AUDITORIA E AVALIAO

NO SISTEMA NICO DE SADE

M arilene B arros de M elo
J eni V aitsman

Resumo: Este artigo se prope a distinguir os termos avaliao e auditoria, tomando como referncia o Sistema Nacional de Auditoria.
Essas ferramentas tm assumido uma posio central na manuteno e no desenvolvimento do Sistema nico de Sade.
Palavras-chave: Auditoria em sade. Sistema Nacional de Auditoria. Avaliao em Sade.
Abstract: This article considers distinguishing the terms evaluation and auditorship, taking as reference the Brazilian National System of Auditorship.
These tools have assumed a central position in the maintenance and development of the Unified Health System of Brazil.
Key words: Auditorship in health area. National System of Auditorship. Evaluation in Health Area.

valiao e auditoria, ferramentas presentes na estrutura regimental do Sistema nico de Sade SUS, utilizadas para melhoria da qualidade da gesto e accountability1
da poltica, ainda apresentam, no campo da sade, mesmo entre os integrantes da fora de trabalho do Ministrio da Sade MS, uma noo pouco clara dos significados de uma e de outra. Associam-se a essas situaes o
nmero limitado de pesquisas e o uso no muito adequado dos termos e instrumentos de avaliao e auditoria,
muitas vezes utilizados de maneira equivocada.
No mbito do SUS, a avaliao j apresenta um referencial terico e uma prtica mais consolidada; o Sistema
Nacional de Auditoria SNA ainda est tentando demarcar esses parmetros tambm para a auditoria. Diante
desse cenrio, fazem-se necessrios estudos que possibilitem entender a dinmica dessas prticas, incluindo
o modelo poltico e organizacional vigente. Este artigo se prope a esclarecer esses conceitos, entendendo a
centralidade que essas ferramentas vm assumindo na administrao pblica.

PROCESSO DE AUDITORIA EM SERVIOS DE SADE: um breve histrico

Caleman, Moreira e Sanches (1998) assinalam que o termo audit foi proposto para os servios de sade, pela
primeira vez, em 1956, por Lambeck, com a finalidade de avaliar a qualidade dos processos e os resultados desses servios, por meio da observao direta do registro e da histria clnica do usurio. Na percepo de Zanon
(2001), no entanto, a auditoria mdica foi criada em 1943, por Vergil Slee.
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Em 1972, os Estados Unidos da Amrica criaram

a Professional Standard Review Organization, buscando regulamentar essa modalidade de avaliao,
s que com uma perspectiva de auditoria. Essa entidade incorporou aos programas de acreditao hospitalar o Peer Review, sistema de reviso por pares,
seguindo padres estabelecidos pelo Colgio Americano de Cirurgies (AZEVEDO; KORYCAN,
1999; ZANON, 2001).
No existe relato, na literatura, a respeito do incio
da auditoria no campo da sade pblica no Brasil,
mas h evidncias da utilizao da mesma pelo extinto Instituto Nacional de Assistncia da Previdncia Social Inamps. A importncia dessa ferramenta
foi reconhecida atravs do Decreto n. 809 (BRASIL,
1993a), que, ao aprovar a Estrutura Regimental do
Inamps, em seu art. 3, define que esse instituto ter
em sua estrutura bsica rgos de assistncia direta
e imediata ao presidente, compostos pela Procuradoria-Geral e Auditoria. O decreto estabelece que
compete Auditoria: controlar e fiscalizar a aplicao
dos recursos oramentrios e financeiros destinados
assistncia sade e aos pagamentos de servios
prestados e repassados aos Estados, Distrito Federal
e municpios, pelo Inamps.
No Brasil, a implantao de processos de auditoria
no Sistema nico de Sade SUS procura resguardar
ao usurio e Unio, Estados e municpios a qualidade dos servios profissionais e institucionais, alm de
preservar o uso adequado do dinheiro pblico. A Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990),
ao regular as aes e os servios de sade em todo
o territrio nacional, estabelece o Sistema Nacional
de Auditoria SNA como um mecanismo de controle tcnico e financeiro, sob competncia do SUS
e em cooperao com os Estados, Distrito Federal
e municpios. No entanto, a instituio desse sistema
deu-se apenas em 27 de julho de 1993, pelo art. 6 da
Lei n. 8.689 (BRASIL, 1993b), e sua regulamentao
ocorreu pelo Decreto n. 1.651 de 28 de setembro de
1995 (BRASIL, 1995).
A funo de controlar as aes e servios de sade das operadoras e de outros rgos pblicos da
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS,
regulamentada pela Lei n. 9.961 (BRASIL, 2000a)

como uma autarquia, cujo objetivo a manuteno

da qualidade da assistncia sade.
Retomando o SNA, o Decreto n. 1.651 que o regulamenta define auditoria como sendo a anlise
prvia, concomitante ou subseqente da legalidade
dos atos da administrao oramentria, financeira e patrimonial, bem como a regularidade dos atos
tcnico-profissionais, praticados por pessoas fsicas e
jurdicas. O art. 6 desse Decreto, no 1, estabelece
que compete ao SNA a avaliao tcnico-cientfica,
contbil, financeira e patrimonial do Sistema nico
de Sade SUS, que ser realizada de forma descentralizada. Esse artigo, no 4, designa o Departamento de Controle, Avaliao e Auditoria como rgo central do SNA.
A descentralizao do SNA constituiu-se a partir
da estruturao de componentes do SNA nas trs
esferas gestoras do SUS, instituda pela Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOBSUS 01/96 em 27 de agosto de 1996 (BRASIL,
1997). A NOAS 01/2002 (BRASIL, 2002) estabelece
o componente municipal como requisito para que o
municpio possa habilitar-se na condio de gesto
plena do Sistema Municipal. Assinala que cabe a esse
componente a auditoria aos prestadores dos servios
ambulatoriais e hospitalares localizados em seu territrio e vinculados ao SUS. E, no caso dos municpios
no habilitados, essa funo a da Secretaria Esta
dual de Sade.
Em 1996, o Ministrio da Sade, procurando regulamentar o cumprimento das normas e disposies
relativas ao Sistema nico de Sade, elaborou a primeira edio de um Manual de Normas de Auditoria
(BRASIL, 1996) e, em agosto de 1998, foi lanada a
segunda edio (BRASIL, 1998).
O SUS assume como meta a transformao do
modelo de assistncia sade e distancia a sade da
condio de mercadoria, ao situ-la como um direito de cidadania. A sua consolidao pressupe acesso, universalizao e qualidade dos servios, alm
do controle social. J o SNA foi institudo visando
o controle sistemtico da estrutura, dos processos
e dos resultados no mbito do SUS. A Lei n. 8.080
(BRASIL, 1990) demonstra que a avaliao da qualidade na ateno sade, atravs do SNA, estraSo Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008

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tgica no processo de construo e manuteno do

SUS. A reestruturao regimental do SNA, pelo Decreto n. 3.496 de 2000 (BRASIL, 2000b), configura
como competncia do Denasus a determinao das
responsabilidades dos rgos de auditoria, o controle
e avaliao, bem como a correo de irregularidades
praticadas no SUS.
A proposio do SNA de complementar as outras instncias de controle e regulao, fazer levantamento das principais carncias, estimar o impacto
das aes de sade e traar o perfil de utilizao dos
servios para as mudanas necessrias no planejamento, gesto, execuo e avaliao das aes de
sade. Os Manuais de Normas de Auditoria (BRASIL, 1996, 1998) enfatizam que o principal objetivo
do processo de auditoria a qualidade das aes de
servios prestados no campo da sade. J no plano
internacional, o Centro de Gestin Hospitalaria da
Colmbia (2000) reala que a qualidade dessa ateno
sade depende do cumprimento de alguns requisitos essenciais, entre eles, a competncia profissional,
atravs de certificao.
Buscando priorizar as diretrizes do SUS, os processos de auditoria tm sido sistematizados como
instrumentos de suporte estabelecidos para avaliar os
servios e suas intervenes, principalmente, quando
a auditoria assume a posio de referncia para redefinio de objetivos, estabelecimento de contedos
e estratgias para consolidar melhorias nos servios
de sade, tomando por base imperativos sociais, polticos e tcnicos. Nessa perspectiva, fundamental
a compreenso da lgica do contexto especfico de
cada auditado, de maneira a nortear a implementao
das polticas locais, dentro das suas possibilidades e
limitaes (REIS, 1993).

AVALIAO DE POLTICAS/PROGRAMAS/SERVIOS
O campo da avaliao abriga concepes distintas.
Para Donabedian (1984), a avaliao constitui um processo sistemtico e objetivo que busca analisar a efetividade ou o impacto de determinada atividade, a partir
de objetivos predeterminados, de maneira a reorient-la para a conquista de benefcios. J na perspectiva
de Vaitsman, Rodrigues e Paes-Souza (2006, p. 22),
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a avaliao compreende estudos que buscam analisar

os processos e resultados de um programa ou poltica, a partir de indicadores relacionados relevncia,
eficincia, efetividade, resultados, impactos ou a sustentabilidade. Tem como objetivo melhorar a qualidade de determinado programa ou poltica e oferecer
subsdios que reorientem os processos de formulao
e implementao.
A avaliao uma atividade de pesquisa que visa
a soluo de questes relativas a determinada coletividade, atravs da anlise da efetividade ou no das
intervenes sociais. Essa modalidade de atividade
valoriza a formulao e a implementao do programa, considerando, principalmente, condies sociais
problemticas (BARZELAY, 2002).
Um processo clssico de avaliao baseia-se nos
princpios da confiabilidade e da iseno dos avaliadores. A pesquisa de avaliao deve focalizar os
objetivos preestabelecidos ou a eficcia das aes,
envolvendo suas diversas fases, desde a formulao
at os impactos das polticas, alm de suas causas e
conseqncias. No entanto, ainda tem sido mantida
como objetivo principal a anlise dos impactos dos
programas, verificando-se sua efetividade. O parmetro utilizado para definir a efetividade o seu alcance
em relao ao controle ou cura de determinado mal
social, preservando-se a sociedade em geral. O mrito de um programa est no cumprimento de seus
objetivos com um adequado custo-benefcio. Nessa
perspectiva, um avaliador tem a funo de sugerir e
implementar pesquisas capazes de emitir pareceres
tcnicos sobre o processo que envolve uma poltica
pblica (BARZELAY, 2002; NORONHA, 2004).
Vedung (apud NORONHA, 2004) caracteriza a
avaliao como um processo analtico, que pode ser
utilizado no mbito da administrao pblica e em
todas as etapas do processo de formulao e implementao das polticas pblicas, compreendendo
seus produtos e impactos, bem como viabilizando
reformulaes necessrias para a melhoria na tomada
de decises. O autor aponta que as anlises a posteriori,
ou seja, aquelas que se baseiam apenas nos impactos das aes governamentais exigem procedimentos
minuciosos de monitoramento, sistematizao e classificao dos resultados das aes implantadas, pois

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a partir dessas anlises que podero ser previstas

melhorias futuras nessas aes. Nesse sentido, a avaliao utilizada para fins de accountability (responsabilizao), conforme a percepo de Barzelay (2002),
j exposta anteriormente.
Vedung acrescenta que a responsabilizao pode
ser delegada pelo agente poltico, cidado, cliente ou,
ainda, pelo gestor. O agente poltico aquele que,
eleito pelo povo, serve-se da avaliao para defender as polticas propostas por ele e responsabiliza a
burocracia pela sua boa ou m conduo. Por sua
vez, o cidado a emprega para responsabilizar seus
agentes polticos. J o cliente faz uso para confirmar
a intuio do valor da poltica implementada. E, por
fim, o gestor a utiliza para verificar como a poltica
est sendo implementada. O autor acrescenta que as
informaes extradas em cada fase constituem um
processo que procura compreender o todo, no
se limitando aos produtos gerados, mas abrangendo
questes como eficincia, eficcia, efetividade, qualidade da administrao e accountability.
Os resultados de determinada poltica social podem ser avaliados atravs do seu produto ou dos seus
impactos. Para Noronha (2004), existem dificuldades
em distinguir o que produto e o que impacto gerado pela implementao de determinada poltica social.
Na concepo de Merhy (2000), produto o objetivo alcanado, enquanto o impacto est relacionado
s mudanas promovidas de maneira efetiva por esse
objetivo. Por exemplo, uma poltica que busca viabilizar alguns recursos para implantao de consultas de
pr-natal visa alcanar, como produto, a cobertura do
pr-natal e, como impacto, uma diminuio no ndice
de mortalidade materna.
De acordo com Noronha (2004), fundamental
a identificao dos fatores que influenciam os resultados, o que depende diretamente dos critrios
norteadores da avaliao, do contexto no qual incidir sua ao, da realidade e dos atores sociais envolvidos. Esses critrios, para o autor, geralmente
esto relacionados abordagem adotada na avaliao: foco e rea sob anlise; introduo de novos
pontos de vista sobre problemas antigos, como tambm sobre novos programas da agenda e as etapas
nas quais se encontram.

Quanto ao propsito de se estabelecer uma diferenciao conceitual entre avaliao e auditoria,

relevante a anlise de Barzelay (2002). Esse autor ressalta que equivocada a terminologia empregada na
modalidade auditoria de desempenho, baseando-se
no fato de que ela se enquadra no mbito da avaliao e no da verificao. Tem como finalidade apreciar, ajuizar quanto otimizao ou no dos programas e processos produtivos. Ela somente poder ser
conceituada como auditoria quando submetida aos
padres puramente burocrticos, em que a molamestra a verificao apenas da conformidade da
ao ou do servio.
Assim, optou-se por discorrer sobre o seu mrito e
variaes, tratando-a como domnio da avaliao. Barzelay (2002) sinaliza que o mrito da auditoria de desempenho se situa em polticas que conseguem promover a interveno social objetivada. O responsvel pela
implementao dessa poltica busca uma eficincia de
recursos, aes eficazes e produtos no cristalizados e
permeveis s mudanas necessrias. Assim, esse mrito se sustenta em indicadores como otimizao dos
processos de economia: eliminao de desperdcios de
insumos (eficincia); aes adequadas, advindas da utilizao desses recursos (eficcia); e transformao de
insumos em produtos que gerem impactos positivos
(efetividade). Esses indicadores so conhecidos como
os 3 Es da gesto pblica e sua presena caracteriza
o bom funcionamento administrativo (BARZELAY,
2002; GOMES, 2002; NORONHA, 2004).
As variaes referentes auditoria de desempenho, segundo Barzelay (2002), podem relacionar-se
abrangncia da avaliao, ao foco do trabalho,
modalidade de reviso e unidade de anlise, classificando-se em:
auditoria de eficincia: analisa a forma como o auditado gerencia seus recursos humanos e materiais,
se existe uma associao previsvel entre eficincia
e custo mnimo;
auditoria de efetividade: examina os resultados,
verificando o impacto provocado pelo produto
de uma poltica. Preocupa-se mais com avaliaes
pontuais do que com a poltica no geral. Utilizase menos a pesquisa em cincias sociais, quando
comparada com a avaliao de programas;
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auditoria de capacidade de gerenciamento de

desempenho: analisa a habilidade do auditado em
gerenciar processos e programas de forma eficiente e efetiva, buscando tambm formular orientaes direcionadas a um melhor desempenho;
avaliao de risco: sinaliza aos gestores e aos formuladores de polticas pblicas os problemas que
uma determinada poltica implementada pode originar. Essa auditoria no se posiciona, necessariamente, quanto efetividade do programa;
reviso geral de gesto: verifica a organizao e
no o programa implantado. Ao buscar a origem
dos problemas ou sucessos, pode ir alm das auditorias de desempenho da capacidade gerencial.
A avaliao pode ainda ser definida como normativa ou formativa. A normativa (ou somativa) sustenta-se em concepes como juzo final, valorao
e produto, que induzem critrios predeterminados
de efetividade ou significncia, qualidade e utilidade.
A formativa constitui uma atitude investigativa que
procura conscientizar e refletir sobre determinada situao, com o propsito de melhorar a situao, subsidiando prticas educativas de maneira a adequ-las
realidade (SESSIONS, 2001).

AUDITORIA
O campo da auditoria tem apresentado uma diversidade de conceitos e modalidades, variando com os
autores e instituies. Seu emprego como um dispositivo de controle est consolidado na rea da economia, geralmente utilizada em sua vertente contbilfinanceira, aferindo valores de maneira a conferir a
existncia de fraude ou roubo. Pode, ainda, vincular-se aos processos gerenciais, assumindo, alm da
funo de controle, atravs de anlises, avaliaes e
comprovaes, a de reorientao das aes, funes
e/ou servios (ATTIE, 1984; ZUCCHI, 1992; PINA;
TORRES, 2001; MARQUES; ALMEIDA, 2004).
Barzelay (2002) enfatiza que a auditoria consiste
em uma forma de investigao que tem o intuito de
verificar o cumprimento de critrios e aes. O autor sinaliza que um dos pressupostos que distingue a
auditoria tradicional de avaliao de programas que
esta tem como principal modelo a mquina burocrSo Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008

tica, reproduzindo, de forma fiel, a estrutura burocrtica, ao privilegiar a adoo de normas e padres
estabelecidos de forma hierarquizada. O mrito, nesse tipo de auditoria, relaciona-se apenas ao produto,
sem considerar o impacto das transformaes ou
mudanas provocadas por determinada ao.
De acordo com Pina e Torres (2001), o mrito
em auditoria tambm se sustenta nos 3 Es da gesto pblica, mencionados anteriormente, que tm
papel relevante no contexto da nova gesto pblica.
Concordando com Reis (1993), Pina e Torres (2001)
advertem que essencial a adequao desses indicadores aos da realidade da instituio a ser auditada,
desde que sejam respeitadas as expectativas de soluo para os problemas. Os autores acrescentam que
a priorizao dos indicadores de processos2 e de resultados amplia a abrangncia da auditoria. Note-se
que a resoluo n. 781/95, do Conselho Federal de
Contabilidade (CFC, 1995), estabelece que esses indicadores devem considerar certos critrios, como, por
exemplo: a observncia de polticas, planos, procedimentos e leis; a garantia dos objetivos e metas para
operaes ou programas; a proteo do ativo; o uso
econmico e eficiente dos recursos; e a fidedignidade
e integridade da informao.
lbaez et al. (2001) enfatizam que tais indicadores
possibilitam um melhor conhecimento das atividades
administrativas, dos recursos humanos, cargos e salrios, recrutamento, seleo, treinamento e desenvolvimento e, ainda, dos sistemas de informao. A limitao a um indicador isolado deve-se pluralidade de
necessidades que envolvem a diversidade do processo de trabalho em sade, o que demanda a utilizao
de uma srie de fatores, entre eles, os que agregam
sujeitos, especialidades e procedimentos diversos.
Na viso de Pina e Torres (2001), as modalidades
de auditoria podem ser caracterizadas a partir do rgo auditor, do objetivo, do alcance, da periodicidade e do momento. Dependendo do rgo auditor,
ela pode ser dividida em auditoria interna e externa
(MAUTZ, 1985; ATTIE, 1984; CFC, 1995; PINA;
TORRES, 2001; PERES JNIOR, 2004).
A auditoria interna compreendida como uma
atividade de controle administrativo, com alto grau
de independncia, que verifica o interior de uma or-

AUDITORIA E AVALIAO NO SISTEMA NICO DE SADE

ganizao, com a qual o grupo de auditores geralmente, com formao acadmica diversa tem vnculo direto. O auditor no deve exercer ou elaborar
as atividades que audita ou mesmo ter uma relao
de dependncia com as mesmas. Essa independncia
viabiliza o exerccio de suas funes de maneira mais
livre, objetiva e sem comprometimentos, devendo resultar em julgamentos neutros e imparciais. A cautela
fundamental, pois o auditor, ao estar subordinado
s necessidades e desejos da alta administrao, pode
se tornar subserviente poltica vigente, comprometendo em algum grau o princpio da iseno. Logo,
a independncia obtida atravs da posio que ele
ocupa e da sua objetividade.
A auditoria interna, como processo de reviso,
tem carter permanente, com o objetivo de assessorar a administrao no desempenho efetivo de suas
funes e responsabilidades e de constituir um controle gerencial. O controle interno se faz atravs do
exame e da verificao quanto adequao e eficcia
a um custo razovel. O auditor, a partir de suas anlises, sugere orientaes para elaborao ou reformulaes nos padres e rotinas (MAUTZ, 1985; ATTIE,
1984; CFC, 1995; PINA; TORRES, 2001; PERES
JNIOR, 2004).
A auditoria externa, por sua vez, realizada por
profissionais liberais, completamente independentes
da organizao a ser auditada, diminuindo, dessa forma, a subordinao dos auditores poltica vigente na
organizao, o que parece proporcionar uma maior
iseno. Esse tipo de auditoria tem carter peridico
(MAUTZ, 1985; ATTIE, 1984; CFC, 1995; PINA;
TORRES, 2001; PERES JNIOR, 2004).
Em relao aos objetivos, a auditoria pode ser caracterizada como financeira ou contbil, verificando
se a situao financeira do objeto analisado representa fielmente sua realidade contbil e se est articulada
aos resultados da gesto, assegurando-lhe idoneidade.
Uma outra modalidade, no que diz respeito ao objetivo, a auditoria de legalidade, que visa analisar o
cumprimento das normas estabelecidas no mbito do
setor pblico (PINA; TORRES, 2001).
De acordo com seu alcance, a auditoria pode ser
parcial ou completa. Considerando sua periodicidade,
pode ser contnua, de periodicidade anual, ou espor-

dica. Quanto ao momento em que a auditoria ocorre,

pode acontecer previamente, simultaneamente ou a
posteriori (auditoria retrospectiva). Geralmente, no setor pblico, as auditorias so de carter contnuo e podem analisar, concomitantemente, a parte contbil e o
cumprimento da legalidade (PINA; TORRES, 2001).
Barzelay (2002) assinala dois casos atpicos de
auditoria. O primeiro a auditoria de informaes
de desempenho, responsvel pela veracidade das informaes de desempenho fornecidas s instncias
superiores. Justifica sua importncia examinando se
as informaes correspondem a um juzo de valor
afetado pela filosofia da gesto. Esse tipo de auditoria
baseia-se na observao da estrutura e dos procedimentos de determinado rgo e, a partir da, so feitas algumas inferncias.
O segundo, a auditoria de reviso da melhor prtica de gesto, utiliza mtodos de pesquisa em cincia
social para identificar a maneira como certo tipo de
funo apresenta um desempenho excepcional e as
razes de seu sucesso.
O Tribunal de Contas da Unio TCU, rgo
fiscalizador que assegura os princpios da eficincia,
impessoalidade, moralidade e publicidade que regem
a administrao pblica, divide a auditoria em operativa e de conformidade. A primeira relaciona-se
anlise sistemtica das atividades, programas, projetos dos sistemas governamentais, rgos e entidades
jurisdicionadas ao Tribunal, sendo dividida em auditoria de desempenho operacional e de avaliao de
programa. A auditoria de desempenho operacional
procura examinar os aspectos da economicidade, eficincia e eficcia da ao governamental, enquanto a
avaliao de programa examina os resultados, isto ,
a efetividade dos programas e projetos governamentais. J a auditoria de conformidade tem o objetivo
de verificar a obedincia de normas e regulamentos, buscando evitar fraudes e desvios de recursos
(BRASIL, 2003).
Em relao execuo do trabalho de auditoria,
a Resoluo n. 781/95 (CFC, 1995) indica, como
etapas de uma auditoria: planejamento; verificao e
avaliao das informaes (observao direta e entrevistas); diagnstico; comunicao dos resultados;
interveno; e acompanhamento.
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Essa resoluo (CFC, 1995), ao pontuar as normas para esse trabalho, enfatiza a importncia dos
requisitos do auditor em um processo de auditoria,
ressaltando princpios como competncia quanto a
conhecimentos tcnicos e experincia para exercer a
funo de forma eficaz, alm da independncia e do
zelo. No que se refere independncia do auditor,
a resoluo reala a necessidade de que o exerccio
da funo ocorra de forma livre e objetiva, viabilizando pareceres imparciais. Enfatiza tambm o respeito hierarquia e s normas do setor auditado,
no-subordinao aos gestores das reas auditadas,
lembrando sempre o compromisso com a lealdade
ao interesse pblico. Ressalta, ainda, que a condio
primordial para um auditor a autonomia, que permite a obteno de dados e fatos sem tendenciosidade e evita a subservincia administrativa ou poltica, que poderia comprometer o grau de iseno
e de objetividade. Por fim, acrescenta algumas caractersticas obrigatrias ao auditor, como equilbrio
pessoal, cautela e imparcialidade, responsabilidade e
zelo pela documentao, sigilo e a no-utilizao das
informaes para benefcio prprio.
Tanto a resoluo (CFC, 1995) como Pina e
Torres (2001) salientam o extremo valor do relatrio de um processo de auditoria e o definem como
um documento que apresenta o resultado dos trabalhos, devendo ser redigido com objetividade e
imparcialidade, expressando concluses, recomendaes e providncias a serem tomadas pela administrao da entidade. Esse relatrio deve estar
sustentado em evidncias fidedignas, pertinentes e
teis para assegurar orientaes relevantes ao auditado. As evidncias podem se classificar em fsicas
e documentais. A evidncia fsica se obtm pela
comprovao de objetos ou fatos que expressem a
realidade, como ativos e passivos financeiros, equipamentos, estoques, imveis, instalaes, mveis,
recursos humanos, veculos que compem o objeto auditado. A evidncia documental se constitui
a partir de cartas, contratos, memorandos, notas
fiscais, recibos, registros, relatrios, etc. Qualquer
evidncia deve ser documentada atravs de amostras reais e/ou termo de inspeo, assinados pelos auditores e auditados.
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AUDITORIA EM SADE
A auditoria no campo da sade, na perspectiva do
SNA, segundo o regulamento do Sistema Estadual de
Auditoria Assistencial (MINAS GERAIS, 1997), pode
ser classificada quanto ao tipo, causa desencadeante,
conseqncia da ao, ao nvel realizador e ao objeto
da ao. Em relao ao tipo, ela se divide em analtica
ou operativa. A auditoria analtica constitui-se de um
conjunto de atividades que procuram analisar a formulao, a implementao e os resultados de uma poltica, visando reorient-la ou reformul-la. Baseia-se
na anlise de dados estatsticos, documentos, laudos,
processos, relatrios, taxas, etc., no sentido de verificar o atendimento s normas e padres preestabelecidos e redirecionar o modelo de ateno sade. Ela
realizada como componente bsico para preparao
das auditorias operativas ou ainda na anlise das situaes observadas na auditoria operacional (MINAS
GERAIS, 1997; JUHS, 2002).
A auditoria de natureza operacional a verificao
in loco das atividades, procedimentos e condies
estruturais. Consiste em atividades de controle das
aes, com exame direto dos fatos e situaes, atravs
de ensaios, medio, observao e outras tcnicas,
com o objetivo de sistematizar procedimentos. Esse
exame busca confirmar ou no o atendimento s
normas e leis, bem como adequao, conformidade,
eficincia e eficcia do processo de trabalho em
sade, alm dos seus outros dispositivos de controle
existentes avaliao, controle interno e externo e
regulao , sugerindo solues alternativas para a
melhoria do desempenho operacional. A sua vertente
tradicional se atm fiscalizao dos resultados
(MINAS GERAIS, 1997; CALEMAN et al., 1998;
BRASIL, 1998; JUHS, 2002).
Quanto causa desencadeante, uma auditoria pode
ser programada ou especial. A auditoria programada
um procedimento de rotina, tem uma programao estabelecida e aprovada. A especial, geralmente,
acontece de forma sbita, a partir de denncias por
parte da imprensa, de outros rgos ou de pessoas
(MINAS GERAIS, 1997).
Uma auditoria relacionada conseqncia da ao
pode ser preventiva, cujo objetivo preservar o bom

AUDITORIA E AVALIAO NO SISTEMA NICO DE SADE

funcionamento de determinada poltica ou rgo, evitando violao de normas atravs de esclarecimento

e orientao, ou punitiva, que tem a funo de punir
a transgresso das normas (MINAS GERAIS, 1997).
Em relao ao nvel realizador, uma auditoria
pode se constituir a partir do nvel central de gesto
ou do regional; pode originar-se, ainda, de uma auditoria analtica especial ou programada, no mbito
central, ou de uma operativa especial ou programada, na esfera regional. Nos servios, busca analisar os
procedimentos das unidades prestadoras de servios
assistenciais. Nos sistemas de sade, tem a finalidade
de verificar os aspectos assistenciais e gerenciais dos
mesmos (MINAS GERAIS, 1997).
Independente de suas diversas modalidades, a
auditoria envolve um processo sistemtico, crtico e
contnuo, que analisa as aes e decises de pessoas
e instituies que prestam servios na rea de sade,
visando a otimizao da gesto administrativa, atravs da verificao e controle dos processos e resultados. Ela tem por objetivo assegurar maior benefcio,
menor risco e maior eficincia possvel. Visa, ainda,
verificar se os benefcios esto de acordo com as disposies planejadas, normas e legislaes vigentes.
A auditoria deve basear-se em princpios ticos bsicos, como autonomia, beneficncia e justia, sendo
necessrio, para isso, maior proximidade quanto realidade a ser auditada. O respeito a essa realidade fundamental para que se possa ampliar o grau de adequao do programa proposto e reverter a verticalidade
do modelo clnico-assistencial prevalecente, favorecendo a adoo de aes coletivas e preventivas, alm de
contribuir na divulgao e legitimao das atividades,
eventos e servios desenvolvidos no campo da sade e
servir de fator agregador autonomia local (RODRIGUES et al., 1988; MEJA, 2001; GUIDO OSRIO
et al., 2002; SILVA; FISCHER, 2004).
De acordo com o Manual de Normas de Auditoria,
do Ministrio da Sade, de 1998, entre os requisitos
necessrios a um auditor, destaca-se a no-atuao
profissional nas atividades que ele ir auditar, com o
objetivo de preservar a tica. Exige-se, igualmente, agir
com cautela, discrio, sigilo e zelo; manter-se atualizado tecnicamente; ter o apoio e a confiana individual dos coordenadores do servio, dos usurios e da

instituio. Todos esses requisitos tm por finalidade

viabilizar a autonomia profissional para execuo do
processo de auditoria. Em ltima instncia, um auditor
deve estar apto a formular e implementar normas, procedimentos e tcnicas para o desempenho da auditoria,
assumindo uma posio de independncia e imparcialidade. De acordo com Guido Osrio et al. (2002), h,
nesse aspecto, a necessidade de profissionais capacitados e formados na rea de auditoria.
Um processo de auditoria, no campo da sade,
tem cinco etapas bsicas: planificao dos objetivos
depende do alcance que se pretende, delineando-se
as atividades, os recursos necessrios e reas crticas;
exame e avaliao da informao; apresentao dos
resultados; divulgao desses resultados; e adoo de
aes para a melhoria do servio. O conjunto dessas
etapas baseia-se em processos j efetivados e reconhecidos; em dados epidemiolgicos que orientem
o planejamento especfico de cada servio; e em um
processo de avaliao estruturado para atingir as dimenses social e tcnica, de modo que a transformao da gesto pblica acontea a servio do cidado.
A dimenso social de uma auditoria atravessada tanto por valores construdos socialmente, quanto pela
subjetividade, no s de quem avalia, mas tambm de
quem avaliado. Essa peculiaridade demanda a incorporao das perspectivas dos atores sociais envolvidos e um mtodo de anlise qualitativa. A importncia dessa abordagem liga-se diretamente ao objetivo
da auditoria que a qualidade (GUIDO OSRIO et
al., 2002).
A adoo de algumas prerrogativas se faz necessria para o norteamento da auditoria, nas suas diversas
etapas, como a reviso por pares e a melhoria dos
seus instrumentos, a estruturao e operacionalizao de protocolos que orientem as prticas e o enfoque na triangulao, com a insero e integrao
das diversas teorias, mtodos, procedimentos de coleta e anlise dos dados (CAMACHO; RUBIN, 1996;
HARTZ; CAMACHO, 1996).

AVALIAO, AUDITORIA E SNA: ALGUMAS REFLEXES

A partir dos autores estudados, foi possvel identificar e compreender a complexidade das duas ferraSo Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008

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mentas trabalhadas: os processos de avaliao e de

auditoria no campo da sade. Como j mencionado,
esses termos, s vezes, tm sido empregados de uma
maneira inadequada, devido, principalmente, ao seu
uso recente.
No campo da economia, eles j apresentam uma
diferenciao mais consolidada, sendo que a avaliao, tanto nesse campo como nas polticas sociais,
tem buscado, atravs de pesquisa, descrever as fases
de formulao e implementao de um programa
ou poltica, at os impactos provocados por eles,
de modo a emitir pareceres tcnicos sobre todo o
processo. J a auditoria, em sua vertente tradicional,
segundo Pina e Torres (2001), verifica determinado
programa ou poltica, procurando discrepncias entre
as normas e procedimentos do auditado. Na sua vertente operativa ou de desempenho, a auditoria utiliza
a inspeo para verificar os aspectos dos programas
ou polticas ou, ainda, das organizaes envolvidas,
de modo a responsabilizar os auditados pelo impacto
positivo ou negativo. Esta a vertente que se aproxima do objetivo do SNA.
A qualidade dos registros existentes nos programas ou servios de sade um importante referencial
tanto para a avaliao como para a auditoria, podendo influenciar as informaes geradas a partir de um
processo de avaliao ou de auditoria e, em algumas
situaes, a qualidade dos registros disponveis pode
ser proporcional qualidade do programa ou servio. Essas duas ferramentas situam a abordagem do
seu objeto tanto no processo como no produto, alm
de se constiturem como ferramentas para a credibilidade de um Estado democrtico, pois a partir delas possvel buscar eficincia, eficcia, efetividade,
transparncia e requisitos para a responsabilizao
(accountability) no que se refere ao modelo poltico e de gesto vigentes (ATTIE, 1984; ZUCCHI,
1992; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002;
GOMES, 2002; NORONHA, 2004).
Nos servios de sade, a avaliao tem sua utilizao mais consolidada, constituindo-se como instrumento para aperfeioamento dos programas e
servios em sade, permitindo compreender seu funcionamento e sugerindo mudanas necessrias. Por
sua vez, o emprego da auditoria, alm de ser recente
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008

e, em certas situaes, incipiente, tem sido adotado

em diversos sentidos, ampliando-o a uma concepo
de anlise e verificao de servio ou programa ou
reduzindo a sua acepo a uma anlise de aspectos
financeiros. Atualmente, o campo da auditoria tem
assumido, alm da anlise tcnica em sade, a funo
de reorientao nos processos gerenciais (ZANON,
2001; JUHS, 2002; CAMACHO; RUBIN, 1996;
HARTZ; CAMACHO, 1996; DIAS DA COSTA,
1998; DIAS DA COSTA et al., 2000; PINA; TORRES, 2001; BARZELAY, 2002; GOMES, 2002).
Apesar de uma institucionalizao mais demarcada
no campo da sade, segundo Akerman e Nadanovsky
(1992), a avaliao ainda apresenta uma tendncia tradicional de analisar apenas a qualidade da cura. Esses autores realam a importncia de se abranger todo
o processo da assistncia e salientam que a avaliao
no se reduz a um fim em si mesma, abrangendo um
processo que corresponde s suas funes econmica, social e poltica. Sua complexidade exige clareza e
sistematizao, com critrios estabelecidos a partir da
definio prvia das demandas sociais, de maneira a
se legitimar como um movimento de transformao
que, alm dos resultados efetivos, busque contemplar
o acesso e a eqidade no cuidado sade.
As informaes geradas por uma auditoria possibilitam o redirecionamento das polticas e objetivos e, conseqentemente, das atividades e aes dos
servios de sade. A auditoria uma oportunidade
permanente de negociao e, ao envolver aspectos
organizacionais e polticos relacionados, reorienta o
desenvolvimento do processo de trabalho em sade
(CAMACHO; RUBIN, 1996; DIAS DA COSTA,
1998; DIAS DA COSTA et al., 2000).
Entendendo a sade como um processo, os mtodos utilizados para avaliar, inspecionar e verificar
programas ou servios de sade tambm apresentam
um carter dinmico, no podendo ser baseados em
modelos rgidos. Uma auditoria pode ser simultnea
ou retrospectiva a um processo de avaliao e, geralmente, complementa questes levantadas a partir de
uma avaliao. Um parecer emitido por uma avaliao, normalmente, demanda uma auditoria, que dever verificar a fidedignidade desse parecer, propondo a
implementao de novas aes ou o redirecionamen-

AUDITORIA E AVALIAO NO SISTEMA NICO DE SADE

to das existentes, exigindo nova avaliao e posterior

verificao da efetividade das medidas adotadas.
A regulamentao da auditoria em sade a partir
do SNA, de certa maneira, tem buscado fortalecer o
processo de implantao do SUS, alm de assumir a
funo de proporcionar a consolidao do SUS como
poltica de Estado. Reala-se, assim, o seu papel social
ao controlar as aes e servios de sade e identificar as causas da no-resoluo das necessidades e dos
problemas dessa poltica, de maneira a preveni-los ou
sugerir transformaes necessrias. Observa-se que
a auditoria em sade, no SNA, tem procurado uma
estruturao e operacionalizao baseadas em prticas de natureza interdisciplinar, multiprofissional,
interinstitucional e intersetorial.
A importncia dessas duas ferramentas para o SUS
fica explicitada no novo organograma do Ministrio
da Sade, estabelecido pelo Decreto n. 5.974, de 2006
(BRASIL, 2006a), ao posicion-las em sua estrutura, a despeito da dicotomizao dos departamentos,
que as utilizam como instrumentos de trabalho, em
secretarias distintas. O Departamento Nacional de
Auditoria do SUS ficou ligado Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa. O art. 30 desse decreto
estabelece como funo desse departamento a verificao, a adequao, a resolubilidade e a qualidade dos
procedimentos e servios de sade disponibilizados
populao.
J as outras ferramentas utilizadas para a melhoria
da gesto avaliao, controle e regulao foram
reunidas no departamento de Regulao, Avaliao
e Controle de Sistemas, pertencente Secretaria de
Ateno Sade SAS. As funes desse departamento, assinaladas no art. 16 do decreto, compreendem as aes de acompanhar, avaliar e coordenar, em
mbito nacional, as atividades das unidades assistenciais do Ministrio. Essa distino em duas secretarias
pode dificultar a aproximao e complementaridade
das aes desses departamentos, que poderiam estar
integrando qualquer uma das secretarias estabelecidas.
O Pacto pela Sade (BRASIL, 2006b) reconhece
que o financiamento pode ser garantido pelo sobbloco Regulao, controle, avaliao e auditoria,
entendido como um dos instrumentos para fortalecimento da gesto. Sinaliza que a Auditoria Assis-

tencial ou clnica se traduz como um processo que

visa verificar e garantir a qualidade do atendimento,
definindo, como responsabilidade do municpio e do
Distrito Federal, a auditoria de todas as aes e servios de sade, pblicos ou privados, sob a gesto
desses. Ao Estado compete acompanhar a constituio dos servios de auditoria pelos municpios, alm
de contribuir para a qualificao dos localizados no
territrio intermunicipal e vinculados ao SUS. De
acordo com o pacto, o processo de auditoria dever
estar articulado com as aes de avaliao, controle e
regulao assistencial. Em relao Unio, de sua
responsabilidade seguir a constituio dos servios
de auditoria, dos prestadores de servios vinculados
ao SUS, nos Estados, Distrito Federal e municpios;
colaborar para a qualificao dos processos de auditoria dos mesmos; alm de verificar os sistemas de
sade estaduais, do Distrito Federal e municpios. O
Programa Mais Sade (BRASIL, 2008), entre as medidas propostas em seu Eixo 5, ao visar a Qualificao da Gesto, prope o fortalecimento do Sistema
Nacional de Auditoria do SUS e implementao do
componente municipal do SNA.

CONSIDERAES FINAIS
Em sntese, uma avaliao tem como objetivo compreender e descrever o programa ou o servio de
sade, estabelecendo uma concepo valorativa, enquanto a auditoria tem como objetivo inspecionar a
conformidade desse programa ou servio de sade s
normas vigentes, buscando melhorar a qualidade de
suas aes e adequ-las s demandas e necessidades
da coletividade. Tanto a auditoria como a avaliao,
no campo da sade, podem ser entendidas como
aes sociais, sendo que seus relatrios ou pareceres advm da interpretao que se d aos objetos
auditados e avaliados; so ferramentas que buscam
fornecer subsdios para a gesto no campo da sade,
objetivando sua melhoria. O formato e a extenso de
um processo de auditoria relacionam-se efetividade
e resolubilidade dos outros dispositivos de controle
existentes em determinada instituio. Dessa maneira, entende-se que as atividades de auditoria, alm de
controlar, fiscalizar, verificar e orientar as atividades
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008

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operacionais, podem incluir aes de outras ferramentas que buscam dar suporte para as necessrias
melhorias polticas e institucionais.
No mbito das prticas sustentadas em princpios
burocrticos e da nova gesto pblica, a auditoria
produto das aes do SNA e, ao mesmo tempo, repercute nessas aes. Nesse sentido, esse dispositivo
tem como suporte uma rede composta por decises
regulamentares, instituies, leis, medidas administrativas e organizaes arquitetnicas. H, tambm, o
compromisso social de garantir o interesse da coleti-

vidade e no somente o cumprimento formal do aparato estatal e a reafirmao do poder do Estado. Antes
de controlar o SUS, o SNA deve governar a si mesmo,
atravs de instrumentos que proporcionam subsdios
para uma permanente construo/reconstruo dessas instituies. Para transformar as prticas de sade,
o campo da auditoria deve construir e demarcar a sua
identidade nos vrios espaos da rea de sade e
acadmicos , tornando-os loci privilegiados para essa
construo. Essa identidade viria facilitar o seu reconhecimento pelo Estado e pela sociedade.

Notas

anlise das polticas pblicas deve considerar trs etapas:

a anlise da estrutura de execuo, o processo de execuo
e os resultados. Assim, esses autores procuram distinguir a
estrutura de execuo do processo de execuo, assinalando que o processo de execuo envolve a teoria ou a
prescrio, isto , corresponde ao desenho do campo social,
enquanto a estrutura de execuo expressa a realidade dos
fenmenos em seu aspecto concreto; a execuo efetiva
no cenrio social.

1. Ou seja: obrigao de responder por uma responsabilidade outorgada o que pressupe a existncia de, pelo menos,
duas partes: uma que delega a responsabilidade e outra que a
aceita, com o compromisso de prestar contas da forma como
usou esta responsabilidade (BARZELAY, 2002, p. 30).
2. Alguns autores, como Mayntz (apud Meny; Thoenig,
1992, p. 171), sinalizam que o sistema de ao para uma

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Marilene Barros de Melo

Cirurgi-dentista, Mestre em Sade Coletiva pela UFMG e Doutora em Sade Pblica pela ENSP/Fiocruz.
Jeni Vaitsman
Sociloga, Mestre em Antropologia Social pela cole des Hautes tudes en Sciences Sociales, Frana.
Doutora em Sociologia pelo Iuperj, Brasil.

Artigo recebido em 2 de julho de 2007.

Aprovado em 21 de julho de 2008.

Como citar o artigo:

Melo, M.B.; VAITSMAN, J. Auditoria e avaliao no Sistema nico de Sade. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, Fundao
Seade, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008. Disponvel em: <http://www.seade.gov.br>; <http://www.scielo.br>.
So Paulo em Perspectiva, v. 22, n. 1, p. 152-164, jan./jun. 2008