MDULO: FISIOTERAPIA APLICADA AO PACIENTE PEDITRICO

Profa. Camila Vitelli Molinari

Profa. Juliana Gamo Storni
Prof. Rogrio de Moraes Serafim
Profa. Nilza Aparecida de Almeida Carvalho

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Diferenas Antomo-Fisiolgicas em Pediatria e Propedutica

Para uma abordagem da populao peditrica importante que o fisioterapeuta conhea as caractersticas prprias
desses pacientes.

- A cabea da criana maior em relao do adulto,predispondo flexo e obstruo da via area.

- A laringe mais alta e estreita na regio da cartilagem cricide
- Epiglote fica mais prxima ao palato, e este, mais aplainado
- A lngua maior em relao cavidade oral
- A via area tem menor dimetro levando maior resistncia e maior trabalho respiratrio
- A traquia em forma de funil e com fraco suporte cartilaginoso,com maior tendncia ao colapso.
- Parede brnquica com mais glndulas mucosas,ocorrendo maior produo de secrees
- As vias areas de conduo so mais curtas e estreitas caracterizando maior resistncia via area
- O brnquio fonte direito mais horizontalizado predispondo intubao seletiva e broncoaspirao
- Menor nmero de alvolos (20 a 50milhes) caracterizando menor rea de troca gasosa
- Menor quantidade de fibra de elastina caracterizando menor complacncia pulmonar e menor volume corrente
- A membrana alvolo-capilar mais espessada com menor difuso
- A ventilao colateral menos desenvolvida,sendo mais fcil de causar hiperinsuflao e obstruo e mais difcil de
reverter atelectasias.
- O trax mais circular com aumento de volume de fechamento com maior volume residual e capacidade residual
funcional.
- O esterno mais malevel propiciando uma base instvel para as costelas
- As costelas so mais complacentes e horizontalizadas levando maior complacncia da caixa torcica e maior
trabalho respiratrio
- A respirao predominantemente nasal at o sexto ms de vida com aumento da resistncia em 26%.
- A frequncia respiratria mais elevada devido ao menor volume corrente para manter o volume minuto
- O diafragma inserido mais horizontal levando menor rea de aposio e respirao predominante abdominal
- Os abdominais so mais flcidos caracterizando menor eficcia do mecanismo de tosse,porm observa-se melhora a
partir do sexto ms de vida
- As fibras musculares so predominantes do tipo II com menor resistncia fadiga
- O sistema imunolgico encontra-se em desenvolvimento
- Maior do tempo do sono REM onde tem-se tnus muscular diminudo

Propedutica

composta pela anamnese, o exame fsico geral e o exame fsico especfico.

A anamnese conta com a identificao do pacientes incluindo nome, idade,sexo,raa,procedncia; queixa principal,
condies socioambientais, caractersticas do domiclio como ventilao, nmero de cmodos, nmero de
pessoas,saneamento bsico,presena de animais,grau de escolaridade dos pais, rotina de vida da criana;
antecedentes familiares,antecedentes nutricionais, durao do aleitamento materno, motivo da interrupo do
aleitamento,histria de intolerncia ou alergia alimentar, histria atual da doena, desenvolvimento neuropsicomotor da
criana, antecedentes maternos ( pr natal, gestao, tipo de parto,intercorrncias no parto,escore de apgar,peso ao
nascimento, tamanho ao nascimento e idade gestacional).Abaixo encontra-se o Escore de Apgar que deve ser
calculado no primeiro e no quinto minuto.

Pontos 0 1 2

Frequncia Cardaca Ausente <100/min > 100/min

Respirao Ausente Fraca / irregular Forte / Choro

Tnus Muscular Flcido Flexo de pernas e Movimento ativo / boa

braos flexo

Cor Ciantico / Plido Cianose de Rosado

extremidades

Irritabilidade Reflexa Ausente Algum Movimento Espirros / Choro

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Classificao quanto ao peso da criana: extremo baixo peso (<1.000g) / muito baixo peso (<1.500g) / baixo peso
(<2.500g).

Classificao quanto ao tamanho da criana: pequeno / adequado / grande para a idade gestacional.

Classificao quanto idade gestacional: recm nascido pr termo (<37semanas) / recm nascido termo (37-42
semanas) / recm nascido ps termo ( >42 semanas).

O exame fsico geral tem como objetivo avaliar o estado atual do doente (bom,regular e mau), estado neurolgico atual
(ativo, hipoativo, sonolento,avaliao das pupilas), enchimento capilar, temperatura axilar, colorao da pele
(corado,descorado,aciantico,ciantico,anictrico,ictrico), hidratao,hemodinmica, anlise qualitativa e quantitativa
da secreo, utilizao de oxignio, uso de ventilao mecnica,modalidade e parmetros ventilatrios, sincronia
paciente-aparelho,posicionamento e fixao da cnula traqueal, saturao de oxignio,local onde o paciente est (bero
aquecido,incubadora,leito), se est ou no sob fototerapia e descrever quais dispositivos o paciente est utilizando.

Os sinais clnicos como freqncia cardaca, respiratria e presso arterial tem algumas alteraes em relao idade
como mostram as tabelas abaixo.

Freqncia Cardaca
Idade Mnima Mxima
RN 70 190

1-11m 80 160

1-2 anos 80 130

2-4 anos 80 120

4-6 anos 75 115

6-8 anos 70 110

8/10anos 70 110

Freqncia Respiratria
Idade Mnima Mxima

RN 30 50

At 6m 20 30

6m -2 anos 20 30

2-12 anos 12 20

Presso Arterial
Idade Mnima Mxima

< 6m 70/45 110/60

3 anos 95/64 112/80

5 anos 97/65 115/84

10 anos 110/70 130/92

15 anos 116/70 138/95

No exame fsico especfico, faz-se a inspeo esttica atravs da observao da pele,cicatrizes,edema,alteraes

sseas e articulares e o tipo de trax.

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Dentre a morfologia dos tipos de trax, analisamos o ngulo entre as ltimas costelas e,se esse ngulo for igual a 90
determina-se trax normolneo, se o ngulo for < 90 determina-se trax longelneo e se o ngulo for > 90 determina-
se trax brevelneo.Com relao conformao ssea do trax, classificamos de acordo com a nomenclatura abaixo:
- chato = diminuio do dimetro antero-posterior
- tonel = horizontalizao das costelas e aumento do dimetro antero-posterior
- infundiliforme = abaulamento da regio inferior do esterno
- cariniforme = proeminncia do esterno
- sino = alargamento da regio inferior do trax
- cifoescolitico = gibosidade com escoliose

Outra avaliao no exame especfico quanto ao padro respiratrio que pode ser torcico,abdominal e
toracoabdominal.

A inspeo dinmica feita avaliando o padro e ritmo respiratrio,a amplitude e expansibilidade torcica, a freqncia
respiratria e os sinais de desconforto respiratrio (batimento de asa de nariz,tiragens e retraes, sudorese, cianose,
uso de musculatura acessria,assincronia traco-abdominal)
Quanto ao ritmo respiratrio, temos o padro Cheyne Stokes que associa apnia com taquipnia e bradpnia voltando a
fazer apnia; o padro de Biot combina apnia com movimentos inspiratrios e expiratrios alterados em ritmo e
amplitude e o padro Kussmaul uma respirao ruidosa e rpida com alto volume minuto.

Deve-se realizar tambm a palpao afim de observar reas dolorosas, percusso

(macicez,submacicez,hipertimpnica) e ausculta pulmonar.

O fisioterapeuta deve conhecer a diferenas anatmicas e fisiolgicas bem como as caractersticas peculiares a cada
faixa etria para realizar uma boa avaliao e garantir um atendimento de qualidade para o paciente.

Referncias
- Peixe,A.A.F.;Carvalho,F.A.;Sarmento,G.J.V. Avaliao de Fisioterapia Respiratria Peditrica e Neonatal. In:
Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Porto,C. Semiologia mdica.4ed.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,2001.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. So Paulo: Atheneu,1998.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.So Paulo:Atheneu,1998.
- Crane,l.d. Fisioterapia para o neonato com doena respiratria. In: Irwin,S.;Tecklin,J.S. Fisioterapia pulmonar e
reabilitao. So Paulo:Manole,1999.
- Costa,D. Fisioterapia Respiratria Bsica.1ed. So Paulo:Atheneu,2004.
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. So Paulo:Atheneu,2000.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratria peditrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva peditrica. So Paulo:Atheneu,1997.

Questes

1. Quanto s diferenas antomo-fisiolgicas dos recm nascidos, podemos afirmar quanto ao nmero de alvolos:
a. tm aproximadamente 10-15 milhes ao nascimento
b. tm aproximadamente 20-50 milhes ao nascimento
c. tm aproximadamente 80-100 milhes ao nascimento
d. tm aproximadamente 60-120 milhes ao nascimento
e. tm aproximadamente 100-150 milhes ao nascimento

2. Quanto respirao de um lactente de 2 meses,responda:

a. exclusivamente nasal
b. exclusivamente oral
c. predominantemente nasal
d. predominantemente oral
e. mista

3 Quanto classificao da idade gestacional do recm nascido,temos que:

a) RN pr termo >36 semanas gestacionais
b) RN ps termo <40 semanas gestacionais
c ) RN termo 30 45 semanas gestacionais
d) ) RN pr termo < 36 semanas gestacionais

Respostas

1 Alternativa B

2 Alternativa C

3 Alternativa D

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Oxigenoterapia

O oxignio utilizado de maneira teraputica porm no h consenso sobre melhor mtodo de monitorizao da
oxigenao e nveis adequados de oxignio sanguneo.
A hipoxemia causa respostas do organismo como aumento do estmulo respiratrio (taquipnia), vasoconstrio
pulmonar e aumento do trabalho cardaco.
O oxignio deve ser administrado para atender as demandas metablicas do organismo,manter oxigenao
tecidual adequada e prevenir os efeitos da hipoxemia.
A liberao tecidual de oxignio depende do dbito cardaco do paciente, do grau de vasoconstrio arterial e
dos fatores que alteram a curva de dissociao da hemoglobina.

Seu transporte feito 2% atravs do plasma e 98% atravs da hemoglobina.

Para avaliarmos a necessidade de oxignio podemos mensurar atravs do desconforto respiratrio, pela
oximetria ou pela gasometria arterial.
Indica-se oxignio para recm nascidos quando a PaO2 < 50mmHg e saturao de oxignio for menor que 88% e
para crianas quando a PaO2 < 60mmHg e saturao de oxignio menor que 90%.

No existem contra-indicaes especficas para o uso teraputico do oxignio.

Vrios dispositivos podem ser utilizados na administrao da oxigenoterapia como cnula nasal, cateter nasal e
nasotraqueal que so os sistemas de baixo fluxo, mscara simples, de reinalao parcial e de no reinalao que fazem
parte dos sistemas com reservatrio, a mscara de Venturi que faz parte do sistema de alto fluxo com FiO2 fixa e as
incubadoras, tendas e halos ou capacetes que fazem partem dos sistemas cercados.

Para calcularmos a FiO2 quando for utilizado um nico gs realiza-se o clculo abaixo:
FiO2 = (4 x nmero de litros de O2) + 21
E para o clculo da FiO2 quando se utilizam dois gases (ar comprimido e oxignio),segue a frmula abaixo:
FiO2 = litros de ar comprimido x 21 + litros de oxignio x 100 / total de litros

A toxicidade do oxignio depende de fatores como o tempo de utilizao, a concentrao de oxignio e a

presso parcial de oxignio.
Os principais efeito colaterais do excesso de oxignio so o ressecamento de mucosas,depresso respiratria,
diminuio da atividade ciliar e leses celulares decorrente dos radicais livres.
O uso do oxignio em altas concentraes e por perodo prolongado em recm nascidos pr termo est
relacionado com o aparecimento de displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade, alm de atelectasias de
absoro por perda do nitrognio alveolar.

Referncias
- Abreu,C.F.;Ferreira,C.A..Oxigenoterapia em Pediatria e Neonatalologia. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria
em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.397-402.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. So Paulo: Atheneu,1998.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.So Paulo:Atheneu,1998.
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. So Paulo:Atheneu,2000.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva peditrica. So Paulo:Atheneu,1997.
- Kopelman,B.I. Oxigenoterapia. In: Miyoshi,M.H. Diagnstico e tratamento em neonatologia. So Paulo:Atheneu,2004.

Questes

1 Caracteriza hipoxemia em crianas:

a) PaO2 < 60mmHg
b) PaO2 < 80mmHg
c) PaO2 < 100mmHg
d) PaO2 < 70mmHg

2 Exemplo de sistema de alto fluxo com FiO2 fixa:

a) Cateter nasal
b) Mscara de reinalao parcial
c) Sistema de Venturi
d) Capacete

3 So complicaes do excesso de oxignio,exceto:

a) Atelectasia de absoro
b) Retinopatia
c) Displasia Broncopulmonar
d) Taquicardia

Respostas
1 A ; 2 - C ; 3 D

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HIGIENE E EXPANSO PULMONAR - Tcnicas de Higiene Brnquica em Pacientes Peditricos

Os recursos utilizados pela fisioterapia respiratria devem ser escolhidos com base na anatomia e fisiologia respiratria,
na fisiopatologia da doena, na idade e grau de cooperao do paciente.

O objetivo destas tcnicas so reduo das conseqncias da obstruo pela secreo e diminuir leses teciduais
causadas pelo processo inflamatrio.

As tcnicas so divididas em convencionais e atuais;sendo que as tcnicas atuais baseiam-se nas alteraes de fluxo
respiratrio para deslocar as secrees e demonstram melhora na saturao de oxignio e na mecnica
ventilatria,enquanto as tcnicas convencionais foram descritas como causadoras de maior irritabilidade,maior aumento
do metabolismo e maior incidncia de intercorrncias. A seguir esto descritas as tcnicas atuais:

Desobstruo rinofarngea retrgrada (DRR): uma manobra de inspirao forada para desobstruo da rinofaringe
que pode ser realizada com ou sem instilao local,pode ser feita em qualquer idade.

Glossopulso retrgrada (GPR): consiste em conduzir a secreo do fundo da cavidade bucal para a comissura labial
segurando a cabea da criana com uma das mos aps a projeo da secreo pela tosse e os quatro dedos
exteriores apiam-se sobre o crnio e o polegar sob o maxilar inferior impedindo a deglutio do paciente.

Aumento do fluxo expiratrio (AFE): pode ser realizado de maneira lenta com o objetivo de trabalhar com baixos
fluxos e volumes pulmonares e mobilizar secreo de vias areas mais distais e pode ser feito de maneira rpida com
altos fluxos e volumes pulmonares para eliminao das secrees mais proximais. Uma mo se posiciona entre a
frcula e a linha mamria e a outra mo sobre o umbigo e as ltimas costelas e na expirao as duas mos se
aproximam.

Expirao lenta e prolongada (ELPr): uma tcnica passiva obtida por presso manual toracoabdominal lenta que se
inicia ao final de uma expirao espontnea e mantida at o volume residual (VR) com o objetivo de desinsuflao
pulmonar e depurao de secrees da via area mais distal.As mos do terapeuta so posicionadas da mesma
maneira que no AFE iniciando a presso toracoabdominal do final da expirao da criana, prosseguindo at VR e
mantendo-a por duas a trs tentativas inspiratrias do paciente.

Tcnica de expirao forada (TEF): realizada de forma ativa,combina uma ou duas expiraes foradas (huffs) e
perodo de respirao controlada, indicada quando existir secrees em brnquios de maior calibre e traquia. Esta
tcnica pode levar ao aumento do tnus da musculatura lisa dos brnquios.

Ciclo ativo da respirao (CAR): associao de respirao controlada, tcnica de expirao forada e exerccios para
melhora da ventilao. A respirao controlada feita atravs da respirao utilizando a regio da barriga (respirao
diafragmtica). O CAR deve ser repetido at o huff apresentar som no produtivo ou at o momento de descanso.

Drenagem Autgena (DA): tcnica de higiene brnquica ativa utilizando inspiraes e expiraes lentas e controladas
pelo paciente em posio sentada. Se inicia no volume de reserva expiratrio (VRE) objetivando a mobilizao de
secrees mais distais, e aumenta progressivamente at o volume de reserva inspiratrio para a eliminao de
secrees mais proximais. A durao e freqncia das sesses dependem da quantidade e viscosidade das secrees
e da habilidade do paciente na execuo da tcnica.

Drenagem Autgena Assistida (DAA): uma adaptao da DA em lactentes ou pacientes incapazes de cooperar
ou realizar a tcnica ativamente. As mos do terapeuta envolvem o trax da criana aumentando lentamente o fluxo
expiratrio da criana,prolongando a expirao at VR, utiliza-se um apoio abdominal com cinta ou fralda.

Expirao Lenta Total com a glote aberta em decbito infralateral (ELTGOL): consistem em expirao lenta a partir
da capacidade residual funcional (CRF) continuando at VR com a glote aberta ou com um bucal, no paciente em
decbito lateral com o lado acometido para baixo e o terapeuta atrs do paciente exerce uma presso abdominal
infralateral com uma das mos em direo ao ombro contralateral e a outra mo realiza um apoio no gradil costal
supralateral.

Esta tcnica favorece a desinsuflao do pulmo infralateral alm de deslocar secrees localizadas em brnquios de
mdio calibre,porm deve-se tomar cuidado nos casos de leso pulmonar unilateral e descompensao
cardiorrespiratria.

Exerccio de fluxo Inspiratrio Controlado (EDIC): uma tcnica manual inspiratria onde so realizadas inspiraes
lentas e profundas em decbito lateral (lado acometido para cima) atravs de algum espirmetro de incentivo.
Oscilador Oral de Alta freqncia (OOAF): uma forma de presso positiva expiratria que utiliza respiraes profundas

e exalaes foradas para depurao de secrees das vias areas inferiores. Alguns exemplos so o Flutter VRP1 , o
.
Shaker , a Acapella e o TheraPEP

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Referncias

- Feltrim,M.I. Parreira,V.Fisioterapia respiratria. Consenso de Lyon.1994-2000.So Paulo,2001

- Coppo,M.R.C;Stopiglia,M.S .Tcnicas Fisoteraputicas Convencionais e Atuais. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia
Respiratria em Pediatria e Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.357-81.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratria peditrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.

Questes

1 - Das condutas abaixo relacionadas qual tem o objetivo primrio de higiene brnquica no paciente hipersecretivo.
a) RPPI
b) CPAP
c) AFE
d) Espirmetro de Incentivo

2 - Na tcnica ELTGOL:
a) O pulmo a ser higienizado deve ser posicionado no decbito infralateral
b) uma tcnica expiratria forada
c) A expirao realizada com os lbios cerrados
d) uma tcnica utilizada em crianas at 2 anos

3 Manobra de inspirao forada para desobstruo de vias areas superiores:

a) AFE
b) DRR
c) EDIC
d) TEF

Respostas

1 Alternativa C

2 Alternativa A

3 Alternativa B

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Doena do Refluxo Gatsroesofgico (DRGE)

A doena do refluxo gastroesofgico uma afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo
gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes ao mesmo,podendo evoluir com sintomas esofgicos e extra
esofgicos associados ou no leses teciduais.

O refluxo gatstroesofgico (RGE) pode ocorrer de maneira fisiolgica em qualquer pessoa. A expresso DRGE usada
para descrever os distrbios causados pelo refluxo gastroesofgico e a distino entre DRGE e RGE fisiolgico feita
em razo da intensidade e freqncia do RGE.

O RGE fisiolgico ocorre normalmente at aproximadamente o sexto e oitavo ms de vida pela imaturidade dos
mecanismos de conteno do alimento no estmago,geralmente assintomtico. Com o avano da idade, a criana
passa a ficar maior tempo na posio sentada e a se alimentar com comidas mais pastosas e isso traz uma tendncia
diminuio dos episdios de RGE.

Deve se suspeitar de RGE patolgico quando vmitos e regurgitaes no melhoram aps os seis meses de vida, no
respondem a medidas posturais e dietticas e quando esto presentes repercusses clnicas.
O refluxo classificado como oculto quando as manifestaes esofgicas, respiratrias e otorrinolaringolgicas ocorrem
sem a presena de vmitos ou regurgitaes.

A DRGE ocorre por relaxamento excessivo do esfincter esofgico inferior (EEI), por baixa presso no EEI ou por
alterao anatmica na juno entre esfago e estmago (chamado ngulo de His).
A presso do EEI tem seus valores de normalidade de 7mmHg no recm nascido pr termo, 18mmHg no recm nascido
termo e 10-45mHg no adulto.

A volta do contedo cido para o esfago estimula a inervao autonmica comum aos dois sistemas causando
alterao do tnus das vias areas,pois a inervao entre esfago,estmago e vias areas feita pelo nervo vago.
Outro fator importante a acidez do contedo gstrico que provoca aumento da resistncia das vias areas.
O aumento da presso intraabdominal que podemos observar em casos de tosse tambm favorece o retorno do
contedo gstrico para o esfago.

Algumas medicaes como as metilxantinas e broncodilatodores de curta durao, muito utilizadas em pacientes com
doenas pulmonares, podem diminuir o tnus do EEI,propiciando a episdios de RGE. E os corticosterides levam ao
aumento da acidez gstrica levando maior aumento da resistncia das vias areas no RGE.

O paciente com DRGE pode apresentar sensao de queimao (pirose), regurgitaes freqentes, dficit pondero-
estatural, tosse crnica, hemoptises, pneumonias de repetio, asma, laringite, sinusite e otalgia.

O paciente pode apresentar a chamada Sndrome de Sandfier que caracterizada por postura bizarra com
hiperextenso cervical, lateralizao da cabea, anemia e esofagite.

Pode-se observar trs grupos de pacientes com DRGE:

1 pacientes com doena respiratria primria e DRGE devido alterao respiratria
2 pacientes com DRGE primria e doena respiratria devido DRGE
3 pacientes somente com DRGE

O grupo 1 so os pacientes que tossem cronicamente e apresentam aumento da presso intraabdominal (fibrose
cstica,infeces pulmonares, bronquiectasias...); pacientes que tem aumento da presso negativa intratorcica o que
causa uma fora de trao no EEI (obstruo de vias areas superiores, traqueomalcia, laringomalcia...) ou pacientes
com doena respiratria que utilizam medicaes que alteram o tnus do EEI (beta adrenrgicos, teofilina, cafena,
metilxantinas...).

O grupo 2 caracteriza os pacientes com DRGE e consequente aspirao do contedo cido causando pneumonias,
atelectasias, abcesso pulmonar, ou ainda, devido inervao compartilhada entre esfago, estmago e vias areas, os
episdios de refluxo causam broncoespasmo ou laringoespasmo reflexo (asma, estridor...).

A asma a complicao mais freqente da DRGE com incidncia de 47 a 64%.

O diagnstico da DRGE feito pela pHmetria onde se observam o nmero de episdios de refluxo cido, nmero de
episdios de refluxo com durao maior que 5 minutos e do episdio mais prolongado.

A endoscopia digestiva alta com bipsia auxilia no diagnstico das complicaes causadas pela DRGE mas, no no seu
diagnstico.

O objetivo do tratamento medicamentoso consiste em alvio dos sintomas, cicatrizao das leses e preveno de
reicidivas e complicaes e esses objetivos so alcanados pela acelerao do esvaziamento gstrico, aumento da
presso do EEI e reduo do potencial agressivo do suco gstrico.

O tratamento se divide em trs etapas: tratamento comportamental, tratamento medicamentoso e tratamento cirrgico.

O tratamento comportamental se baseia em mudanas nos hbitos de vida, orientaes posturais e alimentares.

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Em relao s orientaes dietticas, deve-se evitar alimentos gordurosos,frutas ctricas, molho de tomate, alimentos
com cafena e refrigerantes.

Orientar os pais ou cuidadores a no usar vestimentas apertadas na criana,elevar a cabeceira da cama e somente
deitar a criana aps duas horas aps a refeio.

O tratamento medicamentoso consiste em quatro classes de medicaes,dentre elas esto os anticidos, os

procinticos ( aumentam a presso do EEI), os inibidores da bomba de prtons (diminuem a secreo cida) e os
antagonista do receptor H2 da histamina (inibe acidez gstrica).

O tratamento cirrgico est indicado nos pacientes que necessitam de manuteno com inibidores da bomba de prtons
e menores de 40 anos de idade que optarem pelo tratamento ou em pacientes impossibilitados de dar continuidade ao
tratamento clnico.

A cirurgia realizada a fundoplicatura onde o esfago distal envolvido pelo fundo gstrico, a tcnica de Nissen a
mais utilizada em todo o mundo.

Dentre as complicaes gastroesofgicas da DRGE esto o esfago de Barret,a estenose esofgica, as lceras e
sangramentos.

No atendimento fisioteraputico deve-se sempre realizar a terapia com a criana em decbito elevado, evitar manobras
que aumentem a presso intraabdominal,realizar o atendimento somente duas horas aps as refeies, evitar tcnicas
que estimulem a hiperrresponsividade brnquica, realizar higiene nasal com soro fisiolgico 0,9% em casos de coriza e
obstruo nasal para que a criana consiga respirar e deglutir adequadamente durante as mamadas e evitar aspirao
da cavidade oral devido ao reflexo de nuseas.

A fisioterapia deve ser realizada nas complicaes respiratrias decorrentes da DRGE tendo em mente toda anatomia e
fisiopatologia da doena para poder atender o doente de maneira eficaz e prevenindo possveis complicaes.

Referncias

- Selestrin,C.C.Doena do Refluxo Gastroesofgico. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e

Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Junior,F.C.L. Refluxo gastroesofgico na infncia. Pediatria Atual,2000;13(8):16-27.
- Palombini,B.C. et.al. Refluxo gastroesofgico e asma. J Pneumol1993;19(3):151-3.
- Norton,R.C. Refluxo Gastroesofgico.J Pediatr,2000;76(2):218-24.
- Ribeiro,J.D. Refluxo gastroesofgico e doena respiratria na infncia, J pediatr,2001;77(2):65-6.

Questes

1) A DRGE pode ocorrer por:

a) alterao de tnus do esfncter esofgico inferior (EEI) / alterao de presso do EEI / alterao anatmica
(juno esfago-gstrica)
b) alterao de tnus do esfncter esofgico superior (EES) / alterao de presso do EES / alterao anatmica
(juno esfago-gstrica)
c) alterao motora do EEI / m formao do EES / alterao de altura do EEI
d) alterao motora do EES / m formao do EES / alterao de altura do EES
e) alterao pressrica de EES / alterao de tnus do EEI / alterao anatmica (juno esfago-gstrica)

2) Segundo o II Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico, o exame de escolha para o

diagnstico desta doena :
a) Endoscopia Digestiva Alta
b) pHmetria
c) Bipsia
d) Cintilografia
e) Manometria

3) As manifestaes pulmonares da DRGE podem ocorrer pelos seguintes mecanismos:

a) Broncoaspirao / broncoespasmo / laringoespasmo
b) bronquiolite/ laringoespasmo / broncoaspirao
c) dficit pndero-estatural / broncoespasmo / laringoespasmo
d) otite / broncoaspirao / broncoespasmo
e) Broncoaspirao / Broncoespasmo / Sinusite

Respostas

1 Alternativa A
2 Alternativa B
3 Alternativa A

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Bronquiolite Viral Aguda

uma infeco respiratria aguda de causa viral que compromete vias areas de pequeno calibre.

A transmisso se d pela inoculao direta de grandes partculas e gotculas de secreo respiratrias, sendo o perodo
de incubao de 2 at 8 dias.

Dentre os agentes causadores temos com maior prevalncia o vrus sincicial respiratrio -VSR (50 at 90% casos)
seguido de adenovrus, rinovrus, influenza A e B, parainfluenza, enterovurs alm de agentes como a Bordetella
pertussis, a Clamydia trachomatis,o Mycoplasma pneumoniae e a Morexella catarrhalis.

O adenovrus est associado a uma forma mais grave da doena podendo evoluir para uma doena crnica conhecida
como Bronquiolite Obliterante.

uma doena que geralmente se inicia nas vias areas superiores e,por aspirao de secreo contaminada, atinge
vias areas inferiores causando processo inflamatrio da mucosa,ocasionando edema e congesto, com reduo do
calibre dos bronquolos,dificultando a passagem do ar com obstruo ao fluxo areo.

caracterizada como a doena mais prevalente nas crianas menores que 2 anos de idade,predominando no perodo
dos 2 aos 6 meses de idade, no sexo masculino e no perodo de temperaturas baixas (outono e inverno),sendo descrita
como doena de carter sazonal.

Como fatores de risco encontramos prematuridade, baixo peso ao nascimento,aleitamento materno, nvel
socioeconmico,freqncia creche, tabagismo passivo,nmero de habitantes e cmodos da moradia, cardiopatias,
doenas pulmonares,imunodeficincia e idade inferior a seis meses.

uma doena autolimitada de curta durao. A maioria dos pacientes no necessita de internao hospitalar. Sua taxa
de mortalidade baixa (1 a 2%).

O quadro clnico normalmente se inicia com coriza, falta de apetite, febre,irritabilidade e tosse;podendo evoluir com
aumento do trabalho respiratrio e evoluir com sinais de insuficincia respiratria (batimento de asa de nariz,tiragens e
retraes, sudorese,respirao paradoxal) e apnia pelo excesso de secreo.

O diagnstico,na maioria das vezes, clnico atravs da anamnese e exame fsico.

O raio x de trax inespecfico,podendo apresentar reas de hiperinsuflao, retificao de cpulas, aumento de

espaos intercostais, atelectasias e infiltrados intersticiais. Consolidao pulmonar encontrada em 20 a 25% dos
casos.

Habitualmente, a investigao diagnstica etiolgica no realizada mas, em casos graves, pode-se definir o agente
etiolgico por mtodos como o isolamento do VSR nas secrees traqueais,mtodos de imunofluorescncia indireta e
deteco de anticorpos especficos.

Muitos outros diagnsticos devem ser considerados no paciente peditrico com doena respiratria. A
asma,normalmente, tem padro recorrente e responde a broncodilatador; a pneumonia costuma ter alterao
radiolgica com leucocitose no hemograma; a doena do refluxo gastroesofgico tende a ser recorrente tambm e o
paciente tem histrias de vmitos freqentes.

A internao hospitalar s feita quando o paciente apresentar idade inferior a 6 meses, sinais de desconforto
respiratrio, apnia, hipoxemia ou alguma doena associada.

O tratamento consiste em hidratao do paciente, oxignio para saturao acima de 93% e sintomticos.

O uso de corticides e broncodilatadores no tm evidncia cientfica documentada, e antibioticoterapia s se

recomenda nos casos de infeco secundria associada.

Existem estudos sobre a utilizao da Ribavirina, um nucleotdeo que interfere na sntese do RNA viral e diminui a sua
replicao,porm estes estudos no demonstraram diminuio do tempo de internao e complicaes,alm de um
custo alto.

O objetivo da oxigenoterapia a manuteno da oxigenao tecidual, ao mesmo tempo que minimiza o trabalho
cardiovascular.

O tratamento fisioteraputico consiste em mobilizao e depurao de secrees para melhorar a obstruo brnquica
e as trocas gasosas,posicionamento em decbito elevado para melhorar a rea de aposio diafragmtica, otimizando
sua contrao e suporte ventilatrio mecnico nos casos de insuficincia respiratria aguda.

As manobras de higiene brnquica mais citadas no tratamento das crianas com bronquiolite viral aguda so a
desobstruo rinofarngea retrgrada, a drenagem postural, o aumento de fluxo expiratrio, a vibrocompresso e a
tosse.

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O maior cuidado no atendimento fisioteraputico na criana com BVA descrito na fase aguda da doena por poder
provocar agitao na criana, com irritabilidade e consequente hipoxemia.

Na prtica clnica, observa-se que aps o atendimento fisioteraputico, a criana apresenta melhora dos sinais de
desconforto respiratrio e melhora da saturao de oxignio com reduo de freqncia respiratria e cardaca.
A Fisioterapia respiratria pode ser realizada lembrando que a avaliao clnica do paciente j d indcios de quais
tcnicas podem ser utilizadas.

Referncias

- Rozov.T. Doenas Pulmonares em Pediatria.1ed.So Paulo:Atheneu,1999.

- Amanta,S.L.;Silva,F.A Bronquiolite Viral Aguda um tema ainda controvertido. J Ped,1998;74(1):37-47.
- Scalan, C.L. et.al.Fundamentos da terapia respiratria de Egan.7ed.So Paulo: Manole,2000. p.761-87.
- Nascimento,J.B. Fisioterapia na bronquiolite viral aguda. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia respiratria no paciente
crtico. Barueri:Manole,2005.p.413-6.
- Behrman,RE; Kliegman,R.M. Princpios de pediatria.3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1999.p.380-401.
- Peixe,A.A.F.;Canto,R.C. Bronquiolite Viral Aguda. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e
Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.97-107.

Questes
1 - Com relao Bronquiolite Aguda. Todas as alternativas esto corretas, exceto:
a) uma doena de carter restritivo
b) uma doena viral
c) uma doena que acomete principalmente lactentes
d) uma doena de carter sazonal

2 - M.S.C, 4m,apresentando quadro de coriza,rinorria,febre,prostrao e tosse. Deu entrada no P.S. com

f=50ipm,tiragem de frcula, FC=130bpm, SpO2=90% em a.a, RX de trax apresentando hiperinsuflao e aumento de
espaos intercostais. Qual a HD mais provvel para este caso?
a) Fibrose Cstica
b) DRGE
c) Displasia Broncopulmonar
d) Bronquiolite Viral Aguda

3 - Quanto ao O2 na Bronquiolite
a) est indicado para SpO2 <94%
b) est indicado em todos os casos
c) est indicado para SpO2<98%
d) no est indicado para esta patologia
e) est indicado somente quando o paciente apresentar cianose

Respostas
1 A bronquiolite viral uma doena que cursa com processo inflamatrio que pode gerar um aumento na resistncia
das vias areas com dificuldade passagem do ar gerando uma obstruo da via area; se essa obstruo for
total,estamos distante de um quadro de atelectasia e quando a obstruo for parcial observamos quadro de
hiperinsuflao.Portanto sabemos que a bronquiolite NO uma doena de carter restritivo. (alternativa A)

2 O quadro clnico da criana so sintomas que iniciaram em vias areas superiores, RX de trax s apresenta padro
obstrutivo com hiperinsuflao mas sem infiltrados ou opacidades, o paciente tem idade de principal acometimento pelo
vrus,ento estamos diante de um provvel quadro de Bronquiolite Viral (alternativa D)

3 O uso de oxignio em pacientes portadores de Bronquiolite viral est indicado para saturao menor que 94%
(alternativa A)

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Fibrose Cstica (FC)

uma doena hereditria, autossmica recessiva com alterao do brao longo do cromossomo 7 (lcus q31) que
responsvel por transcrever uma protena transmembrana que regula o transporte inico conhecida como CFTR (Cystic
Fibrosis Transmembrane Condutance Regulator).

Esta protena regula o fluxo de sdio (Na), cloro (Cl) e gua (H2O) atravs da membrana.

A CFTR atua em pulmes, pncreas, fgado, trato reprodutor, seios da face e glndulas sudorparas e, nos casos da
FC, leva desidratao das secrees mucosas e aumento na viscosidade favorecendo a obstruo dos canalculos
glandulares.

A FC cursa com uma trade que conta com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) de evoluo progressiva,
insuficincia pancretica e nveis elevados de eletrlitos (cloro e sdio) no suor.

Os sintomas do aparelho respiratrio consistem em tosse crnica, excesso de produo de secreo com infeces
pulmonares de repetio e, em casos crnicos, quadros de bronquiectasias e queda da funo pulmonar.

Existem duas hipteses para a doena pulmonar; a primeira a desidratao do muco que leva diminuio da
atividade ciliar com acmulo de secrees nas vias areas e infeces pulmonares recorrentes e, a segunda a alta
concentrao de sais nas vias areas que inibem a ao de defensinas que so enzimas responsveis pela destruio
das pseudomonas.

As manifestaes digestivas esto relacionadas insuficincia pancretica que leva a quadros de diarria crnica
(fezes gordurosas,plidas e de odor caracterstico), desnutrio protico calrica e m digesto e absoro de
gorduras,protenas e carboidratos.

No aparelho reprodutor observa-se quadros de esterilidade (decorrente da obstruo dos vasos deferentes).
O diagnstico realizado por duas mutaes no gene da FC, ou dois testes de suor alterados e presena de uma das
trs alteraes da trade da doena.

O teste do suor padro ouro para o diagnstico sendo considerado positivo valor de cloro > 60mmol/L em duas
situaes diferentes.

O teste do pezinho ampliado (teste de triagem neonatal) pode ser til por refletir o grau de insuficincia pancretica pela
dosagem da tripsina imunorreativa,mas no fecha o diagnstico.

No existe tratamento especfico para a doena,porm sabe-se que deve ser realizado precocemente e em centros
especficos com o objetivo de retardar a progresso das leses pulmonares,melhorar a qualidade de vida e aumentar a
sobrevida.

O tratamento medicamentoso consiste no uso de antibiticos, corticides, broncodilatadores e mucolticos.

A dornase alfa (Pulmozyme) uma enzima utilizada por via inalatria para fluidificao das secrees atravs da
alterao da propriedade do muco.

Utiliza-se tambm a terapia atravs da reposio enzimtica para melhorar a absoro dos alimentos.

Existem dez sinais e sintomas de exacerbao pulmonar dos pacientes portadores de fibrose cstica que esto descritos
na tabela abaixo.

Aumento da tosse Novos achados na radiografia de trax

Aumento da produo de escarro Falta na escola ou trabalho
Febre Reduo na tolerncia exerccios
Anorexia e perda de peso Reduo da saturao de oxignio
Novos achados na ausculta pulmonar Reduo de mais de 10% do VEF1

A fisioterapia respiratria recomendada em todos os centros especializados em fibrose cstica e tem o objetivo de
promover desobstruo brnquica,melhorar a ventilao,prevenir complicaes respiratrias e melhorar o
condicionamento fsico.

Algumas tcnicas descritas na literatura que sugerem bons resultados so a drenagem autognica, a presso
expiratria positiva oscilatria Flutter e o ciclo ativo da respirao.

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Referncias
- Oliveira,E.N.Fibrose Cstica. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e Neonatologia.
Barueri:Manole,2007. p.118-24.
- Damasceno,N.Fibrose Csitica . J Pediatr,1998;74(1):76-94.
- Rozov.T. Doenas Pulmonares em Pediatria.1ed.So Paulo:Atheneu,1999
- Ribeiro,J.D. Controvrsias na fibrose cstica. J Pediatr,2002;78(2):171-86.
-- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. So Paulo:Atheneu,2000.
- Postiaux,G. Fisioterapia respiratria peditrica.2ed.Porto Alegre:Artmed,2004.

Questes

1 - O Pulmozyme :
a) um corticide que altera a propriedade do muco
b) um antibitico que altera a propriedade do muco
c) um broncodilatador que altera a propriedade do muco
d) uma enzima que altera a propriedade do muco

2 - Com relao aos sinais de exacerbao da Fibrose Cstica esto:

a) Aumento de leuccitos
b) Queda da SpO2
c) Diarria
d) Infertilidade

3 - Para o diagnstico da Fibrose Cstica podemos associar:

a) 1 teste do suor alterado + 1 teste de pezinho alterado + 1 mutao gentica
b) 1 mutao gentica + 1 teste do suor alterado
c) histria familiar + 1 teste do suor alterado
d) 2 testes do suor alterados ou 2 mutaes genticas + 1 caracterstica da trade

Respostas

1 Alternativa D
2 Alternativa B
3 Alternativa D

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Pneumonia

Definida como uma infeco das vias respiratrias inferiores gerando processo inflamatrio em alvolos,bronquolos e
espao intersticial.

Representa a principal causa de morbimortalidade infantil em todo o mundo.

Pode ser causada por vrus,bactrias e fungos.

A etiologia viral pode ser responsvel por 14-35% dos casos, o Streptcoccus Pneumoniae a bactria mais comum na
faixa etria peditrica.

A pneumonia pode ser classificada em pneumonia comunitria ,ou seja, adquirida fora do ambiente hospitalar ou at
48horas da admisso, ou nosocomial,adquirida dentro do ambiente hospitalar (aps 48horas de admisso).

O microorganismo causador ultrapassa mecanismos de defesa liberando enzimas e toxinas que provoca um processo
inflamatrio com exsudato em bronquolos,alvolos e interstcio,ocorrendo extravazamento de lquidos.

Em todo o processo da doena,ocorre piora das trocas gasosas devido ao desequilbrio da ventilao e perfuso
levando diminuio da oxigenao.

O quadro clnico deste paciente apresenta manifestaes como febre, tosse, perda do apetite, queda do estado geral,
dor ventilatrio dependente, dor abdominal e vmitos.

Como fatores de risco descreve-se idade menor que seis meses, sexo masculino,renda familiar, educao dos pais,
poluio,aglomerao, baixo peso ao nascimento, desmame precoce,deficincia de vitamina A e vacinao deficiente.

Como exames complementares para auxlio diagnstico realiza-se hemograma que pode apresentar contagem de
leuccitos normais, aumentados ou diminudos, raio x de trax com imagem homognea e limites precisos
caracterizando pneumonia alveolar ou lobar, imagem de infiltrado intersticial difuso at a periferia caracterizando as
pneumonias intersticiais e a imagem mais heterognea em diferentes regies que caracteriza a broncopneumonia que
pode ser uni ou bilateral.

Pode ser realizado tambm a cultura do escarro ou do sangue (hemocultura).

Diversas complicaes podem ser observadas durante o curso da pneumonia,sendo sua incidncia relacionada com o
agente etiolgico, a imunidade do doente, a adeso ao tratamento e resposta teraputica utilizada.

Dentre as complicaes mais descritas temos o derrame pleural, a pneumatocele, o abcesso pulmonar, o empiema
pulmonar, atelectasias, sepse e sndrome do desconforto respiratrio agudo.

Pneumatoceles so rupturas dos processos inflamatrios da parede bronquiolar formando corredores de ar, o ar disseca
em direo pleura formando leses csticas de paredes finas semelhantes ao enfisema subpleural.

O tratamento feito atravs de antibioticoterapia, indica-se internao hospitalar para crianas menores que seis meses
de idade, sinais de desconforto respiratrio, necessidade de oxignio, dificuldade de alimentao,complicao
associada, doena de base associada ou imunodepresso, pneumonia de origem intra hospitalar ou com falha na
resposta teraputica na medicao oral.

O tratamento hospitalar baseado em suporte nutricional, hidratao, decbito elevado e oxignio nos casos de PaO2 <
60mmHg.

Nos casos que evoluem com insuficincia respiratria aguda, a ventilao mecnica no invasiva (VMNI) est indicada
se no houver nenhuma outra contra-indicao ao procedimento; e, se no houver resposta VMNI, indica-se a
ventilao mecnica invasiva.

Quanto s tcnicas de fisioterapia utilizadas para a higiene brnquica e reexpanso pulmonar,devemos avaliar a
indicao precisa deste recurso sempre avaliando se o paciente apresenta alguma complicao da doena como a
pneumatocele,que pode ser rompida causando pneumotrax, no somente em qualquer manobra como tambm em
alguma tosse ou manobra de valsalva que a criana pode apresentar espontaneamente.

Em crianas com algum grau de compreenso, podem ser utilizados recursos instrumentais como os espirmetros de
incentivo juntamente com as tcnicas manuais.

No se deve esquecer de exerccios ativos de membros superiores e inferiores, alongamento desses msculos e
estimular a deambulao sempre que possvel.

importante o fisioterapeuta conhecer a fisiopatologia da pneumonia e suas possveis complicaes para adequar sua
conduta individualizada para cada paciente e pesar os reais benefcios da terapia escolhida.

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Referncias

- Peixe,A.A.F.;Carvalho,F.A.Pneumonia na Infncia. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e

Neonatologia. Barueri:Manole,2007. p.36-60.
- Piva, J.P. Terapia Intensiva em pediatria.3ed.,So Paulo:Medsi,1992.
- Tarantino,A.B. Doenas Pulmonares.4ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan,1997.
- Scalan, C.L. et.al.Fundamentos da terapia respiratria de Egan.7ed.So Paulo: Manole,2000.
- Rozov.T. Doenas Pulmonares em Pediatria.1ed.So Paulo:Atheneu,1999.
- Kopelman,B.; Miyoshi,M.;Guinsburgt,R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. So Paulo: Atheneu,1998.
- Irwin,S.;Tecklin,J.S. Fisioterapia pulmonar e reabilitao. So Paulo:Manole,1999
- Bethlen,N. Pneumologia. 4ed. So Paulo:Atheneu,2000.
- Azeredo,C.A.C. Fisioterapia respiratria atual. Rio de Janeiro:Edusuam,1996.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.So Paulo:Atheneu,1998.

Questes

1 - O principal agente etiolgico da Pneumonia Comunitria :

a) Mycoplasma pneumoniae
b) Klebsiella
c) Pseudomonas Aeruginosa
d) Streptococcus pneumoniae (Pneumococo)

2 So complicaes da Pneumonia,exceto:
a) Pneumatocele
b) Derrame Pleural
c) Ascite
d) Atelectasia

3 Define-se como pneumonia nosocomial:

a) aquela que se apresenta nas primeiras 48horas de admisso
b) aquela que se apresenta aps 48horas de admisso
c) aquela que se apresenta fora do ambiente hospitalar
d) aquela que se apresenta nos primeiros 5 dias de interno

Respostas

1 Alternativa D
2 Alternativa C
3 Alternativa B

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Cardiopatias Congnitas

Acometem cerca de 8 em cada 1000 nascidos vivos,sendo no Brasil uma incidncia de 20 a 30 mil crianas/ano,sendo
90% com defeitos isolados, 3% com herana hereditria e 5% com alterao cromossmica.

Nas primeiras 3 a 6 semanas gestacionais ocorre a formao do corao e 25% das doenas cardacas so de origem
embrionria.

As alteraes podem ocorrer nas estruturas das cavidades do corao at a anatomia dos vasos da base.

Alguns fatores de riso esto relacionados com as cardiopatias congnitas, entre eles, a rubola materna, uso de drogas
teratognicas, uso de bebidas alcolicas ou substncias txicas e exposio radiao.

Dentre as sndromes que,normalmente, se associam com as cardiopatias esto a sndrome de Down, sndrome de
Pierre-Robin, sndrome de Marfan e a sndrome de Turner.

As cardiopatias congnitas so classificadas pela presena ou no de cianose (cianticas ou acianticas) e pelo fluxo
pulmonar (hipo,normo ou hiperfluxo).

Nas cardiopatias acianticas com hiperfluxo pulmonar observa-se desvio do fluxo sanguneo do lado esquerdo para o
lado direito do corao causando um aumento do fluxo para o pulmo como ocorre na comunicao interatrial (CIA), na
comunicao interventricular (CIV), na persistncia do canal arterial (PCA) e no defeito do septo atrioventricular (DSAV).

A CIA corresponde de 7 a 15% das cardiopatias congnitas caracterizando-se por um defeito do septo interatrial. Devido
a presso do trio direito ser menor que a do trio esquerdo ocorre um shunt esquerda-direita. Apresenta sintomas
dependendo do tamanho do orifcio,mas geralmente, so assintomticas.O tratamento cirrgico indicado quando o
defeito grande e com repercusso clnica importanrte.

A CIV a cardiopatia mais freqente ocorrendo em aproximadamente 20% dos casos. Caracteriza-se por um ou mais
orifcios no septo interventricular. As alteraes hemodinmicas dependem do tamanho do defeito.

A PCA a persistncia do canal entre a artria pulmonar e a aorta aps o nascimento comunicando a circulao
sistmica com a circulao pulmonar. A repercusso hemodinmica depende do tamanho do canal podendo
sobrecarregar o corao esquerdo e levar insuficincia cardaca.

O defeito do septo atrioventricular caracterizado por dois orifcios entre o lado direito e o esquerdo do corao (forma
parcial) ou um orifcio valvar nico entre o lado direito e esquerdo do corao por falha na formao dos coxins
endocrdicos. a cardiopatia mais associada sndrome de down e os sintomas dependem do tamanho das
comunicaes entre corao esquerdo e direito.

Nas cardiopatias acianticas com hipofluxo pulmonar geralmente os pacientes so assintomticos e estas, podem se
tornar cianticas caso haja descompensao.Observamos este quadro na estenose pulmonar,tricspide,artica e mitral,
cor triatriatum, estenose de veias pulmonares e coarctao da aorta (CoAo).

Na coarctao da aorta ocorre um pinamento do arco artico e a repercusso depende do grau do estreitamento e da
presena de circulao colateral. Como a obstruo ao fluxo sanguneo ocorre aps a emergncia das artrias que
irrigam os membros superiores,o dbito cardaco para os membros inferiores diminui,ocorrendo aumento da presso
arterial e pulsos nos braos e diminuio de presso arterial e pulsos nas pernas.O tratamento deve ser realizado entre
o primeiro e o terceiro ano de vida pois, aps esse perodo, a hipertenso arterial se torna irreversvel.

Nas cardiopatias cianticas,o fluxo de sangue sistmico insaturado pois ocorre mistura de sangue venoso com arterial
e a sobrevida dos pacientes depende dos shunts intracavitrios e interatriais (CIA,CIV,PCA). Observa-se esta
classificao de cardiopatia na transposio de grandes artrias (TGA), na drenagem anmala total das veias
pulmonares (DATVP), na sndrome da hipoplasia do corao esquerdo, tronco arterioso comum (TAC), dupla via de
sada do VD (DVSVD), ventrculo nico, anomalia de Ebstein e Tetralogia de Fallot.

Na TGA a aorta se encontra conectada ao ventrculo direito e a artria pulmonar est conectada ao ventrculo esquerdo
formando duas circulaes paralelas. A sobrevida depende de CIA, CIV, PCA e o tratamento feito na fase adulta
atravs da cirurgia de Jatene.

Na tetralogia de Fallot, so observados quatro defeitos que so o acavalgamento da aorta, a CIV, a hipertrofia do
ventrculo direito (VD) e obstruo na via de sada do VD.O sangue encontra uma obstruo para sair do VD e diminui o
fluxo sanguneo para o pulmo (hipofluxo pulmonar). O tratamento paliativo atravs da cirurgia de Blalock Taussing
que consiste em ligar a artria subclvia na artria pulmonar.

Na DVSVD os orifcios artico e pulmonar se originam do VD e no causam alterao do fluxo pulmonar (normofluxo
pulmonar).

No TAC um nico vaso nasce na base do corao e d origem s circulaes sistmica e pulmonar,possui uma s valva
mas recebe sangue dos dois ventrculos e isso gera um aumento do fluxo pulmonar (hiperfluxo pulmonar).

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Anomalia de Ebstein uma anomalia da valva tricspide, ento, na contrao do ventrculo direito o sangue reflui e o
trio direito se dilata. Normalmente se associa a outras cardiopatias.

Na hipoplasia do corao esquerdo observa-se alta taxa de mortalidade (40-50%) e a correo cirrgica feita pela
tcnica de Norwood onde o VD assume o papel de principal cmara propulsora do corao.

No ventrculo nico o tratamento paliativo feito pela cirurgia de Glenn onde faz-se uma conexo entre a veia cava
superior e a artria pulmonar ipsilateral, e, aps, realiza-se a cirurgia de Fontan onde as veias cavas so conectadas
artria pulmonar.

Em situaes onde a correo cirrgica feita paliativamente, espera-se uma saturao de oxignio deste paciente,por
volta de 85%, e, em situaes corretivas, espera-se saturao acima de 95%.

Aps um procedimento cirrgico de cardiopatia, deve-se sempre ter conhecimento do tempo de circulao
extracorprea (CEC), presena de crises de hipertenso pulmonar, presena de alguma insuficincia valvar e presena
de baixo dbito cardaco.

Durante a ventilao mecnica nestes pacientes observar e ter cuidado com presses em vias areas (presso mdia
das vias areas, presso de pico, presso de plat, presso positiva expiratria final) e com a oxigenao.

Referncias
- Abud,K.C.O. Cardiopatias Congnitas. In: Sarmento,G.J.V. Fisioterapia Respiratria em Pediatria e Neonatologia.
Barueri:Manole,2007. p.20-35.
- Pryor,J.A.;Webber,R.A. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos.2ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,2002.
- Knobel,E. Condutas no paciente grave. 2ed.So Paulo:Atheneu,1998.
- Costa,D. Fisioterapia Respiratria Bsica.1ed. So Paulo:Atheneu,2004.
- Matsumoto,T.,carvalho,W.B, Hirschheimer,M.R. Terapia intensiva peditrica. So Paulo:Atheneu,1997.
- Costa Auler Jr. Ps operatrio de cirurgia cardaca. So Paulo:Atheneu,2003.
- Scalan,R.L.W.Fundamentos da Terapia intensiva de Egan.7ed.So Paulo:Manole,2000.
- Feltrim,M.I. Consenso de Lyon,2001.

Questes

1 - A Tetralogia de Fallot uma cardiopatia congnita que tem como caracterstica o aparecimento de quatro defeitos,
exceto:
a. Acavalgamento da aorta
b. Estenose da valva pulmonar
c. Comunicao inter-atrial
d. Comunicao intra-ventricular
e. Hipertrofia do ventrculo direito

2 A cardiopatia que mais se associa Sndrome de Down :

a) CIA
b) PCA
c) TAC
d) DSAV

3 Caracterstica principal na CoAo:

a) diferena de presso arterial e pulsos em membros superiores e inferiores
b) cianose importante
c) ictercia
d) arritmias

Respostas
1 Alternativa C
2 Alternativa D
3 Alternativa A

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