Requerimento de Iseno de IPI

Pessoa com Deficincia Fsica, Visual, Mental Severa ou Profunda, ou

Autista - Lei N 8.989, de 24 de Fevereiro de 1995

1. IDENTIFICAO
Nome

Nmero de Inscrio INSS CPF

2. REQUERIMENTO
Sr.Delegado,
A pessoa com deficincia fsica, visual, mental severa ou profunda, ou o autista, acima
identificado, representado por (nome do representante
legal, se for o caso), requer a v. s se digne reconhecer, vista da documentao anexa, que
preenche os requisitos exigidos pela Lei n 8.989, de 24 de fevereiro de 1995, e alteraes
posteriores, para a fruio da iseno do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI), na aquisio
de automvel de passageiros ou veculo de uso misto, de fabricao nacional, classificado na posio
87.03 da Tabela de Incidncia do IPI (TIPI).
Nestes Termos, Pede Deferimento.
Obs.: Todos os campos devero ser devidamente preenchidos, sob pena de recusa do requerimento.

3. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE
O requerente declara ser autntica e verdadeira a documentao apresentada.

4. ASSINATURA
Nome CPF

Data Assinatura (este documento pode ser assinado digitalmente com uso de certificado digital no padro ICP Brasil)

IN RFB 988/2009 ADE COAEF 5/2016 v.1.00.00 1/1