Você está na página 1de 3

Ficha de Anamnese para Micropigmentao.

Data:___/___/201
Nome:______________________________________________________________________ Idade:_______________
Endereo__________________________________N________Complemento:__________CEP:___________________
Telefones:__________________ / ___________________ Email:____________________________________________
R.G.:_______________________________________rgo Emissor:_________ C.P.F.:___________________________
Data de Nascimento:_____/______/________ Sexo ( ) Feminino ( ) Masculino Naturalidade:____________________
Tom da Pele: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda Estado Civil:____________________________
Profisso:_______________________________
Tratamentos anteriores:
J FEZ MAQUIAGEM DEFINITIVA/TATUAGEM EM ALGUMA REA DO ROSTO OU CORPO? ( ) SIM ( ) NO
EM CASO AFIRMATIVO, QUAL? ______________________________________________________________
EST FAZENDO USO DE CIDOS OU QUALQUER OUTRO TRATAMENTO NA PELE? ( ) SIM ( ) NO
EM CASO AFIRMATIVO, QUAL CIDO/TRATAMENTO? ____________________________________________
CASO TENHA FINALIZADO O TRATAMENTO, H QUANTO TEMPO? _________________________________
( ) SIM ( ) NO GESTAO?
( ) SIM ( ) NO HERPES ATIVO?
( ) SIM ( ) NO DIABETES?
( )SIM ( ) NO ANEMIA?
( ) SIM ( ) NO HEPATITE?
( ) SIM ( ) NO VITILIGO?
( ) SIM ( ) NO TROMBOSE?
( ) SIM ( ) NO GLAUCOMA? (Contra indicado p/olhos)
( ) SIM ( ) NO MARCAPASSO? (Contra indicado)
( ) SIM ( ) NO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA?
( ) SIM ( ) NO ALERGIA, EM CASO AFIRMATIVO, A QUE? ________________________________________

( ) SIM ( )
NO
PORTADOR DE DOENA AUTOIMUNE? QUAL?_____________________________________
( ) SIM ( ) NO FAZ USO DE ANTICOAGULANTE? QUAL? __________________________________________
( ) SIM ( ) NO FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAL?_____________________________________________
( ) SIM ( ) NO CIRURGIA NA REA DOS OLHOS? ONDE?__________________________________________
( ) SIM ( ) NO EST OU ESTEVE RECENTEMENTE EM TRATAMENTO PSIQUITRICO OU PSICOLGICO?
( ) SIM ( ) NO UTILIZA MEDICAMENTO ANTIDEPRESSIVO, CALMANTE OU OUTRO COM TARJA PRETA? QUAL?
__________________________________________
( ) SIM ( ) NO PRETENDE APLICAR BOTOX OU FAZER CIRURGIA DE PLPEBRAS OU OUTRA CIRURGIA FACIAL NOS
PRXIMOS MESES? QUAIS? _____________________________________________________________________________
CONTRA INDICAES E ORIENTAES PARA A REALIZAO DO PROCEDIMENTO
OLHOS
O procedimento no pode ser realizado caso a rea esteja irritada ou inflamada. Lentes de contato devem ser
retiradas na hora do procedimento. Pacientes com lentes intra oculares podem fazer o procedimento
normalmente. Pacientes com glaucoma so contra indicados a fazer o procedimento nos OLHOS.
Caso esteja usando cidos na pele, suspenda o uso 15 (quinze) dias antes do procedimento, podendo-se
reiniciar 10 (dez) dias aps, ou conforme indicao mdica.
BOCA
Caso tenha herpes recomendado o uso de medicamento adequado antes e depois do procedimento; consulte
seu mdico.
Em caso de diabetes, gravidez e doenas autoimunes, somente podero fazer o procedimento com autorizao
mdica.
_________________________________________
ASSINATURA
PARA USO DO PROFISSIONAL
AVALIAO FSICA
COR DA PELE ______________________________ COR DOS CABELOS__________________________
COR DOS OLHOS____________________________

COR DOS PELOS____________________________

TRABALHO PROPOSTO__________________________________________________________________________

Descrio do Procedimento
Local

Sesso dia

Tcnica Aplicada Cor Aplicada/Marca

Agulha Utilizada Sensibilidade

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE
1- O Procedimento e todas as implicaes realizadas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condies psicolgicas e de sade, ficando assim, Lorenna Figueira Makeup e Sobrancelhas, isenta de
qualquer responsabilidade quanto s reaes que por ventura venham apresentar ou a minha satisfao em
relao ao trabalho executado.
2- No me enquadro na lista de CLIENTES DE RISCO, NO OMITINDO NENHUM TIPO INFORMAO PARA
REALIZAO DOS PROCEDIMENTOS ACIMA RELACIONADOS.
3- Afirmo que seguirei as instrues PS-PROCEDIMENTOS QUE RECEBI E ASSINEI, e assumo esta
responsabilidade.
4- Estou de acordo com as cores de pigmentos (____________________________) e produtos que foram
selecionados para o procedimento.
Declaro para os devidos fins que autorizo a empresa Lorenna Figueira Makeup e Sobrancelhas a postar fotos
dos resultados do procedimento de micropigmentao (antes e depois) em seu site, blog, redes sociais ou
mesmo na rea interna do centro esttico, sempre preservando a minha integridade moral. ( ) SIM ( ) NO
Declaro que li e entendi todas as recomendaes e contraindicaes do procedimento de micropigmentao e
que seguirei todas as recomendaes acima descritas. Por ser verdade, firmo o presente termo de
consentimento e responsabilidade.
Autorizo, afirmou ter lido e submeto-me ao procedimento de micropigmentao de espontnea
vontade.
Assinatura Cliente