Documento Referencia Programa Nacional Seguranca

MINISTRIO DA SADE
FUNDAO OSWALDO CRUZ

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
Documento de referncia para o Programa Nacional de
Segurana do Paciente
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
FUNDAO OSWALDO CRUZ
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
Documento de referncia para o Programa Nacional de
Segurana do Paciente
Documento de referncia para o Programa
Nacional de Segurana do Paciente
Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0
Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2014 1.500 exemplares

Eliana Goldfarb Cyrino Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS)
Elaborao, distribuio e informaes:
Eliana M Ribeiro Dourado Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass)
MINISTRIO DA SADE
Fernanda Benvenutty Conselho Nacional de Sade (CNS)
Secretaria de Ateno Sade
Giliate Cardoso Coelho Neto Secretaria-Executiva (SE/MS)
SAF Sul, Quadra 2 , lotes 5/6, Edifcio Premium
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Ivone Martini de Oliveira Conselho Federal de Enfermagem (Cofen)
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Joo de Lucena Gonalves Confederao Nacional de Sade (CNS)
Jos Miguel do Nascimento Jnior Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS)
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Joslia Cintya Quinto Pena Frade Conselho Federal de Farmcia (CFF)
Rua Leopoldo Bulhes, 1.480, sala 721
Larcio Villela Barros Conselho Federal de Odontologia (CFO)
CEP: 21041-210 Rio de Janeiro/RJ
Laura Schiesari Fundao Getlio Vargas (FGV)
Tel.: (021) 2598-4242
Luiz Armando Erthal Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems)
E-mail: wmendes@ensp.Fiocruz.br
Manuel Lamego Conselho Federal de Medicina (CFM)
Marcos da Silveira Franco Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems)
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Mariana Pastorello Verotti Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS)
Setor de Indstria e Abastecimento (SIA)
Mrio Borges Rosa Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG)
Trecho 5, rea Especial 57
Mirian Passos Brando Conselho Federal de Odontologia (CFO)
CEP: 71205-050 c 2005-2009 Braslia/DF
Olympio Tvora Derze Confederao Nacional de Sade (CNS)
Tel.: 0800-642-9782
Paola Bruno de Araujo Andreoli Hospital Albert Einstein
Rodrigo Fernandes Alexandre Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS)
Elaborao/reviso:
Rogrio Lima Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)
Adail de Almeida Rollo Secretaria-Executiva (SE/MS)
Rosangela da Silva Santos Conselho Nacional de Sade (CNS)
Ana Paula Cavalcante Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS)
Tarcsio Jos Palhano Conselho Federal de Farmcia (CFF)
Diana Carmem A. Nunes de Oliveira Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
Vera Lcia Borrasca Hospital Srio-Libans
Doriane Patrcia Ferraz de Souza Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
Viviane Rocha de Luiz Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Luciana Yumi Ue Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS)
Patrcia Fernanda T. Barbosa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
Editora responsvel:
Walter Mendes Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
MINISTRIO DA SADE
Victor Grabis Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Colaborao (Comit de Implantao do Programa
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Nacional de Segurana do Paciente):
Coordenao de Gesto Editorial
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SIA, Trecho 4, lotes 540/610
Aldiney Jos Doreto Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS)
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Ana Carolina Rios Barbosa Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
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Site: http://editora.saude.gov.br
Bruno Sobral de Carvalho Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
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Christophe Rrat Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)
Equipe editorial:
Cludia Garcia de Barros Hospital Albert Einstein
Normalizao: Amanda Soares
Cleide Mazuela Canavezi Conselho Federal de Enfermagem (Cofen)
Reviso: Khamila Silva e Tatiane Souza
Danila Barca Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)
Capa, projeto grfico e diagramao: Marcelo S. Rodrigues
Desire Callegari Conselho Federal de Medicina (CFM)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Documento de referncia para o Programa Nacional de Segurana do Paciente / Ministrio da Sade; Fundao Oswaldo Cruz; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
40 p. : il.
ISBN 978-85-334-2130-1
1. Segurana. 2. Paciente. 3. Promoo da Sade. I. Ttulo. II. Fundao Oswaldo Cruz. III. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0253
Ttulos para indexao:

Em ingls: Reference document for the National Patient Safety Program
Em espanhol: Documento de referencia para el Programa Nacional de Seguridad del Paciente
Sumrio
1 Qualidade em Sade e Segurana do Paciente: aspectos fundamentais ............................................ 5
2 A segurana do paciente como uma questo estratgica no mundo.................................................. 7
3 Antecedentes no Brasil............................................................................................................................. 9
4 Os desafios do Programa Nacional de Segurana do Paciente........................................................... 13
5 A cultura de segurana como uma questo transversal e multiprofissional..................................... 15
6 Os eixos do Programa Nacional de Segurana do Paciente................................................................ 19

6.1 Eixo 1: O estmulo a uma prtica assistencial segura................................................................ 19
6.1.1 Os protocolos .................................................................................................................... 19
6.1.2 Planos (locais) de segurana do paciente dos estabelecimentos de Sade .................... 20
6.1.3 Criao dos Ncleos de Segurana do Paciente ............................................................... 22
6.1.4 Sistema de notificao de incidentes................................................................................ 22
6.1.5 Sistema de notificao de Eventos Adversos no Brasil..................................................... 23
6.2 Eixo 2: Envolvimento do cidado na sua segurana................................................................. 26
6.3 Eixo 3: Incluso do tema segurana do paciente no ensino..................................................... 27
6.3.1 Incluir o tema segurana do paciente na educao permanente.................................... 27
6.3.2 Incluir o tema segurana do paciente na ps-graduao................................................. 27
6.3.3 Incluir o tema segurana do paciente nas graduaes da Sade.................................... 28
6.4 Eixo 4: O incremento de pesquisa em segurana do paciente................................................. 29
7 Avaliao, monitoramento..................................................................................................................... 31
Referncias................................................................................................................................................. 33
1 Qualidade em Sade e Segurana do Paciente: as-
pectos fundamentais
Hipcrates (460 a 370 a.C.) cunhou o postulado Primum non nocere, que significa primeiro
no cause o dano. O pai da Medicina tinha a noo, desde essa poca, que o cuidado poderia
causar algum tipo de dano. Ao longo da histria, outros personagens contriburam com a me-
lhoria da qualidade em sade, como, por exemplo, Florence Nightingale, Ignaz Semmelweiss,
Ernest Codman, Avedis Donabedian, John E. Wennberg, Archibald Leman Cochrane, entre ou-
tros1,2,3,4,5,6. Por intermdio deles foi possvel conhecer a importncia da transmisso da infeco
pelas mos, da organizao do cuidado, da criao de padres de qualidade em sade, da avalia-
o dos estabelecimentos de Sade, da variabilidade clnica e da medicina baseada em evidncia.
A partir da divulgao do relatrio do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human7, o tema

segurana do paciente ganhou relevncia. Esse relatrio se baseou em duas pesquisas de avaliao
da incidncia de eventos adversos (EAs) em revises retrospectivas de pronturios, realizadas em
hospitais de Nova York, Utah e Colorado8,9. Nessas pesquisas, o termo evento adverso foi defini-
do como dano causado pelo cuidado sade e no pela doena de base, que prolongou o tempo
de permanncia do paciente ou resultou em uma incapacidade presente no momento da alta. O
relatrio apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em hospitais a cada ano vtimas de EAs
nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Essa alta incidncia resultou em uma taxa de mortalidade
maior do que as atribudas aos pacientes com HIV positivo, cncer de mama ou atropelamentos7.
O relatrio do IOM apontou ainda que a ocorrncia de EAs representava tambm um gra-
ve prejuzo financeiro. No Reino Unido e na Irlanda do Norte, o prolongamento do tempo de
permanncia no hospital devido aos EAs custou cerca de 2 bilhes de libras ao ano, e o gasto do
Sistema Nacional de Sade com questes litigiosas associadas a EAs foi de 400 milhes de libras
ao ano. Nos EUA, os gastos anuais decorrentes de EAs foram estimados entre 17 e 29 bilhes de
dlares anuais7.
Estudos realizados em outros pases como Austrlia10, Inglaterra11, Canad12, Nova Zelndia13,
Dinamarca14, Frana15, Portugal16, Turquia17, Espanha18, Sucia19, Holanda20 e Brasil21, que utiliza-
ram o mesmo mtodo do estudo de Harvard, confirmaram uma alta incidncia de EAs. Em mdia,
10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de evento adverso e destes 50% so evitveis22.
5
Ministrio da Sade / FUNDAO OSWALDO CRUZ
Os profissionais e os gestores de Sade no se deram conta de que houve uma mudana na

forma de prestao de cuidados, com o avano dos conhecimentos cientficos.
O cuidado sade, que antes era simples, menos efetivo e relativamente seguro, passou a
ser mais complexo, mais efetivo, porm potencialmente perigoso23.
No final do sculo passado, Avedis Donabedian estabeleceu como sete os atributos dos cuida-
dos de sade que definem a sua qualidade: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabi-
lidade, legitimidade e equidade4. Esses atributos ajudaram a compreender melhor o conceito de
qualidade em sade.
No incio deste sculo, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos da Amrica (EUA)
passou a incorporar segurana do paciente como um dos seis atributos da qualidade, com a
efetividade, a centralidade no paciente, a oportunidade do cuidado, a eficincia e a equidade24.
O IOM define qualidade do cuidado como o grau com que os servios de sade, voltados para
cuidar de pacientes individuais ou de populaes, aumentam a chance de produzir os resultados
desejados e so consistentes com o conhecimento profissional atual25.
Quadro 1 As definies dos atributos da qualidade25

Atributos Definio
Evitar leses e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como objetivo
Segurana*
ajud-los.
Cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que dele possam se bene-
Efetividade ficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no se beneficiaro (evita
subutilizao e sobreutilizao, respectivamente).
Cuidado Cuidado respeitoso e responsivo s preferncias, necessidades e valores individuais
centrado no dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem todas as deci-
paciente ses clnicas. Respeito s necessidades de informao de cada paciente.
Reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para
Oportunidade
quem recebe como para quem presta o cuidado.
Cuidado sem desperdcio, incluindo aquele associado ao uso de equipamentos, su-
Eficincia
primentos, ideias e energia.
Qualidade do cuidado que no varia em decorrncia de caractersticas pessoais,
Equidade
como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio socioeconmica.
*Esta a definio de segurana do paciente do Instituto de Medicina. No difere muito da definio da Organizao Mundial da Sade, adotada pela
Portaria MS/GM n 529/2013: reduzir a um mnimo aceitvel, o risco de dano desnecessrio associado ao cuidado de sade.
No Brasil, o Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade (Proadess), criado

com o objetivo de propor uma metodologia de avaliao de desempenho para o Pas, considerou
a segurana como um atributo do cuidado em sade com qualidade e apresenta definies e indi-
cadores para cada dimenso 26.
6
2 A segurana do paciente como uma questo
estratgica no mundo
A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2004, demonstrando preocupao com a situa-

o, criou a World Alliance for Patient Safety. Os objetivos desse programa, (que passou a cha-
mar-se Patient Safety Program) eram, entre outros, organizar os conceitos e as definies sobre
segurana do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos27,28,29.
Em diferentes pesquisas, foram encontradas de 17 a 24 diferentes definies de erro em sade

e 14 de evento adverso84, o que motivou a OMS a desenvolver a Classificao Internacional de
Segurana do Paciente (International Classification for Patient Safety ICPS). O Centro Colabo-
rador para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente29 traduziu os conceitos chave do
ICPS para a lngua portuguesa29.
Quadro 2 Alguns conceitos-chave da Classificao Internacional de Segurana do Paciente

da Organizao Mundial da Sade28,29,30
Reduzir a um mnimo aceitvel, o risco de dano desnecessrio associa-
Segurana do paciente
do ao cuidado de sade.
Comprometimento da estrutura ou funo do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo-se doenas, leso, sofrimento, morte,
Dano
incapacidade ou disfuno, podendo, assim, ser fsico, social ou
psicolgico.
Risco Probabilidade de um incidente ocorrer.
Evento ou circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em
Incidente
dano desnecessrio ao paciente.
Circunstncia Notificvel Incidente com potencial dano ou leso.
Near miss Incidente que no atingiu o paciente.
Incidente sem leso Incidente que atingiu o paciente, mas no causou dano.
Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.
7
Quanto s aes para reduzir os riscos e mitigar os EAs, a OMS priorizou duas, que foram
denominadas de desafios globais: reduzir a infeco associada ao cuidado em sade, por meio
da campanha de higienizao das mos, e promover uma cirurgia mais segura, pela adoo
de uma lista de verificao antes, durante e aps o ato cirrgico 28,29,31,32; Anvisa; Proqualis).
Outras solues tm sido estimuladas pela OMS, tais como: evitar erros com medicamentos
que tenham nomes e embalagens semelhantes; evitar troca de pacientes, ao prestar qualquer
cuidado administrar medicamento, colher amostra para exame, infundir bolsa de sangue
e etc.; garantir uma correta comunicao durante a transmisso do caso; retirar as solues
eletrolticas concentradas das reas de internao dos pacientes e controlar a sua utilizao;
criar mecanismos de controle de solues eletrolticas concentradas; garantir a medicao cor-
reta em transies dos cuidados (conciliao medicamentosa); evitar a m conexo de tubos,
catteres e seringas; e usar seringas descartveis (WHO <http://www.who.int/patientsafety/
solutions/patientsafety/Preamble.pdf>)28,29.
8
3 Antecedentes no Brasil
No Brasil, os rgos e os servios responsveis por transfuses de sangue, pelo controle e preveno
da infeco associada ao cuidado em sade e pelos servios de anestesia podem ser considerados
pioneiros no que tangem as medidas que promovem a segurana do paciente. Estes, h anos, adotam
medidas para garantir a segurana dos processos de cuidado, com bons resultados. Infelizmente,
muitas dessas medidas ainda so pouco valorizadas por gestores e profissionais da Sade.
Cabe destacar, no Brasil, a contribuio da avaliao externa para a segurana do paciente. O

licenciamento de estabelecimentos de Sade34 e a inspeo deles35 so importantes estratgias de
melhoria da qualidade desses estabelecimentos, desde que os roteiros de inspeo sanitria sejam
abrangentes, com itens referentes totalidade dos atos normativos vigentes. A vigilncia sanitria
deve ser entendida como tecnologia relevante na verificao das condies de funcionamento
dos estabelecimentos de Sade e sobre os produtos, medicamentos e outros insumos utilizados
no cuidado sade, medida que esses esto disponveis para o uso nos pacientes. As aes da
vigilncia possibilitam a verificao in loco da situao e a identificao de fontes potenciais de
danos, alm de constituir uma prtica de observao sistemtica, orientada por conhecimentos
tcnico-cientficos, destinada a examinar a conformidade com padres e os requisitos que visam
proteo da sade individual e coletiva36. As no conformidades encontradas nas inspees
reorientam o planejamento dos estabelecimentos de Sade e constituem uma oportunidade de
implementao de medidas de melhoria da qualidade e da segurana do paciente. Entre essas
medidas, inclui-se a adoo da rotina de realizao de auditorias internas peridicas28.
A Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009 instituiu o Sistema de Notificao e Investigao

em Vigilncia Sanitria (Vigipos), no mbito do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, como
parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS). Uma das premissas do Vigipos a necessidade
de promover a identificao precoce de problemas relacionados com os servios e produtos sob
vigilncia sanitria, a fim de eliminar ou minimizar os riscos decorrentes do uso destes. O carter
indissocivel e o impacto dessas aes na segurana do paciente so ressaltados pela OMS (http://
www.who.int/patientsafety/en/). Necessrias ao cuidado seguro, a OMS incentiva atividades rela-
9
cionadas: ao uso de sangue; aos erros de medicao previstos na farmacovigilncia; a engenharia

de fatores humanos, que se preocupa com o desenho dos equipamentos mdicos, considerando a
interao entre homens, mquinas e seu ambiente de trabalho. As agncias mundiais que traba-
lham com segurana do paciente como a National Patient Safety Agency da Inglaterra tam-
bm consideram a interface homem-mquina como fonte potencial de erros de utilizao desses
produtos e, portanto, recomenda a abordagem dos fatores humanos nos equipamentos mdicos
para a segurana do paciente30,37,38.
A acreditao uma metodologia de avaliao externa da qualidade dos estabelecimen-

tos de Sade, que consiste em um sistema de verificao de carter voluntrio em sua contra-
tao, para determinar a conformidade com um conjunto de padres, consistindo, assim, em
um processo de avaliao dos recursos institucionais (as estruturas, os processos de cuidado
e os resultados obtidos). um processo que implica custos para sua realizao. O processo de
acreditao inclui a exigncia de que os estabelecimentos de Sade atuem em conformidade
com os requisitos tcnicos e legais e tenham seu licenciamento revalidado pela vigilncia sani-
tria. Existem trs instituies atuando como acreditadoras no Brasil: a Organizao Nacional
de Acreditao, a Joint Commission International, representada pelo Consrcio Brasileiro de
Acreditao e a Canadian Council on Healthcare Services Accreditation, representada pelo
Instituto Qualisa de Gesto33,50,83.
Existem iniciativas especficas no campo da segurana do paciente. A Rede Sentinela com-

pe-se de instituies que, desde 2002, trabalham com gerenciamento de risco sobre trs pilares:
busca ativa de eventos adversos, notificao de eventos adversos e uso racional das tecnologias
em sade. Na forma de projeto foi inicialmente voltado para os hospitais pblicos, filantrpicos
ou privados, de mdia e alta complexidade, que pudessem desenvolver um conjunto de ativida-
des no sentido de fortalecer a cultura da vigilncia ps-uso/ps-comercializao de produtos
sob vigilncia sanitria (Vigips), funcionando como observatrio do uso de tecnologias para o
gerenciamento de riscos sade. Os hospitais aderiram voluntariamente e criaram uma estrutura
responsvel por fazer a busca, a identificao e a notificao dos eventos adversos e das queixas
tcnicas (desvios de qualidade), ligadas aos produtos sob vigilncia sanitria. Posteriormente
desenvolveram eixos: 1) prioridade para o gerenciamento de risco em trs reas a medicamen-
tos, sangue e produtos para a sade, desenvolvendo aes de farmacovigilncia, de hemovigiln-
cia e de tecnovigilncia; 2) uso racional de medicamentos; 3) uso racional de outras tecnologias
em sade; 4) qualidade em servios sentinela.
Encerrada a fase de projeto, houve a conformao da Rede Sentinela. As experincias de ge-

renciamento de risco e o acmulo de discusses sobre a qualidade dos servios apontaram para
a necessidade de criar uma organizao perene, aumentar a abrangncia e promover a sustenta-
bilidade das prticas e dos bons resultados obtidos at ento. Assim, discusses baseadas nesta
10
Documento de referncia para o Programa Nacional de Segurana do Paciente
experincia, nos referenciais internacionais sobre risco e gesto em sade, qualidade e segu-
rana, permitiram o estabelecimento de critrios de organizao da Rede. A partir de 2011, as
instituies que desejam participar da Rede Sentinela, alm de terem que criar uma gerncia
de risco, necessitam apresentar uma poltica de gesto de risco que descreva estratgias para
a identificao, a avaliao, o monitoramento e a comunicao de riscos e, ainda, demonstrem
como ocorre a integrao da sua gerncia de risco com outras instncias que lidam com risco
nas instituies, tais como, comisses de controle de infeco, ncleos de epidemiologia, de
qualidade, entre outras.
As instituies Rede Sentinela so capacitadas sobre gesto de risco e de segurana do pacien-

te, metodologias para planejamento, monitoramento, comunicao de eventos adversos e dos
riscos em sade, entre outras. O objetivo o fortalecimento das aes de vigilncia sanitria e a
busca contnua de uma gesto do risco sanitrio a contento, com o desenvolvimento da qualidade
e do aprimoramento de prticas seguras nos servios de Sade.
Alguns centros de ensino e pesquisa tm realizado pesquisas e publicado trabalhos afins. O

portal Proqualis da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) <http://proqualis.net>, lanado em
2009, uma iniciativa que merece destaque pelo seu relevante papel na disseminao de conhe-
cimento nas reas de informao clnica e de segurana do paciente.
Em 2006, foi realizado o primeiro Frum Internacional Sobre Segurana do Paciente e Erro
de Medicao, organizado pela Associao Mineira de Farmacuticos, em Belo Horizonte, em
parceria com o Institute for Safe Medication Practices (ISMP)/EUA. Este foi decisivo para a cria-
o, em 2009, do ISMP Brasil (http://www.ismp-brasil.org), entidade multiprofissional que tem
promovido eventos nacionais e internacionais sobre o tema e publicado boletins (http://www.
boletimismpbrasil.org/), captulos em livros e artigos sobre erro de medicao.
Tal qual os farmacuticos, os enfermeiros vm se organizando em entidades que visam

melhorar a segurana do paciente, entre as quais se destacam a Rede Brasileira de Enfermagem e
Segurana do Paciente (Rebraensp) e a Sociedade Brasileira de Enfermagem em Feridas e Esttica
(Sobenfee). A Rebraensp foi criada em maio de 2008, vinculada Rede Internacional de Enfer-
magem e Segurana do Paciente (Riensp) como uma iniciativa da Organizao Pan-Americana
da Sade (Opas). Os objetivos da Rebraensp so disseminar e sedimentar a cultura de seguran-
a do paciente nas organizaes de Sade, escolas, universidades, organizaes governamentais,
usurios e seus familiares. A Rebraensp tem os 17 polos e 13 ncleos constitudos por mais de
500 profissionais de Enfermagem e estudantes da graduao e da ps-graduao em Enfermagem
que, de forma voluntria, participam de todas as aes propostas pela rede, impulsionando apri-
moramentos nas prticas e no ensino e pesquisa sobre a temtica da segurana do paciente.
11
Casos envolvendo administrao endovenosa de medicamentos com mortes realam o pro-

blema no Brasil, como a administrao de vaselina, de fluido de lubrificao do aparelho de res-
sonncia magntica, em vez de soluo fisiolgica, a prescrio de uma dose exagerada de adre-
nalina mostram a relevncia do problema e a necessidade premente da mudana da atuao dos
gestores da Sade nesta questo.
12
4 Os desafios do Programa Nacional de Segurana
do Paciente
Nesse contexto, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Segurana do Pa-

ciente (PNSP), por meio da Portaria MS/GM n 529, de 1 de abril de 2013, com o objetivo geral
de contribuir para a qualificao do cuidado em sade, em todos os estabelecimentos de Sade
do territrio nacional, quer pblicos, quer privados, de acordo com prioridade dada segurana
do paciente em estabelecimentos de Sade na agenda poltica dos estados-membros da OMS e na
resoluo aprovada durante a 57a Assembleia Mundial da Sade39.
O grau de complexidade que o cuidado de sade atingiu no deixa mais espao para uma
gesto de Sade no profissionalizada. Os descompassos entre os estabelecimentos de Sade ina-
dequadamente geridos e a necessidade de lidar profissionalmente com organizaes que operam
em condies de alto risco tendem a provocar crises cada vez mais frequentes28.
Em que pesem os inmeros avanos alcanados nos anos de existncia do SUS, preciso re-
conhecer que existem problemas, em especial na qualidade dos cuidados. Considerando-se o im-
pacto na sade da populao brasileira merecem destaque alguns programas nacionais de sade
como, por exemplo, os de imunizao, de controle e de tratamento de pessoas com HIV positivo,
a qualidade da Hemorede e do controle do tabagismo. O maior desafio do sistema expressa-se
nos estabelecimentos de Sade e em particular nos hospitais, com prontos-socorros das grandes
cidades com demanda excessiva e hospitais de pequeno porte com baixa taxa e ocupao28.
O desenvolvimento de estratgias para a segurana do paciente neste Pas depende

do conhecimento e do cumprimento do conjunto de normas e regulamentos que regem o
funcionamento dos estabelecimentos de Sade, condio bsica para que estes estabelecimentos
possam dar novos passos, como a elaborao de planos locais de qualidade e segurana do
paciente, com aes monitoradas por indicadores, gerido por uma instncia (ncleo) responsvel
e de uma poltica de estmulo utilizao rotineira de protocolos e diretrizes clnicas.
O PNSP no pode ser visto como a nica medida capaz de mudar esse quadro. Ao contrrio,
suas aes devem se articular aos esforos de polticas de Sade que objetivam desenvolver: linhas
13
de cuidado em redes de ateno; aes organizadas conforme contratos por regio; reorientao
do sistema, a partir da ateno bsica; aes reguladas e melhoria do financiamento da sade. Se,
por um lado, o PNSP tem seus limites, por outro, pode ter uma funo impulsionadora das de-
mais polticas, considerando sua potencialidade de promover o protagonismo dos profissionais e
das equipes nos processos de qualificao do cuidado. Algumas premissas devem ser observadas
para que o PNSP alcance o sucesso desejado: comprometimento dos dirigentes e gestores do SUS;
governana plural, ampla com participao dos atores com acmulos, aportes e responsabilida-
des com a qualidade e segurana do cuidado; coordenao gestora e executiva do programa, com
disponibilidade, apoiada por uma estrutura, cujos recursos sejam compatveis com a dimenso e
a complexidade da implementao de um programa dessa envergadura e a ao de comunicao
social ampla para que a busca pela segurana do paciente passe a ser de domnio pblico.
Outros programas e polticas do Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Esta-

duais e Municipais de Sade, contribuem com o PNSP. Merecem destaque: o conjunto de inicia-
tivas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), em especial o programa hospital sen-
tinela; o Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS); o Programa de Apoio
ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (Proadi-SUS); a parceria entre o
Ministrio da Sade (MS) e as entidades de Sade detentoras do Certificado de Entidade Benefi-
cente de Assistncia Social em Sade (Cebas-Sade); o Projeto de Formao e Melhoria da Quali-
dade da Rede de Ateno Sade (QualiSUS-Rede); a Poltica Nacional de Humanizao (PNH);
o processo de certificao dos Hospitais de Ensino, sob a coordenao do Ministrio da Sade e
do Ministrio da Educao, a Poltica Nacional de Segurana e Sade no Trabalho (PNSST De-
creto n 7.602 de 7 de novembro de 2011) e a Poltica Nacional de Ateno Hospitalar (PNHOSP),
que estabelece as diretrizes para a reorganizao do componente hospitalar da Rede de Ateno
Sade, recentemente pactuada na comisso intergestora tripartite.
14
5 A cultura de segurana como uma questo
transversal e multiprofissional
A Portaria MS/GM n 529/2013, no artigo 3, define como objetivos especficos do PNSP:

promover e apoiar a implementao de iniciativas voltadas segurana do paciente, por meio
dos Ncleos de Segurana do Paciente nos estabelecimentos de Sade; envolver os pacientes e
os familiares nesse processo; ampliar o acesso da sociedade s informaes relativas seguran-
a do paciente; produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurana do paciente;
e fomentar a incluso do tema segurana do paciente no ensino tcnico e de graduao e na
ps-graduao na rea da Sade.
O PNSP tem quatro eixos: O estmulo a uma prtica assistencial segura; o envolvimento do ci-
dado na sua segurana; a incluso do tema no ensino; e o incremento de pesquisa sobre o tema.
A cultura de segurana do paciente elemento que perpassa todos esses eixos. No foi por acaso
que a Portaria MS/GM n 529/2013 dedicou um espao para transcrever o conceito de cultura de
segurana do paciente da OMS (Quadro 2)30.
Quadro 3 Conceitos de cultura de segurana do paciente na Portaria MS/GM n 529/201339

Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores,
assumem responsabilidade pela sua prpria segurana, pela segurana de seus colegas, pacientes e
familiares.
Cultura que prioriza a segurana acima de metas financeiras e operacionais.
Cultura que encoraja e recompensa a identificao, a notificao e a resoluo dos problemas rela-
cionados segurana.
Cultura que, a partir da ocorrncia de incidentes, promove o aprendizado organizacional.
Cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilizao para a manuteno efetiva da se-
gurana.
15
O conceito de que o profissional da Sade no erra est disseminado na sociedade e parti-

cularmente entre os profissionais da Sade. Desde a graduao, tem-se a errada noo de que os
bons profissionais da sade no erram, ou de que basta ter ateno que no h erro, poucos se
do conta que errar humano40.
No se pode organizar os servios de Sade sem considerar que os profissionais vo errar. Errar
humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente.
Um interessante artigo de Lucian Leape, da Universidade de Harvard41 mostra que nos Es-
tados Unidos da Amrica, cerca de 10% dos mdicos tm um problema com a dependncia de
lcool e cerca de 5% tm problema com drogas ilcitas; 16% das pessoas na sociedade americana
sofreram um episdio de depresso, pelo menos uma vez em sua vida. Esse nmero certamente
deve ser verdadeiro tambm para os mdicos. O autor recorre a esses dados para mostrar que
essa situao pode atingir o paciente. mais uma contribuio para mostrar que o profissional
da Sade um ser humano, sujeito a tudo que qualquer cidado est sujeito.
A presso para que o profissional da Sade produza mais em empresas privadas, em tempo
mais curto, para reduzir custos, e as superlotaes de servios de emergncia do SUS so exem-
plos bastante corriqueiros neste Pas de condies de trabalho que causam intenso sofrimento aos
profissionais da Sade e podem ser responsveis por eventos adversos.
Muitos artigos tm sido publicados, mostrando a alta frequncia da sndrome do esgotamento

profissional (burn out) em todos os profissionais e em particular entre enfermeiros e cirurgies.
Transtornos que atingem a sade mental do profissional da Sade so considerados importantes
fatores contribuintes do erro e dos eventos adversos42,43.
Vrios autores se debruam sobre os erros em sade, e entre eles se destaca o psiclogo James
Reason da Universidade de Manchester, na Inglaterra40,44. A definio de erro da OMS falha na
execuo de uma ao planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de
um plano foi baseada nos trabalhos de James Reason. A noo de que os erros podem ser ati-
vos ou latentes justifica o modelo de barreiras para impedir que o erro chegue ao paciente. Os
erros ativos so atos inseguros cometidos por quem est em contato direto com o sistema. Erros
latentes so atos ou aes evitveis dentro do sistema, que surgem a partir da gesto. Um erro
ativo pode ser, por exemplo, uma troca de medicamento no momento da administrao, e um
erro latente, a falta de medicamento no hospital40,44.
A Figura 1 mostra o modelo do queijo suo que mostra uma abordagem sistmica para geren-
ciar o erro ou a falha. O modelo mostra que quando no h camadas de queijo (barreiras), os bu-
racos se comunicam. O vetor, mostrado na figura, representa que o risco no encontrou barreira e
16
atingiu o paciente. As barreiras que impedem que o risco atinja o paciente podem ser: profissionais
atualizados; uso de protocolos clnicos; uso de check list cirrgico; protocolos de higiene das mos;
dose unitria de medicamentos etc.
Figura 1 Modelo do queijo suo de James Reason40
Evento
adverso Camada 1
Camada 2
Camada x Camada 3
Reason parte do pressuposto de que impossvel eliminar falhas humanas e tcnicas. Errar
humano, mas h mecanismos para evitar o erro e mitigar os eventos adversos. O PNSP pode aju-
dar a informar, a organizar e a articular esses mecanismos, mas precisa encontrar um ambiente
favorvel s mudanas.
Segundo Lucian Leape45, o princpio orientador dessa abordagem que os eventos adversos
no so causados por ms pessoas, mas por sistemas que foram mal desenhados e produzem re-
sultados ruins. Esse conceito est transformando o foco anterior sobre o erro individual pelo foco
nos defeitos do sistema. Embora o principal foco sobre a segurana do paciente venha sendo a
implementao de prticas seguras, torna-se cada vez mais evidente que atingir um alto nvel de
segurana nas organizaes de Sade requer muito mais. Para tanto, diversas correntes tm sur-
gido. Uma delas o reconhecimento da importncia de maior engajamento dos pacientes no seu
cuidado. Outra a necessidade de transparncia. No atual ambiente organizacional da maioria
dos hospitais, pelo menos seis grandes mudanas so requeridas para iniciar a jornada com vistas
a uma cultura da segurana:
1. necessrio mudar a busca de erros como falhas individuais, para compreend-los como
causados por falhas do sistema.
2. necessrio mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa*1.
3. Mudar do sigilo para a transparncia.

*A cultura justa um conceito, que procura diferenciar os trabalhadores cuidadosos e competentes que cometem erros, dos que tm um comportamento
de risco consciente e injustificadamente arriscado (Watcher, 2010).
17
4. O cuidado deve deixar de ser centrado no mdico para ser centrado no paciente.
5. Mudar os modelos de cuidado baseados na excelncia do desempenho individual e in-

dependente, para modelos de cuidado realizado por equipe profissional interdependente,
colaborativo e interprofissional.
6. A prestao de contas universal e recproca, e no do topo para a base.

6 Os eixos do Programa Nacional de Segurana do
Paciente
6.1 Eixo 1: O estmulo a uma prtica assistencial segura
6.1.1 Os protocolos
A Portaria MS/GM n 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos bsicos, definidos

pela OMS, deva ser elaborados e implantados: prtica de higiene das mos em estabelecimen-
tos de Sade; cirurgia segura; segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos;
identificao de pacientes; comunicao no ambiente dos estabelecimentos de Sade; preveno
de quedas; lceras por presso; transferncia de pacientes entre pontos de cuidado; e uso seguro
de equipamentos e materiais. Esses protocolos so os recomendados pela OMS, quer nos desa-
fios globais prtica de higiene das mos em estabelecimentos de Sade; cirurgia segura, quer
nas chamadas solues de segurana para o paciente medicamentos com nomes e embalagens
semelhantes; controle de solues eletrolticas concentradas; garantia da medicao correta em
transies dos cuidados (conciliao medicamentosa); identificao do paciente; comunicao
correta durante a transmisso do caso.
Duas questes motivaram a OMS a eleger esses protocolos: o pequeno investimento neces-
srio para a sua implantao e a magnitude dos erros e eventos adversos decorrentes da falta
deles. Infelizmente, as pesquisas que apontaram essas prioridades para a OMS vieram de pases
desenvolvidos, o que refora a necessidade de desenvolver mais pesquisas no Brasil em segurana
do paciente.
Esses protocolos constituem instrumentos para construir uma prtica assistencial segura e
so componentes obrigatrios dos planos (locais) de segurana do paciente dos estabelecimentos
de Sade, a que se refere RDC n 36, de 25 de julho de 2013 da Anvisa.
19
6.1.2 Planos (locais) de segurana do paciente dos estabelecimentos de Sade
So planos desenvolvidos pelos Ncleos de Segurana do Paciente nos estabelecimentos de

Sade. Na Figura 2, o esquema conceitual da Classificao Internacional de Segurana do Pacien-
te da OMS ajuda a organizar as aes no plano.
Figura 2 Esquema Conceitual da Classificao Internacional de segurana do paciente da OMS46
20
A Classificao Internacional de Segurana do Paciente da OMS pretende fornecer uma com-

preenso global do domnio da segurana do paciente. Tem como objetivo representar um ciclo
de aprendizagem e de melhoria contnua, realando a identificao, a preveno, a deteco e a
reduo do risco; a recuperao do incidente e a resilincia do sistema. As aes foram diferen-
ciadas da seguinte forma:
Aes definidas a partir da deteco de um incidente.

Aes (Fatores de Mitigao) que previnem ou moderam a progresso de um incidente, tomadas
depois da ocorrncia de um erro que tenha colocado em cheque os mecanismos de preveno de
incidentes existentes.
Aes de melhoria para aprimorar ou compensar qualquer dano ao paciente depois de um incidente.
Aes de reduo de risco para prevenir a ocorrncia de um mesmo incidente ou de incidente
similar e para melhorar a resilincia do sistema**.
Aes que busquem compreender a realidade e o perfil assistencial do ponto de ateno, possibili-
tando observar os maiores riscos envolvidos no cuidado.
Para a organizao do plano importante que se conhea os fatores contribuintes, que so
circunstncias, aes ou influncias que desempenham um papel na origem ou no desenvolvi-
mento de um incidente ou no aumento do risco de incidente. Os fatores podem ser:
I. Humanos relacionados ao profissional.
II. Sistmico relacionados ao ambiente de trabalho.
III. Externos relacionados a fatores fora da governabilidade do gestor.
IV. Relacionados ao paciente. Exemplo: no adeso ao tratamento.
Conhecer e modificar o fator contribuinte de um incidente uma ao de preveno primria.
Um plano de segurana do paciente em estabelecimentos de Sade ser mais preciso, se os

Ncleos de Segurana do Paciente medirem a cultura de segurana existente no servio de Sade.
Existem instrumentos disponveis para essa medio47. O mais conhecido o hospital Survey on
Patient Safety Culture, Agency for Healthcare Research and Qualitys (AHRQ), que foi adaptado
transculturalmente para uma verso brasileira48. Com esse tipo de instrumento possvel saber,
por exemplo, se um profissional no relata algo que est ocorrendo de errado em funo da pres-
so hierrquica, ou, ainda, conhecer o hbito pular etapas quando existe uma sobrecarga de
trabalho.
Para a elaborao do plano de segurana do paciente dos estabelecimentos de Sade, os N-

cleos de Segurana do Paciente (NSPs) devero consultar os programas de sade do trabalha-
dor/ocupacionais dos estabelecimentos de Sade. Muitas das medidas que protegem a sade do
21
profissional da Sade ajudam a proteger a sade do paciente e vice-versa. Podemos incluir que
algumas ferramentas fornecidas pelos Conselhos Profissionais, a exemplo do Conselho Federal
de Enfermagem com suas resolues, onde se destaca a Resoluo Cofen n 293/2004.
6.1.3 Criao dos Ncleos de Segurana do Paciente
Os NSPs, previstos na Portaria MS/GM n 529/2013 e na RDC n 36/2013/Anvisa, so instn-

cias que devem ser criadas nos estabelecimentos de Sade para promover e apoiar a implemen-
tao de iniciativas voltadas segurana do paciente. Os NSPs em hospitais tero conformao
distinta dos NSPs em estabelecimentos de Sade no hospitalares. Em unidades de Ateno B-
sica, por exemplo, de uma mesma regio de Sade, o NSP pode ser nico, conforme definio do
gestor local.
Os NSPs hospitalares devem estar vinculados organicamente direo e ter uma agenda per-
manente e peridica com a direo geral, a direo tcnica/mdica e a coordenao de Enfer-
magem, e participar de reunies com as demais instncias que gerenciam aspectos da qualidade,
reguladas por legislao especfica, tais como a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, Co-
misso de Reviso de bito, Comisso de Anlise de Pronturio, Comisso de Farmcia e Tera-
putica, Gerncia de Risco, Gerncia de Resduos, Ncleo de Sade do Trabalhador, entre outras.
Os Ncleos de Segurana do Paciente devem, antes de tudo, atuar como articuladores e incentivadores
das demais instncias do hospital que gerenciam riscos e aes de qualidade, promovendo
complementaridade e sinergias neste mbito.
Hospitais que j possuam estrutura de gesto da qualidade, como uma comisso ou um comit
de qualidade devem adapt-la s funes previstas na Portaria MS/GM n 529/2013 e na RDC n
36/2013/Anvisa.
Os NSPs sero responsveis pela elaborao de um plano de segurana do paciente do servio

de Sade que aponte e descreva as estratgias e aes definidas pelo servio de Sade para a exe-
cuo das etapas de promoo, de proteo e de mitigao dos incidentes associados assistncia
sade, desde a admisso at a transferncia, a alta ou o bito do paciente no servio de Sade.
6.1.4 Sistema de notificao de incidentes
Lucian Leape considera que para um sistema de notificao de incidentes seja efetivo so ne-
cessrias as seguintes caractersticas49:
22
1. no punitivo;
2. confidencial;
3. independente os dados analisados por organizaes;
4. resposta oportuna para os usurios do sistema;
5. orientado para solues dos problemas notificados;
6. as organizaes participantes devem ser responsivas as mudanas sugeridas.
A OMS, por meio do relatrio de 200930, ressalta que a taxonomia desenvolvida pode ser uti-
lizada para epidemiologia e para fins de planejamento de polticas pelos profissionais de Sade,
pesquisadores, responsveis pelo desenvolvimento de sistemas de notificao para a segurana
do paciente, legisladores e grupos de defesa do paciente ou consumidores.
O sistema pode e deve ser um coadjuvante muito importante para a implantao dos ncleos
e dos protocolos, assim como uma oportunidade para proposio de aes de melhoria.
6.1.5 Sistema de notificao de Eventos Adversos no Brasil

No Brasil a vigilncia de Eventos Adversos relacionados ao uso dos produtos que esto sob a
vigilncia sanitria, que inclui o monitoramento do uso desses produtos, tem como objetivo fun-
damental a deteco precoce de problemas relacionados a esse uso para desencadear as medidas
pertinentes para que o risco seja interrompido ou minimizado.
Desde dezembro de 2007, por meio da disponibilizao do Notivisa, sistema informatizado

de notificaes de EA desses produtos, os servios de Sade e os profissionais de Sade fornecem
as informaes necessrias para este acompanhamento por parte do Sistema Nacional de Vigiln-
cia Sanitria (SNVS). Ainda em 2007, na XXII Reunio de Ministros da Sade do Mercado Co-
mum do Cone Sul (Mercosul) houve o primeiro movimento oficial do bloco de apoio primeira
meta da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente: una atencin limpia, es uma atencin
mas segura51.
Os pases assumiram o compromisso internacional de desenvolver e aplicar os respectivos

Planos Nacionais de Segurana do Paciente para atender, no somente a reduo do risco a que
o paciente est exposto, mas tambm a questes amplas do direito sade. Os ministros dos
estados-membros assinaram a Declarao de Compromisso na Luta Contra as Infeces Relacio-
nadas Assistncia Sade (Iras), com a presena das delegaes da Argentina, Brasil, Paraguai,
Uruguai, Bolvia, Chile e Equador (Figura 2).
Porm, a ausncia de um sistema para avaliao e monitoramento mais especfico, e arti-

culado com o sistema Notivisa, para eventos adversos relacionados s falhas nos processos de
23
cuidado em servios de Sade, um ponto crtico para o processo de melhoria da qualidade e da

segurana do paciente.
A definio pela RDC n 36, de 25 de julho de 2013, de aes de notificao e monitoramento

de eventos adversos relacionados tanto aos produtos quanto s falhas nos processos de cuidado,
vai permitir a ampliao e a articulao do escopo de notificaes de eventos adversos no pas.
Essa realidade denota a necessidade de organizao desse importante processo de trabalho no
mbito do SNVS e das unidades assistenciais que compem as Redes de Ateno Sade.
No Pas, o sistema de informao para captao de eventos adversos relacionados ao processo

de cuidado foi elaborado com base na Classificao Internacional para Segurana do Paciente, da
Aliana Mundial para a Segurana do Paciente da OMS.
O sistema possibilita a opo da notificao por cidados (pacientes, familiares, acompanhan-

tes e cuidadores) e pelos Ncleos de Segurana do Paciente, recentemente regulamentado pela
RDC n 36. H que se considerar que a linguagem a ser utilizada deve ser adaptada e amigvel, de
forma a promover a participao dos diferentes pblicos.
A notificao do cidado voluntria, os dados sobre os notificadores so confidenciais, obe-

decidos aos dispositivos legais, e sua guarda de responsabilidade do Sistema Nacional de Vigi-
lncia Sanitria (SNVS). necessrio ressaltar que a identificao do notificador no ser divul-
gada para o servio de Sade, de forma que a confidencialidade esteja garantida. As notificaes
tambm estaro acessveis unidade de Sade envolvida no relato para o devido tratamento.
A notificao de eventos adversos pelo NSP obrigatria, de acordo com a RDC n 36/2013, e
a identificao do servio de Sade tambm confidencial, obedecidos aos dispositivos legais. Os
dados, analisados pela Anvisa, sero divulgados de forma agregada, gerando produo de conhe-
cimento e informao, no sendo possvel identificar a fonte geradora da informao.
Somente os formulrios disponveis para notificao no Notivisa referentes a produtos reque-

rem identificao do paciente, pois se tratam de eventos com suspeita de relao direta com pro-
dutos sob vigilncia sanitria, sobre os quais, muitas vezes, podem ser necessrias investigaes
caso a caso, necessitando de aes laboratoriais e dados clnicos dos pacientes envolvidos.
Os formulrios disponibilizados para notificao de eventos adversos relacionados assistn-

cia em sade no necessitam da identificao do paciente que sofreu o evento adverso, ela no
ser analisada individualmente e tambm no resultar na punio dos envolvidos. Seu uso de
cunho epidemiolgico.
A notificao tambm uma ferramenta reativa para a gesto do risco e, portanto, deve ser
utilizada tanto nos servios de Sade quanto das instncias de gesto do Sistema nico de Sade.
essencial que a vigilncia e o monitoramento do que notificado seja praticada.
24
Os bitos relacionados ocorrncia de eventos adversos relacionados sade sero investiga-

dos pela instituio e monitorados conjuntamente pelo SNVS.
Entre suas possveis utilizaes, os dados notificados podem gerar informaes para identi-
ficar padres e tendncias sobre a segurana do paciente, priorizando a aprendizagem contnua
e a induo do enfrentamento dos problemas identificados e adoo de medidas gerenciadas em
base ao risco. Assim, ser possvel desenvolver solues com o intuito de evitar que danos aos
pacientes em servios de Sade venham a se repetir, melhorando a qualidade e a Segurana do
Paciente nesses servios.
Os servios de Sade devem desenvolver estratgias para sistematizar a busca de informaes que
serviro de base para a gesto de risco, melhoria da qualidade e segurana nos servios de Sade.
As notificaes da Unidade de Sade podem ser realizadas por todos os trabalhadores de

Sade ao Ncleo de Segurana do Paciente (NSP). funo do NSP encaminhar as notificaes
de todos os eventos adversos que ocorrerem na instituio onde ele se insere ao SNVS.
Cabe gesto municipal/distrital/estadual/nacional do sistema de Sade, definir entre o univer-

so notificado, quais eventos adversos sero priorizados para a determinao de metas de gesto e de
polticas pblicas de Sade, que podero ser ampliadas ou revistas em tempo oportuno, no sentido
de prevenir a ocorrncia, a recorrncia e a minimizao das consequncias de eventos adversos.
A Anvisa, em articulao com o SNVS, anualmente divulgar relatrio das notificaes rece-
bidas de forma agregada.
Mediante a essa iniciativa, o Brasil passa a fazer parte do cenrio mundial de monitoramento
de eventos adversos, a exemplo de pases como Reino Unido, Austrlia, Canad, Colmbia, M-
xico e Portugal, entre outros.
O resultado desse trabalho possibilita melhorias no processo de assistncia.
importante salientar que o SNVS tem por premissa o processo de notificao de EA relacio-
nados aos cuidados em sade, no que se refere ao fluxo e aos instrumentos de registros de dados,
evite esforos duplicados e sejam complementares na anlise. A organizao desse sistema deve
ser compreendida como ao de promoo segurana do paciente nos processos assistenciais.
Alguns desafios do programa esto postos para o sistema de notificao, como a escolha de
priorizao ou no dos eventos notificados, da mesma maneira que o melhor jeito de fazer este
processo de forma simplificada para todos os nveis de gesto.
25
Alm disso, definir quais as aes sero desencadeadas nos vrios nveis de gesto, devero
ser discutidas e pactuadas de acordo com a descentralizao das responsabilidades.
O caminho discutir amplamente, envolvendo os vrios setores da gesto de Sade, e em

particular os responsveis das instituies pela notificao.
6.2 Eixo 2: Envolvimento do cidado na sua segurana
A Poltica Nacional de Humanizao define
[...] humanizao como a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de

produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa po-
ltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o
estabelecimento de vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto52.
Paciente pela Segurana do Paciente um programa da OMS que estabelece que haver me-
lhora na segurana se os pacientes forem colocados no centro dos cuidados e includos como
parceiros. A viso desse programa o de um mundo em que os pacientes devem ser tratados
como parceiros nos esforos para prevenir todo mal evitvel em sade (OMS).
Corresponsabilidade e vnculos solidrios, utilizados na Poltica Nacional de Humaniza-

o, so termos que correspondem ao termo parceria, utilizado no Programa Paciente pela
Segurana do Paciente, e remetem a uma perspectiva de envolvimento do paciente e de seus
familiares no cuidado.
A maior parte dos pacientes no conhece seus direitos e os que conhecem muitas vezes no so
compreendidos pelos profissionais da Sade. Parte dos profissionais da Sade reage mal, quando
pacientes indagam sobre qual o tipo de medicamento est sendo administrado, ou quando soli-
citam uma segunda opinio sobre seu diagnstico. Raros so os estabelecimentos de Sade que
preparam seus profissionais para informar ao paciente e seus familiares que um erro foi cometido
Mesmo prticas regulamentadas pelo governo e recomendadas por conselhos profissionais e

rgos de classe so vistas pelos profissionais da Sade como burocracia. So exemplos, o termo
de consentimento informado e a obrigatoriedade de que tudo que seja relacionado ao cuidado deve
ser escrito no pronturio. O pronturio do paciente, ainda visto como o pronturio mdico pelos
profissionais da Sade e os estudos apontam uma baixa qualidade no seu preenchimento53,54.
A implicao e o comprometimento do paciente e seus familiares no processo de ateno na

prtica corriqueira em poucos hospitais brasileiros uma importante estratgia para envolver
mais os pacientes no seu cuidado. Esse item deve ser um dos elementos do plano (local) de segu-
rana do paciente dos estabelecimentos de Sade (PNH, ONA, CBA, QUALISA).
26
importante utilizar a grande mdia para informar aos cidados que podem e devem solicitar
aos profissionais da Sade que lavem as mos antes de examinar ou realizar um procedimento, ou
saber se o medicamento que est sendo administrado o correto.
Talvez, esse seja o eixo, mais difcil a ser desenvolvido, pois envolve uma grande mudana de
cultura nos estabelecimentos de Sade. O grande desafio ser combinar aes desenvolvidas pe-
los NSPs, conselhos profissionais, rgos de classe e gestores com aquelas que ampliem o acesso
da sociedade s informaes relativas segurana do paciente.
6.3 Eixo 3: Incluso do tema segurana do paciente no ensino
A portaria destacou a necessidade de incluir o tema segurana do paciente no ensino tcnico

e de graduao, na ps-graduao na rea da Sade e na educao permanente dos profissionais
da Sade.
6.3.1 Incluir o tema segurana do paciente na educao permanente
A sade incorpora novas tecnologias de uma forma muito rpida. Todos os anos, as listas de
medicamentos padronizados se ampliam, em funo de novos tratamentos; novos materiais e
equipamentos so adquiridos. Essa inovao tambm ocorre na gesto. Novos instrumentos e
enfoques de gesto surgem para auxiliar na gesto profissional dos estabelecimentos de Sade.
Uma das reas que mais contribuem para novas tecnologias de gesto de estabelecimento de
Sade a da segurana do paciente. As tecnologias oriundas da segurana do paciente no so
direcionadas apenas aos gestores, mas dizem respeito tambm aos chefes de servios e membros
das comisses de qualidade dos servios.
Os estabelecimentos de Sade necessitam incorporar as novas tecnologias em um programa de

educao permanente dos profissionais da Sade. Portanto, faz parte dos planos (locais) de seguran-
a do paciente dos estabelecimentos de Sade influir no programa de educao permanente.
6.3.2 Incluir o tema segurana do paciente na ps-graduao
O catlogo Patient Safety Education and Training da Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) relaciona 333 programas de capacitao em segurana do paciente. O nmero
27
de cursos de ps-graduao relacionados ao tema ainda incipiente no Brasil. O Programa Na-

cional de Segurana do Paciente tem um papel central na induo da produo, na sistematizao
e na difuso dos conhecimentos sobre segurana do paciente.
A criao de um catlogo (com atualizaes frequentes) com os diversos programas de ensino em

segurana do paciente pode ajudar os gestores, os profissionais da Sade e os pacientes.
Gestores do SUS, diretores e gerentes dos estabelecimentos de Sade precisam fornecer opor-
tunidades de capacitaes aos participantes dos ncleos, nas modalidades de aperfeioamento, de
atualizao e de especializao, presenciais, semipresenciais e a distncia.
Independente da realizao de outros cursos de menor durao, os membros dos NSPs pre-
cisam ser capacitados por meio de um programa de formao na modalidade especializao em
segurana do paciente. Para atingir um grande nmero de alunos em todo Pas, o programa
de formao deve lanar mo do ensino a distncia (EAD). Uma das principais estratgias do
programa de formao deve priorizar o aprendizado na equipe de Sade. O pblico-alvo desse
programa de formao no deve ser o aluno isolado, mas sim equipes. Esse aspecto orientaria a
seleo dos alunos, que devem ser indicados pelas instituies de Sade, sempre compondo um
grupo de, no mnimo, quatro profissionais que atuem na mesma instituio. Em outros processos
de formao, esse grupo de alunos foi chamado de aluno-equipe. O trabalho de concluso de
curso deve ser dirigido para o desenvolvimento de polticas de segurana do servio de Sade em
que a equipe de alunos trabalhasse. Outra prioridade seria incorporar estabelecimentos de Sade
pertencentes s redes de ateno, e em especial, s redes cegonha e de urgncia e emergncia.
6.3.3 Incluir o tema segurana do paciente nas graduaes da Sade
A OMS lanou, em 2011, o guia para organizao do currculo de segurana do paciente

multiprofissional para auxiliar as escolas de Odontologia, Medicina, Enfermagem e Farmcia a
ensinar segurana do paciente. A parte 1 do guia dedicada a educadores em sade e a parte 2 aos
educadores e aos estudantes. As competncias de segurana do Canadian Patient Safety Institute
(CPSI) foram a base do desenvolvimento do guia (OMS).
O CPSI define seis domnios para as competncias: contribuir para uma cultura de segurana
do paciente; trabalhar em equipe para a segurana do paciente; comunicar eficazmente para a
segurana do paciente; gerenciar os riscos de segurana; otimizar fatores humanos e o meio am-
biente; reconhecer, responder e divulgar eventos adversos.
O guia da OMS pode servir de base para o desenvolvimento da formao de educadores no

Brasil. Merece destaque a necessidade de incluso do tema segurana do paciente nos currculos
de graduao da rea da Sade. Essa medida pode ser capaz de mudar o meio ao seu redor para
impulsionar a qualidade de cuidados, tornando-a cada vez mais segura.
28
O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao em

Sade (SGTES) desenvolve, desde 2005, o Programa Nacional de Reorientao da Formao Pro-
fissional em Sade (Pr-Sade), que em 2001 se articulou ao Programa de Educao pelo Traba-
lho para a Sade (PET-Sade). Esses programas pretendem mudar as graduaes das profisses
da Sade, adequando os perfis profissionais por meio da formao em servio; diversificar os
cenrios de educao pelo trabalho; articular a ao hospitalar com a ao de toda a rede de cui-
dados do sistema de Sade; envolver os gestores de Sade, os estudantes, os rgos de gesto da
Educao e o controle social no SUS na conduo da poltica nacional; qualificar os sistemas de
avaliao do ensino com compromisso institucional com o SUS; e apoiar a formao e a capaci-
tao do docente.
O Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (Pr-Sade) ar-

ticulado ao Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET-Sade) passou a contar, a
partir de 2013, com a participao de 120 Instituies de Ensino Superior articuladas com as
Secretarias Municipais e Estaduais de Sade. Foram desenvolvidos 415 grupos PET-Sade, com
uma mdia de 8.069 participantes. , portanto, desejvel incorporar os conhecimentos sobre se-
gurana do paciente na formao dos profissionais da Sade, reconhecendo os fatores de risco
para a ocorrncia de incidentes e o impacto nos indivduos e no sistema de Sade. Os conceitos
fundamentais em segurana do paciente, bem como o panorama de sua origem e seus rumos,
podem ser inseridos nas diversas atividades dos grupos PET-Sade por meio de vivncias, dis-
cusses e proposies de qualificao das diversas aes e atividades desenvolvidas no SUS.
Esse processo pode ser desenvolvido em duas etapas. Uma primeira etapa, de sensibilizao,
com um curso presencial de curta durao e a segunda por meio de um curso mais longo (po-
dendo ser presencial ou a distncia). Para a realizao desse curso mais longo, pode ser criado
um grupo de trabalho envolvendo instituies formadoras do Pas com expertise em segurana
do paciente, o qual organizaria o curso em rede, que abrangesse educadores em todo o Pas. J
existem iniciativas para incluir o tema nos currculos das escolas de profissionais da Sade55,56,57.
Outras estratgias voltadas formao e/ou incluso do tema nos currculos das gradua-
es da Sade sero pautadas com as associaes brasileiras de educao das diversas profis-
ses da Sade.
6.4 Eixo 4: O incremento de pesquisa em segurana do paciente
O foco na investigao em segurana do paciente tem se concentrado em cinco componentes (OMS):
1) Medir o dano.
2) Compreender as causas.
29
3) Identificar as solues.
4) Avaliar o impacto.
5) Transpor a evidncia em cuidados mais seguros.
A maior parte dos estudos internacionais tem se concentrado em medir os danos e compreen-
der as causas. A produo de pesquisa tem sido muito maior nos pases desenvolvidos, do que
nos em desenvolvimento. Estudos sobre os eventos adversos tm se concentrado em hospitais e
poucos foram realizados na ateno primria e domiciliar.
Os estudos de reviso retrospectiva de pronturios de incidncia/prevalncia de eventos ad-

versos em hospitais tm o objetivo de chamar a ateno dos gerentes, dos profissionais e da socie-
dade em geral para a questo da segurana nos estabelecimento de Sade e identificar reas cr-
ticas, bem como de orientar o estabelecimento sobre prioridades. Um estudo realizado no Brasil
no teve escopo nacional, ficando seu resultado circunscrito aos hospitais que foram avaliados21,
por isso no existem dados sobre a incidncia nacional de eventos adversos.
No Brasil, entre os estudos publicados, alguns avaliaram causas especficas de eventos adver-
sos, como medicamentos, e adaptaram para a realidade brasileira os rastreadores propostos pelo
Institute of Health Care Improvement (IHI)58,59,60. Vrios estudos tm procurado avaliar os erros
cometidos em todas as fases do cuidado com medicamentos61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72. Dois estudos
avaliaram a causa dos eventos adversos em pacientes adultos internados em unidades de cuidado
intensivo74,75. Outro estudo avaliou os eventos adversos cirrgicos76. Foram publicados estudos
sobre a confiabilidade da fase de rastreamento dos estudos de reviso retrospectiva de prontu-
rio77 e sobre a qualidade de pronturios utilizados para reviso retrospectiva de pronturios54. Um
estudo avaliou a associao entre os bitos e os eventos adversos78. Foi evidenciado que os hospitais
de pequeno porte estudados no so seguros para os pacientes neles atendidos, podendo gerar
riscos79. Estudos tm investigado o trabalho dos enfermeiros e a segurana do paciente80,81,82.
As pesquisas no oferecem um resultado de curto prazo, mas a mdio e longo prazos refor-
am ou corrigem rumos das polticas de segurana.
Existem vrias perguntas relacionadas segurana do paciente. Qual a frequncia de infec-

es relacionadas assistncia sade? A infeco urinria a mais frequente no Brasil? Qual a
frequncia nacional de incidentes durante o procedimento cirrgico? Qual a causa mais frequen-
te de eventos adversos na Ateno Primria? Qual a frequncia de eventos adversos no Pas e
qual a proporcionalidade de eventos adversos evitveis?
O Programa de Segurana do Paciente em conjunto com a Secretaria de Cincia e Tecnologia

do MS, deve estabelecer prioridades para as pesquisas de modo a ampliar a produo e a difuso
de conhecimento nesta rea.
30
7 Avaliao, monitoramento
Na Portaria MS/GM n 529/2013 est prevista uma avaliao peridica do Programa Nacio-
nal de Segurana do Paciente. Uma vez definidos o documento de referncia e as primeiras aes,
ser necessria a criao de indicadores para avaliar o desenvolvimento do programa, tais como,
nmero de ncleos formados, nmero de planos elaorados, profissionais capacitados, educadores
capacitados e outros.
A definio dos indicadores e do perodo para o monitoramento ser consonante com a capi-
larizao do Programa Nacional, por meio de reunies regionais, ou de categorias profissionais.
31
Referncias
1
Neuhauser, D. Florence Nightingale gets no respect: as a statistician that is. Qual Saf Health Care. 2003;
12:317.
2
Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy-the price we pay. JAMA. 1955; 159:1452-6.
3
Roberts J, Coale J, Redman, R. A history of the Joint Commission for accreditation of hospitals. JAMA.
1987; 258(7):936-40.
4
Donabedian, A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990; 114(11):1115-8.
5
Wennberg, J. E. Tracking medicine a researchers quest to understand health care. NY: Oxford
University Press; 2010.
6
Cochrane, Archibald L, Blythe Max. One Mans Medicine: an autobiography of Professor Archie
Cochrane. London: British Medical Journal; 1989.
7
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, McKay T, Pike KC. To err is human. Washington, DC: National
Academy Press; 2000.
8
Brennan TA, Hebert L, Lair NM, Lawthers AG, Thorpe KE, Leape LL et al. Hospital characteristics
associated with adverse events and substandard care. JAMA. 1991; 265:3265-9.
9
Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA. The incidence and nature of surgical adverse events
in Colorado and Utah in 1992. Surgery. 1999; 126:66-75.
Wilson RM, Runciman WB, Gibbert RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in
10
Australian health care study. Med J Aust. 1995;163(9):45871.
11
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective
record review. BMed J. 2001;322:5179.
33
12
Baker GR, Norton PG, Flintoft V et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse
events among hospital patients in Canada. Canadian Med Assoc J. 2004; 170:1678-86.
13
Davis P, Lay-Yee R, Schug S, Briant R, Scott A, Johnson S, Bingley W. Adverse events regional
feasibility study: indicative findings. N Z Med J. 2001; 114:203-5.
14
Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A et al. Danish Adverse Event
Study, incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records. Ugeskr Laeger.
2002; 164:4377-9.
15
Michel P, Quenon JL, Sarasqueta AM et al. Comparison of three methods for estimating rates of adverse
events and rates of preventable adverse events in acute care hospitals. Br Med J. 2004; 328:199-202.
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurana do doente: eventos adversos em hospitais
16
portugueses: estudo piloto de incidncia, impacte e evitabilidade. Lisboa: Ed. Escola Nacional de Sade
Pblica; 2011. p. 13-36.
17
Letaief M, Mhamdi SE, Asady R, Siddiqi S, Abdullatif A. Adverse events in Tunisian hospitals: results
of a retrospective cohort study. Int J Qual Health Care. 2011; 22:380-385.
18
Aranaz-Andrs JM, AIbar-Remn C, Vitaller-Murillo J, Ruiz-Lpez P, Limn-Ramrez R, Terol-Garcia
E, ENEAS work group. Incidence of adverse events related to health care in Spain: results of the Spanish
National Study of Adverse Events. J Epidemiol Community Health. 2008; 62:1022-1029.
19
Soop M, Fryksmark U, Koster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a
retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care. 2009; 21(4):285-291.
Zegers M, Bruijne MC, Wagner C, Hoonhout LHF, Waaijman R, Smits M, et al. Adverse events and
20
potentially preventable deaths in Dutch hospitals: results of a retrospective patient record review study.
Qual. Saf Health Care. 2009; 18:297-302.
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in

21
Brazil. International Journal for Quality in Health. Care 2009; 21:279-284.
De Vries EM, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and
22
nature or in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008; 17:216-223.
23
Chantler, C. The role and education of doctors in the delivery of healthcare. The Lancet. 1999; 353:1178-1181.
Corrigan JM, Kohn LT, Donaldson MS, Maguire SK, Pike KC. Crossing the quality chasm: a new
24
health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press; 2001.
25
Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine
34
National Roundtable on Health Care Quality JAMA. 1998; 280(11):1000-5.
26
Viacava, F, Ug MA, Porto, S, Laguardia, J, Moreira, RS. Avaliao de desempenho de sistemas de
sade: um modelo de anlise. Cincia & Sade Coletiva. 2012; 17(4):921-34.
27
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: forward programme. Genebra; 2005.
Anvisa (Brasil). Boletins Informativo - Segurana do paciente e qualidade em servios de sade. 2013.
28
Disponveis em: http://www.Anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/junho/Modulo%20

1%20-%20Assistencia%20Segura.pdf.
Proqualis/Icict/Fiocruz. (s.d.). Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do

29
Paciente. Disponvel em: http://proqualis.net/.
30
World Health Organization: World Alliance for Patient Safety, Taxonomy: The Conceptual Framework
for the International Classification for Patient Safety: final technical report. Genebra; 2009.
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety. First Global Patient Safety Challenge:
31
Clean Care is Safer Care. Genebra; 2006.
World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: The Second Global Patient Safety
32
Challenge: Safe Surgery Saves Lives. Genebra; 2008.
33
Manual Brasileiro de Acreditao. Disponvel em: https://www.ona.org.br/Inicial.
34
Spencer E, Walshe K. National quality improvement policies and strategies in European healthcare
systems. Qual Saf Health Care. 2009; 18:(Suppl I):i22-i27.
Spencer E, Walshe K. Strategies: literature and interview summary. Quality Improvement Strategies in
35
Healthcare systems of the European Union. April, 2005.
Leite HJD. Vigilncia sanitria em servios de sade: riscos e proteo sade em servios de
36
hemodilise. [Tese] Salvador (BA): Instituto de Sade Coletiva; 2007.
World Health Organization. Patient Safety Solutions Preamble May 2007. Genebra; 2007. Disponvel
37
em: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf.
38
Watcher, RM. Compreendendo a segurana do paciente. Porto Alegre: Artmed; 2010.
35
Ministrio da Sade (Brasil). Gabinete do Ministro. Portaria MS/GM n 529, de 1 de abril de 2013.
39
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.
40
Reason J. Human error: models and management. Brit Med J. 2000; (320):768-770.
41
Leape LL. When Good Doctors Go Bad. A Systems Problem. Annals of Surgery. 2006; 244(5).
Shanafelt et al. Burnout and Medical Errors Among American Surgeons. Annals of Surgery. 2010;
42
251(6).
43
Shirey MR. Authentic leaders creating healthy work environments for nursing practice. American
Journal of Critical Care. 2006; 15(Iss. 3):256.
44
Reason J. Human error. London: Cambridge University Press; 2003. 302 p.
45
Leape, LL. Errors in medicine. Clin Chim Acta. 2009; (404):2-5.
46
Ministrio da Sade (Portugal). The Conceptual Framework for the International Classification for
Patient Safety. 2011.
Clinco, SDO. O hospital seguro? Percepes de profissionais de sade sobre segurana do paciente.
47
Dissertao (mestrado) Escola de Administrao de Empresas de So Paulo. 2007. 98 f.
Reis CT, Laguardia J, Martins M. Adaptao transcultural da verso brasileira do Hospital Survey on
48
Patient Safety Culture: etapa inicial. Cad. Sade Pblica. 2012; 28(11):2199-2210.
49
Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002; 347.20.
50
Manual de Acreditao Candense. Disponvel em: http://www.iqg.com.br.
MERCOSUR. Mercosur/RMS/Acta n. 02/07. XXIII Reunin de Ministros de Salud del Mercosur.

51
Mentevideo, 2007. 6 p.
52
Ministrio da Sade (Brasil). Poltica Nacional de Humanizao. [2004]. Disponvel em: http://portal.
saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1342.
Silva FG, Tavares-Neto J. Avaliao dos pronturios mdicos de hospitais de ensino do Brasil. Rev Bras
53
Educ Med. 2007; 31:113-26.
36
Pavo ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidncia de eventos

54
adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliao da qualidade do pronturio do paciente. Rev Bras
Epidemiol. 2011; 14:651-61.
55
Machado, FC, Vasconcelos TN, Inoue EN, Nagai AM, Daud-Gallotti, R. M. Patient safety: Education in
the undergraduate curriculum can reduce adverse events. Student BMJ. 2009; 17: b1960.
56
Daud-Gallotti RM, Morinaga C, Arlindo M, Velasco IT, Martins MA, Tiberio IC. A new method for
the assessment of patient safety competencies during a medical school clerkship using an objective
structured clinical examination. Clinics (USP. Impresso). 2011; 66:209.
Daud-Gallotti RM, Costa SF, Guimares T, Padilha KG, Inoues EN, Vasconcelos TN, et al. Nursing
57
Workload as a Risk Factor for Healthcare Associated Infections in ICU: A Prospective Study. PLOS
ONE. 2012; 7:e52342.
Rozenfeld et al. Drug adverse effect in a public hospital in Rio de Janeiro: pilot study. Revista de Sade
58
Pblica. 2009; 43:887-90.
59
Giordani. F, Rozenfeld, S et al. Vigilncia de eventos adversos a medicamentos em hospitais: aplicao
e desempenho de rastreadores. Rev Bras Epidemiol. 2012; 15(3):455-67.
Roque KEI Melo ECP. Adaptao dos critrios de avaliao de eventos adversos a medicamentos para
60
uso em um hospital pblico no Estado do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(4): 607-19.
Rosa MB, Perini E, Anacleto TA, Neiva HM, Bogutchi T. Erros na prescrio hospitalar de
61
medicamentos potencialmente perigosos. Revista Sade Pblica. 2009; 43(3):490-8.
62
Pepe VLE, Castro CGSO. A interao entre prescritores, dispensadores e pacientes: informao
compartilhada como possvel benefcio teraputico. Cadernos de Sade Pblica. 2000; 16(3):815-822.
Gimenes FRE, Teixeira TCA, Silva AEBC, Optiz SP, Mota MLS, Cassiani SHB. Influncia da redao
63
da prescrio mdica na administrao de medicamentos em horrios diferentes do prescrito. Acta Paul

Enferm. 2009; 22(4):380-4.
Gimenes FRE, Marques TC, Teixeira TCA, Silva AEBC, Mota MLS, Cassiani SHB. Administrao
64
de medicamentos em vias diferentes das prescritas, relacionadas prescrio mdica. Rev. Latino-AM
Enfermagem. 2011; 19(1):11-17.
Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Faik FTO. Processo de preparo e
65
administrao de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de

medicao. Rev. Latino-AM Enfermagem. 2006; 14(3):354-63.
66
Cruciol-Souza JM, Thonson JC, Catisti DG. Avaliao de prescries medicamentosas de um hospital
37
brasileiro. Rev Bras Educ Med 2008, 32(2):188-96.
67
Cassiani SHB, Anacleto TA, Sankarankutty AK. Erros de medicao: prescrio, dispensao e administrao.
In. Capucho HC, Carvalho FD, Cassiani SHB (Org). Farmacovigilncia: gerenciamento de risco da terapia
medicamentosa para segurana do paciente. So Caetano do Sul: Yendis Editora; 2011. p 89-101.
Costa LA, Valli C, Alvarenga AP, Erros de dispensao de medicamentosem um hospital pblico
68
peditrico. Rev. Latino-AM Enfermagem. 2008; 16(5):812-17.
69
Coimbra JAH, Cassiani SHB. Responsabilidade da enfermagem na administrao de medicamentos:
algumas reflexes para uma prtica segura com qualidade de assistncia. Rev. Latino-AM Enfermagem.
2001; 9(2):56-60.
70
Franco FN, Ribeiro G, DInnocenzo MN, Barros BPA. Percepo da equipe de enfermagem sobre fatores
causais de erros na administrao de medicamentos. Revista Brasileira de Enfermagem. 2010; 63(6):927-32.
Camerini FG, Silva LD. Segurana do paciente: anlise do preparo de medicao intravenosa em
71
hospital da rede sentinela. Texto contexto-enferm. 2011; 20(1):41-9.
Praxedes MFS, Telles Filho PCP, Erros e aes praticadas pela instituio hospitalar no preparo e
72
administrao de medicamentos. Rev Min Enferm. 2011; 15(3):406-11.
73
Anacleto TA, Rosa MB, Perini E, Csar CC. Drug-dispensing errors in the hospital pharmacy. Clinics.
2007; 62(3):243-50.
Daud-Gallotti R et al. Segurana do doente numa unidade de cuidados intensivos. Departamento de

74
cuidados intensivos. Hospital das Clnicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade do estado de
So Paulo (FMUSP). [200-?].
75
Daud-Gallotti R, Novaes HMD, Lorenzi MC, Eluf-Neto J, Okamura MN, Velasco IT. Adverse events
and death in stroke patients admitted to the emergency department of a tertiary university hospital. Eur
J Emerg Med. 2005; 12:63-71.
Moura MLO, Mendes W. Avaliao de eventos adversos cirrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev
76
Bras Epidemiol. 2012; 15:523-35.
77
Pavo AL, Camacho LA, Martins M, Mendes W, Travassos C. Reliability and accuracy of the screening
for adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care. 2012; 24:532-37.
Martins M, Travassos C, Mendes W, Pavo AL. Hospital deaths and adverse events in Brazil. BMC
78
Health Serv Res. 2011; 11:223.
38
Corra, LRC. Os hospitais de pequeno porte do Sistema nico de Sade Brasileiro e a Segurana do
79
Paciente. Dissertao (mestrado) Escola de Administrao de Empresas de So Paulo. 2009. 126 f.
80
Magalhes, AMM DallAgnol CM, Marck PB. Carga de trabalho de enfermagem e segurana de estudo
com mtodo misto na abordagem ecolgica restaurativa. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2013; 21(n. spe).
Moura GMSS, Magalhes AMM, Juchem BC, Falk MLR, Susuki LM. Construo e implantao de
81
dois indicadores de qualidade assistencial de enfermagem. Revista Gacha de Enfermagem. 2009;

30(1):136-40.
Moura GMSS, Magalhes AMM. Atuao do enfermeiro a partir do resultado dos indicadores. In:
82
Programa de Atualizao em Enfermagem - PRONEF: Gesto. Vale EG, Lima JR, Fevelli VEA (Org).
Porto Alegre, Artmed, ciclo 1, v. 2, p 65-96;2011.
Joint Commision International. Padres de Acreditao da Joint Commision International Disponvel

83
em: http://www.cbacred.org.br/site/manuais/.
Ruciman WB, Hibbert P, Thomp R, Van Der Schaaft T, Sherman H, Lewalle P. Towards an International
84
Classification for Patient Safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care. 2009; 21(1):2-8.
39
ISBN 978-85-334-2130-1
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - A

9 788533 421301
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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

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MINISTRIO DA SADE

FUNDAO OSWALDO CRUZ

Documento de referncia para o Programa Nacional de

Documento de referncia para o Programa Nacional de

Tiragem: 1 edio 2014 1.500 exemplares

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ttulos para indexao:

1 Qualidade em Sade e Segurana do Paciente: aspectos fundamentais ............................................ 5

2 A segurana do paciente como uma questo estratgica no mundo.................................................. 7

4 Os desafios do Programa Nacional de Segurana do Paciente........................................................... 13

5 A cultura de segurana como uma questo transversal e multiprofissional..................................... 15

6 Os eixos do Programa Nacional de Segurana do Paciente................................................................ 19

A partir da divulgao do relatrio do Institute of Medicine (IOM) To Err is Human7, o tema

Os profissionais e os gestores de Sade no se deram conta de que houve uma mudana na

Quadro 1 As definies dos atributos da qualidade25

No Brasil, o Projeto de Avaliao de Desempenho de Sistemas de Sade (Proadess), criado

A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 2004, demonstrando preocupao com a situa-

Em diferentes pesquisas, foram encontradas de 17 a 24 diferentes definies de erro em sade

Quadro 2 Alguns conceitos-chave da Classificao Internacional de Segurana do Paciente

Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.

Cabe destacar, no Brasil, a contribuio da avaliao externa para a segurana do paciente. O

A Portaria n 1.660, de 22 de julho de 2009 instituiu o Sistema de Notificao e Investigao

cionadas: ao uso de sangue; aos erros de medicao previstos na farmacovigilncia; a engenharia

A acreditao uma metodologia de avaliao externa da qualidade dos estabelecimen-

Existem iniciativas especficas no campo da segurana do paciente. A Rede Sentinela com-

Encerrada a fase de projeto, houve a conformao da Rede Sentinela. As experincias de ge-

As instituies Rede Sentinela so capacitadas sobre gesto de risco e de segurana do pacien-

Alguns centros de ensino e pesquisa tm realizado pesquisas e publicado trabalhos afins. O

Tal qual os farmacuticos, os enfermeiros vm se organizando em entidades que visam

Casos envolvendo administrao endovenosa de medicamentos com mortes realam o pro-

Nesse contexto, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Segurana do Pa-

O desenvolvimento de estratgias para a segurana do paciente neste Pas depende

Outros programas e polticas do Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Esta-

A Portaria MS/GM n 529/2013, no artigo 3, define como objetivos especficos do PNSP:

Quadro 3 Conceitos de cultura de segurana do paciente na Portaria MS/GM n 529/201339

Cultura que prioriza a segurana acima de metas financeiras e operacionais.

Cultura que, a partir da ocorrncia de incidentes, promove o aprendizado organizacional.

O conceito de que o profissional da Sade no erra est disseminado na sociedade e parti-

Muitos artigos tm sido publicados, mostrando a alta frequncia da sndrome do esgotamento

Figura 1 Modelo do queijo suo de James Reason40

3. Mudar do sigilo para a transparncia.

5. Mudar os modelos de cuidado baseados na excelncia do desempenho individual e in-

6. A prestao de contas universal e recproca, e no do topo para a base.

6.1 Eixo 1: O estmulo a uma prtica assistencial segura

A Portaria MS/GM n 529/2013 estabelece que um conjunto de protocolos bsicos, definidos

6.1.2 Planos (locais) de segurana do paciente dos estabelecimentos de Sade

So planos desenvolvidos pelos Ncleos de Segurana do Paciente nos estabelecimentos de

Figura 2 Esquema Conceitual da Classificao Internacional de segurana do paciente da OMS46

A Classificao Internacional de Segurana do Paciente da OMS pretende fornecer uma com-

Aes definidas a partir da deteco de um incidente.

I. Humanos relacionados ao profissional.

II. Sistmico relacionados ao ambiente de trabalho.

III. Externos relacionados a fatores fora da governabilidade do gestor.

IV. Relacionados ao paciente. Exemplo: no adeso ao tratamento.

Conhecer e modificar o fator contribuinte de um incidente uma ao de preveno primria.

Um plano de segurana do paciente em estabelecimentos de Sade ser mais preciso, se os

Para a elaborao do plano de segurana do paciente dos estabelecimentos de Sade, os N-

6.1.3 Criao dos Ncleos de Segurana do Paciente

Os NSPs, previstos na Portaria MS/GM n 529/2013 e na RDC n 36/2013/Anvisa, so instn-

Os NSPs sero responsveis pela elaborao de um plano de segurana do paciente do servio

6.1.4 Sistema de notificao de incidentes

6.1.5 Sistema de notificao de Eventos Adversos no Brasil

Desde dezembro de 2007, por meio da disponibilizao do Notivisa, sistema informatizado

Os pases assumiram o compromisso internacional de desenvolver e aplicar os respectivos