08/10/2014

Departamento de Medicina e Enfermagem

Graduao em Enfermagem
Objetivos:
EFG 340

Conhecer Saber aplicar

Prof. Flvia Batista Protocolo de

dor torcica
Viosa (MG), 2014. 1

Epidemiologia Epidemiologia

Doenas coronarianas
Quase metade dos bitos ocorreram
fora do hospital, com destaque para
o domiclio do paciente.

25 a 35% dos pacientes infartados

morrem antes de receber assistncia.

FV PCR
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php

Morre aos 65 anos, o

prefeito de Viosa, MG,
Celito Francisco Sari, aps
sofrer infarto!

Ele passou mal em casa,

chegou a ser levado para o
Hospital So Sebastio, mas
no resistiu.
http://vicosanews.com/2014/09/30/morre-aos-65-
anos-o-prefeito-de-vicosa-celito-francisco-sari/

Aproximadamente, a cada 25
segundos, um americano ter um
IAM, e aproximadamente a cada
minuto algum ir morrer deste
evento.
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

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Epidemiologia Anatomia e Fisiopatologia

Doenas
Aorta
Coronarianas Enormes gastos financeiros

Tronco Coronria
Esquerda
A. Circunflexa
CD
Tratamento A. Marginal

A. Diagonal
CD
A. Descendente
Interventricular Posterior
Anterior

http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php Smeltzer, Bare, 2005.

Anatomia e Fisiopatologia

Coronria
Circunflexa

Coronria Direita

Coronria
Descendente
Anterior

Smeltzer, Bare, 2005.

Como ocorre a formao da placa de ateroma? Resposta

Inflamatria

Depsito de lipdeos na tnica

ntima da artria coronria Moncitos (Macrfagos) + Linfcitos

Ingerir os Lipdeos

Morte e
formao de capa fibrosa
Ateromas

Proliferam para luz do vaso

Trombo A capa fibrtica pode romper

Smeltzer, Bare, 2005.

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Como ocorre a obstruo da artria?

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Fisiopatologia do IAM
Isquemia miocrdica

Hipoxia Anoxia

Necrose local

Morte clulas miocrdicas: perda funes

A gravidade do infarto depende da artria que encontra-se

obstruda e, principalmente, da extenso da rea de msculo
cardaco necrosado.
Smeltzer, Bare, 2005.

Fisiopatologia do IAM
Infarto fulminante

Acomete uma artria que irriga

uma poro significativa do
corao.

Vrios pequenos infartos que

acumulados influenciaro no
funcionamento do msculo.

Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

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Infarto fulminante

E o que acontece com o

msculo cardaco nos casos
de angina estvel e instvel?

Geralmente acima de 70% de obstruo ocorre angina instvel.

ANGINA ESTVEL Forma crnica

Evoluo da DAC

Espectro daAcute
Spectrum of doena arterial
Coronary coronria
Syndromes
Angina Angina
DAC Stable
Estvel
Angina
Unstable
Instvel
Angina
Non-Q
IAM
waveSSST
MI
Q wave
IAMMI CSST
Forma aguda

Sem Supra
Non ST de ST
ComElevation
Supra de
SegmentoACS
Elevation ST MI ST
Segmento
ECG - ST
ANGINA INSTVEL IAM

IAM COM SUPRA ST

IAM SEM SUPRA ST
Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

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Fatores de Risco para DAC Manifestaes Clnicas da DAC

Dor torcica.
Fatores de risco no modificveis:
- Idade: homens > 50 anos e mulheres > 55 anos.
Diferenas entre a dor torcica da Angina estvel, Angina
- Histria familiar: parente de primeiro grau com histria da
instvel e do IAM:
doena.

Angina estvel: cessa em repouso.

Fatores de risco modificveis: so alvos dos
programas de promoo da sade Angina instvel: cessa com o tempo (20 minutos)
Controle do colesterol. e aps uso de medicao (nitroglicerina).
Tabagismo.
Hipertenso. Infarto: no cessa com o tempo (persistncia da dor aps 20
DM. minutos).
Smeltzer, Bare, 2005. Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

Manifestaes Clnicas peculiares do IAM Sinais e Sintomas do IAM

Dor torcica (dor em aperto) + sudorese, palidez, pele fria,
taquipneia, taquicardia, fcies de dor, tonturas e vmitos...

80% dos casos

A dor pode irradiar para MSE, pescoo, dorso ou regio do
abdmen superior.
Sensao de morte
eminente
comum queixas de:
Indigesto
Asia
Pirose
Dor epigstrica Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

Diagnstico especfico do IAM Diagnstico especfico do IAM

Clnico Exame: ECG

Exames: - Inverso da onda T: incio de um processo isqumico.

- ECG
- Laboratoriais: Marcadores de necrose miocrdica ou enzimas - Ondas Q anormais (patolgicas): indicam IAM com algumas
cardacas horas de evoluo.

- Supradesnivelamento do segmento ST: necrose do miocrdio.

Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

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Inverso da onda T Ondas Q anormais

Ondas Q anormais Supradesnivelamento do segmento ST

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Correlao entre alteraes eletrocardiogrficas e Diagnstico especfico do IAM

parede cardaca acometida no IAM
Derivaes Parede Artria Exame: Marcadores de necrose miocrdica - enzimas cardacas

V1-V2 Septal Descendente anterior Mioglobina (1 a 3 horas): sua ausncia descarta o IAM.
CK- Total creatino fosfo-quinase (4 a 6 horas): no
V3-V4 Anterior de Descendente anterior especfica para miocrdio.
VE CK-MB creatino quinase do msculo cardaco (3 a 6 horas).
V5-V6 Lateral de VE Circunflexa Troponinas ( 4 a 6 horas): mais sensvel de todas, mais
DI-aVL confivel.
DII-DIII-aVF Inferior de Interventricular posterior da
VE e VD Coronria D

V1-V4 Anterior de VE Descendente anterior

Pedroso; Oliveira, 2007; Silva; Moresco, 2011.

Curva dos Marcadores de Leso Miocrdica Tratamento do IAM

Angioplastia Transluminal Coronria Percutnea (ATCP):

Marcador Incio Pico Normalizao Valores de
Referncia Indicao: Em casos de dor anginosa recorrente que no responde
CK Total 4-6 horas 18 horas 48--72 horas
48 Homens: 38 a 174 U/L medicaes, obstruo parcial (geralmente > 70%) ou obstruo
Mulheres: 26 a 140 U/L total (IAM).
CKMB 3-6 horas 16--2 horas
16 48--72 horas
48 at 4,9 ng/mL

Mioglobina 1-3 horas 6-12 horas 12--24 horas

12 10-92 ng/ml Objetivo: Desobstruir a artria coronria, melhorar a perfuso da
rea isqumica e minimizar o tamanho do infarto.
Troponina 4-6 horas 24--48 horas
24 5-14 dias 0,030 ng/mL

Terapia de Reperfuso
Pedroso; Oliveira, 2007; Silva; Moresco, 2011. Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

Stent

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Assistncia de Enfermagem aps ATCP

Smeltzer; Bare, 2005; Solano et al, 2006, Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.
Retirada do introdutor arterial: geralmente aps cerca de 6h, quando a
coagulao sangunea volta ao normal (exame confirmatrio).

Comprimir o local: 15 minutos. Se sangramento persistir comprimir e

reavaliar a cada 5 minutos (Protamina).

Curativo bem compressivo.

O paciente deve manter o membro estirado por 6 horas.

Observao por 24 horas no CTI ou UCO.

Aps 24 horas pode retirar curativo e deambular.

No pegar peso, subir escadas ou fazer atividade fsica nos 10 primeiros

dias.

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Tratamento do IAM

Terapia Tromboltica ou Tromblise:

Indicao: quando no h tempo suficiente para fazer a ATCP.

Objetivos: reperfuso da rea isqumica, dissoluo de trombos e

minimizar o tamanho do infarto.
Editoria de Arte

Terapia de Reperfuso
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Smeltzer; Bare, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013/2014.

Tratamento especfico da IAM Caso Clnico

Sra M., 56 anos, negra, natural e procedente de Viosa.

Queixa principal: Dor em MSE e desconforto torcico.

Paciente referiu que iniciou quadro de dor torcica irradiando

para mandbula e MSE (7 pontos na escala verbal de dor) na
madrugada por volta das 4 horas da manh. Nega episdios de
sudorese, palpitaes, dispneia e qualquer outro sintoma
associado. Procurou o atendimento de emergncia s 8 horas da
manh porque a dor no havia cessado.

HPP: HAS, obesa, tabagista, sedentria, me hipertensa e pai

falecido devido IAM.

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Caso Clnico Caso Clnico

Medicaes em uso: captopril e hidroclorotiazida.
A mesma paciente aps 3 horas, realizou novo ECG e foi
verificado presena de supradesnivelamento de ST.
Exame fsico: PA=150X90 mmhg, FC=83bpm, FR=20 irpm,
Taxilar=36,2. Sem alteraes notificveis.
Qual o novo possvel diagnstico?
Conduta:
ECG: inverso de onda T. E agora, o que fazer?
Marcadores cardacos: Mioglobina, CKMB e Troponina
levemente alteradas.
Raio-x de trax: sem anormalidades.

Qual o possvel diagnstico?

O que fazer?

O que um protocolo? Porque utilizar um protocolo de dor torcica?

Confirmar os casos verdadeiros de IAM.

O que fazer? Quando fazer? Tempo

Realizar um tratamento mais rpido.
MSCULO!
Diminuir o risco de complicaes decorrentes do IAM:
Quem vai fazer?
arritmias malignas mortalidade.

Prestar uma assistncia de maior qualidade.

Organizar o servio e sistematizar o
cuidado

http://www.corenmg.gov.br/anexos/Apresentacao_Protocolos_Assistenciais_Rosana_Paes.pdf

Protocolo de dor torcica Protocolo de dor torcica

Um nmero expressivo de pacientes procuram o servio A dor torcica do IAM:
de emergncia com dor torcica e muitas vezes no 80% dos casos
recebem o atendimento adequado. No passa com o repouso.

A abordagem inicial ao paciente com dor torcica Permanece por mais de 20 minutos.
sempre dirigida a confirmar ou afastar o diagnstico de
Sndrome Coronariana Aguda (SCA) - IAM.
Piora sua intensidade com o tempo.

Uma vez confirmado IAM, medidas emergenciais devem

ser tomadas para evitar complicaes e a morte deste Vem acompanhada de outros sintomas.
paciente.
Protocolo de Dor Torcica
FERREIRA; MADEIRA, 2011. SMELTZER; BARE, 2005; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013/2014.

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Protocolo de dor torcica Protocolo de dor torcica

Primeiro Passo: 1- Atendimento ao paciente com dor torcica na Sala de
Identificar o paciente com dor torcica Emergncia (ACLS, 2010):
Avaliao rpida dirigida:
- Sinais vitais, saturao de oxignio.
10 minutos
Segundo Passo: - Histria clnica direcionada. Alergias.
Atender o paciente com dor torcica. Realizao imediata do ECG (5-10 min).
Monitorizao (ECG; oximetria).
Acesso venoso calibroso.
Exames laboratoriais: marcadores cardacos, eletrlitos e
Protocolo de Dor Torcica coagulograma.
Raio X de trax porttil (< 30 min).
nfase na reperfuso coronariana precoce Checar contra-indicao para trombolticos.

Protocolo de dor torcica

2- Tratamento geral do paciente com dor torcica na Sala
de Emergncia (ACLS, 2010):
MONA:
Oxignio a 4l/min, se Sat. O2 < 94%.
Aspirina: 160 a 325 mg (se no houver evidncia de hemorragia
GI recente ou alergia) - MASTIGAR
Nitrato sublingual (Isordil): 5 mg a cada 3 a 5 minutos (total de
3 doses). Ateno: Somente se PAS > 90mmhg, FC entre 50 a
100 bpm. No usar em paciente que ingeriu Viagra (24/48h).
Morfina: IV, somente se no ocorrendo alvio da dor com a
Nitroglicerina.

Interpretao do ECG: IAM C/SST ou IAM S/SST.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013

Protocolo de dor torcica

ECG do paciente com dor torcica

Presena de SST Ausncia de SST

Angina
IAM C/SST IAM S/SST
Instvel (AI)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013

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Protocolo de dor torcica Protocolo de dor torcica

3- IAM C/SST (ACLS, 2010):
Providenciar reperfuso: fibrinoltico ou ATCP?
3- IAM C/SST (ACLS, 2010): Tempo de incio dos sintomas?
< ou = 12 horas:
ATCP: Tempo porta-balo = 90 minutos
Fibrinoltico: Tempo porta-agulha = 30 minutos (alteplase ou
ativador de plasminognio tecidual, estreptoquinase)

> 12 horas:
Internao em CTI ou UCo
Tempo de incio dos sintomas? Observao
Programar CATE + revascularizao (se indicado)

IAM S/SST

Protocolo de dor torcica Protocolo de dor torcica

Comparao entre ATCP e Terapia Tromboltica: 4- IAM C/SST e IAM S/SST (ACLS, 2010):

Estudo comparando ATCP fibrinlise demonstrou que Tratamentos Adjuntos:

a ATCP reduz a mortalidade em curto prazo, re-infarto Beta Bloqueador Adrenrgico
no fatal e derrame cerebral em comparao Antiagregante plaquetrio: Clopidrogrel
fibrinlise. Anticoagulante: Heparina

Reduzem a extenso do
infarto, o risco de re-infarto
e a mortalidade no IAM

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2013

Protocolo de dor torcica Assistncia de Enfermagem ao Paciente com

Resumindo (ACLS, 2010):
IAM C/SST: depende do tempo.
IAM S/SST: depende da avaliao
evoluo do caso (ECG e marcadores
cardacos seriados, dor torcica
persistente?). Internao no CTI ou UCo.
Angina Instvel (AI): avaliao (ECG e
marcadores cardacos seriados, exames
diagnsticos no invasivos). Internao.
IAM
Avaliar o paciente com dor torcica: histrico e exame
fsico direcionados.
Manter o paciente em repouso.
Monitorizar os sinais vitais continuamente.
e Iniciar oxigenoterapia se necessrio (SAT O2 < 94%)
Realizar de ECG.
Garantir de acesso venoso prvio.
Administrar medicaes.
Reavaliar a dor aps intervenes.
Auxiliar no controle da ansiedade.
Realizar os cuidados no ps ATCP ou realizar a terapia
tromboltica.

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ABORDAGEM AO PACIENTE COM INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO: CASO FICTCIO

DIAS, A.K.G; STODUTO, N. D; LIMA, A. C. P; S, F. B. B.
Aplique o Protocolo de dor torcica neste caso clnico
L.B.D., 61 anos, sexo feminino, refere que s 20 horas da noite
Departamento de Enfermagem e Medicina - Universidade Federal de Viosa (Viosa, MG)

anterior, aps episdio de estresse emocional, apresentou um

INTRODUO
As doenas cardiovasculares (DCV) foram a primeira causa de mortalidade
RESULTADOS
M.S.T., 54 anos, com queixa de dor torcica retroesternal irradiando para o
quadro de dor precordial mal caracterizada, de forte intensidade,
proporcional no Brasil em 2010. Entre as causas de morte e hospitalizao dorso, sudorese e fraqueza iniciados h 4 horas, primeiramente atendido no irradiada e sem dispnia. Achou que era problema de nervo e
por DCV, destacam-se as sndromes coronarianas agudas, incluindo o pelo Servio Mvel de Urgncia (SAMU). Durante o atendimento pr-
hospitalar foi realizado o eletrocardiograma digital que enviou as
no procurou o atendimento emergencial. s 09 horas da manh do
infarto agudo do miocrdio (IAM). O IAM considerando uma emergncia
clnica que deve ser rapidamente identificada, pois o sucesso do tratamento informaes ao mdico da Unidade Coronariana de um hospital de dia seguinte, ainda apresentava a dor, porm com maior
est diretamente relacionado ao tempo e qualidade do atendimento nos referncia em Ateno Cardiovascular, sendo constatado IAM com intensidade, e somente ento procurou o atendimento no Pronto
servios de sade. supradesnivelamento de segmento ST. O mesmo mdico orientou o SAMU
a encaminhar o paciente diretamente ao Setor de Hemodinmica do
Socorro.
hospital para realizao de angioplastia coronria. Durante o transporte, o
OBJETIVOS
paciente foi monitorizado e iniciou-se oxigenoterapia no invasiva e
Analisar o caso clnico fictcio de um paciente com dor torcica atendido
pelos servios de sade, seguindo o protocolo de dor torcica da American
administrao de cido acetil saliclico (AAS), nitrato sublingual e morfina. HPP: HAS h mais de 20 anos. Uso de Captopril e Furosemida.
Heart Association (2010).
CONSIDERAES FINAIS
METODOLOGIA
A rede de sade bem estruturada e profissionais capacitados para
Trata-se de um estudo de caso de um paciente com IAM, a partir de uma utilizao do protocolo de dor torcica so fatores determinantes para o
Hbitos de Vida: Sedentria, etilista social. Nega tabagismo.
abordagem descritiva e qualitativa. Foi desenvolvido no ms de dezembro bom prognstico do paciente com IAM.
de 2013 durante as aulas terico-prticas da disciplina Ateno s
Urgncias e Emergncias do curso de Enfermagem da Universidade Federal
de Viosa.
Sinais Vitais: FR=22irpm, SATO2=90%, PA=140x80mmhg, FC=90bpm,
Palav ras- Chav es: infarto do miocrdio, servios de sade e enfermagem.
T=36,6 C.
I Congresso de Atendimento Pr-hospitalar da Zona da Mata, 2014.
1Discente
1Discente
do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viosa. Email: annakarolinagdias@gmail.com
do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viosa. Email: natystoduto@hotmail.com
Exame fsico geral: AR: MV+, ARA. AC: bulhas hipofonticas 3T com
1Discente
1Docente
do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viosa. Email: anna.lima@ufv.br
do Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Viosa. Email: flaviabatis@yahoo.com.br sopro, presena de estase jugular. Sem mais alteraes.

Aplique o Protocolo de dor torcica neste caso clnico

Aplique o Protocolo de dor torcica considerando os resultados
abaixo:

ECG: supradesnivelamento de segmento ST.

Mioglobina, CKMB e Troponina alteradas.

Referncias Bibliogrficas
Fim AMERICAN HEART ASSOCIATION. Supplement to Circulation. Journal of the
armerican Heat Association. 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

Obrigada!! Science. Volume 122, Number 18, Supplement 3, 2010. Disponvel em:
http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/

FERREIRA, A.M.C; MADEIRA, M.Z.A. A dor torcica na sala de emergncia:

uma reviso da literatura. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4,
n.1, Jan/Fev/Mar, 2011.

PEDROSO, E.R.P.; OLIVEIRA, R.G. Blackbook Clnica Mdica. Belo Horizonte,

Blackbook editora, 2007.

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Referncias Bibliogrficas Referncias Bibliogrficas

SMELTZER, S. C.; BARE, B .G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de
enfermagem mdico-cirrgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
SILVA, S.H.; MORESCO, R.N. Biomarcadores cardacos na avaliao da
2005.
sndrome coronariana aguda. Sci Med. 2011;21(3):132-142 .

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira

de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem SOLANO, J.D.C. ET AL. Remoo de introdutor arterial ps-interveno
Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Atualizao 2013/2014. coronria percutnea: mdico residente versus enfermeiro especializado. J
Disponvel em: Vasc Br 2006, Vol. 5, N1.
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2014/Diretriz_de_IAM.asp

.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretrizes de Ressuscitao
cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia da Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Volume 101, N 2, Supl. 3, Agosto 2013. Disponvel
em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Emergencia.pdf

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