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Captulo: Afogamento
Seo VI, Situaes Especiais,
Autores:
David Szpilman: Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto;
Mdico da reserva do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, Grupamento de
Socorro de Emergncia; Membro do Conselho Mdico da Federao Internacional de
Salvamento Aqutico; Scio Fundador, Ex-Presidente e atual Diretor da Sociedade Brasileira
de Salvamento Aqutico SOBRASA; Membro da Cmara Tcnica de Medicina Desportiva
do CREMERJ.
INTRODUO
Foram s alguns segundos, eu juro. freqente esta frase em afogamento, mas tempo
suficiente para ocorrer o afogamento com trgico resultado. Dentre os diferentes tipos de
traumas, o de maior impacto sem dvida o Afogamento. A perda por afogamento ocorre
sempre de forma inesperada provocando um desastre emocional familiar sem precedentes
filhos nunca deveriam morrer antes dos pais.
Dentre todas as possibilidades que um resgate aeromdico possa ser acionado a realizar um
atendimento a uma emergncia aqutica, o afogamento responsvel por mais de 95% dos
casos como forma primria ou secundariamente. As diversas situaes podem ser
visualizadas na tabela 1
O afogamento no mundo
O afogamento uma das doenas de maior impacto na sade e na economia do mundo. De
acordo com a Organizao Mundial de Sade(OMS), 0,7% de todos os bitos no mundo
ocorrem por afogamento no intencional, perfazendo mais de 500.000 (8.5 bitos/100.000
hab) bitos anuais passiveis de preveno. Entretanto o nmero exato desconhecido em
razo de casos no notificados, sem confirmao de bito. A incidncia predomina em regies
e pases de baixo poder aquisitivo e renda per-capita. Como o Cdigo Internacional de
Doenas (CID 10) ainda inadequadamente preenchido e possui falhas na identificao
correta do problema, estes nmeros so ainda subestimados, mesmo em pases
desenvolvidos. Afogamentos por enchentes e Tsunamis no so muitas vezes contabilizados
como afogamento.
A OMS estima 129.000 mortes anuais por afogamento na China e 86.000 na ndia. No Sul da
sia o afogamento a causa mais freqente, dentre os traumas, de morte na infncia, mesmo
quando comparada ao acidente de transporte. Na Tailndia o ndice de morte por afogamento
na faixa de 2 anos de idade chega a 107 por 100.000 habitantes. Na zona rural de Uganda,
27% de todas as mortes so por afogamento.
A maior parte dos afogamentos no mundo ocorre de forma no intencional, diferente dos
pases como Irlanda, Japo e Holanda, onde o suicdio uma das formas mais freqentes. A
Idade menor de 14 anos, o uso de lcool, a baixa renda, a baixa educao, a etnia rural, o
comportamento de risco, e a falta de superviso so todos fatores de risco para afogamento.
O risco em pessoas epilpticas de 15 a 19 vezes maior.
Afogamento no Brasil
A mortalidade por afogamento vem declinando no Brasil nos ltimos 29 anos (1979-2007) em
nmeros absolutos e relativos (n/100.000 hab). Houve uma reduo no nmero de bitos
relativos de 1979 a 2007 da ordem de 33%.
Em 2010, a populao brasileira atingiu 191 milhes de habitantes, dos quais 1 milho e 136
mil faleceram de causas diversas. O trauma (causas externas) foi responsvel por 13%
(143.256 mil casos) de todos os bitos no Brasil, sendo a primeira causa na faixa de 1 a 39
anos, onde concentra 59% de todos os bitos por trauma (84.471). Quando consideramos
todas as causas na faixa de 1 a 39 anos de idade s causas externas representam 58% de
todos os bitos. Considerando todas as idades, a mortalidade do trauma se encontra em
terceiro lugar ficando atrs apenas das doenas do aparelho circulatrio e das neoplasias. O
afogamento a segunda causa de morte para idades de 5 a 9 anos, 3 causa nas faixas de 1
a 5 e 10 a 19 anos, e 5 na faixa de 20 a 29. Em 2010, 6.590 brasileiros (3.5/100.000hab)
morreram afogados em nossas guas. Dentre estes, 85% por causas no intencionais
(2.9/100.000hab) e 3% por causas intencionais (suicdios/homicdios).
Dentre todos os tipos de atendimento por mergulho o trauma da coluna cervical em guas
rasas, usualmente uma situao desastrosa em questo de minutos. Porque ento a
populao no esta a par desta situao? Existe pouca ou nenhuma informao estatstica no
mundo ou em nosso pas sobre o assunto, e talvez seja esta a razo de tanta desinformao
sobre este problema grave. Em trabalho selecionando o CID W16 (Mergulho, pulo ou queda
na gua causando outro traumatismo que no afogamento ou submerso) no perodo de
Janeiro 2003 a Dezembro de 2007 foram identificados no sistema DATASUS (AIH) 2.923
pacientes com leses, dos quais 321 morreram (11%), destes 67% antes de chegar ao
hospital(o que traduz a gravidade das leses). Houve aumento na ocorrncia de traumas de
2003 (500 casos) para 2007 (844 casos). A idade mais afetada foi entre 20 e 29 anos de
idade (28%) e principalmente homens (8,7 vezes mais). O local de maior ocorrncia foi em
guas naturais(60%) com piscinas em segundo lugar (5,3%). 2.709 pessoas foram
hospitalizadas, em mdia por 7 dias, com um custo hospitalar total de R$ 3.300.000,00. O
risco de leso por mergulho na populao geral foi de 0,3 pessoas por 100.000 habitantes,
mas destaca-se no Norte do pas onde apresenta 2.5/100.000. Observe que no foram
contabilizadas todas as pequenas leses que no necessitaram de atendimento pelo sistema
SUS ou que tiveram internaes na sade privada o que nos leva a um nmero ainda muito
maior. Embora os riscos de leso sejam menores do que outros traumas, o prognstico e os
custos so inaceitveis para justificar que nenhuma campanha preventiva seja desenvolvida.
DEFINIO E TERMINOLOGIA
O desconhecido impacto que o afogamento representa para a Sade Pblica deve-se, em
parte, enorme falta de dados epidemiolgicos. A coleta foi prejudicada pela falta de uma
definio uniforme e aceita internacionalmente. Isto significa a excluso errnea de casos
fatais e no fatais. Em 2002, durante o I Congresso Mundial Sobre Afogamentos (WCOD),
uma nova definio de afogamento e terminologia foi estabelecida em consenso e esta em
uso atualmente pela Organizao Mundial de Sade. A dificuldade respiratria inicia quando o
lquido entra em contato com as vias areas da pessoa em imerso (gua na face) ou por
submerso (abaixo da superfcie do lquido). Se a pessoa resgatada o processo de
afogamento interrompido, o que denominado um afogamento no fatal. Se a pessoa morre
como resultado de afogamento, isto denominado um afogamento fatal. Qualquer incidente
de submerso ou imerso sem evidncia de insuficincia respiratria deve ser considerado
um resgate na gua e no um afogamento. Termos como "quase afogamento", "afogamento
seco ou molhado", "afogamento secundrio", "afogamento ativo e passivo" e "afogamento
secundrio" so obsoletos e devem ser evitados.
Afogamento a Aspirao de lquido no corporal por submerso ou imerso.
Resgate ou Salvamento a Pessoa socorrida da gua, sem sinais de aspirao de
lquido.
J cadver por afogamento a Morte por afogamento sem chances de iniciar
reanimao, comprovada por tempo de submerso maior que uma hora ou sinais evidentes
de morte a mais de uma hora como rigidez cadavrica, livores, ou decomposio corporal.
FISIOPATOLOGIA DE AFOGAMENTO
Quando uma pessoa que est se afogando no pode mais manter as vias areas livres de
lquido, a gua que entra na boca voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta
consciente imediata tentar segurar a respirao, mas esta tem a durao de no mais do
que um minuto. Quando ento a vontade de respirar demasiadamente forte, certa
quantidade de gua aspirada para as vias areas e a tosse ocorre como uma resposta
reflexa. Em raras situaes o laringoespasmo ocorre (menos de 2%), mas em tais casos,
rapidamente terminado pelo aparecimento de hipxia cerebral. Se a pessoa no resgatada,
a aspirao de gua continua e a hipoxemia leva rapidamente perda de conscincia e junto
a apnia. Em seqncia, a taquicardia se deteriora em bradicardia, atividade eltrica sem
pulso, e, finalmente, em assistolia. O processo de afogamento todo, da submerso ou imerso
at uma parada cardaca, geralmente ocorre de segundos a alguns minutos, mas em
situaes raras, tais como o afogamento em gua gelada, este processo pode durar at uma
hora. Se a pessoa resgatada viva, o quadro clnico determinado predominantemente pela
quantidade de gua que foi aspirada e os seus efeitos. A gua nos alvolos provoca a
inativao do surfactante e sua lavagem do alvolo. A aspirao de gua salgada e gua
doce causam graus similares de leso, embora com diferenas osmticas. Em ambos os tipos
de afogamento (gua salgada e gua doce) o efeito osmtico na membrana alvolo-capilar
rompe em parte a sua integridade, aumenta a sua permeabilidade e por conseqncia a sua
funo. O quadro clnico causado por esta alterao na membrana alveolar-capilar se traduz
em edema pulmonar, que diminui principalmente a troca de oxignio. O efeito combinado de
fluidos nos pulmes com a perda de surfactante resulta em reduo da complacncia
pulmonar, aumento da rea de shuntagem arterial, atelectasias e broncoespasmo. Se a RCP
(Reanimao cardiopulmonar) for necessria, o risco de dano neurolgico semelhante a
outros casos de parada cardaca. No entanto, o reflexo de mergulho e a hipotermia
usualmente associadas com afogamento podem proporcionar um mecanismo de proteo que
permite episdios com maiores tempos de submerso sem seqelas. A hipotermia pode
reduzir o consumo de oxignio no crebro, retardando a anxia celular e a depleo de ATP
(elemento bsico de energia celular). A hipotermia reduz a atividade eltrica e metablica do
crebro de forma dependente da temperatura. A taxa de consumo de oxignio cerebral
reduzida em cerca de 5% para cada reduo de 1C na temperatura dentro do intervalo de
37C a 20C.
O posicionamento da vtima para o primeiro atendimento em rea seca deve ser paralela
do espelho d'gua, o mais horizontal possvel, deitada em decbito dorsal, distante o
suficiente da gua a fim de evitar as ondas. Se estiver consciente, coloque a vitima em
decbito dorsal, com a cabea elevada. Se a pessoa est inconsciente, mas respirando, a
posio de decbito lateral deve ser utilizada. Se no estiver respirando, a ventilao de
resgate essencial. Ao contrrio da parada cardaca primria, o afogamento pode produzir
um padro de respirao ofegante ou apnia, enquanto o corao ainda est batendo e a
pessoa pode necessitar somente de ventilao. A parada cardaca no afogamento
devida, principalmente, falta de oxignio. Por esta razo, importante que a RCP siga a
tradicional seqncia do ABC (vias areas - respirao - circulao), em vez do CAB,
iniciando a ventilao com cinco insuflaes iniciais, seguidas por 30 compresses
torcicas e continuando com duas ventilaes e 30 compresses at retornarem os sinais
de vida, o esgotamento do socorrista ou o Suporte Avanado de Vida chegar. Em casos de
afogamento, o Conselho Europeu de Ressuscitao recomenda cinco insuflaes iniciais,
em vez de duas, porque as ventilaes iniciais podem ser menos eficientes, j que a gua
nas vias areas pode interferir com a expanso pulmonar efetiva. A tcnica somente-
compresses no o mais recomendado em pessoas que se afogaram.
Uma das decises mais difceis como tratar uma vtima de afogamento corretamente.
Baseado nessa necessidade, um sistema de classificao foi desenvolvido no Rio de
Janeiro em 1972, revisto em 1997 e revalidado em 2001 para orientar guarda-vidas,
socorristas e profissionais de sade em geral, no tratamento dos afogados. Esse sistema
foi baseado na anlise de 41.279 casos de afogamento resgatados, dos quais 5,5%
necessitaram de cuidados mdicos. Essa classificao engloba todo o suporte desde o
local do acidente at o hospital, recomenda o tratamento e revela o prognstico.
baseado na gravidade das leses identificadas na cena do acidente utilizando apenas
variveis clnicas. Veja o algoritmo 1 (entra Algoritmo 1).
Indicaes de internao
Cuidados hospitalares so indicados para afogados de Graus 2 a 6. O atendimento
hospitalar de casos graves (Graus 4 a 6) s possvel se os cuidados pr-hospitalares de
suporte bsico e avanado tiverem sido fornecidos de maneira eficiente e rpida. Caso
isso no tenha ocorrido, siga o protocolo do algoritmo 1 na emergncia. A deciso de
internar o paciente em um leito de CTI ou de enfermaria versus mant-lo em observao
na sala de emergncia ou dar alta ao paciente deve levar em considerao fatores como
anamnese completa, histria patolgica pregressa, exame fsico detalhado e alguns
exames complementares como telerradiografia de trax e gasometria arterial. Um
hemograma, dosagem de eletrlitos, uria e creatinina tambm devem ser solicitadas,
embora alteraes nesses exames sejam incomuns.
Afogados classificados como Grau 3 a 6 devem ser internados no CTI para observao e
tratamento adequado. O paciente grau 2 deve ser mantido em observao na sala de
emergncia por 6 a 24 horas, O paciente grau 1 e o resgate sem queixas e co-morbidade
devem ser liberados para casa.
Abordagem ventilatria
Os pacientes graus 4 a 6 geralmente chegam ao hospital j com suporte de ventilao
mecnica e com oxigenao satisfatrias. Caso contrrio, o mdico da sala de emergncia
deve seguir o protocolo de ventilao para afogamento grau 4. A conduta no paciente grau
3 depende de avaliao clnica na cena do acidente e assim que o nvel de oxigenao
aceitvel seja estabelecido com o uso da PEEP, esta deve ser mantida inalterada pelas
prximas 48 a 72 horas para que haja tempo de regenerao da camada de surfactante
alveolar. Durante esse perodo, caso o nvel de conscincia do paciente permita que ele
respire espontaneamente bem adaptado ao respirador, uma boa opo de mtodo de
ventilao pode ser a Presso Positiva Contnua nas vias areas (CPAP) com Presso de
Suporte Ventilatrio (PSV). Em raros casos, a CPAP pode ser oferecida apenas com o uso
de mscara facial ou atravs de cnula nasal, pois geralmente as vtimas de afogamento
no toleram este tipo de ventilao. Uma entidade clnica muito semelhante Sndrome de
Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) pode ocorrer aps episdios de afogamento
graus 3 a 6. A diferena parece estar apenas no tempo de recuperao e na seqela
pulmonar residual, pois no afogamento o curso da doena rpido e no deixa seqela. O
manejo clnico do afogado similar aos demais pacientes que apresentam SDRA por
outros motivos, incluindo cuidados para reduzir os riscos de volutrauma e barotrauma. A
utilizao da hipercapnia permissiva deve ser evitada para vtimas de afogamento grau 6
pois podem incrementar a leso cerebral hipxico isqumica. A PCO2 deve ser mantida
em torno de 35 mmHg, visando evitar leso cerebral secundria. Apesar do tratamento,
nos afogamentos grau 6, podem ocorrer leses e seqelas neurolgicas graves como o
estado vegetativo persistente.
Pneumonias
Em geral, piscinas e praias no apresentam colnias bacterianas em nmero suficiente
para promover pneumonia logo aps o incidente. Caso a vtima necessite de ventilao
mecnica, a incidncia de pneumonia secundria aumenta de 34% a 52% no terceiro ou
quarto dia de hospitalizao, quando o edema pulmonar est praticamente resolvido. A
vigilncia para eventos spticos, no s pulmonares como nos demais rgos se fazem
necessria. Os antibiticos profilticos apresentam um valor duvidoso em afogamento e
tendem apenas a selecionar organismos mais resistentes e agressivos. Uma radiografia de
trax no deve ser interpretada como um sinal de pneumonia, pois dever ser apenas o
resultado do edema pulmonar e da broncoaspirao de gua nos alvolos e bronquolos. A
conduta mais apropriada a coleta diria de aspirados traqueais para realizao de exame
bacteriolgico, cultura e antibiograma. Ao primeiro sinal de infeco pulmonar, geralmente
aps as primeiras 48 a 72 horas, caracterizado por febre prolongada, leucocitose mantida,
infiltrados pulmonares persistentes ou novos, resposta leucocitria no aspirado traqueal, a
terapia com antimicrobianos instituda baseada no organismo predominante na unidade
e seu perfil de sensibilidade. A broncoscopia pode ser til para avaliar a gravidade e a
extenso das leses provocadas por broncoaspirao slida e, em raros casos, para a
lavagem teraputica de matrias como areia e outros slidos, mas principalmente serve
para a coleta de material para qualificao e quantificao das culturas de colnias
bacterianas.
Cardiovascular
Qualquer reposio volmica inicial dever ser feita com cristalides. As solues colides
s devem ser usadas diante de hipovolemia refratria administrao de cristalides. No
existem evidncias para indicar a administrao rotineira de solues hipertnicas e
transfuses para vtimas afogadas em gua doce, nem, tampouco, de solues
hipotnicas para vtimas de afogamento de gua salgada. A monitorao hemodinmica
atravs da cateterizao da artria pulmonar ou mais recentemente a monitorao
minimamente invasiva do dbito cardaco e da oximetria venosa contnua pelo Vigileo
permite monitorar a funo cardaca, a funo pulmonar e a eficincia da oxigenao e da
perfuso dos tecidos e, ainda, a resposta desses parmetros s vrias terapias utilizadas
em pacientes instveis hemodinamicamente ou que apresentem disfuno pulmonar grave
(graus 4 ao 6) e que no tenham respondido reposio de volume com cristalides. O
ecocardiograma pode ser utilizado para estimar funo cardaca, a frao de ejeo e a
necessidade de reposio volmica, ajudando a decidir o incio da infuso de aminas
vasoativas, inotrpicas ou ambas, no caso de falha da ressuscitao com cristalides.
Alguns estudos demonstram que a disfuno cardaca com baixo dbito cardaco comum
imediatamente aps casos graves de afogamento (graus 4 ao 6). O baixo dbito cardaco
est associado a altas presses de ocluso da artria pulmonar, presso venosa central
elevada e resistncia vascular pulmonar aumentada, que podem persistir por vrios dias
aps a restaurao da oxigenao e do dbito cardaco. O resultado a sobreposio de
um edema pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no cardiognico. Apesar da
diminuio do dbito cardaco a terapia com diurticos no uma boa opo. Estudos
indicam que a infuso de dobutamina para melhorar a funo cardaca a opo mais
lgica e potencialmente mais benfica.
Somente aps a obteno de uma via area definitiva, uma sonda nasogstrica deve ser
colocada para reduzir a distenso gstrica, prevenindo a aspirao de mais material. A
acidose metablica ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao hospital. A acidose deve
ser corrigida quando o pH menor que 7.2 ou o bicarbonato inferior a 12mEq/L, com a
vtima recebendo suporte ventilatrio adequado. A queda significativa do nvel de
bicarbonato raramente ocorre nos primeiros 10 minutos de RCP e o seu uso, portanto,
deve ser indicado somente em reanimaes prolongadas. O uso de corticosterides no
afogamento no esta indicado, exceto em casos de broncoespasmo.
A leso neurolgica:
A isquemia cerebral anxica, que ocorre em casos de RCP com xito a complicao
mais importante. A maioria das seqelas e das causas de mortalidade tardia de origem
neurolgica. Embora a prioridade seja restaurar a circulao espontnea, todo esforo feito
nos primeiros estgios ps-resgate deve ser direcionado para a ressuscitao cerebral e a
preveno de maiores danos ao encfalo. Esse primeiro esforo envolve as medidas para
fornecer uma adequada oxigenao (SatO2 >92%) e perfuso cerebral (presso arterial
mdia em torno de 100mmHg). Qualquer vtima que permanea comatosa e no
responsiva aps medidas bem-sucedidas de reanimao ou que deteriore
neurologicamente deve ter uma investigao neurolgica cuidadosa e freqente, buscando
sinais de edema cerebral. O tratamento intensivo da leso cerebral inclui: cabeceira do
leito elevada a 30oC (caso no haja hipotenso), evitar compresses da veia jugular
interna e situaes que possam provocar manobra de Valsava; realizar ventilao
mecnica eficaz sem esforo desnecessrio; realizar aspiraes da cnula traqueal sem
provocar hipxia; usar, se necessrio, terapia anticonvulsivante e proteo contra uso
voluntrio ou espasmos involuntrios da musculatura; evitar correes metablicas
bruscas; evitar qualquer situao que aumente a presso intracraniana, incluindo reteno
urinria, dor, hipotenso ou hipxia, antes da sedao e relaxamento muscular
prolongados; e realizar dosagens de glicemia capilar freqentes, mantendo-se valores de
normoglicmia.
O afogamento representa uma tragdia que geralmente pode ser evitada. A maioria
o resultado final de violncias contra o bom senso, da negligncia para com as
crianas e de abuso de bebidas alcolicas. Esse cenrio necessita de uma
interveno preventiva radical e imediata para a reverso desta catstrofe diria que
o afogamento em nosso pas.
Referncias
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Towards documentation and Prevention of a Global Health Problem; Bulletin of World
Health Organization - November 2005, 83(11).
Leitura recomendada
Vdeo sobre preveno em afogamento de praias
http://www.youtube.com/watch?v=RIHEIjQIlq0
Vdeo sobre preveno em afogamento em gua doce (piscinas, rios e lagos)
http://www.youtube.com/watch?v=fFv1NsbooPc&feature=youtu.be
Texto sobre afogamento a leigos
http://www.sobrasa.org/biblioteca/Apostila_emerg_aquaticas_2011_curso_dinamico.pdf
Aula de afogamento para profissionais de sade http://www.szpilman.com/aulas/aulas.htm
Resumo de procedimentos em afogamento para leigos e guarda-vidas
http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/arquivos/Classificacao_BLS_afogamento_
2004.zip
Resumo de procedimentos em afogamento para profissionais de sade
http://www.szpilman.com/biblioteca/afogamento/algori2.gif
TABELAS E FIGURAS
Tabela 1 Diferentes tipos de Emergncias aquticas
Tipo de Emergncias aquticas
1. Afogamento
2. Trauma Raqui-medular (TRM)
3. Doenas Provocadas por seres marinhos - animais mordedores, peonhentos,
traumatognicos, venenosos e eletrognicos
4. Emergncias do mergulho Barotraumas (pulmonar (Embolia Traumtica pelo Ar - ETA),
ouvido interno, seios da face, dentrio, e outros), Doenas Descompressivas (DD),
Apagamento, narcose pelo Nitrognio.
5. Doenas tpicas ao redor de um espelho de gua Perfurao/ferimentos, trauma na
gua (barcos/pranchas), corpo estranho ocular, luxao escpulo-umeral, cimbras, perda
sbita da conscincia e outros.
6. Atividades e esportes aquticos
7. Vo sobre rea espelhada (livre, para-pente e correlatos)
8. Preveno em Provas de Apnia - Mergulho Livre
9. Alimentos e Atividades Aquticas
10. Atividades aquticas em ambientes adversos acidentes com tempestades e raios
11. Queda de veculos dentro da gua
Szpilman D, Elmann J & Cruz-Filho FES; Drowning Resuscitation Center - Ten-Years Of Medical Beach
Attendance In Rio De Janeiro-Brazil; World Congress on Drowning, Netherlands 2002, ISBN:90-6788-280-01,
Poster presentation, pg 167.
Tabela Classificao prognstica para o ps-PCR por afogamento, utilizando a escala de Glasgow (Orlowski et
al. adaptada por Szpilman) (escore ainda em estudo)
Escala de prognstico neurolgico ps-parada cardiorrespiratria Afogamento
A primeira hora B 5 a 8 horas aps
Alerta 10 Alerta 9,5
Desorientado 9 Desorientado 8
Torpor 7 Torpor 6
Coma com tronco normal 5 Coma com tronco normal 3
Coma com tronco anormal 2 Coma com tronco anormal 1
Recuperao sem seqelas
Excelente (13) 95%
Muito bom (10-12) 75 a 85%
Bom (8) 40 a 60%
Regular (5) 10 a 30%
Ruim (3) < 5%