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Placenta Prvia

Placenta prvia definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no

segmento inferior do tero. Ela pode ser classificada de trs maneiras, de acordo com sua

posio em relao ao colo do tero:

Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo

Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo

Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero

A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que chegam ao terceiro trimestre,

porm um achado ultrassonogrfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas

de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o termo, devido teoria da

migrao placentria. Isso ocorre devido combinao entre o crescimento placentrio em

direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado, com a degenerao das vilosidades

perifricas que recebero menor suprimento sanguneo, conferindo uma implantao

placentria adequada.

O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e entre elas

a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes uterinas prvias

como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna avanada, tabagismo e

gemiparidade tambm so fatores associados.

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A chance de ter uma placenta prvia numa gravidez futura aumenta significativamente

para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesariana anterior, o risco

de placenta prvia pode ser de 4,5 vezes maior; com duas cesreas pode ser 7,4 vezes; com

trs 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior. Se o risco de hemorragia com

placenta prvia por si s importante, a combinao com uma ou mais cesarianas prvias

pode tornar este risco consideravelmente maior, com resultados s vezes catastrficos.

Ademais, a placenta com implantao anormal tem maior probabilidade de estar

aderida anormalmente ao tero, ou seja, de ser placenta acreta, o que tambm amplia de forma

exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicaes associadas, podendo a

gestante necessitar uma histerectomia. No Brasil, onde a incidncia de cesarianas foi de 45%

em 2007, sendo que em algumas instituies chegou a 100%, esse um grande problema que

pode levar a graves complicaes no futuro.

A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da hemorragia

que ela provoca. A morbidade aumentada tambm est relacionada s complicaes

operatrias do parto, complicaes anestsicas, necessidade de transfuso e infeces.

Na suspeita de acretismo placentrio, na preparao para o parto deve-se sempre fazer

um ecodoppler obsttrico. Considerar a possibilidade de invaso de estruturas adjacentes

(bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda sangunea, que

indicao de histerectomia. Quando esta situao for diagnosticada ou suspeita antes do parto,

a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um centro com bons recursos de

hemoterapia e capacitado para realizar os procedimentos cirrgicos que pode demandar.

Por esse motivo, entre outros, deve-se cada vez mais reunir esforos para diminuir os

ndices de cesreas como medida de reduo da morbimortalidade materna.

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Diagnstico Clnico

O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou

terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no levando a

uma espoliao materna significativa. Nas placentas prvias marginais, muitas vezes o

sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes, principalmente, as

com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangramento entre a 26 e 28 semana

de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nestas, o sangramento intermitente e

abundante, de colorao vermelho vivo, com necessidade de internaes e transfuses

frequentes. Na presena de acretismo, comum no haver sangramento at o parto. Pode

haver contraes uterinas, mas no h aumento do tnus entre as contraes.

Exame fsico

O exame fsico deve ser iniciado pela aferio dos sinais vitais da gestante. Em

seguida, inicia-se o exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente achado

de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardacos fetais.

O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a

quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser realizado na suspeita de

insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento da exata localizao placentria.

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Propedutica Auxiliar

O melhor, mais seguro e mais simples mtodo para realizao do diagnstico de

placenta previa a ultrassonografia abdominal. Ela ir nos mostrar exatamente a localizao

placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo do tero. Deve ser realizada

com bexiga semicheia para a exata localizao do bordo placentrio, pois em placentas

anteriores, quando o exame realizado com bexiga muito cheia, pode haver a falsa impresso

de placenta baixa. Em placentas posteriores, o bordo placentrio pode estar encoberto pela

apresentao fetal. Nesses casos, a visualizao do bordo deve ser feita por meio de um

posicionamento oblquo do transdutor em relao linha mdia. A ultrassonografia pode ser

realizada tambm pela via transvaginal, principalmente nos casos em que h dvidas em

relao posio do bordo placentrio. Esse exame deve ser realizado de maneira cuidadosa,

no introduzindo mais do que trs centmetros do transdutor na vagina e este no deve atingir

o colo. O nmero de falsos positivos no exame realizado pela via transvaginal menor do que

quando realizado pela via abdominal.

O exame de ecodoppler obsttrico deve ser realizado para diagnosticar acretismo

placentrio, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invaso de rgos locais como

bexiga e reto, sempre que uma placenta prvia for diagnosticada e tambm nos casos de

implantao anterior baixa sobre a rea de cicatriz de cesreas anteriores.

A ressonncia nuclear magntica tambm pode ser um mtodo de diagnstico,

principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores aos da

ultrassonografia transvaginal. Ela apresenta a vantagem de no ser examinador dependente,

porm a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicao.

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Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigncia do sangramento so:

Hematcrito e hemoglobina;

Tipagem sangunea ABO Rh;

Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo
seco deve se formar um cogulo firme aps 710 minutos;

A coagulopatia condio rara na placenta prvia.

Conduta

No pr-natal: recomenda-se que a gestante com placenta prvia seja encaminhada a um

centro de referncia.

A conduta nos casos de placenta prvia vai depender de alguns aspectos:

Quantidade do sangramento e condio hemodinmica materna.

Idade gestacional.

Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada conduta

expectante. Deve ser feito um acompanhamento pr-natal cuidadoso em centro especializado

para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. No h evidncias que sugiram

que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto, salvo em condies especificas,

como difcil acesso ao hospital. Essa gestante deve ser orientada a no ter relaes sexuais. O

uso de corticoterapia deve ser considerado para acelerao da maturidade pulmonar.

O uso de suplementao de ferro no pr-natal indicado para evitar anemia, com

constante monitorao dos nveis de hematcrito e hemoglobina.

Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a prescrio de imunoglobulina anti-D quando

ela apresentar sangramento.

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No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada principalmente em relao sua

condio hemodinmica. O sangramento geralmente no excessivo e no compromete a

vitalidade fetal.

O uso de tocolticos parece no aumentar a morbimortalidade nos casos de trabalho de

parto prematuro, mas estes s devem ser utilizados se no houver comprometimento

hemodinmico. Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitoradas durante o seu uso.

Se a gestante estiver no termo ou prxima a ele e tiver sangramento, o parto deve ser

realizado. A via de parto baseada no julgamento clnico, auxiliado pela informao

ultrassonogrfica. Com uma borda placentria a menos de 2cm do orifcio cervical interno, a

chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente, especialmente se a placenta for

posterior e com borda espessa (>1cm). Os fatores clnicos a serem observados na deciso pela

via de parto incluem a altura e o encaixamento da apresentao. Tambm neste caso o USG

pode ajudar na determinao. Com uma placenta prvia marginal de menor grau, com borda

fina e apresentao ceflica encaixada, pressionando a borda placentria, o parto vaginal pode

ser permitido. Obviamente que na placenta prvia centro-total a cesariana indicao

absoluta, devendo ser realizada com programao planejada. Em todos os casos, seja por via

vaginal ou por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatria.

O bloqueio anestsico locorregional parece ser a melhor alternativa anestsica no parto

operatrio. A inciso uterina preferencial a segmentar transversa, mas em algumas

situaes, como na apresentao anmala ou placenta anterior, pode ser necessria a

realizao de inciso corporal.

No acretismo placentrio, em 70% dos casos a histerectomia ser realizada no

momento do parto, devendo ser total, j que a invaso placentria ocorre no segmento inferior
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e colo. Se houver a invaso de rgos adjacentes, mais comumente da bexiga, a placenta no

deve ser retirada para evitar sangramento macio, procedendo-se a ligadura do cordo

prximo implantao na placenta, com uso posterior de Metotrexate.

O risco de hemorragia ps-parto tambm aumenta em consequncia a uma menor

contratilidade do segmento inferior do tero devida invaso trofoblstica. O uso de

uterotnicos associado s manobras de compresso uterina muitas vezes pode no ser

su~ciente para a resoluo da hemorragia, necessitando de intervenes cirrgicas como a

sutura B-Lynch, ligadura de artrias uterinas e ilacas internas e histerectomia. A equipe

cirrgica deve ser experiente e estar preparada para reverter essa situao de maneira rpida e

e~caz, para no comprometer ainda mais o estado hemodinmico materno. Atualmente os

centros mais desenvolvidos tm utilizado com sucesso a cateterizao seletiva dos vasos

uterinos para bloquear temporariamente a circulao local e/ou proceder embolizao com o

objetivo de reduzir a hemorragia e evitar procedimentos mais invasivos como a histerectomia.

Esses procedimentos so caros e exigem unidades e equipes experientes, no estando ainda

disponveis na maioria dos centros pblicos tercirios que atendem complicaes da gestao

e parto.
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Referncias bibliogrficas

1 Srie A. Normas e Manuais - Gestao de Alto Risco Manual

disponvel em Ministrio da Sade:

www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

2 Benzecry, Roberto. Tratado de Obstetrcia Febrasgo. Rio de Janeiro. Revinter, 2001.

3 Junqueira, Luiz C. Carneiro, Jos. Histologia Bsica. 11. Edio. Rio de Janeiro.

Guanabara Koogan, 2008.

4 Ziegel, Erna E. cranley, Mecca S. Enfermagem Obstetrica. 8. Edio. Rio de Janeiro.

Guanabara Koogan, 1985.

5 Scielo disponvel em: www.scielo.br/scielo.php?pid=s0100-72032001000700002 .