Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Cuidados Inovadores para Condições Crônicas PDF
Cuidados Inovadores para Condições Crônicas PDF
Inovadores
para
Condies
Crnicas
Componentes Estruturais de Ao
RELATRIO MUNDIAL
Bibliografia
ISBN 92 4 159 017 3
NLM: WT 31
Sumrio
Introduo ............................................................................. 5
Os trs projetos da OMS sobre servios de sade para condies crnicas relacionados
a essa estratgia so:
Cuidados Inovadores para Condies Crnicas (responsvel: JoAnne Epping-
Jordan).
Estratgias de Melhoria da Aderncia (responsvel: Eduardo Sabat).
Ateno Primria para Condies Crnicas (responsvel: Rania Kawar).
O suporte tcnico a esse relatrio foi prestado por toda a equipe que atua no programa
de condies crnicas da OMS e inmeros funcionrios da OMS, alm do apoio
administrativo de Elmira Adenova, Ateno Sade para Condies Crnicas.
Equipe de Redao: Sheri Pruitt (redator principal); Steve Annandale, JoAnne Epping-
Jordan, Jess M. Fernndez Daz, Mahmud Khan, Adnan Kisa, Joshua Klapow,
Roberto Nuo Solinis, Srinath Reddy e Ed Wagner (redatores de apoio).
Colaboraram com exemplos de caso: Shitaye Alemu, Fu Hua, David Green, Desiree
Narvaez, Jean Penny, Masoud Pezeshkian, Prema Ramachandran, Pat Rutherford e
Judith Sefiwa
A OMS gostaria de expressar sua imensa gratido aos inmeros tomadores de deciso,
representantes de servios de sade e outros especialistas que dedicaram seu tempo para
tecer comentrios e dar sugestes sobre este relatrio em diferentes estgios.
4
Introduo
Introduo
O Relatrio da Comisso de macroeconomia e Sade e o relatrio intitulado
Scaling Up the Response to Infectious Disease: A way out of Poverty da OMS
demonstraram os incontroversos liames entre sade e desenvolvimento econmico e
registraram as crescentes necessidades de cuidados de sade para doenas infecciosas
como HIV/AIDS e tuberculose. Via de regra, o gerenciamento de todas as condies
crnicas doenas no transmissveis, distrbios mentais de longo prazo e algumas
doenas transmissveis como HIV/AIDS um dos maiores desafios enfrentados pelos
sistemas de sade em todo o mundo.
Atualmente, as condies crnicas so responsveis por 60% de todo o nus decorrente
de doenas no mundo. O crescimento to vertiginoso que, no ano 2020, 80% da
carga de doena dos pases em desenvolvimento devem advir de problemas crnicos.
Nesses pases, a aderncia aos tratamentos chega a ser apenas de 20%, levando a estatsticas
negativas na rea da sade com encargos muito elevados para a sociedade, o governo e
os familiares. At hoje, em todo o mundo, os sistemas de sade no possuem um plano
de gerenciamento das condies crnicas; simplesmente tratam os sintomas quando
aparecem.
Ao reconhecer a oportunidade de melhorar os servios de sade para as condies
crnicas, a OMS lanou o projeto Cuidados Inovadores para Condies Crnicas. Durante
a primeira fase deste projeto, as melhores prticas e os modelos de ateno sade com
custos acessveis foram identificados, analisados e compendiados. Diversos especialistas,
organizaes e instituies internacionais participaram do processo.
Esta publicao apresenta o resultado dessa iniciativa: um modelo abrangente para
atualizar os servios de sade com vistas a tratar as condies crnicas. Os componentes
estruturais aqui propostos e a estrutura apresentada so relevantes tanto para a preveno
quanto para o gerenciamento de doenas em todos os mbitos da sade. Isso se torna
especialmente importante dado o fato de a maioria das condies crnicas poder ser
evitada.
Em um encontro internacional de avaliao, tomadores de deciso analisaram essas
estratgias, bem como toda a estrutura a fim de se prepararem para qualquer situao
inesperada que deva ser enfrentada por pases em desenvolvimento, incluindo a epidemia
de HIV/AIDS, a evaso de recursos humanos capacitados para o setor privado, um
colapso geral da economia e uma mudana do governo. Os participantes tambm
reconheceram que o modelo apresentado aplicvel a uma gama de condies crnicas,
incluindo HIV/AIDS, tuberculose, doenas cardiovasculares, diabetes e distrbios
mentais de longo prazo.
As prximas fases incluem a execuo de projetos pilotos em pases para a
implementao das estratgias descritas neste relatrio. Esse processo ser concludo
em colaborao estrita de parcerias da rea de sade pblica.
O presente relatrio representa um passo importante para o preparo dos responsveis
pela elaborao de polticas, dos planejadores do setor sade e de outros agentes relevantes
para o empreendimento de aes que visem a reduo das ameaas impostas pelas
condies crnicas populao, aos sistemas de sade e s economias.
Derek Yach
Diretor Executivo, Doenas No Transmissveis e Sade Mental
5
Foto:6WHO / PAHO
Resumo Executivo
Executivo
Resumo
O vertiginoso aumento das condies crnicas, incluindo as doenas no
para alertar os tomadores de deciso em todo o mundo acerca dessas importantes mu-
sistema de sade para lidar com o crescente problema das condies crnicas. O futuro
Este relatrio sobre condies crnicas voltado no apenas aos tomadores de deciso
do setor sade, mas tambm aos indivduos que demonstrem interesse e competncia
encontre.
positivos.
7
Nos pases em desenvolvimento, as condies crnicas surgem basicamente no nvel
de ateno primria e devem ser tratadas principalmente nesse mbito. No entanto,
grande parte da ateno primria est voltada a problemas agudos e s necessidades mais
urgentes dos pacientes. Como parte de um conjunto de esforos, deve-se primeiramente
melhorar a ateno primria. Um sistema de ateno primria incapaz de gerenciar
com eficcia o HIV/AIDS, o diabetes e a depresso ir se tornar obsoleto em pouco
tempo. De fato, a ateno primria deve ser reforada para melhor prevenir e gerenciar
as condies crnicas.
O incremento da ateno dispensada s condies crnicas tambm se traduz em um
enfoque na aderncia a tratamentos de longo prazo. Os pacientes com HIV/AIDS,
tuberculose, diabetes, hipertenso e outras condies crnicas geralmente tm de tomar
medicamentos essenciais que fazem parte do esquema de gerenciamento do agravo. No
entanto, a adeso a tratamentos de longo prazo extremamente baixa. Embora a culpa
pelo no seguimento dos esquemas prescritos seja imputada aos pacientes, a no adeso
constitui fundamentalmente uma falha do sistema de sade. A ateno sade que
fornece informao oportuna, apoio e monitoramento constante pode melhorar a
aderncia, o que reduzir a carga das condies crnicas e proporcionar melhor
qualidade de vida aos pacientes.
Os tomadores de deciso podem adotar medidas que reduziro as ameaas impostas
pelas condies crnicas sade da populao, aos sistemas de sade e s economias. As
aes empreendidas por esses agentes no tocante ao financiamento, alocao de recursos
e planejamento do sistema de sade podem reduzir substancialmente os efeitos negativos
dos problemas crnicos. Dispondo de conhecimentos essenciais para melhorar a ateno
sade, os tomadores de deciso podem fazer a diferena.
8
2. Gerenciar o ambiente poltico
Executivo
Resumo
A elaborao de polticas e o planejamento de servios ocorrem inevitavelmente em
um contexto poltico. Os responsveis pelas decises polticas, lderes da rea de sade,
pacientes, famlias e membros da comunidade, assim como as organizaes que os
representam, precisam ser considerados. Cada grupo ter seus prprios valores, interesses
e mbito de influncia. Para que haja uma transformao favorvel no tratamento das
condies crnicas, primordial fomentar o intercmbio de informaes e formar um
consenso e um comprometimento poltico entre os envolvidos em cada estgio.
9
importante mudana na prtica clnica vigente. No momento, os sistemas relegam o
paciente ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar
proveito do que esse paciente pode fazer para promover sua prpria sade. O tratamento
para as condies crnicas deve ser reorientado em torno do paciente e da famlia.
8. Enfatizar a preveno
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento das condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento da prtica de atividade
fsica, reduo do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis.
A preveno deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Estrutura do Relatrio
A Seo 1 apresenta ao leitor o termo condies crnicas, que abarca os problemas
de sade que persistem com o tempo e requerem algum tipo de gerenciamento. O
diabetes, doena cardaca, depresso, esquizofrenia, HIV/AIDS e algumas deficincias
fsicas permanentes entram nessa categoria. Essa seo descreve em linhas gerais as
justificativas para uma definio atualizada e uma conceituao do que constitui uma
condio crnica.
As condies crnicas esto aumentando em todo o mundo. Em virtude dos
progressos da sade pblica, as populaes esto envelhecendo e um nmero cada vez
maior de pacientes vive por dcadas com uma ou mais condies crnicas. A urbanizao,
a adoo de estilos de vida pouco salutares e a comercializao mundial de produtos
nocivos sade, como o cigarro, so outros fatores que contribuem para a exacerbao
desses agravos. Isso impe novas demandas de longo prazo aos sistemas de sade. Caso
no sejam adequadamente gerenciadas, as condies crnicas no s sero a causa primeira
de incapacidades em todo o mundo at o ano 2020, mas tambm se tornaro os problemas
de sade mais dispendiosos para os nossos sistemas de sade. Nesse sentido, elas
representam uma ameaa a todos os pases em termos de sade e economia. As condies
crnicas so interdependentes e esto relacionadas pobreza; elas dificultam a prestao
de servios de sade em pases em desenvolvimento que enfrentam as inconclusas agendas
de sade voltadas para doenas infecciosas agudas, subnutrio e sade materna.
A Seo 2 trata dos dficits dos sistemas de sade atuais para gerenciar com xito as
condies crnicas. Os sistemas de sade desenvolveram-se em torno do conceito de
doenas infecciosas, por isso tm melhor desempenho em casos episdicos e emergenciais.
10
No entanto, o paradigma de tratamento agudo no mais se apresenta adequado para os
Executivo
Resumo
problemas mundiais de sade que esto em contnua evoluo nos dias de hoje. Tantos
os pases com altas rendas quanto os mais pobres gastam bilhes de dlares com internaes
hospitalares desnecessrias, tecnologias caras e uma infinidade de informaes clnicas
inteis. Enquanto o modelo de tratamento agudo dominar os sistemas de sade, os
gastos continuaro a subir sem, contudo, proporcionar melhorias na sade da populao.
Os nveis micro, meso e macro do sistema referem-se respectivamente ao mbito de
interao do paciente, da organizao de sade e comunidade, e da poltica. de suma
importncia desenvolver cada um desses nveis. Maior considerao aos comportamentos
do paciente e o dilogo entre os profissionais da sade so vitais para melhorar a ateno
s condies crnicas, cuja prtica deve ser orientada com base em evidncias cientficas.
Os recursos comunitrios devem estar integrados para gerar ganhos significativos. As
organizaes de sade devem racionalizar os servios, capacitar os profissionais da rea,
enfatizar a preveno e estabelecer sistemas de busca de informaes a fim de fornecer
uma ateno planejada para complicaes previsveis. Os governos precisam tomar
decises informadas em nome da populao e estabelecer padres de qualidade e
incentivos em sade. O financiamento deve ser coordenado e os liames intersetoriais
fortalecidos.
A Seo 3 apresenta um novo modelo de sistemas de sade para condies crnicas.
A estrutura dos Cuidados Inovadores para Condies Crnicas compreende elementos
fundamentais no plano de interao do paciente (nvel micro), dos prestadores de servio
e comunidade (nvel meso) e da poltica (nvel macro). Esses elementos so descritos
como componentes estruturais que podem ser utilizados para criar ou redesenhar
um sistema de sade capaz de gerir com maior eficcia os problemas de sade de longo
prazo. Os tomadores de deciso podem utilizar esses componentes para desenvolver
novos sistemas, iniciar mudanas naqueles j existentes ou elaborar planos estratgicos
para sistemas prospectivos. Vrios pases implementaram programas inovadores para
condies crnicas usando os componentes desse modelo. Essas iniciativas so
apresentadas como provas de xitos obtidos in loco.
A estrutura desse novo modelo para condies crnicas est centrada no pressuposto
de que excelentes resultados so obtidos quando h harmonia entre os trs componentes
bsicos. Isso implica uma parceria entre pacientes e familiares, equipes de assistncia
sade e pessoal de apoio da comunidade. Essa trade funciona com mais eficincia ainda
quando cada membro informado, motivado e capacitado para gerenciar as condies
crnicas, mantendo um dilogo aberto e colaborando com os outros membros da trade
em todos os nveis de ateno. A trade influenciada e apoiada por organizaes de
sade mais abrangentes, pela comunidade em geral e pelo ambiente poltico. Quando a
integrao dos componentes perfeita, o paciente e a famlia se tornam participantes
ativos no tratamento das condies crnicas, apoiados pela comunidade e pela equipe
de sade.
A Seo 4 traz estratgias especficas para criar novas formas de tratamento para as
condies crnicas. So apresentados oito elementos essenciais para a melhoria do
tratamento, bem como estratgias que auxiliam os tomadores de deciso a definir por
onde devem comear as mudanas.
11
A escassez de recursos para a ateno sade constitui um problema na maioria dos
setores. No entanto, h mecanismos de financiamento que podem ser levados em
considerao para gerar novos recursos para o tratamento das condies crnicas. Os
tomadores de deciso tambm podem maximizar os resultados por meio da aplicao
de recursos existentes para assegurar um tratamento mais eqitativo e eficaz. Ao se
gerenciar as condies crnicas de forma integral, o agravamento dos sintomas agudos
pode ser minimizado, levando a um tratamento mais eficiente.
Independentemente do nvel de recurso, cada sistema de sade tem o potencial para
promover melhorias significativas no tratamento das condies crnicas. Os recursos
so necessrios, mas no essenciais para o sucesso. A liderana, combinada com a vontade
de promover mudana e inovao, ter muito mais impacto que a simples injeo de
capital em sistemas de sade j ineficazes.
O Anexo apresenta exemplos extrados da literatura cientfica sobre resultados
favorveis associados a programas inovadores. Essas evidncias obtidas em estudos de
caso e ensaios randomizados so irrefutveis mesmo nos estgios iniciais de
desenvolvimento. Todos os interessados em melhorar o tratamento dado s condies
crnicas ou apresentar argumentos persuasivos sobre a eficcia de novas abordagens
podem se beneficiar da anlise desses estudos. As evidncias indicam que os programas
inovadores aperfeioam os indicadores biolgicos de doenas (i) reduzem os bitos, (ii)
poupam dinheiro e recursos da sade, (iii) modificam o estilo de vida dos pacientes e as
capacidades de autogerenciamento, (iv) melhoram o funcionamento, a produtividade e
a qualidade de vida e (v) melhoram os processos de ateno.
12
Resumo
Executivo
Resumo
No haver termo para as condies crnicas; elas constituem o desafio do setor
sade neste sculo. Para mudar o seu curso, preciso grande empenho dos tomadores
de deciso e lderes em sade de todos os pases do mundo. Felizmente, dispe-se de
estratgias conhecidas e eficazes para restringir o aparecimento e reduzir o impacto
negativo desses agravos.
A soluo est em adotar uma nova forma de encarar e gerenciar as condies crnicas.
Mediante inovao, os sistemas de sade que dispem de recursos escassos ou praticamente
inexistentes podero maximizar os resultados, reorientando os modelos antes voltados
a problemas agudos para o atendimento das condies crnicas. Vrios pases esto
fazendo essa mudana e iniciando o desenvolvimento de programas inovadores para
condies crnicas.
Pequenos passos so to importantes quanto a mudana de todo o sistema. Aqueles
que procedem a mudanas, pequenas ou grandes, esto se beneficiando hoje e criando
as bases para o sucesso no futuro.
13
Foto:
1 4WHO / PAHO
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo
esto aumentando no mundo e nenhum pas est imune ao impacto causado por
elas.
15
Uma definio nova e abrangente das condies
crnicas
O termo condies crnicas abarca tanto as doenas no transmissveis (e.g., doenas
cardacas, diabetes, cncer e asma) quanto inmeras transmissveis, como o HIV/AIDS, doena
que h dez anos era sinnimo de provvel bito. No entanto, em funo dos avanos na
cincia mdica, o HIV/AIDS se tornou um problema de sade com o qual as pessoas podem
conviver e gerenciar com eficcia durante anos. A tuberculose (TB) outro exemplo de
doena infecciosa ou transmissvel que tambm pode ser tratada graas aos progressos da
medicina. Embora a maioria dos casos de tuberculose possam ser curados, um determinado
nmero de pessoas a gerenciam por mais tempo com o auxlio do sistema de sade.
Quando as doenas transmissveis se tornam crnicas, essa delimitao entre
transmissvel e no transmissvel se torna artificial e desnecessria. De fato, a distino
transmissvel/ no transmissvel pode no ser to til quanto os termos agudo e crnico
para descrever o espectro dos problemas de sade.
A incluso de distrbios mentais e deficincias fsicas alarga os conceitos tradicionais de
condio crnica. A depresso e a esquizofrenia so exemplos de distrbios que, via de
regra, se tornam crnicos. Eles aumentam e diminuem em termos de gravidade e demandam
monitoramento e gerenciamento de longo prazo. Em relao s incapacidades causadas
pelas condies crnicas, a depresso um ponto preocupante porque se estima que at o
ano 2020 ela s ser superada pelas doenas cardacas. Os impactos pessoais, sociais e
econmicos causados pela depresso sero significativos. Deficincias fsicas ou problemas
estruturais, incluindo a cegueira ou amputao, so quase sempre causados por falta de
preveno ou de gerenciamento das condies crnicas. Independente da causa, elas
constituem-se condies crnicas e exigem mudanas no estilo de vida e gerenciamento da
sade por um perodo de tempo. Problemas de sade constantes, decorrentes de causas
distintas, incluem-se na categoria das condies crnicas tambm.
Em suma, as condies crnicas no so mais vistas da forma tradicional (e.g., limitadas
s doenas cardacas, diabetes, cncer e asma), consideradas de forma isolada ou como se
no tivessem nenhuma relao entre si. A demanda sobre os pacientes, as famlias e o
sistema de sade so similares. De fato, estratgias comparveis de gerenciamento so
eficazes para todas as condies crnicas, o que as torna aparentemente mais similares. As
condies crnicas, ento, abarcam:
condies no transmissveis;
condies transmissveis persistentes;
distrbios mentais de longo prazo;
deficincias fsicas/ estruturais contnuas.
16
Tendncias de mortalidade por cncer, diabetes e hipertenso em Botsuana
-8
1 82 983 984 985 986 87 988 989 990 991 992 993 994 995 996 97 998
0 19 1 1 1 1 19 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 1
98
1 Ano
Fonte: Ministrio da Sade de Botsuana, Diviso de Servios de Sade Comunitrios, Unidade de Controle Epidemiolgico e de
Doenas.
Evidncia epidemiolgica
As condies crnicas esto aumentando em ritmo acelerado no mundo, sem
distino de regio ou classe social. Tomemos as condies no transmissveis comuns
como um exemplo desse aumento exponencial. As condies no transmissveis e os
distrbios mentais representam 59% do total de bitos no mundo e, em 2000,
constituram 46% da carga global de doenas. Presume-se que esse percentual atingir
60% at o ano 2020 e as maiores incidncias sero de doena cardaca, acidente vascular
cerebral, depresso e cncer.
17
Pases de renda baixa e mdia so os que mais contribuem para o aumento na carga
das condies no transmissveis. Na China ou ndia, isoladamente, existem mais bitos
atribudos a cardiopatias do que em quaisquer outros pases industrializados combinados.
De fato, em 1998, 77% do total de bitos em decorrncia de condies no transmissveis
ocorreram em regies de renda baixa e mdia, bem como 85% da carga global de doena.
Infelizmente, esses pases enfrentam o grande impacto das condies crnicas enquanto
continuam a lidar com doenas infecciosas agudas, desnutrio e problemas relacionados
sade materna.
Doena cardiovascular 9 2 5 2 5 1
Diabetes Mellitus 5 12 12 14
DPOC 3 6 15 5 9 2
Doenas hipertensivas 10 10 10 12 11
HIV/AIDS 1 8
TB 7 6 6 9
Malria 3
Fonte: Relatrio Mundial da Sade, 2001. * Apenas as 15 principais causas foram consideradas.
18
O aumento da incidncia de diabetes em pases em desenvolvimento particularmente
preocupante. Essa condio crnica o principal fator de risco para cardiopatia e doena
crebro-vascular e, normalmente, ocorre associada hipertenso - outro importante
fator de risco para problemas crnicos. Os pases em desenvolvimento contribuem
Transio Demogrfica
Em todo o mundo, as taxas de natalidade esto recuando, as expectativas de vida
avanando e as populaes envelhecendo. Na dcada de cinqenta, por exemplo, o
nmero de filhos que uma mulher teria, em mdia, era seis; hoje a taxa de fecundidade
total diminuiu para trs. Alm disso, neste ltimo sculo, as expectativas de vida tiveram
um aumento de cerca de 30 a 40 anos em pases desenvolvidos. Essa longevidade deve-se,
em parte, aos avanos cientfico e tecnolgico, bem como a uma melhora substancial
nos parmetros da sade pblica ao longo dos ltimos 100 anos.
Uma conseqncia dessa mudana demogrfica o aumento concomitante na
incidncia e prevalncia de problemas crnicos de sade. Enquanto h uma queda na
taxa de mortalidade infantil e um aumento nas expectativas de vida e na possibilidade de
exposio ao risco de problemas crnicos, as condies crnicas tornam-se mais
expressivas.
19
Idade mdia de 80
bito nas regies
do mundo 60
40
20
0
b- o
di
a s ic
a na
Su a ne n rte r a e hi
a n rr pa m C
ric ria ite l s e A tin e
f ha ed ta ra a
u t si La arib
sa M rien O C
O da a s
Ilh
20
fato, se por um lado o consumo de cigarro diminuiu em pases desenvolvidos, por
outro est aumentando nos pases em desenvolvimento em cerca de 3,4% a cada ano.
Dessa forma, 82% dos fumantes so oriundos de pases de renda baixa e mdia. No
momento, o tabagismo responsvel por aproximadamente quatro milhes de bitos
21
A s indstrias de cigarro visam pases pobres onde as
campanhas de educao em sade pblica so ineficazes ou
inexistem.
22
Custo da asma na Estnia
A asma absorve 1,4% dos custos diretos da ateno, ou seja, 2,1 milhes de EUR. As
despesas com medicamentos equivalem a 53% desse total.
Kiivet RA, Kaur I, Lang A, Aaviksoo A, Nirk L. Costs of asthma treatment in Estonia. Eur J Public Health 2001;11(1):89-92.
23
Custo da hipertenso nos EUA
As despesas mdicas relacionadas hipertenso foram de US$ 108,8 bilhes em 1998.
Isso representa cerca de 12,6% do gasto total do pas com ateno sade.
Hodgson TA, Cai L. Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Med Care
2001;39(6):599-615.
Mesmo em pases ricos, indivduos que vivem na pobreza esto vulnerveis s condies
crnicas. Nos Estados Unidos, por exemplo, crianas oriundas de famlias carentes correm
maior risco de apresentarem problemas crnicos. Ao desenvolverem condies crnicas,
essas crianas enfrentam barreiras para se tratarem visto que, se comparadas a crianas
provenientes de famlias em melhores situaes financeiras, menos provvel que possuam
plano mdico assistencial e que tenham acesso a uma fonte regular de ateno sade.
Outro aspecto mais preocupante ainda o fato de crianas pobres acometidas por condies
crnicas receberem menos atendimento ambulatorial e utilizarem mais o servio de
internao do que as de famlias mais abastadas.
Newacheck PW. Poverty and childhood chronic illness. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 Nov;148(11):1143-9.
24
Esse crculo, que envolve recursos limitados e sade precria, difcil de ser quebrado.
Em geral, ele se perpetua. Consideremos famlias em que um dos pais apresenta uma
condio crnica que o impossibilite de trabalhar. As crianas provenientes dessas famlias
correm o risco de ter uma sade debilitada em virtude da falta de recursos familiares e,
Fatores pr-natais. As gestantes com desnutrio geram crianas que iro apresentar,
na idade adulta, condies crnicas como diabetes, hipertenso e doena cardaca.
Pobreza e sade precria durante a infncia tambm tm relao com condies crnicas
na idade adulta, incluindo cncer, doena pulmonar, doena cardiovascular e artrite.
Law CM, Egger P, Dada O, Delgado H, Kylberg E, Lavin P, Tang GH, von Hertzen H, Shiell AW, Barker DJ.
Body size at birth and blood pressure among children in developing countries. Int J Epidemiol. 2001;30(1):52-7.
Law CM, de Swiet M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJ, Cruddas AM, Fall CH. Initiation of hypertension in
utero and its amplification throughout life. BMJ. 1993;306(6869):24-7.
Blackwell DL, Hayward MD, Crimmins EM. Does childhood health affect chronic morbidity in later life? Soc Sci
Med. 2001;52(8):1269-84.
25
as taxas de morbidade e mortalidade so maiores entre os desempregados. Por exemplo,
em comparao a pessoas que no apresentam distrbios mentais, a probabilidade de
indivduos com esquizofrenia estarem desempregados 4 vezes maior.
Ali M, Khalid GH, Pirkani GS. Level of health education; Buffat J. Unemployment and health Rev Med Suisse
Romande 2000;120(4):379-83.
Ludermir AB, Lewis G. Links between social class and common mental disorders in Northeast Brazil. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol 2001;36(3):101-7.
Robins LN, Locke BZ, Regier DA: An overview of psychiatric disorders in America. New York, Free Press, 199.
26
em Gana e na frica Sub-sahariana. Por fim, mesmo quando os servios de sade
so financiados com fundos pblicos, a distncia e o tempo de percurso podem
excluir os pobres de receberem servios adequados.
Ensor T, San PB. Access and payment for health care: the poor of Northern Vietnam. Int J Health Plann Manage
27
Custos do tratamento. As despesas com o tratamento das condies crnicas podem
se tornar exorbitantes quando esses problemas no so bem gerenciados ou prevenidos
oportunamente. Por exemplo, Rice et al. estimaram os custos diretos do tratamento
de distrbios mentais crnicos em US$ 42,5 bilhes por ano.
Elliott BA, Beattie MK, Kaitfors SE. Health needs of people living below poverty level. Fam Med 2001;33(5):361-6.
Rice DP, Kelman S, Miller LS. The economic burden of mental illness. Hosp Community Psychiatry 1992;43(12):1227-32.
28
Dupla carga de doenas em pases com renda mdia/ baixa
Doenas transmissveis, maternais e perinatais, desnutrio
Condies no transmissveis
150000
100000
50000
0
2000 2020 2000 2020
ndia frica Sub-sahariana
Fonte: Murray & Lopez, Global Burden of Disease, 1996.
29
Resumo
30
1. Condies Crnicas: O
Desafio da Sade no Sculo 21
31
Foto:
3 2World Bank.Curt Carnemark
2. Os Sistemas Atuais no
so Desenhados para Atender
os Problemas Crnicos
O sistema de sade tem sido definido como a estrutura que abrange todas as
atividades voltadas, basicamente, promoo, restabelecimento ou manuteno
problemas crnicos
Desenhados para atender os
2. Os Sistemas Atuais no so
da sade (Relatrio Mundial da Sade 2000). Desse modo, os sistemas so extrema-
mente amplos e envolvem os pacientes e seus familiares, os trabalhadores da sade, os
prestadores de assistncia em organizaes e na comunidade e toda uma poltica de
sade, na qual se desenvolvem as atividades relacionadas com a sade.
33
Q uando os problemas de sade so crni
cos, o modelo de tratamento agudo no
funciona.
34
Quando esses trs nveis funcionam e atuam em consonncia, o sistema de sade
eficiente e eficaz e os pacientes apresentam melhoras em seu quadro clnico. Qualquer
dissonncia entre os nveis gera desperdcios e ineficcia. Infelizmente, em se tratando
das condies crnicas, comum haver disfuno no sistema.
Os limites entre os nveis micro, meso e macro nem sempre so claros. Por exemplo,
quando o pessoal da sade no est preparado para tratar as condies crnicas por
falta de treinamento, o problema poderia ser classificado no nvel micro por afetar os
pacientes. A falta de capacitao ainda poderia ser considerada um problema do nvel
meso por ser responsabilidade da organizao de sade assegurar que os prestadores
possuem competncias e ferramentas adequadas para tratar os pacientes. Por outro
lado, o treinamento pode ser considerado uma questo concernente ao nvel macro,
porque uma deciso poltica poderia alterar o currculo de capacitao da rea mdica
problemas crnicos
Desenhados para atender os
2. Os Sistemas Atuais no so
ou os requisitos de educao continuada para satisfazer as demandas da populao.
35
Os trabalhadores da sade tm conscincia sobre a importncia do comportamento
do paciente, mas afirmam estarem despreparados para oferecer intervenes
comportamentais para melhorar o autogerenciamento e ampliar a aderncia. Esses
trabalhadores tambm apontam para o fato de que no tm tempo para tratar das
deficincias educacionais e necessidades psicossociais dos pacientes e de seus familiares.
Center for the Advancement of Health. Indexed Bibliography of Behavioral Interventions of Chronic Disease. Washington,
DC, 1996.
36
de que necessitam para tratar os pacientes com condies crnicas, e formar vnculos
com os recursos da comunidade. A seguir, alguns exemplos de problemas observados nesse
nvel.
problemas crnicos
Desenhados para atender os
2. Os Sistemas Atuais no so
conjunto de queixas desconexas.
37
A prtica no orientada pelas evidncias cientficas
As diretrizes para o gerenciamento de vrias condies crnicas, delineadas com
base em evidncias cientficas, esto bem estabelecidas. Infelizmente, essa importante
informao no chega ao pessoal do setor sade de forma sistemtica. Por esse motivo,
algumas intervenes eficazes para inmeros problemas crnicos no so realizadas
regularmente. Alm disso, os medicamentos, os equipamentos para diagnstico e os
servios laboratoriais necessrios para seguir os protocolos de diretrizes teraputicas
nem sempre esto disponveis. O fato de no se fornecer tratamento orientado por
evidncias cientficas leva a resultados subtimos e gera desperdcio. Sem evidncias que
orientem o tratamento, as intervenes efetivas correm o risco de serem excludas e os
pacientes iro continuar submetidos a intervenes reconhecidamente ineficazes.
Stockwell, DH, et al. The determinants of hypertension awareness, treatment, and control in an insured population. Amer
J of Pub Hlth 1994; 84(11):1768-74.
Legorreta, AP, et al. Compliance with nation asthma management guidelines and specialty care: A health maintenance
organization experience. Arch Int Med 1998;158:457-64.
Kenny, SJ, et al. Survey of physician practice behaviors related to diabetes mellitus in the US: Physician adherence to
consensus recommendations. Diabetes Care 1993;16(11):1507-10.
Falha na preveno
A maioria das condies crnicas evitvel; entretanto, os trabalhadores da sade no
aproveitam as interaes entre prestadores e pacientes para informar a esses sobre as estratgias
de promoo de sade e preveno de doenas. Adquirindo informaes sobre como fazer
escolhas certas, os pacientes e seus familiares podem optar por melhorar sua sade. Com a
ajuda do pessoal da rea de sade, esses indivduos podem adotar comportamentos que
previnam o surgimento de condies crnicas ou retardem suas complicaes. No entanto,
essas pessoas precisam de conhecimento, motivao e habilidades para lidar com o abuso de
substncia txicas, mudar ambientes de trabalho perigosos, abandonar o tabagismo, praticar
o sexo seguro, ser vacinado, comer alimentos saudveis e iniciar a prtica de atividade fsica.
A preveno e a promoo de sade devem ser abordadas em cada consulta realizada, o que
infelizmente no ocorre na ateno clnica de rotina.
38
Falta de conexo com os recursos da comunidade
As organizaes de sade praticamente no integram os recursos comunitrios ao
tratamento dos pacientes que apresentam condies crnicas, deixando boa parte dos
grupos de consumidores, voluntrios e agncias no governamentais virtualmente sem
serem explorados. Os recursos comunitrios so crticos em todos os pases, mas
representam um grande potencial para os sistemas de sade de pases de baixa renda,
onde os cuidados primrios de sade no podem ser muito estendidos. Esses recursos
podem suprir as lacunas no preenchidas pelas organizaes de sade, melhorando
significativamente o tratamento de pacientes com problemas crnicos. Contudo, vnculos
formais so raramente estabelecidos.
problemas crnicos
Desenhados para atender os
2. Os Sistemas Atuais no so
Grande parte da ineficincia dos sistemas de sade se encontra no nvel macro, ou da
poltica. Esse o nvel em que os valores gerais, os princpios e as estratgias para a
ateno sade so desenvolvidos e onde as decises relativas alocao de recursos so
tomadas. Sem uma total coordenao nesse nvel, provvel que os servios de sade
sejam fragmentados e dispendiosos.
A despeito da importncia das polticas de sade, uma pesquisa recente da OMS
demonstrou que em grande parte do mundo, os governos no possuem polticas
preventivas ou de gerenciamento para doenas no transmissveis (ver figura a seguir).
Analogamente, o estudo ATLAS 2001 da OMS sobre doenas mentais revelou que:
Mais de 40% dos pases no possuem uma poltica de sade mental:
Mais de 30% dos pases no apresentam um programa de sade mental;
Cerca de 1/3 dos pases no tem um oramento para a sade mental. Entre aqueles
que o possuem, aproximadamente 1/3 gasta menos de 1% de toda a dotao
oramentria para fazer face sade mental.
Entre os pases que possuem polticas e planos voltados a uma ou mais condies
crnicas, os problemas so comuns. A seguir, alguns exemplos de problemas tpicos
no nvel poltico.
39
condies crnicas. No entanto, em muitos casos, as polticas e projetos inadvertidamente
perpetuam os modelos arcaicos de ateno sade, baseando-se em dados
epidemiolgicos desatualizados, utilizando apenas um enfoque biomdico e enfatizando
a conteno de gastos em detrimento de objetivos de sade mais amplos. Em vez de um
tratamento integrado, baseado na populao, as polticas e os projetos quase sempre
promovem modelos de tratamento agudo ou episdico, o que resulta em fragmentao
e desperdcio para o sistema.
40
reembolsados de forma proporcional ao volume e custo dos servios prestados, eles so
punidos economicamente por fomentar prticas clnicas inovadoras de promoo da
sade.
Percentual de pases por Regio da OMS com polticas nacionais, planos e legislao para
preveno e controle de Doenas no transmissveis (DNT)
frica Amricas Mediterrneo Oriental Europa
Sudeste Asitico Pacfico Ocidental Total
100
problemas crnicos
Desenhados para atender os
2. Os Sistemas Atuais no so
80
60
40
20
0
e T T o o r os o e
d N N C
V ac ra ce nt br
e br
Sa D
o
D D o
Ta
b pa do o n de me s o so
de ra o ra o l e r a C a a i s o
pa ra ra p a do an ro s a o t
s ic ia o e
ca pa pa Pl ont e t e o p le d Li ed nc la a s
l ti ica c a n o le
M sse s l to
ti no o a r o C i a b lan tro is o g i en o
Po bl Po
l
Pl
a an P l ont P on E g c e
L lim i
P Pl C
D
C Le ba A utr
Ta N
41
Os vnculos intersetoriais so ignorados
A ateno integral sade para as condies crnicas estende-se alm do setor formal
de sade, incluindo os grupos comunitrios e as ONGs, bem como outros setores
pblicos (habitao, agricultura, transporte e trabalho). No entanto, quadros legislativos
integrados so raros. Sem esse grau de coordenao no nvel setorial, a qualidade e a
coerncia dos servios diminuem. Por outro lado, as redundncias so comuns, o que
resulta em desperdcio de recursos para o sistema.
42
Resumo
Os sistemas de sade evoluram em torno do conceito de doenas agudas e infecciosas
e desempenham melhor seu papel em casos episdicos e urgentes. No entanto, o
paradigma de tratamento agudo j no mais se mostra adequado nos dias de hoje frente
ascenso de novos problemas de sade. Infelizmente, talvez em virtude de seu imediatismo,
o modelo de tratamento agudo prepondera em meio a pacientes, trabalhadores da sade,
organizaes e governos. Permeia todos os nveis do sistema e perpetua-se em decorrncia
de currculos ultrapassados de capacitao em sade. Os sistemas de sade precisam evoluir
em torno de um modelo que incorpore tanto os problemas agudos quanto as condies
crnicas. Se no houver avanos, os pases podem conjeturar uma ateno cada vez mais
inadequada e desperdcio de recursos preciosos.
Os nveis micro, meso e macro do sistema de sade no so entes separados. Em
verdade, seus limites tornam-se diminutos e eles interagem e influenciam uns aos outros
de forma dinmica. H necessidade de evoluo em cada um desses estratos. Enfocar o
comportamento dos pacientes e aumentar as habilidades de comunicao dos
trabalhadores da sade primordial para o aprimoramento dos cuidados para condies
crnicas. A ateno aos problemas crnicos deve ser coordenada por meio de evidncias
cientficas para orientar a prtica. Os recursos da comunidade devem ser integrados a
fim de se obter ganhos significativos. As organizaes de sade devem racionalizar seus
servios, elevar o nvel de capacitao dos trabalhadores, enfatizar a preveno e estabelecer
sistemas de seguimento de informao com o intuito de proporcionar ateno planejada
para as complicaes previsveis. Os governos precisam tomar decises informadas em
nome de suas populaes e estabelecer padres de qualidade e incentivos para a sade.
O financiamento deve ser coordenado e os vnculos intersetoriais devem ser fortalecidos.
Caso no ocorram mudanas, os sistemas de sade continuaro evoluindo de forma
ineficiente e ineficaz, ao mesmo tempo em que a prevalncia de condies crnicas
seguir aumentando. Pases de renda alta e baixa gastam bilhes de dlares em
internamentos hospitalares desnecessrios, tecnologias caras e uma gama de informaes
clnicas inteis. As despesas com a sade continuam aumentando sem, contudo,
proporcionar melhoras na situao de sade das populaes. Enquanto o modelo de
tratamento agudo dominar os sistemas, os resultados da sade que, de outra forma,
poderiam ser mais favorveis, sero debilitados.
43
Foto: World Bank.Curt Carnemark
44
3. Cuidados Inovadores:
Enfrentando o Desafio das
Condies Crnicas
Inovar preciso
A magnitude das mudanas necessrias nos sistemas de sade vigentes para tratar as
condies crnicas pode parecer incomensurvel. Os lderes da rea de sade de cada
pas precisam de uma estratgia que propicie o desenvolvimento desses sistemas para
fazer face aos crescentes desafios. Em alguns pases, as aes oportunas, os conhecimentos
e recursos podem ser alinhados a fim de favorecer uma reviso completa do sistema de
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
sade existente para que passe a tratar os problemas crnicos de forma mais eficaz.
Contudo, para a maioria dos pases, a melhor ttica realizar a mudana paulatinamente;
passos lentos na direo certa podem influenciar sobremaneira a sade e o tratamento
clnico de uma populao.
Promover uma mudana expressiva modo de pensar dos gestores do sistema de sade
particularmente desafiante. Porm, no se deve tomar a magnitude dessa tarefa como
justificativa para continuar a ignorar ou repassar o problema das condies crnicas
para futuras polticas e lderes da sade. Os atuais tomadores de deciso tm a
responsabilidade de iniciar o processo de transformao e aperfeioamento do sistema
de sade.
Esta seo apresenta um novo modelo que contribui para o incremento da ateno s
condies crnicas pelos sistemas de sade. O modelo compreende elementos fundamentais
no plano do paciente (nvel micro), da organizao/ comunidade (nvel meso) e da poltica
(nvel macro) que so descritos como componentes estruturais. Esses componentes
podem ser usados para criar ou redesenhar um sistema capaz de gerir com maior eficcia
os problemas de sade de longo-prazo. Os tomadores de deciso podem usar os
componentes estruturais para desenvolver novos sistemas, iniciar mudanas naqueles j
existentes ou realizar planejamentos estratgicos para sistemas prospectivos. Diversos
pases adotaram programas inovadores para as condies crnicas empregando os
componentes estruturais desse modelo. Essas iniciativas so apresentadas como provas
de xitos obtidos in loco.
45
O aperfeioamento de todo o sistema ou a ateno integrada
em sade pode implicar um processo de desenvolvimento e
implementao demorado. Felizmente, mudanas menores e mais
individualizadas podem surtir efeito mais rpido e produzir not-
vel impacto sobre a qualidade da ateno clnica.
Institute for Health Care Improvement, Eye on Improvement, 2001;VIII(1).
46
Uma estratgia para reorientar os servios a identificao de aes que obtiveram xito
em uma organizao ou sistema de sade Quando se reconhecem em sistemas existentes
solues clnicas e operacionais efetivas, tais como programas bem sucedidos de HIV/
AIDS ou de depresso, eles podem servir de referncia para melhorar o tratamento de
outros problemas crnicos.
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
eles podem gerenciar de forma mais efetiva as condies crnicas com o apoio das
equipes de sade e da comunidade. Esses trs grupos devem estar vinculados e so
totalmente importantes uns para os outros. Os pacientes, as comunidades e as
organizaes de sade desempenham, cada qual, funes essenciais na busca de melhores
solues para os problemas crnicos.
47
as intervenes eficazes e efetivas para reduzir a carga associada, as necessidades atuais e
futuras de recursos e a proporo adequada de pessoal capacitado do setor sade. As
informaes baseadas em evidncia incluem o que se sabe sobre processos clnicos de
ateno sade e resultados observados em pacientes.
Havendo escassez de dados confiveis, deve-se promover a capacitao de pessoal e
organizar uma infra-estrutura para coleta e anlise de informaes relevantes sobre as
condies crnicas. Quando as decises so orientadas pela evidncia, e no por intuio
ou impulso, a ateno s condies crnicas otimizada.
Enfoque na populao
No que concerne as condies crnicas, os sistemas de sade so mais eficazes quando
priorizam a sade de uma determinada populao em vez de voltar a ateno para um
nico indivduo que busca atendimento. O gerenciamento de populaes uma estratgia
pr-ativa de longo-prazo, na qual os recursos so organizados visando a melhoria da
qualidade do tratamento e os resultados de sade observados em populaes com
necessidades de servios mdicos bastante conhecidos. Essa abordagem reduz a
necessidade de recursos muito dispendiosos e de alta intensidade.
Enfoque na preveno
Dado que possvel prevenir a maioria das condies crnicas, toda interao de
sade deve incluir apoio preveno. Quando os pacientes recebem informao e
capacitao sistemticas para reduzir os riscos sade, bastante provvel que reduzam
o uso de substncias nocivas, parem de fumar, mantenham relaes sexuais seguras,
comam alimentos saudveis e pratiquem atividades fsicas. Essa mudana no
comportamento pode, a longo-prazo, reduzir dramaticamente a carga das condies
crnicas e as demandas de tratamento para esses problemas. O compromisso e a ao da
organizao de sade, da comunidade e do governo so vitais para a preveno.
Enfoque na qualidade
O controle de qualidade garante a utilizao adequada dos recursos, a proviso de
tratamento efetivo e eficiente por parte dos prestadores e resultados favorveis para o
paciente diante de quaisquer limitaes. Contudo, a qualidade no incide apenas sobre a
prestao de servio de sade. Um enfoque na qualidade a partir do nvel poltico garante
melhor qualidade do sistema nos nveis da organizao, da comunidade e do paciente.
Integrao
A integrao o cerne do CICC e, em relao aos problemas crnicos, a ateno
sade requer integrao sob mltiplas perspectivas. Os nveis micro, meso e macro do
sistema de sade devem atuar em conjunto e compartilhar a meta precpua de melhor
atendimento das condies crnicas. No deve haver fronteiras entre os nveis do
sistema a fim de permitir uma real integrao entre as organizaes de sade e as
comunidades, as polticas e os pacientes.
Integrao, coordenao e continuidade devem ocorrer ao longo do tempo e em
todos os mbitos da sade, incluindo as atenes primria, especializada (se houver) e
hospitalar. A ateno deve ser integrada em todas as categorias de condies crnicas,
indo alm dos limites das doenas comuns.
48
Flexibilidade / adaptabilidade
Os sistemas de sade precisam estar preparados para se adaptarem a situaes instveis,
informaes novas e eventos imprevistos. As variaes nas taxas e na carga de doenas,
bem como as crises inesperadas de enfermidades podem ser integradas aos sistemas
desenhados para se adequarem a mudanas. As fases de transio poltica ou os perodos
de mudanas desfavorveis de conjuntura econmica precisam ser planeados e
previamente inseridos nos sistemas de sade.
Vigilncia de rotina, monitoramento e avaliao so elementos fundamentais para
possibilitar a adaptao dos sistemas a contextos variveis. Ao incluir essas atividades, o
sistema de sade tem o potencial de se tornar um sistema de aprendizagem em contnua
evoluo e adaptao que prev as exigncias e flexvel na resposta s inconstantes
demandas da ateno sade.
O modelo ideal aquele que se mostra malevel e resistente a transies, mas que
permanece firme ante a instabilidade das demandas. O conceito de componentes
estruturais do CICC permite aos sistemas se adaptarem destacando ou desenvolvendo
reas distintas (componentes estruturais) diante de presses conjunturais.
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
Cuidados Inovadores para Condies Crnicas
49
Componentes estruturais do modelo CICC
Nvel Micro: componentes estruturais no nvel de interao do
paciente
Os pacientes e suas famlias so os grupos mais menosprezados dentro do sistema de
sade. Todavia, possuem um inegvel potencial para afetar o alcance do sistema e, nesse
sentido, suas capacidades deveriam ser totalmente aproveitadas em qualquer modelo
desenhado para melhorar o tratamento das condies crnicas. O modelo CICC
intensifica a funo dos pacientes e das famlias e os vincula suas respectivas comunidades
e a organizaes de sade.
A trade que se encontra no centro do modelo formada pelo paciente e familiares,
pelo grupo de apoio da comunidade e pela equipe de ateno sade. Essa tripla parceria
peculiar ao tratamento das condies crnicas. Enquanto possvel obter resultados
favorveis para problemas agudos com um nico prestador de servio, somente se alcanam
resultados positivos para as condies crnicas quando os pacientes e suas famlia, o grupo
de apoio da comunidade e as equipes de ateno sade so informados, motivados,
capacitados e trabalham em parceria.
Como se pode observar no esquema, essa trade influenciada e apoiada por
organizaes de sade maiores e por toda a comunidade que, por sua vez, influem de
maneira recproca no mbito poltico. Em suma, os nveis meso e macro do sistema
possibilitam o melhor funcionamento da trade que envolve paciente/ famlia, grupo
de apoio da comunidade e equipe de sade.
Quando os componentes de cada nvel do sistema de sade esto integrados e atuam
harmonicamente, o paciente e sua famlia tornam-se participantes ativos no tratamento
e contam com o apoio da comunidade e da equipe de sade. Em geral, o funcionamento
adequado da trade resulta de uma comunicao oportuna entre a organizao de sade e a
comunidade acerca de questes especficas do paciente e do tratamento. O funcionamento
otimizado da trade ocorre quando os pacientes e suas famlias constatam a ausncia de lacunas,
inconsistncias ou redundncias no tratamento e se declaram confiantes, capazes e apoiados
para gerenciar seus problemas crnicos.
50
frica do Sul
Melhoria do Autogerenciamento e da Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
n Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
dia. As mensagens trazem dicas do dia-a-dia (por exemplo, uma receita com pouco
sal para pessoas hipertensas), humor ou informaes especficas sobre determinada
doena. Cada mensagem termina com um aviso (e.g, tome o [nome do remdio]
agora, ou hora de marcar uma consulta na [nome da clnica]). Existe um
centro de monitoramento que permite aos destinatrios relatarem problemas na
transmisso ou entrarem em contato por telefone com uma central de atendimento
24 horas atendida por profissionais de enfermagem.
Os telefones celulares so comuns nessa regio da frica do Sul, permitindo que
esse servio alcance populaes que de outro modo estariam mal-servidas. Na maioria
das comunidades pobres do entorno, 30% dos pacientes possuem celular. Esse percentual
superior a 70% em outras partes da regio da Cidade do Cabo. Os custos atuais para
manter o servio so insignificantes: cerca de US$ 1 por paciente ao ms.
O sistema parece funcionar bem. Os trabalhadores da sade, pacientes e
administradores da sade esto satisfeitos com o servio. Alm disso, o Conselho
Municipal da Sade (City Council) reporta que a aderncia dos pacientes com
tuberculose selecionados para o servio pelo menos to boa quanto a daqueles
que recebem tratamento diretamente supervisionado (DOTS). J est programada
uma avaliao formal do projeto.
Fonte: Dr David Green, On Cue Compliance Service. Para maiores informaes, acesse a pgina da Internet:
http://www.compliance.za.net/
51
assumem funes e responsabilidades para exercer tarefas compatveis com suas
capacidades profissionais e pontos fortes. A hierarquia tradicional achatada e distancia-
se dos modelos dominados por mdicos pelo fato de cada membro da equipe ser
valorizado por suas habilidades especficas para gerir as condies crnicas. As equipes
so formadas de acordo com a disponibilidade de recursos humanos e a realidade
geogrfica da organizao de sade. Contudo, podem ser necessrias inovaes no
conceito de equipe. Por exemplo, equipes virtuais, conectadas por meio da tecnologia
da informao, seriam prticas em muitas regies.
52
Esccia
Integrao dos Servios de Sade Primrios e Comunitrios
Componentes Estruturais:
n Fortalecer parcerias (ambiente poltico)
n Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
n Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
n Mobilizar e coordenar os recursos (comunidade)
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
parte dos consultrios mdicos da Esccia participa da iniciativa. A maioria das
LHCCs possui um conselho administrativo multidisciplinar com membros
provenientes de diversas reas tais como medicina, enfermagem, farmcia, profisses
ligadas medicina, e o pblico em geral. As LHCCs atendem populaes com
menos de 10.000 habitantes a mais de 172.000 habitantes. A despeito da falta de
uma avaliao formal das LHCCs, h um crescente entendimento de que
desempenham um papel importante na evoluo da hierarquia que apia a sade
comunitria e o bem-estar mediante a integrao da ateno.
Nova Hierarquia de Ateno Promovida pelas Cooperativas
Locais de Sade da Esccia
Sade Comunitria e Bem-estar
Abordagem leiga sobre o controle de riscos locais para a sade e a promoo
positiva mediante programas pblicos de sade vinculados a planos da comunidade.
53
problemas crnicos. Permitir a manifestao de sintomas ou o aparecimento de
complicaes que podem ser prevenidas para induzir os pacientes a procurarem
atendimento dispendioso, ineficiente e ineficaz. Em contraste, a ateno planejada
permite a deteco precoce de complicaes e a rpida identificao do agravamento da
situao de sade do paciente.
Autocuidado
Possibilita as pessoas a cuidarem de si mesmas com o auxlio de informaes e
materiais educacionais criteriosamente elaborados, incluindo assessoramento por meio
de servios on line ou de televiso digital.
NHS 24
Sistema de triagem controlado por enfermeiros que encaminha os pacientes
incapazes de cuidarem de si prprios a um membro mais indicado da extensa equipe
de ateno primria ou, em caso de emergncia, ao servio de ambulncia ou hospital.
Ateno Primria Ampliada
Equipes fortalecidas que renem profissionais de ateno primria, incluindo
mdicos, enfermeiros, parteiras, farmacuticos, assistentes sociais, capazes de suprir
a maior parte das necessidades dos pacientes.
Ateno Intermediria
Concentrada nos hospitais da comunidade, servios de enfermagem, ateno
domiciliar e a prpria casa do paciente. Utilizando as capacidades de mdicos da
ateno intermediria, enfermeiras, terapeutas e assistentes sociais, a ateno
intermediria oferece servios locais que incluem investigao, reabilitao e alvio,
principalmente, para idosos.
Ateno Secundria
Interligada por meio de redes clnicas gerenciadas; apia o trabalho dos nveis
abaixo.
Ateno Terciria
Interligada mediante redes de clnicas gerenciadas, como centros de
assessoramento e ateno altamente especializados.
Fonte: Woods KJ, The development of integrated health care models in Scotland; International Journal of
Integrated Care 2001;1(3).
54
preveno de problemas crnicos. O monitoramento contnuo da qualidade e os projetos
para increment-la deveriam se tornar atividades de rotina entre todos os trabalhadores da
sade. A busca de qualidade deve surgir como parte da cultura organizacional. Os lderes da
rea de sade desempenham uma funo primordial na criao de um ambiente que valorize
a qualidade.
frica Sub-sahariana
Projeto Bsico de Interveno em Sade para as DNT
Componentes Estruturais:
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
n Usar os sistemas de informao (organizao de sade)
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
Tanznia e em Camares, um projeto piloto cujo objetivo proporcionar pacotes
de tratamento baseados em evidncias cientficas para tratar hipertenso, doena
cardacas e diabetes na ateno primria de sade. O projeto inclui
n Diretrizes clnicas;
n Material educacional direcionado ao paciente para apoiar o uso das diretrizes
clnicas;
n Mtodos e materiais de treinamento direcionados ao pessoal para apoiar o uso
das diretrizes clnicas;
n Formulrios de registro de pacientes e um sistema de marcao e seguimento.
Unwin N, Mugusi F, Aspray T et al. Tackling the emerging pandemic of non-communicable diseases in sub-Saharan
Africa: the essential NCD health intervention project. Public Heath 1999; 113: 141-146.
55
Os mdicos e outros trabalhadores da sade precisam de habilidades que lhes permita
trabalhar cooperando uns com os outros. O modelo tradicional de prtica independente
no est otimizado quando os problemas de sade so crnicos. Em contraposio, as
equipes compostas por mltiplos trabalhadores da sade devem aprender a trabalhar
em colaborao e compartilhar as responsabilidades dos pacientes.
Etiopia
Melhorando o Acesso e a Aderncia ao Tratamento
Componentes Estruturais:
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
56
EUA
Ateno Integrada para as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
n Promover continuidade e coordenao (organizao de sade)
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
n Usar sistemas de informao (organizao de sade)
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
centros de marcao de consultas, aos programas de gerenciamento de condies
crnicas e, principalmente, s clnicas. Dessa forma, estabelecido um sistema de
sade totalmente integrado, que vai desde o atendimento ambulatorial at a
internao hospitalar.
Os pacientes so inscritos nos programas de gerenciamento de condies crnicas
por meio de estratgias de extenso que classificam os indivduos com problemas
crnicos que no buscaram ateno primria e mediante identificao feita pelo
mdico durante a consulta. Os pacientes recebem assistncia de mltiplas reas do
conhecimento de acordo com a intensidade de suas necessidades. O esquema
contempla os trs nveis de ateno. H uma nfase na preveno, na educao e no
autogerenciamento do paciente. Os membros da equipe que no so formados em
medicina auxiliam nas marcaes de consulta em grupo. Os indicadores biolgicos
melhoraram em doenas tais como asma, diabetes e cardiopatias. Os servios de
triagem e preveno aumentaram e as taxas de admisso em hospitais caram.
Uma comparao recente do sistema integrado de sade da Kaiser com o Sistema
Nacional de Sade do Reino Unido demonstrou que apesar de os custos per capita
em cada sistema serem similares, o desempenho da Kaiser foi consideravelmente
melhor em termos de acesso, tratamento e tempo de espera. As razes para o
melhor desempenho da Kaiser incluram a integrao real de todos os componentes
do sistema de sade, o tratamento de pacientes com a melhor relao custo-eficcia,
a competio de mercado e os sistemas avanados de informao.
Feachem GA, Sekhri NK, & White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with
Californias Kaiser Permanente. British Medical Journal 2002;324:135-143.
57
obtidos com o objetivo de usar os sistemas de informao para aperfeioar o planejamento
e melhorar a qualidade geral da ateno.
Um sistema de informao que faz o registro de pacientes com condies crnicas
pode servir como um banco de dados para os servios de preveno e seguimento. As
equipes de sade podem usar o registro para identificar as necessidades dos pacientes,
China
Lderes Voluntrios Aumentam o Autogerenciamento e Reduzem a
Utilizao dos Servios de Sade
Componentes Estruturais:
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
n Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
58
fazer seguimento e planejar a ateno, monitorar as respostas ao tratamento e avaliar
os resultados. Os sistemas de informao podem ser to simples e baratos quanto os
registros manuais em formulrios de papel. Por outro lado, os sistemas de informao
podem ser altamente sofisticados, empregando a mais moderna tecnologia. O ponto
essencial adotar uma estratgia sistemtica para coletar informaes relevantes sobre
os pacientes com o intuito de promover um gerenciamento eficaz.
USA
Programa de Extenso Comunitria favorece a Aderncia da Populao
Carente da Zona Urbana ao Tratamento de HIV/AIDS
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
Componentes Estruturais:
n Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos (organizao de
sade)
n Apoiar o autogerenciamento e a preveno (organizao de sade)
n Usar os sistemas de informao (organizao de sade)
n Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
59
humanos da comunidade, quando informados e capacitados, podem preencher as lacunas
encontradas nos servios prestados pela organizao de sade. Quando os servios
comunitrios pessoas que apresentam condies crnicas. Os lderes de organizaes locais
e internacionais, as ONGs e os grupos de apoio e de mulheres esto estrategicamente
posicionados para aumentar a conscincia acerca das condies crnicas e seus fatores de
risco. Os lderes comunitrios, por exemplo, podem ser vozes confiveis para sensibilizar
o pblico sobre o contnuo aumento da carga de condies crnicas e para reduzir o
estigma a elas associado. Os lderes da comunidade tambm podem fazer presses polticas
sobre outros lderes comunitrios para incrementar o apoio ateno das condies crnicas.
Lbano
Tratamento Eficaz e Economicamente Vivel para Crianas
Componentes Estruturais:
n Prestar servios complementares (comunidade)
n Aumentar a conscincia e reduzir o estigma (comunidade)
Continua
60
Continuao
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
internacionais, ONGs, grupos de apoio das comunidades e grupos de mulheres podem
representar um recurso inestimvel. Eles podem ser estimulados a levantar fundos e a
identificar esquemas financeiros que iro gerar recursos para apoiar a triagem, a preveno
e o melhor gerenciamento das condies crnicas.
Peru
Participao Comunitria para Incrementar a Ateno Primria Sade
Componentes Estruturais:
n Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
n Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
61
Prestar servios complementares
ONGs locais e internacionais, contando com o apoio e a participao de membros
de determinada comunidade, exercem uma funo importante no fornecimento e
gerenciamento de servios complementares de preveno para essa comunidade. Cada
comunidade possui uma rede informal de prestadores em que se incluem trabalhadores
comunitrios de sade e voluntrios. Esses prestadores so recursos inestimveis para o
gerenciamento e preveno de problemas crnicos.
Em muitos pases em desenvolvimento, as organizaes de sade e as ONGs utilizam
a rede de trabalhadores comunitrios para formar vnculos mais fortes com a comunidade.
Dessa forma, esses trabalhadores so capacitados na prestao de servios bsicos de
sade para pacientes que apresentam condies crnicas, incluindo educao sobre riscos
e autogerenciamento. Em outras situaes, esses prestadores informais operam
independentemente e, se estabelecessem vnculos mais fortes com alguma organizao
de sade, poderiam ser mais eficazes. Nesse caso, esses indivduos podem ser capacitados
para prestar servios bsicos e estimulados a educar a comunidade em geral sobre a
preveno de problemas crnicos.
As redundncias entre os servios das organizaes de sade e das organizaes locais
devem ser minimizadas. As organizaes e comunidades devem ter funes
complementares. Em condies ideais, as organizaes comunitrias devem preencher
as lacunas deixadas pelas organizaes de sade nos servios de atendimento aos pacientes
com problemas crnicos.
Brasil
Servios Preventivos de Sade em Comunidades de Baixa Renda
Componentes Estruturais:
n Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
62
Nvel Macro: componentes estruturais de um ambiente poltico
favorvel
As polticas so meios poderosos de organizar os valores, princpios e estratgias gerais
dos governos ou divises administrativas para reduzir a carga das condies crnicas. A
partir de polticas e planos formulados adequadamente, os tomadores de deciso e os
planejadores podem causar um impacto significativo sobre a sade da populao. Para
otimizar os cuidados para as condies crnicas, essencial existir um ambiente poltico
favorvel. Os componentes fundamentais do nvel poltico sero descritos a seguir.
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
gerenci-las.
Zmbia
Ateno Domiciliar para HIV/AIDS e Tuberculose (TB)
Componentes Estruturais:
n Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio (comunidade)
n Mobilizar e coordenar recursos (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
Apenas uma pequena proporo de pessoas que vivem com HIV/AIDS tem
acesso a servios domiciliares. Na Zmbia, dois programas baseados na comunidade,
coordenados pelo Family Health Trust (uma fundao de sade da famlia) e pela
Diocese de Ndola, proporcionaram atendimento domiciliar para pessoas com HIV/
AIDS e pessoas com TB.
Nos dois programas, a comunidade tomada como parceira. Equipes de
enfermeiros comunitrios que vo de casa em casa prestam cuidados diretos aos
pacientes e apiam os agentes comunitrios de sade. Enfermeiros e voluntrios da
comunidade realizam uma grande variedade de tarefas, incluindo o cuidado direto
ao paciente, apoio ao autogerenciamento e aos membros da famlia ou outras pessoas
que tomam conta dos pacientes.
A integrao de HIV/AIDS e TB nos cuidados domiciliares parece ser um
fator de sucesso para esses programas. possvel alcanar altas taxas de cura de TB
por meio de DOTS baseado na comunidade. Alm disso, a deteco de HIV
facilitada nos pacientes com TB e vice-versa.
Nsutebu EF, Walley JD, Mataka E, Simon CF. Scaling up HIV/AIDS and TB home-based care: lessons from
Zambia. Health Policy and Planning 2000;16(3), 240-7.
63
Os tomadores de deciso podem ainda despender esforos para que haja uma maior
conscincia dos legisladores, de lderes, trabalhadores da rea de sade, da comunidade,
de pacientes e famlias. Esses grupos podem ser influenciados mediante uma srie de
estratgias provadas a fim de intensificar a defesa da causa. Porta-vozes confiveis, por
exemplo, podem ser recrutados para transmitir informaes sobre as condies crnicas.
As campanhas nos meios de comunicao tero uma repercusso ainda maior na criao
de liderana e apoio.
Integrar polticas
A integrao das polticas para as condies crnicas minimiza as redundncias e a
fragmentao no sistema de sade. As polticas so mais eficazes quando ultrapassam os
limites de doenas especficas e do nfase ao gerenciamento de uma determinada populao
em vez de enfocar o tratamento de um paciente de cada vez. Tambm produzem mais
efeito quando englobam estratgias de preveno, promoo e controle e formam vnculos
explcitos com outros programas governamentais e organizaes comunitrias.
Finlndia
Reduzindo o Estigma e Melhorando os Cuidados de Distrbios Mentais
Crnicos
Componentes Estruturais:
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
n Aumentar a conscincia e reduzir o estigma (comunidade)
n Prestar servios complementares (comunidade)
Continua
64
Continuao
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
O financiamento da sade um mecanismo importante pelo qual as polticas e planos
se tornam realidade. As decises financeiras baseadas nos princpios de eqidade e eficcia
garantem acesso e cobertura adequada a todos os segmentos da populao. Todos os
componentes financeiros (financiamento, alocao de recursos, contratao e reembolso)
devem ser usados como meios para estimular a implementao de novas estratgias de
ateno sade.
Em todas as circunstncias, mas em particular no caso das condies crnicas, o
financiamento se torna mais eficaz quando uniforme em todos os nveis do sistema de
sade. Deve ser integrado nas categorias de doenas normalmente dspares como HIV/
AIDS e diabetes, bem como nos nveis e cenrios de ateno como a ateno primria e
os cuidados hospitalares. Por fim, o financiamento deve ser estruturado de forma que
os recursos possam ser mantidos com o passar dos anos. (Para maiores informaes
sobre o financiamento da sade, favor ver as pginas xx-yy desta publicao.)
65
Botsuana
Liderana do Governo para Tratar as Condies Crnicas
Componentes Estruturais:
n Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
n Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
Botsuana est enfrentando um crescimento populacional, uma reduo na taxa de
fecundidade e um aumento na prevalncia de condies crnicas, como cncer, diabetes
e hipertenso. Observou-se um aumento no nmero de bitos por derrame
decorrentes de complicao da hipertenso. Em todo o pas, um nmero crescente de
pessoas com condies crnicas tm buscado tratamento. Para enfrentar o problema,
o governo de Botsuana adotou uma abordagem multifacetada. Em 2002, o Ministro
da Sade montou uma equipe que se tornaria responsvel pela vigilncia, preveno e
controle de doenas no transmissveis. Alm disso, o aumento progressivo da carga
de HIV/AIDS acarretou uma mudana na capacitao de trabalhadores da sade que
antes eram treinados apenas na ateno de problemas agudos.
Fonte: Ministrio da Sade de Botsuana, Diviso de Servios Comunitrios, Unidade de Epidemiologia e
Controle de Doenas, 2002.
ndia
Gerenciamento e Preveno Integrada de DNT
Componentes Estruturais:
n Integrar polticas (ambiente poltico)
n Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
n Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
66
Continuao
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
referncia em sade.
n Promoo da produo de medicamentos de baixo custo para combater o
diabetes, a hipertenso e o infarto do miocrdio.
n Desenvolvimento e sustentao de instituies para reabilitao de pessoas com
incapacidades
n Apoio a pesquisas a:
- Estudos epidemiolgicos sobre DCV, derrames, diabetes
- Intervenes multisetoriais baseadas na populao para reduzir os fatores
de risco
- Funo da nutrio e dos fatores relacionados ao estilode vida
- Desenvolvimento de intervenes com boa relao custo-eficcia em cada
nvel da ateno
Fonte: Planning Commission, ndia, 2002.
67
marcos normativos que protegem as instituies e os trabalhadores da sade. Leis
antidiscriminatrias que tratam de habitao e emprego para pessoas com condies
crnicas devem ser adotadas.
Fortalecer parcerias
No ambiente poltico, parcerias slidas entre os setores do governo podem influenciar
a sade e o trato das condies crnicas. preciso considerar os setores agrcola,
trabalhista, educacional e de transporte em virtude da importncia e extraordinria
possibilidade de influenciarem a sade e auxiliarem na preveno de problemas
crnicos. Mas que nem sempre esses segmentos atuam de maneira positiva. Por exemplo,
as polticas agrcolas baseadas exclusivamente em objetivos comerciais nem sempre
esto em consonncia com as necessidades nacionais de sade e nutrio; as polticas
de transporte poderiam ser mais atuantes na promoo da atividade fsica e melhoraria
da segurana.
imperativo trabalhar com segmentos distintos para facilitar a identificao de
polticas que maximizem o estado de sade da populao enquanto tratam das necessidades
econmicas. Os setores no-governamentais da sade, como os prestadores privados e
as entidades filantrpicas, tambm podem ser influenciadores. Vnculos com governos
distritais, municipais ou locais e entidades comunitrias como grupos religiosos, escolas
e empregadores podem igualmente ser avaliados e fortalecidos onde necessrio. As ONGs
de profissionais, de pacientes e de famlias devem ser consideradas parceiros importantes
para a melhoria do tratamento das condies crnicas.
Peru
Melhorando a Ateno para TB Mediante Apoio Poltico
Componentes Estruturais:
n Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
n Promover financiamento regular (ambiente poltico)
n Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos (organizao de
sade)
n Organizar e equipar o pessoal da sade (organizao de sade)
68
Repblica Islmica do Ir
Abordando as Condies Crnicas na Ateno Primria
Componentes Estruturais:
n Fortalecer parcerias (ambiente poltico)
n Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
n Desenvolver e alocar recursos humanos (ambiente poltico)
n Promover coordenao e continuidade (organizao de sade)
n Organizar e equipar o pessoal da rea de sade (organizao de sade)
Condies Crnicas
Enfrentando o Desafio das
3. Cuidados Inovadores:
os behvarz (i.e., trabalhadores da sade) so responsveis pela prestao dos
cuidados. Os centros de sade rurais contam com clnicos gerais, parteiras e
dentistas. Esses centros supervisionam, apiam e atendem os casos referidos pelas
casas de sade. Os centros de sade urbanos desempenham suas funes
principalmente com o auxlio dos postos de sade. Os hospitais distritais nas cidades
atendem os casos referidos pelos centros de sade urbanos e so responsveis por
servios especializados, hospitalares e atendimento ambulatorial.
Recentemente, muitas regies adotaram padres e diretrizes claras sobre diabetes
e hipertenso. As atividades primrias nas casas e postos de sade identificam na
comunidade casos que no receberam tratamento e fornecem cuidados de
seguimento especialmente para os casos de tuberculose, malria e distrbios mentais.
A incluso da hipertenso e do diabetes em algumas comunidades tambm recente.
O Ministrio da Sade (Ministry of Health and Medical Education) compartilha
a responsabilidade de proviso dos servios de sade e capacitao mdica em
todo o pas. A participao ativa da comunidade tambm estimulada no que diz
respeito ao planejamento e implementao de servios de sade.
Nos ltimos 15 anos, a expectativa de vida na Repblica Islmica do Ir
aumentou em 13 anos para homens e em 15 para mulheres. Da mesma forma, as
taxas de mortalidade materno-infantil decresceram para menos de do que
representavam 15 anos atrs. A cobertura da ateno primria atinge mais de 90%
da populao e esse percentual expressivamente maior que as taxas insignificantes
de cobertura vigentes no incio dos anos oitenta. Essas conquistas na sade
ocorreram durante uma transio demogrfica e epidemiolgica no pas.
Fonte: Ministry of Health and Medical Education, Repblica Islmica do Ir, 2001.
69
Filipinas
Reforma Nacional do Setor Sade
Componentes Estruturais:
n Integrar polticas (ambiente poltico)
n Formar liderana e defender a causa (ambiente poltico)
70
Cuidados Inovadores para Condies Crnicas
Resumo
Os tomadores de deciso e outros lderes da sade encontram-se em situao
favorvel para iniciar mudanas nos sistemas de sade visando tratar as condies
crnicas. Para serem mais eficazes, os lderes precisam considerar a possibilidade de
exercerem influncia sobre os nveis micro, meso e macro do sistema. A mudana
pode ser iniciada paulatinamente, usando os diversos componentes estruturais
descritos nessa seo. No necessria uma reforma completa do sistema; porm,
quanto mais componentes estruturais dos nveis micro, meso e macro puderem ser
integrados ao sistema de sade, maiores os benefcios.
Quando os componentes estruturais so organizados em esquemas conceituais, os
processos de planejamento e mudana podem se tornar mais claros para os lderes. Os
modelos abrangentes otimizam os sistemas de sade porque expandem a viso que as
pessoas tm acerca dos problemas crnicos e, quando implementados, produzem
resultados mais favorveis. No caso das condies crnicas, os novos modelos ampliados,
que incluem os componentes estruturais do nvel poltico, anunciam um futuro mais
promissor tanto para lderes da sade quanto para pacientes.
71
Foto: 7World
2 Bank.Curt Carnemark
4. Aes para Melhorar o
Tratamento das Condies
Crnicas
N enhum sistema de sade est eximido de lidar com a crescente epidemia de condi
es crnicas e, a despeito das limitaes de recursos da rea da sade, esse encar-
go prevalece. Todo sistema tem recursos limitados, e mesmo aqueles com recursos
aparentemente altos enfrentam o dilema de alocar ativos e planejar o futuro sistema de
sade de suas populaes. Alm disso, apesar da prosperidade econmica de um pas,
alguns grupos e regies possuem acesso inadequado ao sistema de sade.
Os tomadores de deciso em poltica e servios enfrentam um futuro semelhante e
incerto no que se refere aos cuidados para os problemas crnicos de sade. Os desafios
gerais enfrentados por eles, desde apoiar uma mudana na forma de pensar o tratamento
das condies crnicas at o de assegurar um financiamento consistente, so semelhantes;
entretanto, as solues para os problemas do sistema de sade podem diferir, tendo
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
como base a realidade dos recursos de cada pas. Todavia, o sucesso na reorientao dos
sistemas de sade depender da liderana e de uma orientao informada dos tomadores
de deciso e do grau em que os lderes atuais continuam a investir somente no modelo
de tratamento de casos agudos.
Os oito elementos essenciais, abaixo, descrevem sugestes para ao baseadas na
disponibilidade de recursos. Entretanto, um nico pas pode ter reas geogrficas ou
locais que variam o leque de recursos de um nvel baixo a um nvel alto. Nessas situaes,
o tomador de decises individual deve priorizar as aes mais apropriadas s suas
circunstncias especficas. Locais com alto nvel de recursos devem garantir que as
sugestes de recursos mdios e baixos sejam implementadas em acrscimo s sugestes
de alto recurso para ao.
Independentemente do nvel de recurso, cada sistema de sade tem o potencial para
promover melhorias significativas no tratamento das condies crnicas. Os recursos
so necessrios, mas no essenciais para o sucesso. Liderana combinada com uma vontade
de promover mudana e inovao ter muito mais impacto que a simples injeo de
capital em sistemas de sade j ineficazes.
Para melhorar o tratamento das condies crnicas, os tomadores de deciso precisam
de:
Conhecimento sobre a gravidade do problema das condies crnicas.
Liderana para tomar uma atitude.
Um entendimento claro sobre a situao atual do sistema de sade.
Um plano de ao.
73
Por onde comear
Oito elementos essenciais para aprimorar o sistema de
sade para as condies crnicas
1. Apoiar uma mudana de paradigma
O que os tomadores de deciso precisam saber
O sistema de sade organizado em torno de um modelo de tratamento de casos
episdico e agudo que no mais atende as necessidades de muitos pacientes, especialmente
aqueles que apresentam condies crnicas. Decrscimos nas doenas transmissveis e o
rpido envelhecimento da populao, bem como a ascenso das condies crnicas,
produziram esse descompasso entre os problemas de sade e os sistemas. Pacientes,
trabalhadores da rea de sade e, sobretudo, tomadores de deciso precisam reconhecer
que o tratamento eficaz das condies crnicas requer um tipo diferente de sistema de
sade. Os problemas crnicos mais preponderantes, como diabetes, asma, doenas
cardacas e depresso, exigem contato regular e extenso durante o tratamento.
Gerenciamento adequado freqentemente envolve medicamentos e sempre exige que
os pacientes faam ajustes em seu estilo de vida para administrar seus problemas de
sade. Os sistemas de sade baseados em um modelo de tratamento de casos agudo no
conseguem atender essas demandas.
Qual a sua posio no momento?
- O seu sistema de sade fornece medicamentos, alm de apoiar os esforos dos
pacientes para administrar seus problemas crnicos?
- O que acontecer se o sistema de sade continuar a funcionar somente com base
no paradigma de tratamento agudo?
- Como a mudana de paradigma do tratamento agudo para o crnico melhorar a
sade da populao?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Poltica: Formar liderana e defender a causa.
n Poltica: Integrar polticas.
n Organizao de Sade: Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos.
n Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
n Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
74
Baixo nvel de recursos
Nesses cenrios, recursos para o sistema de sade (financeiros e humanos) so
escassos. A ateno integral para condies crnicas inexiste ou muito limitada.
Falta continuidade e coordenao dos servios de sade. Os servios (quando
disponveis) so fragmentados e planejados em resposta a problemas agudos.
Computadores raramente encontram-se disponveis. Apesar de ser muito comum
em pases de baixa renda, esse cenrio de recursos no se encontra limitado a eles.
Muitos pases de alta renda tambm possuem populaes (ex: populaes rurais e
grupos nativos) com esse perfil de sistema de sade.
Mdio nvel de recursos
Nesses cenrios, h mais recursos disponveis para o sistema de sade, apesar de
serem limitados. Em certos locais, como hospitais urbanos ou programas piloto de
sade da comunidade, o tratamento das condies crnicas menos fragmentado,
mas esses centros so poucos e inadequados para atender toda a populao. Os
prestadores de ateno primria desconhecem em grande parte e no possuem
treinamento em tratamento continuado de condies crnicas. Existem
computadores, mas esses equipamentos geralmente esto em locais urbanos. Dados
sobre data de admisso e alta das clnicas e hospitais podem ser as nicas informaes
disponveis nos sistemas de informao.
Alto nvel de recursos
Esse cenrio de recursos apresenta-se na maioria das vezes em locais desenvolvidos
economicamente, que possuem recursos adequados para o sistema de sade. Locais
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
especializados, por vezes, possuem programas inovadores para condies crnicas.
Entretanto, apesar da relativa disponibilidade de recursos, a maioria dos sistemas
de sade ainda usa um modelo de tratamento episdico e agudo. Computadores e
sistemas de informaes so comuns, apesar de os indicadores, por eles monitorados,
serem usados basicamente para propsitos financeiros.
Exemplos de aes
75
2. Gerenciar o ambiente poltico
O que os tomadores de deciso precisam saber
A elaborao de polticas e o planejamento dos servios ocorrem inevitavelmente
em um contexto poltico. Os tomadores de decises polticas, lderes da rea da sade,
pacientes, famlias e membros da comunidade, assim como as organizaes que os
representam, precisam ser considerados. Cada grupo ter seus prprios valores, interesses
e mbito de influncia. Para que haja uma transformao favorvel no tratamento das
condies crnicas, primordial fomentar o intercmbio de informaes e formar um
consenso e um comprometimento poltico entre os envolvidos em cada estgio.
Qual a sua posio no momento?
Existem mecanismos para obter assessoria daqueles que podem influenciar o
processo poltico de mudana do sistema de sade?
Os envolvidos so instrudos com relao aos benefcios do gerenciamento das
condies crnicas?
At que ponto as perspectivas mltiplas dos envolvidos so incorporadas ao
planejamento do sistema de sade?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Poltica: Formar liderana e defender a causa.
n Organizao de Sade: Garantir a qualidade por meio de liderana e incentivos.
n Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio.
n Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
Exemplos de aes
Educar e informar pacientes, familiares, e outras pessoas com influncia a respeito
da crescente carga das condies crnicas e da existncia de estratgias eficazes para
o gerenciamento dessas condies no contexto do pas.
Estabelecer dilogo com lderes chave do governo, da organizao de sade, e da
comunidade, para melhor entender seus valores e interesses.
Usar os lderes de opinio do sistema de sade e os lderes comunitrios para defender
a mudana em contextos locais.
Identificar as organizaes e associaes que representam interesses diversos no debate
sobre sistema de sade.
Incluir os interessados diretos na formulao de poltica e no planejamento dos
servios.
Formar liderana poltica e comprometimento para reorientar o sistema de sade
para as condies crnicas.
Estabelecer revises sistemticas dos custos e efeitos do gerenciamento das condies
crnicas.
Conduzir pesquisas locais para demonstrar a relao custo-eficcia das estratgias e
modelos inovadores de tratamento.
76
3. Desenvolver um sistema de sade integrado
O que os tomadores de deciso precisam saber
Os Sistemas de Sade precisam se resguardar contra a fragmentao dos servios. O
tratamento das condies crnicas requer integrao para garantir que as informaes
sejam compartilhadas entre diferentes cenrios e prestadores e atravs do tempo (a partir
do contato inicial com o paciente). A integrao tambm inclui a coordenao do
financiamento em todos os mbitos do sistema de sade (e.g., sistema de internao,
ambulatorial e farmacutico), incluindo iniciativas de preveno e incorporando recursos
da comunidade que podem nivelar os servios gerais de sade. Os resultados dos servios
integrados so sade melhorada, menos desperdcio, maior eficincia e uma experincia
menos frustrante para os pacientes.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto os segmentos do seu sistema de sade encontram-se integrados?
Se for permitida a fragmentao dos servios, qual ser o custo? Qual o benefcio?
Que estratgias foram usadas no passado para integrar com sucesso os fragmentos
do sistema ao todo?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
n Poltica: Integrar polticas.
n Poltica: Fortalecer parcerias.
n Organizao de Sade: Usar sistemas de informao.
n Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos.
Exemplos de aes
Garantir que as polticas, os planos e as estruturas financiadoras estejam atualizados
e reflitam mensagens consistentes sobre as condies crnicas.
Desenvolver registros bsicos de pacientes que podem ser simples com o uso de
lpis e cadernos - e sistemas bsicos de informao.
Atualizar sistemas de informao para aumentar a coordenao entre os cenrios de
sistemas de sade pblico e privado, os prestadores e o tempo.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes entre organizaes de sade
e comunidades.
Conectar os cenrios do sistema de sade mediante um sistema comum de
informaes.
77
4. Alinhar polticas setoriais para a sade
O que os tomadores de deciso precisam saber
As autoridades das diferentes esferas do governo elaboram polticas e estratgias que
tm efeito sobre a sade. As polticas de todos os setores precisam ser analisadas e
alinhadas para maximizar os resultados da sade (Sade para Todos no Sculo XXI,
Organizao Mundial da Sade). O Sistema de Sade pode e deve estar alinhado s
prticas do trabalho (e.g., garantindo ambientes seguros), a regulamentaes agrcolas
(e.g., supervisionar o uso de pesticidas), educao (e.g., ensinando a promoo da
sade nas escolas), e a estruturas legislativas mais amplas.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto se trabalha para unir os setores pblicos e privados, os setores de
sade no governamentais e as ONGs no relacionadas sade?
Quais as vantagens e desvantagens de se desenvolver relacionamentos com outros
setores?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Poltica: Integrar polticas.
n Poltica: Fortalecer parcerias.
Exemplos de aes
Desenvolver elos com os trabalhadores do setor privado de sade, incluindo aqueles
tradicionais.
Desenvolver elos com setores governamentais fora da rea de sade que tm potencial
para influenciar a sade da populao.
Apoiar regulamentao e legislao que limitem o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool).
Implementar atividades de preveno com base na populao, em cooperao com
outros setores governamentais.
Implementar um corpo dirigente multissetorial pblico e/ou privado, que defenda
a promoo da preveno e o gerenciamento abrangente das condies crnicas.
78
5. Aproveitar melhor os recursos humanos do setor sade
O que os tomadores de deciso precisam saber
Os prestadores de servio, o pessoal da rea de sade pblica e aqueles que apiam
organizaes sade precisam de novos modelos de equipe de sade e habilidades para
administrar as condies crnicas com base em provas. Habilidades avanadas de
comunicao, tcnicas de mudana de comportamento, educao do paciente, e
habilidades de aconselhamento so necessrias para auxiliar os pacientes com problemas
crnicos. Claramente, os trabalhadores da sade no precisam ter formao universitria
em medicina para prestar tais servios. O pessoal da rea de sade com menos educao
formal e os voluntrios treinados possuem funes essenciais a desempenhar.
Qual a sua posio no momento?
Qual o status dos modelos de treinamento e que abordagens para a alocao de
tarefas entre o pessoal da rea de sade esto sendo promovidas?
Quais so os benefcios potenciais da utilizao de pessoal de diversas reas da
sade nas organizaes e comunidades?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Poltica: Integrar polticas.
n Poltica: Fortalecer parcerias.
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
n Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
n Comunidade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
Exemplos de aes
Promover habilidades bsicas de treinamento para trabalhadores da sade que auxiliam
pacientes com condies crnicas.
Onde existem trabalhadores de sade com mltiplos propsitos, estude a possibilidade
de reforar a tomada de deciso criando elos com especialistas.
Educar trabalhadores da sade por meio de workshops e material impresso.
Tornar obrigatria a educao continuada sobre o gerenciamento das condies crnicas para
grupos de trabalhadores da rea de sade.
Influenciar escolas de medicina e outros programas de treinamento a promover o
gerenciamento das condies crnicas.
Implementar comits conjuntos do Ministrio da Sade e do Ministrio da Educao
para promover um entendimento comum das necessidades de educao mdica.
Desenvolver um leque de pessoal do sistema de sade (e.g., conselheiros de
autogerenciamento e especialistas no aprimoramento da qualidade) para atender s
necessidades, em freqente mudana, do sistema de sade.
Realocar recursos destinado a treinamento em favor do pessoal da rea de sade.
79
6. Centralizar o tratamento no paciente e na famlia
O que os tomadores de deciso precisam saber
Uma vez que o gerenciamento das condies crnicas requer mudanas no estilo de
vida e no comportamento dirio, o papel central e a responsabilidade do paciente devem
ser enfatizados no sistema de sade. Esse tipo de foco no paciente constitui-se em uma
importante mudana na prtica clnica atual. No momento, os sistemas relegam o paciente
ao papel de recebedor passivo do tratamento, perdendo a oportunidade de tirar proveito
do que esse paciente pode fazer para promover sua prpria sade. O tratamento para as
condies crnicas deve ser reorientado em torno do paciente e da famlia.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto o seu sistema de sade enfatiza o papel do paciente e da famlia no
tratamento das condies crnicas?
Como o sistema de sade se aperfeioaria caso uma significativa parcela do
tratamento fosse transferida para o paciente? Haveria economia de dinheiro? O
sistema se tornaria mais eficiente?
O que acontecer se as responsabilidades e o papel dos pacientes continuarem a
ser ignorados?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
n Comunidade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
Exemplos de aes
Fornecer informaes bsicas sobre o gerenciamento das condies crnicas para
pacientes e familiares.
Incluir instrues de apoio ao autogerenciamento durante as interaes do tratamento.
Desenvolver workshops educacionais e de capacitao para pacientes e familiares
sobre o gerenciamento das condies crnicas.
Usar material educativo impresso para complementar as orientaes de
autogerenciamento.
Proporcionar aos pacientes e s famlias acesso informao e apoio ao
autogerenciamento fora do estabelecimento de sade, utilizando telefone ou Internet.
Usar recurso computadorizado de auto-avaliao do paciente para a preparao de
materiais individualizados de autogerenciamento.
80
7. Apoiar os pacientes em suas comunidades
O que os tomadores de deciso precisam saber
O tratamento para pacientes que apresentam condies crnicas no termina nem
comea na porta da clnica. Precisa se estender para alm dos limites da clnica e permear
o ambiente domstico e de trabalho dos pacientes. Para gerenciar com sucesso as condies
crnicas, os pacientes e seus familiares precisam de servios e apoio de outras instituies
nas comunidades. Alm disso, as comunidades podem preencher uma lacuna crucial
nos servios de sade que no so oferecidos por um sistema de sade organizado.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto o seu sistema de sade conta com os diferentes servios da
comunidade para apoiar o tratamento das condies crnicas?
O sistema de sade possui mtodos para o intercmbio de informaes e a interao
com os servios da comunidade?
Os trabalhadores da rea de sade encaminham rotineiramente os pacientes para
servios da comunidade?
Os recursos da comunidade esto apoiados de maneira adequada para ajudar na
considerao das necessidades que no so atendidas pelas organizaes de sade?
O que pode ser feito
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Comunidade: Promover melhores resultados por meio de liderana e apoio.
n Comunidade: Aumentar a conscincia e reduzir o estigma.
n Comunidade: Mobilizar e coordenar recursos.
n Comunidade: Fornecer servios gratuitos.
Exemplos de aes
Apoiar e envolver os grupos comunitrios e as ONGs no fornecimento de tratamento
das condies crnicas.
Estabelecer uma estrutura na qual as organizaes de sade e os servios da comunidade
possam trocar informaes quanto a polticas e estratgias.
Apoiar o papel das organizaes comunitrias na elaborao de polticas e
planejamento de servios.
Desenvolver estratgias de intercmbio de informaes do paciente entre organizaes
de sade e comunidades.
Garantir que os empregadores sejam informados sobre o gerenciamento das condies
crnicas. Tomar medidas para fornecer suporte aos esforos de preveno e
autogerenciamento no local de trabalho.
81
8. Enfatizar a preveno
O que os tomadores de deciso precisam saber
A maioria das condies crnicas evitvel e muitas de suas complicaes podem ser
prevenidas. As estratgias para minimizar o surgimento de condies crnicas e
complicaes decorrentes incluem deteco precoce, aumento de atividade fsica, reduo
do tabagismo e restrio do consumo excessivo de alimentos no saudveis. A preveno
deve ser um componente precpuo em toda interao com o paciente.
Qual a sua posio no momento?
At que ponto seu sistema de sade enfatiza a preveno do surgimento de
condies crnicas ou das complicaes decorrentes?
Se as estratgias de preveno fossem discutidas em cada contato com o paciente,
que impacto poderia ser previsto na sade dos cidados? Que previses podem
ser feitas sobre a prevalncia das condies crnicas se a preveno for ignorada
no sistema de sade?
O que pode ser feito
Considere o uso dos seguintes componentes estruturais do modelo CICC:
n Poltica: Integrar polticas.
n Poltica: Fortalecer parcerias.
n Poltica: Apoiar estruturas legislativas.
n Organizao de Sade: Organizar e equipar o pessoal da rea de sade.
n Organizao de Sade: Apoiar o autogerenciamento e a preveno.
n Organizao de Sade: Usar sistemas de informao.
n Comunidade: Fornecer servios complementares.
Exemplos de aes
Garantir que a preveno das condies crnicas seja um assunto tratado nas consultas
da ateno primria.
Proporcionar aos trabalhadores da rea de sade informaes e habilidades bsicas
para auxiliar os pacientes a minimizar os riscos associados s condies crnicas.
Apoiar regulamentao e legislao que limite o marketing de produtos de risco
para a sade pblica (e.g., tabaco e lcool)
Apoiar atividades de preveno baseadas na populao.
Monitorar os fatores de risco e identificar pessoas em risco de desenvolver condies
crnicas.
Auxiliar os provedores por meio de educao e ferramentas que coloquem a
preveno em primeiro lugar
Garantir que todo encontro com o paciente trate de preveno.
Alinhar os incentivos dos fornecedores para que os esforos de preveno sejam
compensados.
82
Como financiar: garantindo apoio financeiro adequado
e sustentvel para cuidados inovadores
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
manuteno de longo prazo, gerenciamento de exacerbao de sintoma agudo, reabilitao
e tratamento paliativo ou em instituies. Para alguns pacientes, tambm so necessrios
servios sociais atuantes na comunidade. Essas diferentes formas de servios so
tipicamente fornecidas em diversos mbitos, e com freqncia, por muitas equipes de
sade diferentes. Como resultado, os servios so freqentemente duplicados sem
necessidade com desperdcio significativo de recursos econmicos escassos.
A despeito do leque de servios requeridos, importante lembrar que intervenes
mais caras no so necessariamente as melhores. Na maior parte dos sistemas de sade
existem oportunidades para melhorar o uso dos recursos por meio de exame cuidadoso
dos servios requeridos. A prtica atual de gerenciamento das condies crnicas pode
parecer cara, especialmente para os pases em desenvolvimento, mas no deve obscurecer
o fato de que intervenes de baixo custo se encontram disponveis - e so, em muitos casos,
o tratamento de primeira linha - para uma srie dessas condies.
83
As necessidades dos pacientes com condies crnicas so pre-
visveis e de longo prazo
Pacientes que apresentam condies crnicas tendem a usar o servio de sade
regularmente e de maneira previsvel, se comparado s necessidades imprevisveis de
pacientes com problemas agudos. Como resultado, os esquemas de seguro privado podem
tentar evitar firmar contrato com esses pacientes de alto risco, ou cobrar prmios de
seguro mais altos. Se os prmios de seguro subirem muito, os pacientes podem escolher
abdicar desse tipo de proteo financeira, colocando a si prprio e a sua famlia em
risco de uma catstrofe financeira ou de perda da qualidade de vida em virtude de
condies crnicas no tratadas.
Falta de sustentabilidade de Muitos pases dependem de doadores para contemplar uma grande parcela
infraestruturas financiadas por dos seus gastos totais com sade. Em alguns casos, os doadores podem
doadores e dependncia de inadvertidamente apoiar uma abordagem fragmentada para as condies
recursos externos crnicas por meio do apoio a certas patologias em detrimento de outras, e
devido natureza limitada de alguns dos subsdios dos doadores.
84
Argumentos econmicos, tais como os apresentados no presente relatrio, podem
convencer os tomadores de deciso da necessidade de gerar novos recursos, ou de
transferir os recursos existentes, para o tratamento das condies crnicas. Os tomadores
de deciso podem tambm querer saber os custos de curto prazo envolvidos na execuo
dessa mudana. Usando uma taxa de prevalncia realstica e o nmero recomendado de
contatos com o paciente em um ano, o custo de tempo para o pessoal da rea de sade
poder ser obtido. O custo dos medicamentos para vrias condies crnicas tambm
pode ser estimado. Os custos indiretos, tais como investimentos em sistemas de
informao, treinamento, e o alcance comunitrio so outros componentes que podem
ser considerados.
Apesar de alguns suporem ser um desafio de enormes propores, o uso racional
dos recursos da sade para tratar as condies crnicas pode no ser to dispendioso.
Na verdade, a experincia de diversos pases em desenvolvimento demonstra que
possvel melhorar a situao da sade da populao a um custo muito baixo.
Rwanda
Em Ruanda, esquemas piloto de pr-pagamento, em conjunto com auxlio
externo, esto permitindo que centros de sade cubram os servios para pacientes
com HIV/AIDS. O prmio anual de FRw 2.500 (US$ 7,80) d direito a uma
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
famlia de at sete integrantes a se tornarem membros por um ano. Os membros
beneficiam-se de todos os servios e dos medicamentos essenciais fornecidos no
centro de sade, transporte em ambulncia para o hospital do distrito e um pacote
limitado de benefcios em um hospital do distrito. Esse programa piloto mostra
que o pr-pagamento da comunidade baseado em valores de solidariedade,
complementados com auxlio externo, pode garantir o acesso ao tratamento para
indivduos que apresentam condies crnicas complexas e de alto custo. Os
esquemas de pr-pagamento nos trs locais do programa piloto resultaram em:
Aumento do uso dos servios de sade, incluindo a preveno
Aumento do acesso financeiro aos servios de sade
Aumento na qualidade do tratamento
Fonte: www.unaids.org
85
Existem vrios mecanismos de financiamento que podem ser considerados para gerao
de recursos para o tratamento das condies crnicas.
Costa Rica
O governo da Costa Rica obteve sucesso na consecuo da cobertura universal
dos servios de sade por meio de mecanismos de pr-pagamento e reformas no
setor, que se iniciaram em 1994. Essas reformas estenderam a cobertura aos 10 por
cento da populao (em sua maioria pobre) que anteriormente no usufruam
desse acesso. Contratos virtuais (Comits de Gerenciamento) foram implementados
para melhorar a eficincia e a qualidade, o que permitiu ao governo alcanar a
cobertura universal com um gasto oramentrio apenas trs por cento maior. A
reforma do setor sade estabeleceu um novo modelo de tratamento com uma
abordagem integrada, que prev as demandas e encoraja os esforos comunitrios.
Esse modelo tem como base uma estratgia de ateno primria que garante
cuidados contnuos, abrangentes e oportunos para toda a populao e inclui um
pacote de servios direcionados preveno, deteco e tratamento. Por acordo
mtuo, a entidade financiadora-compradora e o fornecedor do servio especificam
os resultados por eles esperados e os mecanismos de alocao de recursos.
Fonte: www.paho.org
Financiamento comunitrio
Em pases pobres onde os recursos adicionais de financiamento so urgentemente
necessrios, os esquemas de financiamento comunitrio so uma opo vivel para
fornecer proteo financeira e acesso ao sistema bsico de sade aos pobres. Esses esquemas
possibilitam um acesso mais bem distribudo que as taxas de usurio, alm de serem
relativamente sustentveis e mais adequados para as necessidades de pacientes que
apresentam condies crnicas.
A efetividade e a sustentabilidade dos esquemas de financiamento comunitrio podem
ser ressaltados por meio de:
Subsdios bem direcionados para pagar prmios das populaes pobres
Esquemas de resseguro para ampliar o tamanho efetivo dos grupos de pequeno risco
Investimento em estratgias efetivas de preveno e gerenciamento de doenas
Aperfeioamento da capacidade de gerentes de esquemas locais de financiamento da
comunidade
Fortalecimento de laos com redes formais de prestadores e de financiamento
Preker, AS, Carrin, G, Dror, Jakab, M, Hsiao, W, Arhin- Tenorang, D. Effectiveness of community health financing in
meeting the cost of illness. Boletim da Organizao Mundial da Sade 2002, 80 (2), 143-50.
86
Guin-Bissau
Na Guin Bissau, o sistema de pr-pagamento Abota fornece acesso a cuidados
bsicos no mbito da vila e a um pacote de medicamentos essenciais, assim como
servios gratuitos em nveis mais elevados de referncia. Os cuidados sade so
fornecidos voluntariamente por membros da vila treinados. Cada comit de vila
(menor nvel de descentralizao do pas) administra o sistema Abota. Os pontos
fortes da estratgia incluem:
A possibilidade de pagamento. Esse esquema possvel pagar porque a
contribuio estabelecida no mbito da vila e considera as rendas sazonais.
Apoio da comunidade.
Revitalizao dos postos de sade da vila
Desde o incio do programa, o acesso aos cuidados bsicos de sade tem
melhorado consideravelmente e uma associao quase universal tem sido
documentada nas vilas participantes.
Chabot J et alii; National community health insurance at villagel level: the case from Guinea Bissau. Health
Policy and Planning, 1991; 6,1: 46-54.
Sobrecarga de impostos
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
Criar uma sobrecarga de impostos para produtos que tragam danos sade (ex:
tabaco e alcool) um mecanismo eficaz de desencorajar o consumo e criar o benefcio
extra de gerar novos recursos para o financiamento das condies crnicas.
Em muitos pases, as oportunidades para aumentar os preos de cigarros mediante
sobrecarga de impostos, aumentar a renda do governo e melhorar a sade tm sido
subestimadas. H uma grande discrepncia entre os minutos necessrios para adquirir
um mao de cigarros de marca local: de 7 minutos em Taiwan, China, aos 92 minutos
no Qunia. Por todo o mundo, os cigarros no conseguiram manter o passo com o
nvel de preo geral de bens e servios, tornando-se relativamente mais acessveis no ano
2000 do que eram em 1991.
Guindon GE, Tobin S, & Yach D. Trends and affordability of cigarrete prices: ample room for tax increases and related
health gains. Tobacco Control 2002; no prelo.
EUA e China
O Estado de Oregon nos EUA alcanou redues impressionantes de consumo
per capita aps a implementao, em 1996, de uma iniciativa apoiada por votao
para aumentar os impostos sobre o tabaco e autorizar o financiamento de um
programa educacional de preveno ao uso de tabaco em mbito estadual. Entre
1996 e 1998, o consumo de tabaco per capita diminuiu 11,3% (ou 10 maos per
capita) em Oregon. De maneira semelhante, os Estados da Califrnia e
Massachusets mostraram que a implementao de programas abrangentes de
Continua
87
Continuao
Recursos privados
Cada vez mais, os recursos do setor privado esto sendo considerados viveis para o
financiamento da sade pblica. Esses recursos podem ser gerados por indivduos, como
ndia
Na ndia, alguns estados iniciaram esquemas de financiamento inovadores para
mobilizar os recursos privados para o setor pblico de sade. Por exemplo, Kerala
estabeleceu uma medida inovadora para aumentar os recursos para o controle do
cncer colocada em prtica por um notvel envolvimento da comunidade.
Anunciou-se que 25 por cento das contribuies a um ttulo de desenvolvimento
seriam usados para o mapeamento e o controle do cncer. Isso resultou em uma
resposta positiva inesperada, que se traduziu em um financiamento 700 por cento
maior que o esperado. A quantia obtida para o mapeamento e controle do cncer
foi equivalente a aproximados dez anos de oramento sancionado.
Purohit, BC. Private initiatives and policy options: recent health system experience in India. Health Policy
and Planning, 2001, 16(1):87-97.
88
no caso da ndia exemplificado abaixo. Empresas que estejam em posio de doar equipa-
mento mdico ou medicamentos essenciais, ou que possam determinar que o investimento
na sade da populao no ser apenas bom para a sociedade, mas tambm bom para os
negcios, representam um recurso extra.
Financiamento de doador
Mesmo com um aumento no financiamento domstico, muitos pases de baixa renda
continuaro a contar com doadores externos para uma parte de seus oramentos de
sade. Nesses casos, crucial para os tomadores de deciso do pas defender estratgias
inovadoras de sade que tratem das condies crnicas.
Uganda
Em Uganda, o governo identificou a sade mental como uma de suas reas
prioritrias. O tratamento dos distrbios mentais foi includo no Pacote de
Tratamento de Sade Mnimo de Uganda (UMHCP), ambos parte da Poltica de
Sade e do Plano Estratgico do Setor de Sade. A presena de pessoas no governo,
comprometidas com uma agenda de sade mental, foi importante para alcanar
esse objetivo. A comunidade doadora foi convencida de que a sade mental deveria
permanecer no UMHCP e continuar a receber financiamento de doadores.
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
Report of the Mental Health Policy Project: Working Group Meeting on Financing and Mental Health.
WHO/MSD/MPS/01.2
89
eficcia de cuidados so alguns dos mtodos mais eficazes para atingir melhorias substanciais
no tratamento das condies crnicas.
Alinhar incentivos
As prticas de rotina dos trabalhadores da sade para marcar consultas, diagnosticar
condies crnicas, recomendar e administrar tratamentos, oferecer orientao para
autogerenciamento e preveno, e proporcionar o encaminhamento dos pacientes afetam
imensamente a utilizao, a eficincia e a qualidade do sistema de sade. Portanto,
devem ser estabelecidos incentivos para os trabalhadores da sade no sentido de
maximizarem a qualidade dos cuidados ao mesmo tempo em que minimizam os custos.
Em particular, os incentivos devem funcionar para promover os servios de preveno
e autogerenciamento.
Peru e EUA
Porque as condies crnicas demandam freqentemente aderncia a
tratamentos de longo prazo, incentivos especiais para pacientes a fim de promover
aderncia devem ser considerados. No Peru, por exemplo, a alimentao fornecida
como um incentivo a pacientes de baixa renda para aderir ao tratamento TB. Em
So Francisco, EUA, um pequeno incentivo em dinheiro oferecido a pacientes
com HIV/AIDS que usem os servios de suporte de aderncia pelo menos uma
vez por semana.
Scaling up the response to infectious diseases: A way out of poverty. Organizao Mundial da Sade, 2002.
Bamberger, JD, Unick, J, Klein, P, Fraser, M, Chesney, M, & Katz, MH. Helping the urban poor stay with
antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000; 90(5): 699-701.
90
Continuao
Encarar as taxas dos usurios como uma estratgia de financiamento que tem
pouca probabilidade de ser eqitativa ou sustentvel para as necessidades das
pessoas que apresentam condies crnicas.
Adotar um pacote abrangente de benefcios que inclua, mas no se limite a
servios de tratamento preventivo, apoio ao autogerenciamento, servios
de cuidados crnicos e agudos, tratamento de reabilitao, servios de
emergncia e cuidados com base na comunidade.
Incentivos aos Fornecer incentivos para maximizar a qualidade dos cuidados e, ao mesmo
Sistemas de tempo, minimizar os custos: promover os servios preventivos e o
Pagamento autogerenciamento.
Setor privado Colaborar com o setor privado para otimizar o uso dos recursos disponveis.
Considerar a utilizao de acordos de aquisio pluralsticos com prestadores
pblicos e privados com base em um conjunto comum de regras financei-
Crnicas
Tratamento das Condies
4. Aes para Melhorar o
ras.
Abraar a competio justa com base no acesso, servio, e qualidade pode
melhorar os servios de sade para pessoas que apresentam condies
crnicas.
Implementar acreditao e monitoramento contnuo do desempenho da
rea de sade.
91
A Srie Breakthrough
A Srie Breakthrough (BTS) uma estratgia testada para mudar rapidamente a maneira
como as organizaes de sade proporcionam servios e intervenes. A estratgia BTS
um modelo geral para realizar mudanas, mas esboa especificamente os passos crticos
para a implementao de programas de sade inovadores.
O Instituto para Aprimoramento da Sade (Institute for Healthcare improvemente
- IHI) desenvolveu o conceito da BTS em 1995. O propsito era unir grupos de
organizaes de sade que compartilhassem o compromisso de realizar mudanas nos
sistemas de suas organizaes. Esses grupos, chamados grupos colaborativos, consistem
em 20 a 40 organizaes de sade diferentes que trabalham em conjunto para aprimorar
uma rea operacional ou clnica especfica para um determinado problema de sade. O
perodo de trabalho de 6 a 13 meses e os participantes seguem um ciclo de planejar,
fazer, estudar, agir para permitir resultados melhores. Sob a liderana de um conselho
do IHI de especialistas nacionais, as equipes colaborativas estudam, testam, implementam
o conhecimento cientfico mais moderno para acelerar melhorias em suas organizaes
de sade.
At o momento, o modelo colaborativo BTS tem sido aplicado a uma variedade de
condies crnicas. Diabetes, dor lombar, insuficincia cardaca congestiva, depresso e
asma tm sido o foco de vrias das iniciativas da BTS, apresentando aprimoramentos
observveis em numerosos resultados clnicos e operacionais.
Um exemplo de uma implementao de BTS vem da Clinica Campesina, uma clnica
dos EUA que atende uma populao de 15.000 pacientes. Quarenta por cento dos
pacientes da clnica so de origem hispnica, 50% no possuem seguro, e 100% so mal
servidos em termos mdicos. O gerenciamento do diabetes foi identificado como uma
rea oportuna para aprimoramento. O mtodo BTS foi usado para promover mudanas
rpidas no gerenciamento dessa condio crnica. Uma reduo de 10,5 para 8,5 no
nvel mdio de HbA1c dos pacientes foi observada ao final do perodo de estudo. Esse
resultado significativo porque mesmo a reduo de um ponto percentual de HbA1c
significa uma reduo de 15% a 18% na mortalidade, nos ataques cardacos e derrames,
e uma reduo de 35% em complicaes cardiovasculares. preciso observar que essas
melhorias clnicas ocorreram na Clnica Campesina sem insumo de qualquer recurso
adicional.
92
Resumo
93
Anexos
95
Abordagens inovadoras aperfeioam os indicadores
biolgicos
A glicose no sangue controlada no Diabetes
No caso do diabetes, o autogerenciamento representa um grande desafio porque
envolve inmeras mudanas de comportamento que os pacientes tm de integrar ao seu
dia-a-dia. O auto-monitoramento dos nveis de glicose no sangue, a aderncia ao
tratamento e adaptaes ao medicamento, verificaes regulares para detectar problemas
com os ps, dietas alimentares e atividades fsicas constantes constituem preocupaes
dirias. De fato, no especfico dessa condio crnica, os pacientes e os familiares so
responsveis por mais de 95% do tratamento. As intervenes comportamentais
direcionadas para a melhoria do autogerenciamento demonstraram eficcia em vrios
marcadores biolgicos para o diabetes. Observam-se redues nos nveis de hemoglobina
glicosada, na taxa de gordura e na ingesto geral de caloria, no peso e nos nveis de
glicose no sangue. O controle da presso sangnea tambm melhora.
Na Dinamarca, foi feito um estudo comparativo das prticas gerais para um
programa inovador e abrangente de diabetes em relao prtica usual. O
programa inclua avaliao sobre o desempenho dos provedores, apontamentos
para visitas regulares aos pacientes diabticos, apoio deciso e ao
autogerenciamento. Aps 6 anos, os pacientes desse grupo de interveno
apresentavam nveis de glicose e colesterol significativamente mais baixos do
que os pacientes submetidos ao tratamento usual.
Anderson RM et al. Patient Empowerment. Results of a Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 1995;18:943-949.
Wilson W, Pratt C. The impact of diabetes and peer support upon weight and glycemic control of elderly persons with NIDDM.
American Journal of Public Health 1987;77:634-5.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and
progression of long term complications in IDDM. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Aubert RE, Herman W, Waters J et al. Nurse case management to improve glycemic control in diabetic patients in a health
maintenance organization: a randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1998;129(8):605-12.
McCulloch DK, Price MJ, Hindmarsh M, Wagner EH. Improvement in Diabetes Care Using an Integrated Population-Based
Approach in a Primary Care Setting. Disease Management 2000;3(2):75-82.
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization:
Efficacy of care management using cluster visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Olivarius, NF, Beck-Nielsen, H, Andreasen, AH, Horder, M, Pederson, PA. Randomised controlled trial of structured personal
care of type 2 diabetes mellitus. British Medical Journal 2001;323:970.
96
a atingir essas metas.
Uma meta-anlise realizada em 1996 examinou o impacto de condutas de
tratamento comportamental e psicossocial sobre os resultados em pacientes com
arteriosclerose coronria. Observou-se que mais de 3000 pacientes (2024 em
tratamento, 1156 de controle) em todos os estudos selecionados apresentaram os
seguintes resultados:
Os pacientes tratados apresentaram maiores redues na presso sangnea sistlica
(0,24 de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes tratados apresentaram maiores redues na freqncia cardaca (0,38
de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes tratados apresentaram redues significativas no nvel de colesterol (
1,54 de diferena do tamanho do efeito)
Os pacientes no tratados apresentaram maior risco de mortalidade (odds ratio de
1,70)
Os pacientes no tratados apresentaram maiores riscos de recidiva de problemas
cardacos (odds ratio de 1,84).
Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Arch
Intern Med 1996;156:745-752.
97
Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Cost-effectiveness analysis of
long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol. 2001;87(8):984-8.
98
Dias de trabalho perdidos: 18 contra 34 (grupo de autogerenciamento contra
grupo de controle).
Hospitalizaes: 6 contra 13.
Visitas sala de emergncia: 12 contra 22.
Total dos custos anuais: 5.263 rupias contra 6.756.
Ghosh CS, Ravindran P, Joshi M, Stearns SC. Reductions in hospital use from self management training for chronic
asthmatics. Soc Sci Med. 1998;46(8):1087-93.
99
86% de reduo nas internaes
Cerca de US$ 87.000 de economia em custos anuais.
Greineder DK, et al. Reduction in Resource Utilization by an Asthma Outreach Program. Archives of Pediatric and
Adolescent Medicine 1995;149(4):415-420.
100
paciente ao tratamento.
Richardson JL, Shelton DR, Krailo M, and Levine AM. The effect of compliance with treatment on survival among
patients with hematologic malignancies. Journal of Clinical Oncology 1990;8(2):356-364.
Jacobs C, Ross RD, Walder IM and Stockdale FE. Behaviour of cancer patients: a randomized study of the effects of
education and peer support groups. American Journal of Clinical Oncology 1983;6:347-353.
101
Arathuzik D. Effects of cognitive-behavioural strategies on pain in cancer patients. Cancer Nursing 1994;17(3):207-214.
102
dos casos. Em razo desse programa, a qualidade do tratamento, os resultados
para a sade mental e a permanncia no emprego apresentaram-se mais favorveis
no decorrer de um ano. De um modo geral, as consultas mdicas no aumentaram.
Wells K,B, Sherbourne C, Schoenbaum M, Duan N, Meredith L, Unutzer J, Miranda J, Carney M, Rubenstein LV.
Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: A randomized
controlled trial. JAMA 2000;283(2):212-220.
103
Health Systems EPISODES OF CARE program. Eff Clin Pract 1998;1(1):5-11.
104
a incorporao de visitas em grupos. Os resultados demonstraram os seguintes
avanos:
Aumento das taxas de avaliao retiniana de 56% para 70%.
Aumento das taxas de avaliao renal de 18% para 68%.
Aumento das taxas de exames do p de 18% para 82%.
Aumento das taxas de hemoglobina glicosilada de 72% para 92%.
Sadur CN et al. Diabetes Management in a Health Maintenance Organization: Efficacy of care management using cluster
visits. Diabetes Care 1999;22(12):2011-2017.
Resumo
Novas estratgias e programas criativos para melhorar o gerenciamento e os resultados
associados s condies crnicas esto sendo desenvolvidos em todo o mundo. Essas
inovaes vo desde a educao e capacitao em autogerenciamento at a integrao de
voluntrios e pessoas comuns da comunidade para prestar servios. Os elaboradores de
programas criativos fizeram uso de novas formas de pr em prtica o programa,
incluindo visitas em grupo, seguimento por telefone e estratgias domiciliares.
As evidncias obtidas em estudos de casos e ensaios randomizados so importantes
mesmo nos estgios iniciais de desenvolvimento da pesquisa. Em princpio, vrios dos
componentes estruturais do modelo CICC foram avaliados. No entanto, a estrutura
completa (i.e., nveis da poltica, da organizao/ comunidade e do paciente) ainda no
foi totalmente testada e muitos de seus componentes foram examinados apenas em
pases desenvolvidos. Cada regio deve comear a desenvolver sua prpria base de
evidncia para o tratamento das condies crnicas.
105