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Estado Confusional Agudo

(Delirium)

Cludia Weltson Sarno


Rafael Takamitsu Romero
Definio e Epidemiologia
Alterao aguda do contedo da conscincia, incluindo ateno,
percepo, pensamento, memria, comportamento, emoo e ciclo sono-
viglia. Muitas vezes acompanhada de sonolncia intercalada com perodos
de agitao psicomotora.

O termo delrium geralmente utilizado como sinnimo de estado


confusional agudo. Uma causa orgnica para os sintomas geralmente pode
ser identificada.

Ocorre em at 50% dos idosos internados em hospital, at 80% dos idosos


admitidos na UTI e em 1 a 2% da populao geral.

Se no identificado e tratado adequadamente, o estado confusional agudo


pode se cronificar e causar seqelas permanentes
Fatores Predisponentes

Idade > 65 anos


Sexo masculino
Abuso de lcool ou drogas
Histria prvia de delirium ou depresso
Dficit cognitivo prvio
Hospitalizao (imobilizao, privao de sono,
no-adaptao ao ambiente hospitalar)
Fatores psicossociais (depresso, estresse, falta
de apoio familiar)
Fatores Desencadeantes (Causas
orgnicas)
1. Causas Neurolgicas: AVC, traumatismo craniano, tumores do
SNC, metstases, hematoma subdural, aneurismas, abscessos
cerebrais, hidrocefalia, epilepsias.
2. Causas Endcrinas: Hipo/hipertiroidismo, doena de Addison,
sndrome de Cushing.
3. Causas Metablicas: Hipoglicemia, hiperglicemia, distrbios
hidroeletrolticos, insuficincia renal e heptica
4. Causas Vasculares: Insuficincia cardaca, infarto do miocrdio,
encefalopatia hipertensiva, arterites cerebrais, ataques isqumicos
transitrios.
5. Causas Infecciosas: Sfilis, tuberculose, AIDS, toxoplasmose,
citomegalovirus, mononucleose, broncopneumonia, endocardites,
encefalites, infeces urinrias.
6. Causas Auto-imunes: Lpus eritematoso, vasculites
7. Causas Nutricionais: Deficincia de vitaminas como tiamina,
cianocobalamina, cido flico, cido nicotnico.
8.Abstinncia: lcool, benzodiazepnicos, barbitricos,
anfetamnicos;
9. Intoxicaes: lcool, cocana, benzodiazepnicos, corticosterides,
anticolinrgicos, levodopa, metildopa, opiceos, digoxina, diurticos,
anti-histamincos, cannabis, estimulantes, solventes, mercrio,
chumbo, magnsio, monxido de carbono;

*No exame fsico importante procurar por sinais


de disautonomia, desidratao, febre, calafrios,
meningismo, mioclonias, dficit neurolgico focal
e papiledema.
Quadro Clnico
Comprometimento da conscincia, com desorientao espacial e
temporal;
Mudana no ciclo sono-viglia (sonolncia diurna e agitao noturna)
Memria apresenta-se prejudicada no registro de novas informaes e
para novos aprendizados, assim como no ato de recordar. O paciente no
se lembra do seu estado aps a melhora do quadro.
Psicomotricidade apresenta-se alterada, com a presena de
hiperatividade ou lentido psicomotora. Algumas vezes, observa-se
movimentos estereotipados ou mutismo.
Humor encontra-se lbil e oscila com manifestaes de ansiedade,
irritabilidade e sintomas depressivos.
O pensamento lento e incoerente, idias de referncia e delrios
persecutrios transitrios pouco estruturados.
A sensopercepo pode estar comprometida, ocorrendo iluses,
distores nas interpretaes ou alucinaes, sendo mais comuns as
visuais e auditivas; e menos freqentes, as tcteis.
Com frequncia so vistos sintomas emocionais intermitentes, incluindo
medo, ansiedade, parania, irritabilidade, apatia e euforia.
Critrios diagnsticos de delirium de acordo com a CID-10 (F05)

A. H obnubilao de conscincia, isto , reduo da claridade de percepo do ambiente,


com capacidade reduzida de focar, manter a ateno.
B. A perturbao de cognio manifestada por ambos:
(1) comprometimento das memrias imediata e recente, mas com memria remota
relativamente intacta;
(2) desorientao temporal, espacial e pessoal.
C. Pelo menos uma das seguintes perturbaes psicomotoras est presente:
(1) mudanas rpidas e imprevisveis de hipo a hiperatividade;
(2) tempo de reao aumentado
(3) aumento ou diminuio do fluxo da fala;
(4) intensificao da reao de susto.
D. H perturbao do sono ou do ciclo sono-viglia manifestada por pelo menos um dos
seguintes:
(1) insnia, a qual pode, em casos graves, envolver perda total do sono, com ou sem
sonolncia diurna, ou inverso do ciclo sono-viglia;
(2) piora noturna dos sintomas;
(3) sonhos perturbadores e pesadelos, os quais podem continuar como alucinaes ou
iluses aps o despertar.
E. Os sintomas tm incio rpido e mostram flutuao ao longo do dia.
F. H evidncia objetiva a partir da histria, exame fsico e neurolgico e testes laboratoriais
de uma doena cerebral ou sistmica subjacente (outra que no relacionada a substncia
psicoativa) que possa ser presumida como responsvel pelas manifestaes clnicas nos
critrios A-D.
Investigao
Hemograma, gasometria arterial, VHS, protena C reativa, sdio,
potssio, clcio, magnsio, fsforo, glicemia, uria, creatinina,
AST, ALT, coagulograma, TSH e T4 livre, vitamina B12, albumina
e amnia srica.
Sorologias para sfilis (VDRL) e HIV.
Dosagem de nveis alcolicos no sangue, parcial de urina,
urocultura e toxicolgico
Rx de trax para descartar DPOC, pneumonia ou leso
intersticial.
TC de crnio pode afastar AVC, hematoma subdural, hidrocefalia
aguda ou leses focais
RM de crnio se disponvel e TC normal (particularmente til em
pacientes com encefalite)
Puno lombar se houver suspeita de meningoencefalite e a TC
no mostrar massa ou sinais de hipertenso intracraniana.
Angiografia cerebral se houver suspeita de vasculite
EEG
Mtodo de avaliao de confuso (CAM) para deteco de Delirium
Incio agudo e flutuao no curso
Critrio 1 *H evidncia de uma alterao aguda do estado mental do paciente
em relao ao estado de base?
O comportamento alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade
aumenta e diminui?
( ) SIM ( ) NO
Desateno
Critrio 2 *O paciente teve dificuldade em focalizar sua ateno, por exemplo,
distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava
sendo dito?
( ) SIM ( ) NO
*Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a
entrevista, isto , tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir
de gravidade?
( ) SIM ( ) NO
Pensamento desorganizado
Critrio 3 *O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, por
exemplo, discurso sem sentido, conversao irrelevante, fluxo vago ou
ilgico de idias, mudanas imprevistas de assunto?
( ) SIM ( ) NO
Alterao do nvel de conscincia
Critrio 4 *Qual o nvel de conscincia do paciente?
( ) Alerta/normal
( ) Anormal
( ) Hiperalerta (hiperativo)
( ) Letrgico (sonolento, porm fcil de acordar)
( ) Esturpor (difcil de acordar)
( ) Coma
Desorientao, Distrbio (prejuzo de memria), Distrbios de
Outros achados percepo, Agitao/Retardo psicomotor, Alterao do ciclo sono-viglia

Delirium diagnosticado pela presena de: critrios 1 -2 -3 ou 1- 2 -4


Tratamento
Inicia-se com a identificao do agente etiolgico e conseqente
correo da alterao sistmica de base. Alguns procedimentos so
necessrios para atenuar o rebaixamento da conscincia e criar
condies de segurana at que a patologia somtica seja
estabilizada
TRATAMENTO FARMACOLGICO
1. A utilizao de sedativos deve ocorrer somente na presena de
agitao psicomotora, agressividade ou intensa ansiedade;
2. deve-se evitar as medicaes que prejudiquem o rebaixamento de
conscincia.
Neurolpticos: Haloperidol em baixas doses (possui baixos efeitos
anticolinrgicos - pequena probabilidade de causar
sedao/hipotenso).
Adultos: 1-2 mg a cada 2 - 4h. Idosos: 0.25 - 0.5mg a cada 4h.
Benzodiazepnicos: seu uso geralmente geralmente reservado
aos quadros de abstinncia de lcool ou de benzodiazepnicos.
Lorazepam 3 6 mg/dia
Referncias
PITTA, Jos Cssio do Nascimento. Diagnstico e conduta dos
estados confusionais. Psiquiatria na prtica mdica
UNIFESP/EPM [online]. Disponvel em
<http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_07.htm >

Organizao Mundial da Sade. Classificao de Transtornos


mentais e de comportamento da CID-10: referncia rpida. Porto
Alegre: Artes Mdicas; 1997.

SUARZ, Maria Amparo Palma; RODRGUEZ, Andrs Jess


Belmonte; LEAL, Francisco Jos Ortiz; GALIANA, Andres Buforn
e RANDO, Maria Gonzalez. Sndrome Confusional Agudo.
[online] Disponvel em
<http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20ur
gencias%20y%20Emergencias/confuag.pdf>