PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS PROTOCOLO:

SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS LIMPA DADOS
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

CARGO: C. CUSTO:

DEPARTAMENTO: SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO: DISTRITO:

FLUXO DO DOCUMENTO

incio
1. Preencher todos os campos deste conjunto de
quatro folhas;

2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal

de Recursos Humanos;

formulrio 3. A primeira folha far parte integrante do protocolo;

(LAUDO...) 4 fi
3 fl 4. As trs folhas restantes devidamente preenchidas
2 fl
1 fl serviro como fonte de informaes que, aps
anlise, sero desentranhadas do protocolo e
arquivadas no Setor de Segurana do Trabalho;

5. O resultado da avaliao ser transcrito no

S.M.R.H. protocolo e este devolvido ao interessado para
via protocolo cincia.

demais folhas
1 folha
fonte de
parte integrante
informaes
O SST do protocolo 4 fl
para anlise 3 fl
analisa 4 fl 1 fl 2 fl
o pedido 3 fl
2 fl
1 fl

resultado da arquivar
avaliao p/ 2, 3, e 4 fls
cincia no pronturio
CSSST

Requisitante

fim
1 FOLHA
 PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR - DPSS
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:

CARGO: C. CUSTO:

DEPARTAMENTO: SECRETARIA:

LOCAL DE TRABALHO:

DISTRITO:

1 - DESCRIO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR

FREQUNCIA LOCAL OU SETOR QUANTIDADE
ATIVIDADES FREQUNCIA
EXECUO DAS ATIVIDADES DE
R V RR HORAS D S M

FREQUNCIA EXECUO: R - ROTINEIRAMENTE V - S VEZES RR - RARAMENTE

FREQUNCIA: D - DIARIAMENTE S - SEMANALMENTE M - MENSALMENTE

2 - ATIVIDADES EM AMBIENTES INTERNOS

SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA REA DE RISCO SALA DE DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO

NENHUMA

NOMEAR OS AMBIENTES

3 - ATIVIDADES EM AMBIENTES EXTERNOS

NOMEAR OS AMBIENTES

2 FOLHA
4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, H EXPOSIO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO
RELACIONADOS?

TIPOS DE AGENTES:

A - INFLAMVEIS SIM NO B - RADIAES IONIZANTES SIM NO

C - ENERGIA ELTRICA (PODA DE RVORES PRXIMA A REDE ELTRICA PBLICA AREA) SIM NO

A - INFLAMVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H EXPOSIO A SUBSTNCIAS INFLAMVEIS (MANUSEIO OU INALAO), OU
MESMO PERMANNCIA DO SERVIDOR NA REA DE RISCO.

NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:

A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, SE D DE FORMA:

PERMANENTE: ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA.

INTERMITENTE: VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA).

EVENTUAL: DE VEZ EM QUANDO.

A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, OCORRE EM:

OPERAO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LQUIDOS INFLAMVEIS? SIM NO

ATIVIDADES DIVERSAS NA REA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO? SIM NO

B - RADIAES IONIZANTES:
NO TRABALHO DIRIO EM DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO OCORRE SIM NO
OPERAO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?

A OPERAO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAES IONIZANTES, SE D DE FORMA:

PERMANENTE

INTERMITENTE

EVENTUAL

A OPERAO COM APARELHO QUE EMITE RADIAES IONIZANTES OCORRE EM:

ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RAIO - X ? SIM NO

ATIVIDADES DE OPERAO COM APARELHOS DE RADIOTERAPIA ? SIM NO

C - ENERGIA ELTRICA:
DESCREVER AS ATIVIDADES:

3 FOLHA
ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO REQUERENTE, PELA CHEFIA IMEDIATA E
RESPECTIVA DIRETORIA COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COM A LEGISLAO.
O DIREITO DO EMPREGADO AO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSAR COM A ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE.
OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETE OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.

DATA: ASSINATURA DO REQUERENTE:

AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:

CHEFE IMEDIATO: DIRETOR:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA) (NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

REFERENTE AO PROTOCOLO N:

CONCLUSES:

FOI CONSTATADA PERICULOSIDADE? SIM NO

EXPOSIO POTENCIAL AO RISCO: INTEGRAL PARCIAL PORCENTAGEM DO ADICIONAL:

TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO? SIM (VIDE DISCRIMINAO ANEXA) NO

H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE? SIM NO

DATA:

PROFISSIONAL RESPONSVEL: CHEFIA:

(NOME,MATRCULA E ASSINATURA) SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO

CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:

DATA:

COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)

FO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3 E 4FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATO A4 - CD. MATERIAL: 30.531 4 FOLHA