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ANAMNESE

Nome: Sexo: M ( ) F ( )
Endereo: Nascimento :
Bairro : Cidade : Estado :
CEP : Profisso:
Estado Civil :
Telefone: residencial - comercial - celular -
Data de incio :

Objetivos do aluno :

( ) Esttica ( ) Condicionamento fsico geral ( ) Lazer


( ) Profiltico ( ) Preparao Fsica ( ) Sade
( ) Teraputico ( ) Alto Rendimento ( ) Outros
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Histria Patolgica :

Cirurgias:
Doenas/Sintomas :_______________________________________________________
Medicamentos:
Leses_________________________________________________________________
Alergias________________________________________________________________
TPM
Outros_________________________________________________________________

Familiar :

Cardiopatia :
Hipertenso:

Hbitos Sociais :

TABAGISMO
( ) Fumante? H quanto tempo?______________ Quantos cigarros por dia?______
( ) J fumou ? Durante quanto tempo ? ________ H quanto tempo parou ?
_______
( ) No fumante

ETILISMO
( ) Bebe ? H quanto tempo ?
( ) Diariamente ( ) 2 a 3 vezes por semana ( ) Aos finais de semana
( ) No bebe
DIETA
( ) Faz dieta ?
( ) Para ganhar peso ( ) H quanto tempo ?
( ) Para perder peso ( ) H quanto tempo ?
( ) No faz dieta

Quais as refeies que voc normalmente realiza ao dia ?


( ) caf ( ) lanche ( ) almoo ( ) lanche ( ) jantar ( ) ceia

Voc geralmente segue alguma rotina alimentar em suas refeies ?


( ) SIM ( ) NO

Caso siga , descreva sucintamente de que se alimenta nas refeies que realiza :
Caf : _________________________________________________________________
Lanche: ________________________________________________________________
Almoo :________________________________________________________________
Lanche: ________________________________________________________________
Jantar : ________________________________________________________________
Ceia: __________________________________________________________________

Caso no tenha um esquema regular de alimentao , descreva algumas caractersticas gerais


que envolvem seus hbitos alimentares :_________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Fatores de Risco para Doena Coronariana :

() fumo ( ) hipertenso arterial ( ) histrico familiar


() diabetes mellitus ( ) hiperlipidemias ( ) outros_____________________
() sedentarismo ( ) estresse _________________________
() contraceptivo oral ( ) menopausa _________________________

Estado Fsico :

Foi referido pelo seu mdico algum problema sseo , articular , ou muscular que possa ser
agravado pela prtica de atividades fsicas ?
( ) SIM ( ) NO
Se sim , quais ? __________________________________________________________
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Passado de Atividade Fsica : ________________________________________________

Atividades Fsicas Atuais : __________________________________________________

Esportes e/ou atividades fsicas que mais gosta : _________________________________


Preferncias :

Assinale os tipos de msica que mais gosta :

() rock nacional ( ) disco dance


() rock internacional ( ) clssica
() msica popular brasileira ( ) new age / meditao
() msica baiana / ax ( ) pera
() samba ( ) blues
() pagode ( ) romntica nacional
() funk ( ) romntica internacional
() reggae

Qual sua cor preferida ? ___________________________________________________

Qual a cor que menos gosta?________________________________________________

O que mais gosta de fazer nos momentos de lazer ? _______________________________

Qual animal de estimao tem ou gostaria de ter ?


( ) cachorro ( ) gato ( ) pssaro ( ) outro ______________________ ( ) nenhum

Que tipo de filme prefere ?


( ) comdia ( ) romance ( ) suspense ( ) ao ( ) terror ( ) outros ________________

Qual a hora ou parte do dia em que se sente mais disposto (a) ? ______________________

Normalmente , dorme quantas horas por dia ? ___________________________________

Qual a qualidade do seu sono ? ______________________________________________

Presso arterial em repouso : _______________


Freqncia cardaca em repouso:_____________
AVALIAO ANTROPOMTRICA

1) Peso Corporal : _________________


2) Estatura : ____________________
3) Perimetria: (em cm)

. pescoo : __________________

. trax : normal(___ ) inspiratrio (___) expiratrio (__)

. cintura : __________________

. abdomn : _________________

. quadril : __________________

. coxa proximal : dir. _____ / esq. ______

. coxa meso-femural : dir. ___ /esq. _____

. panturrilha : dir. ___ / esq. ____

. brao normal : dir. ____ / esq. _____

. brao forado :dir. _____ /esq. _____

. antebrao :dir. ____ / esq. _____

. punho : dir. ____ / esq. ______

4) PAQUIMETRIA: (em mm )

.dimetro biestilide ulnar : _________


.dimetro bicndilo femural : _________

5) Composio Corporal :( em mm )

Tr. Tricipital : ______________


Sb. Subescapular : ___________
Pt. Peitoral : _______________
Bt. Bicipital : _______________
Am. Axilar mdia : ___________
Si. Supra-ilaca : ____________
Ab. Abdominal : ____________
Cx. Coxa : _________________
Pm. Panturrilha medial : _______
FLEXITESTE

I- FLEXO DO TORNOZELO:_________________________________
II- EXTENSO DO TORNOZELO :_____________________________
V- FLEXO DO QUADRIL :___________________________________
III- FLEXO DO JOELHO:___________________________________
VI- EXTENSO DO QUADRIL :________________________________
X- EXTENSO DO TRONCO: _________________________________
XI- FLEXO LATERAL DO TRONCO :___________________________
XVII- EXTENSO COM ADUO POSTERIOR DO OMBRO :__________
XVIII- EXTENSO POSTERIOR DO OMBRO:_____________________
XIX- ROTAO LATERAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUO:________
XX- ROTAO MEDIAL DO OMBRO COM 90 DE ABDUO :__________
VIII- ABDUO DO QUADRIL :_______________________________
IX- FLEXO DO TRONCO :___________________________________
VII- ADUO DO QUADRIL:__________________________________
XVI- ADUO POSTERIOR DO OMBRO COM 180DE ABDUO:_______
XII- FLEXO DO PUNHO:____________________________________
XIII- EXTENSO DO PUNHO:________________________________
XIV- FLEXO DO COTOVELO :________________________________
XV- EXTENSO DO COTOVELO:_______________________________
IV- EXTENSO DO JOELHO :_________________________________
RESULTADOS

Nvel de condicionamento fsico :____________________________________

Perimetria : ____________________________________________________
_____________________________________________________________

Composio Corporal :

Percentagem de gordura corporal :____________________________________


______________________________________________________________
IMC(ndice de massa corporal )= peso (kg) = ____________________________
Altura(m)
Diferena entre inspirao e expirao mxima : __________________________
Peso corporal total =_______________________________________________
Peso de gordura =_________________________________________________
Peso muscular = __________________________________________________
Peso sseo =_____________________________________________________
Peso residual =___________________________________________________
Peso ideal =______________________________________________________
Peso em excesso =_________________________________________________
IRAQ (ndice de relao de gordura entre os permetros do abdmen e do quadril)=
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Flexndice =___________________ OBS:_______________________________
Potncia abdominal:_________________________________________________
Flexo de braos :__________________________________________________
VO2 mx. = ______________________________________________________
FC mx. = _______________________________________________________
FC rep. =________________________________________________________
FC basal =_______________________________________________________
Zona de atividade moderada 50 a 60% da fcmx.:_________________________
Zona de controle de peso 60 a 70 % da fc.mx:___________________________
Zona aerbica 70 a 80% da fc.mx.:____________________________________
Zona de limiar anaerbico 80 a 90% da fc.mx.:___________________________
Zona de esforo mximo 90 a 100% da fc.mx.:___________________________

Avaliao Postural : ________________________________________________


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