O Glten, a Sensibilidade

e a Doena Celaca
Juliana Crucinsky
Nutricionista Clnica e Funcional
Consultora Tcnica da Acelbra/RJ
Dietas mais populares nos EUA 2004 a 2011

28% no consumo de produtos

gluten free

Sapone et al, 2012.

Por que as dietas Gluten free tem feito
tanto sucesso nos ltimos anos?

Modismo?

Perda de peso?

Bem estar?

Incidncia de Intolerncia ao Glten?

 Mas todo mundo consome glten h tanto tempo!
Como que de uma hora para outra ele virou o vilo?
Como que um simples pozinho pode causar tantos
problemas sade???
 Glten no existe na
Culpa da indstria?
natureza?

Culpa das
Uso de agrotxicos
modificaes que o
(glifosato -Roundup)
trigo vem sofrendo
nas lavouras?
ao longo do tempo?

Intriga da oposio?
 O Glten e o Tempo

O muito tempo o Esse muito tempo

Quanto muito
mesmo para todas as garante adaptao a
tempo?
populaes? todas as pessoas?

A quantidade ingerida A quantidade ingerida Ea

a mesma em todo o a mesma de miscigenao/migrao
mundo? antigamente? no interfere?
Como tudo comeou?
 Surgimento dos primeiros
homindeos
Homo sapiens
0 H. heidelbergensis
H. erectus Paranthropus
H. neanderthalensis
boisei
1
H. antecessor H. habilis P. robustus

2
H. ergaster Au. garhi
Au.
3 rudolfensis P. aethiopicus
Milhes de anos

Kenyanthropus Au. africanus

platyops Au.
bahrelghazali
4 Ardipithecus
ramidus
Au. afarensis
Au.
anamensis
5

Orrorin
tugenensis
6

7
Sahelanthropus
tchadensis

Wood B. Nature 2002:418:133-35. In Cordain L, 2009

 Antes dos cereais
Tribos nmades
Caadores-coletores:
Ingesto varivel
O que NO comiam?
Cereais
Leguminosas
Laticnios
Sucos
Sal e acar de adio
Embutidos
Produtos industrializados

CARRERA-BASTOS P, et al.. The western diet and lifestyle and diseases of civilization. Research Reports in Clinical Cardiology
2011:2 1535
KUIPERS RS et al., Estimated macronutrient and fatty acid Intakes from as East African Paleolithic diet. British Journal of
Nutrition (2010):1-22
KUIPERS RS et al. A multidisciplinary reconstruction of Palaeolithic nutrition that holds promise for the prevention and
treatment of diseases of civilisation. Nutrition Research Reviews (2012), 25, 96129
Diamond, J. Armas, Germes e Ao. Record, 2001
Cavalli-Sforza, L. Genes, Povos e Lnguas. SP: Cia das Letras, 2000
Desenvolvimento da Agricultura
Cereais como base da alimentao soldados e
escravos
Neoltico
 Alimentos
100%
Fermentao
Sem luz orgnicos
artesanal do
artificial po

Melhor
qualidade do Higiene
sono

Incio da Era
exposio Neoltica Verminsoses
solar (vit D)

Microbiota
Atividade diferente
fsica

Aleitamento Partos 100%

materno vaginais

Carrera-Bastos et al, 2011;Sapone et al, 2012

Continua tudo igual?
 Nossa nada mole vida moderna...

Deficiencia de Alteraes no Estresse

Sedentarismo luz artificial
vit D ritmo circadiano crnico

Poluio bebidas
fumo higiene drogas ilcitas
ambiental alcolicas

Uso indiscriminado agrotxicos e

de medicamentos, consumo de Consumo de de aditivos
principalmente
animais
vegetais industrializados qumicos
antibiticos. confinados

Acar / doces do potssio trigo /

Fast food Sal / sdio
/ refrigerantes magnsio gluten

Carrera-Bastos et al, 2011;Sapone et al, 2012.

 Trigo
No um alimento tpico do Brasil!
Brasil - 1534 Martim Afonso de Souza

http://www.cnpt.embrapa.br/culturas/trigo/cultivares.htm
http://www.abitrigo.com.br/index.php?mpg=02.04.00
 Trigo
1 lugar em volume de produo mundial.
Atualmente:
o Produo de 5 e 6 milhes de toneladas/ano
o Consumo: 10 toneladas/ano

Atualmente consumo de
10 -20g de glten/dia,
podendo chegar a 50g!

http://www.cnpt.embrapa.br/culturas/trigo/cultivares.htm
http://www.abitrigo.com.br/index.php?mpg=02.04.00
 Endosperma:
protena e amido
Pericarpo (farelo): fibras,
minerais e cido ftico
Germe: parte embrionria
lipdios e protenas

Gro de Trigo
Protenas Carboidratos Lipdios

leo de
Glutenina Gliadina Globulinas Lectinas Amido Frutanos Celulose germe de Vitamina E
trigo
 Prolamina

Glten

Glutenina

Na presena de gua formam uma rede viscoelstica

 PROLAMINAS (GLTEN)

Cevada Centeio Trigo

Hordena Secalina Gliadina

Hidrlise incompleta no TGI humano

Lammers KM, et al. Gastroenterology. 2008 Jul;135(1):194-204.e3.

Mas, e a aveia?

Aveia possui avenina*

Baixa toxicidade em
comparao com a gliadina
Problemas
Aveia contaminada
Reao avenina
Ateno
No confundir
AVENINA (prolamina
da aveia) com AVIDINA
(glicoprotena presente
na clara de ovo, que se
ingerida crua, impede
absoro da biotina!!!
 Mas somente nesses alimentos que ele est
presente?
Por que a informao no contm glten tem
que estar escrita at em rtulo de gua mineral?

http://www.fenacelbra.com.br
LEI FEDERAL N 10.674, DE 16 DE
MAIO DE 2003

Obriga a que os produtos alimentcios comercializados

informem sobre a presena de glten, como medida
preventiva e de controle da doena celaca.
Art. 1 Todos os alimentos industrializados devero conter
em seu rtulo e bula, obrigatoriamente, as inscries
contm Glten ou no contm Glten, conforme o caso.

http://www.fenacelbra.com.br
 Qual a necessidade da legislao?
No basta evitar trigo, centeio, aveia e
cevada?

No!!!

Paula, FA; Crucinsky, J. ;Benati, R. Fragilidades da ateno sade de pessoas celacas no SUS: a perspectiva do usurio
O glten pode estar presente onde menos se espera:

Produtos
Molhos para
Temperos Iogurtes vegetarianos
salada
(seitan)

Fritadeiras de
Chocolates Sorvetes Medicamentos
restaurantes

Na bancada da
Nos utenslios
Suplementos Nas superfcies farmcia de
de cozinha
manipulao

Paula, FA; Crucinsky, J. ;Benati, R. Fragilidades da ateno sade de pessoas celacas no SUS: a perspectiva do usurio
 Eu vejo Glten

Em todos os lugares
 DC No Brasil

Legislao para rotulagem de alimentos

Protocolo Clnico do SUS

Atuao das Acelbras/ Fenacelbra

Grupos (independentes) de acolhimento nas redes sociais

Paula, FA; Crucinsky, J. ;Benati, R. Fragilidades da ateno sade de pessoas celacas no SUS: a perspectiva do usurio
 Dificuldades encontradas
Demora para obteno do diagnstico

Despreparo dos profissionais de sade

Excluso do glten antes dos exames
Dificuldade em fazer os exames
DC ainda considerada uma condio rara, com maior incidncia em crianas de
ascendncia europeia
Indivduos de outras etnias, mesmo com quadro clnico compatvel no so
rastreados
Aceitao e colaborao por parte da famlia, amigos e colegas de trabalho

Banalizao da condio
Falta de colaborao dentro de casa
Sobrecarga de trabalho (mulheres)
Alto custo de alimentos industrializados seguros

Pouca habilidade na cozinha / pouco tempo disponvel para cozinha

Paula, FA; Crucinsky, J. ;Benati, R. Fragilidades da ateno sade de pessoas celacas no SUS: a perspectiva do usurio
Problemas da excluso do glten antes da
realizao dos exames

Diagnstico Desafio do
inconclusivo glten
Negativao
dos resultados
Dieta mal feita
Eu no tenho problemas com o
glten, MAS...

Ser mesmo que no tem?

Fez exames?
Fez exames ANTES de excluir o
glten?
Vou ter problemas se deixar de comer
glten?
Vou ter deficincias nutricionais?
Vou me tornar intolerante?
Vou ter problemas se deixar de comer

NO glten?
Vou ter deficincias nutricionais?
Vou me tornar intolerante?
Como os problemas associados ao
glten comeam?
Gliadina

Fragmentos no digeridos, responsveis

pelo aumento da permeabilidade
intestinal e palas reaes causadas pelo
glten

Fasano A Physiol Rev 2011;91:151-175

 Trato Gastrointestinal

Celacos e
Todo mundo pessoas com DRG
Alterao na Permeabilidade
Intestinal

Douard & Ferraris, 2013.

Guyton. Tratado de Fisiologia Mdica. So Paulo: Elsevier, 12 ed. 2011

Brostoff & Chalacombe. Food allergy and Intolerance. Saunders, 2nd edition, 2002.
 Alteraes da permeabilidade
intestinal
Gliadina/prolaminas,
lectinas, globulinas,
saponinas

Microoganismos

Produo de Risco de
Estresse, exerccio Zonulina / hipersensibilidades
intenso, deficincias Permeabilidade alimentares e Ds
nutricionais intestinal autoimunes

AINEs, lcool

Fasano, 2012; Sapone, 2011; Carrera-Bastos, 2011; Fasano, 2008; Kristjansson, 2007; Brostoff & Chalacombe, 2002; Cordain, 1999.
Desordens Relacionadas ao Gluten
 Voltando ao incio da aula:
As Desordens Relacionadas ao
Glten so as doenas da moda!

Ser que so
mesmo???
 Um pouco de Histria

Incio da Era Crist (+/- 2 mil anos atrs)

Arataeus da Capadcia mdico grego

Koiliacos abdome volumoso, morriam

de desnutrio, fraqueza e diarreia.

Sdepanian et al, 1999; Fasano, 2001; Ludvigsson et al, 2012; Scorrano eta al, 2014
1888 Samuel Gee publicou trabalho sobre a Afeco
Celaca (indigesto crnica encontrada em principalmente
em crianas de 1 a 5 anos)

II Guerra Mundial Wilhelm Karel-Dicke

correlacionou o quadro clnico com a ingesto de
farinha de trigo.

1978 primeiro estudo sobre a SGNC

2001 Dr. Alessio Fasano descobre a Zonulina

2011 Especialistas se renem em Oslo/Noruega

para elaborao de um Consenso Mdico.

Sdepanian et al, 1999; Fasano, 2001; Ludvigsson et al, 2012; Scorrano eta al, 2014
 Durante o 14 Simpsio Internacional de DC
(Oslo/Noruega 2011) especialistas de diversas
nacionalidades revisaram toda a literatura
cientfica, disponvel no Pubmed at jan/2011:
o Objetivo: Padronizar a definio dos termos relacionados
DC e temas correlatos
o Nomenclaturas obsoletas: sprue celaco, enteropatia
sensvel ao glten, intolerncia ao glten
Desordens Relacionadas ao Glten?
E por que no Intolerncia ao glten?

Intolerncia pressupe uma condio mais leve,

como uma deficincia enzimtica (ex: Intolerncia a
lactose).
DC e AT so condies envolvendo o sistema
imunolgico. Suplementaes enzimticas no
resolvem o problema e criam uma falsa sensao de
segurana.
 Foram avaliadas 5 produtos a base de enzimas proteolticas (DPP
IV dipeptidyl peptidase IV e AnpPEP prolyl endopeptidade) em
sua capacidade de gradar os peptdeos imunognicos do glten.
Todos mostraram-se ineficazes em hidrolisar os peptdios mais
imunognicos (33-mer e 26-mer), indicando que tais produtos no
constituem uma opo vivel e segura para celacos.
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13
(Traduo de Raquel Benati).
 Doena Celaca

At os anos 1950:
Diagnstico baseado nos sintomas

Atualmente:
Doena autoimune e sistmica
nica doena autoimune cujo gatilho conhecido
Forte componente gentico
Prevalncia: 1:100
Afeta 2 mulheres para cada homem.

Auricchio S, Troncone R. History Of Coeliac Disease. Eur J Pediatr. 1996; 155: 427-428.
Berge-henegouwen, G.P., Mulder, C.J.J. Pioneer In The Gluten Free Diet: Willem-karel Dicke 1905-1962, Over 50 Years Of Gluten Free Diet. Gut 1993; 34: 1473-1475
Ludvigsson Et Al, 2013. The Oslo Definitions For Coeliac Disease And Related Terms. Gut 2013, 62:43-52
Sapone A. Et Al. Spectrum Of Gluten Related Disorders: Consensus On New Nomenclature And Classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
Brasil. Ministrio Da Sade. Secretaria De Ateno Sade. Portaria N 307, De 17 De Setembro De 2009. Protocolo Clnico E Diretrizes Teraputicas Da Doena Celaca
Mecanismos relacionados DC

HLA DQ2 e
Perda da DQ8
tolerncia
leaky gut
Glten, deficincias
nutricionais,
infeces, etc

Adaptado de Nature
Immunology 2, 759-
761 (2001)

FASANO A. A Clinical guide to gluten-releted disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014
Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13
 Doena Celaca
Peptdeos da gliadina Produo dos anticorpos
no digeridos, entram
Peptdeos pela via paracelular e (antigliadina, antiendomsio
da gliadina encontram as clulas e atitransglutaminase)
do sistema imune

HLA DQ2 Leses autoimunes

/ DQ8 (inflamao e
destruio da
mucosa duodenal)

Atrofia das
vilosidades
intestinais

Glten
 Classificaes da DC

Refratria Clssica

Oligossintomtica Assintomtica

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
Iceberg Celaco

SGNC?
 DC Clssica
Diarreia crnica / Dor e distenso
Anemia
m absoro abdominal

Desnutrio
(desnutrio Hipoplasia do
Vmitos
protica edema) esmalte dentrio*
/ Emagrecimento

Atraso no Atrofia da
Alteraes de
crescimento musculatura
humor
(crianas) gltea

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
DC Clssica atualmente pouco
comum

http://gastropedinutri.blogspot.com.br/2009/04/doenca-celiaca-historia-de-uma_17.html
 DC Oligossintomtica
Osteopenia / Hipoplasia do esmalte
Dores articulares
Osteoporose dentrio

Estomatite aftosa
Constipao intestinal Neuropatia perifrica
recorrente

Irregularidades no ciclo
menstrual /
Depresso Epilepsia
Infertilidade / abortos
de repetio

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
 DC Assintomtica

Sintomas
Sorologia positiva Inflamao da
inexistentes ou
para DC mucosa duodenal
extremamente leves

Achado ocasional,
em familiares de
Atrofia vilositria
primeiro grau de
pacientes celacos.

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
 DC Refratria

Ingesto contnua de
No responde excluso
gluten escondido ou
do glten
consumo voluntrio.

Requer uso de
Pode ser necessrio dieta
medicamentos
elementar ou NPT
imunosupressores

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
Diagnstico da DC
 Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas da Doena Celaca no SUS -
PORTARIA N 307, DE 17 DE SETEMBRO
DE 2009

Avaliao dos sinais e sintomas

IgA total + IgA antitransglutaminase

Bipsia padro ouro para o diagnstico

 Mucosa Duodenal
Leses caractersticas:
Inflamao do duodeno - duodenite
Hiperplasia das criptas
Atrofia superfcie absortiva intestinal

Fasano, 2014; Sapone at al, 2012; Catassi e Fasano, 2010

 Dermatite Herpetiforme

Manifestao cutnea da DC

Pequenas bolhas simtricas

Coceira intensa
Depsito de IgA nas leses

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da DC
Mas e quando o glten j foi excludo da
alimentao???
 Desafio com Glten
Ingesto de 10 g glten/dia por 6 a 8 semanas (4
fatias de po)
Riscos:
o Reaparecimento e piora dos sintomas
o Crise Celaca
Alternativa :
o Teste gentico (HLA: DQ2/ DQ8)* + avaliao da
sintomatologia
Obs: Cerca de 2% dos
celacos no apresentam
os Hapltipos HLA
DQ2/DQ8

Bruins, MJ. The Clinical Response to Gluten Challenge: A Review of the Literature. Nutrients 2013, 5, 4614-4641
Outras doenas de origem autoimune
relacionadas ao glten
DMI

Td de
Psorase
Hashimoto

Gluten
Nefropatia
AR
por IgA

Esclerose Sndrome
mltipla de Sjogren

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-5
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13
Bastos, P. Papel da nutrio nas doenas autoimunes. Revista Nutrio, Sade e Performance, 200
 Alergia ao Trigo

Sintomas
Alergia Clssica respiratrios

Anafilaxia
Manifestaes
Mediada por IgE induzida pelo
cutneas
exerccio

Asma do Manifestaes
Muito cuidado padeiro no TGI
com o desafio do
glten!!!

Ludvigsson et al, 2013. The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013, 62:43-52
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da Doena Celaca
 Os quadros de alergia ao trigo podem ser
iniciados pelas protenas presentes em
COSMTICOS (sabonetes, shampoos, cremes,
etc). Aps a sensibilizao inicial os sintomas
podem surgir por ingesto, inalao ou
contato!

Celacos podem ter DC e alergia ao trigo,

ao mesmo tempo!!!

Iseki et al, 2014; Shimuki & Morita, 2012;

Sensibilidade ao Glten No
Celaca
Melhora de sintomas aps excluso do trigo/
fontes de glten / piora com a re-introduo

10% da populao;

Mucosa duodenal e sorologia para DC sem

alteraes;

50% dos pacientes - hapltipos DQ2/DQ8

Diagnstico de excluso

SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
 Mucosa duodenal normal e
sorologia para DC com ou sem
alteraes:

Gliadina (,,)

SGNC Glten Hordena

Secalina

DC
latente???
Talvez o problema no seja s o
glten!
 Endosperma:
protena e amido
Pericarpo (farelo): fibras,
minerais e cido ftico
Germe: parte embrionria
lipdios e protenas

Gro de Trigo
Protenas Carboidratos Lipdios

leo de
Glutenina Gliadina Globulinas Lectinas Amido Frutanos Celulose germe de Vitamina E
trigo
 Sintomas relacionados SGNC

Alteraes de Confuso
Depresso Esquizofrenia
Humor mental

Dor muscular Dor articular Dor abdominal Flatulncia

Distenso Alteraes no
Parestesias Fadiga crnica
abdominal peso

Cefaleia/ Ds
Eczema Fibromialgia
enxaqueca autoimunes

Leonard & Vasagar. US perspective on gluten-related diseases. Clinical and Experimental Gastroenterology 2014:7 2537
SAPONE A. et al. Spectrum of gluten related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine 2012, 10:13.
A pergunta que no quer calar: dieta
sem glten ajuda a emagrecer?
Obesidade uma patologia multifatorial
Gasto
Permeabilidade energtico
e endotoxemia

Ingesto Fatores
calrica genticos

Alteraes Inflamao
hormonais
Tratamento das DRG
 Cuidados
Mdicos

Educao Cuidados
Celaca Nutricionais

Tratamento
das DRG

Atividade Cuidados
fsica Psicolgicos

Cuidados
Dentrios
 Aspectos Nutricionais da Doena Celaca 10
passos da alimentao do celaco

Material elaborado para a Acelbra/RJ e Fenacelbra. Diagramao: Raquel Benati

Disponvel para download em:
http://www.fenacelbra.com.br/arquivos/livros_download/10_passos_celiacos_juliana_crucinsky.pdf
Paciente Ativo e Responsvel

Entender o que a DC (ou as demais DRG)

Seguir corretamente o tratamento prescrito

No consumir glten voluntariamente

Evitar situaes de risco / contaminao

Buscar apoio Acelbras /grupos de co-ajuda nas redes sociais

Exercer o controle social

Exercer o controle social
Estar atento aos rtulos
Cobrar transparncia das empresas e clareza dos rtulos e
informaes nutricionais
Cadastrar-se na Acelbra mais prxima e participar das aes
de divulgao e educao;
Participar de aes como consultas pblicas da Anvisa, MS
Participar das Conferencias Municipais, Estaduais e Nacional
de Sade
Tornar-se um multiplicador nem todos sabem o que so
as DRG!
 O que comida para uns, para
outros amargo veneno!
(Lucretius)

Contato: jujucrucinsky@gmail.com
FB: https://www.facebook.com/NutricionistaJulianaCrucinsky
Blog: https://nutricionistajulianacrucinsky.com/