Artigo Original

INTERAES POTENCIALMENTE Tamillis Figueiredo de Oliveira

Elisangela da Costa Lima-Dellamora
PERIGOSAS: PROPOSTA DE UMA LISTA DE
REFERNCIA PARA PEDIATRIA
HIGH-ALERT MEDICATIONS IN THE PEDIATRIC CARE:
FRAMEWORK FOR DRUG-DRUG INTERACTIONS

INTERACCIONES POTENCIALMENTE PELIGROSAS:

UNA PROPUESTA DE LISTA DE REFERENCIA Universidade Federal do Rio de
Janeiro
RESUMO
Objetivo: Interaes entre medicamentos potencialmente perigosos (MPP) so de grande importncia,
pois os MPP apresentam segurana reduzida e, assim, elevada susceptibilidade de causar dano, tais como
reaes adversas graves. Pacientes peditricos possuem risco aumentado de sofrerem dano, necessitando
de maior ateno em seu tratamento. O presente trabalho objetivou propor uma lista de referncia com a
descrio das interaes potencialmente perigosas para pacientes peditricos a partir de uma reviso da
literatura.
Metodologia: Foram analisados os medicamentos classificados como MPP na literatura, presentes na
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais e indicados para crianas segundo a lista modelo da OMS.
Aps este cotejamento, buscou-se as interaes medicamentosas definidas como graves na base de dados
MICROMEDEX.
Resultados: Vinte e dois MPP indicados para crianas amoxacilina, ampicilina, clcio, cefalexina;
cefotaxima; ceftazidime; digoxina; dopamina; epinefrina; fenobarbital; furosemida; gentamicina; heparina;
imipenem associado a cilastatina; insulina; lidocana; midazolam; morfina; penicilina; propofol; propranolol
e sulfametoxazol associado a trimetroprima tiveram 102 interaes medicamentosas graves investigadas
e descritas. Muitos destes medicamentos possuram um nmero elevado de interaes, justificando a
necessidade de monitoramento do uso desses.
Concluso: Estima-se que o instrumento proposto poder contribuir para a segurana do paciente
peditrico no uso de medicamentos potencialmente perigosos.
Palavras chaves: interaes medicamentosas, crianas, medicamentos potencialmente perigosos.

ABSTRACT
Background: Drug interactions with high-alert medications are of great importance, because the high-
alert medications have reduced safety and high susceptibility to cause damage, such as severe adverse reactions.
Pediatric patients have higher risk of injuries, requiring more attention to their treatment. This study aimed to
propose a reference list with the description of interactions potentially dangerous for pediatric patients.
Methods: The drugs classified as high-alert medications in the literature, present in the National List of
Essential Medicines for Children and displayed according to the WHO model list were analyzed. Then, drug
interactions defined as serious were searched in the MICROMEDEX database.
Results: Twenty-two high-alert medications indicated for children - amoxicillin, ampicillin, calcium,
cephalexin, cefotaxime, ceftazidime, digoxin, dopamine, epinephrine, phenobarbital, furosemide, gentamicin, Recebido em:28/06/2013
heparin, imipenem with cilastatin, insulin, lidocaine, midazolam, morphine, penicillin, propofol, propranolol and Aceito em: 04/08/2013
sulfametaxazol with trimethoprim - had 102 serious drug interactions investigated and described. Many of these
drugs had a large number of interactions, justifying the need for monitoring their use.
Conclusion: It is estimated that the proposed instrument can contribute to the safety of pediatric patients
when using high-alert medications.
Keywords: drug interactions, children, high-alert medications.

RESUMEN Autor para correspondncia:

Objetivo: Interacciones entre medicamentos potencialmente peligrosos (MPP) son de gran importancia, Elisangela da Costa Lima-Dellamora
porque los MPP reducen la seguridad y pueden causar daos, como reacciones adversas graves. Los pacientes Universidade Federal
peditricos son ms susceptibles a sufrir daos, lo que requier ms atencin a su tratamiento. Este estudio tuvo do Rio de Janeiro
Email:lima.dellamora@gmail.com

Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Sade So Paulo v.4 n.3 17-23 jul./set. 2013 17
como objetivo proponer una lista de referencia con la descripcin de las interacciones potencialmente peligrosas para los pacientes peditricos.
Metodologia: Se analizaron los medicamentos clasificados como potencialmente peligrosos en la literatura, presentes en la Lista Nacional de
Medicamentos Esenciales y en la lista modelo de la OMS para nios. Se buscaran interacciones definidas como graves en el MICROMEDEX.
Resultados: Veintids medicamentos potencialmente peligrosos indicados para nios - amoxicilina, ampicilina, calcio, cefalexina, cefotaxima,
ceftazidima, digoxina, dopamina, epinefrina, fenobarbital, furosemida, gentamicina, heparina, asociado con imipenem cilastatina, insulina, lidocana,
midazolam, morfina, penicilina, propofol, propranolol y sulfametaxazol asociado a trimetoprim - presentaron 102 interacciones farmacolgicas graves.
Muchos de estos medicamentos tenan un gran nmero de interacciones, lo que justifica la necesidad de la vigilancia del uso de los mismos.
Conclusin: Se estima que el instrumento propuesto podr contribuir con la seguridad de los pacientes peditricos en el uso de medicamentos
potencialmente peligrosos.
Palabras-Clave: interacciones medicamentosas, nios, medicamentos potencialmente peligrosos.

INTRODUO Metodologia
Uma interao medicamentosa (IM) ocorre quando a ao ou efeito A primeira etapa do trabalho consistiu na identificao dos
de um frmaco modificado pela administrao simultnea de outro1. medicamentos potencialmente perigosos a partir de uma busca na
As IM so classificadas de acordo com a intensidade dos efeitos, perodo literatura utilizando-se o termo, em lngua inglesa, high alert medications
de latncia e mecanismo de ao. Elas acontecem por (i) adio quando nas bases LILACS, MEDLINE e SCIELO. Foram utilizadas as recentes
os frmacos envolvidos possuem mecanismo de ao semelhante, (ii) listas publicadas pelo Institute for Safe Medications Practices (ISMP)17
somao quando o efeito semelhante, mas o mecanismo de ao e por Rosa e colaboradores3, alm da relao especfica para pacientes
diferente, (iii) potencializao quando resulta em efeito maior e (iv) peditricos em terapia intensiva sugerida por Franke e colaboradores4.
antagonismo quando o efeito de um frmaco reduzido por outro. O Os MPP presentes na relao brasileira de medicamentos essenciais
perodo de latncia velocidade de aparecimento dos efeitos pode (Rename)16 e indicados para crianas segundo a lista modelo da
ser rpido ou lento e estes possuem intensidade leve, moderada ou grave1. Organizao Mundial de Sade18 foram selecionados para estudo das
Uma IM grave quando coloca em risco a vida do paciente ou provoca interaes medicamentosas na base de dados Micromedex19. Utilizou-
danos permanentes2 e est relacionada s caractersticas da populao se este critrio de incluso porque a escolha de medicamentos para estas
exposta e ao tipo de medicamento. listas baseia-se nas doenas prevalentes e de relevncia, para populao
Dentre os medicamentos envolvidos em interaes, destacam-se brasileira e peditrica, respectivamente, priorizando informaes relativas
os high-alert medications, classificados como potencialmente perigosos eficcia e segurana fortemente embasadas em evidncias20.
(MPP), por apresentarem estreita janela teraputica ou pelo risco, Os dados obtidos sobre os MPP investigados foram organizados
inerente ao seu uso, de causar eventos adversos graves3,4. em um banco, com auxlio do programa Excel, contendo o nome
Crianas apresentam particularidades farmacocinticas e do medicamento, a classificao Anatomical-Therapeutic-Chemical
farmacodinmicas que se transformam ao longo do seu desenvolvimento, (ATC) em sua principal indicao21, via de administrao, nvel de
tornando-as especialmente vulnerveis5. Variaes nos processos de evidncia (hierarquia do estudo obtida pelo desenho, qualidade, preciso
absoro, distribuio, metabolizao e excreo so comuns e devem ser estatstica, tamanho do efeito e significncia)20, classificao da interao
conhecidas assim como o perfil de eficcia e segurana dos medicamentos e consequncias da interao em pacientes peditricos.
para a populao peditrica6. A prtica de se extrapolar as informaes A segunda etapa consistiu na anlise do banco e construo da lista de
obtidas por ensaios clnicos controlados em adultos contribui para a referncia relativa s interaes potencialmente perigosas com evidncias
ocorrncia de eventos graves e bitos relacionados escolha equivocada de maior relevncia clnica. Assim, aquelas descritas como mais graves e
do tratamento7. com melhor nvel de documentao na literatura foram relacionadas para
A prescrio concomitante de medicamentos com interaes monitoramento do risco em pacientes peditricos usurios da associao.
potencialmente graves para pacientes peditricos pode contribuir O presente estudo no envolveu sujeitos de pesquisa de forma direta
para a morbidade e o aumento dos custos relacionados ao tratamento. ou indireta. Ainda assim, seu desenho metodolgico considerou as
Diversos estudos indicam considervel frequncia de IM nos servios recomendaes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/9622.
de sade brasileiros2,8-15. Assim, a avaliao cuidadosa do risco-benefcio
prvia prescrio imperativa em situaes de maior complexidade15 e Resultados e discusso
requer a disponibilidade de dados confiveis e informao especializada
com enfoque nas particularidades da populao atendida. Visando Setenta e cinco medicamentos foram identificados como MPP
instrumentar a equipe de sade, o presente trabalho prope uma lista por, pelo menos, uma das fontes pesquisadas. Digoxina, dobutamina,
de referncia sobre as interaes potencialmente perigosas de maior dopamina, epinefrina, fentanil, heparina, insulina, midazolam, morfina,
gravidade envolvendo medicamentos essenciais16 indicados para norepinefrina, pancurnio e vecurnio foram definidos como
pacientes peditricos. potencialmente perigosos pelos trs autores estudados (tabela 1).
Tabela 1: MPP definidos como potencialmente perigosos segundo a literatura (2009-2012)
Autor Medicamentos Potencialmente Perigosos
Atracrio, cloreto de potssio, digoxina, dobutamina, dopamina, epinefrina, fentanil, fosfato cido de potssio, gluconato de clcio, heparina, insulina nph e
Rosa et al 3 regular, midazolam, morfina, nalbufina, norepinefrina, pancurnio, petidina, suxametnio, tramadol, varfarina, vecurnio
Acetaminofen, adenosina, aminoglicosdeos, amiodarona, ampicilina, anfotericina, sulfametaxazol + trimetroprima, betalactmicos, bumetanida, clcio,
ciclosporina, clonazepam, clonidina, cloreto de sdio, digoxina, dobutamina, dopamina, epinefrina, fenilefrina, fenitona, fenobarbital, fentanil, fosfenitona,
Franke et al 4
furosemida, heparina, insulina, magnsio, midazolam, morfina, norepinefrina, nicardipina, pancurnio, pentobarbital, propofol, propranolol, potssio,
rocurnio, sulfonamidas, tacrolimo, vancomicina, vasopressina, vecurnio.
Adenosina, alteplase, amiodarona, argatrobana, bivalirudina, cetamina, clonazepam, digoxina, dexmedetomidina, dobutamina, dopamina, epinefrina,
epoprostenol, eptifibatida, etexilato de dabigatrana, fentanil, fondaparinux, fosfato de potssio, heparina, hidrato de cloral, insulina, labetalol, lepirudina,
ISMP17 lidocana, metoprolol, metotrexato, midazolam, milrinona, morfina, nitroprussiato de sdio, norepinefrina, ocitocina, pancurnio, prometazina, propofol,
cloreto de sdio, propranolol, reteplase, rocurnio, succinilcolina, tenecteplase, vasopressina, vecurnio.
Elaborao Prpria. ISMP: Instituto para prticas seguras do uso de medicamentos

18 Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Sade So Paulo v.4 n.3 17-23 jul./set. 2013
 Dentre os MPP identificados, apenas 26 atenderam aos critrios de Total de MPP segundo a
incluso (indicao para tratamento peditrico pela OMS e incluso na literatura (2012) = 75
relao nacional de medicamentos essenciais) e foram selecionados para
estudo das interaes medicamentosas (tabela 2).
Tabela 2: Medicamentos essenciais e potencialmente perigosos Elaborao de uma lista de referncia
indicados para uso em crianas com interaes medicamentosas graves
(102) e com bom nvel de evidncia de
Classificao MPP (denominao comum brasileira) MPP (22) indicados para uso peditrico
ATC 1 nvel
A Insulina
B Clcio Excluso dos MPP (4) com
Busca e anlise de interaes documentao de interaes com
Digoxina; dopamina; epinefrina; furosemida; heparina; medicamentosas documentadas gravidade leve e moderada e com
C lidocana e propranolol; baixo nvel de evidncia
Amoxacilina; ampicilina; anfotericina B, cefalexina; cefazolina;
ceftriaxona; cefotaxima; ceftazidime; gentamicina; imipenem
J MPP presentes na RENAME (2010)
associado a cilastatina; penicilina; vancomicina e sulfametoxazol
associado a trimetroprima e indicados para pacientes peditricos
N Fenobarbital; midazolam; morfina e propofol (WHO, 2011) = 26

Cabe ressaltar que a maioria dos MPP estudados classificava-se, (Titles and abstracts available)
segundo a ATC, como agentes cardiovasculares (7) e anti-infecciosos de
ao sistmica (13). Figura 1: Fluxograma da busca e anlise de informaes sobre interaes
medicamentosas potenciais em pacientes peditricos. Elaborao prpria.
Oitenta e quatro por cento (22) destes medicamentos compuseram
a lista de referncia para pacientes peditricos por possurem, pelo menos,
uma interao medicamentosa grave bem documentada na literatura. O nmero de interaes graves obtidas foi acentuado (102) e
Cefazolina e ceftriaxona apresentaram interaes leves e moderadas. As representou 16% do total descrito (639)19 para os medicamentos
interaes graves descritas para vancomicina e anfotericina B estavam analisados. A tabela 3 apresenta o principal efeito destas 102 interaes.
relacionadas a estudos com menor nvel de evidncia (figura 1).
Tabela 3 Lista de referncia das interaes potencialmente perigosas de medicamentos essenciais indicados para crianas, por nome e Classificao ATC (continua)
MPP Medicamento ou Classe Efeito da interao
(ATC 5 nvel)
Metotrexato (L01BA01) Aumento da toxicidade do metotrexato
Amoxicilina (J01CA04) Venlafaxina (N06AX16) Aumento do risco de sndrome da serotonina
Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia
Ampicilina (J01CA01) Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia.
Eltrombopag (B02BX05) Reduo da concentrao plasmtica do eltrombopag
Clcio (A12A*)
Digoxina (C01AA05) Srio risco de arritmia e colapso cardiovascular
Cefalexina (J01DB01) Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia
Cefotaxima (J01DD01) Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia
Ceftazidima (J01DD02) Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia
Eritromicina (J01FA01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Amiodarona (C01BD01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Saquinavir (J05AE01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Telaprevir (J05AE11) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Verapamil (C08DA01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Quinidina (C01BA01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Claritromicina (J01FA09) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Diurticos tiazidicos C03AA) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).).
Digoxina Indometacina (M01AB01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
(C01AA05) Ritonavir (J05AE03) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Carbonato de clcio Srio risco de arritmia e colapso cardiovascular.
(A02AC01 / A12AA04)
Alprazolam (N05BA12) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Propantelina (A03AB05) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Espironolactona (C03DA01) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Lapatinibe (L01XE07) Aumento do nvel de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito, arritmias).
Itraconazol (J02AC02) Aumento do risco de toxicidade da digoxina (nuseas, vmitos, arritmias).
Tetraciclina (J01AA07) Aumento dos nveis de digoxina e de toxicidade (nuseas, vmitos, arritmias cardacas).

Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Sade So Paulo v.4 n.3 17-23 jul./set. 2013 19
 Tabela 3 Lista de referncia das interaes potencialmente perigosas de medicamentos essenciais indicados para crianas, por nome e Classificao ATC (continua)
MPP Medicamento ou Classe
(ATC 5 nvel)
Dopamina (C01CA04) Pargilina (C02KC01)
Propranolol (C07AA05)
Nadolol (C07AA12)
Timolol (C07AA06)
Epinefrina Carvedilol (C07AG02)
(C01CA24)
Antidepressivos tricclicos
(N06AX)
Entacapone (N04BX02)
Halotano (N01AB01)
Dicumarol (B01AA01)
Quetiapina (N05AH04)
Delavirdina (J05AG02)
Benzodiazepinicos
Nimodipina (C08CA06)
Fenobarbital Analgsicos opiides (N02A)
(N03AA02) Acenocumarol (B01AA07)
Lopinavir (J05AR10)
Teniposido (L01CB02)
Irinotecano (L01XX19)
Tacrolimo (L04AD02)
Ltio (N05AN01)
Tobramicina (J01GB01)
Bepridil (C08EA02)
Furosemida
(C03CA01) Gentamicina (J01GB03)
Digitoxina (C01AA04)
Sotalol (C07AA07)
Hidrato de cloral (N05CC01)
Bloqueador neuromuscular
Gentamicina cido etacrnico (C03CC01) Aumento da concentrao de gentamicina no plasma e no tecido e ototoxicidade aditiva e/ou nefrotoxicidade.
(J01GB03)
Furosemida (C03CA01) Aumento da concentrao de gentamicina no plasma e no tecido e ototoxicidade aditiva e/ou nefrotoxicidade.
cido acetilsaliclico
(B01AC06 / N02BA01)
Indometacina (M01AB01)
Fluvoxamina (N06AB08)
Sertralina (N06AB06)
Fluoxetina (N06AB03)
Heparina Ginkgo (N06DX02)
(B01AB01 / C05BA03)
Milnacipram (N06AX17)
Citalopram (N06AB04)
Paroxetina (N06AB05)
Alprostadil (C01EA01)
Venlafaxina (N06AX16)
Escitalopram (N06AB10)
Imipenem + cilastatina cido valprico (N03AG01)
(J01DH51) Ganciclovir (J05AB06)
Insulina Fluoroquinolona (J01MA)
(A10AC01 / A10AB01)
20 Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Sade So Paulo v.4 n.3 17-23 jul./set. 2013
Efeito da interao
Crise hipertensiva (cefaleias, hiperpirexia, hipertenso).
Hipertenso, bradicardia, a resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Hipertenso, bradicardia, resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Hipertenso, bradicardia, resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Hipertenso, bradicardia, resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Hipertenso arterial, arritmias cardacas, e taquicardia.
Aumento do risco de taquicardia, hipertenso e arritmias.
Toxicidade ventricular (arritmia ventricular).
Reduo da eficcia anticoagulante
Reduo das concentraes sricas de quetiapina
Reduo da concentrao plasmtica delavirdina
Depresso respiratria aditiva
Concentrao no plasma e eficcia da nimodipina reduzidas
Depresso respiratria aditiva
Reduo da eficcia anticoagulante
Reduo da exposio do lopinavir
Aumento do clearance do teniposide
Exposio substancialmente diminuda para irinotecano e do seu metabolito ativo SN-38,
e pode diminuir a eficcia do irinotecan.
Reduo da eficcia do tacrolimo
Concentraes aumentadas de ltio e toxicidade de ltio (fraqueza, tremores, sede excessiva, confuso).
Aumento da concentrao de tobramicina no plasma e tecido, e ototoxicidade aditiva e/ou nefrotoxicidade.
Hipocalemia e subsequente cardiotoxicidade
Aumento da concentrao de gentamicina no plasma e no tecido e otoxicidade aditiva e/ou nefrotoxicidade.
Toxicidade da digitoxina (nusea, vmito, arritmias).
Aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongao do QT, parada cardaca).
Toxicidade cardiovascular (hipertenso, taquicardia).
Maior e/ou prolongado bloqueio neuromuscular, que pode conduzir a depresso respiratria e paralisia.
Aumentar o risco de hemorragia.
Eficincia reduzida da indometacina para o tratamento da persistncia de canal arterial.
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Aumento do risco de hemorragia
Reduo das concentraes de cido valprico no plasma e perda de efeito anticonvulsivante.
Toxicidade no SNC (convulses).
Alteraes nos nveis de glucose no sangue e aumento do risco de hipoglicemia ou de hiperglicemia.
 Tabela 3 Lista de referncia das interaes potencialmente perigosas de medicamentos essenciais indicados para crianas, por nome e Classificao ATC (continua)

MPP Medicamento ou Classe Efeito da interao

(ATC 5 nvel)
Penicilina Metotrexato (L01BA01) Aumento da toxidade do metotrexato
J01CE01 Varfarina (B01AA03) Aumento do risco de hemorragia
Aumento da concentrao do midazolam, e aumento potencial da sua toxicidade
Cetoconazol (J02AB02) (excessiva sedao e prolongamento do efeito hipntico).
Midazolam Posaconazol (J02AC04) Aumento da exposio do midazolam.
(N05CD08)
Nilotinibe (L01XE08) Aumento da exposio do midazolam
Barbitricos (N01AF) Depresso respiratria aditiva.
Barbitricos (N01AF) Depresso respiratria aditiva.
Relaxante muscular
Morfina Depresso respiratria aditiva.
de ao central (M03B)
(N02AA01)
Cimetidina (A02BA01) Toxicidade da morfina (depresso do SNC, depresso respiratria).
Analgsicos opiides (N02A) Depresso respiratria aditiva.
Propofol Lidocaina (C01BB01) Aumento do efeito hipntico do propofol
(N01AX10) Bupivacaina (N01BB01) Aumento do efeito hipntico do propofol
Clozapina (N05AH02) Aumento da exposio da clozapina e do risco de efeitos adversos.
Epinefrina (C01CA24) Hipertenso, bradicardia, a resistncia a epinefrina em anafilaxia.
Amiodarona (C01BD01) Hipotenso, bradicardia, ou parada cardaca.
Lidocana (C01BB01) Aumento da toxicidade da lidocana.
Propranolol Mefloquina (P01BC02) Aumento do risco de anomalias no ECG e parada cardaca.
(C07AA05) Bupivacaina (N01BB01) Aumento da toxicidade da bupivacana.
Haloperidol (N05AD01) Aumento do risco de hipotenso e parada cardaca.
Dronedarona (C01BD07) Aumento da incidncia de bradicardia.
Diltiazem (C08DB01) Aumento do risco de hipotenso, bradicardia, distrbios da conduo AV.
Verapamil (C08DA01) Hipotenso e bradicardia
Aumento das concentraes sricas da lidocana e da sua toxicidade potencial
Lopinavir (J05AR10) (hipotenso, arritmias cardacas).
Propofol (N01AX10) Aumento do efeito hipntico do propofol.
Propranolol C07AA05) Aumento da toxicidade da lidocana
Fenitona (N03AB02) Efeitos aditivos cardacos depressivos e reduo da concentrao srica de lidocana.
Lidocana Toxicidade do suxametnio
(C01BB01 /N01BB02) Suxametnio M03AB01 (depresso respiratria, apnia).
Nadolol (C07AA12) Toxicidade da lidocana (ansiedade, depresso do miocrdio, parada cardaca).
Aumento da concentrao plasmtica da lidocana e risco de cardiotoxicidade
Atazanavir (J05AE08) (prolongamento do intervalo QT).
Amiodarona (C01BD01) Toxicidade da lidocana (arritmia cardaca, convulses, coma).
Metoprolol (C07AB02) Toxicidade da lidocana (ansiedade, depresso do miocrdio, parada cardaca).
Sulfametoxazol + trime-
troprima Espironolactona (C03DA01) Aumento do risco de hipercalemia.
(J01EE01)
Elaborao Prpria. Fonte Micromedex19

Os anti-infecciosos, apesar de representarem metade dos MPP
estudados, possuem um nmero menor de interaes, se comparados
aos medicamentos de ao no sistema nervoso central e cardiovasculares.
Digoxina, epinefrina, fenobarbital, furosemida, heparina, lidocana e
propanolol destacaram-se pela quantidade interaes graves observadas.
Este nmero maior se considerarmos que, no caso de cinco MPP
(digoxina, epinefrina, fenobarbital, gentamicina e morfina), os efeitos
da interao descrita no so especficos para um nico frmaco,
contemplando toda a classe.
Apesar da escassez de estudos na literatura sobre o tema, a maioria
dos MPP identificados amplamente utilizada na terapia peditrica
Miyake e colaboradores23 citam o propofol e morfina como dois
exemplos. Segundo estes autores, o uso do primeiro para sedao j
vinha aumentando em procedimentos de curta durao, sobretudo nas
unidades de terapia intensiva. Por outro lado, a morfina considerada o
frmaco padro entre os opiides e pode causar convulses em recm-
nascidos23. Seu uso restrito em crianas menores de seis anos5. Silva24
observou que a morfina foi o MPP mais prescrito em um hospital
universitrio brasileiro localizado no sul do pas. A associao entre a
morfina e outros opiides, barbitricos ou relaxantes musculares de ao
central amplifica os efeitos txicos da primeira19.
Digoxina e heparina so medicamentos com estreita faixa teraputica

Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Sade So Paulo v.4 n.3 17-23 jul./set. 2013 21
cujos efeitos txicos so potencializados e clinicamente relevantes5,25. A
digoxina est frequentemente envolvida em eventos adversos decorrentes
de interaes medicamentosas em pacientes hospitalizados no Brasil
e na Espanha2,26. A associao entre heparina e cido acetilsaliclico
foi apontada por Pivatto Jnior e colaboradores14 como uma das dez
interaes medicamentosas potenciais mais frequentes (22,5%) nas
prescries analisadas em um hospital no municpio de Porto Alegre.
Um motivo predominante para a interao medicamentosa o uso
de medicamentos substratos de isoformas do sistema citocromo P450
(CYP). Quando dois medicamentos administrados so metabolizados
pelo mesmo CYP, competem pela ligao ao stio ativo da enzima. Isto
pode resultar na inibio do metabolismo de uma ou ambas as drogas,
conduzindo a elevados nveis plasmticos. Se o frmaco apresentar
ndice teraputico estreito, os nveis sricos elevados podem provocar
toxicidade indesejada27.
Nos ltimos anos, as iniciativas brasileiras para a qualificao do
cuidado em sade foram ampliadas. Recentemente, foi institudo o
Programa Nacional de Segurana do Paciente que visa envolver pacientes
e familiares na discusso sobre o tema; expandir o acesso da sociedade
s informaes; produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre
segurana e fomentar o tema no ensino tcnico, de graduao e ps-
graduao28.
Neste sentido, estima-se que a discusso de uma lista de referncia
sobre as interaes potencialmente perigosas em crianas dever
contribuir para o uso adequado de medicamentos indicados nestes
pacientes. O pouco conhecimento quanto aos fatores de predisposio
e proteo s interaes, bem como sua difcil deteco20, reforam esta 9. Nbrega RC, Batista LM, Ribeiro NKR. Perfil de uso de agentes
necessidade.
As alternativas para reduo dos riscos associados s interaes
podem ser resumidas em (a) seleo de medicamentos com baixo
potencial de interao, (b) seguimento do paciente, ajuste de dose, troca
ou suspenso de um dos medicamentos e (c) mudana dos horrios de
administrao2,20.
Os dados sintetizados quanto ao efeito das interaes podem
instrumentalizar a tomada de deciso e o monitoramento das mesmas
junto aos pacientes peditricos pela equipe de sade.
O recorte proposto neste estudo, no entanto, uma de suas
limitaes. Ao focar interaes de maior gravidade e com melhor nvel
de evidncia foram excludas as demais associaes medicamentosas,
visando maior significncia clnica e agilidade na consulta. Assim, reitera-
se que a suspeita de aumento da toxicidade ou ineficcia teraputica
resultante das interaes com quaisquer tipos de medicamentos deve
ser avaliada, principalmente quando a equipe clnica recorre queles no
indicados para pacientes peditricos.
CONCLUSO
Interaes medicamentosas envolvendo MPP aumentam os riscos
de morbidade e mortalidade em decorrncia de eventos adversos.
Na terapia peditrica, as interaes medicamentosas so ainda mais
relevantes devido s diferenas existentes no organismo desses pacientes.
A metodologia aplicada no presente estudo possibilitou a investigao das
principais interaes envolvendo 22 medicamentos essenciais indicados
para pacientes peditricos. Esta lista de referncia poder auxiliar o
monitoramento da teraputica medicamentosa em crianas por facilitar
o acesso s informaes sistematizadas sobre as consequncias clnicas
destas associaes.
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