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UNIVESIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO


CURSO DE NUTRIO E METABOLISMO
DISCIPLINA: DIETOTERAPIA II

Doenas Hepticas

Doenas, Insuficincia e Transplante

Ribeiro Preto,
Setembro/2016
RGO CENTRAL DA BIOQUMICA
CORPORAL
Funes:
Metabolismo de CHO, LIP e PTN formao de Acetil-CoA;
Glicognese, glicogenlise e neoglicognese;
Armazenamento: glicognio, vitaminas lipossolveis, minerais;
Sntese de colesterol, lipoprotenas, bile, protenas plasmticas e AA
no essenciais;
Converso de amnia uria;
Detoxificao de drogas e outras substncias;
Inativao de hormnios;
Rearranjo do Fe em eritrcitos aps metabolismo de hemceas;

Principal centro regulador da homeostase nutricional.


HEPATOPATIAS
Tipos:
Leses no parnquima
Aguda ou Crnica
heptico provocados por
Herdadas ou adquiridas vrus, agentes qumicos ou
farmacolgicos
Classificao
Hepatite viral aguda
Hepatite fulminante
Hepatite crnica
Alteram estrutura e
Hepatite alcolica e cirrose capacidade funcional dos
Hepatopatias colestticas hepatcitos
Distrbios hereditrios
Outras hepatopatias
1. Esteatose Heptica

Fig. 1 (A) Histological section of normal liver tissue compared with (B) simple steatosis,
showing fat accumulation in hepatocytes.
1. Esteatose Heptica
Refere-se, portanto, ao acmulo de gordura dentro dos hepatcitos.

Decorre de: aumento na sntese heptica, oxidao deficiente e/ou


reduo da secreo heptica de LP.
Diminuio na -oxidao dos cido graxos livres;
Consequncia de desnutrio proteica (caquexia); infeco ou doena
maligna;
Aumento na mobilizao de cidos graxos do tecido adiposo;
Aumento na sntese heptica de AG e TG (lipognese);
Ganho de peso (na obesidade), resistncia insulnica e DM;
Suporte parenteral por longo tempo.

45 100% pacientes: assintomticos


Cuppari, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed. Manole, 2005
ATENO!!!! porque pode progredir....

Bhatia, L.S et al. Non-alcoholic fatty liver disease: a new and important cardiovascular risk factor? European Heart Journal, v.33,
p. 11901200, 2012.
2. NASH Non-alcoholic steatohepatitis
Esteatose + inflamao;
Favorecendo o processo inflamatrio, induz progresso da doena.

Situaes associadas:
Sntese heptica aumentada de gordura;
Uso pequeno para energia (reduo oxidao);
Captao aumentada de gorduras (TG);
Liberao diminuda de gordura para o sangue;
Aumento da mobilizao do tecido adiposo;
Aumento de citocinas inflamatrias.

Cuppari, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed. Manole, 2005


Teorias para a progresso

Romanian J Gastroenterol, 14(1): 43-51, 2005


3. Cirrose
Ocorre a deposio de colgeno no espao de Disse, em torno da
veia centrolobular e trato portal, isolando grupos de hepatcitos,
que aps necrose, formam ndulos de regenerao

Patel, V. Drug-Induced Steatohepatitis. Clin Liver Dis, v.17, n.4, p. 533, 2013.
3. Cirrose
Quadro Clnico:
Encefalopatia heptica e Coma
Hipertenso Portal -> Varizes
esofagianas e colaterais
Ascite e edemas reteno de Na e
gua;
Desnutrio, mesmo quando as
necessidades nutricionais so supridas
Ictercia
Hiperamonemia;
Anormalidades na coagulao
alterao no tempo de protrombina;
Resistncia insulina ou Intolerncia
glicose;
Hipoalbuminemia;
Plaquetopenia.
A cirrose pode levar a falncia heptica fulminante!
ASCITE
Existncia patolgica de fluido,
protena srica e eletrlitos na
cavidade peritoneal:
85% tem cirrose; 15% por causa no
heptica;

Resultado de perda de fluidos pelas


clulas devido a desequilbrios
osmolares ou de nutrientes.

Causada por hipertenso portal,


nveis baixos de protenas sricas
(albumina) ou reteno de Na
Na: cirrose, falncia cardaca ou
insuficincia renal
4. Doena alcolica do fgado
Doena resultante da ingesto excessiva de lcool, em que ocorre acmulo de
TG no citoplasma celular doena heptica mais comum; consumo/dia
exceder 80g de etanol/dia

Esteatose heptica hepatite alcolica cirrose


Doena reversvel no incio e na abstinncia do lcool;

Quadro Clnico:
Hepatomegalia, Elevao nas transaminases, Bilirrubinas sricas
elevadas, Albumina srica normal ou diminuda, Anemia e
trombocitopenia;
Sintomas: dor abdominal, anorexia, nusea,
vmito, fraqueza, diarria, perda de peso ou febre;

Cuppari, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed. Manole, 2005


4. Doena alcolica do fgado

Consequncias metablicas do lcool:


oxidao de AG e acmulo de TG hiperlipidemia;
gliconeognese hipoglicemia;
amnia coma e morte.

Consequncias do consumo excessivo de lcool:


Alterao da motilidade intestinal diarria e esteatorria;
Deficincias de : Vitaminas hidro e lipossolveis (C, B1, B2, B3, B6,
B12, folato, A e D); Minerais (Mg, Ca, Zn e Se).
Substituio de alimentos por etanol perda de peso e
desnutrio

Desnutrio agrava quadro clnico afeta sistema


Imunolgico aumenta susceptibilidade infeces.
5. Hepatites
Inflamao do fgado resultante de infeco viral, substncias txicas,
cirrose.

Sintomas: fadiga, anorexia, nusea, vmitos, diarria ou


constipao, febre e dor no quadrante superior direito;
Mais graves: ictercia (pele, olhos, urina);
D. Heptica: aumento de bilirrubina direta (conjugada)
entra na composio da bile;
Bilirrubina total no exame conclusivo (indireta
aparece em hemlise).
Cuppari, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed. Manole, 2005
5. Hepatites
6. Insuficincia Heptica

Causas de Encefalopatia Heptica:


Sangramento gastrointestinal;
Anormalidades de lquidos e eletrlitos;
Uremia;
Infeco;
Uso de sedativos;
Hiperglicemia ou hipoglicemia;
Suspenso do lcool;
Obstipao;
Acidose.

Amnia fator etiolgico importante:


Glutamina e -cetoglutarato: metablitos da amnia
correlao com a gravidade da encefalopatia
Encefalopatia Heptica
Entende-se uma sndrome neuropsquica multissistmica, secundria
insuficincia heptica aguda ou crnica, cuja grande complicao o coma.
Dependente da ruptura da barreira hematoenceflica

Teorias
1) Amnia: toxina cerebral direta:
Falha Renal: fgado no converte amnia em uria;
Encefalopatia: ingesto de PTN N da uria e creatinina;

2) Teoria do neurotransmissor alterado:


Desequilbrio plasmtico de AA: BCAA e AA Aromticos;
AAA: competem com BCAA na barreira hematoenceflica
menor captao cerebral de BCAA

3) Deficincia de Zinco, triptofano ou certos tipos de cidos


graxos
A suplementao com BCAAs no resultou em
melhoras significantes da encefalopatia heptica, 1. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, et al.
apesar de resultados positivos e que levaram a Nutritional supplementation with
branched-chain amino acids in advanced
melhora da qualidade de vida dos indivduos. cirrhosis: a double-blind, randomized trial.
Gastroenterology. 2003;124(7):1792-
Os resultados foram significantes para: 1801.

- Melhora do estado nutricional 2. Muto Y, Sato S, Watanabe A, et al. Effects


- Aumento da albumina srica of oral branched-chain amino acid granules
- Melhora do metabolismo energtico on event-free survival in patients with liver
cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2005;3(7):705-713.

Glutamina metabolizada em ammonia e


pode aumentar os seus nveis plasmticos em Romero-Gomez M, Grande L,
Camacho I, Benitez S, Irles JA,
pacientes cirrticos Castro M.
Altered response to oral
recomendado, para pacientes cirrticos, glutamine challenge as prognostic
factor for
evitar a suplementao com glutamina at overt episodes in patients with
que se tenham mais informaes minimal hepatic encephalopathy. J
Hepatol. 2002;37(6):781-787
7. Transplante heptico

Procedimento adotado
quando no for possvel
controlar a insuficincia
heptica com tratamentos
convencionais.

Tratamento de hepatopatia
em estgio terminal;

Estado Nutricional:
influencia a sobrevida dos
pacientes ps-Tx

Acta Cirrgica Brasileira - Vol 17 (Suplemento 3) 2002 - 85


7. Transplante heptico

Acta Cirrgica Brasileira - Vol 17 (Suplemento 3) 2002 - 85


Manifestaes no estado nutricional
Estado Nutricional: Deteriorao
Reduo nas protenas sintetizadas pelo fgado:
Albumina, protrombina, ceruloplasmina, transferrina e protena
ligadora de retinol (RBP);

Tambm esto diminudos:


Glutamina, arginina (gerao de xido ntrico), taurina, cistina,
colina, tirosina.

Reduo de vitaminas:
A (faltam RBP e pr-albumina); D (falta 25-hidroxi-vitD para
ativao em rins); K (menor absoro);

CUIDADO: os marcadores bioqumicos usados na prtica clnica podem refletir


mais o grau de disfuno heptica do que o estado nutricional
Ateno!!!

Albumina e Pr-albumina: NO
correlacionados ao estado nutricional,
principalmente na Doena Heptica Avanada

teis como marcadores de prognostico,


severidade da doena heptica, morbidade e
mortalidade
Correlacionados com presena de ascite e
edema (efeito diluidor) e com Child-Pugh
score

JOHNSON, T. M., OVERGARD, E. B., COHEN, A. E. et al. Nutrition Assessment and Management in Advanced Liver Disease. Nutrition in
Clinical Practice, v. 28, n. 1, 2013.
Estado Nutricional: Deteriorao

Hipermetabolismo:
Incremento de atividade -adrenrgica;
Natureza extra-heptica persiste por mais de 1 ano
aps transplante;
Agravantes: lcool + sepse (comum).
Anorexia e nusea;
Sndrome disabsortiva menos bile e enzimas; uso de
neomicina;
Outros fatores: resistncia insulina, consumo de glicognio,
oxidao de gordura e perda de massa celular.
Desnutrio Proteico Energtica (DPE)
Uma das complicaes mais comuns em pacientes com
Doena Heptica avanada
Cirrose: 50-90% com DPE
Associada com > risco de: morbi-mortalidade,
comprometimento do Sistema Imune, funo respiratria,
depleo MM, maior tempo de hospitalizao e de
cicatrizao de feridas

Frequente: Ascite e Sndrome Hepatorrenal

Identicao da DPE precocemente e incio da interveno


nutricional agressiva

Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease, and
nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(2):117-125.
Paracentese

Administrao de um
A retirada de Administrao de lanche tardio aps a
grandes volumes A perda calrica albumina srica aps a realizao da
durante a precisa ser realizao de paracenteses demosntrou
reposta para paracenteses quando melhora de morbi-
paracenteses pode
>5L de fluido mortalidade. No entanto,
piorar o estado preveno de um removido: promoo da a administrao de
catablico j declnio futuro no expanso plasmtica e nutrio parenteral no
existente na doena estado nutricional preveno de recomendada aps uma
hepatica avanada hiponatremia retirada de grande
volume pela paracenteses

Sorrentino P, Castaldo G, Tarantino L, et al. Preservation of nutritional-status in patients with refractory ascites due to
hepatic cirrhosis who are undergoing repeated paracentesis. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(4):813-822.
Avaliao Antropomtrica

Mtodos de Avaliar Referncia Bibliogrfica


Aferir peso atual e descontar o valor do edema se houver*
Peso corporal Utilizar anotaes do pronturio: peso usual ou peso seco

Recomenda-se aferio peridica do peso e


circunferncia abdominal para acompanhamento
da ascite
Blackburn GL, Bistrian BR, Maine BS, et al. Nutritional and metabolic
% de perda de peso (tempo) assessment of the hospitalized patient. JPEN (1):11-12, 1977.
(peso usual peso atual) x 100
**edema!
peso usual
IMC ***edema

P(kg) atual/E (m)

Frisancho, AR. Anthropometric standards for the assessment of growth


CB (cm) and nutritional status. University of Michigan, 1990.
Adequao da CB (%):
Adequao: Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the
CB atual (cm)_ x 100 hospitalized patient. Med Cl North Am 63: 1103-1115, 1979.
valor no p 50 <70% desnutrio grave; 70 80% desnutrio moderada.....

Madden AM & Smith S. Body composition and morphological assessment


CP (cm) of nutritional status in adults: a review of anthropometric variables.
Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2014.
Ponto de corte: <31cm... risco de comprometimento funcional
Avaliao Antropomtrica
Estimativa de peso corporal em pacientes com edema

Edema Localizao Excesso de peso (kg)

+ Tornozelo 1

++ Joelho 3a4

+++ Base da coxa 5a6

++++ Anasarca 10 a 12

Fonte: Martins, C., 2000

Estimativa de peso corporal de acordo com a intensidade da ascite


Grau de ascite Peso Asctico (kg) Edema Perifrico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderada 6,0 5,0
Grave 14,0 10,0
Fonte: James, 2000
Avaliao Antropomtrica

Mtodos de Avaliar Referncia Bibliogrfica


Frisancho, AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for
CMB (cm) assessment of nutricional status. Am J Nut, 34:2540-45, 1981.
CB (cm) pi x [PCT (mm) /10]
Adequao da CMB (%): Adequao: Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the
CMB atual (cm)_ x 100 hospitalized patient. Med Cl North Am 63: 1103-1115, 1979.
<70% desnutrio grave; 70 80% desnutrio moderada.....
valor no p 50
Frisancho, AR. Anthropometric standards for the assessment of growth
AMBc (cm) and nutritional status. University of Michigan, 1990.
Homem: [CB (cm) pi x PCT (mm) /10] - 10
4 pi
Homem: [CB (cm) pi x PCT (mm) /10] - 6,5 Pelo prprio percentil:
Desnutrio grave p<5; desnutrio moderada p>5 e p<15......
4 pi
Frisancho, AR. Anthropometric standards for the assessment of growth
PCT (mm) and nutritional status. University of Michigan, 1990.
Adequao da PCT (%):
Adequao: Blackburn, G.L. & Thornton, P.A, 1979.
PCT atual (mm) x 100 <70% desnutrio grave; 70 80% desnutrio moderada.....
valor no p50
Durmin, J.V.G.A & Womerseley, J., 1974.
% GD corporal
PCT + PCB + PCSE + PCSI (mm) Classificao: Lohman, 1992
Mdia homens 15%, mulheres 23%......
Avaliao Antropomtrica

Mtodos de Avaliar Referncia Bibliogrfica


Classificao: Lohman, 1992
Bioimpedncia Mdia homens 15%, mulheres 23%......

Schlssel MM, Anjos LA, Vasconcellos MTL, Kac G. Referente values of handgrip
Dinamometria (kg) dynamometry of health adults: A populatin-based study. Clin Nutr. 2008; doi:
10.1016/j.clin.2008.04.004.

BIA: frmulas especficas imprecisa na presena de ascite e edema;


DEXA: no diferencia gua intra e extra; mais caro;
Dinammetro: valores indiretos sobre massa muscular;
Avaliao do Consumo Alimentar

Mtodos de Avaliar Investigao com objetivo de avaliar:


Dieta Habitual - A ingesto atual atende necessidades?
- Diminuiu em comparao dieta habitual?
Recordatrio 24hr - Como a ingesto de macronutrientes?

- A oferta proteica adequada?


QFA
- A qualidade da alimentao boa? Quais os
pontos mais vulnerveis?

Paciente com reduzido nvel de conscincia!

Investigar com um familiar


Informaes anteriores do PEP.
Avaliao Bioqumica

Mtodos de Avaliar Valores de Referncia


Hemoglobina e Ht (%)

BN (+) anabolizando
Balano Nitrogenado BN (-) catabolizando
BN= Ning N exc
Um catabolismo moderado ocorre quando a excreo diria de nitrognio de 5 a 10g. d-
Dosagem de ureia de 24h 1, aumentado de 10,1 a 15g. d-1 e hipercatabolismo, maior que 15,1g. d-1
Avaliao Bioqumica

Protenas sricas dependem de:


estado de hidratao;
presena de insuficincia renal;
m absoro intestinal;
grau de leso heptica;
ao de esterides.
Avaliao dos Sintomas
Sintomas Mtodos de Avaliar
Inapetncia Questionar o paciente da
Nusea e vmito presena/ausncia do sintoma

Saciedade precoce Observar quando em contato com o


Fadiga paciente
Flatulncia/ constipao - durante a anamnese
- a alimentao do paciente
Diarreia/esteatorreia
Ler PEP
Colestase: qualquer condio em que o fluxo
de bile do fgado para ou fica lento.

Edema, ascite Antropometria


E como a nutrio pode atuar em
doenas hepticas?
Objetivos da Terapia Nutricional

Qualidade de vida por meio da melhora funcional heptica;

Manter ou recuperar o peso adequado;

Controlar o catabolismo proteico muscular e visceral;

Manter o balano nitrogenado, a sntese de protenas de fase


aguda e a regenerao heptica, sem aumentar o risco de
encefalopatia heptica.

SBNPE e ASBRAN. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Doenas Hepticas Crnicas e Insuficincia Heptica, 2011 .
Onde basear minha conduta?

Cuppari, L. Nutrio Clnica no Adulto. Ed. Manole, 2005

SBNPE e ASBRAN. Projeto Diretrizes. Terapia Nutricional nas Doenas


Hepticas Crnicas e Insuficincia Heptica, 2011.

Universidade Federal de Gois. Protocolo de Atendimento Nutricional


do Paciente Hospitalizado, 2016.

Conhecer nunca
Guidelines ESPEN, ASPEN, 2016....
International Society for Hepatic Encephalopathy and demais! Mas
Nitrogen Metabolism (ISHEN)... preciso ter
American Association for the study of Liver Disease anlise crtica!
(AASLD)- http://www.aasld.org/publications/practice-
guidelines-0
1. Esteatose

Esteatose heptica no alcolica tem relao com insulina e


carboidratos;
Antioxidantes sero teis
Limitar a ingesto de CHO e modular a resistncia insulina
(dieta para diabticos!)
Polifenis, como flavonoides, sero interessantes
Estmulo do metabolismo mitocondrial ser sempre fundamental
Controlar a sobrecarga de Fe
Dieta fundamental.
Medicamentos: glitazonas, metformina...

Oliveira, C .P. Nutrition and Physical Activity in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Journal of Diabetes Research, 2016.
1 e 2. Esteatose e NASH

Restrio energtica para perda de peso gradual (10% em 6


meses ou 1kg por semana) menos 500 a 1000 Kcal/dia;
Eficcia: perda de 5 a 10% do peso inicial.
CHO: 40 - 45% VET usar alimentos com < IG, mais fibra
solvel, mais gros integrais;
PTN: 15 - 20% VET;
Gordura: 35 - 40% VET diminuir saturados e aumentar mono e
poliinsaturados;
Antioxidantes: beta-caroteno, vitamina C e E (?)

Padro ouro para Tratamento: Mudana global em estilo de vida!


Perda gradual de peso.
3. Cirrose

Monitorar glicose plasmtica e


m-absoro

Recomenda-se V.O.

Oferecer todos os grupos


alimentares, fracionadas

Quando a V.O insuficiente:

Suplemento oral

TNE/TNP

Considerar suplementos de
vitaminas e minerais

Ateno quando h
desnutrio, para que no
haja hiperalimentao

Garca, J.J. Importancia de la nutricin en enfermos con encefalopata heptica. Nutr Hosp, v.
27; n. 2; p. 372-381, 2012
3. Cirrose

Usar peso seco para clculos evita hiperalimentao;


Refeies menores e frequentes diminuir hipertenso portal e
estimular o apetite ;
Protenas vegetais podem ser melhor toleradas menor
formao de amnia e menos AA aromticos;
Fibras para acelerar trnsito intestinal e diminuir absoro
intestinal de amnia;
Lanche noturno com suplementao AACR possibilidade de
melhor eficcia.
4. Doena alcolica do fgado

A terapia baseada no estgio da doena. Complicaes da cirrose incluindo


evidncias de falncia heptica (encefalopatia) e hipertenso portal (ascite,
sangramento de varizes), alm da ateno dada s outras disfunes de rgos
associados ao consumo de lcool.

Pensar que:
Paciente com doena alcolica frequentemente so desnutridos
Depleo de vitaminas e minerais importante: Vitamina A, C, D, B1, B6, B9,
Zn.
Corrigir a desnutrio:
35-40 kcal/kg e 1.2- 1.5 g/kg de protena, adequada em CHO e GG
repor vitaminas e minerais
Ajustar as intervenes de acordo com as complicaes da cirrose*
Pode ser necessria iniciar NE ou NPT. No usar glutamina aumenta nveis
de amnia;
OShea, R.S et al. Alcoholic Liver Disease. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Guideline. Hepatology, 2010.
5. Hepatite

CARBOIDRATOS - 5-6g/kg/dia (Plauth et al., 2009); 50 a 60% priorizando carboidratos


complexos (Jesus, 2009).

LIPDIOS - 25 a 30% do VET (Cheung; Lee; Raman, 2012).


mega 3: 1 a 3g/dia na esteatose heptica (SBPNE; ASBRAN, 2011).

LQUIDOS - 30-40ml/kg/dia. Se ascite e hiponatremia <120-125mEq/L: 1,5L/dia


(Mueller, 2012).

SDIO - 2000 mg se ascite ou edema (AASLD, 2012; Eghtesad; Poustchi; Malekzadeh, 2013)

Universidade Federal de Gois. Protocolo de Atendimento Nutricional do Paciente Hospitalizado, 2016.


6. Insuficincia Heptica
Monitoramento nutricional: deve ser realizado atravs da ASG, perda de
massa livre de gordura (FFM) e concentrao plasmtica de albumina (embora
todos sejam afetados em mudanas derivadas da doena heptica.

Terapia nutritional: semelhante a TN de pacientes crticos, com algumas


mudanas devido caracterstica fisiopatolgica da doena.

Total de energia recomendada: 25- 40 kcal/kg/day


*pacientes com IH tem risco aumentado para hipoglicemia devido limitao no estoque
de glicognio e neoglicognese. Fracionamento 6x ou + /dia

Proteina: 1,0 a 1,2 g/kg/dia

Micronutrientes: h um risco aumentado para deficincias


Suplementos com Zn, Mg e P nos pacientes mais graves.

Vitaminas: requerimentos aumentados em hidrossolvel e lipossolvel.

Gonzlez, J. C. M. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-
SENPE: Liver failure and liver transplantation. Nutr Hosp, v. 26; n. 2; p. 27-31, 2011
6. Insuficincia Heptica

ESPEN, guideline, 1997.


6. Insuficincia Heptica Terapia Nutricional

1 Opo: Via Oral mais segura, eficiente e menos invasiva;


uso de suplementos hiperkcal e hiperprot

2 Opo: TNE quando sistema digestrio funcionante


Usar bomba de infuso desconforto abdominal na ascite;
Ostomias: contraindicadas risco de peritonite e
extravasamento de lquido asctico;

3 Opo: TNP usar quando a) TGI no funcionante, na presena


de hemorragias; b) NE no tolerada (vmitos, estase etc); c) NE
insuficiente para atender a necessidades; d) h um risco para bronco-
aspirao, resultado da neuropatologia no estgios avanados da
encefalopatia.

Gonzlez, J. C. M. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-
SENPE: Liver failure and liver transplantation. Nutr Hosp, v. 26; n. 2; p. 27-31, 2011
6. Insuficincia Heptica
Encefalopatia graus 3 e 4: infuso de glicose nas 24 - 48hs (VO ou NE);
Primeiros dias: 0,5g prot/Kg Aumento progressivo a cada 2 dias (10 -
20g/dia) at chegar 1,0 - 1,5g/Kg/dia;
Restrio moderada de protena piora perdas proteicas;

AA cadeia ramificada (BCAA): leucina, isoleucina e valina;


20 25% do contedo protico total;
Podem suprir necessidades proticas aumentadas;
Escapam do metabolismo heptico: disponibilidade;
Geralmente esto em menor concentrao na cirrose;
Teoria dos falsos neutransmissores;
Leucina pode estimular a regenerao heptica.
Encefalopatia Heptica
Objetivos:

Corrigir o distrbio desencadeante (presena da amnia nos diferentes tecidos


txico, principalmente no nervoso!)

Diminuir a formao da amnia a partir do clon.

Dietas hiperproteicas agravam a encefalopatia heptica?

Pensamento por trs:

++ PT ingerida -> mais protena para ser


digerida pelas bactrias intestinais -> ++
amnia produzida e absorvida!

A restrio proteica
prejudicial para
portadores de cirrose
AUGUSTI, L., et al. Ingesto proteica na encefalopatia heptica: panorama atual. Nutrire, v. 39, n.3, p. 338-347, 2014.
Encefalopatia Heptica
Ento, quanto oferecer de protena?

20% a 30% do valor energtico total da dieta,


que representa 1,0 a 1,5g/kg/dia.

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), 2010.

1,2 a 1,5g/kg/dia
International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen
Metabolism (ISHEN)

Recomendado o aumento da protena vegetal, de


produtos lcteos e dos AACR.

A ingesto de AACR foi


recomendada na quantidade
de 30 a 40g por dia.
leucina isoleucina valina

AUGUSTI, L., et al. Ingesto proteica na encefalopatia heptica: panorama atual. Nutrire, v. 39, n.3, p. 338-347, 2014.
Encefalopatia Heptica

PREBITICOS, PROBITICOS E SIMBITICOS - esto indicados na preveno e no


tratamento da Encefalopatia Heptica. O uso de simbiticos, inclusive,
apresenta resultados mais consistentes (probitico e 10g de fibra solvel)
(SBPNE; ASBRAN, 2011).
Ascite
Energia: + 1,5x maior ( Aumento GEB at 10%);
Protenas: 1,25 1,75 g/Kg peso ideal;
Aps paracentese com altos volumes: infuso de albumina (8-
10g/ L de ascite retirado) reduz complicaes e tempo de
hospitalizao;

Restrio de sdio: at 2000mg restries mais graves podem ser


impostas: 500 - 1000mg ;
Restrio de fluidos: 1 - 1,5 L/dia 2/3 por meio de refeies;
500 750ml + perdas urinrias se hiponatremia grave ou
persistente;
Terapia diurtica usada com frequncia
7. Transplante heptico

Objetivos da Terapia Nutricional:

Promover recuperao nutricional;


Garantir adequada cicatrizao;
Prevenir ou tratar infeces;
Reabastecer as reservas corporais esgotadas.
7. Transplante heptico

Fase pr-transplante

Recomenda-se planejar:

Dieta nutricionalmente completa;


De fcil digesto;
Fracionada e adequada s condies individuais do
paciente.

Assim, controla-se ou minimiza-se os efeitos negativos da


desnutrio pr-existente favorecer a evoluo clnica aps
transplante!
7. Transplante heptico

Fase ps-transplante

Aumento das necessidades nutricionais nesse


perodo.

Deve ser oferecida dieta hipercalrica e hiperproteca


promover adequada cicatrizao, manter nveis
bioqumicos normais e minimizar protelise e perda de peso

Terapia nutricional deve ser preconizada na tentativa de :

Manter em equilbrio funes metablicas e fisiolgicas;


Reverter o desequilbrio energtico-proteco decorrente da insuficincia
heptica e,
Minimizar os efeitos colaterais da medicao imunossupressora.
7. Transplante heptico

Incio Dieta VO: a partir de 48 a 72h ps transplante;


Recomendaes gerais aps o transplante:
Refeies pequenas, frequentes e densas em nutrientes;
Suplementos orais bem tolerados.

Indicao de NE: promove proliferao de clulas hepticas (at 12h ps-


transplante) dieta polimrica, de baixa osmolaridade, infuso lenta e
progresso gradativa:
Estado nutricional precrio antes da cirurgia;
Ingesto oral inadequada ou contra-indicada;
Indicao de NP:
Pacientes sem funo intestinal adequada;
Deve ser evitada pode afetar funo heptica.

ANASTCIO et al, 2011


7. Transplante heptico
TRANSPLANTE HEPTICO - Necessidades

Calorias: requerimento basal + 20% ou 30 a 35 kcal/kg/dia


Desnutrio moderada a grave e infeces: acrscimo de 50% a
75% ou 45 kcal/kg/dia;
Protenas: 40 - 60g/dia pr-transplante (considerando o EN, a m
absoro e a presena de encefalopatia);
Encefalopatia: oferta de protenas de 70g/dia;
Necessidade de N elevada na fase aguda ps-transplante;
Lipdeos: 30 40% VET (desde que paciente no seja hiperlipidmico)
Arq. Gastroenterol. vol.39 no.2, 2002

Fibras + lactobacilos no ps-operatrio imediato reduz incidncia


de complicaes infecciosas;
NE precoce com mistura de probiticos + fibras reduo
significante das taxas de infeces bacterianas;

ANASTCIO et al, 2011


TRANSPLANTE HEPTICO
Necessidades

ANASTCIO et al, 2011


A suplementao de Vitamina D
recomendada em todos os
pacientes com doena heptica
crnica em combinao com
suplementao de clcio 2

Mais de 90% dos pacientes


com doena heptica Se a baixa capacidade de
avanada so deficientes em absoro for a causa de
Vitamina D1 desnutrio na doena
heptica alcolica ou na
1. Arteh J, Narra S, Nair S. Prevalence of vitamin D deficiency colestase, considerar o uso
in chronic liver disease. Dig Dis Sci. 2010;55(9):2624-2628. de TCM e enzimas
2. Rode A, Fourlanos S, Nicoll A. Oral vitamin D replacement
is effective in chronic liver disease. Gastroenterol Clin Biol. pancreticas
2010;34(11):618-620.
Patton KM, Aranda-Michel J. Nutritional
aspects in liver disease and
liver transplantation. Nutr Clin Pract. Dec
2002;17(6):332-340.