DOR NA EMERGNCIA HU

AUTOR: RICARDO CUNHA

INTRODUO:

A DOR o principal sintoma na procura do atendimento mdico, sendo que na Emergncia e em

UTI tem alta prevalncia. Dados de dois levantamentos em emergncias brasileiras mostraram que
90% dos pacientes apresentavam dor1,2. Contudo o controle inadequado da dor, seja no paciente
com cncer, na dor crnica, no ps-operatrio ou na emergncia, ainda uma realidade, mas o
crescente interesse pelo estudo e divulgao da DOR mostra um horizonte promissor.
O objetivo deste captulo prover linhas gerais de conduta para aplicao de determinadas drogas e
tcnicas frente ao paciente com dor aguda.

DEFINIO DE DOR:

Experincia sensorial e emocional desagradvel associada com leso tecidual real ou potencial ou
descrita em termos de tal leso (IASP).
Experincia subjetiva, aversiva, a um estmulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma leso
tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntrias, reflexas e psicolgicas
(Merskey).
Estas definies nos fazem lembrar da necessidade de uma avaliao bio-psico-social do indivduo
com uma queixa dolorosa.

CAUSAS DO SUBTRATAMENTO:

A dor aguda historicamente mal tratada. As razes incluem deficincia de conhecimento e

tcnicas, atitude permissiva em relao dor (dor normal) ou descaso na avaliao de dor
(quadro1)3. Ainda paira a idia que a dor s deve ser tratada aps conhecimento de sua causa, pois
poderia mascarar diagnstico, o que refutado inclusive para dor abdominal em unidades de
emergncia4. Analgesia adequada no interfere no processo diagnstico da dor aguda tanto em
adulto quanto em crianas5,6.
A realidade poderia ser diferente j que a fisiopatologia da dor aguda razoavelmente bem
conhecida, seu diagnstico geralmente no difcil e, com algumas excees, seu tratamento
bastante efetivo. Como resultado, seria reduzida a evoluo para cronicidade7.
Quadro 1- Causas do tratamento inadequado
Falhas de conhecimento de
Profissionais Anatomia, fisiologia e psicologia da
de dor
Sade
farmacologia dos opiides
avaliao de dor
variabilidade de pacientes
opes de tratamento
Atitude permissiva Comportamento resultante
Dor normal e no Baixa prioridade no tratamento
prejudica
Medo de depresso Medicao SOS e dose baixa
respiratria, instabilidade
circulatria e vcio
presumir avaliao correta Pacientes queixosos so
A dose usual efetiva chatos
Tratamento uniforme Prescrio inflexvel
Tratamento inadequado

Pacientes e De tratamento efetivo A dor no pode ser

familiares evitada
Mdicos e Enfermeiros muito Evita queixar-se de dor
ocupados Outros pacientes so mais
importantes

Gestores de Analgesia satisfatria reduz custos O alvio efetivo da dor Resiste em investir em pessoal e
sade muito caro equipamento

REAES ADVERSAS A DOR AGUDA:

A persistncia de quadros dolorosos agudos desencadeia reao anormal fisiolgica e psicolgica, a

partir de resposta reflexa segmentar, suprasegmentar e cortical (quadro 2). O inadequado controle
pode ser uma das causas de dor crnica.

Quadro 2- Resposta sistmica a dor

1-Cardiovascular:
Freqncia cardaca, presso arterial,
consumo de O2, risco de arritmia, trombose
(hiperviscosidade).

2-Respiratrio:
Complacncia da parede torcica por
contratura reflexa msculo esqueltico,
broncoespasmo, tosse, capacidade vital.

3-Digestivo:
leo
4-Endcrino / Metablico
Cortisol, glucagon, catecolaminas,
hiperglicemia, reteno de gua e sdio.

5-Psicolgico
Ansiedade, medo, delirium, prejuzo
emocional a longo prazo
ETAPAS DO TRATAMENTO:

1 - AVALIAO DO PACIENTE:

1.1 - COMUNICAO E INFORMAO:

Deve ser encarada com seriedade e como primeira etapa do processo de abordagem
a um paciente com dor. Uma condio aguda traz consigo um grau de expectativa, incerteza, medo
e ansiedade que influenciam o limiar de dor. O paciente tem o direito de ser informado sobre o
resultado da avaliao inicial e a proposta de conduta. E frequentemente isso possvel, mesmo em
uma unidade de emergncia.

1.2- QUANTO AO TIPO DE DOR:(figura 1)

a) Somtica: a dor bem localizada, que piora com movimento, relacionada a estruturas
somticas como pele, msculo, osso. a mais comum do trauma. Responde bem a antiinflamatrio
(aines) e opiide.
b) Visceral: a dor mal localizada, difusa, podendo ser em clica. Responde melhor a
antiespasmdico.
c) Neuroptica: a dor da leso do sistema nervoso central ou perifrico. Embora incomum
como apresentao aguda, deve ter seu diagnstico lembrado, pois no responde a aines ou opiides
comuns. Os casos agudos so melhores aliviados com bloqueio anestsico (Herpes-zooster). O
tratamento base de antidepressivos, anticonvulsivantes e metadona.

Podem co-existir dois padres de dor: neuroptico e somtico ou neuroptico e visceral, por
exemplo.

Fig. 1-Tipos de dor

1.3 - QUANTO A INTENSIDADE DA DOR:

So utilizadas escalas, que devem ser assinaladas pelo prprio paciente, aps explicaes,
principalmente para acompanhamento da eficcia teraputica (ex.figura 2). Para pacientes que esto
impossibilitados de responder, como aqueles em ventilao mecnica, quadros neurolgicos ou
deficit cognitivo empregam-se parmetros comportamentais e fisiolgicos (quadro 3).

Escala numrica verbal

_______________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala categrica

( ) sem dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( ) dor intensa

Escala de Faces

Escala Anlogo Visual de Dor

_______________________________________________
Mnima Mxima

Fig. 2 exemplos de escalas de dor.

Quadro 3 - parmetros comportamentais e fisiolgicos (para paciente no comunicativo)

Agitao, vocalizao, mudana

do fcies

Sudorese, lacrimejamento,
dilatao pupilar

Hipertenso, taquicardia, queda

de saturao de hemoglobina

Mudana no padro respiratrio

1.4 - QUANTO AO ASPECTO PSICOSOCIAL5:

 a) Fatores afetivos: medo, ansiedade, e depresso.
b)Fatores cognitivos comportamentais: expectativas e crenas relacionadas quela situao, de
doena ou trauma. O significado pessoal que o paciente atribui, que pode ter relao com
experincia prvia vivida por ele mesmo ou de conhecidos. A questo cultural influencia esse
aspecto.
c) Fatores constitucionais: relacionado personalidade do indivduo.

1.5 - REVISO DE SISTEMAS:

Certamente j bem realizado em doentes crticos, mas aqui cabe a busca de possveis contra-
indicaes a algum frmaco ou procedimento e antecipar-se a algumas respostas aos mesmos.

2 - BASES DO TRATAMENTO:

As bases para o tratamento adequado da dor aguda incluem:8

Checar a presena de dor

Manter registro regular de intensidade de dor
Determinar o impacto fsico e emocional
Iniciar tratamento multimodal
Verificar resposta
Monitorar efeito colateral
Eliminar prticas inadequadas como: IM, SOS, uso de dolantina

Uma boa diretriz para o escalonamento do tratamento da dor tem por base a escada
analgsica da OMS9, apresentada na sua forma modificada, na figura 3.

Fig. 4 Escada Analgsica da OMS-modificada.

2.1 - ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDAIS:
DOR
So frmacos que tem boa ao analgsica em dores somticas. Devem ser usados em doses
4 precoce maior
adequadas e intervalos regulares. Risco de insuficincia renal em pacientes com
Mtodos invasivos
volume circulante efetivo baixo10. A associao de um analgsico (dipirona ou paracetamol) com
um antiinflamatrio produz sinergismo para analgesia. A tabela 1 mostra sugesto de doses.
3 Analgsico+ Opiide forte + Coadjuvante
Tabela 1- doses e intervalos de AINES
+ terapias no-farmacolgicas
Agente Dose proposta dose max. 24h intervalo( h)

Dipirona 2 Analgsico + Opiide

30mg/kg/dose fraco
no + Coadjuvante4+a 6
definida (EV)
terapias no-farmacolgicas
Tenoxican 20mg/dose 40mg 12 a 24 (EV)
1 Analgsico + Coadjuvante + terapias
Diclofenacono-farmacolgicas
75mg/dose 300mg 8 (EV)

Cetoprofeno 100mg/dose 300mg 12 (EV)

Valdecoxib 40mg/dose 20 - 40mg 24 (EV)

Cetorolaco 10mg/dose 60 90 mg 4a6 (SL / EV)

2.2 - OPIIDES:

No h um agente especfico que seja mais indicado, mas a opo deve ser do grupo dos agonistas
puros, pois no tem efeito teto9,11. A morfina o padro-ouro desta classe. Reduz presso arterial e
libera histamina em doses altas. Os opiides so importante arma no controle da dor, devendo em
situaes agudas ser feita uma dose carga inicial de titulao. Na maneira correta e com alguma
vigilncia so bastante seguros e o risco de induzir ao vcio muito baixo. A dor o principal
antagonista da depresso respiratria.

Tabela 2- doses e intervalos de opiides

Agente Dose proposta dose max. 24h intervalo( h)

Tramal 100mg/dose 600mg 4/4 (EV / SC)

Codeina 30mg/dose 240mg 4/4 (EV/SC)

Morfina Titular No h 4/4 (EV / SC)

Metadona Titular No h 4/4 (EV / SC)

Buprenorfina 0,2mg/dose (SL) 2,4 mg (EV) 6/6 (EV / SL)

0,3mg/dose (EV) 1,6 mg (SL)

Titulao de MORFINA endovenosa:

1- faa 2-3mg de morfina ev de 3/3 min. At analgesia satisfatria.

2- somam-se as doses administradas.
3- como durante a meia vida, metade da dose eliminada, este valor deve ser reposto nesse perodo
de meia vida.
Ex.: paciente precisou de 15 mg de morfina durante titulao. Metade disso
(7,5mg) eliminado no perodo de meia vida da morfina (3h). Portanto deve ser reposto 7,5mg a
cada 3 horas, ou 2,5mg por hora, em infuso endovenosa. Prescrevendo-se tambm uma dose SOS
de igual valor (2,5mg) que poder ser administrada at de hora em hora.
Nos pacientes crticos a via preferencial a venosa. Oferecem boa analgesia para a
grande maioria das sndromes dolorosas. Efeitos colaterais: sedao, nuseas e vmitos,
vasodilatao, depresso respiratria. No descrito toxicidade heptica e renal.
A meperidina no recomendada . Tem um grande potencial de adio, tem
metablito que produz agitao e em concentraes maiores, convulso. Alm do mais expe
profissionais do setor de emergncia a confrontar com adictos que l se dirigem com o propsito
bem definido.

3) BLOQUEIOS REGIONAIS:

Com profissionais treinados, essas tcnicas tm papel importante no trauma e na dor aguda.
Tm baixo risco e custo. Alguns exemplos:
Bloqueio gnglio estrelado Herpes facial
 Bloqueio plexo braquial trauma membro superior ou sndrome regional complexa
Bloqueio intercostal fratura arcos costais, zooster
Bloqueio plexo lombar (3em1) leses em joelho, coxa

4) ANALGESIA NEUROEIXO:

Tambm necessita de profissional especializado. Incluem as tcnicas de cateter peridural e

raquidiano (menos comum na emergncia). Contra-indicao maior infeco prximo ao local de
insero do cateter.

5) COADJUVANTES:

So includos aqui frmacos que potencializam o efeito analgsico (corticides), os

analgsicos atpicos (antidepressivo em dor neuroptica), ou os que tratam distrbios psicolgicos
associados (diazepnicos).
Os corticides so importantes em urgncias oncolgicas, como metstase ssea e
compresso nervosa.
Os benzodiazepnicos devem ser associados para controlar os quadros ansiosos ou agitao
por abstinncia a drogas e lcool.
Os antidepressivos cclicos so 1 opo em dor neuroptica. As doses variam de 25-
100mg/dia.
Os anticonvulsivantes so a 2 opo em dor neuroptica. O mecanismo por bloqueio
canais de sdio e/ou clcio. Os mais utilizados so: carbamazepina e gabapentina.

6) FISIOTERAPIA E TENS:

A contratura muscular reflexa um achado freqente em paciente agudamente doente,

inicialmente desencadeado pela resposta reflexa, mas que pode se manter e passar a ser a causa da
dor. A atuao do fisioterapeuta e a utilizao do TENS (estimulao eltrica nervosa transcutnea)
em algumas situaes como, lombalgia aguda e ps-opertrio, se mostram eficazes.

7) MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:

So atitudes que o profissional deve ter com o paciente e no apenas contar com a
participao de algum especializado em sade mental. Busca-se aqui evidenciar e contornar os
fatores afetivos e cognitivos da dor aguda.
Uma grande causa de ansiedade em pacientes agudos a falta de comunicao. Deve se
permitir mais espao para dvidas dos pacientes e prover informaes12.
Sempre que possvel, principalmente em UTI, as tcnicas de relaxamento e distrao devem
ser tentadas.

8) ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (ACP):

qualquer analgsico, por qualquer via, pode ser conferido o status de ACP, desde que se
baseie na solicitao e controle do paciente e em freqncia suficiente at que se obtenha
analgesia13.
 A maneira mais usada com opiide venoso, mas a via peridural associada com anestsico
local pode ser indicada.
Como condio necessria, devemos contar com a boa capacidade de comunicao do
paciente e a sua aceitao. terminantemente proibido que outra pessoa acione o boto. A ACP
consegue individualizar o tratamento.
A ACP por meio de uma bomba infusora com um dispositivo para bolus, uma
programao para perodos de bloqueio e que permite infuso basal ou no, o mtodo mais
conhecido.
Ex. de solues: a) ACP venoso SF 0,9%---90ml
Morfina---100mg

Dose inicial: 1 ml
Infuso: 1ml/h
Bolus: 0,5 ml
Intervalo: 15 min.
Limite de 4h: 10 a 40ml

b) ACP peridural SF 0,9%-----190ml

bupi 0,5 % 30ml
fentanil 10ml

dose inicial : 5 a 10 ml
infuso: 4 a 6ml/h
bolus: 5 a 10ml
intervalo: 30min.
Limite de 4h: 60ml

9) DOR EM CONDIES ESPECFICAS:14

a) Ketamina, lidocana, gabapentina e peridural reduzem incidncia de dor neuroptica.

b) Corticide na crise falcmica reduz dor e tempo de internao15. (reviso da Cochrane)
c) Na cefalia tipo cluster, sumatriptano e oxignio so efetivos.
d) AINES em grvida h risco de miscarriage. Usar com cuidado no 3 trimestre e evitar
aps 32 sem.
e) Grvida pode usar opiide, cuidado com sndrome de abstinncia do recm nato.
f) Durante amamentao aines (ppal/ ibuprofeno), morfina, fentanil e oxicodona so seguros.
g) O risco de doena cardiovascular com cox2 e cox1 semelhante, em altas doses e no uso
crnico. No tem dados para uso agudo. Aps cirurgia cardaca, cox2 aumenta risco.

REFERNCIAS BIBLIOGRGICAS

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15- DUNLOP, R.J.;BENNETT, K.C. Pain management for sickle cell disease. Cochrane Database
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