Intervenes em

Neuropediatria
Evidncias

Ana Paula Bensemann Gontijo, PhD

Departamento de Fisioterapia - UFMG
 Intervenes em
Neuropediatria
Evidncias
O objetivo proporcionar uma ampla
reviso cientfica das atuais
intervenes na reabilitao de
indivduos com disfunes
neuromotoras
rea Cincias da Reabilitao est
experimentando um tremendo
crescimento o que est refletindo na
rea de reabilitao peditrica
 Evidncias em reabilitao
Infantil
Evidncias cientficas para a
fisioterapia na PC aumentou em
grande velocidade
grande crescimento de artigos
cientficos
MAS... Continua atrs da reabilitao
em adultos
o uso de evidncias na prtica clnica
ainda no uma constante
 Tomada de deciso clnica -
intervenes

Fortes
Evidncias Experincia
(qualidade metodolgica clnica
Dos artigos)

Valores do
Paciente
Hierarquia da Evidncia
Reviso Sistemtica de ECA com metanlise ou no

Ensaio Clnico Aleatrio (ECA)

Estudo coorte

Estudo caso-controle

Estudos quase-experimentais

Estudos Descritivos

Experimental de caso nico, srie de casos

Opinio de experts, Relato de caso

 Habilidades Necessrias
1. Definir uma questo clnica
2. Saber fazer uma busca on-line
3. Conduzir uma busca efetiva
4. Conhecer os instrumentos de avaliao
5. Avaliar a validade interna, externa e a
validade estatstica
6. Avaliar quo forte so as evidncias
apontadas nos estudos
 Sites de Busca
Hooked on Evidence
(www.hookedonevidence.org)
uma base de dados que informa sobre
intervenes fisioterpicas
foi projetada para proporcionar ao
fisioterapeuta clnico acesso rpido sobre
as atuais pesquisas e seus resultados
os artigos variam desde relatos de casos
at estudos controlados
palavras: cerebral palsy, neuromotor
dysfunction, intervention
 PEDro
PEDro : www.pedro.fhs.usyd.edu.au
Base de dados em evidncias em
fisioterapia
Desenvolvida para facilitar rpido
acesso a ensaios clnicos, revises
sistemticas
Artigos so pontuados de acordo com
o nvel de qualidade de evidncia
 Hooked on Evidence

Identificou 79 artigos que

avaliaram o efeito da interveno
fisioterpica sendo
1980 : 01
1990 : 14
2000 : 64
Exerccios de Descarga de Peso
 comumente usados na prtica clnica

principalmente em Pc com grandes

restries de mobilidade
.
apesar de bastante utilizada: sua
eficcia pouco explorada
 Tcnica

MMII : geralmente realizados

posicionando-se a criana em equipamentos
de ortostatismo
.
MMSS : principalmente nas posies
prona (puppy e modificado), sentado de
lado com o brao de apoio estendido
 Objetivos:

preveno de encurtamentos e
contraturas de tecidos moles

Restabelecimento do . comprimento
muscular devido ao alongamento
prolongado ( Farmer e cols., 2001)
Estimulao do fortalecimento dos
msculos antigravitacionais (Green e cols., 1993)
 Objetivos:

preveno do deslocamento de quadril

(Pountney e cols., 2002)

aumento da densidade ssea mineral

(Chad e cols., 1999; Henderson e .cols. 2005)

melhora da respirao, circulao, auto-

estima e diminuio da espasticidade
(Gracies, 2001)
Caractersticas dos estudos
encontrados:
Crianas Pc quadriplgicas e diplgicas
. e discinticas
Espsticas, atxicas

Idades diversas
Protocolos de Exerccios de
Descarga de peso:
Exerccios estticos e dinmicos

Posio semi-prona e ortosttica

.
Frequncia da interveno : 2 a 5 vezes/semana

Tempo de descarga de peso : 10, 30 e 60 min

Perodo da interveno: 2 a 9 meses

Variveis analisadas:

Somente a densidade ssea

mineral apresentou evidncias da
efetividade da tcnica
.

Coluna vertebral
Fmur

Ward e cols (2004): aumento da densidade ssea na tbia

Variveis analisadas:

Espasticidade

resultados limitados e valor clnico escasso

Variveis analisadas:

Displasia de quadril e auto

estima
.

ausncia de evidncias
Concluses:

Densidade ssea mineral

.
Perodo de interveno:
maiores alteraes na DOM
foram encontrados no estudo de
longa durao (9m)
Concluses:

Densidade ssea mineral

.
Durao da interveno: tempo dirio
de 10 min de exerccios de descarga de
peso obteve resultados semelhantes em
relao ao estudo que o tempo dirio foi
de 60 min.
Concluses:
Ganhos significativos de DOM em ossos
importantes para a sustentabilidade das
crianas na postura ortosttica como
coluna e fmur e, consequentemente
. a
menor susceptibilidade a fraturas

Necessidade de mais estudos pesquisando

outras variveis, maior rigor metodolgico
 Tratamento
Neuroevolutivo (NDT)
para Crianas com
Paralisia Cerebral
Princpios da Abordagem

Proposta em 1940, por Karel e Bertha Bobath

Baseada nas teorias vigentes: reflexa, hierrquica e
maturacionista
Disfunes motoras: causadas exclusivamente pela
leso do SNC impede o desenvolvimento do controle
postural e aquisio de marcos motores
Objetivo: facilitar o desenvolvimento motor e funcional
normal e prevenir contraturas e deformidades.
 TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO - BOBATH

CONCEITO GERAL *
O Tratamento Neuroevolutivo (Bobath) uma abordagem teraputica avanada
praticada por experientes Fisioterapeutas, Terapeutas Ocupacionais e
Fonoaudilogos.

Esta abordagem de manuseio ("hands-on approach") usada no tratamento de

pessoas que tm danos no Sistema Nervoso Central, os quais, por sua vez, criam
dificuldades no controle de movimento.

Terapeutas que usam o Tratamento Neuroevolutivo cumpriram um programa de

treinamento avanado e focam seu trabalho em indivduos com "deficincias
neurolgicas" causadas por paralisia cerebral, derrame e traumatismo craniano,
ajudando-os a torn-los to independentes quanto possvel.

Terapeutas treinados em Tratamento Neuroevolutivo trabalham de modo

cooperado com os pacientes, familiares, enfermeiros e mdicos, no sentido de
desenvolver programas de tratamento adequados, baseando-se nos princpios da
fisiologia e neurologia humanas.

Indivduos que tm desde mnimas at graves dificuldades motoras podem se

beneficiar da abordagem do Tratamento Neuroevolutivo.

(*) NDTA - Neuro-development Treatment Association (www.ndta.org)

 PRINCPIOS DE TRATAMENTO
( de acordo com o Conceito Neuroevolutivo - Bobath )

01. Ver a criana como um todo (motor, sensorial, percepto-coginitivo, emocional)

02. Evitar impor uma funo em um corpo com alinhamento postural inadequado

03. Pontos chaves de controle para influenciar na adequao da funo

04. Proximal para distal e distal para proximal

05. Movimentao ativa ou assistida prefervel

06. Avaliar - tratar - avaliar

07. Objetivo a funo

08. Tratamento individualizado

09. Trabalhar com famlia e equipe conforme necessidades funcionais da criana

10. Preparao e execuo da funo ativa

11. Tratamento precoce

 Estudo Selecionado
Reviso Sistemtica da Literatura:

Butler & Darrah, 2001

Effects of Neurodevelopmental treatment (NDT) for

cerebral palsy: an AACPDM evidence report

Incluiu 21 estudos que avaliaram efeitos do NDT em

crianas com PC

Qualidade metodolgica avaliada de acordo com critrio

da Academy for Cerebral Palsy and Developmental
Medicine (nveis de evidncia I a IV, V=relato de caso)
 Anlise das Evidncias
sobre os efeitos do NDT

Resposta motora
Melhora na funo motora fisiolgica (tnus
espasticidade e reflexos), qualidade de movimento,
tempo de movimento, porcentagem de alcances,
comprimento de passo e passada, velocidade,
angulao do p
Tnus, espasticidade ou respostas reflexas: sem
efeito ou melhor no grupo controle
 Anlise das Evidncias
sobre os efeitos do NDT
Contraturas e deformidades
Efeitos imediatos na ADM ativa de joelho e tornozelo,
efeitos na ADM passiva aps 6 semanas
Sem efeitos a longo prazo em estudos de melhor
qualidade
Desenvolvimento Motor
Fino: sem efeitos
Idade - Motor Grosso: melhor no NDT (1 medida
II), melhor no controle (2 medidas I)
Idade- Motor Fino e Grosso: melhor no NDT (1
medida II), melhor no controle (2 medidas I)
 Anlise das Evidncias
sobre os efeitos do NDT
Cognio, linguagem, fatores sociais e emocionais:
sem efeito (15 medidas, I e II) ou melhor no
controle (2 medidas, II)
Limitaes funcionais
Melhor no NDT (1 medida, IV)
Melhor no controle (1 medida, I) ou sem efeito (13
medidas; I, II e III)
Interao me-criana
Melhor no NDT (1 medida I)
Melhor no controle (5 medidas II) ou sem efeito (8
medidas, I e II)
 Anlise das Evidncias
sobre os efeitos do NDT
Satisfao dos pais
Sem efeito (2 medidas, I e III)
Intensidade da interveno:
sem efeitos (3 medidas I)
Tsorlakis et al, 2005 detectou efeito sigificativo
da intensidade aps 16 semanas (2 X 5vezes
semana)
poca de publicao:
10 estudos publicados antes de 1990: 6 em 54
medidas a favor do NDT
11 estudos publicados de 1990 at 2000: 10 em 47
medidas a favor do NDT
 Consideraes Finais
86 em 101 medidas no favoreceram NDT
Cuidado com a interpretao de resultados no
significativos (baixo poder estatstico ou instrumentos
pouco sensveis)
Amostras heterogneas podem obscurecer resultados
nas anlises de grupo
Necessidade de padronizao das intervenes
Tratamento Neuroevolutivo (NDT)

Reviso sistemtica
Autores: Brown GT, Burns SA
British Journal of Occupational Therapy 2001;64(5):235-244

. Populao: crianas com disfunes neuromotoras

. 9 bases de dados, 147 artigos, 17 apresentavam os critrios
de incluso
. Qualidade dos estudos ensaios clnicos (Jadad e cols., 1996) e
avaliao do nvel de evidncia (Sackett, 1989)
. Resultados inconclusivos: 6 estudos mostraram resultados
positivos da interveno e 9 estudos no apontaram ganhos
. 2 estudos no foram conclusivos quanto a eficcia ou no do
mtodo
Botox para Crianas com
Paralisia Cerebral
 Bases da Utilizao
Histria
Uso iniciado nos anos 70 para estrabismo
Uso estendido para vrias condies relacionadas a
contrao muscular inapropriada: distonias, tremores,
espasmos
Modo de ao
BTX-A e suas variaes agem quimicamente nos receptores
da membrana pr-sinptica de motoneurnios colinrgicos e
impede/inibem a liberao de acetilcolina na juno
neuromuscular/placa motora: desnervao qumica
Paralisia flcida com durao de 12 a 16 semanas
 Bases da Utilizao

Pressuposto Clnico:

A reduo da hipertonia promovida com o intuito de dar

possibilitar a otimizao dos efeitos de rteses, melhorar as
habilidades motoras e funcionais e potencialmente atrasar a
necessidade de cirurgia.
 Consideraes
Alguns estudos a curto prazo suportam o uso da BTX-A no equino
dinmico dominante, mas sem encurtamento da musculatura S/G
Diferenas de ADM entre R1 e R2 com joelhos estendidos e
congruncia nas articulaes do p no foi reportada
Melhores resultados em crianas abaixo de 17m de idade
Devido ao curto efeito da BTX-A, prescrio repetida
Estudos a longo prazo observaram resultados aps 12 meses da
injeo ( Linder e cols. 2001, Kay e cols, 2004)
A medida que a criana fica mais velha e os tecidos moles
modificam-se em resposta ao excessivo recrutamento e ativao:
aumento da dose
 Estudos Selecionados:
MMSS
Critrio: qualidade metodolgica

Corry et al., 1997

Estudo randomizado duplo-cego. 14 hemiplgicos, 9 anos
em mdia. BTX x Injeo salina
BTX: ganho de ADM ativa de cotovelo e polegar e reduo
do tnus do cotovelo e punho
Funo motora fina no melhorou e em alguns casos piorou.
O melhor benefcio conseguido foi cosmtico.
Botox pode ser til em casos selecionados
 Estudos Selecionados:
MMSS
Fehlings et al., 2000
Estudo randomizado uni-cego. 30 hemiplgicos, 2,5 a 10
anos. (BTX + TO) x (TO)
BTX: ganhos no QUEST e escala de auto-cuidado da PEDI.
Perda de fora de preenso, sem alteraes na Ashworth.
Resultados interpretados com cautela: grande variabilidade
de resposta.
 Estudos selecionados
Ackman e cols, 2005

Randomizado, duplo-cego, controlado

Objetivo: comparar a eficcia acumulativa de 3 sesses de tratamento com
TBX-A no equino de 39 crianas, m=5a10m, pc espstica
trat B: somente TBX-A
trat C: somente gesso + injeo de placebo
trat B+C: TBX-A e gesso
Avaliaoes: baseline, 3, 6, 7.5 e 12 meses
Tratamento: 0, 3 e 6 meses
Desfechos primrios: cinemtica do tornozelo, velocidade de marcha e
comprimento do passo
Desfechos secundrios: espasticidade de tornozelo, fora e ADM passiva
 Estudos selecionados
Ackman e cols, 2005

Resultados:
grupo B- somente TBX-A: no houve mudanas significativas
durante o acompanhamento
Grupo C e BeC: mostraram diferenas significativas na cinemtica
de tornozelo,espasticidade, ADM passiva e na fora de dorsi-
flexo

Concluso: gesso seriado e gesso seriado + TBX-A foram efetivos a

longo e curto prazo no tratamento do equinismo dinmico de
crianas pc espstica.
 Estudos selecionados
Satila e cols, 2008

Objetivo: verificar se mltiplos pontos de injeo de BTX-A so

mais efetivos do que um nico ponto no equino

Resultados: no houve diferenas significativas entre as duas

abordagens, no entanto, e meses ps injeo a medida de ADM
favoreceu o grupo de nico ponto

Embora no significante, a incidncia de efeitos adversos foi maior

no grupo de aplicaes em mltiplos pontos
 Estudos selecionados
Tedroff e cols, 2009
Efeito da BTX-A em 94 crianas com PC de diferentes tipos, sexo e idades
(11m a 17 anos) e severidade 5 nveis de GMFCS
Acompanhemento: 3a 7m (grupo final 54)
Resultados:
BTX-A reduo a longo prazo da espasticidade nos grupos musculares
avaliados: gastrocnmio, isquio-tibiais e adutores
Reduo do tnus maior no gastrocnmio
ADM: ganhos breves

Concluso: BTX-A pode ser efetiva na diminunio do tnus, mas no impede

o desenvolvimento das contraturas nos msculos espsticos
Concluso: efeitos no tnus muscular X ADM indicam que o desenvolvimento
das contraturas no est somente associado ao tnus.
Talvez a BTX-A pode atuar no crescimento do msculo???
 Estudos selecionados
Cough, 2009

Mudanas fisiolgicas em msculos de ratos durante o

desenvolvimento, jovens e adultos
Uma nica injeo : reduo em 80% no tamanho da fibra muscular
no rato adulto aps 1 ms da aplicao associada a reduo de
gerao de fora
Minamotto e cols, 2007 e Ma e cols, 2004: reduo de 1/3 da
massa muscular aps 2 semanas, resolvidas at 6m
Em ratos, 10,5 dias equivalem a 1 ano; as mesmas 2 semanas
equivalem a 16 meses pico de perda de massa, perodo 17 anos
para restabelecimento
 Complicaes
Complicaes so infrequentes, mas podem ocorrer
Parecem sintomas da gripe como: extrema fraqueza e fadiga,
sonolncia, olhos cados, dificuldade de deglutir e
consequentemente de alimentar
Ate o momento: no encontrado soluo para este tipo de
complicao
Wall-strret em agosto de 2009 anunciou que a Food and Drug
Administration aprovou que uma um alerta dever ser colocado em
alguns medicamentos, entre eles o botox, indicando que o
medicamento pode levar a problemas respiratrios, levando a
morte. Muitas das mortes foram em crianas com PC com membros
espsticos.
 Consideraes
Alguns estudos com animais demonstram que a toxina pode
causar atrofia significativa e irreversvel, especialmente em
msculos submetidos a contraes excntricas.

(ex.: excntrica de Sleo durante o apoio: controle de

dorsiflexo )

A deteriorao da marcha na diplegia, com evoluo do equino

para o crouch, observada naturalmente em algumas crianas
pode ser potencializada por aplicaes repetidas da toxina

Necessidade de determinao de efeitos a longo prazo

(Gough et al., 2005)

Changes in contractile properties of muscles receiving repeat injections of botulinum toxin
(Botox).
Home Latest PubMed Articles Journal of biomechanics Changes in contractile properties of muscles receiving repeat in...
Summary
Botulinum toxin type A (BTX-A) is a frequently used therapeutic tool to denervate muscles in the treatment of neuromuscular disorders.
Although considered safe by the US Food and Drug Administration, BTX-A can produce adverse effects in target and non-target muscles.
With an increased use of BTX-A for neuromuscular disorders, the effects of repeat injections of BTX-A on strength, muscle mass and
structure need to be known. Therefore, the purpose of this study was to investigate the changes in strength, muscle mass and
contractile material in New Zealand White (NZW) rabbits. Twenty NZW rabbits were divided into 4 groups: control and 1, 3 and 6 months
of unilateral, repeat injections of BTX-A into the quadriceps femoris. Outcome measures included knee extensor torque, muscle mass
and the percentage of contractile material in the quadriceps muscles of the target and non-injected contralateral hindlimbs. Strength in
the injected muscles was reduced by 88%, 89% and 95% in the 1, 3 and 6 months BTX-A injected hindlimbs compared to controls. Muscle
mass was reduced by 50%, 42% and 31% for the vastus lateralis (VL), rectus femoris (RF) and vastus medialis (VM), respectively, at 1
month, by 68%, 51% and 50% at 3 months and by 76%, 44% and 13% at 6 months. The percentage of contractile material was reduced for
the 3 and 6 months animals to 80-64%, respectively, and was replaced primarily by fat. Similar, but less pronounced results were also
observed for the quadriceps muscles of the contralateral hindlimbs, suggesting that repeat BTX-A injections cause muscle atrophy and
loss of contractile tissue in target muscles and also in non-target muscles that are far removed from the injection site.
Affiliation
Human Performance Laboratory, University of Calgary, 2500 University Drive NW, Calgary, Alberta, Canada.
Name: Journal of biomechanics
ISSN: 1873-2380
Pages: 39-44
 Elstimulao Eltrica
Neuromuscular para a Criana
com Paralisia Cerebral
 Estimulao Eltrica
Neuromuscular

Aplicao transcutnea de corrente eltrica sobre msculos

invervados para potencializar a contrao muscular,
promover ganho de fora, aumentar amplitude de
movimento e fornecer informao sensorial

Corrente eltrica: fluxo de partculas carregadas em um

meio condutor nervos: tecidos excitveis

Ativao sempre ocorre atravs do nervo (mais

excitvel): necessidade de nervos intactos para uso da
NMES
 Estimulao Eltrica
Neuromuscular

Ponto motor: maior facilidade de estimulao. Tero

proximal do ventre muscular. Localizao por tentativa e
erro

Localizao e tamanho dos eletrodos importante para

evitar contraes de outros grupos musculares

Ativo(ponto motor) menor, dispersivo (distal) maior

 Estimulao Eltrica
Neuromuscular
Parmetros de estimulao

Freqncia: 30 a 50 pps.

Intensidade: necessidade varia inversamente com a

durao do pulso (usualmente 300 miliampere- s).
Ajustada de acordo com a tolerncia
Ciclo On e Off: minimizar fadiga. 1:5, 1:3, 1:1.
Usualmente On=5 a 8s

Tempo de subida e descida: tempo para atingir

intensidade mxima. Evita contraes e relaxamentos
abruptos. 2s 0.5s
 Estimulao Eltrica
Neuromuscular
Contra-indicaes (Reed, 1997)
Condio cardaca instvel
Marca-passo
Risco de hemorragia
Risco de tromboembolismo
Precaues
Gravidez
Epilepsia
Dficit de sensibilidade
Leses de pele
No estimular sinos cartidos, rea da laringe e atravs
do trax
 Princpios de Utilizao
Clnica na Criana com PC
Aplicada no contexto de tarefas motivantes e direcionadas
a um objetivo relevante

Seleo da musculatura de acordo com a biomecnica da

tarefa motora em questo

Estimulao em tempo adequado no contexto do

movimento ou manuteno de postura. s vezes ser
necessrio estimular movimentos isolados

Deve ser retirada gradualmente para favorecer o

aprendizado
(Carmick, 1997)
 Princpios de Utilizao
Clnica na Criana com PC

Testar o equipamento antes do uso

Evitar ansiedade: demonstrao no terapeuta e nos pais

Iniciar com intensidade inferior ao limiar motor

Tempo total de estimulao: 10 a 15 minutos (fadiga)

(Carmick, 1997)
 Eletroestimulao Funcional (FES)
Reviso sistemtica
Autores: Kerr C, McDowell B, McDonough S
Developmental Med and Child Neurology 2004 Mar;46(3):205-
213

Tecnica alternativa de exerccio de fortalecimento em crianas

com pobre controle motor seletivo ou para crianas que no
se adaptam aos programas de fortalecimento
Evidncias inconsistentes em relao aos efeitos. Reflete
variabilidade da resposta individual e dificulta interpretao
da literatura
Eficcia da interveno questionada pela metodologia dos
estudos
Dificuldade de implementar os princpios de interveno em
protocolos controlados de pesquisa
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC
Van der Linden et al., 2003
Diplgicos, hemiplgicos e quadriplgicos, de 5 a 15
anos, deambuladroes, divididos em grupo controle
(11) e experimental (11)
Fisioterapia usual mantida
Interveno: ES do glteo do MI mais afetado,
qualquer posio, 5on:15off, 1h/dia, 6dias/semana,
por 8 semanas. Programa domiciliar
Sem alteraes no GMFM E, cinemtica do quadril
na marcha, fora de extensores de quadril ou ADM
passiva
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC
Hazelwood et al., 1994

Hemiplgicos, 5 a 12 anos, divididos em grupo controle

(10) e experimental (10)

Fisioterapia usual mantida

Interveno: ES aplicada no tibial anterior, qualquer

posio, 7on: 15off, 1h/dia, por 35 dias. Programa
domiciliar

Ganhos na ADM de dorsoflexo passiva e ativa, aumento

de fora do TA. Sem mudanas na cinemtica de joelho e
tornozelo na marcha
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC

Comeaux et al. 1997

14 hemiplgicos e diplgicos de 4 a 14 anos,
deambuladores (com ou sem auxlio)
Interveno:
4 fases de 4 semanas com atividades relacionadas a
marcha por 15 minutos 2x/semana. Fase 2: ES
gastrocnmio e fase 3: gastrocnmio/TA durante as
atividades de marcha
Ganhos de dorsiflexo no contato inicial (mdia 4)
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC

Wright e Granat, 2000

8 hemiplgicos (mdia 10 anos)
Interveno
ES dos extensores de punho, 10on:10off por 30min/dia
7dias/semana, 6 semanas. Programa domiciliar.
Ganhos na funo manual (JTHFT) e amplitude de
extenso ativa de punho, mantidos aps 6 semanas.
 Efeitos da NMES em Crianas com PC
Barbosa et al, 2005
Desenho de caso nico, duas crianas hemiplgicas (7 e 11
anos)
ABCA: B= extensores e C= flexores/extensores, 8on:16off,
15min/sesso, 3X/semana, 4 semanas cada fase.
Ganhos significativos em tarefas manuais e ADM ativa de
extenso(JTHFT) na fase B, ganhos adicionais na fase C,
declnios significativos na fase de retirada.
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC

Relatos de casos:
Funo de membros
superiores e inferiores,
alteraes de postura
de MMII e tronco

2 4m, PC mista atetide-espstica

Flexo de tronco sustentada para a
esquerda
NMES 10on:15off
Efeito imediato na postura, ganho
consolidado ao longo do tempo
 Efeitos da NMES em
Crianas com PC

10a4m
Estimulao do
TS e IQTB
laterais para
alterar a postura
de MMII
7a2m diplegia
espstica
Estimulao
alternada de
eretores e flexores
laterais
3 sesses de 15
minutos: melhora
estvel da postura
 Consideraes Finais

Evidncias inconsistentes em relao aos efeitos. Reflete

variabilidade da resposta individual (?)

Falta de conhecimento sobre os mecanismos de

influncia do NMS no desempenho motor

Dificuldade de implementar os princpios de

interveno em protocolos controlados de pesquisa
Fortalecimento Muscular
para a Criana com
Paralisia Cerebral
 Fraqueza Muscular na
Criana com PC
Fraqueza no seria contribuinte primrio para a disfuno
motora

Fraqueza no seria real mas aparente, gerao de

torque impedida pela contrao do antagonista (Bobath,
1971)

Poucos ganhos nessa populao

Efeitos adversos do fortalecimento (Bobath, 1990)

(Damiano, Vaughan &

Abel, 1995).
 Fundamentao para a
Interveno
Fora de extensores de joelho correlacionada escores
do GMFM (Kramer & MacPhail, 1994; Damiano & Abel, 1998) e
velocidade da marcha (Damiano & Abel, 1998).

No h evidncia de aumento de espasticidade ou

hipertonia aps exerccios de fortalecimento (MacPhail &
Kramer, 1995; Fowler et. al, 2001). Pode haver diminuio de
hipertonia(Tweedy, 1997; MacPhail e Kramer, 1995)

Ganhos de fora similares aos de indivduos no acometidos

(Kramer & Macphail, 1995; Damiano, Kelly & Vaughan, 1995; Damiano, Vaughan &
Aabel, 1995).
 Fundamentao da
Elaborao de Programas de
Fortalecimento
Sobrecarga promove ganhos de fora muscular

Exerccios resistidos, enfoque em carga (60 - 80% da

RM) em detrimento de repetio (3 sries de 8 a 12
repeties)

Adaptao neural: Remodelao muscular:

maior eficincia no deposio de protenas
recrutamento de UMS contrteis, aumento da rea
(nmero e freqncia) de seco transversa

(American College of Sports Medicine)

 Fundamentao da
Elaborao de Programas
de Fortalecimento
Tipo de contraes musculares: isomtrica, excntrica,
concntrica

Velocidade: lenta (desenvolvimento de maior tenso)

X rpida (treino de potncia)

Grandes grupos X pequenos grupos

Movimento uni-articular ou multi-articular

Durao e frequncia: 6 a 8 ou mais

semanas, 3X por semana
 Fortalecimento muscular
Reviso sistemtica
Autores : Dodd KJ, Taylor NF, Damiano DL
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2002 Aug;83(8):1157-1164

Palavras-chaves: cerebral palsy combinada exercise, strength, treinning fsico

Critrios : populao (crianas com PC),

interveno : fortalecimento muscular, programa de exerccios com
resistncia progressiva
resultados (mudanas na fora, atividade, participao)

Resultados : 23 artigos encontrados (11 selecionados, 1 Ensaio Clnico

Randomizado)
 Protocolos Documentados para
Crianas com PC
Indivduos de 4 a 16 anos
Maioria PC espstica, diplgicos e hemiplgicos. Algumas
amostras incluram PC distnica, atetide e atxica,
quadriplgicos

Maioria deambuladores (com ou sem dispositivo de auxlio)

Membros superiores e inferiores
Protocolos Documentados para Crianas
com PC
Caractersticas dos programas:
Contraes concntricas e excntricas
Pesos livres, equipamentos, dinammetros
isocinticos
Freqncia 3x/semana (maioria), durao
variando de 6 a 10 semanas
Carga: 50 - 65% RM
 Estudos Selecionados

Resultados:

Ganhos significativos na fora muscular e nos escores do

GMFM (9 em 17).

Sem alteraes na velocidade de marcha.

Sem alterao nos escores da Ashworth.

Ganhos de fora e GMFM mantidos aps 3 meses

 Estudos Selecionados
Consideraes:
Crianas mais fracas ganharam mais (diplgicas)
Ganhos no GMFM (D e E) se associaram com ganhos
de fora
Efeito teto do GMFM em alguns indivduos
Fortalecimento de flexores plantares e extensores de
quadril: velocidade de marcha?
Especificidade do fortalecimento e ganhos observados:
maiores ganhos entre 50 e 90 de flexo de joelho
 EFEITOS DO Paralisia Cerebral
TREINAMENTO

Desfechos
Fatores Fora
Psicolgicos Correr Saltar Lazer Escola
muscular
Estruturas e
Postura funes do Andar Atividade Agachar Participao
corpo
Flexibilidade Equilbrio Escadas Levantar Famlia Social

Fatores ambientais Fatores pessoais

Equipamento Prazer
Local Assistncia
Tempo
 Consideraes Finais

Evidncias consistentes de grandes efeitos na fora

muscular, efeitos menores no nvel de atividade

Necessidade de interveno associada no nvel da

atividade relevante: explorar novos potenciais

Existe associao entre fora muscular e atividade em

crianas graves? Ganho de fora implica em ganhos
funcionais para todas as crianas? As relaes so lineares,
ou pode-se identificar pontos crticos?
 Evidncias do treino de fortalecimento
muscular na PC 10 estudos

Estrutura e
funo do significativo da FM (8/10)
corpo espasticidade muscular (2/10): no foi
observado modificao significativa da
espasticidade; mas houve uma tendncia a
ADM (4/10): nenhum dos estudos reportou
perda da ADM; 3 reportaram de ADM
aps o programa de fortalecimento (joelho e
tornozelo)
Psicolgico (self Perception Profile for
Adolescents) : do escore aps o programa
 Evidncias do treino de fortalecimento
muscular na PC

Atividade
4 /10 estudos mediram o efeito do
fortalecimento em relao s atividades
funcionais:
1 estudo: nos escores do GMFM (D.E)
1 estudo: nos escores do GMFM(D)
efeito de treinamento de fortalecimento na
mobilidade:
1 estudo: da velocidade da marcha (no
houve diferena no gasto energtico)
1 estudo com cadeiras de rodas: da
resistncia
 Evidncias do treino de fortalecimento
muscular na PC

Participao
no foi encontrado em nenhum dos artigos
selecionados
Artigo de reviso de Darrah e cols (1999)
reportou que depois de completar o programa de
fortalecimento, alguns participantes se sentiram
confiantes para participar de programas de
atividades fsicas na comunidade.
 Evidncias do treino de fortalecimento
muscular na PC

Fatores
Contextuais 6 artigos : programas individuais
1 artigo : programas em grupo
3 artigos: programa domiciliar e na clnica

Programas individuais : Resultados no

significativos e positivos
Programa em grupo: relatou efeitos positivos
Programa conjunto: efeitos positivos
 Terapia de Movimento Induzido por
Restrio para Crianas com Paralisia
Cerebral
Bases de Terapia de Restrio
Baseada em princpios de psicologia comportamental e
aprendizado motor

Proposta originada a partir de experimentos com primatas:

Leses diversas (rizotomia, leses corticais e
piramidotomia) reduo do uso espontneo do membro
afetado
Desuso aprendido durante a fase inicial de choque
(dficits exacerbados)
Reverso do comportamento com imobilizao do membro
no afetado
Bases de Terapia de Restrio
Na formulao original preconiza-se imobilizao por 2/3
semanas (90% do tempo acordado) associada a 6hs de
treinamento intensivo da funo do MS afetado (Taub, 1993)
Resultados positivos em pacientes adultos em fase crnica,
sub-aguda e aguda ps AVC (Taub, 1999)

O protocolo original e variaes tm sido testados com

resultados positivos em adultos (Page et al., 2001, 2002, 2004)
correlacionados com mudanas plsticas no SNC (Liepert et al,
2000)

Ganhos potencialmente mais expressivos no SNC jovem

(Hart, 2005)
Bases de Terapia de Restrio
Treino funcional baseado em prtica repetitiva ou massiva
e shaping
Prtica massiva: tarefa praticada continuamente por 15 a
20 minutos, com modificaes ambientais para favorecer
movimentos especficos
Shaping: separao da tarefa em partes, aproximao
gradual do objetivo funcional, gradao de dificuldade
com base nas habilidades do paciente, reforo positivo
para ganhos no desempenho
Frequentemente envolvem tarefas montonas, orientadas
para adultos: abordagem requer modificao para
aplicao em crianas (Gordon, 2005)
 Aplicao da Terapia de
Restrio em Crianas
Especificidade da criana com PC: desuso desenvolvimental

Restrio pode chamar a ateno para as dificuldades: gerar

alto nvel de frustrao. Critrios de incluso

Motivao da criana diferenciada da do adulto

Tempo de restrio (90% tempo acordado) pode

sobrecarregar a famlia e impor riscos de segurana

Desestimular uso da mo afetada em perodo crtico de

desenvolvimento de habilidades manuais pode ser prejudicial
(Gordon, 2005)
Aplicao da Terapia de
Restrio em Crianas
Interveno em grupos de 2/3 crianas: favorece socializao,
encorajamento e aprendizado por modelo

Idealmente 1 clnico por criana + 1 assistente/supervisor

Seleo de tarefas: criana e terapeuta, de acordo com

interesse e disfunes a serem trabalhadas.

Atividades unimanuais que incluem alcane, preenso fina,

manipulao, com componentes de extenso de punho e
dedos, supinao...
(Gordon, 2005)
 Aplicao da Terapia de
Restrio em Crianas
Encorajamento e recompensas constantes reforo positivo

Prtica repetitiva

Demandas progressivas de preciso, fora, fluncia e

versatilidade

Treino em casa: orientar pais a estimular uso do membro

afetado, atividades unimanuais. Manter dirios

Documentao da evoluo: nmero de tentativas e

xitos, tempo gasto para completar tarefas
(Gordon, 2005)
Aplicao da Terapia de
Restrio em Crianas

Usualmente as crianas gostam da interveno

Exige compromisso de todos os envolvidos

Exige sensibilidade para antecipar frustaes

Cuidado na seleo do tipo de restrio

Durao da interveno: pode variar com a rotina da

famlia e intensidade do treinamento

(Gordon, 2005)
Protocolos Propostos para
Crianas

Tempo de imobilizao ( 90% tempo acordado, 6/dia,

2h/dia, 2h/semana)

Durao do treino funcional (6h/dia, 2h/dia, 2h/semana)

Perodo de interveno (21 dias, 10 dias, 2 meses, 4

semanas)

(Taub et al., 2004; Gordon et

al., 2005; Elliasson et al.,
2005; Naylor e Bower, 2005)
Estudos Selecionados
 Estudos Selecionados
Critrio: qualidade metodolgica

Taub et al., 2004

18 crianas hemiplgicas (7meses a 8 anos) randomizadas
em grupo controle (9) e interveno (9)
Interveno: tala+treinamento 6h/dia por 21 dias
Resultados: maior qualidade e freqncia de uso do membro
afetado (relato PMAL e observao TAUT).
Benefcios mantidos aps 6 meses
 Estudos Selecionados
Eliasson et al., 2005
41 hemiplgicos de 18m a 4 anos, divididas em grupo
controle (20) e interveno (21)
Interveno: luva de restrio (no limita equilbrio) 2h/dia
por 2 meses + treinamento feito pelo cuidador/professor em
casa ou na escola 7x/semana. Superviso 1X/semana.
Ganhos significativos no Assisting Hand Assesment. Ganhos
mantidos aps 6 meses
 Estudos Selecionados

Willis et al, 2002

25 Hemiplgicos de 1 a 8 anos divididos em grupo
controle (13) e grupo interveno (12)
TO e Fisio usuais
Imobilizao por 1 ms sem treinamento
especfico: uso forado
Ganhos significativos no Peabody do grupo
controle, ganhos mantidos 6 meses depois.
Mesmos resultados com cross-over
Estudos Selecionados

Brando et al., 2005

Desenho experimental de caso nico replicado em 3
crianas (8, 9 e 11 anos)
ABA, B= duas semanas de restrio+3h/treino por 10
dias. 2 semanas cada fase
Ganhos na destreza manual (JTHFT)
Ganhos na qualidade e freqncia de uso do membro
no dia-a-dia
Terapia de Movimento Induzido por Restrio no tratamento
de Membro superior em Crianas com hemiplegia

Reviso sistemtica
Pediatric Physical Therapy 2007 Spring;19(1):62-73
Autores: Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L

Critrio de seleo: ensaios clnicos comparando a terapia de uso forado com

tratamentos convencinais de fisioterapia e terapia Ocupacional (3)

Resultados:
. 1 estudo mostrou resultados positivos da terapia uso forado usando QUEST
(Quality of Upper Extremity Skills Test)
.1 estudo mostrou efeitos positivos aos 2 e 6 meses - AHA (Assisting hand
Assessment)
. 1 estudo mostrou ganhos significativos aps 6 semanas de interveno
weeFIM
 Consideraes Finais
Evidncias sugestivas de bom potencial de efeitos
terapia de restrio para crianas hemiplgicas de
diferentes idades e nveis de acometimento

Questes que ainda precisam ser respondidas:

Durao tima do treinamento
Idades apropriadas para os diferentes tipos de
interveno
Efeitos a longo prazo
Identificao das crianas com maior potencial de
ganho para definio de critrios de incluso
Treino de marcha na
esteira
 Justificatica
Um dos marcos motores mais
almejados pelas famlias de crianas
com PC = MARCHA
 Fundamentao para a
Interveno
Evidncias tem reforado a importncia do treino especfico
para tarefas funcionais, precoce e intensivo

Estudos com sobre o andar automtico: manipulaes

com pesos, submerso em gua e treinamento
(Heriza, 1991;Thelen 1992).

encorajaram o treinamento da troca de passos,

mesmo antes da marcha independente para favorecer
aprendizagem-aquisio da habilidade motora e
fortalecimento muscular
 Fundamentao para a
Interveno
Promover a aquisio mais precoce de marcha pode
ter impacto na interao da criana com adultos e
outras crianas, potencialmente influenciando seu
desenvolvimento social e cognitivo.
 Objetivos da tcnica
Proporcionar um ambiente no qual se
pode praticar, repetidamente, um
padro de marcha mais ritmico e
eficiente em velocidades mais altas
de marcha, visando tanto a aquisio
quanto o aprimoramento da marcha
 Histrico
Incio na dcada de 80 : cardio
(diagnstico e tratamento)
Lesados medulares
Ps operatrio de artroplastia de
quadril
Doena de Parkinson
AVC
 Histrico
Richards e cols, 1997 : pioneiros em
estudo com crianas com PC
4 crianas PC espstica
Frequncia: 4 x semana
Durao: 4 meses
Desfecho: Aumento GMFM D e E
 Tcnica
Forma livre: quando a criana
consegue suportar seu prprio peso
durante a realizao da marcha na
esteira
Suporte parcial de peso: quando a
criana no consegue suportar seu
peso com os joelhos estendidos. Uso
de sistema de polias
 Metodologia: banco de
dados
Medline
Lilacs
PEDro
Cochrane
Scielo
CINAHL
EMBASE
Database of Reviews of Effectiveness
(DARE)
 Metodologia
Perodo: janeiro/2000 a
dezembro/2007
Palvras chaves: Cerebral palsy
Em combinao com: AND physical
therapy, OR treadmill training, OR
functional therapy, gait, locomotion,
walking
Lingua: portugues, ingles, espanhol
Faixa etria: at 18 anos
 Critrios de Incluso
Crianas e adolescentes com PC
Desfecho principal investigado:
marcha
Equipamento teraputico: esteira
ergomtrica
videos
 Resultados
Encontrados: 22 artigos (11
repetidos)
Aps leitura do resumo 3 excludos
1. Desfecho fortalecimento muscular
 Treino de marcha na esteira :sd

Populao : crianas com sndrome de Down, no deambulantes

Treinamento: 8 minutos/dia 5dias/semana
Instrumento de avaliao : Bayley Scales of Infant Development,
Second Edition 2/Mes
Desfechos:
Puxar-se para de p
Andar com ajuda
Andar independente
Resultados:
Concluso:
- Aquisio das habilidades andar com ajuda (73 dias) e independente
(101 dias) em um perodo significativo menor.
Concluso:
 Treino de marcha na esteira
Caracterstica da populao : crianas com paralisia cerebral deambulantes
idade : 6 a 14 anos

Desfechos :
Parmetros temporais da marcha
Gross Motor Function Measure (GMFM)
Tnus muscular
Velocidade de marcha
Gasto energtico

Tempo de treinamento: 2 semanas 12 semanas

Esteira 30 minutos 2/dia

Resultados :
Parmetros Temporais da marcha ( aumento do tamanho do passo e diminuio do
tempo de duplo apoio)
GMFM : aumento da pontuao nas dimenses D e E do GMFM
Tnus muscular : no identificado mudanas significativas
Aumento da velocidade de marcha no cho
Diminuio do gasto energtico
 Vestes de Lycra - Theratogs
Poucos artigos (5), fracas evidncias

Proporciona algum alongamento, mas a

quantidade de fora baixa e dissipa com
o tempo

No funciona na presena de forte hipertonia

ou deformidades

Pode melhorar a estabilidade, mudanas

funcionais inconsistentes (PEDI)

Muitos questionamentos da famlia em

relao conforto, higiene e facilidade de colocar
 Desfechos

aceitabilidade do recurso
efeito sobre edemas, espasticidade

amplitudes de movimento ativa e passiva .

efeito na marcha e nas atividades funcionais
mudanas nas atividades de vida diria
mudanas na postura e no movimento do
membro superior e tronco
avaliao dos familiares em relao s
mudanas nas reaes e comportamento
funcional das crianas quando usando a veste de lycra.
Obrigada!