Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
SECRETARIA / SECRETARIES
Secretaria Geral:
Pesquisador:
Assistente de Projeto:
EXPEDIENTE
Organizao:
Edio:
Diagramao e Capa:
S237s
CDD - 362.10981
projeto
FORAMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA
Rio de Janeiro
2012
NDICE
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
10
importante lembrar que em todos os debates e posicionamentos polticos as entidades, tanto das categorias
de trabalhadores, incluindo as centrais sindicais, quanto as
entidades dos profissionais de sade e das classes mdias assumiram, em todos os momentos e situaes, a opo pelo
SUS e no pelos planos privados, que na poca possuam
pequeno peso e expresso em comparao com o sistema
pblico de sade que inclua o previdencirio. Todas as expectativas eram de adeso e primeira opo pelo SUS, na
crena de que o Estado seria democratizado e cumpriria
as diretrizes constitucionais sociais. Foram os princpios e
diretrizes do Direito de Todos e Dever do Estado, da Relevncia Pblica, da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao da
Comunidade. Essa grande fora social e poltica pelo SUS
da nossa histria recente, e deve ser levada em conta para
o entendimento das dificuldades e problemas que foram
se avolumando, desde ento, de modo crescente at que
se iniciaram as primeiras avaliaes e anlises reveladoras
de outra poltica de Estado, real, com rumo desviado dos
princpios e diretrizes constitucionais. Ao contrrio de
continuar avanando a partir de 1990, exatamente quando eram esperadas e desejadas mais facilidades com a promulgao das Leis 8080/90 e 8142/90, um outro contexto
global e nacional no esperado nem desejado, que ser referido no penltimo tpico deste texto, iniciou a efetivao
de crescentes dificuldades. Essas dificuldades tornaram-se
verdadeiros obstculos, que obrigam uma quase exausto
das foras que persistem em fazer do SUS o que est na
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
OS OBSTCULOS
1 Obstculo: O subfinanciamento federal.
Em 1980, o governo federal participava com 75% do financiamento pblico na sade, e os estados e municpios,
com 25%. Desde ento, e especialmente aps novo pacto
federativo constitucional de 1988, os municpios e estados
vm assumindo suas novas e maiores responsabilidades, e
somados, elevaram sua participao de 25% para 54% do
total do financiamento pblico da sade, o mesmo no
ocorrendo com a Unio, cuja participao porcentual caiu
de 75% para 46%. A supresso da contribuio previdenciria em 1993, a substituio de fontes com a criao da
CPMF em 1996 e o clculo da parcela federal com base na
variao o PIB em 2000 estruturaram o subfinanciamento
federal. Em 1999, o governo federal, com taxas de juros
estratosfricas, obriga os estados e municpios a limitarem
11
12
gastos na rea social, reservando pelo menos 13% dos oramentos dos estados e municpios de maior porte para a
renegociao de dvidas, e, a seguir, com a Lei de Responsabilidade Fiscal, compelir os municpios a limitar gastos
com pessoal, substituindo-os por terceiros: cooperativas,
ONGS, OSs etc. Isto mantm o Brasil entre os pases que
menos recursos pblicos colocam por habitante em cada
ano, e de menor porcentagem de recursos pblicos para
sade, no PIB. Dados da Organizao Mundial da Sade,
usando valor de dlar calculado para comparar os pases,
revelam que, para 15 pases que implementam sistemas
pblicos de sade de qualidade e universais, a mdia de
2.530 dlares pblicos por habitante ao ano, enquanto no
Brasil estamos com 385, perdendo at para a Argentina,
Chile, Uruguai e Costa Rica. Em 1981, 70% dos atendimentos de sade em nosso pas tinham financiamento pblico, que foi caindo at 60% em 2008, apesar da vigncia
do SUS a partir de 1990. Nossas histricas desigualdades
regionais, agravadas durante a ditadura, foram, na sade,
agravadas com este severo subfinanciamento.
Consequncias do 1 Obstculo:
1 Desinvestimento em equipamentos diagnsticos e
teraputicos e em tecnologia nos servios pblicos, da
Ateno Bsica e Assistenciais de Mdia Complexidade que resulta em oferta desses servios para a populao
4 a 7 vezes menor do que a oferta desses equipamentos e
tecnologias para os consumidores de planos privados. Este
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
13
14
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
2 Obstculo:
Subveno Crescente com Recursos Federais ao Mercado dos Planos Privados de Sade. Esta subveno
vem sendo realizada por meio de: a) renncia fiscal ou
gastos tributrios (isenes e dedues no recolhimento
de tributos de empresas, indstria farmacutica e consumidores na sade), b) cofinanciamento pblico de planos privados de sade aos servidores federais do Executivo, Legislativo e Judicirio, incluindo as estatais, e c)
no ressarcimento obrigado pela Lei 9656/1998. O valor
dessa subveno ao mercado da sade corresponde hoje
por volta de 30% do faturamento anual do conjunto das
empresas de planos privados de sade, o que est perto
da metade dos gastos anuais do Ministrio da Sade. Somente os gastos tributrios vm crescendo nominalmente
por ano em velocidade 10% a 20% maior do que o crescimento nominal dos gastos do Ministrio da Sade. o
que se pode chamar de privatizao por fora do SUS, isto
, o sistema privado externo ao SUS, que fatura nas mensalidades dos consumidores e nas subvenes pblicas, e
que falsamente proclama que alivia o SUS.
15
16
3 Obstculo:
Grande Rigidez da Estrutura Administrativa e Burocrtica do Estado. Incapaz de gerenciar com eficincia os estabelecimentos pblicos prestadores de servios, com lentides extremamente centralizadas e burocratizadas de concursos pblicos, licitaes e reposies de material e pessoal
entre 1 e 2 anos ou mais, com grande dano ao atendimento
da populao. Grande resistncia reforma democrtica
dessa estrutura e descentralizao com autonomia gerencial, oramentria e financeira e efetiva participao da comunidade. Este obstculo impede ou distorce a execuo
dos gastos pblicos com sade, sem as desastrosas esperas
e com qualidade e eficincia voltadas para as necessidades
da populao. imposto pela poltica de Estado impedir a
demonstrao de que o Estado deve e pode organizar sua
estrutura administrativa, oramentria e financeira para
atender com qualidade e presteza as demandas sociais bsicas, lembrando que essa demonstrao se choca com a 2
consequncia do subfinanciamento federal.
4 Obstculo:
Privatizao da Gesto Pblica: Omitindo os obstculos
anteriores, essa poltica de Estado assume como princpio
conceitual a entrega do gerenciamento de estabelecimentos
pblicos de sade para grupos privados, insistindo na falsa
tese de que o setor pblico por definio incompetente
no gerenciamento de servios pblicos para as necessidades
sociais da populao, e que o setor privado naturalmente competente. Assim nasceram no perodo da ditadura
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
17
das linhas de cuidado em todos os nveis do sistema. A cobertura efetiva oscila entre 30% a 40% da populao e sua
qualidade e resolutividade permanecem muito baixas, mantendo na mdia nacional um carter focalizado na Ateno
Bsica, de baixo custo para as camadas mais pobres.
18
2. A gesto descentralizada do SUS, especialmente as secretarias municipais de sade, permanece tensionada e angustiada quando, por um lado, por princpio humano e para
evitar omisso de socorro, concentra os baixos recursos nas
situaes de urgncia e as mais graves, com servios supercongestionados, frequentemente acrescentando recursos
municipais aos valores da tabela federal. Por outro lado,
sobram menos recursos para a proteo dos riscos sade
da populao e no atendimento s situaes no graves,
sabendo que a consequncia gerar novas situaes graves e de urgncia. So cada vez mais frequentes esperas de
consultas, exames e internaes acima de 6 meses e, frequentemente, de 1 a 2 anos. Esta tenso e angstia atingem
tambm as equipes do MS, inclusive da gesto atual, quase
toda originria da gesto descentralizada, mas que por si s
no consegue contornar a poltica de Estado, mais sensvel
s presses dos vendedores de medicamentos, equipamentos e outros materiais assistenciais, assim como da medicina especializada e do pesado mercado de planos privados
de sade.
3. A precarizao da implementao do SUS, pressionada
pelos quatro obstculos apontados, produziu ao longo dos
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
19
20
experincias. Ainda que submetida a cobertura e resolutividade muito baixas, a nossa Ateno Bsica Sade
revela seu grande potencial quando consegue intensificar a queda de importantes indicadores de sade como a
mortalidade infantil, a mortalidade precoce pelas principais doenas crnicas e a incidncia da tuberculose. Esta
4 consequncia tem alto significado social e poltico ao
apontar para a existncia de verdadeira rede de resistncia
ao desmanche, na prtica, das diretrizes dos SUS, assim
como avanos possveis, o que fundamental para a retomada da poltica de Estado voltada para os direitos sociais
de cidadania.
Assim sendo, foram tornando-se inequvocas vrias
concluses.
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
21
22
E. Sob o ngulo jurdico-legal, desde a Constituio Federal at a recente Lei n. 141/2012, a implementao do
SUS pode ser considerada concluda, e a Reforma Sanitria Brasileira encerra sua contribuio para um sistema
pblico plenamente institudo. Contudo, sob o ngulo
da real poltica pblica de Estado, o SUS encontra-se
contra-hegemnico, ainda engatinhando, com exausto
em quase todas as frentes de luta pela implementao
das suas diretrizes constitucionais. Seu maior feito, a
incluso social, processa-se sob a hegemonia do modelo da oferta, medicalizado, privatizado e modernizado
pelo gerencialismo. Os avanos reais do SUS poderiam
estar sendo realizados pela continuao do desenvolvimento dos convnios pr-SUS, das Aes Integradas
de Sade e dos Sistemas Unificados e Descentralizados
de Sade. Constituem-se, contudo, em consistente patamar de criativa acumulao de experincias prticas
na ateno sade, na gesto descentralizada e no controle social, historicamente decisivo para a retomada do
rumo da implementao das diretrizes constitucionais.
Por isso a Reforma Sanitria Brasileira, ao contrrio de
encerrada, enquanto movimento social, est desafiada a
persistir na sua ao inovadora e criativa, na luta pelos
direitos sociais.
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
O DIREITO SANITRIO
Quanto ao crescente e imprescindvel papel do Direito Sanitrio na implementao do SUS, inicia-se com a criao
do CEPEDISA, do IDISA e de vrios ncleos de DS no
pas, alm do Blog Direito Sanitrio. Cabe aqui a reflexo
de que a real poltica de Estado responde s relaes das
foras na sociedade sob os ngulos econmico e poltico,
vigentes em cada momento histrico e respectiva hegemonia. A partir da esfera executiva federal, essa hegemonia
articula sua realizao nos trs poderes, inclusive com objetivos e mtodos que no esto explicitados na Constituio
e Leis decorrentes. a poltica implcita, mas real, no dizer
de Amlcar Herrera. No caso da sade, essa realidade implcita traz tona o conflito entre as polticas conquistadas
e institudas legalmente, sob a relao de foras dos anos
80, e a poltica real engendrada pela nova hegemonia dos
anos 90 e sua implementao pelo Estado. A maior parte do que foi institudo legalmente permanece, na prtica,
instituinte. Os princpios e diretrizes expressos nos artigos
196/197/198 da CF (direito de todos e dever do Estado,
acesso universal e igualitrio ateno integral sade, relevncia pblica, regionalizao e descentralizao com direo nica em cada esfera e participao da comunidade)
precedem o art. 199 (a assistncia sade livre iniciativa
privada) tambm como marco delimitador e orientador do
exerccio dessa liberdade. O que no vem sendo observado:
a) no lugar da complementariedade no SUS por meio de
contratos e convnios, surge evidente concentrao de recursos e decises sistmicas na assistncia privada mdico-
23
24
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
de Direito o poder institudo no decorre automaticamente das normas e competncias institucionais, mas sim nos
limites do exerccio do poder na sociedade. E finaliza:
onde concentra o poder, concentra o embuste, e assim devem ser entendidas a Constituio Federal, a instituda e a
real, e a Justia, que acaba por se balizar na normatividade
do Estado-poder.
A GOVERNABILIDADE
Parece ter havido algo diferente no conjunto das anlises e
debates eleitorais de 2012, em relao aos governos, partidos, coligaes e candidatos. Talvez, no imaginrio da opinio pblica, um sentimento ainda confuso, mas real, na
memria das duas ltimas dcadas, da superposio tambm ainda confusa entre os governos, partidos e coligaes,
de evidentes realidades no exerccio de governos, como:
a) Baixssimo cumprimento ou distoro, pelas prticas de
governos, das diretrizes constitucionais referentes s polticas pblicas universalistas para os direitos sociais bsicos
e de cidadania, e da implementao de sistemas pblicos
de qualidade, como a sade, educao, segurana pblica,
cultura, transporte, lazer e outros;
b) Profunda e insustentvel promiscuidade na relao Estado-interesses e mtodos do grande capital financeiro e
empresarial: antirrepublicana, patrimonialista e excludente, que aliena a sociedade da conscincia de nao, de direi-
25
d) Incluso no mercado, tambm na ltima dcada, de expressiva parcela da populao, tomando acesso qualidade
de vida com elevao do mercado de consumo e dos direitos do consumidor, processo esse que tambm se encontrava reduzido e desviado at ento.
No imaginrio da opinio pblica e do eleitorado,
no conjunto dessas realidades evidentes, podem estar sendo
niveladas essas vrias realidades, sob os ngulos de baixa tica na conduo das coisas pblicas, ao modo tradicional
de fazer poltica, de se eleger e exercer o poder de governo.
Neste imaginrio, o modo de romper o tradicional, por
sua vez pode portar equvocos despolitizados com grandes
chances de azares renovarem ou piorarem o tradicional.
Mas a grande lio fica para as foras polticas progressistas
que, no seu pluralismo e deslumbramento pelo e no poder,
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
27
para realizao de reformas econmicas necessrias na coordenao das polticas fiscal, monetria, cambial, industrial
etc., sem o carter predatrio para as polticas sociais e de
infraestrutura. Exemplo: o crescimento especulativo da dvida pblica, cujos servios ocupam hoje quase metade do
Oramento Geral da Unio, restando para a infraestrutura
e rea social, aps o oramento previdencirio, microfatias
entre 0,04% e 3,8%;
28
3. Reforma Tributria que corrija a profunda e crnica injustia social e fiscal, que venha gravar menos a produo
e trabalho, e gravar mais a renda, heranas, patrimnio e
grandes fortunas;
4. Resgatar a Seguridade Social (Sade, Assistncia Social,
Previdncia Social e Seguro-Desemprego) como princpio
e como oramento constitucional, impedindo desvios dos
seus recursos para outras finalidades (como a DRU que
captura 20% do seu oramento), e reobrigando a incluso
dos dados previdencirios na sua contabilidade;
5. Flexibilizao da Lei da Responsabilidade Fiscal para a
Sade, Educao, Assistncia Social, Segurana Pblica e
outros setores pblicos cujos gastos concentram-se nos servidores e empregados pblicos;
6. Aprovao em Lei de gastos federais mnimos com o
SUS, correspondentes a 10% da receita corrente bruta da
Unio;
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
7. Efetivao de poltica de desenvolvimento urbano voltada para o financiamento adequado e sustentvel para habitao popular, saneamento ambiental, transporte pblico e
outras, de grande influncia na qualidade de vida e sade;
8. Ampliao de espaos ao desenvolvimento da economia
familiar rural, economia solidria e assentamentos agrrios;
9. Efetivao dos sistemas pblicos de servios de qualidade voltados aos direitos sociais bsicos de cidadania, que
incluam, alm de financiamento pblico mnimo e crescente, tambm a reforma da estrutura estatal gerenciadora
dos servios, com descentralizao, autonomia gerencial,
oramentria e financeira, voltada para a efetivao da eficincia, controle pblico e controle social; e
10. Reverso da promiscuidade de Estado-grande capital
financeiro e empresarial, na luta pelo poder e no seu exerccio, pontificada aps a Constituio/88 com a prorrogao
do mandato presidencial de 1989, que propiciou a rearticulao das elites hegemnicas no poder de Estado, articulao ao consenso de Washington e avano no modo de
o Executivo construir maiorias no Legislativo que se aperfeioaria nos governos seguintes em complexas burocracias
pblico-privadas, a ponto de muitas vezes tornar obscura
a diferenciao entre corruptor e corrompido. Dvidas de
campanhas polticas, caixa dois, corrupo ativa e passiva,
gesto financeira fraudulenta, emprstimos bancrios, lavagem de dinheiro pblico, compra de votos, mesadas, in-
29
30
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
31
32
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
33
34
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
36
Sob a orientao da universalidade da AB, tambm a universalizao dos demais nveis de ateno preventiva e curativa, efetivando o funcionamento das redes e linhas de cuidados, dando
concretude ao processo da regionalizao.
Para que estas coisas aconteam: ampla e criativa comunicao social e avano na conscincia
do direito ateno integral sade, incluindo
os trabalhadores de sade, as classes mdias, os
gestores municipais e regionais, os conselhos de
sade e os Legislativos.
Estimar o custo de uma Ateno Integral na Regio, capaz de atrair a adeso da maioria da populao, comparar com os recursos atuais colocados
na regio (municipais, estaduais e federais), traar
um rumo por etapas, e com esta bandeira mobilizar e pressionar.
Lembre-se de que estes avanos permanecem muito
mais condicionados relao de foras sociais, econmicas
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
37
38
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
rias de um lado, e, de outro, a conscientizao e mobilizao supra e apartidria por reforma do Estado, democrtica e poltica, voltada para as diretrizes constitucionais
de polticas pblicas para os direitos sociais. As mudanas
estadistas do governo de planto somente se daro com
essa conscientizao e mobilizao.
5. No bojo dos esforos e avanos de concretizar as proposies anteriores, reunir as foras sociais e polticas mais
conscientes e mobilizadas para as conquistas de:
5.1 Equacionar o subfinanciamento (movimento
de pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta
da Unio para o SUS)
5.2 Ampliar os investimentos na oferta de servios
e equipamentos do SUS, sobretudo nas regies
mais pobres do Brasil (desigualdade regional)
5.3 Deter o processo de privatizao impulsionado
nos trs entes da federao (incluindo o Governo Federal)
5.4 Rever o processo de isenes fiscais e subsdios
aos planos privados de sade
5.5 Rever (flexibilizar) a Lei da Responsabilidade
Fiscal para setores como sade, educao e assistncia social, nos quais os gastos esto concentrados em pessoal (e que assumiram crescentes responsabilidades na implementao do
sistema nas ltimas duas dcadas).
39
40
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
REFERNCIAS
41
42
OCK-REIS, C. O. SUS: O Desafio de ser nico. 2010. Disponvel em: <http://www.conasems.org.br/site/index.php/comunicacao/artigos/115-sus-o-desafio-de-ser-unico-por-carlosoctavio-ocke-reis>. Acesso em: 10 out. 2012.
OCK-REIS, C. O.; SANTOS, F. P. Mensurao dos Gastos Tributrios em Sade. Braslia: IPEA, 2011
OCK-REIS, C. O.; SOPHIA, D. C. Uma crtica privatizao
do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo
de proteo social pblico de ateno sade. Sade em Debate,
Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, 2009.
SANTOS, I. S. O Mix Pblico Privado no Sistema de Sade
Brasileiro: Elementos para a Regulao da Cobertura Duplicada.
186 f. 2009. Tese (Doutorado em Cincias) Escola Nacional de
Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 2009.
SANTOS, I. S.; UG, M. A. D.; PORTO, S. M. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: financiamento, oferta
S U S , P O L T I C A P B L I C A D E E S TA D O : S E U D E S E N V O LV I M E N T O. . .
43