DADOS GERAIS 1-

2-
1- Data da Notificao

2- UF 3- Municpio de Notificao

4- Unidade Notificador
1- Unidade de Sade 2- Unidade de Assistncia Social 3- Estabelecimento de Ensino 4- Conselho Tutelar 5- Unidade de
Sade Indgena 6- Centro Especializado de Atendimento Mulher 7- Unidade Especial 8- Outros.

5- Nome da Unidade Notificadora 6- Data da Ocorrncia da Violncia

NOTIFICAO INDIVIDUAL

7- Vtima 8- Data de Nascimento

9- Idade 10- Sexo 11- Raa/Cor

M- Masculino 1- Branca 2- Preta 3- Amarela
F- Feminino 4- Parda 5- Indgena 6- Ignorado
I- Ignorado
12- Escolaridade
0- Analfabeto 1- 1 a 4 Srie Incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2- 4 Srie Completa do EF (antigo primrio
ou 1 grau) 3- 5 a 8 Srie Incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4- 5 a 8 Ensino Fundamental completo
(antigo ginsio ou 1 grau) 5- Ensino Mdio Incompleto (antigo colegial ou 2 grau) 6- Ensino Mdio Completo (antigo
colegial ou 2 grau) 7- Educao Superior Incompleta 8- Educao Superior Completa 9- Ignorado 10- No se
Aplica.

13- Possui Fonte de Renda? Sim No No se Aplica

INSS BPC Penso

DADOS DE RESIDNCIA

14- UF 15- Municpio de Residncia

16- Bairro 17- Logradouro (rua, avenida...) 18- CEP

19- Nmero 20- Complemento (apto, casa,...). 21- Ponto de Referncia

22- (DDD) Telefone 23- Zona 24- Pais (se residente fora do Brasil)
1- Urbana 2- Rural
3- Periurbana 3- Ignorada
 DADOS DA PESSOA ATENDIDA

25- Nome Social. 26- Ocupao.

27- Situao conjugal/ Estado Civil

1- Solteiro 2- Casado/Unio consensual 3- Vivo 4- Separado 5- No se aplica 6- Ignorado

28- Orientao sexual 29- Identidade de Gnero

1- Heterossexual 3- Bissexual 5- Ignorado 1- Travesti 2- Mulher transsexual
2- Homossexual (gay/lsbica) 4- No se aplica 3- Homem transsexual 4- No se aplica
5- Ignorado.
30- Possui algum tipo de 31- se sim, qual o tipo de deficincia/transtorno
deficincia/transtorno? Fsica Visual Transtorno mental
1- Sim 3- Ignorado
intelectual Auditiva Transtorno de comportamento
2- No
Outras deficincias/Sndromes_________________________

DADOS DA OCORRNCIA

32- UF 33- Municpio de Ocorrncia

34- Bairro 35- Logradouro (rua, avenida....)

36- Nmero 37- Complemento (apto, casa...)

38- Ponto de referncia 39- Zona 40- Hora de Ocorrncia

1- Urbana 2- Rural ( 00:00 23:59 horas)
3 - Periurbana 3- Ignorada

41-Local de Ocorrncia 42- Ocorreu outras vezes?

01- Residncia 1- Sim
02- Habitao Coletiva 2- No
03- Escola 3- Ignorado
04- Local de prtica esportiva 43- A leso foi autoprovocada
05- Bar ou similar 1- Sim
06- Via pblica 2- No
07- Comrcio/servio 3- Ignorado
08- Indstria/construo
09- Outros_______________________
10- Ignorado

VIOLNCIA
 44- Tipo de violncia 45- Meio de agresso
Fisica Financeira/Econmica Fora corporal/ Obj. prfuro Arma de fogo
Espancamento cortante
Psicolgica/Moral Negligncia/Abandono Ameaa
Enforcamento Substncia/
Tortura Trabalho infantil Obj. quente Outro_________
Obj. Contundente ____________
Sexual Interveno legal Envenenamento

Trfico de seres humanos Outros__________

VIOLNCIA SEXUAL

46- Se ocorreu violncia sexual, qual tipo?

Assdio sexual Estupro Pornografia Infantil

Explorao sexual Outros_______________________

DADOS DO PROVVEL AUTOR DA AGRESSO

47- Nmero de envolvidos 48- Sexo do provvel 49- Suspeita de uso de

1- Um agressor lcool/drogas
2- Dois ou mais
1- Masculino 1- Sim
3- Ignorado
2- Feminino 2- No
3- Ambos os sexos 3- Ignorado
4- Ignorado

50- Vnculo/grau de parentesco com a pessoa atendida

Pai Ex-Cnjuge Amigos/conhecidos Policial/agente da lei

Me Namorado Desconhecido Prpria pessoa

Padrasto Ex-Namorado Cuidador Outros_________________

_____________________
Madrasta Filho (a) Padro/chefe

Cnjuge Irmo (a) Pessoa com relao institucional

51- Ciclo do provvel autor da agresso:

1- Criana (0 a 11 anos)
2- Adolescente (12 a 18)
3- Jovem (18 a 24)
4- Pessoa adulta (25 a 59)
5- Pessoa idosa (60 anos ou mais)
6- Ignorado

EVOLUO E ENCAMINHAMENTO

52- Encaminhamento
Rede da (Unidade Bsica de Sade, hospital, outras).
 Rede de Assistncia Social (CRAS, CREAS outras)

Rede de Educao (Creche, escola outras

Rede de Atendimento mulher (Centro Especializado de Atendimento mulher, Casa da Mulher Brasileira,
outras

Conselho tutelar

Conselho do idoso

Delegacia de Atendimento ao idoso

Centro de Referncia em Direitos Humanos

Ministrio Pblico

Delegacia de Atendimento Mulher

Outras delegacias

Defensoria Pblica

Conselho dos Direitos da Criana e do Adolescente.

INFORMAES COMPLEMENTARES E OBSERVAES

Nome do acompanhante Vnculo/grau parentesco (DDD) Telefone

Observaes Adicionais

Disque-sade TELEFONES TEIS Disque Direitos Humanos

0800 61 1997 Central de Atendimento Mulher 100
180

NOTIFICADOR

Municpio

Nome

Funo Assinatura