22/07/13

.: Formulrios :.

CONSELHO REGIONAL DE BIOLOGIA DA 4 REGIO

Av . Amaznas, 298 - 15 andar - CEP: 30180-001 - Centro - Belo Horizonte - MG
Site: www.crbio04.gov .br / E-mail: secretaria@crbio04.gov .br

REQUERIMENTO DE REGISTRO
Protocolo N
2345

Data
21/05/2013

Registro N

Tipo Registro
PROVISORIO

Data

IDENTIFICA O DO PROFISSIONA L
Nome
ANA LUISA DE SOUSA E CASTRO MELO
Filiao
OSCAR MONTEIRO DE CASTRO MELO
ROSANA DE SOUSA E CASTRO MELO
Naturalidade
UF
ARAGUARI
MG
Nascimento
Estado Civil
08/11/1988
SOLTEIRO

Sexo
FEMININO

Foto
3x4

Nacionalidade
BRASILEIRA

DA DOS GERA IS
Endereo
R VIRGILIO DE MELO FRANCO, 250
Cidade
ARAGUARI
Telefone(s)
(34) 8848-8175 / (34) 3246-8175

Bairro
CENTRO
Cep
38440-016
Caixa Postal

UF
MG
E-mail
analuisa.melo@msn.com

DOCUMENTOS PESSOA IS
RG N
14833773
CPF
089.443.386-55
Ttulo Eleitor
178834180213
Certif. Militar N

Expedio
25/08/2011
Tipo Sanguneo
A+
Expedio
26/05/2007
CSM N

rgo Emissor
SSP

UF
MG

Cidade
ARAGUARI

UF
MG

Data Ult. Comp.

07/10/2012

FORMA O A CA DMICA
Graduao
BACHARELADO EM CIENCIAS BIOLOGICAS
Endereo
AV. PARA 1720
Cidade
UBERLANDIA

Colao de Grau
10/01/2012

Instituio
UFU

UF
MG

CEP
38400-902

Venho requerer a inscrio do meu registro, na modalidade de PROVISORIO, como Bilogo(a) neste CRBio-04, declarando, sob as penas da Lei
que satisf ao as exigncias da Lei n 6684/79, no estou impedido de exercer a prof isso e gozo de boa reputao por minha conduta pblica, no estou
condenado(a), por sentena transitada em julgado, pela prtica de crime doloso, e que exero a ativ idade de:

rea de Atividade
Empresa
Endereo

Instituio
Cidade

Nestes termos, pede Def erimento.

4 Regio, 22 de Julho de 2013.
Aprov ado o parecer na

UF

Cep

________________________________________________________________________
ANA LUISA DE SOUSA E CASTRO MELO

sesso de

____________________________________________________________
Presidente

crbio04online.crbio04.gov.br/spw/fichacadastral/crbio/relatorios/crbio4.aspx

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22/07/13

.: Formulrios :.

| 104-0 |
Vencimento

Recibo do Sacado

Cedente

29.07.2013
(=) Valor do Documento

R$ 265,00

C ONSELHO REGIONAL DE BIOLOGIA - 4 REGIO (C RBio-04)

Agncia/Cdigo do Cedente

Nmero do Documento

Nosso Nmero/Cdigo Documento

2255/00300500980-1

8010051747-0

Sacado

ANA LUISA DE SOUSA E C ASTRO MELO

C PF : 089.443.386-55
R VIRGILIO DE MELO FRANC O, 250 C ENTRO
38440-016 ARAGUARI MG C X. PT.:
------------------------ Autenticao Mecnica -----------------------Sacador/Avalista

| 104-0 |

10498.01002 51747.225509 03005.009802 1 57740000026500

Local de Pagamento

Vencimento

29.07.2013

PAGVEL NA REDE BANC RIA AT O VENC IMENTO

Cedente

Agncia/Cdigo do Cedente

C ONSELHO REGIONAL DE BIOLOGIA - 4 REGIO (C RBio-04)

Data de Emisso

Espcie Doc

Aceite

Data do Processamento

Carteira

Espcie

Quantidade

Valor

22.07.2013
Uso do Banco

2255/00300500980-1

Nmero do Documento

22.07.2013
18

INSCRICAO P. FISICA 2013

CEDULA DE IDENTIDADE
ANUIDADE DE 2013 PROP.

8010051747-0
(=) Valor do Documento

R$ 265,00

R$

Instrues - Texto de responsabilidade do cedente

130002
130005
132001

Nosso Nmero/Cdigo Documento

(-) Desconto/Abatimento

47,51
32,73
184,76

(-) Outras Dedues

(+) Mora/Multa
(+) Outros Acrcimos

R$ 0,00
(=) Valor Cobrado

BANCO: NAO RECEBER APOS O VENCIMENTO

R$ 265,00

Sacado

ANA LUISA DE SOUSA E C ASTRO MELO

C PF : 089.443.386-55
R VIRGILIO DE MELO FRANC O, 250 C ENTRO
38440-016 ARAGUARI MG C X. PT.:

Sacador/Avalista

Cdigo de Baixa
Autenticao Mecnica - Ficha de Compensao

Ficha de Compensao

Corte aqui

crbio04online.crbio04.gov.br/spw/fichacadastral/crbio/relatorios/crbio4.aspx

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