STJ00102375

JOSIANE ARAJO GOMES

Mestra em Direito Pblico pela Universidade Federal de Uberlndia (UFU). Especialista

em Direito das Famlias pela Universidade Federal de Uberlndia (UFU). Servidora do
Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais (TJMG).

CONTRATOS DE

PLANOS

,
DE SAUDE

A busca judicial pelo equilbrio de

I interesses entre os usurios e as

operadoras de planos de sade

[tJ JHMIZUNO

 STJ00102375

Contratos de Planos de Sade

Josiane Arajo Gomes
J. H. MIZUNO 2016
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Rita de Cssia Travagin Klein

Bibliotecrio responsvel: Maurcio Amormino Jnior (CRB6-2422)

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)

G633c Gomes, Josiane Arajo.

Contratos de planos de sade / Josiane Arajo Gomes. Leme (SP): JH Mizuno, 2016.

454p.: 16x23cm

Inclui referncias
Inclui ndice alfabtico remissivo.

1. Contratos de adeso - Brasil. 2. Direito sade Brasil. 3. Seguro-sade

Legislao - Brasil. I. Ttulo.

ISBN 978-85-7789-253-2 CDD-342.81 085

ndice para o Catlogo Sistemtico
1. Planos de Sade 342.81085
2. Sade: Contratos 342.81085
3. Sade: Direito do Cidado 342.81085

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Printed in Brazil
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SUInrio

CAPTULO 1

Direito Fundamental Sade na Ordem Jurdica Ptria ........................................... 25

1.1 Precedentes dos direitos fundamentais: a internacionalizao dos direitos

humanos ............................................................................................................. 26

1.1.1 Antecedentes histricos dos direitos humanos.......................................... 27

1.1.2 Fase inicial da internacionalizao dos direitos humanos... ...... .... .... ........ 33

1.1.3 Internacionalizao dos direitos humanos aps a Segunda Guerra MundiaL.. 35

1.2 Da institucionalizao dos direitos fundamentais no Brasil................................. 41

1.3 Sade: direito fundamental por excelncia ... .... ... .... .... ... .... .... .. .......... ................ 45

1.3.1 Delimitao conceitual da sade ................ ... .... .... ....... ..................... ........ 46

1.3.2 Do direito sade como direito fundamental na Constituio Federal

de 1988......................................................................................................... 51

1.4 Direito sade e sua natureza social: a instituio da sade privada. ... ............ 55

1.4.1 Classificao dos direitos fundamentais em face de sua multifuncionalidade . 56

1.4.2 Direito social sade e planos privados de assistncia sade ..... ......... 60

CAPTULO 2

Contratos de Assistncia Privada Sade................................................................. 71

2.1 Desenvolvimento normativo dos contratos de assistncia privada sade....... 72

2.1.1 Dos contratos de assistncia privada sade antes da Constituio

Federal de 1988...... ..... .... ................ ... .... .... ... .... ............. ........................... ... 72

2.1.2 Do perodo entre a promulgao da Constituio Federal de 1988 e a edio

da Lei nO 9.656/98: incidncia do Cdigo de Defesa do Consumidor..... ... ... 77

2.1.3 Dos contratos de plano de sade aps a edio da Lei n 9.656/98 e a

situao normativa atual............................................................................... 83

2.2 Do dilogo das fontes no mbito da sade privada............................................ 89

2.2.1 Da teoria do dilogo das fontes .... .... ....... ... ............ ... ... .... ...... ... ................ 91

2.2.2 Contratos de planos de sade e dilogo das fontes. .... ... ... ... ...... ...... ... ..... 95

2.3 Conceito e espcies de planos privados de assistncia sade ................. ...... 101

2.3.1 Quanto ao momento da contratao............ .... .... .... ...... ... ... .... .................. 102

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2.3.2 Quanto ao regime da contratao................ ........ ...................................... 105

2.3.3 Quanto cobertura assistencial contratada............................................... 109

2.4 Operadoras que podem ofertar planos de sade................................................ 112

2.4.1 Administradora de benefcios..................................................................... 113

2.4.2 Cooperativa mdica e odontolgica.... ....................................................... 114

2.4.3 Autogesto ................................................................................................. 115

2.4.4 Medicina ou odontologia em grupo ............................................................ 117

2.4.5 Filantropia...... ......... .............. ..................................................................... 118

2.4.6 Seguradora especializada em sade......................................................... 118

2.5 Contedo dos contratos de plano de sade........................................................ 119

2.5.1 Efeitos do modelo de contratao por adeso.... ....................................... 119

2.5.2 Anlise das clusulas contratuais obrigatrias ....... ................................... 127

2.6 Contratos de assistncia privada sade e socializao do Direito Contratual:

aspectos de ponderao eotimizao................................................................ 139

2.6.1 Da evoluo principiolgica da teoria contratual... ....... ....................... ....... 140

2.6.2 Dos reflexos da teoria contratual social nos contratos de plano de sade 152

CAPTULO 3

Interveno Judicial nos Contratos de Assistncia Privada Sade...................... 161

3.1 Da eficcia horizontal do direito fundamental sade........................................ 162

3.1.1 Eficcia horizontal dos direitos fundamentais............................................ 163

3.1.2 Eficcia do direito fundamental sade nos contratos de plano de sade .. 171

3.2 Neoprocessualismo e o papel do Poder Judicirio na concretizao dos direitos

fundamentais....................................................................................................... 177

3.3 Clusulas restritivas de direitos e abusividade: a proteo das legtimas expec

tativas dos usurios............................................................................................ 188

3.4 Aspectos pontuais relativos proteo do usurio de planos de sade............. 196

3.4.1 Extenso e limites da cobertura contratual... ............................................. 197

a) Do tratamento clnico ou cirrgico experimental e do fornecimento de

medicamentos importados no nacionalizados...................................... 206

b) Dos procedimentos e tratamentos para fins estticos.............................. 210

c) Da inseminao artificial........................................................................... 212

d) Do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ............... 214

e) Do fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados ao

ato cirrgico ............................................................................................ 217

n
Dos tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob oaspecto mdico,

ou no reconhecidos pelas autoridades competentes ........................... 219

g) Dos casos de cataclismos, guerras e comoes internas, quando decla

rados pela autoridade competente ...... ................................................... 221

3.4.2 Problemtica das doenas preexistentes .................................................. 224

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105
3.4.3 Limitao de prazo de internao.............................................................. 231

109
3.4.4 Regramento das carncias................................................ ................ ........ 236

112
3.4.5 Qualidade da rede de prestadores de servios mdicos e o atendimento
113
por profissionais no credenciados.............................................................. 245

114
3.4.6 Hipteses de resciso contratual.......... ..................................................... 254

115
a) Da possibilidade de resilio unilateral do contrato de plano de sade... 256

117
b) Dos efeitos do inadimplemento pelos usurios e a possibilidade de
118
resoluo contratual............................................................................... 259

118
3.4.7 Reajuste: valores e hipteses de incidncia .............................................. 265

119
a) Reajuste em razo do aumento dos custos operacionais...... .................. 269

119

b) Reajuste em razo da mudana de faixa etria do usurio ..................... 273

127

c) Reajuste em razo de reviso tcnica...................................................... 278

139
3.4.8 Do cabimento de tutela sumria satisfativa nas aes judiciais propostas
em desfavor das operadoras de plano de sade.......................................... 280

140

152
a) Breves consideraes acerca do instituto processual da tutela sumria
satisfativa................................................................................................ 281

a.1) Da tutela antecipada no Cdigo de Processo Civil de 1973 (Lei nO

5.869/73) .......................................................................................... 283

... 161

a.2) Das tutelas de urgncia e de evidncia no Novo Cdigo de Processo

162

Civil (Lei nO 13.105/15) ..................................................................... 285

.. 163

b) Da concesso de tutela sumria satisfativa nas aes judiciais propostas

171
pelos usurios em desfavor das operadoras............................... ........... 293

3.5 Interveno judicial nos contratos de assistncia privada sade: meio legtimo
177

para a efetivao do direito sade no mercado de sade suplementar .......... 299

188

196
CONSIDERAES FINAIS ................. ........................................................................... 307

197

206
ANEXO
210
LEGtSLAOES ESPECIFICAS SOBRE OS PlANos DE SAODe
212

214

Lei nO 9.656, de 3 de junho de 1998................................................................................ 313

217
Resoluo do Conselho de Sade Suplementar - CONSU nO 06 de 3 de novembro

de 1998 ..................................................................................................................... 336

219
Resoluo do Conselho de Sade Suplementar - CONSU nO 13 de 3 de novembro

de 1998 ..................................................................................................................... 338

221
Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC nO 39, de 27 de outubro de 2000 .................. 340

224
Resoluo Normativa - RN nO 19, de 11 de dezembro de 2002...................................... 344

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Resoluo Normativa - RN n 63 de, 22 de dezembro de 2003..................................... 347

Resoluo Normativa - RN nO 124, de 30 de maro de 2006 ......................................... 349

Resoluo Normativa - RN nO 162, de 17 de outubro de 2007 ....................................... 373

Resoluo Normativa - RN nO 171, de 29 de abril de 2008............................................. 384

Resoluo Normativa - RN nO 172, de 8 de julho de 2008.............................................. 392

Resoluo Normativa - RN nO 186, de 14 de janeiro de 2009......................................... 398

Resoluo Normativa - RN nO 195, de 14 de julho de 2009...... ...... ................................ 407

Resoluo Normativa - RN nO 196, de 14 de julho de 2009............................................ 417

Resoluo Normativa - RN nO 363, de 11 de dezembro de 2014.................................... 421

Resoluo Normativa - RN nO 387, de 28 de outubro de 2015 ....................................... 425

REFERNCiAS............................................................................................................... 439

NDICE ALFABTICO REMiSSiVO................................................................................ 449