TERMO NICO PARA EXCLUSO DO BENEFICIRIO DEMITIDO OU APOSENTADO

Em atendimento ao art. 10 da Resoluo Normativa RN n 279/2011, editada pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS, pelo presente termo, declaramos ter comunicado que o ex-colaborador, caso tenha contribudo com a sua
mensalidade, poder optar pela manuteno da condio de beneficirio no plano de assistncia mdica nas mesmas
condies de segmentao e cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que
assuma o pagamento integral das mensalidades.

1- A opo pela manuteno ou no no plano de assistncia mdica tem o prazo de 30 dias, contados da assinatura
deste comunicado. Ciente desta condio, o titular declara que:

( ) tem interesse no benefcio de demitidos e aposentados e dispensa o perodo de 30 dias previsto para avaliao das
condies.

( ) Utilizar o prazo de 30 dias para optar pela participao no benefcio. Declara, ainda, ter cincia de que a ausncia
de resposta implicar na renncia ao benefcio ora comunicado.

( ) No tem interesse no benefcio de demitidos e aposentados e dispensa o perodo de 30 dias previsto para avaliao
das condies.

( ) No contribuiu para o plano.

2- Em atendimento a lei citada, prestamos as seguintes informaes:

O Sr.(a)____________________________________________________________;

Inscrito no CPF sob o n_____________________________;

Residente e domiciliado na _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

beneficirio do plano de sade firmado com a Unimed-Rio e possuidor do cdigo de

n _______________________, foi desligado do quadro de colaboradores desta empresa pelo seguinte motivo:

( ) demisso sem justa causa ou exonerao

( ) aposentadoria
( ) era aposentado, mas continuou trabalhando, por isso tem garantido o direito de se manter no plano de assistncia
mdica, na condio de aposentado, na forma do art. 22 da Resoluo Normativa n 279/2011 da ANS.

Includo no plano de assistncia mdica na data de ______/______/__________, e:

Contribuiu para a manuteno do plano de assistncia mdica no perodo de ______/______/_______ a

______/______/_______;

3- Com relao manuteno facultativa dos dependentes legais que participavam do plano na data da demisso
sem justa causa, exonerao ou aposentadoria, o ex-colaborador far a seguinte opo:

a) ( ) manter apenas o titular no plano, excluindo todos os dependentes e agregados;

b) ( ) manter o titular no plano, com todos os dependentes e agregados inscritos;
c) ( ) manter o titular no plano e alguns dos dependentes inscritos, conforme relao abaixo:
Cdigo:_________________ Nome:_______________________________________Grau de Dependncia:_____________;
Cdigo:_________________ Nome:_______________________________________Grau de Dependncia:_____________;
Cdigo:_________________ Nome:_______________________________________Grau de Dependncia:_____________;
Cdigo:_________________ Nome:_______________________________________Grau de Dependncia:_____________.

4- Importante ressaltar que:

a) O no pagamento, tanto da mensalidade quanto dos valores referentes franquia e/ou coparticipao, caracterizar
inadimplncia, o que implicar na suspenso das coberturas e acarretar no cancelamento definitivo do contrato, caso
venha acumular 60 (sessenta) dias de atraso, consecutivos ou no, nos ltimos 12 (doze) meses de vigncia do plano.

b) Para a cobrana direta das mensalidades a CONTRATADA poder cobrar na boleta bancria taxa de at 5% (cinco por
cento), com vistas cobertura dos custos inerentes a esse tipo de cobrana.

c) Estar sujeito s mesmas condies contratuais que vierem a ser estabelecidas para todos os participantes ativos do
contrato acima mencionado.

d) O titular deve comunicar Unimed-Rio a possibilidade de novo vnculo profissional e/ou a retomada da condio de
empregado. A qualquer tempo, a CONTRATADA poder solicitar documentao que comprove a inexistncia de novo
vnculo profissional que possibilite ingresso em plano de assistncia mdica coletiva.

e) Declara cincia do valor das mensalidades, caso opte pelo benefcio.

Rio de Janeiro, ______de ___________________ de ________.

_________________________________________________________________
CONTRATANTE (carimbo da empresa e assinatura)

Ciente e de acordo:

_________________________________________________________________
BENEFICIRIO (nome e assinatura):

Data da Opo pelo Benefcio (caso tenha utilizado o prazo de 30 dias para optar pela participao no benefcio):

_____/_____/_______.

___________________________________________________________________
BENEFICIRIO (nome e assinatura):