A Farmacoterapia da Obesidade nos Consensos artigo original

RESUMO Walmir F. Coutinho

Monica D. Cabral
Diversos documentos tm sido publicados nos ltimos anos com
recomendaes sobre abordagem do paciente obeso e estratgias
de preveno do excesso de peso. Uma das principais preocupaes
tem sido a padronizao de critrios para a utilizao dos agentes
anti-obesidade atualmente disponveis. A partir de uma reviso dos
principais documentos de consenso publicados recentemente, discu-
timos a abordagem que se faz do tema farmacoterapia no Consenso
Latino-Americano em Obesidade, no documento da Fora Tarefa
Internacional de Obesidade e na Guia Clnica para Identificao,
Avaliao e Tratamento do Excesso de Peso e da Obesidade em
Adultos, editado pelo National Heart, Lung and Blood Institute e pelo
National Institute of Health (NIH), dos Estados Unidos. (Arq Bras
Endocrinol Metab 2000; 44/1: 91-94)

Unitermos: Obesidade; Consensos; Farmacoterapia; Guias; Tratamento.

ABSTRACT

Several documents have been published in the last few years with rec- Departamento de Endocrinologia da
ommendations for a rational approach of the obese patient and strate- Pontifcia Universidade
gies for the prevention ot weight gain. One of the main concerns has Catlica do Rio de Janeiro; e
been the standardization of criteria for the use of anti-obesity agents cur- Instituto Estadual de Diabetes e
rently available. Based on the review of the main consensus documents Endocrinologia do Rio de Janeiro, RJ.
recently published we discuss the approach to the topic of pharma-
cotherapy, as seen in the Latin American Consensus on Obesity, the doc-
ument published by the International Obesity Task Force and the Clinical
Guidelines for Identification, Evaluation and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults, edited by the National Heart, Lung and Blood Insti-
tute and the National Institute of Health. (Arq Bras Endocrinol Metab
2000:44/1:91-94)

Keywords: Obesity; Consensus; Pharmacotherapy; Guidelines; Treat-

ment.

A ESTRATGIA TERAPUTICA DA OBESIDADE tem sofrido profundas modi-

ficaes nos ltimos anos. A chamada terapia ancilar evoluiu em diver-
sos aspectos. O tratamento nutricional atualmente recomendado baseia-se
mais em um planejamento de reeducao alimentar do que nas dietas tradi-
cionais, que freqentemente fracassavam em manter a perda de peso. Enfa-
tiza-se cada vez mais a importncia da atividade fsica, com uma intensi-
dade que deve variar de acordo com a aptido fsica de cada indivduo. As
tcnicas de terapia cognitivo-comportamental foram consideravelmente
aperfeioadas, contribuindo hoje de forma mais efetiva para a mudana dos
hbitos de vida do paciente obeso (1,10,11).
O uso racional dos agentes anti-obesidade considerado atualmente
um coadjuvante indispensvel para um grande nmero de obesos, quando
j existe um risco importante para a sade (5,8). A
definio dos critrios para sua utilizao tem sido uma possibilidade de recuperao do peso quando se sus-
das principais preocupaes dos responsveis pela ela-
borao dos documentos de consenso que tm sido
utilizados como guias de referncia clnica para a abor-
dagem do paciente obeso.
Um dos primeiros documentos a estabelecer
parmetros para nortear a abordagem do paciente
obeso foi o da Academia Nacional de Cincias dos
Estados Unidos, publicado em 1995 sob o ttulo
"Pesando as Opes" (12). Foi um instrumento til
na promoo da abordagem passo a passo recomenda-
da pela Associao Americana de Obesidade. A
primeira recomendao europia foi editada pela Scot-
tish Intercollegiate Guidelines Network em 1996, rela-
tando o uso da farmacoterapia de longo prazo no
tratamento da obesidade e desenvolvendo uma abor-
dagem baseada em evidncias para as recomendaes
teraputicas (9). Em 1997, a Organizao Mundial de
Sade publicou os resultados de um trabalho interna-
cional, com o ttulo Obesity: preventing and managing
the global epidemic'' (7). O "National Heart, Lung
and Blood Institute'' e o National Institute of Health
(NIH), dos Estados Unidos, publicaram em 1998 seu
documento entitulado "Clinical Guidelines for Treat-
ment of Adult Obesity" (3). No mesmo ano foi editado
e publicado o Consenso Latino-Americano de Obesi-
dade, no qual trabalharam representantes de 12 pases
latino-americanos (4).
Analisaremos 3 destes documentos: o da Fora
Tarefa Internacional de Obesidade (International
Obesity Task Force- IOTF), o Consenso Latino-Amer-
icano de Obesidade (CLAO) e a Guia Clnico para a
Identificao, Avaliao e Tratamento de Adultos com
Excesso de Peso e Obesidade (Clinical Guidelines on
the Identification, Evaluation and Treatment of Over-
weight and Obesity in Adults) editado pelo National
Heart, Lung and Blood Institute / National Institute of
Health (NIH), dos Estados Unidos.
O QUE DIZEM OS CONSENSOS
Princpios da farmacoterapia
Os consensos so unnimes em recomendar que a far-
macoterapia seja sempre utilizada em conjunto com
um programa de mudana de estilo de vida, como um
auxiliar na mudana de hbitos alimentarese prtica
regular de atividades fsicas.
ressaltado que os medicamentos s devem ser
utilizados sob superviso mdica e aps uma avaliao
cuidadosa da relao risco-benefcio para cada paciente
especificamente.
O documento latino-americano alerta para a
pende o medicamento e sugere que o uso deve ser pro-
longado, salientando, entretanto, que os frmacos
atualmente disponveis ainda no foram avaliados por
longos perodos.
O documento do NIH avalia, em 6 meses, o
prazo necessrio para atingir-se a perda de peso
recomendvel, que deve ser em torno de 10%, com
uma velocidade aproximada de meio a um quilogra-
ma por semana. A manuteno do peso apontada
como prioridade aps os 6 primeiros meses de trata-
mento. O documento adverte, ainda, que a idade
avanada no deve ser, por si s, uma contra-indi-
cao para o tratamento.
O documento latino-americano lembra tambm
que o objetivo do tratamento da obesidade no deve
restringir-se reduo do peso, mas, principalmente,
direcionar-se diminuio do risco de morbiletali-
dade. A perda de peso recomendada de 5 a 10%, para
que se evitem os fracassos teraputicos decorrentes de
expectativas pouco realistas.
Medicamentos recomendados
O documento da IOTF classifica os agentes
disponveis em 3 grupos: o primeiro rene os medica-
mentos com ao exclusivamente central; o segundo
o de ao perifrica e o terceiro o de ao perifrica
e central (Tabela 1).
Destaca-se, em seguida, a informao sobre a
retirada da fenfluramina e da dexfenfluramina do mer-
cado em setembro de 1997.
A fluoxetina e a sertralina so citadas como teis
no tratamento de estados depressivos associados com a
obesidade, mas adverte-se que no podem ser consi-
deradas agentes anti-obesidade.
O consenso latino-americano cita tambm as
doses recomendadas para cada medicamento (Tabela 2).

Tratamentos no recomendados
O documento da IOTF cita como "medicamentos no
apropriados para o tratamento da obesidade" os
diurticos, a gonadotrofina corinica, a anfetamina, a
dexanfetamina e a tiroxina. Adverte-se que a
metaformina e a acarbose podem ser teis no trata-
mento de pacientes diabticos obesos, mas no tm
eficcia comprovada para o obeso no diabtico. A flu-
oxetina, a sertralina e outros inibidores seletivos de
recaptao da serotonina so apenas indicados para o
tratamento de obesos com sndromes depressivas.
O documento de Consenso Latino-Americano
cita ainda outras formas de tratamento muito uti-
lizadas no nosso meio como no recomendadas para o
tratamento da obesidade, pela absoluta falta de evidn-
cias cientficas de eficcia. Esto citadas neste grupo a
acupuntura, os cremes para celulite e obesidade, a
fitoterapia, a mesoterapia, a yoga, a hipnoterapia, as
frmulas magistrais ditas naturais, os diurticos e os
laxativos. Os hormnios propostos como agentes te-
raputicos da obesidade so analisados em um captu-
lo a parte, no qual se conclui que, apesar de alguns
destes hormnios poderem ser benficos para os
pacientes obesos, no podem ser considerados eficazes
como agentes anti-obesidade.
O QUE NO DIZEM OS CONSENSOS
Diversos aspectos relevantes para a abordagem clnica
do paciente obeso so omitidos nestes documentos,
ou aparecem apenas mencionados sem recomendaes
especficas sobre a conduta recomendada.
Pouco se fala, por exemplo, sobre a relevncia
da medida da circunferncia da cintura na avaliao do
risco do paciente obeso. O documento da IOTF cita
um estudo holands, que determinou um ponto de
corte de 80cm de cintura para mulher e 94cm para
homens como indicadores de risco metablico.
O nico dos 3 documentos a mencionar doses
mnimas e mximas para os agentes anti-obesidade
o Latino-Americano. So citados como medicamen-
tos teis a fluoxetina e a sertralina, anti-depressivos
com provvel efeito de reduo de ingesta alimentar.
O documento da IOTF adverte, entretanto, que s
deveriam ser utilizados em pacientes com sndromes
depressivas. No se discute, tampouco, a importn-
cia de se fazer uma pr-seleo adequada de
pacientes para classes especficas de agentes anti-
obesidade. Os pacientes com transtorno da compul-
so alimentar peridica, por exemplo, provavelmente
vo necessitar de um medicamento com perfil farma-
colgico adequado para o controle dos episdios
compulsivos (2).
Outro aspecto que talvez merecesse conside-
raes o critrio de precedncia na indicao dos
medicamentos. Pelo risco de que os anorexgenos
causem dependncia, talvez fosse justificvel reservar
seu uso para os pacientes que no respondam aos
agentes anti-obesidade mais seguros.
O futuro dos consensos
Espera-se para os prximos anos um grande nmero
de novas publicaes com guias clnicas orientando a
abordagem do paciente obeso. A necessidade de atua-
lizao dos consensos constante, j que as evidncias
cientficas sobre as quais eles se fundamentam tm
atravessado mudanas cada vez mais rpidas, com
novas alternativas teraputicas surgindo e sendo
reavaliadas freqentemente.
O Consenso Latino-Americano de Obesidade
um documento aberto, sujeito a revises peridicas a
partir de sugestes dos membros de seus comits per-
manentes ou de contribuies de qualquer profissional
de sade ou entidade cientfica interessada no estudo
da obesidade. Est prevista para junho do prximo ano
uma tiragem com 100.000 cpias da verso resumida
do documento, para ser distribuda para profissionais
de sade em todo o pas.
REFERNCIAS
1. Brownell KD, The LEARN Program for weight control (7th
ed). Dallas TX: American Health Publishing Company,
1997
2. Bruce B, Wilfley D. Binge eating among the overweight
population: A serious and prevalent problem. J Am Diet
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3. Clinical Guidelines on the identification, evaluation, and national prevention and management strategy. Eddin-
treatment of overweight and obesity in adults. National burg: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Clinical Guide-
lines for Obesity, 1998. 10. Wadden TA. New goals of obesity treatment: a healthi-
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Janeiro, Brasil, 1998. 11. Wing RR. Behavioral approach to the treatment of obe-
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5. Goldstein D, Potvin J. Long-term weight loss: the effect Obesity, New York: Marcel Dekker, inc 1998:855-73.
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12. Weighing the options. Wasghinton, DC: National Acad-
6. National Task Force on the prevention and treatment of emy Press, 1995.
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7. Report of a WHO Consultation on Obesity: Obesity - pre-
venting and managing the global epidemic. Geneva:
World Health Organization, 1997. Endereo para correspondncia:

8. Spitz A, Heymsfeld S, Brank RC. Drug therapy for obesity:

clinical considerations. Endoc Prac 1995;1:274-9. Walmir Coutinho
Av. Arnando Lombardi no 800 - SI. 238
9. The management of obese patients in Scotland: Inte- Barra da Tijuca
grating a new approach in primary health care with a 22640-000 - Rio de Janeiro