Você está na página 1de 12

0021-7557/00/76-Supl.2/S135 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.

2, 2000 S135
Jornal de Pediatria
Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Hemorragia digestiva
Gastrointestinal bleeding

Elisa de Carvalho1, Mirian H. Nita2, Liliane M.A. Paiva2, Ana Aurlia R. Silva2

Resumo Abstract
Objetivo: Apresentar uma reviso sobre a ocorrncia da hemor- Objective: To present an analysis of the occurrence of gas-
ragia digestiva em crianas, com nfase: i) na abordagem diagns- trointestinal bleeding in children and emphasize: i) diagnostic meth-
tica; ii) no uso organizado das diversas modalidades teraputicas ods, ii) the organized use of different therapeutic approaches in upper
utilizadas no controle da hemorragia digestiva alta; iii) na reviso de gastrointestinal bleeding; iii) the review of concepts, classifications
conceitos, classificaes e tcnicas utilizadas em endoscopia diges- and techniques used in endoscopy which are important to the practice
tiva, importantes para a prtica clnica peditrica. of clinical pediatrics.
Mtodos: Foram selecionados captulos de livros-textos, arti- Methods: Literature review of selected chapters from
gos relevantes ao tema, obtidos atravs do sistema Medline e busca coursebooks, articles pertinent to the theme, obtained through the
ativa, bem como arquivos pessoais dos autores. Medline system and active search, as well as personal archives
Resultados: Na infncia, o diagnstico diferencial da hemorra- belonging to the authors.
gia digestiva varia conforme a faixa etria avaliada. As causas de Results: The differential diagnosis of gastrointestinal bleeding
hemorragia digestiva alta so subdivididas em varicosas e no- in children varies according to age. The causes of upper gastrointes-
varicosas. Os bloqueadores betadrenrgicos no-seletivos so indi- tinal bleeding are subdivided into variceal and nonvariceal. Non-
cados como profilaxia da HDA varicosa. As drogas vasoativas como selective -blockers are recommended to prevent variceal bleeding.
a somatostatina, o octreotide e a glipressina so utilizadas, com bons The vasoactive drugs such as somatostatin, octreotide, and glypressin
resultados, na hemorragia aguda, varicosa e no-varicosa. Tanto a can be used showing good results in both variceal and nonvariceal
escleroterapia quanto a ligadura elstica podem ser utilizadas na acute bleeding. Both sclerotherapy and variceal ligation can be used
infncia, para obliterao das varizes esofgicas. O cianoacrilato in children, to achieve variceal eradication. Cyanoacrylate is effec-
eficaz e associa-se a menor ndice de complicaes na HDA relaci- tive and associated with lowest rate of complications related to
onada a varizes gstricas. A presena dos estigmas de hemorragia, gastric variceal bleeding. The presence of hemorrhage stigmas such
como sangramento ativo e vaso visvel nas leses ulcerosas, indica as active bleeding and visible vessel in ulcers is indicative of a higher
um maior risco de recidiva hemorrgica, implicando a necessidade risk of recurrent bleeding, suggesting the need for endoscopic hemo-
de hemostasia endoscpica. Os bloqueadores da bomba de prtons stasis. Proton pump inhibitors are more efficacious than H2 receptor
so mais eficazes que os bloqueadores H2 em promover a cicatriza- antagonists to promote peptic ulcer healing.
o das lceras ppticas hemorrgicas.
Conclusion: The correct etiologic diagnosis of gastrointestinal
Concluso: O conhecimento do diagnstico etiolgico em cri- bleeding in children is of fundamental importance in establishing the
anas com hemorragia digestiva fundamental para a instituio da appropriate therapeutic approach, whose main advances pertain to
teraputica adequada, cujos principais avanos se referem ao trata- pharmacological and endoscopic treatment.
mento farmacolgico e endoscpico.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S135-S146: hemorragia J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S135-S146: upper gas-
digestiva alta, sangramento digestivo, endoscopia digestiva. trointestinal bleeding, digestive bleeding, digestive endoscopy.

Introduo
A hemorragia digestiva constitui um tema importante, sivos ndices de morbidade, mortalidade e internaes com
por tratar-se de emergncia mdica, independentemente da alto custo dirio.
faixa etria estudada, relacionando-se, ainda hoje, a expres- A discusso do tema hemorragia digestiva em crianas
revela diferenas e similaridades quando esta comparada
1. Preceptora da residncia mdica em Gastroenterologia Peditrica do srie de adultos. A maior discrepncia reside no diagns-
Hospital de Base do DF; Mestre em Cincias da Sade (rea de concen- tico diferencial. Algumas patologias, especialmente as que
trao: Pediatria) pela Universidade de Braslia.
2. Mdica do setor de Gastroenterologia Peditrica do Hospital de Base do refletem malformaes congnitas, como a duplicao in-
DF. testinal e o divertculo de Meckel, so mais comuns na

S135
S136 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

infncia, enquanto as neoplasias so vistas com maior epistaxe, hemoptise, uso anterior de medicaes e alimen-
freqncia em adultos. A despeito das diferenas clnicas, tos que coram as fezes, como ferro, bismuto, amoras,
a abordagem diagnstica e a teraputica so, quase sempre, chocolate, beterraba, entre outros. Dessa forma, pode-se
similares s utilizadas em adultos1. evitar a realizao de procedimentos invasivos e desneces-
O desenvolvimento do fibroendoscpio, disponvel srios7.
comercialmente desde 1960, revolucionou a abordagem A abordagem diagnstica e teraputica da criana por-
diagnstica das doenas do trato gastrointestinal2. Na dca- tadora de HDA pode ser dividida em trs etapas:
da de 70, foram realizadas as primeiras esofagogastroduo- - Etapa I: avaliao geral do paciente e estabilizao
denoscopias em crianas3, e em 1989, Tam e Saing relata- hemodinmica;
ram a experincia de 13 anos em endoscopia peditrica, - Etapa II: diagnstico etiolgico;
documentando a eficcia e a segurana do procedimento4.
- Etapa III: teraputica especfica.
Paralelamente aos avanos obtidos com as tcnicas de
hemostasia endoscpica, houver progressos importantes no
que se refere ao tratamento farmacolgico da hemorragia Etapa I: Avaliao geral do paciente e estabilizao
digestiva. hemodinmica
A hemorragia digestiva definida como a perda de Nesta fase, o pediatra responsvel pelo paciente deve
sangue proveniente do trato gastrintestinal (TGI) e seus avaliar rapidamente trs itens: a permeabilidade das vias
anexos, e pode ter as seguintes manifestaes: areas superiores; a existncia de sangramento ativo (inten-
sidade); as condies hemodinmicas do paciente.
hematmese: indica que a origem do sangramento est
acima do ngulo de Treitz, isto , que se trata de O acesso venoso, a ressuscitao, a ventilao adequa-
hemorragia digestiva alta (HDA); da e o controle do pulso e da presso arterial (PA) so
essenciais para a boa evoluo do paciente8.
melena: em 90% dos casos, associa-se a sangramento
digestivo alto, mas pode originar-se do intestino delga- A estimativa da perda sangnea obtida pela avaliao
do ou do clon proximal; da perda exteriorizada, da PA, do pulso e do hematcrito.
Entretanto, o valor inicial do hematcrito pode ser engano-
hematoquezia ou enterorragia: evacuaes com sangue
so, pois apenas aps 24 a 72 horas, com o restabelecimento
vivo, em geral com origem no clon, reto ou nus.
do espao vascular, o hematcrito reflete realmente o
Contudo, hemorragias altas, volumosas ou associadas a
volume da perda9.
rapidez no trnsito intestinal, tambm podem se mani-
festar desta forma; A observao do volume e da caracterstica do material
drenado via sonda nasogstrica (SNG) fornece informa-
sangue oculto nas fezes: reflete a perda sangnea pelas
es sobre a intensidade do sangramento. Alm de monito-
fezes, macroscopicamente imperceptvel. Em geral, tra-
rizar as perdas, a drenagem por meio da SNG promove a
duz sangramentos de pequena monta, originrios do
limpeza do contedo gstrico. Desse modo, facilita o traba-
intestino delgado ou de segmentos mais altos5.
lho do endoscopista e diminui o risco de aspirao do
contedo gstrico. Para realizao do lavado gstrico,
recomenda-se o uso de gua comum ou soro fisiolgico em
Diagnstico diferencial
temperatura ambiente10,11.
Cinco fatores fornecem informaes importantes para a
elaborao do diagnstico etiolgico: a idade, a localizao
Etapa II: Diagnstico etiolgico
do stio hemorrgico, a colorao e a severidade do sangra-
mento, a presena ou ausncia de dor e diarria1. A Tabela Nesta fase, a ateno direcionada para o esclarecimen-
1 demonstra as principais causas de hemorragia digestiva to do diagnstico etiolgico. A HDA um sintoma de
na infncia, correlacionando as diferentes patologias com a problemas digestivos e no uma doena em si, podendo ser
faixa etria e a presena de outros sinais e sintomas. resultante de uma lista heterognea de afeces, com dife-
rentes peculiaridades teraputicas. O diagnstico diferen-
Na infncia, de modo geral, a hemorragia digestiva
cial da HDA na infncia est demonstrado na Tabela 2.
baixa mais freqente, mas, habitualmente, de menor
gravidade que a alta6. Ser dado enfoque especial aos As etapas a serem seguidas para o esclarecimento do
mtodos diagnsticos e teraputicos utilizados em crianas diagnstico etiolgico so:
com HDA. a) Histria clnica
A histria clnica completa e detalhada reveste-se de
grande importncia, no tendo substitutos laboratoriais. A
Abordagem diagnstica e teraputica da criana com dor abdominal crnica, localizada (epigstrica) ou asso-
HDA ciada a clocking (acordar noite com dor), sugere a presen-
Inicialmente, devem-se excluir os falsos episdios de a de doena pptica. Vmitos hemorrgicos e dor abdomi-
hemorragia digestiva, que podem ser ocasionados por di- nal aguda que surgem aps vmitos repetidos, inicialmente
versos fatores, tais como deglutio do sangue materno, no-hemorrgicos, sugerem o diagnstico de sndrome de
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S137

Tabela 1 - Diagnstico diferencial do sangramento gastrintestinal em crianas

Idade
0 - 2 anos > 2 - 12 anos > 12 anos

Hematmese Esofagite pptica Epistaxe lcera esofgica


Sndrome de Mallory-Weiss Esofagite pptica Esofagite pptica
Gastrite Esofagite custica Sndrome de Mallory-Weiss
lcera duodenal Lacerao Mallory-Weiss Varizes esofgicas
Duplicao gstrica ou duodenal Varizes esofgicas Gastrite
Gastrite lcera gstrica
lcera gstrica lcera duodenal
lcera duodenal Telangiectasia
Telangiectasia Hemobilia
Hemobilia Leiomioma
Prpura de Henoch-Schnlein Prpura de Henoch-Schnlein

Melena lcera duodenal lcera duodenal lcera duodenal


(sem dor Duplicao duodenal Duplicao duodenal Leiomioma
abdominal) Duplicao ileal Duplicao ileal
Divertculo de Meckel Divertculo de Meckel
Mucosa gstrica ectpica Mucosa gstrica ectpica

Melena Enterocolite necrosante lcera duodenal lcera duodenal


(com dor Intussuscepo Hemobilia Hemobilia
abdominal ou Volvo Intussuscepo lcera ileal (Doena de Crohn)
sinais de peritonite Volvo
ou perfurao) lcera ileal

Enterorragia Colite infecciosa Colite infecciosa Colite infecciosa


(com diarria ou Colite pseudomembranosa Colite pseudomembranosa Colite pseudomembranosa
dor abdominal) Colite alrgica Colite ulcerativa Colite ulcerativa
Enterocolite (Hirschsprung) Colite granulomatosa Colite granulomatosa
(Doena de Crohn) (Doena de Crohn)
Sndrome hemoltico-urmica Sndrome hemoltico-urmica
Prpura de Henoch-Schnlein Prpura de Henoch-Schnlein
Hiperplasia nodular linfide

Enterorragia Fissura anal Fissura anal Fissura anal


(sem diarria ou Colite alrgica lcera retal lcera retal
dor abdominal) Mucosa gstrica ectpica (retal) Plipos Hemorrida
Hemangiomas (clon) Hiperplasia nodular linfide Malformao artrio-venosa
colnica

Mallory-Weiss. A histria prvia de refluxo gastroesofgi- diagnstico etiolgico, como a presena de aftas, que
co fala a favor da possibilidade de esofagite complicada. sugere o diagnstico de Doena de Crohn; a presena de
Outros dados importantes so: antecedentes de cateterismo esplenomegalia, spiders, ascite e fgado de consistncia
umbilical, transfuses de sangue e uso de drogas, especial- endurecida compatvel com o diagnstico de hipertenso
mente os antiinflamatrios esterides e no-esterides. portal; a presena de equimoses em membros inferiores,
b) Exame fsico sugestiva de prpura de Henoch-Schnlein; o torcicolo, por
Aps avaliao geral do paciente e estabilizao hemo- fazer parte da Sndrome de Sandifer, e estar associado
dinmica, deve-se proceder a um exame clnico detalhado. esofagite de refluxo, entre outros.
A avaliao das caractersticas do vmito e das evacuaes c) Endoscopia digestiva alta
deve fazer parte do exame fsico do paciente com HDA. O paciente deve ser encaminhado para avaliao endos-
Alguns achados so importantes para a concluso final do cpica, aps estabilizao hemodinmica e respiratria, de
S138 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

Tabela 2 - Principais etiologias da HDA na infncia

HDA varicosa HDA no-varicosa


Pptica No-pptica
Esfago Varizes esofgicas Esofagite Mallory-Weiss
lcera esofgica
Estmago Varizes gstricas Gastrite Leso de Dieulafoy
lcera gstrica GHP*
Duodeno Varizes duodenais Duodenite Hemobilia
lcera duodenal
Localizao varivel Plipos
Doena de Crohn
Telangiectasia
Fstula aorto-entrica
*GHP - Gastropatia da hipertenso portal

preferncia nas primeiras 12 horas posteriores ao episdio Tratamento: a EDA teraputica apresentou importantes
hemorrgico, pois o ndice diagnstico maior, de at 95%, avanos na dcada de 80, sendo, hoje, considerada a pri-
nas endoscopias realizadas precocemente. Os pacientes meira opo de teraputica hemosttica.
com perdas macias, que continuam com sangramento
d) Outros mtodos diagnsticos
ativo e instabilidade hemodinmica, mesmo aps reposio
das perdas, devem ser submetidos a avaliao endoscpica Os outros mtodos que podem ser teis para a elucida-
imediatamente, concomitantemente com os procedimentos o diagnstica so:
de ressuscitao e estabilizao hemodinmica, de prefe- trnsito intestinal, especialmente na suspeita clnica de
rncia em unidade de terapia intensiva5. Lembramos que 70 Doena de Crohn;
a 80% dos pacientes tm sangramento autolimitado12. cintilografia abdominal, exame de eleio na identifica-
A endoscopia digestiva alta atua em trs etapas: no o do divertculo de Meckel;
diagnstico, no prognstico e na teraputica. arteriografia;
laparotomia exploradora.
Diagnstico: a EDA superior aos estudos radiogrfi-
cos na localizao dos stios hemorrgicos13,14.
Prognstico: os estigmas de hemorragia, definidos na
Tabela 4 - Freqncia dos estigmas endoscpicos e da incidn-
classificao de Forrest, foram originalmente descritos h
cia de ressangramento
mais de duas dcadas, sendo aceitos, mundialmente, at os
dias de hoje15. Fornecem informaes sobre o prognstico, Estigmas Incidncia Ressangramento
por apresentarem correlao com o ndice de recidiva Sangramento em jato 8 a 15% > 90%
hemorrgica16. Dessa forma, orientam o endoscopista e o Vaso visvel (vermelho) 26 a 55% 30 a 51%
pediatra quanto conduta teraputica adequada, ao tempo Cogulo aderido 10 a 18% 25 a 41%
de internao e perodo de jejum necessrio. A classifica- Sangramento lento 10 a 20% 20 a 30%
o de Forrest est especificada na Tabela 3, e a correlao Cogulo plano 12% 0 a 5%
entre os estigmas de sangramento e o ndice de ressangra- Base limpa 36% 0 a 2%
mento encontra-se na Tabela 4. Fonte: Luna 5

Tabela 3 - Classificao de Forrest


Etapa III: Teraputica especfica
I. Hemorragia ativa
Ia. Sangramento vivo de alto dbito (em jato) As diferentes afeces que podem cursar com HDA na
Ib. Sangramento lento (gotejamento) infncia, listadas na Tabela 2, requerem teraputicas espe-
II. Hemorragia recente cficas, como exposto a seguir.
IIa. Vaso visvel no sangrante
IIb. Cogulo aderido na base da leso Hemorragia varicosa
IIc. Pontos pigmentados planos
O sangramento decorrente da rotura das varizes gastro-
III. Sem evidncia de sangramento (base limpa) esofgicas a mais sria complicao da hipertenso por-
Fonte: Forrest15 tal, sendo responsvel por 10 a 15% das HDA na infncia17.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S139

As diferentes opes teraputicas utilizadas para a hemos- Tratamento endoscpico


tasia da HDA varicosa esto listadas na Tabela 5 e sero A hemostasia endoscpica est indicada no controle da
discutidas a seguir. hemorragia aguda e tambm na preveno da recidiva
hemorrgica.
Tratamento farmacolgico A escleroterapia, para preveno do primeiro episdio
Tratamento profiltico de hemorragia varicosa, em geral, no indicada25. Entre-
O propranolol utilizado, como medicao profiltica, tanto, um estudo realizado pelo North Italian Endoscopic
para a preveno tanto do primeiro episdio hemorrgico, Club (NIEC) estabeleceu critrios prognsticos para o risco
quanto da recidiva hemorrgica18. , em geral, bem tolera- de sangramento, com variao estimada de 6,8 a 68,9%. As
do pela populao peditrica, com mnimos efeitos colate- trs variveis com significado prognstico foram a classifi-
rais. A dose deve ser ajustada de modo que reduza 25% da cao de Child, o calibre das varizes e a presena de
freqncia cardaca original. contra-indicado em asmti- manchas vermelhas na superfcie das mesmas. Baseados
cos e em pacientes com bloqueio cardaco19. nestes critrios, alguns autores preconizam o tratamento
Tratamento da fase aguda endoscpico profiltico, para obliterao das varizes esof-
gicas, em pacientes com alto risco de sangramento26. Ape-
Drogas vasoativas como a vasopressina, a somatostati-
sar de este ndice no ser ideal para a populao peditrica,
na, o octreotide e a glipressina (terlipressina) so efetivas
o mais aceito.
no controle da hemorragia varicosa. A vasopressina, muito
utilizada no passado, tem sido substituda pela somatosta-
tina ou pelo seu anlogo sinttico, o octreotide, pois por Escleroterapia endoscpica das varizes esofagogstri-
atuarem de modo seletivo na vasoconstrio esplncnica, cas
apresentam alta eficcia no controle do sangramento agudo Atualmente, vrios tipos de esclerosantes esto dispon-
e menores efeitos colaterais. O octreotide apresenta vida veis, sendo o oleato de etanolamina a soluo mais utilizada
mdia mais longa que a somatostatina20, sendo to eficaz para a esclerose de varizes esofgicas, em injees intra e
quanto a escleroterapia no controle do sangramento por paravasais27, como demonstrado na Figura 1. As varizes
rotura das varizes21. As doses preconizadas22-24 esto esofgicas so mais comuns e apresentam melhor resposta
demonstradas na Tabela 6. A infuso do octreotide deve ser escleroterapia. As varizes gstricas so mais calibrosas,
mantida at o controle do sangramento, em mdia por 48 sangram mais abundantemente e associam-se maior taxa
horas, sendo iniciada a reduo da dose 24 horas aps a de mortalidade28. Vale ressaltar que o controle da hemor-
interrupo do sangramento. O desmame deve ser progres- ragia decorrente da rotura das varizes gstricas mais
sivo: reduzir metade da dose, a cada 12 horas. Doses eficaz e associado a menor ndice de complicaes quando
maiores, em casos selecionados, podem ser utilizadas, se utiliza o cianoacrilato29.
devendo ser o aumento progressivo, a cada 8 horas. Os Em crianas, a escleroterapia de varizes esofgicas tem
efeitos colaterais so mais freqentes, na vigncia da infu- alta taxa de sucesso, baixa incidncia de complicaes e
so com altas doses. Durante o uso da medicao, inclusive baixa taxa de mortalidade, sendo, habitualmente, conside-
no desmame, a glicemia deve ser controlada. O octreotide, rada como a primeira opo de tratamento hemostti-
por apresentar vida mdia mais longa, pode ser administra- co30,31.
do por via subcutnea, a cada 8 horas22. No setor de
Gastroenterologia Peditrica do Hospital de Base do DF Ligadura elstica
(Braslia - DF), iniciamos a infuso contnua com 0,25 g/ A ligadura elstica das varizes esofgicas32 (Figura 2)
kg/hora e aumentamos a cada 2 horas, progressivamente utiliza a mesma tcnica do tratamento de hemorridas,
(0,25g/kg/hora 0,50g/kg/hora 0,75g/kg/hora tendo sido proposta como alternativa para a erradicao das
1,00g/kg/hora), esquema utilizado pela Diviso de Gas- varizes de esfago em 198633. A sua utilizao foi mais
troenterlogia Peditrica e Nutrio do Childrens Hospital aceita aps o desenvolvimento dos aplicadores de mltiplas
Medical Center - Cincinnati - EUA. ligas, que permitem a colocao de at 10 ligas em uma

Tabela 5 - Mtodos teraputicos utilizados na HDA varicosa

Farmacolgico Endoscpico Mecnico Shunt Cirrgico


(no-cirrgico)

Propranolol Escleroterapia Balo TIPS* Transeco esofgica


Vasopressina Ligadura elstica Desvascularizao
Somatostatina esofgica
Octreotide Shunt portossistmico
Glipressina Transplante heptico
*TIPS - Shunt portossistmico intra-heptico transjugular
S140 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

Medidas adicionais
Aps as sesses de escleroterapia, est indicado o uso
de bloqueadores H2 ou sucralfato, com o objetivo de
diminuir a incidncia de complicaes como lceras e
estenoses. Os antibiticos esto indicados para profilaxia
da endocardite bacteriana, nos pacientes de risco41. O uso
do omeprazol promove, com eficcia, a cicatrizao da
lcera ps-esclerose30.

Tratamento combinado: farmacolgico e endoscpico


As drogas vasoativas, citadas para o tratamento da fase
aguda, podem ser administradas nos casos de HDA, logo
aps a admisso do paciente, ainda na sala de emergncia,
antes mesmo da avaliao endoscpica. O tratamento coad-
Figura 1 - Escleroterapia endoscpica de varizes esofgicas juvante (endoscpico e farmacolgico) mais efetivo. A
A. Injeo intravasal; B. Injeo paravasal
Fonte: Terblanche27
diminuio do fluxo hemorrgico facilita a visualizao da
leso, favorece o tratamento endoscpico, reduz a necessi-
dade de transfuso sangnea e diminui o risco de aspirao
do contedo gstrico hemorrgico, durante a endoscopia42.
nica passagem do endoscpio34. Bons resultados com a
ligadura so obtidos em crianas35-38. Tratamento mecnico: Balo de Sengstaken-Blakemo-
re
Custos e disponibilidade Indicaes
A escleroterapia a mais utilizada, por ser de fcil Ainda hoje, til o tamponamento temporrio, obtido
execuo, baixo custo e disponvel em diversos centros. A com a instalao do balo de Sengstaken-Blakemore43,
ligadura elstica associa-se a menor ndice de complica- demonstrado na Figura 3. As principais indicaes so
es, porm tem disponibilidade mais restrita e custo mais falha do tratamento endoscpico ou impossibilidade de
elevado39. visualizao do ponto de sangramento (sangramentos de
Independentemente do mtodo utilizado, a sobrevida a alto dbito).
longo prazo depende, especialmente, do estgio da hepato- Modo de instalao
patia, isto , do grau de disfuno hepatocelular. Em crian- Aps introduo do cateter-balo, verificar se o balo
as portadoras de hipertenso portal, sem disfuno hepa- gstrico se encontra com a extremidade no estmago.
tocelular (ex. trombose de veia porta), existe uma tendncia Deve-se, ento, proceder insuflao parcial da sonda
de reduo do sangramento aps a adolescncia, como gstrica e logo em seguida realizar radiografia do abdome
conseqncia da recanalizao da veia porta e do desenvol- superior para confirmar a posio do balo gstrico (abaixo
vimento de colaterais portossistmicos em outros locais40. do diafragma). Se o mesmo estiver bem posicionado, deve-
se completar a insuflao do balo gstrico, tracionar e fixar
o cateter-balo de forma que o balo gstrico se ajuste
juno gastroesofgica. A sonda esofgica pode, ento, ser
insuflada, de modo que mantenha a presso de 30 a 40
mmHg. So importantes a limpeza da cavidade gstrica e a
aspirao intermitente das secrees da hipofaringe e do
esfago, a fim de evitar aspirao. O balo esofgico no
deve permanecer insuflado por mais de 24 horas, pelo risco
de isquemia da mucosa esofgica. Aps fixao do balo
gstrico, pode-se esperar um perodo de 4 a 6 horas, apenas
com o balo gstrico insuflado, pois apenas esta medida
pode ser suficiente para o controle da hemorragia, por
diminuir o fluxo para as varizes esofgicas. O uso do balo
em crianas requer, em geral, sedao29,40,44.

Modo de retirada
A sonda removida aps a desinsuflao dos bales,
Figura 2 - Esquema da ligadura elstica das varizes esofgicas sendo esvaziado, inicialmente, o esofgico e, aps 24 horas,
Fonte: Stiegmann32 o gstrico29,44.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S141

Figura 3 - Balo de Sengstaken-Blakemore


Fonte: Terblanche43

Resultados e complicaes Hemorragia no-varicosa


O uso do balo efetivo no controle da hemorragia lceras
aguda, com bons resultados, tambm, em crianas40. As As lceras so classificadas conforme a sua localizao
principais limitaes de seu uso so altos ndices de compli- (esofgica, gstrica ou duodenal) e etiologia (primria ou
caes, especialmente as leses da mucosa esofgica e a secundria). As lceras secundrias, associadas a doenas
insuficincia respiratria aguda, por aspirao ou mesmo sistmicas ou a medicaes ulcerognicas, so, em geral,
por migrao do balo. Alm disso, no atua na preveno silenciosas, at o aparecimento de complicaes, como
do ressangramento29,44. HDA, com maior ndice de morbidade e mortalidade que as
primrias50.
Shunt portossistmico transjugular intra-heptico
(TIPS)
O shunt portossistmico transjugular intra-heptico
um shunt percutneo, no-cirrgico. Uma prtese, coloca-
da atravs do parnquima heptico, une a veia heptica e a
veia porta45, como demonstrado na Figura 4. Os TIPS so
efetivos no controle da hemorragia varicosa, mesmo no que
diz respeito a varizes gstricas46. Entretanto, correlacio-
nam-se com aumento do risco de encefalopatia47. Podem
ser utilizados em crianas, com bons resultados, para o
tratamento das complicaes da hipertenso portal 48.
Figura 4 - Esquema de instalao do TIPS
Cirurgia A. Agulha atinge a veia porta atravs do fgado;
O tratamento cirrgico indicado nos casos de falha das B. Dilatao do parnquima heptico com cateter-
alternativas teraputicas j citadas. As opes cirrgicas balo;
so: shunts portossistmicos (no-seletivos e seletivos), C. Colocao de stent metlico no trato trans-hep-
transeco e desvascularizao esofgica e o transplante tico ligando as veias heptica e porta
heptico49. Fonte: McCarter45
S142 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

As lceras gstricas profundas, localizadas na pequena Tabela 6 - Medicaes utilizadas no tratamento da hemorragia
curvatura, e as lceras duodenais, localizadas na parede digestiva
pstero-inferior do bulbo, apresentam maior risco de san-
Ranitidina 4 a 6 mg/kg/dia, 2x/dia, VO*/EV
gramento macio pela proximidade com os grandes va- (Rodgers23) Infuso contnua (EV): 0,10 a 0,25 mg/kg/hora
sos51.
As diferentes opes teraputicas utilizadas para he- Omeprazol 0,7 a 3,3 mg/kg/dia, VO*/EV
mostasia da HDA no-varicosa sero discutidas a seguir. (Israel53)

Propranolol 1mg/kg/dia, 3x/dia, VO*


Tratamento farmacolgico (Shashidhar19) (aumento progressivo at 25% da FC original)
O uso do bloqueador da bomba de prtons, indicado no
tratamento da lcera hemorrgica, associa-se diminuio Vasopressina Bolo (EV): 0,33U/kg (20minutos)
(Mowat24) Infuso (EV): 0,33U/kg/hora
da taxa de ressangramento, da necessidade de transfuso
sangnea, bem como do tratamento cirrgico. Deve ser Somatostatina Bolo (EV): 1 a 2 g/kg (2 a 5 minutos)
associado a hemostasia endoscpica nos casos de sangra- (Rodgers23) Infuso (EV): 1 a 2 g/kg/hora
mento ativo52. A dose do omeprazol para crianas53 est
descrita na Tabela 6. Octreotide Adolescentes e adultos:
(Siafakas22) Bolo (EV): 50 g (5 minutos)
As drogas vasoativas, como a somatostatina e o octreo- Infuso (EV): 50 g/hora
tide, so eficazes no controle da hemorragia digestiva no- Crianas menores:
varicosa52,54. Bolo (EV): 1 g/kg (5 minutos)
Infuso (EV): 1 g/kg/hora
Tratamento endoscpico * via oral endovenosa freqncia cardaca
A necessidade da hemostasia endoscpica nas leses
ulcerosas hemorrgicas depende do aspecto da base da
lcera, pois, como demonstrado na Tabela 4, os estigmas de
sangramento so de especial importncia na previso do deve ser realizada injeo de adrenalina na base da leso,
ndice de recidiva hemorrgica. A teraputica endoscpica no estando indicada a remoo do cogulo. Na possibili-
hemosttica est indicada nas leses que apresentam sinais dade de se utilizar os mtodos trmicos, deve-se proceder
endoscpicos associados com alto ndice de recidiva he- injeo de adrenalina na base da leso, e, a seguir, o
morrgica, como sangramento ativo e vaso visvel. A he- cogulo deve ser removido e a terapia hemosttica realiza-
mostasia no indicada em lceras com base limpa ou da, conforme o aspecto da base da leso16.
pontos pigmentares planos, pela baixa freqncia de res- As vrias modalidades de hemostasia endoscpica atu-
sangramento. A conduta nas leses com cogulo aderido j almente disponveis para o controle da hemorragia no-
no consenso na literatura, pois a remoo do cogulo varicosa esto demonstradas na Tabela 7. A terapia de
pode desencadear, novamente, a hemorragia digestiva. Nos injeo, por ser eficaz, de baixo custo, de fcil transporte e
servios em que os mtodos trmicos no esto disponveis, de fcil manuseio, ainda a mais utilizada55,56.

Tabela 7 - Mtodos teraputicos utilizados na HDA no-varicosa

No-trmicos Trmicos
Injeo Mecnico Tpico Com contato Sem contato

Adrenalina Ligadura elstica Adesivos teciduais Heater probe Laser


- Pura (1:10.000 ou Hemoclipe Fatores da coagulao Eletrocoagulao Coagulao com
20.000) Suturas Vasoconstritores (mono e multipolar) gs de argnio
- Com NaCl Balo
- Com esclerosantes Endoloop
- Associada a
mtodos trmicos
lcool absoluto
Etanolamina (1 a 5%)
Polidocanol (1%)
Trombina
Cola de fibrina
Cianoacrilato
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S143

Momento da alta so os frmacos vasoconstritores, como o octreotide, a


Os pacientes portadores de leses associadas a baixo embolizao da artria gstrica esquerda ou a correo
risco de ressangramento podem receber alta hospitalar no cirrgica (gastrotomia com sutura da fissura ou fundoplica-
mesmo dia, enquanto os de alto risco devem permanecer tura)59.
internados por no mnimo 72 horas, perodo em que a
recidiva hemorrgica mais freqente57. Gastrites e gastropatias
Diferentes tipos de gastrites e gastropatias podem cur-
Jejum sar com HDA na infncia. A classificao das gastrites pelo
Deve ser mantido por no mnimo 48 horas, nas crianas sistema de Sydney60, utilizada para adultos, tem valor
de alto risco de recidiva hemorrgica, pelo motivo exposto limitado para a populao peditrica, porque focaliza,
acima58. especialmente, a severidade da gastrite crnica, a atrofia e
a metaplasia intestinal, mais comuns em adultos, alm de
no classificar leses no-inflamatrias. Uma proposta de
Esofagite classificao de gastrite e gastropatia em crianas foi publi-
A hemorragia considerada uma complicao da esofa- cada em 199961, sendo descrita na Tabela 8.
gite que, na infncia se correlaciona, em geral, com a No setor de Gastroenterologia Peditrica do HBDF,
doena do refluxo gastroesofgico (RGE). Sendo assim, o indicamos o uso dos bloqueadores de bomba no tratamento
tratamento, na maioria dos casos, deve ser direcionado das gastrites hemorrgicas. Entretanto, os bloqueadores H2
tanto para a esofagite quanto para o RGE. Na esofagite tambm podem ser utilizados. Na presena de doena de
hemorrgica, os bloqueadores da bomba de prtons so Crohn, doena celaca e outras entidades, medidas espec-
mais eficazes que os bloqueadores H2 em promover a ficas devem ser institudas.
cicatrizao das leses53.
Gastropatia da Hipertenso Portal (GHP)
Sndrome de Mallory-Weiss A GHP responsvel por 10 a 50% das HDA em
Na sndrome de Mallory-Weiss, a HDA decorrente da pacientes com hipertenso portal62. A terapia clssica para
lacerao da mucosa esofgica. O tratamento clnico com- gastrite no melhora de modo significativo o sangramento.
preende reposio volmica, anticidos, antiemticos e, se Durante a fase aguda do sangramento, as drogas vasocons-
necessrio, transfuso sangnea. A hemostasia endoscpi- tritoras, como a somatostatina, o octreotide ou a glipressi-
ca est indicada nos casos de sangramento ativo ou vaso na, esto indicadas. O propranolol, como profiltico, tam-
visvel no ponto de lacerao. Outras opes teraputicas bm est indicado63.

Tabela 8 - Classificao das gastrites e das gastropatias em crianas

Gastrites ou gastropatias erosivas Gastrites ou gastropatias no-erosivas


e/ou hemorrgicas

Gastropatia do stress Gastrite inespecfica


Gastropatia neonatal Gastrite por H. pylori
Gastropatia traumtica Gastrite relacionada Doena de Crohn
Gastropatia por aspirina e outros MAINES* Gastrite alrgica
Gastropatia portal hipertensiva Gastropatia por inibidor da bomba de prtons
Gastropatia urmica Gastrite relacionada doena celaca
Gastrite crnica varioliforme Gastrite relacionada a doena granulomatosa crnica
Gastropatia biliar Gastrite relacionada ao citomegalovrus
Gastropatia: prpura de Henoch-Schnlein Gastrite eosinoflica
Gastropatia corrosiva Gastrite colagenosa
Gastropatia ou gastrite do exerccio Doena enxerto x hospedeiro
Gastropatia da radiao Doena de Menetrier
Anemia perniciosa
Gastrite associada doena auto-imune
Outras gastrites granulomatosas
Gastrite enfisematosa
Outras gastrites infecciosas

*Medicamentos antiinflamatrios no-esterides Fonte: Dohil61


S144 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

Leso de Dieulafoy Referncias bibliogrficas


A leso de Dieulafoy merece ser mencionada, mesmo 1. Treem WR. Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest
no sendo uma das causas mais comuns de HDA na infn- Endosc Clin Nort Am 1994; 4: 75-97.
cia, por ser responsvel por episdios de hemorragia maci- 2. Hirschowitz BI. Development and application of endoscopy.
Gastroenterology 1993; 104: 337-42.
a. A EDA precoce favorece o diagnstico etiolgico. O
3. Benaroch LM, Rudolph CD. Introduction to pediatric esophago-
sangramento ocorre atravs de leso puntiforme, no-ulce- gastroduodenoscopy and enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin
rada, habitualmente na parte alta do fundo do estmago e Nort Am 1994; 4: 121-42.
corresponde a rotura de artria calibrosa, a qual percorre 4. Tam PKH, Saing H. Pediatric upper gastrointestinal endoscopy:
trajeto anmalo at a submucosa, consistindo, provavel- a 13 years experience. J Ped Surg 1989; 24: 443-47.
mente, em uma variao congnita. Os mtodos de hemos- 5. Luna LL, Vargas C, Luna RA, Junqueira DPR. Endoscopia
tasia endoscpica, j descritos, podem ser utilizados. O digestiva na hemorragia digestiva alta no-varicosa. In: So-
tratamento cirrgico est indicado apenas nos casos refra- ciedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, ed. Endoscopia
digestiva. 3a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000. p.228-58.
trios59,64.
6. Roquete MLV, Carvalho AST, Penna FJ. Hemorragia digestiva:
aspectos clnicos. In: Neto UF, Penna FJ, Wehba J, eds. Gastro-
Duodenites enterologia Peditrica. 2a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1991. p.
As duodenites podem ser: 425-31.
ppticas; 7. Vinton NE. Sangramento gastrointestinal na primeira e segunda
infncia. Clin Gastroenterol. Am Nort 1994; 1: 93-123.
parasitrias (Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duo-
8. Steele RJS. The preprocedural care of the patient with gas-
denale, Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis e trointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997;
Schistosoma mansoni); 7: 551-8.
associadas Doena de Crohn; 9. Lieberman D. Sangramento gastrointestinal: controle inicial.
associadas a doenas granulomatosas (tuberculose); Clin Gastroenterol. Am Nort 1993; 4: 771-84.
associadas a doena imunoproliferativa do intestino 10. Bryant LR, Mobin-Uddin K, Dillon ML. Griffen WO. Com-
delgado. parison of iced water with iced saline solution for gastric lavage
in gastroduodenal hemorrhage. Am J Surg 1972; 124: 570-2.
11. Ponsky JL, Hoffman M, Swayngim DS. Saline irrigation in
Para o diagnstico etiolgico, so importantes a descri-
gastric hemorrhage: the effect of temperature . J Surg Res 1980;
o do aspecto macroscpico e a coleta de material para 28: 204-5.
estudo: lquido duodenal para pesquisa de larvas e bipsia 12. Pitcher JL. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers: histori-
para estudos histolgicos e histoqumicos65. O tratamento cal review. Gastrointest Endosc 1990; 36: S2-7.
das duodenites hemorrgicas similar ao descrito para as 13. Gryboski JD. The value of upper gastrointestinal endoscopy in
gastrites hemorrgicas. children. Dig Dis Sci 1981; 26: S17- 21.
14. Cadranel S, Rodesch P, Cremer N. Early fiberendoscopy in upper
gastrointestinal tract bleeding in children. Acta Paediatr Belg
Preveno da HDA na infncia 1978; 31: 107-8.
15. Forrest JAH, Finlayson NDC, Shearman DJ. Endoscopy in
importante evitar o uso abusivo dos antiinflamatrios, gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2: 394-7.
muitas vezes utilizados sem indicao precisa. At o pre- 16. Freeman ML. Stigmata of hemorrhage in bleeding ulcers. Gas-
sente momento, no existem evidncias de que os antiinfla- trointest Endosc Clin North Am 1997; 7: 559-74.
matrios no-hormonais reduzam o processo inflamatrio 17. Hassal E. Nonsurgical treatments for portal hypertension in
associado s infeces respiratrias agudas. So os frma- children. Gastrointest Endosc Clin Nort Am 1994; 4: 223-58.
cos mais freqentemente utilizados, mundialmente, geran- 18. DAmico G, Pagliaro L, Bosh J. The treatment of portal hyper-
do ndice de hospitalizao excessiva, altos custos e impor- tension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22: 332-54.
tantes taxas de morbidade e mortalidade66-68. 19. Shashidhar H, Langhans N, Grand RJ. Propranolol in prevention
of portal hypertensive hemorrhage in children: a pilot study. J
O tratamento do H. pilory em pacientes portadores de Ped Gast Nut 1999; 29: 12-7.
lceras gstricas ou duodenais primrias previne o ressan- 20. Burroughs AK. Octreotide in variceal bleeding. Gut 1994; 3:
gramento52,69. S523-7.
Outra medida preventiva a realizao de campanha de 21. Sung JJY, Chung SC, Lai CW, Chan FKL, Leung JWC, Yung
MY. Octreotide infusion or emergency sclerotherapy for va-
esclarecimento para evitar o uso abusivo de lcool entre riceal haemorrhage. Lancet 1993; 342: 637-41.
adolescentes. 22. Siafakas C, Victor LF, Samuel N. Use of octreotide for the
Finalmente, quanto profilaxia das lceras de stress treatment of severe gastrointestinal bleeding in children. J Ped
necessrio respeito dor e ao stress do paciente grave. Gast Nut 1998; 26: 356-59.
Neste item, enfoque especial deve ser dado humanizao 23. Rodgers BM. Upper gastrointestinal hemorrhage. Ped Rev 1999;
20: 171-4.
nas terapias intensivas peditricas, bem como analgesia e
24. Mowat AP. Afeces dos sistemas venosos porta e hepticos. In:
alcalinizao gstrica. O uso do sucralfato ou da ranitidina
Mowat AP, ed. Doenas hepticas em pediatria. 2a ed. Rio de
eficaz na preveno da HDA resultante da gastropatia do Janeiro: Revinter; 1991. p. 334-63.
stress62,70,71.
Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S145

25. Maksoud JB, Gonalves MEP, Porta G. Miura I, Velhote MC. 46. Chau TN, Patch D, Chan YW, Nagral A, Dick R, Burroughs AK.
The endoscopic and surgical management of portal hypertension Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunts: gas-
in children: analysis of 123 cases. J Pediatr Surg 1991; 26: tric fundal compared with esophageal variceal bleeding. Gastro-
178-81. enterology 1998; 114: 981-7.
26. The North Italian Endoscopy Club for the Study and Treatment 47. Rssle M, Deibert P, Haag K, Ochs A, Olschewski M, Siegerstet-
of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemor- ter V, et al. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-porto-
rhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal systemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention
varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med 1988; of variceal rebleeding. Lancet 1997; 349: 1943-49.
319: 983-9. 48. Lagier E, Rousseau H, Maquin P, Olives JP, Tallec CL, Vinel JP.
27. Terblanche J, Burroughs AK, Hobbs KEF. Controversies in the Treatment of bleeding stomal varices using transjugular intrahe-
management of bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1989; patic portosystemic shunt. J Ped Gast Nut 1994; 18: 501-3.
320:1393-8. 49. Goff JS. Esophageal varices. Gastrointest Endosc Clin Nort Am
28. Moreno LHA, Correia RA. Escleroterapia endoscpica de vari- 1994; 4: 747- 71.
zes esofagogstricas. In: Sociedade Brasileira de Endoscopia 50. George DE, Glassman M. Peptic ulcer disease in children.
Digestiva, ed. Endoscopia digestiva. 3a ed. Rio de Janeiro: Gastrointest Endosc Clin Nort Am 1994; 4: 23-37.
MEDSI; 2000. p.119-27.
51. Standards of Practice Committee, American Society for Gas-
29. Sakai P, Ishioka S, Maluf Filho F. Varizes esofagogstricas. In: trointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the manage-
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, ed. Endoscopia ment of non-variceal acute upper gastrointestinal bleeding. Gas-
digestiva. 3a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000. p.364-75. trointest Endosc 1992; 38: 760-4.
30. Yachha SK, Sharma BC, Kumar M, Khanduri A. Endoscopic 52. Rollhauser C, Fleischer DE. Ulcers and Nonvariceal bleeding.
sclerotherapy for esophageal varices in children with extrahe- Endoscopy 1999; 31: 17-25.
patic portal venous obstruction: a follow-up study. J Ped Gast
53. Israel DM, Hassall E. Omeprazole and other proton pump
Nut 1997; 24: 49-52.
inhibitors: pharmacology, efficacy, and safety, with special
31. Stringer MD, Howard ER. Longterm outcome after injection reference to use in children. J Ped Gast Nut 1998; 27: 568-79.
sclerotherapy for oesophageal varices in children with extrahe-
54. Tulassay Z. Somatostatin and the gastrointestinal tract. Scand J
patic portal hypertension. Gut 1994; 35: 257-9.
Gastroenterol 1998; 33: S115-21.
32. Stiegmann GV. Endoscopic ligation of esophageal varices. Am
55. Wyllie R, Kay MH. Therapeutic intervention for nonvariceal
J Surg 1988; 156: 93-123.
gastrointestinal hemorrhage. J Ped Gast Nut 1996; 22: 123-33.
33. Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH. A new endoscopic elastic
56. Kumar P, Fleischer DE. Thermal therapy for gastrointestinal
band ligation device. Gastrointest Endosc 1986; 32: 230-33.
bleeding. Gastrointest Endosc Clin Nort Am 1997; 7: 593-609.
34. Saeed ZA. The Saeed Six-Shooter: a prospective study of a new
endoscopic rubberband ligator for the treatment of varices. 57. Longstreth DR, Feitelberg SP. Successful outpatient manage-
Endoscopy 1996; 28: 559-64. ment of acute upper- gastrointestinal hemorrhage: use of practice
guidelines in a large patient series. Gastrointest Endosc 1998;
35. Cano I, Urruzuno P, Medina E, Vilarino A, Benavent MI,
47: 219-33.
Manzanares J, et al. Treatment of esophageal varices by endo-
scopic ligation in children. Eur J Pediatr Surg 1995; 5: 299-302. 58. Sherman PM. Doena ulcerosa pptica em crianas. Diagnsti-
co, tratamento e implicao do Helicobacter pylori. Clin Gast
36. Nijhawan S, Patni T, Sharma U, Rai RR, Miglani N. Endoscopic
Am Nor 1994; 4: 729-48.
variceal ligation in children. J Pediatr Surg 1995; 30: 1455-6.
59. Lum DF, McQuaid K, Lee JG. Endoscopic hemostasis of nonva-
37. Price MR, Sartorelli KH, Karrer FM, Narkewicz MR, Sokol RJ,
riceal, non-peptic ulcer hemorrhage. Gastrointest Endosc Clin
Lilly JR. Management of esophageal varices in children by
Nort Am 1997; 7: 657-70.
endoscopic variceal ligation. J Pediatr Surg 1996; 31:1056-9.
60. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH et al. Classification and
38. Reinoso MA, Sharp HL, Rank J. Endoscopic variceal ligation in
grading of gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg
pediatric patients with portal hypertension secondary to liver
Pathol 1996; 20: 1161-81.
cirrhosis. Gastrointest Endosc 1997; 46: 244-6.
39. Baroncini D, Milandri GL, Borioni D, Piemontese A, Cennamo 61. Dohil R, Hassall E, Jevon G, Dimmick J. Gastritis and
V, Billi P, et al. A prospective randomized trial of sclerotherapy gastropathy of childhood. J Ped Gast Nut 1999; 29: 378-94.
versus ligation in the elective treatment of bleeding esophageal 62. Chamberlain CE. Gastrite hemorrgica Aguda. Clin Gast Am
varices. Endoscopy 1997; 29: 235-240. Nor 1993; 4: 895-925.
40. Fonkalsrud EW, Myers NA, Robinson MJ. Management of 63. Hosking SW. Portal hypertensive gastrophathy. Gastrointest
extrahepatic portal hypertension in children. Ann Surg 1974; Endosc Clin Nort Am 1992; 2: 111-20.
180: 487-493. 64. Miko TL, Thomazy VA. The caliber persistent artery of the
41. Stringer MD, McClean P. Treatment of oesophageal varices. stomach: a unifying approach to gastric aneurism, Dieulafoys
Arch Dis Child 1997; 77: 476-7. lesion and submucosal arterial malformation. Hum Pathol 1988;
42. Franchis R, Baares R, Silvain C. Emergency endoscopy 19: 914-21.
strategies for improved outcomes. Scan J Gastroenterol 1998; 65. Almeida JR, Frana STM, Juc NT, Cordeiro F. Duodenites. In:
33: S25-36. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, ed. Endoscopia
43. Terblanche J. Bornman P, Kirsch R. Sclerotherapy for bleeding digestiva. 3a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000. p.448-58.
esophageal varices. Ann Rev Med 1984; 35: 83-5. 66. Scheiman JM. MAINES, leso gastrointestinal e citoproteo.
44. Brewer CTG. Tratamento da hemorragia varicosa gastroesofgi- Clin Gast Am Nor 1996; 2: 285-303.
ca aguda. Clin Med Am Nort 1993; 5: 1073-95. 67. Smalley WE, Griffin MR. Riscos e custos da doena gastrointes-
45. McCarter D, Shonnard K. Radiologia intervencional. In: tinal proximal atribuveis aos MAINES. Clin Gast Am Nor 1996;
McNally PR, ed. Segredos em Hepato/Gastroenterologia. 1a ed. 2: 377-399.
Porto Alegre: ARTMED; 1999. p.598-611. 68. Bricks LF, Sih T. Medicamentos controversos em otorrinolarin-
gologia. J Pediatr 1999; 75: 11-22.
S146 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 Hemorragia digestiva - de Carvalho E et alii

69. Sonnenberg A, Olson CA, Zhang J. The effect of antibiotic Endereo para correspondncia:
therapy on bleeding from duodenal ulcer. Am J Gastroenterol
Dra. Elisa de Carvalho
1999; 94: 950-4.
HIGS 705 bloco A casa 67
70. Kelly DA. Do H2 receptor antagonists have a therapeutic role in
childhood. J Ped Gast Nut 1994; 19: 270-6. Braslia - DF - CEP 70.350.701
71. Hinds CJ, Fletcher SN. Ranitidine reduced clinically important Fones: (61) 443.0844 / (61) 99844058 - Fax: (61) 443.5082
gastrointestinal bleeding in patients who required mechanical E-mail: trevizoli@zaz.com.br
ventilation. Gut 1999; 44: 10-11.