Journal of Human Growth and Development

Abuse and disrespect in childbirth care as a public health issue in brazil: origins, definitions, impacts on maternal health, and proposals... Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(3): 377-376
2015; 25(3): 377-376 ORIGINAL RESEARCH

VIOLNCIA OBSTTRICA COMO QUESTO PARA A SADE PBLICA NO

BRASIL: ORIGENS, DEFINIES, TIPOLOGIA, IMPACTOS SOBRE A
SADE MATERNA, E PROPOSTAS PARA SUA PREVENO

ABUSE AND DISRESPECT IN CHILDBIRTH CARE AS A PUBLIC HEALTH

ISSUE IN BRAZIL: ORIGINS, DEFINITIONS, IMPACTS ON MATERNAL
HEALTH, AND PROPOSALS FOR ITS PREVENTION

Simone Grilo Diniz1, Heloisa de Oliveira Salgado1, Halana Faria de Aguiar Andrezzo1,
Paula Galdino Cardin de Carvalho1, Priscila Cavalcanti Albuquerque Carvalho1 ,
Cludia de Azevedo Aguiar1, Denise Yoshie Niy1

DOI: http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.106080
Resumo

A violncia obsttrica, descrita por diferentes termos, cada vez mais utilizada no ativismo social,
em pesquisas acadmicas e na formulao de polticas pblicas, sendo recentemente reconhecida
como questo de sade pblica pela Organizao Mundial da Sade. Como tema inovador, requer
um mapeamento de suas origens, definies, tipologia, impactos na sade materna e propostas de
preveno e superao.Apresentamos esta reviso crtico-narrativasobre o tema, abarcandoliteratura
acadmica, produes dos movimentos sociais e documentos institucionais, do Brasil e exterior.
Aps breve recuperao histrica do tema,mapeiam-se as definies e as tipologias de violncia
identificadas. Discute-se a complexa causalidade destas formas de violncia, incluindo o papel da
formao dos profissionais e da organizao dos servios de sade e as implicaes na
morbimortalidade materna. Finaliza-se com intervenes em Sade Pblica que tm sido utilizadas
ou propostas para prevenir e mitigar a violncia obsttrica, e uma agenda de pesquisa de inovao
nesta rea.

Palavras-chave: humanizao do nascimento, abuso e desrespeito, violncia contra a mulher,

gnero e sade, direitos humanos, direitos dos pacientes, segurana do paciente.

INTRODUO sita-se, assim, de um mapeamento provisrio de

suas origens, magnitude, definies, tipologia, im-
Na segunda dcada do sculo XXI, a violn- pactos sobre a sade materna, e propostas de pre-
cia obsttrica ganhou visibilidade, sendo tema de veno e superao, de forma a melhor fazer justi-
numerosos estudos, mostras artsticas, 1 , 2 a sua importncia em termos de Sade Pblica.
documentrios,35 ao no judicirio,6investigao Nesta reviso crtico-narrativa, abordam-se
parlamentar,7atuaes de diversas instncias do diversas fontes sobre o tema, como a literatura
Ministrio Pblico,812 assim como de um novo con- acadmica, produes dos movimentos sociais,
junto de intervenes de sade pblica. Sua rele- documentos de polticas pblicas e do judicirio,
vncia e legitimidade como problema de sade do Brasil e do exterior, com o intuito de evidenciar
pblica foi corroborada pela recente declarao da diferentes dimenses da violncia na assistncia ao
Organizao Mundial da Sade (OMS) intitulada parto, algumas de suas origens, consequncias e
Preveno e eliminao de abusos, desrespeito e propostas para superao. O objetivo introduzir
maus-tratos durante o parto em instituies de o leitor no debate de forma a auxili-lo na busca
sade,13 e a criao da Iniciativa Hospital Amigo sobre aspectos especficos que podem ser aborda-
da Me e da Criana.14 Estas aes inovadoras so dos como temas de pesquisa e interveno.
voltadas para visibilizar, prevenir e remediar esta
forma de violncia nas prticas de sade, nos m- Breve histrico: origens do tema violncia
bitos pblico e privado e na formao de recursos obsttrica
humanos, bem como para incentivar os governos e
as instituies para pesquisas e intervenes. Violncia obsttrica no mundo
Como tema inovador e recente no campo, Apesar de ser considerado um tema recen-
ainda encontra-se cercado de imprecises. Neces- te ou um novo campo de estudo,o sofrimento

1 Departamento de Sade Materno-Infantil. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.

Corresponding author: Simone Grilo Diniz. E-mail: sidiniz@usp.br

Suggested citation: Diniz SG, Salgado HO, Andrezzo HFA, Carvalho PGC, Carvalho PCA, Aguiar CA, Niy DY. Abuse and disrespect in
childbirth care as a public health issue in Brazil: origins, definitions, impacts on maternal health, and proposals for its prevention. Journal
of Human Growth and Development. 25(3): 377-384. Doi: http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.106080
Manuscript submitted Manuscript submitted Oct 22 2014, accepted for publication Dec 19 2014.

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das mulheres com a assistncia ao parto regis- da mulher durante o parto, que se aplica a todo o
trada em diferentes momentos histricos, ainda que continente.
sob denominaes diversas, encontrando respos-
tas em distintos contextos, e frequentemente ten- Violncia obsttrica no Brasil
do um impacto importante na mudana das prti- No Brasil, o tema j vinha sendo abordado
cas de cuidado no ciclo gravdico-puerperal. em trabalhos feministas, na academia e fora dela.
Por exemplo, no final da dcada de 1950, O pioneiro Espelho de Vnus, do Grupo Ceres21
narrativas de violncia no parto romperam a bar- (1981), na dcada de 1980, fazia uma etnografia
reira do silncio nos EUA, quando a Ladies Home da experincia feminina, descrevendo explicitamen-
Journal, uma revista para donas de casa, publicou te o parto institucionalizado como uma vivncia vi-
a matria Crueldade nas Maternidades. O texto olenta. Esse grupo de pesquisadoras ativistas pu-
descrevia como tortura o tratamento recebido pe- blicou depoimentos demonstrando que:
las parturientes, submetidas ao sono crepuscular
(twilight sleep, uma combinao de morfina e No apenas na relao sexual que a violn-
escopolamina), que produzia sedao profunda, no cia aparece marcando a trajetria existen-
raramente acompanhada de agitao psicomotora cial da mulher. Tambm na relao mdico-
e eventuais alucinaes. Os profissionais coloca- paciente, ainda uma vez o desconhecimento
vam algemas e amarras nos ps e mos das paci- de sua fisiologia acionado para explicar os
entes para que elas no cassem do leito e com sentimentos de desamparo e desalento com
frequncia as mulheres no ps-parto tinham he- que a mulher assiste seu corpo ser manipu-
matomas pelo corpo e leses nos pulsos.A matria lado quando recorre medicina nos momen-
relata ainda as leses decorrentes dos frceps usa- tos mais significativos da sua vida: a
dos de rotina nos primeiros partos, em mulheres contracepo, o parto, o aborto. (p. 349)21
desacordadas. Ela teve grande repercusso, com
uma inundao de cartas revista e a outros mei- A pesquisa-ao coordenada pela Prefeitu-
os, com depoimentos semelhantes, motivando im- ra de So Paulo, chamada Violncia Um Olhar
portantes mudanas nas rotinas de assistncia e a sobre a Cidade,22 mostrava que o atendimento
criao da Sociedade Americana de Psico-profilaxia aos partos era descrito como violento e usurias
em Obstetrcia.15 relatavam que muitas vezes funcionrios tinham
No Reino Unido, houve um movimento em posturas agressivas e intimidadoras, frequente-
1958, quando foi criada uma Sociedade para Pre- mente humilhavam as pacientes e no respeita-
veno da Crueldade contra as Grvidas.16 A carta vam sua dor.
que convoca a fundao dessa sociedade, publicada
originalmente no jornal Guardian, afirma: A violncia obsttrica j era tema tambm
das polticas de sade ao final da dcada de 1980:
Nos hospitais, as mulheres tm que enfren- o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher
tar a solido, a falta de simpatia, a falta de (PAISM), por exemplo, reconhecia o tratamento
privacidade, a falta de considerao, a comi- impessoal e muitas vezes agressivo da ateno
da ruim, o reduzido horrio da visita, a in- sade das mulheres. Porm, ainda que o tema es-
sensibilidade, a ignorncia, a privao de tivesse na pauta feminista e mesmo na de polticas
sono, a impossibilidade de descansar, a falta pblicas, foi relativamente negligenciado, diante da
de acesso ao beb, rotinas estupidamente resistncia dos profissionais e de outras questes
rgidas, grosseria [...] as maternidades so urgentes na agenda dos movimentos, e do proble-
muitas vezes lugares infelizes, com as me- ma da falta de acesso das mulheres pobres a servi-
mrias de experincias infelizes. (1960 apud os essenciais. Mesmo assim, a violncia obsttri-
Beech e Willington, p. 2)16 ca esteve presente em iniciativas como as
capacitaes para o atendimento a mulheres vti-
Tericas feministas como Adrienne Rich17 ela- mas de violncia, como nos cursos promovidos a
boraram sua revolta com a experincia vivida pe- partir de 1993 pelo Coletivo Feminista Sexualidade
las mulheres de alta renda e educao na dcada e Sade e pelo Departamento de Medicina Preven-
de 1950: Parimos em hospitais [...] negligente- tiva da USP. A partir deste projeto, foi publicado
mente drogadas e amarradas contra nossa vonta- um pequeno manual sobre o tema.23
de, [...] nossos filhos retirados de ns at que ou- J neste sculo, numerosos estudos no pas
tros especialistas nos digam quando podemos documentam como so frequentes as atitudes
abraar nosso recm-nascido (p. 269). As edies discriminatrias e desumanas na assistncia ao
do clssico Ourbodies, Ourselves,18,19 assim como parto, nos setores privado e pblico.2429 O interes-
outros livros feministas das dcadas de 1960 a se acadmico se ampliou e a produo dos ltimos
1980, reforaram estas crticas com extensas nar- anos inclui pesquisas sobre a formao dos profis-
rativas, contribuindo para a sensibilizao e inspi- sionais e, mais recentemente, dados de base
rao de geraes de profissionais e ativistas no populacional, como a pesquisa de Venturi e cola-
campo, denunciando a irracionalidade das prticas. boradores.24 Este ltimo trabalho, a segunda roda-
Em 1998, o Centro Latino-americano dos Di- da da pesquisa nacional Mulheres brasileiras e
reitos da Mulher20 publicou o relatrio Silencio y gnero nos espaos pblico e privado, contribuiu
Complicidad: Violencia contra la Mujer en los de forma indita para a visibilidade do tema da vi-
Servicios Pblicos de Salud no Peru, com extensa olncia obsttrica, despertando surpreendente in-
documentao das violaes dos direitos humanos teresse da grande mdia. Segundo o estudo, cerca

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de um quarto das mulheres que haviam passado humanos das mulheres, temendo uma reao hostil
pelo parto relatou alguma forma de violncia na dos profissionais sob a acusao de violncia.32
assistncia, o que tambm foi referido por cerca da Um conjunto de definies de violncia
metade daquelas que passaram por um aborto. obsttrica tem sido proposto, sendo a da
So evidncias mais do que eloquentes quan- Venezuela,34a pioneira em tipificar esta forma de
to magnitude e importncia do tema na sade violncia:
materna e na sade pblica brasileira.
Entende-se por violncia obsttrica a apro-
Definies e termos acerca da violncia priao do corpo e dos processos reprodutivos
obsttrica das mulheres por profissional de sade que
No Brasil, como em outros pases da Amri- se expresse por meio de relaes
ca Latina, o termo violncia obsttrica utilizado desumanizadoras, de abuso de medicalizao
para descrever as diversas formas de violncia ocor- e de patologizao dos processos naturais,
ridas na assistncia gravidez, ao parto, ao ps- resultando em perda de autonomia e capaci-
parto e ao abortamento. Outros descritores tam- dade de decidir livremente sobre seu corpo e
bm so usados para o mesmo fenmeno, como: sexualidade, impactando negativamente na
violncia de gnero no parto e aborto, violncia no qualidade de vida das mulheres.35 (p. 30).
parto, abuso obsttrico, violncia institucional de
gnero no parto e aborto,30 desrespeito e abuso,31 Nos ltimos anos, diversos autores propuse-
crueldade no parto, 15 assistncia desumana/ ram tipificaes e classificaes sobre a violncia
desumanizada, violaes dos Direitos Humanos das obsttrica, inclusive a OMS,13 mais recentemente.
mulheres no parto,20,32,33 abusos, desrespeito e Entre diversas tipificaes da violncia obsttrica,
maus-tratos durante o parto,13 entre outros. a sntese de Bowser e Hill31sobre as formas de abu-
Em 1993, a Rede pela Humanizao do Parto so e desrespeito tem se mostrado bastante
e do Nascimento (ReHuNa) em sua carta de funda- explicativa, enumerando as principais categorias
o, parte do reconhecimento das circunstncias verificveis nas instituies de sade.
da violncia e constrangimento em que se d a as- Tesser et al.,36 em 2015, sintetizaram as ca-
sistncia. 32 No entanto, a organizao tegorias de desrespeito associando-as aos direitos
deliberadamente decidiu no falar abertamente correspondentes, com base em um ponto de vista
sobre violncia, favorecendo termos como jurdico e social, e com exemplos concretos da rea-
humanizao do parto, a promoo dos direitos lidade brasileira, conforme o Quadro.

Quadro: Categorias de desrespeito e abuso, direitos correspondentes e exemplos de situaes de violn-

cia obsttrica
Categorias de Direitos Exemplos de situaes de violncia
desrespeito e abuso correspondentes obsttrica

Abuso fsico Direito a estar livre de danos Procedimentos sem justificativa clnica e intervenes didticas, como
e maus tratos toques vaginais dolorosos e repetitivos, cesreas e episiotomias desne-
cessrias, imobilizao fsica em posies dolorosas, prtica da episiotomia
e outras intervenes sem anestesia, sob a crena de que a paciente j
est sentindo dor mesmo

Imposio de interven- D i r e i t o i n f o r m a o, a o Realizao da episiotomia em mulheres que verbalmente ou por escrito

es no consentidas; consentimento informado e no autorizaram essa interveno; desrespeito ou desconsiderao do
intervenes aceitas recusa; direito a ter escolhas plano de parto; induo cesrea por motivos duvidosos, tais como
com base em informa- e preferncias respeitadas, superestimao dos riscos para o beb (circular de cordo, ps-datismo
es parciais ou distorci- incluindo a escolha de acom- na 40asemana, etc.) ou para a me (cesrea para prevenir danos sexu-
das panhantes durante o aten- ais, etc.); no informao dos danos potenciais de longo prazo para os
dimento nascidos por cesariana (aumento de doenas crnicas, entre outros)

Cuidado no confiden- Direito confidencialidade e Maternidades que mantm enfermarias de trabalho de parto coletivas,
cial ou no privativo privacidade muitas vezes sem um biombo separando os leitos, e que ainda alegam
falta de privacidade para justificar o desrespeito ao direito a acompa-
nhante

Cuidado indigno e abu- Direito dignidade e ao res- Formas de comunicao desrespeitosas com as mulheres, subestimando
so verbal peito e ridicularizando sua dor, desmoralizando seus pedidos de ajuda; humi-
lhaes de carter sexual, do tipo quando voc fez voc achou bom,
agora est a chorando

Discriminao baseada Direito igualdade, no dis- Tratamento diferencial com base em atributos considerados positivos
em certos atributos criminao e equidade da (casada, com gravidez planejada, adulta, branca, mais escolarizada, de
ateno classe mdia, saudvel, etc.), depreciando as que tm atributos consi-
derados negativos (pobre, no escolarizada, mais jovem, negra) e as
que questionam ordens mdicas

Abandono, negligncia Direito ao cuidado sade em Abandono, negligncia ou recusa de assistncia s mulheres que so
ou recusa de assistncia tempo oportuno e ao mais alto percebidas como muito queixosas, descompensadas ou demandantes,
nvel possvel de sade e nos casos de aborto incompleto, demora proposital no atendimento a
essas mulheres, com riscos importantes a sua segurana fsica

Deteno nos servios Direito liberdade e auto- Pacientes podem ficar retidas at que saldem as dvidas com os servi-
nomia os; no Brasil e em outros pases, surgem relatos de detenes policiais
de parturientes

Fonte: Adaptado de Tesser et al36(2015).

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Causas da violncia obsttrica: o papel da for- Implicaes da violncia obsttrica para a

mao dos profissionais de sade e da orga- morbidade e mortalidade maternas
nizao dos servios A mortalidade materna constitui um impor-
A formao dos profissionais de sade, em tante problema social e de sade pblica e reflete
especial dos mdicos, tem papel estruturante no diretamente a qualidade assistencial. De acordo com
desenho atual da assistncia e na resistncia a OMS/UNICEF,40
mudana. Enquanto as melhores evidncias so
atualizadas e divulgadas rapidamente em publica- A mortalidade materna representa um indi-
es eletrnicas, disponveis via Internet, a maio- cador do status da mulher, seu acesso as-
ria dos cursos de medicina tem sua bibliografia sistncia sade e a adequao do sistema
baseada em livros desatualizados,37 com raras ori- de assistncia sade em responder s suas
entaes aos estudantes sobre como buscar, avali- necessidades. preciso, portanto, ter infor-
ar e revisar os estudos disponveis a respeito de maes sobre nveis e tendncias da morta-
um determinado tema. Isso significa que os lidade materna, no somente pelo que ela
formandos tm limitado seu conhecimento sobre a estima sobre os riscos na gravidez e no par-
prtica baseada em evidncia, muitas vezes tra- to mas tambm pelo que significa sobre a
tando as melhores prticas, baseadas em evidn- sade, em geral, da mulher e, por extenso,
cias, como questes de opinio, de filosofia, e seu status social e econmico. (p. 481)
no como o padro-ouro da assistncia.
Hotimsky37 afirma que a prtica mdica , A violncia obsttrica tem implicaes sobre
muitas vezes, apreendida de forma descolada do a morbimortalidade materna das seguintes formas:
seu balizamento tico e com a priorizao de com- (1) No risco adicional associado aos eventos
petncias em detrimento de valores como o adversos do manejo agressivo do parto vaginal.
cuidado.Descreve situaes em que mulheres so Existem danos associados ao uso inapropriado e
objetificadas em prol do treinamento de internos, excessivo (muitas vezes tambm no informado e
como em casos em que h negociao entre estu- no consentido) de intervenes invasivas e poten-
dante e residente para a realizao de uma cialmente danosas no parto vaginal, como o recur-
episiotomia para fins de treino sem o consentimento so no regulado de ocitocina para induo ou ace-
da paciente. Tal compreenso est to arraigada lerao do parto, manobra de kristeller, frceps,
nos servios que, ao comentar a prtica dos resi- episiotomia, entre outras. Estas intervenes tem
dentes, uma profissional entrevistada no trabalho ocorrncia muito acima da justificvel por indica-
de Diniz32declara: Eles tm que aprender, as mu- es clnicas, como amplamente documentado em
lheres so o material didtico deles (p.102). estudos nacionais;4142
Estes estudos mostram que as mulheres so (2) No parto manejado agressivamente como
escolhidas para o treinamento de procedimentos constrangimento cesrea, aumentando a sua
como episiotomia, frceps ou at mesmo cesaria- ocorrncia e riscos decorrentes. A violncia no
nas conforme o ordenamento hierrquico do valor parto vaginal funciona como forma de constrangi-
social das pacientes32,36 evidenciando a existncia mento ou coero cesrea,43 quando as opes
de uma hierarquia sexual, de modo que quanto maior disponveis s mulheres se resumem a esta cirur-
a vulnerabilidade da mulher, mais rude e humilhan- gia ou a um parto vaginal manejado agressiva-
te tende a ser o tratamento oferecido a ela.38 Assim, mente,44 no raramente com a negativa de qual-
mulheres pobres, negras, adolescentes, sem pr- quer forma de anestesia. Como dizem os
natal ou sem acompanhante, prostitutas, usurias movimentos sociais, chega de parto violento para
de drogas, vivendo em situao de rua ou vender cesrea.45 Conforme Csar Victora,46 23%
encarceramento esto mais sujeitas a negligncia e das mortes maternas no Brasil podem ser atribu-
omisso de socorro. A banalizao da violncia con- das apenas ao aumento nas taxas de cesrea ocor-
tra as usurias relaciona-se com esteretipos de rido desde o ano 2000;
gnero presentes na formao dos profissionais de (3) Na negligncia em atender mulheres que
sade e na organizao dos servios. As frequentes expressam seu sofrimento (com choro, gritos, ge-
violaes dos direitos humanos e reprodutivos das midos) ou que pedem ajuda de modo insistente.
mulheres so, desse modo, incorporadas como par- Existe uma cultura disseminada nos servios de
te de rotinas e sequer causam estranhamento.32 que a mulher que chora ou grita recebe pior assis-
Segundo Rego et al., (2008) no ensino mdi- tncia, sobretudo aquelas consideradas descom-
co, os doentes tendem a ser desumanizados, anu- pensadas ou malcomportadas, ou,ou ainda aque-
lados em sua identidade e transformados em um las que expressam qualquer desagrado com a
nmero da ficha hospitalar, em um caso a ser estu- assistncia, ou insistem em ser atendidas com ur-
dado, diagnosticado e tratado.39Estudos sobre o gncia.4 A demora em responder a estas deman-
ensino das profisses de sade mostram que essa das associada a riscos aumentados demorbi-mor-
crtica, no entanto, no se restringe obstetrcia, talidade materna;47
nem mesmo apenas medicina, aplicando-se, em (4) Na hostilidade contra profissionais e mu-
variadas intensidades, a outras profisses de sa- lheres considerados dissidentes do modelo
de. O conjunto da educao dos profissionais tem hegemnico de assistncia. Nos casos de transfe-
sido alvo de crticas pela dificuldade de prepar-los rncia de uma casa de parto ou de um parto domi-
com formao humanista. Assim, a relao deixa ciliar, os abusos verbais e as demoras no atendi-
de ser entre humanos e passa a ser uma relao mento tendem a ser maiores. Estes casos so
sujeito-objeto, do mdico com a doena.39 exemplo do que tem sido chamado de hostilidade

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interprofissional em estudos realizados em outros baseado na exposio dos alunos a intervenes

pases,48e constitui uma ameaa importante se- sem base em evidncias cientficas de sua segu-
gurana das pacientes; rana e efetividade (por exemplo, mulheres com
(5) Na hostilidade, negligncia e retardo do partos liberalmente acelerados com ocitocina, em
atendimento s mulheres em situao de posio de litotomia, com o uso desregulado de
abortamento: quando as equipes identificam ou episiotomia e frceps, muito frequentemente sem
supem que o aborto tenha sido provocado, mui- acompanhantes), e na ausncia de reflexo crtica
tas vezes negam atendimento ou demoram a sobre as intervenes, em sala de aula. Promover
realiz-lo. A indisponibilidade de servios que rea- o ensino da neuroendocrinologia do parto, do seu
lizam aborto nas situaes em que previsto por desenrolar fisiolgico e sua facilitao, e da a pro-
lei tambm tem grande impacto na morbi-mortali- moo do conforto materno, o que exige igualmente
dade materna, pois pode levar muitas mulheres uma mudana da ambincia da assistncia, combi-
prtica de aborto inseguro;24 nada com o ensino terico e prtico, assim como o
(6) No impedimento presena de um acom- ensino de evidncias em sade.54
panhante: A maioria das mortes maternas ocorre
durante o parto e no ps-parto (Kassebaum et al.49 - Intervenes voltadas a informar e a forta-
(2014) e, paradoxalmente, a mulher encontra-se lecer a autonomia de usurias e famlias
dentro de uma instituio de sade na quase tota- 1. Fornecer informaes sobre assistncia ao
lidade dos casos.A negativa da presena de acom- parto para as usurias como rotina do pr-natal,
panhantes uma ameaa segurana das mulhe- de modo que o contedo possa ser explorado com
res, pois eles poderiam sinalizar de forma enftica calma nos meses em que a gravidez se desenvol-
aos profissionais que o estado clnico da paciente ve. As atividades educativas devem fazer parte da
se deteriorou.47Ainda que possa ser a diferena rotina de pr-natal e no devem ser tratadas como
entre a vida e a morte e seja assegurado por lei, algo secundrio, mas sim essencial para a promo-
esse direito muitas vezes no respeitado. o da sade. O uso de planos de parto deve ser
estimulado como recurso educativo, conforme pro-
Sntese conclusiva: como identificar, prevenir posto por Tesser et al.36
e mitigar a violncia obsttrica? 2. Garantir o direito a acompanhantes: to-
Com base no que foi exposto, apresentam- das as mulheres devem ser informadas, no decor-
se a seguir propostas de superao deste quadro. rer do pr-natal, sobre o seu direito a acompanhan-
tes durante toda a internao para o parto, da
- Intervenes na formao dos recursos hu- admisso at a alta, passando pelo trabalho de
manos durante a graduao e a especiali- parto, parto e recuperao cirrgica e/ou
zao e na formao continuada anestsica, bem como nos casos de aborto e de
1.Incluir os direitos das mulheres e os direi- outras complicaes, como gestao ectpica e
tos sexuais e reprodutivos nas disciplinas de gra- gestao molar. Essa informao deve ser fornecida
duao em sade (medicina, enfermagem, obste- com antecedncia e clareza suficientes para que a
trcia, psicologia, entre outros), desde aqueles mulher e a famlia possam fazer os arranjos neces-
previstos no cdigo de tica mdica, como a auto- srios para garantir a escolha e a participao do
nomia e a escolha informada, at os direitos recen- acompanhante.55
tes assegurados pelo SUS, como o direito a acom-
panhantes na internao. Os direitos dos - Visibilizao e responsabilizao
profissionais e das pacientes, suas violaes e como 1. Visibilizar o problema e responsabilizar ato-
preveni-las devem ser contemplados nas provas de res: vrias instituies, como o Ministrio Pblico,
residncia e no ensino de ps-graduao, nas vri- tm assumido a responsabilidade de enfrentar a
as formas de especializao.50 cultura de desconhecimento dos direitos das mu-
2. Investir na formao de obstetrizes e en- lheres nos servios, compilando denncias e con-
fermeiras obstetras, ou seja, em especialistas em vocando os responsveis pelos servios e pelo en-
parto fisiolgico.51 No razovel esperar que a as- sino para um dilogo sobre as mudanas
sistncia ao parto deixe de ser eminentemente m- necessrias. Tais iniciativas, provocadas por movi-
dico-cirrgica, se mais de 90% dos nascimentos no mentos de mulheres, foram decisivas para promo-
Brasil so assistidos por um mdico com formao ver um clima de reconhecimento dos direitos, at
em cirurgia. Esse profissional deve ser valorizado ento indito na sociedade brasileira, repercutindo
por sua capacidade de fazer diagnsticos e prescri- em polticas pblicas, como na ao contra a Agn-
es mdicas ou cirrgicas nos casos que deles ne- cia Nacional de Sade Suplementar (ANS) sobre
cessitam (a minoria), de modo que a maioria dos regulao das taxas de cesrea a partir de 2015.6,56
casos seja conduzida por profissionais treinadas para 2. Fomentar pesquisas e o desenvolvimento
a ateno ao parto fisiolgico52. A experincia do de indicadores de violncia obsttrica: nos ltimos
curso de Obstetrcia da Escola de Artes, Cincias e anos, pesquisas primrias e revises desses estu-
Humanidades da USP pode ser um excelente ponto dos tm mostrado a relevncia, a urgncia e as
de partida para a replicao em todo o pas53. lacunas no conhecimento de tema to emergente.
3. Ensinar a assistncia fisiolgica e modifi- Um dos desafios atuais consiste em desenvolver
car as rotinas e as ambincias de ensino, com n- indicadores para o estudo da incidncia da violn-
fase em Centros de Parto Normal-escola. Rever o cia obsttrica, assim como recursos para a
contedo curricular de todas as profisses de sa- mensurao do efeito de intervenes para a sua
de para que o ensino prtico no seja, como hoje, preveno. Estas medidas devem incluir o

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monitoramento da mudana das prticas, das roti- tncia, usurias e grupos organizados, representa-
nas e ambincias.14 es do controle social, aparelho formador, univer-
3. Divulgar a Central de Atendimento Mu- sidade, pesquisadores, Ministrios Pblicos,
lher Disque 180 e capacit-la para receber de- Defensorias Pblicas, conselhos profissionais, en-
nncias de violncia obsttrica: casos de violao tre outros. A criao do Frum Perinatal uma vi-
dos direitos das mulheres na assistncia ao pr- tria, diante da grande resistncia ao dilogo e
natal, parto, ps-parto e abortamento devem ser mudana, e sua implementao e seu fortalecimen-
encaminhados tambm ouvidoria do servio e do to como arena de debate e de estabelecimento de
SUS, e mesmo ao Ministrio Pblico. pactos tm se mostrado muito potentes na produ-
4. Incluir a assistncia ao abortamento e o o de mudanas.58
acesso a aborto seguro na pauta de prioridades: o De acordo com o que foi exposto, verifica-se
enfoque materno-infantil das atuais polticas volta- que a violncia obsttrica constitui um problema
das para a sade das mulheres invisibiliza a preca- de sade pblica complexo e multifatorial, de cres-
riedade e violncia da assistncia nas situaes de cente importncia e potencial explicativo, e de gran-
abortamento e tambm as dificuldades de acesso de repercusso sobre a sade de mes e nascidos.
interrupo da gravidez, mesmo nas situaes A preveno e a superao desta forma de violn-
em que ela est prevista por lei. A falta de servios cia demanda o engajamento de todos os envolvi-
que funcionem efetivamente e o uso de tcnicas dos com a assistncia, por exigir a necessria co-
agressivas como a curetagem que deveria ser ragem para a incorporao de abordagens
substituda pela aspirao manual intrauterina inovadoras, tanto quanto melhores evidncias de
(Amiu) constituem situaes graves de violncia segurana dos pacientes, quanto da promoo dos
obsttrica amplamente disseminadas pelo pas e seus direitos nas aes de sade.
que necessitam de interveno imediata.57
5. Implementar o Frum Perinatal, com Declarao de responsabilidades
regulao e controle social: essa estratgia tem Houve participao efetiva de todas as auto-
como um de seus objetivos promover o dilogo ras relacionadas no trabalho. A verso final do
entre os atores envolvidos na assistncia perinatal, manuscrito foi aprovada por todas as autoras. No
incluindo os gestores do SUS e do setor suplemen- h qualquer conflito de interesse das autoras em
tar, os profissionais diretamente ligados assis- relao a este manuscrito.

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Abstract

Disrespect and abuse (in Brazil called obstetric violence), described by different terms, is increasingly
used in social activism, in academic research and public policy formulation, and was recently recognized
as a public health issue by the World Health Organization. As an innovative theme, it requires a
mapping its origins, definitions, typology, impacts on maternal health and proposals for its preventing
and remedy. We present a critical-narrative review about this issue, including academic literature,
productions of social movements and institutional documents, in Brazil and internationally. After a
short historical overview, we map the definitions and types of violence. The complex causation of
these forms of violence is discussed, including the role of professional training, the organization of
health services, and the implications for maternal morbidity and mortality. Finally we present
interventions in public health that have been used or proposed to prevent and mitigate obstetric
violence, and an agenda for innovation and research in this area.
Keywords: humanized birth, abuse and disrespect, violence against women, gender and health,
human rights, patients rights, patient safety.

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