CONSTRUINDO A CULPA E EVITANDO A

PREVENO: CAMINHOS DA
INVESTIGAO DE ACIDENTES DO
TRABALHO EM EMPRESAS DE MUNICPIO
DE PORTE MDIO. BOTUCATU, SO
PAULO, 1997.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Tese de Doutorado apresentada ao

Departamento de Sade Ambiental da
Faculdade de Sade Pblica USP - para
obteno do Grau de Doutor.

rea de concentrao:
Sade Ambiental

Orientadora: Prof Titular

Frida Marina Fischer

So Paulo
2001
 CONSTRUINDO A CULPA E EVITANDO A
PREVENO: CAMINHOS DA
INVESTIGAO DE ACIDENTES DO
TRABALHO EM EMPRESAS DE MUNICPIO
DE PORTE MDIO. BOTUCATU, SO
PAULO, 1997.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Tese de Doutorado apresentada ao

Departamento de Sade Ambiental da
Faculdade de Sade Pblica USP - para
obteno do Grau de Doutor.

rea de concentrao:
Sade Ambiental

Orientadora: Prof Titular

Frida Marina Fischer

So Paulo
2001
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e
cientficos, a reproduo total ou parcial desta tese, por
processos fotocopiadores.
Assinatura:
Data:
DEDICATRIA

A ANA MARIA MARCHI e ISADORA

MARCHI DE ALMEIDA, companheira e
filha, pelo carinho que sempre me
dedicaram e, especialmente, pela ateno
e pacincia que souberam ter para comigo
durante os anos de preparo desta tese.
 AGRADECIMENTOS

Prof. Titular FRIDA MARINA FISCHER, incentivadora de primeira hora, que,

alm de interlocutora constante, soube revelar-se amiga e conselheira profissional.
Sem cercear-me em nenhum momento, mostrou-se firme quando necessrio e
ajudou-me a reconhecer aspectos essenciais a serem contemplados neste estudo. Sem
sua ajuda, ele dificilmente teria sido realizado.

Prof. Doutora MARIA CECLIA PEREIRA BINDER, amiga, colega de trabalho e

ponto de apoio sempre disponvel. Sua contribuio esteve presente na escolha deste
tema, disponibilizando secretrio particular para digitao de banco de dados e em
outros momentos ao longo dos anos de realizao deste estudo.

Ao Prof. Dr. LAERTE SZNELWAR e Prof Dr LENY SATO, membros da banca

do Exame de Qualificao, pelos comentrios, incentivo e sugestes apresentados,
com vistas ao aprimoramento do projeto original.

DIRETORIA REGIONAL DE SADE DE BOTUCATU, DIR XI, em especial

Sra. TEREZINHA BARRIQUELO, chefe da Diretoria de Vigilncia Sanitria, pela
ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

SUBDELEGACIA REGIONAL DO MINISTRIO DO TRABALHO E

EMPREGO DE BAURU, particularmente ao Sr. Sub-delegado Eng SRGIO
BRANCO, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

Aos funcionrios e chefia do DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA DA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNESP, em especial a MARCOS
BALLESTERO e LUCIANA ELENA NASCIMENTO, pelo apoio oferecido durante
todo o perodo de realizao deste trabalho, especialmente nas etapas de
entendimentos institucionais e de coleta de dados, e no apoio face s inmeras
dificuldades enfrentadas na convivncia com os computadores.

A TERESINHA ARAGON, pela inestimvel ajuda no trabalho de reviso gramatical

do texto.
 RESUMO

Almeida IM. Construindo a culpa e evitando a preveno: caminhos da

investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de mdio
porte. Botucatu, So Paulo, 1997. So Paulo, 2000. [Tese de Doutorado
Faculdade de Sade Pblica da USP].

Objetivos. Analisar investigaes de acidentes e materiais didticos e educativos,

explorando aspectos da construo das anlises e de atribuio de culpa. Mtodos.
Registros de investigaes e materiais didticos de empresas de Botucatu-SP, em
1997, obtidos de instituies e empresas, foram analisados, identificando-se fatores
causais, recomendaes e referncias a comportamentos faltosos ou caractersticas da
vtima. rvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem,
desenhos, interrupes da investigao, tipos de relaes entre fatos e explorao
para preveno. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepes
de acidente, orientaes para investigaes e recomendaes. Bancos de dados foram
formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203
investigaes. A mdia de causas por AT foi 1,68 e a de recomendaes foi 1,4 por
AT, com predomnio de referncias a comportamentos ou caractersticas da vtima. A
maioria das anlises baseava-se em formulrio obrigatrio. Todas as rvores
analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princpios do mtodo.
Materiais didticos veiculavam mesma concepo de acidente das investigaes,
mtodo de anlise centrado em comportamentos faltosos do operador, estmulo ao
medo de leses e recomendaes para obedincia a regras e uso de equipamentos de
proteo. Concluso. As investigaes adotam concepo de acidente baseada na
identificao de situaes de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao
acidentado e no subsidiam a gesto de riscos nas empresas. A atribuio de culpa
ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes.
Tentativas de uso do mtodo de rvore de causas mostraram distores, revelando
insuficincia no seu domnio. A construo da culpa foi reforada por materiais
didticos e educativos.
Descritores: Acidentes do trabalho, investigaes de acidentes, vigilncia de
acidentes.
 SUMMARY

Almeida IM. Building blame and avoiding prevention: ways of investigating

accidents in companies in a medium-size city. Botucatu, So Paulo, 1997. So
Paulo, 2001. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da USP].

Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational

materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution.
Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu,
SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal
factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics
were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation
interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention.
Educational materials were analyzed identifying the conception of accident,
orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and
managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and
1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victims behavior
or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All
analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The
educational and teaching materials convey the same accident concept as the
investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator,
stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of
protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident
concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules,
blame the injured subjects, and do not support the risk management in the
companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger
involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed
distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the
construction of blame.
 ESTRELA DA TERRA

(Dori Caymmi / Paulo Csar Pinheiro)

Por mais que haja dor e agonia E a gente

Por mais que haja treva sombria
Existe uma luz que uma guia
Fincada no azul da amplido
o claro da estrela do dia
Sobre a terra da promisso
Por mais que a cano faa alarde
Por mais que o cristo se acovarde
Existe uma chama que arde
E que no se apaga mais no
o brilho da estrela da tarde
Na boina do meu capito
J prepara o cho pra semente
Pra vinda da estrela cadente
Que vai florescer o serto
Igual toda lenda se encerra
Vir um cavaleiro de guerra
Cantando do alto da serra
Montado no seu alazo
Trazendo a estrela da terra
Sinal de uma nova estao

E a gente
Rebenta do peito a corrente
Com a ponta da lmina ardente
Da estrela da palma da mo

Por mais que a paixo no se afoite

Por mais que a minha alma se amoite
Existe um claro que um aoite
Mais forte e maior que a paixo
o raio da estrela da noite
Cravada no meu corao
 ndice

1 INTRODUO 1

1.1 Trajetria da noo de acidentes do trabalho e de sua 2

investigao

1.2 O acidente de trabalho e suas causas: as noes de 2

fatalidade e de seqncia linear de eventos

1.3 Multicausalidade, rede de mltiplas causas em interao, 5

erro humano, aprendizado organizacional e compromisso cognitivo

1.4 A concepo predominante no Brasil 16

1.5 Tipologia de acidentes e acidente normal 18

1.6 Investigaes de acidentes do trabalho: importncia, 22

limites e questionamentos

1.7 As noes de culpa e responsabilidade, na legislao de 27

responsabilidade civil e previdenciria
1.8 Atribuio de causa e responsabilidade na psicologia 33

1.9 Atribuio de causa e culpa na literatura de investigaes 35

de acidentes

1.10 Influncias das concepes de causa, culpa e 40

responsabilidade na investigao de acidentes do trabalho no Brasil

1.11 Algumas dificuldades apontadas na investigao de 48

acidentes

1.12 Conseqncias das atribuies de causa e de culpa: a 53

inibio da preveno

1.13 Estimulando o medo e atribuindo culpa: a preveno de 58

acidentes em materiais didtico-educativos usados nas empresas

2 OBJETIVOS 70

3 MATERIAL E MTODOS 72

3.1 Material 73
 3.2 Mtodos 73

3.2.1 Obteno da relao de empresas possuidoras de CIPA, 73

registradas no Ministrio do Trabalho, no ano de 1997

3.2.2 Obteno da relao de empresas que tiveram acidente 73

do trabalho registrado junto Previdncia Social, no ano de 1997

3.2.3 Identificao de empresas possuidoras de CIPA que 74

tiveram acidente registrado no ano de 1997

3.2.4 Obteno dos materiais junto s empresas 75

3.2.5 Instrumentos de coleta de material 75

3.2.6 Transcrio e classificao de informaes 75

3.2.6.1 Relativas aos registros de investigaes de acidentes 75

3.2.6.2 Relativas aos materiais didtico-instrucionais 78

3.2.7 Criao de bancos de dados e emisso de relatrios para 79

anlise

4 RESULTADOS E DISCUSSO 80

4.1 O universo de empresas estudadas 81

4.2 As prticas de investigao de acidentes adotadas nas 84

empresas

4.3 Anlise das rvores de causas elaboradas por 4 empresas 99

de Botucatu

4.3.1 O uso das categorias de anlise do mtodo 100

4.3.2 Cuidados de linguagem, definio e denominao dos 104

fatores de acidente

4.3.3 Checagem da montagem da rvore 108

4.3.4 Quando pra a investigao conduzida na empresa? 121

4.3.5 A explorao das rvores: como os esquemas foram 129

usados na preveno?
 4.3.6 Falhas na investigao de acidentes e nas prticas de 135
segurana

4.3.7 Pequeno comentrio acerca de medidas de preveno 144

propostas na empresa D

4.3.8 Distores na implantao do mtodo ADC 145

4.3.9 Tipos de acidentes analisados com mtodo de rvore de 151

causas e indicao de uso desse mtodo

4.4 Concepes de acidentes do trabalho e de sua investigao 152

em materiais didtico-educativos usados nas empresas

4.4.1 Causas e investigaes de acidentes em materiais

didtico-educativos usados na formao de membros de CIPA das 154
empresas estudadas

4.4.2 Materiais dedicados preveno 169

4.4.3 Frases e cartazes de segurana: estmulo ao medo e 172

atribuio de culpa

4.5 Investigaes de acidentes: fator de viabilizao de 177

condies perigosas?

4.6 As prticas de preveno de acidentes do trabalho, em 181

empresas de Botucatu

4.7 Para onde vai a investigao de acidentes do trabalho? 186

5 CONCLUSES 199

6 REFERNCIAS 202

ANEXOS A-1

Anexo 1 Ficha de anlise de acidentes da Norma A-2

Regulamentadora n 5

Anexo 2 Ficha de acidente do trabalho da Norma A-3

Regulamentadora n 18

Anexo 3 Ficha de entrada de dados A-5

Anexo 4 Ficha de anlise de rvore de causas A-13

Anexo 5 Ficha de registro de informaes referentes a materiais A-15
didtico-instrucionais

Anexo 6 Tabelas detalhadas A -16

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e
cientficos, a reproduo total ou parcial desta tese, por
processos fotocopiadores.
Assinatura:
Data:
DEDICATRIA

A ANA MARIA MARCHI e ISADORA

MARCHI DE ALMEIDA, companheira e
filha, pelo carinho que sempre me
dedicaram e, especialmente, pela ateno
e pacincia que souberam ter para comigo
durante os anos de preparo desta tese.
 AGRADECIMENTOS

Prof. Titular FRIDA MARINA FISCHER, incentivadora de primeira hora, que,

alm de interlocutora constante, soube revelar-se amiga e conselheira profissional.
Sem cercear-me em nenhum momento, mostrou-se firme quando necessrio e
ajudou-me a reconhecer aspectos essenciais a serem contemplados neste estudo. Sem
sua ajuda, ele dificilmente teria sido realizado.

Prof. Doutora MARIA CECLIA PEREIRA BINDER, amiga, colega de trabalho e

ponto de apoio sempre disponvel. Sua contribuio esteve presente na escolha deste
tema, disponibilizando secretrio particular para digitao de banco de dados e em
outros momentos ao longo dos anos de realizao deste estudo.

Ao Prof. Dr. LAERTE SZNELWAR e Prof Dr LENY SATO, membros da banca

do Exame de Qualificao, pelos comentrios, incentivo e sugestes apresentados,
com vistas ao aprimoramento do projeto original.

DIRETORIA REGIONAL DE SADE DE BOTUCATU, DIR XI, em especial

Sra. TEREZINHA BARRIQUELO, chefe da Diretoria de Vigilncia Sanitria, pela
ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

SUBDELEGACIA REGIONAL DO MINISTRIO DO TRABALHO E

EMPREGO DE BAURU, particularmente ao Sr. Sub-delegado Eng SRGIO
BRANCO, pela ajuda oferecida, em especial na fase de coleta de dados deste estudo.

Aos funcionrios e chefia do DEPARTAMENTO DE SADE PBLICA DA

FACULDADE DE MEDICINA DA UNESP, em especial a MARCOS
BALLESTERO e LUCIANA ELENA NASCIMENTO, pelo apoio oferecido durante
todo o perodo de realizao deste trabalho, especialmente nas etapas de
entendimentos institucionais e de coleta de dados, e no apoio face s inmeras
dificuldades enfrentadas na convivncia com os computadores.

A TERESINHA ARAGON, pela inestimvel ajuda no trabalho de reviso gramatical

do texto.
 RESUMO

Almeida IM. Construindo a culpa e evitando a preveno: caminhos da

investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de mdio
porte. Botucatu, So Paulo, 1997. So Paulo, 2000. [Tese de Doutorado
Faculdade de Sade Pblica da USP].

Objetivos. Analisar investigaes de acidentes e materiais didticos e educativos,

explorando aspectos da construo das anlises e de atribuio de culpa. Mtodos.
Registros de investigaes e materiais didticos de empresas de Botucatu-SP, em
1997, obtidos de instituies e empresas, foram analisados, identificando-se fatores
causais, recomendaes e referncias a comportamentos faltosos ou caractersticas da
vtima. rvores de causas foram checadas quanto a cuidados de linguagem,
desenhos, interrupes da investigao, tipos de relaes entre fatos e explorao
para preveno. Materiais educativos foram analisados, identificando-se concepes
de acidente, orientaes para investigaes e recomendaes. Bancos de dados foram
formados e gerenciados com EPIinfo. Resultados. Foram analisadas 203
investigaes. A mdia de causas por AT foi 1,68 e a de recomendaes foi 1,4 por
AT, com predomnio de referncias a comportamentos ou caractersticas da vtima. A
maioria das anlises baseava-se em formulrio obrigatrio. Todas as rvores
analisadas mostravam desrespeito flagrante a regras e princpios do mtodo.
Materiais didticos veiculavam mesma concepo de acidente das investigaes,
mtodo de anlise centrado em comportamentos faltosos do operador, estmulo ao
medo de leses e recomendaes para obedincia a regras e uso de equipamentos de
proteo. Concluso. As investigaes adotam concepo de acidente baseada na
identificao de situaes de desrespeito a regras idealizadas, atribuem culpa ao
acidentado e no subsidiam a gesto de riscos nas empresas. A atribuio de culpa
ocorre independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente nos acidentes.
Tentativas de uso do mtodo de rvore de causas mostraram distores, revelando
insuficincia no seu domnio. A construo da culpa foi reforada por materiais
didticos e educativos.
Descritores: Acidentes do trabalho, investigaes de acidentes, vigilncia de
acidentes.
 SUMMARY

Almeida IM. Building blame and avoiding prevention: ways of investigating

accidents in companies in a medium-size city. Botucatu, So Paulo, 1997. So
Paulo, 2001. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da USP].

Objectives: To analyze accident investigations and teaching and educational

materials exploring aspects of analysis construction and blame attribution.
Methods: Investigation reports and educational materials of companies in Botucatu,
SP, in 1997, obtained from institutions and companies were analyzed and causal
factors, recommendations and references to faulty behavior or victim characteristics
were identified. Causal tree were checked in regard to language, design, investigation
interruptions, types of relations between facts and exploration for prevention.
Educational materials were analyzed identifying the conception of accident,
orientation for investigations and recommendation. Data banks were formed and
managed by EPIinfo. Results: 203 investigations with an average of 1,68 causes and
1,4 recommendations were analyzed and revealed that references to victims behavior
or characteristics prevailed. Most analyses were based on an obligatory form. All
analyzed trees showed evident disrespect to rules and methodological principles. The
educational and teaching materials convey the same accident concept as the
investigations, the analyses method centered in the faulty behavior of the operator,
stimulus of fear to injury and recommendation for obedience to rules and use of
protection equipment. Conclusion: The investigations studied use an accident
concept based on the identification of situations of disrespect to idealized rules,
blame the injured subjects, and do not support the risk management in the
companies. The blame bias occurs independently of the nature or kind of danger
involved in the accidents. The attempts to use the causal tree method revealed
distortions due to insufficient command. Educational materials strengthened the
construction of blame.
 ESTRELA DA TERRA

(Dori Caymmi / Paulo Csar Pinheiro)

Por mais que haja dor e agonia E a gente

Por mais que haja treva sombria
Existe uma luz que uma guia
Fincada no azul da amplido
o claro da estrela do dia
Sobre a terra da promisso
Por mais que a cano faa alarde
Por mais que o cristo se acovarde
Existe uma chama que arde
E que no se apaga mais no
o brilho da estrela da tarde
Na boina do meu capito
J prepara o cho pra semente
Pra vinda da estrela cadente
Que vai florescer o serto
Igual toda lenda se encerra
Vir um cavaleiro de guerra
Cantando do alto da serra
Montado no seu alazo
Trazendo a estrela da terra
Sinal de uma nova estao

E a gente
Rebenta do peito a corrente
Com a ponta da lmina ardente
Da estrela da palma da mo

Por mais que a paixo no se afoite

Por mais que a minha alma se amoite
Existe um claro que um aoite
Mais forte e maior que a paixo
o raio da estrela da noite
Cravada no meu corao
 ndice

1 INTRODUO 1

1.1 Trajetria da noo de acidentes do trabalho e de sua 2

investigao

1.2 O acidente de trabalho e suas causas: as noes de 2

fatalidade e de seqncia linear de eventos

1.3 Multicausalidade, rede de mltiplas causas em interao, 5

erro humano, aprendizado organizacional e compromisso cognitivo

1.4 A concepo predominante no Brasil 16

1.5 Tipologia de acidentes e acidente normal 18

1.6 Investigaes de acidentes do trabalho: importncia, 22

limites e questionamentos

1.7 As noes de culpa e responsabilidade, na legislao de 27

responsabilidade civil e previdenciria
1.8 Atribuio de causa e responsabilidade na psicologia 33

1.9 Atribuio de causa e culpa na literatura de investigaes 35

de acidentes

1.10 Influncias das concepes de causa, culpa e 40

responsabilidade na investigao de acidentes do trabalho no Brasil

1.11 Algumas dificuldades apontadas na investigao de 48

acidentes

1.12 Conseqncias das atribuies de causa e de culpa: a 53

inibio da preveno

1.13 Estimulando o medo e atribuindo culpa: a preveno de 58

acidentes em materiais didtico-educativos usados nas empresas

2 OBJETIVOS 70

3 MATERIAL E MTODOS 72

3.1 Material 73
 3.2 Mtodos 73

3.2.1 Obteno da relao de empresas possuidoras de CIPA, 73

registradas no Ministrio do Trabalho, no ano de 1997

3.2.2 Obteno da relao de empresas que tiveram acidente 73

do trabalho registrado junto Previdncia Social, no ano de 1997

3.2.3 Identificao de empresas possuidoras de CIPA que 74

tiveram acidente registrado no ano de 1997

3.2.4 Obteno dos materiais junto s empresas 75

3.2.5 Instrumentos de coleta de material 75

3.2.6 Transcrio e classificao de informaes 75

3.2.6.1 Relativas aos registros de investigaes de acidentes 75

3.2.6.2 Relativas aos materiais didtico-instrucionais 78

3.2.7 Criao de bancos de dados e emisso de relatrios para 79

anlise

4 RESULTADOS E DISCUSSO 80

4.1 O universo de empresas estudadas 81

4.2 As prticas de investigao de acidentes adotadas nas 84

empresas

4.3 Anlise das rvores de causas elaboradas por 4 empresas 99

de Botucatu

4.3.1 O uso das categorias de anlise do mtodo 100

4.3.2 Cuidados de linguagem, definio e denominao dos 104

fatores de acidente

4.3.3 Checagem da montagem da rvore 108

4.3.4 Quando pra a investigao conduzida na empresa? 121

4.3.5 A explorao das rvores: como os esquemas foram 129

usados na preveno?
 4.3.6 Falhas na investigao de acidentes e nas prticas de 135
segurana

4.3.7 Pequeno comentrio acerca de medidas de preveno 144

propostas na empresa D

4.3.8 Distores na implantao do mtodo ADC 145

4.3.9 Tipos de acidentes analisados com mtodo de rvore de 151

causas e indicao de uso desse mtodo

4.4 Concepes de acidentes do trabalho e de sua investigao 152

em materiais didtico-educativos usados nas empresas

4.4.1 Causas e investigaes de acidentes em materiais

didtico-educativos usados na formao de membros de CIPA das 154
empresas estudadas

4.4.2 Materiais dedicados preveno 169

4.4.3 Frases e cartazes de segurana: estmulo ao medo e 172

atribuio de culpa

4.5 Investigaes de acidentes: fator de viabilizao de 177

condies perigosas?

4.6 As prticas de preveno de acidentes do trabalho, em 181

empresas de Botucatu

4.7 Para onde vai a investigao de acidentes do trabalho? 186

5 CONCLUSES 199

6 REFERNCIAS 202

ANEXOS A-1

Anexo 1 Ficha de anlise de acidentes da Norma A-2

Regulamentadora n 5

Anexo 2 Ficha de acidente do trabalho da Norma A-3

Regulamentadora n 18

Anexo 3 Ficha de entrada de dados A-5

Anexo 4 Ficha de anlise de rvore de causas A-13

Anexo 5 Ficha de registro de informaes referentes a materiais A-15
didtico-instrucionais

Anexo 6 Tabelas detalhadas A -16

 1

INTRODUO
 2

1 INTRODUO

1.1 Trajetria da noo de acidentes do trabalho e de sua

investigao

Este estudo trata de investigaes de acidentes do trabalho (AT). Inicialmente,

apresenta-se definio de acidente e/ou acidente do trabalho e, em seguida, discorre-
se acerca da trajetria da concepo de acidente do trabalho na literatura. A partir da,
discute-se a investigao propriamente dita desses eventos, procurando-se identificar
possveis relaes entre as concepes de acidente adotadas, as prticas de anlise
sugeridas e os resultados nelas obtidos. Dessa forma, a elaborao do texto aparece
permeada por uma espcie de questo explicitada pelo contraste entre a abordagem
de acidentes na literatura e nas prticas de investigaes.

Introduzindo paralelo com tema da culinria, que ser retomado em outros

momentos do texto, pode-se dizer que o sabor de fundo desta tese-prato dado
pela questo: Como as prticas de investigao de acidentes desenvolvidas nas
empresas estudadas incorporam aspectos da abordagem dos acidentes do trabalho na
literatura dedicada a esses eventos e, em particular, sua investigao?

1.2 O acidente e suas causas: as noes de fatalidade e de seqncia

linear de eventos

De acordo com conhecido dicionrio da lngua portuguesa, a palavra acidente

substantivo masculino que designa acontecimento casual, fortuito, imprevisto.
Ainda segundo o mesmo autor, outro sentido para o termo acidente o de
acontecimento infeliz, casual ou no, e de que resulta ferimento, dano, estrago,
prejuzo, avaria, runa, etc.; desastre (Ferreira 1995).

Referncias a origens de causas remotas e desconhecidas, eventos no

planejados, no previstos, falta de inteno aparecem na literatura tcnica relativa
a acidentes (Hale e Hale 1972; Brown 1992). Tambm no imaginrio de
trabalhadores aparecem referncias a acidentes como produtos da falta de sorte, ou
azar, ou, ainda, descuidos da prpria vtima (Kouabenan 1999; Almeida e col. 2000).
 3

Surry (1971) cita definio operacional de acidente dada por Suchman: [...]
classe de eventos que envolve um baixo nvel de expectativa, evitabilidade e
intencionalidade. Alm disso, os acidentes apresentariam baixos nveis (ou graus)
de aviso, durao, negligncia e erro de julgamento (misjudgement). Questionando
quem julga essas estimativas de grau, o prprio Surry (1971) aponta a necessidade
de cuidados na utilizao dessas noes.

Em 1972, Hale e Hale destacaram a existncia de diferenas no conceito de

acidente do trabalho adotado em diversos estudos. Segundo os autores, esse fato
decorre, entre outros fatores, de influncia da fonte de informaes e da classificao
de gravidade de leses usadas nos estudos.

Brown (1992) aponta as possibilidades de interferncia dos interesses do

grupo profissional que conduz a investigao na definio de acidente. Assim, para
psiclogos, o acidente pode ser definido como falha para agir corretamente numa
dada situao. Por outro lado, mdicos tenderiam a considerar acidentes como
sinnimo de leso. Apesar do tom de crtica aos psiclogos na citao acima, esse
autor adota a seguinte definio de acidente: resultado no planejado de um
comportamento imprprio. Sua opo por esta definio justificada nos seguintes
termos:

a) diferencia o comportamento antecedente de sua conseqncia;

b) enfatiza a natureza de evento no planejado mais que a de no previsvel;

c) o comportamento antecedente denominado no apropriado, quando

analisado em relao s demandas atuais da tarefa e do ambiente;

d) evita a associao entre acidente e acaso, que, muitas vezes, dificulta

a distino de relao entre o comportamento antecedente e o resultado do
acidente.

Carmo e col. (1995) e Almeida (1996) reviram teorias de causalidade de

acidentes presentes na literatura, destacando as seguintes:
 4

Teoria do puro acaso

Teoria da propenso tendenciosa

Teoria da propenso inicial desigual ou da propenso ao acidente

Teoria do ajuste / estresse ou da acidentalidade

Teoria do alerta

Teoria do domin

Teorias psicanalticas ou da motivao inconsciente

Teorias sistmicas ou situacionais

Teorias epidemiolgicas

Da fiabilidade de sistemas

Da gesto integral de segurana

Nessas teorias, evidencia-se predomnio de abordagens psicolgicas, com

maior difuso daquelas que enfatizam o estudo de comportamentos no trabalho.
Segundo Dejours (1997), o encaminhamento da investigao acerca do papel do fator
humano nos acidentes assume dois caminhos: o da falha humana e o dos recursos
humanos. Do ponto de vista prtico, o primeiro prioriza a abordagem de falhas,
desrespeito a regras, erros ou faltas cometidas no trabalho e a defesa de
regulamentos, da disciplina, da vigilncia e de instrues direcionadas para o
controle das aes.

A teoria do domin, esboada por Heinrich (1959) na dcada de 30, apresenta

o acidente como ltimo evento de uma seqncia linear e corresponde tentativa de
sistematizao do processo acidente, que se contrape noo de fatalidade
supracitada. Nessa teoria, o acidente representado por srie de 5 pedras de domin,
 5

posicionadas de tal maneira que a queda de uma desencadeia a das demais colocadas
sua frente.

A terceira pedra da srie introduziu a noo de atos inseguros e condies

inseguras como fatores que precedem diretamente a ocorrncia do acidente
propriamente dito e a da leso. De acordo com a teoria nas origens imediatas do
acidente, as aes do trabalhador (ou de seus colegas) atos inseguros - assumem
papel de destaque a ser contemplado na preveno. Atualmente, essa uma das
noes de causa de acidentes mais difundidas no Brasil e no mundo.

Embora a teoria do domin descreva o acidente como seqncia linear de

eventos, sua difuso destaca a dicotomia ato inseguro/condio insegura, que tambm
aparece referida como fator humano/fator tcnico. A maioria das publicaes
brasileiras destinadas a profissionais que atuam no campo da sade e segurana do
trabalho, editadas sob os auspcios da Fundacentro, difunde essa concepo de causa
de acidentes e define como objetivo de sua investigao a identificao de atos e/ou
condies inseguras.

Binder e col. (1997) e Almeida e col. (2000) consideram que a adoo de

prticas de investigao de acidente baseadas nessa teoria contribuiu para a difuso
de procedimentos de atribuio de culpa s vtimas de acidentes do trabalho no
Brasil. As investigaes estudadas eram sucintas e mostravam, em mdia, menos de
2 fatores causais por acidente. A importncia assumida por essa concepo ser
discutida mais adiante, nesta tese.

1.3 Multicausalidade, rede de mltiplas causas em interao, erro

humano, aprendizado organizacional e compromisso cognitivo

Nos ltimos 30 anos, a literatura de acidentes do trabalho consagra concepo

multicausal, ampliando os horizontes a serem explorados numa investigao de
acidentes e diminuindo a importncia atribuda anteriormente s causas imediatas
desses eventos.
 6

O surgimento da concepo multicausal enseja o aparecimento de novos

mtodos de investigao. Monteau (1979) classifica os mtodos de investigao de
acidentes em dois grupos: os baseados em questionrio contendo lista fechada de
possveis fatores causais previamente identificados e os denominados hermenuticos,
que adotam busca aberta de possveis fatores causais sem definio de causa a
priori.

A explorao de relaes ou interaes entre fatores de acidentes tambm

citada como caraterstica de tcnicas ou formas assumidas em investigao de
acidentes. Partindo-se dessa caracterstica, esboa-se, a seguir, apresentao de duas
formas que essas investigaes podem assumir.

A primeira delas explora os mltiplos fatores na forma de lista, sem qualquer

preocupao com a explorao de relaes ou interaes entre eles. A segunda
explora causas das causas, procurando desenvolver a investigao at o
esgotamento das informaes possveis com os recursos disponveis no sistema, ou
at o esclarecimento de aspectos considerados importantes na gnese do acidente, ou,
ainda, at o momento em que se considere que j esto evidenciados fatores
suficientes para embasar a adoo de decises relativas preveno de acidentes
assemelhados ao analisado. Nessa abordagem, a busca de fatores baseia-se na
interao por eles assumida na origem do acidente. Essas concepes so adotadas
em diversas tcnicas de investigao de acidentes, inclusive aquelas que adotam
representao grfica desses fenmenos.

Alguns mtodos foram concebidos para investigao de riscos a priori e, em

alguns sistemas scio-tcnicos abertos1 de baixa acidentalidade, passaram a ser
usados tambm em investigaes de acidente (a posteriori). Em geral, trata-se de
mtodos baseados em questionrios exaustivos, buscando propiciar reconstruo de
falhas tcnicas, gerenciais e/ou riscos assumidos que tenham contribudo em
qualquer etapa do acidente, seja em suas origens tardias, seja no agravamento de
leses aps o acidente propriamente dito.

1
Vide figura 1.
 7

Assim que, por exemplo, o mtodo Management oversight risk tree

(MORT), em sua verso completa, inclui esquema de fatores classificados por tipo,
mas sem explorao de relaes entre eles. A verso simplificada desse mtodo adota
questionrio de perguntas fechadas e tambm constitui exemplo de tcnica do
primeiro grupo.

O mtodo de rvore de causas adota coleta de fatos aberta, baseada na busca

de origens de fatores do acidente, e a lista de fatos elaborada a seguir visa a organizar
os achados de modo a facilitar sua utilizao na montagem da rvore. Nessa etapa, as
relaes entre fatores so retomadas e servem de espinha dorsal da anlise.

Essa segunda vertente da investigao beneficia-se da adoo de compreenso

do acidente como sinal da ocorrncia de uma disfuno em sistema scio-tcnico
aberto. Num primeiro momento, adota-se a idia de que investigar um acidente
significa identificar o que mudou no sistema em comparao com o seu
funcionamento sem acidente e continuar a explorao at a localizao das
condies do sistema ou, mais precisamente, das interaes entre seus componentes
tcnicos e sociais que permitiram a origem dessas mudanas. Aqui, a noo de
multicausalidade assume a forma de rede de mltiplos fatores em interao.

A figura 1 mostra esquema de sistema scio-tcnico aberto e seus

componentes. As instalaes, equipamentos, ferramentas, matrias-primas, fontes de
energia, etc., so os componentes tcnicos escolhidos pelos proprietrios e chefias do
empreendimento. Esses componentes sofrem influncia (e influenciam) dos objetivos
de produo, da situao de mercado - especialmente suas flutuaes temporais -, da
legislao vigente, de relaes sociais estabelecidas entre empregados, seus
organismos de representao e empregadores e de relaes entre empregadores e
organismos sociais de defesa de direitos sociais e individuais (defesa do meio
ambiente, dos consumidores, das crianas e adolescentes, etc.).

Nesse esquema, ilustra-se a interao dinmica de componentes tcnicos e

sociais para a obteno de produto ou resultado, num determinado contexto exterior e
perodo de tempo. De modo geral, raro encontrarem-se descries de sistemas que
 Figura 1. Sistema scio-tcnico aberto e seus componentes

Instit
Sistema tcnico Zona de interaes de ui
pblic es
clie s de

componentes: aes e as
ntes

comunicaes (trabalho
ido

Ambiente, mquinas,

Ev hec
prescrito e trabalho
Ped

co
olu im
equipamentos, energia,

n
real)

ent
matrias primas [...]

od o
o
Produtos,
Tempo

Positivas resultados, Vendas

Sistema social qualidade [...]

Trabalhadores: sexo, idade,

crenas, cultura, Perturbaes:
qualificaes, experincia Negativas:
profissional [...]; controladas acidentes, perdas, Custos da empresa
turn-over, atrasos, e dos
Situao da

Fadiga, ritmos biolgicos [...]

empresa

sem controle absentesmo, greves, trabalhadores

Histria da empresa; relaes desastres [...]
hierrquicas e horizontais;
Decises estratgicas e
operacionais ,de objetivos e
meios, prescries [...]; Zona de incerteza

Or
Organizao sindical;

so iza
o

ga
cia e
n
[...]
Legisla

is s
[...]
 9

apontem tambm a influncia que este ltimo fator tem sobre componentes (tcnicos
e humanos) e interaes ocorridas no sistema. No entanto, no campo da sade e
trabalho, trata-se de aspecto de grande importncia que precisa ser sempre lembrado.

Os trabalhadores que vo atuar no sistema estabelecem relaes entre si, com

suas chefias e empregador(es). Cada um deles possui histrico de vida pessoal e
profissional prprio e, de acordo com esses antecedentes e aqueles de suas
comunidades de origem e de insero da empresa, as relaes sociais estabelecidas
no sistema assumem caractersticas prprias que interferem nas relaes assumidas
entre empregados e chefias e empregados e meios disponibilizados no sistema para o
desenvolvimento de sua atividade.

Quando os trabalhadores iniciam sua atividade, no o fazem com liberdade de

escolha. Os meios utilizados so aqueles previamente determinados. Alm disso, as
chefias estabelecem os objetivos e metas de produo, definem prescries, horrios,
a diviso das pessoas em equipes ou trabalho isolado, etc.

Na atividade, se as interaes entre trabalhadores e meios disponveis

ocorrem de acordo com o planejado, elas so consideradas positivas, e as sadas do
sistema correspondem, por exemplo, em qualidade e quantidade, s pretendidas. No
entanto, sempre existem interaes definidas como negativas devido ao fato de seus
resultados no serem os planejados. Uma vez ocorrida a mudana, os trabalhadores,
individual ou coletivamente, desencadeiam tentativa de recuperao, que pode
corrigir o problema ou ensejar novas perturbaes que, quando no restauradas,
geram acidentes e/ou outras perdas para o sistema.

A adoo de classificaes dos componentes de sistemas e o surgimento da

noo de modelo de acidente representam elemento auxiliar do processo de conduo
da investigao. Exemplo simples de classificao de componentes o adotado no
mtodo de rvore de causas, que divide a atividade realizada em indivduo (I), tarefa
(T), material (M) e meio de trabalho (MT), tambm chamado de ambiente (A). As
noes de modelo procuram esquematizar os elementos presentes no acidente, sendo
as mais conhecidas baseadas na idia de que o acidente envolve encontro entre um
 10

indivduo exposto e uma energia perigosa que, at ento, encontrava-se sob controle,
mas que foi liberada no evento. De acordo com esse ponto de vista, investigar um
acidente implica identificar: a) o tipo de encontro, ou seja, de energia liberada e da
forma que vem a atingir o exposto, e suas conseqncias; b) as condies que
explicam a existncia do indivduo exposto; c) as razes da existncia do perigo ou
energia potencial no sistema; d) os fatores associados liberao da energia que
estava sob controle. Alguns modelos acrescentam anlise de existncia e/ou de
razes da insuficincia de barreiras ou medidas de proteo que deveriam conter o
perigo e/ou impedir ou minimizar as conseqncias da ocorrncia do encontro.

As classificaes de componentes do sistema auxiliam, sobretudo, o uso de

mtodos baseados em listas de fatores, mas no s. Afinal, sua utilizao, juntamente
com a noo de modelo, contribui para a sistematizao do procedimento adotado e
para a ampliao de seu permetro pelo menos at aquele da dimenso do conjunto de
fatores includos na lista ou no modelo.

Segundo Kouabenan (1999a, p.21-22), em investigaes de AT, adota-se

perspectiva de descrio do mecanismo causal ou de produo de ocorrncias que
no deveria ser confundida com a possibilidade de predio desses eventos. A
utilizao da expresso fatores de acidentes exprime escolha feita por diferentes
autores, inclusive os criadores do mtodo ADC, como decorrncia da opinio que
no se poderia falar de causa(s), quando sua presena no fosse suficiente para
explicar ou desencadear o AT.

De acordo com esse entendimento, causa o resultado de uma combinao de

fatores tidos como necessrios e suficientes para explicar o mecanismo de origem de
um acidente, cuja investigao nunca pode considerar-se esgotada. Por outro lado, a
amplitude assumida por essa investigao recebe influncia de rede de outros fatores
internos e externos da empresa, como, por exemplo, o estgio de segurana j
atingido, aspectos socioculturais e polticos, etc.
 11

As abordagens sistmicas atribuem importncia especial noo de mudana

no curso da atividade e, em particular, aquelas mudanas capazes de introduzir uma
perturbao na forma de desenvolvimento habitual ou cotidiana dessa atividade. a
abordagem das aes ou comportamentos humanos no trabalho que vai permitir a
elucidao dessas mudanas e subsidiar os caminhos a serem adotados na preveno
de acidentes. Na literatura, evidenciam-se formas diversas de abordagem dessas
aes: h autores que tipificam erros humanos (Rassmussen e col. 1987; Kirwan
1992a, 1992b) e buscam identificar os tipos de erros em acidentes; outros, como Hale
e Glendon (1987b) e Dejoy (1996), desenvolvem modelos explicativos de
comportamentos humanos face ao perigo.

Na corrente comportamentalista, defendem-se o desenvolvimento de cultura

de segurana e a utilizao dos acidentes como fonte de aprendizado organizacional.

Os elementos que caracterizam a existncia de cultura de segurana so: a)

identificao de riscos presentes em cada processo e tarefas associadas; b) avaliao
de sua probabilidade e daquela de danos potenciais para pessoas, materiais e meio
ambiente; c) adoo de medidas de controle; d) documentao de todo o processo
para cada um dos riscos; e) disponibilizao gratuita da documentao para todos os
interessados, reviso peridica e face a circunstncias (mudanas de equipamento,
nveis de manuteno, etc.); f) avaliao de risco, pelos membros da equipe, antes do
incio de qualquer tarefa (identificar risco, adotar controles); g) demais membros da
organizao conhecem, encorajam e do suporte a essas medidas (Cooper 1999).

Por sua vez, o processo do aprendizado organizacional (Freitag e Hale 1997)

considera que dada a ocorrncia de acidente sua anlise deve responder s seguintes
questes:

a) Por que o planejamento e as avaliaes existentes no identificaram o

risco em questo?

b) Por que seu controle no foi priorizado?

c) Houve definio de responsvel por este controle?

 12

d) A comunicao foi adequada?

e) As metas do sistema de gesto (da produo, da segurana etc.) eram

conflitantes?

f) Por que no foram alocados recursos adequados?

g) Os desempenhos e comportamentos esperados foram adequadamente

recompensados?

Outros autores, como Sperandio (1996, p. 188), adotam definio de

confiabilidade sistmica baseada justamente nas capacidades e habilidades dos
trabalhadores para corrigir essas perturbaes: no somente no cometer erros,
mas tambm fazer o gesto adequado, tomar a iniciativa que convm no momento,
recuperar um erro da mquina ou de outro operador. Na literatura de Ergonomia,
essa noo tem larga difuso, sendo adotada em estudos da confiabilidade humana
em sistemas avaliados como dotados de boa segurana, especialmente no tocante aos
seus componentes tcnicos. Alm disso, ela contrape-se quela que atribui s aes
do trabalhador o papel exclusivo de responsvel pela ocorrncia de acidentes.

Em 1990, Reason (19992) introduz as noes de erros ativos, cometidos pelos

executantes ou operadores que atuam na linha de frente das empresas e que tm
conseqncias imediatas, e de erros latentes, cometidos pelos idealizadores, pelos
responsveis por decises de alto nvel, pelos construtores do sistema, diretores ou
pessoal de manuteno e cujas conseqncias podem ficar adormecidas por muito
tempo no sistema. Segundo ele, entre os integrantes da comunidade que atua na rea
da confiabilidade humana cresce a conscincia de que os esforos empreendidos para
descobrir e neutralizar os erros latentes tm resultados mais benficos (na
confiabilidade do sistema) do que as tentativas pontuais de reduzir erros ativos.

Ele desenvolveu modelo de acidente baseado justamente na ultrapassagem de

diversos nveis de barreiras ou placas de proteo. De acordo com esse autor, o
 13

acidente advm quando as brechas nas diversas placas se dispem de tal maneira que
este evento pode atravessar todas elas e eclodir no sistema (Reason 1999). Nessa
abordagem, a existncia das mltiplas barreiras tomada como dado a priori, e sua
ausncia considerada como um fator de acidente, mesmo que inexistisse desde a
concepo e montagem do sistema. Nesse sentido, adota-se como padro a prescrio
e no a atividade ou trabalho realmente desenvolvido por ocasio do acidente.

Na abordagem da Ergonomia, enfatiza-se a diferena entre trabalho real e

trabalho prescrito ou tarefa. Autores franceses introduzem o conceito de atividade,
ampliando o sentido originalmente dado noo de atividade cotidiana, trabalho
habitual, ou trabalho normal. Aponta-se o equvoco possvel na investigao, quando
se perde de vista a diferena entre atividade (trabalho real) e tarefa (trabalho
prescrito), adotando-se como padro para identificao de mudanas o trabalho
prescrito e/ou as normas vigentes no sistema. Indo mais alm, explicita-se
compreenso de que na atividade ou trabalho real esto sempre presentes eventos que
se traduzem em variabilidade, exigncias diversas, incertezas de situaes que
escapam ou ultrapassam a norma (Gurin e col. 1997; Bourgeois e col. 2000), e no
que se distanciam dela, como prope a abordagem comportamentalista ou
prescricionista. De acordo com essa viso, trabalhar fazer face a esses eventos que
so parte integrante e inseparvel da situao, sendo singulares e dotados de
capacidade de mudar a situao (Bourgeois, Lemarchand, Hubault e col. 2000).

Bourgeois e col. (2000) adotam o conceito de gesto para indicar o que o

indivduo faz para fazer face a esses eventos, confrontando-se com a organizao do
trabalho. O gesto no o resultado da livre escolha do operador, e, sim, de
compromisso firmado entre os objetivos, a tarefa, os meios de trabalho e as
caractersticas do indivduo que realiza esse gesto. A competncia corresponde
justamente ao saber encontrar o bom compromisso, ou seja, a aquisio de
habilidades e estratgias gestuais individuais e coletivas. por isso que os gestos de
cada pessoa so diferentes, inclusive daquelas que tiveram formao semelhante.

2
A primeira edio da obra de Reason, em ingls, de 1990. A edio consultada pelo
autor e citada na tese de 1999.
 14

Nesses casos, pode-se falar de mesmo grupo (rassemblence) ou de gestos

assemelhados, mas no de mesmos gestos e, fazendo o paralelo, mesmos acidentes.

Amalberti (1996, p. 220) refere-se gesto dessas situaes de regulao do

trabalho adotando o conceito de compromisso cognitivo forjado na atividade.
Partindo de crtica aos primeiros estudos do erro humano, aponta o fato de que esta
noo tende a ser compreendida como falhas dos operadores a serem tratadas por
melhorias de formao e por aperfeioamentos da regulamentao das tarefas. Para
Amalberti, aqueles que ressaltam a falha dos operadores esquecem que os
acidentes/incidentes graves so raros, e que muitos acidentes (infelizmente sem
estatsticas a apoi-los) so evitados graas aos atores do sistema (p. 220).

Segundo ele, a compreenso do erro humano em Reason vai alm dessa

anterior, representando revs a ser pago inteligncia humana e que no pode ser
totalmente erradicado, qualquer que seja a formao, o tratamento ergonmico ou a
regulamentao [...] ele resta na origem de necessidades de segurana e tudo deve ser
feito para conseguir sua reduo.

Partindo do reconhecimento da inevitabilidade do erro, Llory (19 ) passa a

defender a necessidade de mudana do enfoque proposto nas abordagens de erro

humano. Segundo ele, deve-se adotar justamente a idia de que errar humano.

A idia central da obra de Amalberti que o compromisso cognitivo

sobrepe-se ao erro (p. 42 e seguintes). Ele reintroduz o erro no conjunto dos
processos cognitivos do operador, que, por sua vez, visto como inteligente,
extraordinariamente flexvel e adaptvel e, ao mesmo tempo, frgil e limitado em
seus processos cognitivos. O autor ainda destaca que o operador dotado de
metacognio, ou seja, ele conhece suas limitaes, dispe de viso reflexiva acerca
de suas prprias capacidades, isto , sabe o que sabe e o que no sabe. Na viso do
autor, esse conhecimento representa uma srie de protees ou almofadas
(couches), na forma de uma cognio dinmica, que confere eficcia e segurana
ao sistema (p. 221).
 15

O modelo proposto por Amalberti completa-se com a noo, no apontada

por Reason em seu modelo de placas, de interao entre essas protees ou
almofadas. Essas interaes so dirigidas pela cognio e pela confiana,
assegurando a coerncia global do modelo.

Em resumo, este sistema est em permanente retroalimentao (boucl), com um um

retorno de informaes que permite uma tomada de conscincia do compromisso produzido e um
ajuste permanente das intenes e das protees usadas em funo do nvel de desempenho
observado naquele dia, para aquele caso. (p. 221)

A complexidade crescente dos sistemas de alta tecnologia pode ser o

elemento de desequilbrio do desempenho do operador. Ela pesa como um desafio a
seu saber, colocando-o em confronto com um sistema que ele sabe que no
compreende na sua totalidade. Gerir um sistema que ele sabe compreender apenas de
forma incompleta representa um risco prprio a cada operador: dispor de saber
suficiente para o nvel de desempenho que quer atingir, mas querer compreender
melhor a situao. Amalberti introduz a noo de compromisso cognitivo para
referir-se gesto desse risco, gesto que se regula no curso da tarefa,
dinamicamente, com uma srie de apostas, de escolhas estratgicas e de tticas
locais (p. 43).

Este compromisso leva em conta uma representao do risco externo de acidente para o
procedimento em curso, do nvel de exigncia do resultado a atingir, uma representao de seus
prprios recursos, de seu estado de fadiga, de suas capacidades e, sem dvidas, de outros
elementos. (p. 43)

Essa forma de compreender o trabalho leva Amalberti (1996) idia de que a

falha dos operadores se exprime em primeiro lugar pela perda de controle desse
compromisso cognitivo, antes de ser uma perda de controle do sistema fsico. A
ocorrncia de um erro tanto pode aceita pelo operador, de acordo com o
compromisso que escolheu, como contribuir para o aperfeioamento do seu
compromisso, jogando papel positivo de sinal, dentre outros, ou ainda servir como
revelador efetivo da perda de controle do compromisso. Lima e Assuno (citados
por Baumecker 2000, p. 109) concordam com essa opinio e afirmam que os
 16

acidentes podem nos apontar como os compromissos cognitivos foram rompidos e

no no que eles consistem.

Esse ltimo caso constitui uma nova forma de conceber o acidente em

sistemas tcnicos de alta complexidade que se tornaram mais seguros, apresentam
baixa freqncia de acidentes, e acidentes residuais que so potencialmente mais
graves. As taxas de freqncia de acidentes nesses sistemas estabilizaram-se em
torno de valores muito baixos, cuja representao grfica corresponde a plat
prximo de zero. A persistncia desses valores praticamente inalterados descrita
como estagnao da preveno. Isso significa que as lies tiradas da investigao
desse tipo de acidentes no fornecem subsdios para a melhoria da segurana medida
pela taxa de freqncia de acidentes. Por isso, o autor prope o deslocamento da
anlise para as regulaes operatrias das situaes normais3.

Considerando a afirmao de que a possibilidade de ocorrncia dos acidentes

est contida no sistema que os pode gerar, Baumecker (2000) descarta a possibilidade
de referir-se a eles como fenmenos imprevisveis, obras do acaso que s se
revelariam a posteriori, mantendo em si o princpio da indeterminao. A autora
tambm descarta a viso determinista, segundo a qual os acidentes poderiam ser
previstos com certeza absoluta. Para ela, a questo : se a situao de trabalho
contm o acidente ser possvel compreend-lo e evit-lo antes de sua ocorrncia
[...]? (p. 113). Neste estudo, discute-se questo diferente da proposta pela autora e
que pode ser formulada nos seguintes termos: dado que a situao de trabalho contm
o acidente, est mantida a validade e a utilidade da investigao desses eventos? O
tipo de acidente (1, 2 ou 3 de Monteau) mais freqente numa dada realidade interfere
na resposta a essa questo?

1.4 A concepo predominante no Brasil

No Brasil, as empresas que empregam trabalhadores de acordo com as regras

preconizadas na Consolidao das Leis do Trabalho adotam definio jurdica de

3
Lima, FPA 2000. (Correspondncia ao autor).
 17

acidente do trabalho constante na legislao previdenciria: aquele que ocorre pelo

exerccio do trabalho a servio da empresa, provocando leso corporal ou
perturbao funcional que cause morte, perda ou reduo, permanente ou temporria,
da capacidade para o trabalho (Paixo 1991). Assim, ocorrido um acidente em que a
vtima vinculada ao seguro de acidente do trabalho, o Departamento de Pessoal da
empresa emite comunicao de acidente do trabalho (CAT), encaminhada
Previdncia Social, com cpia para outros organismos pblicos. Alm disso, por
fora de obrigaes definidas na legislao trabalhista vigente, setores da empresa
procedem investigao do acidente.

As estatsticas oficiais de acidentes do trabalho so elaboradas com base nas

CATs e, apesar da precariedade das informaes disponveis e de suas limitaes no
que tange ao dimensionamento do real impacto do trabalho sobre a sade, mostram
que sua ocorrncia assume dimenso alarmante. Assim que, de 1981 a 1990, foram
registrados junto Previdncia Social 10.374.247 acidentes do trabalho, dos quais
254.550 resultaram em invalidez e 47.251 em bitos (Binder e Almeida 1997).

Na nova verso da Norma Brasileira 14280 (NBR 14280), a Associao

Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) adota definio bastante semelhante da
legislao, embora se refira tambm a eventos sem vtimas: Acidente de trabalho a
ocorrncia imprevista e indesejvel, instantnea ou no, relacionada com o exerccio
do trabalho, que provoca leso pessoal ou de que decorre risco prximo ou remoto
dessa leso.

Nesses dois casos, legislao trabalhista e Norma Brasileira, a explorao de

causas predominantes baseia-se na noo introduzida pela terceira pedra da seqncia
linear proposta por Heinrich: atos inseguros e condio insegura. Por vezes, as
denominaes usadas assumem pequenas mudanas: atos e/ou condies abaixo do
padro, condio ambiente de insegurana. Na verso assumida na Norma Brasileira,
enfatiza-se a explorao da condio pessoal de insegurana, que, na seqncia das
pedras do domin, aparece como aquela que d origem ao ato inseguro.
 18

Segundo Baumecker (2000), apesar de a ideologia dominante estabelecer a

causalidade, negando o acaso, o que vimos na prtica da Engenharia de Segurana
uma ao superficial ligada anormalidade do evento acidente (p. 114), retornando
noo de fatalidade contra a qual os homens nada podem fazer, apesar dos sinais
manifestos aos quais no dada a devida importncia (p. 114).

O contraste acima mostrado entre a evoluo da noo de acidente e a de

estudos dedicados sua investigao e a forma assumida por essas mesmas noes e
as prticas de investigaes recomendadas na legislao e pelos organismos de
assessoria empresarial pode ser assumido como indcio de pertinncia da questo
apontada no incio deste texto. Alm disso, remete-nos a novas questes acerca de
razes e conseqncias dessa dessincronia. Antes de explor-las, introduzem-se
outros conceitos abordados na discusso de investigaes de acidentes.

1.5 Tipologia de acidentes e acidente normal

Partindo do pressuposto de que a ocorrncia de acidente implica na existncia

de pelo menos uma mudana, denominada variao, em relao situao de
trabalho cotidiana ou sem acidente, Monteau (1992) props classificao de
acidentes que ser usada neste estudo. A identificao dessa variao deve ser feita
com base em comparao com a situao de trabalho real e no em relao tarefa
entendida enquanto trabalho prescrito.

Os acidentes de tipo 1 so aqueles desencadeados pela presena de uma

variao na situao cotidiana de trabalho ou que resultam de seqncia linear de
fatores desencadeados a partir dessa variao. Em outras palavras, trata-se de
variao cuja presena, isoladamente, gera perturbaes ou interaes negativas que
resultam no acidente. Os acidentes de tipo 1 so mais freqentes que os demais e
acontecem em atividades habituais, envolvendo condies ligadas ao posto de
trabalho e que so realizadas com o uso de componentes estveis ou permanentes do
sistema, facilmente identificados como de risco evidente. Nesses sistemas, em geral,
a confiabilidade e a segurana baseiam-se quase que exclusivamente no desempenho
dos trabalhadores na atividade.
 19

Os acidentes de tipo 2 so aqueles em cujas origens participam conjunes de

pequeno nmero de variaes, ou seja, cujo desencadeamento necessita da presena
de fator(es) mudana que, isoladamente, no leva(m) ao acidente, mas que, em
associao com outro fator mudana de origem independente da sua, tornam-se
suficientes para a ocorrncia do AT. Trata-se de acidentes de ocorrncia espordica,
menor que aquela dos de tipo 1, envolvendo interferncias organizacionais na
atividade e situaes de aparecimento limitado no tempo.

Por fim, os acidentes de tipo 3 so aqueles cujas origens exigem a presena de

conjunes de numerosos fatores variao de origens independentes entre si.
Segundo Monteau, esses acidentes so de ocorrncia excepcional, resultando de
acumulao de erros ou afastamentos de regras e/ou procedimentos em sistemas
dotados de poltica de gesto da segurana e que j resolveram problemas
considerados clssicos para a Engenharia de Segurana. Isoladamente, as variaes
em questo podem no representar ameaa segurana, mas, ao interagirem com as
demais, levam ao acidente.

Embora Monteau no discuta esse aspecto, pode-se afirmar que a noo de

acidente de tipo 3 inclui acidentes que equivalem ao acidente normal ou acidente
sistmico (system accident) proposto por Perrow (19994), em 1984. Segundo o
autor, uma das caractersticas de sistemas considerados de alto risco - como aqueles
em que est presente a possibilidade de liberao de substncias txicas, de
exploses ou riscos associados utilizao de tcnicas genticas a possibilidade
de acidentes inevitveis ou normais. Na origem desse tipo de acidentes, estariam
caractersticas como a complexidade interativa (interative complexity) e a estreita
interligao (tightly coupled) dos fatores envolvidos. Nas palavras do autor, a
expresso acidente normal significa que

[...] dadas as caractersticas do sistema, interaes de falhas mltiplas e inesperadas so

inevitveis. Isto , uma expresso de uma caracterstica integral do sistema, no uma
afirmao de freqncia (Perrow 1999, p. 5).

4
A primeira edio da obra de Perrow de 1984. As referncias nesta tese baseiam-se na
edio de 1999.
 20

Isso significa que, nesses sistemas, sempre est presente a possibilidade da

ocorrncia de falhas capazes de desencadear interaes que ocorrem com tal rapidez
que no podem ser interrompidas ou isoladas de outras partes do sistema e que
impedem a continuidade da produo de modo seguro. Alm disso, nem as melhorias
organizacionais, nem as inovaes tecnolgicas diminuem a propenso desses
sistemas a acidentes.

Por isso, as causas dos acidentes devem ser buscadas na complexidade do

sistema. Alm disso, as falhas que esto na origem desses eventos so consideradas
triviais ou sem significado para a segurana, quando presentes de modo isolado. Cada
uma delas dispe de um sistema de backup ou de correo redundante. Elas se
tornam perigosas quando interagem de modo inesperado e incompreensvel, durante
um certo perodo de tempo considerado crtico. a interao de mltiplas falhas
que explica o acidente (Perrow 1999, p.7).

A noo de complexidade adotada por Perrow (1999) considera os tipos de

interaes entre fatores que predominam no sistema. Interaes lineares so aquelas
que ocorrem numa seqncia de produo ou manuteno esperada e familiar, sendo
visveis mesmo que no planejadas. Trata-se de interao de um componente com um
ou mais componentes que o precedem ou o seguem na seqncia de produo.
Interaes complexas so aquelas de seqncias no familiares, no planejadas e
inesperadas, alm de no visveis e no imediatamente compreensveis, em tempo
real para os operadores (p. 74).

Com base no grau ou quantidade de cada tipo dessas interaes presentes no

sistema, mas considerando tambm outras de suas caractersticas, como a
distribuio espacial dos processos, as possibilidades de substituio de componentes
ou etapas do processo e a existncia de retroalimentao, por exemplo, o autor
classifica os sistemas em lineares e complexos (p. 88). Ele destaca que interaes
lineares predominam em todos os sistemas, que mesmo o sistema mais linear pode,
ocasionalmente, apresentar interaes complexas e que, para compreendermos o
sistema, precisamos ir alm dessa distino entre tipos interaes.
 21

Perrow (1999) adota definio de incidente e acidente considerando diviso

do sistema em que este evento ocorre em quatro nveis de agregao crescente:
unidades, partes, subsistemas e sistema. Incidente envolve dano ou falha de partes e/
ou unidades do sistema, enquanto que, no acidente, h dano para subsistemas e/ou
para o sistema inteiro. Merece registro o fato de que essa definio no inclui
referncia existncia ou no de vtimas. De acordo com o entendimento do autor, a
existncia de um trabalhador lesionado s implica em acidente se esse trabalhador,
em si, constituir um subsistema.

Em ps-escrito includo na edio de 1999, Perrow distingue a existncia de

acidentes de dimenses catastrficas que no podem ser chamados acidentes
normais, como, por exemplo, o acidente ocorrido em dezembro de 1984, em fbrica
da Union Carbide, em Bhopal, ndia. Naquele caso, a empresa convivia com grande
quantidade de problemas reconhecidos como ameaa segurana, previamente
identificados em inspees e, mesmo assim, deixados como tal, sem a adoo de
nenhuma providncia. A ocorrncia do acidente no dependia, portanto, de interaes
complexas e inesperadas (Perrow 1999, p. 355). O esclarecimento da natureza dos
fatores que interagem nesse AT permite classific-lo como de tipo 3, de Monteau.

As investigaes que se baseiam em concepo multicausal de acidentes e

aquelas que exploram o processo causal buscando esclarecer rede de mltiplos
fatores em interao costumam exigir formao adequada da equipe encarregada das
anlises. A implantao da tcnica, nas empresas, deve ser precedida por etapa de
negociaes entre os diversos atores e setores da empresa, de modo a explicitar as
razes de sua utilizao e as contribuies esperadas de cada um deles. Alm disso, a
conduo de cada anlise costuma ter durao maior que aquela habitualmente
dedicada a essa atividade nas empresas, e a explorao dos achados obtidos,
particularmente daqueles de natureza gerencial e da organizao do trabalho na
empresa, nem sempre possvel, resultando, por vezes, em desestmulo da equipe de
investigao.

Esse conjunto de exigncias mostra que a mudana de concepo de acidente

e a adoo de tcnica de investigao de base scio-sistmica por parte de uma
 22

empresa ou instituio no podem e no devem ser confundidas com processo isento

de dificuldades. Por isso mesmo, vem tona discusso acerca da indicao de seu
uso ou introduo. A questo diz respeito necessidade da adoo de procedimentos
de investigao que se mostrem coerentes com a realidade de segurana a ser
enfrentada.

Isso significa que mtodos mais sofisticados so indicados para utilizao,

principalmente em situaes em que h predomnio de acidentes do tipo 3, de
Monteau, ou em que os componentes tcnicos do sistema, o arranjo fsico, a
organizao do ambiente e os modos operatrios nele adotados so considerados
seguros luz dos conhecimentos existentes. obvio que a utilizao de tcnica de
investigao que explora grande quantidade de fatores causais, na anlise de um
acidente de tipo 1, de Monteau, pode evidenciar, inclusive, problemas de segurana
que extrapolam os limites daqueles mais evidentes. Tambm plausvel a adoo
desse tipo de proposta como parte de objetivos institucionais que vo alm da
abordagem estrita do acidente. Sabe-se, por exemplo, que sindicatos de trabalhadores
se interessam pelo uso de rvores de causas porque essas se mostram teis na
comunicao acerca do acidente e, conseqentemente, no enfrentamento de prticas
de atribuio de culpa aos trabalhadores vitimados.

Do exposto, surgem novas questes ou problemas que, a nosso ver, justificam

estudo como o proposto nesta tese: as empresas estudadas classificam os tipos de
acidentes nelas ocorridos?; as prticas de investigao adotadas diferenciam-se em
funo de eventual classificao ou de algum outro procedimento adotado pela
empresa?; o tipo de acidente que predomina numa empresa influencia os achados da
investigao a realizada?

1.6 Investigao de acidentes do trabalho: importncia, limites e

questionamentos

Para muitos leitores ou interessados na preveno de acidentes, referir-se

importncia da sua investigao pode parecer coisa bvia. No entanto, como se
mostra a seguir, embora a maioria dos autores estudados reconhea a importncia
 23

dessa prtica e recomende sua adoo, muitos so os que discutem limites e/ou falhas
nela existentes, e h at quem negue a existncia de qualquer benefcio associado a
esse procedimento.

Lieber (1998) defendeu essa ltima idia. Em sua tese, ele conclui que as
teorias e mtodos de investigao de acidentes:

esto voltados viabilizao das condies perigosas de trabalho ou da

condio do trabalho moderno no homem, reforando a iniqidade e a
excluso de aes transformadoras favorveis promoo da condio
humana (Lieber 1998, p. 271-2);

sustentam-se no ideal asctico, assumindo necessidade da disciplina

como pressuposto geral (p. 272) e inviabilizando a reduo do
sofrimento.

Segundo Lieber (1998), teorias e mtodos de investigao de acidentes

fundem causalidade com responsabilidade, baseando-se sempre na investigao
de erros, e no de causas, e assumindo a necessidade da disciplina como pressuposto
geral (p. 271-2). Para o autor, a noo de erro associa-se idia de violao de regras
de segurana, normas ou padres prescritos de trabalho, o que, por sua vez, implica
na defesa de pressuposto de que o existente conhecido e caracterizado por uma
ordem que a investigao de acidente nunca questiona e, at pelo contrrio, busca
sempre preservar.

importante apontar que, de acordo com Lieber, o conceito de variao ou

mudana adotado em alguns mtodos e tcnicas de investigao implica sempre na
adoo dessa noo de erro associada idia de violao de regras, normas ou
padres prescritos.

Para ele, causa, no sentido de produzir ou efetivar, no pode ser atribuio

do contexto, o qual existe e persiste mesmo em condies de no-acidente. Logo,
embora o contexto possibilite o acidente, ele em si no causa (Lieber 1998, p.
263). Em outros momentos, o autor explicita sua opinio: s o acaso justifica-se
 24

como causa (p. 260). E, mais adiante: O acidente de trabalho, por definio, um
acidente, ou seja, no cabe um fim mesmo [...] (p. 227). De acordo com essa viso,
o acidente s se revela a posteriori. Retorna-se concepo fatalista e nega-se
importncia investigao.

Opinies diferentes dessa de Lieber so registradas na literatura, ressaltando a

importncia de investigaes de acidentes bem conduzidas, seja para a preveno de
eventos assemelhados, seja para a preveno de perdas materiais (Haddon 1968; Hale
e Hale 1972; Johnson 1973; Leplat e Cuny 1979; Mric e Szekely 1980; Leplat 1985;
Hale e Glendon 1987e; Nolter e Johnson 1987; Pham e Monteau 1989; Simard 1989;
Kletz 1993; Llory 1996; Menkel e Kulinger 1996; Hale e col. 1997; Wilpert e Freitag
1997; CCOHS 1998).

Doos e col. (1994) consideraram vlida a introduo de estratgia de

investigao aprofundada de acidente. Para eles, a entrevista com o acidentado a
atividade que mais permite aos investigadores acesso a novos conhecimentos. Alm
disso, o uso da mesma estratgia contribui para a consolidao do grupo de pessoas
que trabalha com a preveno de acidentes.

Os autores esclarecem que o seu estudo tinha finalidade de pesquisa,

adotando questionrio extenso que exigia tempo prolongado para o preenchimento e,
por isso mesmo, era considerado no amigvel. Nesse estudo, os investigadores
que se sentiram mais beneficiados pela adoo da tcnica proposta foram aqueles
que a utilizaram mais de 5 vezes, no perodo de estudo (Doos e col. 1994).

Harms-Ringdahl (1996) afirma que, na Sucia, a partir da criao da

Occupational Accident Research Unit, em 1978, a implantao de projetos para
melhoria de investigaes de acidentes e quase acidentes mostra resultados
favorveis, como a obteno de maior nmero de informaes acerca de causas de
acidentes, de propostas de preveno e quedas significativas em propores de
acidentes.

Segundo Hallgren (1996), no comeo dos anos 90, cresce a utilizao de

mtodos de anlises de riscos e de investigao de desvios. Este ltimo um modelo
 25

de construo retrospectiva de acidentes e quase acidentes que tambm pode ser

usado como mtodo de avaliao de riscos e anlises de segurana. O autor destaca
que anlises de segurana de produo, manuteno, etc., em que ocorre participao
de empregados podem reduzir riscos de acidentes.

Na Sucia, a introduo de mtodos de anlise de riscos e da investigao de

desvios e dos quase acidentes associada ao surgimento de pesquisas, tendo como
objetivos reduzir o nmero de acidentes e conseguir locais de trabalho mais bem
adequados do ponto de vista ergonmico, apontada como medida que conseguiu
melhorias efetivas da segurana em empresas (HALLGREN 1996).

Comentando acidentes ocorridos com elevador de materiais, em obras de

construo civil, Baumecker (2000) defende que a sistematizao de vrios
acidentes, envolvendo fatores similares, tambm precisa de mtodos prprios, sem os
quais as recomendaes derivadas [...] podem no trazer a preveno pretendida (p.
125). De acordo com a autora, as anlises dos acidentes ocorridos no devem ser
descartadas, mas conduzidas com metodologias apropriadas, entre as quais cabe
destacar a rvore de causas (p. 125-6).

Ao lado de vantagens e importncia de investigaes de acidentes na

literatura, vrios autores apontam a existncia de falhas nessas prticas. Destacam-se
crticas ineficcia dos mtodos de anlise e de preveno, assim como indicaes
de que grande parte das investigaes fica incompleta, deixa zonas de sombras e
resulta em atribuio de culpa ao prprio acidentado (Hale e Hale 1972;
Wigglesworth 1978; Leplat e Cuny 1979; Booth 1981; Saas e Cook 1981; Dwyer
1984, 1991; Allegrante e Sloan 1986; Dwyer e Raftery 1991; Almeida 1996). Para
esses autores, a correo dos problemas citados pode ocorrer pela utilizao
adequada de mtodos de investigao que considerem a empresa como sistema scio-
tcnico aberto e que valorizem reconstruo sistematizada do evento, inclusive o
resgate de percepes do(s) acidentado(s) e de seus colegas de trabalho.

As questes acima mostram a persistncia de problemas no resolvidos na

abordagem da investigao de acidentes. Caractersticas da equipe de investigao,
 26

como, por exemplo, de sua formao, tcnicas escolhidas e recursos utilizados na

conduo de anlises, da concepo de acidente adotada e difundida na empresa em
geral, assumem lugar de destaque entre os fatores explicativos de resultados de
investigaes. Fatores do prprio fenmeno ou acontecimento - que assumem formas
muito distintas, desde violncia explcita, inaceitvel, marcada por abusivo
desrespeito a direitos de cidadania, at eventos cujo mecanismo envolve a
participao de elevado nmero de fatores que, isoladamente, no podem ser
interpretados como precursores de acidentes, mas que, em conjuno, atuando
simultaneamente, resultam no acidente - tambm tm sido apontados em tentativas
de explicao de resultados dessas investigaes. O mesmo tem acontecido com
aspectos dos contextos scio-poltico e cultural, intra e extra-empresa.

As opinies citadas nesse item procuram mostrar que o tema investigao de

acidentes continua despertando interesse, suscitando discusses, opinies polmicas
e sendo reconhecido como objeto que merece estudos complementares, tanto acerca
das caractersticas dessas investigaes quanto dos contextos em que ocorrem.
Algumas questes sugeridas so: a) At que ponto podem chegar os registros da
investigao obrigatria feita na empresa? b) Em que momento interrompida a
tentativa de reconstruo do acidente, desenvolvida por ocasio da investigao
conduzida no interior da empresa? c) Qual ou quais as regras de parada da
investigao adotadas nessas empresas? d) Quais os fatores associados com a
elaborao desses registros? e) A existncia de Sesmt, na empresa, diferencia a
investigao conduzida pela CIPA? f) Os registros de investigao especfica do
Sesmt(item 4.12.h da NR 4) so semelhantes ou diferentes daqueles da CIPA?

A seguir, retoma-se o tema dos resultados ou causas identificadas nas

investigaes de acidentes com nfase nas atribuies de culpa e de responsabilidade
e nas conseqncias no campo da preveno desses eventos. Alm disso, exploram-
se investigaes conduzidas em empresas, procurando identificar formas de
aparecimento dos aspectos citados e daqueles relacionados sua gnese.

1.7 As noes de culpa e responsabilidade, na legislao de

responsabilidade civil e previdenciria
 27

A noo de responsabilidade civil refere-se de reparao de danos e,

segundo Lima (1998a), sob influncia inicial do Direito Romano e, logo em seguida,
do Cdigo Civil francs, proclamou como seu fundamento [...] a culpa efetiva e
provada (pg 28).

Aps discorrer sobre as diversas definies de culpa, na literatura jurdica,

Lima a define nos seguintes termos:

Culpa um erro de conduta, moralmente imputvel ao agente e que no seria cometido por
uma pessoa avisada, em iguais circunstncias de fato.

Ela apresenta dois elementos: um, objetivo, que consiste na omisso da

diligncia comum do homem prudente, avisado, cuidadoso (bonus pater familias) e
outro, subjetivo, que consistiria na conscincia do ato, no poder quer-lo livremente,
podendo ou devendo prever as suas conseqncias.

Historicamente, essa concepo clssica tem sido criticada por sua estreiteza,
e as possibilidades de reparao de danos foram sendo ampliadas, via diferentes
formas de extenso do conceito de culpa e, particularmente, sob influncia da teoria
do risco ou fato criado.

De acordo com Lima (1998a), no campo jurdico, h predomnio de

apreciao de culpa relativizada, seja pela fixao da conduta normal do homem
adaptado vida social, ao ambiente em que vive, seja pela avaliao da capacidade
delitual ou imputabilidade moral do acusado como elemento primacial da culpa.
Trata-se de determinar se o agente poderia agir, em virtude do estado de sua razo e
de sua inteligncia, como age o bonus pater familias.

Para fins de comparao, pela sua semelhana, vale registrar as seguintes

referncias de caracterizao do ato inseguro, apontado como uma das causas de
acidentes do trabalho, na Norma Brasileira 18, Cadastro de acidentes (Associao
Brasileira de Normas Tcnicas 1975):

c) A pessoa que o pratica pode faz-lo consciente ou no de estar agindo inseguramente.

 28

e) O ato inseguro no significa, necessariamente, desobedincia a normas ou regras

constantes de regulamentos formalmente adotados, mas tambm se caracteriza pela no observncia
de prticas de segurana tacitamente aceitas. Na sua caracterizao cabe a seguinte pergunta: nas
mesmas circunstncias, teria agido de mesmo modo uma pessoa prudente e experiente? (p. 19)

Considera-se que, de acordo com a voluntariedade da ao, ocorre dolo ou

culpa. No primeiro caso, dito de culpa in re, a situao em que ocorre o dano
pretendida e, no segundo, dito de culpa in causa, o perigo no desejado, e at se
desejaria que no ocorresse, embora pudesse ser previsto. A necessidade de provar a
existncia dessa voluntariedade imputvel ao agente do dano primacial na
concepo clssica de culpa e enseja a defesa de existncia de componente subjetivo
nessa concepo.

Segundo Lima (1998b), para o entendimento da responsabilidade em caso de

acidentes, importante distinguir se a leso ou dano resulta do fato imediato de
outra pessoa ou decorre do fato da coisa (p. 46). Um dos exemplos dessa ltima a
culpa na guarda, que decorre do fato de o homem ser obrigado guarda das coisas,
de modo a ter o controle absoluto das mesmas [...], impedindo que provoquem dano
a outrem. No direito francs, a responsabilidade do fato da coisa foi aplicada a
grande nmero de acidentes, incluindo aqueles de automveis, de caa, de esportes,
de exploses de mquinas, causando danos a terceiros (p. 85). Ficam excetuadas as
hipteses de fora maior, caso fortuito ou culpa da vtima (p.87).

Na opinio de Lima (1998c), essas aplicaes mostram, de modo

inequvoco, o deslocamento da aplicao da culpa cometida por fatos
incontestavelmente pessoais para a culpa decorrente do fato das coisas [...] como
resultado inelutvel das grandes e profundas transformaes de ordem econmica e
social [...]. uma reao insuficincia da teoria da culpa clssica [...]. A culpa
considerada resqucio da confuso primitiva entre responsabilidade civil e penal, e
sua identificao associa-se no noo de reparao do dano, e, sim, de infligir
uma pena ao autor do prejuzo causado (p. 116).

Deixando de lado a necessidade de comprovao do elemento moral subjetivo

e da imputabilidade moral, caracterstica da noo de culpa, cresce a aceitao da
 29

teoria objetiva da responsabilidade, que parte do reconhecimento de que o progresso

econmico-social cria insegurana material da vtima em situao de desigualdade
[...] entre os criadores do risco e aqueles que suportam os efeitos nocivos destes
perigos (Lima 1998d). Acresce a criao cada vez mais acentuada da
impossibilidade de provar a causa dos acidentes ou a culpa de seus responsveis (p.
331).

De acordo com Carvalho e Segre (1977), no Brasil, a legislao acidentria

baseia-se na doutrina do risco profissional, ou seja, na aceitao da idia de que o
trabalho estabelece [...] um risco prprio que lhe imanente. A noo de risco
profissional difere do risco criado ou da culpa objetiva porque torna desnecessrio o
nus da prova ao empregado.

Segundo Cohn e col. (1985), a Lei Brasileira de Acidentes do Trabalho, de

1976, sustentava-se na doutrina do risco social, que garante a assistncia social
mnima ao acidentado, qualquer que seja a causa, mas ela se torna perversa medida
que dissolve o dever do empregador em reparar os danos resultantes da violao do
direito [...] do indivduo.

Brandimiller (1996, p. 262) especifica: A responsabilidade do empregador

pelo acidente do trabalho ou doena profissional subjetiva, decorrente de culpa no
sentido que lhe confere [... o ...] artigo 159 do cdigo civil (Aquele que, por ao ou
omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito, ou causar prejuzo a
outrem, fica obrigado a reparar o dano).

Por sua vez, o Seguro Obrigatrio de Acidentes do trabalho, cujo custeio cabe
apenas ao empregador, baseia-se em situao anloga responsabilidade objetiva,
mas no nesta. De acordo com a culpa objetiva, quem tira proveito de uma situao
em contrapartida responde pelos riscos ou desvantagens dela decorrentes. No caso
desse Seguro, o acidente do trabalho foi considerado como risco profissional e mais
modernamente como risco social: o dano pessoal (dele) decorrente [...] gera um
estado de necessidade que deve ser compensado de forma imediata,
 30

independentemente da capacidade de pagar do empregador e da distribuio de

culpa (Brandimiller 1996, p 262-263).

Lima (1998d) destaca que, em nosso pas, historicamente, as leis de acidentes

do trabalho consagraram o princpio da responsabilidade objetiva do patro,
excetuando o dolo da vtima, ou de terceiros ou os casos de fora maior, por fatos
estranhos ao trabalho.

Em sntese, a doutrina do risco criado [...] faz derivar a responsabilidade do

fato humano, como produto das atividades em choque, criadoras de riscos, a fim de
restabelecer o equilbrio dos patrimnios (Lima 1998d. p. 332).

Em publicao patrocinada pela Association des Industriels de France,

Franois e col. (1985) reconhecem que a palavra responsabilidade se associa a
conotao negativa de culpa e de punio, mas defendem sua fixao. Os autores
lembram que, na legislao francesa, at 1976, a responsabilidade era do chefe da
empresa, exceto se este pudesse provar que havia delegado sua autoridade a um de
seus subordinados. A partir de 1976 a legislao passa a considerar mais nitidamente
a falta pessoal do empregador, que deveria ser identificada de modo mais preciso ao
descumprimento de regras.

Kouabenan (1999a) destaca que, enquanto na inferncia causal trata-se de

provar a existncia de uma ligao entre uma causa suposta e um efeito, na
atribuio de responsabilidade trata-se de ir alm da simples ligao para designar o
autor presumido de um evento. [...] trata-se de identificar um culpado.

A noo de responsabilidade supe uma interveno causal interna (humana)

e controlvel pelo agente em questo. Tentando definir as relaes entre causalidade,
intencionalidade e responsabilidade, Heider5 props 5 nveis de responsabilidade: 1)
a associao em que medida o ator est associado ao evento? 2) a comisso em
que medida o ator teria papel instrumental ou causal, mesmo que sem poder t-lo
previsto? 3) a previsibilidade em que medida poderia prever o efeito, mesmo sem

5
Apud Kouabenan (1999a)
 31

ter a inteno de produzi-lo? 4) a intencionalidade at que ponto o ator teria

procurado intencionalmente os efeitos que ele poderia prever? 5) a justificativa em
que medida o comportamento visado, includas suas motivaes, seria justificvel
pelas mudanas do ambiente? (Kouabenan 1999 a, p. 37).

Procurando contornar a ambigidade e impreciso da noo de

responsabilidade, Fishbein e Ajzen6 apoiam-se na proposio de Heider e afirmam
que perguntar-se acerca da responsabilidade de um indivduo em um acidente,
colocar-se diante de uma variedade de questes tais quais: o indivduo est associado
ao acidente? Teve qualquer papel instrumental no acidente, no sentido de que poderia
t-lo causado? Poderia ter previsto sua ocorrncia? Teve a inteno de caus-lo? Em
que medida seu comportamento seria ou no passvel de justificativa? (Kouabenan
1999a). A responsabilidade aumenta com a passagem dos nveis 1 a 5.

A caracterizao de responsabilidade mais complexa que a de causa. Os

fatores causais considerados no controlveis, moralmente condenveis ou
socialmente indesejveis parecem determinantes na atribuio de responsabilidade.

Se o objetivo do observador for determinar responsabilidades, a explicao

causal dirige-se s pessoas direta e ativamente implicadas no desencadeamento dos
eventos anormais, na persistncia de fatores que representem descumprimento de
regras, etc. A regra de parada da anlise vai consistir na identificao de uma
pessoa que tenha cometido um erro em situao em que tenha controle de seus atos.
Nesse caso, a contigidade temporal entre o ato e os danos causados tambm parece
influenciar as atribuies de causa, de negligncia do ator e de responsabilidade. Nas
palavras de Kouabenan (1999 a),

Quando a anlise orientada para a atribuio de responsabilidade, a imputao

interrompida com a descoberta e a sano de um responsvel.

6
Idem nota anterior.
 32

A familiaridade do investigador com os eventos e atos identificados na rede

explicativa do acidente tambm apontada como associada com a interrupo da
investigao causal.

Quanto maior a cadeia causal, quanto mais se investiguem as causas das

causas, maior a chance de se encontrarem causas externas do acidente e de que este
seja concebido como complexo.

Sendo a regra de parada da investigao a identificao das causas

fundamentais do acidente ou de elementos sobre os quais se possa agir para
melhorar a confiabilidade do sistema, torna-se importante traduzir esses fatores
causais em alvos operacionais para a interveno preventiva. Wagenaar e Reason
(1990) esto entre os autores que preconizam como mais eficaz, na preveno de
acidentes, a supresso das type causes, causas profundas, remotas ou tardias, que
aparecem mais esquerda, numa rvore de causas, ou em esquemas do acidente, do
que a ao sobre as token causes, causas diretas que precedem mais diretamente as
conseqncias do acidente.

Remdios podem ser propostos em cada estgio na seqncia causal mas nossa opinio
que eles sero mais efetivos quando ns os propusermos nos estgios mais precoces.

Almeida e col. (2000) tambm afirmam que, ao suprimir a busca dessas

causas, a investigao volta-se para identificao de responsveis, inibindo a
preveno de acidentes.

Do exposto, verifica-se a conformao de problema de estudo relativo s

formas de escolha, conscientes ou no, explcitas ou no, de uma regra de parada
da investigao causal de acidentes e introduo ou no de busca de definio de
responsvel por essa ocorrncia. O desenvolvimento de estudos acerca de
investigaes de acidentes, no mbito de empresas, pode identificar aspectos que
esclaream formas de escolha de regras de parada da investigao e de definio de
responsvel pelo acidente.
 33

1.8 Atribuio de causa e responsabilidade na psicologia

Segundo Janoff Bulman (1982), a auto-acusao uma resposta comum e

bem documentada em vtimas de violncia, como, por exemplo, estupro. Segundo o
autor, h dois tipos de auto-acusao:

O comportamental, em que a pessoa culpa algum comportamento que

adotou e que no deveria ter adotado, e

O ligado ao carter (characterological), em que a culpa atribuda a

uma falha ou imperfeio do carter da vtima.

A auto-acusao ligada ao carter representaria autodepreciao e baixa auto-

avaliao (autoevaluation), enquanto a comportamental representaria tentativa de
restabelecer o controle pela vitimizao. Ou seja, citando o comportamento que
poderia ser evitado no futuro, a vtima de estupro poderia manter a crena na
evitabilidade de estupros futuros, ou na sua capacidade de controlar os resultados.

A reduo da vulnerabilidade percebida seria central para a compreenso do

papel adaptativo proposto para vtimas que se auto-acusam de modo comportamental
e seria implcita em explicaes da Just World teoria. As pessoas teriam
necessidade de acreditar em um Just World, para ter a sensao de confiana e
esperana no futuro. Essa sensao seria ameaada pela condio de vtima, tanto nas
vtimas quanto nos observadores. A auto-acusao seria adaptativa na medida em que
contribusse para a reduo da vulnerabilidade percebida.

No caso de observadores de situaes de estupro, os dois tipos de auto-

acusao contribuiriam para a sensao de confiana no futuro.

As vtimas seriam capazes de sentir-se relativamente invulnerveis, quando

engajadas em auto-acusao comportamental e no relacionada ao carter. Para
observadores, a crena na invulnerabilidade seria auxiliada pelos 2 tipos de auto-
acusao.
 34

Estudando observadores de vtimas de estupro, Karuza e Carey (1984)

concluram que apenas a culpa comportamental exerceria papel de adaptao para
observadores, ajudando a manter a crena de que o mundo um local controlvel e
com sentido. Para os autores, o fato de esse achado referir-se a casos em que todas as
vtimas so mulheres de um tipo especfico de violncia deve ser considerado e, por
isso mesmo, a possibilidade de generalizao dos achados deveria ser tratada como
questo que requer novos estudos.

Kouabenan (1985) conclui que a atribuio causal influenciada pelo nvel

hierrquico do atribuidor (empregado ou chefia), pela satisfao no trabalho
(satisfeito ou insatisfeito), pelo grau de implicao do atribuidor no AT (testemunha
ou vtima) e pela gravidade das conseqncias ou leso. Ao atribuir causa, viriam
tona vieses defensivos ou de defesa da auto-estima.

Segundo Brewer (1977), muitos dos resultados em que a atribuio de

responsabilidade explicada como relacionada a tendncias irracionais, como
estratgia defensiva ou a necessidade de acreditar num mundo justo (just world),
seriam inconsistentes e poderiam ser reavaliados em termos de anlise do
processamento de informaes no motivacional (nonmotivational information -
processing analysis). De acordo com o modelo proposto por esse autor, em essncia,
a atribuio de responsabilidade [...] um julgamento do grau em que o resultado de
algum incidente foi determinado ou influenciado por um ato perpetrado por algum
indivduo. Esse julgamento seria influenciado por dois componentes independentes:

A expectativa anterior, ou seja, a probabilidade subjetiva de que o

resultado teria ocorrido, dadas as condies anteriores ou o curso natural
do evento, na ausncia do comportamento perpetrado. O valor dessa
expectativa considerado inversamente proporcional atribuio de
responsabilidade: quanto maior a expectativa do resultado, na ausncia do
comportamento, menor seria a atribuio de responsabilidade a quem
perpetra o comportamento.
 35

A congruncia, ou seja, a probabilidade subjetiva de que o resultado seria

esperado, dada a ao perpetrada por algum. O valor da congruncia
considerado diretamente proporcional atribuio de responsabilidade.

Para Brewer (1977), o fato de os efeitos das caractersticas do resultado, da

vtima e do perpetrador sobre a atribuio de responsabilidade poderem ser
explicados pela anlise do processamento de informaes no motivacional no
significa que motivaes e necessidades no sejam relevantes na atribuio de
responsabilidade. Ao contrrio, estes fatores poderiam influenciar, ou enviesar a
estimativa subjetiva da congruncia e da expectativa anterior. Um dos exemplos
destacados pela autora o de que, na ausncia de referncia explcita a contingncias
ou fatores causais externos ao indivduo, atribui-se maior importncia a causas nicas
internas como determinantes isolados das conseqncias de um acidente.

Para Tversky e Kahneman (1974), as crenas acerca da probabilidade de

eventos incertos baseiam-se em nmero limitado de processos heursticos,
simplificando a complexidade da avaliao, transformada em operaes de
julgamentos. Embora teis, esses procedimentos levariam a erros previsveis e
sistemticos.

A seguir, apresenta-se breve histrico da atribuio de causa na literatura de

acidentes. Logo depois, citam-se, com breve descrio, formas de investigao
recomendadas e, por fim, aspectos da preveno de acidentes ou de medidas de
preveno recomendadas a partir de anlises realizadas em cho de fbrica. Ao longo
de todo o processo, priorizam-se as prticas mais difundidas no pas e/ou nas
empresas estudadas no municpio.

1.9 Atribuio de causa e culpa na literatura de investigaes de

acidentes

Segundo Haddon Jr (1968), a viso que considera doenas e acidentes como

formas de expiao de pecados associa-se persistncia de noes que atribuem os
 36

acidentes "sorte", "acaso" ou outras explicaes no racionais. Segundo este autor,

a superao dessas noes exige a adoo de abordagens etiolgicas dos acidentes.

Em 1978, Wigglesworth afirma que a culpa lanada sobre as vtimas dos

acidentes associa-se com o desenvolvimento histrico das noes de comportamento
faltoso e negligente, nas legislaes de indenizao de vtimas e de interveno nos
ambientes de trabalho. Na opinio deste autor, estabelece-se confuso entre alocao
de culpa e identificao de causa, com nfase em aspectos do comportamento
humano e excluso dos demais fatores, com conseqncias negativas para a
preveno.

Em 1981, Booth lamenta que pesquisadores persigam a causalidade em

termos comportamentais estritos, com nfase em circunstncias que antecedem
imediatamente ao acidente. O autor revisa abordagens adotadas na preveno de
acidentes, destacando a grande difuso daquelas que atribuem os acidentes a falhas
humanas, e lembra a influncia de Heinrich, pai da teoria do domin, que, em seu
livro, publicado pela primeira vez em 1931, afirmava que 90% dos acidentes eram
causados por atos inseguros dos trabalhadores. Criticando essa abordagem, ele
destaca que, em 1972, Hale e Hale j tinham mostrado que a eficcia das medidas
preventivas recebia pouca ateno e cita Kletz, que, em 1979, afirmava ... dizer
Acidentes so causados por falhas humanas no inverdade, mas no muito til.
Isso nos encoraja a dizer s pessoas para terem mais cuidado, ao invs de procurar
modos de reduzir as oportunidades de erro.

A atribuio de culpa ao trabalhador pela ocorrncia do acidente que o

vitimou teve na Teoria da Propenso ao Acidente um de seus pilares de sustentao.
Em 1981, Saas e Cook discutiram equvocos estatsticos presentes em estudos dos
primeiros defensores dessa teoria e apontaram seu papel como mais uma ttica de
atribuio de culpa vtima.

Depois de afirmar que cerca de 70% dos acidentes de aviao tm sido

atribudos a erros humanos, Feggetter (1982) acrescenta que, no passado,
 37

freqentemente, o investigador se satisfazia com uma descrio superficial de falha,

ao invs de buscar explicao em termos de causas e mecanismos dessas falhas.

Segundo Leplat (1983), a mentalidade moderna ainda est impregnada com a

concepo fatalista de acidentes ilustrada em frases como a hora dele chegou.
Depois de comentar que essa concepo tem sido apontada como mais presente entre
pessoas com nvel de instruo mais baixo, Koubenan (1999a) destaca achado de
estudo conduzido por ele, em que, ao referir-se aos acidentes em que estiveram
implicados, independentemente de seu status social, os entrevistados no hesitam
em afirmar que tiveram um pouco de azar (malchance).

Szasz (1984), reconstruindo o que denomina trajetria de um conceito

ideolgico - o da propenso ao acidente -, chama a ateno para dois aspectos que
considera favorveis difuso dessa teoria: o econmico, representado pelo interesse
de gerentes na conteno de custos de compensao aos acidentados, e o
corporativo, representado pelo interesse de psiclogos industriais, categoria
profissional emergente, responsvel pela elaborao dessa teoria que, apesar de
inmeras tentativas, nunca chegou a ser cientificamente comprovada (grifos nossos).

Na dcada de 50, a Teoria da Propenso ao Acidente comea a ser

desacreditada, tendo sido os engenheiros os primeiros a abandon-la, procurando
explicaes mais satisfatrias para a ocorrncia dos acidentes. Posteriormente, esses
profissionais foram seguidos pelos psiclogos industriais. Apenas entre os psiclogos
ligados tradio analtica, em sua maioria afastados da realidade do interior da
fbrica, essa teoria continuou encontrando alguma aceitao (Szasz 1984).

Em 1984, Perrow comenta que preciso examinar minuciosamente a tese que

afirma ser o erro humano a causa mais importante do acidente, pois ela oculta mais
coisas do que explica. Para Perrow, As polticas de empresa, a concepo das
plantas e do equipamento e as presses comerciais contribuem todas elas para o erro
dos operadores. [...] Poderamos concluir, afirmando que o erro dos operadores foi
no terem sido capazes de superar completamente o carter complexo e inadequado
do equipamento que deveriam utilizar.
 38

Em 1986, Allegrante e Sloan denunciam a prtica de atribuir a culpa do mal

sua vtima como um dos dilemas ticos em sade ocupacional. Segundo esses
autores, como resultado dessa falha dirigem-se todos os esforos para a mudana do
comportamento da vtima mais do que das circunstncias responsveis pelo
problema.

Estudando a atribuio causal e a seleo de medidas corretivas, por parte de

supervisores, em acidentes com mltiplas causas, Dejoy (1985) evidenciou que: a) a
existncia de causa antecedente de mesmo tipo da imediata acresceria pouca
informao quela fornecida pela causa imediata; b) a existncia de causa
antecedente oposta causa imediata s revertia os efeitos desta, quando esta causa
antecedente era interna ao trabalhador; c) embora as causas imediatas fossem
percebidas como mais importantes que as antecedentes, a posio temporal da causa
era menos importante que a sua condio de interna ou externa ao acidentado. Na
opinio do autor, aqueles colocados na posio de supervisores mostram maior
probabilidade de centrar-se em causas internas, quando confrontados por informaes
causais conflitantes.

Descuido, desateno, negligncia, dentre outras, so expresses que

descrevem o acidente de forma subjetiva, em termos de "falta" de pessoa ou pessoas,
dificultando sua reconstruo em termos factuais. Sua utilizao refletiria meramente
a predisposio dos responsveis pela coleta de dados ou a busca a priori de causa
nica do acidente, ligada ao indivduo, configurando investigaes tendenciosas
(Wigglesworth 1978; Waller 1987). Nessas situaes, os acidentes so descritos em
termos normativos e investigados sem realizao de anlise da tarefa, do sistema
homem-mquina e do contexto scio-poltico da empresa.

Depois de criticar a Teoria da Propenso ao Acidente, Hoyos e Zimolong

(1988) afirmam que o acidente resulta de seqncia de eventos representados por
interao entre fatores tcnicos e comportamentais. Para eles, o estabelecimento de
dicotomia entre esses fatores, nas investigaes de acidentes, seria inadequado.
 39

Em 1991, Feyer e Willianson destacam que, de modo geral, as investigaes

de acidentes no levam em considerao a multiplicidade de fatores causais, nem
analisam as eventuais relaes existentes entre eles.

Estudo conduzido por Kouabenan (1998) mostra que as crenas e as prticas

sociais influenciam tanto a percepo de risco quanto as explicaes das pessoas
acerca das causas de acidentes. As pessoas consideradas fatalistas teriam
conhecimentos limitados acerca de riscos e acidentes. Eles seriam distinguidos por
atribuio causal que expressa falta de controle sobre os eventos. No estudo do autor,
os acidentes de trnsito so atribudos a fatores causais externos ao controle dos
motoristas, e menor importncia dada aos fatores que implicam iniciativas de sua
responsabilidade. Essa racionalizao tenderia a minimizar a responsabilidade do
indivduo pelo acidente e, como conseqncia, tambm a sua culpa, funcionando
como um mecanismo de defesa.

Segundo o Canadian Center for Occupational Health & Safety (CCOHS

1998), raramente, ou nunca, um acidente teria apenas uma causa. Se, num acidente
aparentemente simples, conclui-se que a causa foi um descuido do trabalhador e no
se vai adiante, deixa-se de buscar respostas a perguntas importantes, como:

O trabalhador estava distrado? Se sim, por qu?

O procedimento que estava sendo seguido era seguro? Se no, por qu?

Os equipamentos de segurana estavam em ordem ou disponveis? Se no,

por qu?

O trabalhador era treinado? Se no, por qu?

Uma investigao que responda a essas e outras questes afins,

provavelmente, revela condies mais importantes para a correo do que tentativas
de prevenir o descuido. Mais adiante, aps lembrar que muitos modelos tm sido
propostos para explicar as causas de acidente, prope-se modelo simplificado de
 40

busca de causas ligadas a 5 categorias: tarefa, material, ambiente, pessoal e gerencial

(CCOHS 1998).

A lista de autores que constatam a predominncia, na literatura, de

investigaes baseadas em concepo paucicausal ou monocausal de acidente, com
freqncia resumida falha humana ou a uma s categoria geral, mais extensa - os
fatores comportamentais poderia estender-se longamente. Tais investigaes
centram-se no estudo dos chamados fatores imediatamente precipitadores dos
acidentes - FIPA, tambm denominados fatores imediatamente antecedentes dos
acidentes - FIAA, no investigando as condies do sistema que permitem a sua
origem.

1.10 Influncias das concepes de causa, culpa e responsabilidade,

na investigao de acidentes do trabalho, no Brasil

As propostas de investigaes de acidentes mais difundidas no Brasil tm

suas origens nas idias de Heinrich (1959), divulgadas, inicialmente, na dcada de
30. Segundo ele, o acidente seria resultante de seqncia linear de eventos,
apresentada como equivalente a 5 peas de domin, dispostas segundo ordem fixa e
lgica. A terceira pea introduziu a dicotomia atos inseguros/condies inseguras. A
partir daquela data, surgem inmeras propostas de investigao de acidentes, porm,
segundo Monteau e Pham (1988), a concepo de Heinrich facilitou a ao, e, por
isso mesmo, os mtodos de anlise de acidentes dela derivados alcanaram grande
desenvolvimento entre os investigadores desses eventos.

No Brasil, o Ministrio do Trabalho e Emprego, atravs de emisso de

Normas Regulamentadoras (NR 4 - Servio Especializado em Engenharia de
Segurana e em Medicina do Trabalho Sesmt ; NR 5 - Comisso Interna de
Preveno de Acidentes CIPA ; e NR 18 - Condies e Meio Ambiente de
Trabalho na Indstria da Construo), torna obrigatria a investigao de acidentes
do trabalho com uso de dois instrumentos de coleta de informaes: o formulrio
de anlises de acidentes (Anexo 2 da NR 5) e a ficha de acidente do trabalho
 41

(Anexo 1 da NR 18), esta ltima para uso especfico em casos de acidentes ocorridos
com trabalhadores da construo civil (Brasil 1998).

At fevereiro de 19997, o Anexo 2 da NR 5 inclua proposta padronizada de

realizao de investigaes de acidentes do trabalho com base em concepo
paucicausal e dicotmica - fatores tcnicos/fatores humanos ou condies
inseguras/atos inseguros -, segundo modelo que exigia a identificao de responsvel
pela ocorrncia do acidente, sendo a concluso acerca de causa do acidente
registrada no singular, ou seja, como se o acidente fosse unicausal.

De acordo com o Anexo III da Norma Regulamentadora nmero 5 da Portaria

3214 do Ministrio do Trabalho (Brasil 1998), as causas dos acidentes do trabalho
seriam atos inseguros/condies inseguras, e a investigao de acidentes
apresentada como:

procura das causas do acidente; fonte de leso; fator pessoal de insegurana;

natureza da leso; localizao da leso.

Essa Norma no explicitava os conceitos que adotava para os elementos

citados, porm, de acordo com a Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT
(1975), esses elementos so descritos como se segue:

- ato inseguro o ato que, contrariando preceito de segurana, pode causar

ou favorecer a ocorrncia do acidente;

- condio ambiente de insegurana ou condio ambiente a condio de

meio que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrncia;

- fonte da leso a coisa, substncia, energia ou movimento do corpo que

diretamente provocou a leso;

- fator pessoal de insegurana ou fator pessoal a causa relativa ao

comportamento humano que leva prtica do ato inseguro;
 42

- natureza da leso a expresso que identifica a leso, ou seja, qualquer

dano sofrido pelo organismo humano como conseqncia de acidente do trabalho,
segundo suas caractersticas principais;

- localizao da leso a indicao da sede da leso.

Baumecker (2000a) analisou de modo detalhado a Nbr 18 e sua nova verso,

Nbr 14280, criticando o processo de alterao da primeira, sem participao da
sociedade, e o fato de a segunda (Nbr 14280) manter concepo de causalidade de
acidentes centrada na idia de erro humano ou falha dos operadores. Entre outros
aspectos, a autora destaca:

A norma possibilita incluir qualquer ato como inseguro e como em qualquer acidente h
um ato, abriu-se um hiato onde cabem todas as ocorrncias (Baumecker 2000a, p. 26).

Morte, para a Nbr 14280, a cessao da capacidade para o trabalho pela perda da
vida [...] O problema a perda da capacidade para o trabalho [...] Ou seja, o
importante produzir e no viver (Baumecker 2000 a, p. 27).

[...] a norma tem vrios termos e definies confusos (Baumecker 2000 a, p. 33).

Tambm merece registro o fato de que a ficha de comunicao e

investigao de acidentes e a ficha de comunicao de acidentado, includas no
apndice 4 da Nbr 18, revisada em 1999, resultando na Nbr 14280, da ABNT, no
incluem campo destinado ao registro de responsvel pelo acidente.

A legislao brasileira - NR 4, NR 5, NR 7, NR 9, NR 18 ... - estabelece a

obrigatoriedade de elaborao de estatsticas de acidentes e recomenda sua utilizao
na definio de prioridades e metas a serem adotadas pelas empresas, assim como
estabelece a realizao de inspees de segurana que devem identificar fatores e
situaes de risco e solicitar as correes devidas com vistas preveno desses
fenmenos (Brasil 1998).

7
A Portaria SSST / MTE, n 08, de 23 de fevereiro de 1999, alterou a Norma
Regulamentadora 5.
 43

De acordo com a legislao citada, concluda a anlise de acidente pela CIPA,

esta encaminha seu resultado, com recomendaes de correes a serem adotadas, ao
empregador, que, tendo ouvido o Sesmt, responde em at 8 dias. Havendo
discordncia em relao s medidas preconizadas pela CIPA, se esta no aceitar a
justificativa apresentada pelo empregador, a representao do Ministrio do Trabalho
convocada para encaminhar tentativa de soluo para a questo.

No caso brasileiro, inexistem, na legislao e na norma ABNT citadas,

explicaes relativas maneira de preenchimento do campo responsabilidade,
presente na ficha de anlise de acidentes, Anexo II da NR 5. Cabe, portanto, ao
investigador definir, atravs de seu prprio julgamento, resposta questo, eivada de
subjetividade e complexidade, tendo como base apenas investigao realizada com
instrumento que a direciona para abordagem simplista e unicausal.

A adoo de formulrio de investigao de acidente com campo destinado

definio de responsvel pela ocorrncia parece ter como propsito preocupao de
natureza jurdica, e no tcnica, de comprovar ou atribuir culpa vtima e,
conseqentemente, atribuir-lhe a responsabilidade pelo ocorrido, eliminando ou
dificultando as chances de responsabilizao civil e penal do empregador. Conduzida
a investigao pela CIPA, organismo de composio paritria e assistido por
profissionais especializados em preveno, a concluso ganha status de deciso
tcnica competente.

Do ponto de vista da preveno de acidentes, no parece, portanto, haver

justificativa para a definio de responsabilidade por sua ocorrncia.

Cohn e col. (1985) utilizaram a expresso "produo da conscincia culposa"

para descrever a forma como foi sendo produzida concepo que culmina em
atribuio quase sistemtica de culpa ao acidentado. Destacam a importncia do
papel do Ministrio do Trabalho, atravs de sua instituio de pesquisa, a
Fundacentro, bem como de organismos privados patronais nesse processo, por meio
de publicaes, vdeos, filmes, campanhas e cursos que explicam os acidentes atravs
 44

da concepo dicotmica fatores tcnicos/fatores humanos, com predomnio dos

ltimos. Os autores concluem:

De vtima a ru no processo de trabalho, de vtima a agente do acidente do trabalho, o

trabalhador apesar de no ter nenhum controle sobre a organizao e o processo de
trabalho, [...] deve, necessariamente, administrar as condies adversas do trabalho, no
sentido de evitar o acidente, caso contrrio corre o risco de ser acusado de ter inclusive
praticado um ato de automutilao (p.149).

Analisando a segurana no trabalho rural, Garcia (1996) denomina de

simplista o enfoque que reduz a complexa questo que envolve a utilizao dos
agrotxicos e suas conseqncias danosas sade e ao meio ambiente a um
problema de educao daqueles que os utilizam (p.197).

Em numerosos textos brasileiros sobre investigao de acidentes (Servio

Social da Indstria 1967; Associao Brasileira de Normas Tcnicas 1975;
Mccullough 1973; Mielnik 1976; Ribeiro Filho 1981; Zocchio 1980; Oushiro 1980;
Brasil 1980, 1981, 1983; Clemente 1981; Saad 1981; Camargo 1988), constata-se
ausncia de meno necessidade e importncia da anlise da tarefa realizada pelo
acidentado, quando da ocorrncia do acidente. Tais textos no orientam a
reconstruo dos fatos e a observao do cenrio em que o acidente ocorreu, nem
tampouco formas de sistematizar a coleta de informaes, imprescindveis
identificao dos fatores causais desses fenmenos.

Revendo a apresentao dessa concepo, na literatura brasileira, Almeida

(1996) descreve:

... encontram-se definies de atos inseguros caracterizadas por elevado grau de

subjetividade como, por exemplo: maneira como as pessoas se expem, consciente ou
inconscientemente, a riscos de acidentes, aquele que o trabalhador faz sem observar
certas regras de segurana, causas que residem exclusivamente no fator humano
(Servio Social da Indstria 1967; Associao Brasileira de Normas Tcnicas 1975;
Mccullough 1973; Mielnik 1976; Ribeiro Filho 1981; Zocchio 1980; Oushiro 1980; Brasil
1980, 1981, 1983; Clemente 1981; Saad 1981; Camargo 1988). Para Clemente (1981),
fatores pessoais de insegurana, enquanto causas remotas de atos inseguros, no
 45

apresentam interesse: podemos deles prescindir, concentrando nossa ateno em suas

conseqncias: os atos inseguros (grifos nossos).

Em sua reviso, Almeida (1996) destaca publicao da Fundacentro, rgo do

Ministrio do Trabalho (Clemente 1981), em que se aponta a inadaptao entre
homem e funo como causa de atos inseguros desencadeadores de acidentes e se
afirma que a mesma pode decorrer de:

"a) fatores constitucionais: - sexo, idade, tempo de reao aos estmulos,

coordenao motora, estabilidade, instabilidade emocional... nvel de inteligncia,
grau de ateno, percepo, coordenao visomotora;

b) fatores circunstanciais: problemas familiares, abalos emocionais... grandes

preocupaes".

A seguir, exemplificando desajustes individuais capazes de desencadear

acidentes, h descries de casos, como do desleixado", "do macho", "do
exibicionista calado e do falador", "do desatento" e "do brincalho". Em relao aos
dois grupos de fatores citados, no h referncia a tcnicas, critrios ou cuidados
necessrios sua avaliao, deixada ao arbtrio de cada investigador.

Face a afirmaes desse tipo, pode-se supor que, no Brasil, a difuso e

apropriao das propostas de Heinrich parece ter ocorrido em moldes que
acarretaram sua reduo acrtica terceira pedra, ou seja, a que introduz a noo de
atos e condies inseguros (AI/CI). Monteau e Pham (1988) indicaram, com muita
propriedade, que, se esses dois componentes - AI/CI - forem isolados, ficam sem um
quadro de referncia que possibilite a anlise coerente de sua participao nos
acidentes. Alm disso, essa descontextualizao pode facilitar a aceitao da opinio
de que o acidente se deve exclusivamente a causas internas ao acidentado.

Binder e col. (1997) mostraram que, em 70% de acidentes investigados em 3

empresas metalrgicas de grande porte e possuidoras de Sesmt do Estado de So
Paulo, considerou-se como causa a prtica de ato inseguro pelo acidentado ou
colega de trabalho e que, em 83% dos casos, o acidentado foi considerado
 46

responsvel pela ocorrncia. Os autores tambm evidenciaram que, em 38% dos

registros, a causa apurada com utilizao do modelo de investigao padronizado
pelo Ministrio do Trabalho inclua termos ou expresses, como descuido,
negligncia, desateno, exposio desnecessria ao perigo, alm do registro de
causas como operao incorreta (15%), improvisao (2,8%), pressa na
execuo da tarefa (2,1%), que foram interpretados como reveladores de emisso de
juzo de valor ou julgamento a priori atribuidor de causa do AT a comportamentos
faltosos do prprio acidentado.

Situaes ilustrativas do que Wigglesworth (1978) denomina limitaes das

capacidades fisiolgicas ou natureza finita das capacidades humanas so
apresentadas como fatores individuais inadequados", desconsiderando-se que, no
desenvolvimento de suas atividades, o indivduo interage com os recursos que lhe so
oferecidos e com matrias-primas, em ambiente e organizao do trabalho que lhe
so impostos, e em que os estmulos que recebe podem aproximar-se dos limites de
suas capacidades fisiolgicas - ou mesmo ultrapass-los -, seja em condies de
funcionamento habitual da empresa, seja na vigncia de mudanas em qualquer dos
seus componentes.

Oliveira F (1997, p. v) constatou a presena marcante nos modos comuns de

compreenso dos acidentes da Teoria do Domin de Heirinch e a predominncia das
explicaes calcadas nos atos inseguros, sustentadas pela naturalizao dos riscos.

Os achados dos estudos de Binder e col. (1997) e de Oliveira (1997) sugerem

que, no interior de empresas, no grupo de trabalhadores que conduzem investigaes
de acidentes (membros de CIPA, engenheiros e/ou tcnicos de segurana), a
atribuio de culpa poderia ser comparada a fenmeno de institucionalizao, ou
seja, influenciada pela ao de organismos oficiais, o Ministrio do Trabalho e a
Fundacentro, alm da ao de agncias patronais que desenvolveram atividades
relacionadas com a formao de recursos humanos e divulgao de material
instrucional voltado para o atendimento de exigncias introduzidas pelo Ministrio
do Trabalho.
 47

Segundo Binder e col. (1997) o formulrio utilizado, ao assinalar, no

singular, causa apurada e causa do acidente, induz a investigaes sumrias,
incapazes de pr em evidncia o conjunto de fatores provavelmente envolvidos na
gnese desses fenmenos, com prejuzos para a preveno.

Vale acrescentar que, apesar de as investigaes citadas serem registradas em

formulrio a ser preenchido por membros da CIPA, em se tratando de empresa
possuidora de Sesmt, a este que cabe, na prtica, a primazia da investigao, a ser
registrada em formulrio especfico. Neste caso, cabe CIPA: investigar ou
participar, com o Sesmt, da investigao de causas, circunstncias e conseqncias
dos acidentes ... (5.16.h, NR- 5).

Quem , nesses casos, o responsvel pelas respostas aos quesitos do

formulrio? Em nossa experincia, a resposta a esta questo tem sido bastante
heterognea. Temos visto empresas em que membro da CIPA acompanha tcnico do
Sesmt, durante investigao em que se preenche seu formulrio especfico que,
posteriormente, usado para preenchimento, por secretria da CIPA ou do Sesmt, do
anexo obrigatrio para essa comisso. Em outros casos, o tcnico responsvel pela
investigao usa o mesmo formulrio definido para a CIPA ou preenche formulrio
especfico definido pelo Sesmt, encaminhando-o para a CIPA, em substituio ao
anexo II da NR 5. Em empresas onde h predomnio de empregados com baixa
escolaridade, temos visto o preenchimento dos anexos ser deixado a cabo de
profissional integrante da administrao, membro ou no da CIPA, e, em outros
casos, o preenchimento do formulrio feito por membro da CIPA ou por secretria
dessa comisso. Mais recentemente, empresas que no possuem CIPA, passaram a
contratar servios de assessorias especficas que se responsabilizam pelo
preenchimento dos formulrios definidos na legislao como obrigatrios.

Como a formao dos responsveis por esse preenchimento contempla os

aspectos relativos investigao de acidentes e preenchimento desses formulrios?
De acordo com nossa experincia, em muitos casos, trata-se apenas de treinamento
de CIPA, curso que tem carga horria mnima de 18 horas para abordagem que
contemple, no mnimo, os 11 itens listados no seu currculo bsico. Nas empresas
 48

com Sesmt, a conduo da investigao cabe, em geral, a tcnico de segurana e pode

contar, eventualmente, com intervenincia de engenheiro de segurana. A formao
desses profissionais pode incluir acesso a outras fontes de informao e orientaes
acerca da conduo de investigaes de acidentes, parte das quais pode vir a ser
divulgada na empresa atravs de materiais educativos, frases de segurana, matrias
em boletins ou jornais da empresa, etc.

1.11 Algumas dificuldades apontadas na investigao de acidentes

Benner Jr (1985), estudando 17 metodologias e 14 modelos de investigao

de acidentes que identificou em estudo realizado junto a 17 agncias governamentais
selecionadas, evidencia a ausncia quase completa de critrios objetivos de controle
da qualidade de investigaes de acidentes e, particularmente, no que se refere s
melhorias em desempenhos de segurana resultantes de recomendaes ps-
investigaes. Em seu estudo, ele considera que as metodologias analisadas
apresentam diferenas significativas em seus mritos relativos (relative merit) e
nos processos de seleo de decises que adotam.

Favrot e Milbergue (1985) e Pham (1989) estudaram experincias de

implantao do mtodo de rvore de causas que depararam com dificuldades.
Segundo eles, o problema maior no se refere insuficincia do domnio da tcnica
por parte dos integrantes da empresa, e, sim, no-utilizao dos achados obtidos na
investigao, no processo de correes posteriormente adotado. Segundo Favrot e
Milbergue, muitas das rvores elaboradas no incio da implantao da tcnica eram
deixadas intocadas em gavetas de superiores hierrquicos, fazendo com que, aos
poucos, os responsveis pela investigao fossem abandonando a busca das causas
das causas e interrompendo, precocemente, as novas rvores.

Segundo Pham (1989), o aproveitamento das potencialidades do uso dessa

tcnica depende de negociao envolvendo o setor segurana e as demais gerncias,
de modo que o processo de implantao se faa de modo integrado com as demais
polticas e prticas da empresa.
 49

Em 1986, discutindo sistemas de explorao de relatrios de acidentes do

trabalho, aps descrev-los como fenmenos multicausais resultantes de disfuno
em sistema homem/mquina capaz de apresentar uma ou mais origens, Ho e col.
(1986) formulam a seguinte questo: Como fazer para descrever de modo rico e
fidedigno um fenmeno complexo tal qual o acidente do trabalho, utilizando
variveis fceis de manipular e tratar em computador?

De acordo com Simard (1989), as prticas de gesto da segurana escolhidas

e adotadas na empresa dependem, em larga escala, da forma como a sua alta direo
v e se posiciona em relao funo segurana. Para ele, quando se conhece a
resistncia das chefias segurana, compreende-se que tais prticas s tm chances
de xito se recebem apoio visvel dessa direo e que, alm dessas caractersticas
estruturais, a gesto organizacional de riscos eficaz possui outras de ordem mais
funcional.

Este nvel nos envia s atividades de preveno propriamente ditas permitindo-nos

observar que as empresas possuidoras de taxas mais baixas de acidentes praticam um
conjunto de atividades de identificao sistemtica de riscos e de anlise de fatores de
acidente: por exemplo, atividades tais como a inspeo frequente dos locais de trabalho e o
recenseamento de condies perigosas, anlise imediata de todos os acidentes e incidentes,
anlise de segurana das tarefas, elaborao e anlise de estatsticas de acidentes. [..]
constata-se tambm que as atividades de interveno visando a preveno de acidentes so
de orientao scio-tcnica [...] intervindo-se sobre fatores tcnico-materiais e sobre os
fatores psicossociais e organizacionais dos acidentes (Simard 1989, p. 81).

Dodier (1994) aponta como outro entrave possvel ao aprofundamento da

investigao a possibilidade de que ela venha a identificar aspectos que possam
resultar em responsabilizao da empresa. Segundo este ltimo autor, um dos
motivos da resistncia do patronato francs contra a adoo do mtodo de rvore de
causas ou INRS foi justamente o fato de que, com a identificao de mltiplos fatores
participantes do AT, tornava-se praticamente impossvel atribuir responsabilidade
pelo acidente ao prprio acidentado.

Em abril de 1994, e, posteriormente, em janeiro de 95, o Ministrio do

Trabalho e Emprego (Brasil 1994, 1995) divulgou proposta de mudana da Norma
 50

Regulamentadora 5 (NR 5), que determinava o uso obrigatrio do mtodo de rvore

de causas pelas CIPAs, inclusive para investigaes de doenas do trabalho. Essa
proposta foi criticada por ignorar princpios elementares do mtodo e,
particularmente, por suas exigncias em relao necessidade de treinamento
adequado, disponibilidade de tempo e aspectos de sua indicao (Binder 1997;
Binder e Almeida 1995; Binder e col. 1997). Os autores citados lembram que o
mtodo no obrigatrio nem mesmo na Frana, onde foi desenvolvido h mais de
20 anos.

Em estudo de 1995, Cuny mostra que a adoo do mtodo ADC, em empresas

francesas no obrigadas a utiliz-lo, no processo isento de erros. O autor analisa
rvores de causas elaboradas por ex-alunos de cursos oferecidos pelo Institut
National de Recherche et Scurit INRS e mostra a ocorrncia de erros na
aplicao ou domnio de regras do mtodo. A identificao desses erros possvel
em sistemas dotados de mecanismos de acompanhamento de formandos.

Estudo de Almeida (1996) inclui quadro em que so listadas dificuldades

presentes em investigaes de acidentes. Trata-se de aspectos que podem ser
considerados de natureza tcnica ou associados ao prprio desenrolar do processo de
trabalho, como ausncia do acidentado no momento da(s) visita(s), mudana do
cenrio do acidente, presena de sistemas tcnicos de grandes dimenses com painis
de comando fora do corpo da mquina, interaes de tarefas, AT em atividade que
aparece de modo limitado no tempo, etc.

Outra dificuldade constatada na experincia do autor refere-se ao uso de

roteiros ou prticas de investigao adotados, seja por equipes de Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador, seja por auditores ligados ao Ministrio do
Trabalho, baseados na checagem da existncia ou no de desrespeito a normas legais.
Um dos inconvenientes dessa prtica est no abandono da investigao de aspectos
capazes de explicar como ocorreu o acidente em questo. Ou seja, quais os fatos
ocorridos? Quais as condies do sistema que permitiram suas origens? Quais as
formas de interao desses fatos que resultaram no acidente? A resposta a essas
questes deixa de ser buscada, surgindo em seu lugar a busca de normas que
 51

deixaram de ser respeitadas no sistema. Nesses casos, o (des)preparo tcnico da

equipe de investigao e/ou dos seus interlocutores, na empresa, assume papel central
na determinao do momento de trmino da coleta de dados.

Comentando experincia de empresa metalrgica brasileira que ensaiava

tentativa de implantao do mtodo ADC, Oliveira F (1997) constata a existncia de
reaes do discurso hegemnico s investidas desse novo referencial (p. 101), cita
percepo de dificuldades de aprendizagem da tcnica e de aceitao de uma nova
viso sobre os acidentes (p. 102), aponta a persistncia das concepes de ato
inseguro e de culpa entre membros da equipe de segurana da empresa (p. 103) e
conclui que as iniciativas de ruptura da concepo de causas baseada nas noes de
ato inseguro e condio insegura constituem contra-discursos que podem ou no se
expressar em prticas de resistncia s concepes que reduzem a explicao dos
acidentes aos fatores individuais e estritamente psicolgicos (p. 104).

Os problemas apontados em iniciativa institucional de tornar obrigatrio o

uso do mtodo ADC no Brasil, em experincias de sua difuso na Frana e no Brasil
e em tentativas de implantao desse mtodo em empresas constituem argumentos
contrrios s teses que defendem a adoo obrigatria de um mtodo ou tcnica de
investigao oficial.

A constatao da existncia de vantagens ou contribuies do uso de uma

tcnica, no enfrentamento de problemas identificados nas prticas de investigao
vigentes, no deve ser interpretada como indicadora de que todas as razes presentes
na gnese desses problemas seriam superadas com a adoo da tcnica, considerada
ento como soluo mgica e no mais como uma estratgia ou ferramenta, dentre
vrias, cuja utilizao tem indicaes que precisariam ser explicitadas. Alm disso,
ressalta-se o fato de que, respeitadas essas indicaes e as regras e princpios desse
mtodo, aumentariam as possibilidades de benefcios associados a esse uso.

Os exemplos citados de dificuldades em experincias de utilizao de mtodo

de investigao baseado em concepo sistmica de acidente permitem apontar a
necessidade de estudos complementares. Os problemas evidenciados nos estudos
 52

citados repetem-se? Mostram diferenas ou particularidades com razes nos mesmos

fatores j apontados ou surgem indcios de razes no evidenciadas at ento cuja
abordagem possa trazer novas contribuies para legisladores, profissionais da
preveno, pesquisadores interessados na produo e difuso do conhecimento, etc.?
Por outro lado, o esclarecimento de questes como as apontadas pode contribuir com
indicaes que otimizem as possibilidades de utilizao de outras das diversas
tcnicas de investigao de acidentes, inclusive daquelas difundidas mundialmente,
por exemplo, com patrocnio da Organizao Internacional do Trabalho.

Os fatos comentados sugerem que a abordagem de investigao desenvolvida

no mbito de empresas e de seus resultados assume grande importncia para os
interessados no desenvolvimento de prticas de preveno de acidentes.

Almeida (1996), Almeida e col. (2000) descrevem entraves conduo de

investigaes de acidentes, realizadas por agentes externos s empresas. Os exemplos
usados por esses autores mostram:

a) caso em que opinio prvia do trabalhador revela compreenso do

acidente como fruto do azar (m sorte) ou descuido do acidentado;

b) caso em que proprietrio de pequena empresa faz afirmaes

intimidativas, atribuindo o acidente falha do acidentado e procurando
encerrar a investigao;

c) caso em que profissional de segurana de uma grande empresa, em

conjunto com chefia imediata do acidentado, omitiram informaes e
fizeram afirmaes que modificavam, por completo, a histria do acidente
investigado.

Esses exemplos mostram elementos capazes de explicar, em parte, como se

d a construo dos limites de uma investigao de acidente.

Considerando a abordagem de acontecimento cuja origem e cujas explicaes

envolvem tantos e to variados aspectos, seja num mesmo pas, seja entre diferentes
pases do mundo, pode-se supor a persistncia de aspectos das explicaes desses
 53

mecanismos envolvidos na origem de acidentes ainda no adequadamente

esclarecidos ou interpretados, que, se estudados, possam trazer luz pistas ou
indcios que auxiliem o esclarecimento de razes, seja de sua persistncia em
realidades locais, seja de diferenas na importncia assumida por alguma dessas
razes, nessas diversas realidades.

1.12 Conseqncias das atribuies de causa e de culpa: a inibio

da preveno

Embora a recomendao de preveno seja apontada como parte da

investigao de acidentes, inclusive nos roteiros de investigao propostos na
legislao brasileira, em nosso pas, praticamente, no se evidencia referncia a
meios de elaborao de sugestes e/ou critrios de escolha de medidas preconizadas.

Barreiros (1989) cita Volpato, para quem a poltica de preveno de

acidentes na maioria das empresas de minerao da regio de Cricima concentra-se
nas prticas do trabalhador e transfere a ele a responsabilidade de evitar o risco de
acidentes ao mesmo tempo em que lhe impinge regras e regulamentos disciplinares,
exigindo do trabalhador atos de submisso e obedincia. De acordo com Barreiros
(1996), a atribuio do trabalhador resume-se em apontar ao supervisor as condies
inadequadas ficando-lhe, entretanto, a obrigao de continuar executando suas
atividades at que alguma providncia seja tomada.

Segundo Garcia (1996), no meio rural, a hierarquia dos princpios de

controle de riscos da engenharia e da higiene do trabalho subvertida pelo enfoque
simplista, pois as principais aes de segurana [...] propostas para o controle dos
riscos se limitam a medidas centradas no indivduo sujeito aos riscos, como atitudes,
precaues e prticas a serem seguidas no trabalho, treinamentos e uso de
equipamentos de proteo individual (p.198).

Em seu estudo, para 125 acidentes investigados, Binder, Azevedo e Almeida

(1997) encontraram 144 propostas de preveno, sendo que a maioria delas (cerca
de 80%) situa-se no campo das estratgias comportamentais e mostra formulao
 54

como conscientizar, orientar, insistir em maior ateno, disciplinar e insistir no uso

de equipamento de proteo individual (p. 111).

Os casos citados ilustram abordagens de comportamentos humanos que

desconsideram opinies como as manifestadas por Feggetter (1982), Sulzer-Azaroff
(1982, 1987) e Hoyos e Zimolong (1988), para quem a seleo de tcnicas efetivas de
modificao de comportamentos depende da descoberta de seus antecedentes e de
suas conseqncias. Feggeter (1982) prope check-list para investigao de fatores
humanos em acidentes da aviao e sugere sua utilizao em outros tipos de
acidentes. Sulzer-Azaroff (1987) prope a tcnica ABC (Antecedent, behaviour,
Consequent) para pesquisar tais comportamentos e auxiliar na formulao de
sugestes a serem adotadas pela empresa.

Assim, enquanto na literatura internacional multiplicam-se publicaes

apresentando o acidente do trabalho como fenmeno complexo e pluricausal, em
investigaes conduzidas no mbito de empresas brasileiras, ele continua sendo
apresentado como fenmeno simples e paucicausal. As prticas de preveno levadas
a cabo, em nosso meio, desconhecem o surgimento de tipologia de acidentes e de
sistematizao de mtodos de anlise a priori e a posteriori de acidentes (Carter e
Corlett 1984; De Nve 1975; Dumaine 1985; Johnson 1973 e 1975; Monteau 1974 e
1979; Nolter e Johnson 1987; Monteau e Favaro 1990).

De forma semelhante, a preveno de acidentes parece permanecer centrada

em recomendaes de mudanas do comportamento do acidentado, quando, na
literatura internacional, surgem estudos incorporando contribuies da ergonomia,
engenharia, engenharia de sistemas, sociologia, etc., apontando-se a responsabilidade
das gerncias em matria de organizao da segurana e das aes de preveno de
acidentes (Booth 1981; Hale e Glendon 1987a) e a necessidade de integrao das
polticas de segurana s polticas gerenciais das empresas (Pham 1989; Simard
1989; Simard e Marchand 1994; Hoffman e col. 1995; Monteau s/d).

Num breve resumo da evoluo dos conhecimentos na rea, pode-se elencar:

 55

a) explicita-se a necessidade de priorizao da correo de situaes de risco

presentes, de maneira permanente, nos ambientes de trabalho, ou seja, eliminao de
situaes em que a segurana depende, exclusivamente, do desempenho do
trabalhador na execuo da tarefa (Wigglesworth 1976; Haddon Jr e Baker 1981;
Baker e col. 1982);

b) evidencia-se, em pases desenvolvidos, o esgotamento do potencial

preventivo de medidas ditas tcnicas e/ou tradicionais como proteo mecnica de
mquinas e partes mveis de sistemas tcnicos, organizao, limpeza e melhorias do
arranjo fsico e disposio de peas e materiais em locais de trabalho, etc.
(Wigglesworth 1972, 1976);

c) estabelecem-se critrios para a seleo de medidas de preveno (Haddon

Jr e Baker 1981; Baker e col. 1982; Gielen 1992);

d) difunde-se a noo de estratgias de preveno com seus diferentes nveis

de aplicao (Haddon Jr 1968, 1980; Waller 1987; Langley 1988; Brown 1990);

e) aponta-se a contribuio da organizao e das relaes sociais do trabalho

na gnese dos acidentes (Nichols 1975; Dwyer e Raftery 1991);

f) ganha impulso e maior difuso o estudo da preveno em sistemas scio-

tcnicos de grande complexidade. Segundo Perrow, nesses sistemas, surgiriam
acidentes inevitveis, baseados em interao de falhas que, isoladamente, so
consideradas banais (Perrow 1984; Monteau e Favaro 1990);

g) conformam-se duas grandes correntes de estudos acerca da segurana no

trabalho. Uma delas d nfase ao estudo de aspectos cognitivos e da
(con)fiabilidade no trabalho, com ateno especial no tema do erro humano,
abordado como intrnseco ao processo de produo (Rasmussen e col. 1987; Kirwan
1992 a, b; Amalberti 1996). A outra enfatiza a gesto de segurana, apontando
fatores organizacionais cuja superao exige abordagem que integre as funes de
segurana, produo e manuteno (Monteau e Pham 1988; Monteau 1992). A
 56

associao de contribuies dessas duas correntes foi defendida por autores como
Leplat e Rasmussen (1987) e Goguelin (1996).

Como a reduo dos erros humanos abordada na literatura que trata da

preveno de acidentes? Para Reason, a reduo de erros poderia se dar: 1) pela
supresso de condies associadas ao seu desencadeamento, consideradas erros
latentes ou condies em potencial para a sua ocorrncia; 2) pela introduo de
prteses cognitivas que ajudem o operador em seus pontos fracos; 3) incorporando,
no sistema scio-tcnico, defesas voltadas para a recuperao dos erros j ocorridos.
Entre os tipos de defesas, ele cita o envolvimento de coletivos de trabalho,
regulamentaes, procedimentos, organizao, gesto e, enfim, da tcnica. Na viso
desse autor, o empilhamento de todas essas defesas (placas) que confere, s
vezes, ao sistema seu desempenho e seu nvel de segurana global (Amalberti 1996,
p. 220).

A noo de compromisso cognitivo proposta por Amalberti (1996) leva

formulao de crtica s abordagens de segurana centradas, exclusivamente, sobre
os erros. Uma ao sobre a deteco e a recuperao dos erros no seria suficiente
para permitir ao operador o restabelecimento de seu equilbrio cognitivo (p. 44). A
preveno deve basear-se na descrio daquilo que serve de fundamento a esse
compromisso cognitivo, representao da situao e sua manuteno dentro de
valores pertinentes para o sucesso da tarefa e a segurana do sistema. Para Amalberti,
os objetivos da preveno devem ser: a) no privar o operador de suas defesas
naturais e no contrari-las; b) deixar o operador regular seu compromisso, deixando-
lhe o controle da situao e dos riscos a correr (de la prise de risque); c) favorecer a
visibilidade de suas prprias aes e das aes do sistema, para que ele regule os
riscos que corre e suas defesas eficazmente e de modo coerente (p. 222).

Baumecker (2000) concorda com essa abordagem, ressaltando que a

preveno passa a exigir que busquemos compreender na normalidade em que
consistem esses compromissos (p. 109).
 57

Kouabenan (1999d) destaca a importncia de se levar em considerao a

explicao causal ingnua do indivduo comum, particularmente do prprio
acidentado. Ele aponta o fato de a explicao acerca do que se passou representar
uma necessidade das pessoas e acrescenta que a lgica da causalidade vista pela
vtima vem de suas experincias, de suas crenas, de suas percepes, de seu desejo
de justia, mas sobretudo de seu desejo legtimo de se crer com o domnio de seu
mundo (Matre de son monde) (p. 239-240). Por fim, o autor afirma que o
interesse da investigao das explicaes ingnuas residiria justamente no fato de que

[...] essas crenas ingnuas (serem) frequentemente erradas ou enviezadas por estes valores
e por interesses diversos [que poderiam] induzir comportamentos nefastos segurana. [...]
(Esse) vis do indivduo pode ser fonte de infiabilidade [...] por favorecer comportamentos
perigosos. [...] ao mesmo tempo, o conhecimento desse vis tem aprecivel valor
diagnstico. Ns mostramos como os mtodos especializados podem aproveitar esses
conhecimentos ingnuos para aumentar a confiabilidade dos dados em que se baseiam as
suas anlises [e] para consolidar a credibilidade de medidas de segurana que da
decorrem.

Ns pensamos que as mensagens de preveno melhorariam em eficcia e perspiccia `se

integrassem os viezes defensivos mais comuns (Kouabenan 1999d, p. 240).

possvel que a insuficiente difuso desses novos conhecimentos, em nosso

pas, esteja contribuindo para a proliferao de sugestes de medidas de preveno
centradas na mudana de comportamentos dos acidentados, sem questionar seu
potencial preventivo. Tampouco foram efetuados, entre ns, estudos para avaliar o
impacto de medidas de preveno adotadas. Como exceo, merecem citao as
publicaes de Cohn e col. (1985) e Hirano e col. (1990), questionando a fragilidade
tcnica e as conseqncias poltico-ideolgicas - como a produo da conscincia
culposa - dessa maneira de abordar os acidentes do trabalho.

Uma questo que incomodaria investigadores preocupados com as prticas de

atribuio de culpa : O que deve ser feito, quando a investigao revela erros
humanos? Para o CCOHS (1998), toda vez que houver constatao desse tipo de
fato, ele deve ser apontado, lembrando-se que a inteno corrigir a situao e no
 58

punir um indivduo. Deixar de apontar a falha diminui a qualidade da investigao e

poderia facilitar a sua participao em futuros acidentes.

Comentando as concluses da investigao, o CCOHS (1998) explcito:

Nunca8 faa recomendaes disciplinares a uma pessoa ou pessoas que podem ter
cometido uma falta. Isso poderia no somente ir contra o propsito real da
investigao, mas poria em risco as chances do livre fluxo de informaes em
investigaes futuras.

Na mesma publicao, sugere-se a utilizao de recomendaes especficas de

correo dos problemas identificados, evitando-se redaes que apenas apontam o
problema a ser corrigido (CCOHS 1998).

1.13 Estimulando o medo e atribuindo culpa: a preveno de

acidentes em materiais didtico-educativos usados nas empresas

Davillerd (1998) mostrou a utilizao de mensagens que buscam atemorizar,

culpar e/ou reforar proibies, em cartazes franceses relativos preveno de
acidentes dos olhos e de acidentes com cabelos soltos ou roupas folgadas, usados
entre o incio dos anos 50 e meados da dcada de 70. O autor descreve a seguinte
trajetria de representao do tema, na Frana, entre 1949 e 1993:

a) Em 1949, os acidentes so representados de modo extremamente realista, e a

culpabilidade do acidentado, ilustrada por reprimenda de superior hierrquico,
devido ao no-uso de culos de proteo.

b) Em 1950, imediato ps-guerra, a conseqncia nefasta do acidente (cegueira)

mostrada como ameaa famlia, valor bsico do momento.

c) Em 1955, surgem trs abordagens diferentes da proteo dos olhos:

o acidente sugerido por meio de representaes de atividades consideradas

perigosas para os olhos, incluindo projees de partculas, corpos estranhos,

8
Grifo no original.
 59

etc. Essa noo de risco a evitar retomada em 1965, com relao aos
acidentes com cabelos soltos;

a nfase no uso de equipamentos de proteo individual;

a nfase em belezas da natureza em contraste com a fragilidade dos rgos dos

sentidos, omitindo-se referncia direta ao acidente, que fica sugerido por meio
de suas conseqncias.

d) Em 1959, com pergunta por que no usar?, incentiva-se reflexo acerca do no-
uso de EPI, abandonando-se postura da reprimenda nessas situaes.

e) Em 1970, adota-se generalizao da mensagem, indicando-se necessidade de

proteo dos olhos a ser escolhida pelo trabalhador, independentemente do
contexto ou tipo de risco a que esteja exposto.

f) Em 1971, em relao aos acidentes com cabelos soltos, mantm-se referncia ao

risco especfico, adotando-se contraste de cores, que ilustra em vermelho o
comportamento desejvel e em cinza aquele a ser evitado.

g) Em 1974, intensifica-se a abstrao ou abordagem conceitual com cartaz que

omite toda e qualquer referncia ao local de trabalho e ao ser humano; a imagem
de uma coruja com seus grandes olhos abertos usada como uma piscada de
olhos que busca conseguir a cumplicidade do trabalhador ao uso de medidas de
proteo individual. No comeo dos anos 80, essa abordagem estendida
preveno de acidentes com cabelos soltos e roupas folgadas, associando-se
mensagem que enfatiza necessidade de que sejam evitados no local de trabalho.

h) Em 1978, associa-se cifra relativa ao nmero mdio de acidentes por dia que
acometem os olhos imagem de fileira de olhos, potencialmente em perigo,
terminando com imagem de EPI a ser usado.

i) Em 1993, reaparece figura humana em imagem que sugere a tomada de

conscincia pessoal acerca do uso de EPI em vez de mensagens que buscam
atemorizar, culpar e/ou reforar proibies.
 60

Nos cartazes, h uso abundante de cores para destacar a imagem pretendida.

O autor mostrou que as ameaas aparecem, seja atravs da representao

realista de condies envolvidas em acidentes, seja das conseqncias destes para o
acidentado e/ou para seus familiares. Ao longo de quase todo o perodo, h estmulos
ao uso de equipamentos de proteo individual (EPI), sendo que, na fase inicial,
incluam-se at representaes de reprimendas de superior hierrquico do acidentado,
devido no-utilizao desses equipamentos. Com o passar do tempo, diminui a
utilizao de ameaas, como as referncias diretas ao acidente e/ou s suas
conseqncias, e surgem mensagens abstratas ou conceituais que omitem toda e
qualquer referncia ao local de trabalho e ao ser humano, embora se mantenham
sugestes de uso de EPI. Utiliza-se tambm a informao que enfatiza a
probabilidade de ocorrncia de leses.

Segundo Cohn e col. (1985), no Brasil, a responsabilidade direta dos

empregadores pelos acidentes foi diluda nos textos legais e

[...] nos materiais de campanha de preveno de acidentes do trabalho, de cunho

governamental ou promovida por iniciativa patronal, inegvel a difuso da idia de que,
em ltima instncia, o culpado pelo acidente do trabalho o prprio acidentado.

Os autores destacam o papel desempenhado pela Fundacentro, rgo do

Ministrio do Trabalho, nesse processo produo da conscincia culposa. Em suas
publicaes, 98% dos acidentes so atribudos aos atos inseguros [...]
comportamentos emitidos pelo trabalhador que podem lev-lo a sofrer acidente.

Comentando o uso de cartazes de segurana em empresas brasileiras, Cohn e

col. (1985, p.146 e seguintes) apontam os seguintes aspectos:

a) A maioria dos cartazes contm afirmaes imperativas, precedidas das

expresses Ateno, Pense, Perigo, etc.

b) So enfatizados os cartazes que induzem o trabalhador, direta ou

indiretamente, a assumir a total responsabilidade pelo acidente, s vezes
com forte apelo emocional.
 61

De acordo com o mesmo material,

criar uma mentalidade prevencionista [...] significa persuadir os trabalhadores em seu

conjunto no sentido de faz-los acreditar que, embora os fatores que causam os acidentes
estejam presentes, ao trabalhador que conferida a capacidade de evit-los.

Para melhor discutir o uso de tentativas de estmulo do medo, em materiais

didticos e/ou de divulgao acerca da preveno de acidentes, apresenta-se, a seguir,
breve resumo da literatura a respeito, com nfase em estudos de psicologia, campo
em que se concentra a maioria dos estudos encontrados.

Levanthal e col. (1965) encontraram evidncias de que o despertar do medo

resulta em atitudes mais favorveis em relao adoo de medidas preventivas, no
entanto, mudanas reais de comportamento, no sentido da preveno, foram mais
freqentes entre pessoas que receberam plano ou informao especfica para a ao,
embora a existncia isolada desses planos no tenha sido suficiente para o seu
desenvolvimento. As diferenas foram estatisticamente significantes. Na opinio
desses autores, diversos fatores podem interferir nesses tipos de estudos, como, por
exemplo:

a) a disponibilidade da ao recomendada. A persuaso aumenta quando as

aes esto disponveis imediatamente;

b) a intensidade ou nvel do medo. Medo intenso produz resposta

defensiva e diminui a adeso s recomendaes;

c) o tipo de medo ou ameaa usado no estudo;

d) posio inicial do sujeito. Pessoas previamente favorveis mudana

recomendada aumentam a adeso mesma, e pessoas previamente em
oposio podem fortalecer sua rejeio.

Quando as condies ambientais e as caractersticas de disposio dos

indivduos (subjects dispositional characteristics) fazem a ao parecer altamente
 62

possvel e efetiva, o despertar do medo (arousal of fear) resulta em mudanas nas

atitudes e nas aes.

O despertar de emoes, como o medo, necessrio para mudana em

atitudes e em comportamentos, parecendo ser suficiente para a primeira e apenas
necessrio para a segunda (Levanthal e col. 1965).

No estudo citado, os autores constataram que receber informaes especficas

influencia o estado emocional dos indivduos, inibindo certos estados de medo.

Por que a mudana de comportamento (ao) no ocorre naqueles casos em

que se evidencia expressiva mudana de atitude? Levanthal e col. (1965) acreditam
que isso pode decorrer do fato de os efeitos do medo dissiparem-se rapidamente com
o tempo. E, enquanto a atitude medida por ocasio da exposio ao estmulo
(medo), a ao ocorre depois que os efeitos da atitude induzida pelo medo j foram
dissipados.

Depois de registrar que estudos sociolgicos acerca de acidentes do trabalho

costumam apontar a ocorrncia de perturbaes no processo de trabalho usual, de
violaes de regras de segurana e de tentativas de restaurao da produo, Nichols
(1975) discute o que pode levar um trabalhador a assumir prticas perigosas. Para
ele, permanecer no local de trabalho e no fazer nada na vigncia de uma perturbao
na atividade realizada [...] significa permanecer do lado de fora do ritmo de
produo: mas este ritmo a nica coisa que faz tolerveis muitas tarefas. Outro
aspecto que pode contribuir para essa interveno do trabalhador o seu
conhecimento de que, sem a correo da perturbao, advm aumentos nas cargas de
trabalho dele e de seus colegas.

Em estudo de Rogers e Mewborn (1976), os efeitos da persuaso de eventos

ameaadores nocivos mostram-se associados com a probabilidade de ocorrncia
desse tipo de evento e com a eficcia da medida de proteo recomendada. Estas
duas condies esto associadas com aumento da inteno de adotar a medida
recomendada. Quando a medida preventiva efetiva, aumentos em sua probabilidade
e nocividade facilitam a mudana de atitude. Entretanto, quando as respostas de
 63

enfrentamento (coping) no so efetivas, aumentos na probabilidade e na

nocividade do evento no tm efeitos ou tem efeitos deletrios. Os efeitos dessa
interao foram considerados em termos de evitao defensiva, tendo como
componente crucial a incapacidade para evitar o perigo.

Os autores destacam como implicao prtica desse achado a importncia a

ser dada pela mdia na capacidade de controle das medidas recomendadas em relao
aos eventos nocivos abordados. Refora-se tambm a defesa de instrues de ao
especficas como facilitadoras da adeso a mudanas de comportamento.

A eficcia das recomendaes age sobre as intenes, reforando as crenas

nas capacidades ou habilidades de enfrentamento do perigo e no fazendo com que a
gravidade ou a probabilidade deste paream menores.

A manipulao do estmulo que visa despertar o medo no interfere de modo

importante na inteno das pessoas pesquisadas. A natureza transitria da emoo do
medo, que cai rapidamente aps a cessao do estmulo, apontada pelos autores
como uma das possveis razes para a falha desse estmulo.

Segundo Rogers e Mewborn (1976), as principais variveis ou componentes a

serem consideradas na abordagem de estmulo (arousal) ao medo so:

a) a magnitude da nocividade do evento ameaador;

b) a probabilidade de sua ocorrncia, se no for adotada nenhuma atividade

de adaptao;

c) a eficcia da medida recomendada, que poderia evitar o evento nocivo.

Assume-se a idia ou pressuposto de que a tendncia de se praticar um

determinado ato funo da expectativa de que esse ato ser seguido por
determinada conseqncia e do valor dessa conseqncia.

Segundo esses autores, o despertar do medo inicia, para cada um dos 3

componentes citados, processos cognitivos, implicando em avaliaes das
 64

informaes comunicadas relativas nocividade, probabilidade e eficcia. Na

mediao de mudanas de atitudes e de comportamentos humanos, esses processos
cognitivos so mais importantes do que o estado emocional de medo. Essas idias
resumem a Teoria da motivao da proteo (Protection motivation Theory),
segundo a qual a motivao seria funo associada interao desses 3 processos
(Rogers e Mewborn 1976).

McKenna e Glendon (1980) comentam que o medo e a ansiedade engendrada

pela propaganda do horror podem dificultar ou opor-se eficincia da preveno e
afirmam que treinamentos em primeiros socorros podem representar alternativa
benigna ao horror ou experincia de leses, produzindo mudanas na motivao
face ao perigo.

Estudando taxas de acidentes em duas empresas, McKenna e Hale (1982)

encontraram melhoria da acidentalidade em empresa que introduziu treinamento em
primeiros socorros. Entrevistas realizadas antes e aps (6 meses) o treinamento, com
treinandos e com controles (pareados segundo diversos critrios: idade, sexo,
experincia, nacionalidade...) de empresa sem o treinamento, mostraram, nos
treinandos, aumento na percepo de responsabilidade de tomar aes para evitar
leses e em sua inclinao ou inteno (willingness) de adotar comportamentos
seguros. Estas mudanas foram atribudas ao aumento de seus conhecimentos acerca
das conseqncias das leses.

Dejoy (1985) afirma: Dado que os trabalhadores so mais propensos a verem

seus problemas de segurana como originrios de causas situacionais ou ambientais,
tentar melhorar a segurana com programas de incentivo, posters, regras e
regulamentos adicionais e obrigaes progressivas (stepped-up enforcement) corre
contra a percepo de causas predominante entre eles.

McKenna e col. (1991) citam a existncia de evidncias de que aqueles que

recebem treinamento pensam mais profunda (deeply) e racionalmente acerca de
perigos e leses. Destacam a importncia de elementos racionais do conhecimento
das aes de preveno corretas e da crena na eficcia da preveno.
 65

McKenna e col. (1991) e tambm Kouabenan (1999b) comentam o fato de

comportamentos de pessoas expostas a perigo parecerem, s vezes, irracionais e
tambm a aparente incompreenso dessas pessoas em relao a determinadas
medidas de segurana cujo uso ou adoo se baseia em medies objetivas de riscos,
como, por exemplo, o uso de cintos de segurana. Segundo os autores, a
irracionalidade de tais comportamentos apenas aparente. Afinal, os indivduos
podem no s receber feed-back positivo de seus comportamentos perigosos, por
exemplo, no se acidentando, como desenvolver crena de que os acidentes
acontecem apenas com os outros.

Entre motoristas, encontra-se percepo de invulnerabilidade, ou seja,

enquanto grupo eles classificam suas habilidades como melhores que as da mdia.
Essa iluso de controle mais consistente com uma auto-avaliao positiva do que
com uma avaliao negativa em relao aos demais motoristas. A possibilidade de
implicaes negativas associadas com essa percepo de seu poder de controle,
como a subestimao de riscos e a ocorrncia de acidentes, apontada por McKenna
e col (1991) e por Rumar (1988, citado por Kouabenan 1999c, p. 227).

Esses achados esto em consonncia com os de Tyler e Cook (1984, citados

por Kouabenan 1999c, p. 227), para quem as campanhas de segurana atravs da
mdia s afetam o risco percebido ao nvel da sociedade em seu conjunto e no o
risco percebido ao nvel individual, o risco para si.

Segundo McKenna e col. (1991), no caso dos motoristas, a superao da

iluso de controle facilitada se a mesma no operar em todas as suas habilidades ou
capacidades (driving skill), indicando a existncia de reas que podem ser teis na
sensibilizao de pessoas para as possibilidades de mensagens de segurana. Em seu
estudo, esses autores encontram menor auto-avaliao de habilidades entre mulheres,
indicando que o uso dessas tcnicas de sensibilizao pode ser mais apropriado para
esse grupo.

Segundo Wogalter e col. (1999), os avisos, dados a consumidores, que

enfatizam a gravidade maior de possveis conseqncias resultam em maior adeso a
 66

comportamentos do que aqueles que se referem menor gravidade, apenas nos casos
de leses pouco provveis. A gravidade das leses potenciais foi considerada pelos
autores preditor de percepo (julgamento) de riscos mais importante do que a
probabilidade de ocorrncia dessas leses. Para os autores, os avisos devem enfatizar
quo gravemente uma pessoa pode ferir-se mais do que a probabilidade de ferir-se.

Kouabenan (1999c, p. 228) questiona a importncia da iluso de otimismo,

indicando que fatores, como o conforto do uso ou adoo da medida e as normas
sociais, como a adeso de grande quantidade de pessoas sua adoo, podem ser
mais importantes do que ela. Na sua opinio, essas diferentes informaes podem
ser utilmente exploradas para informar e formar as pessoas sobre os riscos e para
compreender e prever as reaes do pblico [...]. As campanhas devem incluir,
judiciosamente, um dbil, mas real nvel de medo ou de ameaa. Uma ameaa
exagerada pode suscitar reaes de defesa e de fuga (dvitement), tais como a
iluso de superioridade.

Entre os aspectos que parecem permanecer no esclarecidos, pode-se citar: a

relao entre processos cognitivos e emoes e as influncias ou diferenas que
ocorrem em coletivos de trabalho. Como interferem em percepes, atitudes e
comportamentos? Existir modelo aplicvel a todas as situaes com variaes em
funo de cada realidade? Haver leque de modelos com alternativas diferentes em
funo de particularidades? Sero diversas as possibilidades de inter-relaes numa
dada realidade, em funo de diferenas nos elementos presentes em cada modelo?
Sero as diferenas possveis relacionadas apenas s diferenas de respostas dos
diversos elementos s interpelaes provenientes dos demais elementos presentes na
situao e/ou de suas interaes?

A figura 1 mostra modelo de comportamento adaptado a partir de Dejoy

(1996). Segundo a sistematizao proposta, face ao perigo, o comportamento do
trabalhador inclui etapas de avaliao, tomada de deciso, iniciao e, por fim,
aderncia ao comportamento. Essas etapas so cumulativas, ou seja, somente aps
avaliar uma situao como perigosa, o trabalhador toma a deciso de assumir uma
atitude ou disposio de autopreveno ou evitao desse perigo. Por sua vez, essa
 67

atitude indispensvel para o incio de comportamentos de autopreveno, aos quais,

posteriormente, o trabalhador pode aderir de forma duradoura. Ao considerar de
forma negativa cada uma dessas etapas, o trabalhador expe-se ao risco de leso ou
de doena no trabalho.

Por sua vez, cada uma dessas etapas influenciada por condies diversas.
Ou seja, enquanto a avaliao de uma situao depende, principalmente, de como o
indivduo a concebe, por exemplo, como perigosa ou no, a adeso desse indivduo a
um comportamento ou medida de proteo varia com o ambiente ou clima da
empresa, isto , com a forma como ele avalia a adeso de seus companheiros de
trabalho e superiores hierrquicos a esse mesmo comportamento.

As opinies dos autores citados mostram a persistncia de divergncias acerca

do tema comportamentos face ao perigo. As sistematizaes buscadas na
elaborao de modelos explicativos de comportamentos face ao perigo parecem
representar importante contribuio no sentido da construo de um consenso entre
especialistas. Outra contribuio trazida pelos modelos e que no deve ser
menosprezada est na importncia, por eles atribuda, necessidade de
esclarecimento das razes envolvidas na gnese dos comportamentos.

Essa forma de abordagem contrape-se s prticas simplificadoras, to

difundidas em nosso meio, seja enquanto explicao ou concluso de investigao de
acidentes, seja em termos de recomendao genrica de treinamentos apresentada
como medidas de preveno. O modelo apresentado mostra a importncia do
diagnstico da etapa do comportamento em que se encontra a populao
trabalhadora, como ponto de partida para a identificao de aspectos a serem
implementados com vistas obteno de comportamentos de autopreveno.

As quatro etapas desse comportamento de autopreveno esto associadas a

conjunto de fatores do indivduo: crenas acerca de ameaas, crena de auto-
eficcia ou de capacidade de cumprir a contento a medida proposta, crena na
eficcia da resposta contra o perigo, existncia de fatores que facilitem ou
dificultem a adoo do comportamento e aspectos do ambiente ou clima de
Figura 2. Modelo de comportamento de auto proteo no trabalho: etapas e
importncia de crenas ou percepes do indivduo que as influenciam.

Sim Sim Toma Sim Inicia Sim

Perigo Avalia Adere
deciso ao

Acerca de
P S S S
ameaas
Capacidade de
P P S S
cumprir a medida

Eficcia da medida S P S S
Facilitadores e ou
S P P P
barreiras
Clima de segurana
S P P P
ou ambiente

No No No No
P= Principal.
S= Secundria. Exposio ao risco de leso ou doena
(Adaptado de Dejoy 1996)
 69

segurana existente na empresa. O peso de cada um desses aspectos varia em

funo da etapa de comportamento em que est a populao trabalhadora em questo,
ou seja, as crenas acerca da chance de sofrer um acidente e da gravidade potencial
de leso da decorrente influenciam, sobretudo, a etapa de avaliao dessa situao
como perigosa ou no, porm tm importncia secundria para a etapa de aderncia a
um comportamento de autopreveno contra esse mesmo perigo. E assim por diante,
conforme indicado na figura.

Os modelos parecem incorporar avanos ao inclurem aspectos associados

que ultrapassam o limite dos fatores internos ao indivduo, no entanto,
permanecem merecendo novos estudos e, em particular, testes que verifiquem at que
ponto seriam aplicveis em diferentes reas da vida cotidiana. Alm disso, persistem
aspectos j citados anteriormente que no esto incorporados nesses modelos, como
aqueles relacionados possibilidade de explicaes defensivas ou afins e causais de
natureza leiga ou ingnua (naive), abordagem de aspectos cognitivos -
individuais e coletivos - da atividade, da tarefa e de suas interaes com as emoes e
vida afetiva do trabalhador, entre outros.
 70

OBJETIVOS
 71

2 OBJETIVOS

Descrever como so registradas:

a) as informaes obtidas em investigaes de acidentes do trabalho,

realizadas segundo o modelo do Ministrio do Trabalho (Anexo 2 da Norma
Regulamentadora n 5) ou outro, eventualmente adotado pela empresa;

b) as medidas de preveno propostas a partir das investigaes.

Identificar, nos registros das investigaes, o uso de palavras e/ou expresses

indicativas de emisso de juzo de valor acerca do comportamento dos trabalhadores,
direta ou indiretamente, envolvidos no acidente.

Verificar se existem empresas que utilizam o Mtodo de rvore de Causas

(ADC) para investigao de acidentes e, nessas, analisar os relatos de acidentes
registrados, as rvores construdas e as medidas de preveno propostas.

Identificar a existncia de interrupo precoce das anlises de AT,

superficialidade ou outras falhas que permitam apontar limites ou insuficincias nas
prticas adotadas nas empresas abordadas.

Analisar os materiais didticos e de preveno de acidentes do trabalho

utilizados pelas empresas, visando identificar:

a) a concepo de causa de acidentes do trabalho adotada;

b) as recomendaes existentes sobre conduo de investigaes de acidentes

do trabalho.
 72

MATERIAL E MTODOS
 73

3 MATERIAL E MTODOS

3.1 Material

Em empresas localizadas no municpio de Botucatu SP., possuidoras de

Comisso Interna de Preveno de Acidentes, registradas no Ministrio do Trabalho,
foram obtidos os seguintes materiais:

? apostilas, cpias de transparncias, lista de frases divulgadas em contracheques,

cpias de ordens de servio e outros materiais didticos e instrucionais, bem como
formulrios para registro das investigaes de acidentes do trabalho referentes ao
perodo de 1 de janeiro a 31 de dezembro de 1997, conforme exigncias das Normas
Regulamentadoras nmeros 5 (NR 5: Anexo II - Ficha de anlise de acidentes -
Anexo 1) e 18 (NR 18: Anexo I - Ficha de acidente do trabalho - Anexo 2) do
Ministrio do Trabalho (BRASIL 1998) ou outros elaborados com base nesses
documentos.

3.2 Mtodos

3.2.1 Obteno da relao de empresas possuidoras de CIPA,

registradas no Ministrio do Trabalho e Emprego, no ano de 1997

Foi obtida, junto Subdelegacia do Ministrio do Trabalho e Emprego de

Bauru, a relao de empresas do municpio de Botucatu que constavam como
possuidoras de CIPA, com registro no Livro de Registro de CIPA da referida
Subdelegacia, at 31 de dezembro de 1997.

3.2.2 Obteno da relao de empresas que tiveram acidente do

trabalho registrado junto Previdncia Social, no ano de 1997

Esta relao foi obtida em banco de dados do Programa de Sade do

Trabalhador de Botucatu, construdo a partir das informaes contidas nas
comunicaes de acidentes do trabalho - CATs -, emitidas e encaminhadas ao
Instituto Nacional de Seguridade Social - Agncia de Botucatu. Foram extradas
 74

listagens contendo nome da empresa, nmero de inscrio no Cadastro Geral de

Contribuintes - CGC - e nmero de acidentes notificados ao INSS, em 1997.

3.2.3 Identificao de empresas possuidoras de CIPA que tiveram

acidente registrado no ano de 1997

a) Pelo cruzamento das informaes obtidas nos itens 3.2.1 Obteno da

relao de empresas possuidoras de CIPA, registradas no Ministrio do
Trabalho e Emprego, no ano de 1997 e 3.2.2 Obteno da relao de
empresas que tiveram acidente do trabalho registrado junto Previdncia
Social, no ano de 1997, foram identificadas as empresas possuidoras de
CIPA que tiveram acidentes registrados nesse ano.

b) Por telefone, foram obtidas informaes complementares, tanto das

empresas descritas como possuidoras de CIPA que no mostravam
registro de acidente(s) quanto daquelas com acidente registrado que no
constavam da lista de empresas possuidoras de CIPA:

A empresa continuava na ativa com CIPA desativada sem

comunicao ao MTE?

A empresa continuava funcionando normalmente e no houve

acidente registrado naquele ano?

A Empresa fora desativada?

A empresa possua CIPA no registrada no MTE? Nos casos

confirmados, houve solicitao de cpias de todos os documentos que
compem o material do presente estudo.

c) De modo complementar, as empresas que apresentaram registro de

acidente e no apareceram relacionadas como possuidoras de CIPA foram
contatadas, visando esclarecer se possuam ou no a referida comisso e,
sendo o caso, sua situao junto ao Ministrio do Trabalho.
 75

3.2.4 Obteno dos materiais junto s empresas

Foi realizada por meio de solicitao da Diretoria Tcnica de Vigilncia

Sanitria da Diretoria Regional de Sade - DIR XI, sediada em Botucatu.

3.2.5 Instrumentos de coleta de material

Foram elaborados trs diferentes formulrios para coleta de dados:

ficha de entrada de dados de investigao (Anexo 3)

ficha de entrada de dados de rvore de causas (Anexo 4)

ficha de registro de informaes referentes a materiais didticos e

instrucionais (Anexo 5)

3.2.6 Transcrio e classificao de informaes

3.2.6.1 Relativas aos registros de investigaes de acidentes

As informaes contidas nos documentos relativos investigao de

acidentes foram, conforme o caso, transcritas e/ou classificadas para a ficha de
entrada de dados de investigao ou para a ficha de entrada de dados de rvore de
causas. A transcrio e a classificao foram feitas pelo autor, utilizando os
instrumentos citados, elaborados de modo a permitir a classificao de informaes.

Nos casos em que a empresa no tinha preenchido as fichas de anlise de

acidentes exigidas pelas normas regulamentadoras de nmeros 5 e/ou 18, mas tinha
utilizado outro tipo de investigao, particularmente, o mtodo de rvore de causas,
as informaes constantes dos registros da empresa (descrio do acidente, concluso
da investigao e medidas de preveno recomendadas) foram classificadas e
transcritas para a ficha de entrada de dados de investigao.

A anlise de informaes relativas a acidentes investigados com o mtodo de

rvore de causas foi feita conforme descrio a seguir.
 76

Aps a anlise com vistas a uso de palavras listadas na ficha de entrada de

dados e classificao das medidas preventivas, os documentos relativos a essas
investigaes foram duplicados e lidos, cuidadosamente, pelo autor para
identificao de falhas a serem registradas, conforme disposto na ficha de anlise de
rvores de causas (Anexo n 4).

Para cada investigao com o mtodo ADC foram analisados os fatos ou

fatores de acidente registrados e os esquemas ou rvores elaborados quanto:

clareza e preciso da redao ou denominao de cada fato.

Os nomes dados a cada fato foram revistos de modo a verificar se seguiam

recomendaes descritas para o mtodo (Monteau 1974; Cuny 1995; Binder 1997),
ou seja:

a) redao de frase curta com sujeito, verbo e complemento, se necessrio;

b) representar sempre um s fato, ou seja, no juntar dois ou mais fatos em

uma s denominao;

c) corresponder a fato objetivo, passvel de observao, evitando-se registro

de emisses de juzo de valor, interpretaes e concluses como se fossem
fatos;

d) negaes ou ausncias que constituem caractersticas habituais da atividade

e que no deveriam ser includas na rvore.

ao uso de categorias de anlise definidas pelos criadores do mtodo.

Verificar se foi usado o conceito de atividade e seus 4 componentes -

indivduo, tarefa, material e meio de trabalho - para descrio da atividade realizada
por ocasio do acidente e classificao dos fatos de cada componente, segundo fatos
habituais e variaes.

representao grfica dos fatos e das relaes estabelecidas entre eles.

 77

Verificar se os smbolos adotados para representar os fatos eram os mesmos

propostos pelos criadores do mtodo ou se houve utilizao de outros, descrevendo
eventuais diferenas.

Verificar se as relaes entre fatos, representadas em cada esquema, foram as

mesmas definidas no mtodo, ou seja, cadeia ou encadeamento, conjuno, disjuno
e super ou sobredeterminao ou utilizao de configurao que inclui erro de
representao lgica ou de outro tipo. Descrever os erros identificados.

aos fatos representados como terminais.

Identificar os fatos registrados como terminais na anlise, seja nas rvores,

seja nas descries de acidentes.

Identificar a existncia de variaes representadas como fatos terminais, no

esquema, e verificar se suas origens foram investigadas, se h registros de razes para
a parada.

natureza da relao existente entre fatos antecedentes e conseqentes.

Verificar se as relaes mostradas entre fatos so lgicas, indicando que, de

acordo com o tipo de relao, o(s) antecedente(s) foi (foram) realmente necessrio(s),
ou necessrio(s) e suficiente(s), para origem do conseqente.

Quantificar o nmero de erros de relao lgica entre fatos para cada rvore.

s medidas de preveno indicadas.

Verificar se os fatos registrados nas rvores foram explorados na formulao

de recomendaes de preveno.

Analisar as medidas propostas em relao a uso ou no de critrios de seleo

de medidas (Mric e col. 1976).

indicao de uso do mtodo de rvore de causas.

 78

Considerando a tipologia de acidentes proposta por Monteau (1992) e a de

empresas proposta por Wisner (1983), classificou-se o uso do mtodo como
suprfluo (desnecessrio), interessante ou particularmente indicado (Binder e col.
1999).

Ao final da anlise de cada AT, considerando a descrio e a rvore elaborada

na empresa, definiu-se, para cada acidente, se os dados registrados permitiam
compreender ou enxergar como o acidente acontecera.

A lista de fatos elaborada a partir dos registros da investigao conduzida na

empresa foi analisada, visando identificao de fatos, aes ou aspectos cujas
origens no foram investigadas e que poderiam revelar-se teis preveno de
acidentes.

3.2.6.2 Relativas aos materiais didtico-instrucionais

As informaes contidas em materiais didticos, instrucionais e de divulgao

usados nas empresas foram analisadas da seguinte maneira:

Inicialmente, o material foi classificado segundo tipo, separando-se os grupos:

apostilas e textos usados em treinamentos, oferecidos a membros de CIPA;

exemplos de investigaes de acidentes apresentados em treinamentos ou

formao de membros de CIPA ou pessoal tcnico que participa de anlises de
acidentes;

Frases de segurana e recomendaes de preveno, presentes em cartazes e

material de divulgao usado na empresa;

outros (sempre que possvel, especificar de acordo com o material).

Em seguida, o material foi lido e relido, cuidadosamente, pelo autor, visando

identificar:
 79

concepes de causas de acidentes (dicotomia ato inseguro/condio

insegura, teoria do domin, disfuno em sistema ou outras);

orientaes relativas a investigaes de acidentes (preparao, cuidados a

serem adotados, rotinas de procedimentos, check -lists, preservao de local, formas
de registro dos achados e outras);

recomendaes de preveno (referncia a qualquer um dos aspectos citados

no item 9 da Ficha de entrada de dados de investigao);

outras referncias a causa(s) e/ou investigao de acidente(s).

3.2.7 Criao de bancos de dados e emisso de relatrios para

anlise

Com os dados coletados, construiu-se e gerenciou-se banco de dados,

utilizando-se o EPI Info, verso 6.04b, 1997.

Os dados das fichas de investigao de acidentes foram consolidados para o

universo de empresas informantes e analisados.

Os dados das fichas de anlise de materiais didtico-instrucionais foram

consolidados por empresas, e, conforme o caso, para o universo de empresas
informantes.
 80

RESULTADOS E DISCUSSO
 81

4 RESULTADOS E DISCUSSO

4.1 O universo de empresas estudadas

A tabela 1 mostra a situao de 64 empresas que foram identificadas como

possuidoras de Comisses Internas de Preveno de Acidentes (CIPA), no municpio
de Botucatu, no ano de 1997. Destas, 63 constavam no Livro de Registro de CIPA da
Subdelegacia do Trabalho e Emprego de Bauru, como tendo essa comisso em
funcionamento no ano de 1997. A outra empresa foi identificada a partir de consulta
direta, realizada pelo pesquisador junto a 12 empresas que tiveram mais de 1
acidente registrado no Instituto Nacional de Seguridade Social INSS, no ano em
questo. As outras 11 empresas no necessitavam instalar CIPA, de acordo com os
critrios legais vigentes.

Tabela 1. Empresas de Botucatu, possuidoras de CIPA, no ano de 1997, segundo

situao em relao ocorrncia de acidente do trabalho, funcionamento da
CIPA e resposta solicitao de documentos relativos investigao de
acidentes ocorridos nesse ano. Botucatu, SP, 2000.
Situao das empresas N de empresas
Responderam solicitao 27
Investigaram todos os AT registrados ou mais 07
Investigaram parte dos AT registrados 11
No investigaram nenhum dos AT registrados 09
Sem AT registrados em 1997 24
CIPA extinta (Sem AT registrado) 03
Empresa fechada 05
Empresa no localizada (Sem AT registrado) 05
Total 64

Do total de 64 empresas, 24 no tiveram acidente do trabalho registrado junto

Previdncia Social, fato verificado, seja pela pesquisa de acidente, no banco de
dados disponvel no Programa de Sade do Trabalhador (PST) da Diretoria Regional
de Sade de Botucatu, DIR XI, seja por contato direto do pesquisador com a
empresa. Das 40 restantes, 27 responderam solicitao de cpias de material (fichas
de investigaes adotadas na empresa, cpia de investigaes de acidentes ocorridos
 82

no ano de 1997, material usado em formao de cipeiros e preveno de acidentes na

empresa), tendo 7 delas investigado a totalidade dos AT registrados com
comunicao de acidente do trabalho (CAT) junto Previdncia Social, 11
investigado parte e 09 no tendo investigado nenhum dos AT notificados.

A busca de informaes acerca das demais 13 empresas permitiu constatar

que, em 3 casos, a CIPA havia sido extinta devido diminuio do efetivo da
empresa, sem que houvesse a respectiva baixa junto representao do Ministrio do
Trabalho e Emprego (MTE). O mesmo aconteceu no caso de 5 empresas que haviam
sido comprovadamente fechadas e, provavelmente, com outras 5 que no foram
localizadas, apesar de busca em catlogo telefnico e consultas diversas, inclusive
visita ao endereo indicado no Livro de Registro, que resultaram infrutferas.
Conforme esperado, no existiam registros de acidentes do trabalho relativos a essas
13 empresas, no banco de dados formado a partir das comunicaes de acidentes do
trabalho.

Esses achados mostram que, das 64 empresas inicialmente identificadas como

possuidoras de CIPA, no ano do estudo, esta comisso no existia em 13, sendo que,
em 10 casos, a prpria empresa no existia mais. Nas 51 empresas restantes, 27
apresentaram registro de acidentes e 24 no tiveram acidente registrado.

Alguns casos merecem registros especiais. Em 3 empresas, o nmero de

acidentes tpicos investigados foi maior que o de registrados. Uma fbrica de
conglomerados ou chapas de madeira, que entregou material referente a 71
investigaes de acidentes ocorridos no ano, mostrava registros de apenas 41
acidentes, no banco de dados formado a partir das CAT recebidas pelo PST. Uma
fbrica de avies, que teve apenas 1 acidente identificado no banco de dados,
entregou cpias de 7 investigaes realizadas no ano.

A maioria das empresas que no investigou os acidentes ocorridos no

possua Sesmt, embora estivesse com suas CIPA estruturadas e com o preenchimento
dos documentos encaminhados ao Ministrio do Trabalho e Emprego em dia. Das
empresas que no investigaram a totalidade dos acidentes tpicos identificados no
banco de dados de CAT, merecem destaque:
 83

a) uma, do ramo de atividade qumica, que, apesar de possuir Servio

Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

(Sesmt) estruturado no ano do estudo, registrou 22 acidentes e no

investigou nenhum deles;

b) um servio pblico, tambm possuidor de Sesmt, que registrou 31

acidentes e investigou apenas 1;

c) uma empresa estatal do ramo de transportes que, no ano de 97, promovia

programas de demisses incentivadas e desmontava o seu Sesmt, que
registrou 11 acidentes e nenhuma investigao;

d) uma empresa de servios com 27 acidentes registrados e nenhum

investigado;

e) uma empresa de construo civil, que comprava servios de empresa de

assessoria de segurana, a qual investigou 3 de 17 acidentes registrados.

Por outro lado, houve empresas que investigaram mais acidentes do que o
total registrado no sistema de informaes do PST. Essas duas ocorrncias revelam
insuficincias desse sistema em relao ao seu objetivo de deteco de acidentes
ocorridos. Entre as hipteses capazes de explicar o nmero de investigaes superior
ao de registros, duas parecem ser mais importantes:

a) a perda ou extravio de informaes recebidas pela Previdncia Social,

seja no arquivamento na Agncia local do INSS, seja aps a remessa de
cpias das CAT para o Servio de Sade at sua recepo no PST pelos
encarregados da recepo, codificao, digitao dos dados e posterior
emisso de relatrios;

b) a falta de emisso de CATs, pela empresa, ou o extravio de parte destas,

antes de sua chegada ao INSS. Nos casos de acidentes considerados mais
leves, a no-emisso parece mais provvel. Alm disso, o fato de muitas
empresas atriburem ao prprio acidentado a responsabilidade de entrega
 84

da CAT, na agncia local do INSS, pode associar-se ao extravio ou no-

entrega desses documentos.

Por outro lado, o fato de a maioria das empresas no ter investigado ou ter
investigado apenas parte dos acidentes ocorridos revela, em primeiro lugar, o
desrespeito, por parte de empresas do municpio, s determinaes legais firmadas
nas Normas Regulamentadoras n 5 (NR 5) ou 18 (NR 18), do Ministrio do
Trabalho. Alm disso, a inexistncia de investigao contraria tendncia observada
na literatura, no sentido de extenso dessa prtica, inclusive para incidentes ou
eventos sem vtimas, reconhecidos como fontes de informao importantes para o
aprimoramento das prticas de preveno adotadas nas empresas (Carter e Corlett
1984; Menckel e Kullinger 1996; Hale e col. 1997).

A existncia de 13 empresas no localizadas, fechadas e/ou com CIPA

desativada e de 01 empresa com CIPA constituda e no includa no Livro de
Registro existente na Subdelegacia do Trabalho mostra que o sistema de registro
dessas comisses, adotado pelo Ministrio do Trabalho, na regio, no possui
mecanismos de atualizao com agilidade adequada s transformaes do mercado.
Esse fato pode relacionar-se existncia meramente cartorial desses registros,
segundo depoimento de responsvel pela rea ao pesquisador.

4.2 As prticas de investigao de acidentes adotadas nas empresas

A tabela 2 mostra a distribuio de investigaes de acidentes do trabalho,

segundo tipo de investigao de acidente realizada em empresas do municpio de
Botucatu, SP, no ano de 1997.

As empresas citadas entregaram 203 cpias de investigaes de acidentes do

trabalho tpicos, sendo 113 (55,67%) baseadas no anexo 2 da NR 5, 8 (3,94%)
baseadas no modelo proposto pela ABNT, 75 (36,95%) baseadas no mtodo de
rvores de causas e, em 7 (3,45%) casos, a investigao baseou-se em roteiro
desenvolvido na empresa.

A investigao baseada no anexo 2 da NR 5 e a baseada no modelo proposto

pela ABNT mostram semelhanas, diferindo, por exemplo, pelo fato de essa segunda
 85

incluir descrio de categorias, como agente do acidente, acidente tipo, ou de

esquemas propostos para representao de parte do corpo atingida. Juntas, essas duas
formas totalizaram 121 investigaes, correspondendo a cerca de 59% das anlises
usadas. Das 75 investigaes baseadas no mtodo ADC, 71 foram realizadas em
empresa de grande porte que fabrica aglomerados de madeira. Optou-se pelo uso de
aspas na referncia ao mtodo ADC porque a anlise das investigaes apresentadas
evidenciou desrespeito sistemtico tanto a recomendaes como a regras do mtodo,
em todas as etapas da anlise: da coleta de dados explorao dos acidentes. Os
achados das anlises sero discutidos adiante.

Tabela 2. Nmero de investigaes de acidentes do trabalho, segundo tipo

de investigao de acidente realizada em empresas. Botucatu, SP, 1997.
Acidentes
Tipo de investigao feita na empresa
Nmero %
MTb / MTb modificado (Anexo 2 / NR 5) 113 55,67
ABNT / ABNT modificada 8 3,94
ADC / ADC modificada 75 36,95
Outros (modelo desenvolvido na empresa) 7 3,45
Total 203 100

A tabela 3 mostra a distribuio de acidentados, segundo faixa etria. Dos

203 acidentados, 157 (77,34%) eram jovens com idade variando de 18 a 40 anos de
idade. Em 41 (20,20%) casos, a idade do acidentado esteve entre 41 e 60 anos de
idade. Em apenas 2 casos, a idade da vtima era inferior a 18 anos, e, em 3 casos, no
foi possvel obter a informao. A idade mdia do acidentado foi 31,8 anos.

A tabela 4 mostra a distribuio dos acidentes, segundo a causa externa dos

mesmos. Os grupos de causas mais freqentes foram: impacto por objeto lanado,
projetado ou em queda, em 44 (21,67%) acidentes; contato com outras mquinas e
as no especificadas, em 36 (17,73%); contato com ferramentas manuais sem motor,
em 26 (12,81%); apertado, colhido, comprimido ou esmagado dentro de ou entre
objetos, em 25 (12,32%); impacto acidental, ativo ou passivo, causado por outros
objetos, em 22 (10,84%); quedas, em 15 (7,39%); excesso de exerccios e
movimentos vigorosos ou repetitivos, em 11 (5,42%) acidentes.
 86

Tabela 3. Nmero de acidentados do trabalho, segundo faixa etria,

em acidentes investigados em empresas. Botucatu, SP, 1997.
Acidentes
Faixa etria
Nmero %
Menor de 18 anos 02 0,99
18 a 30 anos 104 51,23
31 a 40 53 26,11
41 a 60 41 20,20
Sem informao 03 1,48
Total 203 100

A tabela 5 mostra distribuio de palavras, expresses ou grupo de

expresses referentes a comportamentos do acidentado, usadas nas descries dos
acidentes, elaboradas pelas empresas estudadas e registradas no campo destinado
descrio do AT. Portanto, no se referem s concluses da investigao conduzida
pela empresa. Em 164 das 211 investigaes, no foram usadas expresses
interpretadas como atribuidoras de causa ou culpa ao acidentado. Nos demais 39
(19,21% ou 39/203) casos em que elas foram usadas, houve registro de 47
expresses. Descuido, falta de ateno ou de cuidado, erro, imprudncia,
improvisao, foram usadas 22 vezes. Atribuio a outras faltas ocorreu 8 vezes e
falta de uso de EPI foi registrada 6 vezes. Operao ou posio incorreta, pressa do
acidentado, predisposio do acidentado e fora de funo normal apareceram,
respectivamente, 4, 4, 2 e 1 vezes.

Esse achado mostra que, em quase 80% dos casos, os responsveis pela
conduo das investigaes de acidentes e/ou do preenchimento dos instrumentos a
elas destinados, nas empresas investigadas, evitaram o uso desse tipo de palavras
e/ou expresses, nos campos destinados descrio do evento. O material didtico
distribudo a membros de CIPA de uma empresa metalrgica do municpio que
entregou fichas de investigaes de 59 acidentes ocorridos em 1997 recomenda,
expressamente, a no-utilizao desse tipo de palavras ou expresses. Outro fator que
poderia estar influenciando esse resultado seria a atuao de integrantes do Programa
de Sade do Trabalhador de Botucatu que, desde o incio da dcada de 1990,
denunciam essa prtica em palestras, cursos, visitas a empresas, boletins
 87

informativos, publicaes (Binder e col. 1994; Binder e col. 1997) e outras aes
desenvolvidas na regio.

Tabela 4. Acidentes do trabalho investigados em empresas de Botucatu, SP, segundo

causa externa. Botucatu, SP, 1997.
Acidentes
Causa externa
Nmero %
V48. Ocupante de um automvel traumatizado em acidente de 2 0,99
transporte (sem coliso)
W00.- a W19 Quedas 15 7,39
W20.- Impacto por objeto lanado, projetado ou em queda 44 21,67
W22.- Impacto acidental, ativo ou passivo, causado por outros 22 10,84
objetos
W23.- Apertado, colhido, comprimido ou esmagado dentro de ou 25 12,32
entre objetos
W26.- Contato com faca, espada e punhal 2 0,99
W27.- Contato com ferramentas manuais sem motor 26 12,81
W29.- Contato com outros utenslios manuais e aparelhos 6 2,96
domsticos com motor
W31.- Contato com outras mquinas e com as no especificadas 36 17,73
W41.- Exposio a um jato de alta presso 1 0,49
W44.- Penetrao de corpo estranho no ou atravs de olho ou 6 2,96
orifcio natural
W45.- Penetrao de corpo estranho ou objeto estranho atravs de 1 0,49
pele
W89.- Exposio a fontes luminosas artificiais visveis ou luz 1 0,49
ultravioleta
X09.- Exposio a tipo no especificado de fumos, fogo ou chamas 1 0,49
X12.- Contato com outros lquidos quentes 1 0,49
X17.- Contato com motores, mquinas e ferramentas quentes 2 0,99
X36.- Vtima de avalanche, desabamento de terra e outros 1 0,49
movimentos da superfcie terrestre
X50.- Excesso de exerccios e movimentos vigorosos ou repetitivos 11 5,42
Total 203 100

O fato de, em cerca de 20% das investigaes, a prpria descrio do evento

j incluir esse tipo de palavras ou expresses no deve ser menosprezado, pois revela
julgamentos negativos em relao a supostos comportamentos do acidentado, em
etapa da investigao que deveria estar voltada para a reconstituio do evento.

Em nenhum dos 203 acidentes foram encontradas palavras ou expresses que

implicassem atribuio de sua ocorrncia ao azar ou m sorte do trabalhador,
vontade divina, a uma fatalidade ou algo semelhante. Esse achado corresponde ao
 88

esperado em registro de investigao, uma vez que o instrumento adotado no

explora e nem registra as opinies dos trabalhadores acerca de sua viso sobre as
causas de acidentes.

Tabela 5. Palavras, expresses ou grupo de expresses que atribuem causa e culpa

de acidente ao acidentado e nmero de vezes que foram encontradas na anlise de
campos usados para designar a descrio de acidente em instrumentos de
investigao adotados em empresas. Botucatu, So Paulo, 1997.
Palavras, expresses ou grupos de expresses Nmero
Descuido, falta de ateno ou de cuidado, erro, imprudncia, improvisao 22
Atribuio a outras faltas 8
Falta de uso de EPI 6
Operao ou posio incorreta 4
Pressa do acidentado 4
Predisposio do acidentado 2
Fora de funo normal 1
Subtotal 47
Investigaes em que no houve uso desse tipo de expresso 164
Total 211

A explorao do campo causa do acidente, existente nas fichas de

investigao, mostrou que a concluso da investigao com a classificao dos
achados ou causas em ato inseguro e/ou condio insegura foi usada em apenas 3
(1,5%) acidentes. Em 179 (88,2%) casos, ela no foi usada, e, em 21 (10,3%)
eventos, o campo no foi preenchido.

A tabela 6 mostra a distribuio dos grupos de causas registradas no campo

causa apurada, nas fichas de investigaes de acidentes do trabalho, realizadas em
empresas de Botucatu, no ano de 1997. Dos 203 acidentes analisados, houve 7 casos
em que o campo no foi preenchido e 11 em que a ficha de investigao adotada no
inclua esse campo ou equivalente. Foram registradas 310 causas, em 185
investigaes de acidentes, com mdia de 1,68 causas por evento. No Anexo 6,
apresenta-se a mesma tabela com detalhamento dos grupos.
 89

Tabela 6. Grupos de causas registradas no campo causa apurada, em fichas de

investigaes de acidentes do trabalho, realizadas em empresas com CIPA. Botucatu, So
Paulo, 1997.

Grupos de causas apuradas Nmero %1

Comportamentos do acidentado 126 40,7

Caractersticas ou atributos do acidentado 32 10,3

Condies ambientes, condies tcnicas de trabalho inadequadas e falha ou

63 20,4
falta de sinalizao

Exigncias de tarefas habituais (esforo fsico, movimentao manual de

14 4,5
cargas, tarefa manual, ferramenta manual)

Defeitos, incidente, acionamento involuntrio, equipamentos com regulagens

ou ajustes defeituosos, incompatibilidades entre materiais, equipamentos e/ou 25 8,1
exigncias de tarefas, recuperao manual inadequada, retirar restos em
motor

Falhas de manuteno corretiva ou preventiva 09 2,9

Aspectos da gesto /organizao do trabalho 31 10,

Miscelnea (escorrego, ferramenta escapa da mo, pea cai, queda de

07 2,3
objeto sobre o corpo, combate a incndio, retirar proteo, chuva)

Outras 3 1

Subtotal 310 100

Campo no preenchido 07 -

No se aplica (ficha no inclui o campo) 11 -

Total 328

Em estudo anterior que abrangeu 3 grandes empresas do estado de So Paulo,

Binder e col. (1997) encontraram mdia de 1,14 causas por acidente. A concepo
paucicausal ainda largamente predominante, e o discreto aumento pode ser
explicado por casos localizados de empresas em que poucas investigaes resultaram
em nmero elevado de causas.

1
Calculada com base em total de causas equivalente a 310 (328 18)
 90

Os grupos de causas relativos a comportamentos e caractersticas ou

atributos do acidentado totalizaram 51% das causas apontadas. Condies de
trabalho inadequadas, exigncias de tarefas habituais e falhas de sinalizao
corresponderam a 24,9% do total de causas.

Os grupos relativos a defeitos, incidentes, acionamento involuntrio,

equipamentos com regulagens ou ajustes defeituosos, incompatibilidades entre
materiais, equipamentos e/ou exigncias de tarefas, recuperao manual inadequada,
retirar restos em motor e falhas de manuteno corretiva ou preventiva atingiram
11% das causas indicadas. Aspectos da organizao do trabalho, como os
relacionados gesto de pessoal, de tempos de produo, das comunicaes e do
planejamento de tarefas, particularmente na vigncia de mudanas nas condies
habituais ou cotidianas de funcionamento do sistema, alcanaram 10,1% das causas
registradas, nas investigaes feitas nas empresas.

Estudo de Binder e col. (1997) referente a acidentes ocorridos em 1990, em 3

grandes empresas, duas das quais na Grande So Paulo, permite comparao com
estes achados. Em 72% dos casos, a causa atribuda para o acidente, naquele
estudo, foi relacionada a comportamentos do acidentado. Condies ambientes e/ou
condies tcnicas de trabalho inadequadas, que totalizaram quase 20% das causas
apuradas aqui, no tiveram sequer um registro naquele, o mesmo ocorrendo com
aspectos da organizao do trabalho, que, neste estudo, corresponderam a 10%
dessas causas. Defeito de equipamento, instalao ou ferramenta apareceu em 8,39%
dos acidentes, naquele estudo, e neste, em 7,1%.

Os dados apontados mostram diminuio da proporo de causas atribudas a

comportamentos do acidentado, embora elas continuem representando metade das
causas apuradas. Outro achado considerado significativo o aparecimento de 30% de
causas no comportamentais, registradas como condies ambientes ou condies
tcnicas de trabalho inadequadas e como aspectos da organizao do trabalho.

A distribuio dos acidentes, segundo o nmero de causas apuradas nas

investigaes, mostra 99 casos com uma causa, 56 com duas, 19 com trs, sete com 4
e 4 com 5 causas. Em 18 acidentes, o campo no foi preenchido ou no existia. Nos
 91

casos em que houve predomnio de pequeno nmero de causas, o instrumento de

investigao utilizado era o anexo II da norma regulamentadora 5.

As tentativas de utilizao de tcnicas que resultaram em aumento do nmero

de causas, na investigao, ocorreram em empresas de mdio ou grande porte,
possuidoras de servio especializado em engenharia de segurana e medicina do
trabalho (Sesmt). No entanto, mesmo para estas empresas, os bancos de dados
formados a partir dos registros relativos a acidentes de maior freqncia revelam-se
pobres e de pequena utilidade como fonte de subsdio s aes preventivas, conforme
apontado por Kletz (1993). Deixando para discutir mais adiante a qualidade das
tentativas de mudanas evidenciadas nessas empresas dotadas de Sesmt, vale
destacar que os achados deste estudo, no tocante s prticas adotadas em empresas
menores possuidoras de CIPA, reafirmam a atualidade do dilema apontado por Hale
(1993): como desenvolver gama de ferramentas que nos auxilie a aprender com os
acidentes e que possa ser usada em empresas de todos os portes: pequenas, mdias e
grandes, independentemente das propores do acidente?

. A tabela 7 mostra que, em 73 casos, houve tentativa de identificao de

responsvel pelo acidente, sendo que, em 7 (3,4%), o acidentado foi apontado como
esse responsvel; em 3 (1,5%), apontou-se o empregador, e, em outros 63, a equipe
considerou que no era possvel identificar um responsvel. Na maioria dos
acidentes, a equipe de investigao no adotava a prtica de definir responsvel.

No estudo de Binder e col. (1997), em 33,6% dos casos, no houve

informao acerca de classificao de responsabilidade. Com relao aos demais
casos, verificou-se que 58,4% foram atribudos ao acidentado ou a outro trabalhador
e 6,4% empresa.

A diminuio observada na prtica de identificao de responsvel pelo

acidente parece refletir a influncia da crescente difuso de informaes acerca de
disputas judiciais, em casos de acidentes, fato que poderia ensejar preocupaes ou
temores entre os participantes dessas investigaes. Alm disso, tm crescido
opinies contrrias definio de responsabilidades pelo AT, nas investigaes
desses eventos, fato revelado, inclusive, pela leitura de apostilas usadas em cursos de
 92

CIPA de empresas com maior freqncia de acidentes, no ano do estudo, que

mostram a incluso de recomendao explcita no sentido da no-utilizao dessa
classificao nas concluses de investigaes conduzidas nas mesmas. Outros fatores
que poderiam contribuir nesse sentido seriam a ausncia de orientaes relativas ao
preenchimento desse campo, na norma regulamentadora nmero 5, e a ausncia, no
municpio, de conflitos ou demandas jurdicas que ensejassem o uso da atribuio de
responsabilidade ao acidentado como parte de estratgias de defesa adotadas por
representantes de empresas.

Tabela 7. Distribuio dos acidentes investigados em empresas de

Botucatu, SP, segundo tipo de concluso encontrada no campo
Responsabilidade pelo acidente. Botucatu, So Paulo, 1997.
Responsabilidade Nmero %
Acidentado 07 3,4
Empregador 03 1,5
No foi possvel identificar 63 31,0
Campo no preenchido / No usa a classificao 127 62,6
Sem informao 03 1,5
Total 203 100

A tabela 8 mostra a distribuio das medidas propostas, registradas nas

fichas de investigao dos 203 acidentes, de acordo com grupos de medidas.
Excludas 15 situaes em que o campo no foi preenchido ou as informaes no
permitiram sua classificao, foram registradas 291 propostas, com mdia de 1,4
propostas por acidente, inferior de causas apuradas, 1,68 por acidente.

Os grupos de medidas Mudanas de comportamento do acidentado ou de

colega e Treinamento, palestras, cursos totalizaram 161 (55,3 % ou 161/291)
recomendaes. Em duas outras medidas (0,7%), foram sugeridas normas relativas a
mudanas de comportamento. A mudana mais freqente foi a de maior ateno por
parte do acidentado, na realizao de sua atividade. Em 23 (7,9% ou 23/291) casos,
houve sugesto acerca do uso e/ou seleo de EPI por parte do acidentado. Somadas,
tm-se 186 (63,9%) medidas que se referem a mudanas de comportamento do
acidentado. Desse total, apenas parte das 22 includas nas rubricas Treinamento,
 93

palestras, cursos e Introduo de mudanas pela adoo de normas refere-se a

sugestes relativas a modos operacionais ou formas de realizao da atividade. A
maioria das medidas citadas refere-se a sugestes genricas de prestar mais ateno,
melhorar treinamentos ou formao, sem especificao de objetivos e/ou contedos.
As medidas relativas a EPI no especificaram aspectos a serem observados ou
enfatizados nas prticas das empresas. Dirigiam-se ao acidentado, indicando que a
forma de uso ou o estado de conservao do EPI contribura no acidente, e que ele
deveria adotar providncias para evitar a repetio daquele fato.

Tabela 8. Distribuio das medidas propostas em 203 investigaes de

acidentes realizadas em empresas. Botucatu, So Paulo, 1997.
Grupos de medidas propostas Nmero %
Mudanas de comportamento (genricas)2 139 45,4
Treinamentos, palestras, cursos 22 7,2
Introduo de mudanas pela adoo de normas 2 0,7
Equipamentos de proteo individual 23 7,5
Correo tcnica e/ou ambiental 32 10,5
Manuteno, avaliaes, testes, inspees ... 13 4,2
Ordem, limpeza, preveno de quedas em mesmo nvel ou 27 8,8
na movimentao manual de cargas
Sinalizao, rotulagem, travamentos ... 3 1,0
Estudar, avaliar, verificar (referido genericamente) 15 4,9
Medidas relativas organizao do trabalho 8 2,6
Mudanas em prticas de segurana 2 0,7
Descrio ou registro de problemas3 2 0,7
Outras 3 1,0
Campo no preenchido / informao insuficiente 15 4,9
Total 306 100

A proporo (60,8%) de medidas propostas referentes a mudanas de

comportamentos, registradas nos 4 primeiros grupos da tabela 8, ultrapassa, em cerca
de 11%, a proporo de causas apuradas apresentadas na tabela 6, referindo-se a

2
Inclui: orientar, conscientizar, insistir em maior ateno, referncias a proibies, etc.
3
No inclui propostas de preveno.
 94

comportamentos do acidentado e caractersticas ou atributos do acidentado.

Neste estudo, a proporo de medidas dirigidas a mudanas de comportamentos dos
acidentados foi inferior observada no estudo de Binder, Azevedo e Almeida (1997),
que atingiu 72,9% das propostas. Essa diferena mantm-se, praticamente,
inalterada, quando o clculo refeito, excluindo-se, nos dois estudos, os casos em
que o campo no foi preenchido, mostrava-se sem informao e/ou inclua aspecto
que no correspondia medida ou recomendao de preveno, ou seja, o grupo
descrio ou registro de problema, presente na tabela 8.

Segundo Levanthal e col. (1965), o uso de orientaes especficas para a ao

seria condio necessria, mas no suficiente, para a implementao de mudanas de
comportamento com vistas preveno de acidentes. As medidas propostas nas
empresas estudadas foram genricas e semelhantes s j observadas em estudo de
Binder e col. (1997).

Carpentier-Roy e col. (1998) afirmam que a existncia de uma cultura do

ofcio dos trabalhadores, reconhecida pelos integrantes dos nveis hierrquicos
superiores da empresa, seria favorecida por iniciativas de formao especfica e
poderia estimular a condio de sentir-se pertencente e integrado ao grupo dos
trabalhadores empresa. Essa condio tambm foi apontada por Dejours (1993a,
1997) como de grande importncia para a confiabilidade dos sistemas. A abordagem
preventiva proposta nas empresas estudadas perde a oportunidade de utilizar o
processo de investigaes de acidentes para o aprendizado organizacional, atravs da
explorao desse sentimento de ser parte de um grupo.

O grupo de medidas Correo tcnica e/ou ambiental apareceu 32 (10,5%)

vezes. Os grupos Ordem, limpeza, preveno de quedas em mesmo nvel ou na
movimentao manual de cargas e Sinalizao, rotulagem, travamentos...
apareceram, respectivamente, 27 (8,8%) e 3 (1,0%) vezes. Assim, esse conjunto de
medidas que, em geral, refere-se a correes de aspectos presentes de modo
permanente, na situao de trabalho, correspondeu a 19,3% das medidas propostas.
Esta proporo foi inferior de causas apuradas (tabela 6) para os grupos condies
ambientes e/ou condies tcnicas de trabalho inadequadas, exigncias de tarefas
habituais (inclui esforo fsico, movimentao manual de cargas, etc.) e falha ou
 95

falta de sinalizao, que totalizaram 24,9%. Esses dados mostram que, em cerca de
80% das vezes que se apontou como causa do AT um fator desse grupo, houve, pelo
menos, uma recomendao de medida de preveno relativa sua correo. No
entanto, em cerca de 20% dos casos em que esse tipo de causa chegou a ser apontado
na investigao, no houve indicao de providncias destinadas sua correo.

A proporo de medidas propostas includas nesse grupo (19,3%) foi

ligeiramente inferior proporo de medidas semelhantes (22,2%), encontradas por
Binder e col. (1997), para melhorar equipamento, mudar processo, inspecionar
periodicamente, eliminar condies inseguras, melhorar sinalizao.

Por sua vez, os grupos de medidas relativas organizao do trabalho, com 8

(2,6%) medidas, manuteno, avaliaes, testes e/ou inspees, com 13 (4,2%)
medidas, e mudanas em prticas de segurana, com duas (0,7%) medidas,
totalizaram 23 (7,5,%) registros.

As causas apuradas (tabela 6) relativas a aspectos da organizao do trabalho

(31 causas- 10%), seja relacionados gesto de pessoal, de tempos de produo,
das comunicaes e do planejamento de tarefas, particularmente na vigncia de
mudanas nas condies habituais ou cotidianas de funcionamento do sistema,
correspondem a 3,8 vezes as medidas corretivas do mesmo grupo (8 medidas -
2,6%). Isso significa que, embora esse tipo de fator causal tenha sido identificado em
10% do total de causas apontadas nas investigaes, em cerca de 75% desses casos,
sua existncia foi desconsiderada, por ocasio da abordagem preventiva, sugerida na
investigao conduzida na empresa.

Por sua vez, o grupo de propostas Manuteno, avaliaes, testes e/ou

inspees correspondeu a 4,2% do total de medidas, enquanto a proporo de
causas apuradas relativas a defeitos, incidentes, acionamento involuntrio,
equipamentos com regulagens ou ajustes defeituosos [...] e falhas de manuteno
corretiva ou preventiva totalizou 9,4%. O dado indica que, em cerca de 55% das
vezes em que esse tipo de causa foi apontado na investigao, sua existncia foi
desconsiderada, por ocasio da abordagem preventiva, sugerida na empresa.
 96

O grupo Estudar, avaliar, verificar teve 15 (4,9%) registros,

correspondendo, em geral, a proposies genricas que postergam a adoo efetiva
de medidas de correo dos fatores de acidentes.

No houve sugesto de medidas classificadas como pertencentes ao grupo

Seleo de candidatos, cuja presena foi buscada de modo ativo em todas as
investigaes.

A observao do conjunto dos achados descritos nas investigaes feitas nas

empresas estudadas permite destacar os seguintes aspectos:

As palavras e expresses que atribuam culpa ao acidentado foram usadas

nas descries de apenas 39 (19,2%) dos 203 acidentes.

Os grupos de causas externas que indicam a participao de ferramenta

manual motorizada ou mquinas no acidente apareceram em 42
acidentes, enquanto a indicao de correo tcnica e/ou ambiental foi
apontada em 32 casos. Em outros 13 casos, foram sugeridas medidas
relacionadas a manuteno, testes, etc., que, em sua maioria,
recomendavam melhorar ou mudar prtica de manuteno, sem qualquer
tipo de especificao de objetivo, problema a ser corrigido ou medida a ser
adotada.

Os grupos de causas envolvendo quedas, choque contra objeto, ser

atingido por objeto, ser apertado, colhido entre ou esmagado dentro ou
entre objetos e/ou excesso de exerccios e movimentos vigorosos ou
repetitivos foram apontados em 117 acidentes, e as medidas propostas
relativas a Ordem, limpeza, preveno de quedas em mesmo nvel ou na
movimentao manual de cargas, sinalizao, rotulagem,
travamentos... foram referidas em apenas 30 casos. Parte das referncias
a EPI, em outros 23 acidentes, pode referir-se a alguns desses casos, por
exemplo, sugestes de uso de luvas de cano longo, em situaes em que o
brao atingido por um objeto, porm essas sugestes no abordam a
situao que deu origem ao acidente.
 97

grupo de medidas propostas relativas a mudanas de comportamento do

acidentado foi o nico grupo de causas registradas em maior proporo
que a de causas apuradas relativas ao mesmo grupo.

grupo de medidas propostas relativas a correes tcnicas e/ou

ambientais e a ordem, limpeza, preveno de quedas em mesmo nvel
ou na movimentao manual de cargas aparece em cerca de 80% dos
casos em que causa desse mesmo grupo apontada na investigao.

As causas apuradas relativas organizao do trabalho (gesto de

pessoal, presses de tempos, falhas de comunicao, etc.) e a defeitos,
incidentes [...] e falhas de manuteno correspondem a pequena
proporo do total de causas apuradas e so desconsideradas em cerca de
80% e 55% das vezes, respectivamente, por ocasio da elaborao de
propostas de preveno.

Assim, um aspecto que chama a ateno, quando se observam os dados

acima, a pobreza das recomendaes. Se a anlise das descries de acidentes e de
suas causas apuradas ou concluses j revela falhas, a comparao de seus achados
com aqueles das recomendaes de preveno revela quadro ainda mais precrio:
fatores causais registrados como tal deixam de ser considerados em proporo que
aumenta quando se trata de aspectos ligados gesto da produo/organizao do
trabalho, mas que no desprezvel se o fator causal de natureza tcnica ou
ambiental. O predomnio de medidas genricas ligadas a comportamentos e/ou
caractersticas de acidentados, nas recomendaes, complementa o quadro de
precariedade das investigaes de acidentes e representa fato adicional no processo
de atribuio de causa, culpa e responsabilidade s vtimas de acidentes.

Essa precariedade torna-se mais grave devido ao divrcio que revela existir
entre as anlises de acidentes e do trabalho em sua totalidade. No entanto, esses
achados mostram que o mesmo divrcio existe, tanto em relao perspectiva do
aprendizado organizacional, desenvolvida por estudiosos de comportamentos face ao
perigo, quanto da anlise da atividade desenvolvida pela corrente francesa da
 98

Ergonomia. Indo mais alm, verifica-se que ele se mantm, inclusive, em relao
noo de tarefa adotada, no mtodo de rvore de causas.

Por que as condies organizacionais so as mais negligenciadas na

explorao das anlises conduzidas nas empresas? Este estudo no explorou essa
questo com os atores responsveis pelas anlises, porm possvel formular
algumas hipteses a esse respeito.

As referncias organizao do trabalho das empresas, obtidas nas

investigaes de acidentes, aparecem de modo isolado, no explorado de forma a
ensejar um diagnstico da origem de acidentes que propicie a identificao de pontos
de convergncia ou problemas cuja abordagem possa mostrar-se de interesse da
segurana e dos gestores da produo. Nessas condies, torna-se quase impossvel a
tarefa de sensibilizao das empresas para a adoo de abordagem que integre a
problemtica dos acidentes com aquela do seu modelo de eficcia de produo.

Nas empresas estudadas, no h sequer a adoo de estratgias de preveno

baseadas em cada um dos aspectos identificados. Por exemplo, pode-se evidenciar
que alguns acidentes ocorrem durante a realizao de horas extras, no entanto no h
registros de recomendaes de preveno formuladas para a correo desse fator. Ele
simplesmente esquecido. A abordagem proposta pelos criadores do mtodo de
rvore de causas indica que a preveno, nessas situaes, exige que a investigao
esclarea, tanto as mudanas no contedo do trabalho que est sendo realizado nesse
perodo, quanto as condies do sistema que deram origem deciso de lanar mo
das horas extraordinrias de trabalho.

A identificao de aspectos da organizao do trabalho na anlise de

acidentes constitui oportunidade perdida para o desencadeamento de aes que
levem ao diagnstico da complexidade da situao que est na origem dos acidentes.
O mtodo ADC, quando adequadamente utilizado, permite identificar pontos crticos
da atividade desenvolvida na empresa, momentos de gesto da variabilidade
temporal da produo, de gesto de demandas que ultrapassam as capacidades de
recursos tcnicos e humanos existentes no sistema, gesto de perturbaes da
atividade, entre outros que ensejam a adoo de estratgias de recuperao que
 99

podem fracassar e, direta ou indiretamente, levar ao acidente. Sua identificao deve

gerar solicitaes de anlises complementares e medidas de preveno.

verdade que, em alguns casos, a investigao revela a utilizao de

estratgias claramente inaceitveis do ponto de vista da segurana. Neste estudo, um
dos exemplos deste tipo de situaes o remanejamento improvisado de
trabalhadores para a operao de mquinas perigosas. Trata-se de prtica que sugere
a existncia de concepo de polivalncia equivalente a: qualquer um faz qualquer
coisa, de qualquer jeito/com quaisquer meios.

Em seu conjunto, esses achados indicam que, nas empresas estudadas, a

anlise de acidentes vivenciada como formalidade burocrtica e como instrumento
de controle do potencial de questionamento que poderia advir desse processo.

4.3 Anlise das rvores de causas elaboradas por 4 empresas de

Botucatu

Conforme apontado anteriormente, em 75 casos profissionais de 4 das

empresas estudadas, elaboraram-se anlises tentando utilizar o mtodo de rvore de
causas. Os registros relativos a essas investigaes foram analisados da seguinte
maneira:

a) Checagem do uso das categorias de anlise do mtodo.

b) Checagem das recomendaes relativas ao uso da linguagem, definio e

denominao dos fatores de acidente.

c) Checagem da montagem das rvores: primeiro fator registrado, desenho

das relaes, relao lgica entre os fatos, regras de parada, opinio
geral acerca da organizao da rvore, procurando selecionar alguns casos
para comentrios parte, particularmente quando o esquema montado
apresentava exemplos flagrantes de desrespeito s regras do mtodo.
 100

d) Checagem da explorao das rvores: medidas de preveno,

recomendaes, sua coerncia com fatores de acidente registrados na
investigao, tipo de acidente e indicao tcnica de uso do mtodo.

e) A ttulo exploratrio, no caso da empresa que procurou adotar o mtodo

em 71 acidentes, procurou-se identificar acidentes que mostravam fatores
assemelhados e aspectos de sua explorao.

4.3.1 O uso das categorias de anlise do mtodo

A Tabela 9 mostra o nmero de anlises com o mtodo, por empresa, e

aspectos do uso de regras do mtodo ADC, nas anlises de acidentes com o mtodo
entregues pelas 4 empresas do municpio de Botucatu, referentes a acidentes
ocorridos e investigados no ano de 1997. Verifica-se que, das 4 empresas que
tentaram usar o mtodo de rvore de causas, uma montou esquemas para 71
acidentes investigados. Em outra, o mtodo foi usado em 2 casos e, nas outras duas,
houve elaborao de rvore para 1 dos acidentes registrados, totalizando 75 rvores.

Tabela 9. rvores de causas, segundo empresas, e uso de regras do

mtodo. Botucatu, SP. 1997.
Nmero de rvores por empresa e segundo uso de
Empresas regras do mtodo
N de rvores Uso categorias Classificao de
de anlise4 habitualidade
A (Metalrgica) 01 01 01
B (Metalrgica) 02 02 02
C (Distribuio de 01 01 01
energia)
D (Aglomerados de 71 - 46
madeira)
Total 75 04 50

Do exposto, verifica-se que, apenas no caso da empresa D, possvel avaliar-

se o domnio da tcnica por parte das equipes de investigao. Nas demais, o
pequeno nmero de acidentes inviabiliza qualquer tipo de generalizao, embora seja
possvel fazer algumas indicaes acerca das rvores analisadas.

4
Conceitos de atividade e seus componentes: indivduo (I), tarefa (T), material (M) e meio de trabalho
(MT).
 101

As categorias de anlise do mtodo, a saber, a atividade dividida em seus

componentes, indivduo, tarefa, material e meio de trabalho, foram empregadas
apenas em 4 investigaes, realizadas nas empresas A, B e C, que elaboraram
rvores para no mximo 2 dos acidentes nelas registrados. A empresa D, a nica a
tentar utilizar o mtodo em todos os casos que investigou, no usou essas categorias.
A anlise posterior das rvores elaboradas nas empresas A, B e C revelou falhas no
uso dessas categorias.

A classificao de fatores do acidente, segundo a sua habitualidade, fatores

variaes ou fatores habituais, considerada fundamental pelos criadores do mtodo,
foi usada em 50 dos 75 acidentes em que houve elaborao de rvore, deixando de
ser usada em 25 (33,3%) acidentes investigados na empresa D.

A anlise dos 50 (66,6%) esquemas em que houve a classificao dos fatos

mostra indcios de falhas no seu uso. Afinal, em 34 (68% ou 34/50) casos, houve
registro de apenas 1 fato habitual e, em outros 6 (12%) casos, esse nmero foi 2. Esse
dado por si s sugere que a etapa de coleta de dados das investigaes no esteja
descrevendo de modo adequado os fatores habituais participantes dos AT. Tambm
possvel que fatos habituais (representados por quadrado) tenham sido registrados no
desenho como variaes (representados por crculo), sendo a identificao desse tipo
de erro dificultada por dois aspectos: a) a inexistncia, nas 71 investigaes feitas na
empresa D, de lista de fatos classificados segundo componente da atividade e
habitualidade; b) o fato de este estudo basear-se na leitura de registros de
investigaes feitos e entregues por representantes da empresa, no incluindo
trabalho de reconstruo das investigaes j realizadas.

Em estudo anterior, Almeida (1996) encontrou 44% de fatores classificados

como habituais e 47% de variaes. Por sua vez, analisando 21 acidentes ocorridos
nos anos de 92 e 93, em uma empresa de Botucatu, Binder e col. (1998) encontraram,
respectivamente, 54,24% e 45,15% de variaes e fatos habituais. Nesses dois
estudos, a elevada proporo de fatos habituais foi considerada como indicao da
presena permanente de ms condies de trabalho.
 102

A existncia de falhas no uso das categorias do mtodo pode ter reflexos na

explorao das rvores, particularmente na abordagem de aspectos da origem de
fatores de acidentes, cuja identificao como variao poderia facilitar ao
investigador corrigir a omisso em que estaria incorrendo. A obedincia
recomendao de priorizar a investigao de variaes e de buscar as causas das
causas tende a conduzir essas anlises at a identificao de fatores com
participao nas origens remotas ou tardias desses eventos. Pode-se considerar que o
uso sistemtico da classificao poderia, no mnimo, suscitar discusses acerca do
papel desses fatores, na origem dos acidentes. Alis, a explorao desses
antecedentes estimulada em cursos e na literatura sobre o mtodo e/ou referente
preveno de acidentes (Binder 1997; Binder e col. 1998; Binder e Almeida 1999;
Llory 1996; Pat-Cornell 1993).

A no-utilizao dessas categorias tambm pode trazer prejuzos,

particularmente para investigadores com pouca experincia no uso do mtodo, na
etapa de coleta de dados. Como se sabe, no existe um roteiro ou questionrio a ser
usado na investigao ADC. Deve-se to somente verificar se houve variaes em
componentes da atividade, investigar suas origens e complementar a investigao
com a checagem de eventual contribuio de fator habitual ligada aos componentes
da atividade. O uso sistemtico da classificao auxilia a equipe a checar todos os
componentes, evitando lacunas na sua investigao.

Investigadores experientes podem abrir mo do uso da classificao de

fatores segundo componente da atividade, simplificando e agilizando o uso do
mtodo, sem riscos de descaracteriz-lo. Esse no parece ser o caso das empresas
aqui estudadas, em que a no-utilizao das categorias parece decorrer de falta de
domnio das regras do mtodo por parte dos investigadores, conforme se ver ao
longo dessa descrio.

Por sua vez, o abandono do conceito de variao fere princpio fundamental

do mtodo. Os seus criadores destacam a importncia deste conceito, seja como fio
condutor da coleta de dados, seja como elemento orientador da explorao da rvore.
Leplat (1985) adota-o na prpria definio de investigao de acidente, que
 103

consistiria em identificar tanto o que mudou em um sistema quanto as condies

desse sistema que teriam permitido a origem dessas mudanas.

A Tabela 10 mostra que 77% (57) das rvores tiveram at 10 fatores. O

nmero mdio de fatores foi 9, com mnimo de 5, em 4 rvores, e mximo de 21, em
um acidente da empresa B. Em 20% (15) dos esquemas, o nmero de fatores variou
entre 11 e 15 e, em apenas 2,7% (2) casos, ambos da empresa B, o nmero de fatos
foi superior a 15.

Tabela 10 rvores de causas e porcentagem de rvores,

segundo nmero de fatores por rvore. Botucatu, SP. 1999.

N de fatores N de rvores Porcentagem

At 10 57 77,0 %

11 a 15 15 20.3 %

16 a 21 2 2,7 %

Total 74 100,0

No foram encontrados estudos que descrevessem dados semelhantes para

comparao. Em estudo de 42 acidentes graves ocorridos em empresas industriais de
Botucatu, Almeida (1996) encontrou mdia de 19 fatores por acidente. Esse dado e a
experincia do autor com o uso do mtodo permitem afirmar que, na maioria dos
casos, as anlises identificaram nmero pequeno de fatores, at 10, sugerindo que a
investigao tenha sido interrompida de modo precoce. Esses resultados so,
obviamente, explicados pelo ocorrido na empresa D, que realizou a maioria das
anlises.

Segundo Kouabenan (1999a), uma das diferenas entre as investigaes

voltadas para a preveno e as para a busca de culpados est no nmero de fatores de
acidente. No segundo caso, a investigao interrompida precocemente, como
aconteceu na maioria dos acidentes acima citados.
 104

4.3.2 Cuidados de linguagem, definio e denominao dos fatores

de acidente

Uma das dificuldades constantemente apontadas em relao ao uso do

mtodo ADC a necessidade de domnio da linguagem por parte da equipe de
investigao (INRS, 1993; SNCF, s/d; Binder, 1997; Binder e Almeida, 1997b). A
adoo de cuidados recomendados visa facilitar a organizao de fatores e a
montagem da rvore e uniformizar o uso dessa tcnica, diminuindo o nmero de
diferenas evidenciadas em anlises e rvores realizadas por diferentes pessoas e/ou
equipes.

Em todas as 75 rvores analisadas, verificou-se desrespeito recomendao

de nomear cada fato com frase construda com a estrutura sujeito verbo
complemento (S-V-C), se necessrio. O prejuzo advindo dessa prtica pode ser de
importncia menor, uma vez que a denominao escolhida permita identificao
precisa do fator e de sua participao na rvore, o que, infelizmente, no foi o que
ocorreu nas rvores elaboradas nas empresas estudadas. Nelas, foram associadas
outras falhas, como dois nomes para um mesmo fator, um s nome para dois ou mais
fatores, nomes que no permitiam a identificao de um fato ou evento especificado,
alm de outras falhas. Como conseqncia, diversos esquemas deixaram de ser auto-
explicativos, perdendo uma de suas principais caractersticas, qual seja, a de poderem
ser usados como ferramenta auxiliar na comunicao entre os setores envolvidos e
como auxlio explorao dos esquemas com vistas preveno.

Para melhor visualizao, destacam-se, abaixo, outros problemas

evidenciados no tocante a cuidados de linguagem, definio e denominao de
fatores participantes de acidentes e includos nas respectivas rvores:

a) Em 65 (86,6%) rvores, havia registro de nomes dados a fatores do

acidente que no eram passveis de observao e que foram classificados
como: interpretaes propriamente ditas, juzos de valor, referncias a
faltas/ausncias ou negaes. Em relao aos juzos de valor e
interpretaes, em nenhum dos casos havia referncia, seja consulta ao
acidentado que permitisse considerar a participao no AT de algum fator
 105

individual relacionado opinio citada, seja tcnica ou cuidado de

anlise que permitisse ao pesquisador identificar como o investigador
chegara quela opinio. Em 21 casos, esse tipo de problema ocorreu
apenas uma vez e, nos demais, de 2 a 5 vezes.

b) Em 38 (50,6%) rvores, houve registro de nomes genricos, que no

permitiam identificar um fato ou fator de acidente. Em 25 esquemas, isso
ocorreu apenas 1 vez e, nos demais, de 2 a 4 vezes.

c) Em 20 (26,6%) rvores, foram registrados nomes que correspondiam a

mais de um fato, ou seja, que deveriam ter sido desmembrados em mais
de um fator. Em 14 dessas rvores, isso ocorreu apenas 1 vez e, nas
demais, isso ocorreu de duas a 4 vezes.

d) Em 7 (9,3%) rvores, o mesmo fator recebeu denominaes distintas,

sendo includo mais de uma vez no esquema do acidente. Em 5 casos,
esse problema ocorreu apenas 1 vez e, nos outros dois, duas vezes.

O detalhamento da anlise dos 4 subgrupos de fatores, agrupados como no

passveis de observao, revelou que, em 18 rvores, houve incluso de fator cujo
nome foi classificado como juzo de valor, ou seja, descuido, falta de ateno ou
denominao semelhante. Em 16 (88,8% ou 16/18) desses acidentes, isso ocorreu
apenas uma vez. Em 42 (56%) esquemas, houve registro de fatores classificados
como interpretaes propriamente ditas, acontecendo apenas uma vez em 25 deles.
Em 35 (46,6%) acidentes foram registrados fatos classificados como faltas ou
ausncias, sendo verificado apenas uma vez em 25 deles. Por sua vez, as negaes
apareceram em 39 (52%) rvores, dando-se apenas 1 vez em 21 delas e, nas demais,
de duas a cinco vezes.

Nas situaes citadas, desrespeita-se recomendao expressa dos autores do

mtodo, qual seja, a de que, numa anlise de acidente, na fase de elaborao da
rvore, devem-se descrever os fatores ou fatos presentes na situao, de tal modo
que, na fase de anlise ou explorao da mesma, as interpretaes tenham suas
origens claramente especificadas no esquema elaborado. Os exemplos a seguir
 106

ilustram essa regra: ao invs de considerar como fator de acidente O Sr. X novato
(ou inexperiente), dever-se-iam incluir fatores como O Sr. X trabalha no setor h 3
dias, O Sr X est em seu primeiro emprego, A formao do Sr X consiste em
observar o trabalho de colegas ou outras que descrevessem os fatores, permitindo a
interpretao de que a condio de inexperincia do Sr. X poderia ter participado, ou
participou, na origem do acidente em questo.

A utilizao de fatores considerados como resultantes de opinies a priori,

interpretaes, juzos de valor ou semelhantes, j na descrio do acidente,
apontada na literatura como um dos problemas presentes em investigaes de
acidentes e constitui aspecto contra o qual se d grande destaque na formao de
pessoal, no uso do mtodo ADC e em alguns textos que abordam a investigao de
acidentes. Na literatura, quando essas referncias incluem uso de expresses como
descuido, negligncia, falta de ateno, exposio desnecessria ao perigo ou outras
semelhantes ou, ainda, quando a descrio enfatiza comportamentos ou aes do
acidentado ou de seus colegas como causa do acidente, tm sido consideradas
como exemplos de atribuio de causa, culpa e responsabilidade pelo acidente ao
prprio acidentado ou a seus colegas (Wigglesworth 1978; Binder 1997; Binder e
col. 1997; CCOHS.1998).

A somao dos erros apontados contribui para o aparecimento daquilo que,

segundo informao verbal de Binder , em curso de formao desenvolvido no
INRS, denomina-se arvore de culpados, como se pode ver nas figuras 3 e 4, que
mostram esquemas elaborados por integrantes da equipe tcnica da empresa D.

A identificao desses problemas permite afirmar que os responsveis pelo

uso do mtodo, na empresa D, no o dominam e incorrem em falhas que podem ser
consideradas graves, uma vez que implicam em desrespeito a princpios
fundamentais do mtodo. Em relao aos esquemas elaborados nas empresas A e B,
foi possvel identificar a presena de grande nmero de problemas semelhantes aos
apontados, enquanto que, na empresa C, eles estiveram presentes em pequena
quantidade.
 107

Figura 3. Exemplo de rvore de culpados elaborada

em empresa de Botucatu, SP., 1997.

Acidente ao amarrar pacote de chapas

Enroscada embaixo
do pacote
No chamou a empilhadeira
para erguer o pacote

Funcionrio Puxava a
sofreu corte fita de No respeitou as normas de
na mo ao com segurana
a mo
No usava
equipamento
de segurana Achou desnecessrio

Figura 4. Exemplo de rvore de culpados elaborada

em empresa de Botucatu, SP., 1997.

Acidente ao apagar incndio em transportador de chapas

No apagou o fogo
Apagava o fogo no
corretamente
transporte
No deu
importncia
ao tamanho
do fogo

No utilizou Interpretao
Queimou o Foi gua para errnea
antebrao atingido exterminar o o
esquerdo pelo fogo fogo
No utilizou
luvas para sua
proteo
Descuidou-se Utilizou o
p da chapa
para apagar
o fogo
 108

4.3.3 Checagem da montagem das rvores

A anlise dos esquemas elaborados nas empresas foi iniciada pelo desenho ou
representao dos fatores de acidente, j comentada por ocasio da descrio do uso
da classificao quanto habitualidade, continuando com checagem de aspectos do
desenho propriamente dito, como por exemplo:

a) sentido dado ao esquema (da direita para a esquerda do leitor, conforme

adotado pelos criadores do mtodo ou outro: da esquerda para a direita?
de cima para baixo? de baixo para cima?).

b) Desenhos das configuraes ou relaes entre fatos includas no esquema:

cadeias, conjunes, disjunes, sobredeterminaes ou outras, ou seja,
relaes diferentes das apresentadas pelos criadores do mtodo.

c) Incio do desenho pela leso ou ltimo fato identificado na descrio do

acidente.

d) Presena de erro de lgica no desenho, ou seja, desenho incluindo

variaes participando na origem de fatos habituais ou variaes
originadas apenas em fatos habituais.

e) Organizao do desenho verifica-se aspecto geral do desenho, como o

incio do desenho, o sentido das relaes, as setas indicativas do sentido
das relaes e o desenho das configuraes.

A tabela 11 mostra o nmero de rvores de causas, segundo presena ou no

de erro no seu desenho e tipo de erro representado no esquema. Verifica-se que, em
relao ao incio do esquema pela representao da leso, em apenas 4 (5,3%) casos,
o esquema apresentou erro. Embora pequeno, esse percentual aponta a existncia de
um tipo de erro cuja presena indica, praticamente, total desconhecimento das regras
do mtodo.

Em 73 (97,3%) rvores, o desenho no respeitava o sentido da direita para a

esquerda, padronizado pelos criadores do mtodo. As 71 (94,6%) rvores montadas
 109

na empresa D o foram da esquerda para a direita, e 2 rvores da empresa B o foram

de cima para baixo. O desrespeito recomendao dos criadores do mtodo no foi
alvo de nenhuma explicao por parte dos tcnicos das empresas citadas. Essa
prtica, em si, no tem nenhuma implicao para a anlise do acidente, porm quebra
a uniformidade de apresentao dos esquemas que o respeito recomendao
preservaria.

Tabela 11. rvores de causas, segundo tipo de erros representados no

desenho. Botucatu, SP. 1999.
Tipos de erros representados na rvore ou desenho
Erro
Incio pela Sentido do Setas nas Erro de Organizao
leso desenho relaes lgica
Sim 4 73 32 35 41
No 71 2 43 15 34
NC - - - 25 -
Total 75 75 75 75 75

Vale registrar que, em sua ltima edio, a Encyclopaedia of Occupational

Health and Safety, publicada pela Organizao Internacional do Trabalho, no
verbete dedicado ao mtodo, apresenta esquema desenhado de cima para baixo
(Monteau 1998). Segundo informao verbal do autor5 do verbete, os editores da
publicao modificaram o esquema original por ele encaminhado, explicando-se,
dessa maneira, esse desrespeito s recomendaes anteriormente divulgadas.

Em 32 (42,6%) rvores, houve ausncia de incluso de setas indicativas do

sentido da relao entre os fatos, sendo total em 13 casos e parcial em 19 esquemas.
Nos desenhos organizados, a ausncia das setas nas relaes poderia ser contornada
pelo prprio aspecto das relaes lgicas entre os fatos, no entanto, particularmente
no caso da empresa D, em muitos casos, houve somao, numa mesma rvore, de
desrespeito a diversas regras e/ou recomendaes, de modo que a ausncia da seta
realmente limita o entendimento da rvore por parte de seu leitor. O problema mais
freqente foi a impossibilidade de identificar o sentido de relao entre os fatos, seja
em rvores em que a equipe inclua setas com sentidos diversos, seja naquelas em

5
Informao verbal de Michel Monteau Prof Dr Maria Ceclia Pereira Binder, durante
participao na European Conference on Safety in the Modern Society Helsinki, Finlndia, 15-17
september 1999.
 110

que o desenho inclua configuraes inusitadas, ou seja, totalmente diferentes das

apresentadas pelos autores do mtodo.

Em 35 (46,6%) rvores, foram identificados erros de lgica no desenho.

Trata-se de erros identificados pela simples visualizao dos esquemas, que incluem,
nesses casos, representaes que no devem existir, como, por exemplo, fatos
habituais originando variaes ou variaes originando fatos habituais.
Considerando-se que, em 25 (33,3%) rvores, no houve classificao dos fatores
segundo habitualidade, fato que impossibilitou a verificao de erros de lgica no
desenho, a proporo desse tipo de erros nos desenhos eleva-se a 70%. A proporo
de rvores em que houve identificao desses erros tambm foi influenciada pelo
fato de que, em 34 casos, houve registro de apenas 1 fato habitual, diminuindo as
chances de aparecimento dos erros de desenho.

Publicaes mais recentes, destinadas formao de pessoal no uso do

mtodo, enfatizam a existncia de relaes perigosas ou desenhos que no devem
existir nas rvores, buscando facilitar aos treinandos o domnio de suas regras. A
mera observao do desenho permite equipe identificar a presena desse tipo de
erro, e sua existncia em proporo to elevada revela falha de formao tambm
nesse aspecto (Ledeme 1995; Binder 1997).

A importncia do respeito s relaes lgicas entre fatos representados nas

rvores tambm foi ressaltada com a introduo do sinal de interrogao a ser usado
nos desenhos, por exemplo, nos casos em que as variaes ocorridas no chegavam a
ser percebidas sequer pelos acidentados e em situaes em que se desejava assinalar
a inexistncia de informaes que permitissem esclarecer o ocorrido. Em nenhuma
das 75 rvores analisadas, houve incluso desse sinal, apesar de indicao tcnica em
diversos casos.

Como resultado do conjunto de problemas citados em 41 (54,6%) rvores, o

desenho foi considerado desorganizado. As figuras 5 e 6 mostram exemplos de
esquemas desse tipo.
 111

Figura 5. Exemplo de desrespeito s regras do mtodo em

"rvore de causas" elaborada em empresa do municpio de
Botucatu, SP., 1997 ("rvore desorganizada").

Equipamento
no possui
passarela p/a
manuteno
Bateu a Pane tcnica
Feriu a cabea na no
cabea parte equipamento
exposta do
parafuso da
luminria Subiu no
transporte
para retirar Auxiliava
chapa
na retirada
enroscada
de chapa
enroscada
No usava
capacete de
segurana

Figura 6. Exemplo de desrespeito s regras do mtodo de "rvore

de causas em esquema elaborado em empresa de Botucatu, SP.,
1997 ( acidente ao amarrar pacote com fita de ao).

Feriu seu Bateu o Amarrava

cotovelo brao na pacote de
direito fita chapas

Descuidou
-se
Passou
prximo
fita de ao
do pacote
 112

Entre as conseqncias dos problemas citados, pode-se destacar, em primeiro

lugar, o comprometimento das possibilidades de uso do esquema para comunicao.
Os esquemas desorganizados deixam de ser auto-explicativos e incorporam erros,
como os de lgica do desenho, que podem diminuir as suas possibilidades de uso, do
ponto de vista da preveno. O prejuzo tende a ser maior nos casos em que ficam
sem explorao as origens de variaes que tiverem papel significativo na
desestabilizao do sistema, com conseqente desencadeamento do acidente. Por sua
vez, so menos importantes os erros de lgica, no desenho, que decorrem de falha na
classificao dos fatores, por exemplo, com variaes representadas como habituais
ou vice-versa, cuja correo poderia ser feita com mudana direta no desenho.

Aps essa abordagem centrada no prprio desenho, foram analisadas as

relaes entre os fatores representados nas rvores, com nfase nos seguintes
aspectos:

a) A relao entre antecedentes e conseqentes pode ser considerada lgica?

Essa anlise foi realizada por configurao, de modo que a quantificao
de erros, mesmo nos casos de conjunes, disjunes e
sobredeterminaes, foi sempre 1, independentemente do nmero de
antecedentes ou conseqentes includos nos esquemas.

b) Presena de fator cuja origem deixou de ser representada na rvore. De

acordo com as regras do mtodo ADC, essa busca feita dando
prioridade s variaes cujas origens no foram representadas na rvore.
Quando as regras do mtodo so seguidas, inclui-se, na rvore, uma
interrogao, indicando que a equipe de investigao identificou a
existncia daquela lacuna que, na maioria das vezes, decorre ento da
impossibilidade de esclarecimento do ocorrido com os recursos
disponveis no sistema. Quando a equipe de investigao descumpre essa
recomendao e/ou no classifica os fatores segundo a sua habitualidade,
cabe ao pesquisador tentar identificar o ocorrido, a partir da leitura do
conjunto de informaes obtidas da empresa acerca de cada acidente.
 113

A tabela 12 mostra o nmero de rvores, segundo presena ou no de erros de

relaes entre seus fatores e tipos de erros nessas relaes. Verifica-se que a
totalidade das rvores analisadas apresentava erros de lgica na definio das
relaes entre fatores e que, em 52 (69,33%) rvores, houve registro de fatores cuja
origem deixou de ser investigada. A explorao qualitativa desses fatores feita
adiante, porm, a seguir, comentam-se alguns aspectos desses erros.

Tabela 12. rvores de causas, elaboradas por 4 empresas possuidoras de

Cipa, em Botucatu, SP, 1997, segundo tipo de erros nas relaes entre
fatores representados nas rvores. Botucatu, SP, 2000.
Tipos de erros nas relaes entre fatores
Erro
Erro de lgica Origem no investigada
Sim 75 52
No - 23
Total 75 75

A verificao do nmero de erros de lgica, por rvore, permitiu evidenciar a

existncia de 363 erros deste tipo na construo das relaes entre os fatos includos
nas rvores, distribudos da seguinte maneira: 1 (1,3%) caso com apenas 1 erro, 2
(2,6%) com 2 erros, 50 (66,6%) rvores com 3 a 5 erros, 19 (25,3%) casos com 6 a 9
erros, 2 (2,6%) com 11 erros e 1 (1,3%) com 20 erros. A mdia de erros foi 5. A
forma de contagem adotada fez com que o nmero de erros registrados fosse o menor
possvel na anlise da rvore, pois, em diversos casos, numa mesma configurao
conjuno ou disjuno -, houve constatao de mais de 1 erro. Outro aspecto que
pode ter contribudo nesse sentido foi o pequeno nmero de fatores presentes nos
esquemas, conforme mostrado na tabela 10.

As 3 rvores que apresentavam pequeno nmero de erros foram montadas

para acidentes considerados relativamente simples, classificados como de tipo 1 de
Monteau e cujos esquemas incluam nmero to pequeno de fatores, que poderiam
ser classificados como bonsais. Trata-se de esquemas que, se adequadamente
elaborados, incluiriam mais relaes que as representadas originalmente. Esse tipo de
esquema quase que se reduz apresentao da leso e de sua origem e, de modo
geral, representado sem erro, na maioria dos desenhos. Por isso mesmo, no se
podem tomar esses 3 casos com pequeno nmero de erros como indcio de domnio
das regras do mtodo por profissionais das empresas em questo.
 114

A explorao do tipo de erro de lgica cometido ilustrada a seguir,

inicialmente, com o exemplo do fator falta de experincia, que apareceu em 17
rvores elaboradas na empresa D como antecedente, ou seja, fator que d ou participa
da origem de diferentes fatores, registrados no Quadro 1.

Quadro 1. Conseqentes includos como originados do fator falta de experincia

do acidentado, em rvores de causas da empresa D. Botucatu, SP, 1997.
Conseqentes Quantidade
Foi atingido pela fita de ao 2
Interpretao errnea na execuo da tarefa 2
Tarefa no habitual 1
No percebeu o rolete de transporte prximo de sua mo 1
Abria a porta da cmara 1
Colocou a mo embaixo do pallet 1
Segurava (mangueira de incndio) para limpeza do ptio 1
Substitua o operador em frias 1
No desligou a chave de acionamento da serra 1
Quando o parceiro puxou a fita + Quando passava a fita sob o 1
pacote
Apertou a fita demasiadamente 1
Problema de enfermidade com nen 1
No fez o retrocesso antes entupir 1
Chapa do carrinho escorregadia 1
Colocar chapa antiderrapante 1

De acordo com as regras do mtodo, fatores que permitissem concluso

relativa contribuio de eventual falta de experincia do acidentado, na origem de
qualquer evento do acidente, poderiam e deveriam estar representados na rvore e
explicitados como tal na concluso da anlise ou explorao da rvore. No entanto, o
que se observou, nos registros citados, foi a mera introduo da concluso falta de
experincia, nas rvores, sem a apresentao de fatos que ilustrem, para os leitores
da rvore, as bases que permitiram equipe de investigao a formulao desse
desfecho.

Atribuir falta de experincia do acidentado na tarefa realizada, por ocasio

do acidente, fatores como Substitua operador em frias, Problema de
enfermidade do nen, Chapa do carrinho escorregadia ou Colocar chapa
antiderrapante representa absurdo que ilustra bem o total desconhecimento das
regras do mtodo por parte dos profissionais da empresa. O mesmo se pode dizer em
 115

relao a fatores como Abria a porta da cmara e Segurava (a mangueira de

incndio) para limpeza do ptio de carregamento, bastando apenas saber que, assim
fazendo, o acidentado realiza operao ou procedimento habitual na tarefa em
questo.

Alguns dos fatores citados representam interpretaes, negaes ou ausncias

cuja utilizao contra-indicada nas rvores de causas, exceto em situaes em que
correspondem a opinies emitidas pelo prprio acidentado, em contexto que no
sugere presses, nesse sentido, ou desrespeito ao uso de regras de proteo
consagradas, inclusive, na empresa em que se investiga o acidente. Esse no foi o
caso da frase No percebeu o rolete [...] prximo de sua mo, que foi usada em
descrio de acidente, durante recuperao manual de incidente que exigia a
interveno do acidentado, ou seja, a colocao de suas mos, a poucos centmetros
do rolete, em postura incmoda. Acresce que a descrio do acidente no informa
como os profissionais encarregados da confeco da rvore chegam concluso
relativa percepo do acidentado. Nessas condies, no se pode desprezar a
hiptese de que tal redao signifique, meramente, a expresso de tentativa, por parte
desses profissionais, de atribuio de causa, culpa e responsabilidade pelo acidente
ao prprio acidentado.

A frase No desligou a chave [...] da serra aparece em novo infortnio,

envolvendo incidente e recuperao manual de incidente. Na empresa em questo,
esse tipo de ocorrncia repetia-se em diferentes momentos do processo de trabalho,
com e sem acidentes (vtimas), sem a adoo de qualquer tipo de providncia por
parte de integrantes da segurana ou da alta gesto da empresa. Nos registros
relativos a esse acontecimento, no era possvel identificar:

a) a distncia existente entre a chave de acionamento e o ponto em que se d

a interveno do acidentado;

b) a existncia ou no de dispositivo de parada de emergncia, na zona de

interveno do acidentado;
 116

c) a formao recebida pelo acidentado, na empresa ou em empregos

anteriores, na funo em que atuava por ocasio do AT;

d) condies associadas persistncia, na empresa, de mtodos de

recuperao manual de incidentes e de ausncia de investigao de suas
origens.

Em 01 acidente, devido presena de erro de sentido das setas, na montagem

do esquema, a falta de experincia apareceu como fator terminal, sem relao com
nenhum conseqente, ou seja, sem estar participando na origem de nenhum outro
fator representado no esquema. Nesse caso, o fator registrado como necessrio e
suficiente para explicar a falta de experincia do acidentado foi Funcionrio tentou
desenroscar a chapa manualmente. Para esclarecer melhor a situao, preciso
acrescentar que o transportador envolvido nesse acidente no dispe de nenhum
dispositivo mecnico ou automtico para resoluo desses incidentes.

Outra frase que merece destaque Apertou a fita demasiadamente. No ano

de 1997, ocorreram, na empresa D, 14 acidentes com ruptura de fita metlica usada
na embalagem de pacotes. Em cerca de metade dos casos, a ruptura ocorre durante o
ajuste de tenso, ou aperto da fita, que feito com o uso de dispositivo cujo ajuste
manual, dependendo da observao e avaliao visual da operao por parte do
trabalhador.

O elevado nmero de acidentes, na mesma atividade, demonstra tratar-se de

operao pouco fivel e pouco segura, ou seja, nas condies dadas, o risco
permanente e no operao ou procedimento que possa ser atribudo exclusivamente
falta de experincia ou de habilitao do trabalhador. O fato de, em dois casos, o
acidentado trabalhar no setor h cerca de 2 meses registrado em investigaes e
suscita hiptese de que, nestes acidentes, a participao de operador inabilitado ou
inexperiente tenha contribudo para o acidente, porm no no sentido usualmente
dado a essa expresso, nas empresas, como se ver a seguir.

A tarefa em questo essencialmente mecnica, repetida inmeras vezes ao

longo da jornada, correspondendo a situao semelhante que, segundo a
 117

classificao de Rassmussen, envolveria erros humanos relacionados ao nvel de

execuo de habilidades, com respostas quase automticas. Nesses casos, o tempo do
trabalhador na atividade parece suficiente para a sua formao, embora no para o
domnio de estratgias que lhe permitam conseguir elevao do ritmo de trabalho, ou
seja, domnio dos mecanismos de regulao, adotados pelos mais competentes para
conseguir manter o controle da atividade nas maiores velocidades que essa costuma
assumir na empresa (Amalberti 1996). Ora, tais ensinamentos no fazem parte de
estratgias de formao desenvolvidas na empresa e correspondem ao
desenvolvimento de inteligncia da prtica ou de habilidades e capacidades obtidas
na prpria convivncia com a atividade.

A deciso adotada pelos investigadores da empresa atribui o acidente falta

de experincia do operador referida de modo genrico e desconsiderando as
implicaes que os aspectos de variabilidade de ritmo da produo tm para a
formao exigida do desenvolvimento da atividade em tempo real. Essa abordagem
desconsidera tambm as implicaes que a precariedade dos recursos tcnicos e
materiais disponibilizados no sistema, para a execuo da atividade, tem em relao
origem de riscos de acidentes. Mais grave, continua desconsiderando essa
precariedade, mesmo quando ela manda avisos (acidentes) repetidos nesse sentido.
A existncia desses acidentes leva-nos a levantar questo acerca da especificidade
assumida pelos mecanismos de regulao adotados pelo(s) operador(es), nesses tipos
de sistemas. a sua eficincia que garante a segurana destes sistemas; no entanto,
as elevadas taxas de freqncia de acidentes, nestas empresas, mostram que o
nmero de situaes que escapam s possibilidades de regulao existentes no
sistema elevado. Ou seja, os mecanismos no so suficientes para fazer face
gravidade gerada por estados de degradao do sistema muito avanados.

As medidas de preveno sugeridas nas investigaes desses casos, na

empresa, foram Prestar mais ateno, Tomar cuidado e Usar luva de cano
longo, deixando intocadas as condies de realizao da tarefa e mostrando, at pela
repetio dos acidentes, a sua ineficcia no tocante preveno de acidentes
semelhantes. A anlise da atividade, inclusive da precariedade de seus componentes
tcnicos, continua excluda da abordagem da empresa.
 118

A tabela 13 distribui os grupos de fatores que, com maior freqncia, tiveram

erro de lgica na explorao de suas origens. A partir dos fatores registrados nas
rvores, foram classificados 14 grupos de fatores. Uma mesma rvore enseja a
origem de mais de um grupo de fatores.

O grupo Incidente apareceu 27 vezes (23,28%), sendo originado, em sua

maioria, por incidentes tcnicos, ou seja, falhas na conformao de uma operao em
sistema tcnico, como, por exemplo, o alinhamento automtico de uma pilha de
materiais, a alimentao de uma mquina por meio de sistema de transporte
automtico, etc. Como se ver adiante, em outros 8 casos, o incidente foi registrado
como um dos fatores terminais da rvore, deixando de ter suas origens investigadas.
Nesses casos, a rvore montada no permite a identificao das origens do incidente.
Em estudo anterior, Almeida (1996) criticou a prtica de interrupo de investigao,
no momento da identificao da ocorrncia de um incidente, pane, defeito, quebra ou
fator semelhante, e recomendou sua continuao at o esclarecimento de suas
origens.

Tabela 13. Grupos de fatores em cujas origens foram registrados erros de lgica,
em 75 rvores de causas, elaboradas por 4 empresas de Botucatu, SP., no ano de
1997.
Grupos de fatores QT %
Incidente 27 23,28
Modo operatrio inadequado ou perigoso 24 20.69
Recuperao de incidente 12 10,34
Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem 9 7,76
proteo
Falha de manuteno 8 6,90
Co-atividade, interao entre tarefas 7 6,03
Aumento de presses de tempo, atrasos ou paradas, horas extras 6 5,17
Uso de meios imprprios, catacrese 6 5,17
Material deteriorado, imprprio, com defeito ou em falta 4 3,45
Operador inexperiente, reduo de efetivo 3 2,59
Falhas na diviso de tarefas, designao improvisada 2 1,72
Desativao de medida de preveno 2 1,72
Dobra de turnos 2 1,72
Outros 4 3,45
Total 116 100

Por 12 (10,34%) vezes, a ocorrncia de incidente ensejou tentativa de

recuperao em cujo curso sobreveio o acidente. Nesses casos, a recuperao
 119

implicou em interveno manual do acidentado, dentro de zona de perigo

habitualmente no acessada, por vezes, exigindo posies incmodas e proximidades
de partes do corpo do trabalhador com segmentos ou componentes de sistema tcnico
recolocados em movimento imediatamente aps a correo buscada. Tais formas de
interveno poderiam ser classificadas no grupo modos operatrios inadequados e
perigosos, porm, devido particularidade de sua relao com os incidentes,
considerada importante para fins de explorao e formulao de medidas de
preveno, foram classificadas como grupo parte. Na literatura, parte desses
acidentes aparece discutida como envolvendo religao inadvertida ou recuperao
manual de incidentes (Rouhiainen 1982).

Juntos, os grupos de fatores Modos operatrios inadequados e perigosos;

Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem proteo; Uso de meios
imprprios, catacrese; Material deteriorado, imprprio, com defeito ou em falta
foram registrados 43 vezes (37,07%), e os grupos Falha de manuteno e
Desativao de medidas de proteo, 10 (8,62%). Regra geral, na anlise da
empresa, esses fatores foram tratados como opes dos acidentados,
independentemente do contexto em que surgiam. Ao contrrio, pode-se afirmar que o
primeiro conjunto desses fatores relaciona-se, diretamente, a aspectos tcnicos de
formas de gesto da produo propriamente dita, ou seja, s escolhas de tecnologia,
meios e materiais a serem empregados na produo. Em sntese, referem-se a
decises estratgicas e fundamentais no processo de produo.

Os fatores ligados manuteno interferem, diretamente, nas condies em

que vai se dar a produo, sendo de particular importncia na origem de situaes
como quebras e panes que, com freqncia, exigem interveno em ambientes e
postos de trabalho desfavorveis. Alm disso, associam-se com presses de tempo,
insuficincia de recursos, restries cooperao de colegas e outras capazes de
ensejar sofrimento, ansiedade, aumento da fragilidade dos recursos usados na gesto
do trabalho e elevao do risco de acidentes.

Os grupos de fatores Co-atividade, interao entre tarefas; Aumento de

presses de tempo, atrasos ou paradas, horas extras; Operador inexperiente, reduo
de efetivo; Falhas na diviso de tarefas, designao improvisada; Dobra de turnos,
 120

somados, apareceram 20 vezes (17,24%). Trata-se de grupo que ilustra bem a

importncia de formas de gesto da produo que poderiam, aparentemente, ser
subdivididas em dois subgrupos. Um primeiro, incluindo decises ligadas s prticas
de absoro, formao e utilizao de mo-de-obra, nas condies rotineiras de
produo, que, sendo inadequadas, fragilizam de modo permanente a segurana do
sistema, e um segundo, relativo s decises adotadas na vigncia de perturbaes que
desestabilizam o sistema, ou seja, aquelas que mostram as estratgias adotadas na
tentativa de correo, recuperao ou restabelecimento do controle ou condies
rotineiras em que se d a produo.

A explorao adequada das origens de fatores pertencentes ao primeiro

subgrupo relativamente mais simples, necessitando interlocuo entre segurana
e pessoal. Uma exceo, pela complexidade que pode assumir, a explorao dos
aspectos da gesto de pessoal, em situaes de co-atividade, interferncia entre
atividades, trabalho desenvolvido por grupo ou equipe de trabalhadores, etc. No caso
do segundo subgrupo, exige-se investigao que inclua busca ativa de causas das
causas, ultrapassando os limites da origem dos mecanismos da leso e estendendo-
se, por vezes, at antecedentes tardios do acidente. Alm da complexidade tcnica
desse procedimento, sua conduo ultrapassa os limites das competncias
habitualmente atribudas funo segurana, na maioria das empresas.

A empresa A, que teve 61 acidentes registrados, e a C, que teve 2 acidentes

registrados, elaboraram apenas 1 rvore cada, no perodo estudado, mesmo tendo
entre os seus profissionais alguns submetidos a treinamentos destinados ao domnio
do mtodo. A empresa C formalizara a adoo do mtodo ADC como rotina interna,
inclusive com elaborao de manuais especficos. Suas rvores mostraram,
respectivamente, 4 e 5 erros, num total de 8 e 5 relaes representadas nos esquemas.
Ou seja, no caso da empresa C, a totalidade das relaes mostradas na rvore inclua
erros. importante esclarecer que essas duas rvores se mostravam organizadas e
seguiam recomendaes do mtodo comentadas at aqui.

Nessas duas empresas, os erros identificados nas rvores poderiam estar

associados no-utilizao rotineira do mtodo, mais importante na empresa A, e a
falhas na estratgia de formao adotada nas mesmas, particularmente na empresa C,
 121

onde no houve acompanhamento do uso do mtodo com discusses envolvendo

instrutores experientes e com domnio da aplicao das regras lgicas, conforme
discutido em experincia francesa (Pham 1989, Cuny 1995).

Em experincias de formao de pessoal no domnio do mtodo ADC e em

anlises de erros cometidos por formandos, aponta-se o uso da construo de
relaes lgicas como uma das maiores dificuldades relativas ao domnio da tcnica
(Binder 1997; Binder e Almeida 1997; Cuny 1995).

Por outro lado, nas duas empresas citadas e tambm na empresa B, que
elaborou rvores para dois acidentes, verificou-se a incluso, nos respectivos
esquemas, de fatores de natureza gerencial (operador habitual em gozo de frias,
atraso na produo), habitualmente no representados em investigaes superficiais e
que, nos casos citados, muito provavelmente realmente contriburam para a origem
dos acidentes. Porm, sua incluso nas rvores foi feita de modo inadequado,
facilitando o surgimento de discordncias e fragilizando as possibilidades de uso do
esquema enquanto uma ferramenta til na comunicao no interior da empresa.

Os esquemas elaborados na empresa D acumularam a quase totalidade dos

erros comentados at aqui e confirmam a justeza de preocupaes relativas a
propostas de adoo obrigatria de uso do mtodo ADC, em particular aquelas que
apontam as possibilidades de distores no seu uso.

4.3.4 Quando pra a investigao conduzida na empresa?

Em que momento foi interrompida a investigao conduzida na empresa?

Para explorar essa questo foram analisados os fatores registrados como terminais
nos ramos das rvores. Alm de anlise caso a caso de cada fator, por parte do autor,
adotou-se como regra verificar a presena, como ltimos fatores ou seja, sem
investigao de sua origem -, em cada um dos ramos ou configuraes, de: a)
variaes registradas como tal no esquema; b) fatos classificados pelo pesquisador
como variao, a partir da descrio do acidente feita pela empresa; c) fatores j
descritos na literatura como associados com o aumento do risco de acidentes ou
leses ou denominados como tal na investigao feita pela empresa.
 122

A identificao desses fatores foi prejudicada pela desorganizao de parte

dos esquemas e, em particular, pelas falhas no registro das setas indicadoras do
sentido de relaes entre fatores. Nos esquemas sem setas, em que estas eram apenas
parcialmente registradas, a identificao de fatores terminais torna-se impossvel.
Alm disso, em diversas rvores, mostravam outros eventos iniciais alm da leso.
Como no era possvel refazer as rvores de todos os acidentes, optou-se por
considerar apenas aqueles fatos que a observao direta da rvore permitia identificar
como terminais.

Alm dessas falhas, constatou-se que, em 29 rvores (38,6%), deixaram de

ser registrados fatores participantes da origem do AT que estavam presentes na
descrio feita na empresa.

Em estudo recente, de modo particularmente feliz, Baumecker (2000, p. 57)

lanou mo do termo da fsica atratores campos que atraem partculas e foras
para seu interior - para denominar aqueles fatores cujo aparecimento determinava o
imediato encerramento da investigao.

Em 52 (69,3%) rvores, foi identificada a presena de fatores cuja origem no

foi investigada. A distribuio desses fatores mostrou que, em 26 rvores, foi
identificado 1, em 17 foram identificados 2, em 7 foram identificados 3 e, em 2,
foram identificados 4, totalizando 88 fatores, com mdia de 1,7 fator por AT, cujas
origens deixaram de ser investigadas. A tabela 14 mostra a distribuio desses fatores
por grupos.

Dos 88 fatores identificados, 28 (31,8%) so condies fsicas e/ou recursos

tcnicos do sistema. Os aspectos ligados gesto de pessoal somam 22 (26.1%), e
aqueles ligados gesto de tempos de produo, 16 (18,1%). A ocorrncia de
incidentes e sua recuperao aparece 11 (12,6%) vezes. Os fatores ligados a
caractersticas do indivduo, como falta de ateno e mudana de estado
fisiolgico ou psicolgico aparecem 5 (5.6%) vezes, e aes do trabalhador relativas
a modos operatrios e uso de EPI surgem 4 (4.5%) vezes.
 123

Tabela 14. Grupos de fatores registrados como terminais e cujas origens deixaram de
ser investigadas, em rvores de causas elaboradas por 4 empresas de Botucatu, SP.,
1997.
Fatores QT %
Condies do ambiente fsico e/ou recursos tcnicos do sistema 28 31,8
Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem proteo 16
Material deteriorado, imprprio, com defeito, falta 8
Catacrese, uso de meios imprprios 4
Aspectos da gesto de pessoal 22 26,1
Operador inexperiente, reduo de efetivo 8
Falhas na diviso de tarefas, designao improvisada 6
Falhas em treinamento 6
Co-atividade, interao entre tarefas 2
Aspectos da gesto de tempos de produo 16 18.1
Presses de tempo, atrasos ou paradas produo, horas extras 16
Aspectos da gesto de mudanas / perturbaes da atividade 11 12,6
Incidente 8
Recuperao de incidente 3
Caractersticas do indivduo 5 5,6
Falta de ateno 2
Mudana de estado fisiolgico e/ou psicolgico 3
Aspectos de modos operatrios 4 4,5
Modo operatrio inadequado e/ou perigoso 2
No usar EPI 2
Outros 2 2,2
Total 88 100

A identificao de condies de ambiente fsicos e/ou recursos tcnicos do

sistema como fator de acidente mostra falha nas prticas de deteco de riscos a
priori desenvolvidas nas empresas e confirma que o estgio de segurana das
mesmas deixa a desejar. Sua elevada proporo indica que, mesmo tendo participado
de acidentes anteriores, a persistncia dessas condies no vem sendo
adequadamente explorada, nas empresas estudadas, notadamente na empresa D, que
totalizou 71 dos 75 acidentes. A interrupo da investigao, nesse tipo de fator, ou
 124

sua presena como atrator esperada, por tratar-se de aspecto que, em geral, est
presente h muito tempo no sistema onde tolerado. s vezes, at aceito como
risco assumido e usado como parte de estratgias de naturalizao de riscos, na
empresa. O trabalho assim mesmo. A persistncia desses problemas retomada
mais adiante, neste mesmo item.

A soma dos aspectos ligados gesto de tempos de produo e de pessoal

38 (44%). Trata-se de aspectos diretamente ligados organizao do trabalho. A
estes acrescenta-se a existncia de outros 11, ligados a incidentes e/ou sua
recuperao, que tambm chegaram a ser representados na rvore e deixaram de ter
suas origens investigadas.

A experincia do autor com cursos destinados investigao de acidentes

com o mtodo ADC mostra que a montagem de galhos de rvores referentes a
esses dois tipos de fatores apresenta diferenas que podem influir nas regras de
parada adotadas no processo. No entanto, a continuidade ou aprofundamento da
investigao em geral leva identificao de inter-relaes entre aspectos da gesto
de incidentes e da gesto estratgica da empresa, ou seja, decises acerca de metas de
produo, recursos a serem disponibilizados e usados, etc.

A gesto de tempos de produo e a de pessoal remete a anlise a aspectos

cruciais da organizao da produo, na empresa. Desvendar esses aspectos
desvendar o processo de escolhas ou decises estratgicas adotadas na definio dos
rumos da produo, identificar os eventos que ensejam a adoo de mecanismos de
regulao, individuais e coletivos, cuja elucidao exige anlise complementar mais
refinada que aquela realizada por ocasio da anlise de acidentes. Trata-se de
realidade entremeada de relaes de poder e de interesses econmicos6 cuja
explorao exige interlocutores socialmente reconhecidos como credenciados para
tal.

Infelizmente, nas empresas estudadas, com exceo da empresa C, no h

sequer indcios formais de reconhecimento desse status e, por isso mesmo, no

6
Lima FPA 2000 (correspondncia ao autor).
 125

de estranhar que, uma vez apontados, sejam abandonados como fatores terminais da
investigao conduzida na empresa.

Por sua vez, nos tipos de sistemas que deram origens quase totalidade dos
acidentes estudados nesta tese, a investigao de origens de incidentes, como a
quebra, defeito ou falha de um sistema tcnico, assim como a de tentativa de
recuperao de incidentes processo que se inicia de modo mais simples que o
anterior. Afinal, de modo geral, trata-se de processo em que predominam interaes
de tipo linear, que podem ser esclarecidas com o acesso ao operador ou seus colegas
e a registros e/ou integrantes de equipe de manuteno. Alm disso, de modo geral,
possvel localizar, com os recursos do sistema ou externos a ele, hipteses
explicativas para esses eventos e identificar evidncias materiais que permitem saber
o que ocorreu no sistema. Num sistema dotado de mais recursos e aberto conduo
da investigao, possvel conduzi-la at o ponto limite de conhecimento, de
saberes e de domnio prtico dos homens das situaes de produo7.

Quando no possvel identificar de modo preciso as origens do incidente ou

componentes nele envolvidos, pode ser possvel especificar o ponto de parada e
adot-lo como ponto de partida para continuidade do processo, nos sistemas em que
o seu esclarecimento seja considerado til ou necessrio. A investigao a
posteriori tambm permite esclarecer, inclusive, interaes complexas.

Entre as aes humanas que podem ganhar mais importncia, nesse tipo de
acidentes, esto as do subsistema de gesto de manuteno adotado na empresa, cuja
explorao se encaminha para dificuldades semelhantes s anteriormente citadas em
relao ao processo de tomada de decises estratgicas, na empresa.

Tambm os aspectos ligados operao habitual do sistema, como a sua

capacidade e as condies em que vem sendo usado, podem estar associados
origem de incidentes, e, nesses casos, a investigao rapidamente defronta-se com
ponto crtico representado pela dificuldade de identificao das decises associadas
ao uso, naquelas condies.

7
Idem.
 126

A adoo de mtodos como o ADC permite identificar no s os subsistemas

a serem alvo de investigao complementar, como aspectos dos processos a
existentes que precisam dessa investigao. Sua utilizao pode, portanto, no s
contribuir para a formulao da demanda inicial no interior da empresa, como at
identificar falhas grosseiras existentes nesses subsistemas, como, por exemplo: a) a
existncia de mquina que apresenta panes freqentes, cuja resoluo demanda
interveno eventual, em zona de perigo, e que no est includa em programa de
manuteno preventiva e/ou preditiva; b) a existncia de famlia de incidentes que
demandam recuperao manual, realizada em zona de perigo, que, em condies
habituais, no recebe nenhum trabalhador; c) a inexistncia de controle estatstico de
incidentes e de suas causas, associada tolerncia da ocorrncia de incidentes
assemelhados que se repetem sem gatilhos que disparem cobrana da adoo de
providncias.

Nas empresas em questo a investigao foi interrompida tanto em fatores de

risco relacionados a aspectos do ambiente de trabalho fsico e ou tcnico, como em
fatores relacionados organizao do trabalho em sentido amplo, incluindo aspectos
da gesto de pessoal, dos tempos de produo e dos incidentes a ocorridos. Isso
mostra que especialmente na empresa D, a interrupo da investigao pode ter
dever-se em parte a fatores ligados complexidade do evento ou de seus fatores
causais mas tambm se deve a falhas grosseiras no desenvolvimento das prticas de
segurana neta empresa. Afinal, a investigao realizada mostra-se incapaz de buscar
explicaes mesmo para fatores causais facilmente reconhecidos como associados
com aumento do risco de acidentes.

Abeytunga (citado por Hale e Glendon 1987d) aponta razes da persistncia

de problemas ou riscos sade. Seu estudo lista 15 razes, usadas por profissionais
da rea de segurana e sade que atuam em empresas de construo, para justificar
sua prpria falta de ao diante de perigos identificados em inspees de locais de
trabalho. Mais recentemente, Oliveira JC (2000) apresenta 18 razes que
contribuem para a criao e manuteno de um problema-risco. O quadro 2 mostra
as razes apontadas pelos autores citados.
 127

Quadro 2. Razes apontadas para a persistncia de problemas ou riscos sade, em empresas,

segundo Abeytunga e Oliveira
Abeytunga Oliveira
1. Limitao de recursos para remoo do 1. Falta de percepo ou desconhecimento da
perigo existncia de risco na condio existente
2. Ultrapassagem dos limites das tarefas ou 2. Apesar de conhecida como risco, a sua correo no
atribuies dos profissionais era atribuio das pessoas
3. Aceitao dos perigos como inevitveis 3. Superior hierrquico decidiu assumir o risco
4. Influncias do clima social 4. Falta de vontade de trabalhadores e chefias para a
correo dos riscos
5. Tradio na indstria 5. Longo tempo de convvio com o risco incorporou-o
`a normalidade das tarefas
6. Falta de competncia tcnica para remoo 6. Falta de providncias exigindo correo
do perigo
7. Incompatibilidade de demandas (produo, 7. Representao dos trabalhadores no exige correo
custos, qualidade versus segurana)

8. Dependncia do trabalhador 8. O risco nunca foi alvo de interpelao judicial

9. Falta de autoridade para fazer alguma coisa 9. Criadores no se sentem responsveis pela
existncia do risco
10. Situaes contingentes 10. O risco nunca foi motivo de acidente
11. Gesto ou gerenciamento de fatores do 11. A produo sempre priorizada em detrimento da
sistema de segurana segurana
12. Sobrecarga de tarefas 12. Os custos do risco so transferidos aos clientes
13. Prticas, polticas e regras das empresas 13. Falta de avaliao de custos de sua existncia
14. Falta de informao (quebra de 14. Sistema de seguro de AT do pas adota custos fixos
comunicao) por ramo de atividade (no premia melhorias)
15. Inexistncia de obrigao legal 15. Falta de tempo para correo dos riscos
16. 16. Falta de recursos para correo dos riscos
17. 17. Descrena em correes por falta de respostas a
solicitaes anteriores
18. 18. Existncia do risco no impede, nem atrapalha a
produo

Na empresa D, onde foram investigados 71 dos 75 acidentes, pode-se

observar a repetio de alguns tipos de acidentes, como: 11 casos no manejo de fitas
metlicas na embalagem de pacotes, 6 acidentes no manejo de marreta na embalagem
de pacotes, 9 acidentes na movimentao de vagoneta em cmara da linha II, 8
acidentes no desenrosco manual de chapas em transportador automtico em serra
palme, 3 acidentes no desenrosco manual de toras em boca de triturador.

O Quadro 3 mostra causas apuradas e recomendaes apontadas na

investigao de acidentes no manejo de fitas metlicas durante embalagem de
 128

pacotes de chapas de madeira prensadas. A referncia isolada, em 01 caso, a

caractersticas da fita, surge como exceo s demais causas, todas referidas a falhas
cometidas pelo acidentado. As medidas de preveno incluem apenas sugestes de
mudana de comportamento do acidentado. Este deveria tomar mais cuidado, no se
apressar e mudar o tipo de equipamento de proteo individual. A ineficcia das
medidas propostas, revelada pela persistncia de acidentes em que se repete a
participao de mesmos meios tcnicos e modo operatrio usados na atividade, ou
seja, envolvendo ruptura da fita durante a tentativa de ajuste realizada no final da
embalagem, desconsiderada. A causa apurada e a recomendao permanecem as
mesmas.

Quadro 3. Causa apurada e medidas de preveno, recomendadas por membros de

Sesmt de empresa de Botucatu, SP., em investigaes de 11 acidentes na
amarrao de pacote de chapas. Botucatu, SP., 1997.
Descrio resumida do acidente Causas apuradas na Medidas de
empresa preveno
Ao enrolar ou desenrolar fita de ao Deixar o brao muito Testar luva de cano
usada na embalagem de pacotes, foi perto da fita maior
atingido pela lateral da mesma. Falta de ateno Usar luvas e proceder
de forma correta
Falta de treinamento Treinamento na
operao
Puxar fita com muita Ter mais cuidado
fora Trabalhar sem pressa
Descuido Ter mais cuidado e
Pressa prestar ateno
Caractersticas da fita Testar luva de cano
(rgida, bordos cortantes) maior

Os fatos citados e os apontados no quadro permitem sugerir que algumas das

razes apontadas por Abeytunga e por Oliveira tambm possam estar influenciando o
que se passa na empresa em questo. No entanto, a situao mostrada no quadro
sugere que, nessa empresa, associem-se, seja a ocultao de problemas,
continuamente omitidos em investigaes conduzidas e/ou discutidas por
profissionais especializados, seja a desconsiderao de fatores eventualmente
identificados, por ocasio da formulao de medidas de preveno. Esses dois
aspectos permitem suspeitar que, nessa empresa, possa tambm ocorrer ao
deliberada, no baseada em desconhecimento ou outros dos aspectos apontados por
Abeytunga, e mais prxima da noo de risco assumido, apontada por Oliveira JC
(2000).
 129

preciso considerar que, em casos de acidentes como os relatados no quadro

3, o fato de a leso resultante ser considerada sem gravidade pode associar-se
tolerncia observada na empresa. Alm disso, a adoo da concepo fatalista, por
parte da equipe de segurana, tambm pode contribuir para a mesma situao.

Nenhum dos acidentes em questo foi alvo de anlise, por parte do autor, e
tampouco a atividade de amarrao do pacote de chapas foi alvo de anlise
ergonmica; no entanto, as informaes disponveis permitem afirmar tratar-se de
situao sujeita a fracassos e acidentes, envolvendo caractersticas dos recursos
tcnicos disponveis: a fita metlica e o dispositivo usado para pux-la e cort-la
controlado por inspeo visual e pela habilidade do trabalhador. Insistir na busca de
remendos como correes para esses acidentes parece caminho fadado ao
insucesso. Nessas situaes, a soluo ideal parece ser a completa reviso e a
concepo de proposta alternativa. Afinal, a simples mudana da fita por outra de
material no cortante, embora possa diminuir as chances de novos cortes ou leses,
no elimina a possibilidade de rupturas da fita nem suas conseqncias para a
atividade.

O enfrentamento desse tipo de situao tambm pode beneficiar-se de

sistemas de auditorias ou de controles estatsticos que definam situaes
consideradas inaceitveis e que, uma vez atingidas, desencadeiem interveno e nova
avaliao. A situao mostrada tem todos os elementos necessrios sua
identificao, as ocorrncias foram detectadas e registradas e, no entanto, o sistema
de gesto de segurana da empresa contentou-se com abordagem burocrtica que
repete a recomendao de medidas que j se demonstraram ineficazes para a
correo do problema.

4.3.5 A explorao das rvores: como os esquemas foram usados na

preveno?

A Tabela 15 mostra fatores registrados nas rvores que deixaram de ser

explorados, por ocasio da formulao de sugestes de medidas de preveno.
 130

Tabela 15. Grupos de fatores registrados em rvores e que deixaram de ser

explorados na formulao de sugestes de medidas de preveno por 4 empresas de
Botucatu, SP., 1997.
Grupos de fatores QT %
Incidente 25 19,2
Modo operatrio inadequado e/ou perigoso 21 16,2
Presses de tempo, atrasos ou paradas de produo, horas extras 20 15,4
Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem 12 9,2
proteo
Recuperao de incidente 9 6,9
Operador inexperiente, reduo de efetivo 9 6,9
Co-atividade, interao entre tarefas 7 5,4
Catacrese, uso de meios imprprios 7 5,4
Material deteriorado, imprprio, com defeito, falta 6 4,6
Falhas na diviso de tarefas, designao improvisada 6 4,6
Mudana fisiolgica, psicolgica 3 2,3
Falhas de manuteno 2 1,5
Falhas em treinamento, formao 1 0,8
Outros 2 1,5
Total 130 100

Observa-se que, apesar de os grupos de fatores Incidentes (25 registros) e

Recuperao de Incidentes (9 vezes) aparecerem na investigao de acidentes, no
so considerados na formulao de medidas de preveno. A mesma omisso
repetiu-se em relao aos grupos Modo operatrio inadequado ou perigoso (21
vezes), Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem proteo (12
vezes), Catacrese, uso de meios imprprios (7 vezes), Material deteriorado,
imprprio, com defeito, falta (6 vezes), totalizando 46 fatores cuja presena s
esperada em sistemas em que a segurana apresenta falhas evidentes e facilmente
identificadas por simples inspees.

Evidencia-se tambm que os grupos de fatores Presses de tempo, atrasos ou

paradas de produo, horas extras, dobra de turnos (registrado 20 vezes) e Co-
atividade, interao entre tarefas (8 vezes), mesmo quando apontados como
 131

participantes do processo causal de acidente, no so tratados como tal, por ocasio

da formulao de recomendaes preventivas.

Os grupos de fatores Operador inexperiente, reduo de efetivo e Falhas em

treinamento, formao (10 vezes) e Falhas na diviso de tarefas, designao
improvisada (06 casos) totalizam 16 eventos, em que nem mesmo recomendaes
genricas relativas a treinamento de trabalhadores foram formuladas.

Merece destaque o fato de que a formao no uso do mtodo de rvore de

causas incentiva os formandos a adotarem sistematizao de procedimentos que
contribua para evitar, justamente, omisses desse tipo. Assim, recomenda-se a
elaborao de lista de medidas de preveno, partindo de cada um dos fatores
registrados no esquema do acidente. Esse procedimento no era adotado na empresa,
podendo ter contribudo para a freqncia de omisses observada.

Partindo desse conhecimento, pode-se supor que falhas na formao dos

profissionais das empresas estudadas, notadamente da empresa D, que investigou a
quase totalidade dos acidentes citados, tenham contribudo para esse achado.

As listas de razes apresentadas por profissionais de empresas a Abeytunga

(apud Hale e Glendon 1987d) ou elaboradas por Oliveira JC (2000), como
explicaes para omisses face a perigos evidenciados, acrescentam leque de fatores
que poderiam ter contribudo para a omisso, na empresa D, onde ocorreram 71 dos
75 acidentes aqui analisados.

No caso de fatores de natureza gerencial, ligados organizao do trabalho,

assim como daqueles associados a incidentes tcnicos e sua recuperao, ou seja,
eventos que se associam diretamente a componentes tcnicos do sistema controlados
por setores alheios segurana, a ausncia de sugestes poderia associar-se tanto a
aspectos como a relativa complexidade de medidas corretivas necessrias
(fragilidade tcnica dos envolvidos no processo), como a aspectos da fragilidade
institucional ou poltica do setor segurana face aos demais. Esta fragilidade inibe a
formulao de sugestes cuja adoo exige deciso que extrapole o campo
habitualmente reconhecido como prprio da segurana.
 132

No entanto, importante no esquecer que quase 60 % das recomendaes de

preveno sugeridas nos acidentes da empresa D corresponderam a sugestes de
mais ateno, outras mudanas de comportamento ou treinamentos do acidentado.
Essas medidas so semelhantes s apontadas em investigaes que resultam em
atribuio de culpa ao acidentado, o que, de acordo com Wigglesworth (1978), inibe
a formulao de sugestes de preveno.

Por fim, o fato de permanecerem sem abordagem problemas evidentes e que

chegaram a ser identificados na descrio do acidente, com ou sem incluso no
respectivo esquema, sugere ainda que, em muitos casos, a existncia desse tipo de
investigao, nas empresas em questo, assume aspecto de mera formalidade
burocrtica, sem preocupao de natureza tcnica ou profissional acerca de sua
qualidade e/ou de seus resultados, fato, alis, corroborado pela repetio de diversos
tipos de acidentes semelhantes, ao longo do ano, na empresa D, sem que nenhuma
providncia efetiva no sentido de sua correo tivesse sido adotada.

A Tabela 16 mostra fatores que, apesar de includos na descrio do acidente

elaborada na empresa, no o foram na rvore do respectivo acidente e tambm
deixaram de ser explorados por ocasio da formulao de sugestes de medidas de
preveno para o mesmo acidente. Observam-se 23 referncias a fatores, dos quais
com exceo de um, risco assumido, todos os demais incluem-se em grupos j
citados anteriormente.

O grupo de fatores que com maior freqncia (6 vezes) foi identificado na

descrio do acidente feita na empresa e que, apesar disso, foi desconsiderado na
elaborao de sugestes de medidas de preveno, foi Ambiente fsico inadequado
ou desorganizado, mquina sem proteo. Em segundo lugar, com 3 referncias,
apareceu Modo operatrio inadequado ou perigoso e, em seguida, com 2 fatores
cada, apareceram os grupos Material deteriorado, imprprio, com defeito ou em
falta, Catacrese, uso de meios imprprios e Falhas na diviso de tarefas,
designao improvisada. Tambm em relao a esses grupos de fatores, repete-se a
situao comentada em relao ao apresentado na tabela 15. Fatores facilmente
identificados como potencialmente acidentognicos, presentes de modo permanente
 133

nos locais de trabalho, e fatores da organizao do trabalho foram desconsiderados

na elaborao de recomendaes de preveno.

Tabela 16. Grupos de fatores descritos em anlises de acidentes, que deixaram de

ser includos nas respectivas rvores e de ser explorados, na formulao de
sugestes de medidas de preveno, por 4 empresas de Botucatu, SP., 1997.
Grupos de fatores QT %
Ambiente fsico inadequado ou desorganizado, mquina sem proteo 6 26,1
Modo operatrio inadequado ou perigoso 3 13,0
Falhas na diviso de tarefas, designao improvisada 2 8,7
Material deteriorado, imprprio, com defeito ou em falta 2 8,7
Catacrese, uso de meios imprprios 2 8,7
Operador inexperiente, reduo de efetivo 1 4,3
Recuperao de incidente 1 4,3
Falhas de manuteno 1 4,3
Co-atividade, interao entre tarefas 1 4,3
Posto de trabalho inadequado 1 4,3
Risco assumido 1 4,3
Outros 2 8,7
Total 23 100

Este ltimo aspecto mostra que essas falhas da investigao no podem ser
atribudas, exclusivamente, a aspectos da complexidade da situao em que veio a
ocorrer o acidente, pois o mesmo tipo de omisso repete-se em relao a fatores de
acidente cuja resoluo de ampla difuso na literatura de segurana.

Vale acrescentar que esse estudo se restringe s investigaes conduzidas nas

empresas, sem realizao de nova anlise, fato que impede a identificao de falhas
decorrentes da realizao da coleta e registro de fatos.

Os achados mostrados nas duas ltimas tabelas indicam que, nem mesmo
com a tentativa de adoo do mtodo ADC, as investigaes conduzidas nas
empresas estudadas resultaram em recomendaes de preveno que explorem todos
os fatores de acidentes identificados e registrados nas rvores.
 134

Esses achados revelam que, s falhas no domnio da tcnica, anteriormente

citadas, somam-se, nesse caso, outras, relativas etapa de explorao dos esquemas,
por parte dos tcnicos das empresas.

Na casustica estudada, apenas uma empresa, que fez esquema para um nico
acidente, definiu critrios de anlise das rvores. A utilizao de roteiros de
explorao dos fatores das rvores sugeridos na literatura e/ou em cursos relativos ao
mtodo ADC poderia contribuir para a diminuio das falhas aqui apontadas e
refora a importncia da adoo de cuidados (ou muletas) a serem usados,
principalmente durante as fases iniciais de implantao do mtodo, por profissionais
que no possuem adequado domnio de suas regras.

Os achados descritos corroboram opinies anteriormente firmadas na

literatura, apontando, como Almeida (1995), que Os interessados no uso deste
mtodo no devem subestimar as dificuldades relativas ao domnio dos seus
princpios fundamentais (Mric 1984; Pham 1989; Binder e col. 1995; Binder 1997;
Binder e Almeida 1999).

As investigaes analisadas mostram quantidade de falhas to elevada que,

por si, justificam alerta a ser feito a todos os interessados em aprimorar a(s) prtica(s)
de investigao de acidentes que adotam. As escolhas a serem feitas devem basear-se
em cuidadosa anlise de sua realidade de segurana e identificao precisa dos
objetivos que se buscam com a mudana pretendida. Os modismos e a adoo
acrtica de tcnicas pouco difundidas devem ser evitados. O incio da implantao de
novas tcnicas deve ser precedido por adequada formao dos profissionais
disponveis na empresa, e as condies necessrias ao sucesso dessa implantao
devem ser previamente acordadas entre os diversos setores a serem envolvidos na
sua utilizao, inclusive aqueles de nveis hierrquicos mais elevados na empresa.

Os mtodos de investigao destinados abordagem de acidentes em

sistemas de baixa acidentalidade devem ser considerados elemento adicional de uma
poltica de segurana e, por isso mesmo, no se justificam tentativas de implantao
em sistemas que ainda no resolveram problemas considerados bvios e de fcil
deteco com ferramentas mais simples, como, por exemplo, as inspees de
 135

segurana (Almeida 1995; Mric 1984; Favrot e Milbergue 1985; Pham 1989; Binder
e col. 1995; Binder 1997; Binder e Almeida 1999).

4.3.6 Falhas na investigao de acidentes e nas prticas de

segurana

Na totalidade das investigaes conduzidas na empresa D, a descrio dos

fatores habituais, como, por exemplo, caractersticas tcnicas do sistema
participantes do AT, foi insuficiente. No caso dos acidentes de tipo 01, essa omisso,
com freqncia, associa-se a sugestes de medidas de preveno que,
sistematicamente, desconsideram a necessidade de correes de problemas de
segurana presentes de modo permanente na atividade em questo e que, por isso
mesmo, poderiam ser identificadas por simples inspeo de segurana. Em outros
casos, essa omisso impede ou dificulta ao leitor da investigao a identificao de
exigncias da tarefa, que diminuem a sua confiabilidade e/ou segurana e que, at
ento, no haviam sido identificadas como tal. Um exemplo dessa ltima situao o
fato de o ajuste da tenso de fita metlica usada no empacotamento basear-se na
observao e avaliao visual feita pelo operador. A simples descrio dessa
caracterstica pode auxiliar sua identificao e conseqente abordagem, por ocasio
da formulao de medidas de preveno.

A palavra pode usada pelo autor para destacar que essa ao,
aparentemente trivial, no abordada como tal nas prticas de investigao, nas
empresas em questo. Hale e Glendon (1987d, p. 165 e seguintes) citam estudo de
Abeytunga, acerca da identificao de riscos por supervisores, em que 8% dos
perigos (hazards) no foram considerados reais e, em outros 10%, no houve
identificao de responsvel por sua remoo. Na opinio dos autores, esse achado
significa que, segundo os supervisores, existe nvel de aceitao de alguns perigos
(hazards) to fixado (embebed) como parte da tarefa, da indstria ou da maneira
que se trabalha que no podem ser removidos (p. 167). Esse fato reflete grau de
aceitao de inao por parte dos supervisores face a esses riscos. Por sua vez, a
presena desses dois grupos de riscos sugere a existncia de dois nveis de aceitao:
no primeiro, a situao considerada de tal forma parte do sistema que no chega a
 136

ser rotulada como risco; na segunda, ela identificada como risco, e a necessidade de
ao, apesar de presumivelmente considerada, rejeitada (p. 168).

Uma das explicaes aventadas pelos autores para essa compreenso a

natureza complexa e rapidamente cambiante do trabalho e de suas demandas, porm
essa no parece ser exatamente a situao verificada nas empresas estudadas. Afinal,
nesse estudo, chama a ateno a repetio de alguns tipos de infortnios: 14
acidentes na embalagem de pacotes com fita metlica, 4 acidentes ao alinhar pacotes
com uso de marreta, 8 casos em tentativa de recuperao de incidente em
transportador automtico de chapas, 8 casos na movimentao de vagonetas em
cmara de resfriamento, etc.

Apesar disso, as situaes abordadas neste estudo so heterogneas, incluindo

tarefas relativamente simples e facilmente identificveis como tpicas de modos
operatrios inadequados e pouco seguros at acidentes em sistemas tcnicos de
grandes propores, operados por painis situados fora do corpo das mquinas e
exigindo presena de auxiliar junto zona de operao. Nos dois casos, a repetio
de acidentes com tantos aspectos assemelhados, que no se resolvem com as medidas
de preveno sugeridas, deve suscitar, no mnimo, a abertura de discusso relativa
superao do problema. A atitude das equipes de investigao de apego repetio
das mesmas medidas sugestes de mudanas de comportamento do acidentado ,
que se mostram insuficientes para a soluo desses acidentes, permite considerar que,
em grande parte das empresas estudadas, tais procedimentos assumem caracterstica
de mera formalidade, sem qualquer compromisso com a adoo de prticas
efetivamente voltadas preveno de acidentes.

Hale e Glendon (1987d, p. 168) tambm apontam que a anlise de Abeytunga

mostra que os supervisores demonstram sentir mais controle sobre aspectos da
organizao fsica do ambiente de trabalho (layout) que sobre mtodos de trabalho
usados, qualidade ou quantidade da fora de trabalho, das instalaes e equipamentos
fornecidos para o trabalho. Neste estudo, as equipes de investigao parecem
desconsiderar tambm aspectos importantes de postos de trabalho e ambientes

fsicos, como ilustrado no caso da empresa D. Por outro lado, apesar do grande
 137

nmero de vezes que surgem sugestes de treinamento como parte das medidas de
preveno sugeridas, no parece que isso signifique preocupao das equipes de
segurana abordadas com o tema da qualidade da fora de trabalho da empresa,
pois, alm do fato de a medida ser includa de forma genrica, ela aparece com
grande freqncia - acompanhada da recomendao prestar mais ateno em
acidentes em atividades com exigncias tais, que as habilidades e capacidades
aprendidas pelo trabalhador claramente no so suficientes para seu controle.

Hale e Glendon (1987b, p. 40 e seguintes) lembram que, para a maioria das

pessoas, os perigos no representam o interesse mais importante. Por exemplo, ao
fazer um buraco na parede, as pessoas estariam mais interessadas em faz-lo no local
certo do que em algum eventual perigo decorrente da tarefa. Se os programas e
procedimentos que o indivduo aprendeu para realizar suas tarefas contm os passos
apropriados para mant-lo fora do alcance dos perigos pode-se no se ter
conhecimento consciente (no conscious awareness) da presena ou no do
perigo (p. 41). Esses autores enfatizam que esse estado de falta de conscincia
(lack of safety consciousness) ambos, normal e saudvel (p.41) e acrescentam
que estar constantemente consciente do perigo uma definio razovel de
parania. Por fim, destacam que, de acordo com estudos que utilizaram o modelo de
comportamento face ao perigo proposto por eles, o estgio de percepo dos sinais
de perigo existentes na tarefa, juntamente com a adequada seleo de procedimentos
do repertrio disponvel, emergem como de maior importncia.

Embora os formulrios de investigao de acidentes adotados na empresa D

no incluam o campo destinado definio de Responsvel pelo acidente, a larga
utilizao de nomes de fatores e de concluses acerca da(s) causa(s) que atribuem
esses acidentes a descuidos e falta de ateno do acidentado permite-nos afirmar
a existncia de vis ou bias de atribuio causal, de culpa e responsabilidade, nas
investigaes nela realizadas.

Ao discutir a existncia de bias semelhante em investigaes de acidentes,

Hale e Glendon (1987d) afirmam que ele surge quando h alguma ambigidade em
uma situao, permitindo mais de uma interpretao. Tais ocasies seriam mais
freqentes em situaes que mudam rapidamente e quando as pessoas tentam
 138

reconstruir retrospectivamente (hindsight) um acidente do qual elas podem ter sido

testemunhas ou acerca do qual elas tenham apenas ouvido relatos (p.185). Mais
adiante, os autores comentam a falsa sensao de segurana, tambm chamada vis
ou bias de otimismo, que advm da atribuio de responsabilidade aos outros e
acrescentam: Quando o perigo bvio ou grande no provvel que essa falsa
sensao de segurana afete de modo importante o comportamento [...] somente
em situaes de baixo ou perigo menos bvio que essas diferenas comeam a
aparecer (p. 186).

Os achados mostrados neste estudo contradizem a ressalva feita por Hale e

Glendon (1987d), indicando que, nas empresas abordadas no municpio de Botucatu,
a atribuio de causa, culpa e responsabilidade ao acidentado ocorre,
independentemente da natureza e/ou tipo de perigo presente na situao que originou
o acidente. Nesse estudo, chama a ateno justamente o fato de que, mesmo quando
situaes assemelhadas esto presentes de modo repetido, em acidentes ocorridos
num mesmo ano, em uma mesma empresa, estes no so percebidos ou tratados
como indcio de perigo por parte das equipes de investigao.

Dois exemplos, entre outros, corroboram essa afirmao. No caso dos

acidentes que iniciam com incidente tcnico que demanda recuperao manual, a
existncia de prtica de atribuio de causa ao acidentado desconsidera todas as
evidncias relacionadas ao contexto em que tem origem esse evento. Por vezes,
desconsidera-se tambm a repetio de fenmenos semelhantes, reduzindo-se a
observao ao momento da falha da recuperao, que transformada em descuido ou
falta de ateno do acidentado. No caso dos acidentes com ruptura de fita metlica
usada na embalagem de pacotes da empresa D, o fato de o ajuste da tenso ou aperto
basear-se em avaliao visual e experincia do trabalhador e a persistncia do uso de
fita metlica de bordos cortantes foram sistematicamente desconsiderados, ao longo
do ano de estudo, mesmo tendo sido registrados cerca de 17 acidentes no uso da fita.

Uma das inferncias que se pode fazer a partir desses achados a de que a
identificao ou a definio do que seriam perigos bvios parece adquirir
importncia especial nas empresas do municpio estudado, diferentemente do que se
observa em realidades como a dos pases estudados por Hale e Glendon (1987d).
 139

Afinal, na empresa B (metalrgica), foi s aps a ocorrncia do segundo acidente na

mesma prensa que se atentou para necessidade de interveno em zona de operao
aberta, permitindo acesso de partes do corpo do trabalhador. Na empresa D, a
existncia de recuperao de incidente em sistemas tcnicos, boa parte dos quais
permanece ligada durante essa interveno, no foi abordada ou sequer identificada
como perigo evidente, mesmo aps a sua participao em mais de 15 acidentes, no
ano estudado.

Um dos fatores que podem contribuir para a ocorrncia de falhas na deteco

desses riscos ou mesmo para a aceitao de sua persistncia a insuficincia tcnica
na formao dos profissionais que atuam nas empresas em questo. Essa hiptese
revela-se particularmente preocupante por tratar de insuficincia na capacidade de
Tcnicos de Segurana e/ou Engenheiros de Segurana para a identificao de riscos
e/ou perigos que podem ser definidos como bvios ou evidentes.

Independentemente das razes ligadas sua origem, a superao desse tipo

de falhas pode ser auxiliada pela introduo de medidas que facilitem a
caracterizao de situaes consideradas como de risco grave e iminente (Azevedo
2000) ou check lists, a serem usados na busca de fatores de risco, como no caso de
acidentes com mquinas (Magrini e Martarello 1989). Nos dois casos citados, a
iniciativa adotada fortemente influenciada pela noo de cumprimento de normas
regulamentadoras vigentes. Embora esse caminho continue vlido na prtica, outras
abordagens podem e devem ir sendo buscadas, tomando como referncia o
conhecimento disponvel, seja acerca de fatores e situaes de risco, seja das
percepes de risco prevalentes nas realidades a serem abordadas. Entidades
sindicais poderiam estimular o desenvolvimento de listas complementares e a defesa
de sua utilizao sistemtica, seja por parte de membros de CIPA, seja por parte dos
demais trabalhadores expostos a esses riscos.

No Brasil, uma das estratgias que pode dar frutos nesse tipo de situao e
que vem sendo estimulada pelo movimento sindical de trabalhadores e tambm por
setores do Ministrio Pblico a tentativa de responsabilizao penal de
empregadores e/ou seus prepostos.
 140

Outra explicao provvel para esses achados mais grave. A persistncia

desses problemas associa-se pura e simplesmente ao cinismo predominante no
discurso dos tcnicos envolvidos nas investigaes, que, por sua vez, reflete cinismo,
seja de gerentes da rea de sade e segurana, seja de gerentes e nveis hierrquicos
superiores da empresa, em relao ao tema da preveno de acidentes. Essa
possibilidade apontada por Dejours (1996), ao comentar opinio de Llory (1996)
acerca do silncio ou ausncia de opinies dos gerentes ou chefias intermedirias
(cadres), em investigaes de acidentes. Llory defende a necessidade de quebra
desse silncio e a transformao de investigaes de acidentes em espaos abertos
discusso democrtica, envolvendo todos os atores presentes na empresa e
interessados na preveno desses eventos. Dejours pontua o fato de que a estratgia
proposta por Llory assume o pressuposto de que esses gerentes so pessoas bem-
intencionadas, no envolvidas, at ento, nessa discusso, devido sua
desinformao acerca dos problemas em questo. Ora, o silncio dos gerentes
tambm pode corresponder expresso de escolha estratgica consciente, de modo
que a alegada desinformao no passe de desculpa cnica face emergncia do
tema. E, sendo essa a situao, a estratgia proposta por Llory pode revelar-se
insuficiente para fazer frente aos desafios da preveno.

Infelizmente, os achados deste estudo parecem dar razo a Dejours, indicando

que, nas empresas estudadas no municpio de Botucatu, as prticas e as polticas de
segurana sustentam-se muito mais na obrigatoriedade de sua existncia do que em
mudanas culturais ou das relaes de poder no interior da empresa e/ou na
sociedade em geral que privilegiem a construo de ambientes de trabalho saudveis.

Ao discutir o perigo em tarefas de rotina, Hale e Glendon (1987c) afirmam:

Comportamentos baseados em habilidades requerem um ambiente protegido [...]
esta proteo deve ser dada por alguma coisa ou por alguma pessoa diferente daquela
que exibe o comportamento. Aps citar a operao de prensas e guilhotinas como
um exemplo desse tipo de tarefas, os autores defendem: O operador deve trabalhar
na certeza que a proteo existente 100% segura ... (p. 64).

Hale e Glendon (1987c) lembram que muitos que comentam a segurana

costumam atribuir os erros que acontecem em tarefas industriais falta de vigilncia
 141

e de cuidado do operador, de modo que sua correo deve basear-se em

recomendaes de mais ateno na tarefa, o que, por sua vez, implica em mudar o
nvel de controle da mesma, elevando-o do tipo baseado em habilidades para o
baseado em regras ou conhecimentos. O custo de tal mudana o aumento da
durao da tarefa com influncias na produtividade. Por outro lado, se essas
recomendaes tiverem origens nos mesmos gerentes e diretores que, em outro
momento, exigem aumento da produo, o trabalhador colocado em um conflito
sem sada (impossible conflict) (p.66).

Esses ensinamentos parecem particularmente teis para a reflexo acerca das

medidas de preveno recomendadas nas empresas estudadas, particularmente na D,
em que prestar mais ateno foi uma das mais freqentes. A opinio de Hale e
Glendon ilustra a ineficincia dessas medidas, ressaltando a superficialidade das
investigaes de acidentes no municpio, mas tambm a superficialidade da
abordagem das informaes nelas coletadas. A mera incorporao dos
conhecimentos citados permite s equipes das empresas identificar a insuficincia e
ineficcia de recomendao to genrica.

Por outro lado, tambm chama a ateno o fato de que, no conjunto das
investigaes, no se observem evidncias do surgimento do conflito apontado pelos
autores. Ou seja, nem as demais medidas recomendadas e nem a repetio
sistemtica da proposta indicam a existncia do tipo de conflito apontado. Dentre as
hipteses capazes de explicar esse fato, destaca-se que o processo de investigao,
nas empresas estudadas, se resume a mero formalismo burocrtico, cujos resultados
no so alvo de avaliao interna ou externa s empresas.

O preenchimento, pelas empresas, dos anexos, de entrega obrigatria

representao do Ministrio do Trabalho e Emprego, no era alvo de qualquer tipo de
controle pela representao regional daquele Ministrio e, na esfera nacional, recente
mudana diminuiu as exigncias de informaes a serem entregues. Acresce que,
com exceo de estudo anterior de Binder e col. (1997), desconhecem-se outros que
tenham usado como fonte de informaes documentos que a empresa deve preencher
e manter disposio de rgos de fiscalizao. Alm disso, em 74% (20/27) das
empresas da regio dotadas de CIPA que tiveram acidente registrado no ano de
 142

estudo, houve desrespeito a exigncias legais. Dessas 20 empresas, 9 no

investigaram nenhum dos acidentes que deveriam analisar.

As reunies de CIPA representam espao legal para o aparecimento potencial

desse conflito, uma vez que nelas devem ser discutidos os acidentes ocorridos na
empresa e investigados com a participao de algum de seus membros. Em nenhum
caso, as recomendaes registradas8 no anexo de preenchimento trimestral dessa
comisso sugerem sequer a existncia de questionamento s recomendaes
apresentadas nas fichas de investigao.

Assim, ao concluir que o acidente deveu-se falta de ateno do acidentado

ou que pode ser corrigido com mais ateno por parte deste, a investigao
conduzida na empresa parece no s atender s exigncias de formalidades legais, no
tocante realizao de investigao, como tambm contribuir para o encerramento
de discusses relativas s suas causas, reduzidas a comportamentos errados do
acidentado, que deixam de ser alvo de discusses posteriores, inclusive no frum
institucional que deveria faz-las.

O fato de, em algumas empresas, as recomendaes registradas em reunies

de CIPA revelarem atitudes reivindicatrias de defesa de mudanas voltadas para a
melhoria de condies de trabalho e at de denncias repetidas de omisses da
empresa, em relao s propostas formuladas, sem que os problemas identificados
nas investigaes de acidentes do perodo tenham sido abordados, sugere que, em
alguns casos, o espao de denncia tenha sido descoberto, porm sem fora para dar
vida, no interior da empresa, a questionamento efetivo do desprezo mostrado em
relao s questes afeitas s funes sade e segurana.

Esse ltimo aspecto pode ser alvo de discusses com os cipeiros e objeto de
outras aes especficas de sindicatos de trabalhadores, nesse campo. Embora o
alcance desse tipo de iniciativa possa ser maior naqueles locais em que se conte com
bom suporte tcnico, a transformao da CIPA em espao efetivo para a discusso
acerca dos impactos do trabalho sobre a sade, ou seja, a transformao desse tipo de

8
Esses documentos foram obtidos pelo autor junto representao de TEM, em Bauru.
 143

comisso em organismo dinamizador da capacidade de pensar, debater e agir para a

mudana das situaes de trabalho, questo poltica, que diz respeito s relaes de
poder dos atores sociais envolvidos nesse processo.

Em acidentes de tipo 01 de Monteau, como os ocorridos na operao de

prensa com zona de operao aberta, alimentada manualmente, podem-se destacar
dois inconvenientes, presentes em propostas de reforo de treinamento. O primeiro
que, contrariamente ao indicado para tarefas rotineiras, elas aparecem passada a fase
de aprendizagem, ou seja, abordam o desempenho ou resposta do indivduo (output
do sistema). O segundo o fato de desconsiderarem que o outro enfoque de
preveno para tarefas rotineiras seria a interveno sobre o design de tarefas e
equipamentos, de modo a evitar falhas na atividade.

No caso dos acidentes de tipo 2, os mesmos inconvenientes repetem-se.

Afinal, a recomendao de prestar mais ateno nas operaes de interveno
manual, em um sistema tcnico, alm de no alterar em nada o repertrio de
procedimentos de que o indivduo dispe para a tarefa, deixa inalterados os demais
componentes do sistema.

A princpio, a preveno de acidentes durante interveno manual em zona de

operao aberta deve ser buscada pela introduo de medidas que evitem o
surgimento dos incidentes em questo. Deve-se considerar tambm a necessidade de
associao de dispositivos de correo de incidentes que evitem a introduo de
partes do corpo do trabalhador na zona de operao ou de desligamento automtico
do sistema, inclusive nas proximidades dos pontos em que ocorrem as intervenes,
de modo a evitar interferncias relacionadas com a introduo de custos adicionais
para o operador, por ocasio de seu acionamento. Esses dispositivos devem ser
programados com tempo de acionamento da parada do sistema o mais curto possvel,
para consegui-la antes de eventual entrada do operador na zona de perigo.

Destaca-se a importncia de treinamentos que auxiliem o trabalhador na

percepo dos riscos na tarefa. Por exemplo, McKenna e Hale (1982, p. 50) destacam
as possibilidades de treinamentos no tocante tomada de conscincia do perigo e de
aes arriscadas. Em acidentes semelhantes aos aqui discutidos, deve-se esclarecer,
 144

por exemplo, a existncia ou no de possibilidade de religao automtica do

sistema, seja a partir de sensores existentes na zona de interveno (eventualmente
necessrios para auxlio em tarefas de manuteno), que devero ter sua exata
localizao indicada, seja a partir de comandos existentes em outros painis
presentes ao longo do sistema, que precisaro dispor, seja de comunicao adequada
acerca da existncia de seu acionamento, seja de sistema de travamento da
possibilidade de religao na vigncia de parada para recuperao de incidente. O
treinamento tambm deve capacitar o trabalhador no sentido do reconhecimento,
tanto de sinais de perigo eventualmente presentes no sistema, como de
comportamentos apropriados na vigncia desse perigo.

No caso dos acidentes de tipo 2, a descrio das caractersticas tcnicas do

sistema essencial para a adequada visualizao do evento, alm de propiciar a
identificao, seja de fatores de risco de aparecimento limitado no tempo, seja de
exigncias da tarefa que diminuem a confiabilidade e/ou segurana do sistema no
identificadas at ento como tal.

4.3.7 Pequeno comentrio acerca de medidas de preveno

propostas na empresa D

Entre as medidas de preveno sugeridas nesta empresa, algumas chamam a

ateno pelo que apresentam de inusitado. Destacam-se: Mais calma, ateno e
cuidado ao usar instrumento adaptado, No realizar tarefa que no seja de sua
alada e devidamente autorizada. Caso for necessrio, utilizar equipamento
adequado, Sempre que for executar essa tarefa (fixar prego com martelo) no
deixar a mo apoiando o prego [...], [...] o embalador dever segurar na ponta da
fita para no ser surpreendido pelo golpe da fita, No utilizar mangueira de
incndio sem treinamento.

Essas medidas aparecem, de modo geral, como nica providncia sugerida.

Em alguns casos, h acrscimo de referncia ao uso de EPI, em situaes em que isso
pode contribuir para diminuir a gravidade de leses, porm no tem qualquer
interferncia na possibilidade de repetio de acidente de mesmo tipo.
 145

Pode-se apontar, entre outras, as seguintes implicaes das medidas citadas.

No primeiro caso, o uso de instrumentos adequados em substituio ao adaptado no
considerado. No segundo, no se investigam as razes que levaram o trabalhador a
comportar-se da maneira envolvida no acidente e que podem revelar a adoo, por
parte de setores da empresa, de estratgias de enfrentamento de perigos que podem
ser classificadas como absolutamente inaceitveis do ponto de vista da segurana e
da legislao civil e criminal vigentes. No terceiro caso, evidencia-se bem a
impropriedade ou insuficincia das mensagens escritas de forma negativa. A
realizao da operao, fixar prego com martelo, no colocada em questo, por
exemplo, considerando a possibilidade de fixao com parafuso e uso de
parafusadeira. Por outro lado, persistindo a operao, no se aponta alternativa: como
o operador a realizaria sem segurar o prego com a mo? No quarto caso, a ocorrncia
do golpe da fita aceita como natural, cabendo ao trabalhador evitar que ela venha a
surpreend-lo. A equipe de investigao omitiu o argumento de que a repetio de
acidente similar por tantas vezes (14, no ano do estudo) tambm no permitiria
descrev-lo como surpresa.

Em todos os casos, evidente a utilizao de mensagem com verbo na

terceira pessoa do singular, ou seja, que transfere para o acidentado o controle da
situao e a responsabilidade pela ocorrncia do acidente.

4.3.8 Distores na implantao do mtodo ADC

A tentativa de identificao dos mtodos de investigao usados nas

empresas mostrou que, nos casos apresentados como de uso de anlises com o
mtodo de rvores de causas, havia nmero de tal forma elevado de desrespeito s
recomendaes dos criadores desse mtodo, que todas as anlises recebidas foram
consideradas pelo autor como tendo sido realizadas com o mtodo de rvore de
causas distorcido ou deturpado.

A expresso distorcido ou deturpado foi escolhida porque todos os

esquemas mostram falhas em, praticamente, todas as caractersticas analisadas. Alm
disso, revendo a maneira como o mtodo de rvore de causas tem sido difundido em
nosso meio, Almeida (1996), Binder (1997), Almeida e Binder (1996), Binder e
 146

Almeida (1998) mostram que sua utilizao possvel mesmo por agentes externos
s empresas. Alm disso, comentam dificuldades ligadas ao seu uso em
conformidade com princpios fundamentais e regras definidos pelos seus criadores,
destacam o abandono desses princpios e regras, evidenciado em publicaes
brasileiras (Lara Duca 1987; Magrini e Ferreira s/d; Ferro 1996) e apontam a
necessidade de cuidados na sua implantao, de modo a evitar, em sua utilizao,
distores que inviabilizem o aproveitamento de suas potencialidades em relao ao
aprimoramento de prticas de investigao de acidentes, no pas.

A explorao desse tema, na literatura, evidencia estudo de Lieber (1998),

que discorda dessa opinio. Partindo de referncia em que Binder e col. (1995, p. 14)
apontam a existncia de deturpaes e dificuldades na implantao e difuso do
mtodo ADC, na Frana e no Brasil, Lieber (1998) faz a seguinte afirmao:

[...] atribuir s deturpaes o fato de algum investigador, usando um dado mtodo,

encontrar uma causa absolutamente diferente da esperada, como alegam os proponentes
da rvore de causas (ADC), prprio (do) discurso da neutralidade. Sua insistncia em
negar a legitimidade a qualquer outra perspectiva demonstra o seu propsito em se manter
contraditrio, sustentando a perspectiva dominante, ao mesmo tempo, sendo sustentado por
ela. (p. 184.Grifos meus; as aspas so do original.)

Lieber omite referncia ao contexto em que os autores usaram a expresso

deturpao. Embora esta omisso possa facilitar ao leitor mais apressado a
concordncia com as suas opinies, ela dificulta o esclarecimento da questo tratada
por Binder, Almeida e Monteau, no texto citado, e que foi retomada em outros textos
(Almeida 1996; Binder 1997; Almeida e Binder 1996; Binder e Almeida 1998).

Um primeiro aspecto a ser esclarecido o de que, em nenhum desses textos,

os autores usam a expresso deturpao para referir suposta diferena entre causas
encontradas na investigao de um acidente e causa esperada desse AT. Tal
afirmao constitui-se mera invencionice de Lieber. Ao contrrio dessa afirmao, os
autores citados e os textos franceses de autores que criaram o mtodo ADC destacam
a importncia de cuidados, durante a etapa de coleta de dados de uma anlise com o
mtodo, de modo a evitar, por exemplo, a influncia de opinies prvias que
 147

dificultem a averiguao de outros possveis fatores de natureza distinta daqueles a

que o investigador est familiarizado.

A busca de causa esperada ou previamente definida adotada em mtodos de

investigao baseados em questionrios ou listas de perguntas fechadas. A anlise de
acidentes com o mtodo ADC deve sempre se iniciar pela abordagem da situao de
trabalho cotidiana, habitual, sem acidentes, de modo a oferecer um padro a ser
comparado com a descrio obtida da mesma situao, no momento do acidente. A
reconstruo dessas duas situaes lana mo de categorias de anlise e questes
abertas. Alm disso, recomenda-se a conduo do processo de modo sempre
coletivo, ouvindo-se o acidentado, colegas de trabalho, chefias prximas, colegas que
conhecem ou intervm em componentes do sistema, consultando registros relativos
aos diversos componentes do sistema (por exemplo: livro de registro de manuteno,
registros de volume ou quantidades produzidas, cartes de ponto, planta fsica ou
esquemas do ambiente fsico, etc.), observando in loco as atividades e
identificando as prticas adotadas, checando hipteses aventadas, etc. Recomenda-se
a adoo de processo coletivo de validao das informaes coletadas e organizadas.
Assim, a referncia de Lieber noo de causa esperada pode decorrer de
desconhecimento do autor em relao a essas caractersticas do mtodo ou de
incompreenses acerca de categorias nele adotadas.

Ainda a propsito do mesmo tema, em outro texto, Almeida e col. (2000)

comentam a impropriedade de questo formulada por tcnico de segurana, durante
discusso de apresentao do mtodo. A pergunta era: Para que me serve esse
mtodo, quando vou investigar um acidente que eu j sei por que aconteceu? Ao
adotar-se esse pressuposto, fecha-se a porta ao reconhecimento de alguma utilidade
ou contribuio analtica em todo e qualquer mtodo de investigao.

Para melhor esclarecer a questo de possveis deturpaes no uso do mtodo

ADC, diferentemente do procedimento adotado por Lieber, de omitir referncia s
situaes especficas, impe-se sua especificao, a fim de que, em cada caso, possa
ser formulada questo relativa propriedade ou impropriedade de tal caracterizao.
Ao preferir formulao genrica e que falta com a verdade em relao opinio
 148

escrita pelos autores, Lieber coloca nuvem de sombras acerca de seus prprios
interesses na discusso. Vejamos essas situaes:

a) A noo de variao central no uso do mtodo ADC. Leplat chegou a

referir-se ao esquema, que parte de uma anlise com esse mtodo como rvore de
variaes. Em nosso meio, h textos (Magrini e Ferreira s/d; Sindicato dos
Qumicos / Sindicato dos plsticos 1993) ditos de difuso do mtodo ADC que no
fazem qualquer referncia nem a esse conceito nem a razes dessa sua omisso. A
pergunta : nesse tipo de situao, pode-se falar de deturpao no uso do mtodo
ADC? Os autores citados por Lieber consideraram que sim. Lieber furtou-se
discusso da questo especfica.

b) Os criadores do mtodo propuseram categorias de anlise, notadamente a

noo de atividade, a ser abordada em seus quatro componentes: indivduo, tarefa,
material e meio de trabalho. Os autores definiram tambm princpios fundamentais e
diversas recomendaes a serem adotadas no uso do mtodo. Em nosso meio, Ferro
publicou artigo em que adota categorias diversas e desrespeita os princpios e regras
citados. Binder e Almeida (1997) escrevem considerando o artigo de Ferro um
exemplo de distoro ou deturpao do mtodo ADC. A pergunta : nesse tipo de
situao, pode-se falar de deturpao no uso do mtodo ADC? Lieber furtou-se
discusso da questo especfica.

c) A conduo de anlise de acidente, desde a coleta de dados, montagem da

rvore, at a explorao ou interpretao do seu esquema, lana mo de categorias
distintas daquelas da abordagem dicotmica ato inseguro/condio insegura ou da
seqncia linear de eventos (ex-teoria do domin), que tem sido associada com
anlises simplistas de acidentes e com a nfase em concluses que culminam em
atribuio de causa, culpa e responsabilidade do acidentado pelo acidente sofrido.
Em nosso meio, Lara Duca (1987) recomenda uso dessas categorias, na anlise de
acidentes com rvores de causas. A pergunta : nesse tipo de situao, pode-se falar
de deturpao no uso do mtodo ADC? Os autores citados por Lieber consideraram
que sim. Lieber furtou-se discusso da questo especfica.
 149

d) Estudos de experincias de implantao do mtodo na realidade francesa

revelaram: tipos de erros mais freqentes na construo das rvores; deficincias no
ensino do mtodo; existncia de dificuldades no domnio das regras do mtodo por
parte dos profissionais envolvidos; abandono de prticas de investigao que
revelavam fatores gerenciais na origem de acidentes posteriormente desconsiderados
nas estratgias de preveno recomendadas no final da anlise; limitaes associadas
com o tipo de contexto: empresa com poltica e prticas de segurana existentes ou
inexistentes? implantao negociada desde o seu planejamento ou feita como deciso
isolada de integrantes do setor de segurana? (Mric 1984; Milbergue e Favrot 1985;
Pham 1989; Pham e Monteau 1989; Cuny 1995). Em nosso meio, o Ministrio do
Trabalho e Emprego, desconsiderando essas dificuldades, formalizou proposta,
atualmente j revista, recomendando uso obrigatrio do mtodo ADC em momento
em que a difuso do mesmo, seja na forma de cursos, seja na de literatura especfica,
era praticamente inexistente. A pergunta : nesse tipo de situao, pode-se falar de
preocupao acerca de possvel deturpao na difuso e uso do mtodo ADC? Os
autores citados por Lieber consideraram que sim. Lieber furtou-se discusso da
questo especfica.

Em seu pequeno pargrafo, Lieber ainda atribuiu aos proponentes do

mtodo ADC suposta insistncia em negar a legitimidade a qualquer outra
perspectiva. Neste trecho, o autor no aponta nenhuma referncia para fundamentar
sua acusao, e a explicao mais simples para isso que essa alegada insistncia
simplesmente no existe. Novamente, ao contrrio de mais essa invencionice de
Lieber, a opinio dos autores citados acerca do tema aparece em destaque,
merecendo, inclusive, captulo especfico que se estende da pgina 71 85 do mesmo
livro indicado por Lieber. Denominado Indicaes do mtodo ADC, o captulo
trata de dificuldades afins utilizao do mtodo que, na viso dos autores, contra-
indicam iniciativa como a do MTb de torn-lo obrigatrio e de recomendar seu uso
para a investigao de todo e qualquer tipo de acidente. Nesse e em outros textos, os
autores ressaltam a existncia de situaes de segurana em que o uso do mtodo
seria desnecessrio, ou seja, sem indicao tcnica (Almeida 1996; Binder 1997).
 150

Do exposto, v-se que Lieber se utilizou da expresso deturpao, usada

pelos autores, para tratar de assunto diverso. Ou seja, a leitura inicial que pode ser
feita de discordncia do autor em relao existncia de deturpaes do mtodo fica
prejudicada pelo fato de Lieber nada escrever acerca das situaes comentadas. Das
palavras de Lieber acerca do tema da investigao de acidente, fica o registro de sua
rejeio aos mtodos e, em especial, ao ADC. No entanto, repita-se, apesar do uso da
mesma palavra no incio do pargrafo, ele no tratou da idia que, aparentemente,
queria abordar.

Para os fins deste estudo, no foram encontradas outras referncias que

permitissem reconsiderar a importncia da possibilidade de deturpaes no uso do
mtodo.

Considerando que, no Brasil, mantm-se em aberto a discusso relativa

reformulao da Norma Regulamentadora 5 e que, mesmo em literatura francesa
acerca do mtodo, particularmente aquela anterior dcada de 90, observa-se a
existncia de desrespeito a princpios e/ou recomendaes dos criadores do mtodo
(Assistance Publique / Hopitaux de Paris, 1988), parece importante a realizao de
estudos exploratrios acerca de experincias de difuso e implantao desse mtodo,
em nossa realidade, como o aqui descrito.

Os achados observados mostram que a preocupao dos autores citados em

relao possibilidade de deturpao do mtodo se revela justificada. Uma das
empresas investigadas tentou usar o mtodo sem oferecer adequada formao prvia
aos seus profissionais e sem atentar para a opinio de Monteau, para quem, na sua
adoo, [...] no se trata somente de introduzir uma modificao de procedimentos
(de investigao), mas tambm de fazer evoluir as atitudes, de mudar os
comportamentos e, finalmente, de introduzir uma mudana para que entre o antes e
o depois a gesto da segurana seja diferente (Chich 1984). O autor ainda
complementa: A introduo de tal mudana uma operao complexa que requer
um diagnstico prvio do sistema que ser alvo da interveno.
 151

4.3.9 Tipos de acidentes analisados com mtodo de rvore de causas

e indicao de uso desse mtodo

As investigaes de acidentes analisadas neste estudo mostram que apenas 4

empresas do municpio ensaiaram utilizao do mtodo de rvore de causas (ADC),
conforme mostrado na tabela 9. A empresa D, que fabricava aglomerados de
madeira, elaborou esquemas para 71 acidentes; empresa de grande capital, cuja
produo se destina, majoritariamente, ao mercado internacional. Das duas
metalrgicas que usaram o mtodo em 3 de seus acidentes, uma era grande, e a outra,
mdia, com produo voltada, predominantemente, para o mercado interno. A
empresa de distribuio de energia, no ano do estudo, era estatal, de grande porte,
atuando em grande extenso do estado de So Paulo.

Em 55% dos casos, os acidentes investigados eram de tipo 1 de Monteau, e os

demais (44%) eram de tipo 2. Isso se deve ao fato de a empresa D ter elaborado
rvores para todos os 71 acidentes apresentados, a maioria dos quais era de tipo 1.
Apesar disso, vale ressaltar que cerca de 30 dos seus acidentes eram de tipo 2, ou
seja, incluam fatores causais cuja explorao com o mtodo ADC poderia ser
particularmente indicada, conforme discutido por Binder e col (1999). Nos demais
casos, verificou-se que o acidente investigado na empresa distribuidora de energia
era de tipo 1, tendo sido analisado em funo da gravidade da leso sofrida pela
vtima.

A equipe de segurana de fbrica de avies, sediada no municpio, entregou

material didtico, distribudo em curso de formao de integrantes de sua CIPA, que
contemplava informaes acerca do mtodo ADC (vide item 4.4.1), porm no
apresentou nenhum caso em que o mesmo tivesse sido utilizado.

Esses achados permitem inferir que, nas demais empresas em que houve
tentativa de introduo do mtodo, a saber, A, B, C e a fbrica de avies, esse
processo pudesse ser vlido ou interessante, tendo em vista a natureza das atividades
a desenvolvidas. No entanto, as possibilidades de usufruto do uso do mtodo
mostram-se particularmente limitadas pelo tipo de concepo de acidente
 152

predominante nessas empresas (vide item 4) e pela ausncia de domnio da tcnica

por parte dos seus integrantes.

4.4 Concepes de acidentes do trabalho e sua investigao em

materiais didtico-educativos usados em empresas

De acordo com o os achados j comentados no item 4.1 dos resultados desta

tese, no ano de 1997, havia, no municpio de Botucatu, 64 empresas que, de acordo
com as condies existncia de CIPA e ocorrncia de acidente, poderiam ser
parte do universo de estudo aqui abordado. Verificou-se que, em 03 empresas, a
CIPA havia sido extinta e que, em 10, a empresa no existia mais (5 casos) ou no
foi localizada (5 casos), apesar de busca atravs de visita ao endereo constante no
Livro de Registro de comisses internas de preveno de acidentes (CIPA) da
Subdelegacia do Trabalho de Bauru, no ano de 1997, e de consulta em catlogo
telefnico ou em lista de empresas cadastradas junto Prefeitura Municipal e a
diversos entrevistas em empresas visitadas. O banco de dados de acidentes do
trabalho registrados perante a Previdncia Social, atravs de comunicaes de
acidentes do trabalho referentes ao ano de 1997, tambm no inclua referncia a
nenhuma dessas 13 empresas.

Assim sendo, restavam 51 empresas, das quais 27 tiveram acidentes

registrados, naquele ano. Esta condio foi verificada seja atravs de banco de dados
organizado pelo Programa de Sade do Trabalhador da Diretoria Regional de Sade,
DIR XI, Botucatu-SP., relativo a acidentes do trabalho registrados perante a
Previdncia Social, seja em consulta direta a representantes da empresa.

O quadro 4 mostra os tipos e quantidade de materiais didticos e/ou

destinados preveno de acidentes, entregues por representantes das empresas
possuidoras de CIPA que tiveram acidente do trabalho registrado no ano de 1997, em
Botucatu. A solicitao formulada referia-se a materiais que tivessem sido usados na
empresa, no ano em questo. Todas as empresas foram recontactadas e confirmaram
as respostas apresentadas.
 153

Quadro 4. Tipo e quantidade de materiais didticos e de preveno de

acidentes entregues por representantes de 27 empresas possuidoras de CIPA
que tiveram acidente do trabalho registrado. Botucatu, SP., 1997.
Materiais QT
Apostilas Curso CIPA (SENAC/SESI/SENAI ou adaptada) 20
Outra apostila desenvolvida na empresa ou por consultoria 2
9
Empresas que negaram uso de apostila ou material escrito 5
Poltica de Segurana da empresa 1
Normas ou documentos acerca de investigao de acidentes 3
rvore de causas 310
Outro -
Normas internas: procedimentos de segurana 2
Normas internas relativas a regras de ofcio 3
Frases de segurana 1
Cartazes de segurana 2
Cartilhas de segurana 2
Laudos tcnicos 3

Na maioria das empresas (22), as apostilas usadas em cursos de formao de

membros de CIPA foram as nicas referncias escritas aos temas investigao e/ou
preveno de acidente. Em trs dessas empresas, obteve-se tambm cpia de norma
interna ou documento especfico, sem registro de autoria, destinado a apresentar o
mtodo de rvore de causas. Esses trs documentos foram usados na formao de
integrantes de CIPA e/ou do corpo de tcnicos do setor de segurana da empresa.
Cinco (5) empresas que no possuam Sesmt e eram assessoradas por empresas
prestadoras de servios na rea de segurana negaram uso de apostila ou outro
material didtico, no curso de CIPA. Essas mesmas 3 empresas usaram cartazes e
frases de segurana, sendo que, numa delas, as frases eram usadas mensalmente, em
comprovantes de pagamentos.

Apenas uma empresa pblica, que atuava no ramo da distribuio de energia

eltrica, apresentou poltica de segurana escrita. Nesta empresa, este documento
fora alvo de aprovao formal por parte de sua diretoria. Apenas duas empresas, essa
do ramo de distribuio de energia eltrica e uma metalrgica de mdio porte,

9
Duas empresas de construo civil assessoradas por mesma empresa apresentaram normas de
segurana comentadas adiante.
10
Uma das empresas que apresentou texto descritivo do mtodo ADC no usou esta tcnica em
nenhum dos acidentes investigados, e uma empresa que a usou em um AT e indica sua utilizao em
apostila distribuda aos membros de CIPA no entregou nenhuma referncia a esse mtodo.
 154

apresentaram cartilhas de segurana. Alm dessas duas empresas, uma terceira, do

setor metalrgico, tambm apresentou normas internas relativas a regras de ofcio,
por exemplo, procedimento para uso de mquinas e/ou ferramentas, que abordavam o
tema da preveno de acidentes.

De acordo com esses achados, chama a ateno o fato de a maioria das

empresas no referir nenhuma ao contnua voltada para a incorporao de prticas
de preveno nas polticas, prticas gerenciais e rotinas adotadas nas mesmas. Com
exceo da empresa pblica com atuao no campo da distribuio de energia
eltrica, em todas as demais empresas as prticas eventualmente existentes mostram
carter espordico e de mera formalidade burocrtica.

A seguir, descreve-se a abordagem dada ao tema da investigao de acidentes

nos materiais entregues pelas empresas.

4.4.1 Causas e investigaes de acidentes em materiais didtico-

educativos usados na formao de membros de CIPA das empresas
estudadas

O material didtico mais usado nos cursos de formao dos membros de

comisses internas de preveno de acidentes (CIPA) foi a apostila CIPA,
elaborada por profissionais ligados ao SENAC-SP. A estrutura e o contedo dessa
apostila foram copiados em materiais adotados em empresas, sendo que, nesses
casos, havia pequenas adaptaes, parte das quais retirada de apostila intitulada
CIPA Curso de treinamento, desenvolvida sob o patrocnio conjunto da
Federao das Indstrias do Estado de So Paulo (FIESP), Centro das Indstrias do
Estado de So Paulo (CIESP), Servio Social da Indstria (SESI), Servio Nacional
de Aprendizagem Industrial (SENAI) e Instituto Roberto Simonsen (IRS).

Embora a apostila elaborada sob o patrocnio do grupo

FIESP/CIESP/SESI/SENAI/IRS se refira aos acidentes como decorrentes de uma
multiplicidade de causas [... que exigiria ...] uma anlise sria de fatores ambientais,
humanos e materiais, pode-se afirmar que, regra geral, com exceo de duas
 155

apostilas em todas as demais, o motivo explcito ou implcito ao qual se atribui a

ocorrncia de todos os acidentes

porque se ignoraram determinadas regras e normas que os preveniriam ou porque no se

analisou (ou analisou de forma deficiente) o meio ambiente.

A seguir, afirma-se que os acidentes esto ligados a dois tipos de causas:

fatores pessoais que levam prtica do ato inseguro e

fatores do meio que proporcionaram o acidente, ou seja, a ocorrncia de condio

insegura (negrito no original)

Ato inseguro seria todo ato, consciente ou no, capaz de provocar algum
dano ao trabalhador, a seus companheiros ou a mquinas, materiais e equipamentos,
estando diretamente relacionado a falha humana. Caractersticas inerentes ao
homem, como a teimosia, a curiosidade, a improvisao, o desafio, a autoconfiana,
de acordo com cultura e a educao de cada povo, so fatores que comumente levam
ao AI. Em apostila anterior, esses atos so definidos como tudo aquilo que fazemos
sem condies de segurana, durante a realizao de nosso trabalho.

Condies inseguras so definidas como Irregularidades ou deficincias

existentes no ambiente de trabalho que constituem riscos para o trabalhador e bens
materiais da empresa ou ainda so fatores de acidentes que (se) apresentam devido
s falhas existentes nas condies do ambiente de trabalho, erros de projeto,
planejamento incorreto ou omisso de requisitos essenciais de segurana, para
manuteno de um ambiente fsico livre de riscos de acidentes. Ressalta-se que
condies inseguras so, em sua maioria, decorrentes da prtica de atos inseguros.

As apostilas tambm definem Fator pessoal de insegurana: Qualquer fator

externo que leva o indivduo prtica do ato inseguro: caractersticas fsicas e
psicolgicas (insegurana, falta de treinamento, tenso, estresse, condies sociais,
econmicas e financeiras, trabalho montono e repetitivo) que contribuem para a
ocorrncia do acidente de trabalho (grifos meus).
 156

Ao referir-se s investigaes de acidente, afirma-se que devem ser

efetuadas de maneira objetiva, com base somente nos fatos, sem implicaes
disciplinares (p. 22). A seguir, o texto apresenta elenco de regras bsicas a serem
adotadas na investigao, destacando-se:

Pesquisar situao anterior ao AT [...]

Restringir-se aos fatos [...]

Procurar AI e CI que, na maioria dos casos, esto presentes ao mesmo tempo [...]

Fazer recomendaes [...], relatrios escritos [...]

Determinar providncias imediatas para evitar a repetio do acidente [...]

Divulgar os resultados da investigao, pois seu valor fundamentalmente educativo

[...].

Ainda de acordo com o texto, para atingir seus objetivos detectar, prevenir e
corrigir atos e condies inseguras , a anlise do acidente deveria ser pormenorizada,
citando:

a fonte da leso, isto , o objeto que causou o acidente [...];

a natureza da leso (contuso, entorse, luxao, fratura [...];

informaes do encarregado e de outras testemunhas que possam levar determinao

de causas do acidente;

Conseqncias do acidente [...].

Apostila usada em empresa metalrgica de grande porte adota a mesma

estrutura e mudana na denominao de alguns dos conceitos comentados at aqui.
Assim que, em vez de utilizar a expresso ato inseguro, adota prtica
insegura, definida da mesma forma que ato inseguro: ao praticada pelo homem
consciente ou inconscientemente, colocando em risco sua integridade fsica, a de
terceiros ou a de bens materiais, tendo a contribuio ou no da condio ambiente
de insegurana. Em seguida, em vez de usar a expresso condio insegura,
utiliza fator ambiental de insegurana, definida como a condio do meio que
 157

causou o acidente ou contribuiu para a sua ocorrncia (pg. 7). O terceiro grupo de
causas apontadas o fator pessoal. Em negrito, h observao destacando:

Para que ocorra um acidente de trabalho necessrio que haja pelo menos um dos
grupos j apontados (ou seja, prtica insegura, fator ambiental de insegurana ou fator pessoal -
acrscimo meu) (pg. 8).

Trata-se de empresa que utilizou o mtodo ADC na investigao de 01

acidente comentado neste estudo. Aps as mudanas de sinonmia citadas, apresenta
dois acrscimos que merecem destaque.

Ao apresentar os princpios bsicos da investigao de acidentes e doenas,

condena, explicitamente, o uso das categorias ato inseguro/condio insegura,
afirmando:

Pelas caractersticas da prtica nacional de anlise e investigao de acidentes, convm

no recomendar as concluses do tipo Ato Inseguro ou Condies Inseguras as quais, pela
generalidade, conseguem, no mximo, definir eventuais culpados mas nunca causas estas sim
eliminveis (pg. 8).

Mais adiante, ao comentar cuidados a serem adotados numa investigao,

informa:

De posse das informaes o grupo dever iniciar o processo de anlise, utilizando a

metodologia da rvore de causas ou outro processo com maior complexidade [...](pg. 10).

Na continuidade do texto, no h descrio, seja do mtodo ADC, seja de

outra tcnica de investigao, e retoma-se a seqncia mantida na apostila usada nas
demais empresas.

A abordagem heinrichiana difundida na maioria das empresas e tambm a

que est presente em publicaes brasileiras (Servio Social da Indstria 1967;
Associao Brasileira de Normas Tcnicas 1975; Mccullough 1973; Mielnik 1976;
Ribeiro Filho 1981; Zocchio 1980; Oushiro 1980; Brasil 1980, 1981, 1983; Clemente
1981; Saad 1981; Camargo 1988), notadamente aquelas difundidas pelo Ministrio
do Trabalho/Fundacentro, acerca dos acidentes ou da segurana no trabalho,
conforme apontado por Almeida (1995).
 158

interessante comparar os aspectos apresentados no item anlise do acidente

para ilustrar que a descrio do acidente deve ser pormenorizada (grifo meu)
como aqueles apresentados na teoria dos domins desenvolvida por Heinrich (1959),
na dcada de 30. Os aspectos comentados na apostila foram reordenados de acordo
com a seqncia dos domins a que correspondem.

Quadro 5 Comparao entre itens propostos para descrio de acidentes, em apostila distribuda
a membros de CIPA de empresas de Botucatu, SP., em 1997, e a sugerida na teoria dos domins
de Heinrich.
Anlise proposta Teoria dos Domins (Heinrich) Comentrio
Natureza da leso Leso Sem diferenas
Conseqncias do acidente Leso Anlise amplia descrio para
perdas diferentes da leso
Fonte da leso Acidente (origem da leso) Sem diferena
Informaes que levem s Ato inseguro ou perigo mecnico Sem diferena, pois as causas
causas do acidente apontadas so os atos e as
condies inseguras
- Caractersticas da personalidade No abordada na anlise
- Ambiente social e hereditariedade No abordada na anlise

A observao do quadro 5 mostra que os aspectos enfatizados como

correspondentes a descrio pormenorizada do AT, na verdade, representam reduo,
quando comparados com a seqncia linear de eventos proposta por Heinrich, na
dcada de 30. Afinal, os passos citados correspondem, na prtica, s 3 primeiras
pedras do domin de Heinrich, contadas a partir da leso, e a quarta pedra desse
domin (caractersticas da personalidade) corresponde aos fatores pessoais de
insegurana, omitidos na anlise proposta.

Em seu estudo, Almeida (1996) mostra que essa mesma omisso aparece em
publicao de Clemente (1981):

H referncia aos fatores pessoais de insegurana como causas remotas dos atos
inseguros, mas que s interessariam nessa qualidade e por isso, podemos deles prescindir,
concentrando nossa ateno em suas conseqncias: os atos inseguros.

Segundo o modelo proposto, a descrio pormenorizada do acidente, na

verdade, encerra-se precocemente. Tal interrupo foi apontada por Binder e col.
 159

(1997) como uma das falhas de investigaes de acidentes realizadas em 3 empresas

de grande porte, no estado de So Paulo. Este tipo de interrupo foi mostrado por
Dodier (1994) e por Kouabenan (1999) como uma das caractersticas de
investigaes que buscam encontrar um culpado.

De modo mais abrangente, Almeida e col. (2000) consideram que a atribuio

de culpa vtima de acidente, no Brasil, pode estar associada com o uso de modelo
oficial de investigao semelhante ao descrito.

Apenas 2 empresas apresentaram apostilas distribudas a membros de CIPA

diferentes da acima comentada. Uma delas, empresa metalrgica em que houve duas
tentativas de utilizao do mtodo ADC, apresentou texto que inclui tpico Fatores
determinantes de acidentes do trabalho onde, em subitem intitulado A procura das
causas, pode-se ler:

Os acidentes do trabalho so decorrentes de uma multiplicidade de causas.

[que exigiria ...] uma anlise sria de fatores ambientais, humanos e materiais.

A seguir, explicita-se concepo linear de acidentes:

Essa multiplicidade pode ser representada por uma seqncia de fatores chaves e no
apenas pelos dois aspectos mais vulgarizados na anlise dos riscos (atos e condies inseguras).
(segue-se desenho de 10 pedras de domins enfileiradas e em que as 3 primeiras esto cadas e 4
caindo.)

Nessa mesma apostila, seguem-se afirmaes como:

Muitas vezes identificado apenas o fato mais prximo ao acidente e no o responsvel

determinante do infortnio [...]

Os fatos no ocorrem ao acaso; eles sempre fazem parte de um contexto e surgem a partir
de processos a ele relacionados.

Quando um acidente ocorre [...] devemos [...] analis-lo profundamente. [...] a finalidade
da investigao no a de procurar um culpado ou um responsvel, mas encontrar as causas.

O texto prossegue apresentando subitens idnticos aos mostrados na apostila

previamente comentada: fonte da leso, fator pessoal de insegurana, natureza da
 160

leso e localizao da leso. Em seguida, apresenta-se exemplo de acidente em que o

Sr. J sofre perfurao de olho, durante perfurao de um cano, com uso de uma
furadeira eltrica porttil cuja broca estava com o fio gasto e quebra-se. A descrio
informa que o Sr J forava a penetrao da broca, quando teve sua ateno desviada
por fascas sadas de um ponto do cabo da extenso que apresentava rompimento,
deixando a descoberto os fios condutores de eletricidade. Ao desviar a ateno, o Sr.
J torce o corpo e fora a broca, que se rompe e se projeta na direo de seu rosto.

O quadro 6 mostra a explorao do acidente apresentada na apostila:

Quadro 6. Explorao de exemplo de acidente, mostrado em apostila de empresa do setor

metalrgico. Botucatu, SP., 1997.
Atos perigosos Condies perigosas Causa imediata Falhas na superviso
Improvisou uma escada culos sujos e quebrados No usou culos de No obrigou o uso de
segurana culos de segurana [...]
Forou a penetrao da Caixas no lugar de escada conforme determinao
broca
No usava culos Broca com o fio gasto
No examinou o cabo Condutores do cabo com
condutor de eletricidade os fios expostos

A leitura do quadro revela concepo de acidente semelhante mostrada na

apostila anteriormente comentada: desrespeito a regras e normas que os preveniriam
ou porque no se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meio ambiente. As
conseqncias dessa concepo esto bem ilustradas no exemplo, destacando-se que:

a) A noo de ato inseguro, aqui apresentada como ato perigoso, embute

interpretao acerca de ao do trabalhador que implica em atribuio de
comportamento negativo ou erro. Alm disso, como se individualiza a
anlise, as razes de contexto e de processos relacionados perdem
importncia e deixam de ser investigadas, como se v no quadro.

b) Raciocnio semelhante foi aplicado em relao s condies inseguras ou

perigosas, que, uma vez identificadas, foram consideradas suficientes e
no tiveram suas origens investigadas.
 161

c) Idem em relao falha de superviso. Esta ilustra ainda abordagem

tradicional de segurana, segundo a qual comportamentos faltosos devem
ser vigiados e corrigidos, se necessrio, at com o uso de medidas
disciplinares.

d) A causa imediata mostrada no quadro revela erro conceitual grosseiro. O

uso de culos de segurana em situao semelhante poderia,
eventualmente, evitar ou diminuir a gravidade da leso, mas no do
acidente em questo.

O texto revela que, na empresa em questo, h tentativa de introduo de

concepo multicausal de acidente, seja na forma de seqncia linear, seja na forma
de rede de interao de mltiplos fatores, como se v em material especfico acerca
do mtodo ADC. No entanto, estes se sobrepem a conceitos que expressam
concepo paucicausal de acidente resumida em atos e condies inseguras
renomeada como atos e condies perigosas.

O texto de apresentao do mtodo de rvore de causas usado na empresa tem

apenas 4 pginas e foi elaborado por tcnico de segurana da mesma. O quadro 7
mostra descrio sucinta do texto e comentrio acerca do mesmo.

As razes dessa situao ambgua no foram exploradas neste estudo.

possvel que reflitam o acesso de profissionais da empresa a novos conhecimentos e
tentativa acrtica de incorporao dos mesmos nos materiais didticos e prticas de
segurana adotados. A falta de crtica citada refere-se, seja a dificuldades de
percepo, por parte dos profissionais da empresa, das diferenas de concepes de
acidente adotadas nas 3 abordagens esboadas, seja a dificuldades de compreenso e
domnio das regras do mtodo ADC, seja a resistncias ao abandono da concepo
heinrichiana, hegemnica at ento.

Oliveira F (1997) encontrou situao semelhante na empresa que estudou.

Discutindo tentativa de implantao de mtodo ADC em contexto historicamente
marcado pelo uso da abordagem heinrichiana, afirma:
 162

[...] essa nova forma de pensar o acidente estranha cultura da empresa, da

mesma forma que a apostila confeccionada no corresponde s prticas do setor de
segurana no trabalho, o que vem ocasionando sobreposies semnticas nos discursos de
engenheiros, tcnicos e cipeiros ... (pg 102).

Quadro 7. Resumo de texto que apresenta mtodo de rvore de causas, distribudo em empresa
metalrgica, e comentrio acerca de seu contedo. Botucatu, SP., 1997.
Texto da empresa Comentrio
Pg. 1 Descrio do mtodo: afirma-se A descrio sumria. Merecem destaque:
que o acidente pluricausal, [...] no s
Apresenta AT como resultante de infrao a norma de
conseqncia de infrao a norma de
segurana idealizada.
Segurana, um sintoma do mau
funcionamento do sistema. Cita fases de , A atividade e seus componentes no so apresentados. Os
levantamento dos fatos, ordenao dos smbolos grficos criados pelos autores do mtodo no so
fatos, busca de medidas preventivas e apresentados.
priorizao dessas medidas.
No h referncia ao conceito de variao, bsico para os
criadores do mtodo.
Apresenta etapa de ordenao dos fatos como equivalente de
montagem da rvore, omitindo referncia aos cuidados afeitos
definio e denominao dos fatores. No h referncia s
regras lgicas na montagem da rvore.
Pg. 2 - Roteiro de investigao de Prope categorias estranhas ao mtodo, particularmente:
acidentes que recomenda levantar a
atos inseguros,
atividade em que ocorreu o acidente, a
parte do corpo afetada, o agente da leso, o condies inseguras, e
acidente tipo, os atos inseguros, as
fatores pessoais do acidentado.
condies inseguras e os fatores pessoais
Pg. 3 Descrio de um acidente No organiza lista de fatores, no usa classificao de acordo com
categorias indivduo, tarefa, material e meio de trabalho, no
classifica fatores segundo a sua habitualidade.
Pg. 4 Esquema ou rvore desse acidente O desenho montado de baixo para cima e no no sentido
convencionado pelos criadores do mtodo.
Os sinais grficos propostos para classificao de fatores (variao
e habituais) no so usados e no h setas indicando sentido das
relaes entre fatores do esquema.
No h explicao para o uso de negaes e interpretaes que,
segundo as recomendaes dos criadores do mtodo, no deveriam
ser usados no esquema.
H diversos erros de relao lgica entre fatores representados na
rvore.

Mais adiante o autor acrescenta:

[...] a tentativa de introduo de um novo modelo de compreenso dos acidentes

revela quo profundamente a viso hegemnica est enraizada nas formas de apreenso da
realidade dos membros dessa empresa, de modo que as propostas do mtodo de rvore de
 163

causas so interpretadas luz da dicotomia atos inseguros - condies inseguras (pg

104).

A segunda empresa a apresentar material elaborado por sua prpria equipe de

segurana foi instituio pblica, posteriormente privatizada, que atua na distribuio
de servios, na regio. Neste estudo, esta foi a nica empresa a apresentar cpia
escrita de materiais diversos, ilustrando existncia de poltica e setor responsvel
pelo seu desenvolvimento com vida prpria. Os materiais entregues foram:

Resoluo de Diretoria poltica e diretrizes empresariais de SST.

Normas:

N0051280 - Acidente do trabalho (Sistema de recursos humanos)

N0051173 Organizao das CIPA

NPR 3001 Metodologia rvore das causas

NPR 3002 Acidente do trabalho (Norma de Engenharia de Segurana

do Trabalho)

PPRA

Normas e Procedimentos de SMT para empreiteiras

Jornal interno Sade e Segurana, edio especial, 07/05/90 Em rede

desligada 5 so os passos bsicos da segurana

Panfleto colorido (formato de bolso) - Em rede desligada 5 so os passos

bsicos da segurana (mesmo texto do Jornal)

Folheto (formato de bolso): Responsabilidades na preveno de acidentes

Calendrio anual (formato de bolso)

Ano 90 Temas Respirao artificial e Massagem cardaca

Cartilhas (coloridas, apresentao bem cuidada):

 164

Manual de Segurana no Trnsito

Manual de Segurana no Escritrio

Manual de Segurana para Eletricistas

Informe interno Segurana (set e out 98)

Apostila: Curso Membros de Cipa

A lista de textos mostra que a empresa se preocupou com a elaborao de

material informativo que trata, especificamente, de temas considerados afins sua
realidade, ou seja, de riscos sade e medidas de primeiros socorros a serem usadas
no manejo de alguns deles.

A Norma N0051280 - Acidente do trabalho (Sistema de recursos humanos)

cita grupo de investigao e anlise de acidentes (GIAA) e explicita responsabilidade
da gerncia imediata de solicitar a investigao do acidente imediatamente aps a
sua ocorrncia. Em nota complementar, esclarece:

Quando se tratar de acidente de causas pouco relevantes , com ou sem danos materiais ou
ainda acidentes de pequena gravidade, sem afastamento, poder, a critrio da gerncia em conjunto
com o profissional de segurana do trabalho da rea, ser dispensada a investigao pelo GIAA. Neste
caso o Relatrio de Investigao de acidente dever ser elaborado pelo membro da CIPA
pertencente ao GIAA.

A NPR 3002 Acidente do trabalho, norma da Engenharia de Segurana

do Trabalho, estabelece procedimentos a serem adotados na vigncia de acidente do
trabalho. Determina-se o uso da metodologia rvore de causas para os acidentes a
serem investigados pelo GIAA. A metodologia descrita em norma especfica,
NPR 3001, que inclui anexo a ser preenchido para posterior envio de relatrio de
investigao.

A norma NPR 3002 estabelece procedimentos a serem adotados (descritos no

contrato de prestao de servios anexo s concorrncias abertas pela empresa) no
caso de acidentes do trabalho ocorridos com empregados de empreiteiras, incluindo
comunicao interna de acidente do trabalho.
 165

A apostila Curso Membros de CIPA apresenta sntese da apresentao do

mtodo ADC feita na publicao especfica (NPR 3001). Nessa sntese, no h
apresentao do conceito de atividade, nem de seus componentes - indivduo (I),
tarefa (T), material (M) e meio de trabalho (MT). Tambm no h referncia ao
conceito de variao considerado bsico pelos criadores do mtodo.

A metodologia descrita em norma prpria, NPR 3001, em texto de 21

pginas. As pginas iniciais apresentam como objetivo Estabelecer o procedimento
para realizao da investigao de acidentes, pela Metodologia rvore das Causas,
incluem definies usadas e detalham aspectos da formao do grupo de investigao
e anlise de acidentes (GIAA), atribuies das diversas gerncias envolvidas e do
coordenador do GIAA. Definem papel de orientador da correta aplicao da
metodologia dentro dos padres e princpios preestabelecidos, atribuindo-o aos
profissionais de segurana do trabalho.

Adiante, prope-se usar o mtodo para investigar todos os acidentes do

trabalho com afastamento e outros acidentes que as gerncias e ou profissional de
segurana envolvido julgarem necessrio.

Aps isso, na 6 pgina do documento, inicia-se apresentao da tcnica,

incluindo:

Recomendaes iniciais de eliminar: a) [...] diferenas hierrquicas no

grupo, b) qualquer busca de responsabilidade ou culpa [...] abolindo
os termos ato inseguro e condio insegura para a concluso de um
acidente do trabalho.

Orientao relativa a cuidados a serem adotados na coleta de dados.

Comentrio: No refere os conceitos de atividade e seus componentes -

indivduo, tarefa, material e meio de trabalho.

Sob o ttulo ordenao dos fatos, so apresentados os smbolos grficos

relativos a representao de fatos habituais ou permanentes, variaes ou
eventuais e das configuraes possveis nas relaes entre fatos.
 166

Comentrio: No so includos os smbolos relativos dvida sobre a

natureza do fato (quadrado com crculo em seu interior), nem relativo
indicao de participao ou contribuio de fato no identificado na
investigao (interrogao), nem configurao denominada
sobredeterminao. No h explicaes relativas ao conceito de variao e
nem da importncia que lhe atribuda pelos criadores do mtodo como
fio de meada da reconstruo do AT.

A elaborao da rvore apresentada sucintamente. H sugesto de

questes relativas identificao de origens de fatos conseqentes,
interrogando causa no singular e afirmando: importante seguir com a
anlise at identificar problemas relacionados a treinamentos,
metodologia, equipamentos, instalaes, meio ambiente, etc.

Comentrio: desconsideram-se as razes, inclusive de natureza lingstica,

que levaram os criadores do mtodo a sugerir as questes padronizadas e
direciona-se a anlise para resultados preestabelecidos, fato que
contraditrio com os preceitos do mtodo amplamente reconhecido pela
natureza aberta de sua coleta de dados.

Sugesto de critrios a serem usados com vistas explorao da rvore

para os fins de preveno.

Sugesto de modelos de relatrio, de anlise qualitativa das rvores, de

seguimento das medidas sugeridas na anlise e de divulgao da norma.

Conforme a prpria extenso da apresentao sugere, a experincia de

implantao do mtodo ADC nessa empresa diferencia-se radicalmente daquela das
demais. preciso observar que, neste estudo, a anlise do domnio das regras do
mtodo por parte de seus tcnicos limita-se queles que atuam na regio do
municpio estudado e que, no ano de 1997, a metodologia foi aplicada apenas 1 vez,
limitando o alcance dessa anlise.

A leitura da norma que determina sua aplicao na empresa revela, ao lado de

srie de cuidados recomendados em estudos de implantao do mtodo em outras
realidades, a presena de indcios de desconhecimento de regras do mtodo, de
 167

minimizao do grau de dificuldade relativo ao seu adequado domnio tcnico, j

denominado na literatura de dificuldades intrnsecas ao mtodo (Pham 1989), e de
abordagem burocrtica das dificuldades extrnsecas ou relativas implantao de
medidas de preveno que sugerem mudanas nas prticas de gesto da produo
adotadas na empresa (Pham 1989).

Entre os aspectos positivos, citam-se:

a formalizao da implantao do mtodo, incluindo definies de

atribuies e a figura do orientador;

as recomendaes relativas coleta de dados;

as recomendaes relativas anlise qualitativa das rvores e

acompanhamento das medidas propostas.

importante salientar que parte desses aspectos parece ter alcance limitado,
tendo em vista imprecises de sua prpria apresentao, como, por exemplo, a
ausncia de referncia s medidas ou passos a serem seguidos com vistas
eliminao de diferenas hierrquicas no grupo. Considera-se fundamental que o
clima, no grupo de trabalho que conduz a anlise, seja de ampla liberdade, mas a
construo desse espao processo que exige muito trabalho. O abandono das
concepes de ato e condio insegura, assim como da prtica de busca de
responsvel pelo acidente, podem auxiliar, mas, como discutido anteriormente, as
resistncias de concepes hegemnicas persistem e no podem ser superadas por
decreto. Na empresa em questo, at o perodo anterior a este estudo, os resultados
de investigaes de acidentes que indicavam responsabilidade do acidentado eram
usados como base para punies administrativas da vtima.

Da mesma forma, a mera criao da figura do orientador no implica a

existncia de suporte adequado. Os erros includos na norma que descreve o mtodo
e na rvore elaborada por tcnico da empresa, no municpio estudado, corroboram
essa idia.
 168

Em cinco empresas, no se conseguiu acesso apostila usada nos cursos de

CIPA. Em trs delas, o treinamento e assessoria para investigao de acidentes e
preenchimento dos documentos administrativos, de envio obrigatrio representao
do Ministrio do Trabalho e Emprego, eram oferecidos por um mesmo tcnico de
segurana, e, nas demais, empresas de construo civil de mesmo grupo, a assessoria
era oferecida por empresa especializada na oferta desse tipo de servio. No caso do
tcnico de segurana, este alegou no utilizar nenhuma apostila ou material de base
e, no caso da empresa, recebeu-se cpia de seis documentos, sendo dois
procedimentos - um deles relativo investigao de acidentes -, duas normas e duas
circulares.

O documento Procedimentos para investigar os acidentes do trabalho (no

interior do canteiro de obras) preenchido em menos de uma pgina e inclui oito
afirmaes, especificando necessidade de ida ao local do AT, de conversa com
testemunhas e de registro com nome de testemunhas, que deveria servir de base para
preenchimento do anexo II da NR 5 por parte da secretria da CIPA. No h
nenhuma referncia a cuidados tcnicos ou procedimentos relativos prtica de
investigao do acidente.

Aspecto a destacar nessas cinco empresas o fato de sua ligao com

assessorias de segurana. Esses tipos de assessorias cresceram no mercado, nos
ltimos anos, particularmente aps mudanas de normas regulamentadoras emitidas
pelo MTE, em especial as que tratam de programa de controle mdico de sade
ocupacional (PCMSO) e programa de preveno de riscos ambientais (PPRA). A
pequena amostra da atuao dessas assessorias, evidenciada neste estudo, sugere que,
no municpio de Botucatu, parte delas desenvolva atuao oportunista, sem qualquer
preocupao com a qualidade tcnica.

Outro aspecto que merece destaque o fato de nenhuma das publicaes

citadas abordar o tema da definio de responsabilidade, no caso de acidentes do
trabalho. Os treinandos, que at aquele momento deveriam participar de investigao
de acidente e referendar o preenchimento de instrumento obrigatrio, em cuja
concluso constava questionamento direto acerca da responsabilidade pelo evento,
no recebiam nenhuma informao que os auxiliasse nessa tarefa.
 169

Leplat (1997) apontou as dificuldades presentes na definio de

responsabilidades individuais em evento cuja origem envolve rede de mltiplos
fatores em interao. Wilpert (1997) faz eco com esse ltimo autor, interrogando
onde encontrar critrios para alocar responsabilidades de modo justo, em situao
com grande quantidade de atores e fatores que contriburam para o acidente.
Kouabenan (1999) mostrou que a definio de responsabilidade mais complexa que
aquela de causa e destacou que, ao se discutirem as relaes entre causalidade
humana e responsabilidade, leva-se em considerao se a causa poderia ser
controlada pela pessoa implicada e possveis efeitos de circunstncias atenuantes ou
no.

4.4.2 Materiais dedicados preveno de acidentes

No estudo conduzido em Botucatu, verificou-se que apenas duas empresas

apresentaram materiais educativos baseados em orientaes especficas acerca de
regras da arte, seja no desenvolvimento de algumas atividades, seja na utilizao de
algumas ferramentas e/ou equipamentos. A primeira foi uma empresa pblica, com
atuao na distribuio de energia, que providenciava folhetos e/ou cartes (formato
de bolso), jornais internos e livretos com instrues especficas, seja em relao a
regras da arte em diferentes tarefas, seja em relao a procedimentos de primeiros
socorros a serem adotados em alguns tipos de acidentes prprios da atividade
principal da empresa. A segunda foi uma metalrgica de mdio porte, que
providenciava a elaborao de suas prprias apostilas para membros de CIPA,
treinamentos no uso de ferramentas manuais, equipamentos de solda, atividades
envolvendo eletricidade, transporte e movimentao de materiais; utilizava tambm
histrias em quadrinhos e cartazes de segurana.

O uso de orientaes especficas para a ao foi apontado por Levanthal e col.

(1965) como condio necessria, mas no suficiente, para a implementao de
mudanas de comportamento com vistas preveno de acidentes.

A existncia de uma cultura do ofcio dos trabalhadores, reconhecida pelos

integrantes dos nveis hierrquicos superiores da empresa, seria favorecida por
iniciativas de formao especfica e foi apontada por Carpentier-Roy e col. (1998)
 170

como potencialmente estimuladora da condio de pertencente e integrante do grupo.

Quanto maior esse sentimento, mais eles se sentiriam interpelados pelas atividades
conjuntas de preveno e mais tenderiam a apoiar as aes dos comits paritrios de
sade e segurana a existentes.

Segundo Dejours (1993 e 1997) e Dejours e Abdoucheli (1994), o

reconhecimento do trabalho realizado pelo trabalhador, por parte de seus colegas ou
pares, estaria na base da constituio das regras de ofcio e seria fundamental para
a coeso das equipes e para a confiabilidade humana na atividade.

A inexistncia de iniciativas voltadas para o reconhecimento da importncia

dessas regras de ofcio e da coeso dos grupos de trabalho, nas empresas estudadas,
soma-se ao fato de que a maioria das medidas propostas nas investigaes de
acidente sugere, genericamente, mudanas de comportamento dos acidentados,
principalmente aquelas de tipo prestar mais ateno.

No era objetivo deste estudo explorar, entre os trabalhadores das empresas

estudadas, a existncia ou no de condio de pertencente a um grupo. No caso da
empresa de distribuio de energia, h, aparentemente, reconhecimento da natureza
especializada dos eletricistas e relativa estabilidade no emprego, que facilitariam o
desenvolvimento de identidades singulares dos profissionais integrantes desse grupo.
No entanto, no caso da empresa metalrgica, observou-se que, apesar da existncia
do material citado, persistiam problemas como os seguintes:

a) A maioria das medidas apresentadas nos diversos textos redigida com

uso de verbos na 3 pessoa do singular, que prescrevem aes a serem
feitas pelos trabalhadores. Refora-se, desta maneira, a prtica de
atribuio de culpa, segundo a qual os acidentes ocorrem na vigncia de
descumprimento de regras por parte do acidentado. Alm disso, no caso
de recomendaes relativas a cuidados a serem adotados, desconsideram-
se as possibilidades de os trabalhadores no reconhecerem como de risco
as situaes e no terem esboado qualquer mudana de atitude ou ao
que implique em autoproteo no trabalho.
 171

b) A prescrio adotada na empresa desconsidera a possibilidade de

inexistncia de condies timas para a realizao das aes prescritas, a
possibilidade da inadequao dessas aes s condies de organizao
do trabalho real na empresa e a de, na vigncia do uso da medida
prescrita, o sistema tornar-se pouco tolerante a mudanas, ou seja, ter a
sua segurana dependendo, exclusivamente, do desempenho do indivduo
na tarefa. Em alguns momentos, recomenda-se recorrer ao chefe imediato,
na vigncia de dvidas e/ou dificuldades. A busca de recursos e/ou
organizaes do trabalho alternativas que aumentem a tolerncia do
sistema a desvios e variaes, tornando-o mais seguro, desconsiderada.
A segurana adviria do apego ou adeso do trabalhador s normas e
prescries corretas.

c) As referncias a causas de problemas potencialmente acidentognicos

so feitas na forma de lista, desconsiderando possveis inter-relaes de
fatores, no mundo do trabalho, e sem explorao de suas origens, ou seja,
estimulando a interrupo da anlise com a identificao da causa
listada. Esta abordagem contribui para manter a segurana como
compartimento ou setor estanque, externo misso de produo do
empreendimento, enfim, no reconhecida como parte integrada na
totalidade da empresa. Esta condio, por sua vez, tende a dificultar o
desenvolvimento de clima de incentivo e busca constante da
autopreveno.

d) Todos os riscos, independentemente de sua freqncia, gravidade ou

demais caractersticas, so apresentados da mesma maneira, ou seja,
como se tivessem sempre o mesmo peso ou significado. Como
decorrncia, riscos de exploses so apresentados do mesmo modo que
riscos de arranhes em imperfeies do cabo de uma ferramenta manual.
Essa condio soma-se inexistncia de critrios a serem utilizados na
definio de prioridades, em cada situao ou setor.
 172

A maioria absoluta das abordagens presentes nos materiais desconsidera a

forma como a literatura relativa aos comportamentos face ao perigo no trabalho vem
abordando a questo.

Este aspecto parece contribuir para facilitar a aceitao da abordagem

simplista presente, seja na compreenso do fenmeno acidente, seja na de medidas
de preveno.

4.4.3 Frases e cartazes de segurana: estmulo ao medo e atribuio

de culpa

Apenas 2 empresas entregaram material relativo utilizao de mensagens de

preveno difundidas atravs de cartazes, comprovantes de pagamento ou como
destaques em apostilas e materiais didticos.

No h diferenas significativas entre as frases usadas em comprovantes de

pagamento, caso de uma empresa do municpio, e aquelas usadas em cartazes de
segurana, conforme se pode observar nos quadros 8 e 9.

Observa-se que:

A maioria das frases transfere, implcita ou explicitamente, a preveno

para o controle do trabalhador, seja por meio de afirmaes genricas
(proteja-se, pratique segurana), seja por meio do incentivo
obedincia a regras/normas de segurana e/ou ao uso de equipamentos de
proteo individual.

Comentrio: Toda nfase da identificao ou definio de causas posta em comportamentos

faltosos do trabalhador, identificados pela comparao de suas aes com prescries ou normas da
empresa, abstraindo-se trabalho real ou qualquer referncia s exigncias de sua tarefa e condies
operacionais impostas. Reitera-se idia de que os acidentes resultam do desrespeito a regras e normas
que os preveniriam ou porque no se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meio ambiente
e/ou da no-utilizao de EPI.

A atribuio de culpa a caractersticas do carter ou intrnsecas do

trabalhador aparece de modo direto em frases que atribuem o acidente a
 173

distraes e/ou indisciplinas do trabalhador (esta originando

comportamento indesejado, por exemplo, correr).

Quadro 8. Frases de segurana, usadas em comprovantes de pagamentos

de empresa metalrgica de grande porte. Botucatu, SP., 1997.
O preo do acidente sempre alto.
Os acidentes no avisam Proteja-se.
O acidente est a sua espera Proteja-se.
No brinque com a vida. Proteja-se.
Prevenir acidentes dever de todos.
Toda hora hora de segurana.
Na luta pela vida, sua melhor arma a segurana.
Para estar aqui amanh. Pratique segurana hoje.
Pratique segurana: hoje, amanh e sempre.
Todos merecem viver Pratique segurana.
Ns confiamos em voc. Pratique Segurana sempre.
CIPA e voc para uma segurana melhor.
Leve segurana para casa.
Segurana o melhor caminho.
Trabalhador respeite as normas de segurana.
Motoqueiro: utilize o capacete de proteo.
Motorista consciente utiliza o cinto de segurana.
Faa da ordem e limpeza um hbito.
Pea ajuda para cargas pesadas e desajeitadas.
No utilize ferramentas em mau estado.
As ferramentas sero seguras se voc souber us-las.
As distraes causam acidentes.
O disciplinado no corre, anda.

O acidente referido como ameaa em si ou que se expressa por suas

conseqncias nefastas.

O estmulo ao medo aparece em diversas frases, sem a utilizao de

representaes realistas de leses. Estas so sugeridas por meio de
desenhos/esquemas (A eletricidade tem um choque terrvel), frases
 174

fortes (Uma queda mortal), ou referncias sensibilidade de estruturas

que podem ser afetadas (Seus ouvidos so sensveis. [...] Proteja-os).

Quadro 9. Frases usadas em cartazes de segurana, em empresas de Botucatu, SP., 1997.11

Sobre a ocorrncia de acidentes em geral
ACIDENTES no acontecem simplesmente. Existe sempre uma causa.
Limpeza e organizao / proteo contra quedas / armazenamento de materiais
NO SUBA PELO ANDAIME. Uma queda mortal. USE A ESCADA.
NO IMPROVISE! ... Utilize o cinturo de segurana.
SEJA TEIMOSO COM OS CINTOS DE SEGURANA. Use-os sempre.
PREVINA UMA QUEDA. Se voc derrubou algo, apanhe-o. Se voc derramou algo, enxugue-o.
MANTENHA LIMPO AQUI COMO EM SUA CASA.
Empilhamento mal feito s traz dores de cabea.
Proteo no trabalho com eletricidade
ELETRICIDADE: para eletricista.
Homens que conhecem a ELETRICIDADE RESPEITAM-NA.
A eletricidade tem um choque terrvel.
Feche ou desligue a chave antes de fazer consertos.
No puxe pelo fio. (Esquema mostra trabalhador puxando ferramenta manual.)
Limpeza e manuteno de mquinas
CUIDADO. No limpe, lubrifique ou repare mquina em movimento.
Medidas relacionadas a EPI
Ao trabalhar com furadeira, NO USE LUVAS.
Medidas relacionadas proteo contra rudo
Seus ouvidos so sensveis. Os rudos so perigosos. Proteja-os.
Quando os rudos so perigosos, proteja os ouvidos.
Assim no. Use-os. (Esquema com protetor auricular usado incorretamente.)
Aqui (esquema com protetores em ouvidos), no aqui (esquema com protetores no pescoo).

Segundo Levanthal e col. (1965), o despertar de emoes como o medo seria

necessrio para mudana em atitudes e em comportamentos. Alm disso, receber
informaes especficas influenciaria o estado emocional dos indivduos, inibindo
certos estados de medo. Os efeitos do medo se dissipariam rapidamente no tempo e,

11
As letras maisculas aparecem como tal nos cartazes.
 175

embora ensejassem mudana de atitude de entrevistados, no conseguiriam gerar

mudanas no comportamento dos trabalhadores.

A utilizao de mensagens que buscam atemorizar, culpar e/ou reforar

proibies em cartazes de segurana mostrada por Davillerd (1998), na Frana.

Segundo a teoria da motivao da proteo (protection motivation

theory), as mudanas associadas ao estmulo do medo dependeriam muito mais dos
processos cognitivos de avaliaes das informaes comunicadas acerca da
nocividade e probabilidade do efeito e da eficcia das medidas preventivas sugeridas
do que do estado emocional de medo (Rogers e Mewborn 1976).

As prescries e normas abordadas pela segurana parecem pertencer a um

mundo que marcha em paralelo quele da produo. E, mesmo diante de sua
fragilidade tcnica, persistem intocadas. Tomando-se, por exemplo, frases como
No suba pelo andaime. [...] Use a escada, Seus ouvidos so sensveis. Os rudos
so perigosos. Proteja-os, No utilize ferramentas em mau estado ou Pea ajuda
para cargas pesadas e desajeitadas, verifica-se que as mesmas no questionam a
existncia da situao de base, respectivamente, um andaime que permite acesso por
escalada, o rudo perigoso, a ferramenta em mau estado, a movimentao manual de
carga pesada e desajeitada.

Alm de apresentar os acidentes como resultado do desrespeito a regras e

normas que os preveniriam, as opinies mostradas nas frases citadas sugerem que
esse desrespeito teria origens em caractersticas dos prprios acidentados, em
particular, sua indisciplina. McKenna e col. (1991) e Kouabenan (1999) lembram
que, s vezes, os comportamentos dos indivduos, no trabalho, so descritos como
irracionais. Porm, essa suposta irracionalidade seria apenas aparente. Afinal, esses
indivduos poderiam receber feedback positivo de seus comportamentos perigosos,
por exemplo, no se acidentando, reforando sua crena de que os acidentes
acontecem apenas com os outros. Com o tempo, a aceitao tcita ou tolerncia
dessas prticas, nas empresas, pode passar a constituir-se em mais um dos fatores que
explicam a persistncia das mesmas.
 176

A importncia da iluso de otimismo ou de controle foi relativizada por

Kouabenan (1999c), para quem fatores relacionados ao uso da medida e adeso de
grande quantidade de pessoas sua adoo poderiam ser mais importantes do que
ela. Nas palavras do autor, essas diferentes informaes podem ser utilmente
exploradas para informar e formar as pessoas sobre os riscos, e para compreender e
prever as reaes do pblico [...]. As campanhas devem incluir judiciosamente um
dbil, mais um real nvel de medo ou de ameaa. Uma ameaa exagerada pode
suscitar reaes de defesa e de fuga (dvitement) tais como a iluso de
superioridade (p. 228). Mais adiante, ao defender a incorporao da iluso ou vis
defensivo nas mensagens de preveno, Kouabenan (2000d) concorda com opinio
de McKenna: o efeito das campanhas de preveno atravs da mdia pode ser
contraditado pela iluso da maior parte das pessoas que so tentadas a considerar que
essas campanhas dirigem-se antes de tudo aos outros que seriam mais vulnerveis do
que eles (Kouabenan 2000d, p. 240).

Na literatura sociolgica, h referncia a outros aspectos que poderiam

explicar os comportamentos citados. Segundo Nichols (1975), a ocorrncia de
violaes de regras de segurana, durante perturbaes no processo de trabalho e
tentativas de restaurao da produo, est relacionada ao fato de que, para o
trabalhador, permanecer no local de trabalho e no fazer nada, na vigncia de uma
perturbao na atividade realizada, [...] significa permanecer do lado de fora do
ritmo de produo: mas este ritmo a nica coisa que faz tolerveis muitas tarefas.
Alm disso, outro aspecto que contribuiria para essa interveno do trabalhador seria
o seu conhecimento de que, sem a correo da perturbao, adviriam aumentos nas
cargas de trabalho dele e de seus colegas.

A literatura relativa aos comportamentos frente ao perigo e ao aprendizado

organizacional ps-acidentes cita outros aspectos, tambm desconsiderados na
abordagem mostrada nos materiais usados nas empresas estudadas. Estudiosos dessa
corrente enfatizam a importncia da explorao das razes que explicam a adoo
das aes em questo, destacando a contribuio daquilo que, se a empresa tivesse
feito, poderia ter evitado ou diminudo as chances de ocorrncia do acidente (Dejoy
1985; Hale e Glendon 1987e; Hale e col. 1997).
 177

Uma das contribuies mais importantes de estudos realizados no campo da

Ergonomia foi a identificao do papel da organizao do trabalho na atividade real
desenvolvida pelo trabalhador. Preconiza-se que essa organizao seja
suficientemente flexvel, de modo a permitir ao trabalhador - ou grupos de
trabalhadores - o controle de suas prprias aes. Ao mesmo tempo, denunciam-se
aquelas organizaes rgidas, de inspirao tayloriana, que impedem ou limitam as
possibilidades de escolhas livres e autnomas por parte de cada trabalhador e/ou do
desenvolvimento de estratgias coletivas de cooperao e de apoio que possibilitem a
superao das dificuldades e reveses associados ao desenvolvimento da atividade. A
abordagem do trabalho proposta nas frases de segurana usadas na empresa tambm
se revela descolada dessa compreenso, mantendo-se alheia ao trabalho real.

O material recolhido junto s empresas de Botucatu concentra-se, seja no

estmulo ao medo, seja na defesa de comportamentos de respeito a normas de
segurana, seja no estmulo ao uso de EPI. De modo geral, adotam enfoque simplista
e desconsideram a forma como vm sendo discutidos, na literatura, os
comportamentos humanos, nas situaes de perigo. Como conseqncia, no de
estranhar a inexistncia de avaliaes do impacto dessas medidas, refletido,
inclusive, no descumprimento de exigncias legais firmadas pelo MTE.

O uso de frases de segurana e dos materiais citados em treinamentos de

membros de CIPA parece relacionado ao mero cumprimento de uma formalidade
implementada em empresas que dispem de Servio Especializado em Engenharia de
Segurana e Medicina do Trabalho estruturado. Assim que, independentemente de
qualquer avaliao acerca de poltica, cultura e prticas de segurana existentes e
realmente implementadas ou consolidadas nas empresas, atribui-se a ocorrncia de
acidentes ao desrespeito de regras, normas ou no uso de EPI.

4.5 Investigaes de acidentes: fator de viabilizao de condies

perigosas?

Em estudo em que discute a investigao de acidente, Lieber (1998) afirma

que o propsito dessas aes a viabilizao de condies perigosas de trabalho,
 178

reforo da iniqidade, excluso de aes transformadoras e a defesa da disciplina.

Em face de tais afirmativas, lcito formular as seguintes interrogaes:

a) possvel chegar-se concluso de tal amplitude com base em estudo

que no se detm na abordagem da utilizao prtica de mtodos de
investigao nem de outras das atividades que fariam parte das
caractersticas funcionais da gesto organizacional de riscos (Simard
1989)?

b) Ou que, em sua parte de campo, aborda apenas investigaes baseadas em

concepo dicotmica ou paucicausal de AT, to distintas da maioria dos
mtodos surgidos a partir da dcada de 70 e que o autor critica
indiscriminadamente?

c) Considerada a hiptese de que os resultados das IAT, em geral, fossem os

apontados por Lieber, seria possvel, com base em estudo com tais
caractersticas, atribu-los s teorias e mtodos de investigao,
desconsiderando-se toda a complexa rede de demais fatores capazes de
contribuir para esses resultados?

A leitura apressada dos resultados das investigaes de acidentes abordadas

neste estudo pode sugerir respostas afirmativas s questes acima. No entanto,
conforme mostrado ao longo das discusses desta tese, tais investigaes
caracterizam-se, claramente, como processos que visam ocultar a natureza de
aspectos tcnicos e sociais participantes da gnese dos acidentes. Paradoxalmente,
tem-se, justamente em nome da investigao que deveria existir, o desenvolvimento
de processo que tenta negar as suas possibilidades, atravs de mescla perversa de:

a) aes supostamente tcnicas, como as abordagens centradas em

concepo normativa de acidente com razes plantadas nas idias de
Heinrich, na dcada de 30, aplicadas de forma reducionista;

b) aes voltadas para o atendimento de formalidades burocrticas e legais,

como a obrigatoriedade da investigao de acidentes, nos moldes j
comentados, a imposio de outras obrigaes s empresas, como a
 179

constituio de Cipa, Sesmt, e a formao de integrantes desses

organismos, desenvolvidas de acordo com as caractersticas
anteriormente discutidas;

c) utilizao de estratgias, prticas de ensino e materiais didticos e

pedaggicos voltados para a difuso da concepo normativa, s vezes,
com roupa nova, desconsiderando a evoluo do conhecimento, em
particular nas 3 ltimas dcadas, quando se desenvolve crtica veemente
dessa concepo.

Ao condenar a investigao de acidente em si, Lieber assemelha-se me que

joga fora a criana junto com a gua suja, sem conseguir desvendar a natureza
intrnseca de construo social presente no ritual (a investigao) a que assistiu. O
pesquisador precisa estar atento natureza desses processos, pois, ao condenar todas
as prticas de investigao, inclusive aquelas dotadas de caractersticas cuja
utilizao no chegou a testar, age como quem espera que a mera existncia do
conhecimento seja suficiente para alavancar processo de mudana de relaes
sociais.

Simard (1989) destaca que, com freqncia, pensa-se que a segurana

somente um conjunto de tcnicas sem implicao com as relaes sociais que esto
no corao da produo dos riscos. Dwyer (1991, 1999) tambm aponta a
necessidade de mudanas nas relaes sociais como fundamento para a mudana das
condies de segurana no trabalho.

Os achados deste estudo mostram a existncia de contribuio das aes de

tcnicos (notadamente engenheiros e tcnicos de segurana, mas tambm mdicos do
trabalho) contratados pelas empresas ou com atuao em organismos de apoio e/ou
empresas de assessoria empresarial e de decises institucionais no processo de
ocultao da insegurana. Em outras palavras, este estudo mostra que as prticas de
segurana adotadas nas empresas estudadas nem de longe assumem caractersticas
semelhantes quelas evidenciadas em servios em que a gesto organizacional da
segurana se mostrou eficaz.
 180

A gesto eficaz de riscos exigiria o desenvolvimento, no mbito da empresa,

de nova dinmica social marcada por duas caractersticas: a) favorecer e legitimar a
expresso da insegurana do trabalho vivenciada pelos [...] trabalhadores,
representantes sindicais e chefias; b) outorgar, ao aparelho de segurana, o poder de
regulao do aparelho de produo (Simard 1989).

Os resultados deste estudo mostram-se muito mais em conformidade com

essa leitura do que com a opinio expressada por Lieber (1998). Isso significa que,
ao lado da crtica aqui formulada s prticas de investigao adotadas nas empresas
de Botucatu, no ano de 1997, compreende-se que sua existncia revela uma das
facetas assumidas pela fragilidade tcnica e poltica da funo segurana, nessas
empresas, e no um exemplo de inocuidade de prticas de investigao de acidentes
em si e independentemente da realidade de segurana.

Lieber nega qualquer tipo de contribuio de natureza transformadora em

prticas de investigao de acidentes (p. 272). Ora, no Brasil e no mundo,
multiplicam-se exemplos de mudanas na realidade de segurana e nos perfis de
acidentalidade de empresas e regies. Trata-se de processos que incluem mltiplos
determinantes, como, por exemplo, escolhas tecnolgicas, contextos scio-polticos e
culturais, reorganizaes de processos produtivos e muitos outros, inclusive as
atividades de preveno desenvolvidas nas empresas e regies. Em muitos casos, a
existncia de acidentes suscitou aes de sindicatos de trabalhadores ou intervenes
de servios pblicos e universidades, envolvendo, entre outras medidas, a
investigao desses eventos com diferentes tcnicas cujos resultados tm sido
apontados como contribuies ao processo de mudana.

Conforme discutido acima, pretender atribuir ou esperar de investigaes de

acidentes papel determinante na dinamizao de transformaes sociais representa
exagero ou confuso em relao aos objetivos das mesmas, porm negar a existncia
de contribuies originadas de investigaes constitui exerccio de retrica
reducionista e desconhecedor de grande nmero de exemplos descritos na literatura
de segurana e sade no trabalho (Faverge 1967; Hale e Hale 1972; Wigglesworth
1972, 1976; Mric e col. 1976; Leplat e Cuny 1979; Booth 1981; Haddon e Baker
1981; Saas e Cook 1981; Dwyer 1984, 1991, 1999; Simard 1989; Dwyer e Raftery
 181

1991; Wagenaar e Reason 1990; Monteau 1992; Kletz 1993; Raafat 1993; Doos e
col. 1994; Hofmann e col. 1995; Ledeme 1995; Hale e col. 1997; Oliveira 1997). O
fato de essa confuso associar-se a boas intenes do autor, infelizmente, no
minimiza seu equvoco.

De modo semelhante a Mric e Szekely (1980), entende-se que anlise de

acidente pode e deve ser adotada como ferramenta auxiliar, integrada s demais
prticas de gesto integral de risco. Para eles, trata-se de processo que inclui, alm da
anlise de acidentes, a da estrutura e do funcionamento da empresa, abordagem
psicossociolgica (histria da empresa, ambiente scio-econmico, rede de
comunicao, clima social da empresa, caractersticas sociolgicas do pessoal, etc.) e
deteco precoce de riscos do processo de trabalho e de postos de trabalho.

Embora Lieber se equivoque ao atribuir os problemas que constata em IAT s

investigaes em si, ele est correto ao identificar problemas nas investigaes que
estuda. O tema central deste estudo tambm o da investigao de acidentes, em
particular, a explorao das prticas adotadas em empresas possuidoras de CIPA, no
municpio de Botucatu. Os achados descritos suscitam reflexo final acerca da
contribuio que pode advir das IATs para o conhecimento das situaes de trabalho
e como subsdio para a mudanas dessas situaes.

4.6 As prticas de preveno de acidentes do trabalho, em

empresas de Botucatu

Discutindo as prticas da Engenharia de Segurana, Lima e Assuno (2000)

afirmam que o apego a normas e prescrio de atos seguros ensejaram deturpao
da prtica prevencionista:

H uma srie de procedimentos, todos criados com as melhores das intenes, que se
tornam meros rituais uma vez que so incorporados legislao e tornados obrigatrios na prtica
da engenharia de segurana e de outras profisses relacionadas sade do trabalhador. [...]

Ser engenheiro de segurana corresponde cada vez mais a saber de cor a pequena bblia
verde, o livro que agrega as portarias e normas regulamentadoras. A discusso em torno de
alteraes das normas mobiliza mais tempo e esforo do que qualquer outra ao em prol da
segurana.
 182

Nesse mesmo estudo, Lima e Assuno (2000, p. 5) ressaltam a participao

em acidentes de condies consideradas normais, como troca de turnos,
introduo de novas tecnologias, substituio de mo-de-obra (sobretudo dos
experientes), programas de aumento de produtividade, terceirizao. Os autores
destacam a perplexidade vivida pelos profissionais de segurana, quando deparam
com esses tipos de circunstncias. Alm disso, defendem seu reconhecimento como
situaes potencialmente perigosas, em face de sua capacidade de desestabilizao
dos mecanismos reguladores adotados pelos operadores para a manuteno do
controle do sistema.

Os autores respondem que, nessas situaes, freqente se retroceder idia

de fatalidade, considerando-se o acidente sem causa (sem culpa). Como
conseqncia, nada se faz em termos de preveno; quando muito, recomenda-se
cuidado.

Num estudo recente, Llory criticou a idia de que a normatizao do

trabalho resolve todos os problemas, todas as dificuldades de trabalho. Para ele, os
procedimentos, as prescries, embora necessrios, no seriam suficientes, pois

[...] No possvel durante a elaborao de um procedimento levar em conta todas as

combinaes complexas de eventualidades, de acontecimentos, de possveis cenrios.

No caso das empresas estudadas em Botucatu, verifica-se que, apesar de

solicitao expressa nesse sentido, apenas 3 empresas apresentaram material que
corresponde a procedimentos (passo a passo) ou normas de segurana a serem
seguidos em algumas atividades. Alm disso, apenas 01 empresa apresenta registros
relativos a polticas e prticas de segurana, e poucas so as empresas que mostram
possuir esboos de documentao formal para uso no campo da segurana do
trabalho. Esses fatos permitem suspeitar que, nessas empresas, as regras e normas
que esto sendo desrespeitadas por ocasio dos acidentes no esto registradas e no
so tema de nenhum tipo de iniciativa desenvolvida de modo estruturado,
sistematizado e/ou contnuo, com vistas a seu enraizamento entre os trabalhadores.

O treinamento de membros das CIPAs constitui-se na nica ao, repetida

ano a ano em praticamente todas as empresas, a abordar a temtica da investigao
 183

de acidente. Alm disso, de modo espordico, h uso de cartazes e/ou frases de

segurana. Em face dessa constatao, pode-se afirmar que, neste estudo, as prticas
de segurana assumem caractersticas de ritual voltado ao cumprimento formal de
exigncias legais. Atribuir os acidentes ao descumprimento de normas ou regras
inexistentes e cuja existncia no alvo de nenhuma iniciativa efetivamente
interessada na sua incorporao s prticas desenvolvidas nas empresas representa
ao poltica que objetiva, simplesmente, culpar os acidentados pelos acidentes de
que so vtimas.

No se deve perder de vista que isso ocorre em momento em que a evoluo

do conhecimento demostra a insuficincia de abordagens normativas de preveno
de acidentes, destacando a importncia que os savoir-faire, conhecimentos tcitos,
inteligncia astuciosa, saber prtico, regras informais e competncias relativas vida
social e ao trabalho coletivo no meio de trabalho assumem para a prpria segurana
no trabalho.

Dejours (1993b) - que estuda esses conhecimentos em empresas

caracterizadas por baixa freqncia de acidentes de propores catastrficas, ou seja,
empresas que, em geral, conseguiram patamares aceitveis de confiabilidade e
segurana de seus componentes tcnicos e passaram a dedicar maior ateno
confiabilidade de seus componentes humanos - afirma que esses conhecimentos so
ainda mais importantes, quando os indivduos trabalham em indstrias de risco. Isso
nos permite formular pelo menos um questionamento: ser que, em empresas
caracterizadas por freqncia de acidentes elevada e patamares de confiabilidade e
segurana de seus componentes tcnicos ainda insuficientes, esses conhecimentos
esto presentes da mesma maneira? assumem aspectos particulares? tm a mesma
importncia para a segurana? ou a ocorrncia de acidentes indcio de sua
insuficincia face natureza e caracterstica dos riscos presentes, suscitando
mudanas nesses mecanismos? Sendo afirmativa a resposta a esta ltima questo,
qual , nessas condies, o papel desse conhecimento no formalizado dos
trabalhadores ou grupos de trabalhadores a expostos?

Este estudo no procurou responder a esses tipos de questes, que ficam

sugeridas como tema para novos estudos. No entanto, os achados que as suscitam
 184

ajudam na descrio de aspectos do que, na figura 7, denomina-se receita de

construo de culpa dos acidentados. Nessas situaes, a ordem de entrada dos
ingredientes no altera o resultado esperado.

De acordo com essa figura, assume papel central, na construo da culpa, a

concepo normativa segundo a qual os ATs acontecem porque se ignoraram
determinadas regras e normas que os preveniriam ou porque no se analisou (ou
analisou de forma deficiente) o meio ambiente. O uso das categorias ato inseguro e
condio insegura, por vezes com novas denominaes, mas com as mesmas
definies, aparece como elemento de auxlio, nesse processo, de modo secundrio e
decrescente em relao ao observado em algumas empresas do municpio, em estudo
anterior (Binder e col. 1997). O desprezo por contribuies presentes na literatura
relativa s investigaes de acidentes e sua preveno surge como outro ingrediente
desse processo. Apegar-se a tcnicas ultrapassadas, evitando discusses acerca de
critrios de escolha de estratgias e/ou medidas de preveno e/ou dos resultados
obtidos com as mesmas, facilita a difuso de concepo simplista e reducionista
desses fenmenos.

As propostas de preveno baseadas exclusivamente em sugestes de

mudanas de comportamento dos acidentados ou de seus colegas, em situaes de
trabalho, caracterizadas por risco evidente, acrescentam verdadeiro toque de requinte
de crueldade a esse cenrio. Mais grave: sem a menor desfaatez, essas
recomendaes revestem-se de roupagem tcnico-cientfica, sacramentada, na
maioria das vezes, pela autoridade de engenheiros e tcnicos de segurana ou de
mdicos do trabalho.

A difuso dessa concepo restrita de causas de acidentes revela-se

favorecida por grande nmero de publicaes patrocinadas por organismos oficiais e
patronais, assim como pelo estabelecimento da obrigatoriedade de investigao de
acidentes e de criao de servios de segurana do trabalho em empresas, fatos que
contribuem para ampliao de mercado de trabalho para, pelo menos, 2 tipos de
profissionais: engenheiros e tcnicos de segurana do trabalho, cuja formao, no
tocante preveno dos acidentes de trabalho, pauta-se pelos conceitos de atos
 Figura 7. Receita de atribuio de culpa

Inicie com a crena de que os acidentes decorrem do

desrespeito a (ou inexistncia de) regras, normas,
prescries ou que so devidos no-utilizao de EPI.

Refogue junto com as idias de que at 90% dos acidentes

associam-se a atos inseguros, atos abaixo do padro ou
falhas humanas, definidos de modo genrico e subjetivo.

Misture bem com a noo de que a investigao das

origens desses atos no tem importncia para a
preveno de acidentes.
Incorpore roteiro de coleta de dados baseado em
descrio sucinta, restrita origem da leso.

Reserve, parte, idias relativas a: a) participao dos

envolvidos no processo de investigao; b)
sistematizao de coleta de dados; c) busca do
aprendizado organizacional; d) anlise (coletiva) da
atividade executada.

Tempere afirmando que quem se acidenta so os

maches, os exibidos, os desleixados, os mais
propensos, os desatentos, os menos inteligentes
...
Engrosse retirando referncias a critrios de
seleo de medidas de preveno, assim como a
acompanhamento das propostas.

Enfeite sugerindo mudanas de comportamento do

acidentado e de seus colegas.

Divulgue com cartazes, frases, apostilas, filmes, etc., que apresentem as idias
acima como cientficas, estimulem o medo de acidentes, o vis de otimismo,
obedincia s normas, regras, prescries e o uso de EPIs como soluo para
todos os problemas.
 186

inseguros e de condies inseguras/condies ambientes de insegurana,

desenvolvidos por Heinrich.

4.7 Para onde vai a investigao de acidentes do trabalho?

Na introduo desta tese, mostra-se trajetria de concepes de acidentes do

trabalho, de proposies de investigaes desses eventos e suas repercusses nas
recomendaes referentes preveno de acidentes.

Enfatiza-se o fato de a trajetria descrita ocorrer em sincronia com evoluo

das realidades de segurana estudadas, ou seja, ao mesmo tempo que se resolvem
problemas de segurana mais comuns, melhoram as taxas de freqncia de acidentes,
constata-se a necessidade de aprimoramento ou refinamento de tcnicas de anlise e
inicia-se a utilizao de instrumentos capazes de detectar fatores de acidentes no
evidenciados com as prticas prevalentes at ento.

Na trajetria de tcnicas de investigao, destacam-se caractersticas que as

diferenciam, enfatizando-se: a) a necessidade de conhecimento da situao sem
acidente, habitual ou cotidiana de trabalho abordada como sistema scio-tcnico
aberto; b) a reconstruo do acidente com o uso de categorias de anlise que
descrevem os componentes do sistema em que ocorre o AT, com a formulao de
questes abertas e com posterior validao coletiva das informaes coletadas; c) a
explorao das inter-relaes entre fatores, buscando identificar as diferentes formas
que assumem e as razes da histria de cada empresa associadas a cada processo.

O mtodo de rvore de causas, alm de ser um dos que possuem essas

caractersticas, alcanou certa difuso no Pas, sendo utilizado, inicialmente, em
filiais de empresas de origem francesa e, atualmente, tambm por outras que se
revelaram interessadas e em servios pblicos de sade do trabalhador. Essa tcnica
difundida por entidades sindicais de trabalhadores; recomendada em publicao
patrocinada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), tendo chegado a ser
includa em projeto de norma regulamentadora do MTE, que determinava sua
utilizao obrigatria por membros de CIPA, em empresas.
 187

Comentando as diferentes fases da interveno ou explorao de rvores com

esse mtodo, De Keyser (1979) registra a existncia de aspectos implcitos na sua
utilizao. Segundo a autora, o dilogo e as negociaes necessrios aplicao da
tcnica, em todas as suas etapas, da coleta de dados ao acompanhamento da
implantao de medidas de preveno, agem sobre fatores de risco que no aparecem
nas rvores, como as atitudes em relao segurana e fatores psicolgicos sobre os
quais impossvel uma ao direta. Esse tipo de observao, em geral, s possvel
a pesquisadores com vivncia da aplicao da tcnica, ou seja, que a dominem
efetivamente.

Discutindo as condies necessrias implantao do mtodo, Monteau (in

Chich 1984), afirma:

[...] no se trata somente de introduzir uma modificao de procedimentos (de

investigao) mas tambm de fazer evoluir as atitudes, de mudar os comportamentos e,
finalmente, de introduzir uma mudana para que entre o antes e o depois a gesto da
segurana seja diferente..

A referncia ao mtodo, na introduo deste estudo, surge como exemplo da

trajetria das investigaes. A discusso posterior d-se em funo de sua utilizao
em quatro das empresas do municpio.

A trajetria mostrada na introduo desta tese mostra que, por ocasio do

surgimento do mtodo ADC, a distino entre trabalho real e trabalho prescrito
comeava a ser esboada, sendo que Faverge (1967) j difundira as noes de
perturbao e de recuperao da tarefa e, com elas, a possibilidade do surgimento de
situao em que a recuperao tentada no alcanava xito, possibilitando a
instalao de degradao da tarefa que culminasse em acidente e/ou outras perdas
para o sistema.

Atualmente, no faz sentido pensar a utilizao do mtodo ADC sem

redefinir a noo de trabalho habitual luz das contribuies da corrente francesa da
Ergonomia, como a noo de atividade e de sua variabilidade normal e incidental, a
demonstrao da importncia dos objetivos determinados pelos gestores e definidos
pelos operadores, as estratgias de regulao individuais e coletivas, como o
 188

planejamento e a antecipao de eventos, enfim, noes como as de gesto e

compromisso cognitivo, comentadas na introduo deste estudo.

Alm disso, muda a prpria noo de equilbrio dinmico, originalmente

adotada na teoria de sistemas. Firma-se compreenso de equilbrio dinmico em
evoluo, ou seja, que incorpora compreenso de que o(s) operador(es) est(esto)
colocado(s) em processo de adaptao e transformao constante, mediado pela
experincia adquirida, pelas reflexes desenvolvidas na e sobre a atividade. Como
conseqncia, mudam tambm as estratgias de interveno desenvolvidas pelo(s)
operador(es), os resultados de sua atividade e a prpria atividade. O estmulo
reflexo dos operadores sobre seus saberes acerca de suas competncias,
confrontao de seus pontos de vista, visando ao desenvolvimento de universos de
referncia mais subjetivos e tomada de conscincia, defendido como motor da
mudana de ponto de vista para a obteno de ao de mudana (Teiger 1993).

Isso significa, entre outras coisas, que o uso da noo de variao se refere,
sobretudo, comparao do resultado do desempenho, nas situaes sem e com
acidente, e deixa de lidar com importantes aspectos subjetivos do acidente,
associados s origens dos gestos adotados na atividade e para fazer face sua
variabilidade. Trata-se, principalmente, de processos cognitivos, aspectos subjetivos,
intrapsquicos, adotados por um trabalhador ou grupo de trabalhadores presentes no
acidente, e que no so identificados como tal com a mera descrio de aes ou
comportamentos.

Ao desenvolver as habilidades e capacidades de usar esses mecanismos na

regulao dos eventos, o trabalhador adquire sua competncia, desenvolve sua
capacidade de fazer face a dificuldades novas, num processo que exige o
reconhecimento da utilidade do produto de seu trabalho, por parte das chefias, mas
tambm o reconhecimento de seus companheiros acerca da beleza desse produto
(Dejours 1997). Tais reconhecimentos associam-se formao da identidade do
indivduo e da noo de pertencente a um grupo, favorecendo o estabelecimento de
relaes de cooperao e solidariedade, que, quando no existem, comprometem a
confiabilidade e a segurana do sistema. Por sua vez, o estabelecimento dessas
relaes exige, entre outras coisas, que o trabalho se desenvolva em clima de
 189

confiana, possvel quando as prticas de gesto da segurana so participativas

(Dejours 1993a, b, 1997).

A anlise com o mtodo ADC deixa de lado vrios desses aspectos, embora
possa identificar fatores ligados a alguns de seus antecedentes e suscitar a
formulao de demanda acerca de estudo complementar. Tradicionalmente, o mtodo
inclui estudo de aspectos das aes humanas relacionados a:

a) caractersticas do indivduo (I)- notadamente seus aspectos fsicos,

fisiolgicos, psicolgicos, adeso ao uso de EPI, de experincia e
formao profissionais;

b) exigncias da tarefa (T) - movimentos e posturas adotados nas aes

cortar, apertar, transportar, deslocar-se, operar, alinhar, etc. - da seqncia
de operaes da tarefa;

c) exigncias originadas em materiais (M) matrias-primas, fontes de

energia, ferramentas;

d) exigncias associadas ao meio de trabalho (MT) fsico e gerencial

interferncias da iluminao, de temperaturas extremas, decises ligadas
gesto de pessoal, de tempos de produo, de procedimentos e normas
de produo e de manuteno, de fornecimento de materiais (atrasos,
qualidade), de metas de produo, da proviso de meios, de escolha ou
determinao dos meios a serem usados, das relaes pessoais com
chefias e colegas, interferncias de componentes de outras atividades,
formas de coordenao entre atividades, de adeso legislao de
segurana, etc.

A anlise assim conduzida mostra-se mais fcil quando busca elucidar

aspectos ligados diretamente aos componentes tcnicos do sistema. A anlise do jeito
que o trabalhador faz para fazer seu trabalho pode esclarecer suas relaes com
aspectos dos componentes I, T, M e MT, como os acima descritos. Tomando-se o
exemplo de fatores da gesto e organizao do trabalho, do componente MT,
verifica-se que a contribuio da anlise est centrada, tanto na identificao da
 190

existncia ou no dessas prticas, como na das formas assumidas por aspectos dessas
prticas, nos casos em que sua participao, num acidente, identificada. Essa
segunda possibilidade diferencia esse mtodo de outros, como, por exemplo, o
MORT, que permite identificar a existncia de falha em prticas gerenciais com
questes de tipo sim ou no.

A anlise assim conduzida no se aprofunda no esclarecimento de estratgias

cognitivas adotadas pelos trabalhadores, quando estes se defrontam com a
variabilidade da atividade, seja esta normal ou incidental. Isso significa que, na
anlise de acidentes de tipo 2 ou 3, em que esses mecanismos tenham participao,
embora seja at possvel a identificao de fator(es) da gesto e da organizao do
trabalho associado(s) origem de seu impacto no fracasso do desempenho do
trabalhador, no se consegue evidenci-los.

A anlise ADC mostra-se mais limitada na abordagem de acidentes em que as

origens do fracasso dos mecanismos de regulao adotados estejam em fatores ou
caractersticas do indivduo. O mesmo acontece quando os mecanismos de regulao
envolvem coletivos de trabalhadores.

Neste estudo, mostra-se que essa forma de abordagem das aes dos
trabalhadores no est sendo adotada nas prticas de investigao de empresas do
municpio de Botucatu, possuidoras de CIPA. Nelas, adota-se procedimento de
anlise centrado na comparao de comportamentos com os ditames de normas e
prescries, resultando em concluses do tipo desrespeito norma,
desconsiderando que, nas condies em que o sistema opera, sua segurana e sua
confiabilidade decorrem, justamente, daquelas estratgias e que estas fazem parte do
repertrio habitualmente adotado pelos operadores, ou, pior ainda, a utilizao dessas
estratgias pelos trabalhadores sequer identificada pelas empresas.

O desenvolvimento da noo de erro humano e de sua classificao levou

alguns autores defesa da idia de que, com a melhoria da confiabilidade e da
segurana dos componentes tcnicos dos sistemas, a ocorrncia de acidentes estaria
ligada, essencialmente, aos erros cometidos pelo(s) operador(es). A investigao dos
acidentes deveria passar a basear-se na anlise desses erros:
 191

[...] porque, na origem de um acidente nos lugares de trabalho, que so lugares artificiais
construdos e organizados pelo homem, h sempre um erro humano ou uma conjuno desse
erro com uma situao acidental, que resulta, ela mesma, de outro erro humano (Goguelin
1996).

Segundo Goguelin, ao recusar-se a examinar o erro humano, a anlise ADC

desresponsabiliza os homens que cometem esses erros. Essas investigaes
procurariam negar a culpa (dculpabiliser) ou desculp-la, atribuindo a falta ao
sistema, empresa e a seu chefe. Aps tecer comentrios extremamente crticos em
relao a esse mtodo, Goguelin (1996) afirma [...] no necessrio todavia rejeitar
esse tipo de mtodo dos quais o mais conhecido o de rvore de causas [...] (p. 58)
e Todavia, ns sublinhamos novamente que a rvore de causas e o mtodo cognitivo
devem ser complementares e controlar-se um ao outro (p. 64). A
complementaridade dessas duas abordagens tambm foi defendida por Leplat (1982,
1985) e Leplat e Rassmussen (1987), que publicaram estudo de caso associando-as.

A trajetria das concepes de acidente e de sua investigao mostra que a

melhoria da segurana se acompanha de aumento das dificuldades do processo de
anlise de acidentes. Burgoyne (1993) defende a necessidade de investigaes
formuladas com caractersticas de projetos de pesquisa. Por sua vez, Llory (1996)
propugna a realizao de estudos clnicos minuciosos acerca dos acidentes. Llory
defende, de modo especial, a realizao de descrio subjetiva do acidente que
incorpore a percepo e o julgamento de gerentes/chefias intermedirias e dos
prprios operadores.

Paradoxalmente, este estudo mostra que as prticas de investigao rotineiras,

desenvolvidas em empresas, esto assentadas sobre bases tericas descoladas da
evoluo do conhecimento e da noo de conhecer para transformar. Centra-se o
olhar sobre as aes dos trabalhadores e na identificao de suas distncias em
relao a normas, prescries e comportamentos de suposto representante da mdia
da populao. Eventualmente, associa-se a checagem de dispositivos de segurana,
especialmente daqueles previstos em lei.

Em face dessa realidade, entende-se que a investigao de rotina

desenvolvida nas empresas exige mudanas. Na viso do autor desta tese, constitui
 192

equvoco a idia de que possa existir um mtodo ou tcnica de investigao ideal

cuja utilizao deva ser recomendada para todo e qualquer tipo de acidente, para toda
e qualquer realidade de segurana. A posio aqui defendida a de que a escolha das
tcnicas a serem usadas associem coerncia com a realidade de segurana, com o
estgio de evoluo dos conhecimentos sobre os processos usados na investigao e
no sistema em que ocorre o acidente e com as condies de praticidade necessrias a
instrumentos de uso rotineiro.

As tcnicas de investigao de acidentes que associam as caractersticas

citadas12 possuem maior potencial de contribuio analtica. Alm disso, considera-
se que, embora a classificao de erros humanos baseada em mecanismos cognitivos
adotados pelo operador, por ocasio do fracasso de seu desempenho, possa trazer
contribuies formulao e escolha de estratgias de preveno, as noes de
dinmica de representao e gesto das aes (Weill-Fassina 1993) e de
compromisso cognitivo (Amalberti 1996) parecem mais apropriadas explorao
dos mecanismos de regulao adotados pelos trabalhadores para fazer o que tem que
ser feito.

Como conseguir que empresas, como as abordadas neste estudo, incorporem,

em suas prticas de investigao, abordagem da atividade real dos operadores?
Estaro os atores atualmente envolvidos nas atividades de sade e segurana das
empresas e instituies afins preparados para dar vida e impulsionar movimento
social com objetivo desse porte?

Os relatos deste estudo acerca das diferenas encontradas nas formas de

implantao ou introduo do mtodo ADC indicam que as condies ou contextos a
serem enfrentados em processo dessa natureza so extremamente heterogneos. De
qualquer maneira, parece importante o desenvolvimento de experincias piloto, de
tentativas de mudanas que possam servir de exemplo e incentivar a construo de
novas prticas de investigao de acidentes.

12
a) Conhecimento da situao sem acidente ou habitual abordada como sistema scio-tcnico aberto;
b) Categorias de anlise, reconstruo do acidente com a formulao de questes abertas e validao
coletiva; c) explorao das inter-relaes entre fatores.
 193

Os resultados da recente reviso da Norma Brasileira sobre acidentes do

trabalho, discutidos por Baumecker (2000), indicam que no. A Portaria DSST MTE,
nmero 8, de 23 de fevereiro de 1999, que altera a NR 5, indica que sim. Essa
Portaria, que dispe sobre a Comisso Interna de Preveno de Acidentes, extingue o
antigo anexo II, que inclui formulrio de investigao de acidentes a ser preenchido e
discutido pelos membros da comisso, e deixa de impor modelo de formulrio de
investigao. A partir dessa publicao, o treinamento dos integrantes da CIPA exige
metodologia de investigao e de anlise de acidentes e de doenas do trabalho.
Alm disso, em comentrio a esse item da norma, publicao oficial do Ministrio
(BRASIL 1999) recomenda:

importante que o mtodo escolhido seja participativo e que se proponha buscar causas
intervenientes, com o objetivo de elimin-las ou de inserir barreiras protetoras, e no com o
objetivo de classificar de forma simplria o acidente, que sempre complexo, e muito
menos, de buscar configurar culpados [...]

Estudo dos casos clssicos de acidentes que tenham ocorrido na empresa ou em similares. O
estudo de possibilidades de acidentes tambm se faz promissor (p. 29).

A mudana ocorrida no texto legal retira aspectos negativos vigentes at

ento e introduz frmula aberta capaz de permitir ou facilitar a adoo de melhorias
adicionais amparadas na evoluo dos conhecimentos e mudanas scio-polticas
presentes em realidades locais. No entanto, importante ressaltar que seu surgimento
ocorre descolado de movimentos scio-poltico-culturais centrados em
questionamentos ou denncias da inadequao do modelo de abordagem de acidentes
vigente no Pas. Existem, verdade, denncias e clamores por mudanas ainda
localizados em setores universitrios, parcela expressiva de tcnicos de nvel superior
que atuam em rgos pblicos e representaes sindicais de trabalhadores.

Por isso mesmo, as possibilidades de melhorias que podem advir de

mudanas na legislao de sade e segurana parecem ainda tmidas e com pequeno
poder de fogo face ao enraizamento e difuso das velhas prticas. Os
desdobramentos desse processo tendem, portanto, a depender dos caminhos traados
pela convivncia dessas diferentes concepes. E, embora de alcance limitado, as
contribuies de tcnicos que atuam nesse campo parecem despontar, no momento,
 194

como de grande importncia na definio dos rumos a serem adotados pelas prticas
de investigao de acidentes no Pas.

Estratgias j ensaiadas entre ns, como a da obrigatoriedade do uso de

tcnicas de investigao consideradas de maior potencial de contribuio analtica,
no parecem o melhor caminho para esse processo. Afinal, em contexto como o
brasileiro, marcado por predomnio de concepo simplista do fenmeno acidente,
por difuso prvia inadequada dessas tcnicas, por dificuldades que lhe so
intrnsecas e por prticas de investigao superficiais, podem constituir incentivo
sua deturpao, inviabilizando seu uso.

Neste estudo, denuncia-se que as prticas de investigao de acidentes

desenvolvidas nas empresas estudadas se do margem da trajetria dos
conhecimentos acerca dessas anlises e que esse divrcio pode ser apontado como
um dos ingredientes que auxiliam a elaborao das prticas de atribuio de culpa.
Aponta-se, tambm, que o aumento do permetro da investigao implica na
identificao de fatores cuja correo exige interveno mais difcil que aquela
baseada na aplicao de normas legais.

Embora concordando com essas idias, questiona-se se a ampliao do

permetro das investigaes, proposta por Burgoyne (1993) e por Llory (1996), deve
ser estendida a todas as investigaes de acidentes conduzidas em todas as empresas,
inclusive, aquelas onde predominam acidentes de tipo 1.

Considerando que, nos acidentes de tipo 1, as condies de componentes

tcnicos do sistema, em geral, participam de modo importante na degradao da sua
segurana e que sua identificao e correo podem beneficiar-se,
significativamente, de procedimentos de inspeo de segurana, inclusive aquele
baseado em questionrios, entende-se que a ampliao do permetro das
investigaes para realidades de segurana em que predominam acidentes desse tipo
s deva ocorrer em situaes especiais, selecionadas ps estudo preliminar de srie
de acidentes e sem a formulao de correes efetivas.
 195

Desse modo, no se discorda da afirmao de Baumecker (2000) de que

investigaes sistemticas desses tipos de acidentes podem evidenciar falhas
sistmicas no vistas em abordagens por questionrios, porm se destaca que o uso
destes instrumentos permite, de modo gil e de fcil utilizao com recursos
disponveis em qualquer sistema, identificar situaes inaceitveis do ponto de vista
da segurana, que so de soluo tambm simples e j amplamente conhecida.

Afinal, conhecer a realidade em que se pretende atuar, definir objetivos e

escolher ferramentas adequadas s suas caractersticas ponto de partida que no
deve ser esquecido pelos interessados em qualquer tipo de mudana.

As concepes adotadas na legislao brasileira de acidentes e na Norma

Brasileira (NB), editada sob os auspcios da ABNT, organismo de assessoria
empresarial, foram citadas na introduo desta tese para ilustrar sua dessincronia ou
seu divrcio com aquelas mostradas na trajetria dos conhecimentos. Mostra-se,
ainda, que, nas investigaes desenvolvidas no mbito de empresas, h forte
influncia da concepo dicotmica e paucicausal presente na legislao e na NB e
que a abordagem das origens das aes dos trabalhadores com freqncia envereda
pelo caminho do preconceito, sendo concluda de modo que atribui culpa vtima do
acidente.

Na casustica estudada, no h acidentes do tipo que Perrow denominou de

normal ou sistmico. A descrio dos acidentes deste estudo e tambm a de acidentes
industriais considerados graves, no mesmo municpio (Almeida 1996), mostram que
a maioria dos fatores de acidentes identificados, mesmo aqueles de natureza
organizacional, no considerados como de risco na legislao brasileira,
correspondem a fatores j descritos na literatura como potencialmente
acidentognicos. Ou seja, se as conseqncias, para a sade e segurana, de sua
escolha e adoo fossem previamente analisadas, o risco de acidente seria
identificado com relativa facilidade.

O processo descrito mostra que a abordagem proposta possui dificuldades

tcnicas que no devem ser minimizadas e que exigem domnio, seja de tcnicas de
investigao, seja de ferramentas de anlise ergonmica e psicossocial. No entanto,
 196

destaca-se que a sua adoo implica na necessidade de condies que vo alm da

mera capacitao dos responsveis pela conduo ou animao do processo de
anlise - que inclui etapas de implantao e acompanhamento de estratgias e
medidas de preveno -, dizendo respeito mudana de concepo acerca dos
acidentes e sua investigao, no s por parte dos tcnicos ou pessoal que as realiza,
mas de toda a empresa, particularmente de seus gerentes e chefias intermedirias,
que podem ter suas decises e escolhas questionadas na anlise.

A anlise dotada das caractersticas citadas caminha para o questionamento

das lgicas e dos interesses considerados no processo de organizao e gesto da
produo na empresa. No limite, questiona se a preveno de acidentes ou sade dos
trabalhadores foi pensada e quem decide os interesses que sero considerados. Na
maioria das empresas, o processo de organizao e gesto adotado regido,
exclusivamente, pela racionalidade econmica com a adoo de estratgias de
reduo de custos que desconsideram ou no levam em considerao
questionamentos acerca de possveis impactos na sade dos trabalhadores.

Dada a natureza mutante das empresas, a preveno ideal deve associar-se

prpria ocorrncia das mudanas, constituindo-se em parte de processo permanente
de vigilncia e antecipao de riscos. Isso significa que, idealmente, a avaliao de
possveis impactos deve ocorrer todas as vezes que a empresa colocada diante da
possibilidade de passar por mudana de meios, de processo, de contexto econmico,
do perfil de seu pessoal, por exemplo, com a contratao de no qualificados ou de
servios de empreiteiras, etc. Se a empresa perde a oportunidade de desenvolver essa
nova poltica, pode vir a defrontar-se com dificuldades maiores, na tentativa de
remendos posteriores ao aparecimento de acidentes e outras perdas indesejveis para
o sistema.

Para finalizar, um ltimo comentrio acerca do destaque dado nesta tese

questo do respeito s caractersticas intrnsecas da tcnica escolhida e dos cuidados
necessrios na sua utilizao. Seu surgimento associa-se a alguns dos fatores
semelhantes aos que levaram Baumecker (2000) a referir-se existncia de risco
corrido por propostas inovadoras em realidades social e politicamente atrasadas
como a brasileira. Entre eles, vale a pena mencionar: a) trata-se de questo j
 197

apontada em estudos que discutem experincias de implantao do mtodo e que se

revela verdadeira, nas empresas estudadas, onde o uso do mtodo ADC alvo de
distores grosseiras; b) no Brasil, mas tambm em outros pases, o surgimento de
referncias a tcnicas novas ou pouco difundidas tem ensejado a proliferao de
aes oportunistas que assumem a forma de assessorias, oferta de produtos e, no caso
do mtodo ADC, de cursos de curta durao com formato caa-nqueis; c) a reao a
esse tipo de iniciativa pode ser alvo de ao desenvolvida com os recursos hoje
acessveis em instituies pblicas e de ensino.

Baudelaire (apud Konder 1988, p. 22) lembra com propriedade que S se

destri, realmente, aquilo que se substitui. Os achados e as reflexes desenvolvidos
na elaborao deste estudo indicam que a substituio da concepo de acidentes
vigente entre ns exige mais do que os necessrios esforos de aprimoramento da
formao tcnica dos profissionais envolvidos. verdade que essa concepo no
basta para a construo da mudana pretendida. Por isso, retomando o paralelo com a
culinria, esboado no incio desta tese, sugere-se considerar os seguintes princpios
e aes como ingredientes e passos para a confeco desse prato13, que se pretende
com sabor especial de mudana:

a) Adotar como fonte de calor desse prato a vontade de mudana, assumida

como objetivo de prticas de formao e de investigao de acidentes.

b) Iniciar incorporando nas anlises o estudo das situaes habituais de

trabalho e a valorizao da compreenso de sua variabilidade normal e
incidental e de sua constante evoluo.

c) Engrossar acrescentando proposio de categorias que facilitem

sistematizao da coleta de dados. Assegurar-se de que esta ocorra de
forma aberta, explorando as interaes entre fatores at o limite do
conhecimento disponvel.

d) Sempre que necessrio, adicionar, precocemente, tempero picante com

abertura de espao para a discusso e valorizao da controvrsia. Deve-

13
Parte dos aspectos citados baseiam-se em Lima e Assuno (2000).
 198

se buscar o resgate da intuio e da experincia dos trabalhadores,

sobretudo daqueles que esto em posio subalterna e que no dominam
nem as habilidades discursivas nem os instrumentos de demonstrao
matemtica e experimental de suas opinies.

e) Juntar compreenso dessa construo como processo coletivo a ser

desenvolvido de modo contnuo.

f) Cozinhar, por partes, considerando tratar-se de ingredientes com tempo

de cozimento diferente a serem reservados e, s depois, associados,
respeitando a noo de processo e prolongando o prazer dos que
participam de seu preparo e do processo de sua degustao.

g) Durante todo esse processo, reservar, bem parte, concepes baseadas

na dicotomia ato inseguro/condies ambiente de segurana, prticas de
abandono precoce de busca das causas das causas e de concluso das
investigaes com recomendao de mais ateno ao perigo por parte da
vtima.

h) Experimentar o sabor com freqncia, procurando evitar o predomnio

oriundo dos componentes relativos a processos tcnicos, como interaes
de componentes que explicam ocorrncia de exploso, incndio, quebra,
etc. Se isso ocorrer, corrigir o sabor, desenvolvendo a busca at a
identificao das decises e demais aspectos que explicam a origem
daquela distoro.

i) Como acompanhamento principal, incentivar contribuies em iniciativas

institucionais voltadas para o aprimoramento da interveno do estado e
de organizaes sociais, no campo da sade e segurana do trabalho,
buscando, sobretudo, ampliar o leque de atores sociais chamados
participao e trazer para o debate contribuies que explicitem o estgio
atual de evoluo do conhecimento.
 202

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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