Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.

Anemia Ferropriva e Anemia de Doena Crnica:

Distrbios do Metabolismo de Ferro

Miriam Corra de Carvalho1, Emlio Carlos Elias Baracat2, Valdemiro Carlos Sgarbieri3

A anemia ferropriva e a anemia de doena crnica correspondem s anemias mais comuns por distrbios do metabolismo
de ferro. A anemia ferropriva, desordem nutricional mais prevalente em todo o mundo, acomete principalmente crianas
menores de cinco anos e mulheres em idade frtil. Os sinais clnicos da deficincia de ferro no so facilmente identificveis
e, muitas vezes, a anemia no diagnosticada. Estes sinais incluem palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, diminuio da
ateno e deficincias psicomotoras. A anemia de doena crnica est presente em processos inflamatrios, infecciosos
ou neoplsicos. Alguns autores entendem que, em lugar de considerar a anemia como uma anormalidade em doenas
crnicas com quadro de infeco/inflamao, esta possa ser considerada como um mecanismo de defesa, no especfico,
em resposta do hospedeiro invaso microbiana. A noo de que a deficincia de ferro representa um fator de proteo
contra a infeco baseada em estudos que demonstram a necessidade de ferro para o crescimento bacteriano e produo
de toxinas.

Palavras-chave: anemia ferropriva, anemia da doena crnica, ferro

Iron Deficiency Anemia and Chronic Disease Anemia.

Iron Metabolic Disturbances

Iron deficiency anemia and chronic disease anemia are the two most common diseases resulting from iron metabolic
disturbances. Iron deficiency anemia is universally distributed. The most affected population groups are children between
four months and five years of age, as well as reproductive-age women. The clinical signs of anemia are not easily
recognizable, and many times go unnoticed. These signs include paleness, anorexia, apathy, irritability, reduced attention
span and psychomotor deficiencies. The anemia of chronic disease is found in inflammatory, infection or neoplasic
processes. Some authors have proposed that, instead of considering anemia in infections and chronic diseases a disorder
associated with infection/inflammation, such anemia could be a nonspecific immunological defense mechanism, considered
as the hosts response to a microbiological invasion. The idea that iron deficiency can be a protective factor against
infections is based upon studies that have shown that iron is necessary for the growth and production of bacterial toxins.

Keywords: Iron deficiency anemia, chronic disease anemia, iron

1
Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao (UNICAMP)
2
Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias Mdicas (UNICAMP)
3
Faculdade de Engenharia de Alimentos (UNICAMP)

54 Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006

 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
Introduo
A etiologia das anemias caracteriza-se pela
biosntese anormal de hemoglobina. As hemcias em
desenvolvimento requerem ferro, protoporfirina e
globina em quantidades timas para a produo de
hemoglobina. Neste sentido, as anemias
caracterizadas pela sntese deficiente de hemoglobina
podem ser divididas em trs grupos, dependendo de
qual dos trs compostos est deficiente. No grupo
das anemias caracterizadas por distrbios do
metabolismo de ferro, podemos classificar a anemia
ferropriva e a anemia de doena crnica como sendo
as mais comuns 1, 2.
A anemia por deficincia de ferro ,
isoladamente, a mais comum das deficincias
nutricionais do mundo e ocorre como resultado de
perda sangunea crnica, perdas urinrias, ingesto
e/ou absoro deficiente e aumento do volume
sanguneo. Na anemia ferropriva ocorre diminuio
dos nveis plasmticos de ferro. Os locais de reserva
de ferro dos macrfagos esto depletados e, portanto,
no podem fornec-lo para o plasma.
Conseqentemente, a concentrao plasmtica de
ferro cai a nveis que limitam a eritropoese. Os grupos
mais vulnerveis para o desenvolvimento da anemia
ferropriva so lactentes, crianas menores de 5 anos
e mulheres em idade frtil 1.
Freqentemente, as doenas infecciosas,
inflamatrias, traumticas ou neoplsicas, que
persistem por mais de um ou dois meses, so
acompanhadas por uma anemia leve a moderada,
denominada muitas vezes como anemia da
inflamao ou infeco ou ainda como anemia de
doena crnica. Como tais doenas so numerosas,
este tipo de anemia muito comum e sua incidncia
total superada apenas pela anemia ferropriva, sendo
mais prevalente entre indivduos idosos 3.
Na anemia de doena crnica, ocorre tambm
diminuio dos nveis plasmticos de ferro.
Entretanto, apesar do nvel de ferro dos macrfagos
ser considerado normal ou aumentado, o fluxo ao
plasma parece estar parcialmente bloqueado. Deste
modo, o ferro acumula-se no macrfago, enquanto
o nvel plasmtico cai e a medula est privada de
suprimentos adequados1.
Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
Fisiologia e Metabolismo do Ferro
O ferro caracteriza-se por ser um metal de
transio e a extenso de sua utilizao biolgica est
na capacidade de existir em diferentes estados de
oxidao, formar muitos complexos, alm de agir
como um centro cataltico para diversas funes
metablicas. Presente na hemoglobina, este mineral
de fundamental importncia para o transporte de
oxignio e dixido de carbono, essenciais respirao
celular aerbica, alm de participar de componentes
de numerosas enzimas celulares, importantes para o
funcionamento do sistema imunolgico, assim como
dos citocromos que so indispensveis para a
produo de energia, de enzimas no ciclo do cido
ctrico, ribonucleotdeo redutase e NADPH redutase
e, ainda, na sntese de dopamina, serotonina,
catecolaminas e, possivelmente, do cido gama-
aminobutrico e na formao de mielina 4,5.
Em condies normais, quando no
ocorrem perdas sanguneas ou processo de gestao,
a quantidade de ferro presente no organismo
altamente preservada, sendo que apenas uma
pequena quantidade a cada dia perdida 6 .
Aproximadamente 40mg de ferro por dia so
necessrios para a utilizao interna do organismo
humano, principalmente para substituio da
hemoglobina. Expressiva parte desta quantidade
proveniente da reciclagem dos suplementos de ferro
existentes no prprio organismo. A reciclagem
fisiolgica to eficiente que apenas 1 a 1,5mg de
ferro, proveniente da absoro intestinal, necessrio
para manter o balano interno 4.
As quantidades mdias necessrias
diariamente para os homens adultos e para as
mulheres em idade frtil so cerca de 1,0mg e 1,5mg
de ferro, respectivamente. Na gestao,
principalmente no segundo e terceiro trimestres, para
se preservar o balano de ferro, so necessrios 4 a
5mg de ferro, diariamente. Na infncia,
particularmente em perodos de rpido crescimento
(6 a 24 meses), e na adolescncia, as necessidades de
ferro so tambm elevadas. As necessidades dirias
de ferro para crianas, adolescentes masculinos e
adolescentes femininos so 1,0mg, 1,2mg e 1,5mg,
respectivamente 4,6.
55
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
No organismo do homem adulto saudvel
existem de 4 a 5g de ferro. Desta quantidade, 60 a
70% so classificados como essencial ou funcional e
30 a 40% como reserva ou no-essencial. O ferro
essencial est incorporado hemoglobina,
mioglobina e certas enzimas respiratrias
(citocromos), que catalisam os processos de
oxidao-reduo dentro da clula. O ferro no-
essencial pode ser encontrado nos estoques de ferro
do organismo, como a ferritina e a hemossiderina,
alm da transferrina 7.
Na dieta, o ferro pode ser encontrado em
duas formas: orgnica ou ferro hematnico e
inorgnica ou ferro no-hematnico. O ferro
hematnico encontrado na hemoglobina e
mioglobina, proveniente das carnes em geral, aves e
peixes. O ferro no-hematnico est presente
fundamentalmente nos alimentos vegetais, nos
cereais e em outros alimentos, como composto
frrico e ferroso 6,8,9. Os mecanismos de absoro e
a biodisponibilidade das duas formas de ferro,
hematnico e no-hematnico, diferem-se
marcadamente.
Detalhes precisos quanto aos mecanismos
especficos da absoro intestinal de ferro, tanto seus
mecanismos bioqumicos como sua regulao, no
so totalmente conhecidos. Entretanto, a absoro
de ferro consiste de sua captao pelas clulas da
mucosa, de seu movimento atravs da clula e,
finalmente, de sua liberao pela clula, para que
possa atingir a circulao8.
O ferro hematnico, altamente biodisponvel
e pouco afetado por fatores dietticos, absorvido
de forma distinta do ferro no-hematnico, como
complexo de porfirina-heme intacto pelas clulas da
mucosa intestinal. A poro heme, aps ser liberada
da globina no lmem intestinal, absorvida. Na clula
da mucosa, o radical heme sofre degradao
enzimtica pela ao da heme-oxigenase e o ferro
liberado 10.
O ferro no-hematnico insolvel em gua
e tem a absoro afetada pela composio da dieta,
alm de outros fatores 4,9. Presente nos alimentos,
principalmente na forma frrica, aps a digesto, pela
ao do cido clordrico contido no suco gstrico,
56 Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
este tipo de ferro reduzido a uma forma ferrosa,
mais facilmente absorvida. Apesar de ambas as
formas serem solveis no pH cido do estmago,
apenas o ferro ferroso permanece solvel no
duodeno10. A absoro do ferro no-hematnico pode
ser aumentada por substncias, como o cido
ascrbico, que formam quelantes de ferro de baixo
peso molecular5, assim como as protenas, a frutose
e o citrato, que formam complexos solveis com o
ferro, facilmente absorvidos10. Por outro lado, a
absoro do ferro no-hematnico pode ser
diminuda por alguns componentes da dieta como
os fosfatos, taninos, polifenis e oxalatos, por
formarem complexos insolveis com o ferro,
afetando assim sua biodisponibilidade10.
No estmago, tanto o ferro hematnico
quanto o ferro no-hematnico so liberados do
alimento e rapidamente formam complexos de ferro,
solveis e insolveis. No intestino, os complexos de
ferro solveis so captados pela membrana da borda
em escova. Aps a absoro, dependendo do estado
nutricional de ferro do organismo, este pode ser
armazenado como ferritina no citosol da clula
intestinal, podendo retornar ao lmem intestinal pela
descamao natural das clulas da mucosa, ocorrendo
em um perodo que pode envolver de dois a quatro
dias ou ser rapidamente transportado atravs da
clula e entrar no fludo intracelular e no plasma 5,10.
A absoro de ferro afetada, de forma
significativa, pela mucosa intestinal, pela quantidade
e natureza qumica do ferro ingerido nos alimentos,
por alimentos presentes na dieta e uma variedade de
outros fatores, como o estado nutricional de ferro
do organismo e a taxa de produo de clulas
vermelhas sanguneas, que podem aumentar ou
diminuir sua biodisponibilidade. Quando os nveis
de ferro absorvidos pela dieta so adequados, a
mucosa intestinal regulariza a sua absoro para
manter constante o contedo de ferro do organismo.
Desta forma, apenas valores entre 5 e 10% do ferro
ingerido so absorvidos diariamente. Na deficincia
de ferro, sua absoro pode aumentar de 10 a 20%
ou at 30% 3,6 e, se as reservas de ferro no organismo
estiverem reduzidas ou caso a eritropoese seja
acelerada, sua absoro pode variar de 25 a 50% 2.
A deficincia de ferro pode ocorrer como
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
resultado do balano negativo prolongado de ferro
ou devido falha do organismo em atender s
necessidades fisiolgicas aumentadas. Em muitos
casos, fatores etiolgicos mltiplos esto envolvidos
no desenvolvimento da deficincia.
O balano negativo de ferro pode ocorrer
em condies de baixo consumo de ferro
biodisponvel, de prejuzo na absoro (acloridria,
cirurgia gstrica, doena celaca e pica) e de aumento
nas perdas de ferro pelo organismo (sangramento
gastrintestinal, fluxo menstrual excessivo, doao de
sangue, hemoglobinria, sangramento auto-induzido,
hemosiderose pulmonar idioptica, telangiectasia
hemorrgica hereditria, distrbio de hemostasia,
insuficincia renal crnica, hemodilise e anemia do
corredor). As necessidades fisiolgicas aumentadas
correspondem infncia, gravidez e lactao, pois
caracterizam-se por estados fisiolgicos que
apresentam necessidades aumentadas de ferro. Sendo
assim, os grupos mais vulnerveis ao
desenvolvimento da deficincia de ferro so os
lactentes, crianas menores de 5 anos, gestantes e
mulheres em idade frtil 1,7.
A deficincia de ferro, caracterizada por
longos perodos de balano negativo deste elemento
qumico, pode levar ao esgotamento das reservas do
organismo, dificultando assim a produo de
hemcias, ocorrendo ento a anemia ferropriva.
Neste sentido, a definio de trs estgios da
deficincia no organismo reconhecida. A deficincia
de ferro pr-latente ou a depleo de ferro, refere-se
reduo nas reservas (ferritina srica) sem reduo
dos nveis de ferro srico. A deficincia latente de
ferro ocorre quando so exauridas as reservas de
ferro, mas o nvel de hemoglobina permanece acima
do limite inferior do normal. Tal estgio caracteriza-
se por algumas alteraes bioqumicas no
metabolismo de ferro, principalmente a reduo da
saturao da transferrina, assim como um aumento
na capacidade total de ligao de ferro CTLF. A
anemia ferropriva ocorre quando a concentrao de
hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do limite
inferior do normal, ocorrendo tambm produo de
eritrcitos microcticos 1,2. A Organizao Mundial
de Sade estabeleceu como limite a concentrao de
11mg/dL de hemoglobina para menores de cinco
Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
anos 11. Entretanto, este valor vem sendo questionado
nos ltimos anos 12.
Anemia Ferropriva
A anemia ferropriva representa a deficincia
nutricional de maior ocorrncia em todo o mundo.
Porm, apesar de sua significante prevalncia em
pases desenvolvidos, atinge, essencialmente,
expressivos contingentes da populao dos pases
em desenvolvimento. Nestes pases, metade dos pr-
escolares so anmicos, comparados a 7% nos pases
desenvolvidos 13,14.
De acordo com Roodenburg 15, a anemia por
deficincia de ferro apresenta prevalncia global de
51%. A sia, onde 60% das mulheres em idade
reprodutiva e 40-50% dos pr-escolares e crianas
so anmicos, responsvel por trs quartos do total
de acometidos mundialmente 14. Segundo estimativa
realizada pela Organizao Panamericana de Sade
(OPAS), o Peru representa o pas de maior
prevalncia de anemia da Amrica Latina, seguido
do Caribe (57%) e Brasil, onde 35% das crianas,
com idade entre 1 e 4 anos, encontram-se anmicas16.
Freire 17 descreve que no continente americano
aproximadamente 94 milhes de pessoas apresentam
anemia ferropriva.
No Brasil, a proporo de anemia em crianas
menores de 2 anos situa-se entre 50 a 83,5% 18.
Estudos apontam elevada prevalncia de anemia
principalmente em crianas menores de 5 anos, sendo
a faixa etria de 6 a 23 meses a de maior risco para o
desenvolvimento desta doena 16, 18, 19, 20, 21.
Diferenas na definio e no diagnstico de
anemia, assim como na metodologia adotada nos
vrios trabalhos cientficos, devem ser
criteriosamente consideradas para a comparao de
resultados 22.
Manifestaes Clnicas
A anemia ferropriva, do mesmo modo que
as demais anemias, no uma doena, mas um sinal
de doena. Aspectos clnicos podem incluir
manifestaes do processo de doena subjacente,
assim como do estado de deficincia. O incio da
57
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
anemia ferropriva quase invariavelmente insidioso,
sendo gradual a progresso dos sintomas 1.
A anemia por deficincia de ferro ou, em
muitos casos, apenas a deficincia do mineral podem
ocasionar fadiga, prejuzo no crescimento e no
desempenho muscular, sendo que o tempo total de
exerccio, a carga mxima de trabalho, a taxa cardaca
e os nveis de lactato srico, aps exerccio, so
todos afetados adversamente em proporo ao grau
de anemia, acarretando prejuzos no
desenvolvimento neurolgico e desempenho escolar,
alm de distrbios comportamentais como
irritabilidade, pouca ateno, falta de interesse ao seu
redor e dificuldade no aprendizado, prejuzo na
capacidade de manter a temperatura corporal na
exposio ao frio, alteraes no crnio, em crianas
com anemia ferropriva de longa durao, como
espaos diplicos aumentados, tbuas externas
afinadas, alm de anormalidades nos ossos longos 1.
De acordo com estudos revisados por
Allen23, existe uma associao negativa entre anemia
e a durao da gestao e o baixo peso ao nascer.
Rasmussen 24 encontrou forte associao entre
anemia grave (Hb<4,7 g/dL) e mortalidade materna.
Brabin et al. 25, aps revisarem extensamente alguns
estudos, observaram dados escassos em relao
mortalidade infantil e deficincia de ferro em reas
no endmicas de malria. Por outro lado, alguns
estudos sugerem que a mortalidade, devido anemia
severa da malria, atinge maior nmero de indivduos
que a anemia decorrente da deficincia de ferro.
A deficincia de ferro e a anemia ferropriva
podem prejudicar o desenvolvimento
comportamental e cognitivo de crianas 26 .
Entretanto, alguns autores no reconhecem a
existncia de evidncias claras. Existem indicaes
considerveis que a anemia est associada a um
grande nmero de desvantagens socioeconmicas e
biomdicas, tais como baixo status socioeconmico,
falta de cuidados, ateno e estmulo em casa, baixa
escolaridade materna, ausncia paterna, baixo peso
ao nascer, desnutrio, entre outros, que podem, por
si s, prejudicar o desenvolvimento infantil 27.
As evidncias apresentadas por Haas &
Brownlie IV 28, aps revisarem 29 artigos, so muito
58 Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
claras quanto substancial reduo da capacidade
de trabalho aerbico na anemia, por deficincia de
ferro, grave e moderada. Isto pode significar graves
consequncias econmicas, principalmente para
pases em desenvolvimento, que apresentam uma
expressiva proporo de sua produo econmica
baseada em mo-de-obra e trabalho fsico 13.
Alguns estudos dos efeitos da deficincia de
ferro sobre a imunidade sugerem que indivduos
deficientes em ferro so mais propensos infeco
e mostram que a suplementao com ferro resulta
na menor ocorrncia de infeces respiratrias e
gastrintestinais em crianas 29, 30. Embora faltem
informaes clnicas definitivas, uma vez que alguns
estudos apresentam falhas de delineamento, um
ponto est claro: a falta de ferro pode resultar no
defeito na imunidade mediada por clula, devido
diminuio de clulas T circulantes e no prejuzo da
morte bacteriana pelos neutrfilos 31.
Diagnstico Laboratorial
A carncia de ferro ocorre no organismo de
maneira gradual e progressiva. Neste sentido,
diversos parmetros hematolgicos e bioqumicos
que refletem os trs estgios da deficincia podem
ser usados, isoladamente ou associados, no
diagnstico do estado nutricional de ferro em
indivduos ou populaes 32.
O diagnstico do primeiro estgio da
deficincia de ferro, caracterizado pela diminuio
dos estoques de ferro no organismo, realizado por
meio de dosagem de ferritina srica 10. A dosagem
da hemossiderina na medula ssea pode tambm ser
adotada como indicativo de depleo. Entretanto, por
ser um mtodo invasivo, no recomendado para
triagem.
O segundo estgio da deficincia de ferro
corresponde diminuio do ferro de transporte.
Este estgio caracteriza-se pela diminuio do ferro
srico e um aumento da capacidade de ligao do
ferro, sendo que tais mudanas resultam na
diminuio da saturao da transferrina 10. O ferro
srico corresponde a um parmetro bastante
utilizado, apesar de muito instvel, pois pode estar
alterado na presena de processos infecciosos,
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
podendo diminuir em poucas horas aps o
desencadeamento da infeco. A capacidade total de
ligao do ferro (CTLF), utilizada para avaliar o ferro
circulante, aumenta na deficincia deste mineral, mas
diminui na inflamao. Porm, deve ser avaliada
criteriosamente, pois pode apresentar-se normal
quando ambas coexistem, deficincia de ferro e
inflamao. A saturao da transferrina, que
corresponde relao entre o ferro srico e a CTLF,
costuma ser utilizada, pois o ferro srico e a CTLF
isolados apresentam baixa especificidade e
sensibilidade. Entretanto, este ndice tambm se altera
na presena de infeco. Contudo, representa um
importante valor no diagnstico diferencial da
talassemia e da anemia ferropriva, uma vez que est
invariavelmente elevado na talassemia 33. Outro
parmetro para avaliao de ferro disponvel aos
tecidos a protoporfirina eritrocitria livre (PEL).
Recentemente, a utilizao da medida de receptores
de transferrina tem sido proposta como parmetro
de deteco de deficincia de ferro 32.
O terceiro estgio ocorre quando a
quantidade de ferro est suficientemente restrita para
a produo de hemoglobina, apresentando clulas
hipocrmicas e microcticas. O volume corpuscular
mdio (VCM), que avalia o tamanho mdio dos
eritrcitos; a amplitude de variao do tamanho dos
eritrcitos ou red distribution width (RDW), que
avalia a variabilidade no tamanho dos eritrcitos; a
hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e a
concentrao de hemoglobina corpuscular mdia
(CHCM), que avaliam a concentrao de
hemoglobina no eritrcito, correspondem aos ndices
hematimtricos mais utilizados neste estgio 32, alm
da hemoglobina, que corresponde ao parmetro
universalmente utilizado para diagnosticar anemia.
Entretanto, a hemoglobina no possui boa
especificidade e sensibilidade, pois pode estar alterada
em condies de infeco e inflamao, hemorragia,
hemoglobinopatias, desnutrio protico-calrica,
deficincia de folato e/ou vitamina B12, uso de
medicamentos, desidratao, gestao e
tabagismo32,33,34. Segundo Cook et al.33, o valor de VCM
abaixo de 80 fL (fentolitros) parece ser um indicador
confivel da reduo da sntese de hemoglobina. Mas,
por considerar o tamanho mdio das clulas
vermelhas, no fornece uma idia da variabilidade
Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
do tamanho destas clulas no sangue perifrico. Deste
modo, deve ser utilizado em conjunto com o RDW,
o qual tem-se revelado eficiente na diferenciao da
deficincia de ferro, da talassemia menor e das
infeces crnicas. De acordo com Beaton et al. 35,
o hematcrito fornece informaes similares
concentrao de hemoglobina, podendo ser usado
conjuntamente no diagnstico de anemia.
Segundo Paiva et al. 32 , no existe um
parmetro de excelncia para o diagnstico do estado
nutricional de ferro e sua escolha deve considerar as
caractersticas inerentes ao indivduo ou grupo
populacional, a prevalncia e gravidade da deficincia
de ferro, a incidncia de doenas inflamatrias e
infecciosas e a freqncia de doenas hematolgicas,
o volume de amostra necessrio, o custo e a
complexidade da metodologia utilizada e a
suscetibilidade a erros laboratoriais.
Anemia de Doena Crnica
A anemia de doena crnica 3 definida pela
presena de uma doena crnica, infecciosa (fngicas,
bacterianas e virais), inflamatria ou neoplsica,
anemia e hipoferremia, apesar de abundante
quantidade de ferro nos macrfagos. Sua gravidade
est muitas vezes relacionada ao grau de infeco10,30.
A anemia normoctica e normocrmica ou
hipocrmica, podendo ainda ocorrer hipocromia e
microcitose em 20 a 30% dos pacientes com doena
crnica. Porm, a microcitose, quando ocorre, no
to acentuada como na anemia ferropriva, sendo que
o volume corpuscular mdio VCM - raras vezes se
encontra abaixo de 72 fL 2 . Anisocitose e
poiquilocitose podem tambm ocorrer, mas tais
alteraes so menos proeminentes do que na anemia
por deficincia de ferro 30.
Na patognese da anemia de doena crnica
atuam pelo menos trs mecanismos: alteraes na
eritropoese, diminuio da sobrevida das hemcias e
resposta inadequada da medula hemlise 36, 37.
Quanto s alteraes na eritropoese, a
ocorrncia de um bloqueio na liberao do ferro dos
macrfagos, levando diminuio do ferro
disponvel para a sntese da hemoglobina, parece ser
59
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
o principal fator relacionado a estas alteraes 36.
Normalmente, os macrfagos adquirem ferro por
fagocitose de hemcias fracas, das quais a
hemoglobina retirada e catabolizada. O ferro
liberado neste processo retorna ao plasma por meio
de duas vias diferentes: uma rpida, associada com a
liberao quase imediata do ferro retirado da
hemoglobina, e uma mais lenta, proveniente de ferro
incorporado nos depsitos de armazenamento das
clulas. Na anemia de doena crnica ocorre um
bloqueio da via mais rpida, sendo que a quantidade
de ferro armazenado aumenta e este liberado pela
via mais lenta 38. O papel da transferrina, assim como
da lactoferrina, fundamental no processo que leva
o organismo condio de hipoferremia 39. A
lactoferrina, protena semelhante transferrina,
secretada pelos neutrfilos e liberada durante
estimulao pela interleucina-1 (IL-1). Esta protena
liga-se ao ferro com mais avidez que a transferrina,
principalmente em pH baixo, no transporta ferro
para as clulas eritropoticas e captada rapidamente
pelos receptores especficos da membrana sobre os
macrfagos 38. A apoferritina, sintetizada em
resposta ao aumento da concentrao intracelular de
ferro, quando em excesso, liga-se a uma quantidade
maior que o usual de ferro que penetra na clula,
desviando-o da via rpida para a via lenta de liberao,
aumentando assim a quantidade de ferro no interior
dos macrfagos 3, 40.
Na anemia de doena crnica ocorre
encurtamento leve a moderado da sobrevida das
hemcias (cerca de 80 dias, ao invs de 120 dias
normais) 36. Este fenmeno atribudo ao estado de
hiperatividade do sistema mononuclear fagocitrio,
desencadeado por processo infeccioso, inflamatrio
ou neoplsico, levando remoo precoce dos
eritrcitos circulantes. Outros fatores, tais como a
febre, a liberao de hemolisinas e a liberao de
toxinas bacterianas, podem levar ao aumento da
hemlise 3.
A resposta inadequada da medula hemlise
leve deve-se a possveis defeitos na eritropoese, como
a diminuio inapropriada da secreo de
eritropoetina ou a resposta reduzida da medula ssea
eritropoetina e eritropoese, limitada pela menor
oferta de ferro 2,37. A medula ssea normalmente
capaz de aumentar de 6 a 8 vezes a taxa de produo
60 Segurana Alimentar e Nutricional, Campinas, 13(2): 54-63, 2006
de hemcias. Mas, sua capacidade de produo est
prejudicada na anemia de doena crnica. Isto ocorre
em conseqncia da ao de citocinas que atuam
como supressoras da eritropoese41.
Imunidade e Infeco
controversa a relao entre o ferro e a
imunidade. Enquanto alguns autores afirmam que a
deficincia de ferro predispem s infeces, outros
sugerem que o excesso de ferro pode aumentar o
risco de infeces e tambm sua gravidade, pois os
microrganismos, assim como os animais, necessitam
de ferro para o desenvolvimento das funes vitais
como sntese de DNA e transporte de eltrons 42, 43.
Segundo Kent et al. 39, a anemia de doena
crnica representa uma defesa do organismo contra
a proliferao de microrganismos e de clulas
neoplsicas e pode estar envolvida, juntamente com
a febre, como estratgia complementar que o
organismo emprega para se proteger da doena. Aps
a invaso bacteriana, ocorre a resposta inflamatria
com a liberao de alguns mediadores, como as
citocinas: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6),
fator de necrose tumoral alfa (FNT) e interferon
gama (INF) 38, 44. Tais mediadores atuam inibindo a
eritropoese, diminuindo a disponibilidade do ferro
para as bactrias, aumentando a sntese de ferritina,
suprimindo a assimilao do ferro intestinal,
aumentando a reteno de ferro pelos macrfagos,
induzindo a retirada de ferro dos locais de invaso
bacteriana pela apolactoferrina e provocando a
sntese de anticorpos contra o sistema de captao
de ferro pelas bactrias 41, 44.
O baixo nvel de ferro plasmtico inibe o
crescimento bacteriano. Desta for ma, as
anormalidades no metabolismo de ferro podem
representar um mecanismo evoludo de defesa do
hospedeiro contra a invaso bacteriana 3. Tal
fenmeno denominado imunidade nutricional.
Consideraes Finais
Durante vrias dcadas, esforos substanciais
tm sido realizados mundialmente, para implementar
programas que reduzam a anemia e a deficincia de
ferro. Porm, o sucesso destes programas apresenta
 Anemia ferropriva e anemia da doena crnica, Carvalho et al.
limitaes, que no so atribudas falta de
conhecimento sobre a prevalncia, causas e
conseqncias da deficincia de ferro, mas a
intervenes pouco efetivas. Segundo Colli &
Szarfarc 45 , muitos estudos de inter veno
desenvolvidos no Brasil apresentam respostas
positivas ao aumento da ingesto de ferro. Estes
estudos destacam a suplementao profiltica como
a forma mais econmica de interveno. No entanto,
sua eficcia reduzida pela baixa aceitao do
suplemento, diminuindo assim a adeso ao
tratamento. Em muitos pases desenvolvidos,
progressos significativos na reduo da deficincia
de ferro tm ocorrido, sendo que uma srie de fatores
associados ao desenvolvimento econmico e
implementao de polticas pblicas especficas,
como fortificao, suplementao e diversificao da
dieta, tm contribudo para o aumento da ingesto
diettica de ferro46, 47, 48.
Por outro lado, alguns autores acreditam que
os marcadores utilizados, particularmente seus limites
de corte, devem ser revistos, pois podem estar
superestimando a anemia ferropriva e a deficincia
de ferro 49. O correto diagnstico da anemia por
deficincia de ferro de fundamental importncia
para se evitar e reduzir os riscos sade. Nas anemias
de doena crnica, importante ter cautela ao se
utilizar o ferro, pois este pode representar um papel
crtico, podendo estar biodisponvel para os
organismos patognicos, os quais se utilizaro deste
para suas prprias funes, agravando assim as
infeces 50. Nos casos em que tanto a anemia
ferropriva, como a anemia de doena crnica
ocorrem simultaneamente, o tratamento da anemia
por deficincia de ferro deve ser iniciado aps o
perodo de infeco.
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Autores
Miriam Corra de Carvalho - Pesquisadora do Ncleo de
Estudos e Pesquisas em Alimentao NEPA
(UNICAMP)
Correspondncia: Avenida Albert Einstein, 291 Cidade
Universitria Campinas-SP, CEP. 13.083-852,
E-mail: micc@unicamp.br
Emlio Carlos Elias Baracat - Professor Assistente Doutor
do Departamento de Pediatria da Faculdade de Cincias
Mdicas (UNICAMP)
Valdemiro Carlos Sgarbieri - Professor Titular e
Pesquisador Convidado do Departamento de Alimentos
e Nutrio da Faculdade de Engenharia de Alimentos
(UNICAMP)
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