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DOI: 10.1590/1807-57622016.

0136

Desafios das polticas pblicas no cenrio de transio

artigos
demogrfica e mudanas sociais no Brasil

Gabriella Morais Duarte Miranda(a)


Antonio da Cruz Gouveia Mendes(b)
Ana Lucia Andrade da Silva(c)

Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA. Public policies challenges on the background
of demographic transition and social changes in Brazil. Interface (Botucatu). 2017;
21(61):309-20.

This study aimed to analyze the changes in Este trabalho teve como objetivo analisar
the demographic and social characteristics as mudanas ocorridas nas caractersticas
of the country and to discuss the challenge demogrficas e sociais do pas e discutir o
for developing public policies, using desafio do desenvolvimento de polticas
data from information systems and pblicas, utilizando dados dos sistemas
interviews with actors of social policies de informaes e entrevistas com atores
and healthcare in Brazil. A reduction was das polticas social e de sade do pas.
observed in fertility, natality and mortality Percebeu-se a reduo da fecundidade,
rates with an increased life expectancy da natalidade e da mortalidade com
at birth, representing the third stage of aumento da esperana de vida ao nascer, Pesquisadora bolsista,
(a)

demographic transition. An investment caracterizando a terceira fase da transio Ncleo de Estudos em


in health and education was identified as demogrfica. O investimento na sade e Sade Coletiva, Centro
de Pesquisas Aggeu
essential for the country to take advantage na educao foi considerado essencial para Magalhes, Fundao
of this moment. There was a significant que o pas possa aproveitar esse momento. Oswaldo Cruz (Fiocruz).
reduction in poverty, but in 2012, it still Houve significativa reduo da pobreza, Av. Professor Moraes
accounted for 15.9% of the population, mas, em 2012, ainda representava 15,9% Rego, s/n, Campus
da UFPE, Cidade
a compelling reason for the maintenance, da populao, o que exige manuteno, Universitria. Recife,
expansion and qualification of income expanso e qualificao dos programas PE, Brasil. 50670-420.
transfer programs. The demographic de transferncia de renda. A transio gabymduarte@
yahoo.com.br
transition provides opportunities for demogrfica proporciona oportunidades (b)
Ncleo de Estudos
the development of policies that allows para o desenvolvimento de polticas que em Sade Coletiva,
universal access to education, health permitam o acesso universal educao, Centro de Pesquisas
and employment and that overcome the sade e ao emprego e que superem os Aggeu Magalhes,
challenges of the country. desafios do pas. Fiocruz. Recife, PE,
Brasil. antoniodacruz@
Keywords: Demographic transition. Palavras-chave: Transio demogrfica. gmail.com
(c)
Doutoranda,
Formulation of policies. Health services Formulao de polticas. Necessidades e
Ncleo de Estudos
needs and demands. demandas de servios de sade. em Sade Coletiva,
Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhes,
Fiocruz. Recife, PE,
Brasil. anadasilva78@
yahoo.com.br

COMUNICAO SADE EDUCAO 2017; 21(61):309-20 309


DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

Introduo

O socilogo Octavio Ianni1, em artigo sobre a desigualdade social, considera que a questo social
permeia a histria da sociedade brasileira. Para o autor, isso reflexo de desigualdades nos mais
diversos aspectos, desafiando os diversos setores da sociedade.
Uma populao com maiores expectativas de vida e menores taxas de fecundidade tem mudanas
na estrutura etria, favorecendo o aumento da populao em idade economicamente ativa e reduzindo
a razo de dependncia demogrfica, caracterizando o bnus demogrfico. A chamada janela de
oportunidade, situao especial, ao longo da transio demogrfica, requer polticas adequadas para
que a demografia possa contribuir para o desenvolvimento econmico e social, do bem-estar da
sociedade e do cuidado com o meio ambiente2,3.
Entretanto, essa transio demogrfica no neutra, e, de acordo com Brito4, pode influenciar
no futuro da sociedade brasileira, com reflexos positivos ou no, dependendo dos investimentos
realizados pelo Estado e por polticas, programas e servios implantados nesse perodo de
transformao da estrutura demogrfica do pas.
Demo5 reflete que somente social a poltica que toca a estrutura das desigualdades sociais
vigentes, reduzindo-as (p. 33). Nesse sentido, a poltica precisa ser emancipatria e redistributiva,
permitindo mais do que a ascenso social, possibilitando a conquista da reduo das iniquidades.
E, na sade, reconhecer as necessidades dos diferentes grupos sociais mediante polticas universais
e redistributivas assumir, portanto, a noo de equidade defendida pela Reforma Sanitria Brasileira6.
Segundo Paim7, a agenda da reforma sanitria ainda no foi esgotada. O Sistema nico de Sade
conquista e parte da luta do movimento sanitrio brasileiro. Para o autor, parece impossvel que o
sistema alcance seus objetivos em uma sociedade como a brasileira, marcada por histricos nveis de
desigualdade, pobreza e violncia. Por isso, defende a necessidade de revisitar os ideais da Reforma e
de ampliar suas bases, a fim de radicalizar a democracia e lutar pelas mudanas prometidas por seu
projeto (p. 132).
Isso significa que, neste momento de transio, preciso investir no sistema de sade,
compreendendo o seu papel enquanto indutor do desenvolvimento econmico e, sobretudo, enquanto
resposta s novas necessidades criadas pelas transformaes demogrficas e epidemiolgicas.
, portanto, fundamental que os investimentos estimulem a formulao de polticas pblicas
equnimes, que reconheam a sade como direito e que priorizem as necessidades como categoria
essencial para as formas de justia8. Considerando, inclusive, os desafios e a necessidade de insero
do campo da sade no modelo de desenvolvimento do Brasil, pas marcado por iniquidades desde a
sua origem9.
Para isso, este estudo se prope a analisar as transformaes ocorridas nas caractersticas
demogrficas e sociais do pas, num contexto de transio atual e de transformao do perfil
demogrfico nas prximas dcadas e sua relao com o planejamento, alm de discutir a formulao
das polticas pblicas, sobretudo, na rea da sade.

Mtodo

Por meio de um estudo de cunho exploratrio e explanatrio, utilizando as abordagens


quantitativa e qualitativa, foi realizada uma descrio e uma anlise das transformaes ocorridas nas
caractersticas demogrficas e sociais do pas, e da sua relao com o planejamento e a formulao das
polticas pblicas.
Para caracterizao do cenrio, foram utilizados dados secundrios dos principais sistemas
de informaes do pas. Para analisar o planejamento das polticas pblicas no contexto de
transformaes, foram entrevistados oito atores que ocuparam funes relevantes na gesto da
sade (ex-ministro da sade do pas, ex-secretrios do Ministrio da Sade, ex-secretrios estaduais e
municipais de sade) e no poder legislativo, alm de intelectuais da sade e planejadores.

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Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA

Trata-se de um recorte de tese de doutorado em Sade Pblica, que utilizou como critrio de

artigos
seleo a escolha de participantes que construram a sua histria em defesa do direito sade,
inseridos no contexto poltico e na organizao do sistema de sade do pas desde a sua origem.
Foram analisados 12 indicadores referentes s condies demogrficas e socioeconmicas do pas,
relativos ao perodo de 1995 a 2010, perodo mais recente e disponvel nos sistemas de informaes
utilizados no estudo.
Os dados desse perodo, referentes populao, so oriundos das estimativas e dos censos
realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
Os dados relativos educao, por meio da mdia de anos de estudo das pessoas com 25
anos e mais, e a proporo da populao abaixo da linha da pobreza, originaram-se do Ipeadata,
administrado pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA).
Os demais indicadores socioeconmicos (percentual da populao servida pela rede de
abastecimento de gua; coleta de lixo e esgotamento sanitrio) e demogrficos (taxa de fecundidade
total; taxa bruta de natalidade; esperana de vida ao nascer e taxas de mortalidade) foram obtidos da
matriz de indicadores produzida pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa).
Para verificar a tendncia temporal das sries e sua significncia, foi realizada a anlise de tendncia
linear. Todas as decises foram tomadas considerando o nvel de significncia estatstica de 5,0%.
Para facilitar a visualizao dos resultados, optou-se pela apresentao trienal dos valores nas tabelas
do estudo. Alm da tendncia linear simples, foi calculada a frequncia relativa dos indicadores. Bem
como, em alguns casos, foi analisada a variao proporcional no perodo estudado, a partir dos valores
observados no ltimo e no primeiro ano, considerando a equao: [(Indicador ltimo ano/Indicador
primeiro ano) 1] x 100.
A partir do marco conceitual da universalizao, controle social, financiamento das necessidades
e descentralizao do Sistema nico de Sade, foram elaborados os instrumentos quantitativos e
qualitativos.
Para analisar a percepo dos atores sociais sobre o contexto das mudanas demogrficas e sociais
e a formulao das polticas pblicas, foram inicialmente apresentados os resultados obtidos a partir da
abordagem quantitativa e, posteriormente, realizadas as entrevistas, entre junho e julho de 2015.
A anlise das entrevistas foi realizada por meio da tcnica de condensao dos significados. A
tcnica orienta que, aps a definio das unidades de significados naturais de cada participante e
cada questo abordada, sejam definidos os temas centrais e, por fim, realizada uma sntese, por meio
de uma descrio essencial que compreende os temas identificados na entrevista e relacionados aos
objetivos pesquisados10.
O projeto de tese do qual resultou este artigo foi submetido e obteve aprovao do Comit de
tica em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, no Recife,
Pernambuco.

Resultados e discusso

O pas tem vivenciado um rpido processo de transio demogrfica. Apesar do aumento


populacional entre as dcadas avaliadas, a velocidade do seu crescimento diminui ao longo dos anos.
At a dcada de 1980, a populao brasileira crescia vertiginosamente, reduzindo o ritmo a partir
de ento. Entre 1950 e 1980, houve um crescimento de quase 130,0%; nos trinta anos seguintes, o
nmero de habitantes aumentou em 60,3%. Alm disso, se mantidas as previses do IBGE, em 2040
o pas ter ampliado a sua populao em apenas 19,6%, quando comparado ao nmero de habitantes
em 2010 (Tabela 1).
Mesmo com a transio demogrfica, mas com taxas de crescimento cada vez menores, o
Brasil ainda apresenta um aumento populacional. Caso a reduo da velocidade de crescimento se
mantenha, estima-se que, no incio da dcada de 2040, esse aumento seja negativo, iniciando um
processo de reduo da populao brasileira11, aspecto que desafia os gestores pblicos.

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DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

Tabela 1. Evoluo demogrfica. Brasil, 1890 a 2040.

1890 1920 1950


Faixa Etria
(em anos) N % N % N %
0a4 2.121.790 14,8 4.593.163 15,0 8.370.880 16,1
5a9 2.068.685 14,4 4.575.530 14,9 7.015.527 13,5
10 a 14 1.709.800 11,9 3.909.630 12,8 6.308.567 12,1
15 a 19 1.399.778 9,8 4.217.917 13,8 5.502.315 10,6
20 a 24 1.351.702 9,4 2.139.364 7,0 4.991.139 9,6
25 a 29 1.181.548 8,2 2.487.431 8,1 4.132.271 8,0
30 a 39 1.802.272 12,6 3.560.225 11,6 6.286.052 12,1
40 a 49 1.233.137 8,6 2.401.200 7,8 4.365.359 8,4
50 a 59 733.361 5,1 1.451.319 4,7 2.650.314 5,1
60 a 69 429.554 3,0 800.866 2,6 1.451.468 2,8
70 ou + 243.711 1,7 433.310 1,4 753.873 1,5
Ignorada 58.577 0,4 65.650 0,2 116.632 0,2
Total 14.333.915 100,0 30.635.605 100,0 51.944.397 100,0
Variao Proporcional* 113,7 69,6

1980 2010 2040


Faixa Etria
(em anos) N % N % N %
0a4 16.423.700 13,8 13.796.159 7,2 11.267.417 4,9
5a9 14.773.741 12,4 14.969.375 7,8 11.813.256 5,2
10 a 14 14.263.322 12,0 17.166.761 9,0 12.360.437 5,4
15 a 19 13.575.971 11,4 16.990.870 8,9 13.019.512 5,7
20 a 24 11.513.220 9,7 17.245.190 9,0 13.717.223 6,0
25 a 29 9.442.217 7,9 17.104.413 9,0 14.514.616 6,4
30 a 39 14.039.109 11,8 29.633.093 15,5 31.914.624 14,0
40 a 49 10.377.274 8,7 24.842.718 13,0 32.893.266 14,4
50 a 59 7.250.094 6,1 18.416.621 9,7 32.447.959 14,2
60 a 69 4.474.511 3,8 11.349.929 5,9 25.811.887 11,3
70 ou + 2.741.506 2,3 9.240.670 4,8 28.393.007 12,4
Ignorada 128.041 0,1 - -
Total 119.002.706 100,0 190.755.799 100,0 228.153.204 100,0
Variao Proporcional *
129,1 60,3 19,6

*
Variao proporcional: variao proporcional em relao ao perodo anterior.
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

Alm da reduo da velocidade de crescimento, observam-se comportamentos diferenciados,


quando analisadas as faixas etrias populacionais.
Percebe-se que a faixa etria de zero a nove anos, apesar de crescer em nmeros absolutos at
a dcada de 2010, se reduz proporcionalmente ao longo dos anos analisados. No primeiro ano
estudado, as crianas representavam 29,2% da populao do pas, chegando a atingir, em 2010,
15,1%. Estima-se que, em 2040, alcancem 23,0 milhes, representando apenas 10,1% da populao
brasileira (Tabela 1).
Movimento inverso foi observado na faixa etria acima de sessenta anos, que cresce
vertiginosamente no pas. Os dados demonstram que a populao brasileira vem envelhecendo. No
primeiro ano estudado, representava 4,7% da populao total do pas, passando para 10,8% em 2010
e com uma estimativa de 23,4% em 2040 (Tabela 1).
Esse envelhecimento traz consigo desafios para o Estado, sobretudo no que tange s demandas
para os sistemas de sade e de seguridade social. A presena de enfermidade no exclusiva das
idades mais avanadas, o envelhecimento pode ser saudvel se, associadas a ele, forem realizadas
aes de promoo da sade e preveno de doenas durante toda a vida da populao. Essas
intervenes so fundamentais para reduzir esses desafios que so atuais, mas tambm futuros12.

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Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA

Apesar de a populao idosa crescer vertiginosamente no pas h alguns anos, um dos participantes

artigos
destacou o despreparo do SUS para responder s necessidades geradas pelo envelhecimento
populacional: [...] Uma populao que vive mais longamente e com pouca qualidade de vida tende
a pressionar o sistema de sade por servios mais caros, mais especializados. E ns no estamos nos
preparando (Entrevistado 1).
Seria fundamental a implementao de polticas pblicas que respondessem s necessidades
geradas pelas rpidas transformaes demogrficas. Segundo Batista, Jaccoud e El-Moor13,
diferentemente das sociedades que envelheceram em ritmo mais lento e se adaptaram paulatinamente
a essa situao, o Brasil enfrenta a exigncia de, com certa urgncia, ampliar o entendimento das
implicaes de ordem demogrfica, econmica e social do processo de envelhecimento e organizar
polticas para enfrent-las (p. 138).
E, como j dito, essa transio demogrfica no neutra, ela pode, segundo Brito14, potencializar
as possibilidades demogrficas, e favorecer o desenvolvimento do pas, ou, por outro lado, ampliar
as desigualdades que marcam a histria da sociedade brasileira (p. 5).
As mudanas na estrutura etria da populao brasileira so resultantes de alteraes nas taxas
de fecundidade, natalidade e mortalidade, observadas desde meados do sculo passado. Na Tabela 2,
pode-se observar que a taxa de fecundidade se reduziu continuamente e, em 2010, atingiu-se uma
taxa de 1,8, mdia inferior ao nvel de reposio da populao, que de 2,1.
A taxa de mortalidade infantil apresentou reduo mdia anual de 1,2, chegando, em 2010, a 16,0
bitos para cada mil nascidos vivos. J a esperana de vida ao nascer, aumentou, passando de 68,5,
em 1995, para 73,4 anos, em 2010, um acrscimo de quase cinco anos (Tabela 2).

Tabela 2. Evoluo das caractersticas demogrficas do Brasil no perodo de 1995 a 2010.

Varivel 1995 1998 2001 2004 2007 2010 R2 p


Taxa de fecundidade total 2,49 2,36 2,22 2,05 1,9 1,82 -0,05 0,98 <0,05
Taxa bruta de natalidade 22 21,8 20,1 18,5 16,6 15,8 -0,49 0,96 <0,05
Esperana de vida ao nascer 68,5 69,7 70,8 71,7 72,5 73,4 0,32 0,99 <0,05
Taxa de mortalidade neonatal 19,8 17,5 16,2 14,3 12,7 11,1 -0,60 0,99 <0,05
Taxa de mortalidade ps-neonatal 15,2 11,9 8,7 7,2 6,0 4,9 -0,63 0,93 <0,05
Taxa de mortalidade infantil 35,1 29,4 24,9 21,5 18,6 16 -1,24 0,97 <0,05
Taxa de bruta de mortalidade 7,2 7 6,1 6,1 6,1 6,3 -0,06 0,51 <0,05

Fonte: Rede Interagencial de Informaes para a Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

A reduo das taxas de fecundidade, natalidade, mortalidade infantil e o aumento da esperana


de vida ao nascer refletem o processo de transio demogrfica iniciado no pas na dcada de 1950,
tornando-se mais veloz a partir de 1980. Esse processo resultou na diminuio da populao abaixo de
15 anos e no aumento significativo da populao idosa.
Essas mudanas favorecem o crescimento econmico, sobretudo, durante a janela de oportunidade.
Segundo um dos entrevistados, para que o pas pudesse aproveitar esse bnus que vivencia, seria
preciso investir na educao, a partir da ampliao do acesso, e, sobretudo, da reverso de indicadores
educacionais e da sua qualificao.

[...] no basta ter qualquer escolaridade, essencial erradicar o analfabetismo, porque o


ponto de partida para aumentar os anos de escolaridade. fundamental aumentar a taxa de
escolaridade para colocar a populao no campo do conhecimento, da inovao tecnolgica, da
incorporao dos fatores de produtividade [...]. (Entrevistado 8)

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DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

O investimento na educao seria necessrio no somente para fomento do desenvolvimento do


pas, mas, tambm, para a promoo de uma vida saudvel. Segundo Sanchez e Ciconelli15, o nvel
educacional dos indivduos determina, de forma significativa, o acesso individual aos recursos sociais e,
portanto, aos cuidados com a sade (p. 266).
Seria preciso, tambm, que o sistema de sade se organizasse para responder s necessidades
geradas pelas demandas atual e futura. A transio demogrfica brasileira tem se caracterizado por sua
velocidade acelerada, o que exigiria uma resposta rpida do sistema de sade, conforme enfatizado
por um dos entrevistados:

Do ponto de vista da sade, percebe-se que h uma clareza desse bnus demogrfico que o
pas est vivendo. Ento, o momento do sistema de sade se estruturar para essa demanda
crescente da populao idosa, uma demanda altamente especializada [...] que exige no aes
pontuais, mas aes coordenadas, em grande parte dos profissionais. Ento, a preparao do
sistema de sade como um todo para atender a esta demanda crescente, esse um grande
desafio. (Entrevistado 3)

E nesse contexto de transio demogrfica seria fundamental a realizao de aes de promoo e


preveno direcionadas populao, sobretudo em virtude dos determinantes sociais e suas influncias
no processo sade-doena.

[...] o Sistema nico de Sade uma poltica pblica articulada, que envolve todas as
dimenses, desde a infraestrutura scio-sanitria, o trabalho, a renda, o lazer, a educao para
manuteno de padres saudveis de vida [...] mas isso implica em voc ter poltica para essas
dimenses [...]. (Entrevistado 8)

Considerando a determinao social do processo sade-doena, seria fundamental que o Estado


se considerasse responsvel pelo desenvolvimento social do pas, promovendo polticas, aes e
estratgias universais que primassem pela coeso social16.
Isso significaria que os esforos deveriam ser direcionados para as atuais geraes de crianas e
jovens, especialmente nas reas de sade e educao. Dessa forma, no somente se garantiria uma
boa qualidade de vida no futuro, mas, tambm, o desenvolvimento da sociedade brasileira e de sua
economia nas prximas dcadas. Se no for assim, a janela de oportunidade ser perdida e o bnus
demogrfico no ter contribudo para a melhoria do pas17.
Em relao aos indicadores socioeconmicos, perceberam-se tendncias significativas de aumento,
acompanhadas da reduo da taxa de pobreza (Tabela 3).

Tabela 3. Indicadores socioeconmicos do Brasil no perodo de 1995 a 2010.

Varivel 1995 1998 2001 2004 2007 2010 R2 p


Mdia de anos de estudo 5,2 5,6 6 6,4 6,9 7,2 * 0,14 0,99 <0,05
% da populao abaixo da linha da pobrezaa 35,1 34 35,1 -0,04 -0,15 0,65
33,7 25,4 21,4* -2,52 0,98 <0,05
% da populao servida pela rede geral gua 74,5 77,3 79,7 80,6 81,8 81,5 0,53 0,85 <0,05
% da populao servida pela coleta lixo 69,5 76,2 81,5 82,8 85,8 85,8 1,14 0,89 <0,05
% da populao servida pela rede esgoto 57 61,4 64,2 66,1 71,3 64,5 0,79 0,72 <0,05
*
2009; a Com a implantao do Programa Bolsa Famlia em 2003, foram realizadas duas anlises, uma entre 1995 e 2002 e outra, de 2003 a 2009.
Fonte: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica.

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Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA

Essas mudanas foram possveis somente porque, nos ltimos anos, as desigualdades existentes no

artigos
pas foram enfrentadas de forma permanente. Um dos entrevistados destacou, inclusive, alguns dos
principais aspectos relacionados s mudanas sociais:

[...] as crnicas debilidades s foram de fato enfrentadas de maneira permanente a partir


da consolidao das polticas de transferncia de renda unificadas no Programa Bolsa Famlia,
da manuteno do vnculo dos benefcios da previdncia ao valor do salrio mnimo e de
uma poltica deliberada de recuperao do salrio mnimo acima dos ndices de correo da
inflao. (Entrevistado 8)

No perodo estudado, a mdia de anos de estudo entre as pessoas com 25 anos ou mais de idade
apresentou um crescimento significativo em todo o perodo, com uma evoluo mdia anual de 0,1
ano, aumentando 37,1%.
O acesso educao de qualidade fundamental para que as pessoas desenvolvam suas
potencialidades. Segundo o IBGE18, o aumento da mdia de anos de estudo pode ser usado como
um indicador quantitativo do processo de democratizao escolar, ou seja, da maior oportunidade de
acesso ao ensino.
Apesar do crescimento observado, dados do Relatrio de Desenvolvimento Humano19 mostram
que a mdia de anos de estudo do pas, em 2010, estava frente apenas do valor da ndia, quando
analisados os indicadores dos pases que compem os BRICS (Brasil, Rssia, ndia, China e frica do
Sul).
O pas tem evoludo, segundo os entrevistados, na educao tcnica e Superior, mas, para um
deles, h pouco investimento no Ensino Bsico e Fundamental: Quem que vai segurar a populao
idosa no futuro? esse pessoal que est chegando agora [...] Ento para eles, qual o investimento
estratgico? Sem dvida que a educao. a creche, a educao fundamental, que foi onde
avanamos menos (Entrevistado 5).
De acordo com Castro20, nos pases mais desenvolvidos, a educao faz parte do ncleo do
sistema de promoo social mediante sua capacidade de ampliar as oportunidades para os indivduos,
alm de ser um elemento estratgico para o desenvolvimento econmico (p. 674).
No perodo estudado, o Brasil apresentou significativa reduo da pobreza, sobretudo aps 2003,
com um decrscimo mdio anual de 2,6%, o que pode estar relacionado implantao de polticas de
transferncia de renda.
Para um dos entrevistados, ficou evidente que preciso expandir e manter as polticas sociais
para que o pas possa continuar avanando nas transformaes sociais: [...] para que as mudanas
sociais continuem preciso manter os programas sociais, me refiro particularmente ao Programa Bolsa
Famlia (Entrevistado 1).
De acordo com Marques21, o prprio Governo Federal reconhece o Programa Bolsa Famlia como
principal programa de sua poltica social, tendo sido criado para enfrentar a misria e a excluso
social, dvidas da histrica desigualdade que marca a sociedade brasileira, bem como para promover
a emancipao das famlias mais pobres.
Segundo Silva e Silva22, os programas de transferncia de renda tm sido adotados como
alternativa privilegiada de poltica para enfrentar a pobreza e desigualdade na Amrica Latina. A
autora cita os programas realizados: no Mxico, Argentina, Chile, Costa Rica, Uruguai, Honduras,
Nicargua e Brasil, destacando o Bolsa Famlia como o maior programa de transferncia de renda do
mundo.
Entretanto, um dos entrevistados destacou a necessidade de que o Programa Bolsa Famlia se torne
um programa de renda bsica, perdendo seu cunho assistencialista, para que, enquanto poltica de
Estado, possa contribuir ainda mais para a reduo da desigualdade social no pas:

[...] necessrio que possamos dar continuidade a vrias polticas, entre elas as polticas
de transferncia de renda, especialmente o Programa Bolsa Famlia, que medida que for
incorporando novos e novos segmentos excludos da sociedade, precisa mudar um pouco o seu

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DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

perfil, saindo de uma condio de programa de transferncia de renda para um programa de


garantia de renda bsica, em que se busca atingir uma renda per capita aceitvel para um pas
com as caractersticas demogrficas, econmicas e sociais da maneira com que o Brasil tem.
(Entrevistado 7)

A garantia de uma renda mnima a todos os cidados de um pas considerada, por Buss23, uma
das mais ousadas estratgias a serem adotadas pelo Estado na perspectiva de alcanar algum nvel
de equidade econmica e de erradicao da pobreza. Para Suplicy24, trata-se da renda de cidadania,
desenvolvida em pases como Dinamarca, Reino Unido, Frana, Portugal e outros, desde a dcada de
trinta do sculo passado, sob a forma de garantia de rendas e com resultados positivos.
A maioria dos entrevistados concorda, entretanto, que o aumento da renda familiar no , por si
s, suficiente para superar as desigualdades existentes no pas. Esse no o nico componente da
pobreza a ser enfrentado. Segundo um deles, faltam ainda outros elementos a serem atingidos e que
se configuram como importantes mecanismos geradores de desigualdade no pas.

[...] ainda faltam os outros componentes da pobreza que no so s renda e ainda falta
um pedao da populao que voc no conseguiu atingir com esses dois instrumentos e
exatamente so os mais difceis de atingir, geralmente so os mais pobres, as comunidades mais
distantes, as grandes periferias urbanas, onde as pessoas no conseguem nem ter acesso ao
Estado e o Estado tambm no consegue ter acesso a eles [...]. (Entrevistado 5)

Segundo Amartya Sen25, esse um problema frequente. O tamanho da desigualdade no pode


ser baseado apenas nas diferenas entre as rendas das pessoas na sociedade, pois, para o autor, o
que podemos ou no fazer, podemos ou no realizar, depende tambm da variedade de caractersticas
fsicas e sociais que afetam nossas vidas e fazem de ns o que somos (p. 60).
Os dados referentes s condies de saneamento apontam para uma evoluo positiva no perodo
analisado (Tabela 3). Em relao ao esgotamento sanitrio, o pas apresentava, em 2011, a maior
cobertura de saneamento adequado, quando comparado aos pases dos BRICS, mas atrs da Argentina
e do Chile, pases sul-americanos26.
Quando providos adequadamente, os servios de saneamento reduzem os efeitos da ao humana
sobre o ambiente. Quando no, a precariedade da oferta de saneamento gera impacto negativo no
somente para o meio ambiente, mas, tambm, para a sade pblica, e, consequentemente, para
o desenvolvimento. Isso significa que o ideal : a oferta universal dos servios, a garantia da sua
cobertura e do acesso, o que no acontece no pas27.
Apesar das mudanas sociais ocorridas na primeira dcada deste sculo, ainda se observam,
no pas, importantes desigualdades, consequncias de uma dvida social, e que exigem o forte
investimento do Estado para que sejam superadas. Em 2012, 30,3 milhes de brasileiros ainda viviam
abaixo da linha da pobreza28, a mdia de anos de estudo ainda era baixa, e 35,5% da populao no
tinham acesso rede geral de esgoto. Em um pas caracterizado pela desigualdade, a superao deste
quadro um desafio ainda maior.
Segundo Barros et al.29, mesmo com a reduo das desigualdades, ocorrida nos primeiros anos
do sculo XXI, o Brasil ainda continua ocupando uma posio negativa, apresentando um dos mais
elevados graus de concentrao de renda do mundo.
Um dos entrevistados acredita que a continuidade das transformaes no padro social do
pas depender da manuteno das aes realizadas nos ltimos anos, que promoveram mudanas
importantes no cenrio das desigualdades:

O que verificamos nos ltimos anos que houve uma diminuio dessa desigualdade.
No deixamos de ser desiguais, mas somos menos desiguais do que antes. O que pode
acontecer? Eu acho que sempre tem mais de um cenrio. Se forem mantidas as aes e os
programas desenvolvidos nos ltimos dez anos, acredito que a tendncia a diminuio da

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desigualdade. [...] Se no forem mantidas [...] teremos o outro lado acontecendo, o aumento

artigos
das desigualdades. (Entrevistado 4)

Alm da consolidao das aes realizadas nos ltimos anos, essencial, para outros entrevistados,
a associao com polticas sociais amplas e permanentes, encarando as deficincias que insistem em
tornar o pas ainda um dos mais desiguais do mundo.

[...] investimento em infraestrutura, ser capaz de dotar o pas de condies de ir adiante


[...] Ento esse eu acho que esse o grande desafio. Como esses anos de crescimento com
diminuio da desigualdade, de ampliao de acesso, podem ser sustentveis para os prximos
anos. Manter a perspectiva de desenvolvimento econmico tambm voltado para reduo da
pobreza, aumento da renda e continuar nesse processo de universalizar o acesso gua tratada,
ao esgoto, melhorar a condio de moradia [...]. (Entrevistado 2)

Tem que ter uma poltica permanente [...] um plano nacional de desenvolvimento urbano [...]
Uma poltica de infraestrutura social sanitria avanada. (Entrevistado 8)

E este seria o momento para se investir no sistema de sade. Seria fundamental ampliar a
capacidade de investimento do Estado, promovendo um sistema de sade que respondesse aos
desafios e s necessidades da populao, contribuindo para a promoo das mudanas sociais. Na
perspectiva de um dos entrevistados:

[...] voc vai ter uma populao aumentando a taxa de envelhecimento, uma populao
mais exposta s causas externas, aos homicdios, aos acidentes de trnsito. Consequentemente
uma populao que vai gerar novos indicadores epidemiolgicos [...] que s podero ser
revertidos com polticas de sade intensas e preventivas [...]. (Entrevistado 8)

Outro entrevistado percebe o campo da sade no somente como resultado, mas, tambm, como
indutor dos avanos observados no pas:

Sem dvida nenhuma tem um aspecto importante que a contribuio da sade como
resultado do desenvolvimento sustentvel, mas tambm como causa do desenvolvimento
sustentvel, ou seja, o fato do Brasil ter um sistema universal de sade [...] tambm jogou um
papel muito grande na melhoria desses indicadores. [...] Pases no nvel de desenvolvimento
econmico semelhante ao nosso, que tem sistemas de sade com cobertura parcial da populao,
[...] tiveram um desempenho menor que o nosso durante esses anos. (Entrevistado 2)

De acordo com Gadelha et al.9, a sade constitui um campo de particular relevncia para a
coeso social e econmica do pas. Diferentes vertentes de anlise incorporam a sade na sua relao
com o desenvolvimento, compreendendo-a, dentre diversos aspectos, como fundamental para a
qualidade de vida e interveno pblica na rea social; promotora do crescimento econmico e
de investimentos e poltica fundamental na conformao de sistemas de proteo social modernos
(p. 3005).

Consideraes finais

Percebe-se, a partir dos resultados deste estudo, que ocorreram significativas transformaes na
estrutura demogrfica e social do pas. Ao passo que as mudanas populacionais, caracterizando a
transio demogrfica, se iniciaram desde a metade do sculo passado; as mudanas sociais ocorridas
no Brasil acentuaram-se, sobretudo, nos primeiros dez anos deste sculo.

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DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

A transio demogrfica traz e trar demandas especficas, exigindo respostas oportunas, muitas
ainda no implantadas. Desafio que se amplia com a associao das desigualdades que ainda persistem
e que precisam ser enfrentadas no pas.
Trata-se de um momento nico vivenciado pelo pas. A janela de oportunidade ocorre apenas
uma vez durante o processo de transio demogrfica; e o investimento por meio de polticas
pblicas sociais e estruturantes pode assegurar o avano das transformaes e diminuir o impacto das
demandas, que so atuais e futuras. A reduo das iniquidades dependeria da adoo, por parte do
Estado brasileiro, de um projeto social que assegurasse os direitos s necessidades da populao.
A sade tem papel fundamental neste cenrio de reduo das desigualdades. O sistema universal
e nico, a organizao do modelo de ateno e a garantia de acesso a fim de atender s necessidades
geradas pelo novo perfil demogrfico representam no somente a defesa do direito constitucional, mas
a promoo, como discutido, do bem-estar social.

Colaboradores
Gabriella Morais Duarte Miranda, Antonio da Cruz Gouveia Mendes e Ana Lucia Andrade
da Silva participaram ativamente da discusso dos resultados, assim como da reviso e da
aprovao da verso final do trabalho.

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DESAFIOS DAS POLTICAS PBLICAS NO CENRIO DE TRANSIO ...

Miranda GMD, Mendes ACG, Silva ALA. Desafos de las polticas pblicas en el escenario
de transicin demogrfica y cambios sociales en Brasil. Interface (Botucatu). 2017;
21(61):309-20.
El objetivo de este trabajo fue analizar los cambios habidos en las caractersticas
demogrficas y sociales del pas y discutir el desafo del desarrollo de polticas pblicas,
utilizando datos de los sistemas de informaciones y entrevistas con los actores de
las polticas social y de salud del pas. Se percibi la reduccin de la fecundidad, de
la natalidad y de la mortalidad con el aumento de la esperanza de vida al nacer,
caracterizando la tercera fase de la transicin demogrfica. La inversin en salud y
educacin se consider esencial para que el pas pueda aprovechar este momento.
Hubo una significativa reduccin de la pobreza, pero en 2012 ella todava representaba
el 15,9% de la poblacin, lo que exige mantenimiento, expansin y calificacin de
los programas de transferencia de renta. La transicin demogrfica proporciona
oportunidades para el desarrollo de polticas que permitan el acceso universal a la
educacin, a la salud y al empleo y que superen los desafos del pas.
Palabras-clave: Transicin demogrfica. Formulacin de polticas. Necesidades y demandas
de servicios de salud.

Submetido em 07/03/16. Aprovado em 30/06/16.

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