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Distcia

Paulo Srgio Frana

Definio.
Distocia,
dystocia do ingls, este do grego tkos.
mal parto.
Qualquer problema, tanto de origem materna
quanto fetal, que dificulte ou impea o parto.

Eutocia,
Eutocie do francs, este do grego eutoka.
parto feliz.
Situao obsttrica favorvel que permite
esperar um parto normal.
IAH. Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. 2012.

Definio.

Distocia significa parto difcil e


caracterizada por progresso anormalmente
lenta do trabalho de parto e parto.

Willliams Obstetrics, Anormal Labor. 23th ed. 2010.

Distocia
Ocorre nas diferentes fases do trabalho
de parto.
Surge a partir de trs anormalidades que
podem est isoladas ou combinadas:
A fora (contrao uterina e esforos
expulsivos maternos);
O feto (apresentao, posio e
desenvolvimento) e
O canal (pelve ssea e partes moles)
Willliams Obstetrics, Anormal Labor. 23th ed. 2010.

Distocia
Incidncia:
60% dos partos cesarianas nos EUA
so atribuidos ao diagnstico de
distocia.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Dystocia and augmentation of labor. Practice Bulletin No. 49. 2003.

Reviso sobre o Trabalho de Parto.

Trabalho de parto.
trabalho de
parto ativo

acelerao
da dilatao

fase latente

Trabalho de parto.
trabalho de
parto ativo

acelerao
da dilatao

fase latente

dilatao
completa

fase ativa
1.

Trabalho de parto.
trabalho de
parto ativo

acelerao
da dilatao

fase latente

dilatao
completa

expulso
do produto

fase ativa
1.

2.

Trabalho de parto.
trabalho de
parto ativo

acelerao
da dilatao

fase latente

dilatao
completa

expulso expulso da
do produto
placenta

fase ativa
1.

2. 3.

Trabalho de parto.
trabalho de
parto ativo

acelerao
da dilatao

fase latente

dilatao
completa

expulso
do produto

Expulso
tero
da placenta contrado

fase ativa
1.

2. 3. 4.

As curvas de Friedman.
EA Friedman estudou na dcada de
1950 a progresso do trabalho de parto
de 500 mulheres.
Descreveu a utilidade dos 4 parmetros
da progresso do trabalho de parto.

Grau da dilatao.
Velocidade da dilatao.
Altura da apresentao.
Velocidade da descida.
Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, en
Human Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.

As curvas de Friedman.
As curvas de forma sigmide que
descrevem a progresso do trabalho de
parto so conhecidas como as curvas
de Friedman.
Estas curvas so de um trabalho de
parto ideal.

Curva de dilatao-descida/tempo
(nulpara).
fase latente

fase ativa

2. perodo

desacelerao

inclinao
mxima

acelerao

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatao-descida/tempo
(multpara).
fase latente

fase ativa 2. perodo

desacelerao

inclinao
mxima

acelerao

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

Curva de dilatao-descida/tempo.

Velocidades de dilatao e descida.

v=d/t

Partograma Linhas de alerta e de ao

Partograma Parto normal

Distcia

Causas da distocia.

Relao entre as trs varivei 3P.

Potncia (motor).
Anormalidades das foras expulsivas.

Passageiro (feto).
Anormalidades do feto.

Pelve.
Anormalidades do canal de parto.

Problemas da potncia.
Contratibilidade uterina inadecuada.
Mltiplos marcapasos uterinos.
Malformaes uterinas.
Infeco uterina.

Falta de fora para os esforos expulsivos


(2. perodo).
Esgotamento materno.
Incapacidade materna.
Bloqueio epidural sensorial e motor.
.

Problemas da pelve (canal do parto).


Desproporo cefaloplvica (DCP).
Frequncia 1 en 250 partos.
Peso fetal ou tamanho ceflico maiores do
que o usual (macrossomia, hidrocefalia,
etc).
O diagnstico definitivo es retrospectivo.

Tipo de pelves.
Ginecide e antropide, bom prognstico.
Andride e platipelide, prognstico de
distocia.

Deformaes plvicas.
Anormalidades de partes moles

Problemas do passageiro (feto).


Anormalidade de posio na apresentao
ceflica.
Occipitoposteriores.
Occipitotransversas.

Anormalidade de atitude na apresentao


ceflica.
Deflexo (face e fronte)
Mais comuns nas pelves no ginecides.
Assinclitismo.
.

Problemas do passageiro (feto).


Anormalidades de apresentao fetal.
Apresentao plvica.
Apresentao crmica

Anormalidades fetais.
Hidrocefalia.
Massas cervicais e sacrais.
Hidropsa fetal.

Anormalidades dos 1o. e 2o. Perodos.

Fatores de risco associados alterao


da progresso do 1. Perodo do TP.

Rotura prematura das membranas


Nuliparidade
Induo do parto
Idade materna > 35 anos
Peso fetal acima de 4.000g
Sndrome Hipertensiva
Hidrmnio
Tratamento de infertilidade
Bonomi ,IBA; Lobato, ACL & Trigueiro, MC. Assistncia ao Parto Distocico.
Manual de Ginecologia e Obstetrcia - SOBIMIG. 2012. 797-811.

Distocias diagnosticadas pelo uso do


Partograma.

Tipos de distocia.

Fase latente prolongada.

Fase latente prolongada.


Curvas.
fase latente
normal

fase latente
prolongada

Fase latente prolongada.


Critrio diagnstico.
Fase latente prolongada
(conceitos de Friedman).
Nulparas, >20 horas.
Multparas, >14 horas.
Observa-se que, em muitas mulheres, a durao
superior a 20 horas e os ocitcitos devem ser
evitados, pelo risco de aumento na incidncia de
cesrea, decorrente do colo uterino desfavorvel.
.

Fase latente prolongada.


Causa.

Contraes uterinas irregulares ou


descoordenadas.

Fase latente prolongada.


Assistncia.
Tratamento expectante
(Com vitalidade fetal preservada).

Repouso.
Hidratao.
Analgsicos.

Sinais de alerta: perda de lquido, sangramento


uterino, contraes a cada 5 minutos e
diminuio dos movimentos fetais.

Tratamento intervencionista.
Estimulao com ocitocina.
Amniotomia (?).

Erro na
construo do
partograma
Incio na fase
latente do TP

Distocia.
Problemas da fase ativa

Fase ativa prolongada.


Parada secundria da descida ou da
dilatao.
Parto preciptado

Fase ativa prolongada.


Curvas.

fase ativa
prolongada

Fase ativa prolongada.


Criterio diagnstico.
Fase ativa prolongada.
Velocidade de dilatao
<1.0 cm/hr.

Fase ativa prolongada

Fase ativa prolongada.


Causa.
Geralmente decorre de contraes
uterinas no eficientes (falta de motor)

Fase ativa prolongada.


Assistncia.
Inicialmente a correo feita pelo
emprego de tcnicas humanizadas de
estmulo ao parto vaginal Estimular a
deambulao.
Se necessrio, posteriormente pela
administrao de ocitocinas ou rotura
prematura das membranas.

Fase ativa prolongada.


Assistncia.

Curvas de secundria de dilatao

Parada secundria
da dilatao

Parada secundria da dilatao.


Critrio diagnstico.
Diagnosticada por dois toques vaginais
sucessivos, com intervalo de 2 horas ou
mais, quando a dilatao cervical
permanece a mesma.

Parada secundria de dilatao.

Parada secundria da dilatao.


Causas.
Desproporo cefalo-plvica absoluta.
Traduz tamanho do plo ceflico maior que
a bacia (feto macrossmico) ou feto de
tamanho normal e bacia obsttrica
inadequada.

Desproporo cefalo-plvica relativa.


Quando existe deflexes ou variedade de
posies transversas ou posteriores.

Parada secundria da dilatao.


Assistncia.
Desproporo cefalo-plvica absoluta.
Cesrea

Desproporo cefalo-plvica relativa.


A deambulao, a rotura artificial da bolsa das
guas ou a analgesia peridural podem favorecer a
evoluo do normal do parto
Nos casos de membranas rotas, a deambulao s debe
ser recomendada com o plo ceflico completamente
apoiado na bacia materna.

Cesrea dever ser indicada quando os


procedimentos no forem eficientes para corrigir a
.
evoluo anormal da crvico-dilatao observada

Parto precipitado ou taquitcico.


Curva.
Dilatao
cervical
acelerada

Parto precipitado ou taquitcico.


Criterio diagnstico.
Diagnosticado quando a dilatao
cervical e a descida e expulso do feto
ocorrem num perodo de 4 horas ou
menos.
O padro da contratilidade uterina de
taquissistolia e hipersistolia.

Parto precipitado

Parto precipitado.
Causas.
O parto taquitcico pode ser espontneo
em multparas, sendo mais raro em
primparas.
Tambm pode acontecer em decorrncia
de iatrogenia pela administrao
excessiva de ocitocina.
Neste caso, deve-se suspender a infuso de
ocitocina at o retorno a um padro
contratural normal.

Parto precipitado.
Consequncias.
Caso a placenta esteja no limite de sua
funo, pode ocorrer o sofrimento fetal.
Laceraes do trajeto tambm so mais
freqentes neste tipo de parto, pois no
h tempo para acomodao dos tecidos
plvicos, ocorrendo descida e expulso
do feto de modo abrupto.

Parto precipitado.
Assistncia.
Orienta-se ateno vitalidade fetal no
perodo de dilatao cervical e reviso
detalhada do canal de parto aps a
dequitao.

Parto precipitado.
Assistncia.

Curva do Perodo plvico prolongado


(nulparas).

Perodo plvico
prolongado

Perodo plvico prolongado.


Criterio diagnstico.
Manifesta-se no partograma com a
descida progressiva da apresentao,
mas excessivamente lenta.
Nota-se dilatao completa do colo uterino
e demora na descida e expulso do feto.
ACOG define como segundo perodo prolongado
quando ultrapassa o perodo de:
Nulparas: 2 horas (sem analgesia)
3 horas (com analgesia)
Multparas: 1 hora (sem analgesia)
2 horas (com analgesia)

Perodo plvico prolongado

Perodo plvico prolongado.


Causa.
Geralmente est relacionado :
contratilidade uterina deficiente
Macrossomia fetal

Perodo plvico prolongado.


Assistncia.
Sua correo obtida pela:
administrao de ocitocina,
rotura artificial da bolsa das guas e,
pela utilizao do frcipe, desde que
preenchidos os pr-requisitos para sua
aplicao.

Tambm recomenda-se a posio


verticalizada para favorecer a descida da
apresentao.
.

Perodo plvico prolongado.


Assistncia.

Curva de Parada secundria da descida


(nulparas).

Parada secundria
da descida

Parada secundria da descida.


Criterio diagnstico.
diagnosticada por dois toques
sucessivos, com intervalo de 1 hora ou
mais, desde que a dilatao do colo
uterino esteja completa.
Considera-se que h parada secundria da
progresso da apresentao quando ocorre
cessao da descida por pelo menos 1 hora
aps o seu incio.

Parada secundria da descida.

Parada secundria da descida.


Causa.
H necessidade de se reavaliar as
relaes feto-plvicas, pois a causa
mais freqente desse tipo de distcia
a desproporo cfaloplvica relativa ou
absoluta.

Parada secundria da descida.


Assistncia.
Deve ter pronta correo. A presena
de desproporo absoluta leva
indicao de cesrea.
Na vigncia de desproporo relativa,
com plo ceflico profundamente
insinuado e crvico-dilatao completa,
vlida a tentativa de frcipe de trao
ou rotao, dependendo da variedade
de posio.
.

Parada secundria da descida.


Assistncia.

Curvas de dilatao anormais


(nulparas).

fase ativa
prolongada

fase latente
prolongada

Parada
secundria
da dilatao

Curvas de descida anormais


(nulparas).

Parada secundria
da descida

Perodo plvico
prolongado

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Definida como a impactao do ombro
fetal atrs da snfise pbica ou no
promontrio sacral materna.
Subjetivamente refere-se ao parto que
requer manobras obsttricas especficas
para a sada dos ombros fetais, aps
falncia de leve trao para baixo exercida
na cabea (manobra cabea-ombro).

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Incidncia
De 0,6 a 1,4% dos partos de fetos ceflicos,
podendo alcanar 50% nos fetos com peso
acima de 4.500 g em gestantes diabticas.
importante ressaltar que mais de 50% dos
casos de distcia de ombro ocorrem em fetos com
peso normal.

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Fatores de risco

macrossomia e o diabetes (principais),


histria prvia de distcia de ombro,
obesidade materna,
multiparidade,
ps-datismo,
parto operatrio e
segundo perodo do parto prolongado.

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Complicaes maternas:
hemorragias ps-parto e
leses de partes moles.
Entre as neonatais

Complicaes neonatais:

leso de plexo braquial,


fratura de clavcula e mero,
encefalopatia hipxico-isqumica e
bito neonatal.
Muitos casos de leso de plexo braquial no esto
associados distcia de ombro.

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Diagnstico:
Geralmente precedida pelo sinal da
"tartaruga" em que, aps a sada do polo
ceflico, ocorre o retraimento da cabea
contra o perneo.
A distcia de ombro uma emergncia obsttrica, na quase
totalidade das vezes, no previsvel e que no se previne,

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Manobras para liberao do ombro:
Manobra de McRoberts:
consiste na flexo das coxas sobre o abdome
materno. Isto ocasiona a retificao do sacro em
relao coluna lombar com rotao ceflica da
snfise pbica.

Presso suprapbica: normalmente feita em


conjunto com a manobra anterior. Consiste
em pressionar a face posterior do ombro
anterior, forando-o abaixo da snfise
pbica.
Sugere-se que sejam realizadas presses
intermitentes sobre o ombro

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Manobras para liberao do ombro:
Manobras rotacionais:
Manobra de Rubin (Woods reversa)
consiste em aplicar presso sobre a face posterior
do ombro anterior ou posterior, aduzindo-o
(apresentando-o).

Manobra de Woods
A presso realizada sobre a face anterior do
ombro posterior, tentando abduzi-lo (apart-lo)
(separ-lo).

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Manobras para liberao do ombro:
Remoo do brao posterior:
o obstetra dever exercer presso sobre a fossa
antecubital do brao posterior, ocasionando a
flexo do antebrao. Identifica-se a mo fetal
apreendendo-a e realiza-se a retirada do brao,
trazendo o brao posterior anteriormente, na
frente do trax.
Deve-se evitar apreender o brao pelo seu meio,
evitando-se fraturas.

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Manobras para liberao do ombro:
Manobra de Gaskin: a paciente colocada
na posio de quatro e tenta-se retirar o
ombro posterior.

Anormalidade do segundo perodo.


Distocia de ombro
Manobras para liberao do ombro:
Outras manobras:
Manobra de Zavanelli (rotao da cabea
fetal para occipitoanterior, recolocando-a no
perneo e realizando cesariana),
sinfisiotomia ou
histerotomia.
A fratura de clavcula no tem sido descrita mais
recentemente, devido dificuldade de realizao
e ao risco de leses graves.

Anormalidades fetais.
Pode se relacionar com o:
Posicionamento do feto na cavidade uterina
(posio e apresentao) ou
Volume (macrossomia, malformao
obstrutivas)

Frequncia da situao e da
apresentao fetal

Situao longitudinal
99,5%
Apresentao ceflica
96,5%
Fletida
95,5

Defletida
1,0%

Apresentao
plvica
3,5%

Situao transversa
0,5%
Apresentao
Crmica

Anormalidades de posio fetal na


apresentao ceflica
Occiptoposteriores

Occiptotransversas

Anormalidades de atitude fetal na


apresentao ceflica - deflexo

Anormalidades de apresentao
Apresentao plvica
Completa (pelvipodlica)
Incompleta, modo de ndega (plvica
simples)

Anormalidades de apresentao
Apresentao crmica

Anormalidades anexiais.
Cordo umbilical
Cordo curto quando seu comprimento for
menor que 20 cm e longo quando for maior
que 80 cm.
No cordo curto h dificuldade de progresso
ceflica com bradicardias fetais, devido
compresso cervical no perodo expulsivo.
As principais complicaes observadas so:
Rotura e desinsero do cordo,
Descolamento placentrio e inverso uterina.

No cordo longo as circulares so bastante


frequentes, mas na maioria dos casos noleva
repercusses para o feto.
Observa-se risco aumentado de prolapso de cordo.

Anormalidades anexiais.

As distcia de placenta so
exemplificadas pela placenta prvia

Obrigado.