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Acta Peditrica Portuguesa


Sociedade Portuguesa de Pediatria ACTUALIZAO

A dor do paciente peditrico no consultrio dentrio


Brbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mrio Loureno, Casimiro de Andrade
Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto

Resumo rological system related to pain transmission is completed and


fully functional by the time of the birth. In the dental office,
Uma questo cada vez mais actual e em debate relaciona-se
besides the existence of pathologies where pain is present, the
com a problemtica da dor em idades peditricas. Durante
dental treatments itself are a source of stress and anxiety,
muitos anos, a dor peditrica foi menosprezada e talvez ainda
which will affect the patients perception of the pain, espe-
hoje seja ignorada ou desvalorizada pelos profissionais de
cially in the pediatric age.
sade. No entanto, sabe-se hoje que o sistema neurolgico
relacionado com a transmisso da dor est totalmente com- We attempt to clarify the different views on pediatric pain,
pleto e funcional por altura do nascimento. No consultrio trying to emphasize the childs perspective and the way that
dentrio, alm da existncia de quadros patolgicos onde a those patients experience the pain, as well as the strategies
dor est presente, o prprio tratamento dentrio fonte gera- that may help and provide practitioners with guidelines that
dora de stress e ansiedade, o que vai influenciar a percepo might be applied to their daily practices.
da dor pelo paciente, principalmente no paciente peditrico.
Over the past decades, tremendous progress has been made in
Nesta reviso, abordam-se as diferentes vises sobre a dor the assessment, prevention and treatment of pain. It is there-
peditrica, tentando enfatizar a perspectiva da criana e a fore important to recognize the real importance of controlling
forma como esta experiencia a dor assim como as estratgias pain in children and the Pediatric Dentist and Dentists in gen-
que podero ajudar o Mdico Dentista durante a sua prtica eral should be aware of the consequences and implications of
clnica, na interveno com a criana e famlia quando estas pain in children. So, there is a whole range of methods, not
so confrontadas com a situao de dor. only medical but also psychological, which contribute to the
control of the painful situations in pediatric dentistry.
Nas ltimas dcadas, os avanos nas pesquisas relacionadas
com a dor em pediatria tm apresentado resultados promisso- Key- Words: pain, children, paediatric dentistry
res. Assim, primordial o reconhecimento da real importn-
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8
cia do controlo da dor em pediatria, sendo que os
Odontopediatras e os Mdicos Dentistas na generalidade
devem estar cientes das consequncias e implicaes da dor Introduo
nas crianas. Para tal, existe uma panplia de metodologias,
no s mdicas mas tambm psicolgicas, que contribuem Vrias definies para o fenmeno da dor tm sido apresentadas,
para o controlo das situaes dolorosas em odontopediatria. sendo que a mais aceite actualmente foi proposta pela
International Association for the Study of Pain em que a dor
Palavras-chave: dor, criana, odontopediatria definida como uma experincia sensorial e emocional desagra-
Acta Pediatr Port 2011;42(3):123-8 dvel, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em ter-
mos de tal dano1. Esta definio reconhece a existncia de um
componente subjectivo envolvendo associaes entre elementos
Pain of the paediatric patient in the dental office da experincia sensorial e o estado aversivo provocado2-4,6.

Abstract Clinicamente, a dor apresenta-se sob a forma de sinais e sin-


tomas diversificados que pelo carcter subjectivo e idiossin-
An increasingly frequent dilemma is related with the pain in crtico, dificultam a quantificao, diagnstico e escolha do
pediatric ages. During many years, paediatric pain has been tratamento a seguir pelo profissional de sade5,7.
underestimated and may still be ignored or undervalued by the
health care providers. However, it is now known that the neu- No paciente peditrico, a questo da dor foi desvalorizada
durante muitos anos devido crena errnea de que estmulos

Recebido: 10.06.2010 Correspondncia:


Aceite: 09.06.2011 Brbara Lemos
Av. Dr. Armando Gonalves n20 S609
3000-059 Coimbra
lemos_barbara@hotmail.com

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dolorosos no eram perceptveis pelas crianas6,8. S nas lti- entre os sinais vindos da periferia e os sinais dos tractos des-
mas duas dcadas se estabeleceu claramente que o sistema cendentes do crtex cerebral, a informao pode ser condu-
neurolgico relacionado com a transmisso da dor est, na zida ou inibida4,5,11-12.
altura do nascimento, completo e perfeitamente funcional3,4,6.
Seja qual for a natureza da mente, o mecanismo atravs da
No consultrio dentrio, o Mdico Dentista confronta-se dia- qual ela age o Sistema Nervoso sendo que, tal como afir-
riamente com crianas que manifestam sensaes de dor. Essa mava Pavlov, o organismo representa uma unidade funcional,
dor pode estar presente devido a um qualquer quadro patol- estabelecida graas ao sistema nervoso entre as suas activi-
gico; no entanto, est muitas vezes associada a um procedi- dades externas e internas, isto , entre a actividade que o liga
mento realizado pelo prprio Mdico Dentista. Reconhe- s condies do meio exterior e a actividade que se produz no
cendo-se o medo e ansiedade que atribudo aos tratamentos interior; o organismo constitui um todo no sentido da unidade
dentrios, fulcral o ensino de estratgias de controlo de dor do psquico e do somtico13.
e ansiedade, de modo a contribuir para uma atitude global
Assim, o comportamento da criana, em cada faixa etria, o
positiva relativamente aos cuidados de sade, quer preventi-
reflexo da interaco do seu sistema nervoso com o meio
vos, quer curativos5-7,9.
ambiente, sendo que, para que ocorra um normal desenvol-
O presente artigo perspectiva uma viso actual do fenmeno vimento neuropsicolgico da criana necessrio ter em
da dor peditrica, objectivando abordar as estratgias no s conta no s a maturao prpria do sistema nervoso central
mdicas, mas tambm psicolgicas, que podero ajudar o (SNC) mas tambm o sistema de feedback interno (caracters-
Mdico Dentista na sua prtica clnica de odontopediatria. ticas genticas individuais) e o sistema de feedback externo
Para concretizar este objectivo procedeu-se a uma reviso da (interaco com o meio ambiente, famlia e sociedade)4-6,10,11,14.
literatura procurando dar resposta a questes no conceptuais: , portanto, a diferenciao progressiva do SNC, particular-
mente do crtex, associada a um equilbrio entre as funes
1 At que ponto a literatura cientfica se interessa pelo tema
orgnicas (feedback interno) e as variveis ambientais (feed-
Dor em Pediatria?
back externo), que determina o desenvolvimento neuro-
2 At que ponto retm as percepes da criana portadora psquico da criana3,6,10-12.
de Dor?
Neste contexto, no podemos supor que todas as crianas
apresentam o mesmo tipo de comportamento perante as mes-
O suporte cientfico foi obtido numa pesquisa em livros da
mas situaes. Diversas pesquisas tm demonstrado que,
especialidade e por uma consulta dos artigos nas bases de
perante os mesmos estmulos dolorosos, pessoas diferentes
dados Medline/Pubmed. Como palavras-chave, foram utiliza-
vo reagir de forma diferente e que, a mesma pessoa, em dife-
dos os termos pain, children e paediatric dentistry. A
rentes contextos, tambm pode reagir de forma distinta11,12.
seleco dos estudos foi realizada tendo como critrios de
incluso: artigo em ingls, espanhol ou portugus; apresentar Um denominador comum diz respeito faixa etria2,4-14.
resumo e investigar aspectos relacionados com a problemtica Apesar de no ser possvel uma generalizao absoluta, pos-
da dor no paciente peditrico; estudos publicados entre svel encontrarmos um padro de regularidade no comporta-
Janeiro de 1990 e Outubro de 2009 (com maior nfase aos mento, de acordo com a idade. o desenvolvimento cognitivo
publicados nos ltimos 10 anos), tendo sido tambm includos que vai determinar, em grande parte, o modo como a criana
estudos publicados em anos anteriores por serem considera- vai assimilar, interpretar e reagir s situaes dolorosas.
dos relevantes para o enquadramento da questo. Foram
Partindo dos pressupostos de Piaget e da sua teoria de desen-
excludos artigos que apresentavam apenas dados epidemiol-
volvimento cognitiva10,11 mostra-se que crianas mais peque-
gicos referentes dor peditrica, sem referncia s questes
nas manifestam uma compreenso da dor caracteristicamente
inerentes nossa reviso.
pr-operatria, iniciando as aces com alguns reflexos que
gradualmente se vo transformando em esquemas sensrio-
-motores. A partir do momento em que comeam a adquirir a
Abordagem neurofisiolgica e psicolgica da dor
capacidade de linguagem, comeam a explicar os seus racio-
O estudo da dor tem gerado inmeras discusses e controvr- cnios baseados em associaes e classificaes (exemplo: o
sias entre os especialistas. So diversas as teorias que visam dente di porque comeu guloseimas). S aps atingir o
explicar o mecanismo neurofisiolgico da dor2-4,10,11; no perodo operacional concreto que a criana progride para
entanto, nenhuma delas considerada inteiramente apro- uma compreenso lgica da realidade e j comea a entender
priada devido complexidade e subjectividade inerente a a existncia de causas objectivas para os fenmenos que
estes fenmenos. Das existentes, aquela que provavelmente vivencia. O perodo seguinte o estdio das operaes for-
a mais aceite e a que mais se enquadra na rea da mais e corresponde fase em que o jovem adolescente
Odontopediatria a Teoria de Gate Control4,5,11, proposta por comea a coordenar as ideias, torna-se consciente do seu pr-
Melzack e Wall, em que associa aos fenmenos neurofisiol- prio julgamento e procura usar a lgica dedutiva6,9-13.
gicos, os factores psicolgicos envolvidos na percepo e
A importncia destas etapas baseia-se no pressuposto de que
reaco dor. Nesta teoria, os autores hipotetizaram a exis-
a compreenso do desenvolvimento neurolgico e cognitivo
tncia de um porto ou comporta nas clulas da substncia
da criana vai ajudar num melhor entendimento das necessi-
gelatinosa da medula espinal que controla o fluxo dos sinais
dades de cada criana, isto , o profissional consegue comuni-
de dor para o crebro, ou seja, dependendo da interaco

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car com a criana numa linguagem condizente com o seu est- cos, etapa que est dependente no s dos conhecimentos tc-
gio de desenvolvimento cognitivo e de acordo com o nvel de nicos do profissional mas tambm da sua sensibilidade e habi-
compreenso da realidade. lidade pessoal. Finalmente, vamos proceder a uma reviso das
tcnicas de abordagem e controlo da dor peditrica.
Ainda numa perspectiva psicolgica, segundo Varni6,15, a com-
preenso do fenmeno da dor infantil s pode ser verdadeira-
mente entendido se partimos de um modelo complexo em que
A experincia individual da dor
temos de ter em conta:
Sabe-se que existem fortes determinantes que vo condicionar
os antecedentes da dor, destacando-se a experincia passada
a forma como as crianas experienciam a dor, dos quais se
da criana com situaes dolorosas;
destacam o nvel de ansiedade, experincias passadas, a
os concomitantes da dor, que podem estar associados ao influncia e papel dos pais e a habilidade da criana em
processo de desenvolvimento do conceito de dor; enfrentar situaes novas4-6,9-13,17.
as consequncias da dor na criana, que podem conduzir a Ansiedade vs Dor - Inevitavelmente, nos nossos consultrios,
comportamentos disfuncionais psicolgicos e sociais; o fenmeno da dor est intrinsecamente relacionado com o
os mediadores da percepo e do comportamento de dor, medo e a ansiedade5,6,11,17,18, que podem estar associados quer a
onde se enquadram toda a predisposio biolgica, familiar experincias anteriores negativas, quer a crenas transmitidas
e individual; pelo ncleo de familiares e amigos18,19. Segundo um estudo,
Vassend20 sugeriu que apesar de episdios reais de dor pode-
e finalmente as estratgias de confronto que a criana utiliza rem ocorrer durante os tratamentos dentrios, os relatos de dor
para lidar com o episdio doloroso. devem ser encarados como construes cognitivas ou estereo-
Portanto, o dano tecidual no deve ser avaliado isoladamente tipadas, ou seja, as crenas que os pacientes apresentam em
uma vez que a dor no resulta somente de uma associao relao ao Mdico Dentista podem influenciar as reaces
directa entre estmulos e percepo/sensao; pelo contrrio, perante os tratamentos. Assim, o Mdico Dentista deve ter
os estmulos dolorosos, quando chegam ao SNC, podem ser conscincia do impacto que o seu comportamento vai ter na
modulados por outros estmulos sensoriais ou por influncias imagem que a criana constri, de modo a tentar desmistificar
prprias de cada indivduo, determinando assim, a qualidade o medo que os pacientes infantis muitas vezes apresentam
e a intensidade da experincia dolorosa. perante o profissional de sade. Um outro estudo recente
constatou uma prevalncia de 9% de medo e ansiedade dent-
ria entre crianas e adolescentes21. Em relao aos procedi-
A criana no consultrio dentrio mentos dentrios, no surpreendemente, os maiores receios
esto frequentemente relacionados com a anestesia, mais pro-
O ambiente vivido no consultrio dentrio sempre foi asso-
priamente, com o uso de agulhas e seringas5,6,9,11,17,20-22. , por-
ciado, desde tempos mais remotos, a situaes de dor e des-
tanto, fundamental que o Mdico Dentista dirija a sua ateno
conforto, que poderiam ser causadas no s pelas prprias
para as influncias intrapessoais de cada criana que podem
odontalgias mas principalmente pelos procedimentos realiza-
funcionar como fontes de diferenas individuais na forma
dos pelo Mdico Dentista5,6,9,11,13,16, aplicando-se estes receios
como estas reagem e encaram as consultas. J em 1977,
no s ao paciente adulto mas tambm ao peditrico.
Rachman afirmava que a experincia pessoal directa a fonte
A clnica odontopeditrica exige do profissional, alm do mais comum de medo e ansiedade23; no entanto, experincias
conhecimento tcnico cientfico, a capacidade de lidar com a desagradveis vividas pelos seus familiares e fantasias vividas
criana, de forma a conseguir realizar o tratamento. A viso pelas prprias crianas podem tambm ter grande influncia.
psicolgica do paciente ento fundamental no processo de Numa outra perspectiva, Versloot, em 2008, reportou que as
conhecimento da criana pois permite que se faa uma ima- experincias anteriores tm grande influncia nos tratamentos
gem do universo infantil que torne possvel uma abordagem subsequentes, no sentido em que o relato de dor numa
psicossocial5,6,11,16,17. Assim, importante integrar todas as segunda consulta vai ser tanto maior, quanto maior tiver sido
estratgias psicolgicas num contexto de educao global de a intensidade de dor sentida pela criana na primeira con-
modo a que a criana aprenda a ver o Mdico Dentista como sulta24. Felizmente, o inverso tambm ocorre, isto , se a
um amigo e que os tratamentos dentrios so experincias criana tiver um bom primeiro contacto com o Mdico
diferentes mas fundamentais com repercusses no s na sua Dentista, vai encarar as consultas seguintes com menos ansie-
sade oral mas tambm sistmica. dade e, consequentemente, vai haver menos relatos de dor25.
De modo a sistematizar a abordagem das crianas no consul- Papel dos pais - Frequentemente, o comportamento da criana
trio dentrio importante uma esquematizao das variveis e a sua percepo em relao aos tratamentos e questo da
que ajudam o profissional de sade. Assim, o objectivo passa dor esto intrinsecamente relacionados com as angstias e
por maximizar as estratgias de um modo estruturado para que experincias vividas pelos pais5,6,9,11,18,19. Alm desta questo,
possa haver uma universalizao das atitudes dos profissionais temos de ter em conta as expectativas dos pais e o nvel de
de sade. Propomos que inicialmente seja tido em conta a ansiedade em relao ao atendimento da criana. Se por um
experincia individual de dor de cada criana; a etapa seguinte lado a presena dos pais no consultrio pode servir como um
consiste na avaliao propriamente dita dos fenmenos lgi- reforo positivo para o comportamento da criana, o que se
verifica geralmente que o nvel de ansiedade dos pais pode

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interferir negativamente. Nesta perspectiva, importante que 1. Questionrio de Dor Peditrica5,6 (proposto por Varni,
o Mdico Dentista faa uma avaliao do nvel de angstia Thompson e Hanson) questionrio completo para ava-
parental de modo a conduzir o desenrolar da consulta sem liao das caractersticas sensoriais, afectivas e avaliati-
sobressaltos e deve ainda conversar com os pais de modo a vas da dor atravs de uma avaliao cruzada entre pais e
poder orient-los e fornecer-lhes todas as instrues para aju- crianas. apresentado criana uma linha horizontal de
dar a conquistar a confiana da criana, fazendo com que os 10cm sem qualquer referncia de nmeros, apenas sm-
pais participem mais activamente nas consultas. bolos adequados idade (ex: caras alegres, neutras, tris-
tes) em que esta tem de indicar o ponto em que se situa
a dor sentida; no caso dos pais apresentado um anlogo
Avaliao da dor visual numerada ou descritiva, para estes assinalarem
uma estimativa da dor sentida pelos filhos. Utiliza-se
Um dos problemas mais desafiantes com que o Mdico
tambm um esquema do contorno do corpo em que a
Dentista se confronta na prtica clnica consiste na medio e
criana assinala, segundo um determinado padro de
avaliao da dor peditrica. Apesar de ter sua disposio
cores, o local e a intensidade da dor. Finalmente, alia-se
todos os conhecimentos fisiolgicos envolvidos no evento
uma relao de termos que caracterizam a dor.
doloroso, o Mdico Dentista tem de considerar todas as infor-
maes provenientes da criana e familiares para estabelecer 2. Escala qualitativa de Beales6,8,12,27,28 apresenta 11 itens
a natureza e a gravidade do fenmeno lgico. que correspondem a sensaes relacionadas com os
fenmenos lgicos (dor associada a um belisco, a uma
A dor, alm de ser uma experincia subjectiva nica, acarreta
queimadura, a uma pancada, etc).
um componente de comunicao que, no caso das crianas,
nem sempre correctamente interpretado pelos adultos, o que 3. Escala de faces de Wong-Baker6,8,27 uma tcnica sim-
leva a uma subvalorizao e a um subtratamento da dor infan- ples, fcil de aplicar e bem aceite pelas crianas e baseia-se
til5,6,11,26. Existe actualmente uma panplia de tcnicas e instru- na verificao da intensidade dos sintomas (figura 1). A
mentos de avaliao da dor peditrica que vm auxiliar na partir desta escala, algumas alteraes foram feitas de
interpretao adequada dos sinais dolorosos. No entanto, no modo a cativar ainda mais as crianas; por exemplo, no
existe nenhum estudo que estabelea uma nica tcnica para Brasil, devido ao sucesso das histrias de banda desenhada
todas as situaes5,6,16,27. Cada situao deve ento ser avaliada da Mnica e do Cebolinha, alguns autores adaptaram a
no s de acordo com a natureza intrnseca do fenmeno escala com as imagens destas personagens (Figura 2).
lgico mas tambm com a idade da criana, a sua maturidade
e a sua habilidade de comunicao5,16,27.
Relatrio Verbal/Comportamental5,6,8,11,22,24,27,28 - consiste na ava-
liao do discurso da criana; atendendo s limitaes muitas
vezes existentes, no s nas crianas mais pequenas, que apre-
sentam imaturidade cognitiva, mas tambm naquelas mais
velhas em que o vocabulrio ainda muito idiossincrtico e
influenciado pelas suas experincias e vivncias/cultura,
Figura 1 Escala de faces de Wong-Baker6. Escala visual analgica
para avaliao da dor na criana.
necessrio recorrer a uma metdica avaliao do comporta-
mento, sinais geralmente mais objectivos do que os auto-rela-
tos verbais, constatando-se todo o tipo de alteraes compor-
tamentais que so indicativos de dor (choro, irritabilidade,
rigidez muscular, procura de conforto parental, entre outros).
Anlise das Expresses Faciais5,6,11,29,30 a face humana constitui
um dos eixos fundamentais uma vez que a mmica facial das
emoes inata, prpria de cada indivduo e baseada em
padres que no dependem de experincias culturais, da von-
tade pessoal ou do hbito30. importante que o Odontopediatra
Figura 2 Adaptao da Escala de faces (de avaliao da dor) de
Wong- Baker6
saiba reconhecer os sinais faciais rpidos nomeadamente, as
alteraes no movimentos e tnus muscular, a temperatura e
colorao da pele, a dilatao das pupilas, a posio da cabea,
a direco do olhar e o encerramento dos olhos, rugas na testa, Abordagem e controlo da dor peditrica
compresso dos lbios, rigidez facial, a posio da comissura
O reconhecido subtratamento da dor com especial incidncia
labial voltada para baixo, entre outros, e que nos podem forne-
em idades peditricas tem como principal denominador
cer informaes importantes sobre a existncia de dor29,31,32.
comum a falta de sensibilizao e formao dos profissionais
Escalas de Dor5,6,11,24,27,28,32 estes questionrios visam a obten- de sade no que concerne multidimenso dos fenmenos
o de dados detalhados sobre a percepo das crianas em lgicos. Da que urge a necessidade de uma correcta educao
relao s situaes dolorosas assim como a verificao da dos profissionais de sade, de modo a poderem ajudar a con-
intensidade dos sintomas. So diversas as escalas disponveis: trolar e minimizar a dor no paciente infantil.

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Na ltima dcada, os avanos farmacolgicos tm sido muito o estudo e a vivncia da psicologia, associada aos conheci-
importantes na teraputica peditrica, acompanhando as mentos mdicos, que nos poder orientar a conduzir a criana
mudanas de conhecimentos e atitudes sobre dor infantil e as sob os nossos cuidados, cada uma na sua individualidade, para
suas consequncias, e permitindo um tratamento mais seguro que no final do percurso tenhamos uma criana segura e con-
e adaptado a todas as idades5,6,11,12,31. Actualmente, vrias tcni- fiante. Pressupe-se ento o envolvimento de equipas multi-
cas so usadas e que passam pelo uso de analgesia, anestesia disciplinares, aliando a Psicologia com a Medicina e a
tpica, anestesia local, sedao consciente e em casos mais Medicina Dentria, com vista a um melhor atendimento do
severos, anestesia geral. paciente peditrico.
No obstante, sendo a dor um fenmeno multifactorial,
parece-nos que o seu controlo no pode ser encarado mera-
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modulao da dor, existe uma variedade de atitudes educacio- 1. IASP. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain,
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