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1.

Aspectos histricos, pressupostos e premissas na Terapia Comportamental e


na Terapia Cognitivo-Comportamental

O surgimento das Terapias Comportamental e Cognitivo-comportamental remonta ao


final de sculo XIX e incio do sculo XX, tendo sido influenciado pelos trabalhos de cientistas de
diferentes reas.

Em um contexto histrico, possvel identificar que a TC antecede a TCC, que surgiu a


partir de desdobramentos da primeira. A TC, no incio do sculo XX, apresentava uma proposta
de interveno baseada em evidncias cientficas. Objetivava-se a resoluo de problemas
socialmente relevantes por meio da observao, previso e modificao do comportamento.
Foram fundamentais para o seu desenvolvimento a influncia de filsofos e cientistas, tais como
Darwin, Pavlov, Watson, Jones, Wolpe, Eysenck, Thorndike, Skinner, entre outros.

A teoria de Darwin sobre a continuidade das espcies permitiu o estudo do


comportamento animal como forma de entender aspectos do prprio comportamento humano.
Esse entendimento, por sua vez, possibilitou, entre outros fatores, a identificao das variveis
responsveis pela instalao e manuteno de psicopatologias.

Os estudos de Pavlov (fisiologista russo) sobre a salivao de ces e a descoberta do


condicionamento respondente ou clssico possibilitaram o entendimento de reaes
emocionais como medo e ansiedade. Descobriu-se que processos de condicionamento
respondentes poderiam estar na base de muitos transtornos psicolgicos.

Aplicando os princpios do condicionamento respondente, Watson e Rayner (1920)


demonstram, com o famoso estudo do pequeno Albert, como o medo pode ser instalado a partir
do pareamento entre estmulos inicialmente neutros (que no provocavam reao emocional
alguma) e estmulos que filogeneticamente eliciavam reaes de medo em seres humanos.

Jones, uma das alunas de Watson que participou do estudo com o pequeno Albert,
posteriormente passou a estudar como diminuir respostas de medo em crianas. Das respostas
estudadas por ela, duas se mostraram eficazes: o condicionamento direto (parear o estmulo
temido a algo prazeroso) e a imitao social (apresentar o estmulo temido na presena de um
par que no temesse o estmulo). Ambas as respostas envolviam aproximao gradativa em
relao ao estmulo temido, de forma que os estudos de Jones so as bases para as tcnicas de
dessensibilizao sistemtica desenvolvidas posteriormente por Wolpe.

Na dcada de 50, na frica do Sul, Wolpe realizou experimentos para descobrir tcnicas
que permitissem eliminar o medo condicionado e a evitao. Os primeiros estudos foram
realizados com gatos e posteriormente, a tcnica foi testada com humanos.

De acordo com Wolpe, se o animal levasse um pequeno choque ao se aproximar da


comida, poderia ter medo em outras situaes semelhantes quelas em que levou o choque.
Como alimentao era inibida em funo dos choques, Wolpe concluiu que o medo
condicionado e o ato de alimentar-se eram antagnicos ou reciprocamente inibidores. Tal
observao levou ideia de que a alimentao poderia ser usada para reduzir a ansiedade
provocada por situaes especficas. O medo poderia ser reduzido a partir da exposio
simultnea de estmulos que provocavam ansiedade e uma resposta antagnica ansiedade,
desde que a resposta antagnica fosse a mais forte. Para garantir que o inibidor seria mais forte,
uma hierarquia de estmulos ansiognicos foi empregada, comeando com aqueles que
produziam ansiedade mais leve.

Na aplicao da tcnica com seres humanos, encontrou-se que trs respostas poderiam
agir como inibidores: respostas sexuais, respostas assertivas e relaxamento muscular
progressivo. A mais utilizada por Wolpe foi uma verso modificada do relaxamento muscular
progressivo de Jacobson, que Wolpe acreditava se aproximar mais neurofisiologicamente da
alimentao.

Inicialmente foram realizadas exposies in vivo, passando a posteriormente serem


utilizadas imagens, que permitiam maior controle e facilidade de apresentao.

O trabalho de Wolpe exerceu grande influncia sobre a terapia comportamental por


dois motivos: uso de uma estratgia de tratamento embasada teoricamente e empiricamente
testada e tambm pela descrio da vasta aplicao clnica dessa estratgia.

Posteriormente a base terica perdeu fora, pois se determinou que exposies in vivo
eram as formas mais eficazes e que inibidores no eram necessrios. Ainda assim, a
dessensibilizao sistemtica criou bases para as terapias atuais baseadas em exposio.

Outro fator que contribuiu para a disseminao da terapia comportamental foi um


estudo realizado por Eysenck na dcada de 50 sobre a eficcia das psicoterapias praticadas na
poca, a maioria de base psicodinmica. Eysenck usou o registro de hospitais e os relatrios de
seguros de sade para comparar os resultados obtidos a partir de terapias praticadas e o no
tratamento. O estudo concluiu que pessoas tratadas com essas terapias no apresentavam uma
maior probabilidade de melhora quando comparadas a pessoas que no haviam recebido
tratamento.

Aps publicao desse artigo, Eysenck e colaboradores passaram a estudar como os


processos de condicionamento poderiam ser aplicados para o tratamento de problemas
psicolgicos. Desses estudos surgiram os tratamentos de exposio para os distrbios fbicos.
Nesses tratamentos, a exposio in vivo era considerada fundamental. A base terica que os
estmulos temidos so estmulos condicionados e o medo no desaparece porque o indivduo
se esquiva ou foge dos estmulos temidos. Para que o medo desaparea, o indivduo deve ser
exposto ao estmulo temido at que ansiedade diminua.

Na dcada de 60, os tratamentos comportamentais passaram a ser empregados para


outros transtornos, alm do medo, como alcoolismo e enurese.

At esse momento, o que se denominava TC era baseada principalmente nos princpios


do condicionamento respondente. H tambm influncia do Behaviorismo Metodolgico,
identificado principalmente com Watson.

Aplicaes teraputicas dos princpios operantes se deram a partir das dcadas de 50 e


60.
Os princpios do condicionamento operante foram desenvolvidos principalmente por
Skinner, a partir da Lei do Efeito, inicialmente proposta por Thorndike e outros contemporneos.
De acordo com a Lei do Efeito, comportamentos seguidos por consequncias agradveis tendem
a se repetir e comportamentos seguidos por consequncias desagradveis tendem a ocorrer
com menor frequncia. Skinner ampliou os conceitos ao definir reforadores em termos dos
efeitos da consequncia sobre o comportamento e no por as consequncias serem agradveis
ou desagradveis.

Os princpios de condicionamento operante, amplamente investigados em laboratrio


com comportamento animal passaram a ser transpostos para o estudo de comportamentos
humanos. As primeiras aplicaes tinham como foco a medio e a modificao de
comportamentos de pessoas com deficincia intelectual e pacientes psiquitricos
hospitalizados. Ayllon trabalhou com psicticos, na modificao de comportamentos violentos,
fala psictica e comportamento alimentar inadequado. Foram usados como estmulos
reforadores cigarros e elogios. Ao mesmo tempo, aplicou-se extino, por meio da no ateno
ao paciente. Ayllon e Azrin trabalharam com economia de fichas com pacientes esquizofrnicos
para reduzir comportamentos disruptivos nesses pacientes. A estratgia de economia de fichas
mostrou-se vivel para a aplicao em larga escala, como em instituies.

Dessa forma, entre as dcadas de 50 e 60 vrias instituies, como aquelas para pessoas
com deficincia intelectual e hospitais psiquitricos, passaram a empregar procedimentos
operantes, tornando-se centros de pesquisa aplicada. Os resultados mostraram que os
princpios observados em laboratrios eram replicados com seres humanos. Essa foi a base do
que se passou a denominar modificao do comportamento.

Em sntese, na primeira metade do sculo XX havia dois grupos de terapeutas: aqueles


que empregavam o condicionamento respondente para lidar com problemas psicolgicos como
a ansiedade e aqueles que aplicavam os princpios de condicionamento operante para alterar
problemas comportamentais especficos e que atuavam principalmente em instituies como
as citadas anteriormente. Ainda que no exista consenso na literatura, o primeiro grupo ficou
conhecido como analistas do comportamento e o segundo como modificadores de
comportamento.

De acordo com Costa (2002) podem ser encontradas na literatura referncias a ambos
os grupos envolvendo tanto o emprego de condicionamento respondente quanto operante. O
que ocorreu tambm foi que com a disseminao dos princpios operantes, alguns terapeutas
adotaram exclusivamente tais princpios para embasar a atuao clnica, enquanto outros
associaram os princpios do condicionamento respondente e do condicionamento operante ao
delinear procedimentos de interveno.

Tanto no h consenso quanto denominao analista do comportamento X


modificadores de comportamento, que nota-se que na dcada de 50, o termo Terapia
Comportamental foi empregado de formas diferentes por, pelo menos, trs grupos de
pesquisadores. Um desses grupos era formado por Lindsley, Skinner e Solomon, que
empregavam o termo TC para se referir ao tratamento de pacientes psicticos hospitalizados
por meios de condicionamento operante.
O grupo liderado por Eysenck, no Reino Unido, descrevia a TC como o emprego das teorias
da aprendizagem, o que envolvia o condicionamento clssico, operante e a modelao, no
tratamento dos problemas psicolgicos.

Na frica do Sul, Lazarus empregava o termo TC para se referir utilizao de


procedimentos objetivos de laboratrio psicoterapia tradicional. Os procedimentos, de acordo
com Lazarus, podiam ser provenientes de qualquer fonte terica e no apenas das teorias de
aprendizagem, como o condicionamento respondente e o condicionamento operante.

No final da dcada de 70, as terapias comportamentais eram amplamente aceitas para


o tratamento de vrios problemas psicolgicos. Ao mesmo tempo em que se firmou como uma
abordagem aceita, no final da dcada de 60 e incio de 70 comearam a surgir
descontentamentos com as noes comportamentais rgidas dos tratamentos iniciais.

Lazarus foi um dos que se ops s prticas comportamentais, argumentando que a


maioria dos tratamentos no poderia ser conceitualizada apenas pela teoria da aprendizagem.

Um grupo de terapeutas passou a se preocupar com questes que em geral no eram


abordadas pelos modificadores de comportamento, como as que costumam levar as pessoas de
um modo em geral para a terapia. Exemplo: depresso, problemas de relacionamento com
pessoas ntimas, pensamentos e sentimentos desagradveis. De acordo com Barbosa e Borba
(2010), esses assuntos no eram tratados em funo da tradio emprica com animais, que
dispensava uma anlise de eventos privados. Alm disso, os modificadores de comportamentos
trabalhavam com uma populao especfica, como pessoas com deficincias intelectuais
severas, e o foco era na reduo de comportamentos desadaptativos, tais como autoleso ou
leso contra terceiros ou ensino de habilidades bsicas de autocuidados. Como o trabalho
enfatizava a reduo de comportamentos considerados inadequados e na instalao de
comportamentos adequados, uma anlise de eventos privados no era levada em conta.

Existia, portanto, um interesse crescente pelas tcnicas comportamentais, por sua


eficcia demonstrada e um desinteresse pela terapia comportamental, por no enfatizar os
aspectos que tradicionalmente levam as pessoas terapia, previamente citados.

Esse contexto tornou-se propcio para que novas teorias e tcnicas fossem incorporadas
terapia comportamental.

Nesse momento estava ocorrendo no cenrio da Psicologia a revoluo cognitiva, que


preconizava as cognies como fatores causais de emoes e comportamentos. Argumentava-
se tambm que o modelo animal no era suficiente para explicar o comportamento humano,
pois no contemplava caractersticas tipicamente humanas como a linguagem. Dessa forma, as
teorias comportamentais deveriam ser complementadas com as teorias e tcnicas cognitivas.

No contexto da psicologia comportamental, o papel das variveis cognitivas j era


reconhecido, pelo menos teoricamente, pois Skinner, diferentemente de Watson, considera que
os pensamentos por serem comportamentos, so objetos de estudo da psicologia. Elas s no
apresentam status causal, pois ser tratar de comportamentos, no pode ser causa de outros
comportamentos.
Explicaes para a maior rejeio ao papel das cognies na terapia comportamental
podem ser encontradas na permanncia de uma influncia de Watson, que rejeitava a
introspeco e na oposio que alguns terapeutas comportamentais faziam a outras
psicoterapias. Alm disso, e talvez pelo fato de Skinner no atribuir a pensamentos uma
natureza distinta dos demais comportamentos, os terapeutas comportamentais podem ter se
focado excessivamente na modificao dos comportamentos observveis e deixado de elaborar
uma abordagem clnica dos pensamentos e demais eventos privados.

Beck, Ellis e Bandura foram alguns dos psiclogos cognitivistas que tiveram influncia na
revoluo cognitiva e no posterior surgimento das terapias cognitivo-comportamentais por
enfatizarem a importncia dos processos cognitivos na mediao de comportamentos.

Aaron Beck foi o primeiro a relacionar cognies a transtornos psicolgicos. Isso ocorreu
na dcada de 60. Suas primeiras formulaes tinham como foco o processamento de
informaes desadaptativo e o surgimento de transtornos como depresso e ansiedade. No caso
da depresso, os sintomas estariam relacionados a padres negativos de pensamentos em
relao a si, ao mundo e ao futuro. A partir dessa concepo, sua proposta de tratamento era
reverter as cognies desadaptativas e os comportamentos relacionados.

Bandura criticava a terapia comportamental, especialmente a tradio respondente,


argumentando que os processos de condicionamento no seriam suficientes para explicar a
aprendizagem de comportamentos complexos. nesse contexto que ele prope a Teoria da
Aprendizagem Social para explicar a aprendizagem vicariante ou aprendizagem por observao.
Para Bandura, essa aprendizagem depende da mediao de processos cognitivos, pois ao
observar uma ao, h uma elaborao de como essa ao ocorre e tal elaborao pode,
posteriormente, ser utilizada para a realizao da ao. A cognio explicaria tambm a
manuteno dos comportamentos aprendidos por observao, pois o indivduo seria capaz de
representar consequncias futuras da ao aprendida por observao.

Esse foi o contexto histrico de surgimento das terapias cognitivo-comportamentais,


que ocorreu a partir da incorporao, principalmente por terapeutas de formao
comportamental, de uma abordagem das cognies da forma como proposta por Beck. No
entanto, no h consenso na literatura sobre quem teria dado o passo inicial em direo
integrao ou ecletismo tcnico, uma vez que para alguns autores no possvel a integrao
entre concepes tericas to distintas quanto as da Anlise do Comportamento e da Psicologia
Cognitiva. H aqueles que defendem que a iniciativa tenha partido dos comportamentais, tanto
os que adotavam o condicionamento clssico quanto aqueles que se dedicavam aplicao dos
princpios operantes. Outros tericos argumentam que o movimento partiu tambm dos
cognitivistas. Para sustentar essa hiptese, cita-se a Terapia Racional Emotiva Comportamental
de Ellis, que empregava tcnicas comportamentais, porm no os princpios, em especial porque
Ellis no era um psiclogo de formao comportamental.

A denominao cognitivo-comportamental surge para enfatizar uma abordagem


psicoteraputica que tem como fundamento terico central o papel das cognies como
mediadoras das emoes e dos comportamentos, mas que tambm emprega tcnicas
comportamentais (como a dessensibilizao sistemtica, exposio, modelagem). Beck
defendeu a incluso de mtodos comportamentais teoria cognitiva por reconhecer que as
estratgias eram eficazes na reduo dos sintomas e por conceituar uma estreita relao entre
cognio e comportamento.

Ainda que as terapias cognitivo-comportamentais abarquem abordagens teraputicas


diferentes, algumas premissas so comuns a todas:

1. A atividade cognitiva afeta o comportamento, o que tem importantes implicaes


clnicas, pois a partir da alterao das cognies possvel alterar o comportamento;
2. A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada;
3. Alm da alterao direta das contingncias, uma forma de se alterar
comportamentos por meio de alteraes nas cognies.

Pressupostos da TCC

O processamento cognitivo tem um papel central, pois o indivduo avalia continuamente


a relevncia dos acontecimentos internos e no ambiente a sua volta e as cognies esto
frequentemente associadas s reaes emocionais.

O ciclo seria o seguinte: diante de um evento o indivduo tem pensamentos negativos,


que geram reaes emocionais e comportamentos. O comportamento emitido pelo indivduo
geralmente refora o pensamento negativo e cria um ciclo vicioso de pensamentos, emoes e
comportamentos que mantem seu problema psicolgico.

A figura a seguir ilustra o modelo cognitivo-comportamental.

Exemplo do ciclo para um caso de ansiedade e comportamento de evitao como reforo


para os pensamentos negativos, as reaes de ansiedade e o comportamento de evitar.
Conceitos bsicos

Trs nveis bsicos de processamento cognitivo: conscincia, pensamentos automticos


e esquemas.

Conscincia: nvel mais alto de cognio, um estado de ateno no qual decises


podem ser tomadas racionalmente.

Pensamentos automticos:

Logo abaixo do nvel da conscincia, esses pensamentos so privativos ou no-


declarados e, em geral, ocorrem de forma rpida medida que avaliamos os acontecimentos de
nossas vidas.

De acordo com Costa (2002), pensamentos automticos so respostas imediatas diante


de determinadas situaes, enquanto cognies so pensamentos mais elaborados a respeito
de uma determinada situao.

possvel que nos tornemos conscientes dos pensamentos automticos se focarmos


nossa ateno neles. O que indica a presena de pensamentos automticos: reaes emocionais
fortes.

Todas as pessoas tm pensamentos automticos, mas na maior parte do tempo, no


esto conscientes deles. O que acontece em pessoas com transtornos psicolgicos que elas
geralmente so inundadas por pensamentos automticos distorcidos.

s vezes os pensamentos automticos podem ser verdadeiros. Nesse caso, o objetivo


da TCC no identificar as distores de pensamentos, uma vez que o pensamento no
distorcido, mas sim aplicar tcnicas cognitivas e comportamentais para ajudar a pessoa a lidar
com a situao.

Erros cognitivos
Beck identificou que o que acontece com pessoas com transtornos psicolgicos que os
pensamentos automticos apresentam erros cognitivos, ou seja, padres de pensamentos que
no esto de acordo com a realidade.

Esquemas

So regras fundamentais para o processamento de informaes e esto logo abaixo dos


pensamentos automticos. So princpios de pensamentos duradouros, que comeam a se
formar na infncia, mas so influenciados por eventos ao longo da vida, como o modelo recebido
dos pais, os padres educacionais, tanto formais quanto informais, os relacionamentos
estabelecidos, os sucessos, os fracassos.

Trs grupos principais de esquemas:

1. Esquemas simples regras sobre a natureza fsica, o funcionamento do mundo e


sobre o gerenciamento de atividades cotidianas; esses esquemas tm pouca
influncia sobre as psicopatologias. Exemplo de um esquema simples: importante
ter uma boa educao, abrigue-se durante uma tempestade.
2. Crenas e pressupostos intermedirios: regras do tipo se...ento que podem
afetar a auto estima e as reaes emocionais. Ex: tenho que me sair bem para ser
aceito pelo grupo.
3. Crenas nucleares sobre si mesmo: regras globais e absolutas para avaliar as
informaes ambientais relacionadas autoestima. Ex: no sou digno de amor.

Em pessoas com depresso ou outros transtornos psicolgicos, os esquemas


desadaptativos podem permanecer adormecidos (ou seja, eles no so conscientes) at que um
fator estressante os ative. A partir desse momento, o esquema desadaptativo passa a influenciar
o fluxo de pensamentos automticos que invadem os indivduos com transtornos psicolgicos.

A TCC busca mostrar o impacto de esquemas desadaptativos sobre a autoestima. Alm


disso, dito que todas as pessoas apresentam uma mistura de esquemas adaptativos e
desadaptativos. Nos casos patolgicos, importante modificar o esquema ou reduzir a
influncia desses esquemas desadaptativos.

VISO GERAL DOS MTODOS DE TERAPIA

Durao e foco da terapia

A TCC uma terapia voltada para o problema e tem curto prazo de durao. Depresso
e alguns transtornos de ansiedade, desde que no crnicos ou com comorbidades, podem ser
tratados entre 5 a 20 sesses

A TCC concentra-se no momento atual, as intervenes so sobre os problemas atuais


do indivduo. H um pressuposto de que o principal objetivo da terapia consiste em ajudar os
pacientes a promover as mudanas desejadas em suas vidas. O foco nos problemas atuais
importante, pois ajuda o paciente a desenvolver formas de lidar com a situao e porque as
cognies e comportamentos relacionados aos problemas presentes so mais facilmente
acessados do que as cognies e comportamentos associados a problemas passados.

O tratamento concentra-se na oportunidade para uma nova aprendizagem adaptativa e


na produo de mudanas fora do ambiente clnico. A soluo de problemas constitui uma parte
importante do tratamento. Todos os aspectos da terapia so explicitados ao paciente que, junto
com o terapeuta, procura trabalhar numa relao cooperativa na qual planejam as estratgias
para enfrentar problemas claramente identificados.

O fato de lidar com as questes atuais no significa que o terapeuta no investiga a


histria pregressa de seu cliente, como as condies de desenvolvimento, o histrico familiar,
as influncias biolgicas, as influncias sociais, entre outras.

Para assegurar a possibilidade de reproduo das descobertas, a especificao do


tratamento em termos operacionais e a avaliao do tratamento atravs de vrias medidas
confiveis e objetivas so tambm enfatizadas.

Pressupostos da TC

Em resposta ao surgimento das TCC, surgiu nos EUA, na dcada de 90, uma tentativa de
se estabelecer uma psicoterapia baseada nos princpios da Anlise do Comportamento,
diferenciada das terapias cognitivo-comportamentais e que se afastasse do ecletismo que o
termo Terapia Comportamental passou a representar. Foi nesse contexto que surgiu a CBA,
Anlise do Comportamento Clnica. Verificou-se posteriormente, que esse grupo no constitui
um grupo homogneo de prticas, uma vez que abrange modalidades de terapia diferentes,
como a ACT, a FAP e outras formas de terapia tambm identificadas como terapias
comportamentais de terceira onda (denominao criada no incio dos anos 2000 por Steven
Hayes).

Essas terapias, apesar de se debruarem sobre tpicos tradicionalmente considerados


menos empricos, como mindfulness (estado de ateno profunda), aceitao, valores e a
importncia da relao teraputica (tpico mais recentemente bastante estudado pela tradio
analtico comportamental, explicada mais adiante), apresentam enfoque comportamental e
esto embasadas nessa tradio filosfica e cientfica.

Com relao terapia analtico-comportamental, termo encontrado na literatura norte


americana a partir da dcada de 80 e no Brasil a partir do comeo dos anos 2000, alguns autores
defendem que tal denominao tem por objetivo distingui-la de outras terapias, especialmente
as cognitivas e cognitivo-comportamentais.

Tambm sob a denominao de Terapia Analtico-Comportamental encontram-se


modalidades diferentes de psicoterapia, especialmente no Brasil. Ainda que existam diferenas
na forma de atuao, todas elas apresentam algumas caractersticas comuns:

1. Todas se embasam nos pressupostos filosficos, conceituais e metodolgicos da Anlise


do Comportamento;
2. O objetivo de todas elas promover mudanas no comportamento a partir das
mudanas ambientais ou nas contingncias;
3. O instrumento de anlise e interveno a anlise funcional ou a anlise de
contingncias;
4. O processo individualizado, pois cada um possui uma histria de vida e de
contingncias;
5. A relao teraputica tem papel fundamental no processo e o terapeuta deve se
apresentar como uma audincia no punitiva.

Referncias

Barbosa, J.I.C., & Borba, A. (2010). O surgimento das terapias cognitivo-comportamentais e suas
consequncias para o desenvolvimento de uma abordagem clnica analtico-comportamental
dos eventos privados. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva,12, 60-79.

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o modelo cognitivista. Santo Andr: ESETec.

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Brasil. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 8(2), 46-57.

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