Rev. Bras. Fisiot. V oi. 3, No.

I (1998) 5
Associao Brasileira de Fisioterapia

Fisiopatologia da Reparao Cutnea:

Atuao da Fisioterapia

G. Gonalves* e N.A. Parizotto

Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, UFSCar,

Rod. Washington Luis, km 235, C.P. 676, 13569.905 So Carlos- SP
Recebido: 05.05.97; Aceito: 05.06.98
Resumo: Os processos ulcerosos cutneos crnicos so fatores de grande importncia e interesse
para os profissionais da sade. Alm de serem processos patolgicos que evoluem a grande percentual de
morbidade e mortalidade, so situaes de dificil e angustiante manejo para seus portadores, familiares e
acompanhantes, alm dos prprios responsveis pelo estado de sade desses indivduos. Neste sentido, o presente
artigo de reviso apresenta levantamento de trabalhos cientficos publicados em peridicos e livros acerca da
aplicao de recursos fisioterpicos na reparao tecidual. Envolvidos nesta teraputica encontram-se conhe-
cimentos da fisiologia cicatricial das leses cutneas, influncias locais e sistmicas que podem atrasar o processo
de reparo, fisiopatologia das leses crnicas, cuidados decorrentes destas e recursos teraputicos utilizados para
estimulao da reparao tecidual. Ao se planejar possveis tratamentos para feridas de origens traumtica,
circulatria ou neuroptica necessrio melhorar das condies fisiolgicas da rea atingida e regies adjacentes,
interromper o componente de inflamao recorrente destas e acelerao do processo de cicatrizao. O presente
trabalho portanto uma tentativa de contribuio ao resgate de infonnaes aplicadas sobre o assunto de grande
interesse no s ao clnico que depara-se com estas alteraes fisiopatolgicas, mas tambm aos acadmicos de
Fisioterapia e profissionais da rea.

Palavras-Chave: reparao tecidual, cicatrizao, fisiopatologia, feridas, lceras, fisioterapia

Abstract: Chronic cutaneous ulcers are of great interest and importance to health practitioners.
This is beca use, as well as begin pathological processes which involve a high degree of morbidity and mortality,
they also cause difficulties and anxiety for the patients, their relatives and the health professionals involved. Thus,
this article presents a survey of scientific work published in journals and books about the application of
physiotherapeutic approaches for tissue repair. This covers physiology of cutaneous lesion scarring, local and
systemic influences which may delay the repair process, physiopathology of the chronic lesion, specific care o f
these lesions and therapeutic approaches used to stimulate repair. In arder to plan possible treatments for traumatic,
circulatory or neurological wounds, it is necessary to improve the physiological conditions of the affected area
and adjacent regions, interrupting the inflammation component and accelerating the repair process. This review
is therefore attempt to summarise the information on this subject which is o f great interest, not only to the clinicians
who deal with these physiopathological alterations, but also to the physiotherapy academics and other professionals
in the area.

Keywords: tissue repair, wounds, physiopatology, physiotherapy, ulcers

da complexidade de fatores envolvidos no s no processo

Introduo
Mesmo sendo fomentados anseios coletivos e indi-
viduais mximos, at o presente momento no existem
terapias profilticas ou curativas afirmativamente defini ti-
vas no tratamento das lceras cutneas. Isto em decorrncia
de leso e reparo tecidual, como na utilizao de determi-
nada medicao ou terapia.
Cresce, portanto, no somente na rea da fisioterapia,
a necessidade de se conhecer, pesquisar e comprovar mto-
dos de terapia que ajudem a melhorar e normalizar a cica-

* Glauca Gonalves: Rua Dr. Luverci Pereira de Souza, 1151, Cidade Universitria, !3084-031 Campinas- SP; Te! (019)2395022.
6 Gonalves & Parizotlo
trizao de leses cutneas crnicas, auxiliando o indivduo
acometido na busca de condies e expectativas de con-
vivncia melhores.
Neste sentido este artigo apresenta levantamento de
publicaes cientficas apresentadas sob forma de livro ou
artigo publicado em peridicos cientficos sobre o processo
de regenerao/cicatrizao das leses cutneas, influn-
cias locais e sistmicas que podem atras-lo, fisiopatologia
das leses crnicas, cuidados decorrentes destas, alm dos
recursos teraputicos utilizados para estimulao da
reparao tecidual. Inicia-se pelas etapas que envolvem o
processo de reparo, caminha para influncias sistmicas e
locais incidentes sobre o mesmo e dirige-se caracterizao
das feridas crnicas e sua classificao, alm de associar
esses processos de evoluo patolgica ou no teraputica
da fisioterapia.
Processo de cicatrizao cutnea
Nos tecidos vivos, perante a existncia de trauma-
tismo tecidual, h o desencadeamento de um complicado e
embricado conjunto de eventos vasculares, celulares e bio-
qumicos que objetivam substituir as clulas motias ou
imperfeitas por clulas saudveis, ocorrendo assim um
processo de reconstruo tecidual chamado de reparao.
1
Thomaz et a!. (1996) definem a reparao tecidual como
substituio das clulas atingidas por outras do mesmo tipo
e com a mesma funo, provenientes da proliferao de
elementos parenquimatosos ainda viveis do foco de leso,
podendo resultar em restituio quase perfeita da estrutura
original.
O reparo teci dual um processo complexo que aborda
a regenerao e a formao de cicatriz fibrosa aps a
ocorrncia da leso, sendo este organizado em vrias fases
nas quais participam eventos diversos e interligados. O
dano envolve perda da continuidade da pele, podendo
abranger epiderme, derme, msculo ou osso. Regenerao
e fibrose participam do reparo, considerando respecti-
vamente reepitelizao/regenerao e restituio do tecido
parenquimatoso por tecido fibroso fermanente no espe -
cializado, ou seja, a cicatriz fibrosa .
Durante o processo organizacional envolvido na re-
construo tissular, observam-se os seguintes componentes
importantes para efetivao do processo: coagulao, infla-
mao, fibroplasia, deposio matricial, angiognese,
epitelizao e contrao. A reparao teci dual classi-
3 de trao dos tecidos no atingidos. O colgeno se compe
camente dividida em quatro fases, descritas a seguir .
Hemostasia
Logo aps o trauma ocorre vasoconstrio reflexa
imediata como preveno de perda sangnea ou de lquidos
corporais, formao de um tampo hemosttico primrio
pelas plaquetas, seguida de ativao dos processos bio-
qumicos da cascata de coagulao e liberao de me-
Rev. Bras. Fisiot.
diadores solveis responsveis pelo incio dos estgios
34
subsequentes . Nesta etapa, dependendo do tipo de leso
necessria remoo de substncias ou partculas contami -
nantes e tecido desvitalizado, os quais inibem o reparo, por
5
meio de limpeza local .
Inflamao
multimediada inicialmente pelos fatores humorais
que promovem do primeiro ao terceiro dia: i) aumento da
permeabilidade de arterolas, capilares e vnulas albu-
mina, globulina e fibrinognio (promovido pela histamina);
ii) estimulao fonnao de RNA e colgeno pelos fi-
broblastos (mediada pela serotonina); e iii) alteraes en-
dotcliais aumentando aderncia das plaquetas c leuccitos
e crescimento dos fibroblastos (em funo da ao de
6
norcpincfrina e prostaglandinas) .
Em um segundo momento da inflamao, o fator
celular responsvel pelo processo de substituio teci dual,
sendo atrados para o local da leso primeiramente eritrci -
tos, plaquetas c leuccitos polimorfonuclearcs, que so
responsveis pela etapa fagocitria, degradando colgeno c
clastina, liberando produtos que funcionam como fatores
direcionais na cicatrizao. Logo a seguir, mastcitos, Iin-
fcitos e eosinfilos se integram ao processo, englobando
os componentes necessrios efetivao do controle da
infeco pelos neutrfilos e macrfagos, assim como a
limpeza da rea de leso pelos macrfagos, preparando a
ferida para fase de proliferao, estimulando tambm a
angiognese, objetivando aumento da nutrio tccidual .
Fase proliferativa
Neste estgio ressaltada a impotincia dos fibroblas-
tos, por produzirem o colgcno que a substncia respon-
svel pela fora e integridade do tecido, o qual sustenta uma
recente e frgil rede de capilares que mantm a base da
formao do tecido de granulao, de aparncia vermelha
c heterognea, havendo crescimento de capilares ao redor
da leso 4 . Durante a fase humoral, a fibrina do cogulo
serve como um substrato para a proliferao dos fibroblas-
tos. O depsito concomitante de fibras de reticulina e de
colgeno intercelulares refora de maneira importante a
leso, para adquirir na segunda leso quase igual resistncia
a partir da hidroxilao ao nvel do ribossoma, requerendo
para isto oxignio, alfa cetoglutarato, cido ascrbico e
ferro. Deste modo, qualquer deficincia nestes precursores
da cicatrizao alteram a formao do tecido de granulao
c proliferao de vasos de neoformao c de fibroblastos,
os quais normalmente mantm sua ao pelo perodo de 3
a 24 dias.
 Reparao cutnea c fisioterapia
Vol. 3. No. I, 1998
Fase de remodelagem
a fase mais longa da cicatrizao de feridas do tecido
frouxo, podendo durar meses ou anos. Durante este perodo
o tecido de granulao retrocede, o colgeno depositado se
remodela e uma cicatriz madura se forma, a partir de um
aumento dos elementos constitutivos extracelulares, princi-
palmente colgeno, comprimindo de maneira mecnica as
paredes neo-formadas e delicadas dos capilares sangneos,
estrangulando-os, diminuindo assim o nmero de fibroblas-
tos ativos e a fonnao de novos vasos. Com o tempo,
ocone entrecruzamento de diferentes padres das fibras de
colgeno, sendo este responsvel pela fora e integridade
do reparo .
2 Durante o processo de reparao tecidual, pode-se ter
Na pele ntegra coexistem sntese e degradao de
colgeno; na lesada, ocotTem alteraes nessas taxas. O
colgeno sintetizado, fonna ligaes cruzadas e depois
depositado na regio cicatricial, de onde removido,
moldando a reparao, sem cicatrizao excessiva. O fi-
broblasto considerado uma clula reguladora devido sua
dupla funo de sntese c reabsoro do colgeno, j que
procura manter equilbrio quantitativo e qualitativo desta
' 3
protema . cadores:
O reparo pode ser classificado, pelo tipo de
fechamento da ferida, j que esta caracterstica determina a
quantidade de tecido conectivo ou fibrtico necessrio para
o reparo da leso. O tipo de fechamento da leso envolve
tambm a identificao da presena ou no de infeco.
Reparao por primeira inteno conseguida ou cirurgi -
camente ou por aproximao das extremidades do feri -
mento, diminuindo a probabilidade de ocorrncia de
defeitos de fechamento c ocorrncia de infeco. Por
segunda inteno, como no caso das lceras, a leso
mantida aberta, com a poro lesional sendo preenchida
mais lentamente por maior quantidade de tecido de granu-
!ao e colagenizao, aumentando o risco de haver in-
feco local, sendo ao final o foco lesional substitudo por
2 determinadas situaes resultar em leso celular local
cicatriz fibrosa .
Influncias Sistmicas e Locais sobre o
Reparo das Feridas
Influncias sistmicas
Ainda sob este aspecto, podem ser observadas algu-
mas circunstncias freqentemente presentes em pacientes
1
com problemas de cicatrizao cutnea , tais como:
a) diminuio da tenso tecidual de oxignio,
angiognese c rcepitelizao; podendo ser causada por anc-
mia, volcmia inadequada (problemas renais) e/ou m-per-
fuso tecidual (aumento da resistncia vascular perifrica);
b) m-nutrio, promovendo diminuio de ami-
nocios, carboidratos, lipdcos, sais minerais, vitaminas
essenciais para acmulo de fonte energtica, proliferao
7
celular, desenvolvimento de fora tnsil da ferida, sntese
de colgeno e ligao entre as cadeias recm-formadas;
c) sntese protica diminuda, afetando a proliferao
de tbroblastos, a sntese de colgeno e a remodelagem
cicatricial;
d) imunodepresso e declnio da funo neutrofilica,
oconendo maior risco de infeces;
e) incidncia de doenas crnicas tais como diabetes
melittus, doenas vasculares perifricas, cncer, artrite reu-
matide, insuficincia renal e disfuno heptica.
JJ~fluncias locais
influncia de determinados fatores que propiciam prolon-
gamento da resposta inflamatria no local da ferida e con-
seqentemente retardo da regenerao ou cicatrizao da
leso, tais como as caractersticas especficas da ferida,
incluindo tamanho, localizao, profundidade, condies
teci duais (ocorrncia de tecido necrtico, presso e tenso
locais aumentadas) e o tipo de tecido envolvido (msculo,
tendo e/ou osso). So considerados elementos lentifi-
a) presena de infeco, fistulas, abcessos, sinus e/ou
corpos estranhos;
b) isquemia, alteraes da viscosidade e perfuso
sangneas;
c) alteraes na drenagem do tecido lesado;
d) traumas repetidos e recorrentes, causando stio de
leso que pode retomar fase inflamatria;
e) manejo inapropriado da ferida, como utilizao de
substncias potentes e txicas aos fibroblastos e linfcitos
humanos, como anti-spticos (p.e.: hipoclorito de sdio,
povidinc-iodine, rifocina), desidrata~o e quedas de tem-
peratura durante a troca de curativos .
A infeco entendida como a invaso e multipli-
cao de microorganismos em tecido do corpo, podendo em
atravs de competio por nutrientes, toxinas bacterianas,
replicao intracelular ou mesmo da resposta do hospedeiro
invaso microbiana, atingindo tambm suas prprias clu-
las (em caso de inflamao exagerada e/ou prolongada). Se
a infeco ocorre em tecido lesado, podem ser observados
retardo no reparo pelo aumento da fase inflamatria, leso
tccidual adicional e, conseqenteme nte, aumento do
tamanho da ferida e da cicatriz final.
portanto de suma importncia a promoo da assep-
sia c anti-sepsia adequadas, com substncias que no agri-
dam ainda mais o tecido j lesado, mas sim o protejam e o
hidratcm adequadamente. Como recurso teraputico altcr-
nativo, a antibioticoterapia profiltica pode reduzir a con-
taminao e a patogenicidade microbiana no local da ferida.
Neste sentido, defendido como parte importante do
processo de cicatrizao das lceras crnicas, o cuidado
8 Gonalves & Parizolto
com as mesmas, utilizando-se para tal os curativos com
papana e hidrocolides em situao de feridas no infec-
tadas, e quando infectadas, curativos com carvo ativado e
. de prata 8 ' 9 .
sais
discutida e contra-indicada, no processo de limpeza
da leso ulcerosa, a utilizao de povidine-iodine, cido
actico, perxido de hidrognio e soluo de Dakin (hipo-
clorito de sdio) por serem txicos aos fibroblastos e !in-
fcitos humanos, inibindo assim a sntese de colgeno e a
c
10rmaao- d o tecido d e granuIaao
- I0-14
Feridas Crnicas
Em situaes onde a formao tecidual inteiTompida
ou destruda por danos repetidos ou quando um ou mais
elementos qumicos ou celulares do processo de cicatri-
zao esto deficientes, a leso pode se tomar ctnica. Com
freqncia, porm no sempre, esses eventos so caracteri -
zados por inflamao crnica ou recomeada. O reparo
ento s alcanado a partir do controle da enfermidade de
base e do fator lentifcador do reparo tissular. Entre as
feridas cutneas crnicas podem ser destacadas como si-
tuaes de dificil controle, considervel prevalncia c
grande desconforto para o indivduo, as lceras de decbito,
as de membro inferior de ordem circulatria e a ferida
neuroptica.
lceras de decbito
As lceras de decbito esto normalmente associadas
com as altas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes
idosos e/ou por longo perodo acamados. Quatro elementos
contribuem para sua formao: presso, fora de corte,
frico e umidade. Outros fatores tambm aumentam o
risco de aparecimento dessas lceras incluindo a imobili -
dade, as alteraes cutnes relacionadas com idade, m
15
nutrio e alterao cognitiva .
Em levantamento de opes para tcnicas de trata-
mento e preveno, so usualmente utilizadas como medi-
das profilticas as mudanas de decbito peridicas a cada
2 h e o uso de superficies especiais para leito e cadeira. Na
interveno curativa, o tratamento convencional preconi-
zado em orientaes a familiares e pessoal de apoio; reduz-
indo a rea de contato pressionada; debridamcnto;
compressas oclusivas; utilizao de medicamentos locais e
.
proce d 1mento . ' . quan d o m
Cirurgico . d"ICa d o 16 17 .
Normalmente (cerca de 90%) as lceras de decbito
tm seu aparecimento abaixo da cintura, primeiramente na
regio sacra!, tuberosidade isquitica, trocanter maior, cal-
19
cneo e malolo latera1 . So formadas a partir de uma
presso constante, a qual induz isquemia, causando
hiperemia reativa. Outro fator determinante e importante
a frico, que promove bolhas no interior da derme e
eroses superficiais. A umidade decorrente da urina induz
macerao cutnea e edema, deixando a epiderme mais
Rev. Bras. Fisiot.
susceptvel abraso e conseqentemente ao aparecimento
20
da leso .
As lceras de decbito so divididas e classificadas
15
de acordo com o dano tecidual em quatro estgios :
Grau I: pele intacta com eritema, sendo leso pre-
cursara da ulcerao cutnea;
Grau li: perda parcial da continuidade cutnea en-
volvendo epiderme e/ou derme, estando a lcera
superficial, apresentando-se clinicamente como
abraso, corte ou cratera rasa;
Grau III: perda total da continuidade cutnea envol-
vendo dano ou necrose de tecido subcutneo que
pode ser estendido por fscia adjacente. Apresenta-
se como cratera funda com ou sem abrangncia de
tecido vizinho;
Grau IV: perda total da continuidade cutnea com
destruio extensa, necrose tecidual, dano museu-
lar, sseo ou de estruturas de suporte como tendo
e cpsula articular.
Em detenninadas situaes onde h possibilidade de
aparecimento da lcera por presso, o indivduo sub-
metido analise do risco real de ocorrncia da mesma
atravs da Escala de Nmton, em que so observadas con-
dio fisica e mental, grau de atividade fisica ( deambu-
)ao, utilizao de rteses de apoio ou acaso encontra-se
no leito), mobilidade e controle de esfincter da bexiga 20
Em razo da necessidade de se aplicar tratamento
curativo, intensivo e eficaz, deve-se realizar avaliao
minuciosa do grau, local e extenso da leso e fatores de
risco existentes. Preconiza-se que aps anamnese completa
deva-se aplicar o seguinte protocolo bsico de tratamen-
15
to :
a) debridamento: em situao em que material ne-
ertico observado, sendo indicado com objetivo de di-
minuir a quantidade de bactrias presentes no foco de leso,
tendo o cuidado de no se retirar tecido de granulao. Pode
ser utilizado como apoio, sulfadiazine de prata para aumen-
tar o tecido de granulao e com ao bactericida respecti -
vamente, devendo ser descontinuado na etapa proliferativa;
b) aplicao de curativos oclusivos hidrocolides
principalmente em leses de grau li, havendo sempre ob-
servao das mesmas, evitando macerao e infeco do
local;
c) interveno cirrgica: indicada para tratamento de
lceras de grau lli e IV com intuito de limpeza, podendo
estender-se at o tecido sseo, sendo na maioria das vezes
considerado procedimento necessrio, porm bastante in-
vasivo;
d) curativos midos com soluo salina ou soluo de
lactato (Ringer) indicados quando a ferida est limpa, ne-
cessitando de meio mido para migrao superficial das
clulas epiteliais objetivando fonnao de tecido de granu-
I ao.
Vol. 3. No. I, 1998 Reparao cutnea e fisioterapia
lceras de membro inferior
As lceras de extremidades de membro inferior so
um dos problemas mais desafiadores para profissionais da
sade, assim como para pacientes e familiares. Para os
indivduos acometidos, estas lceras originam e fomentam
dor, incmodo, frustrao alm de gasto financeiro; e
quando se consegue a cura, esta demorada, requerendo
manejo adequado tanto do paciente quanto dos que o acom-
panham.
As lceras de membro inferior apresentam-se em
diferentes locais com formas e peculiaridades distintas, e
normalmente o sexo feminino mais acometido que o
masculino, com idade acima de 40 anos. Estatisticamente,
80 a 90% das mesmas tm origem venosa, enquanto 5 a I 0%
so decorrentes de patologia arterial e o restante conseqn-
c ia de neuropatias ou combinaes de outras molstias e/ou
17
acidentes .
lceras venosas
As lceras venosas decotTem da interao do inade-
quado suprimento vascular do membro inferior e da fora
da gravidade. Nestes casos, observa-se incapacidade das
veias em mover a coluna sangnea corporal de volta ao
corao contra a fora da gravidade. Isto se deve di-
ficuldade de ao dos trs sistemas venosos existentes
(profundo, superficial e comunicante) e suas respectivas
valvas semilunares.
A grande maioria das disfunes valvares so adquiri -
das, como por exemplo a trombose. Quando as valvas nas
veias comunicantes se tornam pouco teis, o fluxo
sangneo abaixo das mesmas reflete de volta ao sistema
superficial criando a chamada "hipertenso venosa", que
traumatiza o tecido mole, em decorrncia do fluxo turbu-
lento. Esta situao hipertensiva se manifesta mais
comumente na regio da articulao do tornozelo, onde a
presso hidrosttica no tecido aumenta, desencadeando va-
soconstrio reflexa, a qual promove uma diminuio da
perfuso tissular, podendo evoluir a isquemia epidr-
17 18
mica .
Estas leses esto normalmente localizadas acima do
malolo mediai, apresentando bordas irregulares, com pre-
sena de quantidade considervel de exsudato, no expondo
estruturas subjacentes e tecido de granulao na base. A dor
moderada, piorando em posio ort~sttica e melhorando
com elevao do membro. O diagnstico pode ser feito
clinicamente, pela presena de mudanas no aspecto do
local e/ou estase sangnea. Deve ser considerado o des-
carte da existncia de insuficincia arterial, sendo que dite-
rentemente da lcera venosa, a arterial tende a ser coberta
com tecido de granulao negro e rgido.
9
lceras arteriais
As lceras arteriais, tambm conhecidas como lceras
isqumicas, so decorrentes de insuficincia arterial, atin-
gindo geralmente pacientes com idade acima de 50 anos e
ocasionalmente em indivduos jovens portadores de diabe-
tes melittus e/ou hiperlipidemia. A insuficincia arterial
resulta geralmente de ocluses de vasos principais, em
situaes por exemplo de vasculite, arteriosclerose e trom-
bose. O suprimento sangneo cutneo no adequado para
manter a demanda do metabolismo tissular local, resultando
em interrupo da superfcie cutnea. mais comum no
sexo masculino e em indivduos fumantes com alteraes
17
nutricionais .
Estas lceras freqentemente envolvem a rea pr-ti-
bial, dorso de artelhos e p, tendendo a serem mais dolo-
rosas do que as venosas. A elevao do membro agrava a
dor das lceras isqumicas por ao da fora da gravidade
contra o fluxo arterial. Deste modo, a posio ortosttica e
o caminhar diminuem o desconforto, podendo apresentar
porm episdio de claudicao intermitente, sendo o
mesmo aliviado com descanso.
Comumente estas leses apresentam-se de forma ir-
regular, com bordas no padronizadas, midas, macias e
bem definidas. As bases mostram-se encobertas por ex-
sudato amarelo plido purulento, com tecido necrtico
amarelo esverdeado e pedaos de pele de aspecto gan -
grenoso em seu interior com ausncia de tecido de granu-
!ao. Os tendes freqentemente esto aparentes, com
edema ao redor das margens, estando a pele seca, que-
bradia e fria. O pulso prximo ferida pode apresentar-se
fraco ou ausente.
lceras diabticas
A maioria das lceras diabticas decorrem da combi-
nao da situao de isquemia e neuropatia, estando sempre
uma das duas prevalecendo. lceras basicamente isqumi-
cas so mais raras, porm a neuropatia perifrica fator de
alto risco para o possvel portador de lcera. So sintomas
e achados fsicos importantes da neuropatia a degenerao
de msculos intrnsecos dos ps, alterao das interaes
sseas (artelhos em forma de martelo e p cavo, por exem-
pio) e ponto de presso anormal na cabea do primeiro e
quinto metatarso.
As lceras tpicas de neuropatia ocotTem na superfcie
plantar do p em reas de presso mxima, assim como
artelhos e cabea dos metatarsos. Normalmente apresen-
tam-se profundas e infectadas. O membro isqumico frio,
com pele fria, brilhante e atrfica. Comumente a lcera em
si no di, entretanto o paciente refere sensao de quei-
mao c parestesia na extremidade, assim como ausncia
de sensao tnnica, ttil superficial e profunda e proprio-
cepo.
lO Gonalves & Parizotto
Especificamente no paciente diabtico foram detec-
tadas algumas alteraes cicatriciais importantes que im-
pedem a concretizao adequada do processo reparador.
1 tambm a bota de Unna impregnada com xido de zinco, a
So basicamente :
a) disfuno neutrofilica, havendo reduo da quimio-
taxia, da aderncia, fagocitose e extermnio intracelular de
bactrias pelos neutrfilos, resultando em susceptibilidade
cinco vezes maior do paciente diabtico infeco da
ferida, com conseqente atraso no reparo;
b) proliferao de fibroblastos e sntese de colgeno
deprimidas;
c) crescimento capilar deficiente, levando ao com-
prometimento da fase proliferativa (formao do tecido de
granulao) com atraso na remodelagem (substituio do
tecido de granulao por cicatriz fibrosa e contrao da
mesma), podendo resultar em cicatriz com fora tnsil
diminuda;
d) comprometimento na perfuso teci dual e sub-
seqente tenso tecidual de oxignio (Pt02) devido s com-
plicaes macro e microvasculares;
e) comprometimento sensorial promovendo maior in-
cidncia de traumas sob leso j existente;
f) idade, observando-se uma reduo na vasculari-
zao e facilidade ao trauma devido ao aumento da fragili-
dade cutnea;
g) doenas secundrias, tais como artrite reumatide
(e tratamento com anti-inflamatrios) e carcinomas
(quando drogas afetam as clulas de multiplicao);
h) fatores psicolgicos, sendo que a ansiedade diminui
a eficincia do sistema imunolgico.
A profilaxia a teraputica mais eficaz contra as
lceras neuropticas. Um programa de cuidados impera-
ti v o, o paciente deve checar seus ps diariamente, obser-
vando a presena de eritema, edema e calosidade, os quais
indicam pontos de presso excessiva 21 . Injeo de silicone
fluido em regio alvo propensa ao desenvolvimento de
lcera por presso em indivduos diabticos tem demons-
trado diminuir as foras mecnicas sobre a superfcie plan-
tar, por promover a existncia de prtese de relativa
22
estabilidade entre pele e osso .
Fisioterapia Aplicada Acelerao do
Processo Cicatricial
Como tratamento clnico referente s lceras venosas,
com intuito de remediar a disfuno da bomba valvar e o
aumento da presso venosa, recomendada elevao e
compresso do membro, assim como so orientados como
tratamento fisioterpico perodos de descanso do membro
acometido com posterior elevao do mesmo e exerccios
ativos de dorsiflexo, flexo plantar, circunduo de tor-
23
nozelo e posterior elevao do membro .
Bandagens elsticas e no-elsticas compressivas
esto disponveis para tal procedimento, criando com-
Rev. Bras. Fisiot.
presso uniforme e encorajando a reepitelizao. Comu-
mente 30 a 40 mmHg so suficientes e benficos no controle
do edema e descontinuidade cutnea. Pode ser utilizada
qual promove suporte fisico para fomento da funo da
bomba muscular, devendo ser trocada uma ou duas vezes
por semana.
importante lembrar que embora o curativo da lcera
seja freqentemente realizado pela equipe de enfermagem,
o fisioterapeuta deve ser capaz de executar este procedi -
mento estril, especialmente se os indivduos tratados
estiverem sendo atendidos no setor de fisioterapia, salien-
tando-se porm que os procedimentos padres so defini -
. . . 18
dos em cad a centro de aten d1mento respectivamente
J para tratamento da lcera arterial, preconiza-se
evitar compresso do membro, medicamentos tpicos sen-
sibilizadores, exerccio vigoroso da extremidade e ativi-
dade excessiva muscular do membro. recomendado
descanso na cama com a cabeceira da mesma elevada de 5
a 7 graus, produzindo aumento na tenso de oxignio e
temperatura cutnea no membro isqumico, debridamento
17
conservativo da ferida e hidroterapia
Como condutas preventivas ao aparecimento destas
leses ulcerativas neuropticas, so aconselhadas obser-
vao e inspeo diria da rea acometida buscando
indcios de edema, hiperemia, bolhas ou cmies e utilizao
de calados apropriados que aliviem os pontos de maior
presso durante a marcha. J como procedimentos cura-
tivos, tem-se o descanso em estgio inflamatrio inicial;
elevao do membro em casos agudos de ulcerao e con-
feco de bota gessada que promova o alvio de ponto de
presso sobre a leso.
de suma importncia para indicao do tratamento
fisioterpico, evoluo e prognstico, observao das feri-
das e preenchimento de respectivo protocolo de registro de
dados, sendo estes rea acometida, profundidade da mesma,
sua localizao e classificao, tempo de instalao da leso
e tratamento utilizado at o momento em formulrio apro-
priado para levantamento de informaes acerca do
paciente, no qual abordam-se os aspectos j mencionados,
sua origem, situao momentnea da mesma, medicamen-
tos c curativos utilizados, sinais e achados fisicos presentes
c evoluo da ferida. Deste modo, obtm-se informaes
anteriores c atuais importantes no diagnstico c prognstico
9
da leso .
Ainda em relao s leses de origem neuroptica,
preconizada avaliao inical sensorial e muscular das reas
acometidas, realizada a primeira por meio de 6 filamentos
de nylon com diferentes espessuras e conseqente
mapeamento das reas sensveis ou no c a segunda atravs
de escala de Oxford para graduao de fora muscular (de
grau O a 5). Considerando as leses ulccrativas no infec-
tadas, so utilizadas sob orientao/confeco do fisio-
terapeuta frulas com adequado acolchoamento no perodo
V oi. 3. No. I, 1998 Reparao cutnea e fisioterapia
de imobilizao, aplicaes de ultra-som, corrente trdica,
radiao infravermelha como objetivo de melhora do
trofismo da rea atingida, diminuio do processo infla -
. . e promoao
matono - do processo de reparo 24-27 .
Ainda so sugeridas, dentre a gama de procedimentos
possveis de serem realizados durante o tratamento das
lceras plantares, prescrio fisioterpica de imobilizao
e repouso do membro atingido (por meio de frulas ou
cadeira de rodas) e de utilizao de rteses para auxlio da
marcha (tais como bengalas ou andadores); fabricao de
calados apropriados em estgio inicial da doena; controle
28
da infeco local .
Neste sentido, atualmente existem recursos
fisioterpicos eficientes na melhora da nutrio teci dual das
reas acometidas e vizinhas s ulceraes, assim como no
prprio processo de cicatrizao destas, sendo citadas:
crioterapia e radiao ultra-violeta (ale?ado pelos
2
autores como atuantes na cicatrizao) ;
30 31
terapia com ultra-som ;
eletroestimulao com pulso monofsico de alta
.. ' . 32
f requenc1a '
47 52 56
laser de baixa intensidade
O frio aplicado por meio de suas diversas tcnicas
(gelo em panquecas, spray ou pacotes frios de gcl) tido
como um inibidor da cicatrizao quando aplicado em
tempos curtos. No existem conhecimentos suficientes so-
bre os efeitos do frio aplicados por longos perodos como
20 a 40 min 33 . Por esse motivo, acreditamos ser razovel
no utilizar esse mtodo teraputico com objetivos de cica-
trizao, at que se esclarea seu mecanismo correto de
atuao.
O ultra-som um recurso que tem obtido bons resul-
tados como terapia para cicatrizao cutnea. Vrios trabal-
hos relatam evidncias da ao do ultra-som com
trequncia de 1 MHz sobre as diversas fases do processo
34
inflamatrio . O que se pode observar na fase inflamatria
inicial da reparao uma acelerao do processo, aumen-
tando a liberao de fatores de crescimento pela dcsgranu-
. . 35 , p1aquetas 36 e macrotagos
- dos mastocJtos c 37 . o
I aao
ultra-som teraputico atua como um acelerador do processo
inflamatrio, portanto no anti-inflamatrio como muitos
propem.
A fase proliferativa se inicia precocemente, se apli-
cado ultra-som na fase anterior (inflamatria). H evidn-
cias de que a exposio do ultra-som nesta etapa do
processo provoca a reduo da sua durao, atuando no
sentido do incio precoce da fase de remodelao. Para isso,
a contrao da cicatriz um importante passo que parece
ser acelerada pela libera~o de fatores de crescimento es-
3
timulada pelo ultra-som . As doses utilizadas nestas etapas
2
esto na faixa de O, 1 a 0,2 W/em de intensidade espacial e
temporal mdias, usando modo contnuo, ou doses maiores
(0,6 a 0,8 W/cm 2) se utilizado na forma pulsada com ciclo
de trabalho de 20%.
li
O que se pode definir como efeitos j confirmados do
ultra-som teraputico sobre o processo inflamatrio e a
reparao tecidual a possibilidade de potenciar ou inibir
a atividade inflamatria dependendo da gerao de radicais
livres nos tecidos 39 . Ou por ao direta ou por meio da
circulao sangunea, existe mediao do ultra-som sobre a
inflamao, alteraes na migrao e funo leucocitrias,
aumento na angiognese, na sntese e maturao de
colgeno e tambm na formao de tecido cicatricial.
No que diz respeito ao da eletroestimulao na
cicatrizao de lceras, h uma srie de estudos no contro-
lados que alegam efeitos benficos da corrente direta (gal-
vanizao), aumentando a velocidade da cicatrizao. No
entanto, no se pode trabalhar na perspectiva destes estudos
conduzidos de maneira inadequada quanto ao aspecto me-
todolgico. Outro fator importante a falta de aceitao
deste tipo de tratamento pelo fato de haver desconforto
sensorial do paciente no momento da aplicao e os riscos
de queimadura so elevados.
Quando se analisa a eletroestimulao galvnica pul-
sada de alta voltagem, cuja aplicao no impe risco de
irritaes ou queimaduras ao paciente, se observa resul-
tados favorveis sobre a cicatrizao. Dentre as enfermi-
dades tratadas com resultados positivos esto lceras de
c
d llcrentes graus 404142
- em pacientes
' ' e u'lceras d e pressao
43
com trauma raque-medular . Algumas questes so levan-
tadas em vrios dos trabalhos: a polaridade, parmetros de
corrente, localizao dos eletrodos e alguns cuidados im-
portantes.
Com relao polaridade, o polo negativo parece
conseguir o maior nmero de efeitos c com maior eficincia
em relao ao positivo. Os parmetros dos trabalhos que
obtiveram melhores resultados so bastante heterogneos,
variando a densidade de corrente entre 0,004 a
0,246 mA/cnl, assim como a ,Broporo de estimulao
4
observada com tais parmetros . A localizao de eletro-
dos tido como aspecto fundamental a ser observado. O
eletrodo ativo deve ser 25% do tamanho do eletrodo disper-
sivo, quando se utiliza corrente pulsada galvnica de alta
voltagem. O eletrodo positivo deve estar colocado proxi-
malmente leso e o negativo distalmente, e este ltimo
deve se localizar preferencialmente prximo regio a ser
tratada.
Em relao a utilizao da laserterapia de baixa inten-
sidade, estudos recentes tm demonstrado bons resultados
como teraputica de fcil e rpida aplicao, no-invasiva
e efetiva 45 - 52 .
53
Roig et a!. ( 1990) em tratamento de lcera de
decbito em regio sacra! de lesionado medular com laser
HeNe, observaram a diminuio do tempo de reabilitao
e melhora do trofismo da zona afetada e da dor, sem
oconncia de recidiva.
54
Em nosso meio, Fuirini (1993) aborda a utilizao
de laser HeNe em cicatrizao de lceras cutneas crnicas
12 Gonalves & Parizotto
como tratamento de eficcia superior aos procedimentos
fisioterpicos convencionais assim como os principais c ui-
dados na preparao da lcera para posterior aplicao da
laserterapia, porm no um estudo controlado.
55
Em outro estudo realizado por Arantes et al. ( 1992)
com pacientes portadores de lcera de membro inferior,
verificaram-se que os melhores resultados num menor
tempo de tratamento sem recidivas e com diminuio ou
ausncia de complicaes foram obtidos com tratamento
clnico associado com laserterapia de baixa intensidade.
Baxter 56 (1994) tambm acredita na importncia da
laserterapia de baixa intensidade no tratamento das feridas
abetias no campo clnico, sustentada por pesquisas padroni-
zadas com parmetros confiveis e observveis.
O que se pode observar que atualmente no h um
tratamento definitivo para estas leses cutneas. Podemos
contar atualmente com diferentes alternativas teraputicas,
cada uma delas colocada como possvel aceleradora do
reparo tecidual, mas no h um trabalho comparativo en-
volvendo todas elas. Mesmo dentro de um determinado
mtodo de terapia, ajustes dosimtricos detalhados so
necessrios para extrair o maior potencial teraputico destes
mtodos. Para isso, acreditamos que muitos trabalhos de
investigao so necessrios para conseguirmos nos certi-
ficar da promoo de alvio no sofrimento dos pacientes
acometidos por estas enfermidades.
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