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Cadernos Micronutrientes MS PDF
Cadernos Micronutrientes MS PDF
ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica
CARNCIAS DE MICRONUTRIENTES
Braslia - DF
2007
Srie Cadernos de Ateno Bsica n 20 Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1 Edio 2007 50.000 exemplares
Ficha Catalogrfica
ISBN 978-85-334-1404-4
Apresentao 6
1 Hipovitaminose A 8
1.1 Deficincia de vitamina A 8
1.2 Funes da vitamina A 9
1.3 Vitamina A 10
1.4 Fontes de vitamina A 11
1.5 Diagnstico da deficincia de vitamina A 12
1.6 Preveno e controle da hipovitaminose A 16
1.7 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A 18
Resumindo 21
2 Anemia por deficincia de ferro 23
2.1 Magnitude da anemia 23
2.2 Grupos de risco e conseqncias da anemia por deficincia de ferro 25
2.3 Etiologia da anemia 27
2.4 Diagnstico do estado nutricional de ferro 30
2.5 Estratgias de preveno e tratamento 32
2.6 Aes de suplementao a grupos de risco 32
2.7 Educao nutricional 33
2.8 Fortificao de alimentos 34
2.9 Brasil: Programa Nacional de Suplementao de Ferro 35
Resumindo 38
3 Distrbios por Deficincia de Iodo (DDI) 39
3.1 Introduo 39
3.2 Iodo 40
3.3 Fontes de iodo 41
3.4 Grupos de risco 42
3.5 Conseqncias da deficincia de iodo 43
3.6 Diagnstico dos Distrbios por Deficincias de Iodo 45
3.7 Preveno e tratamento dos Distrbios por Deficincia de Iodo 47
3.8 Histrico sobre o controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo no Brasil 50
Resumindo 54
Referncias 55
6 APRESENTAO
carnciaS DE
micronutrientes
a utilizao de alimentos disponveis regionalmente;
orientam as famlias a buscar apoio dos servios de sade para avaliao e trata-
mento de possveis problemas relacionados alimentao inadequada;
informam e estimulam cada famlia e comunidade a garantirem seus direitos de
cidadania, tais como: direito ao registro civil gratuito (certido de nascimento), direito
educao bsica gratuita, direito sade, direito de acesso aos programas sociais existen-
tes, bem como informam sobre instrumentos disponveis para denncia e busca desses
direitos (Conselho Municipal de Sade, Conselho de Defesa dos Direitos da Criana,
Conselho Tutelar, Promotoria de Justia, rgos de defesa do consumidor, como PRO-
CON e IDEC).
MINISTRIO DA SADE
8 1 HIPOVITAMINOSE A
carnciaS DE
micronutrientes
levar em considerao as inmeras funes que esse nutriente desempenha no corpo
humano, assim como a importante tarefa de se desenvolver estratgias e aes eficientes
para o adequado controle e a preveno dessa carncia.
1.3 Vitamina A
carnciaS DE
micronutrientes
principais de provitamina A so as folhas de cor verde-escura (como o caruru), os frutos
amarelo-alaranjados (como a manga e o mamo), as razes de cor alaranjada (como a
cenoura) e os leos vegetais (leo de dend, pequi e pupunha). Com relao s frutas,
apesar da atividade de vitamina A ser menor do que nas hortalias, sua melhor aceitabi-
lidade entre as crianas traduz-se em vantagem para as aes de interveno. Quanto
s razes e aos tubrculos, a maioria dos produtos analisados tm baixa quantidade de
carotenides. A maior parte dos leos vegetais possui carotenides, mesmo que em
concentraes baixas. As excees so o leo de dend e o de buriti, que so ricos
nessa substncia.1
A maior parte dos carotenides existentes no possui atividade de vitamina A,
apesar de possurem cores fortes e brilhantes. Este o caso, por exemplo, dos ovos
de galinha, cujos principais pigmentos so a lutena e a zeaxantina, e menos de 7% do
total representado pelo beta-caroteno. O mesmo ocorre em alguns pescados, cujos
principais pigmentos so xantfilos, que no tem propriedade de provitamina A.1
Existem fatores que podem atuar isolada ou conjuntamente na alterao da ab-
soro dos carotenides, modificando, portanto, sua biodisponibilidade capacidade de
o nutriente estar disponvel para utilizao pelo organismo. A estrutura qumica de um
carotenide pode determinar sua atividade de vitamina A. Tambm a forma na qual o
carotenide se encontra nos alimentos importante. Ele pode estar ligado a um comple-
xo pigmento-protena ou a gotculas de gordura, cuja liberao facilitada. O tempo de
coco do alimento pode ajudar na liberao do carotenide, mas, caso seja prolongado,
pode levar sua destruio oxidativa. A composio qumica dos alimentos tambm pode
influenciar, pois a gordura favorece a absoro, pela formao das micelas.8
Ainda como fatores facilitadores, observa-se a necessidade de bom estado nu-
tricional em relao protena e ao zinco e a presena de vitamina E, que atua como
antioxidante, protegendo a vitamina A da oxidao.
Por outro lado, as fibras, a clorofila e os carotenides, que no tm ao de provi-
tamina A, atuam reduzindo a biodisponibilidade do carotenide com atividade de vitamina
A. A interao entre micronutrientes que coexistem no mesmo alimento tambm pode
interferir na sua biodisponibilidade, potencializando estados de deficincia.8
Outros fatores que podem prejudicar a biodisponibilidade dos carotenides so a m
absoro de gordura e os parasitas intestinais, como Ascaris lumbricoides e Giardia lamblia.8
Com relao vitamina A pr-formada, os leos de fgado de peixe so fontes
concentradas da vitamina A; entretanto, so mais utilizados como remdios. Nos
peixes de gua salgada, esse composto armazenado como lcool de vitamina
12 A1 (retinol) e, nos peixes de gua doce, como lcool de vitamina A2 (3-des-hidro-
retinol), que possui cerca de 40% da atividade do retinol. Os derivados do leite,
como queijo e manteiga, alm dos ovos, so considerados fontes moderadas de
vitamina A. 1,7
A melhor fonte de vitamina A na natureza o fgado de alguns peixes, como o
linguado, o bacalhau e o arenque. As concentraes mais altas encontram-se nos animais
que esto no final da cadeia alimentar, na qual situam-se por ordem de concentrao os
carotenides e, depois, a vitamina A.1
Cadernos de
Ateno Bsica
O termo xeroftalmia significa olho seco, sendo a xerose uma alterao que
pode ocorrer no s no olho, mas em outras partes do organismo, como a pele,
por exemplo. Esse termo inclui todas as alteraes, os sinais e os sintomas clnicos
que acometem o olho, em situao de deficincia de vitamina A. A xerose est
delimitada principalmente por alteraes nas estruturas epiteliais oculares, como a
conjuntiva e a crnea.
A Organizao Mundial da Sade classificou os diferentes aspectos oculares da
xeroftalmia e desenvolveu critrios para determinao da gravidade do problema em
termos de sade pblica. A prevalncia de um ou mais indicadores significa um problema
de sade pblica.
Classificao da xeroftalmia segundo sinais oculares
indicadores de deficincia de vitamina A
13
clnica-xeroftalmia, em crianas de 6-71 meses
carnciaS DE
micronutrientes
X3A Ulcerao crnea/ceratomalcia <1/3 superfcie da crnea 0,01%
X3B Ulcerao crnea/ceratomalcia 1/3 superfcie da crnea 0,01%
XS cicatriz na crnea 0,05%
XF fundo xeroftlmico no usado
Fonte: WHO. Indicators for assessing Vitamin A Deficiency and their application in monitoring and evaluating intervention programmes.
WHO/NUT/96.10. 1996.8
que afeta a conjuntiva bulbar, sendo caracterstica da parte exposta da conjuntiva. Con-
siste em agrupamento de clulas epiteliais queratinizadas, esfoliadas, que formam uma
estrutura elevada que pode ser retirada facilmente. As manchas variam em tamanho e
forma e as reas afetadas podem ser mltiplas. Em geral, entretanto, existe apenas uma
mancha no olho, sendo seu aspecto semelhante espuma, resultante, possivelmente,
da ao de bactrias que formam gases. A resposta ou no ao tratamento com vitamina
A determina se a mancha de Bitot se relaciona deficincia de vitamina A presente
ou se est vinculada a outros problemas, como traumatismo local, exposio a raios
ultravioleta em grandes altitudes, entre outros.
carnciaS DE
micronutrientes
1.5.2.1 Retinol srico: a vitamina A circula no sangue como retinol, ligada a
uma protena carreadora conhecida pela sigla RBP (retinol-binding protein). O nvel de
retinol srico est sob controle homeosttico e reflete as reservas corporais somente
quando estas so muito baixas ou muito altas. Nesse sentido, a concentrao srica
do retinol no um bom indicador para diagnstico da deficincia de vitamina A em
indivduos. Em populaes, entretanto, a distribuio da freqncia da concentrao
de retinol srico pode ser muito til. Utiliza-se o ponto de corte de 0.70 mol/L
para indicar baixo nvel de vitamina A. Para caracterizao desses valores, em termos
de nvel de importncia em sade pblica, utilizam-se os percentuais que seguem:
carnciaS DE
micronutrientes
para crianas de 6 meses a 11 meses de idade 1 megadose de vitamina A
na concentrao de 100.000 UI;
para crianas de 12 a 59 meses de idade 1 megadose de vitamina A na
concentrao de 200.000 UI a cada 6 meses;
para purperas 1 megadose de vitamina A na concentrao de 200.000 UI,
no ps-parto imediato, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar.
carnciaS DE
micronutrientes
verificao deste nutriente nos rtulos dos alimentos;
2. Suplementao com megadoses de vitamina A em crianas de 6 a 59
meses de idade e em purperas no ps-parto imediato residentes em
reas consideradas endmicas;
3. Estmulo ao consumo de alimentos fontes de vitamina A, que podem ser
garantidos com o fomento produo e cultivo desses alimentos, levando
em considerao a diversidade regional brasileira e considerando, entre
outras alternativas, as hortas caseiras, comunitrias ou escolares.
carnciaS DE
micronutrientes
a ms devem ser encaminhados aos nveis estadual e federal utilizando o instrumento
de gerenciamento do programa, na homepage http://www.saude.gov.br/nutricao.
Resumindo
carnciaS DE
micronutrientes
deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilizao orgnica. Estima-se
que aproximadamente 90% de todos os tipos de anemias no mundo ocorram por causa
da deficincia de ferro.13
Apesar da anemia ter sua etiologia bem conhecida, e algumas solues para o
problema j estarem bastante sedimentadas, o problema ainda persiste.14
Uma reviso de estudos sobre a prevalncia da anemia no mundo verificou que
cerca de 30% dos indivduos eram anmicos, o que, em 1980, representava cerca de
1,3 bilho de pessoas. Essa prevalncia variava de 8% nas regies desenvolvidas a 36%
em regies menos desenvolvidas. No caso das crianas, esse percentual foi, em mdia,
de 43%. Os estudos na Amrica Latina revelaram prevalncias de anemia de 12% a
69% em crianas menores de 5 anos.15
Posteriormente, dados da Organizao Pan-Americana da Sade indicaram
que houve agravamento nessa situao, com estimativas revelando que dois bilhes
de pessoas no mundo apresentam deficincia de ferro; destas, mais da metade
anmica. Nos pases em desenvolvimento, a prevalncia de anemia entre crianas
e gestantes de mais de 50%. Essa situao vem se agravando, apesar da dispo-
nibilidade de intervenes efetivas e de baixo custo para preveno e tratamento
da anemia. 14
Com algumas excees, poucos pases tm informaes nacionais detalhadas sobre
prevalncias da anemia nos grupos de risco e, embora seja um problema predominante-
mente de pases em desenvolvimento, os pases desenvolvidos tambm possuem grupos
de risco para anemia, mas com percentuais expressivamente inferiores.
As causas para esses percentuais menores so o melhor padro de ingesto de
ferro em crianas, por meio de prticas de alimentao mais adequadas, uso de alimentos
fortificados, alm da influncia positiva dos programas de sade voltados para a melhoria
da nutrio e da alimentao das comunidades. Nos Estados Unidos, as redues ob-
servadas desde a dcada de 1960, entre os lactentes, podem ser creditadas ao aumento
no uso de frmulas fortificadas e melhoria na biodisponibilidade do ferro usado para
fortificar os alimentos infantis.16
Na Amrica do Sul e na Amrica Central a anemia tem se apresentado como um
24 grave problema, principalmente nos grupos com necessidades fisiolgicas aumentadas,
como crianas e mulheres em idade reprodutiva.
No Brasil tm sido verificadas elevadas prevalncias dessa deficincia, principal-
mente entre as crianas de 6 a 24 meses, que constituem a faixa de maior risco. Essa
uma das fases do ciclo de vida mais sensvel deficincia de ferro, pois o requerimento
natural desse nutriente mais elevado, mas na maioria das vezes ele se encontra em
quantidades insuficientes nas dietas. tambm nessa idade que ocorre a etapa de maior
vulnerabilidade do sistema nervoso central, coincidindo esse perodo com momentos
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carnciaS DE
micronutrientes
Mesmo dispondo-se, atualmente, de inmeras informaes relativas etiologia e
prevalncia da anemia, esta continua persistindo como um dos mais graves problemas de
sade pblica no mundo. Ela atinge principalmente os grupos mais vulnerveis carncia
de ferro que so as crianas e as gestantes, em funo do aumento das necessidades desse
mineral, decorrente da rpida expanso de massa celular vermelha e pelo crescimento
acentuado dos tecidos nessas fases da vida.
2.2.1 Crianas
Identifica-se a primeira infncia como uma das fases de maior risco em razo de
alguns fatores relacionados s necessidades de ferro do lactente, como as reservas de
ferro ao nascer, a velocidade de crescimento, a ingesto e as perdas do mineral.
O ltimo trimestre da gestao o perodo no qual ocorre o mais importante
aumento de peso e de armazenamento de ferro no feto. Crianas prematuras ou de
baixo peso ao nascimento tero acumulado menos ferro em comparao com um
recm-nascido a termo. Aps o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade
de crescimento e, em uma criana a termo, as reservas adquiridas durante a gestao
sero utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pe-
quena quantidade de ferro, mas, entretanto, alta biodisponibilidade para este mineral,
com uma utilizao elevada quando da ausncia de outros fatores dietticos. Aps o
esgotamento da reserva, o organismo depender do ferro exgeno (diettico) para
evitar o aparecimento da anemia.22
Os elevados requerimentos fisiolgicos de ferro na primeira infncia tornam a
criana especialmente vulnervel anemia por deficincia de ferro durante o segundo
semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido, ateno especial deve ser dada ao
perodo de amamentao e posterior fase de introduo de alimentos complementares,
quando dever ocorrer a introduo oportuna, correta e apropriada dos alimentos ricos
em ferro e outros micronutrientes, igualmente necessrios ao crescimento e desenvol-
vimento adequado.18
Alguns fatores, como a amamentao prolongada e a introduo precoce do leite
de vaca esto associados anemia, mas o uso contnuo de frmulas infantis fortificadas
parece ser um fator protetor. Deve-se ressaltar que o leite fluido de vaca, principalmente
quando administrado a crianas menores de 4 meses, pode induzir anemia pela pro-
duo constante de microhemorragias. Por outro lado, a quantidade de ferro no leite
materno, embora baixa, extremamente bem absorvida graas sua alta biodisponibi-
26 lidade, quando comparada frmula de leites no fortificados.22
Uma vez que o ferro elemento essencial para o desenvolvimento normal e
para a integridade funcional dos tecidos linfides, a deficincia pode levar a alteraes
na resposta imunitria. Dessa forma, a anemia pode contribuir para maior morbidade
em razo de menor resistncia a infeces. Alm disso, pode prejudicar o crescimento,
o desenvolvimento da linguagem, reduzir a atividade fsica, a produtividade e o apetite.
Pode tambm modificar o comportamento e levar ao pobre desenvolvimento cognitivo,
o qual tem recebido destaque na literatura atual. Porm, h necessidade de mais estu-
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dos sobre o assunto, pois a interpretao dos resultados requer cautela, uma vez que o
desenvolvimento, alm de ser influenciado por fatores nutricionais, tambm se relaciona
a fatores e condies ambientais.23
Aproximadamente 10% das crianas em pases desenvolvidos e 30% a 80% nos
pases em desenvolvimento tm anemia por volta de um ano de idade, podendo sofrer
de retardo psicomotor. Ao entrarem na escola, suas habilidades de linguagem e coor-
denao motora fina podero estar reduzidas significativamente.14
Alguns trabalhos demonstram que crianas com deficincia de ferro e anemia
tm menor desempenho em testes de desenvolvimento mental e psicomotor do que
crianas no anmicas. Nessas pesquisas, o tratamento por dois a trs meses no foi
capaz de melhorar o desempenho dos anmicos nos testes, sugerindo que a terapia de
ferro adequada para a correo da anemia insuficiente para reverter distrbios com-
portamentais e de desenvolvimento em vrias crianas, ou que certos efeitos so de
longa durao, dependendo do tempo, da severidade ou de quo crnica tenha sido a
deficincia de ferro ou a anemia.24,25
Assim, evitar a anemia por deficincia de ferro na infncia muito importante.
As polticas de sade pblica e as intervenes peditricas e de cunho nutricional que
objetivem a preveno so as estratgias mais seguras, uma vez que a maior prevalncia
ocorre entre crianas de 6 a 24 meses de idade.
2.2.2 Gestantes
carnciaS DE
micronutrientes
Estudos realizados, principalmente com crianas, verificaram que a parasitose intes-
tinal no pode ser considerada como fator etiopatognico da anemia no Brasil. Em So
Paulo, em anlise de crianas de diferentes nveis socioeconmicos, verificou-se elevada
prevalncia de parasitose em menores de 2 anos, de baixa renda, sendo a proporo
de anmicos entre os no parasitados significativamente maior do que entre os parasita-
dos.28 Tambm se verificou, em So Paulo, que as parasitoses atingiam freqncias mais
elevadas em crianas de maior faixa etria, que so justamente as mais protegidas da
anemia. Nesse sentido, entende-se que no pas, em relao s crianas, que constituem
o principal grupo de risco, as causas de anemia de origem diettica so preponderantes
em relao s causadas por parasitoses.28,29
Na etiologia da anemia, fatores dietticos, como a ingesto inadequada de ali-
mentos fontes de ferro, e demais problemas decorrentes da interao dos constituintes
da dieta com o ferro so importantes. O ferro proveniente dos alimentos pode no
estar sendo ofertado em quantidade suficiente para suprir as necessidades metablicas
do organismo, ou pode estar numa forma qumica inadequada sua absoro. Sabe-se
que o ferro est presente naturalmente nos alimentos na forma ferrosa (Fe 2+) ou frrica
(Fe 3+). A forma ferrosa mais biodisponvel que a frrica. Esta pode ser reduzida para
ferrosa na presena de cido clordrico e de agentes redutores, como o cido ascrbico,
melhorando a sua absoro.22
O teor de ferro na alimentao determinado pela quantidade deste nos alimen-
tos e pela sua biodisponibilidade. Este termo bem mais abrangente do que apenas
o conceito de absoro, incluindo no s a proporo de ferro ingerido que se torna
disponvel para o organismo, aps a absoro, mas tambm o ferro biodisponvel aps
a finalizao dos processos metablicos.
O mecanismo de absoro do ferro bastante complexo, vrios processos
agem juntos para prevenir o desenvolvimento da deficincia de ferro ou seu acmulo
no organismo, mantendo o balano do nutriente em estado normal. A quantidade de
ferro absorvida varia em razo das quantidades de ferro no-heme e heme na dieta, de
sua biodisponibilidade e da natureza da dieta em termos de fatores estimuladores ou
inibidores de absoro.
Assim, nem todo ferro contido nos alimentos absorvido, pois a biodisponibili-
dade desse mineral varia de acordo com fatores extrnsecos e intrnsecos. No primeiro
caso, encontram-se fatores da alimentao, que podem agir inibindo ou promovendo a
absoro do ferro. No segundo caso, encontram-se fatores relacionados s necessidades
28 individuais do mineral, que abrangem o estado nutricional, a sade, o sexo e a idade.
2.3.1.1 Forma qumica: existe diferena na forma qumica deste mineral: o ferro
heme encontrado nos produtos de origem animal (carnes em geral) e
melhor absorvido que o ferro no-heme, presente nos produtos vegetais
como cereais, tubrculos e leguminosas.
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carnciaS DE
micronutrientes
de tal forma que o ferro no liberado para a absoro.
A adio ou a presena de alguns minerais na dieta pode pre-
judicar a absoro do ferro, como, por exemplo, zinco, cobre,
cobalto, nquel, cdmio e mangans. Isso sugere que podem
existir vias comuns de absoro, levando a um mecanismo de
competio entre esses minerais. Observa-se com relao espe-
cificamente ao clcio que este mineral interfere na absoro do
ferro no-heme.
Provavelmente, o mais importante inibidor de absoro do ferro
em cereais e vegetais o fitato ou cido ftico. As maiores
fontes desse elemento so cereais integrais, fibras e feijes. As
fibras tambm podem diminuir a absoro graas ao aumento
do trnsito intestinal. Outro fator inibidor da absoro do ferro
o cido oxlico, encontrado no espinafre, na beterraba e em
algumas leguminosas.
Os compostos fenlicos so um grupo de substncias em alimentos
e bebidas considerados prejudiciais biodisponibilidade do ferro. So
eles: os flavonides, os cidos fenlicos, os polifenis e os
taninos. Esses compostos so encontrados principalmente nos chs
preto e mate, no caf, em alguns refrigerantes, no chocolate, no vinho
tinto e, em menor proporo, em alguns vegetais e leguminosas.
Portanto, a presena na dieta de fatores estimuladores da absoro
desse mineral e a concomitante ausncia de fatores inibidores so
de fundamental importncia para a melhoria da biodisponibilidade
do ferro no-heme, principalmente em populaes nas quais
conhecida a baixa ingesto de ferro de origem animal, visando assim
prevenir o aparecimento da anemia por deficincia de ferro.
1 Estgio Ocorre depleo nos depsitos de ferro, o que pode ser medido
pela diminuio da ferritina srica, normalmente para valores inferiores a 12 g/L. Neste
momento, a concentrao plasmtica do ferro, a saturao da transferrina e a concen-
trao da hemoglobina permanecem normais. A dosagem da concentrao de ferritina
srica um dos mtodos mais sensveis para o diagnstico dessa deficincia, entretanto
existem situaes que podem levar a elevao desse indicador mesmo na presena de
deficincia deste mineral, como, por exemplo, doenas hepticas e cncer.
2 Estgio Ocorrem mudanas bioqumicas como reflexo da falta de ferro
para a produo normal da hemoglobina e outros componentes essenciais, sendo
observadas alteraes no transporte do ferro e nas hemcias que foram recente-
mente distribudas na circulao sangnea. Neste momento, ocorre diminuio
nos nveis de saturao da transferrina, e a maior parte do ferro presente no soro
encontra-se unida a ela. Neste estgio, como o ferro srico se encontra reduzido,
a capacidade total de ligao da transferrina apresenta-se aumentada, e a saturao
da transferrina, diminuda.
3 Estgio a anemia por deficincia de ferro propriamente dita, quando a
produo da hemoglobina diminui o suficiente para levar a reduo da sua concentrao
abaixo dos valores normais para pessoas de mesma idade e sexo. Caracteriza-se por ser
anemia hipocrmica e microctica. Outro indicador que pode ser usado para diagnstico
nesta fase o volume corpuscular, que a medida do volume ocupado pelas clulas
vermelhas em relao ao volume total do sangue centrifugado.
O quadro abaixo sintetiza os indicadores abordados em relao aos trs estgios
de depleo e s alteraes encontradas nos parmetros bioqumicos.32 31
carnciaS DE
micronutrientes
(N - normal)
A utilizao da hemoglobina para a avaliao do estado nutricional de ferro tem se
mostrado satisfatria, sendo este um indicador de fcil operacionalizao e baixo custo,
com ampla utilizao em pesquisas populacionais. Os pontos de corte de hemoglobina
para diagnstico da anemia, definidos pela Organizao Mundial da Sade em 1968,
ainda so utilizados para populaes que vivem ao nvel do mar e so apresentados na
tabela abaixo:33
Grupos Hb (g/dL)
Crianas de 6 meses a 6 anos 11
Crianas de 6 anos a 14 anos 12
Mulheres adultas 12
Homens adultos 13
Mulheres grvidas 11
Classificao Hb(g/dL)
Anemia leve 9,0 - 11,0
Anemia moderada 7,0 - 9,0
Anemia grave <7,0
Anemia muito grave <4,0
detectar. Deve-se considerar que estes podem ser influenciados por outras variveis,
como a pigmentao da pele, por exemplo. Nesse sentido, o diagnstico bioqumico
o mais indicado, por sua preciso.35
carnciaS DE
micronutrientes
mg, j que os problemas decorrentes da intolerncia do suplemento de ferro tm sido
mais freqentemente observados quando a gestante faz uso de mais de um comprimido
de 60 mg de ferro por dia.21
Alm de contribuir para reduo de efeitos colaterais, a recomendao de ingesto
diria de 60mg de ferro elementar tem sido significativamente eficaz para o tratamento
da anemia em gestantes.39
Vale ressaltar, que a OMS considera que doses dirias acima de 30 mg j trazem
efeitos positivos na preveno da anemia por deficincia de ferro em gestantes.
Entre os diversos tipos de sais de ferro, o sulfato ferroso (Fe SO4) um dos
mais utilizados e de menor custo, sendo absorvido rapidamente em situaes ideais de
administrao. Apesar de normalmente ser o medicamento de escolha, possui como
limitantes as intercorrncias gastrointestinais e a interferncia da dieta na absoro do
sal de ferro. Pode ser usado na forma de tabletes ou soluo lquida, sendo esta ltima
mais indicada no caso de crianas.
carnciaS DE
micronutrientes
facultativo de parte da produo brasileira das farinhas de trigo e milho com ferro.
Em agosto de 2001, o Ministrio da Sade decidiu tornar obrigatria a fortificao
com ferro de todas as farinhas de trigo e milho disponveis para a venda no mercado
brasileiro, com valor correspondente a 30% da IDR de ferro, representando 4,2 mg
de ferro em 100 g de farinha. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), com
o objetivo de normatizar a fortificao dessas farinhas, abriu consulta pblica em agosto
de 2001.
Nessa consulta houve sugesto de incluir na fortificao obrigatria das farinhas de
trigo e milho, o cido flico. Medida que tem como objetivo a reduo dos defeitos do
tubo neural. Considerando esse pleito importante para a sade da populao brasileira,
o Ministrio da Sade decidiu acatar essa sugesto.
Foi aberta ento nova consulta pblica para fortificao das farinhas de trigo e
milho, considerando para o ferro 4,2mg/100g e 150g para o cido flico. Em 2002,
foi consolidada a consulta pblica, sendo aprovada a fortificao das farinhas de trigo e
milho com ferro e cido flico, por meio da RDC n 344, de 13/12/2002 da Anvisa,
determinando-se prazo de 18 meses para adequao das empresas. Tal prazo expirou
em junho de 2004, data a partir da qual todas as farinhas de trigo e milho disponibilizadas
para venda no Brasil passaram a estar fortificadas com ferro e cido flico.
2.9 Brasil: Programa Nacional de Suplementao
de Ferro
As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo
de ferro como, anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas
aquelas que tenham a indicao de profissional competente. Havendo suspeita dessas
doenas, a suplementao no dever ser iniciada at a confirmao do diagnstico.
Os profissionais de sade devero estar atentos aos seguintes sintomas e sinais,
pois estes so comumente observados em pessoas que tm anemia falciforme:
carnciaS DE
micronutrientes
anemia crnica;
crises dolorosas no corpo;
palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada, visivelmente identificada no
interior dos olhos);
feridas nas pernas;
constantes infeces e febres; e
inchao muito doloroso nas mos e nos ps de crianas.
3.1 Introduo
carnciaS DE
micronutrientes
pela reduo do crescimento e do desenvolvimento infantil, trazendo srias conseqn-
cias s crianas, tais como: baixa estatura, apatia, atraso no desenvolvimento cerebral,
prejuzos capacidade motora, fala e audio, entre outros.41
A deficincia acontece principalmente nas regies montanhosas ou sujeitas a fre-
qentes inundaes, que retiram o iodo do solo, prejudicando, dessa forma, a adequada
ingesto desse mineral por parte da populao. Os problemas decorrentes da baixa
ingesto de iodo so conhecidos como distrbios por deficincia de iodo (DDI).42
Em relao magnitude dessa carncia, suas repercusses na sade e seu sig-
nificado para o desenvolvimento socioeconmico de uma nao, verifica-se que a
deficincia de iodo um grave problema de sade pblica em muitos pases. Estima-se
que 1,6 bilho de pessoas vivem em reas onde essa deficincia prevalente, estando,
portanto, em risco de apresentar algum distrbio por deficincia de iodo. Destes, 655
milhes so afetados pelo bcio, que o aumento da glndula tireide, e 11 milhes
pelo cretinismo, que a expresso mais grave da deficincia de iodo.44 Estima-se que
mesmo formas mais amenas do bcio tambm estejam associadas a alguns dos nveis
de retardo mental, sendo previstos anualmente no mundo um total de 60 mil abortos
naturais, natimortos e mortes de recm-nascidos decorrentes de grave deficincia de
iodo no incio da gestao.42
Uma representao grfica que indica bem a gravidade da situao em relao aos
vrios prejuzos causados e/ou associados deficincia de iodo pode ser vista na figura a
seguir, chamada iceberg dos distrbios associados deficincia de iodo.41
Observa-se que, apesar de o cretinismo ser a manifestao mais grave do problema,
40 existem outros comprometimentos sade que atingem uma parcela mais expressiva da
populao exposta a essa deficincia que podem trazer considerveis atrasos ao desenvolvi-
mento econmico e qualidade de vida desses indivduos. A pirmide revela que cerca de
90% das conseqncias da deficincia de iodo no so evidenciadas claramente, ou seja,
os efeitos no so visveis, mas nem por isso deixam de ter indiscutvel relevncia.41
Associado a esses problemas, a deficincia de iodo contribui para o maior gasto
com o atendimento sade, maiores taxas de repetncia e evaso escolar, reduo
da capacidade para o trabalho e comprometimento at mesmo da produo animal.
Cadernos de
Ateno Bsica
Observa-se, portanto, que todos os esforos devem ser envidados para se prevenir
as conseqncias decorrentes da deficincia de iodo, contribuindo no s para a melhoria
das condies de sade das populaes afetadas, mas tambm para o desenvolvimento
social e econmico dos pases e das regies onde os distrbios por deficincia de iodo
so encontrados.
3.2 Iodo
carnciaS DE
micronutrientes
precipitado ento de volta ao solo, completando-se assim o ciclo de mar-ar-terra.44,45
O contedo de iodo nos vegetais varia muito, sendo proporcional ao seu con-
tedo no solo e na gua da regio. Isso explica porque um mesmo alimento pode ter
variaes no seu contedo de iodo, dependendo da localidade onde est sendo pro-
duzido. Por sua vez, o contedo de iodo nos alimentos de origem animal depender
da concentrao desse elemento nas plantas e/ou raes utilizadas pelos animais para
sua alimentao.45
A adoo da terminologia distrbios por deficincia de iodo reflete uma nova di-
menso sobre a compreenso do espectro completo dos efeitos dessa deficincia sobre
uma populao. No entanto, alguns grupos tornam-se mais sensveis aos problemas
decorrentes dessa carncia.41,44
carnciaS DE
micronutrientes
3.5 Conseqncias da deficincia de iodo
A) Bcio
B) Cretinismo
carnciaS DE
micronutrientes
uma populao afetada pela deficincia de iodo somente tero sucesso se esse problema
for resolvido ou controlado.
Palpao da tireide
Para a palpao, o examinador deve ficar diante da pessoa a ser examinada, colocar
seus dois polegares ao lado da traquia e passar suavemente os dedos sobre a tireide,
observando o tamanho de cada lbulo. Este no um mtodo prtico para ser usado
em neonatos. Entretanto, pode ser utilizado em crianas preferencialmente na faixa
etria de 6 a12 anos. No caso de crianas muito novas, observa-se que quanto menor
a criana, menor a tireide, e mais difcil se torna a palpao.
Entre os adultos, as gestantes e as lactantes merecem ateno especial, principalmente
as gestantes, j que estas so particularmente sensveis deficincia marginal de iodo e pos-
suem maior acesso para diagnstico em funo da realizao do pr-natal.43 Atualmente, o
sistema de classificao do bcio inclui trs nveis, que vo do grau zero ao grau dois:43
Ultrassonografia
Este um mtodo que deve ser utilizado por profissionais capacitados, sendo
seguro e no invasivo. O volume da tireide calculado utilizando-se equipamento
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de ultra-som porttil que requer eletricidade e possui custo relativamente alto. A ultra-
sonografia prov medidas muito mais precisas do volume da tireide quando comparada
palpao, sendo este fato especialmente importante em situaes nas quais a prevalncia
de bcio visvel pequena e em monitoramento de programas de controle dos distrbios
por deficincia de iodo, em que a reduo do volume da tireide esperada.43
O critrio epidemiolgico para se estabelecer a gravidade do distrbio por deficin-
cia de iodo, baseado na prevalncia do bcio em crianas em idade escolar, encontra-se
na tabela abaixo:43
Obs.: 1: Deve ser entendido que o termo leve relativo, no significando que
esta categoria represente poucas conseqncias.
Obs.: 2: Prevalncia de 5% ou mais em crianas em idade escolar (612 anos)
indica a presena de um problema de sade pblica. A recomendao anterior de
um ponto de corte de 10% est sendo revista, uma vez ter sido observado que
prevalncias de bcio entre 5% e 10% podem estar associadas com anormalidades
que incluem inadequada excreo urinria de iodo e/ou nveis anormais de TSH
entre adultos, crianas e neonatos.43
carnciaS DE
micronutrientes
50 - 99 leve
100 ausncia de deficincia
Fonte: Indicators for assessing IDD and control through salt iodization, WHO./NUT/94.6 43
do sal.51
Dados do Unicef indicam que em 87 pases em desenvolvimento, onde a de-
ficincia de iodo um problema de sade pblica e onde existe informao sobre a
iodao do sal, 68% da populao j consome sal iodado.52 Normalmente, essa a
primeira escolha como estratgia de interveno a ser utilizada, em funo de o sal ser
regularmente consumido pela populao. Somado a esse fator, o processo de iodao
possui tecnologia de processamento bem estabelecida com custo operacional baixo.47
Os programas de preveno e controle da deficincia de iodo devem procurar garantir
que todo sal para consumo humano, tanto importado quanto localmente produzido,
esteja adequadamente iodado.51 Para que a iodao universal do sal seja efetiva, o sal
que chega s residncias deve ter a quantidade adequada de iodo.
Em algumas situaes, outras estratgias podem ser necessrias, como o uso de
cpsulas de iodo, a iodao da gua ou a fortificao de outros alimentos.51 Programas
que usam o leo iodado tm sido limitados a reas com grave deficincia de iodo, onde
a distribuio e o consumo do sal iodado so precrios e onde h previso de implan-
tao do programa a longo prazo. considerado, portanto, um mtodo emergencial,
que deve ser utilizado em curto prazo, at que medidas efetivas sejam executadas para
a iodao do sal. Pode ser ministrado por via intramuscular ou via oral.43,47
Uma vez que a iodao do sal o mtodo de escolha para prevenir as conseqn-
cias da deficincia de iodo, importante que todos os indivduos consumam apenas o sal
iodado e saibam armazen-lo corretamente para que se reduza o risco de perda de iodo.
Alguns fatores podem interferir no uso correto do sal de cozinha. Mesmo considerando
que o iodato de potssio produto usado na iodao do sal seja estvel na sua forma
pura, a sua permanncia no sal de cozinha depender de condies tais como umidade
do ambiente, forma de acondicionamento e ao tempo de armazenamento.
Uma pesquisa realizada no Instituto Adolfo Lutz investigou algumas dessas carac-
tersticas no sal de cozinha. de dois anos o prazo mximo de armazenamento do sal
nos pontos de venda, se armazenado em condies ambientais adequadas.53
Tambm importante que as famlias observem alguns cuidados na utilizao e
armazenamento do sal de cozinha, so eles:
a) no consumir o sal destinado para animais. Este sal, usualmente muito parecido
com o sal refinado e modo para consumo humano, encontrado em sacos de 49
25kg ou a granel, e no deve ser usado para cozinhar, uma vez que no possui
iodo na quantidade adequada para a preveno dos DDI. Essa prtica pode
causar distrbios por deficincia de iodo. No Brasil, a legislao atual recomen-
da que seja adicionado iodo no sal de consumo humano em quantidade que
pode variar de 20 a 60 ppm, enquanto que o sal destinado aos animais possui
menos de 10 ppm;
b) no momento da compra do sal, necessrio ler adequadamente o rtulo, veri-
carnciaS DE
micronutrientes
ficando se o produto iodado e, portanto, adequado para consumo humano;
c) dar preferncia, no momento da compra, ao sal que tiver sido fabricado mais
recentemente, uma vez que seu prazo de validade ser maior. Caso o prazo de
validade do sal esteja vencido, pode ocorrer prejuzo na qualidade do iodo;
d) o armazenamento do saco de sal iodado deve ser feito em local fresco e ventilado,
evitando-se coloc-lo prximo a locais quentes, como o fogo a gs ou a lenha;
e) aps a abertura da embalagem do sal iodado, procurar manter o sal nesse in-
vlucro original, dentro de um pote ou vidro, de preferncia, com tampa;
f) procurar manter o sal distante de locais midos e molhados, evitando-se colocar
colheres molhadas em contato com o produto;
g) em situaes nas quais utilizado o tempero completo para o preparo dos
alimentos, deve-se procurar intercalar este tempero com o sal iodado, pois no
h garantia de que sal iodado tenha sido usado na produo do tempero.
Conduta recomendada pelo Ministrio da Sade para controle dos distrbios por
deficincia de iodo na populao brasileira:
orientar a populao para somente consumir sal destinado ao consumo doms-
tico, devidamente iodado;
orientar, principalmente a populao da zona rural, dos riscos sade ocasionados
pelo consumo do sal destinado ao consumo animal;
orientar a respeito do risco do consumo excessivo de sal. A mdia de consumo
de sal pela populao brasileira, no ano 2000, foi de 16 g/dia, e o recomendado
em uma dieta normossdica <5 g/dia46,47,48,49,50. Este valor (5 g/dia = uma
colher rasa de ch) suficiente para alcanar a recomendao diria de iodo,
bem como protege contra o risco de desenvolver hipertenso arterial;
orientar para manuseio e armazenagem correta do sal no domiclio e nos locais
de venda, verificando nestes se a embalagem no se encontra violada e se o
sal no est mido;
em caso de suspeita da procedncia e da qualidade do sal iodado, acione a
Vigilncia Sanitria Municipal com as seguintes informaes do produto: nome/
marca; fabricante; distribuidor; data de validade; data de fabricao; e lote;
Caso no exista vigilncia sanitria em seu municpio, acione a Vigilncia Sanitria
50 Estadual. Endereos e telefones podem ser encontrados no site da Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria www.anvisa.gov.br.
3.8.1 Legislao
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carnciaS DE
micronutrientes
dos DDI.
carnciaS DE
micronutrientes
deste problema.
Em nvel mundial, o continente americano o que tem alcanado maiores avanos
no controle da deficincia de iodo, porm existem casos de retrocesso de alguns pases,
pela falta de sustentabilidade dos programas.
Por este motivo, o Ministrio da Sade e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria,
em parceria com os demais membros da Comisso Interinstitucional para Preveno e
Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo, tm trabalhado no sentido de aper-
feioar a execuo de aes estabelecidas pelo Programa Nacional para Preveno e
Controle dos Distrbios por Deficincia de Iodo Pr-Iodo. Este programa, que
coordenado pelo Ministrio da Sade, em parceria com outros rgos e entidades,
destina-se a promover a eliminao virtual sustentvel dos DDI. Entre as suas principais
linhas de ao esto:
1. MCLAREN, D. S.; FRIGG, M. Manual de ver y vivir sobre los transtornos por
deficiencia de vitamina A (VAD). [S.l.]: OPAS, 1999. p. 143.
carnciaS DE
micronutrientes
3. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA. Unicef. Situao mundial
da infncia. A nutrio em foco. [S.l.; s.n], 1998. 131 p.
13. FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). The State
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Cadernos de
Ateno Bsica
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23. LATHAM, M. Policy implications of the effects of health and nutrition on child
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48. MEDEIROS NETO, G.; KNOBEL, M. Tireide. In: Wajchenberg, B. L.
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49. DUNN, T. J.; VAN DER HARR, F. A Practical Guide to the Correction of Iodine
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51. UNITED NATION CHILDRENS FUND (Unicef). Monitoring Universal Salt
Iodization Programmes. [S.l.]: Unicef, 1995. 101 p.
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