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Manual Rotinas para Atencao Avc PDF
Manual Rotinas para Atencao Avc PDF
MINISTRIO DA SADE
9 788533 419988
Manual de rotinas
para
ateno ao AVC
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Braslia DF
2013
CDU 616.831
____________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0134
Ttulos para indexao:
Em ingls: Manual of Routines for Attention to Cerebrovascular Accident (CVA)
Em espanhol: Manual de Rutinas para Atencin al Accidente Vascular Cerebral (AVC)
Sumrio
Apresentao..................................................................................................................... 4
1 Protocolo de Atendimento Pr-Hospitalar do Acidente Vascular Cerebral............... 5
2 Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo..................... 7
3 Tromblise Endovenosa................................................................................................. 9
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA.................................................................................9
3.2 Critrios de excluso..................................................................................................................9
3.3 Suspeita de sangramento..................................................................................................... 12
3.4 Tipos de transformao hemorrgica...................................................................... 13
3.5 Tratamento das complicaes hemorrgicas.......................................................... 13
4 Escalas ........................................................................................................................... 15
5 Classificaes................................................................................................................ 23
5.1 Classificao Clnica de Bamford para AVC agudo....................................................... 23
5.2 Classificao Etiolgica (Toast)............................................................................................ 24
6 Investigao Etiolgica do AVC................................................................................... 27
7 Investigao Etiolgica do AVC em Pacientes Jovens............................................... 29
8 Protocolo para Atendimento de Pacientes com Infarto Agudo Extenso da Artria
Cerebral Mdia e Indicao de Caraniotomia Descompressiva................................... 31
8.1 Critrios de incluso................................................................................................................ 31
8.2 Critrios de excluso............................................................................................................... 31
9 Anticoagulao ambulatorial com vitamina (antagonista da vitamina K_AVK) ...... 33
10 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Preditores Prognsticos ..................... 37
11 Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico: Diretrizes de Tratamento..................... 39
12 Escore Aspects............................................................................................................ 41
13 Rastreamento de Disfagia em todos os pacientes com AVC................................... 43
14 Preveno Secundria do AVC.................................................................................. 45
Referncias....................................................................................................................... 49
Apresentao
As doenas cerebrovasculares esto no segundo lugar no topo de doenas
que mais acometem vtimas com bitos no mundo, perdendo a posio apenas
para as doenas cardiovasculares. As pesquisas indicam que esta posio tende a
se manter at o ano de 2030.
A Linha do Cuidado do AVC, instituda pela Portaria MS/GM n 665, de
12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias, prope uma redefinio de estratgias que deem conta das necessidades
especficas do cuidado ao AVC diante do cenrio epidemiolgico explicitado, bem
como de um contexto sociodemogrfico considervel, a exemplo do aumento da
expectativa de vida e consequentemente o envelhecimento da populao, aumentando os fatores de risco e dimensionando mais ainda o seu desafio no SUS.
Este Manual de rotinas de ateno ao AVC tem como objetivo apresentar protocolos, escalas e orientaes aos profissionais de sade no manejo clnico ao paciente acometido por AVC, permitindo, assim, o alcance da qualificao
dos trabalhadores que atuam na ponta, desde a Ateno Bsica, o ambulatrio,
o Samu, a Sala de Estabilizao, a UPA at as portas de entrada hospitalares, financiando melhorias na estrutura fsica e tecnolgica destes servios.
Esta obra produto de esforos conjuntos do Ministrio da Sade, das
sociedades brasileiras e de outras parceiras que militam na melhoria da ateno
ao AVC no SUS: Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares, Academia
Brasileira de Neurologia, Rede Brasil AVC e Associao Mdica Brasileira.
UTI
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
3 Tromblise Endovenosa
3.1 Critrios de incluso para uso de rtPA
---
---
Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI >
1,7. Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPA elevado;
AVC isqumico ou traumatismo cranioenceflico grave nos ltimos
3 meses;
Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao
vascular cerebral;
TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
PA sistlica 185mmHg ou PA diastlica 110mmHg (em 3 ocasies,
com 10 minutos de intervalo) refratria ao tratamento anti-hipertensivo;
Melhoria rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior
ao incio da tromblise;
Deficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
Puno lombar nos ltimos 7 dias;
Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias ou
histria de varizes esofagianas;
Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas
< 100.000/mm3;
9
-----
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Monitorize a presso arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois
a cada 30 minutos at 24 a 36 horas do incio do tratamento, mantendo a
presso arterial 180/105mmHg.
11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA
e solicitar TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e
fibrinognio.
12. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue
as mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto ,
antiagregante plaquetrio ou anticoagulao.
13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24
horas ps-tromblise.
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
10
Nitroprussiato
Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares 2012 e Portaria n 664/2012 do Ministrio da Sade.
40
3,6
45
50
55
60
65
4,05
36,45
4,5
40,5
4,95
44,55
5,4
48,6
5,85
52,65
continua
11
Concluso
Peso
70
75
6,3
6,75
7,2
7,65
80
85
90
95
100 ou mais
60,75
64,8
68,85
8,1
72,9
8,55
76,95
81
12
3.4 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European Cooperative Acute Stroke Study Ecass)
Figura 3 Tipos de transformao hemorrgica (Classificao do European
Cooperative AcuteStroke Study ECASS)
Transformao
petequial tipo1
(Ecass 1)
Transformao
petequial tipo 2
(Ecass 2)
Hematoma
tipo 1
(Ecass 3)
Hematoma
tipo 2
(Ecass 4)
----
O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas o hematoma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1).
Se o fibrinognio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade
aumenta o fibrinognio em 5 a 10mg/dL alvo: fibrinognio srico >
100mg/dL).
Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se no houver crioprecipitado disponvel).
Se o nvel de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas.
Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%.
13
4 Escalas
Quadro 3 Escala de AVC do National Institute of Health Stroke Scale (NIH)
continua
15
continuao
continua
16
continuao
continua
17
concluso
18
19
1. Ausente.
2. Com estmulo doloroso.
3. Com estmulo verbal.
4. Espontnea.
1. Ausente.
2. Sons incompreensveis.
3. Palavras inapropriadas.
4. Desorientado.
5. Orientado.
20
1. Ausente.
2. Decerebrao.
3. Decorticao.
4. Retirada.
5. Localiza estmulo.
6. Segue comandos.
Descrio
No detectado.
II
III
IV
Descrio
Sem sintomas.
Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir todos os deveres e as
atividades habituais.
Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias, porm independente para os cuidados
pessoais.
Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas capaz de caminhar sem assistncia (pode usar bengala
ou andador).
Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistncia e incapaz de atender s
prprias necessidades fisiolgicas sem assistncia.
Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados e ateno constante de enfermagem.
bito.
21
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0
5
10
0
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0
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0
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0
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0
5
10
5 Classificaes
5.1 Classificao clnica de Bamford para AVC agudo
1 Sndromes lacunares (Lacs)
Sndrome motora pura.
Sndrome sensitiva pura.
Sndrome sensitivo-motora.
Disartria Clumsy Hand.
Hemiparesia atxica.
* S/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio do campo visual.
* Deficits proporcionados.
2 Sndromes da circulao anterior total (Tacs)
Hemiplegia.
Hemianopsia.
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de
conscincia).
* 25% secundria ao hematoma intraparenquimatoso.
3 Sndromes da circulao anterior parcial (Pacs)
Deficit sensitivo-motor + hemianopsia.
Deficit sensitivo-motor + disfuno cortical.
Disfuno cortical + hemianopsia.
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia).
Disfuno cortical isolada.
4 Sndromes da circulao posterior (Pocs)
Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + deficit S/M
contralateral.
Deficit S/M bilateral.
Alt. movimentos conjugados dos olhos.
Disfuno cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral.
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.
23
24
25
27
7 Investigao
Pacientes Jovens
Etiolgica
do
AVC
em
29
----
31
----
Distrbio de coagulao.
Indisponibilidade de leito em UTI.
Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.
Manter
Diluir 7500U de heparina em 150ml de SG 5% e correr em bomba de infuso contnua. Aferir TTPA de 6h/6hr at 2 medidas estveis consecutivas; ento,
aferir de 24 em 24 horas. Atingindo-se o nvel do TTPA com o uso HNF, introduz-se
a warfarina na dose de 5mg. Quando o valor do RNI estiver entre 2 e 3 (ideal 2,5),
suspende-se a bomba de infuso de heparina e mantm-se a anticoagulao com
warfarina. Realizam-se controles peridicos em nvel ambulatorial, com intervalos de, no mximo, 3 meses (idealmente mensais).
O mesmo esquema pode ser realizado substituindo-se a heparina no
fracionada pela heparina de baixo peso molecular (enoxaparina). Para pacientes
com menos de 75 anos de idade, 30mg EV em bolus seguidas por 1,0mg/kg SC a
cada 12 horas. Para pacientes com mais de 75 anos, no utilizar o bolus inicial e
reduzir a dose para 0,75mg/kg SC a cada 12 horas. Caso o clearance da creatinina
estimado seja menor que 30ml/min, utilizar a dose de 1,0mg/kg a cada 24 horas.
32
Monitoramento do tratamento
Dever ser realizado por INR, obtido com a dosagem do tempo de protrombina. O
INR dever ser mantido dentro da faixa teraputica entre 2 e 3 (exceto vlvula mitral
metlica, cujo alvo entre 2 e 3).
Manejo dos pacientes com INR dentro do alvo teraputico
Pacientes com INR no alvo teraputico e sem necessidade de ajustes de dose nos
ltimos seis meses podero realizar controle de INR a cada 12 semanas.
Pacientes com INR no alvo teraputico e dose estvel de AVK h menos de seis
meses podero realizar controle de INR a cada 4-6 semanas.
Manejo dos pacientes com INR fora do alvo teraputico
33
Pacientes com histrico de diversas medidas de INR dentro do alvo com dose estvel
de AVK apresentando medida alterada de INR devero inicialmente repetir o exame
para confirmao sem mudana na dose da medicao.
Encaminhar
emergncia para
avaliao
34
-----------
35
Volume
3-4
5 - 12
13 - 15
30
(cm3)
Inundao
ventricular
Origem
infratentorial
Idade (anos)
Escore total
< 30
Sim
No
Sim
No
80
< 80
Pontos
2
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0-6
37
39
12 Escore Aspects
O escore Aspects (Figura 12) subdivide o territrio da ACM em 10 regies padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e dos
ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada uma das
reas marcadas em vermelho com hipodensidade precoce na TC sem contraste
diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore Aspects de 10. Um escore
zero indica isquemia difusa em todo o territrio da artria cerebral mdia.
Pacientes com escore Aspects 7 tm risco maior de transformao
hemorrgica e pior evoluo neurolgica.
41
43
Fonte: NASI, 2012.
44
45
Fibrilao atrial
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com fibrilao atrial persistente ou paroxstica devem iniciar profilaxia com anticoagulao oral com ajuste
da dose da warfarina (RNI entre 2 e 3 alvo 2,5). O aumento da idade isoladamente no contraindicao para o uso do anticoagulante oral. Apesar de no
haver consenso na literatura, depois de AIT ou AVC menor, a anticoagulao pode
ser iniciada imediatamente. Casos moderados podem ser iniciados em 5 a 7 dias
e, quando a rea infartada extensa, o tempo mnimo para o incio da anticoagulao ps-AVC de algumas semanas (2 semanas), recomendando-se anlise
individualizada dos casos. Em pacientes com contraindicao social anticoagulao oral (dificuldade em aderir ao controle do RNI), a profilaxia deve ser feita
com AAS 100 + clopidogrel 75mg/dia ou, atualmente, preferivelmente com os
novos anticoagulantes orais (dabigatram 150mg 2x/dia ou rivaroxaban 20mg 1x/
dia ver contraindicaes e ajuste de dose). Em pacientes com contraindicao
anticoagulao oral, devido a um maior risco de sangramento cerebral, recomendado AAS (300mg/dia).
46
Cardiomiopatia
Para os pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem cardiomiopatia
dilatada, warfarina (RNI, 2-3) ou terapia de antiagregao plaquetria, pode ser
considerada para preveno de recorrncia de eventos (Classe IIb, Nvel C).
Forame oval patente
Terapia de anticoagulao pode ser indicada para alguns subgrupos
de pacientes quando o forameoval patente for considerado a causa do evento
vascular, principalmente quando se tem associao com trombose venosa profunda, aneurisma septo atrial ou estados de hipercoagulabilidade devido ao risco
de embolizao paradoxal (Classe IV).
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT que tem DRVM, tendo-se
presena ou no de FA, anticoagulao por longo prazo com warfarina desejvel, com um alvo de RNI de 2,5 (faixa: 2,0 3,0) (Classe IIa, Nvel C).
Agentes antiagregantes plaquetrios no devem ser rotineiramente adicionados heparina devido ao risco adicional de sangramento (Classe II, Nvel C).
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT com DRVM, estando ou no
presente a FA, tendo-se recorrncia do embolismo em vigncia do uso da warfarina, a adio de AAS 100mg sugerida (Classe IIa, Nvel C).
Calcificao anular da valva mitral
Para pacientes com AVC isqumico que tm regurgitao mitral resultante da calcificao da valva sem FA, antiagregante plaquetrio ou terapia com
warfarina podem ser considerados (Classe IIb, Nvel C).
Prtese valvar cardaca
Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de valvas cardacas mecnicas, anticoagulao oral recomendada, com RNI alvo de 3,0 (faixa
entre 2,53,5).
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Para pacientes com AVC isqumico ou AIT portadores de prtese cardaca biolgica com nenhuma fonte de tromboembolismo, anticoagulao com
warfarina (RNI: 2,03,0) pode ser considerada (Classe IIb, Nvel C).
Estenose carotdea
Para pacientes com AVCI/AIT < 6 meses e estenose carotdea ipsilateral
70%, est indicada endarterectomia, de preferncia dentro de 2 semanas do
evento. Para estenose carotdea ipsilateral entre 50% e 69%, recomendada endarterectomia, dependendo das caractersticas dos pacientes: idade (pacientes >
75 anos tm maior benefcio), sexo (homem tem efeito protetor maior), comorbidades e severidade dos sintomas (sintomas hemisfricos tm maior benefcio
do que amaurose fugaz). No h indicao de endarterectomia em estenose <
50%. Angioplastia com stent pode ser considerada quando realizada por mdicos
experientes, com morbimortalidade de 4-6% em pacientes com estenose 70%
difcil de acessar cirurgicamente, pacientes com condies mdicas que aumentariam muito o risco cirrgico, estenose carotdea ps-radiao ou reestenose
ps-endarterectomia.
48
Referncias
ADAMS, H. P. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions
for use in a multicenter clinical trial. Stroke, Dallas, Tx, v. 24, p. 35-41, 1993.
ADAMS, H. P. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke, Dallas, Tx, v. 38, p. 1655-1711, 2007.
BAMFORD, J. et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes
of cerebral infarction. The Lancet, Oxford, v. 337, n. 8756, p. 1521-1526, 1991.
BARBER, P. A. et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy: aspects study group: Alberta stroke programme early ct score. The Lancet,
Oxford, v. 355, p.1670-1674, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Linha de Cuidados em Acidente Vascular Cerebral (AVC) na rede de Ateno s Urgncias e Emergncias. 2012. Disponvel
em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/linha_cuidado_avc_rede_
urg_emer.pdf>. Acesso em: 12 abr. 2012.
_______. Ministrio da Sade. Portaria n 664, de 12 de Abril de 2012. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: Tromblise no Acidente Vascular Cerebral
Isqumico Agudo.Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/
pdf/pcdt_trombolise_avc_isq_agudo.pdf>. Acesso em: 16 jan. 2013.
EUROPEAN STROKE ORGANIZATION (ESO). Guidelines for Management of Ischaemic
Stroke and Transient Ischaemic Attack. Cerebrovascular Diseases, [S.l.], v. 25, n. 5, p. 457507, 2008.
HACKE, W. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.
The New England Journal of Medicine, Waltham, MA, v. 359, p. 1317-1329, 2008.
49
HEMPHILL, J. C. et al. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, Dallas, Tx, v. 32, p. 891-897, 2001.
LATCHAW, R. E. et al. Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: a scientific
statement from the American Heart Association. Stroke, Dallas, Tx, v. 40, p. 3646-3678, 2009.
MARTINS, S. C. O. et al. Guidelines for acute ischemic stroke treatment:part II. Arquivos de
Neuro-Psiquiatria, So Paulo, v. 70, n. 11, p. 885-893, 2012.
MICHAELS, A. D. et al. Medication errors in acute cardiovascular and stroke patients: a
scientific statement from the American Heart Association. Circulation, Boston, MA, v. 121,
p. 1664-1682, 2010.
NASI, L. A. Rotinas de unidades vasculares. Rio de Janeiro: Artmed, 2012.
OLIVEIRA FILHO, J. et al. Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part II. Arquivos
de Neuro-Psiquiatria, So Paulo, v. 70, n. 8, p. 621-629, 2012.
PONTES NETO, O. M, et al. Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia intraparenquimatosa cerebral espontnea. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, So Paulo, v. 67, n.
3-B, p. 940-950, 2009.
RAFFIN, C. N. et al. [Clinical and interventional revascularization in the acute ischemic stroke:
National opinion]. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, So Paulo, v. 64, p. 342-348, 2006.
50
EDITORA MS
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MINISTRIO DA SADE
Fonte principal: Myriad Pro
Tipo de papel do miolo: Off-Set 90 gramas
Impresso por meio do Contrato 28/2012
Braslia/DF, janeiro de 2013
OS 2013/0134
ISBN 978-85-334-1998-8
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