Arq Neuropsiquiatr 2001;59(2-B):461-465

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE EPILEPSIA E CRISES

PSEUDOEPILPTICAS PSICOGNICAS ASSOCIADAS

Relato de caso
Renato Luiz Marchetti1, Daniela Kurcgant2

RESUMO - Relatamos o caso de uma paciente de 26 anos em que evidenciada a importncia mdica do
diagnstico diferencial entre epilepsia e crises pseudo-epilpticas psicognicas (CPEP) e do seu tratamento. A
paciente, uma professora desempregada, com crises desde os 13 anos, foi encaminhada ao PROJEPSI para
diagnstico e tratamento de CPEP. Seu diagnstico inicial foi de epilepsia parcial sintomtica por leso tumoral
cstica em regio occipto-temporal esquerda, associada a CPEP. Submetida a craniotomia occipital com resseco
de processo expansivo em regio de istmo do cngulo, evoluiu com persistncia das CPEP. Submetida a
tratamento psicolgico integrado envolvendo tcnicas de condicionamento operante, manejo de ansiedade,
sugesto e orientao familiar, houve remisso completa das CPEP aps 4 meses de tratamento. O caso
apresentado demonstra a necessidade de mltiplos procedimentos diagnsticos e teraputicos e a participao
de equipe multidisciplinar especializada.
PALAVRAS-CHAVE: epilepsia, crises pseudoepilpticas, pseudocrises, transtornos mentais, transtorno
dissociativo, transtorno conversivo.

Differential diagnosis between epilepsy and psychogenic pesudoepileptic seizures: case report
ABSTRACT - We report on a case of a 26 year old patient with seizures since the age of 13, who was sent to our
service for differential diagnosis between epilepsy and psychogenic pesudoepileptic seizures. Both diagnoses
were confirmed and she was operated for the resection of an occipital cystic tumour, that was considered
responsible for her epileptic seizures, which remitted after surgery. Her psychogenic pseudoepileptic seizures
persisted, but, after 4 months of a comprehensive psychological treatment, including behavioural therapy
and family orientation remission set in. The authors stress the need for multiple diagnostic and therapeutic
procedures and the participation of a specialised multidisciplinary team.
KEY WORDS: epilepsy, pseudoepileptic seizures, pseudoseizures, mental disorders, dissociative disorder,
conversion disorder.

Vrias condies mdicas podem se manifestar
como crises, ataques ou acessos recorrentes, mas
apenas uma parte delas devida epilepsia. As cri-
ses pseudoepilpticas (CPE) podem ser confundidas
com epilepsia devido semelhana das manifesta-
es comportamentais, mas no so consequentes
a descargas cerebrais anormais, podendo ter origem
fisiognica (CPEF) ou psicognica (CPEP)1. As CPEP
so as mais freqentes2, com prevalncia estimada
em 5% na populao atendida em ambulatrios de
epilepsia3 e em 20% nos centros de epilepsia de dif-
cil controle4. Uma parcela significativa dos pacien-
tes portadores de CPEP apresenta tambm crises
epilpticas, tornando o diagnstico mais difcil. A
prevalncia de epilepsia em pacientes com CPEP va-
ria de 32,8 a 50%5,6. Os indivduos afetados pelas
CPEP enfrentam problemas psicossociais e procedi-
mentos iatrognicos variados7.
O objetivo deste artigo apresentar o caso de
uma paciente de 26 anos em que evidenciada a
importncia mdica do diagnstico diferencial de
epilepsia e crises pseudo-epilpticas psicognicas
(CPEP) e do seu tratamento.
CASO
Uma mulher de 29 anos, professora desempregada,

Projeto de Epilepsia e Psiquiatria (PROJEPSI), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP) So Paulo SP, Brasil. 1Doutor em Psiquiatria pela FMUSP, Coordenador do PROJEPSI; 2Mdica psiquiatra colaboradora
do PROJEPSI.
Recebido 10 Novembro 2000. Aceito 9 Fevereiro 2001.
Dr. Renato Luiz Marchetti - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da FMUSP/sala 4017 - Rua Ovdio Pires de Campos s/n -
05403-010 So Paulo SP - Brasil. Fax: 11 853 3531 E-mail: rlmarche@dialdata.com.br
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destra, que foi encaminhada ao PROJEPSI para diagnsti-
co e tratamento de CPEP. Aos 13 anos, sem nunca ter apre-
sentado antecedentes pessoais ou mdicos significativos,
passou a sofrer crises de mal estar epigstrico ascenden-
te, seguidas de parada comportamental, olhar fixo, no
responsividade, perda de tnus postural e queda ao solo;
aps 10 a 15 minutos apresentava recuperao progres-
siva, com sonolncia; no recordava o ocorrido aps os
sintomas iniciais (crise tipo 1). As crises ocorriam vrias
vezes por semana, chegando a ser dirias e pioravam nas
pocas de provas escolares. Tambm apresentava epis-
dios espordicos de queda, associados a abalos motores
convulsivos, com caracterstica tnico-clnica (crise tipo
2). Iniciou tratamento aos 17 anos com carbamazepina,
fenitona e fenobarbital, com melhora apenas parcial. Aps
o incio das crises passou a ter dificuldades escolares, com
lentido, dificuldades de memria e compreenso de tex-
tos que levaram a duas reprovaes.
Seu av paterno apresentou convulses, sua tia e av
paternas eram diabticas e seu pai era dependente de l-
cool, mas estava em abstinncia completa h 10 anos.
Aps o incio das crises aos 13 anos, sua famlia assumiu
atitude superprotetora e de desvalorizao com relao
paciente. Com o incio da vida adulta passou a ter dificul-
dades para manter empregos e ser autnoma, desenvol-
vendo traos de dependncia acentuados.
Aos 18 anos, passou a apresentar crises de escureci-
mento da viso gradativo, pontada na cabea, seguida
Fig 1. Leso tumoral cstica em regio occipto-temporal esquer-
da (axial T1 sem contraste).
de preenso forada das mos e aparente prejuzo da cons-
cincia. No entanto, ocasionalmente atendia a comandos,
falava durante estas crises, ou mesmo apresentava alguns
comportamentos bizarros como o de trocar seguidamen-
te as vestes ou o de colocar uma veste sobre a outra; a
durao total deste evento era de alguns minutos e ela
relatava no se lembrar de nada. As crises ocorriam quan-
do ficava nervosa ou preocupada (crise tipo 3). Tambm
passou a apresentar os seguintes problemas: medo de sair
de casa sozinha e de encontros sociais, acompanhado de
sintomas autonmicos e comportamento de evitao (cri-
ses de escurecimento da viso ocorriam associadas a es-
tas situaes ameaadoras) e episdios de possesso es-
piritual. Tambm relatava que ocasionalmente apresen-
tava perodos em que fora capaz de realizar atos comple-
xos, embora no recordasse t-los feito e tambm sem
que qualquer familiar notasse algo de errado.
Procurou o ambulatrio de epilepsia do servio de
neurologia do HCFMUSP, onde iniciou investigao e tra-
tamento. Seus exames fsico e neurolgico eram normais.
O exame do lquor foi normal, assim com o EEG interictal
e o SPECT interictal. Foi realizada avaliao neuropsicol-
gica, em que se verificou QIG=84, QIE=104 e QIV=75.
Apresentou dficits neuropsicolgicos na ateno (span
e controle mental), fluncia verbal, nomeao por con-
fronto visual, compreenso de texto, memria verbal e
memria visual. Realizou TAC, em que se verificou ima-
gem hipoatenuante em regio occipto-temporal esquer-
Fig 2. Leso tumoral cstica em regio occipto-temporal esquer-
da (axial T1 com contraste).
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Tabela 1. Diagnstico neuropsiquitrico multi-axial da paciente LFM.

Eixo I: Transtorno conversivo + transtorno dissociativo(crises pseudo-epilpticas)

Agorafobia sem transtorno de pnico
Fobia social

Eixo II: Caractersticas de personalidade dependente

Eixo III: CPC c/ incio parcial simples + CPCSG

Epilepsia- Epilepsia temporal sintomtica (TU? Neurocisticercose?)
Incio e curso interictais
Ausncia de relao c/ intoxicao, retirada ou politerapia
Ausncia de relao c/ DAE especficas
Incio e curso no relacionados a neurocirurgia

Eixo IV: Problemas com o grupo de apoio primrio (superproteo e desvalorizao familiares)
Problemas com o meio social (transio de ciclo de vida)
Problemas acadmicos
Problemas ocupacionais (desemprego)

Eixo V: GAF 61 (comprometimento moderado)

da e RM, em que se verificou leso tumoral cstica em
regio occipto-temporal esquerda (Figs 1 e 2). Foi realiza-
da volumetria de amgdalas e hipocampos e se quantificou
VAMD=2154mm3, VAME=2275mm3, VHCD=4099mm3 e
VHCE=4091mm3 (valores normais). Durante monitoriza-
o intensiva por vdeo-EEG apresentou duas crises sem
correlatos eletrencefalogrficos.
Iniciou tratamento com fenitona 200 mg e clobazam
20 mg com reduo da freqncia da crise tipo 1 e persis-
tncia sem alterao da crise tipo 3.
Seu diagnstico foi de epilepsia parcial sintomtica por
leso tumoral cstica em regio occipto-temporal esquer-
da, associada a CPEP. Submetida a craniotomia occipital
para resseco de processo expansivo em regio de istmo
do cngulo. No material enviado para exame histopatol-
gico foi constatada a presena exclusiva de discreta gliose
reativa, sem evidncias de neoplasia. O ps-operatrio
correu sem intercorrncias clnicas ou neurolgicas, hou-
ve remisso das crises epilpticas, porm persistiram as
CPEP.
Foi encaminhada ao PROJEPSI, onde foi submetida a
avaliao para diagnstico e tratamento das CPEP. Ao exa-
me do estado mental apresentava dificuldade de nomea-
o, humor depressivo leve e reativo, auto-estima rebaixa-
da e sugestionabilidade. Foi realizado o diagnstico neu-
ropsiquitico multi-axial apresentado na Tabela 1. Foi tam-
bm realizada a formulao clnica apresentada na Tabela
2. A partir do diagnstico neuropsiquitrico e da formu-
lao clnica foi estabelecida e implementada a estratgia
de tratamento, que se iniciou com a comunicao dos
diagnsticos. Na comunicao do diagnstico de CPEP foi
assumido um prognstico positivo e a natureza das CPEP
foi explicada em linguagem mdica mais do que psicol-
gica. Evitaram-se expresses do tipo: voc no tem nada,
ou as suas crises so psicolgicas, ou emocionais, que
em geral so entendidas pelos pacientes como pejorati-
vas ou acusatrias. A paciente foi submetida a tratamen-
to psicolgico integrado, de natureza ecltica, envolven-
do os seguintes aspectos: 1- A relao mdico-paciente
foi estabelecida e trabalhada favorecendo-se um vnculo
de confiana, respeito e ateno s queixas da paciente,
porm diminuindo-se progressivamente o enfoque cen-

Tabela 2. Formulao clnica da paciente LFM.

Fatores de Predisposio Padro

AF psiquitricos (alcoolismo paterno) Sexo feminino

Personalidade dependente

Transtorno de fobia social e agorafobia Auto-estima rebaixada

Epilepsia Sugestionabilidade

Fatores de desencadeamento Fatores de Perpetuao

Transio de ciclo de vida? Atitude familiar: superproteo e desvalorizao

Problemas ocupacionais?
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trado nas crises. 2- A paciente foi instruda a preencher
um dirio de crises, onde tambm eram relatadas as situ-
aes desencadeantes e as conseqncias das CPEP, com
o objetivo de aumentar a conscincia sobre a natureza
psicognica dos eventos. Nas consultas os eventos obser-
vados eram discutidos. 3- Tcnicas de condicionamento
operante (reforo negativo encoberto para dilogos e com-
portamentos envolvendo as crises, reforo positivo en-
coberto para dilogos e comportamentos no envolven-
do as crises e reforo positivo aberto para comportamen-
tos saudveis). 4- Manejo de ansiedade (exerccios de ex-
posio progressiva a estmulos fbicos). 5- Sugesto
(verbalizaes repetidas quanto melhora e o prognsti-
co positivo) 6- Estmulo a atividades crescentes, com o
objetivo de melhorar auto-estima, autoconfiana e o de-
senvolvimento da autonomia e 7- Orientao familiar
quanto ao comportamento com relao s CPEP (dimi-
nuir ateno para as crises e aumentar ateno para com-
portamentos no envolvendo as cises) e no sentido de
diminuir a superproteo sobre a paciente. A paciente
apresentou remisso completa das CPEP aps 4 meses de
tratamento.
DISCUSSO
O caso apresentado, em que pudemos verificar
remisso das CPEP, demonstra que mesmo casos cr-
nicos podem ser tratados com sucesso. No entanto,
um dos elementos definidores do prognstico o
tempo; quanto mais precoce o diagnstico das CPEP,
menor o impacto psicossocial e melhor o prognsti-
co8. Este diagnstico deve se basear nas manifesta-
es clnicas das crises, o que racionaliza a pesquisa
em termos de tempo e economia, na busca por di-
agnsticos alternativos a serem investigados de for-
ma cada vez mais complexa9. Vrios dados de hist-
ria ou sinais clnicos podem sugerir CPEP, mas ne-
nhum deles pode isoladamente ser caracterizado
como patognomnico. O vdeo-EEG considerado
por muitos o padro ouro do diagnstico diferen-
cial de epilepsia com CPEP, desde que ocorram as
manifestaes tpicas das crises referidas na histria
clnica desacompanhadas de descargas, principal-
mente quando desencadeadas e/ou encerradas por
sugesto, mas h limitaes para a aplicao desta
tcnica. O SPECT ictal uma alternativa nova para a
potencializao do diagnstico diferencial pelo
vdeo-EEG e excepcionalmente ser necessrio o re-
gistro com eletrodos profundos. Quando se regis-
tram eventos no epilpticos durante o vdeo-EEG,
eles devem ser comparados com os presenciados por
familiares ou observadores prximos atravs do uso
do vdeo de registro para confirmao diagnstica.
Como vimos no caso apresentado, deve-se estar
atento concomitncia de epilepsia e CPEP. De fato,
isto ocorre numa parcela significativa de casos6. A
dificuldade principal com que se defronta nestes
casos que nem sempre fcil se identificar qual o
problema predominante no momento atual. CPEP
podem persistir, ou mesmo surgir como um novo
problema aps o tratamento bem sucedido da epi-
lepsia, como acontece com o caso descrito neste tra-
balho.
No entanto, o diagnstico de CPEP apenas um
diagnstico operacional, provisrio, e o tratamento
s pode ser realizado na medida em se avana na
formulao diagnstica e causal. Vrios transtornos
psiquitricos podem se apresentar sob a forma de
CPEP1, sendo mais comuns os transtornos dissocia-
tivos/conversivos e somatoformes, ocorrendo em at
87,5% dos casos6. A maioria desses pacientes so
mulheres jovens, que podem constituir at 80% dos
casos em alguns estudos9, exceto quando as CPEP
esto associadas epilepsia6. Podemos verificar, por
outro lado, que alm do transtorno conversivo/disso-
ciativo a paciente descrita apresenta transtornos
ansiosos em comorbidade. alta a prevalncia de
outros transtornos mentais em comorbidade em pa-
cientes portadores de CPEP6,10. O tratamento deve
ser dirigido para o transtorno mental especfico que
se apresenta como CPEP, mas tambm para as con-
dies concomitantes. Uma estratgia comum a to-
dos os tratamentos o fornecimento cuidadoso da
informao sobre o diagnstico e o estabelecimen-
to de uma relao teraputica baseada na confian-
a. Uma variedade de tratamentos proposta, mas
ainda pouco estudada: psicoterapias dinmicas, te-
rapias comportamentais e cognitivas, hipnose, tera-
pia familiar e mtodos eclticos11. Vrios psicofr-
macos podem ser propostos, de acordo com o trans-
torno psiquitrico de base. O tratamento farmaco-
lgico de transtornos depressivos que se apresen-
tam em comorbidade pode ser eficaz na reduo
das CPEP12. No caso apresentado o mtodo utiliza-
do pode ser considerado como ecltico, pois con-
templou um conjunto de diferentes tcnicas psico-
lgicas, aplicadas em associao e segundo uma
estratgia pr-determinada. Para que tal modalida-
de de tratamento possa ser aplicada necessrio
que antes se realize, alm do diagnstico neuropsi-
quitrico multi-axial, tambm a formulao clnica
multi-causal, atravs da qual se chega ao conjunto
dos diferentes fatores em jogo para predisposio,
desencadeamento e manuteno das CPEP.
CONCLUSO
Embora o impacto mdico e psicossocial das CPEP,
no nosso meio, possa ser estimado como significati-
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vo, chama a ateno a ausncia de servios especia-
lizados no seu tratamento. So muitos os casos des-
tes pacientes em servios neurolgicos e psiquitri-
cos, sem diagnstico ou tratamento especfico. No
entanto, o caso apresentado demonstra que muitos
destes pacientes poderiam se beneficiar de tratamen-
tos especficos e se reintegrar sociedade. Para que
este seja o resultado, h necessidade de mltiplos
procedimentos diagnsticos e teraputicos sofisti-
cados e a participao de uma equipe multi-discipli-
nar especializada. Nestas condies as chances de
sucesso no tratamento so muito boas.
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