26 Anos de SUS: Avanos e Desafios

Publicado em 29/07/2014 06h07

Por Andr Medici*

Em 2014 o SUS completa 26 anos de funcionamento. Iniciando-se com a

Constituio de 1988, tem sido uma das maiores polticas pblicas
brasileiras de incluso social. Mudou o conceito de direito sade, tornando
seu acesso, pelo menos na letra da lei, universal e gratuito para todos os
brasileiros. Protegeu, dessa forma, aos indigentes e famlias inseridas no
mercado informal de trabalho, que antes no tinham acesso aos servios
pblicos de sade da Previdncia Social. Mudou a forma de organizao dos
servios de sade, aumentando a oferta de ateno primria e iniciando um
processo regulado de acesso aos servios de maior complexidade.
Proporcionou uma rpida melhoria nos indicadores bsicos de sade da
populao brasileira, como aqueles associados aos Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio. Mas a construo do SUS, longe de ser um
processo fcil, teve muitos problemas e continua tendo alguns. Sua
implementao tem sido lenta e apresenta algumas vezes retrocessos.

Os primeiros anos do SUS (1988-1994)

Durante seus primeiros anos (1988-1994), as dificuldades de implementao
do SUS derivaram da instabilidade econmica (hiperinflao, crises e
desordem nas finanas pblicas) e da ineficincia e morosidade em
organizar e estruturar o funcionamento do sistema pela falta de
financiamento. Entre 1989 e 1994, os gastos federais com sade se
reduziram a uma taxa mdia anual de 11,5% ao ano, num contexto onde o
crescimento do PIB foi de apenas 0,2% ao ano. Mesmo assim foram dados os
primeiros passos institucionais, como a transferncia do INAMPS para o
Ministrio da Sade e se definiram critrios para a transferncia de
estabelecimentos de sade do Governo Federal aos Estados e Municpios,
bem como as transferncias federais de recursos para as esferas locais.

O Grande Salto para a Implementao do SUS (1995-2002)

A situao melhora entre 1994 e 2002. Esta foi a fase de maior progresso
relativo. No rastro da estabilizao econmica, comea a ser mais fcil o
ordenamento de polticas para o SUS. Entre elas se pode elencar os
programas de agentes comunitrios de sade e de sade da famlia (PACS-
PSF); a definio de recursos capitados para o financiamento da ateno
primria, (como o Piso de Assistncia Bsica PAB), a descentralizao de
polticas de sade e a transferncia de hospitais federais para os Estados; a
definio de um modelo de gesto autnoma para os hospitais pblicos para
aumentar sua eficincia (como as Organizaes Sociais de Sade OSS); a
definio de polticas para a regulao de bens, produtos, servios e
tecnologias de sade (com a criao da Agncia Nacional de Vigilncia de
Sade ANVISA), a definio de uma estratgia para a estabilizao das
fontes de financiamento do setor (EC29), a melhoria dos sistemas de
informao, com a proposta do carto SUS, a criao de mecanismos de
acompanhamento dos gastos pblicos setoriais (SIOPS), e a adoo de
polticas para atenuar o efeito de fatores de risco na sade, como foi o caso
do controle do tabaco em amb, entre outras.
Do ponto de vista do financiamento, a estabilizao econmica possibilitou
melhorar financiamento do SUS. Entre 1995 e 2002, os gastos federais com
sade aumentaram 5% ao ano num contexto onde o crescimento anual do
PIB foi de 2,3% ao ano. Durante o perodo seguinte, 2003-2010, o
crescimento dos gastos em sade foi de 5,3% ao ano, num perodo onde o
PIB cresceu a 4% ao ano. Neste sentido, se pode dizer que a razo entre o
crescimento anual dos gastos com sade sobre o crescimento anual do PIB
no perodo 1995-2002 foi de 2,2 enquanto que no perodo 2003-2010 foi de
apenas 1,3.
Alm do mais foram criadas solues para estabilizar o financiamento do
setor. Em 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional (EC) 29 que definiu a
vinculao dos recursos oramentrios que seriam destinados sade pelas
trs esferas de governo. Estipulou norma transitria determinando que a
Unio deveria destinar para a sade, no ano 2000, 5% a mais sobre o valor
de 1999 e, nos anos seguintes, que esse valor fosse corrigido pela variao
nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Os Estados seriam obrigados a
destinar 12% do seu oramento; e os municpios 15%.
A Crise de expectativas do SUS: 2002-2014
Diante de seu rpido crescimento, da visibilidade pblica e das promessas
associadas ao sistema, o SUS criou muitas expectativas que em certa
medida se frustraram. Em 2002, 59% dos brasileiros, de acordo com a
pesquisa IBOPE-CNI, aprovavam as polticas de sade do Governo Federal.
Este percentual, de acordo com as mesmas fonte e metodologia de
pesquisa, passou para 19% em junho de 2014. Quais os motivos que
levaram a essa desaprovao das polticas de sade pela populao?
De acordo com as pesquisas IBOPE-CNI foram a demora no atendimento na
rede pblica; a falta de equipamentos e investimentos de sade e a falta de
mdicos e profissionais de sade. De acordo com as pesquisas, as opinies
so maiores entre os habitantes das Regies Metropolitanas, onde tem sido
menor a oferta de Programas como o de Sade da Famlia (PSF).
O PSF, depois de um forte crescimento desde suas origens em 1994, passou
a aumentar sua cobertura mais lentamente a partir de 2006, dadas as
limitaes estruturais dos municpios desassistidos em cumprir os requisitos
para receber os recursos federais para instalar o Programa, entre eles a falta
de profissionais.
Os resultados do Programa Mais Mdicos ainda esto para ser conhecidos e
podem reverter parcialmente este quadro, mas a realidade at 2012 ainda
era bastante precria. Entre 1994 e 2002, a cobertura do PSF passou de 0 a
32%. No entanto, entre 2002 e 2012 passou de 32% a 51%. Cerca da
metade dos brasileiros ainda no tem acesso ao programa.
A lenta evoluo na cobertura do PSF pode ter reduzido o ritmo melhoria nas
condies de sade. Os indicadores entre 1994-2002 tiveram uma melhora
significativa tanto na cobertura de ateno bsica como na oferta de
servios em todos os nveis de complexidade e nos resultados bsicos. As
taxas de mortalidade infantil, por exemplo, baixaram de 37,2 para 23,4 por
mil nascidos vivos (uma reduo de 5,6% ao ano). Entre 2002 e 2011 elas se
reduziram a um ritmo ligeiramente menor, de 23,4 para 15,3 por mil
nascidos vivos (4,6% ao ano).
Em pases como o Chile, Costa Rica e Uruguai estas taxas esto abaixo de 10
por mil nascidos vivos. Por outro lado, as taxas de mortalidade materna
outro objetivo de desenvolvimento do milnio se reduziram muito entre
1990 e 2013, quando passaram de 120 para 60 por 100 mil nascidos vivos.
No entanto, a reduo da RMM no Brasil, nos anos noventa (3,4% ao ano), foi
mais do dobro da que se observa no perodo 2000-2013 (1,6% ao ano).
Nos ltimos anos, tentou-se a implementao de algumas propostas que
seriam importantes para melhorar a organizao a qualidade do cuidado,
como a criao de redes de sade, esforos nas reas de acreditao de
estabelecimentos de sade e a regulao do acesso aos servios, atravs da
criao de centrais de regulao e processos de referencia e contra
referencia. Alguns Estados e municpios em todo o pas, mas principalmente
em So Paulo, Minas Gerais, Paran, tiveram bons resultados nestas reas,
mas faltaram recursos e incentivos do Governo Federal para um avano
efetivo destes processos em todo o territrio nacional.

O Financiamento da Sade na Conjuntura Recente

Os gastos totais de sade no Brasil tm crescido muito nos ltimos anos.
Entre 2000 e 2010 passaram de 7,2% para 9% do PIB. O gasto pblico
tambm. Passou de 40% para 47% do gasto total em sade Mas esse
crescimento do gasto pblico no foi suficiente para cumprir o que est
prometido na Constituio de 1988: propiciar uma cobertura de sade
universal, integral e igualitria para todos. Mais da metade dos gastos em
sade no Brasil ainda so privados, sendo pagos por famlias ou por
empresas para seus trabalhadores.
A participao do gasto pblico ainda baixa frente a mdia dos pases da
ricos, onde alcana 62% do gasto total. A eficincia no uso do gasto em
sade no Brasil que muito baixa, conforme demonstra uma pesquisa
recente da Bloomberg, onde entre 48 pases, medindo a relao entre gastos
e resultados em sade, o Brasil foi considerado um dos menos eficientes.
Para aumentar os gastos, se esperava a regulamentao da EC 29, aprovada
no ano 2000. Esta ficou em vigncia provisria at 2004, quando deveria ser
promulgada Lei Complementar regulando a matria em definitivo. Mas isso
no ocorreu. Aps quase uma dcada, a regulamentao da EC 29 somente
voltou a ser discutida em dezembro de 2007, depois que foi derrubada a
vigncia da Contribuio Social para a Sade CSS (Ex CPMF). Somente em
21 de setembro de 2011, o Projeto de Lei Complementar 306 de 2008, que
regulamenta a Emenda Constitucional 29, foi enviado ao Senado, sendo
aprovado em 7 de dezembro de 2011 e sancionado pela Presidncia da
Repblica (Lei Complementar 141, de 13 de janeiro de 2012).
A Lei 141 define, em seu artigo 5, que a Unio aplicar, anualmente, em
aes e servios pblicos de sade, o montante correspondente ao valor
empenhado no exerccio financeiro anterior, apurado nos termos desta Lei
Complementar, acrescido de, no mnimo, o percentual correspondente
variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao
da lei oramentria anual. Na Lei foram vetados, 15 dispositivos do texto
aprovado pelo Congresso Nacional, impedir instabilidade na gesto fiscal e
oramentria e o retorno da Contribuio Social Sade (CSS). Os estados
mantiveram a obrigao de investir 12% da arrecadao com impostos e os
municpios, 15%.
O grande dilema associado a este processo foi o seguinte: numa poca onde
o PIB tem tido um crescimento pfio, como os anos 2012-2014, aumentar os
recursos para sade na mesma proporo da variao do PIB no permitir
que os recursos para a sade cresam na velocidade que se necessita para
completar os direitos constitucionais. Em nome disso, surgiu em 2013 o
movimento Sade + 10, cujo objetivo seria garantir que os recursos
federais para a sade representassem pelo menos 10% da Receita Corrente
Bruta (RCB) do Governo. Mas este tema ainda se encontra em discusso.

Sntese dos Principais Desafios

A implementao do SUS um processo ainda por completar. Entre os
principais desafios que existem para a implementao do SUS esto os
seguintes:
1. No mbito dos direitos, das mudanas culturais e demogrficas:
Consolidar mecanismos que atendam aos reclamos mais imediatos da
populao, evitando as filas, melhorando a qualidade e resolvendo os
problemas que se apresentam nos estabelecimentos de sade. necessrio
aumentar a qualidade mas tambm tratar os cidados com a dignidade e
respeito, criando instncias para resolver as queixas e avaliar a qualidade e
a satisfao dos usurios dos servios pblicos;
2. No mbito do financiamento: Completar o processo que possa garantir, de
um lado, um melhor uso dos recursos existentes do SUS, aumentando a
eficincia, a fiscalizao para reduzir a corrupo e o mau uso e garantido os
recursos suficientes para financiar a expanso das necessidades da
populao;
3. No mbito da Gesto dos Servios: Estabelecer processos que integrem os
servios, desde a ateno bsica aos hospitais, com os servios auxiliares e
a oferta de medicamentos, e estabelecer modelos alternativos de gesto dos
servios, que permitam aumentar a autonomia gerencial, premiar a
eficincia e remunerar os estabelecimentos e o pessoal de acordo aos
resultados alcanados. Os servios devem tambm ser modernizados,
atravs do uso em massa de tecnologias de informao e comunicao, que
permitam a marcao eletrnica de consultas mdicas e a existncia de
registros eletrnicos que contenham os dados clnicos dos pacientes para
acompanhamento com qualidade e para a produo e anlise de dados e
tendncias do setor, como forma de subsidiar os processos de planejamento;
4. No mbito da coordenao do SUS com o Setor Privado: O SUS no um
sistema nico, e nem totalmente estatal. Cerca de dois teros dos leitos
hospitalares pertencem ao setor no estatal lucrativo e filantrpico e o
SUS no apenas necessita da rede privada (que hoje administra boa parte
das organizaes sociais em So Paulo, por exemplo), mas tambm fornece
servios de alta tecnologia para os usurios dos planos de sade. Portanto,
h que aumentar os nveis de coordenao entre o SUS e a sade
suplementar.

Uma Agenda para Mudanas

No mbito dos direitos, das mudanas culturais e demogrficas:
O SUS dever articular-se com outras instncias governamentais e setores
para que se possa, no apenas atender as demandas trazidas pelo
envelhecimento da populao brasileira, que aumenta a morbidade e a
mortalidade por doenas crnicas, mas tambm criar um processo ativo para
a preveno dos fatores de risco que hoje constituem a maior ameaa para a
populao brasileira, como o tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, stress
laboral, acidentes de trnsito e violncia;
Implantar um Carto de Sade, pessoal e intransfervel, atribudo a
qualquer brasileiro desde seu nascimento para o acesso rede de sade
(pblica ou plano de sade) mais prxima a sua residncia, com um conjunto
de direitos, aes, prestaes e deveres definidos. A informao relacionada
neste carto conteria a histria clnica. O acesso informao seria restrito
ao medico de famlia e ao indivduo, mas, uma vez desidentificado,
propiciaria uma base de dados que permitiria ao Governo, em todos os
nveis, conhecer as reais necessidades, demandas, consumo e gastos em
sade, permitindo um melhor planejamento e uma alocao mais eficiente
dos recursos no setor. O Carto-Cidado de Sade, alm de ser a garantia do
acesso e qualidade da sade para a populao, seria o primeiro passo para
um efetivo choque de gesto no setor sade.
Por detrs do Carto de Sade, haver um forte investimento pblico em
Tecnologias da Informao (TI) para a gesto dos servios de sade,
desenvolvendo e implantando centrais de agendamentos dos atendimentos,
vinculadas Ateno Primria, incluindo as internaes hospitalares, e a
telemedicina, como porta de acesso dos profissionais de sade nas regies
mais distantes a uma contnua assistncia tcnica, teleconsultas, tele-
monitoramento, avaliao e soluo para problemas de diagnstico e
tratamento distncia.
No mbito do financiamento, se deveria no apenas aumentar os recursos,
mas tambm a eficincia do setor. Atravs de:
Implementar a proposta popular dos 10% da Receita Corrente Bruta da
Unio para o setor sade, ou poltica similar, que garanta um crescimento
progressivo dos recursos para o setor;
Melhorar a gesto do setor, com a autonomia de gesto em todos os nveis
das redes de sade, o estabelecimento de contratos de gesto com metas
quantitativas e qualitativas de resultados e incentivos prestao dos
servios, a definio e aplicao de protocolos, padres de qualidade e
processos otimizados para os controles internos e a otimizao do modelo
assistencial, com incentivos para a deshospitalizao e a profissionalizao
do cuidado;
 Criar uma poltica de remunerao dos provedores e unidades de sade,
associada ao desempenho, com base na qualidade da assistncia mdica, na
informao contnua e padronizada dos processos assistenciais, que
remunere no o ato mdico, mas o diagnstico, a patologia ou as linhas de
cuidado e que seja uniforme e igualmente aplicvel tanto aos
estabelecimentos pblicos como aos privados.
No mbito da gesto dos servios o novo modelo dever basear-se:
Na criao de redes assistenciais integradas de sade, que permitiro o
melhor uso possvel dos recursos de sade pblicos, privados e
filantrpicos ao nvel de cada regio, gerando um modelo assistencial com
foco no paciente, garantindo a continuidade do acesso a todos os nveis da
rede de servios (do mdico de famlia ao hospital), qualificando a rede de
servios e a coordenao do acesso, com respostas adequadas s
necessidades do paciente em todos os mbitos de preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao;
No estabelecimento de uma poltica efetiva de educao e comunicao
pblica em sade, com obrigatoriedade de ser aplicada no setor privado, que
garanta a todos a promoo de aes individuais e coletivas, para evitar
doenas transmissveis e no transmissveis e a preveno contra os
principais fatores de risco a sade, incluindo aqueles de ordem
comportamental, social, econmica, relacionados ao trabalho, s condies
de moradia e ao meio ambiente;
Na universalizao do acesso ao Programa de Sade da Famlia: O Brasil
no precisa somente de mais mdicos. necessrio Fortalecer e estender o
Programa Sade da Famlia para todo o territrio nacional, qualificando e
ampliando a sua cobertura, incorporando mais profissionais e profisses,
estruturando-o como porta de entrada do SUS e garantindo que este
atenda a todas as necessidades de promoo, preveno e ateno bsica
da populao brasileira;
No acesso aos servios de maior complexidade: necessrio garantir o
acesso da populao aos atendimentos de maior complexidade com
especialistas, exames e assistncia hospitalar de maneira gil, incluindo o
transporte do deslocamento aos servios referenciados, e o acesso ao
cuidado (inclusive hospitalar) correspondente ao nvel de risco do paciente;
 No acesso rpido e oportuno para urgncias e emergncias: Implantar e
implementar redes de atendimentos para as urgncias e emergncias
mdicas, atualmente insuficientes e causadoras de grandes sofrimentos pela
populao, alm da necessria ampliao do nmero de leitos de UTI e
atendimento digno nos prontos-socorros;
Em ir alm da farmcia popular: Aperfeioar as estratgias existentes e
integrar a rede de assistncia farmacutica com todos os nveis de servios
de sade, a travs do carto cidado da sade, de forma a garantir, por
exemplo, as medicaes de uso contnuo para todos os pacientes, incluindo
os portadores de doenas crnicas, como a diabetes, hipertenso e alto
colesterol;
Em estimular polticas justas de remunerao dos profissionais de sade,
vinculadas qualidade e ao desempenho assistencial, ao desenvolvimento
de carreiras para as profisses de sade e a melhoria da formao,
distribuio e produtividade dos recursos humanos setoriais;
Em estimular uma melhor distribuio regional de profissionais de sade e
identificar os dficits de profissionais nos setores pblicos e privados de
sade, tanto ao nvel regional como local, atravs de incentivos econmicos
e condies de trabalho adequadas e gratificantes, estimulando a qualidade
e o aperfeioamento contnuo dos profissionais, assim como sua contnua
recertificao profissional;
No mbito da coordenao entre o SUS e o Setor Privado, se deveriam
reduzir as grandes reclamaes da populao usuria dos planos de sade
que representa 25% da populao brasileira, com elevado nmero de
insatisfaes e com uma grande desigualdade no acesso e qualidade dos
planos. Tal processo ocorreria a partir de:
Fortalecer, modernizar e profissionalizar a Agencia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), para dar maior garantia e homogeneidade aos direitos
dos usurios dos planos de sade, melhorar as ferramentas de avaliao e
monitoramento da qualidade do setor, melhorar o nvel de informao para
que as empresas e famlias possam escolher a melhor operadora que cuidar
de seus planos individuais ou coletivos;
Identificar oportunidades de colaborao e investimento, desenvolver
parcerias pblico-privadas com compartilhamento de riscos operacionais e
financeiros e para estimular os aumentos de produtividade e ganhos de
eficincia, estabelecendo critrios para a qualificao dos prestadores e
viabilizando o intercmbio e troca de informaes;
Aumentar a equidade entre os que tem e os que no tem planos de sade e
reduzir, atravs das redes assistenciais integradas, a disparidade nos nveis
de ateno entre os que detm planos de sade e os usurios do SUS,
acabando progressivamente com a dupla ou tripla cidadania no acesso a
sade dos brasileiros;
Fortalecer a participao social, atravs de mecanismos de controle e de
avaliao da satisfao dos usurios do SUS e dos planos de sade, e de
processos participativos representativos para que a gesto da sade use, de
forma integrada, a voz dos usurios para avanar e para corrigir os
problemas detectados no sistema.

*Andr Mdici economista em Sade e especialista em Desenvolvimento

Social
Fonte: Blog Monitor de Sade