Incidncia de disfagia em UTI 171

INCIDNCIA DE DISFAGIA EM UNIDADE DE

TERAPIA INTENSIVA DE ADULTOS
Incidence of disphagia in Intensive Terapy Service of adults
(1) (2) (3) (4)
Alba Maria Soares Moraes , Weliana de Jesus Pereira Coelho , George Castro , Ktia Nemr

RESUMO

Objetivo: verificar a incidncia e o grau de disfagia orofarngea em indivduos internados em Unidade

de Terapia Intensiva (UTI) e Semi-Intensiva, correlacionando os achados com a doena de base.
Mtodos: nesse estudo foram avaliados 25 pacientes da UTI e Semi-UTI do Hospital Centro Mdico
Maranhense. Os dados foram colhidos por meio de um protocolo de avaliao fonoaudiolgica. Resul-
tados: dos 25 pacientes avaliados 18 (74%) apresentaram disfagia orofarngea, sendo que 11 (61%)
tiveram como doena de base leso neurolgica, e 7 (39%) tiveram como doena de base acometi-
mentos no neurolgicos. Houve associao significante entre a presena de disfagia e doena de
base neurolgica. Dos 18 pacientes disfgicos, 8 (45%) apresentaram disfagia de grau leve, 4 (22%)
disfagia de grau moderado e 6 (33%) disfagia de grau grave. Deste total, dos pacientes com doena de
base neurolgica: 03 (27%) apresentaram grau leve, 03 (27%) apresentaram grau moderado e 05
(46%) pacientes apresentaram grau grave. J os pacientes acometidos por doena de base no
neurolgica apresentaram: grau leve 05 pacientes (72%), grau moderado 01 paciente (14%) e grau
grave 01 paciente (14%). Concluso: os dados apontam alta incidncia de quadros de disfagia
orofarngea em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva e Semi-intensiva, com associa-
o significante entre a presena de disfagia e doena de base neurolgica; o grau grave de disfagia
orofarngea foi predominante nas doenas de base neurolgica, e o grau leve de disfagia orofarngea foi
predominante nas doenas de base no neurolgica.

DESCRITORES: Transtornos de Deglutio; Unidades de Terapia Intensiva; Fonoaudiologia

INTRODUO especialidades foram se agregando a equipe que com-

A atuao da fonoaudiologia na Unidade de Tera-
pia Intensiva (UTI) constitui-se num trabalho tanto no
sentido de manuteno de vida porque previne as
complicaes, quanto de qualidade de vida, uma vez
que permite que o paciente volte a se alimentar pela
boca mantendo um suporte nutricional adequado 1.
Uma unidade de terapia intensiva objetiva dar su-
porte a vida uma vez que o paciente tem suas funes
vitais monitorizadas pela equipe mdica e de enferma-
gem diuturnamente 1-2. Com o passar dos anos novas
(1)
Assistente Social e Fonoaudiloga responsvel pelo Servio de
Fonoaudiologia Hospitalar no Hospital Centro Mdico
Maranhense; Ps-graduanda em Fonoaudiologia Hospitalar e
em Neuropsicologia e Educao.
(2)
Fonoaudiloga do Hospital Centro Mdico Maranhense;
Ps-graduada em Sade da Famlia.
(3)
Mdico Chefe do Servio de Terapia Intensiva do Hospital
Centro Mdico Maranhense. Especialista em Clnica Mdica;
Especialista em Medicina Intensiva. Especialista em Nutrio
Enteral e Parenteral.
(4)
Fonoaudiloga. Professora concursada da Universidade de
So Paulo; Doutora em Psicologia Social pela Universidade de
So Paulo.
pem a UTI, como a fisioterapia, a nutrio, a
fonoaudiologia, a psicologia, e a assistncia social,
alm do mdico especialista em Terapia Intensiva 2.
A UTI cuida de doentes multidisciplinares na sua
origem porque so procedentes das vrias clnicas
do hospital. Desta forma, dentro da UTI congregam-
se esforos de vrios profissionais especializados
para tratar aqueles que, sem esse suporte, no teri-
am como voltar sua condio habitual 2-3.
Existem trs tipos de pacientes na UTI, o primeiro
grupo composto por doentes com gravidade sufici-
ente a ponto de necessitar de tcnicas e equipamen-
tos especializados; o segundo grupo composto por
pacientes que aparentemente encontram-se bem, mas
que potencialmente podem apresentar complicaes;
e o terceiro composto por pacientes terminais 3.
Dentre os grupos de pacientes citados acima a
atuao fonoaudiolgica d-se de acordo com o qua-
dro clnico e respiratrio apresentado pelo paciente,
considerando-se que a disfagia encontra-se interliga-
da a estes quadros, a mesma torna-se uma das com-
plicaes freqentes observadas nos indivduos in-
ternados na unidade de terapia intensiva.
A disfagia uma alterao da deglutio que pode
ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, desde a
boca at o estomago 4, sendo a disfagia orofarngea um

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172 Moraes AMS, Coelho WJP, Castro G, Nemr K
distrbio da deglutio com sinais e sintomas especfi-
cos que se caracteriza por alteraes em qualquer eta-
pa e/ou entre as etapas da dinmica da deglutio, po-
dendo ser congnita ou adquirida aps comprometimen-
to neurolgico, mecnico ou psicognico 5-6.
Ao se considerar a funo primeira do processo de
alimentao, a nutrio e a hidratao do individuo,
mantendo o seu estado nutricional e garantindo assim
sua sobrevivncia, a disfagia poder acarretar preju-
zos aos aspectos nutricionais, de hidratao, no esta-
do pulmonar, prazer alimentar e social do indivduo 5-7.
A disfagia pode ser classificada em leve: a dificulda-
de concentra-se no transporte do bolo, ocorrncia de
pequena quantidade de estase em recessos faringeais
sem penetrao larngea, sem histria de
broncopneumonia de repetio ou sem perda nutricional;
disfagia moderada: dificuldade no transporte oral do bolo,
ocorrncia de estase em recessos faringeais com si-
nais sugestivos de penetrao larngea e pequena quan-
tidade de material aspirado, alm de espordicas pneu-
monias dficit nutricional e alterao do prazer alimen-
tar; e disfagia severa: grande quantidade de estase em
recessos faringeais, sinais sugestivos de penetrao
larngea e grande quantidade de material aspirado, pneu-
monias de repetio, desnutrio e alterao do prazer
alimentar com impacto social 5.
Dentro de uma UTI de competncia do fonoaudilogo
enquanto membro da equipe avaliar a disfagia orofarngea
de forma criteriosa e cautelosa no colocando em risco
o quadro clnico do paciente, auxiliando, portanto, na pre-
veno e reduo de complicaes pulmonares e/ou de
nutrio e hidratao, diminuindo o tempo de ocupao
do leito e custos hospitalares 8-9.
A avaliao e a terapia fonoaudiolgica fazem-se
necessrias no somente para o diagnstico da as-
pirao, avaliando as possibilidades de reintroduo
de dieta por via oral, assim como o retorno do prazer
em alimentar-se concomitantemente ou no ao uso
da sonda de alimentao 9-11.
Na avaliao funcional da deglutio tm-se como
objetivo identificar os achados e correlacion-los como
12
os distrbios da dinmica da deglutio . Sendo que
o teste com alimento realizado de forma muito cau-
telosa, com escolha criteriosa de consistncia po-
dendo ser interrompido imediatamente, procurando-
se evitar aspirao 9. Na avaliao funcional da
deglutio sem dieta faz-se necessrio a avaliao
de todos os parmetros de monitorizao e a avalia-
o das funes do sistema estomatogntico 1.
Na avaliao funcional da deglutio com dieta ne-
cessrio verificar os parmetros, nvel de conscincia do
paciente, condies clnicas gerais alm da obteno da
liberao mdica para realizao da mesma 9-10,13 .
importante ao realizar-se a avaliao funcional
da deglutio em um paciente no leito hospitalar se-
guir um protocolo para obteno de informaes fide-
dignas observadas durante a avaliao e assim clas-
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sificar em disfagia leve, moderada e grave 5,10.
Portanto, durante toda a avaliao da deglutio
com o paciente faz-se necessrio estar atento s di-
ficuldades orofarngeas que podem ser observadas
ou expressadas por meio de desconforto durante a
deglutio, tosse, engasgos, mltiplas degluties
para um pequeno bolo, resduos orais de alimento,
escape oral, sensao de algo parado na garganta,
regurgitao oral e/ou nasal, dificuldade para emitir
sons da fala ps-deglutio com alterao da quali-
dade vocal, sialorreia, alterao do ritmo respiratrio,
sudorese e fadiga aps poucas degluties 9.
Diante dos aspectos pesquisados e abordados na
literatura e a constatao de que se faz necessrio
ampliar as pesquisas na rea da fonoaudiologia em
hospital, especificamente o trabalho desenvolvido na
UTI e Semi-UTI, justifica-se o presente trabalho.
O objetivo do presente trabalho foi verificar a incidncia
e o grau de disfagia em indivduos internados em UTI e
Semi, correlacionando os achados com a doena de base.
MTODOS
Participaram desta pesquisa 25 pacientes interna-
dos na UTI e Semi-UTI do Hospital Centro Mdico
Maranhense. O estudo incluiu pacientes de ambos os
gneros, independente de idade ou patologia de base,
e excluiu pacientes dependentes de ventilao mec-
nica; pacientes sem parecer mdico que autorizasse
a avaliao; pacientes com rebaixamento do nvel de
conscincia; apresentando quadro clnico e respirat-
rio graves, e pacientes traqueostomizados sem possi-
bilidades de esvaziamento do balonete (cuff).
Utilizou-se o protocolo de Avaliao Fonoaudiolgica
da Disfagia Orofarngea em Leito Hospitalar 5. Sendo
que o mesmo foi adaptado de acordo com as necessi-
dades apresentadas pelo estudo realizado.
Durante as avaliaes os investigadores se
paramentaram conforme as normas de
biossegurana: lavar as mos antes e aps o cuida-
do com o paciente; uso de barreiras como luvas,
mscaras, aventais e gorros 14-15. Tambm foram uti-
lizados como instrumentos no momento da avalia-
o estetoscpio, lanterna oral, gazes, esptula, ali-
mento na consistncia lquido-pastoso (sopa
liquidificada, mingau, vitaminas de fruta), e pastoso
(pur, alimentos cozidos); foram respeitadas as con-
dies alimentares dos pacientes como
pneumopatas, diabticos, e outros. Alm dos utens-
lios instrumentais (copo, colher, canudo), espessante
e corante azul caso quando foi necessrio 12-14. Antes
da avaliao, houve a apresentao inicial da
terapeuta informando ao paciente e/ou sua famlia ou
cuidador o objetivo da avaliao alm de esclarecer a
respeito da disfagia. No momento da avaliao, to-
dos os pacientes encontraram-se sentados no leito
ou fora dele da forma mais simtrica possvel.
 Incidncia de disfagia em UTI 173

Primeiramente foi realizada a investigao clni-
ca sobre a dieta, condio respiratria, compro-
metimento motor e cognitivo alm da avaliao fun-
cional da deglutio sem dieta (indireta) para averi-
guao das funes do sistema estomatogntico,
sendo que aps o trmino da avaliao verificava-
se a prontido do paciente para a realizao da
avaliao com dieta (direta).
Na avaliao da deglutio com dieta (direta) o
tipo e a consistncia do alimento oferecido ao paci-
ente obedeceu os achados verificados na avaliao,
sendo que a mesma somente foi interrompida em
casos de fadiga exces siva e aspirao alimentar (que-
da de saturao do oxignio, tosse, e qualidade de
voz molhada).
Esta pesquisa foi avaliada e aprovada pelo
Comit de tica de Pesquisa do Centro de Es-
pecializao em Fonoaudiologia Clnica com o
nmero 007/05.
Os dados foram analisados atravs do SPSS 10.0.
Para verificar a existncia de associao entre as
variveis em estudo, utilizou-se o Teste Exato de
Fisher e/ou o Teste Qui-quadrado. O nvel de
significncia adotado foi de 5%.

Modelo da Avaliao utilizada na pesquisa

Avaliao Fonoaudiolgica da Disfagia Orofarngea em Leito Hospitalar

Data ___/___/_____ Contato: _____________________

Nome do paciente: ______________________________________________Idade ___________
Histria Neurolgica: _____________________________________________________________
Histria Clnica: ________________________________________________________________
1.0 Investigao Clnica:
1.1 Dieta:
Via alternativa ( ) qual ____ Via oral ( ) Dieta parcial ( ) Dieta atual prescrita _________
1.2 Condio Respiratria:
Ventilao mecnica ( ) tempo ___________________________
Intubao ( ) tempo ___________________________
Extubao ( ) tempo ___________________________
Traqueotomia ( )
Cnula de silicone ( )
Cnula com balonete (cuff) ( )
Cnula de balonete ( )
Cnula de metal ( ) Spo2 ___________________________
1.3 Complicaes.
Pneumonia ( )
Histria pregressa de pneumonia ( ) nmero de pneumonias
Desnutrio ( )
Desidratao ( )
1.4 Comprometimento motor.
Hemiplegia ( ) Hemiparesia ( ) Lado comprometido direito ( ) esquerdo ( )
Membro (s) afetado (s) _______________________________________________
1.5 Comprometimento Cognitivo.
Nvel de conscincia: Vigil ( ) Sonolento ( ) Confuso mental ( ) Estupor ( )
Coma ( ) Distrbio de linguagem ( ) Distrbio de fala ( )
______________________________________________________________________
2.0 Avaliao Funcional da Deglutio.
2.1 Indireta
Alterao na higienizao oral ( ) Dependncia no ato da alimentao ( )
Reflexos posturais: RTCA ( Reflexo Tnico Postural- Assimtrico) ( )
Hiperestenso Cervical ( ) Alterao de vedao labial ( )
Alterao na mobilidade da lngua ( ) Diminuio da elevao larngea ( )
Sialorreia ( ) Xerostomia ( ) Alterao da tosse voluntria ( )
Alterao vocal ( ) Paralisia facial ( ) Alterao dos reflexos orais:
Vmito ( ) Mordida ( ) Deglutio ( )

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Direta:
Consistncia: LIQUIDO/PASTOSO (sopa liquidificada; mingau;vitamina de fruta).
Volume:
Achados 5ml ( )10ml ( ) Manobras Teraputicas Eficientes
15ml ( )
Alterao na vedao labial
Escape oral anterior
Alterao no incio do trnsito
farngeo
Diminuio da elevao
larngea
Degluties Mltiplas
Refluxo nasal
Sinais sugestivos de aspirao
Tosse ou engasgo
Alterao na ausculta cervical
Voz molhada aps a deglutio
Alterao respiratria
Outras alteraes

Consistncia: PASTOSA ( pur; alimentos cozidos).

Volume:
Achados 5ml ( )10ml ( ) Manobras Teraputica Eficiente
15ml ( )
Alterao na vedao labial
Escape oral anterior
Alterao no incio do trnsito
farngeo
Diminuio da elevao
larngea
Degluties Mltiplas
Refluxo nasal
Sinais sugestivos de aspirao
Tosse ou engasgo
Alterao na ausculta cervical
Voz molhada aps a deglutio
Alterao respiratria
Outras alteraes

2.2 Deglutio com material colorido (traqueostomizado / balonete vazio).

Consistncias:
Lquida ( ) Pastosa fina ( )
Presena de alimento colorido na regio do traqueostoma Sim ( ) No ( )
Presena de tosse reflexa Sim ( ) No ( )
3.0 Comprometimento do distrbio da deglutio.
Leve ( ) trnsito orofarngeo levemente comprometido e sem sinais sugestivos de aspirao
Moderado ( ) trnsito orofarngeo comprometido com sinais sugestivos de aspirao
Grave ( ) trnsito orofarngeo comprometido com sinais sugestivos de aspirao e ausncia de mecanismos protetores.
4.0 Classificao da disfagia ( Furkim & Silva, 1999) Leve ( ) Moderada ( ) Grave ( )
5.0 Conduta:
( ) exames instrumentais ( ) sugiro dieta V.O ( ) sugiro V.O assistida ( ) No sugiro V.O

____________________________________________________
Investigador

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RESULTADOS
Com base na metodologia aplicada, dos 25 paci-
entes avaliados, 18 apresentaram disfagia, sendo que
11 (61%) tiveram como doena de base leso neurol-
gica, e 7 (39%) tiveram como doena de base outros
acometimentos clnico ou cirrgico, denominada nes-
ta pesquisa como base no neurolgica (Tabela 1).
Essa associao apresentou significncia estatsti- orofarngea neurognica aps serem acometidos por
ca, apontando uma tendncia de presena de disfagia
com base neurolgica (Teste Exato de Fischer- p= 0.007). Enceflico Isqumico, Acidente Vascular Enceflico
Dos 18 pacientes disfgicos, 8 (45%) apresenta-
ram disfagia de grau leve, 4 (22%) disfagia de grau
moderado e 6 (33%) disfagia de grau grave.
A Tabela 2 apresenta a disfagia de acordo com o
grau leve, moderado e grave em pacientes acometi-
dos por doena de base neurolgica e no neurolgi-
ca. Observou-se que 05 (72%) pacientes no neuro-
lgicos apresentaram disfagia de grau leve, ao passo
que 03 (27%) pacientes neurolgicos, apresentaram
disfagia de grau leve. Com relao disfagia de grau
moderado, observou-se que 01 (14%) paciente neu-
rolgico e 03 (27%) pacientes no neurolgicos. Por
fim, apenas 01 (14%) paciente no neurolgico apre-
sentou disfagia de grau grave e 05 (72%) pacientes
neurolgicos apresentaram disfagia de grau grave.
Nesta associao no houve significncia estatstica
2
tanto no Teste Qui-Quadrado (X = 3.448, p= 0.17),
quanto no Teste Exato de Fischer, juntando-se as
Disfagia
variveis disfagias leve e moderada (p=0.19).
Doena de Base Sim No Total
Clnico/cirrgico 7 7 14
Tabela 1- Associao entre presena ou no de
Neurolgico disfagia 11 e doena0de base em 11 nmeros absolutos (AVE), 1 tumor cerebral e 1 mal de Alzheimer, o que
Total 18 7 25
Teste Exato de Fischer: p= 0.007 (valor significante) alimentao de forma segura e funcional 18. Houve ne-
Tabela 2- Distribuio em nmeros absolutos (N)
do grau de disfagia e a doena de base
Incidncia de disfagia em UTI 175
DISCUSSO
Os resultados verificados por meio deste estudo
confirmam a alta incidncia de disfagia em pacientes
16
internados em UTI e Semi-UTI adultos . Dos 25 (100%)
pacientes avaliados, 18 (74%) obtiveram o diagnstico
fonoaudiolgico de disfagia orofarngea.
Destes, 11 (61%) pacientes apresentaram disfagia
doena de base neurolgica como Acidente Vascular
Hemorrgico e Doenas Degenerativas e 07 (39%)
pacientes acometidos por doena de base no neuro-
lgica (cardiopatia, cncer, traumas, e Doena Pul-
monar Crnico Obstrutiva), apresentaram disfagia
orofarngea mecnica. A associao significante entre
doena de base neurolgica e presena de disfagia
confirma estudos anteriores que relatam maior inci-
dncia de disfagia orofarngea em pacientes aps com-
prometimento neurolgico 9,16-18.
No que se refere relao da disfagia orofarngea
segundo o grau, obteve-se nesta pesquisa uma
prevalncia de disfagia de grau leve 45% em relao
aos graus moderado 22% e grave 33%. Este achado
foi coerente com outros estudos 19-20.
Verificou-se na presente amostra que os pacientes
disfgicos orofarngeos com base neurolgica apresen-
taram na sua maioria grau grave (46%), seguidos de
grau leve e moderado (27% respectivamente). Ainda
em relao a este dado tambm foi observado que na
maioria dos 11 pacientes disfgicos orofarngeos
neurognicos, 9 eram por acidente vascular enceflico
vem corroborar com a literatura sobre a freqncia de
disfagia em pacientes aps AVE 9,16-18,20.
Ressalta-se aqui, a necessidade que houve de cuida-
dos especiais destinados a estes pacientes neurolgi-
cos 11,19, posto que a maioria apresentou sinais sugesti-
vos de penetrao larngea, alm de alteraes do esta-
do cognitivo e de conscincia, dificultando o processo de
cessidade de acompanhamento dirio fonoaudiolgico na
transio da via de alimentao e da tcnica mais segu-
ra para cada paciente 11.
J os pacientes disfgicos orofarngeos de base
no neurolgica apresentaram na sua maioria grau leve
72%, seguidos de grau moderado e grave 14% res-
pectivamente. vlido ressaltar que a maioria destes
pacientes apresentou no seu quadro, um leve descon-
forto respiratrio, o que sugere que este fator pode estar
relacionado com a leve dificuldade na deglutio, j
que a no sincronia entre a respirao e deglutio
pode levar a quadros de disfagia 21-22.
Destaca-se tambm que dentro do universo de pa-
cientes com disfagia orofarngea de base no neurol-
gica, disfgicos mecnicos, geralmente mantm o seu
quadro neurolgico intacto, no havendo assim altera-
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176 Moraes AMS, Coelho WJP, Castro G, Nemr K

o nem cognitiva e nem do estado de conscincia presena do fonoaudilogo no dia-a-dia da equipe de

23
. Sendo assim pode-se chegar a concluso de que
o fato de haver uma maior incidncia de grau leve de
disfagia nesses pacientes advm deste fator.
Verificou-se no presente estudo que todos os pa-
cientes avaliados apresentaram alterao da higiene
intra-oral. Esta alta incidncia serve de alerta aos pro-
fissionais que integram a equipe de sade, uma vez
que pode haver associao entre a falta de higiene
intra-oral e os quadros de pneumonia aspirativa 24.
Esta possibilidade no deve ser descartada, mesmo
em pacientes com alimentao por sonda e via oral
suspensa, j que a deglutio da prpria saliva pode
maximizar os riscos de infeco pulmonar 17-18,23,25.
Apesar do nmero reduzido da amostra podemos
afirmar que alta incidncia de disfagia orofarngea no
mbito da UTI e Semi-UTI, refora a importncia da
profissionais do hospital, uma vez que este tem pa-
pel fundamental na tentativa de adequao da via de
alimentao 11,26.
CONCLUSO
A partir das anlises dos dados obtidos concluiu-se:
1. A existncia de alta incidncia de quadros de
disfagia orofarngea nos pacientes internados na UTI,
com maior incidncia de pacientes com base neurol-
gica em relao aos pacientes com base no neurol-
gica, havendo associao estatisticamente significante.
2. Quanto ao grau de disfagia encontrou-se pre-
sena maior do grau leve em pacientes com base
no neurolgica e nmero maior de grau grave nas
doenas de base neurolgica.

ABSTRACT

Purpose: to check the incidence and the grade of oropharyngeal dysphagia in individuals under intensive
and almost intensive therapy, correlating the data with what was found about the base ill. Methods: in
this project, 25 patients from intensive therapy and almost intensive therapy were available from Centro
Mdico Maranhense Hospital. The information was collected with a speech therapy evaluation. Results:
from 25 patients evaluated, 18 (74%) showed oropharyngeal dysphagia, 11 (61%) had as base a
neurological ill, and 7 (39%) had as base a non-neurological ill. From 18 patients that had dysphagia,
8 (45%) showed a little grade of dysphagia, 4(22%) moderate grade of dysphagia and 6 (33%) a
serious grade of dysphagia. About the patients without a neurological base ill problem: light grade 5
patients (72%), moderate grade 01 patient (14%) and had acute grade 01 patient (14%). Conclusion:
with the analysis and conclusions obtained, this project show high incidence of oropharyngeal dysphagia
in patients at the hospital. In the association and relation between a neurological ill and grade of
oropharyngeal dysphagia, the acute grade was predominant, as for the association of patients without
a neurological ill and the grade of oropharingeal dysphagia, the minor showen grade was predominant.

KEYWORDS: Deglutition Disorders; Intensive Care Units; Speech, Language and Hearing Sciences

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RECEBIDO EM: 18/08/05
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