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Manifestaes cutneas em indivduos infectados ou com doenas 763

CASO CLNICO
L
*
Hemangioma infantil tratado com propranolol
Propranolol treatment for hemangioma of infancy

Flavia Kakiuti Bonini1 Fernanda Silva Bellodi1


Elemir Macedo Souza2

Abstract: O hemangioma infantil o tumor mais comum da infncia, com grande variabilidade de apre-
sentao clnica. A maioria das leses regride espontaneamente e o tratamento est indicado para casos
especficos que possam gerar ulcerao, disfuno ou desfigurao. O tratamento baseia-se, principal-
mente, no uso de corticosteroides, seja por via sistmica, tpica ou intralesional. Recentemente, o pro-
pranolol foi descrito como nova opo teraputica para os hemangiomas, com resultados satisfatrios,
permanentes e menos efeitos indesejveis que os corticosteroides. relatado o caso de uma criana
com hemangioma periorbital e frontoparietal extenso, tratado com propranolol.
Palavras-chave: Corticosteroides; Hemangioma; rbita; Propranolol

Resumo: Infantile hemangioma or hamangioma of infancy is the most common tumor in children, with
great variability of presentation. Most cases resolve spontaneously and treatment is usually indicated
for specific cases where injury has a high rate of morbidity or disfigurement after regression. The treat-
ment is based on the use of systemic corticosteroids, which can also be used topically or by intralesion-
al injections. Propranolol has been used recently as a new therapeutic option for the treatment of
hemangiomas, with satisfactory, permanent results and fewer adverse effects than corticosteroids. This
is a report of the case where a child presenting extensive periorbital and frontoparietal hemangioma
was treated with propranolol.
Keywords: Adrenal cortex hormones; Hemangioma; Orbit; Propranolol

INTRODUO
O hemangioma infantil ou hemangioma do lac- A patognese do hemangioma infantil desco-
tente o tumor benigno, de partes moles, mais nhecida. Especula-se que angioblastos invasores, dife-
comum da infncia, atingindo 1 a 2% dos recm-nas- renciados a partir de um tipo celular placentrio ou a
cidos e 10 a 12% das crianas at o primeiro ano de partir de clulas placentrias embolizadas, possam dar
vida. mais prevalente no sexo feminino e em prema- origem ao tumor vascular. 3
turos. O risco de hemangioma maior nas crianas Apresentaes clnicas especiais so raras.
cujas mes foram submetidas bipsia de vilo cori- Dentre elas, as mais relevantes so: a hemangiomato-
nico durante a gravidez. 1,2 se (presena de mltiplos hemangiomas cutneos,
Na histria natural, os hemangiomas apresen- com ou sem o comprometimento visceral), a sndro-
tam um perodo de crescimento (fase proliferativa), me PHACE (as malformaes da fossa posterior cere-
de estabilidade (plat) e de regresso espontnea bral, a hemangioma grande na face, anomalias arte-
(involuo). Estima-se que a involuo completa dos riais, anomalias cardacas e coarctao da aorta e anor-
hemangiomas infantis ocorra no ritmo de 10% ao ano, malidades oculares Eyes), disrafismo espinhal
de modo que 30% involuiriam at os 3 anos de idade, (hemangiomas da regio espinhal) e fenmeno de
50% at os 5 anos, 70% at os 7 anos e mais de 90% Kasabah-Merritt (neoplasia vascular associada coagu-
entre os 9 e10 anos de idade. 2 lopatia trombocitopnica). 1

Recebido em 15.06.2010.
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicao em 15.07.2010.
* Trabalho realizado na: Disciplina de Dermatologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil.
Conflict of interest: None / Conflito de interesse: Nenhum
Financial funding: None / Suporte financeiro: Nenhum
1
Residente de dermatologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil.
2
Doutor em Dermatologia - Professor associado livre docente da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil.

2011 by Anais Brasileiros de Dermatologia

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O diagnstico clnico, apoiado na histria. A propranolol, sob monitorizao de sinais vitais. Foram
ultrassonografia com Doppler, a ressonncia magntica, realizados, antes do incio da droga, ultrassonografia
a tomografia computadorizada e a angiografia podem ser de abdome, ecocardiografia, eletrocardiograma e
utilizados para avaliar a extenso do acometimento, diag- angiotomografia computadorizada de crnio, com
nstico diferencial e para o acompanhamento da respos- resultados normais.
ta ao tratamento. Para o diagnstico diferencial, so con- O propranolol foi iniciado na dose de
sideradas as manchas vasculares ou manchas salmo, 0,5mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas dirias. Como a
malformaes vasculares e outros tumores da infncia, criana no apresentou os efeitos indesejveis da
como os hemangiomas congnitos, hemangioma lobular droga, a dose foi aumentada para 1mg/kg/dia no
capilar e o hemangioendotelioma kaposiforme. 1 segundo dia e 2mg/kg/dia no terceiro dia. Recebeu a
O acometimento da rbita ou da regio palpe- alta hospitalar, no quinto dia aps o incio da droga,
bral pode determinar as alteraes oculares como mantendo a dose de 2mg/kg/dia (Figura 3).
astigmatismo, ambliopia e proptose.4,5 Foi avaliada no ambulatrio nos 9, 18 e 32
A conduta expectante recomendada, na maioria dias aps incio do tratamento. Logo nos primeiros
dos casos, pois h altas taxas de involuo espontnea. dias, a leso tornou- se mais vinosa, com relevo menos
Necessitaro de tratamento as leses que envolvem a evidente e houve maior abertura ocular. A medicao
rea periorbital, regio central da face, vias areas, foi mantida, assim como as avaliaes peridicas da
dobras cutneas, regio anogenital e reas com risco de criana no ambulatrio (Figura 4).
ulcerao, disfuno ou desfigurao.6,7 Busca-se tam-
bm prevenir ou reverter as complicaes que ameacem DISCUSSO
a vida ou a funo de rgos. 8 Devem ser considerados Os corticoides sistmicos, considerados por
o tamanho e a localizao das leses, a idade do pacien- muito tempo a principal teraputica para o hemangio-
te, a fase de crescimento do hemangioma e implicaes ma infantil, tm efeitos adversos insidiosos, difceis de
psicossociais envolvendo o paciente e os pais. controlar, alm de resposta varivel. 9 Na literatura, o
uso do interferon alfa descrito, com bons resultados,
RELATO DO CASO porm com o inconveniente de um tratamento intrave-
Criana, do sexo feminino, com 1 ano e 2 noso prolongado e com efeitos adversos significativos. 10
meses de idade, tem hemangioma na hemiface Os tratamentos intervencionistas - tais como: a
esquerda desde 3 semanas de vida, com aumento pro- injeo de corticosteroides, o laser, a embolizao e a
gressivo (Figura 1). Na avaliao inicial, o hemangio- cirurgia - podem envolver risco para a regio orbital,
ma atingia predominantemente as regies frontopa- como dano ao nervo ptico e msculos extraoculares. 4
rietal e periorbitria esquerdas, com ocluso parcial O propranolol uma nova alternativa de trata-
do olho ipsilateral. Leses menores eram observadas mento para casos especficos de hemangioma infantil.
4,11,12
no dorso e ponta nasal, filtro labial e nuca. A criana usado, h vrias dcadas, no tratamento de
no havia sido submetida a nenhum tratamento pr- hipertenso arterial, insuficincia cardaca e arritmias.
vio. A avaliao oftalmolgica descartou o acometi- um betabloqueador no seletivo, que antagoniza os
mento estrutural e funcional do olho esquerdo, suge- receptores beta1 e beta2, causando a bradicardia, a
rindo apenas acompanhamento (Figura 2). hipotenso e a hipoglicemia. 9,12 Seu mecanismo de
Foi internada para incio do tratamento com ao no hemangioma no est bem estabelecido.

FIGURA 1: Pr- tratamento avaliao ambulatorial FIGURA 2: Pr-tratamento 1 dia de internao

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FIGURA 3: 9 dia de tratamento FIGURA 4: 18 dia de tratamento

Especula-se que o propranolol aja diminuindo a equivalente a 2mg/kg/dia. Para as crianas menores de
expresso do fator de crescimento vascular do endo- 3 meses, recomenda-se a dose mais baixa, por conta
tlio (VEGF) e do fator de crescimento bsico de fibro- do risco aumentado de hipoglicemia. 7
blastos (bFGF), desencadeando a apoptose de clulas Recentemente, o propranolol foi descrito como
endoteliais. 12 Seu uso, alm de impedir o crescimen- nova opo teraputica aos tratamentos anteriormen-
to do tumor, promove a diminuio do volume da te utilizados. A experincia, em poucos casos descri-
leso de forma mais regular que o corticoide. 9 Uma tos, mostrou bons resultados, s custas de poucos
vez que no h estudos randomizados e controlados efeitos indesejveis. O caso descrito apresentou evolu-
os quais definam a dose ideal da droga para crianas, o semelhante observada em outros servios.
sua segurana e eficcia ainda no foram estabelecidas Estudos complementares so necessrios para o
pelo FDA para o uso em hemangiomas. 12 entendimento do papel do propranolol na fisiopato-
Na coexistncia de anomalia vascular cerebral e logia e tratamento dos hemangiomas infantis.
suprimento sanguneo colateral insuficiente, o pro- A apresentao clnica e a histria natural dos
pranolol pode levar a infarto cerebral por causa da hemangiomas so muito variveis. A conduta expectan-
hipotenso. As grandes leses ou a hemangiomatose te aceitvel, nos casos de menor gravidade, entretan-
podem ser causa de insuficincia cardaca de alto to necessria interveno quando houver comprome-
dbito, a qual se agrava com a administrao da droga. timento esttico ou funcional significativo. A experin-
Para preveno dessas complicaes, devem ser reali- cia, nos poucos casos descritos, mostrou bons resulta-
zadas ultrassonografia de abdome, ecocardiografia e dos em relao involuo das leses, com poucos
angiotomografia de crnio. 7 A frequncia cardaca, a efeitos adversos da medicao. O caso apresentou evo-
presso arterial, a glicemia capilar e o eletrocardiogra- luo semelhante ao que vem sendo observado em
ma devem ser avaliados antes e durante o tratamento. outros servios. Estudos complementares so necess-
A dose de 2 mg/kg/dia deve ser introduzida, de forma rios para o entendimento do propranolol na fisiopato-
gradual, iniciando-se com 0,17 mg /kg a cada 8 horas logia dos hemangiomas e para estabelecer seu verda-
e aumento gradativo at atingir 0,67 mg/kg/dose, o deiro papel no tratamento da doena (Figura 5).

FIGURA 5: Quadro comparativo de evoluo: A. Pr-tratamento. B. Terceiro dia de Tratamento. C. Nono dia de tratamento.
D. Trigsimo segundo dia de tratamento

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How to cite this article/Como citar este artigo: Bonini FK, Bellodi FS, Souza EM. Hemangioma infantil tratado com
propranolol. An Bras Dermatol. 2011;86(4):763-6.

An Bras Dermatol. 2011;86(4):763-6.