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CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

DIREO NACIONAL (GESTO 2011-2013)


NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2009-2011)
Presidente:
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EXPEDIENTE
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Edio:
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Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Marlia Correia
Paulo Vermelho

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Mario Cesar Scheffer
Nelson Rodrigues dos Santos
Rosana Tereza Onocko Campos
Silvio Fernandes da Silva
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR
Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)

S237s

Santos, Nelson Rodrigues dos


SUS, Poltica Pblica de Estado: seu desenvolvimento instituido e instituinte,
o Direito Sanitrio, a Governabilidade e a busca de sadas.
Rio de Janeiro: Cebes, 2012 - 71 p. 14 x 21 cm
ISBN

1.Sade pblica 2. Poltica de Sade SUS. I. Ttulo.


CDD - 362.10981

SUS, POLTICA PBLICA DE ESTADO:


SEU DESENVOLVIMENTO INSTITUIDO E INSTITUINTE,
O DIREITO SANITRIO, A GOVERNABILIDADE
E A BUSCA DE SADAS

Nelson Rodrigues dos Santos

projeto
FORAMAO EM CIDADANIA PARA SUDE:
TEMAS FUNDAMENTAIS DA REFORMA SANITRIA

SUS, POLTICA PBLICA


DE ESTADO: SEU
DESENVOLVIMENTO
INSTITUIDO E INSTITUINTE,
O DIREITO SANITRIO, A
GOVERNABILIDADE E A BUSCA
DE SADAS

Rio de Janeiro
2012

NDICE

SUS, POLTICA PBLICA DE ESTADO: SEU


DESENVOLVIMENTO INSTITUIDO E INSTITUINTE,
O DIREITO SANITRIO, A GOVERNABILIDADE E A
BUSCA DE SADAS
Nelson Rodrigues dos Santos*
A FORA INICIAL

SUS obrigao legal h 22 anos, com as Leis 8080


e 8142 de 1990. No seu processo histrico, o SUS
comeou na prtica nos anos 70, h 40 anos, com movimentos sociais e polticos contra a ditadura, pelas Liberdades Democrticas e Democratizao do Estado, que se
ampliava e fortalecia por uma sociedade justa e solidria
* Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo,
(SP), Brasil. Membro do Conselho Consultivo do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES). Consultor do Conselho Nacional de das Secretarias Municipais de Sade
(CONASEMS). Presidente do Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (IDISA) Braslia
(DF), Brasil. nelson@idisa.org.br

NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

e um novo Estado com polticas pblicas para os direitos


humanos bsicos, com qualidade e universais. Na sade,
este movimento libertrio fortaleceu-se com a bandeira da
Reforma Sanitria, antecipando o que viriam, anos depois,
a ser as diretrizes constitucionais da Universalidade, Igualdade e Participao da Comunidade.
Tambm nos anos 70, a ausncia de estatuto da terra
e reforma agrria, no modelo de desenvolvimento, levou
ao grande empobrecimento da populao e provocou intensa migrao da zona rural e pequenas cidades, para as
periferias das cidades mdias e grandes, o que gerou grande
tenso social nessas periferias, de difcil controle pela represso da ditadura, e as prefeituras municipais iniciaram
vrias providncias, entre as quais, atendimentos precrios
sade com viaturas de sade itinerantes em bairros e vilas,
e tambm postinhos de sade. Essas providncias precrias
foram se beneficiando com propostas e iniciativas de um
nmero crescente de jovens sanitaristas, que foram qualificando os servios municipais de sade e aplicando nas
realidades brasileiras as diretrizes da Ateno Primria
Sade, inclusive com equipes compostas pelas vrias profisses de sade integrando as aes preventivas e curativas e ganhando grande apoio da populao antes excluda.
Aconteceram inmeros encontros estaduais e nacionais de
troca de experincias municipais de sade, configurando
o movimento municipal de sade que se fortaleceu, pressionou os governos nacional e estaduais por mais recursos.
Os movimentos Municipal de Sade e o da Reforma
Sanitria conseguiram, nos anos 80, convnios para repas-

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ses financeiros do governo federal, o que muito fortaleceu a


prestao de servios bsicos e integrais de sade populao. Conseguiram tambm importante apoio do Legislativo com simpsios de polticas de sade na Cmara Federal.
Como parte das lutas pelas liberdades democrticas, muito
contriburam para o fim da ditadura em 1984. No bojo
do crescimento dos servios bsicos, vale lembrar que nos
anos 80, antes mesmo da criao do SUS, j se consolidava
o papel decisivo dos municpios em vrios estados na erradicao da poliomielite (paralisia infantil) e, depois, do
sarampo. Deve ser lembrado que, paralelamente aos bons
resultados da descentralizao e dos primeiros repasses de
recursos federais, o governo federal, nos anos 80, inicia a
retrao da sua participao no financiamento da sade,
perante o crescimento da participao estadual e principalmente municipal. Foi realizada a 8 Conferncia Nacional
de Sade em 1986, que aprofundou e legitimou os princpios e diretrizes do SUS.
A fora social e poltica desse movimento desdobrou
na Comisso Nacional da Reforma Sanitria, composta
pelos governos federal, estaduais e municipais, pelas instituies pblicas e privadas de sade e pelas entidades da
sociedade e dos trabalhadores sindicalizados, com a atribuio de elaborar proposta de sistema pblico de sade
a ser debatida na Assembleia Nacional Constituinte. Foi
tambm criada a Plenria Nacional de Sade que congregava todos os movimentos e entidades da sociedade civil,
com a finalidade de participar e exercer o controle social
nos debates da proposta de sade na Constituio.

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importante lembrar que em todos os debates e posicionamentos polticos as entidades, tanto das categorias
de trabalhadores, incluindo as centrais sindicais, quanto as
entidades dos profissionais de sade e das classes mdias assumiram, em todos os momentos e situaes, a opo pelo
SUS e no pelos planos privados, que na poca possuam
pequeno peso e expresso em comparao com o sistema
pblico de sade que inclua o previdencirio. Todas as expectativas eram de adeso e primeira opo pelo SUS, na
crena de que o Estado seria democratizado e cumpriria
as diretrizes constitucionais sociais. Foram os princpios e
diretrizes do Direito de Todos e Dever do Estado, da Relevncia Pblica, da Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao da
Comunidade. Essa grande fora social e poltica pelo SUS
da nossa histria recente, e deve ser levada em conta para
o entendimento das dificuldades e problemas que foram
se avolumando, desde ento, de modo crescente at que
se iniciaram as primeiras avaliaes e anlises reveladoras
de outra poltica de Estado, real, com rumo desviado dos
princpios e diretrizes constitucionais. Ao contrrio de
continuar avanando a partir de 1990, exatamente quando eram esperadas e desejadas mais facilidades com a promulgao das Leis 8080/90 e 8142/90, um outro contexto
global e nacional no esperado nem desejado, que ser referido no penltimo tpico deste texto, iniciou a efetivao
de crescentes dificuldades. Essas dificuldades tornaram-se
verdadeiros obstculos, que obrigam uma quase exausto
das foras que persistem em fazer do SUS o que est na

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Constituio: um sistema pblico de sade de qualidade


e universal, comprometido com as necessidades e direitos
sade da populao. Aos poucos, o que era avaliado, por
volta de 15 anos, como dificuldades e problemas a serem
superados foi clareando como slida e consistente estruturao dessa outra poltica de Estado. Identificando 20
situaes reais emergidas nos 22 anos do SUS, busca-se, a
seguir, qual a lgica e a estratgia subjacentes. Em tentativa
sujeita a reajustes, resultaram 4 obstculos, 7 consequncias
e 5 concluses que parecem revelar de modo inequvoco a
real poltica hegemnica de Estado para a Sade.

OS OBSTCULOS
1 Obstculo: O subfinanciamento federal.
Em 1980, o governo federal participava com 75% do financiamento pblico na sade, e os estados e municpios,
com 25%. Desde ento, e especialmente aps novo pacto
federativo constitucional de 1988, os municpios e estados
vm assumindo suas novas e maiores responsabilidades, e
somados, elevaram sua participao de 25% para 54% do
total do financiamento pblico da sade, o mesmo no
ocorrendo com a Unio, cuja participao porcentual caiu
de 75% para 46%. A supresso da contribuio previdenciria em 1993, a substituio de fontes com a criao da
CPMF em 1996 e o clculo da parcela federal com base na
variao o PIB em 2000 estruturaram o subfinanciamento
federal. Em 1999, o governo federal, com taxas de juros
estratosfricas, obriga os estados e municpios a limitarem

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gastos na rea social, reservando pelo menos 13% dos oramentos dos estados e municpios de maior porte para a
renegociao de dvidas, e, a seguir, com a Lei de Responsabilidade Fiscal, compelir os municpios a limitar gastos
com pessoal, substituindo-os por terceiros: cooperativas,
ONGS, OSs etc. Isto mantm o Brasil entre os pases que
menos recursos pblicos colocam por habitante em cada
ano, e de menor porcentagem de recursos pblicos para
sade, no PIB. Dados da Organizao Mundial da Sade,
usando valor de dlar calculado para comparar os pases,
revelam que, para 15 pases que implementam sistemas
pblicos de sade de qualidade e universais, a mdia de
2.530 dlares pblicos por habitante ao ano, enquanto no
Brasil estamos com 385, perdendo at para a Argentina,
Chile, Uruguai e Costa Rica. Em 1981, 70% dos atendimentos de sade em nosso pas tinham financiamento pblico, que foi caindo at 60% em 2008, apesar da vigncia
do SUS a partir de 1990. Nossas histricas desigualdades
regionais, agravadas durante a ditadura, foram, na sade,
agravadas com este severo subfinanciamento.

Consequncias do 1 Obstculo:
1 Desinvestimento em equipamentos diagnsticos e
teraputicos e em tecnologia nos servios pblicos, da
Ateno Bsica e Assistenciais de Mdia Complexidade que resulta em oferta desses servios para a populao
4 a 7 vezes menor do que a oferta desses equipamentos e
tecnologias para os consumidores de planos privados. Este

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desinvestimento, por outro lado, levou a um crescimento


desproporcional e anmalo dos servios privados complementares no SUS (contratados e conveniados), hoje por
volta de 65% das internaes e 92% dos servios de diagnstico e terapia, que so remunerados por produo (fatura) mediante complexa e perversa tabela de procedimentos
e valores. Por isso, esses servios perderam seu carter complementar, tornando-se o centro nervoso do sistema. Tudo
isso conflita com as diretrizes legais do SUS e confunde
(ou desvia) a evoluo de parceria histrica de excelente
potencial com a rede das Santas Casas e outras entidades
de sade sem fins lucrativos, em funo das necessidades
da populao e da ateno integral sade.

2 Drstica limitao do pessoal de sade e desumana


precarizao das relaes e da gesto do trabalho em
sade. Do pessoal terceirizado, hoje estimado em mais de
60% dos trabalhadores de sade do SUS, e tambm dos estatutrios e dos celetistas pblicos, todos nivelados por baixo na remunerao, nos planos de carreiras inexistentes ou
precrios, nas condies de trabalho, na educao permanente e na participao na gesto. A limitao do quadro
prprio de pessoal, imposta pela Lei da Responsabilidade
Fiscal s prefeituras, parte estrutural deste quadro. Esta
segunda consequncia a causa estrutural do predomnio
dos interesses do pessoal de sade sobre as necessidades e
direitos da populao usuria, no que se refere aos critrios

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de filas de espera, dos agendamentos de exames, consultas,


encaminhamentos, internaes, retornos etc., assim como
das requisies de exames, das prescries teraputicas e do
cumprimento dos horrios de trabalho e da assiduidade.

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3 O subfinanciamento federal atinge os trs nveis


de ateno de forma desigual: muito mais a Ateno
Bsica-AB, menos a assistncia de mdia complexidade
MC e quase nada na alta complexidade AC. Os valores
(corrigidos pelo IGPM) dos repasses federais para a AB
(PAB fixo e varivel) e para o SAMU entre 1998 e 2010
tiveram queda que variou de 30% a 50%. Os valores (corrigidos pelo INPC) dos repasses federais para a assistncia
de MAC entre 1995 e 2012 tiveram seus per-capitas elevados em 43%, enquanto que, para a AB (PAB fixo), em
apenas 1,1%. Em outras palavras, em 1995 o MS gastou
com a MAC 5,4 vezes mais do que gastou com a AB, e em
2012 est gastando 7,7 vezes mais. imperioso o aporte
de recursos novos e crescentes para a AB e a MC simultaneamente, ao contrrio de penalizar os dois, e mais a
AB do que a MAC. Alm da desigualdade nos nveis de
ateno, os repasses federais aos estados e municpios so
ainda fragmentados por programa e projeto federal, e no
globais segundo as metas do planejamento municipal, regional e estadual, o que mantm o modelo convenial e
no das relaes constitucionais.

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Somente este grande subfinanciamento j impede


prosseguir no cumprimento das diretrizes constitucionais. O conjunto dessas trs consequncias leva chamada privatizao por dentro do SUS, isto , o peso de
interesses privados e pessoais dentro do sistema pblico,
no processo da oferta de servios.

2 Obstculo:
Subveno Crescente com Recursos Federais ao Mercado dos Planos Privados de Sade. Esta subveno
vem sendo realizada por meio de: a) renncia fiscal ou
gastos tributrios (isenes e dedues no recolhimento
de tributos de empresas, indstria farmacutica e consumidores na sade), b) cofinanciamento pblico de planos privados de sade aos servidores federais do Executivo, Legislativo e Judicirio, incluindo as estatais, e c)
no ressarcimento obrigado pela Lei 9656/1998. O valor
dessa subveno ao mercado da sade corresponde hoje
por volta de 30% do faturamento anual do conjunto das
empresas de planos privados de sade, o que est perto
da metade dos gastos anuais do Ministrio da Sade. Somente os gastos tributrios vm crescendo nominalmente
por ano em velocidade 10% a 20% maior do que o crescimento nominal dos gastos do Ministrio da Sade. o
que se pode chamar de privatizao por fora do SUS, isto
, o sistema privado externo ao SUS, que fatura nas mensalidades dos consumidores e nas subvenes pblicas, e
que falsamente proclama que alivia o SUS.

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3 Obstculo:
Grande Rigidez da Estrutura Administrativa e Burocrtica do Estado. Incapaz de gerenciar com eficincia os estabelecimentos pblicos prestadores de servios, com lentides extremamente centralizadas e burocratizadas de concursos pblicos, licitaes e reposies de material e pessoal
entre 1 e 2 anos ou mais, com grande dano ao atendimento
da populao. Grande resistncia reforma democrtica
dessa estrutura e descentralizao com autonomia gerencial, oramentria e financeira e efetiva participao da comunidade. Este obstculo impede ou distorce a execuo
dos gastos pblicos com sade, sem as desastrosas esperas
e com qualidade e eficincia voltadas para as necessidades
da populao. imposto pela poltica de Estado impedir a
demonstrao de que o Estado deve e pode organizar sua
estrutura administrativa, oramentria e financeira para
atender com qualidade e presteza as demandas sociais bsicas, lembrando que essa demonstrao se choca com a 2
consequncia do subfinanciamento federal.

4 Obstculo:
Privatizao da Gesto Pblica: Omitindo os obstculos
anteriores, essa poltica de Estado assume como princpio
conceitual a entrega do gerenciamento de estabelecimentos
pblicos de sade para grupos privados, insistindo na falsa
tese de que o setor pblico por definio incompetente
no gerenciamento de servios pblicos para as necessidades
sociais da populao, e que o setor privado naturalmente competente. Assim nasceram no perodo da ditadura

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as Fundaes Privadas de Apoio a hospitais universitrios


pblicos, e sociedades privadas para o desenvolvimento da
medicina, em 1998, as OSs e OSCIPs e, aps, as PPPs
parcerias pblico-privadas. J est configurada nova corporao de consultores de gerncia hospitalar e empresas
de consultoria vendedoras de servios e projetos de OS,
OSCIPs e PPPS para gestores pblicos. Isto a valores de
centenas de milhares de reais e execuo com altas taxas
de administrao, alm de clusula contratual de sigilo dos
proventos dos dirigentes. Esta seria a privatizao por fora
e por dentro do SUS, que vai reduzindo o Estado, segundo Snia Fleury, a financiador de investimentos privados
na capacidade instalada de sade, por meio do BNDES
e outras agncias, e comprador de servios privados. Este
obstculo, ao omitir os obstculos anteriores, esconde que,
sem eles, o setor pblico ganha fora, competncia e condies para identificar com transparncia situaes especiais e excepcionais. Isso possibilitaria a realizao de parceria pblico-privada com entidades sem fins lucrativos, de
comprovada finalidade e controle pblicos, sem qualquer
promiscuidade negocial de mercado, como ocorre em sociedade mais civilizadas.
Estes obstculos foram se avolumando e acarretando
inmeras consequncias.

AS CONSEQUNCIAS DOS OBSTCULOS


1. Impossibilidade de as unidades bsicas de sade e equipes de sade de famlia desenvolver a Ateno Bsica de
qualidade, de cobertura universal, e por isso ordenadora

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das linhas de cuidado em todos os nveis do sistema. A cobertura efetiva oscila entre 30% a 40% da populao e sua
qualidade e resolutividade permanecem muito baixas, mantendo na mdia nacional um carter focalizado na Ateno
Bsica, de baixo custo para as camadas mais pobres.

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2. A gesto descentralizada do SUS, especialmente as secretarias municipais de sade, permanece tensionada e angustiada quando, por um lado, por princpio humano e para
evitar omisso de socorro, concentra os baixos recursos nas
situaes de urgncia e as mais graves, com servios supercongestionados, frequentemente acrescentando recursos
municipais aos valores da tabela federal. Por outro lado,
sobram menos recursos para a proteo dos riscos sade
da populao e no atendimento s situaes no graves,
sabendo que a consequncia gerar novas situaes graves e de urgncia. So cada vez mais frequentes esperas de
consultas, exames e internaes acima de 6 meses e, frequentemente, de 1 a 2 anos. Esta tenso e angstia atingem
tambm as equipes do MS, inclusive da gesto atual, quase
toda originria da gesto descentralizada, mas que por si s
no consegue contornar a poltica de Estado, mais sensvel
s presses dos vendedores de medicamentos, equipamentos e outros materiais assistenciais, assim como da medicina especializada e do pesado mercado de planos privados
de sade.
3. A precarizao da implementao do SUS, pressionada
pelos quatro obstculos apontados, produziu ao longo dos

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22 anos da Lei 8080/90 uma oferta de servios que, por


um lado, incluiu quase metade da populao antes excluda, que foi o seu maior feito. Por outro lado, a qualidade,
tanto de grande parte de cada atendimento, como do prprio modelo de ateno, atende mais aos interesses do lado
da oferta, e atendendo menos ainda as necessidades e direitos da populao. Isso foi gerando uma demanda contrria
que era esperada e desejada: foram aderindo aos planos
privados todas as classes mdias e os trabalhadores sindicalizados e suas centrais sindicais, tanto do emprego privado
como emprego pblico. Na verdade, esses segmentos da
sociedade, na busca de atendimento s suas necessidades de
sade, foram compelidos para o lado dos planos privados,
inclusive os planos privados mais baratos que submetem
seus consumidores a grandes esperas nas consultas e exames e atendimentos de baixa qualidade. Hoje, em torno de
75% da populao brasileira depende s do SUS e 25% so
consumidores de planos privados, continuando a depender
do SUS, principalmente nos procedimentos de alto custo,
do fornecimento de medicamentos especiais, da vigilncia
sanitria, imunizaes etc.
4. Alm da espetacular incluso dos excludos no SUS, outro grande feito vem acontecendo, que a persistncia no
territrio nacional de centenas de experincias locais que
buscam com grande esforo aplicar as diretrizes constitucionais do direito humano sade. So experincias mantidas por usurios, trabalhadores de sade, gestores locais e
ncleos acadmicos, que so divulgadas em mostras dessas

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experincias. Ainda que submetida a cobertura e resolutividade muito baixas, a nossa Ateno Bsica Sade
revela seu grande potencial quando consegue intensificar a queda de importantes indicadores de sade como a
mortalidade infantil, a mortalidade precoce pelas principais doenas crnicas e a incidncia da tuberculose. Esta
4 consequncia tem alto significado social e poltico ao
apontar para a existncia de verdadeira rede de resistncia
ao desmanche, na prtica, das diretrizes dos SUS, assim
como avanos possveis, o que fundamental para a retomada da poltica de Estado voltada para os direitos sociais
de cidadania.
Assim sendo, foram tornando-se inequvocas vrias
concluses.

AS CONCLUSES DOS OBSTCULOS E CONSEQUNCIAS


A. Os quatro obstculos ao SUS e suas consequncias foram acontecendo concretamente, de maneira contnua,
nos 22 anos do SUS, o que revela a fora da poltica de
Estado, descomprometida com as diretrizes constitucionais dos direitos sociais. O que aponta para outra poltica
de Estado, acima das polticas de governo, de todos os
governos nesses 22 anos. Cabem aqui as perguntas: Que
Estado este? O que vem realmente acontecendo nos rumos dados pela Constituio e Leis 8080/90 e 8142/90?

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B. Na formao da conscincia social do direito sade,


as consequncias e influncias dos 4 obstculos anti-SUS
acabaram levando ao predomnio de que sade seja mais
direito de consumidor do que direito humano de cidadania. E, por isso, da falsa noo de que o SUS gratuito,
quando na realidade muito bem pago pelos impostos e
contribuies sociais arrecadados, e mais ainda: um sistema
tributrio que incide muito mais nos estratos sociais mais
pobres.
C. O Estado brasileiro acabou revelando na sade mais o
seu lado de aparelho criador de mercado para os direitos do
consumidor do que implementador das diretrizes constitucionais para os direitos sociais de cidadania. Desconsidera
que o SUS para ser efetivo e incluir a todos vai tambm
ampliar o mercado de empregos, medicamentos, equipamentos, tecnologias etc., e opta pelo mercado privado de
planos de sade para assistir os trabalhadores do mercado
de trabalho formal, inclusive socializando os custos com o
errio pblico. (Nicho de mercado por excelncia.) Criou
a Agncia Nacional de Sade com 5 diretorias para regular
esse mercado, hoje com os cinco diretores extrados no setor privado, e cuja regulao segue o imperativo mercadolgico da concentrao e acumulao intensiva do capital,
inclusive com a entrada de seguradoras estrangeiras.
D. Na formulao e realizao dos quatro obstculos ao
SUS, os agentes dominantes no Estado valeram-se de instncias de poder acima dos gestores do SUS (municipais,

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estaduais e federais). Inclusive quanto desigualdade


dos valores reais dos repasses federais MAC e AB.
Tampouco os conselhos de sade tiveram acesso formulao e realizao desses obstculos.

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E. Sob o ngulo jurdico-legal, desde a Constituio Federal at a recente Lei n. 141/2012, a implementao do
SUS pode ser considerada concluda, e a Reforma Sanitria Brasileira encerra sua contribuio para um sistema
pblico plenamente institudo. Contudo, sob o ngulo
da real poltica pblica de Estado, o SUS encontra-se
contra-hegemnico, ainda engatinhando, com exausto
em quase todas as frentes de luta pela implementao
das suas diretrizes constitucionais. Seu maior feito, a
incluso social, processa-se sob a hegemonia do modelo da oferta, medicalizado, privatizado e modernizado
pelo gerencialismo. Os avanos reais do SUS poderiam
estar sendo realizados pela continuao do desenvolvimento dos convnios pr-SUS, das Aes Integradas
de Sade e dos Sistemas Unificados e Descentralizados
de Sade. Constituem-se, contudo, em consistente patamar de criativa acumulao de experincias prticas
na ateno sade, na gesto descentralizada e no controle social, historicamente decisivo para a retomada do
rumo da implementao das diretrizes constitucionais.
Por isso a Reforma Sanitria Brasileira, ao contrrio de
encerrada, enquanto movimento social, est desafiada a
persistir na sua ao inovadora e criativa, na luta pelos
direitos sociais.

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O DIREITO SANITRIO
Quanto ao crescente e imprescindvel papel do Direito Sanitrio na implementao do SUS, inicia-se com a criao
do CEPEDISA, do IDISA e de vrios ncleos de DS no
pas, alm do Blog Direito Sanitrio. Cabe aqui a reflexo
de que a real poltica de Estado responde s relaes das
foras na sociedade sob os ngulos econmico e poltico,
vigentes em cada momento histrico e respectiva hegemonia. A partir da esfera executiva federal, essa hegemonia
articula sua realizao nos trs poderes, inclusive com objetivos e mtodos que no esto explicitados na Constituio
e Leis decorrentes. a poltica implcita, mas real, no dizer
de Amlcar Herrera. No caso da sade, essa realidade implcita traz tona o conflito entre as polticas conquistadas
e institudas legalmente, sob a relao de foras dos anos
80, e a poltica real engendrada pela nova hegemonia dos
anos 90 e sua implementao pelo Estado. A maior parte do que foi institudo legalmente permanece, na prtica,
instituinte. Os princpios e diretrizes expressos nos artigos
196/197/198 da CF (direito de todos e dever do Estado,
acesso universal e igualitrio ateno integral sade, relevncia pblica, regionalizao e descentralizao com direo nica em cada esfera e participao da comunidade)
precedem o art. 199 (a assistncia sade livre iniciativa
privada) tambm como marco delimitador e orientador do
exerccio dessa liberdade. O que no vem sendo observado:
a) no lugar da complementariedade no SUS por meio de
contratos e convnios, surge evidente concentrao de recursos e decises sistmicas na assistncia privada mdico-

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hospitalar de mdia e alta complexidade que passa ao status


de centro decisrio de todo o sistema, subordinado lgica
da oferta nesse nvel, e b) no lugar de no subvencionar
entidades de sade com fins lucrativos, surge evidente e
crescente transferncia de recursos pblicos, por formas indiretas ao sistema suplementar de planos e seguros privados de sade. Na oportuna observao de Carlos Octvio
Ock-Reis, a ausncia de protagonismo do art. 196 na implementao do art. 199 gerou o desafio de superar o art.
199 no tocante ausncia de qualquer delimitao e regulao. Sob a mesma lgica dessa real poltica de Estado,
o exerccio dos direitos do consumidor vem recebendo do
Estado prticas jurdico-legais adequadas e efetivas, quando comparadas quase ausncia em relao aos direitos
sociais de cidadania, o mesmo acontecendo em relao ao
direito individual e coletivo, o que ressaltado na questo
das aes judiciais.
Alguns avanos destacam-se, como a recomendao n. 31/2010 do Conselho Nacional de Justia, a proposta de projeto de lei sobre o Controle Jurisdicional das
Polticas Pblicas e inmeras iniciativas pessoais de membros do Ministrio Pblico e da Magistratura, porm, at
o momento, sequer arranhando a implementao da real
poltica de Estado na sade. Jairo Bisol, presidente da Associao Nacional de Membros do Ministrio Pblico em
defesa da Sade AMPASA, refere-se poltica pblica de
sade explcita, legal, como fruto de um processo social
libertrio, emancipatrio e instituinte, ao qual o Direito
deve estabelecer e instituir, mas ressalta que no Estado

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de Direito o poder institudo no decorre automaticamente das normas e competncias institucionais, mas sim nos
limites do exerccio do poder na sociedade. E finaliza:
onde concentra o poder, concentra o embuste, e assim devem ser entendidas a Constituio Federal, a instituda e a
real, e a Justia, que acaba por se balizar na normatividade
do Estado-poder.

A GOVERNABILIDADE
Parece ter havido algo diferente no conjunto das anlises e
debates eleitorais de 2012, em relao aos governos, partidos, coligaes e candidatos. Talvez, no imaginrio da opinio pblica, um sentimento ainda confuso, mas real, na
memria das duas ltimas dcadas, da superposio tambm ainda confusa entre os governos, partidos e coligaes,
de evidentes realidades no exerccio de governos, como:
a) Baixssimo cumprimento ou distoro, pelas prticas de
governos, das diretrizes constitucionais referentes s polticas pblicas universalistas para os direitos sociais bsicos
e de cidadania, e da implementao de sistemas pblicos
de qualidade, como a sade, educao, segurana pblica,
cultura, transporte, lazer e outros;
b) Profunda e insustentvel promiscuidade na relao Estado-interesses e mtodos do grande capital financeiro e
empresarial: antirrepublicana, patrimonialista e excludente, que aliena a sociedade da conscincia de nao, de direi-

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

tos de cidadania e do debate e participao em um projeto


nacional de desenvolvimento socioeconmico. Vem do Imprio a cultura e a prtica poltica do poder de Estado patrimoniar aos seus detentores a arrecadao, o oramento e
a execuo oramentria, como coisa sua e dos estamentos
estatais herdados;
c) Reconhecida retomada pelo Estado, na ltima dcada,
ainda que de forma inicial e no to expressiva, do investimento na produo, no emprego e no mercado interno,
processo esse que se encontrava reduzido e desviado h
quase 40 anos; e
26

d) Incluso no mercado, tambm na ltima dcada, de expressiva parcela da populao, tomando acesso qualidade
de vida com elevao do mercado de consumo e dos direitos do consumidor, processo esse que tambm se encontrava reduzido e desviado at ento.
No imaginrio da opinio pblica e do eleitorado,
no conjunto dessas realidades evidentes, podem estar sendo
niveladas essas vrias realidades, sob os ngulos de baixa tica na conduo das coisas pblicas, ao modo tradicional
de fazer poltica, de se eleger e exercer o poder de governo.
Neste imaginrio, o modo de romper o tradicional, por
sua vez pode portar equvocos despolitizados com grandes
chances de azares renovarem ou piorarem o tradicional.
Mas a grande lio fica para as foras polticas progressistas
que, no seu pluralismo e deslumbramento pelo e no poder,

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teimam em no encarar a autocrtica e corajosa reviso das


concesses feitas ao tradicional.
Essa sensao da superposio ainda confusa de importantes realidades pode estar antecipando um processo
de esgotamento das perspectivas da sociedade frente ao
conjunto de programas, projetos e metas apresentados em
mais de duas dcadas ps-constitucionais, pelo conjunto
dos governos, partidos, coligaes e candidatos que se sucedem nesse perodo. Um provvel escaldamento. Se assim
for, os pensamentos, anlises e formulaes das foras e
militncias realmente progressistas, mudancistas e democrticas tm pela frente o desafio central de apresentar para
o debate transparente e democrtico, por toda a sociedade,
em nome de outro imaginrio, objetivos concretos de Reforma Democrtica e Poltica do Estado, na Lei e na Constituio, como os 10 exemplos a seguir, enriquecidos em
vrios pontos por Eduardo Fagnani, professor do Instituto
de Economia da UNICAMP:
1. Reforma poltica efetivamente republicana, tanto nas garantias de autonomia efetiva entre os trs poderes em torno de um projeto de sociedade e nao democraticamente debatido e assumido, como tambm na instituio de
prticas efetivas de Democracia Participativa, balizadoras e
controladoras das prticas Representativas;
2. Alterar a articulao perversa entre os objetivos econmicos e os objetivos sociais nas ultimas dcadas. H campo

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

para realizao de reformas econmicas necessrias na coordenao das polticas fiscal, monetria, cambial, industrial
etc., sem o carter predatrio para as polticas sociais e de
infraestrutura. Exemplo: o crescimento especulativo da dvida pblica, cujos servios ocupam hoje quase metade do
Oramento Geral da Unio, restando para a infraestrutura
e rea social, aps o oramento previdencirio, microfatias
entre 0,04% e 3,8%;

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3. Reforma Tributria que corrija a profunda e crnica injustia social e fiscal, que venha gravar menos a produo
e trabalho, e gravar mais a renda, heranas, patrimnio e
grandes fortunas;
4. Resgatar a Seguridade Social (Sade, Assistncia Social,
Previdncia Social e Seguro-Desemprego) como princpio
e como oramento constitucional, impedindo desvios dos
seus recursos para outras finalidades (como a DRU que
captura 20% do seu oramento), e reobrigando a incluso
dos dados previdencirios na sua contabilidade;
5. Flexibilizao da Lei da Responsabilidade Fiscal para a
Sade, Educao, Assistncia Social, Segurana Pblica e
outros setores pblicos cujos gastos concentram-se nos servidores e empregados pblicos;
6. Aprovao em Lei de gastos federais mnimos com o
SUS, correspondentes a 10% da receita corrente bruta da
Unio;

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7. Efetivao de poltica de desenvolvimento urbano voltada para o financiamento adequado e sustentvel para habitao popular, saneamento ambiental, transporte pblico e
outras, de grande influncia na qualidade de vida e sade;
8. Ampliao de espaos ao desenvolvimento da economia
familiar rural, economia solidria e assentamentos agrrios;
9. Efetivao dos sistemas pblicos de servios de qualidade voltados aos direitos sociais bsicos de cidadania, que
incluam, alm de financiamento pblico mnimo e crescente, tambm a reforma da estrutura estatal gerenciadora
dos servios, com descentralizao, autonomia gerencial,
oramentria e financeira, voltada para a efetivao da eficincia, controle pblico e controle social; e
10. Reverso da promiscuidade de Estado-grande capital
financeiro e empresarial, na luta pelo poder e no seu exerccio, pontificada aps a Constituio/88 com a prorrogao
do mandato presidencial de 1989, que propiciou a rearticulao das elites hegemnicas no poder de Estado, articulao ao consenso de Washington e avano no modo de
o Executivo construir maiorias no Legislativo que se aperfeioaria nos governos seguintes em complexas burocracias
pblico-privadas, a ponto de muitas vezes tornar obscura
a diferenciao entre corruptor e corrompido. Dvidas de
campanhas polticas, caixa dois, corrupo ativa e passiva,
gesto financeira fraudulenta, emprstimos bancrios, lavagem de dinheiro pblico, compra de votos, mesadas, in-

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

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dicaes para o 1 escalo de governo, desvios de recursos


pblicos em licitaes e pagamentos de obras e servios,
financiamento em espcie de campanhas etc. produzem
alianas polticas, empresariais e ideolgicas que alternam
denncias entre si com silncios cmplices e distorcem
funes republicanas de rgos de controle, apurao e
punio pelo Estado. um processo de captura de vrios
aparelhos do Estado que em recente anlise o comentarista
poltico Bob Fernandes prescreveu inqurito de 100 mil
pginas no 1 governo ps-constitucional que envolvia 400
empresas e 110 grandes empresrios, o mesmo acontecendo no 2 e 3 governos com vrias privatizaes de estatais
incluindo a Telebrs com desvios no apurados em negcio
de 22 bilhes, alm da compra de votos na aprovao da
reeleio em 1998 e os desvios em parasos fiscais, alm dos
emprstimos bancrios, desvios pblicos, lavagem e caixa
dois no Estado de Minas Gerais. E o mesmo acontecendo no 4 e 5 governos com o abortamento da operao
Satiagraha (com US$ 550 milhes ainda retidos nos EUA
e Inglaterra), alm da continuidade do j referido modo
de o Executivo construir maiorias no Legislativo, agora
batizado de mensalo por um parlamentar implicado. A
reproduo dessa promiscuidade Estado-grande capital financeiro e empresarial por todos os governos e coligaes
partidrias revela a fora e a competncia de reproduo
dessa hegemonia, e tambm a estrutura, as engrenagens e a
lgica interna do Estado, com papel de verdadeiro partido
permanente das classes dominantes, que vem aparelhando as coligaes partidrias que l chegam pelas eleies

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governamentais. Por outro lado, desafia a responsabilidade


histrica e o desprendimento dos pensamentos, anlises,
formulaes, foras e militncias realmente progressistas,
mudancistas e democrticas.

A BUSCA DE SADAS: CONTEXTOS NACIONAL E


GLOBAL
Essa hegemonia inimigo principal incrustada em todos
os governos, coligaes e partidos, em formas e intensidades variadas, pode perder em prazo relativamente curto,
pelo menos um primeiro sustentculo que o imenso e
enraizado corporativismo por ela mesma engendrado nos
partidos, governos e instituies, que competem, disputam
e se desgastam continuamente entre si, para o bloco da
vez tomar ou permanecer no poder. As marcas de governo
ou de gestor mais bem-sucedidas na comunicao social e
parte da opinio pblica acabam sendo fatores de continuidade no poder (e suas benesses). Na coerncia com avanos
reais em polticas pblicas estruturantes para os direitos de
cidadania e para o desenvolvimento socioeconmico, predomina a aparncia, manipulao de dados e discurso.
Este sustentculo, alimentado pelas divises, disputas, desgastes e disperses das foras e militncias progressistas, mudancistas e democrticas no atual quadro partidrio, no partidrio e governamental, poder enfraquecer
muito, caso se desenvolva uma repolitizao em direo
outra clivagem das disputas e divises. Se j est em curso
o esgotamento ou escaldamento j referidos, haver espa-

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

32

o em comunicao social, conscientizao e mobilizao


para a formulao de outra clivagem, supra e apartidria,
em nome do imaginrio de um Estado realmente democratizado e republicano? A construo dessa nova clivagem
dever ir identificando e isolando os pensamentos, anlises,
formulaes, foras e militncias contra os dez exemplos
concretos de Reforma Democrtica e Poltica do Estado
j referidos anteriormente. Haver clareza e foras para
esse processo se efetivar na sociedade civil e no interior de
cada partido, reforando seu crescimento em outro rumo,
incluindo mudanas no quadro partidrio? Na sociedade
civil, essa nova clivagem ter maior ressonncia e o abaixoassinado pela Lei da Ficha Limpa um sinal nesse sentido?
Com a mesma fora com que a Lei da Responsabilidade
Fiscal desde o ano 2000 aplicada, podero ser mobilizadas
foras para formular, legitimar e aprovar uma Lei da Responsabilidade Social, com base mais nos direitos de cidadania que nos direitos do consumidor? H setores no atual
quadro partidrio, que na campanha eleitoral e no exerccio do poder, possam se comprometer com bandeiras de
democratizao do Estado e nova relao entre a Sociedade
e o Estado, acima do que o atual quadro partidrio vem realizando? Incluindo seu prprio partido ou coligao? Em
outras palavras, nestes setores, quais os dirigentes partidrios e de governo, e lideranas de entidades e movimentos
sociais, esto prontos para se assumir estadistas, paralelamente ao atual quadro partidrio e governamental, em esgotamento? Obviamente, incluindo nesse esforo estadista os candidatos realmente progressistas e mudancistas que

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no forem eleitos, junto s lideranas que os apoiaram. Por


exemplo, mobilizar a opinio pblica, o Judicirio (STF,
CNJ) e o Legislativo para que o atual julgamento do mensalo seja desdobrado, na sequncia, em novos paradigmas
e jurisprudncias de tramitaes rpidas e prioritrias contra a promiscuidade Estado-interesses privados, contra sua
prtica e na sua profilaxia, acima das conjunturas governamentais e partidrias, e sob participao democrtica direta
da populao. E repolitizar seu discurso e prticas nesse
rumo, mesmo que os resultados nem sempre coincidam
com os calendrios partidrios e governamentais, e nem
dependam da retroatividade automtica a outros governos
ps-constitucionais.
Quanto s alternativas do Brasil no contexto mundial, de amplo reconhecimento o impactante significado
dos anos 80 na histria do capitalismo e das relaes internacionais, quando o capitalismo financeiro especulativo, na dinmica dos mercados financeiros, capturando o
crdito, o financiamento e os juros, assume a hegemonia e
o comando sobre o capitalismo produtivo e, na sequencia,
sobre os tesouros nacionais, como fonte final da acumulao dessa hegemonia. Nas polticas sociais, segundo Eduardo Fagnani, a Seguridade Social (todos tm direito sociais,
mesmo os que no podem pagar) cede para o Seguro Social
(direito de quem paga), o Estado de Bem-Estar Social cede
para o Estado Mnimo, a Universalidade cede para a focalizao compensatria, e os Direitos Trabalhistas cedem para
as terceirizaes. As conquistas sociais da CF/1988, fruto
da notvel mobilizao da sociedade contra a ditadura e

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

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pelos direitos sociais, nunca foram aceitas pelas elites.


A seguir, simplesmente adaptaremos trechos da
lcida anlise de Saul Leblon no n da Carta Maior de
04.09.2012:
O extremismo mercadista em escala mundial arrocha sua aposta neoliberal: s na Espanha, no 1 semestre
deste ano os mercados levaram da sua economia mais de
240 bilhes de euros e na Frana pressionam corte de 33
bilhes, alm dos estragos em outros pases, com as agncias de risco operando o prprio risco sob a lgica de especulao.
Sem iluses de desconcentrao amigvel do capital financeiro para a produo e o desenvolvimento, ou do
retorno da subordinao do capital financeiro ao papel de
alavanca da produo e demandas do conjunto da sociedade. As demandas por infraestrutura, planos de universalizao de servios e direitos, reordenao ambiental e outros
requerem necessariamente uma escala de grandes fundos
de recursos, que somente um Estado em processo de efetivo fortalecimento social e democrtico ter condies de
ocupar espaos crescentes na atual economia, com fundos
pblicos em escala correspondente. Talvez esse seja o grande desafio poltico das sociedades e seus Estados na atual
crise do capitalismo: como inovar e avanar no espao situado entre as agendas condenadas do arrastado colapso neoliberal e do outro lado o cenrio do salve-se quem puder
de nacionalismos econmicos e totalitarismos polticos.
Na Amrica Latina com Brasil frente, foi conseguida na ltima dcada alguma retomada do investimen-

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to produtivo e do desenvolvimento com diminuio do


desemprego e da pobreza, mas com dificuldades cada vez
maiores e intransponveis. A continuidade passa a depender agora de mudanas estruturais na alocao do estoque
da riqueza existente, hoje concentrada nas esferas financeira, patrimonial, fundiria e urbana. Sob esse referencial de
alternativas e tendncias mundiais, quais as possibilidades e
caminhos para o fortalecimento social e democratizante do
Estado brasileiro? H expectativas para a formulao a ampliao de vontade poltica na base social, para participao
no debate democrtico sobre projeto nacional de desenvolvimento socioeconmico no contexto da globalizao?
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ENCAMINHAMENTOS PARA A REA DA SADE
NO BRASIL
1. Torna-se fundamental a retomada da comunicao direta com as entidades da sociedade e movimentos sociais, democratizando todas as informaes do que est acontecendo com o SUS: seus benefcios populao, mas tambm
seus obstculos e consequncias. Esta comunicao social
deve se dirigir igualmente a todos os usurios do SUS: os
que s tm o SUS e os que, alm do SUS, so consumidores
de planos privados, a comear pelos trabalhadores sindicalizados. Seria a retomada da predominncia da conscincia
e mobilizao dos direitos humanos de cidadania. A fora
social capaz de mudar a poltica de Estado s acontece com
a conscincia social, politizao e ampla mobilizao, incluindo os trabalhadores e as classes mdias.

NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

2. Os recentes avanos legais do SUS como o decreto


7508/11, Lei 12.466/11 e Lei 141/12 (apesar desta ltima
manter o subfinanciamento federal) por si no garantem,
mas estimulam avanos reais como:
Universalizao e qualificao da Ateno Bsica
Sade para resolver 85% a 90% das necessidades de sade da populao,

36

Sob a orientao da universalidade da AB, tambm a universalizao dos demais nveis de ateno preventiva e curativa, efetivando o funcionamento das redes e linhas de cuidados, dando
concretude ao processo da regionalizao.
Para que estas coisas aconteam: ampla e criativa comunicao social e avano na conscincia
do direito ateno integral sade, incluindo
os trabalhadores de sade, as classes mdias, os
gestores municipais e regionais, os conselhos de
sade e os Legislativos.
Estimar o custo de uma Ateno Integral na Regio, capaz de atrair a adeso da maioria da populao, comparar com os recursos atuais colocados
na regio (municipais, estaduais e federais), traar
um rumo por etapas, e com esta bandeira mobilizar e pressionar.
Lembre-se de que estes avanos permanecem muito
mais condicionados relao de foras sociais, econmicas

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e polticas, no que toca ao grau de conscincia dos direitos


sociais e mobilizao social. Caso contrrio, os avanos legais citados, na maior parte, sero cooptados pela normatividade federal compensatria que racionalizar mais ainda
o SUS para os pobres e complementar para o mercado de
planos privados.
3. Cabe, por final, aos conselhos de sade superar dilemas
que cresceram nos 22 anos do SUS:
Como colegiado de representantes dos segmentos e
movimentos sociais, integram oficialmente o campo
da gesto, contribuindo na participao da comunidade e da sociedade. No substituem os segmentos
e movimentos sociais e polticos porque somente
a sociedade mobilizada pode acumular foras para
mudar as polticas de Estado. So, por isso, colegiados fundamentais para transmitir permanentemente
s entidades e movimentos sociais o que se passa no
interior do Estado, isto , as informaes e anlises
apresentadas e debatidas nas reunies dos conselhos,
o que contribui para a democratizao das informaes e anlises, para a sociedade, do que se passa no
Estado, e, por isso, para a mobilizao da sociedade.
Nas reunies mensais dos conselhos, circulam informaes e anlises interessantes e vrias vezes importantssimas sobre a poltica de sade e o SUS, quando
os conselheiros em regra so coerentes na sua defesa
e tambm dos direitos e interesses do segmento que

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

representam. Porm, na sua relao cotidiana com as


entidades que representam e seus dirigentes, colegiados, assembleias e comunicados, em regra no vm
conseguindo ou agindo adequadamente para mobilizar a favor do SUS e repolitizar os pleitos pelos planos privados subsidiados com recursos pblicos, a favor dos pleitos pela expanso e qualificao do SUS.

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Os conselhos de sade vm desenvolvendo muito


bem sua inabdicvel atribuio legal de atuar no
controle da execuo da poltica pelos gestores, mas
tanto os gestores como os conselhos no vm conseguindo atuar na formulao das estratgias que
desviam o SUS do seu rumo constitucional, que so
os 4 obstculos ao SUS aqui descritos. Assim sendo,
sem prejuzo de continuar controlando a execuo
da poltica, deveriam ser desenvolvidos esforos comuns e combinados entre gestores e conselhos, para
atuarem na formulao de estratgias, opondo-se aos
4 obstculos e mobilizando foras sociais e polticas.
como atuar cotidianamente em varejo complexo,
tenso e extremamente desgastante, que desviado
e distorcido por um atacado inteligente e perverso
que caminha em sentido contrrio. como correr
atrs do prejuzo.
4. Hoje, entre os vrios desafios polticos para a militncia
do SUS, destaca-se o de superar os desgastantes e ineficazes
embates entre as causalidades governamentais e partid-

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rias de um lado, e, de outro, a conscientizao e mobilizao supra e apartidria por reforma do Estado, democrtica e poltica, voltada para as diretrizes constitucionais
de polticas pblicas para os direitos sociais. As mudanas
estadistas do governo de planto somente se daro com
essa conscientizao e mobilizao.
5. No bojo dos esforos e avanos de concretizar as proposies anteriores, reunir as foras sociais e polticas mais
conscientes e mobilizadas para as conquistas de:
5.1 Equacionar o subfinanciamento (movimento
de pelo menos 10% da Receita Corrente Bruta
da Unio para o SUS)
5.2 Ampliar os investimentos na oferta de servios
e equipamentos do SUS, sobretudo nas regies
mais pobres do Brasil (desigualdade regional)
5.3 Deter o processo de privatizao impulsionado
nos trs entes da federao (incluindo o Governo Federal)
5.4 Rever o processo de isenes fiscais e subsdios
aos planos privados de sade
5.5 Rever (flexibilizar) a Lei da Responsabilidade
Fiscal para setores como sade, educao e assistncia social, nos quais os gastos esto concentrados em pessoal (e que assumiram crescentes responsabilidades na implementao do
sistema nas ltimas duas dcadas).

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NELSON RODRIGUES DOS SANTOS

5.6 Efetivar reforma administrativa e democrtica


da estrutura estatal gerenciadora da prestao
de servios para as demandas dos direitos sociais bsicos, incluindo a sade, com descentralizao e autonomia gerencial, oramentria
e financeira s unidades pblicas, e consequente elevao da eficincia, do controle pblico e
controle social.

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Estes encaminhamentos baseiam-se e atualizam


as marcantes e recentes mobilizaes em defesa do SUS:
o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara
dos Deputados Federais com a sua Carta de Braslia em
jun/2005, com mais de 800 participantes, e o Pacto pela
Vida, em Defesa do SUS e de Gesto debatido e aprovado
pelos gestores do SUS e conselhos de sade em fev/2006.

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