E n c e f a l o p a t a

H e p t i c a
A l t e r a c i n e n e l e s t a d o m e n t a l y e l fu n c i o n a m i e n t o c o g n i t i v o

q u e s e p r e s e n t a e n lo s p a c i e n t e s c o n in s u f i c i e n c i a h e p t i c a ,
g e n e r a l m e n t e r e v e r s i b l e , s e c u n d a r i o a u n a d i s f u n c i n

h e p a t o c e l u la r a g u d a o c r n i c a y / o s h u n t p o r t o s i s t m i c o s .

S e d e f i n e l a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a c o m o u n s n d r o m e

n e u r o p s i q u i t r i c o e n d o n d e s e a l t e r a e l e s t a d o m e n t a l d e
p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d h e p t i c a , c o m o c o n s e c u e n c i a

d e l d e s a r r o l l o d e u n a d e r i v a c i n p o r t o s i s t m i c a d e l a
s a n g r e a s o c i a d o a la p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i n p o r t a l .

S e p u e d e p r e s e n t a r e n i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d a g u d a

d e l h g a d o q u e p r o g r e s a a f a l l a h e p t i c a f u l m i n a n t e
( e n c e f a l o p a t a t i p o A ) , o e n p e r s o n a s q u e t i e n e n

e n f e r m e d a d h e p t i c a c r n i c a a v a n z a d a ( C i r r o s i s ) c o n
h i p e r t e n s i n p o r t a l (e n c e f a l o p a t a t i p o C ) .

E n r a r a s o c a s i o n e s l a e n c e f a l o p a t a s e p u e d e p r e s e n t a r

p o r u n a d e r i v a c i n p o r t o s i s t m i c a q u i r r g i c a ( B y p a s s ) , e n
a u s e n c i a d e e n f e r m e d a d h e p t i c a (e n c e f a l o p a t a t i p o B ) .
 E n c e f a l o p a t a H e p t i c a

C a m b i o s e n
la
p e r s o n a l i d a d

S i g n o s
A l t e r a c i n
n e u r o l g i c o s
d e la
c o n d u c t a

S n d r o m e
n e u r o p s i q u i t r i c o ,
c a u s a d o p o r
in s u f i c i e n c i a
A l t e r a c i n d e A l t e r a c i o n e s
h e p a t o c e l u l a r o
la c o n c i e n c i a e n c e f a l o g r f i c a s
s h u n t s p - s , lo q u e a
s u v e z d e r i v a e n
e x p o s i c i n d e l S N C
a s u s t a n c i a s t x i c a s
E n c e f a l o p a t a H e p t i c a :

E p i d e m i o l o g a

> 9 5 %

M a l

P x

S u p e r v i v

e n c i a
E n c e f a l o p a t a H e p t i c a : F i s i o p a t o l o g a
E n c e f a l o p a t a H e p t i c a : F i s i o p a t o l o g a
 M a n g a n e s o

e n E H

M a n g a n e s o (M n ) e s u n m e t a l e s e n c i a l

q u e , e n e x c e s o , p r o v o c a u n s n d r o m e e x t r a p i r a m i d a l

q u e c o n s i s t e e n t e m b l o r , r i g i d e z y a c i n e s i a .

R e c i e n t e m e n t e , s e e n c o n t r q u e M n s e a c u m u l a e n

c e r e b r o d e p a c i e n t e s c i r r t ic o s q u e t a m b i n p r e s e n t a n
a n o m a l a s m o t o r a s .

M a n g a n e s o a l t e r a la t r a n s m i s i n d o p a m i n r g ic a a l
p r o m o v e r u n a u m e n t o e n e l r e c a m b i o d e la d o p a m i n a

( D A ) .
 E n c e f a l o p a t a H e p t i c a :
F i s i o p a t o l o g a

L a e l e v a c i n d e
A u m e n t a e l
A m o n i o lo s n i v e l e s d e
d e s a r r o l l o d e la
E l e m e n t o c l a v e a m o n i o n o
e n c e f a l o p a t a
e n la p a t o g n e s i s c o r r e l a c i o n a c o n
h e p t i c a
la g r a v e d a d

D e s t o x i f i c a c i n
P r o d u c c i n d e
s u s t r a t o
a n a t m i c o

H i p o n a t r e m i a

E l e v a c i n d e
c i t o c i n a s

A l t e r a c i n d e lo s
li g a n d o s d e lo s
a s t r o c i t o s
E n c e f a l o p a t a

H e p t i c a :

F i s i o p a t o l o g a
 F i s i o p a t o l o g a
T e o r a s d e la E n c e f a l o p a t a H e p t i c a

M e t a b o l i s m o d e l a m o n i o
A M O N I A C O
H i p t e s i s d e l a m o n i o

S n t e s i s d e a m o n i o

In s u f i c i e n c i a h e p t i c a (d i s m in u c i n h e p a t o c i t o s )

C o m p r o m i s o d e la d e t o x i f i c a c i n a m o n i o

A m o n i o e n s a n g r e

A t r a v i e s a B H E

C e r e b r o

A m o n i o g l u t a m i n a

G l u t a m i n a / g lu t a m a t o
 G l u t a m a t o ( p r i n c i p a l
n e u r o t r a n s m i s o r e x c i t a t o r i o )

O c u p a c i n d e r e c e p t o r e s
( g l u t a m i n a )

E d e m a c e r e b r a l

D f i c i t d e la f u n c i n n e u r o -
e x c i t a t o r i a
S h u n t p o r t o s i s t m i c o

D i s f u n c i n h e p t i c a ( c i r r o s i s )

H ip e r t e n s i n p o r t a l

A p a r i c i n c ir c u l a c i n c o la t e r a l

D e r i v a c i n d e s a n g r e r ic a e n a m o n i o

H ip e r a m o n e m ia

A t r a v i e s a B H E
T e o r a d e l G A B A

G A B A

S n t e s i s g a s t r o i n t e s t i n a l

M e t a b o l is m o h e p t ic o

G A B A e n la c i r c u la c i n

A t r a v i e s a B H E

U n i n r e c e p t o r e s G A B A

H i p e r p o l a r i z a c i n n e u r o n a l

D e p r e s i n S N C
 P A T O G E N E S I S

S o n m l t i p l e s la s h i p t e s i s q u e s e h a n d e s c r i t o :

1 . H i p t e s i s d e l a m o n i o

2 . N e u r o t r a n s m i s i n g l u t a m a t r g i c a

3 . A u m e n t o d e la a c t i v id a d d e c i d o g a m m a a m i n o b u t r i c o

( G A B A ) - b e n z o d i a c e p i n a s e n d g e n a s
 H I P T E S I S D E L
A M O N I O

E l g l u t a m a t o a n t e la p r e s e n c i a d e e x c e s o d e a m o n i o

s e p r o d u c e u n d f i c i t d e la fu n c i n e x c i t a t o r i a

In h i b i c i n d e r e c e p t o r e s e s p e c i a l i z a d o s d e g l u t a m a t o

in h i b i c i n d e la p r o t e i n k i n a s a C , -a u m e n t o d e la a c t i v i d a d d e la

N a - A T P a s a - d e p l e c i n d e A T P
 T E O R I A
G L U T A M A T E R G I C A
E l g l u t a m a t o e s e l p r in c ip a l
N e u r o t r a n s m i s o r e x i t a t o r i o

H a b il id a d p a r a a c t u a r c o m o u n a
n e u r o t o x i n a

L a d is m i n u c i n e n la r e c a p t u r a d e
g lu t a m a t o

D i s m i n u c i n d e la n e u r o t r a n s m i s i n
e x c i t a d o r a
 A U M E N T O D E L A A C T I V I D A D D E C I D O
G A M M A A M I N O B U T R I C O ( G A B A ) Y
B E N Z O D I A C E P I N A S E N D G E N A S

G A B A e s e l p r i n c i p a l n e u r o t r a n s m i s o r in h i b i t o r i o d e l c e r e b r o .

L a s B D Z n a t u r a l e s p r o d u c i d o a n i v e l in t e s t i n a l e s c a p a e l
m e t a b o l i s m o h e p t i c o

A c t u a c o m o li g a n d o p o t e n c i a l i z a n d o la a c c i o n G A B A e r g i c a

A n t a g o n i s t a d e la s b e n z o d i a c e p i n a s , fl u m a z e n i l , lo g r a m e j o r a r e l
g r a d o d e e n c e f a l o p a t a e n fo r m a t r a n s i t o r i a
F a c t o r e s p r e c ip i t a n t e s
M a n i f e s t a c i o n e s c l n ic a s
A s t e r i x i s
 D i a g n s t i c o

C u a d r o c l n i c o

P r u e b a s d e la b o r a t o r i o
i n c r e m e n t o d e l a m o n i o a r t e r i a l s e
p u e d e e n c o n t r a r e n c e r c a d e l 9 0 % d e
p a c ie n t e s

P r u e b a s n e u r o f is io l g ic a s
E E G o n d a s d e b a j a f r e c u e n c i a y a l t a
a m p l it u d y la s o n d a s t r i f s ic a s

T A C
E v a l a s n t o m a s n e u r o l g i c o s a g u d o s ,
y d e s c a r t a o t r a s e n f e r m e d a d e s
a s o c i a d a s a c o n f u s i n y c o m a t a l e s
c o m o e l h e m a t o m a s u b d u r a l , a b s c e s o
c e r e b r a l o t u m o r e s .
 C la s if ic a c i n

C R I T E R I O S D E W E S T - H A V E N P A R A L A

V A L O R A C I N D E L E S T A D O M E N T A L E N L A
E N C E F A L O P A T A H E P T I C A

G r a d o 0 N o s e d e t e c t a n i n g u n a a n o m a l a

F a l t a t r i v i a l d e a l e r t a , e u f o r i a ,
a n s i e d a d

A c o r t a m i e n t o d e l e s p a c i o d e
G r a d o 1
a t e n c i n
D e t e r i o r o d e l r e n d i m i e n t o e n la s u m a

o e n la r e s t a

L e t a r g i a , a p a t a , d e s o r i e n t a c i n
t e m p o r o e s p a c i a l

G r a d o 2 A l t e r a c i n e v i d e n t e d e la

p e r s o n a l i d a d
C o m p o r t a m i e n t o in a p r o p i a d o

S o m n o l e n c i a o s e m i e s t u p o r , p e r o c o n

G r a d o 3 r e p u e s t a a e s t m u l o s

C o n f u s i n

C o m a
G r a d o 4
E s t a d o m e n t a l n o e v a l u a b l e
 C u a d r o c l n i c o

S e c a r a c t e r i z a p o r u n a a l t e r a c i n d e l n i v e l d e
c o n c i e n c i a y d e l a c o n d u c t a . I n i c i a l m e n t e s e
m a n i f i e s t a p o r i n a t e n c i n , e n l e n t e c i m i e n t o d e l
p e n s a m i e n t o y e n l a a r t i c u l a c i n d e l a s
p a l a b r a s , d e s o r i e n t a c i n , a l t e r a c i n d e l r i t m o
d e l s u e o . E n l o s c a s o s m s g r a v e s l a
d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a l l e g a a l a
s it u a c i n d e c o m a .

S u f o r m a d e m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e e s u n
e p i s o d i o a g u d o d e c u r s o f l u c t u a n t e y f i n a l m e n t e
r e v e r s i b l e q u e s e d e n o m i n a E H e p i s d i c a . S i n
e m b a r g o , e l c u a d r o c l n i c o t a m b i n p u e d e s e r
m s p r o l o n g a d o , f l u c t u a n t e y c o n r e c u r r e n c i a s
f r e c u e n t e s ; e s t a f o r m a d e e n c e f a l o p a t a r e c i b e
e l n o m b r e d e e n c e f a lo p a t a c r n ic a r e c u r r e n t e .
 S n t o m a s le v e s

A l ie n t o c o n o l o r r a n c i o o d u l c e

C a m b i o e n lo s p a t r o n e s d e s u e o

C a m b i o s e n e l p e n s a m ie n t o

C o n f u s i n q u e e s le v e

O l v i d o

C o n f u s i n m e n t a l

C a m b i o s d e p e r s o n a li d a d o e s t a d o
a n m ic o

M a l a c o n c e n t r a c i n

D e f i c i e n t e c a p a c i d a d d e d i s c e r n i m i e n t o

E m p e o r a m i e n t o d e la e s c r i t u r a a m a n o o
p r d i d a d e o t r o s m o v i m i e n t o s p e q u e o s
d e la m a n o
S n t o m a s s e v e r o s

M o v im ie n t o s a n o r m a le s o te m b l o r d e
m a n o s o b r a z o s

A g it a c i n , e x c i t a c i n o c o n v u l s i o n e s
( o c u r r e n e n m u y p o c a s o c a s io n e s )

D e s o r i e n t a c i n

S o m n o le n c i a o c o n f u s i n

C o m p o r t a m i e n t o im p r o p i o o c a m b i o s

g r a v e s d e p e r s o n a li d a d

M a l a p r o n u n c i a c i n

M o v im ie n t o s le n t o s o p e r e z o s o s
 T r a t a m i e n t o

E s m u l t i f a c t o r i a l

1 . T r a t a r fa c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s
2 . H i d r a t a c i n

3 . C o r r e c c i n d e d e s e q u i li b r i o s
h id r o e l e c t r o l t ic o s y / o a c i d o -
b a s e

4 . R e s t r i c c i n p r o t e i c a *

5 . L a c t u l o s a : C a t a r s i s / r e a b s o r c i n
d e a m o n io

6 . A n t i b io t e r a p ia : n e o m i c i n a ,
m e t r o n i d a z o l , r if a x i m in a .
F l u j o g r a m a d e

t r a t a m i e n t o
E s c a la d e W e s t H a v e n p a r a la g r a d u a c i
d e la e n c e f a lo p a t a h e p t i c a
L A B O R A T O R I O

D is f u n c i n h e p t ic a

A lt e r a c io n e s e le c t r o lt ic a s ( h ip o n a t r e m ia e

h ip o p o t a s e m ia )

L a s d e m s p a r a d e s c a r t a r d is f u n c i n c e r e b r a l

N iv e le s s r ic o s d e 3 n it r o t ir o s in a -
E n c e f a lo p a t ia h e p t ic a m n im a

9 3 % S 8 9 % E
D is c r e t a d if ic u lt a d e n c lc u lo s m a t e m a t ic o s

D is m in u c io n d e la c o n c e n t r a c io n

D e t e r i o r o im p o r t a n t e
D e s o r ie n t a d o

In c a p a c i d a d d e c a lc u lo

D e s o r ie n t a d o e n p e r s o n a

N o fu n c i n in t e l e c t u a l

C o n n H O , L ie b e r t h a l M M . T h e h e p a t ic c o m a s y n d r o m e s
a n d la c t u l o s e . L ip p in c o t t W illia m s & W ilk in s , B a lt im o r e
1 9 7 9 .
C o n n H O , L ie b e r t h a l M M . T h e h e p a t ic c o m a

s y n d r o m e s a n d la c t u l o s e . L ip p in c o t t W illia m s &
W ilk in s , B a lt im o r e 1 9 7 9 .
T E S T P S I C O M E T R I C O S
T E S T S
E L E C T R O F I S I O L G I C A S

O n d a s d e b a ja fr e c u e n c ia

O n d a s d e a lt a a m p lit u d

O n d a s t r if s ic a s
T A C Y R M

T A C
R M
E x c l u i r o t r a s
e n f e r m e d a d e s
a s o c i a d a s a l e d o d e
S u p e r i o r a la T A C
c o m a o c o n f u s i n

F u e r t e s e a l e n
L o c a li z a r e d e m a
g a n g l i o s b a s a l e s e n
lo c a l i z a d o o
p a c i e n t e s c o n E H
g e n e r a li z a d o
T r a t a m ie n t o
L a c t u lo s a

L a b a s e f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o p a r a l a e n c e f a l o p a t a

h e p t ic a s ig u e s ie n d o la la c t u l o s a .

L a l a c t u l o s a e s u n d i s a c r i d o q u e a l s e r i n g e r i d o n o e s

a b s o r b i d o p o r l a m u c o s a i n t e s t i n a l , y a l e n t r a r e n c o n t a c t o

c o n l a s b a c t e r i a s c o l n i c a s s e t r a n s f o r m a e n
c o m p o n e n t e s c i d o s o r g n i c o s , r e d u c i e n d o a s e l p H

in t e s t i n a l.
 D e e s t a m a n e r a , d i s m in u ir la a b s o r c i n d e l a m o n io , y s e

d is m in u ir la c a r g a q u e p u e d e ll e g a r a l s is t e m a n e r v io s o .
O t r a s fu n c io n e s im p o r t a n t e s d e la la c t u lo s a s o n e l

a u m e n t o d e la p e r is t a ls is y e l e f e c t o la x a n t e o s m t ic o , lo

c u a l fa v o r e c e r u n a m s r p id a e lim in a c i n fe c a l y p o r lo
ta n t o d e la c a r g a n it r o g e n a d a in t e s t i n a l .

L a d o s is r e c o m e n d a d a d e la c t u lo s a e s d e 3 0 m i lilit r o s v a
o r a l 2 a 4 v e c e s a l d a , h a s t a q u e s e p r o d u z c a n

d e p o s ic io n e s s e m il q u id a s , s in ll e v a r a d ia r r e a y

d e s h id r a t a c i n . C u a n d o n o s e p u e d e d a r v a o r a l
( e n c e f a lo p a t a g r a d o s 3 y 4 ) s e p u e d e a p lic a r p o r e n e m a s

d e 3 0 0 m ililit r o s d is u e lt o s e n 7 0 0 m ilil it r o s d e a g u a . L a
la c t o s a y e l la c t i t o l p u e d e n s e r a lt e r n a t iv a s c o n s im ila r

e f e c t iv id a d a la la c t u lo s a .
 N u t r ic i n

S e d e b e p r o c u r a r d i s m i n u i r l a s f u e n t e s d e a l i m e n t o s q u e

s e t r a n s f o r m a n e n a m o n i o p o r e l c o n t a c t o c o n l a s
b a c t e r ia s in t e s t in a le s .

P o r l o t a n t o , e s n e c e s a r i o r e s t r i n g i r l a p r o t e n a e n l a d i e t a ,

y l u e g o i r a u m e n t a n d o e l a p o r t e d e a c u e r d o a l a m e j o r a
q u e s e v a y a p r e s e n t a n d o e n e l e s t a d o d e la e n c e f a lo p a t a .

L a c a n t i d a d d e r e s t r i c c i n p u e d e i r d e s d e a u s e n c i a t o t a l

d e d i e t a p r o t e i c a , e i r i n c r e m e n t a n d o l a c a n t i d a d e n
i n t e r v a l o s d e 0 , 5 m i l i g r a m o s p o r k i l o d e p e s o d i a r i o s ,

h a s t a 1 , 0 m ilig r a m o p o r k ilo .
 S i e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r a n e u r o l g i c a m e n t e e s t a b l e , s e

p u e d e b e n e f i c i a r d e m a y o r e s a u m e n t o s , h a s t a 1 . 4
m i l i g r a m o s p o r k i l o d e p e s o d i a r i o s , y a q u e s i s e l o g r a

o b t e n e r u n b a l a n c e n i t r o g e n a d o p o s i t i v o , s e p u e d e

p r o m o v e r l a r e g e n e r a c i n h e p t i c a y l a c a p a c i d a d d e l
m s c u l o p a r a d i s m i n u i r l a c a r g a d e a m o n i o e n l a

c ir c u la c i n .

S e r e c o m i e n d a n d i e t a s c o n c o m p o n e n t e p r o t e i c o

f u n d a m e n t a l m e n t e v e g e t a l , y t a m b i n s o n t i l e s

s u p l e m e n t o s d e a m in o c id o s d e c a d e n a r a m if ic a d a .
 A n t ib i t ic o s

E l u s o d e a n t i b i t i c o s h a d e m o s t r a d o t e n e r e f e c t i v i d a d e n

e l t r a t a m i e n t o d e l a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a , b s i c a m e n t e
p o r d i s m i n u c i n d e l a f l o r a b a c t e r i a n a i n t e s t i n a l p r o d u c t o r a

d e a m o n io .

L a n e o m i c i n a h a s i d o u t i l i z a d a p o r m u c h o t i e m p o p a r a e l
m a n e jo d e la e n c e f a lo p a t a h e p t ic a .

E s u n a m i n o g l u c s i d o m u y p o c o a b s o r b i b l e a n i v e l
i n t e s t i n a l ; s l o 3 % s e a b s o r b e , l o c u a l p u e d e t e n e r

p o t e n c i a l n e f r o t x i c o y o t o t x i c o . P o r e s t e m o t i v o , s u u s o
c a d a v e z e s m e n o r y s e h a v e n i d o r e e m p l a z a n d o p o r

o t r o s a n t ib i t i c o s .
 E l m e t r o n i d a z o l t a m b i n d i s m i n u y e l a f l o r a p r o d u c t o r a d e

a m o n i o , y n o p r e s e n t a l o s r i e s g o s d e t o x i c i d a d q u e s e
p r e s e n t a c o n l a n e o m i c i n a . L a d o s i s r e c o m e n d a d a e s d e

5 0 0 m g t r e s v e c e s a l d a v a o r a l , o p o r v a e n d o v e n o s a

c u a n d o h a y u n a a l t e r a c i n m a r c a d a d e l e s t a d o d e
c o n c ie n c ia .

R e c i e n t e m e n t e s e h a i n t r o d u c i d o e n e l a r m a m e n t a r i o p a r a
e l t r a t a m i e n t o d e l a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a u n n u e v o

c o m p u e s t o a n t i b i t ic o d e n o m in a d o r if a x i m in a .
 L a r i f a x i m i n a e s p r c t i c a m e n t e i n a b s o r b i b l e d e s p u s d e

s u a d m i n i s t r a c i n o r a l , y t i e n e u n p e r f i l d e s e g u r i d a d m u y
b u e n o , c o n e f e c t o s s e c u n d a r i o s e n m e n o s d e 1 % d e l o s

c a s o s , p r i n c i p a l m e n t e d e t i p o g a s t r o i n t e s t i n a l , y u r t i c a r i a ,

c e f a l e a , p r d i d a d e p e s o , y l e v e a u m e n t o d e s o d i o y
p o t a s i o .

L a d o s i s e s t a b l e c i d a e s d e 1 2 0 0 m g d i a r i o s e n d o s i s
r e p a r t i d a s , c o n l o c u a l e n l o s e s t u d i o s d e i n v e s t i g a c i n s e

v i o d i s m i n u c i n s r i c a d e l a m o n i o , m e j o r a d e l a p r u e b a
d e c o n e x i n d e n m e r o s , m e j o r a d e l o s c a m b i o s

e l e c t r o e n c e f a l o g r f i c o s , y p o r s u p u e s t o m e j o r a d e l a

e n c e f a lo p a t a .
 L - O r n it in a , L -
A s p a r t a t o
E s t e c o m p u e s t o a m i n o c i d o e s u n s u s t r a t o i m p o r t a n t e

p a r a l a p r o d u c c i n d e u r e a y d e g l u t a m i n a , l o g r a n d o a s
d is m in u ir la c o n c e n t r a c i n d e a m o n io e n c ir r t ic o s .

S e h a v i s t o d i s m i n u c i n s i g n i f i c a t i v a d e l a m o n i o c o n L -
O r n i t i n a y c o n L - A s p a r t a t o p o r s e p a r a d o , p e r o c u a n d o s e

u s a n e n u n c o m p u e s t o n i c o , s e p r o d u c e u n e f e c t o

s in r g ic o q u e m e jo r a la e f e c t iv id a d .

L a d o s i s e s t a b l e c i d a d e L - O r n i t i n a , L - A s p a r t a t o e s d e u n o
a d o s s o b r e s g r a n u l a d o s d e 5 g r a m o s c a d a u n o p o r v a

o r a l , o e n c a s o s d e e n c e f a l o p a t a h e p t i c a g r a d o s 3 a 4 , l a

d o s i s p a r e n t e r a l e s d e 4 a 8 a m p o l l a s d i a r i a s d e 5 g r a m o s
c a d a u n a , e n in f u s i n c o n t in u a .
 P r e v e n c i n

E l t r a t a m i e n t o d e l o s p r o b l e m a s h e p t i c o s p u e d e p r e v e n i r

l a e n c e f a l o p a t a h e p t i c a . E v i t a r e l c o n s u m o e x c e s i v o d e
a l c o h o l y e l u s o d e d r o g a s i n t r a v e n o s a s p u e d e p r e v e n i r

m u c h o s tr a s t o r n o s h e p t ic o s .