Protocolodehipertensao PDF

MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica

para a Ateno Primria em Sade
Sandra Rejane Soares Ferreira

Itemar Maia Bianchini
Rosane Glasenapp
Elizabeth Kalil Nader
Organizadores
Porto Alegre - RS
Junho de 2009
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
Graus de Recomendao (resumo com enfoque de terapia/preveno e etiologia/risco)
A: ensaios clnicos randomizados e reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados
consistentes.
B: estudos de coorte, caso-controle e ecolgicos e reviso sistemtica de estudos de coorte ou
caso-controle consistentes ou ensaios clnicos randomizados de menor qualidade.
C: sries de casos, estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade.
D: opinies de especialistas sem maior evidncia explcita ou baseadas em fisiologia.
Fonte: Centre for Evidence-Based Medicine CENTRE FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Levels of evidence. Disponvel
em: <http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025>. Acesso em: 03/12/2008
Protocolo de Hipertenso
Arterial Sistmica para a
Ateno Primria em Sade
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro da Sade
Jos Gomes Temporo
Grupo Hospitalar Conceio

Diretoria
Diretora-Superintendente
Jussara Cony
Diretor Administrativo e Financeiro
Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Ivo Leuck
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Ney Bragana Gyro
Coordenador do Servio de Sade Comunitria
Simone Faoro Bertoni
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Rui Flores
Coordenadora da Ateno s Doenas e Agravos No Transmissveis
MINISTRIO DA SADE
GRUPO HOSPITALAR CONCEIO
GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica

para a Ateno Primria em Sade

Rosane Glasenapp
Organizadores
Porto Alegre - RS
Junho de 2009
Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
B823p Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio
Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica para a Ateno Primria em Sade;
organizao de Sandra Rejane Soares Ferreira... /et.al/; ilustraes de Maria Lcia
Lenz. -- Porto Alegre : Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009.
54 p. : il.; 30 cm.
ISBN 978-85-61979-05-8
1.Sade Pblica Ateno Primria Hipertenso Arterial Sistmica- Protocolos.

2.Ferreira, Sandra Rejane Soares, Org.3. Bianchini, Itemar Maia, Org. 4.Glasenapp,
Rosane, Org. 5 .Nader, Elizabeth Kalil, Org.6..Lenz, Maria Lcia; II. II. Titulo.
CDU 616.12-008.331.1:614
Catalogao elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A
responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de
responsabilidade dos autores de cada um dos captulos. O livro poder ser acessado na
integra na pgina do Grupo Hospitalar Conceio, no formato e-book
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes.htm.
Agradecimentos
Agradecemos aos Assistentes de Coordenao das Unidades do Servio de Sade

Comunitria e aos nossos colegas que nos apoiaram e souberam nos substituir nos
momentos em que realizvamos este trabalho.
Agradecemos a disponibilidade e o estmulo do Dr Aiton Tetelbom Stein, Mdico de

Famlia e Comunidade, Coordenador dos Protocolos Assistenciais da Gerncia de
Ensino e Pesquisa do GHC que nos orientou durante todo o processo de organizao
do protocolo clnico nas suas trs verses.
Agradecemos a Rui Flores, Mdico de Famlia e Comunidade, do Setor de

Monitoramento e Avaliao das Aes de Sade do SSC a disponibilidade, incentivo e
apoio na organizao deste livro.
Agradecemos a Mrio Tavares, Mdico de Famlia e Comunidade do SSC que

participou do grupo que escreveu a primeira verso do protocolo HAS e ao Ex-
residente de Medicina de Famlia e Comunidade do SSC Natan Estivallet que
participou do grupo que escreveu a segunda verso do protocolo.
Agradecemos aos Cardiologistas Pedro Pimentel e Eduardo Barbosa pelas sugestes

e parceria neste trabalho.
A Bibliotecria Izabel Alves Merlo que organizou a ficha catalogrfica do Livro.

Organizadores
Rosane Glasenapp
Autores
Elizabeth Kalil Nader - Mdica de Famlia e Comunidade da US Vila Floresta, Integrante do
grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Medicina de
Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de famlia e Comunidade,
Mestre em Sade Pblica pela Universidade de Cardiff-UK.
Itemar Maia Bianchini - Mdico de Famlia e Comunidade da US Conceio, Integrante do
grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em Medicina de
Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade.
Rosane Glasenapp - Mdica de Famlia e Comunidade da US Parque dos Maias,
Integrante do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas DANT, Especialista em
Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e
Comunidade.
Sandra Rejane Soares Ferreira Enfermeira do A. T. Monitoramento e Avaliao de Aes
de Sade do SSC, Coordenadora do grupo de trabalho do SSC para a Ateno a Sade nas
DANT, Especialista em Sade Pblica (EEUFRGS), Especialista em Sade Coletiva e
Recursos Humanos (ESP/RS), Especialista em Educao Popular (UNISINOS) e Mestre em
Enfermagem (EE UFRGS).
Revisores no GHC
Airton Tetelbom Stein Coordenador dos Protocolos Assistenciais de Sade do GHC,
Doutor em Clinica Mdica pela UFRGS, Professor Titular em Sade Coletiva da UFCSPA,
Professor Adjunto de Sade Coletiva da ULBRA.
Rui Flores - Mdico de Famlia e Comunidade do SSC, Coordenador do Apoio Tcnico em
Monitoramento e Avaliao das Aes de Sade do SSC.
Revisor Externo
Eduardo Barbosa Mdico Cardiologista do Hospital Moinhos de Vento, Coordenador da
Liga de Hipertenso de POA.
Ilustrao
Maria Lcia Lenz
Apresentao
O Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um

servio de Ateno Primria em Sade (APS) responsvel pela sade de 108.000 habitantes da
zona norte da cidade de Porto Alegre h mais de 20 anos. formado por 12 equipes de sade,
localizadas em territrios delimitados onde atuam mdicos de famlia, enfermeiros, assistentes
sociais, psiclogas, dentistas, nutricionistas, farmacuticos, tcnicos e auxiliares de enfermagem,
auxiliares administrativos, tcnicos em higiene dental, agentes comunitrios de sade e
profissionais em formao (estudantes e residentes de diversas reas da sade).
As doenas e agravos no-transmissveis (DANT) tem sido um desafio para o trabalho da
APS. De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da
morbidade e mortalidade decorrente de doenas no-transmissveis, entre eles: hipertenso
arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevao nos nveis de colesterol, sobrepeso e obesidade,
1
tabagismo e sedentarismo . Mais recentemente, vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta
inapropriada (baixo consumo de frutas e vegetais, alto consumo de gorduras saturadas) e da
2
atividade fsica praticada de forma insuficiente para alcanar benefcio cardiovascular .
Intervenes para reduzir a morbimortalidade por DANT baseiam-se no controle da HAS,
DM, dislipidemias, tabagismo, obesidade e sedentarismo. A OMS aponta que a ausncia de
programas abrangentes de preveno de DANT dirigidos populao adulta caracteriza a
dificuldade para se implementar a deteco e o controle dessas doenas. Os custos financeiros,
diretos e indiretos, decorrentes desse grupo de doenas incluem desde a perda da capacidade
produtiva dos trabalhadores, o absentesmo, os tratamentos clnico e cirrgico, a reabilitao, at
aposentadoria precoce. Dessa forma, as DANT constituem um enorme desafio para as polticas de
sade dos pases em desenvolvimento, agravado pelas desigualdades sociais e econmicas e
1,3
pela m distribuio de renda .
Frente magnitude do problema, em 2002 o SSC elegeu, no campo da Sade do Adulto,
os problemas da HAS e DM como prioridades de ateno. A priorizao destes problemas colocou
a necessidade da existncia da Coordenao da Ateno das DANT que atuou na implantao de
uma Ao Programtica (AP) denominada Reorganizao da Ateno as Pessoas com HAS,
4
DM e FR para Doenas Cardiovasculares (DCV) .
A AP tem como objetivo reduzir morbimortalidade por doenas e agravos no
transmissveis atravs de aes de promoo e educao em sade, deteco precoce,
tratamento e acompanhamento das pessoas com HAS, DM e outros FR para DCV na populao
residente na rea de abrangncia do SSC-GHC. Atravs da AP realizou-se a sensibilizao das
equipes e a implantao de protocolos assistenciais especficos para o enfrentamento dos
problemas HAS-DM, alm de atualizaes anuais sobre o tema e um banco de dados para o
4
cadastro dos usurios, monitoramento dos casos e avaliao dos indicadores pactuados .
A implantao do protocolo assistencial consolidou um conjunto de aes sistematizadas
para captao, acompanhamento e avaliao das pessoas com HAS e desencadeou um processo
institucional de educao permanente no SSC para as equipes das Unidades de Sade (US).
O conjunto de recomendaes para o cuidado integral que apresentamos neste
documento objetiva guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das pessoas que
convivem com o problema HAS atravs do diagnstico precoce, tratamento e acompanhamento
dos casos; identificao de FR para DCV e promoo de aes de sade que propiciem a adeso
ao tratamento.
Esse documento foi construdo levando em considerao as orientaes do Centre for
Evidence-Based Medicine e a seguir descrevemos os passos seguidos pelo grupo de trabalho:
Definio do Problema:
Como fazer rastreamento, diagnstico, manejo, tratamento e acompanhamento de

pessoas com HAS em US da APS?
Objetivo:
Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira

efetiva, o rastreamento, diagnstico, tratamento, acompanhamento e coordenao do cuidado
(encaminhamento para outros nveis do cuidado, quando necessrio) de pessoas com HAS em
suas US.
Populao alvo:
A populao alvo desta rotina so todos os usurios com 18 anos ou mais cadastrados
nas 12 US do SSC do GHC, nas zonas norte e leste de Porto Alegre, totalizando 78.194 usurios,
5
na qual espera-se encontrar, em torno de 20.331 pessoas com HAS (prevalncia de 26% ).
Estratgias de busca:
Foram revisados e avaliados criticamente os artigos relevantes e as revises sobre

diagnstico, rastreamento, tratamento medicamentoso e mudanas no estilo de vida para pessoas
com HAS. Tendo em vista o tamanho do texto com a descrio das estratgias de busca
colocamos o detalhamento dela no apndice I do protocolo, para tornar a leitura dessa
apresentao mais leve e dinmica.
Critrios de incluso e excluso
Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do enfoque

desta rotina. Foram excludos todos os estudos com populaes muito diferentes da nossa, nveis
de ateno secundrio e tercirio.
SUMRIO
Lista de Abreviaturas.......................................................................................................................................15
1. Introduo ...........................................................................................................................................................17
2. Justificativa ........................................................................................................................................................18
3. Algoritmo do diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica para adultos
(exceto gestantes)..............................................................................................................................................19
4. Algoritmo de manejo do hipertenso adulto ............................................................................20
5. Anotaes do algoritmo: diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica
para adultos (exceto gestantes) .............................................................................................................21
(1A) PACIENTE CHEGA UNIDADE DE SADE.................................................................21
(2A) VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL .....................................................................21
(3A e 11A) PA menor que 120/80 mmHg - NORMOTENSO ...............................................21
(4A, 7A e 12A) PA entre 120/80 A 139/89 mmHg PR HIPERTENSO ............................21
(7A) H FATOR DE RISCO?..................................................................................................21
(8A) CONFIRMAR EM UMA SEMANA ...................................................................................22
(12A) MUDANA DE ESTILO DE VIDA .................................................................................22
Alimentao saudvel e reduo de peso ....................................................................23
Atividade fsica regular ..................................................................................................24
Moderao do consumo de bebidas alcolicas ............................................................24
Abandono do tabagismo ...............................................................................................25
Medidas antiestresse ....................................................................................................25
(5A, 8A, 10A, 13A) PA 140/90 a 159/99 mmHg - CONFIRMADO NVEIS DE PA ELEVADO?
.........................................................................................................................................26
(6A, 9A, 14A) PA maior ou igual a 160/100 mmHg ................................................................26
(14A) CRISE HIPERTENSIVA? ..............................................................................................26
6. Anotaes do algoritmo de manejo do adulto hipertenso .........................................28

(1A) PACIENTE HIPERTENSO ..............................................................................................28
(2A) CONSULTA MDICA......................................................................................................28
Avaliar risco, LOA e cardiopatia. ...................................................................................29
Existe suspeita de Hipertenso Secundria?................................................................30

Encaminhar para abordagem multidisciplinar do problema ......................................... 31
(3A) RAA E A IDADE SO CRITRIOS PARA A DEFINIO DO FRMACO? ............... 32
(4A) PACIENTES COM MAIS DE 55 ANOS OU DE RAA NEGRA DE QUALQUER IDADE

........................................................................................................................................ 32
(5A) PACIENTES COM MENOS DE 55 ANOS, EXCETO RAA NEGRA............................ 33
(6A) MONITORAR A PA......................................................................................................... 35
(7A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?..................................................................... 35
(8A) PA NO ESTA CONTROLADA - MUDANA NO MANEJO.......................................... 35
(10A) PA ESTA CONTROLADA............................................................................................. 35
(9A, 11A, 12A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS? .................................................... 36
7. Referncias bibliogrficas ............................................................................. 37

8. Apndices........................................................................................................ 41
Apndice I - Descrio das Estratgias de busca realizadas....................................... 43
Apndice II - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial ........ 45
Apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS........... 51
Apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao........................... 53

Lista de Abreviaturas
AA Antagonista da Aldosterona
ACC Antagonistas do Canal do Calcio
APS Ateno Primria Sade
AP Ao Programtica
AVC Acidente Vascular Cerebral
BB Betabloqueador
BRA Bloqueador dos Receptores da Angiotensina
DANTs Doenas e Agravos No Transmissveis
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension
DM Diabetes Mellitus
DCV Doena Cardiovascular
EQU Exame Qualitativo de Urina
ECG Eletrocardiograma
FR Fatores de Risco
FCM Freqncia Cardaca Mxima
GHC Grupo Hospitalar Conceio
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
IAM Infarto Agudo do Miocrdio
iECA Inibidor da Enzima de Converso da Angiotensina
IMC ndice de Massa Corporal
LOA Leso em rgo Alvo
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
OMS Organizao Mundial da Sade
PA Presso Arterial
PAD Presso Arterial Diastlica
PAS Presso Arterial Sistlica
SNS Sistema Nervoso Simptico
SSC Servio de Sade Comunitria
SRAA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
US Unidade de Sade
PROTOCOLO DE HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA PARA A ATENO PRIMRIA EM SADE
1. Introduo
As mudanas nos padres de morbimortalidade, evidenciadas pela reduo de

mortalidade por doenas infecciosas e elevao de bitos decorrentes de doenas e agravos no-
transmissveis (DANT), esto estabelecidas nos pases desenvolvidos e vm ocorrendo,
6
progressivamente, nos pases em desenvolvimento .
As DANT constituem, hoje, um enorme desafio para as polticas de sade dos pases em
desenvolvimento. O relatrio de 2002, publicado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), sobre
sade no mundo relata que a mortalidade, a morbidade e as deficincias atribuveis s doenas
no-transmissveis j representavam 60% de todas as mortes e 47% da carga global de doena, e,
em 2020, estas devero alcanar 73% e 60%, respectivamente. Destaca-se que 66% dos bitos
atribuveis as DANT ocorrem em pases em desenvolvimento, afetando indivduos mais jovens do
1
que os acometidos nos pases desenvolvidos .
De modo geral, alguns poucos fatores de risco (FR) so os responsveis pela maior parte da
morbidade e mortalidade decorrentes das doenas no-transmissveis, entre eles: hipertenso
arterial (HAS), diabetes mellitus (DM), elevao dos nveis de colesterol, sobrepeso e obesidade,
tabagismo e sedentarismo. Mais recentemente, vem sendo enfatizado o risco decorrente da dieta
inapropriada (consumo inadequado de frutas e vegetais) e da atividade fsica praticada de forma
insuficiente para alcanar benefcio cardiovascular. Estes dois fatores de risco situam-se entre os
2,3,5,7
mais importantes para a ocorrncia de doena cardiovascular e certos tipos de cncer .
A HAS e a DM constituem os principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares,

6,8,9
motivo pelo qual representam agravos de sade pblica .
A possibilidade de associao entre HAS e DM da ordem de 50% e requer, nestes
casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. As duas doenas apresentam vrios
6
aspectos comuns, tais como :
Etiopatogenia: resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e
disfuno endotelial;
Fatores de risco, tais como obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
Tratamento no medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so
semelhantes para ambas s situaes;
Cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente;
Complicaes crnicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e
adequadamente tratadas;
Geralmente assintomtica;
De difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e
participao ativa do indivduo;
Necessidade de controle rigoroso para evitar complicaes;
Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar;
So de fcil diagnstico.
APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA 17
Considerando todos os aspectos acima citados, prope-se o seguimento associado dessas

patologias na rede de ateno sade e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta
destes dois fatores de risco para as doenas cardiovasculares.
2. Justificativa
A HAS tem uma prevalncia no Brasil entre 22% a 44% na populao com 18 anos ou
mais. Em Porto Alegre a prevalncia da HAS de 26%, sendo um dos principais fatores de risco
para as doenas cardiovasculares (DCV), que so a maior causa de mortalidade no Brasil (27%) e
5
no mundo ocidental .
A HAS o problema de sade mais freqente de consulta mdica nas US do SSC,
representando 17% das consultas realizadas no SSC. Frente magnitude do problema, o servio
10,11
elegeu a HAS como prioridade de ateno .
No que diz respeito transcendncia, A HAS tem sido a principal causa de infarto agudo
do miocrdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e outros agravos importantes, inclusive a
prpria morte. Outro fato que demonstra a gravidade da HAS o seu curso silencioso, o que
5,6,9
implica no atraso do incio do tratamento, podendo levar a desfechos desfavorveis .
No tocante vulnerabilidade, entre 60 a 80% dos casos de HAS podem ser tratados na
6
rede bsica , pois so de fcil diagnstico, no requerem tecnologia sofisticada, podendo ser
tratadas e controladas com medicamentos de baixo custo, com poucos efeitos colaterais,
comprovadamente eficazes e de fcil aplicabilidade em ateno primria.
Nosso objetivo com a atualizao do protocolo promover a educao permanente das
equipes do SSC em HAS, qualificando ainda mais a ateno integral as DANT.
18 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

3. Algoritmo do diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica

para adultos (exceto gestantes)
Fatores de Risco - DCV Sintomas de crise

HAS 1A hipertensiva
Tabagismo Paciente chega Unidade Cefalia
Dislipidemia Alteraes visuais
Obesidade Dficit neurolgico
Idade (H>55 M>65) Dor precordial
Sedentarismo Dispnia
Diabete Mellitus 2A
Microalbuminria Verificar presso arterial
Histria Familiar (mdia de 2 medidas no dia)
Psicosociais
3A 4A 5A 6A
Menor que 120/80 mmHg 120/80 a 139/89 mmHg 140/90 a 159/99 mmHg Maior ou igual a
NORMOTENSO PR HIPERTENSO 160/100 mmHg
no 9A
Sintomas?
7A sim 8A
Fator de Risco? Confirmar em sim
1 semana 5 [D]
no 14A
Consulta mdica:
CRISE HIPERTENSIVA
11A 10A
no
Reavaliar em at 2 Confirmados nveis
de PA elevados?
anos 12 [C]
sim
12A 13A
Mudana de Estilo de Vida e Nveis pressricos
reavaliar em 1 ano 12 [C] confirmados: PA140/90
HIPERTENSO

4. Algoritmo de manejo do hipertenso adulto
Tratamento no Estgios de HAS em mmHg

farmacolgico e grau de 1A
Paciente hipertenso
recomendao
Normal < 120 < 80
Reduzir peso se IMC Pr-hipertenso 120-139 e 80-89
26 / 27kg m2 A Estgio I 140-159 e 90-99
Reduo do sal A 2A Estgio II 160 100
Atividade Fsica A Consulta Mdica - Avaliao Inicial
Dieta DASH A Avaliar risco, LOA e cardiopatia
Moderao do lcool A Considerar HAS 2 e encaminhar ao
No fumar A especialista SN 5 [D]
Encaminhar p/ abordagem
multidisciplinar 5 [D]
sim 3A no
55 anos ou raa negra
de qualquer idade?
4A 5A
Mudana de estilo de vida + Mudana de estilo de vida +
tratamento farmacolgico. tratamento farmacolgico.
Estgio I: Iniciar preferencialmente Estgio I: Iniciar com iECA [B]
com diurtico. Considerar ACC [A] Estgio II::Associar diurtico [B]
Estgio II: Associar iECA [B]
6A
Monitorar a PA
sim no
7A
PA <140/90 ?
8A
Consulta Mdica
Mudana no manejo:
adicionar outro frmaco
aumentar a dose
substituir o frmaco
10A
- Acompanhamento com mdico 11A
(anual) e enfermeira (semestral) sim no Provvel HAS
em consulta individual ou coletiva 9A resistente e/ou
[D]. PA <140/90 ? secundria ou
complicaes.
- Demais profissionais da equipe
de acordo com a necessidade do
caso [D].
12A
Encaminhamento para
ACC Antagonista do canal de clcio. especialista 5 [D]
iECA Inibidor da enzima de converso da angiotensina

5. Anotaes do algoritmo: diagnstico de Hipertenso Arterial

Sistmica para adultos (exceto gestantes)
(1A) PACIENTE CHEGA UNIDADE DE SADE
Todo paciente a partir de 18 anos deve ter sua presso arterial (PA) verificada.
(2A) VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL
Consultar apndice II - mdia de duas medidas no mesmo dia, estando-se atento para a
medida da circunferncia braquial e o tamanho do manguito.
(3A E 11A) PA MENOR QUE 120/80 mmHg - NORMOTENSO
Leitura normal. O paciente considerado normotenso e dever medir a presso arterial

novamente em at dois anos.
(4A, 7A E 12A) PA ENTRE 120/80 A 139/89 mmHg PR HIPERTENSO
No existindo fatores de risco o paciente dever receber orientao sobre mudana de

estilo de vida e nova leitura em at 1 ano. Na presena de fator de risco a confirmao dever ser
realizada em at uma semana. Se houver leituras anteriores maiores que 140/90 mmHg o
seguimento dever ser conforme o algoritmo.
(7A) H FATOR DE RISCO?

12
Fatores de Risco Maiores para Doena Cardiovascular :
hipertenso arterial sistmica
tabagismo
dislipidemia
diabete mellitus
homem maior que 55 ou mulher maior que 65 anos
sedentarismo
obesidade (IMC>30)
histria familiar de doena cardiovascular (homem antes dos 55 anos e mulher antes
dos 65 anos)
microalbuminria
fatores psicosociais
Estes fatores aumentam o risco de gravidade do agravo e suas complicaes. Alm disso,
quanto maior o nmero de fatores, maior ser o risco absoluto para doena cardiovascular. Este
aumenta progressivamente conforme o estgio da presso, o nmero de fatores de risco e a
6,5,13,14.
severidade e extenso das leses em rgos-alvo.

Vale a pena salientar a importncia da identificao na consulta dos fatores de risco

psicossociais, tais como: estresse (no trabalho ou em casa), eventos estressantes durante a vida,
depresso, ansiedade e baixa auto-estima. Estes fatores atuam no aumento do risco de DCV. O
efeito do estresse na sade considerado como fator de risco independe da condio
15,16,17
socioeconmica, idade, sexo, tabagismo ou grupo tnico [A].
Nesse sentido, torna-se fundamental a abordagem com enfoque biopsicosocial e
interdisciplinar para o controle da HAS e a preveno de DCV.
(8A) CONFIRMAR EM UMA SEMANA
O paciente dever ser orientado a verificar novamente a PA em 1 semana. Para

confirmao do diagnstico, deve-se obter mais de uma medida em 2 (duas) ocasies diferentes,
com intervalo mnimo de uma semana. Fazer a mdia dos dois valores verificados (ou seja, o
primeiro do screening + segunda verificao divididos por 2). Os pacientes podero verificar e
registrar a PA em outros locais (casa, trabalho) e levar os valores para a unidade, desde que o
aparelho esteja devidamente calibrado.
(12A) MUDANA DE ESTILO DE VIDA
O tratamento no-farmacolgico tem como objetivo diminuir os fatores de risco para DCV e
reduzir a presso arterial. Deve-se iniciar um processo de educao em sade no qual o paciente
estimulado a adotar medidas que favoream a adeso s recomendaes. As medidas
sugeridas tero impacto no seu estilo de vida e sua implementao depende diretamente da
compreenso do problema e da motivao em aplic-las. Os profissionais da sade, ao
aconselharem modificaes de hbitos, devem apresentar ao paciente as diferentes medidas e
possibilidades de implement-las para que ele possa adapt-las sua situao scio-econmica e
sua cultura, obtendo, dessa forma, maior adeso ao tratamento. Ressalta-se a importncia de
uma abordagem multi ou interdisciplinar e o envolvimento dos familiares do hipertenso nas metas a
serem atingidas.
Nas consultas mdicas e de enfermagem o processo educativo preconiza a orientao de
medidas que comprovadamente reduzam a presso arterial, entre elas: hbitos alimentares
adequados para manuteno do peso corporal e de um perfil lipdico desejvel, estmulo vida
ativa e aos exerccios fsicos regulares, reduo da ingesta de sdio, reduo do consumo de
2,12
bebidas alcolicas, reduo do estresse e abandono do tabagismo .
Indicamos que as US ofeream consulta de enfermagem para orientao de tratamento
no-medicamentoso, que estas sejam iniciadas no nvel pressrico de pr-hipertenso, pois se
houver fatores de risco associados, como diabetes mellitus e obesidade, o risco de apresentar
hipertenso no futuro altssimo.
As indicaes de modificaes no estilo de vida so importantes, pois j existem
evidncias do seu efeito na reduo da presso arterial, possuem baixo custo, ajudam no controle
de fatores de risco para outros agravos, aumentam a eficcia do tratamento medicamentoso

(gerando necessidade de menores doses e de menor nmero de frmacos) e reduzem o risco

cardiovascular 12.
A seguir, o quadro 1 mostra o impacto de cada mudana de estilo de vida na reduo da
PA.
Quadro 1. Modificaes de Estilo de Vida para manejo da HAS.
Modificao Recomendao Reduo (mmHg) Grau
Reduo de peso Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2 5 a 20 A
Rica em frutas e vegetais. Pobre em gordura
Dieta DASH 8 a 14 A
total e saturada
Reduo de sal No mais de 6,0g de sal/dia 2a8 A
Atividade aerbica, por 30 minutos pelo
Atividade fsica 4a9 A
menos, na maioria dos dias da semana
aconselhvel que o consumo de lcool no
ultrapasse 30 ml de etanol/dia (90 ml de
Moderao no consumo de lcool destilados, 300 ml de vinho e 720 ml de 2a4 A
cerveja), para homens e, 15 ml de etanol/dia
para mulheres e indivduos de baixo peso;
12.
Fonte: VII JOINT
Alimentao saudvel e reduo de peso
Recomenda-se uma alimentao rica em frutas, verduras, legumes, lacticnios com pouca
gordura, gros integrais, nozes, frango, peixe, potssio, clcio, magnsio, fibras, protenas e pobre
em sal, carne vermelha, gordura total e saturada, colesterol, doces e acar simples. Trata-se da
dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), que mostrou ser eficaz no manejo da
18
HAS, como visto anteriormente . A indicao do aumento de alimentos ricos em potssio se
justifica pelo seu efeito anti-hipertensivo e pela ao protetora contra danos cardiovasculares, e
7,18
tambm til como medida auxiliar para pacientes submetidos teraputica com diurticos .
A alimentao deve visar ingesto em torno de 100 mmol/dia de cloreto de sdio (6,0 g
de sal, aproximadamente 1 colher de ch) e os pacientes devem ser orientados para leitura dos
rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio
contida nos mesmos, pois a literatura mundial unnime em considerar a forte correlao entre
5,7,18
ingesto de sal e elevao da presso arterial .
Quanto aos pacientes com excesso de peso, eles devem ser estimulados a alcanar um
ndice de massa corporal (IMC Quadro 2) inferior a 25 kg/m para menores de 60 anos e de 27
kg/m para maiores de 60 anos (18) e/ou relao cintura-quadril inferior a 0,8 para mulheres e 0,9
para homens. Estes pacientes devem ser orientados a seguir uma dieta hipocalrica balanceada
19,20
com fracionamento alimentar, evitando acares e doces .
Quadro 2. Clculo do ndice de Massa Corprea (IMC)
ndice de Massa Corprea

2
IMC = peso (kg) / altura (m)

Atividade fsica regular
O exerccio fsico regular reduz a presso arterial e fornece benefcios adicionais, tais
como: diminuio do peso corporal, ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da
resistncia da insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse, alm de melhorar a
5,20
qualidade de vida .
Exerccios fsicos como a caminhada e a natao so recomendadas numa intensidade
entre 50% a 70% da freqncia cardaca mxima, durante 30 a 45 minutos, na maior parte dos
5
dias da semana .
Quadro 3. Clculo da Freqncia Cardaca Mxima
Frequncia Cardaca Mxima (FCM)
FCM = 220 idade em anos
Foi demonstrada uma relao inversa entre presso arterial e prtica de exerccios
aerbicos, com diminuio da presso sistlica e diastlica, tanto em indivduos normotensos
21
como hipertensos, mesmo aps ajuste por peso e gordura corporal . Em metanlise de 54
ensaios clnicos randomizados com 2.419 participantes, onde casos e controles s diferiam quanto
prtica de exerccios aerbicos, essa atividade fsica foi associada reduo significativa tanto
22
da presso sistlica quanto da presso diastlica [A]. Se considerarmos o risco relativo para
DCV causado pelo sedentarismo e a elevada prevalncia do estilo de vida sedentrio, veremos
que a reduo desse fator de risco implica benefcios inquestionveis para a reduo da incidncia
23
de DCV [A].
O Brasil adotou, atravs do programa Agita Brasil, a recomendao da OMS de
implementar programas que estimulem a realizao de pelo menos 150 minutos de atividade fsica
semanal (moderada ou intensa), divididas em 3 ou mais dias da semana, isto estimular a
realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica aerbica na maioria dos dias da semana
23, 24
. A realizao de atividade fsica aerbica regular por, pelo menos 30 minutos, na maioria dos
22,26,27
dias da semana reduz a PA sistlica de 4-9 mmHg [A].
Moderao do consumo de bebidas alcolicas
O consumo excessivo de lcool eleva a presso arterial e a variabilidade pressrica,

aumenta a prevalncia da hipertenso, fator de risco para acidente vascular enceflico e pode
ser uma das causas de resistncia teraputica anti-hipertensiva e adeso. Os pacientes com
consumo excessivo de lcool devem ser estimulados a reduzi-lo ou evit-lo. aconselhvel que o
consumo de lcool no ultrapasse 30 ml de etanol/dia (90 ml de destilados, 300 ml de vinho e 720
5,12,28
ml de cerveja), para homens e, 15 ml de etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso
[A].

Abandono do tabagismo
A presso arterial e a freqncia cardaca se elevam durante o ato de fumar, mas o uso
prolongado da nicotina no se associa maior prevalncia de hipertenso. Indivduos que fumam
tm risco muito aumentado para doena coronariana e AVC. Aqueles que fumam mais de uma
carteira por semana aumentam em 5 vezes o risco para morte sbita. O cigarro tambm aumenta
5,12,29
a resistncia s drogas anti-hipertensivas [A].
Medidas antiestresse
As evidncias de resposta hipotensora e prolongada s medidas antiestresse so

5,12
controversas, porm elas indubitavelmente melhoram a qualidade de vida [C].
O sistema nervoso simptico (SNS), que faz parte do sistema nervoso autnomo, aumenta
temporria e naturalmente a presso arterial durante a resposta de luta ou fuga (reao fsica
diante da percepo real ou imaginria de uma ameaa). O aumento da presso arterial permite a
circulao mais rpida do sangue ao longo do sistema cardiovascular e, concomitantemente, uma
maior disponibilidade de acar e oxignio para o crebro integrar as informaes sensoriais e de
resposta, e para os msculos para que no falte energia para a ao. Quando ativamos o SNS e
no ocorre uma resposta fsica de consumo de energia pelo exerccio muscular, esse estresse
inicialmente natural (mecanismo de proteo) continua o seu processo com uma intensa
liberao hormonal podendo causar problemas de sade. Esse estresse indesejado, causado
pelo estmulo constante desse sistema, leva a produo dos hormnios adrenalina e
noroadrenalina que estimulam o corao e os vasos sanguneos levando ao aumento do risco
cardiovascular. A ao do SNS aumenta tanto a freqncia como a fora dos batimentos
cardacos. Tambm produz uma contrao da maioria das arterolas, mas expande as arterolas
de determinadas reas, como na musculatura esqueltica, onde necessria uma maior irrigao
sangunea. Alm disso, o SNS diminui a excreo renal de sal e gua, aumentando assim o
30
volume sanguneo do corpo, interferindo na presso arterial .
Estudos tm demonstrado que exerccios de relaxamento e meditao podem reduzir a
tenso e a ansiedade, aumentar os reflexos de controle motor, elevar a tolerncia dor, aguar as
percepes, aumentar a conscincia e melhorar a concentrao. Uma meta-anlise que comparou
a interveno com tcnicas de relaxamento assistido (biofeedback) com qualquer teraputica, o
acompanhamento regular ou placebo para reduo da PA mostrou que a interveno foi mais
33
eficaz na reduo da PA do que as outras intervenes [C].
A meditao produz padres de ativao neuronal especficos que envolvem uma
diminuio da estimulao do sistema lmbico no crebro. Considerando que o sistema lmbico
contm o hipotlamo, que controla o sistema nervoso autnomo, uma reduo na estimulao do
sistema lmbico pode explicar como a meditao reduz a tenso e aumenta a estabilidade do
sistema autnomo ao estresse. Em ltima instncia, a meditao fortalece e aumenta a habilidade
31,32
para a luta contra o estresse . Vrias reaes endcrinas foram identificadas no padro de
34,35,36,37
resposta meditativo, inclusive nveis sanguneos reduzidos de lactato, cortisol e adrenalina .
Uma reviso sistemtica indicou que entre as abordagens de reduo de estresse o programa de
meditao transcendental foi associado reduo significativa da presso arterial e tambm

38
sugerem melhorias em outros fatores de risco para DCV e desfechos clnicos [B].
Estudos demonstram que a meditao reduz a sensibilidade aos receptores simpticos
adrenrgicos, produzindo uma resposta diminuda s situaes estressantes e que existe uma
persistncia dos efeitos fsicos da meditao, mesmo depois de terminada, o que contribuiria
37,38
efetivamente no controle da presso arterial [C].
(5A, 8A, 10A, 13A) PA 140/90 A 159/99 mmHg - CONFIRMADO NVEIS DE PA

ELEVADO?
Se PA 140/90 a 159/99mmHg realizar nova verificao em uma semana e fazer a mdia

das duas medidas, se o resultado for menor do que 120/80, os nveis pressricos esto normais e
o paciente dever realizar reavaliao em dois anos. Caso a mdia seja maior ou igual a 120/80 e
at 139/89 mmHg, estar confirmada pr-hipertenso, o paciente dever ser estimulado a adotar
mudanas no estilo de vida.
Se a mdia das duas medidas forem iguais ou maiores a 140/ 90 mmHg, o paciente
dever ser agendado para consulta mdica (Ver algoritmo de manejo do paciente hipertenso
adulto).
(6A, 9A, 14A) PA MAIOR OU IGUAL A 160/100 mmHg
Para os pacientes com uma leitura pressrica a partir de 160/100 mmHg, deve ser
questionado pelo tcnico e/ou auxiliar de enfermagem a existncia dos sintomas indicativos de
crise hipertensiva, entre eles, cefalia occipital, dor precordial, alteraes ou escotomas visuais,
dficits neurolgicos (permanentes ou transitrios), dispnia (Quadro 4). Na presena de qualquer
um destes, deveremos considerar a hiptese de crise hipertensiva e encaminhar o paciente para
consulta mdica para avaliao. Na ausncia de sintomas, o paciente dever ser orientado a
verificar novamente a PA em 1 semana.
Quadro 4. Sintomas que devem ser questionadas na

recepo / triagem da US.
Dor de cabea?
Dor no peito?
Falta de ar?
Dificuldade para enxergar?
Perda de fora muscular?
(14A) CRISE HIPERTENSIVA?
A crise hipertensiva genericamente designa uma elevao da presso arterial que deve ser
5
avaliada pela possibilidade de uma evoluo desfavorvel .

Divide-se em: emergncia e urgncia hipertensiva, que na maioria das vezes ocorre por
5
falta de adeso ao tratamento e/ou tratamento inadequado .
A emergncia hipertensiva caracterizada por severo aumento da presso arterial
(>180/120 mmHg), complicada pela disfuno progressiva de rgos alvo e/ou risco de morte.
Nestes casos, deve-se reduzir a presso imediatamente para evitar ou limitar o dano (no
obrigatoriamente a valores normais).
Habitualmente, apresenta-se com presso arterial muito elevada em pacientes com
hipertenso crnica ou, menos elevada, em pacientes com doena aguda, como na eclmpsia,
glomerulonefrite aguda e, em uso de drogas ilcitas, como cocana. Exemplos de danos
relacionados emergncia hipertensiva, incluem encefalopatia hipertensiva, hemorragia
intracraniana, angina pectoris instvel, infarto agudo do miocrdio, falncia ventricular esquerda
aguda com edema pulmonar, aneurisma dissecante de aorta e eclmpsia. Sintomas como cefalia
occipital, alteraes visuais, dor precordial, escotomas visuais, dficit neurolgico, dispnia,
12, 39
podero resultar nos diagnsticos de danos j citados [D].
A emergncia hipertensiva requer manejo hospitalar com drogas de uso parenteral,
visando uma reduo da presso arterial mdia em at 25%, em minutos ou at 1 hora, para
160/100 mmHg, em mais 2 a 6 horas, para evitar quedas excessivas ou abruptas, que podem
5,12,39
precipitar isquemia cerebral, coronariana ou renal [D].
As drogas parenterais mais freqentemente usadas na emergncia hipertensiva so:
nitroprussiato de sdio, nicardipina, nitroglicerina, enalaprilato, hidralazina, labetolol, esmolol.
Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva
de manuteno e interromper a medicao parenteral. Caso o paciente esteja clinicamente
estvel,deve-se prosseguir com a reduo da presso arterial a valores normais nas prximas 24 a
5,12
48 horas [D].
Na urgncia hipertensiva, tm-se nveis elevados de presso (estgio II), sem haver
disfuno progressiva de rgos-alvo. No h evidncia de benefcio para reduo da presso
12,39
imediatamente; deveremos control-la em at 24 horas [D]. Como exemplo citamos os nveis
pressricos acima de 160/100 mmHg associados a cefalia severa, ansiedade, respirao curta,
epistaxe.
As urgncias hipertensivas podem ser manejadas com drogas por via oral com incio de
ao relativamente rpido. Estas incluem diurticos de ala, beta-bloqueadores, inibidores da ECA
(captopril 12,5 a 25 mg via oral), agonistas alfa2 ou antagonistas dos canais de clcio. O uso de
nifedipina sublingual no tem sido mais utilizado por seus efeitos adversos e por sua inabilidade de
controlar o grau de queda na presso. A presso arterial dever ser reduzida em at 3 horas,
sendo recomendado que o paciente retorne Unidade de Sade em, pelo menos, 24h, para nova
5,12,39
aferio da presso arterial e reorientar o tratamento medicamentoso, caso seja necessrio
[D].
Pacientes em acompanhamento, que repentinamente tm sua presso elevada, devem ser
monitorados em 15 ou 30 minutos e, em persistindo tais nveis, questionados sobre fatores que
possam elevar sua presso (dor, reteno urinria). Deve-se administrar um dos agentes orais

citados e acompanhar o tratamento na U.S., conforme orientaes deste protocolo para o

5,12
tratamento medicamentoso e /ou associao de drogas antihipertensivas [D].
6. Anotaes do algoritmo de manejo do adulto hipertenso
(1A) PACIENTE HIPERTENSO
Consideram-se hipertensos indivduos maiores de 18 anos com nveis pressricos iguais

ou acima de 140 (PAS) e/ou 90 (PAD) mmHg em duas medidas, com uma semana de intervalo,
6
isto , uma medida para rastreamento e outra para confirmao .
Na hiptese da presso sistlica e diastlica carem em categorias diferentes (exemplo:
140/100, sistlica estgio I e diastlica estgio II) considera-se a categoria mais alta. No exemplo
citado, o suposto paciente seria um hipertenso em estgio II.
A hipertenso sistlica definida como um aumento na presso sistlica no
acompanhado por um aumento na presso diastlica. classificada pelo nvel da presso
sistlica. A considerao do nvel mais alto entre sistlica e diastlica classifica corretamente o
caso. Por exemplo, um paciente com presso mdia 190/88 tem hipertenso sistlica em estgio
II.
(2A) CONSULTA MDICA
A consulta de avaliao inicial dever ser realizada pelo mdico de famlia e comunidade.
O objetivo inclui identificar e quantificar os fatores de risco, avaliar a presena ou no de leses em
rgos-alvo e considerar a hiptese de hipertenso secundria ou uma situao clnica para
encaminhamento a interconsulta em outro nvel de ateno. O processo de educao em sade
com o paciente deve ser contnuo e iniciado na primeira consulta.
Para atingirmos estes objetivos fundamental investigar a histria do paciente, realizar o
exame fsico e solicitar exames laboratoriais que viro contribuir para o diagnstico e para a
deciso teraputica.
Histria do paciente:
Identificao;
Queixa;
Histria atual com perfil psicossocial (escolaridade, ocupao, estrutura familiar,
condies de moradia, bens de consumo, satisfao, irritabilidade, depresso,
ansiedade, condies de sono e apetite);
Investigao sobre os fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus,
obesidade, sedentarismo, elevao do peso);
Histria mrbida pregressa;

Histria familiar (doena cardiovascular antes dos 55 anos para homem e 65 anos
para mulher pais e irmos);
Hbitos de vida (avaliao do padro alimentar, consumo de sal, cafena,
medicamentos, lcool).
Exame fsico:
Medida de peso e altura (para o clculo do ndice de massa corporal);
Inspeo da fcies e dos sinais sugestivos de hipertenso secundria;
Duas medidas de PA, separadas por pelo menos 2 minutos, com paciente em
posio sentada. Em pacientes com suspeita de hipotenso postural (queda de PAS
20 mmHg e PAD 10 mmHg) e/ou idosos, recomenda-se verificar a PA tambm nas
posies deitada e em p;
Palpao e ausculta das artrias cartidas;
Verificao da presena de turgncia venosa jugular;
Palpao da tireide;
Ausculta pulmonar e cardaca;
Palpao e ausculta abdominal;
Avaliao das extremidades;
Palpao dos pulsos perifricos;
Exame neurolgico sumrio.
Avaliao Laboratorial:
EQU;
Creatinina;
Potssio;
Glicemia em jejum;
Colesterol total e fraes;
Triglicerdeos;
Microalbuminria na urina (amostra). Anual, na HAS sem outros FR para DCV.
Semestral, na HAS com outro FR para DCV. Trimestral, na HAS associada a DM.
ECG de repouso;
Outros exames complementares devero ser solicitados conforme a apresentao
clnica.
Avaliar risco, LOA e cardiopatia.
As causas de morte mais comuns na HAS esto relacionadas a complicaes pelo

acometimento de rgos alvo tais como: doena coronariana (IAM), acidente vascular cerebral,
alterao da funo renal e ruptura de aorta.

de fundamental importncia a avaliao da presena de LOA, que nestes casos iro

determinar o incio da teraputica especfica, bem como assegurar um melhor controle das
complicaes acima descritas, reduzindo a mortalidade destes pacientes.
Alguns aspectos na histria do paciente demonstram a presena de LOA, tais como:
cefalias, cegueiras e /ou fraquezas transitrias, noctria, perda da acuidade visual, dor no peito,
dispnia, claudicao, insuficincia cardaca. Ao exame fsico alguns aspectos evidenciam a
presena de LOA: fundoscopia, ausculta cardaca (tamanho, ritmo e sons), exame neurolgico e
5,9
avaliao das extremidades (pulsos e edemas) .
A presena de leso no mnimo grau II na fundoscopia, creatinina srica acima de 1,5
mg/dl e cardiomegalia ou hipertrofia de ventrculo esquerdo no ECG ou ecocardiograma so
5,6,9
caractersticas de LOA .
6,9
A seguir, as leses de rgo-alvo mais freqentes :
Cardiopatia: insuficincia cardaca congestiva, angina, IAM, hipertrofia ventricular
esquerda, revascularizao prvia do miocrdio;
Acidente isqumico transitrio /acidente vascular cerebral;
Nefropatia;
Doena arterial perifrica;
Retinopatia.
Existe suspeita de Hipertenso Secundria?
A maioria dos indivduos com hipertenso possui a elevao persistente da presso arterial
como resultado de uma desregulao do mecanismo de controle homeosttico da presso, o que
a define como essencial. J a HAS secundria possui causa definida, que potencialmente
tratvel e/ou curvel, acometendo menos de 3% dos hipertensos. A correta avaliao destes
5
pacientes fundamental, visto que pode determinar a interrupo dos anti-hipertensivos .
Esta avaliao , predominantemente, baseada na histria e no exame fsico do paciente,
que podem levar a suspeita da HAS secundria, bem como a indicao de exames
complementares (alm dos exames de rotina, j citados). A avaliao inicial deve considerar
causas reversveis.
As causas mais comuns de HAS secundria esto vinculadas aos rins (parenquimatosa,
arterial ou obstrutiva).
A presena de proteinria, leve a moderada, no sedimento urinrio em geral secundria
repercusso da HAS sobre os rins. Proteinria acentuada, hematria, cilindrria, leucocitria
(excludas outras causas), aumento da creatinina srica indicam HAS grave ou secundria
nefropatia.
A hipocalemia na ausncia do uso de diurtico sugere a presena de hiperaldosteronismo
primrio, devendo ser investigada.
5,6,9
Caractersticas sugestivas de HAS secundria :
Incio da HAS: antes dos 30 anos ou aps os 50 anos (de inicio sbito);
HAS estgio II e/ou resistente terapia;

Aumento da creatinina srica;

Hipopotassemia srica espontnea (menor que 3,0 meq/l);
EQU anormal (proteinria ou hematria);
Presena de massas ou sopros abdominais;
Frmacos indutores do aumento da presso arterial (anticoncepcional oral, corticides,
antiinflamatrios no-esterides, descongestionantes nasais, supressores de apetite,
antidepressivos tricclicos, tetracclicos e inibidores da monoaminooxidase);
Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese, cefalia em crise;
Acromegalia: aumento da lngua, ganho de peso, hipersonolncia, alteraes do fcies
e de extremidades;
Sndrome de Cushing (ganho de peso, hirsutismo, edema, fcies tpico);
Diminuio ou retardo da amplitude do pulso femural e dos membros superiores
(coarctao da aorta).
As causas de HAS secundria podem ser divididas em categorias, so elas:

Causas renais: rim policstico, doenas parenquimatosas;
Causas reno-vasculares: coarctao da aorta, estenose da artria renal;
Causas endcrinas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, sndrome de
Cushing, hipertireoidismo, hipotireoidismo, acromegalia;
Causas exgenas: drogas, lcool, tabagismo (especialmente em grandes
quantidades), cafena, intoxicao qumica por metais pesados;
Alteraes do sistema nervoso central.
No caso da hipertenso secundria sugere-se que o paciente seja avaliado pelo

5
especialista da rea na qual h suspeita da causa [D].
Encaminhar para abordagem multidisciplinar do problema
A HAS um problema de sade complexo e necessita de ao interdisciplinar para o

atendimento integral dos indivduos, famlia e comunidade e toda a equipe dever estar capacitada
para atuar na preveno e controle destes problemas atravs de aes de assistncia, promoo e
educao em sade.
As equipes de sade devem atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem
estabelecidos, na abordagem do caso, na avaliao de risco cardiovascular, nas medidas
preventivas e no atendimento s pessoas com HAS.
No SSC a necessidade de uma abordagem multi e interdisciplinar no trabalho das equipes
so reconhecidas e vem sendo incorporadas de forma progressiva na prtica diria das US. Cabe
aos mdicos, aps o primeiro atendimento e diagnstico do caso, encaminhar o paciente para
consulta de enfermagem para orientao e reforo do tratamento no medicamentoso. Tambm
para outros profissionais da equipe multiprofissional de acordo com a disponibilidade destes
recursos na US e necessidades em sade do paciente.

A HAS uma doena multifatorial e exige orientaes voltadas para vrios objetivos e,
conseqentemente, diferentes abordagens. Prevenir e tratar esses problemas de sade envolvem
ensinamentos sobre a doena, suas inter-relaes e complicaes, o que implica na introduo de
novos hbitos de vida.
Alm da terapia medicamentosa, so fundamentais, no processo teraputico e na
preveno destes agravos, a abordagem pela equipe das modificaes no estilo de vida.
Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do peso, prtica de
atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool, so fatores que devem ser adequadamente
abordados e controlados. Toda equipe pode atuar na promoo e na manuteno de hbitos
saudveis. Ver apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS.
(3A) RAA E A IDADE SO CRITRIOS PARA A DEFINIO DO FRMACO?
O tratamento da HAS com frmacos reduz a morbimortalidade cardiovascular conforme

demonstrado por estudos controlados e randomizados. H reduo na taxa de AVC, eventos
coronarianos, insuficincia cardaca, progresso da doena renal, progresso para hipertenso
mais severa e todas as causas de mortalidade. Deve-se iniciar medicamentos para o paciente
hipertenso conforme os seus nveis pressricos. Estgios I ou II indicam farmacoterapia de
12,40,41
imediato . Ver apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao.
(4A) PACIENTES COM MAIS DE 55 ANOS OU DE RAA NEGRA DE QUALQUER

IDADE
Para pessoas com mais de 55 anos ou negros de qualquer idade, alm da mudana de
12,42,43,44
estilo de vida, recomenda-se :
Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com diurtico tiazdico em baixa dose (12,5 mg/dia)
42,43,44
[A]. Na sua contra-indicao ou impossibilidade, iniciar com ACC (antagonista dos canais de
42,43,44
clcio) [A].
Estgio II: Associar o iECA (inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina) ao diurtico
45,46
[B].
No indicamos o uso de betabloqueadores (BB) como droga de primeira linha no
tratamento da HAS. Reviso sistemtica da Cochrane com 13 ensaios clnicos randomizados,
envolvendo 91.561 participantes, mostrou um fraco efeito do BB em reduzir AVC e ausncia de
benefcio na preveno de doena coronariana, quando comparado com placebo. Tambm
apresentou piores desfechos em comparao com outras classes anti-hipertensivas (tiazdico,
47
iECA e ACC) . No entanto, algumas evidncias sugerem benefcio do uso do BB na reduo da
48
morbi-mortalidade cardiovascular quando utilizado em pacientes mais jovens [B].
importante observar que iECA e BB pertencem a uma categoria de anti-hipertensivos
que atuam inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Este sistema apresenta
49,50
uma menor atividade em idosos e negros , devendo-se evitar iECA e BB como primeira escolha
nessas pessoas.

A outra categoria de anti-hipertensivos composta pelos diurticos e ACC, que reduzem a

tenso arterial independente do SRAA, inclusive causando uma ativao deste sistema. Os
tiazdicos tm uma ao predominantemente natriurtica, enquanto os ACC so primariamente
51 12,48,50,52 12,53,54,55,56
vasodilatadores . So os mais indicados nos idosos e negros [A].
A associao entre diurticos tiazdicos (ou ACC) e iECA (ou BRA bloqueadores dos
receptores da angiotensina, ou BB) extremamente racional, particularmente em relao ao
57,58
sinergismo de efeito sobre o SRAA .
A dose de anti-hipertensivos a ser iniciada em idosos deve ser a metade da dose utilizada
43
em jovens .
Os pacientes devem ser reavaliados mensalmente e os de risco mais alto (estgio II ou
com comorbidades) devem ser vistos a intervalos menores at atingir-se o nvel desejado.
O Quadro de Birminghan (figura 1) sugere o uso racional de associaes
59
medicamentosas .
FIGURA 1 Quadro de Birmingham para a associao de drogas no manejo da hipertenso

arterial.
DIURTICOS TIAZDICOS BETA BLOQUEADORES

TRATAMENTO NO
FARMACOLGICO
ACONSELHAMENTO (REDUO
DE SAL, PESO, ALCOOL E
AUMENTO DE EXERCICIOS,
ENTRE OUTROS).
INIDORES DA ECA OU
BLOQUEADORES DO ANTAGONISTAS DE
RECEPTOR DA CANAIS DE CLCIO
ANGIOTENSINA
Fonte: Reproduo do Quadro apresentado no artigo The Birmigham Hypertension Square for the
optimum choice of add-in drugs in the management of resistant hypertension 59.
(5A) PACIENTES COM MENOS DE 55 ANOS, EXCETO RAA NEGRA
Para pessoas com menos de 55 anos e que no sejam negras, alm da mudana de estilo
42,53
de vida, recomenda-se :
42,45,46
Estgio I: Iniciar, preferencialmente, com iECA. Considerar BRA ou BB [B].
42,45,46
Estgio II: Associar o diurtico tiazdico em baixa dose ao iECA [B].
O SRAA apresenta uma maior atividade nos mais jovens, exceto nos jovens negros, o que
49
facilita a ao do iECA nessas pessoas atravs da inibio desse sistema . Nas pessoas com
42
alto risco para diabetes, a associao de BB e diurticos de ser evitada [C].
12
Indicaes obrigatrias :
Insuficincia cardaca: iECA, diurticos, BB, BRA, AA (antagonistas da aldosterona);
Ps-infarto do miocrdio: BB (sem atividade intrnseca), iECA, AA;

Alto risco para doena coronariana: diurtico, BB, iECA, ACC.

Diabetes: diurtico, BB, iECA, BRA, ACC;
Doena renal crnica: iECA, BRA;
Preveno da recorrncia de AVC: Diurtico, iECA;
Hipertenso sistlica isolada em idosos: diurticos (preferencialmente) ou
antagonistas do canal de clcio de longa ao.
Essas indicaes impem-se por terem impacto na morbi-mortalidade em estudos
controlados e randomizados.
5
Indicaes favorecidas por comorbidades :
Angina: BB ou ACC;
Taquicardia atrial ou fibrilao atrial: BB ou ACC (no-diidropiridina);
Dislipidemias: bloqueadores alfa;
Tremor essencial: BB;
Hipertireoidismo: BB;
Enxaqueca: BB ou ACC;
Osteoporose: diurticos tiazdicos;
Hipertenso no pr-operatrio: BB;
Prostatismo: bloqueadores alfa.
5
Contra-indicaes :
BB: doena broncoespstica (DPOC, asma), bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3
graus, depresso maior (relativa), diabete mellitus (tipo 1), dislipidemia (relativa),
doena vascular perifrica (relativa);
Diurticos: gota (relativa), dislipidemia (relativa para diurtico em altas doses),
diabete tipos 1 e 2 (relativa para diurtico em altas doses);
Bloqueadores do clcio: bloqueio trio-ventricular de 2 ou 3 graus, insuficincia
cardaca (relativa);
iECA: gestao, doena renovascular (relativa);
Metildopa: doena heptica, disfuno ertil;
12
Recomendaes para melhorar a aderncia teraputica anti-hipertensiva :
Orientar os pacientes sobre a doena, sobre a importncia da adeso teraputica,
envolver a estrutura familiar e/ou apoio social;
Estabelecer o objetivo do tratamento (obter nveis normotensos com mnimos
paraefeitos);
Facilitar o acesso;
Incluir o paciente em programas de acompanhamento;
Manter o tratamento barato e simples, prescrevendo medicamentos disponveis no
SUS ou genricos (ver apndice III);
Encorajar modificaes no estilo de vida;

Integrar o uso da medicao com as atividades cotidianas;

Prescrever formulaes favorecendo a longa ao;
Tentar nova abordagem em terapias sem sucesso;
Antecipar para o paciente os efeitos adversos e ajustar a terapia para minimiz-los;
Adicionar gradualmente drogas efetivas;
(6A) MONITORAR A PA
Sugere-se monitoramento da presso arterial com verificao semanal da PA at a 1

consulta mdica de reavaliao do tratamento. O paciente dever nesse perodo medir a PA na
sala de enfermagem / triagem / acolhimento e o resultado da verificao dever ser anotado no
pronturio do paciente ou na carteirinha ou no local indicado para registro do monitoramento da
PA. A consulta mdica de reavaliao do caso no dever passar de 30 dias. Caso a PA no
esteja diminuindo com o uso da medicao indicada at 2 semana de tratamento, aps certificar-
se que o paciente est fazendo uso correto da medicao prescrita, a equipe de enfermagem
dever orientar o paciente para consultar com seu mdico. Caso o paciente no esteja fazendo o
uso correto da medicao a equipe de enfermagem dever re-fazer a orientao do uso da
medicao e continuar com a realizao do monitoramento atravs de novas medidas da PA.
(7A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?
Verificar em consulta mdica, um ms aps inicio do tratamento, se PA est menor que

5,9,12
140/90 mmHg na HAS no complicada [A]; menor que 130/80 mmHg nos pacientes com
5,9,12
diabetes,nefropatia, alto risco cardiovascular e preveno secundria de AVC [A]; menor que
60
120/75 mmHg na nefropatia com proteinria maior que 1g ao dia [B]
(8A) PA NO ESTA CONTROLADA - MUDANA NO MANEJO
Deve-se considerar em pacientes com m resposta: no-adeso, excesso de sal na dieta,

paraefeitos das drogas, uso de antiinflamatrios no hormonais, uso de descongestionantes
nasais, supressores do apetite, cafena, anticoncepcionais orais, tabagismo, etilismo, obesidade
12
progressiva, apnia do sono, dor crnica ou hipertenso secundria .
Quando no se atinge a meta pressrica, recomenda-se adicionar outro frmaco e/ou
aumentar a dose do frmaco que esta sendo utilizado e/ou substituir o frmaco quando necessrio,
reavaliando-se em intervalos mensais. Baixas doses de hidroclorotiazida podem potencializar o
efeito do outro frmaco sem acrescentar efeitos adversos. Doses maiores somente acrescentam
12
paraefeitos .
42
Na necessidade de uma terceira droga, os ACC seriam uma boa opo [B].
(10A) PA ESTA CONTROLADA
Realizar acompanhamento em consulta mdica e de enfermagem na US.

O mdico e a enfermeira faro o seguimento dos pacientes de acordo com este protocolo
nas Unidades de Sade do SSC.
Uma vez controlados os nveis pressricos, deveremos acompanhar o paciente conforme
a sua apresentao clnica. Sugere-se que as consultas sejam mensais, at atingir o nvel
pressrico desejado e, aps, trimestrais ou semestrais. Visitas mais freqentes podem ser
necessrias para pacientes em estgio II ou com co-morbidade associada. As consultas mdicas e
de enfermagem podem ser intercaladas ou terem uma periodicidade combinada na equipe de
5,6
acordo com as diferentes possibilidades dos quadros clnicos mais freqentes [D]
Indica-se que os pacientes com nveis pressricos controlados, sem sinais de leso em
rgo alvo e sem co-morbidades, podero estar sendo acompanhados pelas enfermeiras,
trimestral ou semestral, e pelo mdico, anualmente. Aqueles pacientes que no estiverem com a
PA controlada e estiverem seguindo os tratamentos recomendados devero realizar consulta
6,9.
mdica para reavaliao
O mdico o profissional que far o acompanhamento dos pacientes com leso em rgo
alvo e/ou que se mantenham com nveis pressricos no estgio II (a partir de 160/100), mas isto
no contra-indica consultas de enfermagem para atuar no reforo do tratamento no
medicamentoso e no processo de educao em sade, bem como o encaminhamento destes
5,6,9
pacientes para grupos educativos e de apoio . De acordo com as necessidades e os resultados
do acompanhamento do paciente este poder ser encaminhado para consulta de adeso com o
farmacutico ou para orientaes com a nutricionista, psicloga e assistente social.
Recomenda-se que a equipe multiprofissional, no momento da implantao do programa,
estabelea a periodicidade das consultas mdicas e de enfermagem e as situaes de
encaminhamento para os demais profissionais.
5
Sugere-se encaminhamento anual para oftalmologista para exame de fundo de olho .
(9A, 11A, 12A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?
Esta avaliao deve ser feita continuamente durante o tratamento farmacolgico. Aps
todos os passos explicados, se a presso arterial mostra-se refratria ao tratamento
medicamentoso poderemos estar frente a um paciente com hipertenso resistente e/ou secundria
e/ou com complicaes. Nesse caso, deve-se encaminhar o paciente ao especialista. As
evidncias bibliogrficas quanto ao momento do encaminhamento ao especialista so de baixo
grau. Portanto, se aps a execuo das medidas recomendadas o paciente no atinge a meta
pressrica, descartado a falta de adeso, de bom senso encaminh-lo.

7. Referncias bibliogrficas
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.
8. Apndices
Apndice I - Descrio das Estratgias de busca realizadas
Estratgias de busca
Foram revisados e avaliados os artigos relevantes e as revises sobre diagnstico e

rastreamento da hipertenso. Realizou-se duas (2) estratgias de busca, na Cochrane e no
PubMed, utilizando-se os termos systemic and arterial and hypertension and treatment. Na
Cochrane foram encontrados 729 artigos, dos quais, 157 eram revises sistemticas (137 revises
completas e 20 protocolos) que foram revisadas e apenas uma reviso sistemtica abordava o
tema deste Protocolo Assistencial. No PubMed foi pesquisado Hypertension / therapy"[Mesh] com
os seguintes limites: Publication Date from 2003/01/01 to 2008/09/23, Humans, Clinical Trial
(enfoque tratamento), Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review,
English, Spanish, Portuguese, All Adult: 19+ years. Foram encontrados 2429 artigos, revisados 148
e utilizados 35. Tambm, foram realizadas buscas na SCIELO e LILACS utilizando os mesmos
descritores, mas no foram encontrados artigos relevantes diferentes dos encontrados no Pubmed
e na Cochrane. No UptoDate, foram realizadas duas buscas com o termo hypertension e os
seguintes tpicos foram revisados: overview of hypertension in adults, treatment of hypertension in
the elderly, particularly isolated systolic hypertension; choice of therapy in essential hypertension:
recommendations; treatment of hypertension in blacks. Foi realizada uma busca na Guidelines
International Network, com o descritor hypertension e encontramos o NICE Clinical Guideline do
qual utilizamos nove artigos originais recomendados.
Para o fator de risco psicosocial, foram realizadas buscas na Medline e UptoDate utilizando
os termos "psychosocial", "risk factors" e "cardiovascular diseases". Foram encontrados 63
referncias bibliogrficas, sendo o estudo INTERHEART caso controle, o estudo de maior
relevncia epidemiolgica e metodolgica encontrado. O estudo foi referendado pela Organizao
Mundial da Sade e "World Heart Federation".
Para a abordagem das mudanas no estilo de vida para hipertensos foram realizadas
buscas para cada um dos tpicos abordados na Cochrane. Para reduo de peso foi realizada
pesquisa com os descritores lose and weight and hypertension foram encontrado(s) 52 artigos,
26 revises sitemticas, 1 resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada, 21 ensaios
controlados e 4 com outros ttulos, dos quais foram utilizados duas revises sistemticas. Para a
atividade fsica foi realizada pesquisa com os descritores hypertension and aerobic and
exercise foram encontradas 283 artigos, 42 revises sistemticas, 13 resumos de reviso
sistemticas com qualidade avaliada e 225 ensaios controlados, 3 outros tpicos. Foram avaliados
as revises sistemticas e utilizados 4 artigos. Tambm, foi realizada pesquisa com os descritores
hypertension and physical and activity foram encontados 933 artigos, 197 revises
sistemticas, 22 resumos de reviso sistemticas com qualidade avaliada e 695 ensaios
controlados, 19 outros tpicos. Foram avaliados as revises sistemticas e utilizados 3 artigos.
Para o consumo de lcool foi realizada pesquisa com o descritor hypertension and alcohol and

blood and pressure foram encontrados 525 artigos, destes 58 revises sistemticas, 16
resumos de reviso sistemtica, 444 ensaios controlados e 7 outros tpicos. Foram avaliados as
revises sistemticas e utilizados 2 artigos. Para o abandono do tabagismo foi realizada pesquisa
com os descritores hypertension and tobacco and reduction and blood and pressure foram
encontrados 78 artigos, destes 15 revises sistemticas, 1 resumo de reviso sistemtica, 59
ensaios controlados e 3 outros tpicos. Foram avaliados todos e utilizados 1 reviso sistemtica e
2 artigos.
Para medidas antiestresse foi realizada na cochrane uma pesquisa com o descritor
hypertension and stress e foram encontrados 1709 artigos, destes 146 revises sistemticas, 17
resumos de reviso sistemtica, 1535 ensaios controlados e 11 outros tpicos. Foram avaliadas as
revises sistemticas e utilizados 2 artigos. Tambm foi realizada pesquisa com os descritores
"hipertension" and "meditation" or "transcendental meditation" e foram encontrados 20 artigos,
destes 3 revises sistemticas, 3 resumo de reviso sistemtica com qualidade avaliada, 14
ensaios controlados. Foram avaliados todos os resumos e utilizados 3. Ainda foi realizado uma
busca no PUBMED com os descritores "Meditation"[Mesh] AND "Hypertension"[Mesh] onde foram
encontrados 15 artigos e utilizados 4 artigos. Foi realizada uma busca na MEDLINE com os
descritores "hipertensao" and "meditao" or "meditao transcendental" foram encontradas e
avaliadas 34 referncias e no foi utilizada nenhuma. No SCIELO E LILACS foram realizadas
buscas com os descritores hipertenso or hipertenso arterial or hipertenso arterial crnica
and relaxation techniques, nenhum artigo foi encontrado. Nos dois portais no foram encontrados
outros descritores para auxiliar na pesquisa, tais como meditao or meditation, relaxamento
assitido or tcnicas de respirao or relaxamento.
Para o manejo de urgncia e emergncia hipertensiva foi realizado uma estratgia de

busca na Medline e UptoDate com os termos " hypertensive emergency" e "hypertensive urgency"
e foram encontrados 14 artigos na primeira busca e 22 artigos na segunda. Foram utilizadas duas
referncias, o "The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure", publicado em 2003 e V Diretriz Brasileira de
Hipertenso Arterial,publicada em 2006.

Apndice II - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial
A medida acurada da PA a pedra angular no diagnstico de HAS. Ela indispensvel

no s para um preciso diagnstico, bem como para a classificao nos diferentes estgios da
doena. Entretanto, nem sempre realizada de forma criteriosa.
A presso arterial medida, na prtica clnica, pelo mtodo indireto com tcnica
auscultatria. A posio habitualmente usada a sentada, devendo-se tambm verificar a presso
arterial na posio em p, quando da suspeita de hipotenso ortosttica (principalmente em
idosos). Apesar do mtodo ser um procedimento relativamente simples e fcil, se no forem
observados alguns cuidados, a sua realizao estar sujeita a alguns fatores de erro,
comprometendo o diagnstico da hipertenso e, pior que isto, privando muitos hipertensos dos
benefcios do tratamento ou, expondo pessoas normotensas a um tratamento desnecessrio.
RECOMENDAES EM RELAO AO PREPARO DO PACIENTE

explicar o procedimento ao paciente;
deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos, em ambiente calmo;
certificar-se de que o paciente:
no est com a bexiga cheia;
no praticou exerccios fsicos;
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes da
medida;
solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento e que fique parado,
sentado,com ambos os ps apoiados no cho (no cruzar as pernas) e as costas
bem apoiadas na cadeira;
solicitar que o paciente estenda o brao e o mantenha na altura do seu corao;
descobrir o brao do paciente, no deixando nenhuma roupa entre o manguito do
esfigmomanmetro e o brao dele.
RECOMENDAES EM RELAO AO APARELHO

Usar esfigmomanmetro aneride, recentemente calibrado (verificar a calibrao de
6 em 6 meses).

Caso disponvel pode-se utilizar aparelho digital validado pela OMS (OM-ROM ,

Microlife )
Usar um tamanho de manguito adequado. A largura da bolsa de borracha do
manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e, seu comprimento,
envolver pelo menos 80% do brao. Assim, o tamanho do manguito depende da
circunferncia do brao do paciente (Quadro 1).

Quadro 1: Dimenses recomendadas da bolsa inflvel do manguito.

Circunferncia do brao Denominao do Largura da bolsa (em Comprimento da bolsa (em
(em cm) manguito cm) cm)
5 7,5 Recm-nascido 3 5
7,5 13 Lactente 5 8
13 17 Criana 8 13
17 24 Adulto magro 11 17
24 32 Adulto 13 24
32 42 Adulto obeso 17 32
42 50 Coxa 20 42
Fonte: American Heart Association, 1993.
Na ausncia de manguitos de tamanhos diversos, pode-se utilizar um manguito

padro (13 x 24 cm) e corrigir o valor obtido conforme a circunferncia do brao (Quadro 2);
Quadro 2 : Correo da presso arterial conforme a circunferncia braquial (CB)
CB (em cm) P diastlica P sistlica CB (em cm) P diastlica P sistlica
20 +7 + 11 38 -6 -8
22 +6 +9 40 -7 - 10
24 +4 +7 42 -9 - 12
26 +3 +5 44 - 10 - 14
28 +2 +3 46 - 11 - 16
30 Zero Zero 48 - 13 - 18
32 -1 -2 50 - 14 - 21
34 -3 -4 52 - 16 - 23
36 -4 -6 54 - 17 - 25
Fonte: SSMA/RS Seo de Controle de Agravos Crnico-Degenerativos HAS,1997.
RECOMENDAES EM RELAO TCNICA DA MEDIDA

solicitar ao paciente que ele sente, estenda o brao e o mantenha assim, na altura do
seu corao;
descobrir o brao do paciente, de forma que o manguito fique diretamente em contato
com a pele;
localizar a artria braquial por palpao;
colocar o manguito firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital,
centralizando a bolsa de borracha do manguito sobre a artria braquial;
posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do
manmetro aneride;
palpar o pulso (radial ou braquial) e inflar o manguito at o seu desaparecimento, para
a estimativa do nvel da presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar de 15 a
30 segundos antes de inflar novamente;
colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente;
posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa
antecubital, evitando compresso excessiva;

inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado

da presso sistlica;
proceder deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo;
aps a determinao da presso sistlica, aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo,
evitando congesto venosa e desconforto para o paciente;
determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de
Korotkoff);
determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff).
Auscultar de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar o seu
desaparecimento e, depois, proceder deflao rpida e completa. Quando os
batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica, no abafamento
do som (fase IV de Korotkoff);
registrar os valores obtidos, bem como o brao em que foi feita a mensurao.
Registrar o valor na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se
arredondamentos terminados em 5;
desinflar o manguito totalmente e aguardar de 1 a 2 minutos para nova aferio;
as medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os braos; se
discrepantes, calcular e considerar a mdia. Posteriormente, verificar no mesmo brao,
preferencialmente no direito;
Em cada consulta devero ser realizadas 2 medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos

entre elas.
FATORES DE ERRO RELACIONADOS MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL
1 OBSERVADOR
O profissional que executa a medida da presso arterial deve estar treinado para realizar o
procedimento, a fim de evitar os seguintes erros:
arredondamentos da presso terminados com dgitos zero ou cinco (a escala do
manmetro possui nmeros terminados em zero, dois, quatro, seis e oito);
no alinhamento dos olhos do observador com a escala do manmetro pode causar
leituras errneas;
reviso da presso sistlica antes da deflao total do manguito;
presso excessiva sobre o diafragma do estetoscpio pode deformar a artria
braquial e alterar o som auscultado;
deflao muito rpida pode ocasionar leitura falsamente baixa para a presso sistlica
e falsamente elevada para a presso diastlica;
mos e equipamentos excessivamente frios podem elevar a presso arterial;

verificao da presso arterial em brao coberto, no desnudo, pode levar

ausculta de outros rudos (roar da roupa no estetoscpio), falseando a leitura da
medida;
no estimao prvia do nvel da presso sistlica, (atravs do desaparecimento do
pulso radial mediante inflao do sistema) pode dificultar a ausculta do 1 som de
Korotkoff;
a inflao excessiva do manguito pode provocar dor e elevar, erroneamente, a
presso arterial.
2 PACIENTE
a no observncia do repouso, de 5 a 10 minutos, antes da verificao da presso
arterial, pode elevar falsamente a medida;
ter se alimentado, ingerido caf, lcool ou fumo at 30 minutos antes da medida pode
elevar a presso arterial;
estar de bexiga cheia, nervoso ou ter praticado atividade fsica at 30 minutos antes
da medida, pode, tambm, falsear o resultado.
3 AMBIENTE
agitado, com vrias pessoas conversando, pode dificultar a ausculta dos sons de
Korotkoff.
4 EQUIPAMENTO
esfigmomanmetros descalibrados;
oxidao na coluna de mercrio;
vazamento no sistema de vlvulas, furos e envelhecimento das borrachas;
uso de manguitos desproporcionais ao tamanho do brao ou, quando se usa um
manguito padro, a no correo dos valores obtidos, conforme tabela de ajuste;
manguito no centralizado na artria braquial.
SITUAES ESPECIAIS DE MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL
CRIANAS
Seguem os mesmos critrios descritos para os adultos (a largura da bolsa de borracha do
manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o comprimento da bolsa deve
envolver 80% a 100% da circunferncia do brao). Entretanto, devido grande variabilidade de
tamanho de braos e especificidade da faixa etria, este grupo no ser abordado neste
protocolo.
IDOSOS
Existem dois aspectos importantes a considerar neste grupo:

a) maior freqncia de hiato auscultatrio, que se caracteriza quando, aps a ausculta dos
sons iniciais, ocorre o desaparecimento dos sons e o seu reaparecimento em nveis pressricos
mais baixos, o que subestima a verdadeira presso sistlica. Pode-se evitar este tipo de erro
palpando o pulso radial e inflando o manguito at o seu desaparecimento (20 a 30 mmHg acima
deste nvel);
b) Pseudo-hipertenso, caracterizada por nveis pressricos falsamente elevados, devido
ao enrijecimento da parede arterial, que dificulta o ocluso da artria. Podemos identificar esta
situao com a Manobra de Osler que consiste em inflar o manguito at acima do nvel da presso
sistlica e palpar a artria radial. Nos pacientes que apresentam calcificao vascular a artria
permanece palpvel (sinal de Osler positivo).
OBESOS
Os pacientes obesos podem estar sendo erroneamente diagnosticados como hipertensos
devido relao inadequada entre o manguito utilizado e o tamanho do brao. Manguitos estreitos
elevam falsamente a presso arterial. Pode-se evitar isto, usando o manguito de tamanho
adequado circunferncia do brao (Tabela 1) ou corrigindo a leitura obtida com o manguito
padro (13 cm x 24 cm), de acordo com tabelas prprias (Tabela 2).
Em pacientes com braos extremamente largos ou impossibilitados da medida neste local,
pode-se utilizar o antebrao, auscultando-se na artria radial. Porm, os valores podem no
corresponder realidade, pois a diastlica pode estar falsamente elevada e a sistlica, diminuda.
PACIENTES IMPOSSIBILITADOS DE VERIFICAR A PRESSO ARTERIAL NOS

MEMBROS SUPERIORES
Em pacientes com politraumatismos ou amputaes de membros superiores, pode-se
verificar a presso arterial na coxa ou na perna, respeitando-se a relao entre a largura do
manguito e a circunferncia do membro.
a) na coxa: paciente deitado em decbito ventral (preferencialmente), o manguito
colocado no tero inferior da coxa e a ausculta ser feita sobre a artria popltea. Se o paciente
no puder ficar em decbito ventral, a medida poder ser verificada em decbito dorsal, porm,
com o membro ligeiramente fletido, para permitir a aplicao do estetoscpio na regio popltea. A
presso diastlica na coxa apresenta valores similares aos do brao, porm a sistlica pode ser
20 a 30 mmHg mais elevada.
b) na perna: o manguito colocado na sua poro inferior, ao nvel dos malolos; os
valores encontrados so semelhantes aos da coxa.
A verificao da presso arterial nos membros inferiores pode identificar situaes como
coarctao da aorta e doena artica oclusiva, quando a presso sistlica apresenta valores
inferiores aos do membro superior.

AUSNCIA DA FASE V DOS SONS DE KOROTKOFF

Em algumas situaes (crianas, pacientes com insuficincia valvar artica, pacientes com
aumento do dbito cardaco: anemia, tireotoxicose, gravidez ou, quando h vasodilatao
acentuada aps exerccios fsicos exaustivos, por exemplo), no se observa o desaparecimento
dos sons, podendo-se auscult-los at o nvel zero.
Nessas condies, a fase IV de Korotkoff, caracterizada pela diminuio acentuada dos
sons a que deve ser empregada como identificao da presso diastlica.Nesses casos, ao
anotar os valores da presso, deve-se registrar a sistlica/diastlica/zero mmHg.

Apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS
SITUAO RECOMENDAO GRAU

Nos pacientes com mais de 55 anos a primeira escolha deve ser um tiazdico
ou ACC 42,43,44. A
Nos pacientes com menos de 55 anos a primeira escolha deve ser um i-ECA
42,43
. B
Evidncias atualmente disponveis no indicam o uso de BB como drogas de

primeira linha no tratamento da HAS, pelo seu fraco efeito em reduzir AVC e
ausncia de efeito na reduo de evento coronariano quando comparado ao B
placebo, alm de piores desfechos comparado com ACC, i-ECA e diurticos
tiazdicos 47.
Os BB podem ser uma alternativa no tratamento dos pacientes hipertensos
TERAPIA com menos de 55 anos nas situaes de intolerncia ou contra-indicao aos
MEDICAMENTOSA B
i-ECAs 48.
Evidncias tm demonstrado uma maior resposta de hipertensos negros aos
diurticos tiazdicos e aos ACC em relao aos BB e i-ECA 44. A
Se a terapia inicial for um diurtico ou ACC, a segunda droga dever ser um i-

ECA e vice-versa 42,45,46. B
Caso seja necessria uma terapia tripla, um tiazdico, um i-ECA e um ACC

devem ser prescritos 42. B
Nos pacientes com alto risco de desenvolver diabetes, a associao de BB e

tiazdicos devem ser evitados 42 C
REDUO DE Manter IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2

A cada 10Kg de peso reduzido a PA
PESO reduz entre 5 a 20 mmHg 12. A
Rica em frutas e vegetais. Pobre em gordura total e saturada reduz a PA em

DIETA DASH 8 a 14 mmHg 12. A
12
REDUO DE SAL No mais de 6,0g de sal/dia. Reduz em PA entre 2 a 8 mmHg . A
Atividade aerbica, por 30 minutos pelo menos, na maioria dos dias da
semana. Mnimo 150 min/semana de atividade fsica aerbica , de moderada A
intensidade (50 a 70% da FCM). Reduz em 4 a 9 mmHg 12,24,25.
ATIVIDADE FSICA
O exerccio fsico regular melhora o controle glicmico, diminui os fatores de
risco para DCV, contribui para a perda de peso, melhora o bem estar, alm de A
prevenir diabetes tipo 2 em indivduos de alto risco 5,8,12.
aconselhvel que o consumo de lcool no ultrapasse 30 ml de etanol/dia
MODERAO NO (90 ml de destilados, 300 ml de vinho e 720 ml de cerveja), para homens e, 15
CONSUMO DE ml de etanol/dia para mulheres e indivduos de baixo peso; Reduz em 2 a 4 A
LCOOL mmHg 12,28.
No Fumar 12. A
Abandonar Tabagismo 12. A
TABAGISMO
O tabagismo aumenta o risco de doena coronariana e AVC. Fumar mais que
uma carteira por semana aumenta em 5x o risco de morte sbita 12. A
MEDIDAS Meditao Transcendental praticada regularmente (3 ou mais vezes na

ANTIESTRESSE semana) pode reduzir da PAS 5.0 mmHg e PAD 2.8 mmHg 35,36. B
Reduzir 10mmHg da PAS (sistlica) ou 5 mmHg de PAD (diastlica) diminui

REDUO DA PA das DCV, de AVC e IC 61. A
PA menor que 140/90 mmHg para populao em geral 5,9,12.

A
PA menor que 130/85mmHg nefropatia, diabetes, alto risco cardiovascular,
META PRESSRICA preveno secundria AVC 5,9,12. A
B
PA menor que 120/75 mmHg nefropatia com proteinria > 1g ao dia 60.
Na avaliao anual solicitar os seguintes exames para hipertenso no
EXAMES complicada: EQU, creatinina, potssio, glicemia em jejum, colesterol total e D
LABORATORIAIS fraes, triglicerdeos, microalbuminria na urina (amostra), ECG de repouso 5.

Apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao
Quadro 1 - Anti-Hipertensivos dispensados pelo SUS

Diurtico Hidroclorotiazida 25 mg
Furosemida 40 mg
Inibidor da ECA Captopril 25 mg
Beta Bloqueador Propranolol 40 mg
Tartarato de metoprolol 100 mg
Antagonista do Canal de Clcio Verapamil 80 mg
Amlodipina 10 mg
Nifedipina 10 mg
Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico Metildopa 250 mg
Quadro 2 - Anti-Hipertensivos dispensados pela Farmcia

Popular do Brasil (R Ramiro Barcelos, 2500 bairro Santana)
Diurtico Hidroclorotiazida 25 mg
Furosemida 40 mg
Inibidor da ECA Captopril 25 mg
Enalapril 10 mg
Enalapril 20 mg
Beta Bloqueador Atenolol 25 mg
Propranolol 40 mg
Antagonista do Canal de Clcio Verapamil 80 mg
Nifedipina retard 20 mg
Bloqueador do Receptor Alfa Adrenrgico Metildopa 250 mg
Metildopa 500 mg
Obs.: algumas dessas medicaes tambm podem ser encontradas na rede Panvel de
farmcias (convnio Farmcia Popular do Brasil e rede Panvel), porm, com preos
variados.

ISBN 978-85-61979-05-8
www.ghc.com.br

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MINISTRIO DA SADE

GRUPO HOSPITALAR CONCEIO

Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica

Sandra Rejane Soares Ferreira

Grupo Hospitalar Conceio

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Protocolo de Hipertenso Arterial Sistmica

Sandra Rejane Soares Ferreira

1.Sade Pblica Ateno Primria Hipertenso Arterial Sistmica- Protocolos.

Catalogao elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.

Agradecemos aos Assistentes de Coordenao das Unidades do Servio de Sade

Agradecemos a disponibilidade e o estmulo do Dr Aiton Tetelbom Stein, Mdico de

Agradecemos a Rui Flores, Mdico de Famlia e Comunidade, do Setor de

Agradecemos a Mrio Tavares, Mdico de Famlia e Comunidade do SSC que

Agradecemos aos Cardiologistas Pedro Pimentel e Eduardo Barbosa pelas sugestes

A Bibliotecria Izabel Alves Merlo que organizou a ficha catalogrfica do Livro.

O Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um

Como fazer rastreamento, diagnstico, manejo, tratamento e acompanhamento de

Instrumentalizar os profissionais da APS do SSC do GHC a realizarem, de uma maneira

Foram revisados e avaliados criticamente os artigos relevantes e as revises sobre

Critrios de incluso e excluso

Foram includos os estudos e artigos metodologicamente adequados e dentro do enfoque

(2A) VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL .....................................................................21

(3A e 11A) PA menor que 120/80 mmHg - NORMOTENSO ...............................................21

(4A, 7A e 12A) PA entre 120/80 A 139/89 mmHg PR HIPERTENSO ............................21

(7A) H FATOR DE RISCO?..................................................................................................21

(8A) CONFIRMAR EM UMA SEMANA ...................................................................................22

(12A) MUDANA DE ESTILO DE VIDA .................................................................................22

Alimentao saudvel e reduo de peso ....................................................................23

Atividade fsica regular ..................................................................................................24

Moderao do consumo de bebidas alcolicas ............................................................24

Abandono do tabagismo ...............................................................................................25

Medidas antiestresse ....................................................................................................25

(6A, 9A, 14A) PA maior ou igual a 160/100 mmHg ................................................................26

(14A) CRISE HIPERTENSIVA? ..............................................................................................26

6. Anotaes do algoritmo de manejo do adulto hipertenso .........................................28

(2A) CONSULTA MDICA......................................................................................................28

Avaliar risco, LOA e cardiopatia. ...................................................................................29

Existe suspeita de Hipertenso Secundria?................................................................30

(3A) RAA E A IDADE SO CRITRIOS PARA A DEFINIO DO FRMACO? ............... 32

(4A) PACIENTES COM MAIS DE 55 ANOS OU DE RAA NEGRA DE QUALQUER IDADE

(5A) PACIENTES COM MENOS DE 55 ANOS, EXCETO RAA NEGRA............................ 33

(6A) MONITORAR A PA......................................................................................................... 35

(7A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS?..................................................................... 35

(8A) PA NO ESTA CONTROLADA - MUDANA NO MANEJO.......................................... 35

(10A) PA ESTA CONTROLADA............................................................................................. 35

(9A, 11A, 12A) NVEIS DE PRESSO CONTROLADOS? .................................................... 36

7. Referncias bibliogrficas ............................................................................. 37

Apndice II - Recomendaes para a adequada verificao da presso arterial ........ 45

Apndice III - Sumrio de recomendaes para cuidado de adultos com HAS........... 51

Apndice IV Quadro de anti-hipertensivos e local de dispensao........................... 53

As mudanas nos padres de morbimortalidade, evidenciadas pela reduo de

A HAS e a DM constituem os principais fatores de risco para as doenas cardiovasculares,

Considerando todos os aspectos acima citados, prope-se o seguimento associado dessas

18 APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA

3. Algoritmo do diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica

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4. Algoritmo de manejo do hipertenso adulto

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