AUTO-DECLARAO

Nome do Candidato:

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Inscrio: Documento de Identidade (nmero/rgo expedidor/UF): Telefone com DDD:

CURSO:

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Qual seu Grupo Racial?

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De acordo com a classificao do IBGE, qual a sua cor?

( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indgena ( ) Parda ( ) Preta

Voc se declara Negro?

( ) SIM ( ) NO

Voc j foi discriminado por ser Negro? Apresente um breve relato.

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DECLARAO
Declaro ser negro (a), de acordo com a classificao oficial do IBGE, isto , ser
de cor preta ou parda. Declaro que desejo me inscrever no Concurso Vestibular 2009/2
da Universidade do Estado de Mato Grosso UNEMAT, para concorrer s vagas
destinadas ao sistema de cotas para estudantes negros. Declaro estar ciente que
informaes prestadas e que no correspondam verdade dos fatos implicaro no
cancelamento da matrcula, em caso de aprovao, e instaurao do correspondente
processo, conforme o artigo 299 do Cdigo Penal. Declaro, por fim, conhecer e aceitar
todas as regras estabelecidas no Edital de Abertura do Concurso Vestibular 2009/2 e
aquelas contidas no Manual do Candidato da UNEMAT. Por fim, declaro concordar
com a divulgao de minha condio de optante pelo sistema de cotas para negros.

Local e Data: ____________________________/_____/____/2009.

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Assinatura do Candidato