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Copyright by Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul Relato de Caso

Volvo de sigmoide: relato de caso

Sigmoid volvulus: case report
Andrea Makssoudian Ferraz1, Andr Ribeiro de Melo2, Ivens Nogara de Oliveira3,
Ciro Hitoshi Moiti4, Flavio Abro Neto4

RESUMO
Dentro do espectro do abdome agudo obstrutivo est o volvo de sigmoide, entidade rara na faixa etria peditrica.
Cursa, usualmente, com distenso de abdome, dor e constipao. Geralmente opta-se por tratamento cirrgico, com
resseco da ala comprometida e anastomose termino-terminal. No relato explanado tem-se paciente peditrico com
volvo de sigmoide com rpida evoluo submetido a cirurgia Hartmann, devido isquemia de ala. Conclui-se que
volvo de sigmoide uma emergncia peditrica, com necessidade de diagnstico precoce, a fim de se preservar a ala
intestinal comprometida.
Descritores: Doenas do colo sigmoide, volvo intestinal, pediatria, isquemia.

ABSTRACT
Within the spectrum of obstructive acute abdomen lies sigmoid volvulus, a rare condition in the pediatric age group.
Clinical course is characterized by abdominal distension, pain, and constipation. Surgery is the most common treatment
option, with resection of the involved segment and termino-terminal anastomosis. We describe the case of a pediatric
patient presenting with rapidly evolving sigmoid volvulus and subjected to Hartmanns procedure due to sigmoid
ischemia. In conclusion, sigmoid volvulus is a pediatric emergency that requires early diagnosis so as to preserve the
involved intestinal segment.
Keywords: Sigmoid diseases, intestinal volvulus, pediatrics, ischemia.

Introduo
O termo volvo tem origem do latim volvere, que
significa girar1. Trata-se uma emergncia cirrgica. Tem
baixa incidncia na faixa etria peditrica, e h maior
incidncia no sexo masculino (2:1 a 5:1)2. O quadro
clnico apresenta distenso abdominal, dor abdominal e
constipao, fazendo parte do espectro do abdome agudo
obstrutivo. Diagnstico por exames de imagem (radiografia
e tomografia computadorizada de abdome) com sinais
sugestivos de distenso de alas, rotao intestinal e
comprometimento vascular. Tratamento padro ouro pela
interveno cirrgica com resseco da ala comprometida
e anastomose termino-terminal. Em casos de isquemia,
opta-se por cirurgia Hartmann.

1. Mdica coordenadora do servio de Pediatria do Hospital Geral de Carapicuba, SP, Brasil.

2. Mdico pelo Centro Universitrio So Camilo. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Carapicuba, SP, Brasil.
3. Mdico plantonista-preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Geral de Carapicuba, SP, Brasil.
4. Acadmico do curso de medicina do Centro Universitrio So Camilo. So Paulo, SP, Brasil.
Como citar este artigo: Ferraz AM, Melo AR, Oliveira IN, Moiti CH, Abro Neto F. Volvo de sigmoide: relato de caso. Anlise comparativa de complicaes
do recm-nascido prematuro tardio em relao ao recm-nascido de termo. Bol Cient Pediatr. 2015;04(2):45-8.
Artigo submetido em ??/??/2015, aceito em ??/??/2015.
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46 Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 4, N 2, 2015 Volvo de sigmoide Ferraz AM et al.

Relato de caso Os diagnsticos diferenciais so estenose hipertrfica

Paciente masculino, 11 anos de idade, sem comor- do piloro, gastroenterite, atresia ileal ou duodenal, hiper-
bidades. Admitido no pronto atendimento de cirurgia plasia adrenal congnita e doena de Hirschsprung, alm
geral com histria de dor abdominal difusa associada a de distrofia miotnica, nus imperfurado e ausncia de
vmitos amarelados h 1 dia, evoluindo com tenesmo, mesocolon6,7.
ausncia de flatos e recusa alimentar. Fez uso de medi-
cao sintomtica domiciliar, sem melhora. Ao exame
fsico, estava em regular estado geral, aciantico, afebril,
desidratado +/4+, descorado +/4+, anictrico. Peso 37 kg.
Taquicrdico, eupneico. Ao exame abdominal apresentava
distenso abdominal, dor palpao profunda em todos
os quadrantes, sem sinais de peritonite.
Exame laboratoriais na admisso: hemoglobina 13,1
(12,0 - 15,0 g/dL), hematcrito 38,7 (37 - 47%), leuc-
citos 10.000 (5 - 10 mil/mm3), 0 bastonetes, 73%/7300
segmentados (52-72%/2900-6500), 16%/1600 linfcitos
(20-30%/1000-3000), plaquetas 227 mil (130-450 mil),
potssio 3,8 (3,7-5,9), sdio 142 (136-146), creatinina
0,7 (0,5-1,0), ureia 19 (16-36), amilase 45 (5-65), dehi-
drogenase lctica DHL 238 (125-220), protena Creativa
1,9 (inferior a 5,0). Realizada radiografia de abdome em
AP (Figura 1).
Diagnosticado abdome agudo obstrutivo, realizada
laparotomia mediana infra e supra umbilical, encontrando-
se dilatao de sigmoide em sua topografia com sinais de
isquemia e comprometimento de sua viabilidade (Figura
3) seguido de seco de coto proximal e distal e sobres-
sutura invaginante em coto distal com exteriorizao de Figura 1 - Distenso de ala intestinal esquerda, presena de
nveis hidroareos. Em radiografia realizada, no foi
ala proximal em flanco esquerdo, sem intercorrncias possvel identificar etiologia provvel, optando-se
(Figura 4). por realizao de tomografia computadorizada de
abdome

Discusso
Volvo de sigmoide muito comum em adultos em pases
em desenvolvimento como frica, Sul da sia e ndia,
correspondendo a aproximadamente 30% das obstrues
intestinais3. No oeste Europeu e Amrica do Norte com-
preende cerca de 2-4% dos casos3.
Na faixa etria peditrica, em estudo de 6 anos, de
5.075 cirurgias peditricas somente 0,3% corresponderam
a volvo intestinal4. Dos casos estudados, 6 eram neonatos
entre 1 a 30 dias de vida, e 7 eram crianas entre 1 ano
e 9 anos de idade4.
Em crianas geralmente ocorre por m rotao in-
testinal, anormalidades onfalomesentricas, estenose
anal, doena de Hirschsprung1. Outras raras causas so: Figura 2 - Imagens de borramento de gordura periclica
esquerda, nvel hidroareo em alas intestinais com
Sndrome da barriga de Prune, distrofia miotnica e nus distenso subsequente e vasos mesentricos com
imperfurado5. alterao rotacional
Volvo de sigmoide Ferraz AM et al.
Figura 3 - Colo de sigmoide em intraoperatrio
Figura 4 - Ps operatrio de colostomia Hartmann
Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 4, N 2, 2015 47
Os principais fatores de risco para o volvo de sigmoide
so: constipao crnica (dieta, secundrio a drogas, doenas
neuropsicolgicas); dietas com muita fibra; tumores/cistos
plvicos; bridas6. Tanto aumento do trnsito intestinal pelo
aumento da motilidade, como a diminuio do trnsito,
levando a um aumento da presso intraluminal, podem ser
fatores de risco para o volvo.
Em crianas os principais sintomas so dor abdominal
(66%) e vmitos (31%), e os principais sinais so distenso
abdominal (69%), defesa abdominal (41%), e massa palpvel
(10%)6. Alm dos sinais mais comuns, o paciente do caso
tambm apresentou tenesmo e ausncia de flatos.
Em escolares pode apresentar-se com vmito bilioso e
dor abdominal. Em neonatos, h tambm irritabilidade e
crepitao abdominal. Hematoquezia um sinal tardio, e
indica processo de necrose7. Mais tardiamente a doena se
apresenta com peritonite e choque hipovolmico1,8.
Os sintomas duram cerca de 10 horas a 5 dias e nos
extremos de idade demoram mais a aparecer3,9. No caso,
o paciente apresentou evoluo dos sintomas em 24 horas,
no apresentando sinais tardios.
Atamanalap et al., em estudo com 859 pacientes com
volvo de sigmoide, observaram que na populao peditrica
os sintomas so tardios, sendo o risco de necrose maior1.
A mortalidade observada entre neonatos decorre de
sepse, necrose intestinal, perda de peso e distrbios hidro-
eletrolticos4.
A presena de leucocitose, febre ou sinais clnicos de
irritao peritoneal sugerem a presena de gangrena intesti-
nal. O hemograma e o cido lctico ajudam na identificao
da isquemia, apesar de no serem sensveis nem especficas
para isquemia mesentrica9.
A radiografia de abdome revela sigmoide rodado e
dilatado, descrito como o sinal do gro de caf ou em
loop, associado a nveis hidroareos mltiplos e perda
das haustraes10. Pode ocorrer o sinal das trs linhas ou da
faixa branca, correspondendo parede dilatada do sigmoi-
de em posio vertical e oblqua10. Sinais estes evidentes
no caso, como perda de haustraes, nveis hidroareos e
distenso de alas.
O pice do clon pode aparecer em posio paramediana
prxima ao quadrante superior esquerdo e acima de T10,
com elevao homolateral do diafragma10,11.
tomografia computadorizada observa-se sinal do turbi-
lhonamento, composto por espirais de sigmoide colapsado,
baixa atenuao da gordura e congesto dos vasos mesen-
tricos10. Atentar para sinais de infarto e isquemia parietal:
48 Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 4, N 2, 2015
gs nas veias mesentricas, congesto mesentrica, ar ou
fluido peritoneal, aumento da atenuao ou gs na parede
do clon (hemorragia ou pneumatose respectivamente),
adelgaamento da parede do clon10. No caso, a tomografia
continha sinais obstrutivos como nveis hidroareos, gran-
de distenso difusa de coln e acometimento da gordura
pericolica, sem sinais de isquemia ou necrose.
O manejo clnico deve levar em conta a avaliao das
condies hemodinmicas do paciente. Se necessrio,
iniciar reposio volmica e administrar antibiticos de
amplo espectro. Deve-se avaliar a necessidade de cirurgia
de emergncia e realizar descompresso gstrica por meio
de sonda nasogstrica e avaliar diurese por sonda vesical
de demora1.
O tratamento pode compreender desde medidas cirr-
gicas como no cirrgicas. H a opo de se utilizar de 4. Osifo OD, Oriaifo AI. Pediatric intestinal volvulus: management
sigmoidoscopia ou colonoscopia com tubo flexvel para
distoro do colo. A contraindicao desta tcnica a 5. Weeratunga N, Samarakoon LB, Lamahewage AK. Sigmoid volvulus
presena de gangrena de colo. Os riscos do procedimento
so perfurao e sndrome da reperfuso de regio necro-
sada1. O tratamento por colonoscopia tem um ndice de
recorrncia de 40-50%9.
Atualmente o padro ouro a se considerar para o trata-
mento do volvo de sigmoide a resseco cirrgica seguida
de anastomose livre de tenso, termino-terminal12. Caso
haja comprometimento da viabilidade do clon, opta-se
pela cirurgia Hartmann1, a qual compreende lavagem
da cavidade abdominal, resseco de colo sigmoide com
realizao de colostomia proximal em flanco esquerdo
e fechamento do coto distal13,14. No caso foi optado por
cirurgia Hartmann devido a comprometimento da viabi-
lidade do sigmoide.
Os fatores prognsticos a serem considerados so cho-
que na admisso, doena cardaca, renal ou respiratria e
recorrncia de volvo1.
Volvo de sigmoide um raro diagnstico dentro das
causas de abdome agudo na faixa etria peditrica. Devendo
ser investigado com cautela devido aos riscos cirrgicos
e suas complicaes fatais inerentes da patologia. Pode-
se recorrer tomografia computadorizada como arma
diagnstica. Atentar aos sinais clnicos, muitas vezes,
Volvo de sigmoide Ferraz AM et al.
inespecficos e tardios. O rpido diagnstico permite uma
conduta adequada e menor morbimortalidade. Padro ouro,
atualmente, compreende resseco cirrgica com anasto-
mose termino-terminal ou cirurgia Hartmann.
Referncias
1. Jayakrishnan MB, Oettle FR. Sigmoid Volvulus: An Update. Africa do
Sul. Disponvel em: https://ptolemy.library.utoronto.ca/sites/default/
files/reviews/2009/June%20-%20Sigmoid%20Volvulus.pdf. Acessado
em 21/06/15.
2. Murillo JG, Montealegre AB. Vlvulo agudo de colon sigmoide:
Informe de un caso peditrico y revisin de la literatura. Revista
Medica Hondurena. 1993;61:135-8.
3. Munir A, Khan I. Management of viable sigmoid volvulus
by mesosigmoidoplasty. Gomal Journal of Medical Sciences.
2009;7(1):7-9.
problems and outcome in a resource - poor region. Annals of Pediatric
Surgery. 2008;4(34):69-73.
causing intestinal obstruction in a child - A case report and review
of literature. J Pediatr Neonatal Care 2(2):00067. DOI: 10.15406/
jpnc.2015.02.00067
6. Al-Kouder G, Nawaz A, Gerami C, Matta H, Jacobsz AW, Al-Salem
AH. Volvulus of the sigmoid colon in a child. Saudi Med J. 2002
May;23(5):594-6.
7. Mccollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in children. Pediatric
Clinics of North America. 2006;53(1):129-37.
8. Shalaby MS, Kuti K, Walker G. Intestinal malrotation and volvulus
in infants and children. BMJ. 2013;347(262):1-4.
9. Casilimas GAC. Vlvulo del sigmoide. 2011. 31 f. Tese (Doutorado) -
Curso de Medicina, Cirurgia Geral, Universidad Nacional de Colombia,
Bogot, 2011.
10. Antunes C, et al. Volvulus characterization in radiology: a review.
European Society of Radiology, [s.l.], p.1-21. European Congress of
Radiology. DOI: 10.1594/ecr2010/C-1677.
11. Valsdottir E, Marks J. Volvulus: small bowel and colon. Clinics in
Colon and Rectal Surgery, [s.l.], v. 21, n. 2, p.091-093, maio 2008.
Thieme Publishing Group. DOI: 10.1055/s-2008-1075856.
12. Rodrguez-wong U, et al. Vlvulo de sigmoides en el Hospital Jurez de
Mxico: 20 aos de experiencia. Revista Mexicana de Coloproctologia.
2006;12(3):112-6.
13. Reis LD, Lombardi OA, Reis AD, Cardoso EH, Cardoso Filho CA.
Cirurgia de Hartmann - Anlise de 41 casos em Hospital de referncia
do norte do Paran. Rev Bras Coloproct. 2001;21(1):19-22.
14. Hotouras, A. Henri Hartmann and his operation. Grand Rounds. V.8,
p.L1-L3, April, 2008. DOI: 10.1102/1470-5206.2008.9001.
Correspondncia:
Ciro Hitoshi Moiti
E-mail: cf.trabalhos@gmail.com