CAPTULO 137

Lombalgia Aguda
Maria Luiza Maddalena, TSA SBA*

1. Definio

1.1 Localizao1

Lombalgia a dor percebida na regio lombar e ou sacral que localizada entre os seguintes limites:
- superiormente por uma linha transversa imaginria que passa pelo processo espinhoso da
ltima vrtebra torcica
- inferiormente por uma linha transversa imaginria que passa pelas articulaes
sacrococcgeas posteriores
- lateralmente por linhas verticais tangenciais s bordas laterais do msculo elevador da
espinha continuando por linhas passando pelas espinhas ilacas posterior superior e poste-
rior inferior

1.2 Durao1

considerada lombalgia aguda aquela com at trs meses de persistncia dos sintomas.

2. Epidemiologia

A lombalgia muito comum. Nos pases industrializados ela afeta 70% das pessoas em
alguma poca durante suas vidas1.

* Responsvel pela Clnica de Dor do Hospital de Ipanema - Ministrio da Sade - Rio de Janeiro - RJ
Responsvel pela Clnica de Dor do Hospital So Vicente de Paulo - Rio de Janeiro - RJ
Co-Responsvel pela CET-SBA Hospital de Ipanema - Ministrio da Sade - Rio de Janeiro - RJ
 3. Etiologia1

95% dos casos de lombalgia aguda so no especficos, afeces graves so causas raras de
lombalgia.
Achados comuns em pacientes com lombalgia (por exemplo, osteoartrose, degenerao das
vrtebras, estenose de canal) tambm aparecem em pessoas assintomticas, portanto essas condi-
es podem no ser responsveis pela dor.

4. Avaliao do paciente com dor lombar

4.1 Histria

A avaliao inicial do paciente deve incluir uma histria clnica completa, reviso dos vrios
sistemas e um exame fsico em busca de pistas, sinais de alerta, as chamadas bandeiras verme-
lhas, de alguma doena sistmica oculta1.
Na prtica, isso significa identificar pacientes com dor causada por (a) infeco, (b) cncer,
(c) doena inflamatria como a espondilite anquilosante, (d) condies no reumatolgicas especi-
almente aneurisma de aorta2.
A histria deve se concentrar nos eventos prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos
Medicina Perioperatria

freqentemente tm incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum acontecer
uma histria clara de trauma anterior. A dor mecnica, de modo geral, melhora com uma posio
confortvel e piora ao final do dia.
Dados importantes na histria so o tabagismo, idade acima de 50 anos e cncer, todos
fatores de risco para metstases para corpo vertebral.
A dor em repouso ou noite levanta a suspeita de cncer.
Osteomielite ocorre mais frequentemente em adultos com histria de infeco urinria de
repetio e especialmente nos diabticos.
As doenas sistmicas tm um incio insidioso, com uma durao mais prolongada e no se
alteram significativamente com a posio.
As doenas inflamatrias da coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manh.
Sndrome da cauda eqina ou a ruptura de um aneurisma de aorta so causas raras de dor
lombar, mas exigem diagnstico precoce para interveno cirrgica imediata. Uma histria de dor
citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia urinria ou fecal deve chamar ateno para a
compresso de cauda eqina. J uma histria de tonteira sbita em um paciente mais idoso com
queixas de claudicao levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta.

4.2 Tcnicas de exame

Embora o exame da coluna no sugira uma causa especfica para a dor2, vrios sinais fsicos
devem ser procurados porque eles ajudam a identificar os poucos pacientes que precisam mais que
o tratamento conservador.
O exame fsico inclui a observao do paciente de p, sentado, e deitado nas posies de
supinao e pronao. A coluna tambm deve ser examinada em repouso e em movimento de
modo a observar posies ou movimentos que exacerbem a dor.
A palpao da coluna usualmente no fornece muitas informaes diagnsticas2. A dor localiza-
1194 da provocada pela palpao de uma vrtebra pode sugerir osteomielite (associao incomum), fratu-
ras do corpo vertebral ou expanso do espao da medula ssea. Qualquer doena sistmica que
aumente a perda mineral do osso e a substituio da medula ssea por clulas inflamatrias ou neoplsicas
enfraquecer o osso vertebral at o ponto em que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com
trauma mnimo. Medicaes como os corticides podem levar a osteoporose intensa da coluna e
resultar em fratura vertebral. Nesses casos a dor intensa perdura por 3-4 meses e depois desaparece.
Dor nos tecidos moles sobre o grande trocanter uma manifestao de bursite trocantrica.
O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo j que alguns pacientes com
artrite de quadril apresentam dor em regio gltea ou lombar.
Nos casos de pacientes com dor em membro inferior associada a dor lombar deve se proce-
der a um exame neurolgico completo1.

4.3 Exame neurolgico objetivo

O exame neurolgico dos membros inferiores ir detectar pequenos dficits produzidos por
doena discal e dficits maiores acompanhando patologias como os tumores de cauda eqina.
Fazer o paciente andar sobre os calcanhares e sobre os pododctilos pode rapidamente
avaliar a integridade dos mitomos L5 S11.
Um teste positivo da extenso do membro inferior indica irritao da raiz nervosa. O examinador
executa o teste elevando passivamente o membro inferior no paciente na posio supina. O teste
positivo se produz dor com o membro inferior elevado a 60 ou menos. Esse teste particularmente

Lombalgia Aguda
sensvel para hrnias em L4-L5 ou L5-S1, mas pode ser falso negativo para hrnias acima desses nveis.
O teste da perna cruzada (tambm especfico para hrnia de disco) consiste em elevar o
membro inferior como no teste anterior e positivo quando essa elevao produz dor no lado
oposto ao do membro elevado.
As hrnias de disco produzem dficits previsveis para os nveis afetados. Dficits de mlti-
plos nveis sugerem tumor de cauda eqina, abscesso peridural ou outro processo importante que
exige avaliao e tratamento urgente2.

Exame neurolgico das alteraes dos nervos lombossacros2

Raiz Nervosa Motor Reflexo rea Sensitiva

L4 Flexo dorsal do p Patelar Panturrilha mdia
L5 Flexo dorsal do Parte mdia do
primeiro pododctilo dorso do p
S1 Everso do p Aquileu Lateral do p

4.4 Dor discogncia

O diagnstico de hrnia de disco sugerido pelo exame fsico e confirmado por tcnicas de
imagem. A hrnia de disco pode ser assintomtica de modo que a sua presena no est invariavel-
mente ligada ao sintoma lgico2.

4.4.1 Manifestaes clnicas

A dor na hrnia de disco intervertebral lombar profunda e aguda irradiando-se pelo mem-
bro inferior afetado. O incio associado a uma sensao de estalo ou esgaramento na rea 1195
 lombar. Ocasionalmente a dor citica continua mesmo depois que a dor lombar desaparece. A dor
pode ser intensa impedindo a deambulao. Tipicamente os pacientes com hrnia de disco lombar
sentem aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, tossir ou manobra de Valsalva porque essas
atividades aumentam a presso intradiscal3.

4.4.2 Achados no exame fsico

Na hrnia de disco lombar o exame fsico revela dor radicular com a tenso no nervo afetado
(sinal de Lasgue ou sinal da extenso do membro inferior positivo). O exame neurolgico pode
revelar dficit sensitivo, assimetria de reflexos, diminuio da fora muscular no territrio da raiz
nervosa afetada.

5. Diagnstico

Dor lombar um sintoma que est associado a uma gama variada de distrbios clnicos.
Distrbios mecnicos da coluna lombossacra so responsveis por 95% de todos os episdios de
dor lombar. Esses pacientes no tm, na maioria das vezes, uma causa definida para a sua dor que
pode ser atribuda a distenso ou leso de msculos e ligamentos ou artrite da articulao facetria.
As hrnias de disco e a estenose de canal so causas menos freqentes de dor lombar. Distrbios
Medicina Perioperatria

mecnicos so caracterizados por exacerbao (extenso sustentada da coluna) ou alvio (posio

supina) correlacionados diretamente com algumas atividades fsicas em particular. Os 5% restantes
dos pacientes adultos com dor lombar apresentam essa dor como manifestao de alguma doena
sistmica como cncer, doena inflamatria ou infeco. Tabagismo, perda de peso, idade acima
de 50 anos e cncer so fatores de risco para metstases do corpo vertebral (principalmente pro-
venientes de prstata, mama, pulmo, mieloma mltiplo e linfoma). A osteomielite ocorre com mais
freqncia em adultos com histria de infeco urinria recorrente e particularmente comum em
diabticos2.

6. Exames complementares

Caso a histria e o exame fsico no sugiram a presena de infeco, cncer, doena inflama-
tria e dficits neurolgicos importantes, outros exames podem ser postergados enquanto se tenta
o tratamento conservador. A maioria dos pacientes se recuperar espontaneamente em 1-4 sema-
nas2.
Radiografias simples da coluna lombossacra liberam para o paciente 20 vezes a quantida-
de de radiao de uma radiografia de pulmo e fornecem poucas, embora importantes, informa-
es diagnsticas. As incidncias oblquas duplicam a dose de radiao e no so necessrias na
maioria das vezes. As radiografias podem fornecer evidncia de osteomielite do corpo vertebral,
cncer, fraturas ou espondilite anquilosante. As alteraes degenerativas so freqentes em indi-
vduos com mais de 40 anos de idade e no provam doena clnica. Entretanto, os pacientes na
maioria das vezes preferem se submeter radiografia e se sentem melhor tratados quando o
exame pedido. Quando pedem exames de imagem, os mdicos se sentem mais seguros quanto
ao diagnstico 1,4,5.
A ressonncia nuclear magntica fornece detalhes anatmicos preciosos, mas deve ser reser-
vada para pacientes nos quais as informaes mudaro a conduta teraputica. Nos pacientes com
1196 suspeita de massa peridural ou tumor de cauda eqina a ressonncia nuclear magntica deve ser
feita com urgncia, j naqueles com suspeita de uma hrnia de disco pode ser postergada uma vez
que a maioria deles ir melhorar com o tratamento conservador em 4-6 semanas.
A cintilografia ssea til na deteco precoce de osteomielite de corpo vertebral e de
metstases.

7. Tratamento

Em 1994 a AHCPR -Agncia para Programas e Pesquisa em Atendimento de Sade6 dos

Estados Unidos da Amrica do Norte publicou um conjunto de orientaes para conduta no aten-
dimento primrio dos casos de dor lombar aguda. A partir da, vrios outros pases publicaram
orientaes semelhantes recomendando7:

1. aconselhar aos pacientes a que mantenham a atividade fsica

2. prescrever medicaes se necessrio: paracetamol, antiinflamatrios no esteroidais
3. desencorajar o repouso no leito
4. considerar manipulao da coluna
5. no recomendar exerccios especficos para a coluna

Sabe-se hoje que o repouso e exerccios para as costas, que foram at h algum tempo a
base para o tratamento, so ineficazes2.

Lombalgia Aguda
O tratamento para a maioria dos pacientes de hrnia de disco no cirrgico j que 80%
respondero ao tratamento conservador se acompanhados por um perodo de cinco anos3.

7.1 Mobilizao, manipulao, massagem

Apesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais complexas, as tera-

pias manuais e os exerccios continuam a ser os mtodos de tratamento das dores msculo-
esquelticas mais utilizados. Uma reviso sistemtica da Cochrane Collaboration8 encontrou evi-
dncias de benefcios na lombalgia crnica que se mantm por semanas ou meses. Embora no
haja evidncias na literatura dos benefcios em longo prazo dessas terapias para lombalgia aguda,
os pacientes costumam relatar melhoras9. Talvez o apoio de um terapeuta e mais o alvio, ainda
que temporrio que se segue manipulao, sirvam para que o paciente tolere melhor a sua dor.

7.2 Analgsicos sistmicos

Os antiinflamatrios no esteroidais so o padro analgsico no tratamento das dores de

coluna vertebral. Uma reviso sistemtica da Cochrane Collaboration encontrou evidncias de que
os antiinflamatrios (versus placebo) aumentam significativamente a proporo de pessoas com
melhora em uma semana e reduzem a proporo de pessoas que necessitam de analgsicos adici-
onais. No foram encontradas evidncias de que algum antiinflamatrio em particular garanta me-
lhores resultados que os outros10.
Quando a dor muito intensa, s vezes necessrio o tratamento com opiides por 1-2
semanas2.
Tambm no h evidncias de benefcios no uso de relaxantes musculares como o diazepam,
ciclobenzaprina (Miosan), carisoprodol (Beserol, Dorilax, Tandrilax) e metocarbamol
embora alguns pacientes relatem alvio com o seu uso. Essas drogas devem ser usadas com cautela 1197
 nos pacientes idosos que tm risco de cair da prpria altura2.

7.3 Bloqueios teraputicos

Na literatura h poucas evidncias de benefcios ou da ausncia deles nas tcnicas de

injeo na articulao facetria, injeo peridural ou injees locais de anestsico e/ou corticide
1,10
. Na experincia da autora e outros11,12,13, as injees peridurais de corticide ajudam no
alvio imediato dos sintomas agudos nos casos em que, aps 4-8 semanas de tratamento, as
medidas conservadoras se mostram insatisfatrias.

7.4 Vertebroplastia

Esse procedimento tem sido usado nos casos de fratura de vrtebra, principalmente por
osteoporose. O procedimento realizado com visualizao sob radioscopia. introduzida uma
agulha atravs do pedculo da vrtebra afetada e injetado metilmetacrilato para reforar o local
colapsado. O alvio geralmente imediato e, para ser mais efetivo, deve ser realizado precocemen-
te na evoluo da doena14.

7.5 Acupuntura
Medicina Perioperatria

Tambm neste caso h poucas evidncias na literatura15 provando ao benfica ou provan-

do ausncia de benefcios da acupuntura talvez devido baixa qualidade dos estudos publicados
at agora16. Entretanto os pacientes parecem se sentir bem com este tratamento.

7.6 Fisioterapia

A fisioterapia, comumente exerccios combinados com outros tratamentos como massa-

gem, trao, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulao eltrica transcutnea, largamente utili-
zada no tratamento das dores de origem msculo-esqueltica, mas ainda assim no encontramos
na literatura evidncias dos seus efeitos benficos17. Tanto o calor como o frio reduzem o espas-
mo muscular secundrio patologia osteoarticular e compresso nervosa. Assim, com a ajuda
do calor ou do frio, se interrompe o crculo vicioso constitudo por espasmo muscular, isquemia,
dor.

8. Prognstico

A recorrncia dos sintomas de dor lombar aguda freqente.

A gravidade da dor, a extenso da incapacidade que acompanha o episdio, um episdio
incapacitante prvio e a trajetria da dor no geral e o intervalo de tempo at que o paciente procure
atendimento primrio so todos fatores que aumentam a probabilidade do problema se tornar
persistente18. O intervalo de tempo at a primeira consulta pode apenas ser a traduo da histria
natural da doena: episdios intensos destinados resoluo rpida apresentam-se antes consulta
do que aqueles que se desenvolvem mais lentamente, menos dramticos, mas com destino a dura-
o mais longa.
Dissatisfao com o trabalho um fator preditor de mau prognstico.
1198 A maioria dos pacientes se recupera dentro de trs meses embora sintomas leves persistam.
Referncias Bibliogrficas

1 . Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain Guidelines junho 2003 http://
www.nhmrc.gov.au/publications/synopses/cp94syn.htm
2 . Hellmann, D.B., Stone, J.H. Arthritis & Musculoskeletal Disorders. In: Thierney Jr LM, McPhee SJ, Papadakis,
MA (Eds). Current Medical Diagnosis and Treatment, New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2004,
pp 788-790.
3 . Maddalena, M.L. Dor Musculo-Esqueltica e Reumtica. In: Cavalcanti, I.L., Maddalena, M.L., Dor, SAERJ,
Rio de Janeiro, 2003, pp 251-284.
4 . Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in
primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ. 2001 Feb 17;322(7283):400-5.
5 . Gilbert FJ, Grant AM, Gillan MG, Vale L, Scott NW, Campbell MK, Wardlaw D, Knight D, McIntosh E, Porter
RW. Does early imaging influence management and improve outcome in patients with low back pain? A
pragmatic randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2004 May;8(17):iii, 1-131.
6 . Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Management of Acute Low back Pain http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat6.chapter.25870
7 . van Tulder MW Low Back Pain: Summary of Systematic Reviews and Clinical Guidelines An Update
Review: Refresher Course Syllabus, Pain 2002; 267-270.
8 . Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Massage for low-back pain, The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006 Issue 3, http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001929.html
9 . Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, Bouter LM The effectiveness of chiropractic for treatment
of low back pain: An update and attempt at statistical pooling. Journal of Manipulative and Physiological

Lombalgia Aguda
Therapeutics. 1996; 19(8): 499-507
10 . Ne mans PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F Injection therapy for subacute and chronic benign low
back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003
11 . Carette S Peridural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus. N Engl J Med
1997;336:1634.
12 . Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J, Hazelgrove J, Dunne C, Michel M, Rogers P, Cooper C; A
multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study.
Rheumatology (Oxford). 2005 Nov;44(11):1399-406. Epub 2005 Jul 19.
13 . van Tulder MW, Koes, B. Low Back Pain. In: McMahon, S.B, Koltzenburg, M. (Eds). Wall and Melzacks
Textbok of Pain, Elsevier Churchill Livingstone, 2006, pp 699-708.
14 . Long DM Chronic Back Pain. In: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbok of Pain, London, Churchill Livingstone,
1999, pp 539-558.
15 . Thomas KJ, MacPherson H, Ratcliffe J, Thorpe L, Brazier J,Campbell M, Fitter M, Roman M,Walters S,
Nicholl JP. Longer term clinical and economic benefits of offering acupuncture care to patients with chronic
low back pain. Health Technol Assess. 2005 Aug;9(32):iii-iv, ix-x, 1-109.
16 . van Tulder MW Acupuncture for low back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003.
Oxford
17 . Koes BW, Bouter LM, Beckerman H, van der Hiejden GJMG, Knipschild PG. Physiotherapy exercises
and back pain: a blinded review. 1991; BMJ 302: 1572-6
18 . Croft, RP, Dunn, KM Course and prognosis of back pain in primary care: The epidemiological perspective.
Pain, 122 (2006) 1-3

1199