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Rio de Janeiro, RJ
2011
redao
Rede Colaborativa para a Preveno do Cncer do Colo do tero
FICHA CATAlOGRFICA
I59d Instituto Nacional de Cncer (Brasil). Coordenao Geral de Aes Estratgicas.
Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica.
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero / Instituto
Nacional de Cncer. Coordenao Geral de Aes Estratgicas. Diviso de Apoio
Rede de Ateno Oncolgica. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
104p. : il.
Inclui anexos.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-7318-184-5
Os membros do Comit Gestor e das Equipes Revisoras agradecem ao Prof. Fbio Russomano pela
incansvel dedicao coordenao tcnica dos trabalhos de reviso das diretrizes.
AGRADECIMENTO 7
LISTA DE ILUSTRAES 11
PARTE 1 INTRODUO
Breve histrico da preveno do cncer do colo do tero no Brasil 17
Nomenclatura citolgica brasileira 18
Etapas de desenvolvimento das diretrizes 19
Como ler estas recomendaes 21
Fora da recomendao e grau de certeza 22
Organizao da rede do Sistema nico de Sade em nveis de ateno 23
Referncias 26
PARTE II RECOMENDAES
Captulo 1 Rastreio de leses precursoras do cncer do colo do tero 29
Mtodo, cobertura, populao-alvo e periodicidade 29
Adequabilidade da amostra 34
Situaes especiais 35
Referncias 38
Captulo 2 Exame citopatolgico normal 41
Resultado normal 41
Alteraes celulares benignas (reativas ou reparativas) 41
Situaes especiais 43
Referncias 44
Captulo 3 Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas 45
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, possivelmente no neoplsicas 45
Situaes especiais 48
Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quando no se pode excluir
leso intraepitelial de alto grau 49
Situaes especiais 51
Referncias 52
GLOSSRIO 93
Quadros
Quadro 1 Nomenclatura citopatolgica e histopatolgica utilizada desde o incio da realizao do
exame citopatolgico para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias 19
Quadro 2 Fora da recomendao 22
Quadro 3 Nvel de certeza decorrente das evidncias encontradas 23
Figuras
Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de ASC-US 47
Figura 2 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de ASC-H 50
Figura 3 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de AGC 57
Figura 4 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico
de clulas atpicas de origem indefinida 62
Figura 5 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de LSIL 67
Figura 6 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com
diagnstico citopatolgico de LSIL 69
Figura 7 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de HSIL 75
Figura 8 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos
com diagnstico citopatolgico de HSIL 78
Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo
excluir microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso 85
Figura 10 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico
citopatolgico de AIS/invasor 100
ASC1 ou ASCUS Atipias de significado indeterminado em clulas escamosas (atypical squamous cells
of undetermined significance)
1
Conforme acordado em oficina de trabalho reunindo o Comit Gestor, Grupo Tcnico da DARAO/INCA e lderes de equipes revisoras, optou-se por
utilizar a sigla mais conhecida e correntemente utilizada em nosso meio, independente se originada de nomenclatura em portugus ou outro idioma.
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MS Ministrio da Sade
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Quadro 1 Nomenclaturas citopatolgica e histopatolgica utilizadas desde o incio da realizao do exame citopatolgico
para o diagnstico das leses cervicais escamosas e suas equivalncias
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Exemplo de recomendao:
recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em
pacientes acima de 35 anos (A).
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A USPSTF define certeza como a probabilidade de que a avaliao pela USPSTF do benefcio lquido de uma prtica preventivo correta. O benefcio
lquido definido como o benefcio menos o dano da prtica, da forma como implementado em uma populao geral. A USPSTF atribui um nvel
de certeza baseado na natureza geral da evidncia disponvel para avaliar o benefcio lquido de uma prtica preventiva.
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Mtodo e cobertura
A realizao peridica do exame citopatolgico continua sendo a estratgia mais adotada para o
rastreamento do cncer do colo do tero (wHO, 2010). Atingir alta cobertura da populao definida como
alvo o componente mais importante no mbito da ateno primria para que se obtenha significativa
reduo da incidncia e da mortalidade por cncer do colo do tero. Pases com cobertura superior a 50%
do exame citopatolgico realizado a cada trs a cinco anos apresentam taxas inferiores a trs mortes por 100 mil
mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa igual ou menor que duas mortes
por 100 mil mulheres por ano (ANTTILA et al, 2009; ARByN et al, 2009a).
No Reino Unido, em 1988, a cobertura do rastreamento do cncer do colo do tero era de 42% e a
incidncia de 14 a 16 casos novos para cada 100 mil mulheres por ano. Por meio de cartas-convite, a cobertura
aumentou para 85% em 1994 e, nesse curto perodo e sem alteraes das recomendaes assistenciais
vigentes, a incidncia caiu cerca de 50%, para dez casos novos por 100 mil mulheres. A rigor, utilizando
cartas-convite, comeou a ocorrer a migrao do rastreamento oportunstico, realizado no momento de um
atendimento eventual, para um rastreamento organizado, de acordo com a periodicidade recomendada para
as mulheres definidas como de risco, e que progressivamente passou a controlar as mulheres em falta com
esse acompanhamento (QUINN et al, 1999).
consenso que o rastreamento organizado do cncer do colo do tero o desafio a ser vencido para
que se obtenha a melhor relao custo-benefcio possvel com alta cobertura populacional. Este sistema deve
incluir (ADAB et al, 2004; ANTTILA et al, 2009; NICULA et al, 2009):
1. Recrutamento da populao-alvo, idealmente por meio de um sistema de informao de base
populacional.
2. Adoo de recomendaes baseadas em evidncias cientficas, que inclui definio da populao-alvo
e do intervalo entre as coletas, assim como elaborao de guias clnicos para o manejo dos casos
suspeitos.
3. Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento.
4. Garantia da abordagem necessria para as mulheres com exames alterados.
5. Educao e comunicao.
6. Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos os nveis do cuidado.
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Periodicidade
O cncer do colo do tero inicia-se a partir de uma leso precursora, curvel na quase totalidade dos
casos. Trata-se de anormalidades epiteliais conhecidas como neoplasias intraepiteliais cervicais de graus II e III
(NIC II/III), alm do AIS. Apesar de muitas dessas leses poderem regredir espontaneamente, sua probabilidade
de progresso maior, justificando seu tratamento. As mulheres que desenvolvem infeco persistente por
HPV do tipo 16 tm cerca de 5% de risco de desenvolverem NIC III ou leso mais grave em trs anos e 20%
de risco em dez anos. Quando a infeco persistente for por outros tipos de HPV oncognico, esse risco reduz
pela metade (KJR et al, 2010). J a NIC I, por ter maior probabilidade de regresso ou persistncia do que
de progresso, no considerada uma leso precursora do cncer do colo do tero (MELNIKOw et al, 1998).
A Reunio de Consenso, realizada em 1988 pelo MS, contou com a participao de diversos especialistas
internacionais e nacionais, representantes de sociedades cientficas e de diversas instncias ministeriais. Esse
evento definiu que, no Brasil, o exame citopatolgico deveria ser priorizado para mulheres de 25 a 60 anos,
uma vez por ano e, aps dois exames anuais consecutivos negativos, a cada trs anos (INCA, 1988). A rigor,
adotou-se para o Brasil a recomendao da OMS na poca.
Tal recomendao apoiou-se em estudo realizado pela International Agency for Research on Cancer (IARC),
publicado em 1986, e que envolveu oito pases. Esse estudo, que serviu de base para toda uma gerao de
normas ainda hoje vigente no mundo, demonstrou que, em mulheres entre 35 e 64 anos, depois de um exame
citopatolgico do colo do tero negativo, um exame subsequente pode ser realizado a cada trs anos, com
eficcia semelhante realizao anual (IARC, 1986).
O estudo da IARC permitiu construir modelos que estimaram, aps um exame citopatolgico negativo
e cobertura de 100% da populao-alvo, uma reduo percentual da incidncia cumulativa de leso invasora
do colo do tero de 93,5% para intervalos de at um ano entre os exames citopatolgicos. Para intervalos de
at trs anos entre os exames, a reduo estimada de 90,8% (IARC, 1986).
Quando a OMS estabeleceu as recomendaes que deram origem s normas brasileiras, um estudo
publicado um ano antes havia demonstrado que a proteo conferida por um exame prvio negativo era
de 58% e de 80% se dois exames fossem negativos. Essas informaes serviram de base para estabelecer
controles trienais aps dois exames negativos com intervalo de um ano. Estudos mais recentes reforaram
estas informaes (LA VECCHIA; DECARLI; GALLUS, 1987).
Populao-alvo
H vrios fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de
25 anos no tem impacto na reduo da incidncia e/ou mortalidade por cncer do colo do tero. O estudo
da IARC, acima mencionado, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e no aos 20 anos,
perde-se apenas 1% de reduo da incidncia cumulativa do cncer do colo do tero (IARC, 1986).
Tomando dados do Registro Hospitalar de Cncer (RHC) da FOSP do perodo de 2000 a 2009, de um
total de 11.729 casos de carcinoma invasor (todos os estdios), 121 casos foram diagnosticados em mulheres
com at 24 anos, o que correspondeu a 1,03% dos casos. Em uma casustica da Unicamp, de 807 casos, nove (1,12%)
foram diagnosticados em mulheres com at 24 anos de idade, sendo que seis casos eram estdio I, ou seja, de
bom prognstico. Nos Estados Unidos, observou-se que apenas 1,1% dos casos de leso invasora ocorreram
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Recomendaes:
O mtodo de rastreamento do cncer do colo do tero e de suas leses precursoras o exame
citopatolgico. O intervalo entre os exames deve ser de trs anos, aps dois exames negativos, com
intervalo anual (A).
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que j tiveram atividade sexual (A).
Os exames devem seguir at os 64 anos e serem interrompidos quando, aps essa idade, as mulheres
tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos ltimos cinco anos (B).
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Adequabilidade da amostra
Na atual nomenclatura citolgica brasileira, a adequabilidade da amostra definida como satisfatria
ou insatisfatria. O termo anteriormente utilizado, satisfatrio, mas limitado, foi abolido (INCA, 2006).
Recomendao: a mulher deve repetir o exame entre seis e 12 semanas com correo, quando possvel, do problema
que motivou o resultado insatisfatrio (A).
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Recomendao: esfregaos normais somente com clulas escamosas devem ser repetidos com intervalo de um
ano, e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo poder ser de trs anos (B). Para garantir
boa representao celular do epitlio do colo do tero, o exame citopatolgico deve conter amostra do canal
cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocrvice, coletada com esptula tipo
ponta longa (esptula de Ayre) (A).
Situaes especiais
Gestantes
Gestantes tm o mesmo risco que no gestantes de apresentarem cncer do colo do tero ou seus
precursores. O achado destas leses durante o ciclo grvido puerperal reflete a oportunidade do rastreio
durante o pr-natal. Apesar de a juno escamocolunar no ciclo gravidicopurperal encontrar-se exteriorizada
na ectocrvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espcime endocervical
no parece aumentar o risco sobre a gestao quando utilizada uma tcnica adequada (HUNTER; MONK;
TEwARI, 2008).
Ps-menopausa
Mulheres na ps-menopausa, sem histria de diagnstico ou tratamento de leses precursoras do
cncer do colo uterino, apresentam baixo risco para desenvolvimento de cncer (SASIENI; CASTAON;
CUZICK, 2006, 2010).
O rastreamento citolgico em mulheres na menopausa pode levar a resultados falso-positivos causados
pela atrofia secundria ao hipoestrogenismo, gerando ansiedade na paciente e procedimentos diagnsticos
desnecessrios.
Mulheres no climatrio devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as demais mulheres;
e, em casos de amostras com atrofia ou ASC-US, deve-se proceder estrogenizao local ou sistmica.
fato que o diagnstico de casos novos de cncer do colo uterino est associado, em todas as faixas
etrias, com a ausncia ou irregularidade do rastreamento (SASLOw et al, 2002). O seguimento de mulheres
na ps-menopausa deve levar em conta seu histrico de exames.
Recomendao: mulheres na ps-menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientaes para as
demais mulheres (A). Se necessrio, proceder estrogenizao prvia realizao da coleta, conforme sugerido
adiante (vide Captulo 2 - Exame citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao) (B).
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Recomendao: mulheres submetidas histerectomia total por leses benignas, sem histria prvia de
diagnstico ou tratamento de leses cervicais de alto grau, podem ser excludas do rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores normais (A).
Em casos de histerectomia por leso precursora ou cncer do colo do tero, a mulher dever ser
acompanhada de acordo com a leso tratada (A).
Recomendao: no h indicao para rastreamento do cncer do colo do tero e seus precursores nesse
grupo de mulheres (D).
Imunossuprimidas
Alguns fatores de risco diretamente relacionados resposta imunolgica tm sido associados maior
chance de desenvolvimento de NIC. Mulheres infectadas pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV),
mulheres imunossuprimidas por transplante de rgos slidos, em tratamentos de cncer e usurias crnicas
de corticosteroides constituem os principais exemplos deste grupo. A prevalncia da infeco pelo HPV e a
persistncia viral, assim como a infeco mltipla (por mais de um tipo de HPV), so mais frequentes nesse
grupo de mulheres. Em mulheres infectadas pelo HIV, o desaparecimento do HPV parece ser dependente
da contagem de clulas CD4+ e leses precursoras tendem a progredir mais rapidamente e a recorrer
mais frequentemente do que em mulheres no infectadas pelo HIV. Entretanto, mulheres infectadas pelo
HIV imunocompetentes, tratadas adequadamente com terapia antiretroviral de alta atividade (HAART),
apresentam histria natural semelhante s demais mulheres (Australian Government/National Health and
Medical Research Council, 2005).
Existem questionamentos quanto eficcia do exame citopatolgico em mulheres infectadas pelo HIV,
pela maior prevalncia de citologias com atipias de significado indeterminado e maior frequncia de infeces
associadas. Para minimizar os resultados falso-negativos, alguns autores preconizam a complementao
colposcpica (BOARDMAN; KENNEDy, 2008).
consenso que, pelas caractersticas mencionadas, as mulheres infectadas pelo HIV devem ser
submetidas ao rastreio citolgico de forma mais frequente (USA/CDC, 2006). Diretrizes americanas
recomendam a coleta anual da citologia aps duas citologias semestrais normais e, em mulheres com CD4
abaixo de 200 clulas/mm3, realizar citologia e encaminhar para colposcopia a cada seis meses (ACOG, 2009).
Tambm, considerando a maior frequncia de leses multicntricas, recomendado cuidadoso exame da vulva
(incluindo regio perianal) e da vagina. No caso de a citologia mostrar inflamao acentuada ou alteraes
celulares escamosas reativas, realizar nova coleta citolgica em trs meses, aps tratamento adequado (USA/
CDC, 1998; USA. USPHS/IDSA, 1999).
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Resultado normal
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Recomendao: seguir a rotina de rastreamento citolgico (B). A paciente com sintomatologia, como
corrimento, prurido ou odor genital, deve ser encaminhada para avaliao ginecolgica (B).
Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes, na ps-menopausa e imunossuprimidas com alteraes celulares
benignas no demandam recomendaes especiais.
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Recomendaes: diante de um resultado de exame citopatolgico de ASC-US, a conduta na mulher com 30 anos
ou mais ser a repetio do exame citopatolgico em um intervalo de seis meses, precedida, quando necessrio,
do tratamento de processos infecciosos e de melhora do trofismo genital, com preparo estrognico aps a
menopausa, na Unidade da Ateno Primria. Para as mulheres com idade inferior a 30 anos, a repetio da
colpocitologia est recomendada no intervalo de 12 meses (B).
Se dois exames citopatolgicos subsequentes na Unidade da Ateno Primria, com intervalo de
seis meses (ou 12 meses se com menos de 30 anos), forem negativos, a paciente dever retornar rotina de
rastreamento citolgico trienal, porm, se o resultado de alguma citologia de repetio for igual ou mais
significativa, a paciente dever ser encaminhada Unidade de Referncia para colposcopia (B). Se houver
um novo resultado diferente de ASC-US, a investigao dever ser direcionada para o novo resultado (A).
Na colposcopia sem alteraes, o retorno ao rastreio na unidade primria est recomendado com
intervalo semestral ou anual dependendo da faixa etria (B). Na colposcopia com alteraes, deve-se realizar
a bipsia (A). Em caso de aspecto colposcpico de baixo grau, a paciente poder ser apenas acompanhada,
considerando-se outros fatores como idade, rastreio prvio e passado de doena cervical de baixo ou alto
graus (B). Considerando-se a baixa prevalncia de doena de alto grau e cncer nessas mulheres, a conduta
ver-e-tratar inaceitvel (D). Se, na bipsia, o resultado for de leso intraepitelial de alto grau ou cncer, a
conduta ser especfica para esse resultado (vide Captulos 7 e 8) (A).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de ASC-US so apresentadas
na Figura 1.
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30 anos ou mais?
Sim No
No Sim
Repetir citopatolgico em
Colposcopia 6 meses (ou 12, se menos
de 30 anos)
2 exames
2 citologia =
consecutivos
ASC-US?
normais?
No
No Sim Sim
No
Sim
Bipsia
Leso No
intraepitelial
ou cncer?
Sim
Conduta especfica
Figura 1 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-US
47
Recomendao: se a mulher at 20 anos tiver sido submetida ao exame citopatolgico e apresentar alterao
sugestiva de ASC-US, dever ser mantida em acompanhamento citopatolgico anual at a regresso das
alteraes por um perodo de at dois anos (B). Pode-se considerar regresso quando ocorrerem duas citologias
consecutivas negativas (A). Em caso de persistncia aps este perodo ou de citologia com alteraes mais
relevantes, a mulher at 20 anos dever ser encaminhada colposcopia, segundo as recomendaes para as
demais mulheres nessa situao (B). A utilizao de teste de HPV nessa populao considerada inaceitvel (D).
Gestantes
A incidncia do cncer do colo do tero na gestao rara, ocorrendo de um a 15 casos para 10 mil
gestaes (BOND, 2009) e, sendo assim, a abordagem na citologia de ASC-US no deve ser diferente na
gestante (I).
Imunossuprimidas
Existem evidncias de que o clareamento da infeco por HPV em pacientes infectadas pelo vrus HIV
mais lento, o que favorece maior incidncia de leses cervicais mais graves (KOSHIOL et al, 2006).
Duerr et al. (2006) mostraram, em estudo comparativo, que mulheres infectadas pelo HIV (principalmente
aquelas com contagem de clulas CD4+ menores do que 200 clulas/mm3) com diagnstico citopatolgico
equivalente (ASCUS) tinham maior percentual de progresso para leso intraepitelial, em menor perodo de
tempo (12 meses), quando comparado s no infectadas. Existe consenso de que mulheres imunossuprimidas
tm, em geral, maior probabilidade de apresentarem leses pr-invasivas, motivando recomendaes
diferenciadas de rastreio (USA/CDC, 2006; ACOG, 2009).
Recomendao: mulheres imunodeprimidas com esse resultado citolgico devem ser encaminhadas para
colposcopia j no primeiro exame alterado, segundo as recomendaes para as demais mulheres nessa
situao (B).
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Recomendaes: todas as mulheres com laudo citopatolgico de ASC-H devem ser encaminhadas unidade
secundria para colposcopia (A). Realizada a colposcopia, deve-se considerar se satisfatria ou insatisfatria.
Para as mulheres em que o exame for satisfatrio e sem alteraes colposcpicas, uma nova citologia dever
ser obtida em seis meses, na unidade secundria, e dever retornar unidade primria aps duas citologias
negativas seguidas (B). No resultado de citologia, quando se mantm o mesmo diagnstico ou mais grave,
mesmo na ausncia de achados colposcpicos, recomendvel a Exrese da Zona de Transformao (EZT) (B).
Na presena de alteraes colposcpicas, deve-se proceder biopsia (B). Caso seja confirmada a presena de
NIC II/III ou cncer, dever ser seguida recomendao especfica para esses diagnsticos (A).
Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I, em colposcopia
satisfatria, uma nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar
unidade primria aps duas citologias negativas seguidas (B).
Nos casos em que o exame colposcpico insatisfatrio e no revela alteraes, dever ser colhida nova
citologia endocervical (B). Se a nova citologia mantiver o mesmo resultado ou mostrar leso de alto grau ou
suspeita de cncer, recomendvel a conizao para diagnstico (B). Caso a nova citologia seja negativa, uma
nova citologia dever ser obtida em seis meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria
aps duas citologias negativas seguidas (B).
Alternativamente a uma nova citologia, quando for possvel, poder ser solicitada a reviso da lmina
para ser observada por outro laboratrio ou por outros profissionais no mesmo laboratrio. O resultado dessa
reviso ser considerado como um novo resultado (I). Caso a reviso seja negativa, a usuria dever retornar
ao rastreio habitual na ateno primria (A). Se o diagnstico de reviso mantiver o mesmo resultado ou
alterao mais grave (leso de alto grau ou suspeita de cncer), recomendvel a conizao para diagnstico (B).
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Colposcopia
Colposcopia
satisfatria?
Alterao Alterao
colposcpica Sim No colposcpica
presente? presente?
Sim No No Sim
Repetir
citopatolgico em Citologia
Bipsia Bipsia
6 meses endocervical
No
2 exames
No
Sim consecutivos
normais? ASC-H, AGC, HSIL
ou cncer?
Sim
Sim No
Sim
Figura 2 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de ASC-H
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Recomendaes: a conduta inicial, de encaminhamento para colposcopia, no deve ser diferente para essa
faixa etria, mas achados negativos ou menores na colposcopia podem indicar seguimento citolgico com
intervalo de 12 meses (A). Nos casos de achados colposcpicos maiores, a mulher at 20 anos pode ser
submetida bipsia, e a conduta deve ser seguida de acordo com o resultado histopatolgico (A).
Gestantes
Onuma et al. (2006) mostraram prevalncia de 13% de NIC II/III em gestantes com diagnstico
citopatolgico de ASC-H e chamaram a ateno para o fato de que o maior nmero de clulas metaplsicas
na gestao poderia mimetizar esse diagnstico. Outras evidncias demonstram que o tratamento da leso
pr-invasiva durante a gestao pode ser adiado com segurana at o puerprio (PATTON et al, 2008),
apontando para a possibilidade de aguardar esse perodo para uma abordagem invasiva.
Recomendaes: a conduta para a gestante com ASC-H deve ser o encaminhamento para a colposcopia e para
a realizao da bipsia, apenas se houver suspeita de leso invasora (A). Assim, a paciente dever ser reavaliada
em dois meses aps o parto na unidade secundria, para confirmao diagnstica e deciso teraputica (A).
Imunossuprimidas
A prevalncia de leses pr-invasivas em mulheres imunodeprimidas mais alta do que a observada
em mulheres imunocompetentes, principalmente em pacientes com nveis de CD4 abaixo de 200/mm3
(FIRNHABER et al, 2010). A falta de artigos publicados impediu a identificao de evidncias para uma
conduta diferenciada em pacientes imunossuprimidas. Foi encontrado apenas um artigo publicado que
avalia a prevalncia de leses intraepiteliais em pacientes infectadas pelo HIV com citologia de ASC-H, o qual
pode estar sujeito a vis de seleo. Este estudo mostra 1,9% de laudo citolgico de ASC-H em um grupo de
pacientes acompanhadas na frica do Sul, sendo que, destas, 38,5% tinham NIC II e 30,8% apresentaram
NIC III. No houve casos de leso invasiva (MICHELOw et al, 2010).
Recomendao: a conduta com a paciente infectada pelo HIV ou com outra forma de imunossupresso no
deve ser diferente das demais (B).
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53
3
Para efeito de simplificao e considerando que as recomendaes a seguir no diferenciam esses dois diagnsticos, ser utilizada a abreviao AGC,
para defini-las de forma genrica.
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Recomendaes: pacientes com diagnstico citolgico de AGC devem ser encaminhadas para colposcopia (A).
Na colposcopia, deve ser realizada coleta de material para citologia do canal cervical (A). recomendvel a
avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em pacientes acima de
35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigao endometrial dever ser realizada se presente sangramento
uterino anormal (A). A investigao de patologia extrauterina tambm estar indicada nos casos em que,
persistente o diagnstico de AGC, ao final da investigao no for possvel concluir pelo diagnstico de doena
do colo do tero, independente da idade (I).
Durante a colposcopia, se encontradas alteraes, quaisquer que sejam, deve ser realizada a bipsia (A). Caso
o exame histopatolgico dessa bipsia seja compatvel com AIS/invasor, seguir recomendaes especficas (vide
adiante) (A). No caso de diagnstico de NIC II ou III, deve-se buscar excluir doena glandular, considerando
o diagnstico da citologia endocervical, colhida no momento da colposcopia, e outros exames solicitados para
avaliao de endomtrio ou outros rgos plvicos (A). Independente do diagnstico de doena escamosa,
nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnstico de AGC, recomendvel a conizao do colo,
de preferncia por meio de uma tcnica que produza um espcime ntegro para adequada avaliao de
margens (A). Se a nova citologia sugerir doena escamosa ou for negativa, seguir recomendao especfica
para o diagnstico obtido pela bipsia ou pela nova citologia (o que for mais grave) (A).
Caso o resultado da bipsia seja negativo, ou na ausncia de leso colposcpica, considerar o diagnstico
da nova citologia para definio de conduta (A). Caso mantenha o diagnstico de AGC, recomendvel a
conizao do colo (A). Se a citologia colhida no mesmo momento da colposcopia for negativa, dever dar-se
seguimento com citologia semestral na unidade secundria. Aps dois anos com exames semestrais normais,
a paciente deve retornar ao rastreio trienal (B).
Nos casos de persistncia de AGC, em que no foi possvel concluir um diagnstico de patologia no
colo, mesmo com ultrassonografia normal, estar indicada a avaliao histolgica endometrial (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de AGC so apresentadas na
Figura 3.
56
Observao: a investigao de
Alterao patologia extrauterina tambm
colposcpica estar indicada nos casos em
presente? que, ao final da investigao, no
foi possvel concluir pelo
Sim
diagnstico de doena do colo do
No
tero, independente da idade.
Bipsia
AIS ou
cncer?
No
Citopatolgico
manteve AGC, AIS ou
Adenocarcinoma (e ausncia de
anormalidade
extracervical)?
No
Bipsia =
NIC II ou III?
No
Sim
Nova citologia
Sim positiva?
No
Repetir
citopatolgico em
Sim
6 meses
4 exames
consecutivos
normais?
Sim No
No
Figura 3 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AGC
57
Gestantes
Devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D).
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso
indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
4
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
58
59
Recomendaes: encaminhar para a unidade secundria para investigao (A). Alm da avaliao colposcpica,
deve-se realizar a investigao de endomtrio e anexos por meio de exame de imagem em mulheres com mais de
35 anos, mesmo sem irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com sangramento uterino anormal (B).
Em colposcopia satisfatria ou no, com achados sugestivos de leso intraepitelial ou cncer, realizar
bipsia (A). Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja negativo ou compatvel com NIC I, uma
nova citologia dever ser obtida em trs meses na unidade secundria e dever retornar unidade primria
aps duas citologias negativas seguidas (B). Se o diagnstico histopatolgico for NIC II ou mais grave, seguir
recomendao especfica (A).
Quando a colposcopia no apresentar leso, realizar imediatamente nova coleta de canal para exame
citopatolgico (B). Nos casos em que a nova citologia definir a origem da alterao (escamosa ou glandular),
a conduta ser de acordo com o novo resultado (B). Para o caso de o novo exame citopatolgico manter
indefinio quanto origem, reiniciar a investigao em trs meses, incluindo a busca de patologia endometrial
ou extrauterina (B).
Quando, na investigao, for detectada patologia endometrial, esta dever ser tratada antes de nova
colheita citolgica.
61
Situaes especiais
Mulheres at 20 anos, gestantes e imunossuprimidas
A conduta em mulheres imunossuprimidas ou at 20 anos5 com citologia de clulas atpicas
de origem indefinida no diferente das demais.
As gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial,
que no factvel (D). A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena
invasiva e a conizao, caso indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
Observao: a
Colposcopia (e investigao de endomtrio e anexos por meio de
investigao de
exame de imagem em mulheres com mais de 35 anos mesmo sem
patologia
irregularidade menstrual, assim como nas mais jovens com
extrauterina tambm
sangramento uterino anormal)
estar indicada nos
casos em que, ao
final da investigao,
Alterao
no for possvel
colposcpica
concluir pelo
presente?
diagnstico de
Sim No doena do colo do
tero, independente
da idade.
Citologia
Bipsia
endocervical
No
No
Repetir
citopatolgico em
3 meses
Sim
2 exames Sim
consecutivos
normais?
Sim
Conduta
Conduta
Rastreio trienal especfica frente
especfica
nova citologia
Figura 4 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de clulas atpicas
de origem indefinida
5
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
62
63
6
Do ingls Low-grade intraepithelial neoplasia. Tambm utilizada a sigla LIEBG.
65
Recomendaes: mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL devem repetir o exame citopatolgico em
seis meses na unidade de ateno primria (A). Processos infecciosos ou atrofia genital identificados devem ser
tratados antes dessa nova coleta (A). Se a citologia de repetio for negativa em dois exames consecutivos,
a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (B).
Se qualquer citologia subsequente for positiva, encaminhar unidade de referncia para colposcopia (A).
Na colposcopia, satisfatria ou insatisfatria, se presentes alteraes no colo do tero, deve-se realizar
a bipsia (A), seguindo-se conduta especfica a partir do resultado do exame histopatolgico. Quando
presentes alteraes menores, a bipsia poder ser dispensada, considerando-se outros fatores como idade
menor do que 30 anos, rastreio prvio negativo e ausncia de histria de doena cervical de baixo ou alto
grau. As pacientes no submetidas bipsia devem ser mantidas em seguimento com citologia e colposcopia
semestral (B), seguindo-se conduta especfica a partir dos resultados subsequentes.
Na colposcopia sem alteraes visveis, recomendado o controle citolgico semestral (B). O exame da
vagina, embora rotineiro, deve ser enfatizado nessa situao (B). Aps dois exames citopatolgicos consecutivos
negativos, a paciente deve retornar rotina de rastreamento citolgico trienal na unidade de ateno primria (A).
Mantido o diagnstico citopatolgico de LSIL, a mulher dever continuar em seguimento citolgico at que
os exames retornem normalidade (A). Caso, nesse seguimento, seja obtido um diagnstico mais relevante
(ASC-H, HSIL, AGC ou cncer), a conduta dever ser definida em funo desse novo resultado (A).
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I, recomenda-se o seguimento citolgico semestral ou anual (A).
Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistncia da NIC I por 24 meses, a manuteno do seguimento
citolgico ou tratamento so aceitveis (I). Se a opo for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatria
(zona de transformao completamente visvel), pode-se optar por mtodos destrutivos (eletrocauterizao,
criocauterizao ou laserterapia) ou EZT (A). Nos casos de leso recorrente, o tratamento excisional se faz
necessrio (A). Na colposcopia insatisfatria, a conizao estar indicada (B).
As condutas recomendadas para as pacientes com laudo citopatolgico de LSIL so apresentadas na
Figura 5.
66
Repetir citopatolgico
em 6 meses
Mantm
atipia?
Sim No
Repetir citopatolgico
Colposcopia
em 6 meses
Alterao Mantm
colposcpica? atipia?
Sim Sim
No
Bipsia
NIC II/III ou
cncer?
No
Repetir citopatolgico
em 6 meses
No
2 exames
consecutivos
normais?
No
Sim No
Sim
Conduta conservadora
ou tratamento
Opo por
tratamento?
Sim
Colposcopia
satisfatria?
No ou
leso Sim
recorrente
Tratamento destrutivo
Conduta especfica Tratamento excisional Rastreio trienal
ou excisional
Figura 5 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de LSIL
67
Mulheres at 20 anos
Nessa faixa etria, existem evidncias de maior incidncia, maior probabilidade de regresso de LSIL e
raridade de leses invasivas, o que vem norteando recomendaes de conduta mais conservadora (MOSCICKI
et al, 2004; wRIGHT et al, 2007). Nesse grupo de pacientes, foi observada regresso de LSIL em 60% dos
casos em um perodo de 12 meses e de at 90% em trs anos. Tal fato, aliado a possveis danos decorrentes
da investigao e tratamento de leses intraepiteliais, demonstra que a conduta deve ser expectante e menos
invasiva (MOSCICKI et al, 2004).
A alta prevalncia de DNA-HPV em adolescentes exclui a utilizao desse teste na prtica clnica. Cerca
de 90% das infeces por HPV na adolescncia so transitrias e o HPV no mais detectado em at dois
anos (BOARDMAN; KENNEDy, 2008). Recomendaes internacionais tm sido modificadas no sentido de
evitar tratamentos desnecessrios (ACOG, 2008; APGAR, 2009).
Apesar de as mulheres at essa idade no fazerem parte da faixa etria prioritria para o rastreamento
do cncer do colo do tero, as recomendaes a seguir pretendem orientar os profissionais a como lidar com
essa situao.
Recomendao: mulheres at 20 anos, caso tenham sido submetidas ao exame citopatolgico e apresentem
alteraes sugestivas de LSIL, devero repetir o exame citopatolgico a cada 12 meses, sendo referidas para
colposcopia somente se houver persistncia desse diagnstico citopatolgico por 24 meses (A). A qualquer
momento, caso apresentem citologia com alteraes mais graves, devero ser encaminhadas colposcopia (A).
Frente ao diagnstico histolgico de NIC I em mulheres at 20 anos, o tratamento deve ser evitado e
mantido o seguimento citolgico anual at que completem os 21 anos. Neste momento, devem ser abordadas
como as demais mulheres (A). Mtodos excisionais no esto indicados antes dos 21 anos (D).
As condutas recomendadas para as pacientes de at 20 anos com laudo citopatolgico de LSIL so
apresentadas na Figura 6.
68
Sim
Colposcopia
Alterao colposcpica?
Sim
Bipsia
No
NIC I?
Sim No
Repetir citopatolgico
NIC II ou cncer?
entre 6 e 12 meses
2 exames
consecutivos
normais?
No
No
Sim
Pesistncia Sim
por mais de 2 anos
ou completou No
21 anos?
Sim
Opo por
tratamento?
Sim
Tratamento
Conduta
Rastreio trienal destrutivo ou
especfica
excisional
No
Figura 6 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico
de LSIL
69
Mulheres na ps-menopausa
Essas pacientes, em razo da deficincia de estrognio, sofrem alteraes celulares importantes no
colo uterino e vagina. Essas alteraes citopatolgicas incluem halos perinucleares, variaes no tamanho
do ncleo e multinucleao. A terapia atravs de estrognio tpico melhora a qualidade do exame citolgico
(BOARDMAN; KENNEDy, 2008).
Recomendaes: mulheres na ps-menopausa com diagnstico citopatolgico de LSIL devem ser abordadas
como as demais, mas a segunda coleta deve ser precedida de tratamento da colpite atrfica (vide Exame
citopatolgico normal Resultado indicando atrofia com inflamao ).
Imunossuprimidas
As evidncias sugerem que, diante de qualquer anormalidade citolgica, mulheres imunossuprimidas
devem ser encaminhadas imediatamente para colposcopia (ACOG, 2010).
Recomendaes: mulheres imunossuprimidas, como as infectadas pelo HIV, transplantadas, com doenas
autoimunes ou em uso de drogas imunossupressoras, devem ser encaminhadas para colposcopia aps o
primeiro exame citopatolgico mostrando LSIL (B).
As leses persistentes devem ser tratadas excisionalmente (EZT no caso das mulheres com zona de
transformao ectocervical ou que no ultrapassa o primeiro centmetro do canal endocervical, ou conizao,
naquelas que a zona de transformao no completamente visvel) (A).
O seguimento ps-tratamento pode ser anual e deve incluir citologia e colposcopia por dois anos,
passando a citolgico anual aps esse perodo (I).
70
71
72
73
74
Colposcopia
Alterao
colposcpica
presente?
Sim No
Colposcopia
satisfatria?
No Sim
HSIL?
Bipsia Sim
Sim
NIC 2 ou 3?
No Sim
JEC alm do 1
Cncer?
cm no canal?
No
No
Sim
No Sim Leso se extende
vagina?
Sim No
No
Repetir a citologia e
Encaminhar para
colposcopia entre Conizao EZT Controle citolgico
unidade terciria
3 e 6 meses
Figura 7 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de HSIL
75
Situaes especiais
Mulheres at 20 anos
Esta populao apresenta elevada prevalncia de infeco pelo HPV de alto e baixo risco e de LSIL e
atipias de significado indeterminado, no entanto, mostra baixa incidncia de HSIL. O carcinoma invasor, em
76
77
Sim
Alterao maior
(inclusive vagina)? No
Sim No
Bipsia
NIC 2 ou 3?
Sim No
Controle citolgico
Cncer?
semestral por 2 anos
No
Sim
Persistncia
de NIC 2-3?
Repetir a citologia em
trs a seis meses
Sim No
Sim
No
Figura 8 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com at 20 anos com diagnstico citopatolgico
de HSIL
78
Recomendao: na vigncia de exame citopatolgico mostrando HSIL, encaminhar a gestante para colposcopia (A).
A bipsia s deve ser realizada caso a colposcopia apresente aspecto sugestivo de invaso (A). Na ausncia de
suspeita colposcpica de invaso a mulher deve ser reavaliada com novo exame citopatolgico e colposcopia 90
dias aps o parto (A). No caso de avaliao colposcpica no primeiro trimestre, e, presentes alteraes maiores,
uma nova avaliao durante a gestao poder ser feita, a critrio clnico (I). Caso o exame citopatolgico ou
os aspectos colposcpicos sugiram agravamento, novas bipsias podem ser realizadas e um procedimento
excisional somente deve ser realizado se houver suspeita de doena invasiva e se este diagnstico for mudar
a conduta durante a gestao (A).
Diante do diagnstico histopatolgico de NIC II ou III recomenda-se conduta expectante com
reavaliao de novo exame citopatolgico e colposcopia em 90 dias aps o parto (A). No diagnstico de
invaso, a gestante deve ser encaminhada para unidade terciria (A). No h contraindicao ao parto vaginal
para pacientes com NIC (A).
Ps-menopausa
A citologia pode ter pior desempenho diagnstico nesse grupo de mulheres devido escassez de
estrognios, o que resulta em uma diminuio do nmero de clulas ectocervicais e endocervicais disponveis
para a amostragem.
A mucosa ectocervical se retrai em sentido cranial e, em consequncia, a juno escamocolunar situa-se
frequentemente no interior do canal endocervical e no fica visvel. O orifcio externo torna-se estentico,
dificultando ainda mais a avaliao endocervical (SELLORS & SANKARANARAyANAN, 2003).
Recomendao: a conduta para pacientes na menopausa a mesma para as demais mulheres (A). Com o
intuito de melhorar a condio do exame colposcpico ou de um novo exame citopatolgico, a mulher deve
ser preparada com estrognio, conforme descrito em Exame citopatolgico normal Resultado indicando
atrofia com inflamao (B).
Imunossuprimidas
Mulheres imunossuprimidas, especialmente as infectadas pelo HIV, tm maior chance de desenvolver
leso intraepitelial cervical e existe maior frequncia de recidiva aps o tratamento (HEARD et al, 2005).
79
Recomendaes: a conduta inicial para pacientes imunossuprimidas com exame citopatolgico de HSIL a
mesma que para as demais mulheres (A). Como este grupo tem maior risco de recidiva, o cuidado deve ser
diferente no seguimento, com exame citopatolgico semestral por dois anos, e anual aps este perodo (B).
80
81
82
83
84
Colposcopia
Alterao
colposcpica sugestiva
de invaso?
Sim
No
Bipsia
Carcinoma invasor?
No
Colposcopia
satisfatria?
Sim No
Conizao do
EZT
colo
Carcinoma invasor?
Sim
No
Carcinoma
microinvasor
(estgio IA1)?
Sim
Conizada?
No
No Sim
Conizao do
colo
Seguimento segundo o
Encaminhar para diagnstico obtido no
unidade terciria
espcime retirado
Figura 9 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com leses de alto grau, no podendo excluir
microinvaso ou carcinoma epidermoide invasor, ou, ainda, com suspeita clnica de invaso
85
Gestantes
Para as gestantes, somente na presena de alterao colposcpica sugestiva de invaso,
deve ser realizada uma bipsia (A). Na sua ausncia, os demais procedimentos diagnsticos (EZT
ou conizao) devem ser realizados somente 90 dias aps o parto (A).
7
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
86
87
Recomendaes: pacientes com exame citopatolgico sugestivo de AIS ou adenocarcinoma invasor devem
ser encaminhadas para colposcopia na ateno secundria (A). Essas pacientes tero indicao de conizao
exceto se, colposcopia, for observada alterao sugestiva de invaso. Nessa situao, a bipsia deve ser
realizada (A). Caso o diagnstico histopatolgico confirme essa suspeita, encaminhar para ateno terciria.
Caso a bipsia seja negativa ou tenha outro diagnstico que no de doena invasiva, a indicao de conizao
do colo uterino deve ser mantida (A). A escolha da tcnica de conizao deve considerar a necessidade de
fornecer um espcime com margens adequadas para avaliao.
recomendvel a avaliao endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo anatomopatolgico) em
pacientes acima de 35 anos (A). Abaixo dessa idade, a investigao endometrial dever ser realizada se presente
sangramento uterino anormal.
O resultado de AIS no espcime de conizao indica a histerectomia simples (A), exceto nas pacientes
com prole incompleta (B). Na eventualidade de margens comprometidas na conizao, e com prole completa,
um novo cone dever ser realizado, sempre que possvel, para excluir doena invasiva (A). No diagnstico de
cncer, a mulher deve ser encaminhada para unidade terciria (A).
No seguimento, aps tratamento por conizao, uma nova citologia deve ser obtida em seis meses (B) e,
aps dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal (B). Uma nova
conizao, ou histerectomia, na impossibilidade de uma nova conizao, estar indicada na evidncia de
leso residual (A).
89
Observao: a investigao de
patologia extrauterina tambm estar
Alterao colposcpica
indicada nos casos em que, ao final da
sugestiva de invaso?
investigao, no for possvel concluir
pelo diagnstico de doena do colo do
tero, independente da idade.
Sim
Bipsia
No
Cncer?
No
Sim
Conizao
Cncer?
Sim No
Encaminhar para
unidade terciria Adenocarcinoma
in situ?
Sim No
Prole
constituda?
Sim No
Repetir
Margens livres? citopatolgico em
6 meses
Sim No
4 exames
consecutivos
normais? No
Sim No
Reconizao (ou
Histerectomia histerectomia na ASC-H, AGC, HSIL,
Rastreio trienal
simples impossibilidade de AIS ou cncer?
novo cone)
Sim
Figura 10 Fluxograma de recomendaes de condutas para mulheres com diagnstico citopatolgico de AIS/invasor
90
Gestantes
Gestantes devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo endometrial, que no factvel (D).
A bipsia do colo do tero dever ser realizada apenas na suspeita de doena invasiva e a conizao, caso
indicada, dever ser realizada 90 dias aps o parto (A).
8
Apesar de essa faixa etria no ser prioridade no rastreio do cncer do colo do tero, as recomendaes que seguem visam a orientar os profissionais
quanto a como proceder na situao em que recebem mulheres com com tal diagnstico citolgico.
91
92
Exrese da Zona Retirada da zona de transformao por meio da cirurgia de alta frequncia,
de Transformao com objetivo teraputico. realizada sob anestesia local, sob viso
colposcpica em nvel ambulatorial. Recomendada para o tratamento
de leses pr-invasivas diagnosticadas por bipsia prvia ou como
parte do mtodo ver-e-tratar, quando a zona de transformaes est
completamente visvel e situada na ectocrvice, ou quando a juno
escamocolunar estiver localizada at 1 cm no canal endocervical11.
Leso pr-invasiva Leso que antecede o carcinoma invasor e que tem alta probabilidade
ou pr-neoplsica de progredir para esta doena se deixada sem tratamento. So
consideradas leses pr-invasivas as NIC 2-3 e o Adenocarcinoma in situ.
9
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS
(http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/noticia/detalhar/576;jsessionid=1ED548A4BCC16589825EBDF8189BAA11, acessado em 01 de
outubro de 2010).
10
Idem.
11
Idem.
93
94
95
4. Colposcopia insatisfatria
Juno escamocolunar no visvel
Inflamao severa
Atrofia severa
Trauma
Crvice no visvel
5. Miscelnea
Condiloma
Queratose
12
ABPTGIC, s.d. Laudo Colposcpico. Disponvel em http://colposcopy.org.br/laudo.php (acessado em 15/11/2010).
13
So consideradas alteraes maiores.
97
Caractersticas especficas
Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas:
1. Superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
2. Alteraes aceto-brancas leves.
3. rea iodonegativa ou parcialmente positiva com soluo de Lugol.
98
Comit gestor
Pelo INCA: Pela Febrasgo:
Ana Maria Ramalho Ortigo Farias Etelvino S. Trindade
Olmpio Ferreira de Almeida Neto Nilma Antas Neves
99
Adenocarcinoma in situ/invasor
walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)
Adalberto xavier Ferro Filho (DF)
Etelvino Trindade (DF)
Paulo Sergio Vieira Naud (RS)
100
Foram declaradas as seguintes possveis fontes de conflitos de interesse por parte dos participantes
nos ltimos cinco anos:
101