Doenas tropicais

ERNEY PLESSMANN CAMARGO

ORGANIZAO Mundial da Sade (OMS) inclui em seu stio para tropi-

A cal diseases oito doenas que ocorrem exclusiva ou especialmente nos

trpicos, e esclarece que, na prtica, a designao se refere a doenas in-
fecciosas que proliferam em condies climticas quentes e midas. Algumas
dessas doenas so causadas por protozorios como a malria, as leishmanases, a
doena de Chagas e a doena do sono. Outras so causadas por vermes como as
esquistossomases, a oncocercase e as filarases linfticas. Uma viral, a dengue.
A nomenclatura dessas doenas com a terminao em ase, como acima, de
aceitao parcial entre os parasitologistas brasileiros que muitas vezes preferem
a terminao ose. Usaremos ose, uma vez que os dicionrios Houaiss e
Aurlio registram ambas as formas.
As oito doenas tropicais da OMS so transmitidas ao homem de maneiras
variadas, mas sempre por um vetor que geralmente um inseto hematfago. As
esquistossomoses no tm vetores, mas tm hospedeiros intermedirios, cara-
mujos, que, na gua, liberam as formas infectantes para o homem.
A designao doenas tropicais no foi inveno da OMS, pois j cons-
tava do vocabulrio mdico desde o sculo XIX. Surgiu sem data fixa e foi se
consolidando medida que microrganismos eram reconhecidos como causado-
res de doenas e tinham seus mecanismos de transmisso elucidados. A expanso
colonizadora da Inglaterra, da Frana e scios menores, entre os quais os Esta-
dos Unidos, expandindo-se para o Caribe e o Pacfico, havia descortinado um
mundo novo repleto de riquezas explorveis, mas tambm de doenas desco-
nhecidas ou quase desconhecidas. Como a maioria das novas colnias se situava
nos trpicos, essas doenas curiosas e exticas foram apelidadas de tropicais.
Para aglutinar os conhecimentos em torno da patologia dos trpicos, foram cria-
das sociedades mdicas: The Society of Tropical Medicine of Philadelphia, de-
pois transformada em American Society of Tropical Medicine, em 1903, e The
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, em 1909. Patrick Manson, o
responsvel pela mosquito theory de transmisso de doenas infecciosas, e que
em 1899 havia fundado a London School of Hygiene and Tropical Medicine,
foi o primeiro presidente da Royal Society. Essas instituies sacramentaram a
designao doenas tropicais na terminologia mdica.
Muitos cientistas, especialmente dos trpicos, contestaram desde o incio a
designao de doenas tropicais, pela conotao implcita de que elas estariam
vinculadas a alguma maldio ou fatalidade biogeogrfica. Inflexveis, concor-
davam com Afrnio Peixoto que, em seu primeiro curso como catedrtico de
Higiene da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, poucos anos depois da

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Foto Acervo do Arquivo da Academia Brasileira de Letras

Foto Reproduo
Afrnio Peixoto (1876-1947). Patrick Manson (1844-1922).

criao da Royal Society, proclamaria enfaticamente que doenas climticas no

existem. H, nos bastidores da argumentao de Peixoto e de muitos de seus
contemporneos, uma manifesta objeo viso de que o clima tropical, no
as precrias condies de vida e econmicas das populaes tropicais, fosse o
responsvel pelas doenas tropicais. A primeira metade do sculo XX assiste
ao acirramento de posies conflitantes, mdicas e leigas, sobre as razes das
doenas tropicais. Essas posies se cristalizavam em duas vises antagnicas
sobre as doenas tropicais: a) so doenas de populaes colonizadas, explo-
radas, miserveis, que por acaso se concentram nos trpicos; b) so doenas
de regies insalubres, caniculares, sujas e propcias a todas as formas de doenas
estranhas ao mundo civilizado.
Nas doenas tropicais, h certamente um forte componente de subdesen-
volvimento, conseqncia tardia do colonialismo, mas h tambm certa fatali-
dade tropical, conseqncia da heterogeneidade das evolues geolgica e bio-
lgica. Propomos analisar essa dualidade, fazendo antes a ressalva de que todas
as doenas humanas, em princpio, so tropicais, uma vez que a espcie humana
se originou nos trpicos, e, com ela, suas doenas. So exceo aquelas doenas
que a humanidade foi adquirindo, ao longo de sua histria (algumas recente-
mente) de companheiros de jornada como ces, gatos, roedores, aves e mesmo
de parentes prximos, os primatas.
A malria um bom comeo para a anlise. Os microrganismos que a cau-
sam so protozorios parasitas dos glbulos vermelhos do sangue distribudos
em quatro espcies do gnero Plasmodium. Dentre todos os animais da terra,
essas quatro espcies parasitam apenas o homem, a quem so transmitidas por

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um mosquito que as leva de um homem doente a um homem sadio (por pou-
co tempo). Esse mosquito hematfago, arquiinimigo da humanidade, chama-se
Anopheles, surgiu na terra milhes de anos antes das espcies humanas de plas-
mdio e conta com um contingente de milhares de espcies espalhadas por todo
o mundo. Por sua vez, as quatro espcies de plasmdio acompanham o homem
desde que, juntos, Homo sapiens e Plasmodium spp., saram da frica para povoar
a Terra. Em cada canto da Terra, glido, temperado ou tropical, a dupla contou
com a cumplicidade de uma j existente espcie de Anopheles para se perpetuar e
proliferar. A trade Homem-Plasmdio-Anopheles ocupou o mundo. Nenhum
recanto habitado pelo homem pde evitar a malria, exceto as regies polares.
A malria tornou-se flagelo universal. Nenhuma nao antiga ou moderna lhe
escapou. A prpria Europa foi vitimada pela malria a partir de sua invaso pelo
Homo sapiens h mais de 50 mil anos, e dela continuou vtima pelo sculo XX
adentro, independentemente de religies e regimes sociais. Uma doena univer-
sal, pandmica, no restrita aos trpicos, como o foram a varola e a peste.
Segundo a definio da OMS, contudo, a malria est listada entre as do-
enas tropicais. E, de fato, hoje assim considerada. Se examinarmos a distribui-
o mundial da malria contempornea, veremos que ela prevalece e apresenta
maior incidncia em pases situados entre os trpicos, isto , entre as latitudes
2723 Norte e Sul. Fazem exceo os pases do Oriente Mdio, particularmen-
te o Afeganisto, o norte da ndia e algumas regies do sul da China onde a ma-
lria residual; mas, sem dvida, a malria hoje se concentra nos trpicos. Uma
primeira concluso se impe diante desses fatos: se a malria j foi universal,
pandmica, certamente ela no esteve ou est presa a uma fatalidade biogeogr-
fica tropical. Ela poderia vicejar e vicejou em qualquer lugar do mundo, tropical
ou no. Se hoje ela tende a se concentrar nos trpicos por alguma outra razo.
A razo, em verdade, o subdesenvolvimento e a conseqente misria das po-
pulaes tropicais.
Atentando para esse fato, agncias como o Unicef, o Banco Mundial e a
prpria OMS lanaram h pouco mais de 30 anos um programa especial, Spe-
cial Program for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), cujo foco
seriam as doenas infecciosas que acometem desproporcionalmente as popu-
laes pobres e marginalizadas do mundo. Ato imediato, o TDR adicionou
a tuberculose e a lepra s molstias tropicais clssicas da OMS. Outras foram
adicionadas em vrios momentos lista de Neglected Tropical Diseases (NTD)
da OMS: tracoma, lcera de Buruli, dracunculose, dengue, pian. Totalizam qua-
torze essas doenas negligenciadas, mas paradoxalmente, medida que as con-
dies de sade das populaes subdesenvolvidas melhoram, esse nmero tende
a crescer. Isso porque em vias de erradicao h s uma doena, a dracunculose,
enquanto outras, at ento ignoradas pela importncia das molstias maiores,
vo ganhando visibilidade no cenrio sanitrio mundial.
A tuberculose ilustra e compe bem o quadro de doenas de populaes
tropicais pobres. Ela sempre foi doena universal, causada por uma bactria e

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transmitida pelo contgio direto inter-humano. Tanto quanto a malria, no
poupou nenhuma poca histrica e nenhuma populao da Terra. Ao lado de
pobres e despossudos, recrutou entre suas vtimas os filhos das nobrezas e das
artes da belle poque europia e dos esplendores imperiais do Oriente. Porm,
nas ltimas dcadas, a tuberculose tem se especializado em populaes pobres,
desprovidas de infra-estrutura, pessoal tcnico e recursos para a sade, com es-
pecial predileo pelos atingidos pela Aids. A prevalncia global da tuberculose
ainda alta: mais de nove milhes de novos casos por ano. Em nmeros abso-
lutos de casos novos, a China, a ndia e a Rssia ainda so os pases que pagam
maior tributo doena, mas em relao incidncia por nmero de habitantes,
os pases tropicais, particularmente os africanos, detm a liderana.
Uma ostensiva overall poverty est presente nos pases onde a malria e a
tuberculose proliferam. Por terem sido, at ontem, doenas universais, elas no
condicionam sua prevalncia contempornea a peculiaridades climticas dos tr-
picos. A rigor, os pases tropicais so muito heterogneos e geograficamente tm
pouco em comum. Estendem-se das alturas andinas s plancies da frica, de
pantanais a desertos, de florestas equatoriais e do mundo aqutico da Oceania ao
semi-rido, s caatingas e savanas do Brasil e da frica. No mbito climtico, o
que o mundo tropical tem mesmo em comum apenas um inverno moderado,
resultante das isotermas que compartilham. No que se refere ao aspecto social,
os trpicos tambm so heterogneos: etnias e religies as mais variadas, autc-
tones ou importadas. Nada peculiar ou privativo dos trpicos.
Comum de fato aos trpicos a overall poverty. Dos 50 pases com me-
nor PIB do mundo, todos so tropicais, como o so os pases com renda per
capita inferior a US$ 2,5 mil por ano. Com uma ou outra exceo, como o Afe-
ganisto, so tropicais tambm os pases em que pelo menos 50% da populao
esto abaixo da linha da misria, e os pases em que 60% a 80% dos habitantes
vivem com menos de US$ 1 por dia. No estranha que nos pases tropicais a
desigualdade na distribuio de renda seja das maiores do mundo, mas estranha
que o ndice de satisfao com a vida seja alto em alguns desses pases, o que nos
conforta um pouco.
No possuindo recursos, e os poucos havidos sendo mal utilizados, os pases
tropicais pobres investem parcimoniosamente em sade. Os indicadores de sade
tabulados pela OMS mostram que os piores ndices de mortalidade infantil, de
mdicos, enfermeiras e leitos hospitalares por habitantes encontram-se entre os
pases tropicais. Deve-se concluir da que, de fato, doenas climticas no exis-
tem, e que todo mal vem da misria ou da indolncia prevalente nos trpicos?
No, certamente no. O componente econmico pode ser o mais impor-
tante, mas no est ausente do triste cenrio das doenas tropicais um constante
componente de fatalidade biogeogrfica. Examinemos alguns exemplos.
A tripanossomose africana ou doena do sono, tropical por excelncia,
causada por duas subespcies, especializadas no homem, do grande grupo do

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 Agncia Reuters/Paulo Whitaker - 10.1.2003
Tamirez da Paz, de oito anos, segura ratos brancos no bairro Braslia Teimosa, em Recife (PE).

Trypanosoma brucei. A doena tem certo polimorfismo clnico, mas sua forma
predominante e mais grave a que, depois de um longo perodo de silncio sub-
clnico, se manifesta com severo comprometimento do sistema nervoso central,
paralisias, letargia, obnubilao progressiva e morte. Da seu nome inicial de le-
targia dos negros, que passou a doena do sono medida que colonizadores
brancos a foram adquirindo. Hoje h tratamento, mas caro e de complicada
ministrao. Nos sculos XIX e XX, milhes de africanos foram vtimas da do-
ena que, em 1990, admitia-se infectar entre 300 e 500 mil pessoas. A doena
ocorre sob a forma de surtos epidmicos itinerantes e nunca incidiu fora da
frica, em qualquer outro lugar do mundo, tropical ou no. A tripanossomose
ocupa uma larga faixa do territrio africano, que abriga cerca de 70 milhes de
pessoas e que se estende do Oceano ndico ao Atlntico, e do deserto do Saara
ao Kalahari, poupando apenas os extremos norte e sul do continente. E por que
isso? Porque a doena transmitida por uma voraz mosca hematfaga que s
vive e prolifera dentro desses limites geogrficos. Essa faixa territorial conhe-
cida como o cinturo da ts-ts (tsetse belt), e fica compreendida, mais ou
menos, entre os 20 Norte e Sul.
Existem vrias espcies de ts-ts (gnero Glossina) que disseminam tripa-
nossomas distintos entre mamferos silvestres, rpteis e aves. Podem transmitir
doenas de importncia econmica entre animais domsticos: bovinos, ovinos,
caprinos e eqinos. O porco uma vtima preferencial da ts-ts e tambm abriga
tripanossomas, incluindo os humanos. Os tripanossomas do homem, Trypano-
soma brucei gambiense e T. b. rhodesiense, so transmitidos por ts-tss do grupo
palpalis ou do grupo morsitans, respectivamente. As glossinas do grupo palpalis

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proliferam em matas ancilares ou matas arbustivas sempre na proximidade de
colees de gua, e normalmente se alimentam do sangue de grandes rpteis,
como os crocodilos. As glossinas do grupo morsitans preferem as savanas e pi-
cam preferencialmente ruminantes silvestres. Porm, nem uma nem outra se cria
fora do tsetse belt. Apesar do intenso trfico de escravos, nem a glossina nem a
tripanossomose africana se instalaram no Novo Mundo. Inmeras outras mos-
cas sim, incluindo a mosca comum e a varejeira, mas a Glossina jamais. Nem se
expandiu para o lado do Oriente, apesar do comrcio imemorial entre a frica, a
ndia e o Oriente Mdio. Essa absoluta fidelidade geogrfica da Glossina frica
explica a fatalidade tropical da doena do sono, que realmente uma doena
tropical; ou melhor, africana estrita.
A oncocercose outra doena fiel, mas no tanto, frica. Essa doena essen-
cialmente tropical causada por um verme nematide, a Onchocerca volvulus, que
se localiza na derme do homem. Ali, vermes machos pequenos (aproximadamente
de 4 cm) e generosas fmeas (aproximadamente de 50 cm) se enrolam e formam
novelos que se expressam em ndulos ou tumoraes drmicas, nem sempre su-
purativas, mas sempre antiestticas. Esses ndulos tm marcada preferncia pelas
partes expostas da pele, especialmente face e couro cabeludo, mas em populaes
desnudas ou seminuas os ndulos ou oncocercomas esto por toda parte. Os ver-
mes se reproduzem nos recnditos da derme onde as fmeas parem larvas chama-
das microfilrias (aproximadamente de 0,5 cm). Essas trafegam pelo subcutneo
e podem chegar aos humores das cmaras oculares, crnea e retina. Provocam
reao inflamatria que freqentemente leva cegueira. Na frica Equatorial, cer-
ca de 18 milhes de pessoas albergam a oncocerca, das quais 250 mil esto cegas.
O sofrimento e a solidariedade humana para o problema so to grandes que os
jardins da OMS em Genebra exibem uma escultura em tamanho natural de uma
criana conduzindo um velho cego oncocerctico. So mesmo to grandes, que o
laboratrio fabricante da Ivermectina, droga ativa contra as filrias, resolveu doar
gratuitamente o medicamento para os programas de combate oncocercose.
A doena chamada tambm de cegueira dos rios (river blindness),
porque se restringe s populaes das margens de rios e riachos de guas limpas
e correntes onde se criam seus vetores. Esses so moscas do gnero Simulium,
a mosca negra (black fly) dos ingleses ou o popular borrachudo brasileiro,
onde as filrias ingeridas com o sangue de pacientes migram para a tromba e se
transformam em larvas prontas para infectar novos indivduos. Da frica, trazi-
da por migrantes escravos ou outros, a doena veio para o Novo Mundo, onde
encontrou simuldeos permissivos e prosperou em regies equatoriais e supra-
equatoriais, como Equador, Colmbia, Venezuela, Amrica Central e sul do
Mxico. No Brasil, restringe-se a populaes nativas e indgenas da Amaznia,
particularmente Roraima. No Novo Mundo, a doena fica na casa dos milhares,
e, em geral, no leva cegueira, provavelmente porque menor a afinidade
pela retina e crnea das filrias desse lado do Atlntico. Considerando a enorme
populao, a larga distribuio e a voracidade dos simuldeos no Brasil, estranha

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que a doena no seja mais freqente e nem ocorra do Nordeste ao Sul do pas,
onde abundam simuldeos e para onde o trfico escravagista foi intenso. Ser
que a oncocercose mais especificamente uma doena equatorial, isto , um
subtipo de doena tropical? Talvez fatores climticos de temperatura e umidade
das regies equatoriais do Novo Mundo e da frica sejam os nicos a permitir o
desenvolvimento das filrias nos simuldeos ou apenas nessas regies proliferem
simuldeos capazes de transmitir a doena. Seja como for, a oncocercose , e
sempre foi, uma doena restrita aos trpicos, o que sublinha o fatalismo bioge-
ogrfico das doenas tropicais.
As filarioses linfticas so igualmente restritas aos trpicos. So causadas
pelos vermes nematides Wuchereria bancrofti e Brugya malayi, espalhados por
todo o mundo tropical, o ltimo restringindo-se ao sudeste asitico. Machos
sempre pequenos (aproximadamente de 4 cm) e fmeas avantajadas (aproxi-
madamente de 9 cm) vivem e acasalam-se em ndulos linfticos de homens
e mulheres, mas de nenhuma outra espcie animal. As fmeas parem larvas,
microfilrias, que caem na circulao sangnea. Os vermes, sendo numerosos
em conseqncia de infeces sucessivas, podem obstruir a drenagem dos vasos
linfticos levando ao acmulo de linfa a montante. O comprometimento da dre-
nagem linftica leva ao ingurgitamento das regies comprometidas, geralmente
membros inferiores e escroto, gerando as chamadas elefantases. As filarioses so
relatadas no alto Nilo desde a Antigidade, e a esttua de pelo menos um fara
exibe sinais de elefantase da perna. Escrotos enormemente inflacionados so
comuns em estatuetas africanas de 1.500 anos e em pacientes contemporneos.
Mais de 120 milhes de pessoas esto infectadas pelas filrias em todo o mundo,
incluindo cerca de 50 mil no Brasil, e aproximadamente 40 milhes de indiv-
duos esto incapacitados ou deformados pelas elefantases.
Estima-se que mais de um bilho de pessoas estejam sob risco de contrair
uma das filrias que so transmitidas de homem a homem por mosquitos co-
muns, isto , os onipresentes e cosmopolitas pernilongos. O Aedes da dengue
e os Anopheles da malria tambm podem transmitir as filrias, mas no so os
mais importantes. O mais importante mesmo o pernilongo comum do gnero
Culex. As microfilrias sugadas com o sangue de indivduos infectados se desen-
volvem nesses mosquitos e so transmitidas a pacientes em potencial. Todavia,
so necessrias infeces mltiplas para que a doena se manifeste. Os agentes
usados no tratamento das filarioses, os mesmos da oncocercose, so doados gra-
tuitamente pelos laboratrios produtores, exemplo raro, mas dignificante, da
indstria farmacutica. As filarioses esto sob a presso de programas intensivos
de controle globais e locais, e sua incidncia tende a diminuir em todo o mun-
do. Um fato chama a ateno nas filarioses. Seus vetores, os pernilongos, esto
em toda parte do mundo e picam todo tipo de gente, nobres e pobres, prias
e papas, desde tempos imemoriais, mas as filarioses s ocorreram e ocorrem
nos trpicos. Existir a alguma fatalidade biogeogrfica, temperatura, umidade?
No h duvidas de que exista, mas exatamente qual, no se sabe.

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 As duas esquistossomoses principais acometem 200 milhes de pessoas, me-
tade das quais na frica e as restantes no Oriente Mdio e na Amrica do Sul,
especialmente no Brasil e na Venezuela. Trs esquistossomoses mais brandas
e de menor importncia esto restritas ao sudeste asitico, incluindo China e
Japo. Todas so causadas por vermes e veiculadas por caramujos. Os vermes
adultos vivem nas veias intestinais ou vesicais, e seus ovos so eliminados, res-
pectivamente, com as fezes ou urina dos pacientes. O Schistosoma mansoni vive
nas veias intestinais (sistema porta), e os ovos que no chegam luz do intestino
podem refluir para o fgado, onde provocam focos de inflamao que cicatrizam
como fibroses, levando eventualmente cirrose heptica e s suas graves conse-
qncias. O Schistosoma haematobium vive nas veias do plexo vesical, e seus ovos
podem provocar fibroses e pequenas hemorragias urinrias, cuja cronicidade
pode causar anemias de gravidade clnica varivel. A esquistossomose mansoni
do Brasil foi importada da frica com o trfico negreiro, instalando-se no litoral
nordeste e leste com focos dispersos por todo o pas. Nos anos 1950 chegou a
acometer mais de seis milhes de brasileiros.
A esquistossomose haematbica nunca se instalou no Brasil, apesar do
trfico negreiro, prevalecendo em toda a frica Equatorial e Subequatorial com
ramificaes pelo vale do Nilo, Arglia, Tunsia e Arbia Saudita. Dos ovos dos
vermes depositados em colees de gua doce, emergem larvas (miracdios) que
invadem caramujos do gnero Biomphalaria no Brasil e na frica, e de caramu-
jos do gnero Bulinus na frica. Nos caramujos as larvas se multiplicam e ori-
ginam novas larvas (cercrias) que abandonam seus caramujos e saem nadando
procura do homem que usa essas colees de gua para todas as finalidades,
sobretudo na frica. O S. haematobium nunca se estabeleceu no Novo Mundo
porque nunca se adaptou Biomphalaria, nem no Brasil nem na frica, reque-
rendo exclusivamente determinadas espcies de Bulinus para proliferar que, por
sua vez, no se adaptaram s Amricas. Por sua vez, o S. mansoni trazido da
frica pelos escravos encontrou aqui numerosas espcies de Biomphalaria onde
puderam proliferar. As esquistossomoses so um exemplo convincente de fata-
lismo geogrfico, particularmente a haematbica que, apesar do intenso trfego
milenar e atual entre todas as regies geogrficas, se recusa a deixar a frica,
quando muito fazendo algumas incurses a Madagascar e ao Oriente Prximo.
As leishmanioses so causadas por diferentes espcies de Leishmania, pro-
tozorios intracelulares do homem e de animais domsticos e silvestres. As leish-
manioses cutneas da Amaznia so exemplo inquestionvel de maldio tro-
pical. As demais leishmanioses incidem no s na regio tropical, mas tambm
um pouco mais ao norte, incluindo pases mediterrneos. A rigor, no merece-
riam a qualificao de tropicais nem de doenas de populaes marginalizadas,
pois ocorrem em muitas regies do mundo desenvolvido como a Pennsula Ib-
rica e a Itlia, a Grcia e a Turquia. A mais grave das leishmanioses, causada pela
Leishmania donovani, a visceral ou calazar (kala-azar, febre negra), descrita
pela primeira vez na ndia, mas presente tambm na frica e na Amrica Latina.

102 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

Apresenta cerca de 500 mil casos novos por ano em todo o mundo. A doena,
de evoluo crnica e debilitante, resulta da proliferao das leishmnias nos
macrfagos do bao, fgado e da medula ssea. doena de difcil diagnstico
e, quando no tratada, mortal. A ndia, o Brasil, a Etipia e o Sudo, alm dos
pases do norte da frica, so os que pagam maior tributo doena. J foi im-
portante na China, mas hoje l est sob controle. Na presente dcada, o Brasil
vem apresentando cerca de trs mil casos novos por ano. Nmeros no terrivel-
mente assustadores se comparados aos 600 mil casos novos da malria ou 100
mil da tuberculose.
Outras leishmnias causam ulceraes cutneas e cutneo-mucosas, anties-
tticas e deformantes, mas raramente letais. Entre elas se encontram leishmnias
do Velho Mundo, particularmente do Oriente, benignas como a Leishmania
tropica, e dezenas de espcies do novo mundo, sendo proeminente a L. bra-
ziliensis identificada por Gaspar Viana, agressiva e deformante pelas leses que
causa nas mucosas bucal e farngea, incluindo destruio das cartilagens nasais.
Segundo estimativas da OMS, o mundo apresenta cerca de um milho de casos
novos por ano; o Brasil, 30 mil. As leishmanioses do Novo Mundo no so ps-
colombianas, ou seja, no foram importadas do Velho Mundo. So autctones e
aqui provavelmente prevalecem desde a chegada do Homo sapiens h 30-10 mil
anos a julgar pelas leses tpicas encontradas em mmias Incas e em estatuetas
datadas de mais de 2.000 anos a.C.
As leishmnias so transmitidas ao homem por um grupo de minscu-
las moscas, conhecidas como sandflies pelos anglfonos e por uma srie de
nomes regionais onde quer que vicejem. Todas pertencem ao grupo dos flebo-
tomneos. No Velho Mundo so do gnero Phlebotomus; no Novo, do gnero
Lutzomyia. Os flebtomos so hematfagos vorazes e se alimentam de toda
sorte de vertebrados: anfbios, rpteis, aves e mamferos, disseminando entre
eles tripanossomas e leishmnias. Diferentes espcies de flebtomos vo bus-
car as leishmnias humanas em diferentes hospedeiros: as leishmnias viscerais,
especialmente no homem infectado ou no co. Em verdade, na maior parte
do mundo, o prprio homem doente o reservatrio da leishmaniose visceral,
mas no Brasil o co ainda tem um papel muito importante como reservatrio.
No caso das leishmanioses cutneas brasileiras, os principais reservatrios so os
abundantes roedores silvestres, ubquos na floresta amaznica e em reas recm-
desflorestadas.
A leishmaniose visceral, de incidncia domiciliar ou peridomiciliar, pas-
svel de controle. A China nos deu o exemplo: com o tratamento em massa,
borrifao com inseticidas e a eliminao de ces, ela conseguiu, a partir de
1950, reduzir a prevalncia do calazar de 500 mil casos para no mais de duas
centenas.
J as leishmanioses cutneo-mucosas, particularmente as amaznicas, pare-
cem ser de controle muito mais difcil, quase impossvel. As lutzomyias esto por
toda a parte na floresta e picam de dia e de noite suas vtimas preferidas, os oni-

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 103

presentes roedores que so reservatrios inesgotveis de leishmnias. Quando o
homem se intromete nesse ciclo, nesse oceano de lutzomyias e leishmnias, corre
o risco de ser picado por uma e infectado pela outra. O risco maior em reas re-
cm-colonizadas em que a devastao e fuga de roedores fazem do homem uma
fonte de alimento mais importante do que o habitual para as lutzomyias. No
h como evitar. a inelutvel maldio da rain forest. No se pode pulverizar
toda a floresta nem exterminar os roedores e outros reservatrios. A agresso
natureza traria danos maiores que a prpria doena. H que esperar por uma efi-
caz vacina, que ainda no est a caminho, para neutralizar a maldio tropical.
A associao dos fatores pobreza e trpico, mais do que qualquer
fator isoladamente, foi sempre cruel para com a humanidade, conspirando para
fazer um inferno da vida de milhes de seres humanos. Isso se expressa muito
claramente em um ndice, o Disability-Adjusted Life Years (Daly), concebido
pela OMS para avaliar o impacto de uma doena (disease burden), aferido pelos
ndices de morte prematura e doena debilitante nas populaes. Em resumo,
o Daly mede o tempo de vida perdido, seja com morte prematura, seja com
doena debilitante, pela populao global (ou regional, conforme o desejado).
Uma unidade Daly igual a um ano de vida. As Daly para as doenas tropicais
listadas pela OMS so: malria, 46,5 milhes de anos perdidos pela humanida-
de; tuberculose, 35 milhes; filarioses, 5,8 milhes; leishmanioses, 2 milhes;
esquistossomoses, 1,7 milho; doena do sono, 1,5 milho; doena de Chagas,
667 mil; dengue, 616 mil; oncocercose, 484 mil; lepra, 199 mil. Com relao ao
nmero de mortes por ano, a situao tambm lamentvel: tuberculose, 1,5
milho; malria, 1,2 milho; leishmaniose visceral, 51 mil; doena do sono, 48
mil; dengue, 19 mil; esquistossomoses, 15 mil; e doena de Chagas, 14 mil. Para
completar, enquanto a expectativa de vida no Japo se situa em oito dcadas, em
muitos pases da frica Tropical varia em torno de quatro.
O que, porm, est se tornando cada vez mais evidente que o fatalismo
tropical pode ser revertido significativamente pelo desenvolvimento econmi-
co e sanitrio em geral, ou pelo aporte pontual de recursos especficos.
O controle da tripanossomose americana ou doena de Chagas no Brasil
um claro exemplo de como isso possvel. A doena de Chagas causada pelo
Trypanosoma cruzi, que s ocorre no Novo Mundo, e que est separado de seus
parentes causadores da doena do sono h pelo menos 100 milhes de anos,
quando a frica e a Amrica do Sul se afastaram. O concomitante divrcio de
faunas e floras sublinhou a disjuno continental de tripanossomas e vetores. Os
ancestrais das glossinas (ts-tss) sobreviveram na frica, enquanto os ancestrais
dos triatomneos colonizaram a Amrica do Sul. No poderia haver um caso de
mais clara fatalidade biogeogrfica tropical. A afortunada Europa no herdou
nem um nem outro dos ancestrais.
Os triatomneos, comumente chamados de barbeiros, so hempteros
hematfagos com espcies distribudas em trs gneros principais: Triatoma,

104 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

Panstrongylus e Rhodnius que proliferam em diferentes biomas das Amricas do
Norte, Central e do Sul. Espcies de barbeiros podem ser encontradas desde
tocas e furnas terrestres at copas de rvores, especialmente palmeiras. Barbeiros
se alimentam do sangue dos mais variados mamferos, desde tatus at primatas,
sendo generalistas em relao a vtimas. Marsupiais e tatus devem ter sido os
hospedeiros originais do T. cruzi que, a partir deles e graas promiscuidade
hematfaga dos barbeiros, se disseminou entre as vrias ordens de mamferos da
Amrica do Sul e, posteriormente, da Amrica do Norte. O homem deve ter
sido includo na promscua lista de vtimas dos barbeiros assim que chegou s
Amricas, h 30-10 mil anos. Mas s se tornou um alimentador regular e cons-
tante de barbeiros quando os levou para sua casa e os domesticou junto com
mamferos infectados pelo T. cruzi. Conjetura-se que isso tenha ocorrido nas
populaes pr-colombianas dos Andes que criavam em suas casas, para comer,
o porquinho da ndia (Cavia spp.) de quem os barbeiros (Triatoma spp.) tam-
bm se alimentavam.
A partir da, os barbeiros, particularmente o Triatoma infestans, adap-
taram-se to bem ao domiclio humano e a seus moradores (homens, ces e
outros animais) que passaram a preferir o homem para seus repastos sangneos
e a morar e procriar na casa do homem. Adoraram os longos, escuros e clidos
tneis das casas de pau-a-pique ou taipa, que se erguiam por todo o territrio
brasileiro. noite, o T. infestans emergia desses tneis para picar o homem, de
preferncia na tenra regio palpebral ou rosto em geral, da o nome de barbeiro,
que lhe damos, ou beijoqueiro (kissing bug), que lhes do os anglfonos. Ao
se alimentar, o barbeiro defeca no rosto que o alimenta. Em suas fezes esto
tripanossomas infectantes que, percorrendo o orifcio da picada, chegam s c-
lulas subjacentes que invadem e onde se multiplicam. Clulas abarrotadas de
tripanossomas arrebentam e os liberam para o sistema circulatrio por onde
chegam a outras clulas. Barbeiros se infectam ingerindo sangue com tripanos-
somas circulantes. No homem, os tripanossomas tm preferncia por neurnios
do sistema nervoso autnomo e por clulas musculares do corao. A destruio
progressiva dessas clulas responde pelos sintomas da doena crnica: leses do
sistema motor do corao com arritmias, bloqueios e paradas cardacas; leses
das fibras cardacas com diminuio de seu poder contrtil e insuficincia car-
daca; leses dos neurnios dos esfncteres do esfago e clon sigmide que
apresentam progressiva dificuldade de abertura, ocasionando a formao de me-
gaesfago e megaclon. A morte pode ocorrer j na fase aguda ou em qualquer
momento da fase crnica, mas em geral a doena se estende por muitos anos.
O tratamento medicamentoso complicado, pouco eficiente na fase crnica da
doena e com muitos riscos e efeitos colaterais.
A doena de Chagas e a malria eram as mais graves endemias brasileiras.
At os anos 1970, cerca de 20 milhes de brasileiros estavam infectados pelo
T.cruzi e at 1980 havia pelo menos 120 mil casos novos da doena por ano.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 105

 Foto Associated Press/ Laurent Gillieron - 6.10.1999
Laurent Gillieron

Em 6 de outubro de 1999, a Dra. Gro Harlem Brundtland, diretora-geral da Organizao

Mundial de Sade, inaugurou na sede da OMS, em Genebra (Sua), um monumento por
ocasio do 25 aniversrio do programa de luta contra a oncocercose no continene africano.

106 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

J sabamos que o controle da doena era possvel porque So Paulo havia re-
duzido o nmero de casos novos com a borrifao de inseticidas em domiclios
infestados por barbeiros. Na dcada de 1980, o Brasil, juntamente com pases
do Cone Sul e a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), adotou um
programa intensivo de combate ao barbeiro domiciliar (Southern Cone Chagas
Initiative). O sucesso desse programa foi absoluto. No Brasil, aps poucos anos
de borrifaes sistemticas e bem planejadas, o nmero de casos novos caiu pra-
ticamente a zero. A doena de Chagas transmitida pelos barbeiros domiciliados
(Triatoma e Pastrongylus) provou ser controlvel. Esporadicamente ocorrem
ainda casos de transmisso domiciliar, mas resultam de focos residuais em vias
de extino graas a uma vigilncia sanitria permanente.
Infelizmente, muitos pases da Amrica Latina no empreenderam pro-
gramas semelhantes. A Bolvia, por exemplo, ainda apresenta uma incidncia
de mais de 80 mil casos por ano. Nos pases situados acima do Equador, os
principais transmissores do T. cruzi para o homem e para o co so barbeiros do
gnero Rhodnius e o Triatoma dimidiata, domstico. Estratgias para o controle
da transmisso, ainda que diferentes das adotadas pelos pases do Cone Sul, so
claramente possveis, e os pases da Amrica Central j se organizaram para en-
frent-lo dentro de um programa regional: Central America Chagas Initiative.
No Brasil, como em toda a parte, incluindo os Estados Unidos, o T. cruzi
continua presente em mamferos e barbeiros silvestres, e nem a parceria nem os
parceiros se extinguiro nos prximos milhes de anos. Dessa forma, a qualquer

Foto Agncia France Presse/Elmer Martinez - 17.5.2005

Em Honduras, no Equador, um especialista segura barbeiro do gnero Triatoma dimidiata.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 107

momento podem surgir, e tm surgido no Brasil, focos de doena de Chagas em
pequenas comunidades instaladas em reas densamente povoadas por mamferos
e barbeiros infectados. A Amaznia o cenrio propcio para tais eventos. Alm
disso, tm espocado aqui e ali focos de infeco chagsica por causa da ingesto
de sucos de frutos (aa) e cana-de-acar acidentalmente triturados com barbei-
ros infectados com tripanossomas de animais silvestres. Esses surtos de infeco
oral costumam acometer dezenas de pessoas de uma s vez, mas so sempre li-
mitados. Episdios de ambos os tipos podem ocorrer a qualquer momento; po-
rm, doena de Chagas em escala nacional como dantes, nunca mais. E por que
no, se a fatalidade biogeogrfica tropical de barbeiros e tripanossomas no foi
alterada e os dois viles continuam em cena e impunes como sempre? Porque,
como dissemos, o desenvolvimento neutraliza essa fatalidade e o desenvolvimen-
to sanitrio j atingiu o Brasil. As casas de taipa diminuram, e as que restaram
so regularmente borrifadas com inseticidas providos pelos servios de sade.
Recursos financeiros so disponibilizados e a vigilncia sanitria est presente. O
desenvolvimento , sem dvida, o melhor antdoto fatalidade tropical.
Sob esse prisma, as duas posies conflitantes sobre as razes das doen-
as tropicais do incio do sculo XX em realidade no so antagnicas, mas se
complementam: fatalidade biogeogrfica e subdesenvolvimento so os genitores
das doenas tropicais. Alis, h doenas que, no fosse o subdesenvolvimento,
no mais existiriam atualmente. H vrios exemplos dessas doenas, que a OMS
agrupa sob o rol de doenas negligenciadas. O pian ou bouba (yaws, do ingls)
so treponematoses da pele e, como a prpria sfilis, so facilmente tratveis com
penicilina: s sobreexistem porque as populaes afetadas no tm acesso a ser-
vios de sade. A lcera de Buruli, rara ou no diagnosticada no Novo Mundo,
causada por uma micobatria que provoca extensas leses cutneas geralmente
dos membros inferiores em populaes ribeirinhas ou de reas alagadias. O
tracoma, infeco clamidial ocular, que eventualmente ocorre tambm no Brasil,
vitimiza 80 milhes de pobres, dos quais seis milhes j esto cegos. Isso sem fa-
lar nas verminoses intestinais, menos alarmantes, mas ainda bastante prevalentes
em pases subdesenvolvidos ao lado do clera e das genricas diarrias infantis.
Essas doenas todas, conforme o gosto, poderiam ser chamadas de tropicais ou
de doenas do subdesenvolvimento, mas o nome ecltico de doenas negligen-
ciadas adotado pela OMS abrange todas sem singularizar os trpicos como fator
causal. mais adequado assim.

Referncias bibliogrficas
ALTAMIRANO-ENCISO, A. J. et al. Mummies with mucosal leishmaniases in ancient
Peru, during Inca empire. Worldleishmania2, Creta, v.1, p.89-9, 2000.
AKSOY, S. et al. Interactions between tsetses and trypanosomes with implications for
the control of trypanosomiasis. Advances in Parasitology, v.53, p.2-61, 2003.

108 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

BACELLAR, R. C. Brazils contribution to Tropical Medicine and Malria. Rio de Ja-
neiro: Grfica Olmpica Editora, 1963.
BARNAB, C. et al. Trypanosoma cruzi: A Considerable Phylogenetic Divergence In-
dicates That the Agent of Chagas Disease Is Indigenous to the Native Fauna of the
United States. Experimental Parasitology, v.99, p.73-7, 2001.
BLACK, S. J.; SEED, J. R. The African Trypanosomes. New York, Boston, Dordrecht,
London, Moscow: Kluwer Academic Publishers, 2001.
CAMARGO, E. P. A malria encenada no grande teatro social. Estudos Avanados, v.24,
p.211-28, 1995.
COX, F. E. G. History of Human Parasitology. Clinical Microbiology Reviews, v.15,
p.595-612, 2002.
FAJARDO, F. O impaludismo. Ensaio de um estudo clnico. Rio de Janeiro: Imprensa
Nacional, 1904.
FENWICK, A. et al. Implementation of human schistosomiasis control: Challenges and
prospects. Advances in Parasitology, v.61, p.567-622, 2006.
FERREIRA, L. F. et al. Paleoparasitology of Chagas disease revealed by infected tissues
from Chilean mummies. Acta Tropica, v.75, p.79-84, 2000.
HOARE, C. A. The trypanosomes of mammals: a zoological monograph. Oxford, Edin-
burgh: Blackwell, 1972.
KENNEDY, P. G. Human African Trypanosomiasis of the CNS: current issues and
challenges. Journal of Clinical Investigation, n.113, p.496-504, 2004.
LAVERAN, A.; MESNIL, F. Trypanosomes et Trypanosomiases. Paris: Masson et Cie.
Editeurs, 1904.
MANSON, P. Tropical diseases. A manual of the diseases of warm countries. London:
Cassel and Co. Ltd., 1898.
MAUDLIN, I. et al. (Ed.) Trypanosomiases. Cambridge, MA: CABI Publishing, 2004.
NELSON, G. S. Onchocerciasis. Advances in Parasitology, v.8, p.173-224, 1970.
PEIXOTO, A. Clima e sade. So Paulo, Rio de Janeiro, Recife, Porto Alegre: Cia.
Editora Nacional, 1938.
PESSA, S. B. Ensaios mdico-sociais. Rio de Janeiro: Guanabara, Koogan S. A., 1960.
REY, L. Parasitologia. 3.ed. Rio de Janeiro, So Paulo: Guanabara Koogan, 2001.
SHAW, J. The leishmaniases survival and expansion in a changing world. A mini-
review. Mem. do Inst. Oswaldo Cruz, v.102, p.541-7, 2007.
STEVENS, J. R. et al. The ancient and divergent origins of the human pathogenic
trypanosomes, Trypanosoma brucei and T. cruzi. Parasitology, v.118, p.107-16, 1999.
_______. The molecular evolution of Trypanosomatidae. Advances in Parasitology, v.48,
p.1-56, 2001.
VIANA, G. Sobre uma nova espcie de Leishmania. Brasil Mdico, v.25, p.411, 1911.
WALTHER, M.; MULLER, R. Diagnosis of human filariases. Advances in Parasitology,
v.53, p.62-125, 2003.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 109

WHO Expert Committee. Control of Chagas Disease. Albany, NY, USA: World Health
Organization, 2002. (WHO technical report series; 905).
_______. Prevention and Control of Schistosomiasis and Soil-transmitted Helminthia-
sis. Albany, NY, USA: World Health Organization, 2002. (WHO technical report se-
ries; 912).

Internet
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE: http://www.who.int (dados em: Data and
Statistics, WHOSIS, TDR, Tropical diseases e Neglected Tropical Diseases).
ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE: http://www.paho.org (para dados
sobre sade nas Amricas, procurar em Health Data).
CENTRE FOR DISEASES CONTROL: http://cdc.com (para informaes sobre do-
enas infecciosas).
ASSOCIATION AMICALE DE LA SANT NAVALE et DOUTRE-MER: http://www.
asnom.org (para informaes sobre doenas tropicais).
BANCO MUNDIAL: http://web.worldbank.org (para dados e estatsticas econmi-
cas).

RESUMO Discutem-se os componentes biogeogrfico e econmico das doenas tropi-

cais, ou, em sentido mais amplo, das doenas definidas como negligenciadas pela OMS.
Doenas tropicais surgem graas a um conjunto de fatores biolgicos, ecolgicos e
evolutivos que condicionam a sua ocorrncia exclusivamente s proximidades do Equa-
dor, entre os trpicos de Cncer e Capricrnio. Nesse sentido, reconhece-se que h, de
fato, uma fatalidade tropical. Porm, a perpetuao das doenas tropicais em pases a
situados depende fundamentalmente da precria situao econmica vigente e conse-
qncia direta do subdesenvolvimento.
PALAVRAS-CHAVE: Doenas negligenciadas, Doenas tropicais, Subdesenvolvimento.
SUMMARY We discuss the biogeographic and economical components of tropical dise-
ases or of neglected diseases in general as defined by the WHO. Tropical diseases result
from a conjunction of biological, ecological and evolutionary factors, which are deter-
minant of their selective occurrence in the equatorial region between the Cancer and
Capricorn tropics. We submit that indeed there is tropical fatality in that geographical
distribution. However, the continued prevalence of Tropical Diseases in tropical coun-
tries basically results from their precarious economy and is an immediate consequence
of the underdevelopment.
KEYWORDS: Neglected diseases, Topical diseases, Underdvelopment.

Erney Plessmann Camargo professor emrito da Faculdade de Medicina e do Instituto

de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo (USP) e doutor Honoris Causa
da Universidade Nacional de Ingeniera do Peru. membro da Academia de Cincias
do Estado de So Paulo, da Academia Brasileira de Cincias, da Academia de Cincias
do Terceiro Mundo (TWAS). presidente da Fundao Zerbini. @ erney@usp.br
Recebido em 11.8.2008 e aceito em 14.8.2008.

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