O clssico e o novo

tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade

Paulete Goldenberg
Regina Maria Giffoni Marsiglia
Mara Helena de Andra Gomes
(orgs.)

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GOLDENBERG, P., MARSIGLIA, RMG and GOMES, MHA., orgs. O Clssico e o Novo:
tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade [online]. Rio de Janeiro: Editora
FIOCRUZ, 2003. 444 p. ISBN 85-7541-025-3. Available from SciELO Books
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O Clssico e o Novo

tendncias,
objetos e
abordagens em
cincias sociais
e sade
FUNDAO OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Marchiori Buss
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Informao e Comunicao
Paulo Gadelha

EDITORA FIOCRUZ
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Paulo Amarante
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Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
O Clssico e o Novo

tendncias,
objetos e
abordagens em
cincias sociais
e sade

Paulete Goldenberg
Regina Maria Giffoni Marsiglia
Mara Helena de Andra Gomes
Organizadoras
Copyright 2003 dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-7541-025-3

Capa e editorao eletrnica

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Projeto grfico
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Preparao de originais e copidesque
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Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

G618c Goldenberg, Paulete (Org.)

O Clssico e o Novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias
sociais e sade / Organizado por Paulete Goldenberg, Regina Maria
Giffoni Marsiglia, Mara Helena de Andra Gomes. Rio de Janeiro :
Editora Fiocruz, 2003.
444 p., tab., graf.
1. Poltica de Sade. 2. Poltica Social. 3. Iniqidade na Sade.
4. Qualidade de Vida. I. Goldenberg, Paulete(Org.) II. Marsiglia, Regina
Maria Giffoni. III. Gomes, Mara Helena de Andra.
CDD- 20.ed. 362.1

2003
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 Autores

Bader Burihan Sawaia

Sociloga, doutora em Psicologia Social. Professora titular do Departamento de
Sociologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). Coorde-
nadora da Ps-Graduao de Psicologia Social e do Ncleo de Estudos Psico-Sociais
da Dialtica da Excluso da PUC-SP badbusaw@puc.sp.br

Carlos Minayo-Gmez
Socilogo, doutor em Cincias. Pesquisador titular da Escola Nacional de Sade
Pblica-Fundao Oswaldo Cruz (Ensp-Fiocruz) minayogo@ensp.fiocruz.br.

Ceci Vilar Noronha

Sociloga, doutora em Sade Pblica. Professora adjunta do Instituto de Sade
Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-Ufba) ceci@ufba.br

Charles Levenstein
Economista, doutor em Economia. Professor do Departmento de Work Environment
da Universidade de Massachusetts Lowell (EUA) Charles_Levenstein@uml.edu

Edir Pina de Barros

Antroploga, doutora em Antropologia com ps-doutorado na rea. Professora do
Departamento de Antropologia e do Programa de Ps-Graduao em Sade e
Ambiente do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal do Mato Grosso
do Sul (Cuiab) edirpina@terra.com.br

Eduardo Navarro Stotz

Socilogo, doutor em Cincias. Pesquisador titular da Ensp-Fiocruz
stotz@alternex.com.br

Eduardo Paes Machado

Socilogo, doutor em Cincias Humanas. Professor do Departamento de Sociologia
do ISC-Ufba e professor visitante da Universidade de Massachusetts Lowell
(EUA) epm@ufba.br
Estela Mara Garca de Pinto da Cunha
Sociloga, doutora em Sade Pblica com ps-doutorado na rea. Pesquisadora do
Ncleo de Estudos de Populao da Universidade Estadual de Campinas (Nepo-
Unicamp) maria@nepo.unicamp.br

Everardo Duarte Nunes

Cientista social, doutor em Cincias. Professor associado do Departamento de
Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp
evernunes@uol.com.br

Francisco Antonio de Castro Lacaz

Mdico, doutor em Medicina. Professor adjunto do Departamento de Medicina
Preventiva da Universidade Federal de So Paulo-Escola Paulista de Medicina
(Unifesp-EPM) franlacaz@medprev.epm.br

Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira

Cientista social, doutor em Cincias Sociais com ps-doutorado em Sociologia.
Coordenador cientfico do Centro de Estudos de Direitos de Cidadania da Facul-
dade de Filosofia, Letras e Cincias Humanas (FFLCH-USP) chicool@uol.com.br

Gabriel Cohn
Socilogo, livre-docente. Professor titular do Departamento de Cincia Poltica da
FFLCH-USP e pesquisador do Centro de Estudos de Cultura Contempornea
(Cedec) gcohn@usp.br

Graham S. Pearson
Qumico, Ph.D. em Qumica. Professor visitante do International Security
Department of Peace Studies da University of Bradford (Gr-Bretanha)
Granham_Pearson@compuserve.com.

Jos Divino Lopes Filho

Nutricionista, doutor em Sade Pblica. Professor e coordenador do Curso de
Nutrio da Universidade do Tringulo, Uberlndia (MG) divino@nitmg.com.br

Lucila Scavone
Sociloga, doutora em Sociologia. Professora do Departamento de Sociologia da
Universidade do Estado de So Paulo (Araraquara) lucsca@uol.com.br

Luis David Castiel

Mdico, doutor em Sade Pblica. Pesquisador titular do Departamento de
Epidemiologia da Ensp-Fiocruz castiel@ensp.fiocruz.br

Lus Eduardo Batista

Socilogo, doutor em Sociologia. Pesquisador do Ncleo de Investigao da Sade
da Mulher e da Criana do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de
So Paulo ledu@isaude.sp.gov.br

Maria Ceclia de Souza Minayo

Sociloga e antroploga, doutora em Sade Pblica. Pesquisadora titular da
Fiocruz cecilia@claves.fiocruz.br
Maria Helena Villas Bas Concone
Antroploga, doutora e livre-docente em Antropologia. Professora da Ps-Graduao
em Cincias Sociais da PUC-SP mhvbc@pucsp.br

Maria Luiza Heilborn

Antroploga, doutora em Antropologia com ps-doutorado na rea. Professora
adjunta do Departamento de Polticas e Instituies de Sade do Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS-Uerj)
heilborn@uerj.br

Maria Thereza vila Dantas Coelho

Psicloga, doutora em Sade Coletiva. Membro do Colegiado Diretivo do Colgio
de Psicanlise da Bahia mtdac@ufba.br

Naomar de Almeida Filho

Mdico, Ph.D. em Epidemiologia. Professor titular e diretor do ISC-Ufba. Professor
visitante do Department of Health and Social Behavior, Harvard School of Public
Health naomar@ufba.br

Regina Bodstein
Sociloga, doutora em Cincias. Professora e coordenadora de pesquisa do De-
partamento de Cincias Sociais da Ensp-Fiocruz bodstein@ensp.fiocruz.br

Roberto Briceo-Len
Socilogo, Ph.D. em Cincias Sociais. Professor titular da Universidad Central
de Venezuela e diretor do Laboratrio de Ciencias Sociales (Lacso)
bricenoleon@yahoo.com

Rosimary Gonalves de Souza

Assistente social, mestre em Sade Pblica. Professora assistente da Faculdade de
Servio Social-Uerj rgdsouza@uol.com.br

Simone Monteiro
Psicloga, doutora em Sade Pblica. Chefe e pesquisadora adjunta do Laboratrio
de Educao Ambiental e Sade do Departamento de Biologia do Instituto Oswaldo
Cruz-Fiocruz msimone@ioc.fiocruz.br

Solon Magalhes Vianna

Odontolgo e sanitarista, livre-docente em Sade Pblica. Consultor
solon@yawl.com.br

Vera Schattan Ruas Pereira Coelho

Sociloga, doutora em Estado e Polticas Governamentais. Pesquisadora do Centro
Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap-SP) vera@cebrap.org.br

Victor Vincent Valla

Educador, doutor em Histria da Civilizao Brasileira com ps-doutorado em
Sade Pblica. Pesquisador titular do Departamento de Endemias Samuel Pessoa
da Ensp-Fiocruz valla@ensp.fiocruz.br
 Organizadoras

Paulete Goldenberg
Sociloga, mestre em Cincias Sociais e doutora em Sade Pblica com ps-
doutorado em Epidemiologia e Avaliao de Servios. Professora adjunta do Programa
de Ps-Graduao em Epidemiologia do Departamento de Medicina Preventiva e
do Programa de Ensino em Cincias da Sade do Centro de Desenvolvimento do
Ensino Superior em Sade da Unifesp-EPM paulete@medprev.epm.br

Regina Maria Giffoni Marsiglia

Sociloga, mestra e doutora em Cincia Poltica. Professora adjunta do Departa-
mento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo e assistente-doutora do Programa de Ps-Graduao em Servio Social da
PUC-SP regimarsiglia@ig.com.br

Mara Helena de Andra Gomes

Cientista social, mestre em Antropologia, doutora em Sociologia Poltica com ps-
doutorado em Sociologia. Professora adjunta do Departamento de Medicina
Preventiva da Unifesp-EPM maga@medprev.epm.br
 Sumrio

Apresentao ..................................................................................... 13

Parte I . Cincias Sociais em Sade

1. Renovando os Problemas nas Cincias Sociais

Gabriel Cohn .................................................................................. 35

2. Dinmica Global e Dinmica Local: tenses e contradies

Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira ............................................. 47

3. Cincias Sociais em Sade: um panorama geral

Everardo Duarte Nunes .................................................................... 57

Parte II . Cultura e Subjetividade: os sentidos da sade

4. Os Sentidos da Sade: uma abordagem despretensiosa

Maria Helena Villas Bas Concone .................................................. 75

5. O Sentido tico-Poltico da Sade na Era do Triunfo

da Tecnobiologia e do Relativismo
Bader Burihan Sawaia ..................................................................... 83

6. A Palavra Subjetividade e as Coisas Subjetividade

Luis David Castiel .......................................................................... 95

7. Anlise do Conceito de Sade a partir da Epistemologia

de Canguilhem e Foucault
Maria Thereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho ...... 101
Parte III . Trabalhando com a Diversidade Metodolgica
8. Difceis e Possveis Relaes entre Mtodos Quantitativos
e Qualitativos nos Estudos de Problemas de Sade
Maria Ceclia de Souza Minayo e Carlos Minayo-Gmez ................. 117

9. Integrao Metodolgica na Pesquisa em Sade: nota crtica

sobre a dicotomia quantitativo-qualitativo
Naomar de Almeida Filho .............................................................. 143

10. Quatro Modelos de Integrao de Tcnicas Qualitativas

e Quantitativas de Investigao nas Cincias Sociais
Roberto Briceo-Len .................................................................... 157

Parte IV . Desigualdades, Diferena em Sade

11. Das Diferenas s Desigualdades: reflexes sobre o conceito

de sade reprodutiva nas cincias sociais
Lucila Scavone .............................................................................. 187

12. Articulando Gnero, Sexo e Sexualidade: diferenas na sade

Maria Luiza Heilborn .................................................................... 197

13. Entre o Biolgico e o Social: homens, masculinidade

e sade reprodutiva
Lus Eduardo Batista ..................................................................... 209

14. Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso

Edir Pina de Barros ........................................................................ 223

15. Especificidades da Raa/Etnia nas Questes de Sade

Estela Mara Garca de Pinto da Cunha .......................................... 239

Parte V . Perspectivas Scio-Histricas na Sade:

concepes sobre preveno
16. Preveno ao HIV/Aids: lies e dilemas
Simone Monteiro .......................................................................... 251

17. A Etiologia do Beribri: histria de uma crnica mdica

Jos Divino Lopes Filho ................................................................. 271
Parte VI . Relao Pblico e Privado no Setor Sade

18. Relao Pblico e Privado no Setor Sade:

tendncias e perspectivas na dcada de 90
Regina Bodstein e Rosemary Gonalves de Souza ............................. 289

19. Racionalidade Econmica e Qualidade de Vida:

o caso do financiamento da sade
Solon Magalhes Vianna .............................................................. 311

Parte VII . Fragmentao Social e Formas de Solidariedade

20. Solidariedade, Mercado e Doao de rgos

Vera Schattan Ruas Pereira Coelho ................................................. 339

21. Aes de Solidariedade na Sade: semntica, poltica

e ideologia diante da pobreza e da doena
Eduardo Navarro Stotz ................................................................... 349

22. Educao e Sade: discutindo as formas alternativas

de lidar com a sade
Victor Vincent Valla ...................................................................... 363

Parte VIII . Qualidade de Vida: violncia e sade

23. Violncia, Crime e Pobreza na Regio Metropolitana

de Salvador: um velho tema revisitado
Ceci Vilar Noronha ....................................................................... 381

24. A Fria ou a Vida: violncia ocupacional, sade e segurana

entre rodovirios de Salvador
Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein ................................... 397

25. Qualidade de Vida no Trabalho e Sade do Trabalhador:

uma viso crtica
Francisco Antonio de Castro Lacaz ................................................. 413

26. Prevenindo Doenas Intencionais: uma prioridade internacional

Graham S. Pearson ........................................................................ 431
 Apresentao

Apresentao

Se quisermos destacar uma caracterstica entre tantas a partir

do leque de questes que preocupam as cincias sociais no campo da
sade, podemos apontar a ausncia de ortodoxia, ou, o que nem sem-
pre significa a mesma coisa, um panorama ecltico. A partir desta
percepo que podemos pensar em um mapeamento dos textos desta
coletnea, constituda por vrios trabalhos apresentados no 2o Congresso
Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, realizado em So Paulo, em
dezembro de 1999, que teve por tema as Tendncias, Objetos e Abor-
dagens desta rea de conhecimento.
Em geral, os desafios intelectuais em torno das tendncias e
abordagens neste campo vm chamando a ateno para a dinmica
globalizao-localizao, para as rupturas e continuidades entre a
modernidade e a ps-modernidade, indicando a necessidade de concei-
tos que dem conta desses processos, insinuando e sinalizando para
propostas de reflexes que podemos denominar de metatericas. O fato
que para estes tempos, mesmo tomadas no seu conjunto, as cincias
sociais no do conta da complexidade dos processos analisados. Da o
apelo cada vez mais contundente para o desenvolvimento de estudos
multidisciplinares. Diga-se, alis, que as cincias sociais em sade exi-
gem mesmo essa direo de anlise nas pesquisas que realiza.
Do percurso de concepo da ovelha Dolly clonagem, passan-
do pelos meios de comunicao (imprensa falada e escrita) e pela
dramaturgia, um processo paralelo ocorreu no tocante popularizao
de questes relacionadas no s ao triunfalismo das conquistas tecno-
cientficas, mas tambm sobre suas repercusses no plano tico-moral,

13
O CLSSICO E O NOVO

nas formas de sociabilidade e nas variadas maneiras de simboliz-las.

No se trata de reprovar o fato de essas questes serem popularizadas,
ao contrrio, mas problematizar as formas to diversificadas de divul-
gao dessas aquisies, seguindo a constatao feita por Gabriel
Cohn na primeira parte desta coletnea: mas a mudana se faz, na
sociedade e no seu estudo, e cabe a ns o exerccio de lucidez de v-la
em todos os seus tons.
De fato, tanto no mbito das cincias sociais quanto na sua
relao com a perspectiva da sade, temos assistido a mudanas que,
menos por sua radicalidade do que pelas perspectivas de interpreta-
o, promovem buscas sempre renovadas de explicao. Estar a o
dom da eterna juventude, invocado por Cohn ao retomar Weber?
A propsito de outra questo inquietante para as cincias sociais
quem organiza os desorganizados? , Cohn chama ateno para a di-
nmica dos processos de incluso-excluso como recurso de demar-
cao de mudanas sociais ocorridas nos sculos XIX e XX, lembrando
o mix de estruturas e agncias responsveis pelo suporte dos siste-
mas de deciso e aes desenvolvidas em condies de risco. Para
Cohn, diferentemente do que ocorreu na passagem do sculo XIX para
o XX, atualmente o problema a ser enfrentado o da excluso na sua
relao com as formas perversas de incluso social.
O mesmo tom de enfrentamento e atualidade de antigas questes
foi usado por Francisco de Oliveira no seu artigo sobre as tenses entre
as dinmicas global e local, ao abordar a violncia (note-se que bem
antes do 11 de setembro): refere-se ao fato de ela sempre estar includa
na economia como parte constitutiva das relaes econmicas.
J por referncia ao pensamento social em sade propriamente,
Everardo D. Nunes reafirma a importncia da diversidade das tradi-
es histricas e intelectuais em relao problemtica socioeconmica
e poltico-ideolgica. Ao expor a histria do movimento que faz osci-
lar entre a dimenso macro-analtica e a atual tendncia de enfatizar
aspectos micro-analticos, Nunes tambm refora a necessidade de
repensarmos, mesmo no campo da sade, os processos que configu-
ram outra ordem social. Na verdade, esse movimento intelectual re-
flete o tom dos estudos sociolgicos e antropolgicos de aproximao
e institucionalizao das cincias sociais no campo da sade. Parte
dessa histria responsvel por uma viso mais completa de inter-

14
 Apresentao

relao entre essas reas, quando as cincias sociais passaram a inte-

grar junto com a epidemiologia, a administrao e a bioestatstica
prticas de ensino acopladas ao esforo de compreenso da dinmica
familiar, questo importante sobretudo no momento em que essa in-
corporao ocorreu. A est, portanto, atravs destes textos, o pano de
fundo atual das cincias sociais em sade.
Tomando esse pano de fundo do ponto de vista interdisciplinar,
a Parte II desta coletnea aborda o tema da Cultura e Subjetividade:
os sentidos da sade. Maria Helena Villas Boas Concone, em seu arti-
go, traz essas questes para a antropologia. Ao destrinchar os termos
do ttulo proposto, Concone pontua os seguintes aspectos: por ser pro-
dutora de sentidos em contextos scio-histricos (processual, portan-
to), no podemos pensar numa universalidade substantiva da cultura.
Sade, como expresso de subjetividades, deve ser analisada no plu-
ral, uma vez que impregnada de sentidos. Nesta qualidade, sade
comporta um vocabulrio, com sua gramtica e semntica. Ao mes-
mo tempo, Concone lana uma outra questo provocativa para as
cincias sociais na sade, ao introduzir o que ela prpria qualifica como
um elemento complicador: como encaminhar a discusso das for-
mas de subjetividade nas questes de sade diante do peso da objeti-
vidade biogentica? Como considerar seriamente o plural do conheci-
mento diante do seu aparente singular? Para a autora, a linguagem da
medicina est longe de ser um simples espelho do mundo emprico.
Sua rica linguagem cultural, ligada a uma verso altamente especi-
alizada da realidade, na verdade muito mais do que isso: uma
verso especializada (profissionalizada) dos sistemas de relaes sociais.
Este um amplo e complexo convite reflexo.
Este convite ampliado pelo campo da psicologia social, no
artigo de Bader Sawaia, para quem no h revoluo paradigmtica no
fato de considerarmos o sentido simblico e subjetivo da sade, uma
vez que essa considerao no envolve ruptura com as clssicas cises
entre mente e corpo, natureza e cultura. Comporta, sim, uma reforma
conceitual, que mais fortalece do que nega a onda naturalizante da
sade e do comportamento humano, conforme vem indicando o su-
cesso da biotecnologia e da ideologia dos medicamentos. Sawaia inci-
ta-nos a refletir na direo de um remendo conceitual mais do que
numa revoluo intelectual, e aponta a radicalidade com que esse

15
O CLSSICO E O NOVO

debate vem recrudescendo. Ao mesmo tempo, denuncia a

desconsiderao dos esforos das Cincias Humanas para demonstrar
o conjunto de determinaes da sade sociais, subjetivas e culturais
pelo fortalecimento da idia de confinamento da sade ao funciona-
mento biolgico. Sem desconsiderar a dimenso ontolgica, indaga:
no se somatiza a alegria?
Com ajuda de Luis David Castiel, podemos continuar esse tra-
jeto. Para ele, este momento em que vivemos caracteriza-se como
descentramento do sujeito (de si mesmo e de seu lugar no mundo);
entretanto, ignorar a dimenso subjetiva das identidades tidas como
slidas (de classe, de gnero, de raa e etnia, de nacionalidade e sexu-
alidade) pode significar uma tentativa de escapar das negociaes de
sentido nas lutas pela hegemonia. Castiel tambm no despreza a di-
menso ontolgica ao indagar-nos sobre o que vem a ser isto?, dese-
nhando os extremos passveis de polarizao num tenso contexto
territorial entre os que consideram a mente humana do ponto de vista
metafsico ou sociocultural e os que a consideram do ponto de vis-
ta emprico das neurocincias. Quando enquadramos a mente como
objeto de estudo, no se trata to-somente das mentes de outras pes-
soas (terceiras) ele/ela , mas de eus que so eles/elas, segundo
Castiel. Este aspecto precisa ser levado em conta, pois a objetividade
cientfica se instabiliza diante desta ntima proximidade eu-sujeito-
pesquisador/ele-objeto-pesquisado. Eis aqui, com este autor, que se
apresentou como proveniente do campo mdico-epidemiolgico, ou-
tro grande dilema para as cincias sociais: a questo e necessidade de
autoconhecimento do sujeito do conhecimento.
As anlises comparativas, por sua vez, tambm vm trazendo
importantes contribuies intelectuais a partir de pesquisas de campo
ou mesmo entre tericos do campo. Nesta perspectiva, podemos con-
siderar o artigo de Maria Tereza vila Dantas Coelho e Naomar de
Almeida Filho, ao discutirem os conceitos de sade na medicina, na
psicanlise, na sociologia e na antropologia mdicas. Os autores to-
mam o discurso mdico tradicional e a epistemologia de Canguilhem
e Foucault como base de discusso.
Dantas Coelho e Almeida Filho verificam que a relao da sa-
de com as normas culturais, mdicas ou no, no se reduz a uma
mera adaptao a tais normas mas refere-se, sobretudo, capacidade

16
 Apresentao

normativa, e propem a distino entre trs nveis de sade: a prim-

ria (correspondendo a um padro cientfico universal); a secundria
(referindo-se a um padro popular, particular de algum grupo social
que compartilha sistemas de signos, significados e prticas); e a terciria
(que corresponde expresso singular das normas institudas no plano
dos indivduos). A partir dessas dimenses, afirmam que a sade
mais que um discurso normativo-impositivo, na medida em que cons-
titui a possibilidade de normatividade pelo indivduo: a relao da
sade com a cultura no se restringe obedincia irrestrita s normas
(...) [refere-se] forma pela qual o sujeito interage com os eventos da
vida. E mais ao afirmarem que o limiar entre a sade e a doena
singular, ainda que influenciado por planos que transcendem o estrita-
mente individual (...) no nvel do indivduo que se d a influncia
desses contextos os autores procedem a uma dupla aproximao
com autores clssicos das cincias sociais, embora no seja essa a preo-
cupao do artigo. A ltima frase pode ser considerada como tipicamente
weberiana, ainda que insinuadamente, encontremos uma aproxima-
o com mile Durkheim, no que diz respeito s caractersticas de
transgresso das normas, apontadas em outra passagem do artigo. Mas
Georges Canguilhem, para esses autores, quem inaugura o debate tico
sobre a questo do poder da cincia sobre a sade, ao indagar se a
norma de um indivduo deveria ser determinada por ele mesmo ou por
um geneticista, ou seja, se uma interveno eugnica deveria ser ne-
cessariamente uma deciso individual ou da cincia. Para Canguilhem
bom que ressaltemos junto com os autores ela deveria ser indi-
vidual. Se a deciso fosse cientfica, poder-se-ia desembocar numa
polcia gentica de caa aos genes heterodoxos. Por intermdio de
Canguilhem ainda, e semelhana de Concone e Sawaia, os autores
lembram que a idia de sade bem anterior modernidade ao repor-
tarem-se s origens etimolgicas:

valor origina-se da palavra latina valere, que significa portar-se bem,

passar bem de sade. (...) No ter sido por acaso que a palavra
normal, derivada do nomos grego e do norma latino (cujo significa-
do lei), surgiu no sculo XVIII (...) significando aquilo que no se
inclina, conservando-se num justo meio-termo.

Dando continuidade a estes artigos iniciais de natureza terico-

epistemolgica, a terceira parte aborda questes metodolgicas pro-
17
O CLSSICO E O NOVO

priamente, sobretudo questes relacionadas s vises quantitativa e

qualitativa, caracterizando o que os autores consideram uma falsa
polmica, mesmo quando reforam as diferenas entre elas.
O artigo de Minayo e Minayo-Gmez aborda essas relaes nos
estudos de problemas de sade no plano histrico-acadmico, indi-
cando o modo pelo qual essa relao tornou-se problemtica do pon-
to de vista intelectual e poltico. Baseados em Pirs, os autores pontuam
o incio da oposio entre os mtodos quantitativos e qualitativos, a
partir da influncia e repercusso dos estudos da Escola de Chicago
no continente americano, repercusso, diga-se, mais acentuada entre
ns do que a da Universidade de Columbia. guisa de maior refina-
mento e objetividade para assim receber a chancela de cincia, tanto
as condutas quanto as aspiraes e prticas dos indivduos devem ser
quantificadas, no melhor esprito da Escola de Chicago. Para estes
autores, os esforos de tratamento compreensivo nas pesquisas da poca
eram tmidos e pontuais; somente a partir da dcada de 60 podemos
identificar o retorno dos esforos de pesquisa social de base qualitati-
va, ao retomarem a discusso terica e prtica em torno da
etnometodologia e do interacionismo simblico na compreenso
de microprocessos sociais.
sempre bom registrar que esta permanece sendo uma ques-
to polmica para ns, uma vez que um e outro modelo qualitativo
tambm tm origem na Escola de Chicago, cabendo-nos perguntar e
j existem estudos realizados sobre a forte influncia da Escola de
Chicago entre ns por que o departamento de sociologia da Univer-
sidade de Columbia no nos influenciou igualmente, uma vez que eram
contemporneos e esta ltima desenvolveu sua produo com uma
perspectiva muito mais analtica do que descritiva.
De qualquer modo, os autores reforam a possibilidade de en-
contro entre quantitativo e qualitativo na sade, mesmo sendo a
epidemiologia o nicho da abordagem quantitativa, excees feitas
a alguns autores (dentre os quais so destacados os trabalhos de Castiel
e Almeida Filho). A tese do artigo formulada nos seguintes termos:

a dificuldade desse encontro de complementaridade entre a

epidemiologia (...) e a antropologia e a sociologia (...) na verdade no
, em primeiro lugar, epistemolgica nem filosfica. O objeto, no caso
da sade sempre o sujeito (seja como paciente seja como terapeuta).

18
 Apresentao

Essas complexas relaes indicam que nenhum mtodo pode

se arrogar a pretenso de responder sozinho s questes que a realida-
de social coloca. Da a necessidade de interdisciplinaridade para re-
lacionar uma ou mais disciplinas, mas envolvendo potencialmente
problemas decorrentes da necessidade de triangulao metodolgica
no interior de uma mesma disciplina. Essa busca de triangulao de
mtodos deve ser sempre um dilogo e uma discusso crtica de um
grupo que coletiviza, cruza e interage com informaes e conheci-
mentos em seu labor intelectual. Para concluir, os autores introduzem
outra questo nada simples: esse projeto interativo no pode ser ape-
nas um arroubo de vontades individuais. Triangulaes (metodolgicas
ou de outro tipo...) e interdisciplinaridade relacionam-se com saberes
e poderes departamentais e disciplinares qualquer tentativa de integr-
las deve levar em conta a (im)possibilidade de reunir pessoas.
Naomar de Almeida Filho continua essa trilha em sua nota
crtica dicotomia entre esses mtodos, em que polemiza com al-
guns autores. Defendendo uma integrao metodolgica na pesquisa
em sade, com vrias e criativas maneiras para sua efetivao, Almeida
Filho prope uma tipologia de hbridos metodolgicos, guisa de
esclarecimento de seu ponto de vista: no h porque distinguir esses
mtodos de pesquisa no campo da sade coletiva, a qualidade pri-
mordial e antecede e subordina a quantidade. Com uma posio
eminentemente pragmtica quanto ao processo de investigao, com-
para-o a uma cadeia produtiva: o processo de produo cientfico-
tecnolgico [] composto por etapas de transformao do objeto ci-
entfico e seus respectivos produtos intermedirios.
Roberto Briceo-Len compe o ltimo artigo relacionado a
este tema, apresentando quatro modelos de integrao de tcnicas
qualitativas e quantitativas de investigao em cincias sociais. Tam-
bm tem por pressuposto que toda cincia qualitativa os dois tipos
de mtodos utilizados (observacionais e experimentais) que com-
portam tcnicas qualitativas ou quantitativas. Dessa forma, Briceo
refuta a clssica concepo de Dilthey, segundo a qual as cincias so-
ciais deviam ter um mtodo cientfico que as distinguisse das cincias
da natureza. Para o autor, essa perspectiva foi responsvel pela orien-
tao segundo a qual as cincias sociais deveriam adotar tcnicas quali-
tativas, quando a pergunta necessria para/pelo investigador refere-se

19
O CLSSICO E O NOVO

identificao da tcnica mais adequada para alcanar melhor compre-

enso, considerando-se a possibilidade de integrao entre elas e, o
que considera dura realidade, a maneira mais eficiente em termos de
tempo e dinheiro. No entanto, a tese de Briceo dirige-se para a distin-
o entre os tipos de investigao as investigaes no so nem iguais
nem intercambiveis, motivo pelo qual podem ser integrveis.
Aproximando-se de Minayo e Minayo-Gmez, Briceo descreve
a produo do conhecimento em cincias sociais no plano histrico,
identificando, no perodo posterior Segunda Guerra, o impulso pela
investigao quantitativa, a partir de estudos sobre opinio pblica do
soldado americano, perodo que Sorokin denominou de quantofrenia
na sociologia. E semelhana de Almeida Filho, resguardadas as dife-
renas de pontos de vista, Briceo tambm aponta caractersticas atri-
buveis aos dados conforme seja a pesquisa quanti ou qualitativa.
Outra distino indicada pelo autor refere-se classificao dos
estudos cientficos em nomotticos e ideogrficos, de maneira a
assimil-los s investigaes quantitativas e qualitativas. Mas o mais
interessante sobre a categoria tempo que Briceo pe a fora da
distino: na execuo das atividades de pesquisas quantitativas,
possvel ocorrer lapsos de tempo claros e previsveis, enquanto nas
pesquisas qualitativas o tempo aberto: todo tempo tempo de co-
leta e recoleta de informao, da a dificuldade de estabelecer o mo-
mento de finaliz-las, ou o momento da despedida, como refere o
autor. Este ltimo caso ocorre, sobretudo, pela facilidade de incorporar
as novidades, uma vez que os estudos qualitativos so mais perme-
veis ao inesperado, s surpresas e aos acasos que porventura contradigam
as hipteses prvias; enquanto os quantitativos, segundo o autor, so
refratrios ao que Merton denominou de serendipity na investigao.
Concluindo, Briceo posiciona-se contra alguns investigadores
fundamentalistas no tocante escolha de metodologias e tcnicas de
investigao, advogando em favor da multiplicidade de aproximaes
e de uma viso pluriparadigmtica das teorias. Esta outra questo
polmica que nos convida a refletir.
No plano conceitual, a Parte IV Desigualdade e Diferena em
Sade d continuidade a essas reflexes. No conjunto dos artigos
que a compem, podemos retomar mais uma vez a questo posta por
Cohn, a respeito da incluso-excluso de grupos especficos, mesmo

20
 Apresentao

quando apelam para as diferenas. Aqui, estes conceitos so aborda-

dos sob a tica da sade, chamando a ateno para a questo dos
significados como j havia sido mostrado por Nunes significados
relacionados a gnero (tanto na perspectiva feminina, feminista, como
na perspectiva masculina), sexualidade e raa/etnia, apontando para
estudos empricos realizados.
Para Canesqui,1

consenso o mrito dos distintos movimentos sociais relativos

aos direitos humanos das populaes indgenas, de mulheres e de
outras minorias, de sensibilizarem a sociedade e a prpria acade-
mia para as diferenas e diversidades calcadas em classificaes cul-
turais sobrepostas bsica e fundamental desigualdade de classe.

Canesqui sugere ainda a necessidade de a sociologia e a antro-

pologia pesquisarem universos socioculturais e trajetrias de vida dos
sujeitos classificados pela biomedicina como deficientes, e sobre os
modelos, saberes e pressupostos das vrias prticas institucionais como
mecanismos integradores destes grupos especficos que clamam atu-
almente pelo direito diferena.
Em seu artigo em torno do conceito de sade reprodutiva no
mbito mais prximo da antropologia, Lucila Scavone, por exemplo,
aborda a importncia do reconhecimento cientfico de novas aborda-
gens, resultando na incluso de novos conceitos nas cincias sociais.
o caso do conceito de gnero e sade reprodutiva, temas fecunda-
dos no movimento feminista que acabaram conquistando espaos
acadmicos, constituindo mais um motivo para retomarmos Cohn,
Oliveira, Nunes e demais autores comentados. Para ela, os conceitos
tm bases histricas e sociais definidas, permitindo compreender
tanto a gnese de sua utilizao quanto suas repercusses sociais
diferenciadas. Assim, sade reprodutiva um conceito terico quan-
do aborda a caracterstica reprodutiva das mulheres como problemti-
ca universal de gnero, no obstante, essa universalidade no absolu-
ta, posto que relacional e histrica. Deve-se ficar alerta, contudo, com
qualquer viso unilateral, quando a autora afirma que busca

1
Canesqui, A. M. Introduo ao tema da mesa-redonda Desigualdade e Diferena em Sade.
2o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, So Paulo, 1999. (Mimeo).

21
O CLSSICO E O NOVO

identificar os aspectos decorrentes de uma situao de domina-

o e poder masculinos (...) e os aspectos decorrentes de um outro
plo de poder no qual as mulheres tm primazia (...), ambos em
tenso na luta poltica pela transformao das condies de sade
das mulheres.

O artigo de Maria Luiza Heilborn foi construdo com uma abor-

dagem sociolgica, por meio da qual apresenta uma sistematizao
do conceito de gnero e aponta para formas novas de compreenso
das relaes de gnero e influncia de sexo e sexualidade na sade,
mostrando a complexidade desse campo de estudos quando associa-
do noo das desigualdades. A autora acredita que o debate terico
destas questes est marcado por um enfrentamento entre as posi-
es essencialistas e construtivistas.
J Edir Pina de Barros apresenta esses conceitos no campo da
sade indgena, uma vez que, para ela, juntamente com as demais
minorias, as populaes indgenas tambm so desiguais quando to-
mamos por referncia o carter estruturante das relaes de classe
social. Para Pina de Barros, como j havamos ressaltado em Concone,
a prpria noo de sade e doena tambm (...) uma construo
social, visto que o indivduo doente segundo a classificao de sua
sociedade e de acordo com critrios e modalidades que ela fixa. Esta
outra autora que nos incita a retomar as indicaes de Castiel e Sevalho,
afirmando que as formas sociais de expresso da doena, de escolha
dos meios de tratamento e de preveno so pertinentes ao conceito
de cultura. Suas questes finais repem, nesta perspectiva, a prpria
temtica central, relativa s tendncias e abordagens destas relaes,
conforme indicado pelos autores comentados anteriormente:

como pensar em aes de sade culturalmente coerentes sem levar

em considerao a diversidade scio-cultural? Como garantir o
direito diferena a essas populaes sem o conhecimento das
suas coordenadas scio-culturais referentes ao campo da sade e
da doena?

A estas questes, podemos acrescentar outra, no menos inquie-

tante e mais uma vez apontada por Cohn: como quebrar a indiferena
da sociedade nacional perante essas populaes em reservas, excludas
exatamente para garantir sua sobrevivncia?

22
 Apresentao

Estela M. G. da Cunha aborda mais especificamente a populao

negra na perspectiva de raa/etnia, por meio de reviso da literatura
nacional e internacional, para identificar linhas exploratrias de expli-
cao dos efeitos dos condicionantes biolgicos na sade da popula-
o negra.
Inclumos nesta parte o artigo de Lus Eduardo Batista por achar-
mos interessante que essas questes tambm sejam registradas sob a
tica masculina, j que aborda a relao entre o biolgico e social tendo
por referncia homens, masculinidade e sade reprodutiva. Para res-
ponder pergunta o que ser homem?, Batista recorre a autores como
Bourdieu e Connell, dentre vrios outros, para apresentar sua hiptese:

no campo da sexualidade e reproduo masculina, o pnis o sm-

bolo mximo da virilidade masculina, o local onde o homem depo-
sita o seu marketing pessoal, sua auto-afirmao e toda a constru-
o de seu imaginrio sobre o desempenho sexual. Como tambm
seria uma referncia importante para o estabelecimento e manu-
teno das relaes de gnero e da sustentao da masculinidade.

Para Batista, os temas que preocupam os homens referem-se

disfuno ertil (impotncia), ao cncer de prstata e s DST/Aids.
Cuidadoso, o autor no fala de masculinidade, mas das masculini-
dades brasileiras, levando em considerao sua prpria identificao
como um homem negro heterossexual. Sua incluso neste tema
tanto mais interessante por apresentar uma proposta de vincular o
conhecimento com interesse poltico, numa perspectiva crtica de cons-
truo do tema, articulando teoria, prtica e pesquisa aos contedos
emotivos e cognitivos na construo do conhecimento. No deixa de
ser significativo o fato de ter sido um homem a colocar os contedos
emotivos nas relaes de gnero!
Como organizadoras da coletnea pudemos fazer uma leitura
panormica dos artigos, e nos permitimos, guisa de promover uma
certa polmica-provocao, e tambm um contraponto abordagem
exclusivamente feminista, aproveitar uma passagem do artigo de Batista,
retomando sua citao de Bourdieu a respeito da identidade masculi-
na e do poder da genitlia: assim, o dominante tambm dominado,
mas por sua dominao...
Com o tema Perspectivas Scio-Histricas na Sade: concep-
es sobre preveno, os artigos da Parte V suscitam reflexes
23
O CLSSICO E O NOVO

direcionadas para as relaes existentes entre conhecimento cientfico

e prticas preventivas direcionadas para doenas especficas, ressal-
tando o papel cultural dos hbitos populares na incorporao ou no
das propostas de preveno, conforme aponta Cristina Fonseca. 2
Alguns aspectos citados anteriormente merecem ser ressaltados, seja
pela perspectiva sociolgica ou antropolgica que os orientou.
Simone Monteiro reitera a necessidade de identificar as vises de
mundo e as prticas diferenciadas segundo os grupos sociais nas com-
plexas sociedades contemporneas, para apresentar sua proposta de
anlise da preveno do HIV/Aids. Ao expor o panorama no qual est
referida sua anlise sociolgica a respeito da dinmica da relao entre
indivduo e estruturas sociais, Monteiro alude necessidade de retoma-
da dos clssicos (Marx, Durkheim e Weber). Mas sobretudo no con-
ceito de habitus formulado por Bourdieu, que a autora se ampara para
destacar os aspectos simblicos das prticas e desafios da preveno no
campo da sade, propondo s polticas de preveno que incluam as
especificidades das estruturas objetivas e simblicas da populao alvo
(...) relativizando o enfoque da responsabilidade individual.
No segundo artigo desta parte, Jos Divino Lopes Filho historia
crnicas mdicas a respeito da etiologia do Beribri, uma das doenas
mais relatadas em publicaes mdicas no perodo compreendido entre
a segunda metade do sculo XIX e as primeiras dcadas do sculo XX.
Na viso do autor, a maioria dos trabalhos publicados apresenta grande
semelhana entre si, numa poca em que havia ainda certa prudncia
em considerar nexos de causalidade provenientes da teoria infecto-con-
tagiosa, optando-se pela descrio sintomatolgica e caracterizao dos
quadros clnicos para enunciar diagnsticos diferenciais baseados na
observao e experimentao. Era a plena influncia do conhecimento
disponvel na poca e tambm por que no? fortemente influencia-
do no sculo XX pelos preceitos da Escola de Chicago. O autor trata
especialmente da racionalidade da Escola Tropicalista Baiana, que, para
alguns autores considerados por Lopes Filho, aliava quelas caractersti-
cas, o peso da higiene como determinao causal.

2
Fonseca, C. M. O. Introduo ao tema da mesa-redonda Perspectivas Scio-Histricas na Sade:
concepes sobre preveno. 2o Congresso Brasileiro de Cincias Sociais em Sade, So Paulo, 1999.
(Mimeo).

24
 Apresentao

Na Parte VI, a cincia poltica e a economia esto em desta-

que. Os dois artigos que a compem discutem as relaes entre o
pblico e o privado.
Do ponto de vista das polticas sociais, as principais questes
envolvidas na relao entre o pblico e o privado no setor sade foram
apresentadas no artigo de Regina Bodstein e Rosemary Gonalves de
Souza. O texto focaliza mais especificamente as alteraes do setor pri-
vado prestador de servios de sade no Brasil nos anos 90 e as novas
relaes estabelecidas entre os servios pblicos e privados nessa dca-
da, nas vrias modalidades em que ele se apresenta: seguradoras de sade,
empresas de medicina de grupo, planos de sade, cooperativas mdicas
e os convnios dos hospitais pblicos com as vrias modalidades.
As autoras apontam as particularidades da poltica de sade no
contexto do ajuste estrutural da economia, da reforma do Estado, da
racionalizao do gasto pblico e redefinio da ajuda para os pases
da Amrica Latina. O caso brasileiro apresentado em sua singulari-
dade nesse contexto: a implementao das diretrizes do Sistema nico
de Sade relativas descentralizao, universalidade e incorporao da
participao popular. E, mais importante, ressaltam a necessidade de
procedermos a avaliaes cuidadosas no quadro das incertezas
provocadas pelo deslocamento dos processos decisrios para os mu-
nicpios. O gradativo processo de autonomizao do setor privado,
mais capitalizado em relao ao Estado se comparado a dcadas pas-
sadas, v-se diante da pulverizao de seus espaos de formao, com
o processo de municipalizao do SUS. No deixam de chamar a aten-
o para as exigncias de eficincia das aes governamentais, para a
busca de experincias municipais que tragam impacto sobre a situa-
o de sade e respostas para as necessidades de ateno sade.
Na mesma dcada considerada pelas autoras, Solon Magalhes
Vianna afirma que a centralidade da sade pode ser atestada quando
observamos que ela ocupa o segundo lugar na escala de valores da
populao brasileira, perdendo apenas para a preocupao com o de-
semprego, ao mesmo tempo em que influenciada e influencia na
qualidade de vida dessa populao.
Tomado do ponto de vista macroeconmico, o setor de sade
vem crescendo no Brasil como em todo o mundo, chegando, ao final
dos anos 90, a representar aproximadamente 7% do PIB, como segundo

25
O CLSSICO E O NOVO

item do gasto pblico da Unio, tendo frente apenas os gastos federais

com a previdncia social. O autor apresenta a evoluo das diversas
fontes de financiamento do setor, destacando os impostos gerais, as
contribuies especficas e as formas mistas, nas quais se incluem a
participao dos usurios no custeio dos servios. Demonstra, ainda, a
maneira pela qual mais de 70% dos recursos para a sade, ao final dos
anos 90, eram originrios das contribuies sociais: lucro das empresas,
Cofins, empregados e empregadores e CPMF. Alm disso, ressalta que
no h uma metodologia uniforme para apurar o gasto pblico com sa-
de, mesmo os dados do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea),
do Ministrio de Planejamento, apontam para valores menores dos que
so considerados como despesas pelo Ministrio da Sade.
Referindo-se origem dos gastos com sade no Brasil, o autor
separa os que so de origem pblica (federal, estadual e municipal)
dos que tm origem na rea privada, mostrando que, no Brasil como
em outros pases, o gasto privado de empresas e famlias com sade
no residual. Como conseqncia destes fatores, as famlias mais
pobres chegam a despender com sade um percentual mais alto de
seu oramento do que a mdia da populao, inclusive do estrato mais
rico dela. Magalhes Vianna elenca outros fatores que favorecem o
crescimento das despesas com sade, tais como: incorporao
tecnolgica, mudanas demogrficas da populao, transio
epidemiolgica, tipo de organizao, formas de gesto dos servios de
sade e o modelo assistencial baseado na livre demanda.
Os artigos da Parte VI abordam o tema Fragmentao Social e
Formas de Solidariedade, cujos autores tratam, respectivamente, dos
problemas envolvidos na doao de rgos, da solidariedade e de for-
mas alternativas de lidar com a sade, sobretudo as utilizadas pelas
classes populares.
As questes que dizem respeito ao sistema de resgate e distribui-
o de rgos para transplante foram abordadas por Vera Schattan R. P.
Coelho. A autora aponta o receio manifesto por muitos de seus entre-
vistados de que a fragmentao social do ponto de vista de renda, dos
grupos sociais e outros existentes no pas, seja replicada no sistema
de transplante, privilegiando homens, jovens, brancos e de maior grau de
instruo. Nestas condies, os possveis doadores estariam mais pro-
pensos venda de partes de seu corpo, do que doao altrusta.

26
 Apresentao

Outros fatores tm influenciado a disposio para a doao de

rgos, tais como o receio de que seja praticada a eutansia, a ansieda-
de frente idia do desfiguramento e o receio do sofrimento quando
da retirada de rgos. O alerta de Coelho dirige-se para o fato de que a
institucionalizao e a transparncia devem ser garantidas em todas as
etapas da captao dos rgos de pessoas, desde a hora em que mor-
rem at o transplante dos pacientes que esto nas listas de espera.
Este circuito que no deixa de ser econmico-sanitrio en-
volve vrias etapas, desde o atestado de morte cerebral, a notificao
Secretaria da Sade (no caso do estado de So Paulo), a retirada dos r-
gos do paciente em morte cerebral e os critrios de distribuio dos
rgos captados. Talvez por esses motivos, a autora considere que a lei
de doao presumida aprovada em 1998 e suspensa no mesmo ano
por gerar resistncias e um enorme mal-estar, no deve ser descartada
definitivamente, uma vez que tambm apresenta vantagens: poderia
mobilizar a sociedade civil e as autoridades para a consolidao de um
sistema de transplante que estimulasse a reciprocidade social.
Abordando a questo da solidariedade na sade sob um outro
ngulo, Eduardo Navarro Stotz considera que, em nome da eficincia
da alocao do gasto pblico e do controle da sociedade sobre as pol-
ticas pblicas, tem aumentado tanto a responsabilidade dos indivduos
e famlias pelo cuidado com os problemas de sade, como a das em-
presas, fundaes e igrejas ou o chamado terceiro setor, configurando
um processo de ressignificao da filantropia.
Para Stotz, no entanto, deve-se considerar o carter polissmico
do termo solidariedade: preceito moral, vnculo de classe, promessa de
segurana burguesa, interesses comuns, identificar-se com o destino do
outro. A partir destes significados, lembra o sentido ocidental e moder-
no do termo, a herana da tradio judaico-crist e da tradio socialista.
Na construo dos Estados de Bem-Estar Social e de um sistema de
proteo social mais amplo, por exemplo, o termo refere-se mais
redistribuio baseada nas necessidades humanas, do que ajuda aos
indivduos que no conseguem prover seu sustento por meios prprios.
No Brasil, as polticas de ajuste estrutural agravaram ainda mais
o panorama da pobreza, tornando as famlias pobres menos protegi-
das e mais vulnerveis. Muitas organizaes no governamentais (as
igrejas dentre outras) tm assumido a tarefa de lidar com a problemtica

27
O CLSSICO E O NOVO

social, agravada pela situao da doena, trazendo tambm um refor-

o do moralismo, a vinculao da doena com o pecado (como o
caso especial do controle das DST/Aids), da contracepo e da sexua-
lidade. Com Stotz deparamo-nos mais uma vez com as palavras de
Cohn a propsito das velhas-novas questes sociais que herdamos da
virada do sculo XIX.
Victor V. Valla pergunta se devemos identificar formas alterna-
tivas de lidar com a sade, quando uma grande parcela das classes
populares ainda no tem um atendimento satisfatrio nos locais de sa-
de pblica. Preocupa-se com a discusso dos limites do sistema de
sade pblica, hegemonizado pelo paradigma biomdico, e com as
formas alternativas de lidar com a sade ou o que ele denomina de
sade alternativa entre as classes populares , principalmente para
enfrentar uma situao de sofrimento difuso que elas apresentam
diante do desemprego e da pobreza.
Devemos ter em mente as ponderaes elaboradas por Sawaia,
quando Valla refere-se particularmente dificuldade em lidar com pro-
blemas psicossomticos (ou o que as classes populares chamam de
nervos), como conseqncia da falta de recursos para sade ou dos
limites do modelo biomdico, originrio da fsica newtoniana e do
dualismo cartesiano.
Muitas das propostas da sade alternativa, para o autor, podem
ser classificadas de apoio social, e se aproximam do conceito de soli-
dariedade hoje discutido no Brasil e j problematizado por Stotz: os
apoios de determinadas organizaes sociais poderiam influir na pro-
teo contra o aparecimento de doenas, melhoria da sade, contra
uma certa situao de empowerment de pessoas e grupos, obtendo maior
controle sobre suas vidas.
Valla mais um autor que chama ateno para as formas com
que a grande imprensa trata algumas questes, sobretudo relaciona-
das sade alternativa, quando aquela prope a meditao, o relaxa-
mento, o apoio emocional, o ato de desabafar, a participao em gru-
pos de discusso, o exerccio fsico sistemtico e a dieta moderada,
como medidas que interferem positivamente no combate ao estresse.
Mas lamenta que as camadas mais pobres da populao no tenham
acesso a esse meio de comunicao, e muito menos s prprias ativi-
dades de apoio social, que, por no serem em geral desenvolvidas nos

28
 Apresentao

servios pblicos de sade, exigem algum tipo de pagamento. Levanta

uma hiptese que tambm deve ser considerada tendo por referncia
os autores comentados na Parte II. Para Valla, participar de cultos reli-
giosos, nos quais cantar e rezar alto so um ritual incentivado, ajuda a
enfrentar o sofrimento e tornar mais tolerveis e significativas a vida
das pessoas pobres e estressadas por sua condio de vida e trabalho.
A Parte VIII engloba artigos sobre temas referentes qualidade
de vida, violncia, trabalho e segurana/desarmamento. No primeiro,
Ceci Vilar Noronha dedica-se discusso das relaes entre violncia
urbana e pobreza na Regio Metropolitana de Salvador, e dos nexos
construdos entre ambas. Mostra a autora que as associaes entre
pobreza e criminalidade so recorrentes em diferentes teorias sobre o
crime: teorias da desorganizao social, teorias sobre a ascenso do
individualismo, teorias sobre a ausncia do Estado em sua perspectiva
redistributiva e teorias sobre as caractersticas individuais dos sujeitos
que cometem crimes atribudas a processos patolgicos, insensibili-
dade, perversidade. de se notar com que fora os traos da Escola de
Chicago permanecem ainda hoje...
Quando ressalta o papel dos meios de comunicao de massa na
manuteno de um imaginrio social no qual os pobres, principalmente
os no-brancos, aparecem associados s prticas delituosas, Noronha o
faz recolocando a questo em outras bases. Indica que os pobres so
alvos vulnerveis da criminalidade violenta e tm menos acesso segu-
rana pblica, ao contrrio da viso corrente nesses meios, que conside-
ra os pobres como criminosos em potencial. No caso particular de Sal-
vador, a autora aponta a concomitncia do crescimento populacional
com altas taxas de desemprego e as variaes das taxas de homicdio.
L, tambm, os noticirios sobre o crime alimentam o dio aos bandi-
dos para justificar a viso de que bandido deve morrer.
Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein abordam a vio-
lncia pelo ngulo da ocupao, particularmente entre trabalhadores
rodovirios, motoristas e cobradores de nibus de Salvador. Este arti-
go junta-se aos de outros autores que vm apontando a violncia no
transporte coletivo como o mais importante estressor dessa categoria
profissional, conforme veremos.
Alm de provocar numerosos acidentes dirios, o transporte
coletivo nas grandes cidades obsoleto, precrio, merecendo da

29
O CLSSICO E O NOVO

populao usuria uma avaliao negativa, acirrada quando ocorre au-

mento das tarifas. Tais fatos levam ecloso de conflitos entre passa-
geiros e trabalhadores dos nibus, em especial com os cobradores que
esto mais em contato com o pblico. Acrescente-se a isto o sistema
de fiscalizao das empresas de nibus sobre o trabalho de seus em-
pregados, concorrendo igualmente para o estresse dessa categoria pro-
fissional ao tornar ainda mais penoso esse tipo de trabalho, visto hoje
como um trabalho de risco face s situaes de violncia e conflitos a
que motoristas e cobradores esto expostos, seja por parte de usurios
seja por assaltos.
O artigo de Francisco A. C. Lacaz crtica o conceito de qualida-
de de vida no trabalho e procura cotej-lo com o de sade do traba-
lhador. Aponta para a impreciso conceitual e para as propostas em-
presariais das ltimas dcadas: reao individual do trabalhador s
condies e ao ambientes de trabalho, movimento de gerenciamento
participativo, democracia industrial e articulao das questes ligadas
produtividade e qualidade.
Lacaz prioriza conceitos que relacionam questes de qualidade
de vida no trabalho s condies e organizao do trabalho, posio
defendida pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) a partir
de 1976. O autor argumenta que o mais importante nessa discusso
redirecionar o foco do debate para o mbito coletivo das relaes de
trabalho que se estabelecem no interior do processo produtivo: a dis-
ciplina fabril, que regula a vida do trabalhador seja sob o taylorismo,
fordismo ou toyotismo, influi fortemente nos seus diversos proble-
mas de sade (doenas cardiovasculares, gastrointestinais, sofrimento
mental e acidentes do trabalho).
No caso do Brasil, medida que o pas se insere no mercado
internacional, percebe-se que as empresas incorporam exigncias que
repercutem contraditoriamente na sade: de um lado, maior intensi-
dade do ritmo; de outro, maior controle e conhecimento do trabalhador,
polivalncia e liberdade de ao tm levado a queixas de mal-estar
fsico, dores de cabea, dificuldade de dormir, cansao permanente.
Lacaz considera que a gesto participativa no pas significa que alm
da capacidade de trabalhar, a empresa exige do trabalhador a
afetividade ou at o seu inconsciente, quando, na verdade, a partici-
pao do trabalhador nas decises apenas de carter consultivo. Da

30
 Apresentao

a prevalncia de agravos caracterizados por um mal-estar difuso e por

doenas crnicas, ocorrendo sobretudo entre trabalhadores das faixas
etrias mais precoces.
O artigo de Graham S. Pearson, da Universidade de Bradford,
Reino Unido, finaliza esta coletnea. Aponta duas grandes preocupa-
es dos pases desenvolvidos com respeito ao risco de propagao de
doenas, se o mundo todo no se preocupar com isto e tomar provi-
dncias seja pela rpida troca de patgenos humanos com o avano
dos meios de transporte e as migraes em massa (que podemos atri-
buir, no limite, globalizao), seja pelos riscos das doenas intencio-
nais, ou mais propriamente dito, pelos riscos de uma guerra biolgica.
bom lembrar que esta questo foi levantada pelo Presidente
Bill Clinton em discurso na Assemblia Geral das Naes Unidas em
1996, cinco anos antes, portanto, dos ataques s torres gmeas de Nova
Iorque e dos temores (reais ou infundados) que o Governo Bush e as
imprensas americana e internacional alimentaram sobre o possvel uso
do Antraz como arma de guerra contra a populao norte-americana,
em seguida quele evento.
Pearson chama ateno para os efeitos epidmicos dos
microorganismos, que poderiam ser comparados aos impactos causa-
dos pelas armas nucleares. Para enfrentar tais riscos, aponta medidas a
serem intensificadas, no geral de maior controle internacional (sobre
os pases perigosos, acrescentamos ns, em outro contexto de guerra):
intensificaco da vigilncia e notificao das doenas infecciosas, con-
venes sobre diversidade biolgica, controles sobre a manipulao,
armazenamento e transferncia de patgenos perigosos, definio
sobre as formas seguras de manipulao de materiais biolgicos para
no causar danos ao meio ambiente e sade pblica e o fortaleci-
mento do Acordo sobres Armas Biolgicas e Txicas.
Nessa rica e delicada relao entre campos de conhecimento, es-
tas nos parecem ser as questes mais abrangentes colocadas para as
cincias sociais em sade, se tomarmos estes autores como referncia,
pois, se entre as prprias cincias sociais o processo de fragmentao
vem ocorrendo de tal maneira que nem sempre as interlocues con-
templam sua inevitvel interdisciplinaridade, a aproximao com a
rea da sade, desde que passou a ser desejada ou proposta, sempre
constituiu nosso maior desafio em direo complementaridade. No

31
O CLSSICO E O NOVO

deixa de ser cativante e sedutora essa tarefa para aqueles que traba-
lham em pleno campo de interseco de conhecimento entre as
cincias sociais e humanas, e entre estas com a epidemiologia, com a
sade pblica ou sade coletiva. Diante desta tarefa, podemos nos
colocar a conduta postulada por Boaventura de Sousa Santos:

os desafios que nos so colocados exigem de ns que saiamos

deste pndulo. Nem guiar nem servir. Em vez de distncia crtica,
a proximidade crtica. Em vez de compromisso orgnico, o
envolvimento livre. Em vez de serenidade autocomplacente, a ca-
pacidade de espanto e de revolta.3

Nesta busca incessante de produo e de trocas intelectuais,

talvez o apelo formulado por Edgar Morin4 venha sendo realizado des-
de sempre pelos que trabalham na rea. Contra o pensamento redutor,
o autor afirma que a sociologia (poderamos incluir os demais campos
acima referidos, por que no?) por vezes elimina a noo de homem
porque no sabe o que fazer dela:

o que se passa ento o seguinte: atinge-se uma clausura disciplinar,

superdisciplinar, em que [se condena] a si prprio ao obscurantismo
e ignorncia sobre o que se faz fora da sua disciplina e condena os
outros, o pblico, o cidado, a viver na ignorncia. (...) Como que
uma democracia pode funcionar (...) quando o cidado
desqualificado pelo especialista? (...) Creio que os desenvolvimen-
tos actuais da cincia e nomeadamente da biologia, desenvolvi-
mentos simultaneamente cognitivos e manipuladores, nos obrigam
a redefinir a noo de pessoa humana (...). Doravante h uma
disjuno entre a idia de viver como ser humano e a de sobreviver
biologicamente. Foi portanto colocado um novo problema.

Vale lembrar que para ns, (d)as cincias sociais em sade, este
no um novo problema, e, assim como para Morin, a
transdisciplinaridade no pode ser uma panacia, na verdade, nos
incita a buscar sadas para as armadilhas que a prpria cincia criou
em matria de especializao.

3
Santos, B. de S. Pela Mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. So Paulo: Cortez, 1996.
p. 17.
4
Morin, E. Cincia com Conscincia. Portugal: Publicaes Europa, s.d. (Excertos p. 63, 65, 101 e 102).

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Parte I Cincias Sociais em Sade
O CLSSICO E O NOVO

34
 Renovando os problemas nas cincias sociais

Renovando os Problemas
1 nas Cincias Sociais

Gabriel Cohn

As cincias sociais fazem por sua natureza aquilo que seus

praticantes certamente apreciariam para si. Periodicamente mudam
de pele e renovam-se inteiramente, sem perder a memria do que
fizeram de melhor no perodo anterior. Cincias felizes, diro alguns,
interpretando pelo seu lado mais radiante a famosa frase de Weber
sobre a eterna juventude dos estudos culturais, e felizes tambm os
seus praticantes, que encontram nelas as condies para sempre se
renovarem no trato com novos problemas.
Mas talvez seja o caso de no exagerar: nada garante que os
novos problemas sejam mais leves do que os anteriores, a renovao
pode no ser to completa assim, o ritmo do conhecimento no vai no
mesmo compasso que nossas vidas enfim, nem tudo so luzes. A mu-
dana se faz, na sociedade e no seu estudo, e cabe a ns o exerccio de
lucidez de v-la em todos os seus tons.
Das muitas coisas que mudaram nas cincias sociais ao longo
sculo XX, lembremos, em primeiro lugar, a mais abrangente. Se na
passagem do sculo XIX para o XX a grande questo que se apresentava
era a das condies de incorporao na sociedade de novos grupos em
acelerada fase de organizao e com firme determinao a fazerem-se
presentes nos diversos cenrios sociais, um sculo depois, exibe-se
um quadro inverso. Agora, a questo de como fazer frente acelera-
o de processos de excluso, e no mais de incluso.
Antes, os conservadores viam com maus olhos a emergncia das
massas, e os adeptos da mudana, tambm chamada progresso, apos-
tavam suas fichas na sua converso em atores polticos organizados.

35
O CLSSICO E O NOVO

Com efeito, organizao era o termo em torno do qual tudo se arti-

culava. Nisso se revelava uma herana que vinha desde a transio
secular anterior, na linhagem que passa por Saint-Simon e Comte e
que se abre em mltiplas trajetrias no sculo XX.
Era pelo ngulo da organizao que ganhava contedo o tema
da incluso, entendido, num registro positivo, como sinnimo de par-
ticipao numa ordem social e, num registro negativo, nos termos da
direta identificao conservadora da organizao com a ordem, como
a desorganizao da sociedade, a homogeneizao entrpica.
Nessas condies, a questo central passa a ser: quem organiza
o qu, em nome do qu? Dessa questo resulta uma segunda, que se
pe no nvel mais propriamente poltico e econmico: dada uma forma
de organizao, quem acumula poder de deciso e acesso a recursos?
E, j em termos crticos, em detrimento de quem?
Claro que o problema encontra formulaes diferentes nas di-
versas reas das cincias sociais. Na perspectiva sociolgica, com seus
desdobramentos polticos, a questo sobre quem organiza pode resol-
ver-se como na caa do gato durkheimiano ao prprio rabo, na qual
esse quem acaba sendo a prpria sociedade, entendida como a orga-
nizao por excelncia, da qual todas as outras derivam. Essa posio,
por sua vez, encontra uma contrapartida radical na tese de que s exis-
tem vontade e ao correspondente em entes individuais, impondo-
se, pois, quebrar o crculo durkheimiano, em que a sociedade sempre se
reencontra como num jogo de espelhos. Trata-se de buscar capacidades
de ao, agncias efetivas (no lugar de estruturas), cuja ao se tradu-
za em confrontos de vontades com resultados no pr-orientados pelo
sistema normativo da sociedade. Nessa tica, a organizao do con-
junto social segundo uma vontade dirigente passa a ser o bnus da
eficcia da deciso.
D-se, assim, realce ao tema moderno ps-maquiaveliano,
digamos da deciso em condies de risco, no lugar da adeso ao
antigo aristotlico, digamos, mas com ressonncias ainda em
Durkheim tema do discernimento prudente em condies em que
a racionalidade mais atributo da associao do que dos indivduos
que a integram. Claro que esta a sada de Weber, mas no s dele.
Entre essas posies polares h espao de sobra para esse mix de es-
trutura e agncia que est presente em grande parte do pensamento

36
 Renovando os problemas nas cincias sociais

social no sculo XX, em configuraes altamente diferenciadas, que

vo do estruturalismo mais radical ao no menos radical perspectivismo
em que tudo se reduz s negociaes de sentido entre agentes ligados
na situao.
A nova transio secular, ao expor as cincias sociais a um qua-
dro to diferente do anterior, pe mostra uma certa fadiga dos modos
de equacionar os grandes problemas. A velha distino entre estrutura
e agncia, ou sistema e ao, perde muito do seu gume quando a ques-
to deixa de ser como expandir e, portanto, diferenciar o sistema pela
incorporao de novas formas organizadas de ao (de atores, portan-
to) e passa a ser a de identificar os atores e elementos estruturais que
no tm mais papel a desempenhar e podero ser deixados de lado.
Estamos envolvidos em uma mudana de poca. At uma fase
avanada do sculo XX a referncia paradigmtica consistia na asso-
ciao entre organizao e acumulao. Vale dizer, estavam em
jogo processos expansivos de diferenciao interna das sociedades,
tanto da tica dos elementos de sistemas quanto da tica da consti-
tuio de atores.
Na virada do sculo, contudo, rompe-se essa associao entre
organizao e acumulao pela perda de substncia do segundo termo
desgaste este que envolve uma separao mais funda, entre expanso e
acumulao, que antes andavam juntas. A referncia organizao
segue sendo central, mas tende a girar no vazio enquanto no se en-
contra o termo que possa substituir o de acumulao.
Tanto quanto consigo ver, esse termo j se mostra com nitidez:
trata-se de seleo. A idia, aqui, que nas condies que se vo
desenhando, o princpio da seleo cumpre papel correspondente ao
da acumulao na fase que se vai fechando. esse princpio que pro-
mete dar conta de uma condio histrica em que sistemas altamente
complexos e, portanto, muito avanados em termos de organizao
vo constituindo uma dinmica em que a expanso, desvinculada da
acumulao, se d pela eliminao de partes pela borda afora, ao
invs de pela incorporao de elementos e processos.
O primeiro problema que se apresenta neste ponto, claro, con-
siste em especificar o modo como esses dois termos se articulam.
Examin-lo envolve, por exemplo, encontrar a forma dessa ruptura
entre organizao, expanso e acumulao na sua vertente econmica,

37
O CLSSICO E O NOVO

na qual a unidade formal de riqueza, no sentido de posse de recursos

no mercado, vai ganhando autonomia em relao sua referncia
social do valor.
No me ocorre tentar desenvolver aqui esse primeiro problema,
no qual est contida toda uma fileira de questes decisivas. O que me
arrisco a fazer sugerir que isso faz parte das novas tarefas que se apre-
sentam para as cincias sociais. Postas as coisas nesses termos, faz sen-
tido esboar alguns traos do que pode ser o campo no interior do qual
podero ganhar forma os novos problemas, o que inclui as novas ver-
ses de velhos problemas, a comear pelo mais abrangente de todos, o
da configurao presente e das tendncias futuras do capitalismo.
Correndo o risco de oscilar entre o trivial e o francamente equi-
vocado, identificaria como o primeiro desses traos o de que estamos
naquilo a que bem se aplica a expresso umbral civilizatrio. No que
isso signifique que um novo modelo de civilizao esteja em vias de
forar irresistivelmente passagem na atual etapa histrica. Quero dizer
que devemos nos preparar para a tarefa de propor de modo consciente e
comprometido os contornos de uma forma de vida, para alm da mera
reiterao da que atualmente hegemnica, cuja construo as novas
condies das sociedades tornem vivel ou pelo menos plausvel.
Na realidade, o dado novo introduzido pelas cincias sociais
nas sociedades contemporneas consiste precisamente nisto: elas
nos convidam, verdade que muito timidamente, a buscar apoio no
conhecimento da realidade social para discernir suas tendncias, e en-
contrar expresso no exclusivamente tica nem meramente tcnica
para nossos projetos de novas formas de convivncia. Esse compo-
nente iluminista-utpico, tantas vezes ocultado por inibies
metodolgicas e por travaes ideolgicas, no pode ser desprezado.
Deve, sim, ser aprofundado. Estamos diante de uma abertura histrica,
no de um rumo inexorvel, nem, muito menos, de uma porta escan-
carada para todas as vias que quisermos. A mudana de tom que agora
se instala nas minhas proposies no casual. de modo deliberado
que passo para um registro francamente normativo porque o argu-
mento que aqui busco formular tem como uma das suas peas cen-
trais a idia de que a dimenso normativa vai deixando de ser uma
espcie de pano de fundo implcito, quando no reprimido, da anlise
social para projetar-se com fora no centro da ateno.

38
 Renovando os problemas nas cincias sociais

O primeiro passo para esse avano consiste em recuperar um

conceito olhado com merecida desconfiana, dada a sua carreira his-
trica: o de civilizao. A expresso alternativa padro civilizatrio,
embora deselegante, parece-me mais adequada ao que tenho em mente
ao penetrar nesse terreno alagadio; mas nenhum rodeio terminolgico
eliminar a carga que pesa sobre um termo que acabou sendo incor-
porado ao vocabulrio de uma especfica ala do pensamento social,
a mais comprometida com posies conservadoras ou francamente
de direita. Passo inteiramente ao largo do uso que atualmente faz do
termo Huntington, por exemplo. Importa-me recuperar referncias
nele contidas que foram soterradas pela distino que, em certa poca,
se construiu entre civilizao e cultura, em boa medida como res-
posta conservadora aos mpetos progressistas e evolucionistas dos
que apostavam em uma seqncia ascendente de nveis cada vez
mais avanados de organizao da vida social, entendidos justamente
como nveis de civilizao.
Atualmente, devem ser poucos os defensores de uma irreversvel
evoluo civilizatria. Mas a resposta a essa concepo produziu efeitos
perversos ao corromper o termo pela raiz. Nessa perspectiva, civiliza-
o passou a significar a mera aquisio e manuteno de recursos
tcnicos e de destreza, reservando-se o termo cultura para algo mais
elevado, que seria a capacidade de infundir sentido a essas habilidades
acessveis, em princpio, a todos. Numa formulao bem conhecida,
civilizao seria dispor-se de garfo e faca, e cultura consistiria em saber
servir-se deles de modo conveniente, conforme regras sociais especfi-
cas, portanto. A manobra clara. Ao se introduzir uma cunha na jun-
o da idia de civilizao com a de cultura, em que a primeira aparece
como termo de referncia por ser mais abrangente intensiva e extensiva-
mente, para valorizar a segunda em detrimento da primeira, desloca-se
o foco do universal, ou tendencialmente universal, para o particular,
restrito, peculiar a este ou aquele povo ou, de preferncia, a este ou
aquele grupo social.
Isso tem uma conseqncia muito importante: ao destruir-se
por essa via o contraste entre civilizao e barbrie, que tanto im-
portava aos velhos evolucionistas, para quem os termos indicavam
diferenas remediveis entre estgios de desenvolvimento, insinua-
va-se a idia de que a mera civilizao, sem o corretivo restritivo e

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O CLSSICO E O NOVO

historicamente contingente da cultura, abrigaria, ela mesma, a barbrie.

Tal concepo, primeira vista, pode parecer uma concepo crtica
um tanto frankfurtiana, que assinalaria o germe da barbrie no interior
mesmo da civilizao que se apresenta como a mais avanada, mas
no isso. A atitude envolvida no crtica, de pura e simples
desqualificao. A tarefa que temos, hoje, envolve justamente reto-
mar a reflexo crtica tanto da civilizao quanto da barbrie e, de
passagem, da cultura, para surpreender os limites e tambm o poten-
cial no realizado de todos eles, incluindo a barbrie, que tambm
tem o seu momento de verdade, com o que, a sim, estaramos na
linha dos mestres de Frankfurt.
Meu objetivo ver recuperado o complexo significativo que
anima a idia de civilizao e a torna inseparvel da idia de cultura,
entendida esta, na sua acepo primitiva, como cultivo da humanidade,
como formao. Vida civil, convivncia livre na cidade, cidadania e,
indo mais fundo na etimologia, lar, abrigo, local de repouso em paz
tudo isso faz parte desse complexo, assinalando o grande tema que
secretamente movia os grandes mestres das cincias sociais nascentes
e que se traduz no anseio por uma sociabilidade que permita a todos
estarem chez soi.
Uma referncia especfica poder ilustrar melhor a minha preo-
cupao. Logo aps o colapso do bloco sovitico, o socilogo alemo
Helmut Dubiel publicou um artigo sobre o luto da esquerda. Valen-
do-se engenhosamente de categorias psicanalticas, ele examina, con-
tra o pano de fundo desse evento, as modalidades de resposta perda
irreparvel. No final, interroga-se sobre o papel histrico que poderia
restar esquerda nessa fase. Sua resposta que a tarefa imediata que
lhe cabe consiste em civilizar o capitalismo. Ambio bem modesta,
diro aqueles que ainda se lembram de tempos em que a tarefa era
pensada em termos de substituio do capitalismo de ponta a ponta.
Substituio por o qu, afinal? Bem, feitas as contas, por um outro
padro civilizatrio.
A abdicao que se exprime no texto de Dubiel consiste em
abrir mo, por enquanto pelo menos, da tarefa de gerar e tornar efetivo
um novo padro para aceitar a incumbncia de ativar, ou reativar, o
padro prprio organizao atualmente hegemnica da vida social.
De uma certa forma, trata-se de aceitar o lado sombrio do modo como

40
 Renovando os problemas nas cincias sociais

Rosa Luxemburgo formulou a expresso socialismo ou barbrie. Para

ela, importava mostrar duas coisas. Primeiro, que a crise do capitalis-
mo era inevitvel. Segundo e a est o ponto essencial que a crise
do capitalismo sem a alternativa socialista representaria a barbrie.
Esgotada a fora civilizadora do capitalismo, o basto passava para os
que propunham a alternativa socialista, sob pena de algo que escapava
da viso progressista-evolucionista da social-democracia, a saber, a
possibilidade concreta da regresso histrica. Na tica de Dubiel, que
nisto um legtimo herdeiro da escola em que se formou, em Frankfurt,
perdida a energia para o grande salto para alm do capitalismo, resta
fazer o que este sozinho no consegue, e que, no entanto, vital: manter
o mundo habitvel. A esquerda como pedagoga da histria sempre
lembrando que pedagogo era o escravo encarregado de conduzir os
infantes bem nascidos para o aprendizado. pouco, mas a alternativa
a barbrie. E em nome do que essa alternativa inaceitvel?
Bem sabemos como o termo brbaro traz uma carga de ori-
gem: o estranho, o que no fala (a nossa lngua), o inacessvel, o que
tem de ser mantido longe ou submetido. Nessa concepo, a barbrie
a invaso da nossa casa pelo estranho nisso se exprime o lado
sombrio da associao entre civilizao e morada, mundo habitvel.
Esta , at hoje, a tica conservadora os franceses seguidores de Le
Pen que o digam, entre tantos outros.
Nessa perspectiva, a civilizao algo a ser preservado contra a
ameaa externa, algo a ser cercado, blindado. No h como evitar
que ocorra mente um significado original do termo polis, que muro,
limite; o que mais uma vez nos recorda a ntima associao da noo
de civilizao com o medo, que transferido para fora, para o de fora.
Afinal, nossos conceitos trazem, todos eles, as marcas de mltiplas
incrustaes histricas, e no h como tentar limp-las, nem cabe esse
gesto; mas cabe, sim, saber discernir suas muitas camadas indutoras
de interpretaes tcitas.
Ocorre que, seguindo-se esta linha de argumentao, logo con-
cluiremos que a idia de barbrie uma construo que no resiste
mudana de perspectiva gerada pela considerao do outro como legi-
timamente diferente e merecedor de respeito como tal. Seria razovel
prosseguir, nessa mesma linha, dizendo que esse gesto de alar o outro
condio de diferente mas igual, o gesto civilizado por excelncia.

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O CLSSICO E O NOVO

Mas isso no suficiente. Como a nova direita europia descobriu h

bom tempo e j foi demonstrado por vrios ngulos pelos seus crticos
basta pensar, entre ns, nos trabalhos de Flvio Pierucci o to
decantado respeito pelo outro no rompe o crculo perverso do con-
fronto do particular com o particular, em que cada qual fica do seu
lado na sua irredutvel diferena. Claro que somos de fato diferentes.
Nisto reside o momento de verdade da barbrie. A sua falsidade con-
siste precisamente em tornar absoluto esse seu momento de verdade.
Todo relativismo repousa em algum absoluto inquestionvel. Civiliza-
o, para fazer sentido, remete ao universal. s neste que se pode
romper, pela descoberta dos laos que atravessam o conjunto todo, a
casca opaca das peculiaridades tornadas absolutas e externas umas s
outras. O jogo das peculiaridades soltas ainda da ordem da barbrie.
Em primeiro lugar, porque nesse plano no possvel evitar que o
respeito pelo outro deslize rumo indiferena face ao outro. A acei-
tao generalizada da diferena a expresso exata da indiferena.
Meu argumento agora precisamente este: a face contempor-
nea da barbrie exprime-se na indiferena. Mas h um segundo passo
nesse argumento: essa associao entre barbrie e indiferena funda-
mental porque a indiferena um trao estrutural bsico da forma de
organizao das sociedades que corresponde ao modo contemporneo
de operao do capitalismo. A idia que a lgica da funcionamento
do intercmbio intra e internacional no interior do sistema global
que se vai desenhando nas ltimas dcadas envolve um aspecto da
maior importncia, a saber, o aumento de capacidade de deciso de um
nmero restrito de agentes econmicos operando em todos os quadrantes
planetrios gera efeitos em grande escala marcados pela circunstncia
de serem em grande medida indeterminados. Mais: essa indeterminao
suscetvel de ser incorporada por esses agentes dotados de capacidade
de deciso altamente concentrada porque a propagao dos efeitos dos
seus atos pode, em grande medida, ser considerada irrelevante para os
seus objetivos pontuais.
Nessas circunstncias, altera-se o prprio significado do termo
deciso. Na origem, ele se referia ao ato de um agente senhor da sua
vontade que, numa situao de crise, isto , de paralisia por extremar-
se a distncia entre as opes disponveis, intervm para criar uma
nova situao, uma nova configurao, no limite, uma nova legalidade.

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 Renovando os problemas nas cincias sociais

Nesse sentido, deciso no se confunde com escolha entre alternati-

vas, pois a criao de novas alternativas. Nessa concepo, a oportu-
nidade importa para a deciso, sem dvida, mas a orientao bsica
para o controle da situao, da maneira mais integral e no prazo mais
longo possvel.
No mais este o caso na etapa contempornea. A palavra de
ordem mobilidade, rapidez, sobretudo. Deciso deixa de ser um sinal
da virtu do agente que depois busca conservar o objetivo conquistado
para ser a capacidade de detectar num timo a oportunidade da fortu-
na fugaz. Isto no de hoje, cada vez mais os agentes do capital perce-
bem que seus interesses no mais repousam na capacidade de explorar
produtivamente a fora de trabalho (isto subsidirio), mas na incorpo-
rao de tcnicas organizacionais e de planejamento que lhes permi-
tam, em um mundo globalizado e hipercomplexo, concentrar em cada
momento a ateno estritamente naquilo que lhes importa. No se trata
mais de buscar eliminar os componentes irracionais, vale dizer,
incontrolveis, do ambiente em que se age, mas de ignor-los no
por negligncia, mas por exigncia de funcionamento de um sistema
hipercomplexo. Nitidez na escolha do alvo, mobilidade e rapidez na de-
ciso so os imperativos.
No modelo clssico do mercado concorrencial, aes singulares
de agentes com alcance limitado equilibravam-se mutuamente, dispen-
sando toda interveno. O modelo pode ter sido uma aproximao gros-
seira, mas serve de contraste com uma situao como a atual, na qual as
ondas de choque criadas pelas aes de alguns poucos agentes literal-
mente monstruosos porque no s desconhecem a fora que tm como
no se importam com isso quando agem obrigam a repensar outra
categoria central do pensamento moderno: a de controle. Claro que os
grandes agentes decisivos tm, talvez mais do que nunca, controle sobre
seus objetivos imediatos e sobre o formato organizacional mais adequado
para atingi-los. O que acontece que a escala de operaes e a com-
plexidade dos seus ambientes tornaram-se de tal ordem que os efeitos
secundrios diretos, indiretos e combinados ou sinrgicos extrava-
sam o controle, no s pela natureza que assumem, mas e este o
ponto decisivo porque no mais importam a quem os desencadeou.
Pode parecer pouco, mas h uma diferena enorme entre o agente
que conhece os seus limites de interveno eficaz no mundo e se

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O CLSSICO E O NOVO

preocupa com isso, quando nada para super-los, em uma busca im-
placvel de controle sobre o mundo, e o agente a quem simplesmente
no importa o que decorre das suas aes para alm dos limites dos
seus objetivos imediatos.
Na sua acepo primitiva, a idia de controle envolvia uma
responsabilidade do agente, uma capacidade de resposta s conse-
qncias dos seus atos, sem a qual perderia tambm sentido a idia de
organizao. tambm por isso que o programa socialista clssico,
sobretudo na sua verso revolucionria, vai perdendo flego ao longo
desse perodo, pois no h como gerar, pela capacidade de resposta
ao de um adversrio que necessariamente incorpora as regras do
sistema em que age, formas de organizao que permitam arrebatar-
lhe o controle dos processos numa situao em que ele h muito
abriu mo da racionalidade organizada-controladora que permitiria de
algum modo prever seus atos. O novo ambiente combina, de modo
peculiar, a concentrao de capacidade de deciso com o carter apa-
rentemente errtico das aes. Eis porque faz sentido sugerir que a
nfase na dimenso da organizao do passado, substituda que vai
sendo pela nfase na mobilidade. No um mero jogo de palavras
afirmar que as novas condies histricas vo contrapondo, como pro-
blema a ser resolvido, a possibilidade da organizao responsvel pelo
exerccio da mobilidade oportunista.
nessa linha de reflexo que se pode sustentar que a lgica
econmica dominante est centrada naquilo que se poderia denominar
indiferena estrutural, que envolve a irresponsabilidade das agncias
decisivas empresas , mas tambm, em escala crescente, os estados
nacionais em relao a tudo que exceda a rbita imediata da sua
ao. Nesse sentido, desgastam-se os laos entre processos econmi-
cos e poder poltico e acaba fazendo sentido a imagem errnea quanto
ao resto da crescente perda de substncia do Estado como institui-
o classicamente associada ao mbito nacional.
No insistirei sobre o radical economicismo que anima a atual
ordem dominante, nem sobre a desqualificao da dimenso poltica
nisso envolvida outros j o fizeram de modo exaustivo. Importa, neste
passo, assinalar a importncia que assume, no mundo cujos contornos
se vm desenhando, a contnua criao de reas de indiferena, por
efeito desse paradoxo do alcance global das decises: multiplicao

44
 Renovando os problemas nas cincias sociais

de focos de ateno pontuais responde o aprofundamento da indife-

rena estrutural. A dificuldade da questo s aumenta quando consi-
deramos que indiferena no envolve necessariamente a ausncia de
mecanismos seletivos. Pelo contrrio, eles ganham papel decisivo. O
termo decisivo intencional: alude circunstncia de que, na forma
de organizao das sociedades e do seu conjunto, vai ganhando corpo
a substituio da deciso de agentes identificveis por operaes seleti-
vas incorporadas rotina de sistemas complexos. So essas operaes
que definem o que relevante ou no, o que merece ateno e o que
cai na rea de indiferena. Trata-se de um modo de dar conta da im-
possibilidade da deciso por agncia responsvel, posto que nenhum
agente, ou conjunto de agentes (classe, por exemplo), tem como aspirar
viso de conjunto das aes possveis e dos efeitos previsveis sem a
qual a ao deixa de ser a expresso de uma capacidade de iniciativa
para ser mera resposta, reao a demandas e estmulos.
Lembra-se com freqncia o carter exclusivo das sociedades
que se vo formando na nova ordem. Mas preciso considerar que
essa excluso no mais se d em termos da natureza inconveniente
de tal ou qual grupo social bem definido, mas incide sobre setores
inteiros das sociedades, no porque sejam inconvenientes (minorias
tnicas, por exemplo) mas porque so irrelevantes. Essa a
contrapartida social da relao entre o poder dos grandes agentes eco-
nmicos de deciso e o seu desinteresse pelos desdobramentos das
conseqncias dos seus atos. Em ambos os casos, reas inteiras do
terreno em que se opera tornam-se irrelevantes, insignificantes, con-
vertem-se em reas de indiferena. A contrapartida poltica disso a
reduo da democracia sua dimenso mnima, de mtodo de esco-
lha de governantes no interior do mercado poltico. A resposta poss-
vel a essa tendncia (Estado mnimo mais democracia mnima mais
seletividade sistmica mxima) consiste em aprofundar a democra-
cia, no sentido da ampliao das reas de relevncia na sociedade para
o debate e a deliberao pblicos e na nfase na responsabilidade. Em
suma, hora de reatar os laos entre democracia levada a srio, no
como slogan vazio para designar mercado poltico e civilizao , pas-
sando pela valorizao da figura da cidadania outro termo da maior
seriedade que vai sendo corrodo pelo uso rotineiro.

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O CLSSICO E O NOVO

No h, pois, como no ser normativo. Nem tampouco h como

fazer avanar as cincias sociais sem recuperar grandes temas como
o da responsabilidade que se tornaram trofus daqueles que no
esto interessados em enfrent-los a srio. A busca de um novo padro
civilizatrio, em que a prpria relao entre civilizao e barbrie seja
revista para alm do jogo dos particularismos, por plurais e mltiplos
que sejam, uma exigncia inescapvel. E, dentro dela, a demonstra-
o, mais uma vez e em novos termos, de que a invocao do particular
e da diferena na ausncia de um universalismo criticamente refletido
leva os programas de ao a se perderem em um jogo em que ningum
responde por nada e, portanto, no h agncia e ningum capaz
de mobilizar formas de organizao para ir alm do imediato e,
portanto, no h sistema; um contra-senso em que se exibe com nitidez
que, neste admirvel mundo novo, as categorias de anlise e as formas
de interveno social correspondentes ainda esto por ser construdas.

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 Dinmica global e dinmica local

Dinmica Global e Dinmica Local:

2 tenses e contradies

Francisco Maria Cavalcanti de Oliveira

A primeira coisa a ser feita encarar as dimenses da globalizao,

que hoje o ai Jesus da imprensa, da mdia, dos governos e das
empresas. Parece que todos os processos so globais, e o pior de tudo
que a globalizao vendida como um processo harmnico e homo-
gneo, uma espcie de jogo de soma positivo, sem que se examine
concretamente o que significa. Mas, apesar disso, no convm fechar
os olhos, no convm assumir a postura de que no h uma nova
modalidade de existncia do sistema capitalista e que tratar-se-ia ape-
nas de um modismo. Essas duas posies extremas no conseguem de
fato captar qual o processo que est em curso.
Em primeiro lugar, o que estamos chamando hoje de globalizao
tem caractersticas muito diferentes de processos anteriores, mas, do
ponto de vista da continuidade, um processo velho de quinhentos, a
longue dure de que falava Fernand Braudel.
A globalizao corresponde ao processo de expanso mundial
do sistema capitalista. Se se est comemorando os quinhentos anos
do descobrimento, a que se fixa o primeiro momento de um sistema
que se expande em escala mundial; portanto, h um fio de continuidade
ligando todo esse longo perodo histrico. necessrio ver qual a
nova especificidade para que possamos falar com propriedade de um
processo global.
Os que esto na rea especial de cincias da sade, experimen-
tam esse processo cotidianamente; neg-lo seria algo como se dizia a
respeito do avestruz, meter a cabea na areia e deixar a realidade passar.
Todos ns o experimentamos, no fato mesmo de que, pelos avanos

47
O CLSSICO E O NOVO

da tecnologia, a ltima novidade cientfica no campo mdico e no

campo da preveno est ao alcance de qualquer computador, em
qualquer de nossas salas. O que no quer dizer que o conhecimento
possa ser realmente globalizado. No significa dizer que a cura, a utili-
zao dos medicamentos, ou a utilizao de meios para obteno da
sade, estejam mo, nem sequer que os prprios experimentos cien-
tficos possam ser repetidos.
Ao se falar de globalizao, seu sentido para um cidado de Nova
Iorque radicalmente diferente daquele para um cidado de Uganda.
No tenhamos iluses: a escala e a qualidade da globalizao lhes so
fundamentalmente diferentes. Tal fato no pode ser desconhecido,
sob pena de fazermos uma anlise equivocada, do que decorre no
sabermos enfrentar os problemas que a globalizao nos prope e de
alguma maneira nos impe, mas tampouco pode-se encar-la de forma
inteiramente acrtica.
A globalizao marcada, sobretudo, a partir do momento em
que o sistema econmico comeou a circular com uma nova intensi-
dade, movido pelos novos meios tcnicos. uma realidade muito pal-
pvel que o processo de produo de mercadorias est se tornando
dividido e distribudo por um grande nmero de pases; dividido e dis-
tribudo, e no benfico.
H diviso quando a Nike faz seus tnis na Malsia, mas os
lucros da empresa vo integralmente para os Estados Unidos, ao passo
que, na Malsia, ficam salrios que mal se comparam com os salrios
dos Estados Unidos. Mas verdade que a Nike pode hoje dispor de
fbricas em todo mundo, utilizando apenas uma marca. Esta outra
caracterstica extremamente importante globalizao: ela em geral
um processo de circulao das marcas, das grandes marcas e das gran-
des empresas que se tornaram verdadeiros signos; na verdade, circulam
muito mais signos, do que mercadorias.
Esse processo surgiu anunciado como a era da total homogeneidade.
A era em que todos podiam se beneficiar de tudo, estabelecendo-se
um novo equilbrio em que cada pas e cada nao concorreriam com o
que tm de melhor, melhor qualidade, em que tm excelncia. Para os
que trabalham em economia, essa uma lenda antiga, pois uma
restaurao da velha teoria das vantagens comparativas do comrcio
internacional, formulada pelo grande economista ingls, um clssico

48
 Dinmica global e dinmica local

da economia poltica do sculo XIX, David Ricardo, com quem Marx

aprendeu muito.
Essa teoria estabelecia que o progresso dos pases se d quan-
do, comerciando livremente, estes obtm vantagens comparativas,
deixando para outros pases a produo daquilo para o qual no so
dotados. fcil ver que, por trs de tudo, estavam os interesses da Ingla-
terra, a primeira economia realmente industrial, bero do capitalismo.
A globalizao foi anunciada como uma nova liberdade, da
qual todos podiam se beneficiar com lucros; esta a forma em que
ela se apresenta em geral, sobretudo atravs dos meios de comunica-
o. Os estudos mais recentes, entretanto, tm fornecido uma viso
bastante distinta.
fato que h um processo que pode ser chamado de globalizao,
que reside nessa intensa circulao sobretudo de capital financeiro, que
se aplica, dado o avano tecnolgico, em tempo real, isto , o operador
da bolsa de So Paulo opera ao mesmo tempo na bolsa de Tquio; at
a diferena de fusos horrios rema a favor. O operador da bolsa de So
Paulo j pode saber, como o sol nasce antes no Japo, se as taxas no
Japo subiram ou desceram ou mantiveram-se estveis, e com isso o
seu movimento na bolsa de So Paulo pode ser redirecionado. ver-
dade tambm que h uma fortssima internacionalizao do capital
produtivo: o exemplo da Nike vem mo. Tambm h uma intensa
globalizao da cultura, ou pelo menos do entertainment: se h muito
tempo j consumamos os produtos de Hollywood, hoje os consumi-
mos em tempo real: a aura da festa de entrega do Oscar pode ser
compartilhada por bilhes de pessoas pela televiso; poucos estaro
usando, diante da mgica telinha, os visons, Armanis e Versacces, mas
todos estaro rindo e aplaudindo. Afinal, nunca tudo, como dizia
Caetano Veloso.
Os estudos recentes, entretanto, tm mostrado que a
globalizao, longe de ser uma homogeneizao crescente e que repar-
te os frutos de uma forma equnime, , ao contrrio, muito estratificada,
segmentada e hierarquizada.
Inmeros estudos (a literatura em ingls e francs vastssima)
mostram a consistncia, permanncia e durabilidade do ncleo duro
do sistema, o conjunto de 14 pases que so os que, desde o fim do
sculo XVIII, esto na crista da onda de conduo, orientao, produo

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O CLSSICO E O NOVO

e reproduo do sistema. A nica exceo e novidade desse quadro a

entrada do Japo, a partir da Segunda Guerra Mundial. fcil
reconhec-los: os Estados Unidos, que entram j na segunda metade
do sculo XIX, emergindo como a nova potncia mundial; a velha
Inglaterra, um leo no to desdentado assim; a Frana, a Alemanha,
Blgica e Holanda; os pases nrdicos, Sucia, Dinamarca, Noruega e
Finlndia, Itlia; dois pases da Oceania, Nova Zelndia e Austrlia; e
por ltimo o Japo. Isto mantm-se com uma extraordinria consis-
tncia e imutabilidade. Os pases da chamada periferia do sistema ca-
pitalista nunca integraram o ncleo duro, e suas industrializaes ps
Segunda Guerra Mundial, apesar de todos os esforos, os mantiveram
apenas no mesmo lugar: foi nadar para morrer na praia. Como disse
Giovanni Arrighi, a iluso do desenvolvimento.
A Argentina, no comeo do sculo XX, tinha uma renda per capita
igual ou superior a de pases como Sucia, Noruega e Holanda. Se o
Japo um caso de nascimento dentro do ncleo duro, a Argentina
um caso de falecimento, pois seu atestado de bito j tem mais de qua-
renta anos. Mas de fato a Argentina nunca foi do ncleo diretor do pro-
cesso. O pas era apenas um caso ricardiano, desde que se notabilizou e
cresceu enormemente graas fertilidade do solo e ao seu papel no
comrcio mundial de gros e de carnes. A Argentina um enigma da
histria da economia e da histria da sociedade no capitalismo.
Ento, a primeira constatao de um sistema fortemente cen-
tralizado em torno desse ncleo duro. Dentro dele mesmo h enormes
diferenas, pois a economia dos Estados Unidos pelo menos vinte
vezes superior da Holanda, Noruega, ou Dinamarca; pelo menos
quatro vezes superior da Frana; trs vezes superior da Alemanha
e, pelo menos, duas vezes e meia superior do Japo. H enormes
diferenas, mas de qualquer maneira eles detm o controle financeiro,
que atualmente vital, a marca registrada da globalizao, alm de
deterem o controle de processos produtivos e do progresso tcnico.
O resto uma periferia cujas gradaes vo desde os tigres
asiticos, agora gatos Coria, Hong Kong, Malsia e Taiwan , que
experimentaram recentemente uma dura crise, passando por uma
semiperiferia (do ponto de vista de seus tamanhos), que inclui Brasil,
Indonsia, ndia e, agora, China, que est assustando uma subperiferia
mais distante, espcie de Netuno do sistema solar, a Amrica Latina, e

50
 Dinmica global e dinmica local

uma ainda muito mais distante, que Pluto, o planeta mais frio que
representa o continente mais quente, a frica, que , realmente, com
exceo de Israel, uma no-periferia, a frica sada da colonizao.
Trata-se, em primeiro lugar, de um sistema fortemente
estratificado e, em segundo, dividido segundo escalas de riqueza, poder
e controle, formando um sistema concntrico. Com suas periferias, seus
anis girando em torno do Sol, que o ncleo constitudo pelos 14 pases
que so mais ou menos imutveis. Em terceiro lugar, fortemente
centralizado, hierarquizado e segmentado, no sentido de que as avenidas
no so de dupla mo, no h trocas equivalentes entre o ncleo duro e
suas vrias periferias; mas com a seguinte qualificao: os pases do
ncleo do sistema exportam capitais, que a principal caracterstica
da globalizao, e recebem de volta dos pases da periferia uma massa de
recursos algumas vezes superior aos capitais que exportaram.
Toda a dvida externa dos pases da periferia volta para o ncleo
acrescida do que produzido na periferia. Trata-se de um sistema de
pilhagem. Portanto, segmentado do ponto de vista de que a qualidade
e a quantidade do que se envia e do que se recebe nesse circuito mundial
extremamente diferente, seja pelos produtos fornecidos, seja pelo ca-
pital emprestado. , desse modo, um processo com trs caractersticas
bem marcantes, ao contrrio da mitificao sobre a globalizao como
um processo de lucro para todos, uma espcie de jogo de soma positiva.
certo que esse processo crescente, substituindo o mundo
dual, anterior a dbacle da Unio Sovitica. Aquela espcie de duoplio
do poder mundial quebrou-se; dos nossos dias, nosso contemporneo.
Mas o interessante do processo que a antiga bipolaridade terminou
com uma estranha inverso, pois o sistema que desafiava o capitalis-
mo tornou-se sua periferia, talvez das piores. o chamado capitalismo
mafioso, made in Italy, made in Mezzogiorno, New York and Chicago.
Seria uma ironia da histria que o nico sistema desafiante ao longo
do sculo XX tenha se convertido em um capitalismo de mafiosos.
Mas a histria est a nos mostrar cotidianamente que o capi-
talismo honrado e civilizado e o mafioso nunca andaram muito longe,
e um aprendeu com o outro, e freqentemente se retroalimentam.
Portanto, assinala-se que um processo que est longe de haver termi-
nado e no h no momento nenhuma contratendncia que aponte para
outra alternativa a esse processo global.

51
O CLSSICO E O NOVO

Dito assim, parece uma enorme concordncia com toda propa-

ganda feita hoje, sobretudo com a propaganda feita por governos que
aderem de forma submissa ao processo de globalizao. O ex-presi-
dente Fernando Henrique Cardoso afirmou, sem muitos rodeios, que a
globalizao uma espcie de questo e de proposio incontornvel e
inescapvel. Entendido do ponto de vista da expanso contnua do uni-
verso capitalista, evidentemente ningum fica fora dele, como ningum
ficou fora desde o seu comeo, desde o primeiro grande movimento
de globalizao, financiado pelos banqueiros de Gnova, comandado
pelo grande Almirante do Mar Oceano, Cristvo Colombo.
Desse ponto de vista, todos os pases e todos os sistemas foram
paulatinamente, todos de forma violenta, sendo includos nessa esp-
cie de buraco negro que colapsava todas as foras ao seu redor. Mas h
diferentes formas de entrar no processo de globalizao. a que entra
o outro lado, chamado local, das dinmicas locais. A pergunta : per-
manece alguma dinmica local em um processo to avassalador, cuja
foa, segundo os mais apologticos, ultrapassa mesmo a potncia dos
Estados-Naes? Assim, dizem as bblias da globalizao, como a
Folha de S. Paulo o Estado mais provinciano , mas a Bblia tam-
bm tinha suas malandragens. Quem leu a histria de David sabe que,
botando o marido na linha de frente, sobrou a viva. A Bblia, como
dizia um velho cnico brasileiro, Roberto Campos, como as estatsti-
cas e o biquni: esconde o essencial e mostra o suprfluo.
Nesse processo se esconde a viso apologtica, segundo a qual
a dimenso local completamente avassalada e impotente para se
lhe opor. Segundo tal enfoque, a globalizao parece-se com Maluf,
estupra mas no mata, pois no h uma terceira alternativa. Sempre
que essa viso de no h alternativa for anunciada, por trs dela esta-
r uma posio geralmente fascista, quer dizer, a falta de alternativa
a incapacidade de escolha dos bodes expiatrios.
De fato, os apologetas dizem todo dia que s o faturamento da
General Motors maior do que o produto bruto da maior parte dos
pases da periferia capitalista. Isto verdade do ponto de vista quanti-
tativo, mas as pessoas e os cidados no decidem na assemblia de
acionistas da GM. O local tem, ento, essa qualidade: os cidados po-
dem decidir, atravs de suas instituies, o que faz toda a diferena em
relao a uma assemblia da GM. O local pode tensionar a dinmica

52
 Dinmica global e dinmica local

global a partir da vontade de cidados de cada local, de cada Estado

nacional. Essa a grande questo: a dinmica global escapa exata-
mente porque ela se processa sobretudo na rea da economia, que
permanece irredutivelmente como uma ditadura do capital.
Cidados do mundo so como o banqueiro Safra. Nasceu no
Lbano, naturalizou-se brasileiro, migrou em seguida para os Estados
Unidos, era cidado de Israel, morreu em Mnaco e se enterrou em
Genebra. Para ns, no mximo, chegamos Vila Alpina, os que que-
rem ser cremados, ou vamos por a, da Consolao ao Ara, do So
Paulo ao Morumbi, at onde Deus e o dinheiro der.
O desenvolvimento local pode ser o locus em que decises com-
partilhadas de forma cidad podem opor-se ou dar direes ao processo
chamado mais geral de globalizao. verdade que a o jogo tambm
muito desfavorvel, pelo fato de que os cidados dos pases ricos, do
ncleo do sistema, so muito mais cidados do que os da periferia.
De qualquer maneira, o interessante no processo de globalizao
que ele no cria contradies apenas na periferia, est sendo o exem-
plo mais descarnado. Tambm os cidados do ncleo duro do sistema
experimentam dificuldades: perdem empregos, porque se a Nike antes
fabricava tnis nos Estados Unidos, agora os fabrica na Malsia,
Sumatra, ou onde convier empresa. Isto j apareceu, de forma dra-
mtica, na recm falecida Conferncia de Seatlle, onde os Estados
desenvolvidos tentaram impor pela primeira vez a chamada clusula
social, ou clusula trabalhista. Isto , entre os critrios para o comr-
cio internacional excluem-se as finanas deve existir o respeito aos
direitos trabalhistas.
Parece que os dirigentes dos pases ricos so muito bonzinhos e
de repente viraram virtuosos. Na verdade, o que est em jogo no a
virtude, mas a fortuna, na velha frmula maquiaveliana: o fato de que,
no movimento das grandes empresas transnacionais, elas vo onde a
mo de obra mais barata. A mo de obra mais barata no Brasil,
cujo estado de mal-estar, ou na China, cujo salrio-base de 25
dlares por ms, menos de um dlar por dia. De novo estamos em
uma poca, como se dizia na minha infncia, de negcios da China.
Ou a total inexistncia de nada, que o caso africano, para onde esto
indo grandes empresas do agrobusiness, ou so os Estados paternalistas,
exatamente os ex-tigres asiticos, onde no h propriamente direitos,

53
O CLSSICO E O NOVO

mas uma relao de reciprocidade muito parecida com o sistema

feudal. Por isso, hoje, aparece como clusula essencial a chamada
clusula social.
Atualmente, em alguns ramos da indstria, no h praticamente
quem resista China, que coloca aqui, como todos sabem, qualquer
bugiganga a um preo inimaginvel em termos brasileiros. Para um
mercado constitudo por uma parcela enorme da populao que no
chega a ganhar meio salrio-mnimo, a China faz o milagre de produ-
zir dez vezes mais barato do que qualquer brinquedo que produzido
no Brasil. Os profissionais da rea mdica j devem estar importando
estetoscpio chins a preo de bolo.
por isso que essas contradies esto tocando profundamente,
no sentido de agora pressionarem pela clusula social. Parece estranho
que a posio contrria seja tomada pela periferia, que deveria dizer:
tudo bem, vamos elevar o teto da previdncia social, vamos incluir
mais pessoas, vamos acabar com esse sistema informal de mercado de
trabalho e dar garantias a todas as pessoas, e vocs, superdesenvolvidos,
que financiaram a dvida, financiem nosso Estado do Bem-Estar. Ao
contrrio, os pases subdesenvolvidos dizem: no, pois a clusula social
tende a nos prejudicar. Seria cmico se no fosse trgico: so eles que
esto contra a incluso da clusula trabalhista.
As economias locais hoje so pouco menos que extenses da
economia globalizada, pois a discusso que importa diz respeito pos-
sibilidade de que a dinmica local, expressando as demandas dos cida-
dos, possa nos fora internacionais, mesmo nas relaes de troca que
so estabelecidas, colocar novos cdigos, novas condicionalidades
ao processo de uma economia que realmente se mundializa para
transformar este desenvolvimento, o que , evidentemente, uma utopia.
Mas resta a possibilidade de, desse modo, se influenciar a agen-
da de decises em carter mais global. Utilizando os meios da prpria
geopoltica, pois pases da dimenso da China, ndia, Brasil e Indonsia
pesam nas decises internacionais pela relevncia geopoltica. Eviden-
temente, no s por serem gigantes em bero esplndido. Disso re-
sulta uma outra estratgia que pode ser perseguida e que vem sendo
tentada h muito tempo na Amrica Latina (o Mercosul o exemplo
mais recente) uma estratgia de subagregar para poder melhor en-
frentar e negociar as posies nesse processo mundial.

54
 Dinmica global e dinmica local

Infelizmente, processos como o do Mercosul tm uma grave

contradio, porque esto sendo conduzidos por coalizes polticas
que esto no ba ba da globalizao indiferenciada. Essa integrao
sul-americana est sendo conduzida sob a tica neoliberal de desmonte.
Ela no tem nada de muito bom a oferecer a curto prazo, mas, sem
dvida, pode ser um caminho alternativo para enfrentar de forma
menos desigual o jogo pesado de foras, que no apenas econmico.
A estratificao do sistema de poder mostra, sem nenhuma casualidade,
sem nenhuma aleatoriedade, que exatamente o ncleo duro do sistema
capitalista constitui-se de ganhadores das guerras internacionais, trava-
das h longo tempo, desde as guerras de criao dos Estados nacionais,
na Europa, at as guerras de libertao, e at a Segunda Guerra Mundial.
um ncleo de vencedores: a violncia nunca esteve fora da economia
Ao contrrio, ela uma das grandes potncias econmicas.
Embora isso parea uma heresia, a verdade que a violncia faz
parte das relaes econmicas. Mesmo a Alemanha, a Itlia e o Japo,
derrotados na Segunda Guerra Mundial, aproveitaram-se da derrota
para, sob a proteo dos Estados Unidos, refazerem suas economias.
Uma espcie de estratgia da derrota, segundo Henry Kissinger, para
deter o avano do socialismo.
Uma outra alternativa consiste em fazer da globalizao um
aliado, no sentido de buscar internacionalizar certas redes sociais, cer-
tas redes profissionais e at redes de categoria. Os trabalhadores brasi-
leiros esto ensaiando algumas dessas sadas; j que tudo global,
ento vamos globalizar do lado do trabalho, o velho sonho utpico da
Internacional de trabalhadores, cujo lema era o de Marx: trabalhado-
res do mundo, uni-vos. Pois agora esto se unindo, buscando relaes
com outros sindicatos, apoiando a clusula social. Ningum vai que-
rer, trabalhadores e outros setores das classes sociais, nos Estados
Unidos, na Frana, na Holanda, na Sucia, onde o Estado do Bem-
Estar alcanou os nveis mais altos; ningum vai querer ser regido,
nem regrado pela previdncia brasileira. Ento, deve ser ao contrrio.
Os trabalhadores esto lutando hoje por contratos nacionais, por exem-
plo, e j por contratos internacionais. H uma internacional, que no
aquela socialista, de trabalhadores da Ford; h uma internacional de
trabalhadores da GM. Esto se gestando iniciativas desse tipo, para,
como dizia o Evangelho, aproveitar as riquezas da iniquidade.

55
 Cincias sociais em sade

Cincias Sociais em Sade:

3 um panorama geral

Everardo Duarte Nunes

No presente texto pretendo traar o quadro de constituio do

campo das cincias sociais em sade. A amplitude dos campos disci-
plinares que conformam a rea, a recuperao de sua histria arqueo-
lgica, as relaes entre a produo cientfica e o contexto sociopoltico
e sanitrio, a prtica pedaggica e muitas outras questes so desafios
a serem enfrentados e certamente no podero ser abordados aqui em
toda sua complexidade e completude.
Vrias maneiras poderiam ser adotadas para contar a histria
desse projeto e dessa prtica cientfica, cuja institucionalizao se es-
tende, hoje, por inmeros pases no mundo todo. Dentre as inmeras
possibilidades de abordar a questo, optei por traar um panorama
geral, destacando os momentos de maior inflexo do campo, da sua
produo, de alguns personagens, e, no final, apresentar algumas pers-
pectivas atuais da rea.
Pode-se comear lembrando que, enquanto a experincia norte-
americana nesta rea tem suas origens h mais de cinqenta anos, a
experincia latino-americana no campo das investigaes e do ensino
em cincias sociais e sade mais recente, no tendo completado
quatro dcadas.
Como tem sido salientado pelos estudiosos, a primeira observao
que sobressai quando se inicia a anlise das cincias sociais em sade,
particularmente da sociologia, a ausncia de uma tradio clssica para
esta rea, quando comparada aos outros campos temticos da sociologia.
Diversos autores apontam que todos os socilogos clssicos,
antes de Parsons, ignoraram a medicina como instituio social, mesmo

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O CLSSICO E O NOVO

considerando que alguns deles fizeram incurses sobre a sade e a

doena, como o prprio Comte, ou Max Weber, que organizou e
administrou hospitais em Heidelberg no incio da Primeira Guerra,
tendo visto por dentro o que havia estudado teoricamente, e fez do estudo
da burocracia um dos pontos fundamentais da sua teoria sociolgica.
Mesmo Emile Durkheim, que escreveu uma obra fundamental na
sociologia O Suicdio , que hoje reconheceramos como um intento
de associar a sociologia e a epidemiologia, e Marx e Engels, que escre-
veram sobre a sade e a doena das classes trabalhadoras relacionadas
s condies de vida e de trabalho, no fizeram da medicina um objeto
da reflexo sistemtica, e seus trabalhos no levaram ao desenvolvi-
mento de uma sociologia da sade e da doena.
Como escreve William Cockerham, socilogo norte-americano
atual, a idia de que a sociologia mdica tem um carter diferente
chega a ser aberrante, quando comparada a esses campos centrais da
sociologia que estudam a religio, a poltica, os modos de produo e
outros processos sociais bsicos. Para o autor, a ausncia deste campo
deve-se ao fato de que realmente a medicina no era uma instituio
que expressasse a estrutura e a natureza da sociedade. interessante,
contudo, quando se faz a arqueologia do campo da sociologia da sade,
vermos que o nome aparece no sculo XIX.
Em 1893, um mdico da Pensilvnia, chamado Charles McIntire,
faz uma preleo sobre a questo da sociologia mdica. Esse trabalho
publicado no ano seguinte e um marco interessante como ponto de
partida histrico. Logo no incio do sculo XX, em 1902, a primeira
mulher que se formou em medicina nos Estados Unidos, Elizabeth
Blackwel, escreve um livro intitulado Essays in Medical Sociology. Em
1909, James Warbasse escreve Medical Sociology. Essas citaes so
parte da histria das preocupaes com o campo da sociologia mdi-
ca, mas, sem dvida, os precedentes sociolgicos importantes da dis-
ciplina so encontrados nos trabalhos que se produzem a partir do
final da dcada de 20 e se estendem at os anos 40 do sculo XX,
configurando uma primeira fase no desenvolvimento da sociologia
mdica norte-americana.
Esta primeira fase muitas vezes pouco valorizada, mas no se
pode esquecer que os trabalhos sobre problemas sociais e questes espe-
cficas sobre a distribuio da doena figuram como temas importantes

58
 Cincias sociais em sade

da chamada primeira escola de Chicago, que, sob a direo de William

Thomas e Robert Park, realiza estudos da maior importncia sobre as
relaes entre o espao urbano e as questes da doena mental, do
suicdio, da prostituio. So trabalhos que marcam o momento em
que essas idias de abordagem de aspectos sociais em relao doena
comeam a aparecer.
No se pode esquecer que, em 1922, Ogburn, que vai cunhar a
expresso cultural lag, estuda a defasagem entre o cuidado mdico e a
sua aplicao. Esta uma temtica do comeo dos anos 20. Temos de
citar, obrigatoriamente, outros estudiosos que faro parte desse mo-
mento: Bernhard Stern; todos os antroplogos e as pessoas que lidam
com o conceito de cultura, independente da sua formao, sabem que
este verbete, da Enciclopdia de Cincias Sociais (Enciclopaedia of Social
Sciences), foi escrito por ele. Stern vai ser, tambm, o socilogo que,
em 1927, publica um trabalho intitulado Social Factors in Medical
Progress. interessante conhecer a histria desse socilogo marxista,
que teve problemas por assumir essa perspectiva em seus trabalhos.
Talvez tenha sido este um dos fatores que motivaram sua relativa
marginalizao da histria da sociologia mdica.
Em 1935, uma questo que vai atravessar a sociologia da medi-
cina e da sade, o relacionamento mdico/paciente, comea a ser es-
tudada de forma mais sistemtica.
Lawrence Henderson, bioqumico de formao, estuda sociolo-
gia e escreve um trabalho que se tornou fundamental, porque, pela
primeira vez, se ocupa da noo de sistema social para estudar a rela-
o mdico/paciente. O autor forma um grupo importante na Univer-
sidade de Harvard, chamado grupo de Pareto, em que vrias idias
sero desenvolvidas. Na histria desse pensamento social que vai sen-
do construdo, a importncia de Henderson das maiores. Ele figura,
como referncia, no p de pgina do trabalho clssico de Parsons, publi-
cado em 1951, sobre a questo da prtica mdica nos Estados Unidos.
Este estudo torna-se amplamente conhecido, ao tratar dos papis
do doente, do mdico e das relaes que se travam entre eles, dentro
desta abordagem.
Essas personagens iniciais so precursoras, mas se ns fsse-
mos verificar o momento em que realmente a sociologia aplicada
medicina comea a ter um desenvolvimento maior, poderamos dizer

59
O CLSSICO E O NOVO

que no trmino da Segunda Guerra Mundial, em um clima intelectual

diferente em relao ao de outras especialidades sociolgicas tradicio-
nais, porque estas tinham suas razes no sculo XIX.
A principal diferena dessa sociologia, que se cria, e dos outros
ramos que a expectativa das agncias financiadoras e dos police makers
a de um campo aplicado, produzindo conhecimento social que pu-
desse ser usado na prtica mdica, nas campanhas de sade pblica e
na formulao de polticas de sade. Essa a idia importante que
alavanca a construo desse campo, que ter um desenvolvimento
extraordinrio nos Estados Unidos.
J me referi importncia que tiveram os primeiros estudos da
escola de Chicago, estudos que sero mais densamente realizados na
dcada de 50, portanto nesse perodo de ps-guerra. Um dos trabalhos
fundamentais que surge ento o estudo de Hollingshead e Redlich,
um socilogo e um psiquiatra, que se associam, produzindo um traba-
lho pioneiro em relao ao estudo das classes sociais e da doena mental.
A idia dos police makers, das agncias financiadoras, pode ser
perfeitamente vista porque esses trabalhos so feitos sob os auspcios
do National Institute of Mental Health, que faz essa aliana inicial da
sociologia com a psiquiatria, em uma cooperao bastante frtil. As-
sim, para os Estados Unidos, embora haja antecedentes importantes,
vamos reafirmar que a direo que a sociologia assume ocorre no ps-
guerra: a data 1951, uma marca no desenvolvimento desse campo.
Um momento importante quando Parsons escreve um texto (Social
Structure and Dynamics Process: the case of modern medical practice, que
se torna paradigmtico na rea. Ao analisar a sociedade como um sis-
tema de variveis funcionalmente inter-relacionadas, inclui o estudo
da prtica mdica e da relao mdico/paciente como um exemplo de
um subsistema social, definindo cuidadosamente os pr-requisitos
funcionais necessrios ao seu funcionamento. A sua conceituao de
sick role ser o ponto de partida de inmeras investigaes que se es-
tendem at os anos 70, quando as abordagens de outro socilogo, Elliot
Freidson, ao situar os aspectos conflitantes do relacionamento mdico/
paciente, fazem emergir uma outra perspectiva sobre o tema.
Data tambm desse momento o aparecimento da crtica mar-
xista perspectiva parsoniana. Nesse panorama, no h propriamente
uma substituio de paradigmas, mas uma trajetria em que certos

60
 Cincias sociais em sade

tipos de estudos vo sendo substitudos por um outro referencial terico

e metodolgico. Assim, quando se instala, em 1954, o primeiro curso
de doutorado em Yale, pode-se afirmar que se inicia um processo de
produo que se incrementaria ao longo dos anos no que se denominou
Behavioural Science, sociologia mdica, sociologia na medicina, socio-
logia da medicina, cincias sociais aplicadas, sociologia da sade.
Em 1960, a comunidade cientfica da rea da sociologia dar o
aval ao novo (no era to novo) campo, que aceito como seo da
American Sociological Association, da qual se tornaria o principal grupo.
Em 1994, tinha cerca de 1200 membros. Esses pontos mostram que,
tendo as origens mais remotas, a sociologia mdica tem uma rpida
expanso aps a Segunda Guerra Mundial.
A diversidade que ir acompanhar o desenvolvimento da socio-
logia mdica em anos recentes reflete as diferentes tradies histri-
cas, intelectuais, que se firmaram no Velho e no Novo Mundo. Nesse
sentido, essas tradies tornaram-se forjadoras de determinadas preo-
cupaes e vises de mundo, imprimindo caractersticas prprias aos
caminhos trilhados pela rea. Em realidade, como sabemos, a emer-
gncia de um pensamento social em sade se estabelece estritamente
relacionado com a problemtica socioeconmica, poltico-ideolgica
e das tradies culturais e intelectuais de cada poca e de cada contexto.
A idia do antroplogo Eduardo Menendez de que a reviso global do
conhecimento, como em cada disciplina, ocorre tanto a partir de crises
estruturais, como pela inviabilidade ou limitaes dos paradigmas
dominantes, ou das tendncias hegemnicas das prprias disciplinas,
parece-me bastante acertada, ainda que, no necessariamente, ambas
as crises possam coincidir. Essa idia pode ser ilustrada de diversas
maneiras. Uma dessas ilustraes ocorreu em um outro contexto, o
contexto britnico. Na histria social britnica, aceitou-se que a
epidemiologia social e os dados de investigao por meio de surveys
eram importantes elementos no desenvolvimento de atitudes refor-
mistas e subseqente mudana legislativa e administrativa.
Voltemos histria dos Estados Unidos. Em relao sociolo-
gia mdica, Samuel Bloom, um veterano da rea, foi quem pratica-
mente instituiu este ensino em uma escola mdica. Ele ensinou, pela
primeira vez, sociologia a estudantes de medicina e publicou um livro
muito utilizado por ns, The Doctor and his Patient. Ao contar a histria

61
O CLSSICO E O NOVO

da rea, uma histria vivida e muito bem contada por ele, assinala,
nessa trajetria (por isso vemos isto como exemplo em relao questo
de que este pensamento social afetado por um conjunto de transfor-
maes), que a partir dos anos 60 ocorre uma mudana de perspectiva
nos trabalhos dos socilogos na rea mdica no seu pas, passando da
micro-anlise para uma perspectiva macro-analtica.
A minha perspectiva foi macro-analtica em seu incio. Hoje, se
formos verificar, trabalham-se, com mais freqncia, aspectos micro-
analticos. Bloom mostra bem esta tendncia nos Estados Unidos, e
mostra tambm o momento em que a disciplina em pauta assume um
aspecto mais poltico, que no tinha quando ela iniciada nos anos 50.
Nos estudos sobre a constituio do campo das cincias sociais
em sade, muitos aspectos tm sido abordados e, dentre eles, os que
dizem respeito posio profissional dos cientistas sociais. Muitas
vezes, esses cientistas enfrentaram uma dupla desvantagem, porque
no eram mdicos praticantes e no estavam envolvidos diretamente
no cuidado do paciente, alm de serem vistos como crticos das insti-
tuies mdicas e do papel do mdico, o que tornava extremamente
problemtica a sua insero junto s prprias escolas mdicas.
Esses problemas foram enfrentados no nascedouro da sociolo-
gia mdica nos Estados Unidos e vo se repetir em outros pases, e,
mais tarde, na Amrica Latina. Esses aportes iniciais so importantes,
a meu ver, na medida em que, para a Amrica Latina, tanto o projeto
das cincias sociais como o da sua extenso rea da sade apresen-
tam algumas peculiaridades, embora no se negue a intensa influncia
dos Estados Unidos em alguns momentos de sua histria. Outra ques-
to que me parece importante a de resgatar, mesmo que seja de
forma sumria, alguns pontos sobre o desenvolvimento das cincias
sociais e, particularmente, da sociologia.
Na Amrica Latina, as cincias sociais, em particular a sociolo-
gia, projetam-se entre as dcadas de 30 e 40, quando ocorrem tambm
os prenncios de uma preocupao com a sade, embora apresentem
desenvolvimentos separados. Trata-se do perodo no qual h, por parte de
fraes da burguesia local, um esforo de industrializao substitutiva
de desenvolvimento capitalista independente e de modernizao social.
Nesse momento, como destacado por muitos autores, os
estudos de diversas disciplinas das cincias sociais, principalmente

62
 Cincias sociais em sade

economia e sociologia, tornam-se autnomos e profissionais. Sabe-se

que, na histria do pensamento social na Amrica Latina, houve uma
forte influncia europia, a fase da filosofia moral, seguida, aps a
independncia das colnias, pela absoro das idias de diversas cor-
rentes, tais como o saint-simonismo, o historicismo e o ecletismo.
No sculo XIX, o positivismo torna-se, em muitos pases, como
o Brasil e Mxico, doutrina oficial. H, evidentemente, algumas cor-
rentes dissidentes desenvolvendo uma sociologia marginal. tambm
o momento no qual se institucionaliza a sociologia, com a criao das
ctedras em vrios pases Colmbia, em 1882; Argentina, 1897;
Mxico, em 1900, e Equador, em 1906.
No Brasil, o desenvolvimento da sociologia como um campo
acadmico ir ocorrer na terceira dcada do sculo XX, com a criao,
em 1933, da Escola Livre de Sociologia e Poltica, em So Paulo, e, em
1934, da Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras da Universidade de
So Paulo. A crtica ao positivismo e ao racionalismo abre campo para
outras correntes. A partir dos anos 50, desenvolve-se a fase denominada
sociologia cientfica, quando grande a influncia norte-americana.
As caractersticas dessa sociologia so: o carter internacional, a profis-
sionalizao, a distino entre cincia e ideologia, a institucionalizao,
a promoo da pesquisa emprica e da metodologia como principal
tarefa, a adoo da teoria da modernizao.
Na segunda metade dos anos 60, abre-se a fase da sociologia
crtica, que aparece quando fracassam os projetos desenvolvimentistas.
Para o socilogo Pablo Gonzalez Casanova, que assume, em 1966, a
direo da Revista Mexicana de Sociologia e a direo do Instituto de
Investigaes Sociais da Universidade Nacional Autnoma do Mxico,
a marca desse perodo, no somente no Mxico, mas em todo o conti-
nente, ser a de investigar a dinmica da desigualdade. Investigar as
condies demogrficas de alimentao, nutrio, trabalho, emprego,
consumo, economia, transporte, moradia, vesturio, lazer, recreao,
sade, seguridade social, liberdades humanas, o voto e a participao
da mulher.
Nesse momento, propunha-se uma interpretao poltica e social
dos fenmenos com uma crtica do Estado. Estudar a realidade de cada
pas, com base em um enfoque marxista, torna-se uma forma de pen-
sar que se generaliza. Para alguns analistas, no chamado perodo

63
O CLSSICO E O NOVO

dependentista que o pensamento latino-americano realiza a criao

original de um marco interpretativo geral, a partir das relaes entre
o centro e a periferia, com a teoria da dependncia. O tema da de-
pendncia comea a desaparecer quando se percebe que as suas teo-
rias foram incapazes de predizer tanto o futuro dos regimes polticos
da regio como o carter das foras polticas que contriburam para
essas mudanas.
Para Pablo Gonzalez Casanova, a experincia e a novidade his-
trica que se passa a viver, a forma pela qual se vive a crise em cada
um dos nossos pases e seus continentes, os efeitos imediatos, bem
como os que podem ocorrer em um futuro mais remoto, so temas
que exigiriam uma reflexo cuidadosa, de modo que se tornou neces-
srio, para as cincias sociais, pensar de forma diferente e recolocar
questes que caminharam desde a prpria conceptualizao do Esta-
do, do movimento operrio, do movimento dos camponeses etc. at a
metodologia empregada; ou seja, desde os temas at as perspectivas.
O que tem sido comprovado na literatura geral, a partir desse momen-
to, o surgimento de novas categorias, novos elementos para interpre-
tar a realidade. Pablo Gonzalez Casanova apresentou um belo traba-
lho como parte do Pr-Congresso Mundial de Sociologia, cujo tema
central foi A herana da sociologia e o futuro das cincias sociais no
sculo XXI. Ele retomaria essa discusso de uma forma brilhante e eu
vou lembr-la mais no final deste texto.
Esses so alguns panoramas apresentados: o panorama origin-
rio de um pas central, um pouco do desenvolvimento das cincias
sociais e, em especial, da sociologia na Amrica Latina. Tento, com
esta apresentao, apresentar algumas questes, assim como o pano-
rama do momento em que a anlise se volta para o campo da sade.
interessante observar que esse tema no foi incorporado na rica e pro-
dutiva explorao de problemas sociais na Amrica Latina, a no ser
esporadicamente.
Observa-se alguma preocupao entre os anos 30 e 40, mas so-
mente a partir de 60 e de 70 que essa incorporao realmente se efeti-
va, firmando-se como tema de pesquisa e como preocupao de ensino
ps-graduado. Existem alguns antecedentes que podem ser lembrados,
como convnios bilaterais entre o governo dos Estados Unidos e diver-
sos pases latino-americanos, feitos em 1942, nos quais h interesse

64
 Cincias sociais em sade

pelos temas de sade, at porque esse era um interesse da diviso de

sade e saneamento do Instituto de Assuntos Interamericanos.
Do ponto de vista militar, tratava-se de melhorar as condies
de sade, sobretudo em relao s exigncias das Foras Armadas e
das Foras Aliadas. Do ponto de vista poltico, pretendia-se cumprir as
obrigaes do governo americano em relao ao governo latino-ame-
ricano e brasileiro (realizara-se uma conferncia no Rio, em 1942, e
assumiram-se alguns compromissos em relao a esses pontos). Do
ponto de vista da produo, buscava-se obter um aumento da produ-
o de materiais essenciais em zonas onde existissem ms condies
de sade. Do ponto de vista moral, a inteno era demonstrar atravs
de fatos, e no somente de palavras, os benefcios tangveis da demo-
cracia em marcha e conseguir apoio da populao civil. Estes foram
alguns dos pontos levantados nesses convnios bilaterais.
Outro antecedente que pode ser citado diz respeito s primeiras
investigaes antropolgicas sobre fatores socioculturais em sade,
que foram feitas junto aos servios de sade no final dos anos 30 e
durante a dcada de 40. Dois antroplogos fizeram esse trabalho:
Charles Wagley, que estava no Brasil desde 1939, e a convite do Museu
Nacional, realizou estudos na regio Amaznica para a instalao do
servio especial de sade pblica, onde permaneceu at 1946, e, na
dcada de 50, Kalervo Oberg, que realizou, a pedido do servio especial
de sade pblica do Instituto de Assuntos Norte-Americanos, estudos
de comunidades em alguns estados brasileiros, a fim de subsidiar o
planejamento sanitrio.
Em outros pases da Amrica Latina, os primeiros cientistas
que se incorporam tambm so antroplogos. No caso da Amrica
Central, particularmente do Panam, junto ao Instituto de Nutrio
da Amrica Central e Panam, os primeiros programas trazem o pa-
trocnio, alm do Instituto de Assuntos Interamericanos, da Oficina
Sanitria Pan-Americana, da Diviso Internacional da Fundao
Rockfeller e do Servio Cooperativo Interamericano de Sade Pblica.
Isso mostra a antigidade desses trabalhos, o que se comprova vendo os
primeiros levantamentos de referncias bibliogrficas, em que aparece
medicina tradicional, destacando-se nessa produo, em um primeiro
levantamento sobre a produo cientfica na rea das cincias da condu-
ta feito em 1965, publicados em 1966. So trabalhos particularmente

65
O CLSSICO E O NOVO

ilustrativos da complexa situao que se produz quando integrantes

de equipes de sade entram em contato com populaes ou comuni-
dades latino-americanas.
Alguns antroplogos j analisaram muito bem esse perodo e
pode-se dizer que quase a totalidade dessa produo identificada
com a etnomedicina. uma produo que no foi muito utilizada e se
concentrou em determinados grupos de estudo, em determinadas po-
pulaes. De um modo geral, a teoria dominante nesses trabalhos foi
o funcionalismo cultural. A maior diferenciao do campo, no sentido
de uma antropologia mdica e da sade, seria tarefa desenvolvida a
partir da segunda metade dos anos 70.
Esses precedentes da pesquisa antropolgica so importantes,
mas a tentativa de incorporar as cincias sociais sade de forma
sistemtica vai ocorrer nos anos 60, em conseqncia de algumas
questes que favoreceram a insero das cincias sociais no ensino, ques-
tes estas que se fizeram ao modelo biomdico e ao seu papel orientador
da formao mdica. Nesse momento, como conseqncia de uma
srie de seminrios e de congressos, realizados na Amrica Latina,
estabelece-se uma crtica muito contundente ao modelo de ensino,
centrado no biolgico, e que passa a ser redimensionado, inclusive em
termos de novas disciplinas que so colocadas no currculo: a
epidemiologia, a administrao, a bioestatstica, as cincias da conduta.
Essas disciplinas aparecem como uma forma de criticar a
biologizao do ensino, calcada em prticas individuais, centradas
no hospital, introduzindo novos conhecimentos, mas tambm para
fornecer uma viso mais completa do prprio indivduo. Trata-se da
integrao conhecida como biopsicossocial, quando se trata do plano
do indivduo; e, no plano da comunidade, a da chamada medicina
integral, uma traduo da terminologia americana, denominada
comprehensive medicine, procurando integrar a famlia. Nesse caso, era
muito importante a presena do cientista social que pudesse desen-
volver essa idia, por meio de instrumentos de anlise da famlia, da
comunidade, fornecendo elementos para a insero deste ensino.
Esta uma das faces desse momento e, quando verificamos os
levantamentos bibliogrficos dessa poca, muito interessante, pois,
realmente, o ensino aparece de forma destacada nessa bibliografia.
Cito tais questes bibliogrficas porque nesse primeiro levantamento

66
 Cincias sociais em sade

que feito aparece uma predominncia de estudos sobre o ensino,

seguido de estudos sobre a medicina tradicional, estudos demogrficos,
estudos sobre a comunidade. Aparecem, em ltimo lugar, os estudos
sobre servios de sade. A partir de certo momento, haver uma rever-
so na ordem, e os estudos sobre servios de sade, que compem
uma categoria muito ampla, na qual cabem diversas modalidades de
estudos, apresentaro uma porcentagem de 36% da produo, sendo
bastante expressiva no cmputo geral da produo, no perodo que vai
de 1970-1979.
Voltando questo do ensino, importante lembrar que estava
muito calcado em experincias com as quais tive possibilidade de
trabalhar durante trs dcadas. No comeo, o ensino estava bastante
impregnado de uma literatura estrangeira, que era, em grande parte, a
literatura que vinha atravs de Parsons, Samuel Bloom, David Mechanic
etc. Uma das propostas, at original desse momento, foi feita por um
argentino, uma figura destacada no campo, Juan Cesar Garca, que,
tentando trabalhar aquilo que era mais prximo ao estudante de medi-
cina a histria natural da doena introduz a questo do comporta-
mento visando a retraduzi-la para servir como uma forma de trabalhar
as questes comportamentais dentro do processo pr-patognico,
patognico e dos trs nveis de preveno, primrio, secundrio e
tercirio, amplamente conhecidos de todos.
Quando essas idias sobre o social foram introduzidas, vinham
com o peso das disciplinas e com os conceitos da antropologia, da soci-
ologia, da psicologia social somados a alguns contedos aplicados. Isto
tambm j se fazia no momento: aulas tericas, 60% da carga horria,
com a incorporao do material emprico paulatinamente feita, para
que os estudantes assimilassem esse material de maneira adequada.
Muitos impasses foram ocorrendo. Hoje, podemos perfeitamen-
te fazer a anlise e traar a histria desse ensino. Parece-me que as
preocupaes se deslocaram do ensino da graduao para o ensino de
especializao e para o ensino de ps-graduao. H, certamente, novas
experincias de ensino das cincias sociais que retomam essa questo
e que me parecem extremamente importantes.
Nos anos 70, importantes mudanas vo ocorrer. Toda uma crtica
vai se fazer, no s pela insatisfao com os modelos de ensino, com a
bibliografia, com o modelo terico, mas com a prpria questo

67
O CLSSICO E O NOVO

sociossanitria da Amrica Latina. Toda essa impregnao vai levar a um

repensar do campo da sociologia, das cincias sociais, com a introduo
clara de um marco que seria uma caracterstica distintiva das cincias
sociais latino-americanas e do Brasil o marco do materialismo histrico.
A discusso desse modelo alternativo e a idia de que a rea
passava a ter a sua identidade e sua legitimao fazem parte de um
perodo de intensa inquietao terica. Alm da corrente marxista, os
anos 70 tambm trazem a corrente estruturalista, Michel Foucault,
Claude Lvi-Straus.
Maria Clia Paoli, da USP, comenta que, depois da visita de
Foucault, entendemos que ele tinha comeado a desmantelar nossos
cnones. A partir de ento, como aconteceu em muitos outros lugares,
nossas idias sobre o saber, o poder e a subjetividade nunca seriam as
mesmas. Alm disso, discusses para o campo da psiquiatria por meio
de Robert Castel, Robert Laing, David Cooper, Franco Basaglia,
Thomas Szasz fazem-se presentes. Sem dvida, os cursos de ps-
graduao trouxeram uma fora para que esta renovao acontecesse
em uma dupla vertente: a formao terica e a crtica poltica.
Nos anos 70, todos sabemos, elabora-se uma rica produo
cientfica. H autores que se tornaram os nossos clssicos. So traba-
lhos que vo analisar o mercado de trabalho mdico, a articulao
com a prtica social e a articulao da questo da medicina com a
estrutura social no plano poltico, ideolgico, econmico. Dois trabalhos
marcantes de Maria Ceclia Donnangelo; a tese de Sergio Arouca, por
exemplo, essa elaborada crtica da medicina preventiva, os trabalhos
de Roberto Nogueira, de Ricardo Mendes-Gonalves sobre a questo
da prtica mdica, articulando-a s caractersticas das sociedades, como
tambm s demais prticas no modo de produo capitalista. So tra-
balhos da maior importncia que todos ns lemos e constituem as
marcas dos anos 70. A pesquisa realizada por Roberto Machado e uma
equipe de pesquisadores do Rio de Janeiro sobre a questo das origens
da medicina social e da constituio da psiquiatria no Brasil constitui
tambm um trabalho fundamental na perspectiva foucaultiana.
Os problemas dos anos 70 continuam presentes. Foi uma crise
intensa, a tendncia recessiva da economia em vrios pases, o processo
inflacionrio, o aumento da dvida externa, uma srie de problemas.
No campo internacional, vai se repensar a sade, e aparece a ateno

68
 Cincias sociais em sade

primria em sade, que tinha um slogan: sade para todos no ano

2000. Este momento internacional tem um momento nacional im-
portante e movimentos nacionais tambm foram importantes: em
1976, o Cebes; em 1979, a Abrasco. Tambm h recursos financeiros,
a Finep desempenha um papel importante, permitindo uma infra-es-
trutura cientfica e tecnolgica para a pesquisa em sade, mas no
subsumida pesquisa biomdica. A tudo isto somam-se a preocupao
terica, a institucionalizao do conhecimento pela ps-graduao e o
financiamento pesquisa.
Outros estudos vo sendo feitos dentro de perspectivas que con-
templassem as anlises macro; ns precisaramos ver as articulaes
tambm econmicas e poltico-ideolgicas. O estudo de Braga sobre a
relao entre as polticas de sade e economia, ou enfatizando o macro-
econmico, como o estudo de Madel Luz, que focaliza a mediao
institucional na anlise das polticas de sade, dando, assim, um peso
importante, na anlise, aos nveis poltico e ideolgico.
Nos anos 80, a questo poltica da previdncia aparece em tra-
balho fundamental de Amlia Cohn. Regina Giffoni escreve um traba-
lho sobre a previdncia, tambm em 1981, e vrios trabalhos sobre
polticas de sade. A previdncia aparece tambm no trabalho de Jayme
de Oliveira e Snia Fleury, em 1986, mas aqui visto de uma maneira
na qual atores e interesses sociais tambm so importantes na correla-
o de foras que estruturam o sistema previdencirio. Outras ques-
tes sero estudadas: as questes referentes ao consumo de medica-
mentos, o medicamento como mercadoria; hoje, em alguns trabalhos,
o medicamento no mais s visto dessa maneira, mas visto em seu
papel social, em seus significados. Essas mudanas de anlises foram
conduzidas por mudanas metodolgicas e tericas.
H, ainda, os trabalhos sobre a profisso e trabalho mdico. Os
estudos pioneiros feitos sobre a questo do trabalho mdico (realiza-
dos por Donnngelo) vo se desdobrar e vo se estender alm da USP
(Departamento de Medicina Preventiva), com outras abordagens te-
ricas e outros estudiosos.
Os estudos socioepidemiolgicos feitos nesse momento so
fundamentais; uma das doenas mais estudadas, na qual fatores sociais
esto presentes, a doena de Chagas. Esta estudada em relao
migrao, ao processo urbano, estrutura agrria etc.

69
O CLSSICO E O NOVO

A quantidade de trabalhos e a linha antropolgica que vai se

desenvolvendo tambm a partir dos anos 80, j em direo aos anos
90, ser bastante intensa. Lembraria um trabalho que se tornou im-
portante na rea antropolgica, a tese de Luiz Fernando Duarte, pelo
desdobramento que teve e muitos estudos subseqentes, utilizando
categorias fundantes, como a questo do fsico-moral, pessoa, nervo-
so e classes populares.
A questo do estudo das racionalidades dos sistemas no-
alopticos, a questo das terapias corporais e a questo da metodologia
e da prpria teoria do campo esto presentes. Jos Carlos Pereira elabo-
ra uma tese, muito influenciada pelo trabalho de Florestan Fernandes
sobre Fundamentos Empricos da Explicao Sociolgica, na qual o autor
procura entender quais eram as explicaes de muitos trabalhos que
foram escritos na rea, analisando-os pela teoria que os fundamentava,
o funcionalismo, a dialtica, o mtodo compreensivo weberiano. Em
certo sentido, a conjuntura poltica favoreceu muito isso tudo. Ao final
dos anos 70 iniciou-se o processo de abertura, o que permitiu a retoma-
da e o tratamento de questes que at ento no haviam sido includas.
A reforma sanitria vai ser importante porque possibilita que
estudos da rea de cincia poltica com a vertente e as categorias da
cincia poltica venham tona. Em relao a essa produo, que avan-
a pelas dcadas seguintes, a diversidade terica muito evidente e
muito grande.
H trabalhos utilizando conceitos de campo e habitus na ver-
tente desenvolvida por Pierre Bourdieu; anlises que trabalham com
a perspectiva da ao comunicativa de Jrgen Habermas; a anlise
do discurso de Foucault; Clifford Geertz ser a referncia para as
pesquisas sobre aspectos simblicos culturais das prticas mdicas,
assim como a perspectiva das relaes indivduo/comunidade na pro-
posta de Agnes Heller. As idias de Felix Gatari sobre subjetivismo e
territorialidade; os conceitos sobre as aes baseadas nas regras da
vida coletiva, de Alain Touraine; as construes tericas sobre Estado,
de Paul Evans, Lechner, Guilhermo Odonne; o estudo sobre as repre-
sentaes da vertente de Claudine Herlizch ou da questo do simblico
e sua interpretao, na vertente de Paul Ricoeur; das tenses entre
regulao social, emancipao social na perspectiva de Boaventura
de Souza Santos.

70
 Cincias sociais em sade

Esses tericos foram tratados criticamente. Muitos dos nossos

contemporneos estabeleceram crticas muito bem realizadas e muito
bem feitas sobre certos enfoques. Regina Bodstein faz uma anlise
crtica ao economicismo, e marca como questo importante o carter
funcional das polticas sociais em sade. Sugere que, ao reduzir a an-
lise aos nveis estruturais, acaba-se condicionando as mudanas e as
inovaes polticas s transformaes meta-histricas, reduzindo-se o
impasse da relao entre o Estado e as classes populares e deixando-se
de lado um complexo acordo de interesses e formas organizacionais
assumidas pelos setores polticos. Muitas outras questes vo ser
reanalisadas; a questo, por exemplo, do estudo das representaes
sociais, muito forte na poca, tambm passa por um crivo analtico.
Nessa vertente a contribuio tem sido bastante intensa.
As idias aqui desenvolvidas evidenciam que o campo das cin-
cias sociais em sade, na Amrica Latina e no Brasil, reflete no so-
mente as tradies intelectuais, mas os itinerrios dos pesquisadores e
as suas procedncias. Mas est relacionado, tambm, s diversas
reordenaes pelas quais passaram as prticas mdicas e de sade.
Sem dvida, a forte impregnao poltica via reforma ou revoluo,
como escreve Stavenhagen, esteve presente na constituio de uma
cincia social latino-americana, e pode-se dizer que, at certo ponto,
esteve presente na nossa rea. O espao das cincias sociais em sade
aconteceu por meio das faculdades de medicina, dos cursos de Sade
Pblica, e no das faculdades de Filosofia e Cincias Sociais, onde, hoje,
at existem alguns grupos e pessoas interessadas. O forte veio pela ver-
tente das instituies da sade, o que nos confere certa peculiaridade.
A sociologia produto da modernidade e a sociologia da sade,
que tem suas origens no ps-guerra, seria produto da ps-modernidade,
mas, em realidade, traz as marcas dos dois perodos. De certa forma,
ela ser pensada nessa crise do ps-Segunda Guerra Mundial e enfren-
ta, hoje, as vicissitudes das imensas transformaes ocorridas no final
do sculo passado.
Tendo as suas origens na modernidade, a sociologia assentou
suas crenas e seu empenho no progresso, no melhoramento social,
em uma viso providencialista do futuro, mas isso, parece, est se per-
dendo cada vez mais. Equipada para entender esses processos em gran-
des narrativas, a sociologia, na atualidade, enfrenta a necessidade de

71
O CLSSICO E O NOVO

repensar os processos que configuram uma outra ordem social e uma

outra sociedade. Aqui eu retomo Casanova. As mudanas que se ma-
nifestaram nos anos 80 no somente supem o triunfo de novas
hegemonias, mas, tambm, de novas categorias. Incluem-se o discurso
da globalidade, a redefinio da soberania, a diminuio, e o que pior,
a eliminao da poltica de Bem-Estar social dos pases endividados.
A globalizao, com a interminvel expanso das formas capitalistas,
parece ser incontrolvel, no dizer de Anthony Giddens, que aponta a
reorganizao do tempo e do espao como caracterstica fundamental
dos novos tempos.

72
Parte II Cultura e Subjetividade:
os sentidos da sade
O CLSSICO E O NOVO

74
 Os sentidos da sade

Os Sentidos da Sade: uma abordagem

4 despretensiosa

Maria Helena Villas Bas Concone

O tema cultura e subjetividade aparentemente simples, mas

de fato pode permitir muitas leituras. Considerando, na primeira parte
da proposio, o e como conjuno aditiva, h aqui dois campos diver-
sos: o da cultura e o da subjetividade. Teramos, ento, trs problemas:
primeiro, o que se entende por cultura; segundo, o que se entende por
subjetividade; terceiro, qual a relao entre os dois termos.
A proposta abre, porm, para uma segunda parte: os sentidos
da sade. Tambm podemos l-la pelo menos de trs formas. Primei-
ra, os muitos sentidos possveis da sade se devem diversidade cul-
tural (o que nos remete a uma leitura transcultural e/ou intracultural);
segundo, os muitos sentidos possveis se devem s subjetividades no
interior de cada cultura; terceiro, os muitos sentidos se devem
interao entre os dois termos.
Para no complicar demais, de incio, podemos propor uma lei-
tura global, assentada evidentemente numa perspectiva de antroplo-
go, sem preocupao com as mediaes. Nessa leitura sntese, a pro-
posio do tema traz embutida a idia da no universalidade substan-
tiva da cultura, pensada esta como produtora de sentidos num contex-
to scio-histrico e, por conseguinte, processual. Alm disso, da cul-
tura como palco de expresso de subjetividades, a conseqncia seria,
portanto, a exigncia de se tomar sade no plural, articulada a sentido.
De fato, haveria um sentido universalmente aceite para sade?
Falando para o universal e sem querer ser infiel aos muitos particula-
res que o conformam, a Organizao Mundial da Sade (OMS), h
muito tempo, props uma definio de sade to criticada quanto

75
O CLSSICO E O NOVO

repetida. Tal proposta, s poderia ter desembocado num universal va-

zio. Trata-se evidentemente da velha definio que postulava a sade
como um estado de bem-estar em vrios nveis. Mas seria vazio esse
universal? Ao postul-lo, a partir de uma fala e de uma perspectiva, j
no seria um particular? Ou, na melhor das hipteses, uma conflun-
cia de alguns particulares que comungam origens histricas ou filos-
ficas comuns? Um particular largado. Ou, pode-se dizer, uma hiptese
razovel, um ponto de partida. As noes de processo e, sobretudo, de
qualidade de vida tambm no so menos desalentadoras. Uma defi-
nio mica seria por fora plural; uma definio tica seria talvez
demasiado artificial ou artificiosa.
Alguns exemplos podem clarear melhor as idias. Em pesquisa
de campo realizada h cerca de vinte anos, buscvamos em um grupo
especfico uma definio mica de sade. As respostas eram curiosa-
mente genricas (caricaturando: sade estar bem), quase sempre a
definio de sade era tautolgica, passando pelo seu inverso (sade
quando no se est doente), sendo o oposto a doena mais
substantivo, embora plural.
Em benefcio desses entrevistados, pode-se de fato perguntar
se cada um de ns, livre de qualquer vis ou filigrana profissional,
fosse confrontado com uma pergunta to inesperada tambm no res-
ponderia da mesma maneira.
Na simptica leitura de uma tese de doutorado na rea de enfer-
magem, realizada por Irene Kreutz (1999), encontramos as seguintes
falas recolhidas pela autora pesquisando localidade prxima a Cuiab
e que nos remetem a vises de sade e qualidade de vida, mas tam-
bm de subjetividades: O So Gonalo de antigamente, agora melho-
rou bastante, mas o outro So Gonalo eu achava que era mais feliz
(senhora de 77 anos). O depoimento pode ser confrontado com outro
de mulher mais nova: Este lugar um inferno, tudo difcil. No domingo
e feriado no tem nibus. Se quiser passear, ir na casa de algum,
parente, no tem como.
Abordando questes ligadas diretamente sade, fala uma se-
nhora de 93 anos:

As pessoas de hoje so mais fraco. Come comida sem sustncia e

faz muita extravagncia (...). As pessoas da minha poca comiam co-
mida mais forte e tinham mais sade. Eu fui criada com feijoada.

76
 Os sentidos da sade

Comia carne de porco gorda e a carne de gado sebosa mesmo. Hoje tudo
faz mal, no pode comer nada, no pode comer gordura porque faz mal
para o colesterol. Tudo bobagem! T aqui, fui criada com feijoada (...).

Esta fala apoiada por outras, como a de uma senhora de 77

anos que diz:

A alimentao tambm j um alimento fraco, as pessoa pode

comer bem como for, mas o alimento j fraco. Principalmente, naque-
le tempo (...) plantava (...) sem precisar de veneno, era aquela fruta
sadia, sentia o sabor da fruta. E hoje no, tudo a base de veneno.

Outra mulher da mesma idade tambm afirma: hoje tem muita

praga, tem que passar veneno. Antes era tudo natural (...). O gado s
comia capim natural. Hoje d esses remdio para o gado, o capote
com trs anos pesa 300 quilos. Em depoimento de uma senhora de
55 anos, tambm se observa a relao entre sade e boa alimentao:

Os mais novo gosta de peixe fresco. Quando no era peixe, ele

carneava galinha, ele fazia aquele escaldado quebrava uma dzia de
ovo, ns sentava e comia aquela pratada, era canjica... Ele morreu com
110 anos (...). Certas coisa noutra poca era mais difcil, mas quando
ficava doente, j ficava pr morrer, no tinha aquela anemia, fraqueza.
Meu av, minha av, j caram pr morrer.

Reforando esse ponto de vista, uma senhora tambm de qua-

se 70 anos diz: naquela poca a gente no ouvia falar de tanta doen-
a que tem hoje em dia. Eu acho que essas coisa que d pro gado,
essas engorda de gado, de galinha, eu acho que esses remdio, eu
creio que ...
Essas falas lembram uma outra, de um lder do movimento
messinico dos Borboletas Azuis, para quem a doena no existe.
tudo inveno dos mdico, reportado por uma amiga pesquisadora.
Talvez esses exemplos estabeleam o bvio: as falas so particu-
lares, pessoais, mas revelam um universo social e cultural bem definido.
So depoimentos que, longe de conter falcias, revelam uma viso crti-
ca da realidade; mostram reflexo, escolhas, ponderaes: melhorou
mas...; antes era mais difcil, mas.... Revelam tambm perspectivas
geracionais diversas, mas sobretudo reforam um ponto que nos inte-
ressa particularmente: uma viso totalizadora (ou holstica) de sade.

77
O CLSSICO E O NOVO

Finalmente, tomada da perspectiva mica, as noes de bem-

estar, ou qualidade de vida (termo por ns atribudo), dependem das
escolhas feitas, das ponderaes realizadas, das valorizaes relativas.
Em uma palavra, dos sentidos atribudos aos valores confrontados.
O mesmo vale para a sade.
Tomando agora a noo de subjetividade, no se pode esquecer
que as subjetividades so elas tambm possibilidades do universo
sociocultural, so construdas no e a partir desse universo. A cultura
no algo que est fora dos indivduos. Est fora e dentro, se posso
falar assim. Est na sociedade, mas fornece a matria prima que per-
mite a formao das individualidades. Como diria Geertz, so orien-
taes de e para o mundo humano.
Permitam-nos quase uma metfora a partir da linguagem para
deixar claro que ela tem essas mesmas qualidades apontadas por Geertz
para a cultura. Comporta uma gramtica (uma estrutura) e uma se-
mntica (sistema de significaes), engloba um vocabulrio. Nada disso
evidentemente fixo, embora as modificaes semnticas e vocabulares
sejam mais visveis (e mais rpidas) do que as mudanas estruturais.
Este conjunto est fora, mas tambm dentro. Internalizamos a lingua-
gem com todos os seus aspectos e no obstante produzimos falas pes-
soais, falas mais ou menos idiossincrticas, mas que no so absoluta-
mente desvinculadas do nosso universo lingstico de base. Claro est
que h filigranas a, mas esse o ponto principal a ser ressaltado.
Um outro recurso para reforar a idia geral pode ser buscado
no livro Os Alucingenos e o Mundo Simblico, publicado nos idos de
1976. Introduzindo os textos de vrios autores, Vera Coelho pondera,
entre outras questes: Haveria uniformidade nas vises obtidas pela
ingesto de uma mesma droga em indivduos pertencentes a culturas
diferentes? Ou seria a cultura (...) capaz de condicionar at mesmo as
vises e sensaes causadas pelos alucingenos? Continua, reconhe-
cendo a necessidade de trabalhos interdisciplinares: A objetividade
das experincias alucingenas transcende os limites da antropologia.
A colaborao de mdicos e psiclogos seria (...) necessria.
No caminho de indicar algumas possibilidades, o antroplogo
Reichel-Dolmatoff, em artigo contido no mesmo livro, afirma: Sabe-
se que os efeitos do yaj podem ser agradveis ou desagradveis, causan-
do estados de euforia ou de terror. Parece possvel que os dois efeitos se

78
 Os sentidos da sade

sigam como fases cronolgicas no curso de uma mesma intoxicao.

Entretanto, diz ele, e este o ponto que nos interessa particularmente,
tambm possvel que certas pessoas tenham de preferncia expe-
rincias agradveis e, outras, desagradveis. Segundo os ndios que
utilizam a substncia, o ideal seria ter apenas experincias agradveis,
mas de fato no se pode ter um controle absoluto dos seus efeitos.
Assim, os ndios tentam control-lo, combinando os componentes
utilizados e agindo magicamente sobre eles.
Mas o que interessa aqui destacar que as vises provocadas
pela yaj formam para cada grupo um padro que permite a sua repre-
sentao pictrica e interpretao das vises. Reichel-Dolmatoff mostra
ainda um outro ponto de interesse ao introduzir algumas concluses
de Max Knoll com registro dos chamados fosfemas. De fato, este au-
tor teria estabelecido com base em trabalho de pesquisa com cerca de
mil indivduos no ndios, um grupo de 15 fosfemas, semelhantes aos
dos ndios estudados por Reichel-Dolmatoff. Este ltimo autor con-
clui: devemos, porm, distinguir entre forma e significado. De fato,
os motivos das alucinaes dos Tukano, por exemplo, so interpreta-
dos sobretudo em termos de incesto e exogamia, poderosos motivos
simblicos em sua cultura. A partir dos traos luminosos percebidos
nas alucinaes e de outros elementos tambm culturalmente distin-
guidos (como cores e sua intensidade), cada tukano d vazo sua
individualidade e expresso sua subjetividade produzindo desenhos
artsticos diferentes e interpretando suas vises. Mas do lugar a uma
subjetividade tukana, por assim dizer.
Complicando o tema.
Segundo a perspectiva de Good, antroplogo da medicina e
herdeiro do relativismo americano, a maior contribuio do sculo XX
sociologia do conhecimento tem sido a insistncia de que o conheci-
mento humano culturalmente modelado e constitudo na relao
com distintas formas de vida e de organizao social. Aqui se inicia o
elemento complicador: como encaminhar a discusso das formas de
subjetividade nas questes da sade diante do peso da objetividade
biogentica? Como considerar seriamente o plural do conhecimento
diante do seu aparente singular? O prprio Good aponta que numa
chamada antropologia mdica a viso historicista caminha junto com
os poderosos reclamos realistas da biologia. De fato, h uma postura

79
O CLSSICO E O NOVO

relativizadora explcita que convive mal com uma adeso implcita ao

modelo de explicaes biomdicas.
Do ponto de vista epistemolgico, o relativismo cognitivo gera
acalorados debates. No provocante livro de Sokal & Bricmont (1999),
Imposturas Intelectuais, os autores se debruam sobre a filosofia ps-
moderna, fazendo uma crtica feroz e bem humorada ao relativismo
epistmico. Definem relativismo como qualquer filosofia que afirme
que a veracidade ou falsidade de uma assero relativa a um indiv-
duo ou a um grupo social (p. 61).
Como se pode, perguntam eles, chegar a um conhecimento
sempre aproximado e incompleto, mas objetivo do mundo. No po-
demos provar acima de qualquer dvida que isso seja possvel. Mas
uma hiptese razovel. Duas posies relativizadoras extremas so
analisadas: o solipsismo (nunca temos acesso direto ao mundo exte-
rior, s temos acesso direto s nossas sensaes) e o ceticismo radi-
cal ( evidente que existe um mundo exterior conscincia, mas
impossvel obter um conhecimento confivel desse mundo). Entre-
tanto, dizem os autores, mesmo o conhecimento mais banal (o do
copo de gua minha frente, por exemplo) depende totalmente da
suposio de que nossas percepes no nos conduzem sistematica-
mente ao erro e que so produzidas por objetos exteriores que, de
alguma forma, se parecem com estas suposies. Sempre se pode
indagar at que ponto so confiveis os nossos sentidos. Experincias
hoje banais da Gestalt (figura/fundo, por exemplo) mostraram a pos-
sibilidade de engano.
No obstante estes questionamentos, Sokal e Bricmont consi-
deram que o mtodo cientfico no radicalmente diferente da atitude
racional (ou racionalismo prtico) do dia-a-dia ou de outros domnios
do conhecimento humano. O que h de mtodo cientfico, seria um
refinamento e uma extenso destes domnios. O que os embasa a
crena na possibilidade de que nossas percepes so produzidas por
objetos exteriores que de alguma forma se parecem a tais percepes.
Para tanto, contamos com elementos comparativos que nos
reasseguram. Uma me que ensina o filho a no colocar o dedinho no
fogo, porque queima, mesmo no tendo vivido a experincia da quei-
madura, est convicta de que a chama um objeto que est fora, no
sendo apenas produto de sua percepo.

80
 Os sentidos da sade

A que esta reflexo superficial nos leva? Descartado o solipsismo

e o ceticismo radical, podemos aceitar que o pensamento cientfico
no se distingue radicalmente de outros conhecimentos racionais, a
no ser pelo refinamento e extenso. Faz perguntas sobre o mundo e
procura respond-las.
Aproximando-nos mais uma vez da nossa questo, poderamos
dizer que as experincias da sade e da doena so experincias que
esto a um tempo fora e dentro, objetivas e subjetivas, pessoais e cole-
tivas, universais e culturais. Ao pensar a sade ou a doena objetiva-
mente e, sobretudo, cientificamente, estamos lidando apenas com um
dos seus aspectos. Mais, tomar estes fenmenos apenas desse ngulo
no se permitir perceber a dimenso da doena como construo
sociocultural. no perceb-los como objetos de indagao ampliada,
no questionando sobre processos inesperados de remisso e cura e
menos ainda sobre a ao do terapeuta.
Estabelecidos esses pontos, possvel voltar com mais confiana
a Good. Segundo o antroplogo, que se coloca numa vertente crtica
da disciplina, entre os antroplogos da medicina, a viso historicista
caminha junto com os poderosos reclamos realistas da biologia, sendo
a medicina um domnio no qual o ponto de vista salvacionista da
cincia tem ainda grande fora. Afirma ainda Good que, depois de
anos realizando pesquisa no campo da medicina, sente-se mais conven-
cido do que nunca que a linguagem da medicina est longe de ser um
simples espelho do mundo emprico. Ela de fato uma linguagem cul-
tural rica, ligada a uma verso altamente especializada da realidade. Alm
disso, uma verso especializada (profissionalizada) dos sistemas de
relaes sociais. Assim, nas suas palavras, quando se emprega uma tal
linguagem no cuidado mdico, ela desempenha uma profunda funo
moral juntamente com suas funes tcnicas mais bvias.
A proposta de Good para a antropologia , ento, buscar uma viso
da experincia da doena (illness) tomada como uma sndrome de ex-
perincia, isto , como o conjunto de palavras, experincias e sensaes
que vo junto de modo tpico para os membros de uma sociedade.
Para os que tm uma viso mais tcnica, esta proposta deve
parecer no mnimo perda de tempo, ou antropologismo intil. Eviden-
temente, no possvel contestar os avanos de conhecimento e os
avanos tcnicos a eles relacionados. Foi-se o tempo dos extremismos

81
O CLSSICO E O NOVO

negadores da natureza. Mas esta evidentemente uma afirmao de

dupla mo. No tempo de extremismo negador da cultura ou da
sociedade e das subjetividades. A atividade mdica no uma ativida-
de cientfica, ou tcnica. uma atividade que se apia em conheci-
mentos cientficos especializados, que se vale de tcnicas cada vez mais
sofisticadas, mas mais que isso: envolve outras dimenses. dentro
dessa compreenso que pode haver dilogo e onde as trocas e
complementaes devem acontecer.
nessa direo que podemos finalizar, advogando a necessida-
de e a riqueza das colaboraes pluridisciplinares, dos trabalhos
interdisciplinares que possam vir a contribuir para a construo de
uma viso transdisciplinar de sade-doena que resgate a verdadeira
complexidade do fenmeno.

Referncias Bibliogrficas
COELHO, V. P. (Org.) Os Alucingenos e o Mundo Simblico. So Paulo: Editora
EPU-Edusp, 1976.
KREUTZ, I. Cuidado Popular com Feridas: representaes e prticas na comunidade de
So Gonalo, Cuiab, Mato Grosso, 1999. Tese de Doutorado, So Paulo:
EE-Universidade de So Paulo.
SOKAL, A. & BRICMONT, J. Imposturas Intelectuais: o abuso da cincia pelos filso-
fos ps-modernos. Rio de Janeiro/So Paulo: Editora Record, 1999.

82
 O sentido tico-poltico da sade na era do...

O Sentido tico-Poltico da Sade na

5 Era do Triunfo da Tecnobiologia e do
Relativismo

Bader Burihan Sawaia

Defende-se que o atual consenso sobre o sentido simblico e

subjetivo da sade no representa uma revoluo paradigmtica,
negadora da clssica ciso ontolgica entre mente/corpo e natureza/
cultura, mas, apenas, uma reforma conceitual, o que favorece o de-
senvolvimento de uma forte onda naturalizante da sade e do com-
portamento humano, ancorada no sucesso da biotecnologia e da ide-
ologia medicamentosa.
Parte-se do pressuposto de que a engenharia gentica e a
neurotecnologia no so antagnicas concepo de sade como
fenmeno bio-psico-social, mas esto sendo utilizadas como tal.
Para evitar o reducionismo, preciso ir alm da reforma conceitual
que usa o recurso da hifenizao e da cola gramatical para unir o que
distinto. preciso revolucionar a ontologia da sade e da doena,
concebendo-a como um processo dialtico em que o subjetivo e o
objetivo, o tico e o biolgico nem esto cindidos, nem se confundem,
mas se dilaceram, acrescentam-se, identificam-se e superam-se ao
mesmo tempo.
Esta concepo explicita o sentido tico-poltico da sade
sade tica e, assim, a credencia a ser o que sempre foi, mas pelo
avesso, sade como fundamento da tica no neoliberalismo que,
em lugar da disciplinarizao desumanizadora, usa a biotecnologia
para promover a felicidade e a emancipao.
Discute-se neste texto uma questo que inflamou os debates
cientficos do sculo XX, especialmente, das dcadas de 30 a 60: a

83
O CLSSICO E O NOVO

relao nurture vs nature. 1 A questo, quando parecia resolvida,2 foi

reavivada no final do sculo, pelo fantstico avano da biotecnologia,
prenunciando que ela ser uma das catalisadores dos debates ticos,
cientficos e jurdicos do incio do sculo XXI.
O recrudescimento desse debate preocupa pela radicalidade
com que, desconsiderando todos os esforos bem sucedidos das
cincias humanas para demostrar as determinaes sociais, subjeti-
vas e culturais da sade, fortalece, intransigentemente, um dos lados
da contenda, aquele que defende o confinamento da sade ao funciona-
mento biolgico.
A tecnobiologia, especialmente a engenharia gentica (EG) vive
seu momento de maior apogeu. A cada dia noticiam-se novas descober-
tas em relao ao mapeamento do crebro e do cdigo gentico que
prometem a felicidade eterna, o fim da velhice e da anormalidade
hereditria e a abundncia de alimentos. Enfim, acenam com a possibi-
lidade de domnio total da natureza e dos mistrios da alma humana.
O preocupante que esses resultados, em lugar de ampliarem
os conhecimentos sobre a complexidade da sade, so apresentados
como a explicao que derrotou as demais. A concepo naturalista de
sade e doena torna-se absoluta, minimizando e, at mesmo, negando
a influncia da foras sociais e culturais. Sentimentos, idias, infeces
e vrus so inscritos nos marcos visveis e mensurveis da biologia indi-
vidual, homogeneizando todas as dores da existncia e encontrando to-
dos os motivos do comportamentos dos homens nos genes.
Como exemplo, podem-se citar as pesquisas que explicam o
amor como a produo de feniletilamina pelo crebro, ao ser esti-
mulado pela viso de um belo corpo, sendo que o padro de beleza
tambm biologicamente determinado. O indicador do valor estti-
co do corpo a sua fertilidade e a garantia de gerar uma prole saud-
vel. Esta tese reproduzida em um livro escrito por um bilogo e um
antroplogo da sociobiologia, em que defendem a tese de que o es-
tupro biologicamente explicado (Thornhill & Craig, 1999). Este,
como o sexo compartilhado, a maneira pela qual os machos espa-
lham seus genes para conseguir maior nmero de descendentes. A
1
Optei por me referir ao debate entre natureza e cultura usando as palavras em ingls pela prosdia
das mesmas que demonstra a tnue fronteira entre elas.
2
Talcot Parsons j afirmava que a sade no pode ficar confinada exclusivamente ao nvel fsico ou
orgnico, devendo ser concebida como um modo capaz de laar o orgnico com o social.

84
 O sentido tico-poltico da sade na era do...

diferena que o estupro usa a violncia para alcanar o objetivo

geneticamente determinado.
A mdia, que hoje descobriu o filo da neurocincia, colabora
com a interpretao naturalista dos resultados das pesquisas que usam
recursos da biotecnologia, sempre enaltecendo as explicaes genti-
cas e neurolgicas da sade mental e fsica. Vejamos um exemplo: o
Instituto Central de Sade Mental de Mannheim, na Alemanha, vem
realizando estudos sobre o que denominam de biologia do mal. Eles
concluram que pessoas esquizofrnicas apresentam alteraes cere-
brais discretas, porm constantes, mas que estas alteraes no so
achadas em todos os pacientes. Na nsia de fornecer informaes con-
tundentes e de fcil compreenso para satisfazer seus leitores, a mdia
divulga os resultados da pesquisa por meio do raciocnio da causalida-
de simples, sugerindo que a alterao cerebral causa da esquizofrenia.
Por que o sucesso da biotecnologia reaviva um debate que pare-
cia resolvido, reascendendo a dvida sobre os sentidos subjetivos e
simblicos da sade?
Podem-se levantar duas hipteses: 1) os resultados obtidos por
meio da neuro e biotecnologia comprovam o paradigma biolgico-
naturalista e negam os outros sentidos da sade; 2) a dicotomia entre
cultura e biologia no foi superada como se pretendia, apenas remen-
dada e camuflada.
Neste texto defende-se a segunda hiptese. Parte-se do pressu-
posto de que os resultados da neurocincia e da EG no negam os sen-
tidos subjetivos e simblicos de sade. O antagonismo provocado pelo
raciocnio da causalidade simples e da lgica formal, favorecido 1) pela
ineficcia das crticas ao paradigma biolgico-naturalista; 2) pela razo
instrumental dos interesses mercadolgicos que valoriza a sade da
empresa mais do que a das pessoas e 3) pelo papel disciplinar e morali-
zador que a sade sempre desempenhou em prol da ordem social.

Revoluo Paradigmtica ou Remendo Conceitual?

Indiscutivelmente, as cincias humanas e setores das cincias da
sade, como a sade coletiva, tiveram papel decisivo na denncia
do sentido exclusivamente biolgico e da necessidade de tirar a sade do

85
O CLSSICO E O NOVO

estado da natureza e inseri-la como uma questo subjetiva, social e

cultural. Entretanto, no conseguiu mudar a ontologia hifenizadora da
sade e da doena.
Atualmente, ningum discorda que a pobreza, as condies de
trabalho, de higiene, de moradia, costumes e prticas de sade, repre-
sentao de doena so fatores intervenientes no processo da sade e da
doena. Tambm aceita-se a influncia da subjetividade no biolgico
como indicam as expresses j consagradas na medicina: psicossomtico
e somatizao das emoes, bem como a conceituao de sade e
doena como processo3 e no um estado, definido em si mesmo.
Mas estes fatores no perderam o status de varivel indepen-
dente, cujo efeito pode ser anulado ou controlado, transformando-se
em dimenses constitutivas da sade, que ainda concebida como
um fenmeno hard, com leis prprias que so alteradas e afetadas
contingencialmente por agentes externos ao organismo, que tanto po-
dem ser bacteriolgicos e microorgnicos quanto psicossociais e cul-
turais, pois todos so inscritos na categoria fatores ambientais como
se tivessem efeitos patognicos anlogos.
Tambm a preocupao louvvel de conceituar sade e doena
como processo no logrou introduzir a lgica dialtica e romper com a
concepo de sade como um estado sem doena (Barreto, 2000).
Qualificar a sade como processo, introduz a idia de relao e movi-
mento, mas este movimento tem sido interpretado tanto como dialtico,
quanto evolutivo ou homeosttico e ahistrico.
At as crticas EG enaltecem o paradigma naturalista de sa-
de, quando afirmam que ela fere a natureza e a ordem das coisas.
No basta ampliar o enfoque biolgico para abranger o social, o
cultural e o psicolgico. preciso mudar os pressupostos epistemolgicos
e ontolgicos para aceitar os mltiplos e dinmicos estados do ser e
conseqentemente, da sade/doena. Um exemplo que esclarece tal
afirmao a explicao do efeito placebo nas pesquisas sobre a efic-
cia de remdios, que refora a ideologia medicamentosa-consumista.
O efeito placebo aceito unanimemente. A indstria farma-
cutica j prev que toda medicao tem 30% desse efeito e 5% de
nenhum efeito. Mas esses resultados so desprezados em lugar de

3
O conceito de sade como processo enfatizada por Laurell, no, apenas, como processo biopsquico,
mas antes de tudo como processo social (Laurell & Noriega, 1989).

86
 O sentido tico-poltico da sade na era do...

provocarem questionamentos sobre o sentido da eficcia dos 65%

positivo. Os pressupostos que apostam na eficcia bioqumica impe-
dem associar o efeito placebo a uma eficcia de outras ordens, simb-
lica e afetiva, como se elas no fossem assunto da medicina, s da
psicologia e da religio, concluindo que os 65% de resultado positivo
indicador da eficcia do remdio.
Pesquisas recentes demonstram que a porcentagem do efeito
placebo pode ser maior do que 30% como as que constataram 60%
desse efeito nos medicamentos para menopausa e 90% no Prozac. 4
Nessas pesquisas, o placebo produz o mesmo efeito que o remdio,
at a sua capacidade de criar sintomas, demonstrando que a eficcia
dos medicamentos no depende, apenas, de sua composio qumica,
mas dos sentidos que eles provocam na pessoa, aumentando a sua
potncia de preservar na prpria existncia. Dessa forma, o sentido
o lugar em que o biolgico, o psicolgico e o social se encontram e se
autoconfiguram.
Vygotsky (1982), psiclogo russo do incio do sculo passado,
faz excelentes reflexes sobre a funo mediadora dos sentidos no
desenvolvimento orgnico e neurolgico que permitem concluir que o
crebro reage a ligaes semnticas. As sinapses cerebrais no so
mediadas, apenas, por reaes qumicas e biolgicas, mas por signifi-
cados que penetram na comunicao neurobiolgica, regulando os
neurotransmissores,5 levando, assim, o homem a agir no em resposta
a uma estrutura e organizao biolgica, mas a uma idia. Segundo
ele, o corpo relacional, imaginativo e memorioso.
A concepo de que o biolgico mediado pelos sentidos nega
a dicotomia clssica entre mente vs corpo e natureza vs cultura e expli-
ca porque a dor tem individualidade, apesar da sua radicalidade biol-
gica. Mente e corpo no so apenas interdependentes, mas da mesma
ordem, uma mesma substncia (Espinosa, 1974), que afetada pelo
encontro com outros corpos e por idias. Necessidades emocionais,
biolgicas e sociais se entrelaam, negando a ciso entre fenmenos
objetivos e subjetivos e entre tica e necessidade.

4
Afirmao de Contado Calligaris em artigo na Folha de S. Paulo, Caderno Mais, 6 fev. 2000.
5
As substncias chamadas neurotransmissores so responsveis pelas funes cerebrais que provo-
cam a emoo, a harmonia dos movimentos.

87
O CLSSICO E O NOVO

Inmeras doenas modernas podem ser citadas para justificar,

empiricamente, tal afirmao, como a anorexia e a Aids. A evoluo
desta ltima, desde sua constatao em 1981, demonstra com clareza
que ela essencialmente social, cultural e psicolgica. Segundo
pesquisas epidemiolgicas, a Aids passou da fase de homossexuali-
dade, que marca o incio da doena at o incio de sua maturao
(1981-1989) para a de pauperizao, feminizao e juvenilizaco.
Ela rompe fronteiras espaciais, sai das grandes metrpoles para o
interior, em grande parte por causa da migrao, motivada tanto por
fatores econmicos quanto psicossociais: busca de trabalho e de amor
(Barrons Jr, 2000). Tambm variam, historicamente, os rgos de
ressonncia das doenas que podem ser qualificadas como tico-
polticas por serem determinadas pelo ethos e pelas idias-fora, que
naquele momento constituem os padres normatizadores do adoecer.
Corpo figura simblica poderosa, atualmente. A doena emo-
cional emblemtica do final do sculo no est mais restrita a um rgo,
mas ao corpo como um todo e esttica corporal, como a anorexia e
bulimia, verso moderna da histeria,6 e a Aids que, atualmente, ocupa o
lugar de doena tico-poltica que pertenceu tuberculose.
Nessa perspectiva ontolgica, conceitos, aparentemente
inovadores por indicarem interdisciplinaridade, na realidade so re-
dundantes, como psicossomtico, que tambm tendencioso na
medida em que usado s para referir-se influncia das emoes
na doena e no na sade.
No se somatiza a alegria?
At o objetivo central da crtica ao paradigma biolgico-natura-
lista a interdisciplinaridade no foi bem equacionado. Resolveu-se
o debate entre histria e biologia, ora distribuindo eqitativamente
50% para cada uma responsabilidade pela sade, ora colocando-as como
interdependentes, ora mantendo uma contradio entre o discurso
terico, a prtica e a metodologia ou, ainda, adotando-se posies
intolerantes e polarizadoras, semelhana do que se propunha com-
bater, s que promovendo o descaso pelo biolgico.

6
Doena por muito tempo relacionada ao tero.

88
 O sentido tico-poltico da sade na era do...

Biotecnologia e a Concepo Humana de Sade

Como j foi citado, a EG e a neurocincia no matam o
humanismo, ao contrrio, reafirmam o sentido sociocultural e subje-
tivo de sade e a necessidade, agora maior, do ethos humanista como
idia reguladora de sade. E o que mais importante, elas evidenciam
a funo social que a sade sempre desempenhou: a de biopoltica
normalizadora e fundamento da moralidade e da excluso social,
como muito bem analisou Foucault (1996). No entanto, esta evi-
dncia, ao contrrio de negar a dimenso tica da sade, atribui-lhe a
responsabilidade de superar o seu papel de agente da moralidade,
para tornar-se princpio tico orientador. Para exemplificar este postu-
lado, tome-se, como exemplo o desvendamento cada vez mais preciso
dos genes da molcula DNA. O cdigo gentico fornece os potenciais
para a vida, mas no diz se a pessoa vai ser um bom profissional ou
um bom poltico. O valor no dado geneticamente, mas social e
intersubjetivamente.
Graas aos novos recursos tecnolgicos, as mquinas aprimo-
ram as fotografias do crebro, possibilitando novas descobertas sobre
seu funcionamento que reafirmam a sua dimenso simblica e subje-
tiva, corroboram a tese de que no h fronteira rgida entre razo e
emoo, cultura e biologia, e que as funes psicolgicas esto em
constante processo de configurao.
O assassino da cultura e da subjetividade no a tecnologia, mas
as interpretaes desses resultados embutidos de totalitarismo e de in-
tolerncia terica e o uso dos mesmos segundo a lgica mercadolgica
e no por valores humanos.

A tica na Sade e a Sade como tica

As reflexes anteriores explicitam o sentido tico-poltico da
sade, para o qual convergem e do qual emanam todos os outros sen-
tidos da mesma. Afirmar a dimenso tica da sade no novidade.
Hipcrates j se preocupava com ela, tendo equiparado a ordem fsica
ordem tica e poltica. 7 A diferena que a tica est na moda.
7
Barreto (2000) reflete, em sua dissertao, sobre a sade como virtude e simetria entre corpo, alma
e sociedade, na Grcia antiga.

89
O CLSSICO E O NOVO

Todos clamam por ela e a incorporam em seus discursos com diferen-

tes objetivos. Por isso preciso cuidado para no confundir tica de
princpios com tica da eficcia.
Por influncia de seu criador, a medicina tem sido pioneira nos
debates sobre tica, com direcionamento e intensidade diferenciados,
no decorrer de sua histria. Na rea da pesquisa em sade, o debate
sobre a tica intensificou-se aps os horrores perpetrados pelas ex-
perincias mdicas nos campos de concentrao nazistas, o que resul-
tou na louvvel iniciativa internacional de regulamentar a avaliao da
tica em pesquisa. Atualmente, foi reavivada de forma abrangente por
conta dos avanos da biotecnologia. A EG reabre as discusses sobre
liberdade de escolha e sobre os limites da responsabilidade individual.
Se ela oferece ao homem o controle absoluto da natureza e dos mist-
rios da alma humana, quem pode control-la? Preocupao extrema-
mente relevante para se evitar o relativismo e o cinismo explorador,
especialmente por ocorrer em momento em que os valores e princpios
humanistas perderam sua fora reguladora no embate com a lgica
instrumental e mercantil.
justamente por causa deste perigo que preciso cautela e
criticidade nas discusses sobre tica para se evitar seu uso retrico,
demaggico e ideolgico ou a adoo de pressupostos neoliberais como
o de livre arbtrio. Esta concepo falsa por princpio, pois cria a
iluso do homem como senhor das suas escolhas, cabendo a ele deci-
dir e consentir tratamentos, e que a doena de sua responsabilidade.
Tambm falsa em relao ao paradigma epistemolgico que a afir-
ma. A concepo de homem do modelo biolgico-naturalista conflitua
com a idia de livre arbtrio, na medida em que considera que ele
regido por leis que independem de sua vontade, sendo que at a vonta-
de determinada geneticamente.
Sem a reflexo crtica da dimenso tica da sade e da sade
como tica, inserida no contexto scio-histrico, corre-se o risco de
promover os valores individualistas neoliberais que culpabilizam a
pessoa pela sua doena e reforam a idia em voga, hoje, de que todos
temos no nosso interior todos os recursos necessrios para obter su-
cesso e alcanar sade e felicidade, bastando desenvolver os supostos
recursos interiores. Sem a crtica aos princpios da tica da eficcia, a
incorporao do simblico, do subjetivo e da tica na sade tornam-se

90
 O sentido tico-poltico da sade na era do...

imperativos categricos e ideologias como vm ocorrendo com a n-

fase na auto-estima. Desde que a sade adotou a retrica tico-afetiva,
a auto-estima tornou-se a causa e a soluo dos graves problemas en-
frentados pela populao, desconsiderando que eles resultam do des-
caso das autoridades. Auto-estima virou um remdio muito recomen-
dado s pessoas que procuram assistncia sade, como condio
bsica do tratamento, reforando a idia de que a sade depende da
vontade e do empenho de cada um, culpabilizando, assim, o indivduo
e a famlia pela doena.
Sem dvida, um vrus tico-poltico que a sade precisa com-
bater o da instrumentalizao sem limites do homem e da vida, pela
mercantilizao sem limites. Este vrus provoca a perda da dignidade
humana, cujo sintoma a culpa, a humilhao, o medo e o isolamento.
Nesta situao endmica, os indicadores de sade so definidos pelas
ideais normativos dominantes do momento histrico em que se insere,
submetendo a sade e a biotecnologia s regras da utilidade capitalis-
ta, de forma levar o Estado a se preocupar mais com a sade da
economia do que com a do seu povo.
A indstria farmacutica aprendeu a explorar, em benefcio do
prprio lucro, os ideais normativos de cada poca, para definir onde
aplicar os recursos destinados pesquisa em sade como, por exem-
plo, nos anos 70, orientada pelas reivindicaes femininas, investe em
pesquisas sobre plulas anticoncepcionais e calmantes para criana,
colaborando, assim, com a libertao das mes dos encargos da ma-
ternidade para dedicarem-se profisso. Com este propsito, anterior-
mente, j fizera a campanha em favor do leite em p. Nos anos 90,
investe nos medicamentos da felicidade narcsica, oferecendo a possi-
bilidade de ser feliz sem o outro, na solido consigo mesmo e cultuando
o prprio corpo. Dessa forma, colabora com a naturalizao das emo-
es e com a idia de que as relaes entre os homens so descartveis.
A tristeza, aquele sentimento que necessitava do ombro amigo subs-
tituda por angstia, uma reao biolgica, curada por meio de drogas
como o Prozac.
Cabe aqui um alerta. A crtica instrumentalizao das dimen-
ses subjetivas, simblicas da sade e das conquistas da biotecnolgias
no pode tornar-se apocalptica, obscurecendo as possibilidades que
elas oferecem e as conquistas sociais que favorecem como, por exemplo,

91
O CLSSICO E O NOVO

a separao da qualidade de vida da idade cronolgica, a procriao da

sexualidade, a esttica corporal e a identidade sexual da gentica.
O que se quer reafirmar que, sem a reflexo tica, a sade vira estra-
tgia disciplinalizadora ao sabor dos interesses do poder e que preciso
incorporar a dimenso tica, j preconizada por Hipcrates, para ga-
rantir que a sade se torne virtude pblica.
Um filsofo que fornece uma idia reguladora de sade como
tica, sem cair na transcendncia ou em determinismos Espinosa.
Sua concepo nega a ciso entre tica, desejo e necessidade, ao con-
siderar que a tica no definida por instituies ou entidades
transcendentais, nem ao sabor de desejos incomensurveis, mas est
enraizada na potncia do ser e comandada pelo seu desejo de ser feliz.
Ter sade estar apto a afetar e ser afetado por outros corpos em bons
ou maus momentos.
Sua contribuio mais importante o deslocamento do poltico
para o campo da tica e desta para o campo das emoes.

A tica s pode ser experimentada se for sentida como felicida-

de e no como conformismo a imposies de fora. E a felicidade
tica porque aumenta o nico fundamento da virtude que a
capacidade de ao em prol da manuteno do prprio ser.8

A tica imanente, pois comandado pelo desejo de ser feliz,

o que corresponde valorizao de tudo o que contenta o homem,
porque aumenta seu poder de afetar outros e de ser afetado no esfor-
o de autoconservar-se. impulsionado pelos afetos e pelas paixes
que o julgamento pode decidir que um determinado comportamen-
to corresponde ao bem e que determinada ao deva ser evitada
(Espinosa, 1974).
A concepo espinosana de tica obriga a incorporar o corpo na
anlise da sade, mas no o corpo desencarnado e abstrato, regido por
leis que transcendem as suas afeces, mas o corpo conatus que se
potencializa pelas afeces que recebe.
A modernidade expulsou o corpo das anlises psicolgicas e
sociais com trs argumentos: higienista, moral e racional. A
biotecnologia o recupera e a sociedade neoliberal o enaltece, mas para

8
Resumo de reflexes do livro tica de Espinosa contido no meu texto, apresentado para o concurso de
titular do Departamento de Sociologia da PUC-SP: Por que investigo afetividade?, 2000 (Mimeo).

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 O sentido tico-poltico da sade na era do...

instrumentaliz-lo. Cabe sade tica e sade como fundamento da

tica apropriar-se dessa recuperao, mas na contramo da
instrumentalizao, adotando o corpo relacional, afetado pelo corpo
de outro como fonte de idias adequadas de sade e tica.

Guisa de Concluso
Afirmar o sentido tico-poltico da sade na sociedade
neoliberal, administrada pela lgica do mercado, equivale a
historiciz-la e submet-la a uma auto-reflexo social, assim como a
uma auto-reflexo epistemolgica e ontolgica. No se muda a con-
cepo de sade, sem, antes, mudar a ontologia do ser que a referencia
e sem compreender os usos que dela so feitos nos diferentes con-
textos histricos.
Na tica da imanncia, a sade sai dos escombros a que estava
relegada pela ontologizao do biolgico e da doena, apresentando-
se como tica e esttica do existir, da ordem tanto da dor quanto do
sofrimento.9 O saudvel, o bom e o belo tornam-se indissociveis, assim
como o subjetivo, o simblico, o social e o biolgico.
Sade no uma totalidade em si, nem um relao imediata
com a doena ou um estado definido biologicamente. Ela a possibi-
lidade de ter esperana e potencializar esta esperana em ao. Segun-
do o filsofo da alegria, expresso usada por Chaui (1995, 1998), a
potncia de ao a capacidade de um corpo ser afetado por outro,
num processo de possibilidade infinita de criao e de entrelaamento
nos bons e maus encontros, portanto, quando o homem se torna
causa de seus afetos e senhor de suas percepes. A potncia de pade-
cer viver ao acaso dos encontros, joguete dos acontecimentos, pon-
do nos outros o sentido da prpria potncia de ao.
Nessa perspectiva, a expresso mais correta para designar a prxis
em sade no nem preveno nem promoo, mas potencializao
que demanda aes no plano biolgico, subjetivo, social e tico, trans-
formando figuras eliminadas das polticas pblicas em espaos e es-
tratgias privilegiadas como a emoo, a intimidade e a temporalidade.

9
Heller (1979) distingue dor de sofrimento. A dor prpria da vida humana, um aspecto inevitvel.
O sofrimento a dor mediada pelas injustias sociais. Ver sobre esta discusso, Sawaia, 1999.

93
O CLSSICO E O NOVO

Se o subtexto da sade o desejo de ser livre e a sua prxis

passa a entender a emancipao como fundamento e a incorporar a
liberdade como pressuposto, a sade torna-se um indicador seguro
da tica social, pois revela o cuidado que a sociedade tem com seus
cidados e, no plano individual, como ele vivido na tenso entre a
potncia de padecer escravizao e de resistir a ela, corporal, emo-
cional e socialmente.
Com esta idia reguladora de sade, no h porque temer a
biotecnologia, a engenharia gentica e as engenharias administrativas
de qualidade total na rea da sade. Basta usufruir delas, transforman-
do-as em estratgias poderosas de construo esttica da existncia.

Referncias Bibliogrficas
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So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica.
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So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica.
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HELLER, A. Teoria de los Sentimientos. 3. ed. Madri: Editorial Fontamara, 1979.
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VYGOTSKY, L.S. Pensamiento y palabra. In: VYGOTSKY, L. S. Obras Escogidas II.
Madri: Visor, 1982.

94
 A palavra - subjetividade e as coisas - subjetividade

A Palavra - Subjetividade e as Coisas -

6 Subjetividade

Luis David Castiel

Preliminarmente, importante mencionar que neste texto sero

empregados, de modo relativamente despreocupado, conceitos e ex-
presses sujeitos a discusses e controvrsias, conforme distintas orien-
taes tericas e conceituais dos pesquisadores e scholars das cincias
sociais contemporneas, Certamente, ocorrero simplificaes
(simplorificaes?) inevitveis pela complexidade e inconclusividade
do tema e, decerto, pelas assumidas limitaes pertinentes aos domnios
sociolgicos do autor, oriundo do campo mdico-epidemiolgico.
Ento, comecemos conduzidos pela Mo de Alice, na verdade
nome de um livro de Boaventura de Sousa Santos (1995), socilogo
luso. No captulo intitulado Modernidade, identidade e a cultura de
fronteira, este importante autor fala que identidades culturais so resul-
tados transitrios e fugazes de processos de identificao (alis, para a
psicanlise, no existe identidade e, sim, identificaes em curso).
Mesmo, identidades aparentemente slidas, como aquelas rela-
tivas a classe, gnero, sexualidade, nacionalidade, etnia/raa, impli-
cam negociaes de sentido, jogos de polissemia, embates de interes-
ses e lutas por hegemonia. , como assinala Sousa Santos, crucial co-
nhecer quem pergunta pela identidade, em que condies, contra quem
com que propsitos e com que resultados em mente.
Isto posto, cabe acrescentar que o primeiro nome da identidade
na dita era moderna subjetividade. essa subjetividade ocidental
que alguns tericos consideram que est entrando em colapso. Tanto
em termos socioculturais como pessoais. Ou seja, neste incio de mi-
lnio, no disporamos mais de identidades pessoais estveis que nos

95
O CLSSICO E O NOVO

assegurem a idia que temos de ns-prprios, mesmos, ou de ns-

mesmos, prprios, como sujeitos relativamente unificados/integrados.
Nem isto mais estaria ocorrendo, pois, para alguns pensadores,
estaria acontecendo um descentramento do sujeito, tanto de seu lugar
no mundo social e cultural quanto de si-mesmo.
Ocorreu-me lembrar que estamos chegando ao final da chama-
da dcada do crebro. Isto me faz indagar capciosamente quanto da
dcada foi dedicada subjetividade pessoal, ou ao psiquismo ou
mente, de modo a nos ajudar a explicar/compreender este fenmeno.
Talvez se esta dcada que se encerra fosse enunciada dcada de mente
fizesse maior sentido. Haja visto a loucura vertiginosa que presencia-
mos e vivemos nos dias de hoje.
Neste contexto, uma das preocupaes fundamentais que pen-
sadores da cincia, da filosofia, da psicanlise, entre outros campos,
procuram responder trata da grande questo metafsica: quem somos?.
Esta pergunta pode assumir uma modalidade de encaminhamento atra-
vs da pergunta qual o funcionamento da mente?
Mas, esta modalizao leva a debatermos se ser possvel co-
nhecer a mente humana e suas manifestaes. Mas, a temos de defi-
nir melhor o que se entende por conhecer e o que se pretende co-
nhecer. Isto, em si, traz gigantescas dificuldades (tanto de carter
ontolgico, como epistemolgico), ao implicar o objeto de estudo com
o investigador (e seus instrumentos) ao estud-lo.
Para ir adiante, vamos dirigir tal discusso para a tenso relativa
a duas supostas modalidades de o que se procura conhecer. Isto : o
desconhecvel incognoscvel ou o desconhecido cognoscvel?
Sabemos que a filosofia se configura como o campo clssico
que aborda a primeira dimenso (no caso da epistemologia, a prpria
tenso) e as cincias emprico-lgicas, a segunda.
No entanto, estamos presenciando, desde a metade do sculo
XX, a um progressivo e, agora, vigoroso avano do campo cientfico
sobre o filosfico. H autores, inclusive, que explicitam a meta de
deslocar a prpria distino entre o desconhecido cognoscvel e
incognoscvel da filosofia/epistemologia para o territrio tecnocientfico
(Traub, 1997).
Pois bem, a mente humana (em especial, a propriedade de
autoconscincia) se apresenta como um emblema desta tenso

96
 A palavra - subjetividade e as coisas - subjetividade

territorial. H os que consideram a consicincia-de-si exclusivamente

tratvel em termos metafsicos e/ou socioculturais. No outro extremo,
h os que encaram a mente como um objeto plenamente abordvel
pelas cincias emprico-lgicas, no caso, as chamadas neurocincias.
Neste caso, em geral, aqueles que consideram como vlida so-
mente a abordagem cientifica da mente tendem a considerar a cons-
cincia como algo de pequena importncia (Searle, 1997). Apesar dis-
to, a questo da conscincia se manifesta com mais fora, provavel-
mente, em funo da dimenso chamada ipseidade conscincia-
de-si. O argumento principal para a prevalncia desta via parece se
vincular ao fato de este aspecto especfico se configurar como um
dos temas que aparentam gerar mais perplexidade nos domnios dos
estudos sobre o mental (e, tambm, confessemos, na perspectiva da
economia psquica de cada um de ns).
O que faz a conscincia ser enigmtica sua subjetividade, sua
singularidade. Inclusive, debate-se se cabe consider-la como um pro-
blema epistmico, ou seja, passvel de ser abordado pelos saberes, pro-
tocolos e instrumentos do mbito cientfico verificacionista (Searle,
1998). Mas, importante destacar que, ao lado da questo epistmica:
como conhecer a mente, preciso levar em conta a dimenso
ontolgica: o que vem a ser isto? E, nestas condies, a ontologia de
primeira pessoa como indica Searle (1997).
Quando enquadramos a mente como objeto de estudo, no se
trata to-somente das mentes de outras pessoas (terceiras) ele/ela ,
mas de eus que so eles/elas. Isto precisa ser levado em conta, pois a
objetividade cientfica se instabiliza diante desta ntima proximidade
eu-sujeito-pesquisador/ele-objeto-pesquisado. Os fenmenos mentais
parecem escapar aos nossos esforos de apreend-los e como possvel
sintoma disto, percebem-se muitas imprecises e um considervel
desconhecimento prprio a esta ordem de fenmenos, as categorias e
vocabulrios com que o campo neurocientfico opera podem apresen-
tar acentuadas inadequaes em suas definies, muitas vezes
conducentes a concluses multplices e dspares (Searle, 1997). Esta
seria uma das razes das interminveis controvrsias e polmicas no
campo da dita filosofia da mente em si e de saberes ditos psi. Disto
fica uma incmoda sensao de desamparo de teorias explicativas
consistentes o suficiente para se superporem a teorias concorrentes.

97
O CLSSICO E O NOVO

Segundo Horgan (1996), a conscincia teria adquirido um esta-

tuto de problema tratvel atravs de investigaes empricas depois
que cientistas de renome como Francis Crick que, juntamente, com
James Watson configurou a estrutura em dupla hlice do ADN e
Gerald Edelman que, entre outros, produziram especulaes tericas
acerca da organizao e funcionamento neurobiolgicos da mente.
A partir da premissa de que estados cerebrais causam estados
mentais, um dos pontos cruciais dos trabalhos sobre a conscincia se
localiza no denominado problema dos qualia. Como lidar com as pro-
priedades subjetivas, pessoais, singulares que acompanham a ex-
perincia consciente?
Qualia o plural de quale, uma palavra latina que se refere
qualidade abstrada como uma essncia universal, independente de
algo por exemplo: dor, brancura, dureza. Alis, Horgan (1996), com
pertinncia, considera o termo enganoso, por deixar implcita a idia
do quale de um estado consciente ser dissocivel da experincia cons-
ciente totalizada e abordado parte. Ignorar a dimenso subjetiva da
conscincia inviabilizaria qualquer possibilidade de conceb-la.
O filsofo Maurice Merleau-Ponty (1945) enfatizou que pre-
ciso diferenciar o corpo vivido do corpo fisiolgico. Podemos at suge-
rir que, em muitas circunstncias da vida, para muitas pessoas, parece
haver alguma incompatibilidade de gnios entre o corpo vivido e o
organismo fisiolgico. Em 1991, o bilogo, mdico e filsofo Henri
Atlan (1991) indagava se a fisiologia da vontade mostraria os limites
do mtodo cientfico quando descreve o movimento voluntrio e a
experincia subjetiva do projeto que o acompanha.
Tudo gira em torno da terminologia clssica, herdada da biolo-
gia vitalista que procurava distinguir o voluntrio, intencional no inte-
rior dos mesmos organismos humanos e, por vezes, animais, do
involuntrio, reflexo, automtico. A fisiologia fsico-qumica que ul-
trapassou o vitalismo, foi obrigada a lidar com vocabulrios gerados
pelas perspectivas vitalistas, encontrando dificuldades. O que nos pa-
rece movimento voluntrio pareceria no se distinguir, do ponto de
vista de seus mecanismos, de um movimento voluntrio.
Mas, com o desenvolvimento de tcnicas sofisticadas de
prospeco neural, ser que possvel distinguir? No tenho compe-
tncia para entrar neste campo. Mas, gostaria de apontar algo que

98
 A palavra - subjetividade e as coisas - subjetividade

antroplogos do campo dos estudos da cincia, tecnologia e socieda-

de chamam de modelagem objetiva de si-mesmo (Dumit, 1997).
Ou seja, como avanos tecnobiocientficos (como as imagens das
tomografias de emisso de psitrons ou de ftons nicos sobre nos-
sos crebros) participam da produo/alterao de nossa categoria de
pessoa (e de natureza humana) e, tambm, dos sentidos do que seria
normal e patolgico. A unidade humana bsica pessoa uma cate-
goria cultural com diferentes atributos: racionalidade, autonomia, par-
ticularidades de gnero etc.
A modelagem objetiva de ns-mesmos se relaciona com a forma
como tomamos elementos sobre ns-mesmos corpos, mentes, capa-
cidades, traos, estados, limitaes, propenses etc. encontrados no
mundo e que nos chegam de vrias formas e os incorporamos em
nossas vidas. Por exemplo: como incorporar as tcnicas de reproduo
assistida e de clonagem em nossas vidas? Como incorporar as ima-
gens de nosso crebro (ser possvel visualizar a mente?) em nossas
idias de nossas afeces neurolgicas/psiquitricas/ psicossomticas.
Ser possvel detectar imageticamente nossas fobias/neuroses/
psicopatias. Isto pode vir a explicar (mas no justificar, claro) certos
atos criminosos? Como estas configuraes alteraro normas e procedi-
mentos jurdicos? Como alteraro uma ida ao geneticista investido no
papel de conselheiro para julgar os resultados de um exame de lquido
amnitico ou de DNA embrionrio? Um exemplo: a foto de um em-
brio intra-tero, ou a gravao da ultra-sonografia, j faz os futuros pais
guardarem esta imagem nos primeiros meses da gravidez e mostrarem-
na como sendo j o Paulinho dentro da barriga da mame...
Para encerrar, quero enfatizar que estas situaes indicam o vi-
gor biomdico em propor respostas s incertezas e ansiedades sobre a
natureza humana, a partir das respectivas buscas de certeza cientfica.
Mas, como muito bem aponta Dumit (1997): o que se constitui em
certeza em relao natureza humana?

99
O CLSSICO E O NOVO

Referncias Bibliogrficas
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TRAUB, J. The unknown and the unknowable: a talk with Joseph Traub. Dispon-
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100
 Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...

Anlise do Conceito de Sade a partir da

7 Epistemologia de Canguilhem e Foucault

Maria Thereza vila Dantas Coelho e Naomar de Almeida Filho

O objetivo do presente estudo investigar o conceito de sade

em alguns discursos contemporneos de referncia cientfica, como a
psicanlise, a sociologia e a antropologia, a partir de autores represen-
tativos dos mesmos, tomando como base de comparao e discusso
o discurso mdico tradicional e como referncia terica a epistemologia
histrica de Canguilhem e Foucault. A escolha desses discursos deveu-
se ao fato de eles se apresentarem como sensveis ao objeto desta inves-
tigao e oportunidade do campo da sade coletiva nos convidar a
uma abordagem multi e transdisciplinar do seu objeto em perspectiva.
Do ponto de vista terico, verificamos o quanto importante o
estudo da normalidade (Durkheim, 1968; Freud, 1980; Canguilhem,
1978; Devereux, 1976), ao tempo em que so poucas as abordagens
cientficas deste conceito. A dificuldade de conceituar a sade reco-
nhecida desde a Grcia antiga. Apesar disso ou at por isso mesmo,
Canguilhem (1990) prope que a sade, e no apenas a doena, seja
estudada pela cincia.
No que diz respeito s prticas e polticas de sade, a partir dos
anos 70, os principais sistemas de sade do mundo, dentre os quais o do
Brasil, entram em crise. Surgem, ento, propostas para uma nova polti-
ca de sade, centradas numa concepo e prtica positivas (Paim, 1992,
1994a,1994b, 1994c; Mendes, 1996; Paim & Almeida Filho, 1998).
De acordo com vrios autores (Canguilhem, 1978, 1990; Freud,
1980; Lacan, 1988; Kleinman, 1980, 1986, 1988; Good, 1980, 1994;
Young, 1982; Bibeau, 1988, 1992; Bibeau & Corin, 1994), a sade
constitui um estado dinmico que pode depender de muitos fatores:

101
O CLSSICO E O NOVO

contexto scio-econmico-poltico-histrico-cultural, gentipo,

psiquismo, modo de vida, aspecto e situao. Ela se desdobra nas nor-
malidades mental e orgnica, mas ambas no necessariamente coinci-
dem (Jaspers, 1985; Canguilhem, 1978; Foucault, 1976). A sade dife-
re tanto quantitativamente quanto qualitativamente da enfermidade. Ela
no implica o completo bem-estar (Berlinguer, 1978), a normalidade
total, a ausncia de anormalidade, uma vez que esta concepo se dis-
tancia da realidade concreta. A sade implica, sim, uma quantidade
moderada de sofrimento, com predomnio de sentimentos de bem-estar.
Ela um ideal desejado, mas tambm uma realidade concreta.
No que diz respeito relao entre a sade e a doena, a sade
tanto pode implicar a ausncia de doena quanto a sua presena,
desde que temporria. 1 A idia inicial da sade entendida como
ausncia de doena afirmada pela medicina. Ela foi ampliada pela
perspectiva da sade com possibilidade de adoecimento defendida
pela psicanlise, pela epistemologia mdica canguilhemiana e, mais
recentemente, pela antropologia.
A psicanlise questionou a separao mdica abismal entre o
normal e o patolgico. De acordo com Freud (1915-1917), toda pes-
soa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em
maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-se
marcada por sintomas e traos neurticos (Freud, 1980). Os casos
mais brandos de neurose que corresponderiam normalidade.
Assim, tanto os fenmenos normais quanto os patolgicos so produ-
zidos pelos mesmos mecanismos mentais (Freud, 1980).
Para Canguilhem (1965, 1978, 1990), a sade implica poder
adoecer e sair do estado patolgico. A ameaa da doena , portanto,
um dos seus elementos constitutivos. Tambm as pesquisas antropo-
lgicas de Stacey (1986), Lewis (1986) e DHoutaud & Field (1993)
revelaram que a ausncia de enfermidade no implica necessariamente
a sade. Se um indivduo enfermo resiste e afirma estar bem, ele con-
siderado saudvel. Variadas so as representaes positivas da sade.
Realizando uma retrospectiva histrica sobre as transformaes
operadas no conceito de loucura a partir do sculo XV, Foucault
(1990,1987) constatou que, desse sculo at o XVIII, a loucura foi

1
A definio tradicional e restrita da sade como ausncia de doena se mostrou insatisfatria, na medida
em que ela revela apenas o que a sade no , sem explicitar do que se trata (Rosenquist, 1940).

102
 Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...

definida pela sua dimenso negativa, a partir de uma lgica binria,

como sendo o oposto da razo: o desatino. A partir do sculo XIX,
entretanto, sob a diversidade das formulaes cientficas de diferentes
autores, desde Esquirol e Broussais at Janet, Bleuler e Freud, postu-
lou-se uma estrutura antropolgica de trs termos o homem, sua
loucura e sua verdade que substituiu a estrutura binria do sculo
XVIII (verdade e erro, mundo e fantasma, ser e no-ser). O louco do
sculo XIX no era mais o insensato do sculo XVIII, mas o alienado,
sendo ao mesmo tempo a verdade e o contrrio da verdade, ele mes-
mo e outra coisa que no ele mesmo. Do mesmo modo que, no sculo
XIX, a doena no implicava perda completa da sade, a loucura tam-
bm no era concebida como a perda total da razo, mas como uma
contradio na prpria razo que ainda existia, da a possibilidade de
sua cura. O fato de a psicologia positivista do sculo XIX s ter sido
possvel pela sua negatividade psicologia da memria pelas amnsias,
da linguagem pelas afasias, da inteligncia pela debilidade mental
constituiria, assim, um paradoxo.
Foucault no explicitou as razes pelas quais a lgica binria do
sculo XVIII se manteve presente no sculo XIX, j que ele prprio
havia afirmado que tal lgica havia sido substituda por uma estrutura
antropolgica de trs termos. Podemos admitir que teria ocorrido uma
ampliao da lgica binria do sculo XVIII para a estrutura de trs
termos do sculo XIX, e no uma substituio, como afirmou Foucault
(1980,1987).
Com relao aos signos e significados de sade, estes no se
reduzem leitura da semiologia mdica. Tal ampliao de sentido foi
defendida por vrios dos discursos de referncia cientfica considera-
dos, como a epistemologia mdica canguilhemiana, a psicanlise, a
teoria do rtulo e a antropologia mdica. Canguilhem (1978) afirmou
que um dado signo de anormalidade, de acordo com a semiologia
mdica, pode ser um signo de normalidade no contexto do prprio
indivduo ou de seu grupo social. Freud e Lacan apontaram que os
signos considerados mrbidos possuem mltiplos sentidos e existem
nos indivduos tidos como normais. Os tericos do rtulo assinalaram
que, se no houvesse a rotulao, os sintomas dos doentes mentais
teriam outro significado que no o de doena (Goffman, 1961, 1975;
Becker, 1963; Scheff, 1966). Da mesma forma, para a antropologia

103
O CLSSICO E O NOVO

mdica um mesmo signo pode ter diferentes significados a depender do

seu contexto. Quanto prtica clnica ligada sade, esta no se reduz
eliminao do sintoma. De acordo com a epistemologia mdica, uma
teraputica deve respeitar o novo modo de vida instaurado pela doena,
no agindo intempestivamente no sentido do retorno ao normal.
Quanto dimenso normativa da sade, de acordo com Foucault
(1980, 1987), trata-se de uma inveno da modernidade. Segundo esse
autor, at o fim do sculo XVIII a medicina referiu-se mais sade do
que normalidade. Ela apontava para as qualidades de vigor, flexibilida-
de e fluidez que a doena faria perder e que se deveria restaurar. A pr-
tica daquela poca destacava o regime, a diettica, enfim, regras de vida
e de alimentao que o indivduo impunha a si mesmo. J a medicina do
sculo XIX se apoiava na anlise de um funcionamento regular, normal,
para detectar onde o indivduo se desviou. Ela era normativa. De acordo
com a hiptese foucaultiana, a modernidade se caracterizaria pela in-
veno poltica da sade como a maior riqueza das naes, j que con-
cebida como fonte das demais riquezas. A promoo da sade das po-
pulaes pela via da normalizao dos corpos seria a estratgia poltica
primordial da medicina, por meio de um discurso essencialmente
valorativo (Foucault, 1980, 1987; Birman, 1991).
Entretanto, a concepo de Foucault (1980, 1987), segundo a
qual a dimenso normativa da sade uma inveno da modernidade,
parece no se sustentar. Ele prprio afirmou que a prtica mdica an-
terior ao sculo XIX implicava regras de vida. Como no reconhecer
a, nessas regras de vida, uma dimenso normativa? Foucault justifi-
cou que a medicina do sculo XIX era normativa porque se apoiava na
anlise de um funcionamento regular, normal, para detectar onde o in-
divduo se desviou. A medicina anterior ao sculo XIX tambm buscava
um funcionamento regular (Czeresnia, 1997; Larrea Killinger, 1997).
As prticas de sade pblica (como a quarentena, o isolamento, acen-
der fogueiras e desinfetar o ar com perfumes e enxofre) eram normativas
e visavam a assegurar o ideal da sade. Recomendava-se a moderao
no comer, beber, relacionar-se sexualmente, banhar-se e suar.
Segundo Foucault (1980, 1987), a norma da sade do sculo
XIX teria substitudo o ideal religioso da salvao. O que dizer, ento,
da associao pr-cientfica entre a sade e a prpria salvao? certo
que a doena estava associada ao pecado. Uma das prescries para se

104
 Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...

ter sade era no pecar. A idia da sade como um ideal, uma norma,
um modelo , portanto, bem anterior modernidade. A sade como
valor no algo que s se consolida neste sculo, como tambm afir-
mou Berlinguer (1978). Desde a Antigidade, ela implica a norma, o
ideal e se refere aos padres sociais aceitos, estimados e desejados.
Canguilhem (1965) ressaltou que uma das razes da associao entre
a sade e o valor de natureza etimolgica: valor origina-se da palavra
latina valere, que significa portar-se bem, passar bem de sade.
Embora a dimenso normativa da sade no seja uma inveno
da modernidade, com o movimento da Revoluo Francesa a medici-
na adotou uma nova postura normativa. O desenvolvimento do capi-
talismo e o desejo burgus de instalar uma nova ordem econmico-
social, com a concomitante industrializao e complexificao do tra-
balho, tornaram necessrio o estabelecimento de novas normas e pa-
dres de comportamento. O rendimento e a sade individual passa-
ram a ser indispensveis ao bom funcionamento da nova engrenagem
social (Foucault, 1980, 1987). No ter sido por acaso que a palavra
normal, derivada do nomos grego e do norma latino (cujo significado
lei), surgiu no sculo XVIII, em 1759, significando aquilo que no se
inclina, conservando-se num justo meio-termo (Canguilhem, 1978).
A partir das reformas da instituio pedaggica e da instituio
sanitria, o termo normal passa a ser utilizado pelo povo significando
o estado de sade orgnica e o prottipo escolar, conforme o indcio
de que a escola normal era aquela que ensinava a ensinar (Canguilhem,
1978). Surgiram, ento, a partir da segunda metade do sculo XIX,
novos padres de normalidade no mbito da medicina geral e psiqui-
trica, bem como no mbito da sociologia e psicologia. Tratava-se de
intervir sobre o indivduo humano, seu corpo, sua mente, e no apenas
sobre o ambiente fsico. Buscava-se, com isso, normaliz-lo para a pro-
duo. Nessa perspectiva, o homem, tal como a mquina, poderia ser
consertado e programado. Listar as possibilidades normais de rendi-
mento do homem, as suas capacidades, bem como os parmetros do
funcionamento social normal passaram a ser tarefas da psiquiatria,
psicologia e sociologia.
No que diz respeito relao da sade com as normas culturais,
sejam elas mdicas ou no, verificamos, com a epistemologia mdica
canguilhemiana, a psicanlise, a etnopsiquiatria e a teoria dos S/SSP

105
O CLSSICO E O NOVO

(Sistemas de Signos, Significados e Prticas), que a sade no se re-

duz a uma mera adaptao a tais normas, mas refere-se, sobretudo,
capacidade normativa. A partir do presente estudo, propomos distin-
guir trs nveis de sade: primrio, secundrio e tercirio. A sade pri-
mria corresponde ao padro cientfico de sade considerado como
universal. Ela implica abertura a eventuais modificaes, instituio
de novas normas, reajustamento, sublimao, comunicao simblica,
auto-estima e reconhecimento da realidade (Canguilhem, 1978, 1990;
Devereux, 1976; Lacan, 1988; Laplantine, 1994; Bibeau, 1992).
J a sade secundria diz respeito ao padro popular particular a
um dado grupo social. Esse padro varia a depender do contexto scio-
econmico-poltico-histrico-cultural, tanto nas diferentes sociedades
quanto nas diversas subculturas de uma mesma sociedade. Essencial-
mente, implica o compartilhamento dos sistemas de signos, significa-
dos e prticas e o processo de rotulao, bem como a utilizao de me-
canismos de defesa eleitos pela cultura e estratgias de normalizao.
A sade terciria, por seu turno, corresponde expresso singu-
lar das novas normas institudas pelo indivduo, que podem ser de na-
turezas diversas, envolvendo os signos e os significados individuais e
diferenciados de sade. Nesse sentido, a sade no se reduz a um dis-
curso normativo impositivo. Ela tambm a possibilidade de
normatividade pelo indivduo. Promover a sade realizar aes que
gerem bem-estar ou evitem riscos, respeitadas as condies de esco-
lha e criao dos indivduos. A relao da sade com a cultura no se
restringe obedincia irrestrita s normas. Conforme estabelecido pela
psicanlise e pela etnopsiquiatria (Freud, 1980; Laplantine, 1994), atra-
vs da intermediao cultural da interdio do incesto, o homem no
apenas se subordina cultura, mas tambm tem acesso ao universo
simblico e criao. Ele adquire capacidade normativa e de sublima-
o, bem como autonomia para modificar os fatos sociais.
A sade relaciona-se, ento, forma pela qual o sujeito interage
com os eventos da vida. Essa forma construda ao longo da existn-
cia, desde a tenra infncia. A capacidade normativa que Canguilhem
assinalou implica um processo cotidiano de simbolizao diante dos
eventos da vida e a capacidade de sublimao ressaltados pela psica-
nlise. A questo que se torna premente nesse contexto : o que faz
com que alguns apresentem tal capacidade normativa e criativa e

106
 Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...

outros no? Tal questo, evidentemente, aponta para o processo de

constituio do sujeito. De acordo com Freud e Lacan, na relao
com o outro que o indivduo pode se deparar com as interdies e
assimil-las, inserir-se no universo normativo e simblico e se abrir
para novas relaes e criaes. Se isso no acontece, ou acontece com
muitos conflitos e sofrimento, o indivduo ter, certamente, mais difi-
culdades em ser normativo2 e criativo diante dos eventos da vida.
A etnopsiquiatria contribui com a importante hiptese de que
a chave para a sade mental no o ajustamento, mas o reajusta-
mento (Devereux, 1976). Laplantine (1994) considerou que a capa-
cidade para a comunicao simblica e a solidariedade da cultura
com os interesses de um ego capaz de maleabilidade e sublimaes
criadoras devem ser tomados como critrios epistemolgicos de nor-
malidade. Embora existam fenmenos ajustados cultura e por ela
considerados normais, tais fenmenos no implicam, necessariamente,
normalidade mental. Eles podem ser, ao mesmo tempo, normali-
dades culturais e anormalidades cientficas. Nesse sentido, a norma-
lidade tem pouca relao tanto com a inadaptao, quanto com a
adaptao sociolgica norma, ou seja, aos comportamentos muito
valorizados pela cultura. Isso significa que ela pode coincidir ou no
com a mdia e que, necessariamente, no implica um padro cultural
geral, podendo tambm expressar os padres das subculturas e dos
seus membros.
Sendo assim, o limiar entre a sade e a doena singular, ainda
que ele seja influenciado por planos que transcendem o estritamente
individual, como os planos scio-econmico-poltico-histrico-culturais.
no nvel do indivduo que se d a influncia desses contextos. Isso se
verifica na medida em que h diferentes respostas por parte dos mem-
bros de um mesmo grupo. Enquanto alguns se sentem bem, outros ado-
ecem diante de uma mesma estimulao. Ao mesmo tempo que um
indivduo resiste a um estmulo agressor considerado mais forte, outro
sucumbe a um estmulo tido como mais fraco. A sade e a doena de-
pendem do processo de simbolizao da estimulao. Se o indivduo
no consegue dar um sentido ao que lhe acontece ou se lhe d um sen-
tido por demais penoso, o resultado pode ser a doena.

2
Normativo aqui tem o sentido canguilhemiano de poder instaurar nova norma, e no o significado
habitual de ser conforme a ela.

107
O CLSSICO E O NOVO

Os eventos que envolvem uma perda so os mais difceis de

serem bem assimilados. Mas se o indivduo normativo e se sente
predominantemente bem, pode-se afirmar que ele est com sade,
mesmo que apresente ndices que desviam do que se considera como
um funcionamento regular, porte algum grau de sofrimento ou revele,
at mesmo, sinais de uma doena. Sob esse prisma, a norma, em lti-
ma instncia, sempre individual. Cada indivduo tem a sua prpria
concepo de normalidade. A normalidade deixa de se restringir a um
nico padro, deixa de ser conforme um modelo predefinido de sade
e passa a se expressar de diferentes formas.
A sade implica poder desobedecer, produzir ou acompanhar uma
transformao. Ela pode at significar um desvio das normas sociais. J
o patolgico a perda da capacidade normativa, a impossibilidade de
mudana, a fixao e a obedincia irrestrita norma. O homem normal
capaz de instituir novas normas, mesmo que orgnicas (Canguilhem,
1978, 1990). Na relao com o meio, o ser vivo, ao invs de apenas
sofrer influncias, procura uma situao na qual recolhe as influncias
que correspondem s suas exigncias. Ele estrutura seu meio. O meio
do ser vivo tambm obra do ser vivo que se furta ou se oferece a certas
influncias. O normal e o anormal so determinados pela quantidade de
energia que o ser vivo dispe para estruturar o seu meio. A medida desta
quantidade de energia revela-se na histria de cada um.
Em 1963, Canguilhem inaugurou o debate tico sobre a ques-
to do poder da cincia sobre a sade, a partir da perspectiva da fabri-
cao gentica da normalidade, buscando evidenciar o seu alcance e
limite. Segundo ele, se at o sculo XIX o mdico visava apenas a
restabelecer o estado vital inicial do paciente do qual a doena o havia
afastado, no sculo XX ele tambm poderia decidir sobre a no gera-
o de seres doentes por fatores genticos e sobre a elevao do pa-
dro de normalidade. A partir do lanamento do programa de criao
de uma sociedade de iguais, atravs do movimento ideolgico da
eugenia em 1910, o homem passaria a ter a obrigao moral e social
de intervir sobre si mesmo, atravs das tcnicas de conservao do
material seminal e da inseminao artificial, a fim de se elevar ao nvel
intelectual mais alto e vulgarizar o gnio.
O movimento ideolgico da eugenia cresceu no seio da psiquiatria
alem organicista e expandiu-se no Brasil, a partir da dcada de 20,

108
 Anlise do conceito de sade a partir da epistemologia de...

sobretudo atravs de uma entidade psiquitrica chamada Liga Brasi-

leira de Higiene Mental (Costa, 1981). Influenciado, de um lado, pe-
las concepes da superioridade da raa branca e da hereditariedade
gentica das doenas mentais e, por outro, pela crtica ao sistema de-
mocrtico-liberal da Primeira Repblica, o programa eugenista da Liga
propunha restries imigrao de no-brancos, esterilizao de do-
entes mentais, miscigenao como forma de embranquecimento racial,
criao de tribunais de eugenia, seguro de paternidade eugnica e re-
forma eugnica de salrios como meio de melhoria da raa. Para os
psiquiatras da Liga, os direitos da sociedade e da cincia estavam aci-
ma dos direitos individuais. A preveno eugnica tinha como objetivo
criar um indivduo brasileiro mentalmente sadio. Para tanto, ele deve-
ria ser branco, racista, xenfobo, puritano, chauvinista e antiliberal,
reeditando, narcisicamente, a imagem do psiquiatra da Liga. Nesse
mundo regido pela nica norma da sade mental, no haveria trans-
gresso, sofrimento ou culpa. Estariam abolidas as diferenas. Desa-
pareceriam o louco e, conseqentemente, seu psiquiatra.
O debate tico inaugurado por Canguilhem visava a discutir,
ento, se a norma de um indivduo deveria ser determinada por ele
mesmo ou por um geneticista, ou seja, se uma interveno eugnica
deveria ser necessariamente uma deciso individual ou da cincia. Para
Canguilhem (1963), ela deveria ser individual. Se a deciso fosse cien-
tfica, poder-se-ia desembocar numa polcia gentica de caa aos genes
heterodoxos, bem como numa privao do direito de gerar por parte
dos genitores suspeitos. Isso redundaria no admirvel mundo novo
projetado por Aldous Huxley, no qual no haveria nem doentes nem
mdicos e todos seriam normais. Nesse caso, todos seriam normais
no porque haveria diferentes normas e todas elas seriam saudveis,
mas porque s existiria um tipo de norma, a que no admite a doena,
e esta norma no seria s, ela seria patolgica.
O homem normal saudvel teria de se sentir capaz de adoecer e
de afastar a doena (Canguilhem, 1963). Se a possibilidade de testar a
sade atravs da doena lhe fosse eliminada, o ser humano no teria
mais a segurana de ser normal e de poder enfrentar qualquer doena
que, porventura, viesse a surgir, o que configuraria a sua patologia. O
gentipo influencia o modo pelo qual o indivduo interage com os
eventos da vida mas no determina diretamente o resultado dessa

109
O CLSSICO E O NOVO

interao, ou seja, a sade ou a doena. Canguilhem demonstrou como a

determinao exclusiva da sade pelo gentipo conduziria perda da ca-
pacidade normativa e, portanto, doena. Um outro aspecto importante
a ser considerado que a preveno e a engenharia gentica no so capa-
zes de produzir a sade, mas apenas de prevenir algumas doenas.
Essa questo remete ao debate extremamente atual referente
autoridade da cincia na sociedade moderna. Inexiste uma respos-
ta consensual para ela. O predomnio da autoridade cientfica no que
diz respeito biotecnologia refora a compreenso do ser humano
em termos genticos e biolgicos (Rabinow, 1991). Os indivduos se
percebem como portadores ou no de riscos e perigos potenciais.
Essas verdades localizadas no DNA determinam as relaes sociais,
ou seja, as pessoas com quem se relacionar e ter filhos, configurando
uma bio-sociabilidade.
Embora esse predomnio da autoridade cientfica na sociedade
atual possa, numa situao extrema, levar patologia, conforme assi-
nalou Canguilhem, tal perspectiva parece ser utpica na medida em
que, provavelmente, nem todas as situaes ficaro sob o domnio
desta autoridade. Alm disso, permanecem abertas as possibilidades
de simbolizao e normatividade diante de tais perdas. De qualquer
modo, o alerta de Canguilhem para essa situao extrema instrutivo,
porque marca a influncia dos eventos sociais no processo sade-
doena e chama a ateno para a necessidade de se considerar o exer-
ccio normativo individual. Eis, portanto, um dos grandes desafios para
qualquer proposta de uma nova sade pblica (Paim & Almeida Filho,
1998), centrada numa concepo e prtica cientfica positivas da sa-
de: no se constituir em mais um instrumento mdico de imposio
ativa de valores e normas populao.

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Parte III Trabalhando com a Diversidade
Metodolgica
O CLSSICO E O NOVO

116
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

Difceis e Possveis Relaes entre

8 Mtodos Quantitativos e Qualitativos
nos Estudos de Problemas de Sade

Maria Ceclia de Souza Minayo e Carlos Minayo-Gmez

Introduo
Pretendemos discutir especificamente questes metodolgicas,
entendendo que este foco de debate s tem sentido quando no se
dissociam teoria e mtodo. Por isso teremos como parmetro, em pri-
meiro lugar que, pelo menos teoricamente, j existe no campo acad-
mico da sade coletiva a compreenso compartilhada de que, sade e
doena, por significarem processos complexos e apresentarem mlti-
plas dimenses, devem ser abordadas por meio da contribuio de
conceitos e categorias de vrias disciplinas. Em conseqncia, tanto o
ato da pesquisa como as prticas sanitrias necessitam ter em conta,
tambm, a busca de adequao de vrias e diferenciadas abordagens
metodolgicas. Para aprofundar esta reflexo, partiremos da crtica
interna da prtica de investigao em cincias sociais e como isso re-
percute no debate terico do campo da sade. E por fim, trataremos
especificamente das relaes entre quantitativo e qualitativo nas abor-
dagens epidemiolgicas e de cincias sociais e sade.
Em 1993, Sanchez & Minayo escreveram um artigo nos Cadernos
de Sade Pblica cujo interesse era a busca de respostas seguinte pergun-
ta: Quantitativo versus Qualitativo: oposio ou complementaridade?.
De semelhana profissional entre os autores, muito pouca relao:
resumia-se mesma busca de ampliar e aplicar conhecimentos no
campo da sade pblica. Havia, sim, e permanece at hoje, uma
amizade cultivada no trabalho e admirao intelectual entre ambos.
Foram esses aspectos que os tornaram capazes de aprofundar um dilogo

117
O CLSSICO E O NOVO

sobre pontos de vista to diferentes, fazendo que o debate acadmico,

atravessado por um mtuo respeito, pudesse render frutos objetivos e
intersubjetivos. Odcio Sanchez um bioestatstico no sentido estrito,
reconhecido nacional e internacionalmente. Maria Ceclia Minayo, uma
antroploga, formada num dos centros mais ortodoxos da antropolo-
gia social brasileira. Bem, no final do texto, os dois autores, no s
concluram que so possveis a colaborao e a complementaridade
entre as metodologias quantitativas e qualitativas, como encontraram
alguns pontos em comum entre elas, o que vai se tentar discutir a seguir.
Em primeiro lugar, mostraram em seu estudo que no h um
mtodo melhor do que o outro, o mtodo, caminho do pensamento,
alma do contedo (Minayo, 1993), ou seja, o bom mtodo ser sem-
pre aquele capaz de conduzir o investigador a alcanar respostas para
suas perguntas, ou, dizendo de outra forma, a desenvolver seu objeto,
explic-lo ou compreend-lo, dependendo de sua proposta.
O segundo aspecto que tambm os nmeros (uma das formas
explicativas da realidade) so uma linguagem, assim como as catego-
rias empricas na abordagem qualitativa o so, tratando-se, portanto,
de duas formas de comunicao diferenciadas, devendo ambas con-
vergir para a mesma meta anunciada no primeiro item, ou seja aproxi-
mar-se o mais possvel da realidade a que se propem a discutir.
Em terceiro lugar, refletiram que cada abordagem pode ter seu
espao especfico e adequado. Entendendo que a questo central da
cientificidade de cada uma delas de outra ordem: da qualidade in-
trnseca das pesquisas realizadas, incluindo-se, sua pertinncia, rele-
vncia e o uso adequado de todos os instrumentos que devem ser uti-
lizados. E ambos repudiam a viso simplista, muitas vezes evocada,
de que existe um lugar mais nobre e elevado a ser ocupado por uma
das modalidades (qualquer seja). Esse tipo de raciocnio, que opera s
num sentido, costuma ser tpico de certos observadores, provavelmente,
em razo de suas prprias escolhas metodolgicas. A postura mais
comum a que atribui status cientfico apenas ao que pode ser
quantificado, exercendo uma pequena tolerncia para estudos qualita-
tivos como ferramentas para explorao de variveis a serem testadas
estatisticamente. Ora, em suas concluses Minayo e Sanchez consi-
deram que o grande corte o do prprio carter de cientificidade
dos trabalhos: h pesquisas primorosas tratando de questes de alta

118
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

relevncia, cujo desenho de mtodo e desenvolvimento das diferentes

etapas (seja de abordagem quantitativa ou qualitativa) seguem rigoro-
samente os cnones universais das cincias. E h investigaes
simplistas, pobres do ponto de vista conceitual, mal elaboradas e mal
realizadas, nos dois casos.
O ltimo ponto que retomamos representa a essncia deste
debate para a rea da sade. Na medida do possvel, muito bom e
importante realizar investigaes cujos desenhos possam contemplar
tanto indagaes que exigem explicaes mais amplas, que dem con-
ta da amplitude dos problemas, mas que tambm os possam
aprofundar, sobretudo sob o ponto de vista das pessoas neles envolvi-
das. Essa parceria pode ser feita de muitas formas: desde a formula-
o do projeto em que os dois aspectos, explicativos e compreensivos
sejam tratados durante toda a execuo da investigao. Ou mesmo
em momentos separados, quando um problema tratado por mtodos
quantitativos levanta questes para os investigadores, que no pode-
ro ser respondidas por meio de questionrios. E vice-versa, quando
os estudos qualitativos despertam indagaes sobre as quais os pes-
quisadores gostariam de ter algumas aproximaes em larga escala.

Oposio entre Mtodos Quantitativo e Qualitativo

em Cincias Sociais
O socilogo canadense Pirs, na referncia ao tude de cas versus
analyse statistique: dun monologue lautre (1982), rememora como
um evento simblico de grande importncia na histria das pesquisas
quantitativas e qualitativas em cincias sociais, um fato ocorrido nos
Estados Unidos, de repercusso em todo o campo de conhecimento,
extrapolando as fronteiras da comunidade acadmica americana. Esse
evento foi a tese de doutorado, intitulada An experimental comparison
of statistical and case history methods of attitude research, do eminente
empirista, Samuel Stouffer, em 1930. Seu estudo, a partir de grande
base documental, parece ter sido um marco simblico dos rumos da
polmica ou da falsa polmica tratada neste artigo, qual seja a oposi-
o entre as duas referidas formas de abordagem.

119
O CLSSICO E O NOVO

Aparentemente neutro como convinha viso positivista do-

minante na poca (e que, na verdade perdura at hoje), o trabalho de
Stouffer tinha como pressuposto bsico o seguinte enunciado: qual-
quer problema sobre questes sociais pode ser pesquisado indiferen-
temente, por mtodos quantitativos ou qualitativos, porm o mtodo
estatstico mais rpido e mais facilmente aplicvel. Sua proposio
norteadora e os resultados de seu trabalho investigativo realmente to-
maram o partido dos quantitativistas. Demonstraram no s que as
abordagens estatsticas eram mais geis e fceis de serem manejadas,
como poderiam tambm ser mais abrangentes e capazes de medir
objetivamente a magnitude dos fenmenos ou processos.
A idia central dessa tese defendida exatamente na Universidade
de Chicago, uma instituio cientfica historicamente conhecida, desde
as duas primeiras dcadas do sculo XX, como o centro por excelncia
da pesquisa social de cunho qualitativo, tomou corpo, espao e tempo
nos congressos e na comunidade cientfica da poca e muito contri-
buiu para o declnio progressivo do uso do mtodo qualitativo, deca-
dncia que se estendeu at os anos 60 do sculo passado. Quando
revisamos a bibliografia da maior parte dos livros de metodologia do
perodo, Stouffer aparece sempre como citao obrigatria, individu-
almente ou junto com outros autores. Segundo Pirs (1982: 17), ela
tambm foi decisiva para o declnio do perodo de glria da Escola de
Chicago no cenrio sociolgico norte-americano.
Situando a importncia dessa histria, preciso lembrar algu-
mas figuras clssicas e seminais das pesquisas qualitativas de ento,
respeitadas nas cincias sociais do mundo inteiro e consideradas como
formadoras do pensamento sociolgico mais brilhante e avanado nos
Estados Unidos. A crtica quantitativista atingiu, por exemplo, William
Thomas (1970), autor do popularssimo e mundialmente citado
Teorema de Thomas, segundo o qual se algum considera alguma
coisa como real, ela real em suas conseqncias.
O criador desse aforisma (citado no s pelos que se propem a
conhecer a lgica prpria, as interaes e os estilos de vida de grupos
especficos, mas em outras reas de conhecimento, inclusive e at por
muitos economistas da atualidade quando fazem anlise e projeo
de mercado), junto com Znaniecki (1958), havia produzido um dos
trabalhos qualitativos mais citados internacionalmente pelos estudiosos

120
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

da tcnica de histria de vida, The Polish Peasant in Europe and Am-

rica, (publicado inicialmente em cinco volumes entre 1918 e 1920.
Outros que haviam realizado importantes pesquisas empricas e escri-
to textos importantes baseados em trabalho de campo, como o caso
de Cooley (1928), em Case study of small institutions as a method of
research; de Cavan (1928), em Suicide, e de outros que inclusive bus-
caram teorizar a partir de seus trabalhos, como fizeram Mead (1917),
Park & Burgess (1921) e Park (1931).
Em sntese, a pesquisa qualitativa nas cincias sociais que flo-
resceu com muito vigor do perodo da Primeira Guerra Mundial at os
anos 30, nos Estados Unidos, passou, a partir de ento, a ser conside-
rada como o exerccio de estudos heursticos pr-cientficos, perden-
do seu status de uma forma de conhecimento vlida e reconhecida,
como queriam Thomas e Znaniecki. Esses autores consideravam a
histria de vida como o material sociolgico mais perfeito. Ao intro-
duzirem sua obra magna j citada, defendiam, como cientistas, que o
sentido dos estudos sobre a sociedade no estaria na sua apresentao
simplificada em quantidades. Mas, ao inverso, caberia aos estudiosos,
evidenciar uma compreenso mais profunda da vida social e de seu
significado, como preconizaram autores clssicos anteriores a eles,
dentre os quais, Max Weber (1949) em toda a sua obra e, antes dele,
o historicista Dilthey em Introduo s Cincias do Esprito (1956).
Na verdade, a compreenso do que aconteceu, no por causa
mas a partir do processo deslanchado pela tese de Stouffer, permite-
nos refletir sobre uma srie de questes epistemolgicas ou que dizem
respeito sociologia do conhecimento, como muito bem assinalaram
Foucault, em LArchologie du Savoir (1969), e Kuhn, em The Structure
of Scientific Revolutions (1962). Ou seja, preciso compreender os
bastidores dos avanos da cincia e os percalos dos cientistas, assim
como o que acontece quando novos modelos se impem, relegando
os anteriores a segundo plano. Analisando esse perodo de efervescncia
da discusso metodolgica nas cincias sociais, Pirs afirma (1982: 18):
Stouffer inaugurou uma oposio entre a sociologia antropolgica ou
culturalista, adepta dos estudos de casos, e uma sociologia positivista,
partidria das estatsticas.
claro que no possvel pensar a decadncia do uso da abor-
dagem qualitativa americana, fato que repercutiu nos vrios pases

121
O CLSSICO E O NOVO

ocidentais, apenas como uma sucesso de movimentos na histria das

idias. A crise do pensamento culturalista e a preferncia metodolgica
quantitativista, cuja paternidade na sociologia se pode atribuir filo-
sofia sociolgica de Durkheim (1978), aconteceu, nos Estados Uni-
dos, no mesmo perodo da Grande Depresso e acompanhou o movi-
mento poltico de crescimento da hegemonia poltica e ideolgica
americana, que se tornou muito mais universal e se aprofundou a par-
tir da Segunda Guerra Mundial.
Por terem desenvolvido a capacidade tcnica de realizar anli-
ses rpidas e padronizadas e de darem respostas operacionais aos
governantes e ao mundo empresarial, os positivistas passaram a gozar
de muito maior prestgio, de prioridade acadmica e de melhores opor-
tunidades de conseguir financiamentos para suas investigaes. E tudo
isso com a chancela do mtodo cientfico. Seu papel se tornou mais
proeminente no ps-guerra, na produo de dados e indicadores para
o desenvolvimento industrial, tecnolgico e militar, favorecendo a
hegemonia internacional dos Estados Unidos. Sua hegemonia se tra-
duziu no s no controle dos meios de produo e de divulgao aca-
dmica de representao nas universidades, mas tambm na capaci-
dade de conhecimento das entranhas do poder e de deter informaes
estratgicas para a formulao de polticas e de interveno social. At
as formas de conduta, as prticas e as aspiraes dos indivduos passa-
ram a ser quantificadas.
A preocupao da poltica nacional da poca foi focalizada
na americanizao dos estrangeiros e na construo de uma nao
com uma nica cultura dentro de um pas ideologicamente pensa-
do como oferecendo igualdade de oportunidades para todos.
preciso reconhecer, em tais circunstncias, que os estudos estats-
ticos se prestavam muito mais construo dessa homogeneizao
social do que os qualitativos, voltados para a compreenso e pre-
servao de culturas especficas e de diferenciaes. Foi, portanto,
dentro desse embate acadmico-poltico, que os temas geralmente
tratados pelos investigadores culturalistas, como, por exemplo, o
caso dos imigrantes nos Estados Unidos, a questo dos estrangei-
ros, os problemas dos grupos desviantes, entre outros, aos poucos
foram se tornando irrelevantes e produtos sem interesse para o Es-
tado nacional.

122
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

Em conseqncia, do ponto de vista do ensino das cincias so-

ciais, nas dcadas de 40, 50 e 60 do sculo XX, a maioria dos textos
bsicos de metodologia cientfica e os manuais sobre tcnicas mate-
rial usado para ensinar aos alunos como fazer pesquisa estavam im-
pregnados de valores e critrios positivistas de classificao, de avalia-
o e de hierarquizao de mtodos e concentrados sobre a tcnica da
enqute quantitativa. bem verdade que isso no se deu sem contro-
vrsia, que pode ser observada tambm na reviso de alguns autores
importantes desse perodo que escreveram sobre teoria e mtodo, como
o caso de Becker (1954), Blumer (1955) e outros, mostrando um de-
bate que continuava a ocorrer, ainda que com nveis de fora desiguais
no debate entre qualitativistas e quantitativistas.
Fazendo uma retrospectiva histrica, Pirs (1983) assinala tam-
bm, como pano de fundo desse debate intelectual, rivalidades
institucionais entre duas grandes universidades americanas, a de
Chicago (agora sob a pecha do atraso intelectual e incapacidade de se
adequar aos novos tempos) e sua rival em Nova Iorque, a Universidade
de Colmbia, doravante o centro do pensamento sociolgico positivista
dominante. Com a adeso da maioria dos jovens, a sociologia de
Colmbia, nesse intervalo de tempo, com poucas excees, dedicou-
se a produzir dados e indicadores quantitativos, conforme afirmar
o socilogo positivista Lundberg (1942), quanto mais o socilogo
tende para a estatstica, mais se torna refinado e objetivo.
Uma das caractersticas da produo dessa poca foi, de um
lado, a averso dos pesquisadores a teorias, de outro, sua identificao
com o formalismo matemtico. O pensamento dominante pontifica-
va que as teorias so idias a serem testadas por estudos estatsticos e
que, aps uma explorao qualitativa, sempre necessria uma pes-
quisa quantitativa. Todos os aspectos levantados sobre essa conjuntura
que lhe foi totalmente adversa fizeram que a prtica da abordagem qua-
litativa ficasse reduzida noo de pesquisa exploratria. Esse termo
pejorativo, que se tornou uma espcie de maldio ontolgica, criou
no imaginrio cientfico da poca o significado de um trabalho acad-
mico hierarquicamente inferior, com um desenho metodolgico confu-
so e, portanto, anunciando seu autor como um investigador atrasado ou
incompetente. O mximo que Lundberg (1942) ou Stouffer (1930, 1931,
1939, 1950), como dois lderes do pensamento metodolgico da poca,

123
O CLSSICO E O NOVO

concediam s abordagens qualitativas era o status de insights ou de

um jornalismo obscuro e aborrecido.
Infelizmente dando-lhes razes para tal, fora honrosas exce-
es, a primeira fase histrica da pesquisa qualitativa, que vai da
Primeira Segunda Guerra Mundial, foi marcada pelo subdesenvol-
vimento da sua metodologia e das tcnicas operacionais. Os esfor-
os de tratamento compreensivo estavam espalhados pelos traba-
lhos empricos, que compensavam, pela sua riqueza, as fragilidades
das argumentaes sobre o mtodo. Isso ocorria, na contramo do
investimento em desenvolvimento e aprimoramento tcnico nos quais
se distinguiam os quantitativistas. A vedete do momento era o
operacionalismo estatstico.
bem verdade que, apesar do declnio evidente, os estudos
qualitativos no desapareceram da prtica acadmica americana e in-
ternacional. Pirs (1982) lembra, por exemplo, uma reunio da
American Sociological Society, em 1939, na qual se buscou apreciar a
contribuio das duas abordagens, inclusive produzindo-se um discur-
so sobre as contribuies e os limites de ambas. Mas o enfrentamento
pesou a favor dos quantitativistas com tanta fora que os prprios
adeptos das abordagens qualitativas, enfraquecidos, passaram a ado-
tar atitudes defensivas ou ambguas. Alguns se fecharam em oposio
radical; outros passaram a aceitar, sem questionar, a qualificao de
seus trabalhos como exploratrios; outros ainda, internalizando as cr-
ticas, comearam a fazer um enquadramento quantitativo de seus es-
tudos. Isso os fazia reduzir os sentidos e significados dados pelos ato-
res sociais a suas realidades vividas a uma simplificao abusiva em
forma de dados quantitativos.
Essa foi uma poca em que os arautos do quantitativismo, como
norma para o reconhecimento do estatuto de cincia aos estudos so-
bre o social em geral, tiveram tanta fora no discurso e nas aes, que
conseguiram internalizar, na fala e na prtica dos investigadores de
vis qualitativo, a insegurana quanto a seu status acadmico e a acei-
tao, por eles prprios, do lugar subalterno a eles atribudo. Por isso,
multiplicaram-se as propostas de tratamentos estatsticos do material
qualitativo (procedimento que sempre ocorreu na histria das cincias
sociais, numa tentativa equivocada de legitim-la como cincia), mas
cujo crescimento e justificativa pragmtica datam dessa poca.

124
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

A dcada de 60 marca o incio do retorno com a discusso do

espao especfico, do sentido e da utilidade do mtodo qualitativo na
pesquisa social. Por ter sido e ainda se constituir no foco preferencial
do positivismo sociolgico, a histria da decadncia e do
reflorescimento da abordagem qualitativa na Amrica do Norte cha-
ma mais ateno do que nos outros centros de pensamento do mundo
ocidental. Mas o revival se deu como um processo muito mais univer-
sal. Nos Estados Unidos, um desbloqueio comeou com impulso da
sociologia retomando a discusso terica e prtica das potencialidades
da etnometodologia (Garkinkel, 1967) e do interacionismo simblico
na compreenso de micro-processos sociais (Blumer, 1969). Foram se
construindo obras acadmicas de grande flego, tratando questes
metodolgicas, como The Discovery of Grounded Theory, de Glaser &
Strauss (1967); The Research Act, de Denzin (1970); vrios estudos de
Becker sobre trabalho de campo e inferncia (1958; 1964); diversas
reflexes metodolgicas de Merton sobre grupos focais e teoria socio-
lgica (1956, 1967); e apenas para citar um dos autores mais profcu-
os em temas qualitativos, todos os principais trabalhos de trabalhos
de Goffman que vo de 1959 a 1967.
Esse renascer da pesquisa qualitativa atuou exatamente nos
pontos fracos da primeira fase, ou seja, dando consistncia a todas as
etapas do processo de trabalho e justificando seu teor cientfico. Mas
tambm os novos autores investiram em questes substantivas, cha-
mando a ateno dos socilogos positivistas para aspectos polmicos
e oficialistas de sua prtica acadmica. Vrios estudos trouxeram
baila a relao entre cincia e poder, desvendando assuntos submersos
na homegeneizao positivista, como a questo do controle dos cida-
dos pelo Estado, o desvendamento da problemtica racial no trato da
criminologia, o estudo das instituies totais, dentre outros.
preciso ter clareza, no entanto, que o cerne do debate entre
correntes que fez abrir cises na prepotncia da sociologia quantitativista
americana e de outras paragens, no foi metodolgica. Pois, como
sabemos, o mtodo serve ao contedo. Foi o questionamento do sen-
tido de sua prpria prxis, que deslanchou uma discusso interna mui-
to mais profcua e contundente. O expoente desse pensamento crtico
nos Estados Unidos foi Wright Mills que, em 1956, lanou sua obra
clssica Imaginao Sociolgica (1971) na qual faz uma crtica radical

125
O CLSSICO E O NOVO

sociologia de seu tempo. Segundo esse autor, o papel do cientista

social deveria ser evidenciar, para seus contemporneos, a significao
da dinmica da sociedade em que vive e o sentido de sua participao
especfica. A utilidade da cincia estaria dada pela sua capacidade de
transformar os grandes problemas sociais que o povo vive, em ques-
tes pblicas a favor de mudanas sociais, tornando os cidados capa-
zes de sarem de seus limites individuais para se sentirem parte de
uma histria qual sua biografia est estreitamente vinculada. Sua
crtica se centrou, sobretudo, na falta de perspectiva epistemolgica
dos que se empenhavam escrupulosamente na construo de modelos
matemticos para seus dados e que se mostravam totalmente incapa-
zes de fazer uma anlise sociolgica dos indicadores que geravam,
deixando, aos demandantes das pesquisas, total liberdade para utiliz-
las de acordo com interpretaes que passavam por seus interesses
polticos ou econmicos. O escrpulo profissional to propalado pe-
los positivistas, que consistia em no interpretar fato ou processo al-
gum que no pudesse ser comprovado com dados matemticos (leia-
se, matemticos como sinnimo de cientficos) na verdade se con-
figurava, para Mills, como um servio ao poder dos governos e das
empresas, visando a legitimar suas decises (Mills, 1971).
Da mesma forma que Wright Mills, em trabalho denominado
Sociolgica (1979), Adorno & Horkheimer, dois expoentes da chama-
da Sociologia Crtica na Alemanha, desenvolveram uma contundente
anlise sobre a proliferao, em proporo geomtrica, dos estudos
quantitativos nas cincias sociais em geral. Qualificando essa forma
de trabalho como sociologia americana, os autores questionaram a
reificao ou a fetichizao do mtodo em detrimento da teoria.
No mesmo rumo de Mills, reafirmaram que a moda da sociologia,
refm da quantificao e que media at o inquantificvel, no a torna-
va nem uma cincia, nem mais cientfica. Pois, de acordo com seus
pontos de vista, muitos investigadores no estavam preocupados em
fazer perguntas fundamentais e relevantes para a sociedade, em seus
objetos de estudo, e sim, viviam obcecados pelo rigor das tcnicas
usadas. Isso os levava freqentemente, a efetuar grandes investi-
mentos metodolgicos, mas formulando questes medocres. A
pobreza das perguntas iniciais que os inquietavam, conduziam a
resultados tecnicamente corretos, mas pfios. Em Vers une Contre Culture,

126
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

Roszak ironiza a prxis quantitativista, a que denomina tecnocrtica,

radicalizando sua postura:

O grande segredo da tecnocracia reside na sua capacidade de

nos convencer do silogismo seguinte; (1) que os bens vitais dos
seres humanos, ao contrrio do que dizem todos os grandes pensa-
dores, so de carter puramente tcnico, ou seja, que as exigncias
de nossa espcie so suscetveis de ser plenamente determinadas
por uma anlise formal, conduzida por especialistas qualificados;
(2) que essas exigncias podem ser traduzidas por eles em progra-
mas sociais e econmicos e serem assim resolvidas; (3) que se um
problema no tem uma soluo tcnica, s pode ser um falso pro-
blema, uma iluso, uma fico nascida de qualquer tendncia cul-
tural regressiva. (Roszak,1970: 24)

Mas, de acordo com nossa compreenso, j expressa anterior-

mente, a histria dos dois mtodos aqui em questo, no pode ser
vista apenas como um movimento interno de um mundo intelectual,
como se esse universo girasse sobre si mesmo e tivesse suas prprias
leis, desvinculadas dos movimentos da sociedade. A bem da verdade,
ao contrrio, a sociedade acadmica e seu modo de produo configu-
ram um campo de lutas e de interesses, na maioria das vezes, nada
cientficos como bem mostram Bourdieu (1975), Latour (1979),
Knorr-Cetina (1981) e Hochman (1998) e irrigado pelo sangue
que corre nas veias do mundo de seu tempo.
A partir dos anos 60, a sociedade ocidental viveu um ponto
de inflexo fundamental. Os movimentos sociais de oposio cres-
cente de interveno do Estado, a partir da Segunda Guerra Mundial,
em toda os recantos da vida social e privada, assim como ao exces-
sivo poder das instituies sobre os indivduos comearam a se ex-
pressar por toda parte. O clima de repdio Guerra Fria muito
contribuiu para isso. Tambm os movimentos de contracultura e as
revoltas estudantis no final dos anos 60, os movimentos feministas
e ambientalistas podem ser considerados formas de resistncia so-
cial desse momento histrico. Havia, na sociedade, no mundo po-
ltico e no campo acadmico, uma constatao de que as grandes
teorias sociais ou haviam fracassado ou apenas explicavam em
parte todo o dinamismo que a sociedade ocidental, no final do
sculo XX, queria expressar.

127
O CLSSICO E O NOVO

A dcada de 70 foi particularmente prspera, sobretudo a partir

da sua segunda metade. Tratava-se de um tempo novo marcado pela
crise dos modelos totalitrios na cincia e na poltica. A revalorizao
da antropologia para o conhecimento no s das comunidades ditas
primitivas, mas tambm das sociedades complexas em seu pluralismo
e multiculturalidades, a fora da sociedade civil advogando o papel
positivo das diferenas, a relevncia do conhecimento dos indivduos
e grupos at para impulsionar o mercado, a propaganda e o marketing
contriburam para a redescoberta do sentido dos estudos qualitativos.
E assim, um movimento cultural, ao mesmo tempo interno ao campo
acadmico e externo a ele, furou o bloqueio da maldio ontolgica
relativa inferioridade cientfica da metodologia qualitativa. Abriu-se
uma perspectiva em larga escala no pensamento ocidental, para a apro-
ximao de uma multiplicidade de assuntos tericos e de temas de
interesse social e bem para o encontro entre abordagens metodolgicas.
A partir de ento comearam a se multiplicar estudos qualitativos em
todas as disciplinas do social, incluindo-se, dentre outras, a economia,
a administrao e a cincia poltica.
O movimento intelectual que eclodiu na dcada de 60 teve arau-
tos de vrias correntes e disciplinas, por exemplo, Bourdieu, com seus
diversos trabalhos, dos quais citaremos pela importncia em relao
ao assunto aqui tratado, Travail et Travailleur en Algrie (1963); marxis-
tas cognominados humanistas como Sartre (1978) e Schaff (1967);
culturalistas como Goldmann (1967); historiadores como Thompson
(1978, 1980); pensadores como Granger (1967); lingistas como
Bakhtin (1986); fenomenologistas como Schutz & Luckmann (1973)
e Schutz (1971).
Schutz trouxe para a sociologia a aplicabilidade do pensamento
de Husserl (1980), tornando-se um dos tericos fundamentais no
renascimento dos mtodos qualitativos na prpria Universidade de
Colmbia, ento dominada pelo pensamento quantitativista. A
revalorizao do mtodo, por sua vez, alavancou as discusses sobre
conceitos de operacionalizao da pesquisa, problemas de amostragem,
de generalizao de formas de anlise, e outros, registrados no livro
O Desafio do Conhecimento (Minayo, 1993). E como seria de se espe-
rar, ao mesmo tempo em que reflorescia em todo o mundo ocidental
o interesse pela pesquisa qualitativa, a sociologia quantitativista tambm

128
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

teve de realizar importantes movimentos internos e externos de crti-

ca, e muitos autores, dos quais Cicourel (1969) um exemplo,
reassumiram o papel de repensar e produzir teorias substantivas e abrir-
se diversificao de abordagens.
Do ponto de vista acadmico e dentro dos objetivos deste arti-
go, importante citar trs crticas sintetizadoras.
A primeira est relacionada aos paradigmas sociolgicos
totalizantes, sobretudo do marxismo instrumental que passou a ex-
plicar a vida e os processos das sociedades industriais pelo
determinismo histrico das leis gerais do modo de produo e das
relaes sociais nele fundadas. A crtica interna das reinterpretaes
de Marx feitas pelas correntes mecanicistas foi brilhantemente reali-
zada por Sartre (1978), que, alm de ser um dos maiores intelectuais
do sculo XX, conheceu por dentro o partido comunista francs, do
qual participou e depois renegou. Na mesma linha, Anderson, em
seus estudos, sintetiza as razes profundas da crise do pensamento
marxista mecanicista e estruturalista.
A segunda corrente de pensamento, sob o fogo cruzado da revi-
so terica foi o prprio positivismo, tambm totalizante, em busca
de leis gerais e cuja externalidade explicativa e homegeneizadora dos
fenmenos sociais, ora os toma como fragmentos da realidade para
interveno, ora oferece dados reducionistas sobre problemas com-
plexos, como se esses dados fossem a sntese da realidade. Usando
uma metfora mdica, os positivistas fizeram o abandono da anamnese
e da clnica em favor dos exames laboratoriais e das informaes da-
das por equipamentos, como se esse conjunto de indicadores consti-
tusse o prprio doente.
O terceiro aspecto guarda relao com o crescimento do pen-
samento social pluralista que brotou em fortes movimentos sociais,
tnicos, de gnero, sobretudo do feminismo, do ambientalismo e das
lutas dos grupos socialmente discriminados, ao lado do que havia de
mais tradicional na era industrial, o sindicalismo operrio. Os paradigmas
totalizantes no davam conta, pelo contrrio, subjugavam em suas
anlises e nas prticas delas derivadas, as diferenciaes e as expres-
ses de subjetidades e sociabilidades pessoais, sociais e coletivas que
vieram dar uma nova cara ao final do sculo XX. Em momento ne-
nhum da histria houve tantas manifestaes da sociedade civil como

129
O CLSSICO E O NOVO

as que desde ento se expressaram, atravessando as fronteiras deste

novo sculo. Cada uma dessas novas identidades no se v retratada
em indicadores quantitativos aglomerados, nem no recorte de classe
apenas. Esse conjunto complexo de novas subjetividades e sociabili-
dades pedem espao para outras maneiras de se manifestar que as
cincias sociais quantitativistas ou macroanalticas relegaram, seja por
causa de ideologias, seja pela fetichizao do mtodo.

As Relaes entre Mtodos Quantitativos

e Qualitativos na Sade
O rumo da reflexo at agora elaborado nos restringiu ao pr-
prio campo das cincias sociais, principalmente da sociologia. En-
quanto a sociologia quantitativista se desenvolvia nos Estados Uni-
dos, um outro grupo, o da prpria antropologia, (cujo mtodo espe-
cfico no se reduz anlise de dados qualitativos, mas ampliado
pela observao e anlise de todo o contexto socioeconmico e cul-
tural dos grupos que estuda) fazia seu percurso prprio. Dentro dela,
um ramo especfico, o da antropologia mdica, tem uma histria de
bastante sucesso e pujana, reconhecendo-se sua maior formalizao
a partir dos anos 50. Um dos grandes expoentes da disciplina, mun-
dialmente reconhecido Kleinman (1978, 1980) cujas obras se tor-
naram obrigatrias no campo de discusso e conhecimento da inter-
cesso entre medicina e antropologia.
Nunes (1999) sabiamente adverte que, antes dessa poca, hou-
ve vrios trabalhos que deveriam ser recuperados numa reconstruo
arqueolgica do saber. Canesqui (1997) lembra que, nas dcadas de
40 e 50, nos Estados Unidos, a antropologia foi incorporada nos pro-
gramas internacionais de cooperao para a sade pblica nos pases
subdesenvolvidos, numa tarefa bastante instrumental de expanso
da biomedicina. Os antroplogos americanos criaram uma tradio
de trabalho junto com os mdicos, estabelecendo relaes de inter-
disciplinaridade, segundo alguns, ou de dependncia disciplinar,
segundo seus crticos, no s nas misses que empreendiam frica,
Amrica Latina ou sia, mas tambm quando procuravam enten-
der sua prpria sociedade.

130
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

Suas contribuies foram desenvolvidas visando compreen-

so de sistemas especficos de sade, relaes mdico-pacientes, uni-
versos simblicos que cercam os fenmenos da vida, da morte e do
adoecer, num sentido muito dirigido e articulado com a clnica, a
epidemiologia e o planejamento do setor, conforme revelam os traba-
lhos de Raymon Firth (1978). Independente das tradies que seguis-
sem, a antropologia mdica dos anos 50 se desenvolveu sob a gide de
uma categoria cujo nome dispensa comentrios, cincias da condu-
ta, elaboradas dentro das correntes funcionalistas de pensamento,
sobretudo dos estudos de comunidade.
A antropologia britnica teve outra forma de insero no cam-
po da sade. Os ingleses voltaram-se para estudar as especificidades
culturais dos povos sob seu controle colonial, elaborando interpreta-
es holsticas, quase sempre dentro de uma abordagem estrutural-
funcionalista e dedicada a compreender os universos cosmolgicos
dos grupos especficos. Os temas sade/doena, tabus, prticas ali-
mentares e cosmologias aparecem ento vinculados religio e ma-
gia. Seus estudos no oferecem uma inteno intervencionista impl-
cita da mesma forma que ocorreu com a contribuio americana. Isso
se pode ver em Evans-Pritchard (1978), Victor Turner, (1969) e na
reviso de Fortes (1976).
A antropologia francesa faz um contraponto interessante com a
americana. Em primeiro lugar, ela no se vincula medicina e a seu
modelo. E do ponto de vista terico-conceitual, a contribuio de pen-
sadores como Lvy-Strauss, tanto na postura de relativizao das cultu-
ras (1970), quanto no desvendamento do pensamento lgico dos povos
indgenas (1976), permitiu aos intelectuais se contraporem
desqualificao dos sistemas mdicos tradicionais. Em segundo lugar, a
antropologia francesa problematizou o sentido do conceito de antropo-
logia mdica, mostrando sua concepo reduzida e sua submisso dis-
ciplinar e instrumental (Herzlich, 1983). E vem dessa tradio a deno-
minao antropologia da sade e da doena, cuja idia ter uma am-
plitude muito mais abrangente de temas e reflexes, em contraposio
antropologia mdica, que parece submeter a disciplina ao amplo e
hegemnico campo que lhe colocado no nome como um adjetivo.
O caso brasileiro tem suas especificidades. A rea da sociologia
teve sua influncia fundamental, quando criada a Universidade de So

131
O CLSSICO E O NOVO

Paulo, dos grandes pensadores franceses. A se iniciou tanto uma refle-

xo terica, primeiro dependente do pensamento europeu, para em
seguida distinguir-se como uma rica produo prpria, considervel e
abrangente. Os outros centros de pensamento sociolgico no se co-
locaram, como um problema, a questo da oposio metodolgica en-
tre quantitativo e qualitativo. Mas as anlises sociais ou seguiram a viso
quantitativista nos casos de estudos empricos, ou deram nfase a pro-
dues sobre problemas macrossociais. No desenvolvimento da antro-
pologia social e cultural brasileira, a matriz de pensamento tambm foi
a Frana, e quase residual, nos centros mais avanados de pesquisa, a
idia de se quantificarem os dados culturais. O uso de instrumentos
como questionrios e anlises estatsticas para medir a magnitude de
fenmenos e construir indicadores foi sempre aceito sem maiores pol-
micas em relao sua legitimidade, uma vez que estivessem vincula-
dos ao contexto dos estudos substantivos que deles necessitaram.
O segmento de antropologia da sade, apenas nos ltimos anos
comeou a despertar interesse, ainda marginal, ou dizendo melhor, de
muito poucos antroplogos. Isso no diminui a importncia dos estu-
dos por eles desenvolvidos, pois representam relevantes colaboraes
tericas e etnogrficas, como o caso dos trabalhos de alguns autores
de cuja vasta obra citarei apenas algumas: L. Fernando Duarte (1986),
do Museu Nacional da UFRJ; Ondina F. Leal e de seu grupo na Univer-
sidade do Rio Grande do Sul (1995); Miriam C. Rabelo & Paulo Cesar
Alves (1999), da Universidade da Bahia; Jos Carlos Rodrigues (1999),
na Universidade Federal Fluminense. E no prprio campo da sade
coletiva, Loyola (1884), Minayo (1993), Coimbra & Ventura (1994)
e Carrara (1996). Essa quase ausncia temtica do tema sade na
antropologia social brasileira, que Minayo (1999) analisou com mais
detalhes no artigo Construo da identidade da antropologia na rea
da sade: o caso brasileiro, talvez reflita em parte a influncia do
pensamento francs na sua constituio.
Os socilogos brasileiros que passaram a trabalhar no campo
da sade tenderam a seguir, em geral, a tradio sociolgica nacional,
distinguindo-se pela realizao de anlises macrossociais, ou de estu-
dos a partir de dados secundrios e documentais, ou apresentando
reflexes epistemolgicas e sociolgicas sobre o campo e suas prticas,
com grande nfase de abordagens das polticas sociais. Os movimentos

132
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

sociais tm recebido menos considerao. So raros, verdadeiras exce-

es, os socilogos da rea que vo a campo, realizam trabalhos
empricos, e menos ainda os que fazem uso do mtodo qualitativo.
No caso da sade, o nicho da abordagem quantitativa tem sido
a epidemiologia. E muito freqentemente, diramos at, com poucas
excees muito honrosas, refletindo fortemente alguns dos muitos
problemas das cincias positivistas, denominadas por Adorno &
Horkheimer americanas: empirismo, quantitativismo como sinni-
mo de cincia, tecnicismo e fetichismo do mtodo. Somando-se a isso,
h uma tendncia freqente que se pode observar ao analisar a maioria
dos artigos produzidos a partir dessa disciplina, de tratar os conceitos
e as categorias sociais com os quais a epidemiologia necessariamente
tem de lidar, pois estuda populaes como dados, o que significa,
com os elementos do senso comum.
Trabalha-se o mais das vezes, desconhecendo-se as cincias so-
ciais como um campo de saber com vasta tradio acadmica, e cujas
proposies e conceitos so construdos histrica e teoricamente. Es-
ses problemas, que no foram resolvidos tambm na cincia america-
na que continua com forte e assumido vis positivista (apenas passou-
se a aceitar uma pluralidade de abordagens), podem ser observados
em grande parte dos estudos publicados em peridicos de nossa rea.
Entretanto, a tentativa diferenciadora da epidemiologia crtica est ainda
por ser realizada, tendo em vista que esse termo crtica, em sua ma-
triz, significou submisso a uma linha marxista de pensamento quase
sempre de vis mecanicista ou estrutural, ao qual se agrega a anlise
dos dados quantitativos. Desta forma, de modo geral, o lugar do su-
jeito na epidemiologia e nas prticas de planejamento em sade p-
blica quase um lugar vazio, que preocupa a alguns poucos autores,
entre os quais, merecidamente devem ser mencionados, Naomar de
Almeida Filho e David Castiel, no conjunto de sua obra.

O Possvel Encontro entre Qualitativo e Qualitativo

na rea da Sade
inegvel que existe uma necessidade visceral de que sade/
doena, vida/morte, quando tratados do ponto de vista de sua

133
O CLSSICO E O NOVO

compreenso cultural, sejam abordados tanto pela epidemiologia

como pelas cincias sociais em sua vertente qualitativa. Porque, no
fundo o que est em jogo a pergunta de como conseguir implementar
uma ateno sade de grupos sociais especficos. No caso brasileiro,
a diversidade, o pluralismo, as caractersticas de classe, os regionalis-
mos, o multiculturalismo, as grandes desigualdades de uma sociedade
assediada ao mesmo tempo por informaes contraditrias e massificantes
da mdia no so apenas assuntos tericos para diletantismo acadmico.
So problemas desafiantes para a sade coletiva. Ou seja, existem per-
guntas tericas e existem perguntas da prtica de um sistema de sade
que quer acertar. Mas que, freqentemente, encontra seus limites, no
exatamente nos conhecimentos mdicos sobre as doenas, mas na
cultura e nas condies socioeconmicas que constituem o contexto
de emergncia de epidemias, permanncia de endemias, aparecimen-
to de enfermidades prprias da modernidade e da ps-modernidade.
Como muito bem j chamava ateno Boltanski, anos atrs (1979: 119):

Os determinismos sociais no informam jamais o corpo de

maneira imediata, atravs de uma ao que se exerceria direta-
mente sobre a ordem biolgica sem a mediao do cultural que os
retraduz e os transforma em regras, em obrigaes, em proibies,
em repulsas ou desejos, em gostos e averses.

A dificuldade desse encontro de complementaridade entre a

epidemiologia que tende a trabalhar, dentro de seu discurso e de
seus conceitos fundamentais, com a construo de dados e indica-
dores quantitativos e a antropologia e a sociologia que pesquisam
a partir do mundo cultural dos grupos sociais na verdade no , em
primeiro lugar, epistemolgica nem filosfica. O objeto, no caso da
sade sempre o sujeito (seja como paciente seja como terapeuta),
pois no se estuda nenhuma enfermidade em si mesma, mas nas
pessoas que tm, tratam, sofrem, dignosticam, interpretam, negam
ou aceitam a situao que vivenciam em interao e interculturalmente.
No se pode pensar preveno nem promoo da sade sem levar
em conta a participao dos indivduos em sua dialtica com a cole-
tividade. A filosofia e a epistemologia, como Minayo & Cruz Neto
(1999) citaram em trabalho anterior, ajudam e justificam a aproxi-
mao da abordagem.

134
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

Por exemplo, Kant, em seu texto sobre Matemtica Transcendental

(1980), d vrias contribuies a essa busca de interao, entenden-
do-a como o caminho ideal para a compreenso dos fatos e processos.
Ele vai mostrar que para o sistema de entendimento, a experincia
repousa na unidade sinttica dos fenmenos que se evidenciam em
forma de objeto, ou seja, numa sntese de conceitos, sem a qual, nem
a experincia chegaria a ser conhecimento. Logo, experincia subjazem
princpios, ou seja, regras universais da unidade na sntese dos fen-
menos. O autor explica que a compreenso da realidade se fundamen-
ta em quatro princpios: os axiomas da intuio, as antecipaes da
percepo, as analogias com as experincias anteriores e os postulados
do pensamento emprico em geral.
O primeiro princpio, que diz respeito aos axiomas da intuio,
se fundamenta no fato de que os fenmenos se apresentam sob a forma
de quantidades extensivas no tempo e no espao. Alm disso, essas
quantidades s podem ser apreendidas pela composio de homog-
neos mltiplos e pela conscincia da unidade sinttica desses mltiplos.
Os fenmenos, diz Kant, so todos quantidades, mas quantidades ex-
tensivas, que, apesar de possveis diferenas, podem ser percebidas
como da mesma classe ou do mesmo gnero e assim enumeradas pelas
suas semelhanas. A sua representao sucessiva e homognea como
partes torna possvel a representao do todo.
O segundo princpio, o da antecipao das percepes, se rela-
ciona com a existncia de uma quantidade intensiva, que se expressa
em termos de grau na percepo dos fenmenos que podem ser ante-
cipados por analogia, empiricamente, por causa das experincias ante-
riores. Para Kant, essa percepo a conscincia emprica simultnea
da intuio e da sensao. Isto , os fenmenos de qualquer natureza
no so apenas externalidades, mas passam por uma representao
subjetiva. Contm o real da sensao. Ou seja, o sujeito que vivencia
uma realidade se v afetado por ela, experimenta existencialmente o
fenmeno que vive, como uma unidade do sistema de seu entendi-
mento. Essa unidade, a que o autor denomina qualidade das sensa-
es, trata da sua intensidade, cuja medida maior um grau, tornan-
do-o nico na forma como se apresenta empiricamente. Entre ele e a
sua negao, ocorre uma seqncia infinita de graus sempre menores,
incomensurveis. Kant (1980: 123) diz sobre a relao entre os dois

135
O CLSSICO E O NOVO

princpios citados, o da extensividade (quantidade) e da intensividade

(qualidade), eu os chamei de princpios matemticos, sendo ambos
constitutivos dos fenmenos.
Poderamos nos estender aqui, na citao de argumentos de
muitos autores, como Samaja, Jick e Denzin, que tm refletido sobre
a necessidade da complementaridade entre abordagens quantitativas
e qualitativas. Pela restrio de espao, queremos apenas assinalar al-
guns pontos que consideramos bsicos.
Em primeiro lugar, nossa preferncia, para tratar do tema, fa-
lando em triangulao de mtodos e no em interdisciplinaridade.
Essa preferncia diz respeito ao fato de que, no caso, estamos falando
da contribuio e do uso especfico de vrios instrumentos, para me-
lhor aproximao, compreenso e explicao dos processos e fenme-
nos sociais, no sentido tratado por Denzin (1970), Jick (1979), Samaja
(1992) e Minayo (1993). Esses autores julgam que nenhum mtodo
pode se arrogar a pretenso de responder sozinho s questes que a
realidade social coloca. Por isso, exercitando-se um esforo de integrao
metodolgica se pode iluminar a realidade a partir de vrios ngulos, o
que permite confluncias, discordncias, perguntas, dvidas, falsea-
mentos, numa discusso interativa e intersubjetiva na construo e
anlise dos dados. Por isso mesmo, reservamos a noo de interdisci-
plinaridade para tratar a relao entre duas ou mais disciplinas, o que
obviamente inclui questes metodolgicas. Porm, muitos problemas
de triangulao metodolgica podem se dar no mbito de uma mesma
disciplina, como pudemos considerar neste texto.
O segundo ponto, e o mais essencial de todos, o que nos far
retomar os fios da crtica sobre a possibilidade de investigar os mes-
mos problemas sociais, com os mesmos contedos, indiferentemente
por mtodos qualitativos ou quantitativos como queria Stouffer (1930).
Ora, segundo nosso ponto de vista, estamos diante de dois tipos de
abordagem de natureza diferente e que se propem a obter conheci-
mentos diferentes e complementares. Apoiados em Kant (1980), di-
zemos que os mtodos quantitativos, quando trabalham com dados
estatsticos ou com modelos matemticos, esto na linha de
desvendamento da extensividade e magnitude dos problemas. Por isso,
prestam-se a estudar grupos populacionais demograficamente mais
abrangentes e, a partir da, criar indicadores que sirvam como

136
 Difceis e possveis relaes entre mtodos...

orientadores para a atuao em um nvel de probabiblidade, por exem-

plo, utilizando o conceito de risco.
A abordagem qualitativa, ao contrrio, refere-se intensividade
dos fenmenos. Ela no se presta realizao de censos, a estudos
epidemiolgicos de grandes grupos, a pesquisas que queiram medir
quantidade. Ela prpria para aprofundar a compreenso de grupos,
de segmentos e de microrrealidades, visando ao desvendamento de sua
lgica interna e especfica, de sua cosmologia, de sua viso de deter-
minados problemas, que se expressam em opinies, crenas, valores,
relaes, atitudes e prticas.
Esse duplo quantitativo-qualitativo que no se iguala, que no
deve ser usado indistintamente, mas de forma adequada, pode se tor-
nar uno na explicao e compreenso de temas que ao mesmo tem-
po devem ser analisados em sua magnitude e em sua significncia.

(In)concluses
Como chamaram ateno Minayo & Cruz Neto (1999), a bus-
ca de triangulao de mtodos deve ser sempre um dilogo e uma
discusso crtica de um grupo que coletiviza, cruza e interage com
informaes e conhecimentos em seu labor intelectual. O resultado
um trabalho em que os problemas levantados so vistos com lentes
ampliadas e imerso na cultura do outro, seja esse outro o colega
profissional de disciplinas diferentes ou o grupo populacional com o
qual se trabalha. Porm, esse projeto interativo no pode ser apenas
um arroubo de vontades individuais. Uma proposta de triangulao,
assim como de interdisciplinaridade envolve questes de saber e de
poder dos departamentos divididos por disciplinas.
Esse obstculo, que no banal, pela experincia institucional
fragmentada e departamentalizada comum a quase todos ns, para
ser vencido, demanda uma meta programtica de linhas de pesquisa
que atuem a partir de temas que exigem essa interao, da iniciativa
de discusses tericas sobre conceitos e categorias que podem ou no
se afinar em todo o processo de trabalho e de realizao de revises
peridicas de erros ou em busca de aperfeioamento. Mas tambm, e
no menos importante, necessrio dar valor ao sentido de
compartilhamento, compreendendo-o como um gerador de riqueza
137
O CLSSICO E O NOVO

humana e intelectual trazida pela comunicao (cientfica) com ou-

tras pessoas e de outras reas.
Talvez possa parecer banal, mas fazemos questo de ressaltar
que, nas trilhas dessa senda, um aviso fundamental aos caminhan-
tes: antes que seja possvel reunir disciplinas e integrar mtodos,
fundamental fazer o encontro de pessoas: sem conversa, sem dilogo,
sem inter-relao dos pesquisadores, no se constri a complementaridade
de saberes e de mtodos por meio de grupos. Imaginar o contrrio
seria cair naquele erro para o qual Marx, no Fetichismo da Mercadoria
(1978), chamava ateno dos economistas de sua poca: no h re-
lao entre mercadorias e coisas, as relaes so entre pessoas, por
isso, so sociais.

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142
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

Integrao Metodolgica na Pesquisa

9 em Sade: nota crtica sobre a dicotomia
quantitativo-qualitativo

Naomar de Almeida Filho

Proponho trabalhar uma distino essencial entre logstica e

heurstica da pesquisa, com a finalidade de criticar uma oposio que
considero falsa ou equivocada a popular dicotomia entre qualitativo
e quantitativo. Para entender a distino entre logstica e heurstica,
que considero chave para a compreenso do tema integrao
metodolgica, irei rever brevemente a noo de cadeia do conheci-
mento, originria de uma verso da epistemologia contempornea que
se pode chamar de realismo dialtico (Bhaskar, 1986; Sousa Santos,
1989; Samaja, 1994).
Para no desperdiar energia e esforos em responder de modo
inadequado, ou pelo menos de modo menos eficiente, a questes que
so socialmente postas, defendo uma posio eminentemente prag-
mtica frente ao processo de investigao. Assumo que as questes de
pesquisa so provocadas por necessidades que se expressam sob a for-
ma de demandas e problemas.
Consideremos o processo de produo cientfico-tecnolgico
como uma cadeia produtiva, composta por etapas de transformao
do objeto cientfico e seus respectivos produtos intermedirios. O pro-
duto desse processo produtivo peculiar uma modalidade de saber
sistemtico e integrador chamada conhecimento cientfico, compos-
ta de elementos tericos e componentes empricos. O processo de
produo do conhecimento humano, dentro do padro sistemtico
de aplicao racional considerado como cientfico (ou baseado em
evidncias, para usar uma expresso da moda), tem vrias fases, arti-
culadas na noo de cadeia do conhecimento.

143
O CLSSICO E O NOVO

Figura 1 Cadeia produtiva do conhecimento

CONHECIMENTO
INFORMAO
OBSERVAO DADOS
interpretao
anlise
codificao
observao

Este processo produtivo peculiar se inicia pela observao.

Tomadas como matria-prima, as observaes so transformadas em
dados que, processados para produzir informao, no final do proces-
so produtivo, emergem como conhecimento cientfico e tecnolgico.
Na linguagem corrente da metodologia cientfica, o termo
observao designa o processo de identificao, seleo, coleo e
registro sistemticos de signos referentes a propriedades ou atributos
relevantes de objetos naturais, culturais ou sociais. Uma clula, um
corpo humano, uma doena, uma populao, uma sociedade, uma si-
tuao de sade, so exemplos de objetos; permeabilidade de mem-
brana, massa corporal, patogenicidade, fertilidade, desigualdade,
iniquidade so exemplos de propriedades desses objetos. Por
metonmia, o produto desse primeiro elo na cadeia produtiva do co-
nhecimento tambm chamado de observao.
Uma observao pode ser produzida diretamente por meio do
nosso aparato sensorial (principalmente mediante o sentido da viso)
ou indiretamente via algum tipo de instrumento, dispositivo ou aparelho
destinado a ampliar ou substituir a percepo humana. A observao
produzida pode ser gravada mecanica ou eletronicamente, ou repre-
sentada em qualquer das lnguas naturais como uma descrio escrita,
ou ainda registrada usando-se alguma notao matemtica. Atributos
dimensionais normalmente so mensurveis e atributos discretos so
computveis, enquanto situaes, traos, processos, opinies, narrativas

144
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

e eventos, ou observaes de natureza similar, no so mensurveis

nem computveis, mas sim descritveis. No primeiro caso, a observa-
o assume a forma de medida, ao passo que, no segundo, esta se
expressa como descrio ou registro.
As observaes so feitas por referncia a casos ou situaes sin-
gulares, e no se comprometem com outras esferas de generalizao.
Para que uma generalizao (ou inferncia) ocorra, necessrio que
uma observao seja submetida a um processo complexo de transfor-
mao em outras categorias cognitivas hierarquicamente superiores.
A primeira transformao da cadeia produtiva do conhecimen-
to cientfico e tecnolgico opera da observao para o dado. Um dado
um signo. Mais especificamente, trata-se de um signo construdo a
partir de um atributo observado em um objeto qualquer, que recebe
um significado. Portanto, os dados podem ser definidos como obser-
vaes com significado. Os dados podem ser classificados, de acordo
com o seu nvel de estruturao, como estruturados, semi-estruturados
e no-estruturados.
Dados estruturados so aqueles para os quais um sistema de
codificao fixa j se encontra predeterminado. Dados semi-
estruturados no seguem um padro de cdigo prvio, porm, da pr-
pria produo de observaes, dever resultar um sistema de
codificao. Dados estruturados e semi-estruturados, grosso modo,
correspondem a abordagens de pesquisa quantitativa ou numrica.
Nesse caso, os dados constituem produto do trabalho de traduzir ob-
servaes para a linguagem codificada de uma dada pesquisa. Dados
no-estruturados so o produto de estratgias de pesquisa que no se
baseiam em qualquer tipo de codificao.
Em termos estritos da sistematizao cientfica, os dados so
expressos como indicadores no sentido de que indicam parmetros ou
propriedades. Um parmetro compreende um valor ideal de uma dada
dimenso (ou propriedade quantificvel) do objeto concreto sob in-
vestigao. No processo de transformao da medida em indicador,
estimativas e parmetros merecem ateno especial porque funcio-
nam como produtos de etapas intermedirias. A partir de um conjun-
to de medidas, produzem-se estimativas expandindo-se o mbito de
generalizao por meio de tcnicas de extrapolao que se justificam,
na maior parte das vezes, por regras inferenciais. Quando se faz uso de

145
O CLSSICO E O NOVO

amostragem probabilstica, a validade da conexo entre uma estimati-

va e um parmetro justificada estatisticamente. A validade de um
indicador em relao a um parmetro somente pode ser estabelecida
no contexto de uma teoria cientfica.
Entretanto, os dados no fazem sentido sozinhos. Para que te-
nham algum valor cientfico e possibilitem apoiar processos de tomada
de deciso sobre a validade de alguma proposio sobre o mundo (em
nosso caso, sobre a sade), os dados precisam ser transformados em
informao.
A passagem do dado para informao determinada por proces-
sos de transformao analtica. Informao se produz a partir de dados
analisados de modo adequado, no sentido de que devem ser processa-
dos com o objetivo de resolver um problema, responder uma questo
ou testar uma hiptese. Nesse sentido, anlise implica um processo de
organizao, indexao, classificao, condensao e interpretao
de dados, com o objetivo de identificar comunalidades de dimenses,
atributos, predicados e propriedades entre casos individuais.
Dessa maneira, busca-se em cada caso os elementos indicativos
de universalidade, por isso o potencial de generalizao torna-se a o
foco do processo de produo de conhecimento. Nesse nvel, distin-
es, singularidades e idiossincrasias dos casos individuais no so
importantes. O atributo ou propriedade individual (por exemplo, o
peso de um feto em particular, ou a estatura de uma certa criana
desnutrida, ou a contagem de clulas de uma dada amostra de san-
gue), essencial para se estabelecer a validade operacional concreta dos
dados, deixa de ser relevante depois da transformao do dado em
informao, sendo substituda pela categoria varivel como definidor-
chave no mbito metodolgico. Informao, portanto, refere-se sem-
pre a variveis, resultantes do processamento de dados produzidos com
as observaes dos atributos ou propriedades de um dado objeto, que
variam para cada caso.
A informao tem valor limitado alm do escopo de um certo
problema prtico ou tecnolgico. A fim de transcender a mera genera-
lizao e assim alcanar um grau til de universalidade, a informao
deve ascender ao nvel do conhecimento. A informao torna-se co-
nhecimento cientfico e tecnolgico somente aps articulada em al-
gum marco de referncia conceitual hierarquizado. Isso implica que

146
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

informaes cientficas devem necessariamente ser elaboradas para

subsidiar a construo de um objeto conceitual ou de um objeto de
interveno, ou seja, para formular uma teoria cientfica ou enquadrar
um modelo de aplicao tecnolgica. Dessa forma, no vlido falar
de informao cientfica no mesmo sentido em que se diz conheci-
mento cientfico e tecnolgico. Em suma, a tecnologia resulta do co-
nhecimento (mas no apenas deste) e no diretamente da informao
cientfica (s vezes chamada de evidncia).
A transformao de informao em conhecimento cientfico e
tecnolgico regulada por processos sintticos. Nesse sentido, a snte-
se constitui um procedimento especial de interpretao de informa-
es, destinado a colocar a informao em um nvel supracontextual.
Conhecimento, portanto, implica informao posta fora do seu pr-
prio contexto e situada em um contexto mais geral, pronta para auxi-
liar pesquisadores, profissionais tcnicos e tomadores de deciso a
compreender outros contextos ou novas situaes. Em comparao
com aplicaes baseadas em informao, abordagens baseadas no co-
nhecimento so mais versteis e flexveis e, por conseguinte, mais teis
para lidar com novos problemas tanto no campo da cincia quanto no
mbito da tcnica.
O definidor-chave nesta etapa do processo de produo de
conhecimento a categoria do conceito. Unidade elementar do mode-
lo terico, base do conhecimento cientfico e tecnolgico, o conceito
situa-se tambm como produto final de uma cadeia prpria de produ-
o cognitiva. Especificamente em relao aos dados estruturados e
semi-estruturados tpicos da pesquisa epidemiolgica, pode-se identi-
ficar uma cadeia metodolgica paralela cadeia produtiva do conhe-
cimento: medida-estimativa-parmetro-indicador-varivel-conceito. No
que se refere a dados no-estruturados (tpicos da pesquisa antropol-
gica, como veremos adiante), esta cadeia paralela ter somente dois
elos: indicador-conceito.
A prtica da cincia resulta, enfim, de uma dialtica fundamen-
tal entre o conhecimento assentado e os problemas gerados pela
interao com o real (Samaja, 1994). Estratgias de problematizao
efetivamente propiciam o crescimento da capacidade de o homem
conhecer e dominar as realidades factuais do mundo circunstante, trans-
cendendo a sua alienao, essencial na construo histrica de sua

147
O CLSSICO E O NOVO

emancipao (Bhaskar, 1986). Enfim, criar problemas; disso que se

trata na pesquisa cientfica.
Pode-se agora aprofundar e focalizar mais a discusso na ques-
to da integrao metodolgica na pesquisa em sade coletiva. Meu
primeiro comentrio ou advertncia diz respeito ao cuidado
terminolgico, que implica mximo rigor e consistncia no uso dos
termos e conceitos. s vezes, por exemplo, consideram-se como an-
lise processos que so interpretativos, e, como interpretao, proces-
sos que so analticos. Ambos, anlise e interpretao, fazem parte de
uma heurstica da investigao.
Conforme j indiquei em uma srie de escritos (sintetizados
em Almeida Filho, 2000), creio que existem vrias, e criativas, formas
de integrao metodolgica na investigao em sade. Inicialmente,
propus uma polaridade entre abordagens tendentes generalidade e
abordagens tendentes profundidade. A unio do potencial
generalizador de um estudo capacidade de aprofundamento de ou-
tro poderia ser alcanada de diversas maneiras, sempre no plano
logstico da pesquisa:
Abordagens tendentes profundidade podem proporcionar ele-
mentos para a validao de instrumentos de investigao. A superfici-
alidade no tratamento das variveis independentes na pesquisa
epidemiolgica (problema pouco reconhecido, porm muito freqente
nesse campo de investigao) pode ser atenuada com o desenvolvi-
mento de instrumentos de coleta de dados a partir, por exemplo, de
entrevistas profundas para a produo de padres de validao.
Tal conjunto de procedimentos j se constitui em rotina na
investigao epidemiolgica, porm, apenas em relao varivel
dependente doena. A pesquisa epidemiolgica de problemas de sade
relacionados com alguns objetos de estudo da antropologia social (como
problemas familiares, diferenas tnicas, desigualdade social etc.) s
teria a ganhar com o desenvolvimento de instrumentos simplificados,
baseados em padres confiveis e conceitualmente vlidos. Cheguei a
sugerir que, grosso modo, as cincias sociais podem ter, para as variveis
independentes da epidemiologia, o mesmo papel que as chamadas
cincias bsicas da sade teriam com relao a suas variveis dependentes.
Dados produzidos por meio de tcnicas antropolgicas podem
ser uma rica fonte de informao para o processo de construo de

148
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

modelos de investigao epidemiolgica. Ademais, essas tcnicas po-

dem colaborar para a formulao de hipteses de trabalho, como re-
sultado do exame de histrias de casos tpicos que englobam temas
bsicos das questes da pesquisa em pauta.
Tcnicas qualitativas podem ajudar a compor estratgias mis-
tas de investigao epidemiolgica, de modo a superar o distanciamento
do real inerente aos desenhos mais estruturados. Entretanto, desenhos
hbridos permitem combinar anlises de generalizao dentro de in-
vestigaes mais abertas, e vice-versa. Um estudo de caso controle
aninhado em uma estratgia de corte transversal, ou um estudo de
coortes em paralelo a um estudo de casos com subamostra especfica,
ou um inqurito com etapas mltiplas de identificao de casos po-
dem ser exemplos desse tipo de soluo.
Passo agora a propor uma tipologia dos hbridos metodolgicos,
esperando que a questo qualitativo/quantitativo, em relao estra-
tgia de investigao, seja melhor esclarecida. Em relao a esse
aspecto, penso que no se trata de um contnuo entre quantidade e
qualidade. No se trata de um contnuo, e sim de arranjos destinados
a, com maior eficincia, produzir conhecimento a respeito de proble-
mas concretos da natureza, da cultura, da sociedade e da histria, pro-
blemas que se referem sade.
Mas voltemos ao assunto da logstica da pesquisa em sade,
para o qual propomos algumas idias sobre os trs tipos de hbridos
metodolgicos:
1) Combinaes, ou seja, estratgias que usam ou articulam,
no plano logstico, tcnicas de outro registro metodolgico. Sendo a
estratgia estruturada, podem-se usar tcnicas no estruturadas para
a produo de dados sem deixar de ser um desenho estruturado de
pesquisa. Por exemplo, um estudo caso-controle, desenho clssico
da epidemiologia dos fatores de risco, que usa uma rigorosa defini-
o clnica de caso, est empregando uma tcnica de definio de
caso no estruturada. (De fato, a tcnica do diagnstico clnico no
estruturada.) Uma vez definido o caso, a partir da praticamente mo-
vimentos forados levam a um processo de produo do conheci-
mento observao, dado, informao, conhecimento em que,
basta iniciar para j se ter a expectativa do que vai acontecer no final
do estudo.

149
O CLSSICO E O NOVO

Outro exemplo: posso dizer que possvel que um bom estudo

desse tipo use duas tcnicas no-estruturadas e, como estratgia
de investigao, continuar rigorosamente estruturado como desenho de
caso-controle. Se eu quiser ver a situao de classe das pessoas atravs
da sua histria familiar, construo uma tipologia, indicadores ou for-
mas de classificao dos sujeitos, tambm em relao varivel inde-
pendente classe social. A, montada em um desenho estruturado o
mais clssico possvel, posso combinar uma tcnica clnica no-
estruturada de identificao de caso com uma tcnica scio-histrica
no-estruturada (como histria oral familiar) para a definio de ex-
posio. Mas a estratgia de investigao continua rigorosamente
estruturada, pode ser at experimental se preferirmos, ou se houver
recursos para isso, ou se valer a pena para responder a algum problema
interessante de pesquisa. Nas combinaes, enfim, a estratgia man-
tm a sua integralidade e incorpora tcnicas que tm uma extrao
distinta e discutvel.

2) Os estudos de campo em sade coletiva podem ser compos-

tos metodolgicos. Os compostos so estratgias mistas, em que, por
exemplo, pode haver duas etapas em um estudo. O desafio ser fazer
com que elas dialoguem para compor o mosaico do conhecimento
sobre o problema.

3) Os estudos observacionais em sade podem ser complexos

metodolgicos. Os complexos so hbridos metodolgicos inapelveis,
em que no d para separar, dentro do estudo, os elementos que tm
maior grau de estruturao dos que tm menor grau de estruturao. A
estratgia termina sendo nica e indissocivel, ela um complexo de
desenho e estratgia.

Para ilustrar o problema da integrao metodolgica radical, darei

um exemplo concreto. Um tema essencial na investigao epidemiolgica
a representatividade das amostras, darei um exemplo concreto. Sa-
bemos que se fazem testes de representatividade das amostras com a
finalidade de buscar o potencial de extrapolao do dado para uma
amostra, de uma amostra para uma populao, e assim por diante.
Testa-se o princpio de que aquela amostra representativa de uma
dada populao por ter aleatoriedade, ou melhor, justificada pelo

150
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

pressuposto da aleatoriedade. Entretanto, pode-se question-lo, dizendo

que a pesquisa sobre um certo problema de investigao no pode se
basear numa forma estruturada de seleo de sujeitos porque, dessa
maneira, no ser possvel de responder ao problema.
Nesse caso, devem-se, sim, identificar tipos especiais em uma
dada populao e construir a amostra com esses tipos. Isto se chama
de amostra de tipos escolhidos. Trata-se de uma estratgia de constru-
o de amostras que gerou muita polmica no incio do sculo XX,
nos primrdios da estatstica moderna. De fato, as formas no param-
tricas de construo de amostras cederam lugar s formas paramtricas,
porque estas se baseiam no pressuposto da homogeneidade. Quando
se sorteia um grupo, d-se a todos os membros do grupo a mesma
chance de compartir a amostra. Ora, ns podemos ter um problema
de pesquisa em que isso prejudicial para a questo de investigao.
Como ento separar isso da estratgia geral? impossvel. Podemos
incorporar diferentes graus de estruturao, dentro de uma mesma
estratgia, tornando-a um complexo.
Em relao ao tema da heurstica da pesquisa, pode-se traba-
lhar em uma direo indicada por Juan Samaja, autor de um livro cha-
mado Epistemologa e Metodologa (1994), em que atualiza algumas
idias de John Galton, um cientista social norte-americano da dcada
de 60, que props dispositivos chamados matrizes de dados como
forma de compreenso da heurstica da investigao. Mas estou con-
vencido que a idia das matrizes rebate sobre todo o processo de in-
vestigao. Ela permite propor substituir a disjuno, que considero
falsa, entre qualitativo e quantitativo, por uma noo bastante mais
descritiva, mais eficiente, que seria a categoria de estruturao do pro-
cesso de pesquisa. A noo de matrizes remete etapa secundria de
produo dos dados como produto com trs modalidades diferencia-
das: dados estruturados, dados no-estruturados (apenas para dar a
condio do outro extremo) e, a sim uma gama muito grande de graus
distintos de estruturao, dados semi-estruturados.
A idia da matriz de dados implica uma organizao matricial
dos elementos das observaes, em que o eixo essencial a unidade
de anlise. A unidade de anlise encontra-se na horizontal (Figura 2),
na fila A, B, C, D, E, N at como a ltima letra Z no vai cumprir o
papel de final da lista de unidades de anlise ZZZn. Os casos ou

151
O CLSSICO E O NOVO

unidades de observao encontram-se na vertical, numerados de 1 a N.

Na interseco entre o caso e a unidade de anlise, pode-se situar,
genericamente, o dado como codificao de uma observao. Caso 1,
unidade A... o dado para a unidade de anlise A um a, para a anlise
de B um b, e assim por diante. Samaja chama a esses signos valores,
mas penso ser mais adequado e preciso cham-los de signos de da-
dos, a fim de no se restringir anlise de base numrica.

Figura 2 Prottipo de matriz de dados

Unidades de Elementos de anlise

observao A B C D ... AA ... ZZ ... AAA ... ZZZn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
...
N

Vejamos um exemplo, de certo modo nostlgico. Talvez nem

todos tenham feito anlise de dados na mo, mas os epidemilogos de
nossa gerao montavam bancos de dados em folhas Fortran, enor-
mes, com lpis e borracha. Cada pesquisador carregava um deck de
cartes perfurados em mquinas maiores do que uma geladeira. Na-
quele tempo, ao ver um carto, era possvel at reconhecer o caso,
porque manipulvamos muito os dados (manipular no bom sentido
de usar as mos). Atualmente, jogam-se os dados dentro do computador,
dentro de uma coisa virtual, eles somem l dentro (ou l fora, no sei).
152
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

No se tem mais nenhuma relao material com os dados, mas, de

todo o modo, persiste, nessa estruturao, a idia de matriz.
Porque a matriz to interessante para essa definio do dado?
E o que ela nos d para a definio de anlise? Podemos definir uma
matriz de dados estruturada no limite como aquela em que, desde o
princpio da investigao, sabemos qual o N de casos, qual o Zn da
unidade de anlise, e que, no processo de investigao, consegue pre-
encher todas as clulas. Esse o ideal do investigador de orientao
empiricista, em geral, e do epidemilogo em particular. Trata-se, em
ambos os casos, de investigadores de uma linha controlada que busca
a produo do dado estruturado.
Nesse caso, todo o restante do processo de investigao, inclu-
sive a heurstica, vai derivar basicamente das formas de investigao
de diferenas. Mas por essa via podemos tambm reconhecer identi-
dades, retirar o caso mdio, construir o caso modal, estabelecer as
tipologias. Dessa forma, possvel avaliar o que chamamos de
quantificao, porm esta denominao no necessariamente se so-
brepe presente noo de estruturao. Podemos trabalhar com uma
matriz de dados rigorosamente estruturada e, no final, no apresentar
na anlise sequer um nmero.
A pesquisa no estruturada o contrrio. melhor tambm come-
ar por um exemplo. Vamos fazer um estudo de comunidade classica-
mente, as etnografias se chamavam estudo de comunidade ou uma
etnografia. Temos uma idia do tema, mas no conhecemos ainda as
unidades de anlise do estudo, simplesmente porque a inteno do pes-
quisador dar lugar voz ou s vozes do sujeito da investigao. uma
questo de postura do pesquisador. Sabemos apenas que vamos trabalhar
com adolescentes, o que j um bom comeo para ir a campo.
No processo de pesquisa que, por isso, deve durar muito tempo,
temos de descobrir as unidades de anlise, ao identificar os casos, que
chamamos, com algum perigo, de informantes. Em um certo momen-
to, define-se: este aqui, no final do estudo, ser o caso 2. Por qu?
Porque o caso 2 j deu todo o conhecimento que se queria produzir
para aquele problema. Agora, o caso 1 vai responder sobre as unidades
de anlise: A, C E, G K, F e tal. O caso 2 vai dizer muita coisa
sobre B, D... sobre diferentes unidades de anlise. Podemos nos satis-
fazer com essa no superposio e fechar o estudo.

153
O CLSSICO E O NOVO

Considerem que isso evidentemente uma caricatura: um es-

tudo que no tem estrutura, no tem completude, no tem fechamen-
to... e no tem nenhum problema nisso. Esses no tem de modo
algum desvaloriza o trabalho, porque possvel que o problema que
gerou aquele processo de produo de conhecimento demandasse exa-
tamente isso. Posso realizar um estudo de alto valor cientfico e rigor
metodolgico que se define justamente pelas caractersticas de no-
estruturao: as unidades de observao no so fixadas no incio do
estudo (ou seja, no existe um N-amostral); as unidades de anlise so
construdas no processo (ou seja, o Zn resulta do prprio ciclo de pro-
duo do dado); os signos de dados, ou valores, no so exaustivos na
combinatria de unidades de observao e unidades de anlise (ou
seja, N x Z admite lacunas).
Vejamos agora em mais profundidade as definies possveis
de semi-estrutura. Podemos reconhecer trs definies: primeiro, aque-
les estudos em que temos uma definio prvia no N, nmero de ca-
sos, ou fixao no universo da investigao, mas no podemos fechar
nas unidades de anlise. Isso possvel, ocorre muitas vezes e pode ser
muito proveitoso para certos problemas de pesquisa.
O segundo caso de semi-estrutura o inverso desse. Nele, te-
mos fixao nas unidades de anlise, s vezes muito rigorosa, mas no
nos casos. Um dos desenhos experimentais de melhor relao custo-
eficcia existente o chamado estudo seqencial ou estudo experi-
mental aberto controlado. Nesse estudo, o experimento interrompi-
do no momento em que se atinge um certo parmetro de significncia
estatstica porque ele no se inicia com um nmero de casos pr-defi-
nido. J no experimento fechado, inicia-se com um nmero de casos e
unidades de anlise predeterminados.
O terceiro caso uma outra forma de pensar a no-estruturao
nos estudos observacionais (que uma raridade, quase nunca ocorre)
a seguinte: a no completude das clulas da combinatria Z x N
pode ser tomada como elemento de anlise. possvel fixar tanto o
parmetro de observao quanto o de anlise, porm o grau de
estruturao do estudo se distancia em relao estruturao abso-
luta (Z e N pr-fixados), pela existncia de clulas no preenchidas.
Concluindo e retomando o objetivo deste artigo, propomos, em
sntese, que nada se ganha ao distinguir qualitativo de quantitativo na

154
 Integrao metodolgica na pesquisa em sade

pesquisa em sade coletiva. Sei que esta distino tem sido crucial
para a importante contribuio metodolgica de Minayo (1993),
possvel debat-la.
A qualidade primordial e antecede e subordina a quantidade.
A quantidade dela deriva, sendo mera propriedade de facetas dos ob-
jetos que aceitam uma atribuio de dimensionalidade. Por exemplo,
todos possumos as propriedades ou qualidades de sexo, sade, idade,
temperatura, estatura e peso, e muitas outras que implicam nossa iden-
tidade ou singularidade como seres humanos. Sexo e sade so qua-
lidades no-dimensionais porque no podem ser reduzidas a um indicador
numrico. Entretanto, temperatura, estatura e peso no s podem como
devem ser expressos mediante quantificao, pois so por definio
quantidades. De todo modo, a noo de quantidade em si vazia,
sempre referida ou relativa qualidade.
Na perspectiva de superar essa falsa oposio, devemos substi-
tu-la por categorias mais operacionais e pragmticas, capazes de
viabilizar a to desejada integrao metodolgica, tanto no aspecto
logstico quanto heurstico da pesquisa em sade. Tais categorias se-
ro teis at no sentido de construo necessria de uma epistemologia
pragmtica dentro do realismo. Precisamos, de fato, de um realismo
que considere a investigao cientfica como um processo de produ-
o de um produto o conhecimento cientfico de fato socialmente
til. Vimos que este produto, por sua vez, tambm no se finaliza
cumprindo as suas funes e no se conclui nesse processo, porque se
trata de um ciclo dialtico.
Para ser mais rigoroso, poderamos ter comeado a operar o
ciclo do conhecimento de qualquer lugar, na medida em que o objeto
de pesquisa tambm uma fixao terica (ou ser uma fico teri-
ca?). Entretanto, pensar que o conhecimento o produto final da pes-
quisa seria um equvoco. Alis, hoje em dia, nem mais no processo
produtivo os produtos so pensados exclusivamente como finalizao,
porque produtos (e as mercadorias, como produtos comercializados)
cada vez mais esto entrando em processos de reciclagem. Mercadorias
e produtos esto assumindo, no sistema produtivo em geral, um papel
mais predominante, na medida em que tambm no so finalizao
de processos, so sim intermedirios sempre para outros processos.
Mas esse um outro assunto.

155
O CLSSICO E O NOVO

Para realmente concluir, um dos temas que merece ser

aprofundado refere-se ao fato de que a oposio entre qualitativo e
quantitativo produziu, dentro do campo da sade coletiva, no s
clivagens s vezes difceis de superar, mas que tambm podem barrar
o avano da organizao do nosso campo de conhecimento perante
outros campos disciplinares da cincia. Esse o momento de consoli-
dar para que, em primeiro lugar, no nos fragmentemos, isso porque o
objeto sade no merece nem suporta a fragmentao. Segundo, para
que no nos enfraqueamos perante outros campos cientficos na even-
tualidade de nos subordinarmos s lgicas predominantes nesses outros
campos. At mesmo porque eles prprios no superaram adequada-
mente algumas das questes que discutimos e que estamos enfrentan-
do neste rico momento de construo conceitual do campo da sade
coletiva.

Referncias Bibliogrficas:
ALMEIDA FILHO, N. A Cincia da Sade. So Paulo: Hucitec, 2000.
BHASKAR, R. Scientific Realism and Human Emancipation. Londres: Verso, 1986.
MINAYO, M. C. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So
Paulo: Editora Hucitec, 1993.
SAMAJA, J. Epistemologa e Metodologa. Buenos Aires: Eudeba, 1994.
SOUSA SANTOS, B. Introduo a uma Cincia Ps-Moderna. Rio de Janeiro: Graal,
1989.

156
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

Quatro Modelos de Integrao de Tcnicas

10 Qualitativas e Quantitativas de
Investigao nas Cincias Sociais1

Roberto Briceo-Len

Introduo
Toda a cincia qualitativa, no sentido que pretende estabelecer
uma qualidade a um objeto de estudo ao reproduzi-lo ou reconstru-lo,
ao explic-lo ou compreend-lo. A quantidade em si mesma nada re-
presenta se no se relaciona com determinada qualidade; as cifras e
os dados no falam sozinhos, requerem uma interpretao que alude a
uma teoria, afirmao ou negao de uma idia. Os mtodos que
se utilizam na cincia so de dois tipos: observacional ou experimental.
Os observacionais so aqueles em que o investigador(a) faz as obser-
vaes sobre uma realidade procurando intervir o menos possvel nas
condies naturais nas quais se encontra o objeto investigado. Os ex-
perimentais so aqueles em que, de uma maneira intencional ou con-
trolada, se introduz uma condio artificial, a partir da interveno do
investigador, que altera as condies naturais do objeto investigado,
com o objetivo de poder estabelecer seu efeito nas variveis no estudo.
Estes mtodos podem ser utilizados usando-se tcnicas quali-
tativas ou quantitativas de coleta e anlise de dados, portanto o que
varia entre a quantidade e a qualidade da informao no so os m-
todos, mas as tcnicas utilizadas, visto que possvel fazer observa-
es com tcnicas quantitativas de levantamentos (surveys) que se-
ro processados estatisticamente ou com histrias de vida que sero
analisadas qualitativamente. Igualmente possvel embora no to
1
As investigaes nas quais se fundamenta o presente artigo foram financiadas pelo CDCh da
Universidade Central da Venezuela, Conicut e Programa Especial TDR da WHO/Undp/World Bank
(Traduo de Maria Cristina Iglesias).

157
O CLSSICO E O NOVO

comum realizar um experimento com tcnicas qualitativas e sem medi-

es, ou, ao contrrio, e o que mais comum, com tcnicas quantitativas
para se estabelecer o plano de coleta de dados e fazer sua anlise da
varincia estatstica a fim de tirar concluses sobre a varivel explicativa.
A idia singular das cincias sociais talvez se apie na tese de
Dilthey, que, no final do sculo XIX, afirmou que as cincias sociais
(que ele chamava de moral) deviam ter um mtodo cientfico distinto,
pois no procuravam, como nas cincias da natureza, explicar o fen-
meno, mas compreend-lo (Dilthey, 1970). A compreenso, como
forma de aproximao ao objeto do estudo, o que diferencia as cin-
cias sociais. Assim, os fenmenos sociais no so dados objetivos,
mas sim repletos de significado, uma vez que o mundo social
construdo sobre significaes que outorgam os indivduos num con-
texto social e cultural, historicamente determinado. As cincias soci-
ais pretendem compreender essas significaes, elaborar, como disse
Garfinkel (1967), uma significao a partir dos significados da gente.
Essa perspectiva compreensiva da vida social levou muitas pes-
soas a considerar que as cincias sociais devem adotar as tcnicas qua-
litativas, que muitos chamam de mtodos qualitativos, como prprios
dessas disciplinas. Parece-nos que no necessariamente assim, pois
possvel pretender a compreenso de um processo social utilizando
um ou outro tipo de tcnica de coleta ou anlise da dados. A pergunta
importante que o investigador deve fazer com qual das tcnicas
possvel conseguir uma melhor compreenso, ou, melhor ainda, como
possvel integrar as tcnicas das quais se dispe para poder compre-
ender a realidade da forma mais completa, e tambm (dura realida-
de!) da maneira mais eficiente em termos de tempo e dinheiro.
Mas o fato de sustentarmos que as investigaes qualitativa e
quantitativa podem se integrar no quer dizer que estas sejam iguais
ou intercambiveis entre si. A investigao qualitativa e quantitativa
so bastante diferentes em termos de desenho, da relao com os da-
dos, da estratgia de investigao, da forma de organizar as equipes de
trabalho e da viso epistemolgica do investigador. Esta diferena no-
tvel que nos permite considerar que devam estar integradas, e, por
conseguinte, explorar as potencialidades de cada uma. As diferenas,
ao invs de um obstculo, so uma possibilidade que, adequadamente
utilizada, pode trazer produtos cientficos da maior qualidade.

158
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

As Diferenas entre os Desenhos da Investigao

Qualitativa e Quantitativa
At a Segunda Guerra Mundial, as investigaes sociais utiliza-
vam igualmente a investigao qualitativa e a quantitativa. Nos Esta-
dos Unidos, a presena da Escola de Chicago havia permitido o esta-
belecimento formal e acadmico das tcnicas qualitativas e os traba-
lhos de Park e Burgess tinham tido um grande impacto e utilidade para
as companhias que investiam nos servios da cidade. O estudo de
Redfield, no Mxico, sobre um pequeno povoado rural, deu-lhe prest-
gio pela realizao de investigao qualitativa muito prxima antro-
pologia. Na Europa, a tradio filosfica da sociologia alem ou fran-
cesa fazia pouco uso da quantificao, apesar de estudos notveis como
O Suicdio, de Durkheim (1999), publicado em 1897, no qual a maioria
dos trabalhos eram propriamente qualitativos. Weber tinha coordenado
uma pesquisa, em 1931, sobre os desempregados do pequeno povo de
Marienthal, que permaneceu sem qualquer difuso ou traduo at os
anos 60, em ingls, e 80, em francs (Lazarfeld, Jahoda & Zeizel, 1981).
Mas foi a partir da Segunda Guerra Mundial, com os estudos
sobre a opinio pblica do soldado americano, que se imps uma ori-
entao quantitativa na sociologia e, posteriormente, com muito mais
fora na psicologia, deixando de lado o equilbrio que existia com as
tcnicas qualitativas. Nessa poca, Pitirim Sorokim qualificou esta
dominao como a quantofrenia, que dominava a sociologia desse
tempo (Sorokin, 1956).
Parte desse domnio da investigao quantitativa deve-se ao de-
senvolvimento de tcnicas estatsticas e difuso dos primeiros compu-
tadores depois do final da guerra. Mas, tambm, ao desejo de uma obje-
tividade na investigao e crena de que, com a retirada da figura do
investigador como eixo central do processo de investigao e anlise, se
poderia evitar o vis que a sua presena introduzia. As tcnicas quantita-
tivas colocavam, na formalizao do procedimento investigativo e na
diviso do trabalho, a confiana um tanto ilusria, mas acreditvel
de um carter mais cientfico das concluses da investigao.
A investigao qualitativa representou ento um retorno do
investigador ao centro do processo investigativo. Com os seus pre-
conceitos e valores, o investigador voltava a ser incorporado e tinha

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O CLSSICO E O NOVO

um papel importante a partir do centro do processo de investigao

(Minayo, 1994). bvio que naquele tempo muita discusso filosfica
ocorreu sobre a epistemologia das cincias sociais e as posturas sobre,
por exemplo, o papel dos preconceitos na cincia variaram notavelmente.
Autores como Gadamer, que haviam sustentado desde o co-
meo dos anos 60, que os preconceitos eram importantes e cumpriam
uma funo positiva, por assim dizer, na construo do saber, come-
aram a ter relevncia. Gadamer (1997) sustenta que, a busca da
verdade pura no ocorre nunca e que a compreenso pode dar-se
exclusivamente entre os horizontes prvios e as finalidades prticas
que derivam do saber. Bachelard (1972), por sua vez, estabeleceu a
importncia da vigilncia epistemolgica como uma disciplina em
que o investigador tem de se impor, permanentemente, para conse-
guir a objetividade, e no como algo que se possa conseguir com a
aplicao de uma tcnica.
A primeira diferena que podemos estabelecer entre o desenho
da investigao qualitativa e quantitativa reside no lugar do investiga-
dor: na primeira, o ele est presente e perto, na segunda, ele deve estar
distante; na primeira, ele atua dentro da prpria investigao, na se-
gunda, atua de fora, construindo hipteses e os instrumentos, sem se
envolver diretamente.
A segunda diferena corresponde ao modo de como se aproxi-
mar da realidade na qual a investigao se realiza. A investigao qua-
litativa se aproxima da realidade do estudo de uma maneira natural,
isto , procurando no alterar o que ocorre, nem impor moldes para
encerrar a realidade em um padro de observao, uma pergunta ou
uma teoria previamente desenvolvida. A investigao qualitativa pro-
cura no gerar reaes que possam alterar o curso natural dos fatos;
isto nem sempre conseguido, mas o princpio que orienta a investi-
gao implica que se deva minimizar este risco. A investigao quanti-
tativa demanda uma relao artificial com a realidade da investigao;
isto no implica algo negativo, simplesmente uma caracterstica, pois
uma investigao com objetivos precisos, com perguntas ou observa-
es que devam ser realizadas de uma mesma forma, sem permitir
que o entrevistador modifique a pergunta ou o modo de faz-la, ou que
oferea qualquer explicao, pois, se isto ocorresse, seria impossvel
considerar as respostas visto que, cada qual teria respondido a uma

160
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

pergunta diferente e, portanto, no seria possvel construir os agrega-

dos numricos que este tipo de investigao exige. A artificialidade da
investigao quantitativa a camisa de fora que se coloca no estudo
para que se torne factvel e sustentvel, uma vez que a fora de suas
concluses derivam da correo da coleta da informao, posto que
no possvel, como na investigao qualitativa, faz-la depender da
capacidade ou idoneidade do investigador envolvido.
Atravs dessa forma de aproximao realidade, as estratgias
das investigaes so completamente diferentes, a maneira natural de
aproximao da investigao qualitativa permite e obriga o desenho
de uma investigao no estruturada, aberta, que permite fazer trocas
e reformular continuamente as suposies ou hipteses se que
existem hipteses formais. Os instrumentos de coleta de informao
podem ser totalmente abertos, como o dirio de campo, ou relativa-
mente elaborados, como a lista de temas para uma entrevista. No caso
de uma aproximao natural ao objeto de estudo, no se pode elaborar
muito a estratgia da investigao, pois esta perderia a flexibilidade e a
abertura que so a sua fora. Contrariamente, a investigao quantita-
tiva deve ser estruturada; precisa de uma elaborao detalhada, e quanto
mais detalhada melhor, de cada um dos aspectos que se deseja inves-
tigar: como se quer conseguir a informao, com quais informantes
sim e com quais no, onde sero entrevistados, por quanto tempo, em
qual contexto a informao aceitvel e em qual no deve ser aceita
como vlida. Em uma investigao quantitativa, deve se ter claro o
tempo estimado da coleta da informao, bem como o momento do
incio e o fim da mesma. Cada palavra, cada gesto do entrevistador
deveria estar padronizado para que um survey possa ser comparado na
sua expresso mxima.
Pelos traos previamente descritos, a investigao qualitativa
tende a ser mais usada nos estudos exploratrios. Devido ao fato de
ser uma investigao com uma aproximao natural realidade es-
tudada e de ter um carter no estruturado, a investigao qualitativa
permite com mais facilidade, e sem grandes filtros, captar uma massa
muito ampla de dados e informaes que serviro de base ao tema
que est sendo explorando. Esta multiplicidade de informao d opor-
tunidade a diferentes prenoes que tenham de competir, de encon-
trar asilo e sustento, ou serem desprezadas por serem infundadas.

161
O CLSSICO E O NOVO

A investigao quantitativa, por sua vez, tende a ser mais usada

em estudos confirmatrios. O fato de ser uma investigao estruturada
permite estabelecer com muita preciso a hiptese que se quer verifi-
car e o modo como se vai realizar o processo de aceitao ou rejeio
da mesma. bvio que, quando um estudo se encontra no nvel
confirmatrio, muito trabalho prvio foi necessrio, o que permitiu
estruturar a afirmao de verdade que se quer submeter prova, por-
tanto, no se faz necessrio incluir mais aspectos do que aqueles estri-
tamente necessrios para o fim proposto. Em contrapartida, uma con-
firmao implica algo alm da apreciao qualitativa de um processo
ou uma circunstncia; requer uma verificao que tenha uma medio
estrita, que proporcione igual oportunidade hiptese de ser aceita ou
rejeitada na observao a ser realizada, ou, no caso de uma exigncia
de maior rigor e sustentao, no experimento que ir se realizar.
Temos dito que estes estudos tendem a ser usados por um ou-
tro tipo de investigao porque no esto completamente restritos a
estes caracteres exploratrios ou confirmatrios. Hoje em dia, poss-
vel fazer estudos quantitativos de carter exploratrio; nestes, faz-se
uma pesquisa sem hipteses e com uma grande quantidade de variveis
que, com as facilidades da computao e das tcnicas de anlise de dados
tal como a anlise de correspondncia mltipla ou de clusters ,
possibilita uma explorao e passa-se ento a construir as hipteses
que no existiam no incio.
Alguns autores, pelas circunstncias previamente descritas, tratam
de assimilar a classificao dos estudos cientficos em nomotticos
e idiogrficos com as investigaes quantitativa e qualitativa, res-
pectivamente. Os nomotticos seriam quantitativos por serem
generalizveis, no sentido de tratarem com noes, categorias, de po-
derem ser aplicados a situaes distintas e de terem um carter univer-
sal. Os ideogrficos seriam qualitativos no sentido de corresponderem
a uma determinada realidade histrica e, portanto, sem pretenderem
estabelecer generalizaes, mas, sim, esclarecer um aspecto sobre um
problema ou sobre uma determinada comunidade humana. A idia
deve ter alguma sustentao, apesar de que, para muitas pessoas, toda
a investigao das cincias sociais ideogrfica e, talvez por isso, esses
estudiosos sustentam que a metodologia das cincias sociais sempre
deve ser qualitativa.

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 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

Quadro 1 Diferenas no desenho da investigao qualitativa e

quantitativa

Qualitativa Quantitativa
Lugar do investigador Interno Externo
Aproximao realidade do estudo Natural Artificial
Estratgia da investigao No estruturada Estruturada
Tipo de investigao dominante Exploratria Confirmatria
Tipo de conhecimento Ideogrfico Nomottico

As Diferenas no Processo de Investigao

Quando Malisnowski foi s Ilhas Trobriand, em maio de 1915,
no sabia por quanto tempo deveria permanecer no arquiplago do
Pacfico Ocidental. Essa interrogao no se fundamentava somente
nas dvidas que afloravam do desenvolvimento da Primeira Guerra Mun-
dial, da qual estava fugindo pelo temor de ser recrutado como sdito
austraco, mas, sim, pela imprevisvel tarefa na qual estava se envolvendo.
Seguindo os ensinos de Boas, Malisnowsli dedicou-se a convi-
ver com os nativos, aprender a sua lngua e registrar as observaes
sobre a vastido da vida social no idioma local e sem tradues. Qual-
quer candidato ao doutorado em antropologia social nas universidades
tradicionais, como Oxford, deveria aprender a lngua local e dedicar-se
a conviver durante um perodo de tempo prolongado na comunidade
que foi eleita para seu trabalho, sem saber quanto tempo levaria para
termin-lo. Esta uma das caractersticas prpria da investigao qua-
litativa: o tempo da sua execuo bastante imprevisvel.
Em compensao, a investigao quantitativa pode e deve esta-
belecer lapsos de tempo determinados para a realizao do trabalho de
campo e a coleta de informao; possvel que o tempo para interpretar
os dados seja varivel, mas no o tempo de coleta dos mesmos. Essa
caracterstica que d muita flexibilidade investigao qualitativa tam-
bm pode colocar o pesquisador em grandes apertos, pois os perodos
de financiamento so limitados e as informaes devem ser apresenta-
das em espaos de tempo que no necessariamente coincidem com a
flexibilidade e a pacincia que se exige de um estudo qualitativo.

163
O CLSSICO E O NOVO

De modo contrrio, a investigao quantitativa permite estabe-

lecer lapsos de tempo bem bvios, pois possvel prever os meses
necessrios para a execuo de cada uma das atividades. vivel prog-
nosticar razoavelmente quanto tempo vai durar a investigao e pro-
meter conseqentemente os resultados para uma data determinada.
Mas o papel do tempo no somente diferencia os tipos de
investigao pela sua previsibilidade nos perodos de sua execuo,
mas tambm pelo que se considera o tempo legtimo de investigao.
Na investigao quantitativa, o tempo da investigao aquele no
qual se realizam as perguntas e se obtm as respostas. No caso de estar-
mos na porta da casa agradecendo cooperao e o recm-entrevistado
comear a dar outras opinies adicionais ou at contrrias ao que dis-
se anteriormente, ns no podemos incorpor-las pesquisa e estas
nem chegaro tabulao. O que ns podemos realmente fazer, e ns
solicitamos aos nossos pesquisadores que o faam, registrar em uma
folha de observaes tais comentrios, que podero ser considerados
na interpretao ou na avaliao da qualidade da entrevista, embora o
que podemos legitimamente utilizar para produzir os agregados nu-
mricos o que foi dito no momento apropriado para esse fim.
Na investigao qualitativa no assim. O tempo aberto e
todo o tempo tempo de coleta de informaes. Na nossa experin-
cia, o momento da despedida tem sido particularmente valioso, pois
ali se concentra a tenso de algo que o entrevistado veio pensando
durante todo o tempo do dilogo, mas que omitiu por temor, vergonha
ou timidez, ou porque, no ritmo do dilogo, o entrevistador foi de-
masiado ativo e no deu ao entrevistado tempo suficiente para uma
digresso ou algo que este ltimo quisesse acrescentar, e, na hora do
adeus, aparece a frase final: certamente, tem alguma coisa que no
lhe disse .... Muitas vezes, esse algo resulta ser mais importante que
as duas horas anteriores de conversao. Na investigao qualitativa,
isto pode ser incorporado, assim como seriam os fatos dos quais o
grupo de investigao toma conhecimento enquanto janta no bar da
esquina e algum se aproxima e diz ao grupo: Eu sei o que vocs me
perguntaram, mas gostaria de dizer-lhes que ....
Com essa variedade de fontes de informao e de momentos
para colet-la, muito difcil transferir as responsabilidades na inves-
tigao qualitativa. Como saber se as estrias que foram ouvidas na

164
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

noite anterior no bar no so significativas? Como decidir se a ltima

opinio recebida com o p na estrada no relevante para o estudo?
Estas decises s podem ser tomadas por aquele que est muito en-
volvido no processo de investigao e, talvez, somente o investigador
que elaborou o projeto e tem to presente os objetivos que pode recu-
sar o material ou incorpor-lo, at o ponto de desviar as metas para
poder alcanar os objetivos.
Por esse motivo, muitas investigaes qualitativas so trabalhos
solitrios de alguns aficionados que se dedicam com paixo e dedicao
a coletar informao em lugares muito difceis ou diferentes, alguns dos
quais onde talvez nunca tivesse desejado ir (Scheper-Hughes, 1992).
Goffman passou um ano trabalhando, disfarado sob o papel
de assistente de diretor de ginstica, no hospital psiquitrico de
St. Elizabeth em Washington, para poder realizar as observaes que
o levaram a escrever o seu livro famoso sobre a situao social dos
doentes mentais (1970). Como Goffman poderia delegar a responsa-
bilidade das observaes a outra pessoa? Quem, seno ele mesmo,
que estava elaborando seu estudo, poderia decidir quais aspectos dos
mltiplos encontrados no caminho pelas salas dos pacientes eram
relevantes para a investigao?
Em outra circunstncia muito distinta, o investigador de um
estudo quantitativo pode transferir as responsabilidades. Nesse caso, o
investigador que est encarregado do desenho, das hipteses, pode
delegar a responsabilidade. evidente que o investigador no teria e
tampouco poderia assistir realizao de tantas entrevistas que uma
amostra nacional requer; mas, na verdade, tambm poderia delegar o
processo de elaborar o instrumento, desenhar a amostra, coletar a infor-
mao, preparar os dados, processar a informao e s voltar a retomar
as tarefas no momento de fazer a anlise e elaborar as concluses.
Essas limitaes no implicam que o investigador no possa
transferir essas responsabilidades na investigao qualitativa. Apesar
da dificuldade, possvel delegar tarefas, mas isto requer um pessoal
altamente qualificado e consciente dos objetivos finais do projeto, e
no simplesmente da maneira adequada de fazer a tarefa especfica
que lhe corresponde. Um projeto qualitativo pode ser feito com os
co-investigadores ou com os assistentes profissionais para quem o pro-
jeto significa algo mais que um salrio mensal. Em troca, possvel

165
O CLSSICO E O NOVO

delegar boa parte das tarefas de uma investigao quantitativa a pes-

soas bem treinadas, apesar da baixa qualificao, como seriam os
entrevistadores profissionais; ou pessoas com alta qualificao no
envolvidas na essncia do projeto, como seria um especialista em
amostragem ou um analista de dados. Em ambos os casos, estarem
envolvidos muito melhor para os resultados da investigao, mas no
uma condio indispensvel como ocorre na investigao qualitativa.

Quadro 2 Diferenas na maneira de realizar a investigao entre

tcnicas quantitativas e qualitativas

Qualitativa Quantitativa
Durao Imprevisvel Previsvel
Tempo de investigao Aberto Fechado
Possibilidade de transferir Difcil Fcil
responsabilidades
Tipo de pessoal requerido Muito qualificado Pouco qualificado
e envolvido e envolvido

Caractersticas Atribuveis aos Dados

Os dados que resultam de uma pesquisa qualitativa tm carac-
tersticas particulares que os diferenciam dos dados resultantes de um
estudo quantitativo. As virtudes de um e de outro so igualmente lou-
vveis; a diferena reside na utilidade que se deseja atribuir a eles ou a
uma caracterstica que o investigador deseja privilegiar em funo de
seus princpios, ou ao momento da investigao, ou, ainda, ao estado
de desenvolvimento desse campo de conhecimento
Pode-se dizer que os dados, produto de uma investigao quan-
titativa so duros, fortes e confiveis e que resultam de poucas per-
guntas repetidas feitas a mais de mil pessoas distintas em condies
de aleatoriedade. Sobre os dados derivados de uma investigao quali-
tativa, pode-se dizer que so ricos; a sua grande riqueza deriva de
mais de mil perguntas feitas a poucas pessoas, sem condies de ale-
atoriedade, mas representativas dos sujeitos em estudo, tanto na sua
normalidade como na excepcionalidade. Porm, difcil pensar que as

166
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

respostas s perguntas de um inqurito contenham dados ricos da re-

alidade ou que os resultados de algumas entrevistas em profundidade
ou de um dirio de campo sejam duros. J vimos as crticas que sur-
giram, com o passar dos anos, aos estudos de investigadores to reco-
nhecidos como M. Mead, devido sua percepo de classe mdia
norte-americana sobre os aborgenes ou pelas caractersticas de seus
informantes. Mas, sem dvida, seu trabalho teve um grande valor
heurstico derivado da riqueza do aporte de informaes que trazia.
Outro trao significativamente diferente nos estudos qualitati-
vos e quantitativos a capacidade de incorporar as novidades que no
estavam previstas no desenho previamente preparado. Os estudos qua-
litativos so altamente permeveis ao inesperado, recebem com relati-
va facilidade as surpresas que comportam o estudo no terreno. Talvez,
a dificuldade maior possa se encontrar na disposio e abertura que
tenha o investigador para captar o novo, para se deixar atemorizar pelo
que no lhe havia ocorrido ou, mais ainda, por aquela informao que
contradiz abertamente suas hipteses prvias. Do ponto de vista do
desenho, todas as condies so oferecidas para que sejam dadas as
boas vindas ao indito, porm, do ponto de vista dos indivduos, esta
receptividade variar de caso a caso, e depender muito do treinamen-
to e sensibilidade do investigador.
A investigao quantitativa, ao contrrio, refratria ao inespe-
rado da investigao, no pela disposio dos investigadores, mas sim
pelas limitaes do desenho, que so, por sua vez, sua fortaleza: todas
as dimenses do estudo so o mais possvel planificadas e previstas.
Certamente, Merton (1964: 115) estabeleceu a importncia do
serendipity na investigao, o dado imprevisto, anmalo e estratgico
que exerce presso sobre o investigador para dar um novo rumo in-
vestigao que amplie a teoria. Porm, muitos dos seus seguidores
no podem acatar tais conselhos, pois a maneira como elaboram as
investigaes e buscam controlar todas as variveis para poder outorgar
maior fora ao estudo, assim como a escala e custos das mesmas no
permitem a incorporao da novidade.
Estas caractersticas dos dados estabelecem certas limitaes
na sua anlise; mas, importante destacar que a cada dia as fronteiras
so mais difusas, pois cada vez mais fcil fazer um tratamento quan-
titativo dos dados qualitativos. As facilidades que o desenvolvimento

167
O CLSSICO E O NOVO

da computao oferece permitiram que os dados qualitativos fossem

codificados e traduzidos em nmeros que podem ser trabalhados mate-
mtica ou estatisticamente. Inclusive, existem programas j desenvolvidos
(como Anthropac), que permitem utilizar as tcnicas antropolgicas
de coleta sistemtica de dados, tais como as tradas, os pile-sorts ou a
hierarquizao (Weller & Rommey, 1988), com o programa
computadorizado desde o incio da investigao. Tambm se pode fa-
zer anlises estatsticas dos dados textuais que derivam das entrevistas
abertas ou de discursos, usando uma anlise de correspondncia ml-
tipla para o estudo lexicogrfico e utilizando um programa de anlise
de dados numricos adaptado para textos (Lebart & Salem, 1988).
Certamente, deve-se ter precaues com os tipos de dados construdos
e com as generalizaes que se fazem sobre o universo populacional.
Isto faz com que a anlise qualitativa dos dados, que intrinsecamen-
te qualitativa, seja diferente da anlise quantitativa dos dados qualita-
tivos, como nos casos antes assinalados.

Quadro 3 Diferenas dos dados levantados pelas investigaes

qualitativas e quantitativas

Qualitativa Quantitativa

Qualidade atribuvel aos dados Ricos Duros

Resposta ao dado novo Permevel Impermevel

Os Quatro Modelos de Integrao

No existe razo alguma para considerar que um tipo de inves-
tigao qualitativa ou quantitativa seja intrinsecamente melhor ou
superior que a outra. O que sim evidente que so diferentes, mas
esta diferena no implica uma superioridade cientfica, tcnica ou moral
de uma sobre a outra. Ambas trazem dimenses distintas e nfases dife-
rentes e, com ambas, podem-se alcanar objetivos diferentes.
Essa mesma diferena que confere valor integrao de ambas
as aproximaes em um projeto de investigao, pois, se fossem iguais,
que interesse haveria em combin-las? Caso um investigador esteja dis-
posto a realizar o esforo de um desenho de investigao combinado

168
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

porque considera que com um s dos procedimentos no poder atingir

suas metas; ou porque estima que, ao misturar as duas tcnicas, seu
trabalho ser de maior qualidade, ou poder ser realizado em melhores
condies de tempo ou custos e conseguir os mesmos resultados.
No obrigatria, nem se deve assumir como uma moda a ser
seguida, a integrao das tcnicas de investigao. Existem estudos
exclusivamente qualitativos de grande valor heurstico e h estudos
exclusivamente quantitativos de grande rigor, que no precisam da
muleta de outra tcnica para poder alcanar com sucesso seus resultados;
uma exclusiva aproximao suficiente. Mas h outras circunstncias
que podem requerer a combinao de tcnicas; so essas necessidades
que vo nutrir os quatro modelos de integrao da investigao quali-
tativa e quantitativa que propomos a seguir.

Modelo 1: a investigao qualitativa no incio

Neste modelo, a investigao qualitativa se situa no incio com o
propsito de poder se familiarizar com um tema de investigao que est
pouco desenvolvido ou de cujos saberes prvios algum tem dvidas, mas
no tem possibilidade de fazer uma proposta alternativa devido falta de
proximidade com os dados primrios ou com os informantes.
A investigao qualitativa comea a cumprir, aqui, o papel de
um estudo exploratrio que permite ao investigador desenvolver ou
afinar suas hipteses e construir os instrumentos para realizar um es-
tudo confirmatrio (de verificao) ou, em qualquer caso, cobrindo
um universo populacional muito maior. Em resumo: a investigao
qualitativa permite, neste modelo, estabelecer as condies para a re-
alizao de uma investigao quantitativa.
Para alcanar este propsito, o investigador solicita, para essa
primeira fase qualitativa, um processo de observao participante. Ele
ou o grupo central do projeto se transfere para a zona do estudo (ou
para uma similar, caso no deseje contaminar a zona do estudo) e
permanece ali por algum tempo, conversando com as pessoas, obser-
vando a vida diria, assimilando a atmosfera social do meio. Tambm
possvel fazer um plano de entrevistas abertas, pelas quais se conse-
gue conversar de um modo amplo sobre o tema, com pessoas de dife-
rentes grupos sociais ou com caractersticas demogrficas diferentes.
169
O CLSSICO E O NOVO

Estas entrevistas devem ser gravadas para que outras pessoas do grupo
possam escut-las. Em qualquer um dos casos importante, no caso
de trabalho feito em grupo, que, ao final de cada dia, as informaes
sejam transcritas e discutidas por todos os membros da equipe, como
em um trabalho de triangulao, porque assim se potencializam e se
decantam os resultados da observao ou das entrevistas. possvel e
tambm muito til, caso j se tenha um questionrio bastante desen-
volvido, aplicar o questionrio a algumas pessoas, no em forma de
perguntas fechadas, mas como se fosse uma entrevista semi-
estruturada, ou seja, com perguntas abertas e re-perguntando os por-
qus das respostas, buscando com isto uma explicao se a pergunta
de mltipla escolha, por exemplo , tanto das opes selecionadas
como daquelas que no foram.
Com este material os postulados tericos adotados, em princ-
pio, poderiam se converter em formulaes mais elaboradas. Isto per-
mite que as prenoes e intuies do investigador possam prosperar e
se converterem em hipteses, ou possam ser reprovadas, nesta pri-
meira prova, sendo retiradas do estudo quantitativo, evitando-se, as-
sim, um trabalho intil e o desperdcio de recursos materiais.
De posse desta informao, possvel desenhar, de maneira mais
apropriada, um inqurito populacional a ser realizado posteriormente.
As hipteses podero ser mais claras, os indicadores utilizados pode-
ro ser revisados ou as tipologias pretendidas serem desenvolvidas.
Este tipo de estudo qualitativo prvio no substitui totalmente o estudo
piloto que se faz de um questionrio, mas permite chegar a este piloto
com muito menos problemas e, de qualquer modo, estar melhor prepa-
rado para apresentar soluo s dificuldades que se apresentem.
Em certa oportunidade, realizamos um estudo sobre um grupo
de hospitais e ambulatrios (centros de ateno primria de sade)
que tiveram uma gesto considerada um sucesso tanto pelos funcio-
nrios como por muitos pacientes. Nesse trabalho deveramos preci-
sar o grau e as razes de satisfao dos usurios com os centros
assistenciais. A situao era inusitada, pois o que se encontrou nos anos
anteriores era uma crtica sistemtica dos polticos e dos meios de co-
municao s dificuldades de seu funcionamento. Que acontecera?
Para fazer este estudo, decidimos proceder, no incio, de maneira
qualitativa. Tratava-se de realizar uma observao participante nos

170
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

centros e realizar entrevistas abertas com o pessoal da sade e com os

pacientes que se encontravam nas dependncias de consulta, hospitalizao
etc., perguntando sobre os aspectos que consideravam positivos e negati-
vos relativos organizao e gesto de tais instituies.
Os resultados da primeira fase permitiram estabelecer um
conjunto de dimenses sobre as quais deveria versar o estudo de satis-
fao. Como em algumas destas dimenses havia desacordo entre o
que opinavam os pacientes e a equipe de profissionais, foi elaborado
um questionrio incluindo as diferentes modalidades de posicionamentos,
aplicado em um inqurito junto aos usurios onde para cada possi-
bilidade de resposta havia a mesma probabilidade de ser selecionada
permitindo saber quantos usurios concordavam com uma ou outra
idia. A investigao qualitativa serviu para estabelecer a diversidade
de opinies existentes e o inqurito para estabelecer as magnitude de
cada uma delas (Rodriguez, Avila & Briceo-Len, 1997).

Quadro 4 Modelo 1: a investigao qualitativa no incio

Qualitativas Quantitativas
A investigao qualitativa permite
estabelecer as condies para a
realizao de uma investigao quantitativa.
Realizao de observao participante; Realizar um
entrevistas de profundidade ou grupos focais levantamento
com o que se consegue: populacional
. converter a teoria ou pr-noes em
frmulas mais elaboradas
. desenvolver hipteses
. criar ou identificar indicadores
. construir tipologias

Modelo 2: a investigao quantitativa ao incio

Existe outro modo de se proceder quando se tem um desenvol-
vimento terico que seja adequado, mas o investigador no est sa-
tisfeito com as hipteses, ou seja, tem dificuldades para interpretar
alguns resultados. Ou, quando o investigador est ainda no incio de
um desenvolvimento terico e quer realizar uma prova dos pressupostos

171
O CLSSICO E O NOVO

que sustenta um tema da investigao, dos quais no est totalmente

seguro para poder elaborar hipteses que sejam submetidas prova e,
nesses casos, realiza um inqurito analisando estatisticamente os da-
dos para poder avanar no conhecimento e elaborar hipteses. Ou,
quando se obtm alguns resultados estatsticos que constituem um
enigma para o investigador, pois so demasiado surpreendentes. Em
todos esses casos, a investigao qualitativa permite interpretar os dados
quantitativos obtidos de uma investigao ou de um trabalho de ar-
quivo e processamento de fontes secundrias.
Para realizar essa interpretao dos dados quantitativos, pos-
svel utilizar diferentes procedimentos. Um deles, utilizado com
sucesso, foi selecionar uma subamostra da populao, que fazia parte
do estudo de onde se originaram os dados estatsticos, e proceder
realizao de entrevistas de profundidade, tomando como base o ques-
tionrio respondido, buscando justificativa e explicao das respostas.
Esta subamostra possvel de ser obtida por meio de um procedimen-
to de seleo aleatrio sistemtico, que pode incluir, por exemplo, 10%
da amostra total, ou pode ser feita com uma amostragem terica em
que, de maneira opinativa e no aleatria, se selecionam alguns casos
por consider-los representativos de uma determinada forma de res-
ponder ao questionrio.
Outro procedimento muito til o de reunir pessoas, que fo-
ram pesquisadas numa sesso de discusso dos resultados obtidos,
num grupo focal em que se apresentam as porcentagens obtidas com
uma ou outra modalidade de resposta, perguntando ao grupo porque
eles acreditam que algum opinou desta ou daquela forma. Neste
caso, a seleo pode ser feita por afinidade ou por contraste, ou seja,
colocar numa sesso todos aqueles que, por exemplo, responderam sim
a uma determinada pergunta e, na seguinte, aqueles que responde-
ram no; ou, ao contrrio, mistur-los para permitir a confrontao
e aprofundar os argumentos lado a lado. Ambas as possibilidades
tm suas vantagens, ainda que ns tenhamos preferido a segunda
maneira de organizar o grupo, ou seja, privilegiamos a diferena e
no a semelhana.
Com estes resultados, o investigador poder sentar-se para ana-
lisar os dados quantitativos da sua pesquisa e interpret-los com a
ajuda de resultados qualitativos, que lhe serviro de suporte para as

172
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

explicaes dos resultados obtidos e para a construo de concluses

mais slidas, no somente por ser o produto de sua confrontao in-
dividual com os dados, mas sim pelo dilogo com os prprios indivduos,
que deixam de ser nmeros e agregados e passam a ser atores.
Ns sabemos que os dados no falam por si s, sabemos que
requerem uma teoria para que faam sentido e para que possamos p-
los a funcionar a favor ou contra uma conjectura qualquer. Mas, neste
processo de reconstruo do objeto de estudo, a incorporao de uma
dimenso qualitativa de grande utilidade para que seja dado um sen-
tido aos dados estatsticos.
Em um estudo que fizemos sobre as classes sociais na Venezuela,
foi elaborado um conjunto de procedimentos matemticos que per-
mitiram estabelecer, teoricamente, a distino entre classes sociais;
em seguida, foram realizadas entrevistas indagando sobre os hbitos,
pertences, gostos, rendas e gastos, educao dos indivduos e suas
famlias etc. Com estes dados foram elaborados os clusters, que repre-
sentavam estratos sociais com medidas simplificadas de modo de vida,
ou seja como tipos ideais de uma segmentao social. Mas isto resul-
tava muito frio, e assim ficou decidido que, de cada um dos seis estra-
tos sociais identificados, ns deveramos realizar histrias de vida que
mostrassem a singularidade dos indivduos, que refletiam a sua classe
e estrato social, revelando, na sua biografia, que eram muito mais do
que o estrato social ao qual pertenciam (Briceo-Len, 1992).
Em uma outra oportunidade, participvamos de um estudo
multicntrico sobre as atitudes e normas com relao violncia em
sete cidades da Amrica Latina, uma nos Estados Unidos e outra na
Espanha. O estudo deveria ser feito em contextos cultural e politica-
mente diferentes com trs idiomas distintos. Foi grande o esforo para,
em primeiro lugar, unificar as perguntas, em seguida, fazer a traduo
entre os vrios idiomas e a adaptao s particularidades das frases do
castelhano coloquial falado em cada pas, de forma o mais fiel poss-
vel idia comum.
O inqurito foi feito com uma amostra de probabilidade
polietpica e os resultados deveriam ser trabalhados numa base de
dados comum. Aps muito esforo, conseguiu-se concluir o estudo do
qual surgiram resultados muito interessantes sobre as magnitude da
violncia entre os jovens, mas no sabamos bem o que acontecia com

173
O CLSSICO E O NOVO

a subjetividade daqueles homens pobres que matavam e estavam

dispostos a morrer na violncia cotidiana.
A partir da, decidimos que deveramos proceder realizao de
estudos qualitativos que permitissem captar tal subjetividade. Comea-
mos um estudo com entrevistas de profundidade com os jovens reclu-
sos em prises destinadas aos menores de idade, que tinham cometido
assassinatos ou atos violentos. Tratava-se de fazer uma histria de suas
curtas vidas para verificar como ingressavam no mundo da violncia e
quais fatores desencadevam o comportamento violento. Alguns meses
depois, escutando estas entrevistas, os dados quantitativos comearam
a ter uma leitura diferente (Briceo-Len et al., 1997; Briceo-Len,
Camardiel & vila, 1999; Zubigalla & Briceo-Len, 2001)

Quadro 5 Modelo 2: a investigao quantitativa no incio

Quantitativa Qualitativa
Estabelecida a teoria A investigao qualitativa utilizada para poder
interpretar os dados obtidos numa pesquisa
Realiza-se um levantamento
populacional
Obtm-se os dados Seleciona-se uma subamostra para a realizao
de entrevistas em profundidade, organizam-se
grupos focais para discutir ou aprofundar os
resultados

Modelo 3: execuo paralela da investigao

quantitativa e qualitativa
O propsito deste modelo captar dimenses diferentes da re-
alidade numa investigao em que se presume que se tenham claras a
teoria e as hipteses, e que, portanto, se est apto a mensurar adequa-
damente as variveis que se pretende estudar, e, igualmente, se deseja
ilustrar, de uma maneira descritiva e qualitativa o mesmo fenmeno
que est sendo avaliado. Neste modelo, diferentemente dos anteriores,
no se faz necessrio um tipo de investigao para assinalar o outro;
ambos existem com fora prpria, ambos tm suas metas a alcanar

174
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

com suas estratgias singulares metodolgicas, portanto, no existe

uma prioridade temporal ou conceptual entre um e outro componen-
te; ambos podem ser feitos ao mesmo tempo.
Este modelo permite ter duas vises sobre um fenmeno, pro-
piciando um estudo mais ameno ao leitor e mais consistente nos seus
resultados. Ns o utilizamos de diversas maneiras. Por exemplo, em
um estudo sobre os valores do trabalho e riqueza, realizamos, parale-
lamente, um inqurito populacional com uma amostra aleatria
estratificada multifsica e com uma amostra seletiva para a realizao
dos histrias de vida. O trabalho foi realizado em quatro cidades da
Venezuela onde tnhamos montado duas equipes de campo e um gru-
po coordenador. A equipe encarregada da pesquisa era integrada por
estudantes de sociologia ou socilogos e antroplogos recm-formados.
A equipe encarregada das histrias de vida era integrada por estudantes
do doutorado em cincias sociais, que eram os meu alunos. O grupo
coordenador recebia, a cada dia, as pesquisas feitas e lia o contedo
tanto para efeito de validao como para proceder seleo dos can-
didatos para a realizao das histrias de vida.
Como a equipe de investigao qualitativa chegava no terreno
uma semana aps o grupo da investigao quantitativa, havia tempo
suficiente para a equipe coordenadora escolher as pessoas cujas res-
postas permitissem vislumbrar uma histria de vida interessante e com
valor heurstico. Antes de tomar a deciso, chamava-se um assistente
que tinha feito a pesquisa, o qual era indagado sobre a pessoa a ser
entrevistada, sua fluidez na ocasio da apresentao. Uma vez toma-
da a deciso, selecionava-se um entrevistador que procedia solici-
tao do primeiro encontro, ao qual deveriam ir tanto o primeiro
pesquisador como o entrevistador que ia realizar a histria de vida pos-
teriormente. A partir desse momento, o trabalho tornava-se indepen-
dente. Cada equipe mantinha sua prpria dinmica at o momento
da apresentao das primeiras sadas estatsticas quando, novamente,
as equipes voltavam a se reunir para confrontar tanto as freqncias
e os clusters que estavam sendo construdos como os resultados das
histrias de cada um daqueles indivduos que, num resultado eram
um nmero, uma medida estatstica e, no outro, diante da anlise
qualitativa, se transformava numa pessoa singular com a sua histria
(Briceno-Len, 1996).

175
O CLSSICO E O NOVO

Quadro 6 Modelo 3: ambas as investigaes realizadas

paralelamente para dar viso de conjunto

Quantitativa
Estabelecidas teoria e hipteses,
realiza-se o levantamento da
magnitude do problema da
investigao
Qualitativa
Selecionadas as subamostras, so
realizadas entrevistas de profun-
didade ou histrias de vida para se
obter uma viso profunda e rica
dos detalhes do fenmeno

Modelo 4: ambas as tcnicas se alternam para avanar

no conhecimento
Finalmente, o quarto modelo que propomos trata de um pro-
cesso complexo de interao entre as diversas tcnicas de investiga-
o, que trazem elementos e perspectivas distintas em cada passo,
retomadas pelo processo seguinte, para acrescentar uma nova dimen-
so e um novo grau de refinamento no conhecimento e na consistn-
cia dos resultados.
Este tipo de modelo requer muito mais tempo de investigao
e de recursos superiores, pois implica um volume de trabalho muito
maior. O que o torna singular, porm, o grau de complexidade cres-
cente que se tem na metodologia e no o seu tamanho ou custos, pois
existem outros desenhos que utilizam um s instrumento de coleta de
informao, como uma investigao com vrios domnios amostrais
que pode ser igual ou mais cara, mesmo sendo muito mais simples.
Neste caso, trata-se de recuperar as virtudes que cada uma das
tcnicas de investigao quantitativa ou qualitativa possui e
pontencializ-las para dar lugar a outra, num avano contnuo em espi-
ral de complexidade do processo de investigao e de conhecimento.
Neste modelo, pode-se comear com um estudo qualitativo do
tipo exploratrio utilizando observao participante ou entrevistas
abertas para poder conhecer mais o tema de investigao, implementar
aspectos que derivam da teoria, detalhar processos que se conhecem
muito imprecisamente. Com esta informao possvel desenvolver
hipteses e preparar um questionrio para poder conhecer como as

176
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

falhas que foram encontradas numa pequena mostra seletiva se

expressam no nvel de toda a populao.
Desse modo, so dadas as condies para que uma entrevista
ou pesquisa seja aplicada sobre o universo da populao, selecionando
uma amostra probabilstica e coletando informao quantitativa. Uma
vez concludo o inqurito ou entrevista e processados os dados, pos-
svel obter informao sobre quais variveis ou quais associaes so
estatisticamente significativas, tornando, portanto, factvel iniciar um
processo para aprofundar estas caractersticas, restringindo ou elimi-
nado aquelas no significativas e concentrando-se no que foi importante.
Nesse momento, possvel utilizar entrevistas em profundida-
de que permitam indagar sobre cada um dos aspectos ou realizar um
processo de investigao-ao no qual se pode intervir em algumas
das variveis e ver como se comportam quando as modificamos. Da
se tem uma experincia em que ser possvel observar em detalhe a
inter-relao das variveis, sem que exista um controle completo, pois
se trata de um quase experimento. Esta informao poderia ser suficiente
para desenhar, agora sim, uma investigao de carter experimental,
na qual se pem prova as hipteses que vinham sendo incubadas
desde as primeiras observaes. O experimento constitui o ponto
mximo da verificao de uma hiptese. Porm, os experimentos no
so fceis de serem realizados nas cincias sociais, ao menos os cien-
tificamente controlados, j que na atividade dos governos e na ao
poltica se realizam muitos experimentos lamentveis, sem qualquer
rigor na avaliao.
Este quarto modelo foi por ns utilizado durante a investigao
sobre os condicionamentos sociais de convvio que permitem a trans-
misso da doena de Chagas. Como se sabe, esta terrvel doena, que
no tem cura, transmitida por um inseto que se aloja nas casas e que
se alimenta do sangue dos seus moradores.
Quando comeamos a trabalhar no tema, no tnhamos muito
claros alguns aspectos que a bibliografia reportava, tampouco era cla-
ro como poderamos trabalhar algumas dimenses que derivavam das
formulaes tericas nas quais nos apoivamos. Decidimos iniciar o
trabalho com um plano de observao participante; comeamos a
visitar famlias da rea endmica e a conversar extensamente com as
pessoas sobre as suas vidas e sobre as suas casas. Estes dilogos eram

177
O CLSSICO E O NOVO

registrados em fichas de campo que eram discutidas diariamente, toda

noite, com os grupos de trabalho e, semanalmente, com toda a equipe.
De posse de alguns critrios sobre que aspectos deveramos pro-
por indagaes, elaborou-se uma lista de temas que deveriam ser fo-
calizados em algumas entrevistas abertas, mais ou menos formais,
dependendo das circunstncias. As entrevistas eram igualmente
registradas nos dirios de campo e discutidas pelo grupo.
Uma vez estabelecido um processo de saturao da informao,
ou seja, em que as mesmas informaes estavam se repetindo, o pro-
cesso foi detido, passando-se elaborao das hipteses, construo
dos indicadores para cada uma delas e elaborao dos instrumentos
de coleta de informao. Elaborou-se um questionrio e foram adaptados
alguns testes psicossociais para a populao campestre, com o que se
iniciou um censo das casas das zonas rurais de um municpio, incluin-
do uma entrevista para o chefe da famlia e um plano de observao
da vivenda.
Durante um ano levantaram-se informaes e foram processa-
dos os dados. Realizada a anlise estatstica, resultou significativa a
possibilidade de predizer a existncia de uma moradia que permitiria
colonizao do vetor da doena de Chagas, as variveis de renda-ocu-
pao e das expectativas gerais de controle futuro dos indivduos. As
outras variveis, como propriedade da terra, valor da moradia ou esta-
belecimento, destacadas pela bibliografia no foram significativas.
Mas este era um resultado com base no passado. Agora, como se
comportariam essas variveis em relao ao futuro? Se as pessoas ti-
nham casas que no impediam a presena do inseto, porque no tinham
renda suficiente nem bastante confiana em si mesmas, isso significava
que se lhe dssemos o dinheiro para que comprassem materiais de cons-
truo e incrementssemos a confiana no controle do seu futuro, elas
melhorariam suas casas, que era a nossa varivel dependente?
Foi ento que empreendemos uma investigao-ao em um
pequeno povoado, onde, junto ao governo do estado, iniciamos um projeto
de melhoramento das casas com a participao comunitria. Tratava-
se de intervir sobre as variveis significativas, outorgando-lhes um crdi-
to para que pudessem adquirir os materiais necessrios para modificar
suas moradias, materiais que no podiam ser obtidos diretamente da na-
tureza, e desenhando-se um programa sensvel de reforo da autoconfiana.

178
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

Como muitos dos camponeses no conheciam a tcnica da cons-

truo que seus familiares haviam utilizado por sculos, contratamos
um mestre construtor para ensinar a tecnologia apropriada que estva-
mos promovendo, para que se impedisse a permanncia do inseto na
casa. Os investigadores mantinham um dirio de campo detalhado de
cada visita s casas, registrando as mudanas de moradia e das pessoas.
Aps quase um ano de iniciado o processo, aplicou-se um question-
rio aos residentes. Os resultados foram surpreendentes as casas, que
ficaram mais de dez anos sem modificao, foram melhoradas em
poucos meses pelos mesmos habitantes.
Porm, no sabamos o que havia infludo mais na notvel
melhoria das casas, se o crdito ou as mensagens de reforo de confi-
ana dos indivduos, pois no era possvel diferenciar um efeito do
outro. Foi ento que decidimos passar para um nvel de verificao
mais contundente e nos baseamos no desenho de um experimento no
qual pudssemos discriminar os efeitos de cada uma das variveis.
Ento, desenhamos um estudo com o esquema clssico de
dois por dois, de modo a ter quatro grupos de estudo: no primeiro,
dava-se um crdito, mas no educao nem mensagens de confiana;
no segundo, fazia-se educao, mas no se dava o crdito; no terceiro,
estudaramos a interao entre ambos os efeitos: se lhes dava educa-
o e crdito; e, finalmente, o quarto grupo era o controle, para o qual
no se dava nem educao nem crdito. O desenho permitia tornar
aleatrias umas variveis e controlar as outras e a atribuio a cada um
dos tratamentos foi estabelecida pelo azar.
A cada uma das famlias pediu-se um consentimento infor-
mado de sua participao no projeto. No incio dos trs anos que
durou o projeto, aplicou-se um pr-teste seguido de vrios testes in-
termedirios e outro mais no final do projeto. Os resultados foram
estudados com a anlise da varincia e encontrou-se que o crdito
era a varivel significativa para a modificao da vivenda, mas que o
valor mais importante de tal varivel era obtida quando se combinava
com a educao, pois permitia continuar as modificaes da vivenda
no tempo, quando o crdito se havia esgotado (Briceo-Len, 1990,
1993, 2001).
O perodo completo de trabalho neste modelo levou seis anos
de atividade, mas durante esse tempo, foram sendo refinados os saberes,

179
O CLSSICO E O NOVO

o que foi possvel ao se combinarem as distintas metodologias quali-

tativas e quantitativas, em forma seqencial ou paralela.

Quadro 7 Modelo 4: ambas as investigaes se alternam no tempo

buscando preciso

Qualitativa
1. Observao participante e entrevistas
no estruturadas para identificar aspectos
adicionais relevantes teoria
3. Investigao-ao para observar como
se comportavam as variveis de uma
maneira ativa
Quantitativa
2. Levantamento da populao
geral para verificar a presena e
magnitude dos aspectos
considerados
4. Desenho experimental para
poder estabelecer diferenas entre
as diferentes variveis que intervm
no processo

Concluso
Existem investigadores que so fundamentalistas no momen-
to de escolher as metodologias e tcnicas de investigao. Para eles s
h uma verdade, e os demais, que no compartilham com ela, estariam
errados; para estes novos talibans, h que manter a pureza da
metodologia a qual se filia sua orientao. No nosso parecer, tal
posicionamento no tem um sentido maior; muito pelo contrrio, sus-
tentamos que a multiplicidade de aproximaes metodolgicas e a
viso pluriparadigmtica das teorias muito til. Foi isso que tenta-
mos esboar e resumir nas pginas anteriores.
Talvez, a grande diferena entre uma e outra postura esteja no
tipo de pergunta que o investigador faz. Conforme a pergunta que se
faa seja como ser fiel a um mtodo ou a uma determinada teoria, ou,
ento, seja como ser fiel realidade, respostas completamente dife-
rentes sero obtidas. Caso se queira ser fiel ao mtodo, no possvel
realizar as combinaes que estamos propondo. Mas, se o importante
no a pureza do mtodo, mas sim a capacidade de dar respostas aos

180
 Quatro modelos de integrao de tcnicas ...

objetivos da investigao, a capacidade para compreender um proces-

so social ou o comportamento dos indivduos, a integrao dos mto-
dos quase se converte em uma necessidade.
Se somos alheios aos fundamentalismos e aceitamos que o
ecleticismo uma virtude na investigao, nem por isso o uso de uma
s metodologia tem de significar que a investigao deva ser mais sim-
ples ou mais pobre, ou que tenha limitaes para compreender uma
determinada realidade. Tampouco verdade que pelo simples fato de
combinar os mtodos se tenha uma investigao melhor. O que afir-
mamos que seriam melhores as possibilidades de compreender uma
realidade. Aqui existe uma situao similar descrita por Popper (1972),
referente s virtudes da clareza e coerncia na investigao: a clareza
de uns resultados no nos permite afirmar que estes sejam verdadeiros,
mas a confuso, sim, pode indicar um erro. A coerncia no assegura
que as propostas sejam verdadeiras, mas a incoerncia pode assinalar
uma falsidade. Igualmente, o estudo de um fenmeno social integrando
diversas metodologias no permite concluir que os resultados sejam mais
poderosos, mas a oposio, ao ver o mesmo feito sob diferentes pers-
pectivas metodolgicas, pode ser um sinal de fragilidade.
Os quatro modelos de integrao que propusemos so o produto
de nosso trabalho e experincia. No acreditamos que sejam as nicas
maneiras de integrar as metodologias e as tcnicas. possvel que tal-
vez se encontrem muitas mais. Ns preferimos falar e escrever somente
sobre a metodologia que usamos, pois sabemos bem que ela factvel e
que poder ser repetida por outra pessoa. Mas, talvez, possam derivar-se
muitas novas combinaes e modos de integrao; no fim, nossos co-
nhecimentos so sempre limitados e a nossa ignorncia infinita.

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183
Parte IV Desigualdades, Diferena
em Sade
O CLSSICO E O NOVO

186
 Das diferenas s desigualdades

Das Diferenas s Desigualdades:

11 reflexo sobre o conceito de sade
reprodutiva nas cincias sociais

Lucila Scavone

O reconhecimento cientfico da importncia da utilizao de

uma abordagem de gnero na anlise dos processos sociais resultou na
incluso de novos conceitos nas cincias sociais, especialmente no
campo de sade, que, pelas caractersticas de seu objeto, trata ques-
tes que envolvem a relao de homens e mulheres. No foi por acaso,
nem por modismo temtico, que parte considervel da produo dos
estudos de gnero no Brasil se desenvolveu neste campo.
Portanto, o objetivo deste texto discutir a incluso do concei-
to de sade reprodutiva na sociologia da sade, buscando mostrar suas
principais influncias tericas, necessidades prticas e desdobramen-
tos polticos. Cabe lembrar que este conceito, em sua origem, partiu
do rompimento com o determinismo biolgico presente nas reflexes
positivistas, reivindicando o respeito s diferenas e contestando as
desigualdades sociais e sexuais.
Para melhor refletir sobre este conceito, temos, antes de tudo,
que nos remeter principal influncia terica e poltica dos estudos e
pesquisas de gnero na rea da sade: o feminismo contemporneo.
Com base nas idias de autonomia, diferena e alteridade discutidas
por filsofos ps-estruturalistas e valendo-se dos problemas reais que
afligiam e ainda afligem as mulheres,1 a abordagem feminista sobre

1
Entre os problemas que h alguns anos vm afligindo a sade das mulheres brasileiras e que atualmente
se expressam em questes de sade pblica, destacam-se: alta taxa de esterilizaes femininas (40,1%
das mulheres em unio, usando contracepo, em 1996, estavam esterilizadas, Bemfam et al. 1997); a
cifra importante de abortos clandestinos (1.400.000 por ano, The Alan Guttmacher Institute, 1994); a
alta incidncia de cesarianas (36,4% em 1996, Bemfam et al. 1997). Alm destes, podemos citar a alta
taxa de mortalidade materna em decorrncia de gravidez, partos ou abortos; alta taxa de cncer de colo
de tero e de mama; disseminao feminina da epidemia da Aids/HIV, entre outros.

187
O CLSSICO E O NOVO

sade estava associada a uma concepo de conhecimento e

(re)apropriao do prprio corpo este, emblemtico da dominao
masculina e objeto por excelncia da sociologia da sade , dando
lugar a uma das mximas feministas do final dos anos 60: nosso cor-
po nos pertence.
Para alm da herana liberal contida neste princpio, a crtica
ao controle social do corpo das mulheres se afinava com uma propos-
ta mais radical, que rompia com a tradio feminista ancorada na luta
pelos direitos civis: a (re)apropriao do corpo significava trazer as
questes do domnio privado para o debate pblico e, mais ainda, fa-
zia do corpo um sujeito poltico, politizando o espao privado na sua
mais recndita intimidade. No se tratava mais de uma ampliao de
direitos ou somente da conquista de direitos especficos, mas, sobre-
tudo, de questionar profundamente o sistema de gnero que perpas-
sava o conjunto das relaes sociais.
O estatuto poltico atribudo ao domnio afetivo-sexual e
reprodutivo mostrava que o espao privado era articulado por relaes
de poder, dominao e hierarquia, nas quais as mulheres constituam
o plo dominado. Palavras de ordem de todos os tipos refletiam as
reivindicaes do direito livre escolha da maternidade e, conseqen-
temente, de todos os seus desdobramentos especialmente
contracepo e aborto livres e gratuitos , colocando no espao pbli-
co as fortes contradies que vigoravam no espao privado.2
A explicao causal de que as diferenas biolgicas entre homens
e mulheres determinavam socialmente as desigualdades sexuais foi
amplamente contestada pelo movimento feminista e tambm expressa
em outro slogan, que correu mundo na mesma poca: diferentes, mas
no desiguais. Se esta afirmao questionava o determinismo biolgico
das desigualdades sexuais, por outro lado, afirmava as diferenas. Numa
perspectiva feminista, a afirmao das diferenas biolgicas buscava
desconstruir as implicaes dessas diferenas nas relaes sociais e na
vida intelectual, 3 enquanto, numa perspectiva positivista, buscava

2
Falar no passado no significa que estes problemas tenham se resolvido; ao contrrio, eles persis-
tem em diferentes contextos. Veja-se, por exemplo, a situao de ilegalidade do aborto na maioria
dos pases latino-americanos.
3
Harding (1993) refere-se dificuldade de as categorias analticas feministas reconhecerem as
diferenas biolgicas, ao mesmo tempo em que rompem com o determinismo biolgico, ou seja, no
fazer dessas diferenas uma fatalidade para a vida dos homens e das mulheres.

188
 Das diferenas s desigualdades

mant-las. Este rompimento com o biodeterminismo deu a direo

para as anlises de gnero da sociologia da sade. A emergncia de
noes especficas como sade das mulheres, sade reprodutiva e
direitos reprodutivos, entre outras ilustra esta tendncia. Produzidos
no movimento feminista, estes conceitos foram incorporados pelas
pesquisas nas cincias sociais, dando visibilidade s desigualdades
sexuais e sociais na sade.
A construo do conceito de sade das mulheres tornou visvel
poltica e socialmente a questo de gnero na sade, da mesma forma
que o conceito de sade do(a) trabalhador(a) fez do problema da sade
no trabalho uma questo social e poltica. Tratava-se de recusar a defi-
nio nica do corpo feminino construda pela medicina e de colocar
a subjetividade, a vivncia das mulheres a sexualidade, o amor
num discurso sobre sade (Gaucher, Laurendeau & Trottier, 1982: 144).
Buscava-se, tambm, recuperar um saber historicamente desenvolvido
pelas mulheres por meio da experincia adquirida com seu ciclo
reprodutivo: a menstruao, a gravidez, o parto, a amamentao, o
puerprio, entre outras.
Estas teorias, associadas s prticas militantes dos grupos de
reflexo, traziam a pblico uma outra concepo de sade, qual se
incorporava a idia de autonomia da vida afetiva, sexual e reprodutiva
das mulheres e o conhecimento sobre sade. Elas tambm expressa-
vam a crtica razo absoluta da cincia mdica, a qual passou a ser
um elemento, entre outros, na busca pela sade.
Foi com base nestas questes que, nos anos 80, surgiu a defini-
o mais especfica de sade reprodutiva das mulheres, construda
dentro do Movimento Feminista Internacional e que procura abranger
todos os problemas de sade ligados reproduo (contracepo, aborto,
pr-natal, parto, cncer de mama e colo, doenas sexualmente
transmissveis, gravidez na adolescncia, entre outros).
Nesta tica, os problemas relacionados reproduo, especial-
mente maternidade, no eram considerados fatalidade biolgica, nem
determinantes da situao social das mulheres, mas resultantes das
relaes de gnero. Por outro lado, a adoo deste conceito fez (e ainda
faz) oposio s polticas de controle populacional, sobretudo nos
pases do Sul. Alm disso, possibilitou novas abordagens das questes
reprodutivas, analisando-as mediante outros prismas que no os

189
O CLSSICO E O NOVO

estritamente mdicos, como os aspectos subjetivos, polticos, econ-

micos, sociais e culturais. Este conceito tambm deu visibilidade ao
trabalho que as mulheres desempenham na reproduo e na sade da
famlia (Cresson, 1991), relacionando, pela via do espao privado, sade,
trabalho e gnero.
A utilizao poltica do conceito de sade reprodutiva feminis-
ta proporcionou s mulheres, mediante a luta pelo acesso
contracepo e pelo direito ao aborto nos pases do Norte, condies
de se apropriar do controle de seu potencial reprodutor e de sua repro-
duo efetiva, fazendo da maternidade uma escolha, no mais uma
fatalidade biolgica (De Koninck, 1996). De fato, a maternidade foi
considerada durante muito tempo como o eixo central da situao
que as feministas marxistas denominavam opresso das mulheres, pois
sua realizao determinava o lugar delas na famlia e na sociedade.
Assim, a recusa consciente da maternidade (pela contracepo e/ou
aborto) significava muito mais do que neg-la como fatalidade biol-
gica, mas, tambm, a possibilidade de conquista da autonomia femi-
nina (Scavone, 1995).
Este debate nos mostra que os conceitos surgem de realidades
histrico-sociais precisas e, portanto, tm uma dimenso terica e
emprica, cuja inter-relao nos possibilita compreender como eles
foram e so utilizados, e quais so suas repercusses nas diferentes
sociedades. O conceito de sade reprodutiva terico ao abordar a
caracterstica reprodutiva das mulheres (gravidez, parto,
amamentao, maternidade) como problemtica universal de gnero.
Esta universalidade, entretanto, no absoluta, tratada com base
numa abordagem relacional e histrica, buscando identificar os
aspectos decorrentes de uma situao de dominao e poder mas-
culinos (na relao com o companheiro, com os mdicos e com as
instituies de sade) e os aspectos decorrentes de um outro plo de
poder no qual as mulheres tm primazia (pelo autoconhecimento de seus
corpos, pelo domnio da contracepo, pela realizao ou recusa da
maternidade), ambos em tenso na luta poltica pela transformao
das condies de sade das mulheres. Por outro lado, ele evidencia
as questes empricas ao tratar a sade reprodutiva em cada contexto
particular, colocando no palco seus problemas mais urgentes, as
reflexes, lutas e solues que a ela so dadas.

190
 Das diferenas s desigualdades

Em sntese, a origem do conceito de sade reprodutiva est

ligada luta pela autonomia reprodutiva das mulheres, que era ento
considerada condio sine qua non para a igualdade entre os sexos.
Talvez por isto este conceito at hoje est freqentemente atrelado
noo de direitos reprodutivos. Esta autonomia implicava, ento, a
luta pela apropriao do prprio corpo, a crtica medicalizao do
mesmo e, por fim, a luta pelos direitos reprodutivos bsicos, expres-
sos no princpio da livre escolha da maternidade, ou seja, contracepo
e aborto livres e gratuitos.4

Os Desdobramentos do Conceito
e sua Institucionalizao
A difuso deste conceito extrapolou o feminismo e ele passou
paulatinamente a ser utilizado por organismos polticos governamentais.
No final da dcada de 80, por exemplo, o Banco Mundial publicou o
Relatrio sobre a Sade Reprodutiva da Mulher no Brasil, um estudo
detalhado sobre os principais problemas reprodutivos das brasileiras,
segundo o qual o conceito j estava sendo assimilado pelos organis-
mos internacionais (World Bank, 1990).
Aps a Conferncia do Cairo de 1994, o conceito de sade
reprodutiva foi definitivamente adotado pelos organismos internacio-
nais, sobretudo a OMS, que inspirou sua nova enunciao com base em
seu conhecido conceito de sade: pleno bem-estar fsico, mental e social
que no consiste apenas na ausncia de doenas. Utilizado em todo o
mundo, a partir de 1946, este conceito tem como referncia um modelo
de sade idealizado e a ser alcanado, cuja caracterstica holstica
supera a diviso sade/doena, servindo como padro para definir os
aspectos especficos da sade, entre eles o sexual e o reprodutivo.
O paradigma subjacente a este conceito o do elogio a um
mundo no qual a cincia e a tcnica vo ocupar cada vez mais um lugar
de destaque: , pois, mediante a prtica da tecnocincia mdica,

4
O conceito de medicalizao foi definido pela primeira vez por Illich (1975) para designar a extenso
das prticas mdicas mediante os cuidados mdicos, em todas as esferas e fases da vida, nas
sociedades industrializadas modernas. O autor construiu uma crtica virulenta da medicalizao,
evidenciando que, na maioria das vezes, do ponto de vista individual, ela intil, custosa e at
prejudicial sade.

191
O CLSSICO E O NOVO

resultante do avano industrial e do desenvolvimento, que a condio

de pleno bem-estar fica atrelada a um projeto de sociedade ideal, trans-
formando a sade numa utopia.
No mesmo percurso de elogio ao bem-estar, o conceito de sade
reprodutiva transformou-se, segundo a tica dos organismos interna-
cionais em:

um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, em to-

dos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo, suas fun-
es e processos, e no a simples ausncia de doenas ou enfermi-
dades. Isto implica a capacidade de desfrutar uma vida sexual
satisfatria e sem riscos, de procriar e ter liberdade para decidir
faz-lo ou no faz-lo, quando e com qual freqncia. Nesta ltima
condio est implcito o direito do homem e da mulher de obter
informaes sobre mtodos de sua escolha para regular a fecundidade,
assim como outros mtodos de regulao da fecundidade que no
estejam legalmente proibidos, o acesso a mtodos seguros, efica-
zes, exeqveis e aceitveis, e o direito de receber servios adequa-
dos de ateno sade que permitam gravidez e partos sem riscos
e dem aos casais as mximas possibilidades de ter filhos sadios.
(CIPD, 1994)

Se, por um lado, este enunciado buscou recuperar alguns dos

contedos presentes no conceito feminista, sobretudo da noo libe-
ral clssica de indivduo livre e de direitos, por outro, ele se afastou
do mesmo, uma vez que retoma o paradigma utpico da sade, neu-
tralizando as contradies sociais, econmicas e polticas que esto
presentes na realidade do cotidiano da sade. Num aspecto, a caracte-
rstica utpica salienta aquilo que irrealizvel na sade (principal-
mente, nos pases do Sul); noutro, aceita um modelo de sade (mais
prximo dos pases do Norte) que, por designar um ideal a realizar,
alimenta a esperana desta realizao.
A cincia e a tecnologia contribuem na construo desta uto-
pia, buscando cada vez mais tcnicas contraceptivas eficazes e seguras
que garantam o pleno bem-estar reprodutivo dos indivduos. Entre-
tanto, foi justamente a ideologia da eficcia e da segurana na
contracepo que permitiu o avano das pesquisas de contraceptivos
pesados, como, por exemplo, o implante hormonal subcutneo
(Norplant) e o injetvel hormonal (Depo-Provera), cujos efeitos na

192
 Das diferenas s desigualdades

sade das mulheres dos pases do Sul onde, em geral, so testados e

liberados foram assinalados em diversos trabalhos (Dacach & Israel
1996; Correa, 1994).
Dadas as desigualdades entre os pases do Norte e os do Sul,
esta concepo de sade reprodutiva fica mais garantida aos primeiros,
onde muitas conquistas j esto asseguradas, principalmente quanto a
direitos bsicos de informao, amplo acesso aos servios de sade,
maior controle dos efeitos secundrios das tcnicas contraceptivas
mediante acompanhamento mdico obrigatrio e livre acesso ao aborto.
Todavia, alguns aspectos da sade reprodutiva como a utilizao de
prticas contraceptivas consideradas de ponta (a exemplo das citadas)
em mulheres pobres e/ou imigrantes revelam que as desigualdades
sociais associadas contracepo tambm existem (e persistem) nos
pases do Norte (Bretin, 1992).
O conceito de sade reprodutiva ps-Cairo buscou contemplar
e, em certa medida, normatizar a sade reprodutiva das mulheres dos
pases do Sul e das mulheres pobres do planeta. Sua enunciao foi
produto de negociaes, que incluram reivindicaes polticas de
organizaes no governamentais feministas, com os interesses polticos
das organizaes internacionais, cujas metas, substancialmente, nunca
foram as mesmas.
Entretanto, foram inmeros os resultados dessas negociaes,
ressaltando-se a institucionalizao do conceito e todas as conseqn-
cias da advindas. De um lado, observa-se o carter positivo desta
institucionalizao, que inclui maior divulgao, conhecimento e visi-
bilidade da problemtica da sade reprodutiva; maior compromisso
das organizaes governamentais e internacionais em torno das metas
a alcanar; reconhecimento social do trabalho e reivindicaes femi-
nistas nesta rea.
De outro lado, os riscos da institucionalizao no so despre-
zveis. Primeiramente, trata-se de uma nova retrica por parte das
organizaes internacionais para tratar do controle populacional: a apli-
cao deste conceito seria mais consensual, no ferindo os princpios
das ONGs feministas e de outros grupos opositores, enquanto os pro-
gramas de controle do crescimento das populaes pobres vo se
cumprindo. Simons (1995) considera que o novo conceito manteria
as polticas de controle populacional sob uma nova embalagem.

193
O CLSSICO E O NOVO

Ressaltam-se, igualmente, as dificuldades de aplicao efetiva de pol-

ticas promotoras da cidadania reprodutiva em diferentes contextos po-
lticos nacionais, com situaes socioeconmicas de precariedade, nas
quais as mulheres tm baixa escolaridade, e os servios de sade no
tm condies de oferecer um atendimento qualificado que possa su-
prir a falta de informao das usurias.
Estes desdobramentos do conceito de sade reprodutiva mos-
tram que so as questes polticas subjacentes ao campo da sade que
caracterizam o tom do debate. A busca de solues para os problemas
relacionados sade reprodutiva das mulheres est associada ao esta-
belecimento de programas polticos que, muitas vezes, atendem inte-
resses alheios aos das mulheres, sobretudo quando so oferecidos como
pesquisas experimentais de testes contraceptivos ou em campanhas
pontuais que no tm necessariamente continuidade.
Em sntese, a trajetria do conceito de sade reprodutiva evi-
dencia que suas influncias e ambigidades esto associadas, de forma
inequvoca, com um projeto poltico de sociedade e que sua utilizao,
se resgatada historicamente sob a perspectiva de gnero, pode dar vi-
sibilidade s desigualdades sexuais associadas sade. Este resgate
histrico significa respeito s diferenas e a luta pelo fim das desigual-
dades na sade.

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194
 Das diferenas s desigualdades

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195
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

Articulando Gnero, Sexo e Sexualidade:

12 diferenas na sade

Maria Luiza Heilborn

At recentemente, as anlises em sociologia da sade focalizaram,

sobremaneira, as desigualdades de classe social como a principal ex-
plicao para as diferenas nas formas de adoecimento e de cuidado
com o corpo, bem como no acesso aos servios de sade. Novas abor-
dagens, que incluem o tema das relaes de gnero e as formas de
gesto da sexualidade, introduziram outros horizontes na percepo
do binmio sade-doena que afeta homens e mulheres diferencial-
mente. As novas formas de compreenso acerca da influncia do sexo,
da sexualidade e do gnero na sade tornaram esse campo de estudos
mais complexo e certamente mais ajustado a uma dinmica social em
que as diferenas de classe so decisivas, mas se combinam com ou-
tras formas de classificao, igualmente promotoras de desigualdades.
Um dos grandes desafios que a reflexo sociolgica sobre a sade
apresenta saber dosar de que maneira os argumentos em torno do
que se define como natural e cultural podem ser articulados. Este de-
safio tem sido freqentemente lembrado (Alves & Rabelo, 1998) em
balanos sobre a produo da rea, salientando-se que, se, de fato, a
sade e a doena so realidades simblicas, efeito de concepes que
se articulam num dado momento, tambm igualmente verdadeiro
que no se pode ignorar a positividade do saber mdico e a eficcia da
prtica de interveno sobre o corpo que adoece. Prtica e saber no
so isentos de historicidade e, portanto, da impregnao simblica
(e poltica), o que remete dimenso cultural.
Resta sempre indagar se o corpo reside nessa equao como
apenas o plo natural. Certamente no, pois tudo o que diz respeito

197
O CLSSICO E O NOVO

ao sexo e sexualidade parece revelar essas tenses de modo mais

acentuado. O equilbrio a ser buscado para que no se resvale para
um reducionismo fisicalista ou um reducionismo sociolgico.
As cincias sociais tm produzido h trs dcadas um arsenal
de categorias para discriminar as dimenses implicadas na diferena
sexual, entendida como dimorfismo sexual da espcie. De um lado, o
j difundido conceito de gnero veio salientar a dimenso de atribuio
cultural e modelao dos corpos sexuados. Tais corpos que podem
ser olhados pela lente da medicina como aparatos cujo funcionamen-
to deriva dos hormnios e de metabolismos especficos so igual-
mente postos em marcha por maneiras particulares de socializao,
que seguem as prescries de gnero e classe social. Estes, por sua
vez, carregam as insgnias de determinado momento da cultura e cons-
tituem marcas particulares de gesto das sensaes corporais. Assim,
devem-se considerar as vantagens de uma abordagem relativista que a
anlise sobre o corpo deve sempre conter.
De outro lado, o tema da sexualidade entendida de maneira
provisria como exerccio da atividade sexual vem sendo compreen-
dido como produto de diferentes cenrios culturais e no apenas como
derivado de um funcionamento biopsquico dos sujeitos. A nfase sobre
cenrios socioculturais alude premissa de que, se h caractersticas
distintas entre homens e mulheres no tocante vida sexual e na interface
desta com a esfera reprodutiva, elas se devem a uma combinao de
fenmenos que se processam nos corpos como efeito de processos
complexos de socializao dos gneros. Ocorre um imbricamento
estreito entre sexualidade e gnero, que resulta em impactos na sade.
Os melhores exemplos disso so a epidemia do HIV e suas implica-
es na inviabilizao das mulheres, num primeiro momento, como
passveis de serem doentes, e depois na categorizao equivocada das
razes de seu adoecimento, debitadas a uma hipottica e enviesada
abordagem da promiscuidade feminina (Knauth, 1996). O segundo
o tema da gravidez adolescente. Neste caso, assunto de um estudo
multicntrico1 acerca de um fenmeno que vem sendo construdo
1
O projeto Gravidez na Adolescncia: estudo multicntrico sobre jovens, sexualidade e reproduo
no Brasil foi elaborado originalmente por Maria Luiza Heilborn (IMS/Uerj), Michel Bozon (Ined-
Paris), Estela Aquino (Musa/Ufba), Daniela Knauth (Nupacs/UFRGS) e Ondina Fachel Leal
(Nupacs/UFRGS). A pesquisa est sendo realizada por trs centros de pesquisa: Programa em
Gnero, Sexualidade e Sade IMS/Uerj, Programa de Estudos em Gnero, Mulher e Sade ISC/
Ufba e Ncleo de Pesquisa em Antropologia do Corpo e da Sade UFRGS. O ncleo de pesquisadores

198
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

como um problema social. Mais do que salientar os agravos sade

do que hoje se define como uma gravidez precoce, vale lembrar que
a sensacionalidade de que ela se recobre congrega novas expectati-
vas em torno da adolescncia e da juventude que a reproduo ocor-
rida nessa faixa etria (11-19 anos, segundo a OMS) viria perturbar.
O tema da gravidez adolescente permite uma bela apreciao da pers-
pectiva de gnero para a sade e coloca em foco a relao ntima
entre sexualidade e gnero, bem como as questes relativas ao acesso
aos servios de sade.
O melhor caminho para demonstrar tal argumentao reside na
constatao sociolgica de que as relaes de gnero modulam a
experincia da classe social, seja na esfera do trabalho, como j de-
monstrou o livro clssico de Rodrigues (1978), seja na percepo dos
corpos, como apresenta Boltanski (1984). A articulao entre os dois
eixos de classificao social se explicita no cuidado da sade: os
homens cuidam-se menos que as mulheres; e, quando esto nas posi-
es superiores da hierarquia social, cuidam-se mais do que os outros
homens, nos segmentos menos favorecidos. A busca dos cuidados
mdicos apresenta um diferencial acentuado de gnero, mas tambm
a maneira como os agentes de sade (enquanto atores encarnados de
um saber mdico) so portadores de um mapa social sobre as mlti-
plas classificaes que categorizam as pessoas.
Os sujeitos esto marcados por condies sociais distintas.
Nelas se entrelaam as determinaes de classe, gnero, etnia, faixa
etria, posio no ciclo reprodutivo, afiliao religiosa, capital cultural
e educacional. Esta lista de itens constitui a moldura que fabrica e
encerra as condies de existncia e produz a experincia social, o que
significa as marcas produzidas nos sujeitos por sua insero em dife-
rentes critrios de classificao social, condio que determina sua
apreenso do mundo e as vicissitudes de sua trajetria existencial.

principais compreende Maria Luiza Heilborn (coordenadora), Michel Bozon, Estela Aquino, Daniela
Knauth, Ceres G. Victora, Fabola Rohden e Ceclia Mccalum. O grupo de pesquisadores associados
composto por Elaine Reis Brando, Simone Ouvinha Peres, Cristiane Cabral e Accia Batista
Dias, e o de consultores por Tania Salem, Antonio Jos Ribeiro Dias, Jandyra Fachel e Elsa
Mundstock. A pesquisa apoiada pela Fundao Ford.

199
O CLSSICO E O NOVO

Sistematizando os Conceitos
Gnero um conceito das cincias sociais que se refere cons-
truo social do sexo. Significa dizer que a palavra sexo designa ago-
ra, no jargo da anlise sociolgica, somente a caracterizao antomo-
fisiolgica dos seres humanos e a atividade sexual propriamente dita.
O conceito de gnero existe, portanto, para distinguir a dimenso bio-
lgica da social. O raciocnio que apia essa distino se baseia na
idia de que h machos e fmeas na espcie humana, mas a qualidade
de ser homem e ser mulher realizada pela cultura. Mas por que
possvel afirmar que homens e mulheres s existem na cultura, ou
melhor, que so realidades sociais e no naturais?
A antropologia sustenta que, em se tratando de cultura, a di-
menso biolgica da espcie humana fica bastante obscurecida por-
que prprio da condio desses seres a capacitao cultural como
essencial sobrevivncia. a cultura que humaniza a espcie, e o faz
em sentidos muito diferentes.
Por meio da comparao entre diversas sociedades, pode-se per-
ceber que homens e mulheres so concebidos representacionalmente e
modelados socialmente de maneira muito variada, deduzindo-se assim
a fraca determinao da natureza na definio de comportamentos
sociais; a espcie humana essencialmente dependente da socializa-
o (Elias, 1987). Contudo, usual conceber, no senso comum, que
as condutas que homens e mulheres ostentam advm da dimenso
natural inscrita em seus corpos.
Mas quais so as articulaes entre gnero e reproduo? Uma
ampla literatura tem salientado que a esfera reprodutiva o lugar onde
a diferena se instala. Vrias linhas interpretativas sobre a problemtica
do gnero explicam que a origem da desigualdade entre os gneros,
presente em diversas sociedades, est na apropriao da fecundidade
feminina pelo sexo masculino (Barbieri, 1991; Heilborn, 1993). As mu-
lheres tm tido um papel significativo na atividade procriativa at o
momento, embora os avanos da tecnologia gentica possam alterar
esse quadro no futuro. Considerando o cenrio atual, ocorre que a
distribuio das tarefas entre os sexos entendida, em muitos siste-
mas culturais, como uma espcie de extenso das diferenas anatmicas
(procriativas) entre os sexos. O cuidado com a prole sempre destinado
s mulheres, mas este se situa para alm do papel propriamente
200
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

reprodutivo. Ainda assim, recebe uma carga simblica de atributo pr-

social da condio feminina.
No mesmo sentido em que a palavra sexo foi desalojada do
entendimento da elaborao cultural das condutas de homens e mu-
lheres, a sexualidade como expresso das trocas erticas entre sujeitos
de sexos diferentes (ou de um mesmo sexo) foi despejada de uma
significao trans-histrica e/ou transcultural. A sexualidade uma
forma moderna (sc. XVIII) de arranjo e construo de representa-
es e atitudes acerca do que seria uma orientao ertica espont-
nea, traduzindo uma dimenso interna do sujeito, ordenada pelo desejo.
A sexualidade no uma entidade autnoma, e o recurso do seu uso
explicativo s pode ocorrer quando o contexto cultural assim o autorizar.
Muitas vezes, aquilo que, sob certo prisma, se identifica como sexuali-
dade recortado, num dado grupo social, por outras instncias que esca-
pam s classificaes exclusivas de uma dimenso interna dos sujeitos.
Em geral, acopla-se a um campo maior de significao famlia, paren-
tesco e/ou moralidade , englobando uma possvel instncia individual.
O esforo de relativizao da sexualidade coerente com a pre-
missa antropolgica da construo social da pessoa. Assim como
admitimos que a cultura que delimita o sentido de masculino e fe-
minino, tambm o reconhecimento do que vem a ser um ser humano
subjetiva e socialmente falando-se depende das representaes
coletivas presentes numa sociedade sobre o que significa, como se
demarca e se atualiza um ente individual (a pessoa). no Ocidente
que a realidade do indivduo ganha valor (Dumont, 1993), o que nos
obriga a manter sob uma perspectiva crtica o pressuposto de uma
psicologia inata aos sujeitos. uma certa tradio cultural que erige um
idioma que busca situar na subjetividade do sujeito, em seus traos
idiossincrticos, as razes de determinadas escolhas na vida e de certos
desdobramentos da histria de vida. Essa pessoa, na qualidade de uma
categoria ordenadora de toda uma cartografia simblica, apangio de
grupos sociais muito especficos. Ela viceja no territrio do sujeito mo-
derno, seara que se arma em torno do psicolgico e do ordenamento
pela verdade do sexo (Foucault, 1997). Este raciocnio fundado numa
perspectiva construtivista autoriza problematizar a sexualidade.
Tal perspectiva privilegia uma abordagem do sexo como um
domnio social equivalente a outros tantos: carece de socializao, de

201
O CLSSICO E O NOVO

internalizao de representaes, de introduo a determinadas pr-

ticas, de negociao de significados sobre atitudes do que venha a
se constituir como ertico ou sexual em determinado contexto
(Gagnon & Simon, 1973). a cultura a grande responsvel pela trans-
formao de corpos sexuados em corpos socializados, inseridos em
redes de significados que definem categorizaes de gnero, de orien-
tao sexual e de escolha de parceiros; por intermdio de valores que
se modelam, se orientam e se esculpem os desejos e as trajetrias
sexuais-amorosas. O enfoque construtivista contrape-se ao essencialista.
Neste ltimo, a sexualidade concebida como um instinto ou uma
fora motriz presente em toda a humanidade.
Como contraponto, crucial a compreenso da sexualidade ar-
ticulada a estratgias matrimoniais e de integrao numa rede social.
O sexo um canal de comunicao, um meio de troca, inserido numa
viso de mundo, na qual esto igualmente presentes concepes sobre
amor romntico, intimidade, corpo e os sentimentos a ele relacionados,
como gosto e desagrado, tambm estes culturalmente fabricados.
A demonstrao do nexo presente entre gnero, sexualidade e
sade pode ser buscada em alguns achados recorrentes da literatura
acerca da relao mulher e Aids (Barbosa & Villela, 1996). Recorren-
temente, estes trabalhos tm apontado que as relaes de gnero so
as responsveis pelo fato de mulheres, mesmo aquelas com conheci-
mento mdico razovel sobre as formas de contaminao pelo vrus
HIV, serem incapazes ou terem dificuldades de implementar o uso do
preservativo e buscar formas de alterar esse quadro. Essa situao pode
ser observada tambm na Frana, onde se constata que as mulheres
esto em posio muito desvantajosa para negociar a gesto do risco
de contrao do vrus. L, o uso do preservativo s possvel quando
se trata de uma deciso do casal; leia-se, neste sentido, quando o
homem concede em us-lo. As mulheres, l como aqui, acabam por
ceder a relaes desprotegidas, cabendo-lhes como alternativa a reali-
zao de um teste a posteriori como forma de obter tranqilidade
(Paicheler & Quemin, 1994).
Uma pesquisa conduzida no Rio de Janeiro (Heilborn, 1999)
aponta resultados semelhantes. O uso da camisinha responde antes s
demandas sobre contracepo do que propriamente preveno das
doenas sexualmente transmissveis e Aids. De modo muito significativo,

202
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

h convergncia absoluta entre mulheres de camadas mdias de 30-40

anos entrevistadas no sentido de que a preveno diminui quando o
parceiro conhecido. O impacto da Aids em termos de mudanas
comportamentais entre mulheres heterossexuais bastante limitado,
considerando-se que esse o grupo que presencia um aumento
percentual significativo dos ndices de contrao da doena. O signifi-
cado da epidemia de HIV no tocante adoo de estilos de vida esbar-
ra em definies cristalizadas sobre pureza/poluio dos parceiros,
fazendo com que a idia de pessoa conhecida leia-se: aquela que,
em princpio, compartilha o mesmo universo de valores recaia fora
do campo de um possvel agente de contaminao.
O caso do cuidado frente Aids nos leva a perceber de que
modo gnero e sexualidade se articulam para deixar as mulheres em
posies de maior vulnerabilidade e estampam como a sade est in-
trinsecamente ligada a essas duas esferas. Um caso paradigmtico
apontado por Daniela Knauth (1997), ao demonstrar de que modo
mulheres soropositivas escolhem a maternidade como parte integran-
te de um projeto de redefinio da vida diante da doena. Redefinio
que apela para a maternidade, aparentemente ilgica diante dos riscos
de uma possvel contaminao do feto/da criana, mas que salienta a
pregnncia do gnero na soluo de vida diante de uma crise.
A anlise das cincias sociais acerca da sexualidade e do gnero
que contribui diretamente para a sade tem-se caracterizado por uma
profunda vinculao a determinadas problemticas trazidas pela con-
juntura social. Esta caracterstica no exclusiva deste tema. Afinal, a
investigao sobre a vida coletiva se impregna fortemente das questes
socialmente relevantes num dado momento histrico (Heilborn & Sorj,
1999). A desvinculao da sexualidade e reproduo biolgica da
espcie a partir do desenvolvimento dos mtodos contraceptivos
hormonais nos anos 60 e do advento da epidemia de HIV/Aids na
dcada de 80 marcam a trajetria da investigao nessa rea. As pes-
quisas sociolgicas tm-se caracterizado, pelo lado da sociologia, por
grandes inquritos sobre o comportamento sexual da populao.
Estes, em geral, buscam responder a demandas de formulao de po-
lticas pblicas relativas contracepo, fertilidade e ao combate do
vrus HIV. A antropologia, que ganhou grande espao a partir dos anos 80,
em princpio, tem respondido pelas descries detalhadas dos valores

203
O CLSSICO E O NOVO

e prticas de grupos sociais demarcados. Para esta disciplina, a sexua-

lidade sempre foi objeto de interesse imbricado na investigao de
sociedades ditas primitivas. Tal objeto no possua estatuto prprio: a
sexualidade se inseria no conjunto das regras que regulavam a repro-
duo biolgica e social de dada comunidade.
Com o advento da Aids, os estudos biomdicos e epidemiolgicos
sobre a sexualidade se intensificaram, restaurando tendncias de
mensurao e controle do comportamento sexual, tomado como um
conjunto de atos e prticas isolados de seu contexto cultural (Giami,
1994). Freqentemente, tais estudos adquirem um carter assertivo e
normativo quanto conduta de indivduos no que tange preveno de
doenas. O esforo relativizador das cincias sociais busca, ento, proble-
matizar uma srie de crenas arraigadas no senso comum ou entre
especialistas, que reificam determinados comportamentos e identidades
sexuais. Em geral, estes desconsideram o lento e complexo processo de
aprendizagem sociocultural, permeado pelas marcas de gnero, que
modelam as representaes e prticas no campo da sexualidade.
O debate terico em torno da sexualidade tem sido marcado
pelo enfrentamento entre duas posies: o essencialismo e o
construtivismo social. Contudo, esta oposio no linear.
Na designao do essencialismo opera a convico de que h
algo inerente natureza humana, inscrito nos corpos na forma de um
instinto ou energia sexual que conduz as aes. A sexualidade restringe-
se ora a um mecanismo fisiolgico, a servio da reproduo da espcie,
ora manifestao de uma pulso, de ordem psquica, que busca se
extravasar. Trata-se de um reducionismo psicalista ou psquico
(Heilborn & Brando, 1999).
No mbito do construtivismo social se abrigam as abordagens
que buscam problematizar a universalidade desse instinto sexual. O
foco da argumentao o de que existem formas culturalmente espe-
cficas, que o olhar ocidental chamaria de sexualidade, que envolvem
contatos corporais entre pessoas do mesmo sexo ou de sexos diferentes,
ligados ou no atividade reprodutiva, que podem ter significados
radicalmente distintos entre as culturas, ou mesmo entre grupos
populacionais de determinada sociedade. Portanto, os significados sexuais
e, sobretudo, a prpria noo de experincia ou comportamento sexual
no seriam passveis de generalizao, dado que esto ancorados em

204
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

teias de significados articuladas a outras modalidades de classificao,

como o sistema de parentesco e de gnero, as classificaes etrias, a
estrutura de privilgios sociais e de distribuio de riqueza etc.
Para esta tendncia interpretativa no h, assim, uma razo uni-
versal pairando sobre as condutas e muito menos sobre os significados
do que seja sexual. O sexual no se restringe dimenso reprodutiva,
tampouco psquica, estando impregnado de convenes culturais
acerca de em que consistem a excitao e a satisfao erticas,
constructos simblicos, que modelam as prprias sensaes fsicas
(Parker, 1994).
Mas h diferenas internas na postura construtivista que do
origem a distintas interpretaes. O ponto central o grau de autono-
mia conferido sexualidade em relao reproduo (Bozon, 1998).
A antroploga norte-americana Carole Vance (1995) prope dois mo-
delos para classificar o construtivismo social aplicado sexualidade.
O primeiro, de natureza mais moderada, parte da premissa de que h uma
partilha fundamental entre corpo e razo, na qual o corpo detm
uma condio de substrato ao qual a cultura se superpe, modelando os
comportamentos e as significaes relativas experincia sexual. Aceita-
se que a sexualidade seja universal e biologicamente determinada,
cabendo a cada sociedade conformar o impulso ou pulso sexual.
O segundo modelo, mais enftico, postula que o domnio do
sexual, do ertico ou das sensaes do corpo puro efeito de constru-
es culturais. Para essa linhagem reflexiva, necessrio identificar as
mediaes que, em cada momento histrico, definem o que seja sexual
e de que modo tal significado se articula com as classificaes de gnero,
com a reproduo e com o sistema de parentesco. No h, portanto,
algo inerente fisiologia ou psique humanas que possa ser considera-
do um substrato universal sobre o qual a cultura opera. Privilegia-se
assim o pressuposto da radical arbitrariedade do que venha a ser sexual.

Nexos entre Gnero e Sexualidade: iniciao sexual e

gravidez na adolescncia
A iniciao sexual e a gravidez na adolescncia so dois temas
que podem ser abordados pelo prisma dos roteiros sexuais. Em geral,
eles esto demarcados por uma etapa temporal na qual se delineia o
205
O CLSSICO E O NOVO

comeo de trajetrias afetivo-sexuais. Nessa etapa da vida denomina-

da hoje adolescncia e juventude, desenha-se tambm outra carreira:
a escolar e/ou profissional, que de importncia capital para a com-
preenso dos eventos relacionados vida sexual. Essa outra carreira
enseja a possibilidade de contatos com redes de sociabilidade que pro-
piciam a apresentao de possveis parceiros. Outra fonte importante
de constituio do cenrio no qual se desenrola a entrada na sexuali-
dade adulta so as relaes de vizinhana.
Diferentes pesquisas sobre o tema das carreiras sexuais
(Heilborn, 1999) constataram a construo das trajetrias sexuais,
individuais ou partilhadas por determinados grupos de pares, condu-
zindo visualizao de distintos cenrios culturais. Estes so permeados
por formas socialmente construdas de afeto (em suas variantes, in-
cluindo o ideal do amor romntico), pela violncia, por diferentes
redes de sociabilidade, pelo lugar que a reproduo e a famlia ocupam
no imaginrio social e pelo potencial de validao ou censura que o
mundo social exerce sobre cada sujeito.
O gnero fundante no modo como a experincia sexual
vivenciada pelos sujeitos. As trajetrias masculinas e femininas so
radicalmente distintas, no exatamente pelas diferenas estampadas
em seus respectivos corpos, mas sobretudo em funo da maneira
como as expectativas e as aspiraes em relao experimentao
sexual so marcadas pelo gnero.
A experincia narrada da sexualidade possui uma marca de gnero
fundamental, consubstanciada em duas formas: a primeira, numa oposi-
o estruturante no universo cultural brasileiro entre a iniciativa masculi-
na, por oposio ausncia desta entre as mulheres. A representao do
homem como sexualmente ativo, permanentemente desejoso de sexo,
compartilhada por diferentes segmentos sociais. A segunda modalidade
assinala a atividade sexual masculina como um rito de passagem impor-
tante para a constituio da virilidade. Do ponto de vista das trajetrias
masculinas, o sexo dissociado da experincia afetiva aparece como um
aprendizado tcnico. Da perspectiva feminina, a primeira experimenta-
o, associada iniciao sexual, reveste-se mais pela expectativa do esta-
belecimento de um vnculo amoroso do que pela aquisio de uma expe-
rincia sexual em si. Tal modulao do gnero inscreve-se no modo como
homens e mulheres constituem a prpria subjetividade.

206
 Articulando gnero, sexo e sexualidade

Contudo, o exerccio da sexualidade apresenta repercusses dis-

tintas em homens e mulheres, para alm das expectativas de gnero.
Ele pode importar na gravidez da mulher e em todo o corolrio de
decises que tal evento provoca: ret-la ou no, bem como os desdo-
bramentos que a presena de um filho causa sobre o par, e ainda os
efeitos diferenciais em termos das vidas de rapazes e moas que a
paternidade e a maternidade implicam (Heilborn et al., 2000). O corpo
passa, assim, a ter um peso significativo no modo como se podem
conceber as articulaes entre sexo, sexualidade e gnero.
Retomamos o argumento do incio deste artigo: h que se evitar
o reducionismo biolgico sem incorrer na iluso de sua substituio
pelo sociolgico. Este texto se encerra fazendo a defesa de um
construcionismo bem temperado.

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O CLSSICO E O NOVO

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208
 Entre o biolgico e o social

Entre o Biolgico e o Social: homens,

13 masculinidade e sade reprodutiva

Lus Eduardo Batista

Introduo
Nos ltimos anos, vrios pesquisadores tm se dedicado a
investigar a sade reprodutiva dos homens, preocupados com as se-
guintes temticas: a no participao do homem no planejamento
familiar; as doenas que acometem os homens, como as doenas
sexualmente transmissveis (DSTs) e a Aids; a relao homem e
contracepo; a construo da sexualidade masculina; a necessidade
de criar condies para que os homens possam exercitar a troca de
informaes, opinies e inquietaes que podero promover maior
percepo de sua sexualidade e sade reprodutiva; as mudanas nos
valores, crenas e costumes sociais e seus reflexos nos homens no que
tange a aspectos relacionados a contracepo, aborto, vasectomia e
DST/Aids, assim como a paternidade e a identidade masculina.
Interessa-me neste artigo, a partir das tradicionais implicaes
sociais da masculinidade, identificar os autores que tm trabalhado
com o tema sade reprodutiva masculina. Ao final, reafirmo minha
hiptese de que, sendo o falo o fundante da masculinidade, os temas
de sade sexual e reprodutiva para os homens so aqueles que aten-
tam contra o iderio de virilidade tamanho do pnis, disfuno
ertil (ejaculao precoce e impotncia), problemas na prstata (rea-
lizao de exame de cncer de prstata e o cncer de prstata) e Aids.
Ao identificar esses problemas de sade, o homem passa a sofrer as
conseqncias do papel que ele se prope a representar na sociedade.
Sendo assim, o pnis, antes o smbolo mximo da virilidade e da iden-
tidade masculina, passa a ser o questionador da masculinidade.
209
O CLSSICO E O NOVO

Definitivamente, as relaes de poder e hierarquia existentes

socialmente (relaes de gnero) em muito contribuem para se repen-
sar a relao homem-mulher-filhos, a insero das mulheres no mer-
cado de trabalho, a famlia, a sexualidade, a sade reprodutiva e as
polticas de sade. Assim, com as relaes de gnero, nos ltimos anos
o homem passou a ser repensado e recontextualizado.
Nolasco (1995), Boechat (1995), Arilha, Ridenti & Medrado
(1998) sugerem que:
os movimentos feminista e gay, ao realizarem um exame crtico
sobre as relaes de poder e hierarquia existentes entre homens
e mulheres, exigem uma nova reflexo terica (a utilizao do
gnero como categoria analtica) sobre as identidades sexuais,
colocando o tema masculinidade na agenda cientfica;
a mulher independente, a mulher que dissocia a sexualidade
da reproduo, que a chefe de famlia, influencia na
reformulao da identidade masculina, no reposicionamento
do homem na sociedade;
o movimento feminista tem contribudo para a reflexo sobre a
necessidade de uma mudana na forma de os homens e mulhe-
res se relacionarem, e que est transformao fruto da ao
poltica do movimento feminista. H uma discusso importan-
te na literatura sobre a identidade masculina e o novo homem.
Para Lyra & Ridenti (1996: 14),

a principal discusso apresentada (...) parece residir, ento, na po-

lmica entre os modelos do novo pai versus pai tradicional, o
primeiro envolvido no cuidado das crianas, dividindo o poder
familiar com a esposa e adotando para si mesmo um conceito de
masculinidade mais abrangente, em contrapartida ao pai tradi-
cional, que no se envolve no cuidado das crianas, detm o poder
sobre sua famlia e cujo conceito de masculinidade mais restrito,

Segundo Santiago, por seu lado (1995: 102),

o homem est onde nunca esteve. Passa por uma sria crise de
identidade (...). O novo lugar que ocupa aparentemente secund-
rio, medocre e desvantajoso, retirando-o da condio de nico
provedor e, por isso mesmo, nico mrtir, leva-o a dialogar com as
foras plurais que o cercam e o questionam, conduzindo-o a uma

210
 Entre o biolgico e o social

atitude que, longe de negar a sua busca de identidade, procura

constru-la em detrimento das identidades de outros grupos em
nome dos quais egostica e autoritariamente falava.

Mas o que ser homem?

Provavelmente, homens e mulheres, ao responderem essa per-
gunta, iro se referir ao carter biolgico, ao papel masculino e cons-
truo social do homem. Outros diro que ser homem ser viril, forte,
trabalhador, chefe de famlia, agressivo, firme, honesto, responsvel,
inteligente, competitivo e de uma sexualidade incontrolvel. Essa a
construo social prevalente sobre o que ser homem.
Segundo Bourdieu (1995: 158), esquece-se que este homem
sisudo e opressor tambm uma criana que brinca de homem:

Esta illusio originria, que faz o homem verdadeiramente ho-

mem, e que pode ser designada como senso da honra, virilidade,
manliness ou no lxico dos cabilas, mais radical, habilidade, o
princpio indiscutido de todos os deveres para consigo mesmo, o
motor ou o mvel de todas as aes que algum se deve, isto , que
se deve realizar para estar em dia consigo mesmo, para permanecer
digno a seus prprios olhos de uma idia (recebida) de homem.

Este homem que brinca, sonha e acredita ser o homem dos pa-
dres sociais convive com a mulher independente e outros modelos
de homens. Mulher independente aquela que busca a realizao pro-
fissional e pessoal, tem maior acesso educao formal e profissional,
est no mercado de trabalho, na vida pblica, nos sindicatos, na comu-
nidade, chefe de famlia, tem maior acesso aos mtodos contraceptivos,
distingue sexualidade de reproduo etc. Convive tambm com o ho-
mem sensvel, aquele que erra, que cuida dos filhos e dos filhos da compa-
nheira, que chora, brocha, que no o provedor da famlia, que fala de
seus sentimentos e que nem sempre abre o vidro de azeitona.1 Mas
de quem estamos falando, de homens ou de mariquinhas?2
Estamos falando de masculinidades. Estamos falando de vrios
homens, que, convivendo em novas prticas sociais, em relao com
1
Referncia ao texto de Srgio Flvio Barbosa (1998): Experincias de intervenes: para alm de
abrir vidros de azeitonas.
2
Segundo Nolasco (1995), ainda hoje qualquer um desses tipos recebe um olhar inquisidor, que pe
em dvida sua preferncia sexual. Assim, tanto os machos como os mariquinhas so vistos com
olhares crticos pelas mulheres independentes.

211
O CLSSICO E O NOVO

outros homens e mulheres, tm se reconstrudo socialmente, gerando

mltiplas formas de masculinidade.
Segundo Connell (1995: 187):

a masculinidade uma configurao de prtica em torno da posi-

o dos homens na estrutura das relaes de gnero (...). Falar de
posio dos homens significa enfatizar que a masculinidade tem a
ver com relaes sociais e tambm se refere a corpos uma vez que
homens significa pessoas adultas com corpos masculinos. No
devemos temer a biologia, nem devemos ser to refinados ou enge-
nhosos em nossa teorizao de gnero que no tenhamos lugar
para corpos suados.

Como se pode perceber, novas identidades masculinas esto

se reconstruindo frente s novas prticas sociais, frente mulher
independente e s novas formas de relao homem-mulher e filhos.
O desafio que se coloca investigar esta transformao/reconstruo
masculina e ao mesmo tempo propor aes. Este o desafio que tem
motivado pesquisadores a investigar a sade reprodutiva dos homens
heterossexuais no Brasil.

Homens: sade, sexualidade e reproduo

As mudanas nos valores, crenas e costumes sociais dos ho-
mens quanto aos aspectos relacionados contracepo, aborto,
vasectomia, DST/Aids, paternidade e identidade masculina em tem-
pos de HIV/Aids merecem destaque na produo do conhecimento
dos homens heterossexuais no Brasil.
Tendo como pano de fundo a dimenso relacional da categoria
gnero e o fato de o homem ser tido como superior mulher em dife-
rentes grupos sociais, vrios autores tm estudado a participao mas-
culina na sade reprodutiva. Entre eles, destaco: Villela & Barbosa
(1994); Mundigo (1995); CCR (1995); Arilha & Arruda (1998);
Kalckmann (1998); Villela (1997, 1998) e Pinto (1998).
Villela & Barbosa (1994) realizaram um trabalho cujo objetivo
foi compreender concordncias e discordncias entre atribuies mas-
culinas e femininas formuladas por homens e mulheres. O estudo evi-
dencia, entre outras coisas, que h uma dicotomia entre o que ser

212
 Entre o biolgico e o social

homem e o que ser mulher, no questionada e naturalizada; e no que

tange sade reprodutiva e preveno de DST/Aids, aponta que o
conjunto de compromissos existentes entre o casal que definir os
limites da negociao na esfera da sexualidade.
Segundo Mundigo (1995), os homens que atuam como mdi-
cos, enfermeiros e farmacuticos, alm de serem parceiros sexuais,
tm uma importncia crtica, pois geralmente so responsveis pela
orientao em assuntos relativos a sexualidade e planejamento familiar
incluindo-se aqui a informao e o fornecimento de mtodos anti-
concepcionais a uma clientela essencialmente feminina.
A Comisso de Cidadania e Reproduo (CCR, 1995) realizou
uma pesquisa de opinio pblica com 1.964 homens e mulheres re-
sidentes nas cidades de So Paulo, Belo Horizonte, Porto Alegre e Recife.
A pesquisa teve por objetivo verificar o conhecimento e a opinio de
homens e mulheres sobre aspectos relacionados a sexualidade,
contracepo e paternidade/maternidade. O estudo indica que as mu-
lheres conhecem mais sobre a fertilidade masculina do que os prprios
homens, sendo que a escolaridade exerce forte influncia no percentual
de acertos. Quanto ao uso de servios de sade, em geral os homens
os consideram necessrios em caso de doena e no como meio de
orientao sobre sade reprodutiva. Segundo a pesquisa, quanto mai-
or a escolaridade, mais o homem acha que vai atuar sobre a mulher, e
a populao de Recife imputa maior poder aos homens nas decises
sobre sade reprodutiva. O estudo aponta, ainda, a importncia da
estratificao por sexo, idade e nvel socioeconmico como elemen-
tos interpretativos dos dados. Ao se estudarem homens e mulheres
com posio mais progressista em relao sexualidade, constatou-se
que as mulheres de Porto Alegre so as que apresentam posies mais
progressistas ( de Porto Alegre o maior percentual de mulheres com
nvel superior de escolaridade).
Margareth Arilha, no artigo Homens: entre a zoeira e a respon-
sabilidade, apresenta os resultados de um estudo realizado com ho-
mens adultos e adultos jovens, heterossexuais, em unio, dos estratos
sociais mdio baixo (B) e mdio alto (C) da cidade de So Paulo.
Foram realizados oito grupos focais com homens de 20 a 24 anos, 25
a 34 e 35 a 44 anos, solteiros (com e sem filhos), casados (com e sem
filhos). Os objetivos da pesquisa foram investigar como os homens se

213
O CLSSICO E O NOVO

relacionam com seu corpo num contexto reprodutivo e como se produz

o sentido de corpo reprodutivo/sexual-ertico masculino no casamento
e aps o nascimento dos filhos. O estudo indicou que a palavra res-
ponsabilidade est fortemente associada concepo de homem.
Quanto ao comportamento sexual e reprodutivo constatou-se que:
quando se jovem, a vida uma vida de zoeira, de
descompromisso, de liberdade;
mulheres desejam filhos, homens anseiam pela famlia. A pa-
ternidade vem com a maturidade e com o casamento;
os homens no esto vinculados ao processo reprodutivo;
a passagem da adolescncia para a fase adulta configurada pela
incorporao da responsabilidade, que no caso do homem est
praticamente associada ao comportamento sexual e reprodutivo;
a partir do amor e da sexualidade que os homens determina-
ro se ainda so jovens irresponsveis e descompromissados,
que no usam contraceptivos (como o preservativo) ou se so
adultos responsveis e compromissados tica e moralmente
com o filho e, eventualmente, com a parceira;
o homem tambm se sente responsvel pelo prazer sexual da
mulher;
a reproduo um problema/preocupao da mulher, inclusi-
ve nas relaes extraconjugais;
a atitude dos homens em incentivar ou no a mulher a abortar
est relacionada maior ou menor receptividade do homem
em fazer a passagem para o mundo adulto;
relevante pensar na estratgia da importncia do conhecer
para poder cuidar, tratar e viver com mais qualidade de vida e
dignidade; iniciar por esse terreno poder trazer maior segu-
rana para o processo de intervenes mais complexas.
Kalckmann (1998), a partir de sua vivncia nos projetos de pes-
quisa Mulher e Aids: sexo e prazer sem medo, projeto Beija Flor e
produo do vdeo Todo dia dia, discute as percepes e opinies
dos homens sobre sade reprodutiva. A autora d voz necessidade,
sentida pelas mulheres que participaram dos projetos, de investir em
intervenes educativas direcionadas ao pblico masculino para faci-
litar a abordagem do tema sexualidade e sade reprodutiva, de forma
a contribuir para ampliar o dilogo entre os casais.
214
 Entre o biolgico e o social

Entre os resultados do artigo (Kalckmann, 1998: 85), trs

inquietaes masculinas se destacam:
constrangimento dos homens frente mulher independente:
s vezes por no estar no comando, como era antes, a gente
no consegue, brocha;
a ansiedade e a supervalorizao do orgasmo/prazer: as mulhe-
res querem o prazer e se os homens no do elas vo embora;
as mulheres esto mais disponveis e dispostas a transar, mes-
mo sem conhecer, esse comportamento atual das mulheres
decisivo para a Aids.
Quanto necessidade de uma reconstruo de valores e com-
portamentos masculinos, a autora aponta alguns deles:
quanto ao risco de DSTs e Aids, os homens temem a Aids,
mas contam com orgulho as DSTs que tiveram;
os homens acreditam que as mulheres poderiam usar o argumen-
to da contracepo para que eles usem sempre a camisinha;
o uso da camisinha aumenta a ansiedade e o medo de no
desempenhar seu papel junto s mulheres;
os homens apontam aspectos positivos do preservativo femi-
nino, e este, por no carregar o estigma das relaes promscuas,
pode ser uma estratgia interessante a ser utilizada em processos
educativos;
os homens usam uma linguagem gastronmica com metfo-
ras e relacionam as prticas sexuais aos prazeres da mesa.
No artigo Homem que homem tambm pega Aids?, Villela
(1998) afirma que se demorou a admitir que os homens heterossexuais
faziam parte do grupo de risco e que no h um investimento macio
para estimul-los a se prevenir do HIV. Para a autora, a identidade
masculina de fora, autonomia e invulnerabilidade contraditria com
as imagens relacionadas Aids (magreza, fragilidade, submisso), e
essa contradio impede os homens de se verem em risco. Da a ne-
cessidade de estudar as diferentes masculinidades para originar for-
mas criativas de enfrentar o desafio da preveno do HIV entre ho-
mens heterossexuais.
Uma das primeiras propostas de realizao de grupos
sociopedaggicos entre homens heterossexuais foi efetuada por

215
O CLSSICO E O NOVO

Costa (1997) com homens da construo civil de Recife. O trabalho

teve por objetivo a sensibilizao masculina para maior participao
nas decises e aes relativas ao exerccio da sexualidade, direitos
reprodutivos e planejamento familiar.
Com respeito sade reprodutiva dos homens e s desigualda-
des tnicas, Pinto (1998), estudou a realidade do aborto numa pers-
pectiva tnica e de gnero. A amostra se constituiu de oito grupos
focais formados por mulheres e homens, moradores de bairros de baixa
renda da Zona Leste de So Paulo, sexualmente ativos e que tivessem
um relacionamento afetivo duradouro. Posteriormente, foram realizadas
doze entrevistas em profundidade.
A autora enfatiza que: 1) alguns homens pensam que possuem
o poder de convencer a mulher e a deciso pelo aborto partiu deles;
2) homens declaram participar do aborto comprando o Cytotec; 3) no
momento da gravidez, o comportamento masculino de rejeio
e abandono.
Entretanto, apesar das contribuies dos autores abordados aqui,
nota-se que eles no analisam os impactos que a questo tnica teria
sobre a sade reprodutiva dos homens e no investigam como as rela-
es de poder e hierarquia existentes socialmente demarcam a sexua-
lidade de homens negros.
Uma reviso da literatura evidencia como as mudanas nos va-
lores, crenas e costumes sociais se refletem nos homens no que diz
respeito aos aspectos relacionados a contracepo, aborto, vasectomia,
DST/Aids, paternidade e identidade masculina. Os estudos antes men-
cionados enfatizam:
a no participao do homem no planejamento familiar;
as doenas que acometem os homens, como as DSTs e a Aids;
a necessidade de criar condies para que os homens exerci-
tem a troca de informaes, opinies e dvidas que podero
promover maior percepo de sua sexualidade e sade
reprodutiva;
a falta de comunicao dos homens com seus filhos e demais
pessoas da famlia em relao a sexualidade e reproduo;
a violncia sofrida no espao pblico e nas relaes pessoais;
o alcoolismo e a violncia sofrida pelas famlias (mulheres e
crianas);

216
 Entre o biolgico e o social

a construo da masculinidade quando os homens perdem a

capacidade de prover a famlia (Jimenez, 1999; Scott, 1990).
Esses so alguns dos temas que se refletem na famlia, no imagi-
nrio masculino e que colocam em questo a identidade masculina.
Partindo desta reviso, uma pergunta permanece: considerando que os
homens entendem que a fecundidade e a reproduo so questes fe-
mininas e que a deciso pelo aborto deve ser tomada pela mulher, quais
seriam os problemas de sade reprodutiva que preocupam os homens?
Uma dessas questes seria aquela que atenta contra o iderio
de virilidade e masculinidade, que coloca em dvida seu desempenho
sexual, a identidade masculina e o poder de dominao.3
Minha hiptese que, no campo da sexualidade e reproduo
masculina, o pnis o smbolo mximo da virilidade, o local onde o
homem deposita o seu marketing pessoal, sua auto-afirmao e toda
a construo de seu imaginrio sobre o desempenho sexual; tambm
seria uma referncia importante para o estabelecimento e manuten-
o das relaes de gnero e da sustentao da masculinidade. Nesse
sentido, entendo que o tamanho do pnis, a disfuno ertil (ejaculao
precoce e impotncia), os problemas na prstata (realizao do exa-
me de prstata e o cncer de prstata) e a Aids seriam os temas de
sade reprodutiva para os homens.

Disfuno Ertil: um estudo de caso

A somatizao no corpo das transformaes das relaes de
poder e hierarquia na sociedade, problemas com a companheira, o
medo do desemprego, a angstia da paternidade e das relaes pai-
me-filho, o estresse, a depresso, as alteraes na sade (hipertenso
arterial, diabetes, alcoolismo, arteriosclerose), a obesidade e o hbito
de fumar s vezes se refletem biologicamente no corpo do homem
como disfuno ertil impossibilidade de conseguir manter regular-
mente a ereo, de modo a completar o coito satisfatoriamente (Kaplan
& Racca, 1982; Junior Netto, 1982).

3
Giffin (1998) fala do poder da genitlia, sendo o tamanho do pnis uma preocupao constante, por
ser esse um instrumento de dominao. Barbosa (1998) chama a ateno para as doenas que
ameaam os homens (cncer de prstata, impotncia e DSTs/Aids).

217
O CLSSICO E O NOVO

No incio dos anos 80, os estudos sobre disfuno ertil se pre-

ocupavam em verificar as causas da impotncia. Investigavam se os
fatores eram predominantemente psicolgicos, orgnicos, exclusiva-
mente psicolgicos ou mistos (Kaplan & Racca, 1982). Hoje, trabalha-
se com a idia de que quase todos os impotentes possuem um compo-
nente psquico relacionado ansiedade de desempenho,4 mesmo que
fatores orgnicos dificultem a ereo (Puech-Leo, 1990). Entretanto,
no se descartam os seguintes componentes: estmulos erticos nega-
tivos, trabalho estressante, tipo de vida, desemprego, crise econmica,
baixo salrio, status social, como est a relao com a companheira, a
qualidade desta relao, grau de privacidade com que se realizam as
relaes sexuais, a forma como se do as relaes sexuais, infidelidade,
perda de atrao, excessiva preocupao com a satisfao da compa-
nheira e ansiedade.
Uma segunda ordem de fatores so os de risco: diabetes mellitus,
hipertenso arterial, hbito de fumar, alcoolismo, drogas e obesidade.
Mas a disfuno ertil nestes casos um sintoma e no uma doena,
ressalta Hctor, Valdz & Ulises (1993).
As principais formas de tratamento da disfuno ertil envol-
vem a colocao de prtese peniana, injees antes de cada relao
sexual, revascularizao das artrias penianas, ligadura de veias e tra-
tamento medicamentoso (bloqueadores alfa-adrenrgicos).
Tanto a disfuno ertil como seu tratamento deixam os homens
com sua identidade prejudicada. O homem antes poderoso, sisudo e
opressor, ao identificar sua disfuno sexual, coloca em dvida sua mas-
culinidade, sua identidade e o poder de sua genitlia: Assim, o dominante
tambm dominado, mas por sua dominao (Bourdieu, 1995: 158).
Entendo que, ao ver reduzido seu desempenho sexual sua
capacidade sexual, seu domnio sobre o outro , o homem passa a
sofrer as conseqncias do papel que ele se prope representar na so-
ciedade. E o pnis, antes o smbolo mximo da virilidade e da identi-
dade masculina, passa a ser o questionador da masculinidade. Desse
modo, o biolgico um fator fundante da masculinidade, um ponto
de partida dos valores socioculturais masculinos.

4
Costa & Rodrigues Junior (1989:73), ao analisarem a disfuno sexual e relacionamentos sexuais
extraconjugais, constataram existir um pior desempenho nas relaes extraconjugais. O pior
desempenho deve-se maior expectativa destas experincias produzindo maior ansiedade, que
interfere no mecanismo de ereo do pnis.

218
 Entre o biolgico e o social

Trazer esta reflexo para os estudos sobre gnero, sexualidade e

sade reprodutiva, num recorte racial/tnico e de classe social, pode
ser significativo para entendermos as masculinidades brasileiras.

Perspectivas
A partir dos estudos apresentados aqui, constatou-se que estes
no enfatizam:
o que sade reprodutiva para os homens;
quais as principais causas de morbi-mortalidade reprodutiva
masculina;
como os problemas de sade reprodutiva colaboram para a
perda do referencial de virilidade e masculinidade;
como as relaes de poder e hierarquia existentes socialmente
demarcam a sade, a sexualidade e a sade reprodutiva dos
homens;
os diferenciais na construo das masculinidades dos homens
negros e brancos.
Portanto, proponho investigar a repercusso na masculinidade quan-
do os homens tm problemas relacionados disfuno ertil (ejaculao
precoce e impotncia); quando tm que fazer o exame de cncer de prs-
tata; quando tm cncer de prstata e Aids. Investigar como a disfuno
ertil, o cncer de prstata e as doenas sexualmente transmissveis
colaboram para a auto-afirmao ou crise da masculinidade.
Reafirmando o que foi exposto, minhas hipteses so que:
os estudos sobre sade reprodutiva, ao focalizarem os homens,
tm como objetivo final a sade da mulher e que, no campo
da sexualidade e reproduo masculina, o pnis o smbolo da
virilidade masculina, uma referncia da sustentao da mas-
culinidade. Sendo assim, as questes de sade reprodutiva para
os homens so aquelas que atentam contra o iderio de virilida-
de e masculinidade, que colocam em dvida seu desempenho
sexual, a identidade masculina e o poder de dominao;
a ejaculao precoce, a impotncia, o ter que fazer o exame de
cncer de prstata, o cncer de prstata e a Aids, alm de se-
rem os temas de sade reprodutiva para os homens, tambm
219
O CLSSICO E O NOVO

so o fator fundante da masculinidade, um ponto de partida

dos valores socioculturais masculinos;
esses temas tambm podem servir como ponto de partida para
realizarmos grupos de discusso com homens sobre relaes
de gnero; para provocar o dilogo sobre relao afetiva, sexu-
alidade e reproduo; discutir a relao do homem com seu
corpo, assim como realizar intervenes e promover ativida-
des dirigidas a eles, como faz Barbosa (1998).
Um ponto relevante desta reflexo o de onde estou falando,
ou seja, trazer para o trabalho as particularidades do universo mascu-
lino, mais especificamente do universo masculino negro, a partir de
um homem negro heterossexual.
Dedicar-me a esse tema sendo homem negro, pesquisador de
temas relacionados sade reprodutiva e que tem como objetivo co-
nhecer a sexualidade e a reproduo da populao numa perspectiva
sociotnica e cultural, vincular o conhecimento com interesse poltico.
E mais, utilizar-me de experincia profissional e de vida para dar
visibilidade crtica construo do tema, articular teoria, prtica e
pesquisa aos contedos emotivos e cognitivos na construo do
conhecimento, enfim, relacionar conhecimento e interesse (Habermas,
1980). Estes so os desafios que pretendo enfrentar nas pesquisas a
socializao do homem negro e suas implicaes na construo das
representaes acerca da sexualidade e reproduo e homens: repre-
sentaes sobre sexualidade e sade reprodutiva.

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O CLSSICO E O NOVO

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222
 Sade indgena

Sade Indgena: a invisibilidade como

14 forma de excluso

Edir Pina de Barros

O propsito deste texto pensar a desigualdade e a diferena

referenciadas ao campo da sade indgena. Tal categoria engloba uma
imensa diversidade que no pode ser desconsiderada. As etnias indgenas
brasileiras conhecidas somam 212, falantes de 170 lnguas diversas
entre si, dispersas por 554 terras indgenas (11% do territrio nacional).
Elas esto distribudas por todos os estados, com exceo do Piau e
Rio Grande do Norte. Sua populao total estimada em 329 mil
ndios, o que corresponde a 0,2% da populao brasileira.
Essas sociedades, vivendo em ambientes variveis, cada qual
orientada por uma ordem simblica e social singular, apresentam
imensa variabilidade em termos de tempo e formas de contato, en-
globando desde grupos que vivem em contextos urbanos at os ditos
isolados, em aldeias cuja populao varia de 4.000 pessoas a fam-
lias extensas. Varivel tambm o acesso aos servios de sade exis-
tentes em nossa sociedade.
Estima-se a existncia de mais de 50 grupos isolados por resisti-
rem s relaes regulares com os neocolonizadores, refugiando-se nos
locais de mais difcil acesso, praticamente todos eles situados na Ama-
znia. Muitos deles so, como descreveu Manuela Carneiro da Cunha
(1998: 12): descendentes de refratrios, foragidos de misses ou do
servio de colonos que se retribalizaram ou aderiram a grupos indepen-
dentes, como os Mura. Os Mura, alis, provavelmente se agigantaram
na Amaznia (...) porque reuniram trnsfugas de outras etnias.
A prpria categoria isolado deve ser usada com reserva, pois
esses grupos no esto margem da expanso do capitalismo e so

223
O CLSSICO E O NOVO

alcanados, por vrios mecanismos, seja por bens industrializados, seja

por microorganismos contra os quais no tm defesa orgnica, seja pela
presena de invasores de seus espaos de vida. Por outro lado, a expan-
so do capitalismo gera tambm novos dinamismos que conduzem a
processos de identidade tnica diversos, conformando novas unidades
sociais a partir de segmentos de uma mesma sociedade como no caso
dos Kayap ou em reagrupamentos de sociedades culturalmente se-
melhantes, ainda que tnica e lingisticamente distintas, como ocorre
no Alto Xingu e Alto Rio Negro (Carneiro da Cunha, 1998).
Na Amaznia brasileira vivem cerca de 80% dos povos indge-
nas brasileiros at agora conhecidos, representando aproximadamente
60% de sua populao total. Dos conhecidos, tm-se representantes
lingsticos dos troncos Tupi e Macro-J e das 35 famlias faladas no
Brasil (Teixeira, 1995). Deste ponto de vista, a situao , de fato,
muito mais complexa, visto que muitos povos vivem para alm das
fronteiras nacionais, como os Kampa (99% no Peru), os Yanomami
(50% na Venezuela), os Wapixana (45% na Guiana), os Makuxi (30%
na Guiana), os Baniwa (Colmbia e Venezuela) e os Galibi (Guiana
Francesa), dentre outros (Ricardo, 1995). Disso decorrem diversas con-
junturas histricas de contato com populaes falantes de outras ln-
guas estrangeiras, como o espanhol, o francs e o ingls.
A Amaznia abriga em si, portanto, uma sociodiversidade mpar,
registrada desde os tempos coloniais nas crnicas da histria regional.
Como observou Carneiro da Cunha (1998: 11), ao referir-se histria
indgena, sabe-se pouco sobre ela: nem a origem, nem as cifras de
populao so seguras, muito menos o que realmente aconteceu. Mas
progrediu-se, no entanto: hoje est mais claro, pelo menos, a extenso
do que no se sabe.
So significativos os processos de etnognese que, em meio
situao colonial, modelam novas unidades socioculturais. A histria
contempornea das etnias sobreviventes e emergentes na Amaznia
marcada por lutas pela vida e pela terra num campo de foras que lhes
, renovadamente, hostil , por migraes, por embates constantes nas
novas frentes de ocupao, que reeditam a secular violncia colonial.
Casos exemplares so o dos Panar, os chamados ndios gigantes, e
dos Yanomami, cuja populao se divide entre o Brasil e a Venezuela,
e que assiste, indefesa, invaso de suas terras por garimpeiros.

224
 Sade indgena

Conseqentemente, ainda hoje, ignora-se ao certo quantas etnias

existem em nosso pas e quantas lnguas falam.
Essas populaes compartilham com as demais minorias a con-
dio de desiguais numa sociedade em que a condio de classe social
estrutural e estruturante das relaes sociais historicamente institu-
das. So igualmente objeto de expropriao e explorao, ainda que
as situaes concretas observadas variem. Mas, como bem expressou
Roberto Cardoso de Oliveira (1976: 60): a despeito de poderem ser
igualmente ndios camponeses, ndios-proletrios ou ndios citadinos,
so antes de tudo ndios, i. e., portadores de uma etnia diversa que
contrasta com os camponeses, proletrios e citadinos no-ndios.
Ou seja, condio de desiguais soma-se a de diferentes, condi-
o carregada de um grande poder de determinao. Disso decorre uma
sobreexplorao, ou seja, a advinda da sujeio de classe e, para alm
desta, a da sujeio tnica. As condies de sade e doena dessas
populaes so, por desdobramento, duplamente determinadas. No h
como desconsiderar as perdas territoriais e as mudanas delas decorren-
tes em termos nutricionais e de qualidade de vida, de maneira geral.
No que diz respeito diferena, apesar de todos os avanos da
etnologia brasileira, sobretudo nestas duas ltimas dcadas, muitos
desses povos conhecidos permanecem desconhecidos em termos
etnogrficos. Os estudos antropolgicos, de maneira geral, apresen-
tam uma lacuna crtica quanto ao campo da sade e da doena e suas
implicaes socioculturais. O povo indgena Bororo (MT), um dos mais
estudados do pas (mais de 60 ttulos) por antroplogos tanto brasilei-
ros quanto estrangeiros, apresenta uma ingesto de bebidas alcolicas
secular e crnica que s recentemente passou a ser pesquisada em ter-
mos socioculturais e etnopsicolgicos (Viertler, 1999; Quiles, 1999).
Apesar de sua inquestionvel importncia, a produo existente
sobre a sade dos povos indgenas bastante exgua, destacando-se
algumas coletneas produzidas nesta ltima dcada (Santos & Coimbra Jr.,
1994; Buchillet, 1991; Coimbra Jr., 1991).
Para promover uma assistncia culturalmente coerente sade
dos povos indgenas, indispensvel a compreenso das categorias
tradicionais indgenas acerca do processo sade-doena. No h como
estabelecer a priori como esta ou aquela sociedade ou grupo humano
vivencia, pensa e simboliza o processo sade-doena, que se vincula a

225
O CLSSICO E O NOVO

estruturas de significados histrica e culturalmente constitudos. Para

Maria Ceclia de Souza Minayo (1991: 233), a doena uma realida-
de construda e o doente um personagem social. Decorre disso que
qualquer ao de preveno, tratamento ou planejamento de sade
necessita levar em conta valores, atitudes e crenas de uma popula-
o. A noo de sade e doena tambm, como afirmou Ferreira
(1994), uma construo social, visto que o indivduo doente segundo
a classificao de sua sociedade e de acordo com critrios e modalida-
des que ela fixa.
Os conceitos e concepes de determinada sociedade ou grupo
social so histrica e culturalmente constitudos. E ao conceito de
cultura, como bem expressaram Sevalho & Castiel (1998):

so pertinentes as formas sociais de expresso da doena, dos

modos de preveno e enfrentamento da doena, e da escolha dos
meios de tratamento. Alm dos hbitos, costumes e crenas, parti-
cipam da vida humana, das formas de se viver, orientam certas
prticas alimentares e religiosas, certos padres de organizao
familiar e comportamento que interferem positiva ou negativa-
mente na sade.

Segundo Barros (1999), de acordo com a lgica do povo indgena

Bakair (Karib), os determinantes do processo sade-doena, incluin-
do o da Aids, vinculam-se deteriorao das relaes entre corpo,
pessoa e sociedade, e no somente contaminao pelo vrus em si.
Em seu singular modo de pensar, a vulnerabilidade ao HIV no se
relaciona s prticas sexuais desprotegidas, em si, mas a comporta-
mentos inadequados, no passado, dos parentes primrios,
inobservncia de regras de sociabilidade que levam a uma ruptura en-
tre o corpo, a pessoa e a sociedade. Tal imputao etiolgica diverge
radicalmente da interpretao biologicista da medicina ocidental, ao
separar as idias de transmisso e causao. Isso levanta as seguintes
questes: como estabelecer programas e projetos preventivos sem a
compreenso de tal multiplicidade de sentidos? Como orientar os jo-
vens para o uso de preservativos, se eles situam a vulnerabilidade fora
do indivduo e de suas prticas?
de pressupor que a definio de polticas pblicas que respei-
tem as especificidades tnicas, sociais, ambientais e epidemiolgicas
das etnias brasileiras, como preconizam a Carta Magna de 1988 e as

226
 Sade indgena

Conferncias Nacionais de Sade, deva se fundamentar no conheci-

mento dos fatores sociais, biopsquicos, histricos e culturais que
intervm na compreenso do processo sade-doena nessas socieda-
des. Todavia, a antropologia da sade um campo recente no Brasil, e,
proporcionalmente, so raros os antroplogos que a ele se dedicam no
que diz respeito s populaes indgenas. Nesse aspecto, especifica-
mente, tambm exgua a produo antropolgica. Todavia, a extensa
produo etnolgica relativa aos povos indgenas brasileiros indica que
a doena pensada e vivida no em termos individuais, mas como
algo coletivo. Da decorre a inadequao das abordagens individuais
presentes em todos os nveis do sistema de sade brasileiro.
Nesse sentido, so trs os problemas a enfrentar:
polticas pblicas so polticas pblicas e, por seu prprio ca-
rter, so homogeneizantes e homogeneizadoras;
a exigidade de estudos antropolgicos que se voltem para a
questo e possam subsidiar, de forma adequada, a formulao
de tais polticas;
o despreparo das pessoas que atuam na definio dessas pol-
ticas e em sua aplicao.
Os dados do Brasil indgena registrados por profissionais do campo
da sade, at o incio da dcada de 90 do sculo XX, quando existem,
esto dispersos e so fragmentrios. Os primeiros estudos sobre o qua-
dro de sade de populaes indgenas realizados por profissionais de
sade nessa dcada so marcados por uma abordagem de carter mais
epidemiolgico. So eles:
Diagnstico da situao de sade da populao indgena de Mato
Grosso (Scatena et al., 1994);
A sade do ndio: situao atual e propostas para implementao
de um modelo de ateno sade dos povos indgenas de Mato
Grosso (1995); 1
Condies de sade nas populaes indgenas, de Ulisses
Confalonieri e Maria Luisa Garmelo (1998);
Expectativa de vida dos povos indgenas brasileiros, de Rmulo Czar
Sabia Moura, do Instituto de Medicina Tropical de Manaus.2

1
Baseia-se no estudo de Scatena et al. (1994), acrescentando algumas observaes importantes.
2
Publicao virtual, disponvel em: <http://www.cr-df.rnp.br/~dia/vida01.htm>.

227
O CLSSICO E O NOVO

Os dois primeiros dizem respeito ao estado de Mato Grosso, o

terceiro especificamente ao estado do Amazonas, e o quarto ao Brasil.
Apesar das dificuldades oriundas da ausncia de dados, das dificulda-
des diagnsticas e da subnotificao, como assinalam seus autores,
esses dados, ainda que incompletos, denunciam a trgica situao da
sade indgena no pas. Em que pese a grande e inquestionvel contri-
buio desses profissionais, inexistem indicadores capazes de deter-
minar a real magnitude dos problemas de sade desses povos nos n-
veis nacional, regional e local.
Isso impe uma reflexo sobre a invisibilidade como forma de
excluso genocida, embora no nvel formal estejam sendo implementados
os Distritos Sanitrios Indgenas por meio de servios terceirizados,
forma pela qual o Estado abre mo de seus deveres constitucionais
como expresso mxima dos direitos garantidos na Carta Magna de 1988,
que incorporou as propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade,
realizada em Braslia em novembro de 1986, em termos de um sistema
de ateno sade dos povos indgenas que respeite suas especificidades
tnicas, sociais, ambientais e epidemiolgicas no mbito do Sistema
nico de Sade.
Nesse sentido, a questo indgena constitui uma janela privi-
legiada para se analisar a questo da desigualdade e diferena em
sade, tendo em vista as contradies entre o discurso oficial e a
realidade, que, de forma crua e inquestionvel, expe a trgica situ-
ao dessas etnias, como registrado nos estudos antes referidos e a
seguir considerados.
Rmulo C. Sabia Moura, na condio de chefe do Departa-
mento de Sade da Funai, de setembro de 1994 a dezembro de 1995,
implantou um sistema de registro de bitos nas 47 unidades admi-
nistrativas regionais da Funai, cobrindo todas as terras indgenas
brasileiras. Dessas unidades, 38 (80,9%) notificaram integral ou par-
cialmente os bitos ocorridos; 9 (19,1%) deixaram de notificar os trs
anos. O formulrio utilizado continha os seguintes campos a serem
preenchidos: administrao regional, unidade federativa, data, nome,
sexo, posto indgena, etnia, aldeia e causa do bito.
De janeiro de 1993 a outubro de 1994, foram registrados no
pas 2.591 bitos em 135 etnias, com predomnio entre os Kaingang
(21,4%) e os Kaiow (11,5%).

228
 Sade indgena

Em termos de sexo, foi registrado o predomnio do masculino

(56,5%) sobre o feminino (43,5%). Os bitos antes dos 5 anos repre-
sentam 45,8% do total considerado, superando os bitos acima de 50
anos. A expectativa de vida mdia dos ndios brasileiros registrada foi
de 45,6 anos, observando o autor a ocorrncia de sua reduo progres-
siva nos ltimos trs anos, da ordem de 11,6% (1993 48,2 anos;
1994 45,4 anos; 1995 42,6 anos). Esta reduo foi mais acentuada
na Amaznia ocidental (17,6 %). Vivem menos os ndios do vale do
Javari (24,5 a), os Yanomami (34,1 a), os Tikuna (34,5 a), os Guajajara
(35,0 a), os Makuxi (36,0 a) e os Kaiow (38,2 a). Vivem mais os
Kaigang (56,9 a), os Bar (56,4 a) e os Pankararu (53,4 a).
Esses indicadores mostram baixssimos nveis de sade pbli-
ca, pois predomina a morte na infncia, e a expectativa de vida, muito
baixa, vem se reduzindo acentuadamente nos ltimos anos.
Os dados denunciam o predomnio da morte sem assistncia
sade (quase um quarto dos bitos registrados teve causa desconhecida),
por causas violentas e doenas prevenveis ou curveis, como as doenas
infecciosas e parasitrias. Somam-se a esses os bitos no registrados,
que, muitas vezes, at superam o nmero de bitos registrados. A morte
sem assistncia foi mais freqente na Amaznia ocidental (27,0%) do
que na Extramaznia (20,0%) e na Amaznia oriental (18,2%).
Quanto ao bito por causas externas e por violncia, registra-
ram-se os seguintes dados:

Quadro 1 bitos por causas externas

Motivo Nmero de bitos %
Acidente 151 40,9
Violncia 132 35,8
Intoxicao exgena 21 5,7
Indeterminado 65 17,6
TOTAL 337 100,0

Quadro 2 bitos por violncia

Motivo Nmero de bitos %
Suicdio 83 63,9
Homicdio 33 25,0
Infanticdio 16 12,1
TOTAL 132 100,0

229
O CLSSICO E O NOVO

Dos 83 de casos de suicdio registrados no perodo, 53 (63,9%)

foram praticados por membros da etnia Kaiow, sobretudo em
Dourados, Kaarap e Porto Lindo (MS), e 21 entre os Tikuna (25,3%),
no Alto Solimes. Dos 16 casos de infanticdio, 15 ocorreram entre
os Yanomami.
A situao registrada no Diagnstico da Situao de Sade da
Populao Indgena de Mato Grosso (Scatena et al., 1994) revela que a
situao de sade dos povos indgenas desse estado no diferente do
quadro nacional, antes considerado.
Mato Grosso est situado no centro de uma grande e importan-
te rea etnogrfica da Amrica do Sul. Ela constituda por 35 naes
indgenas filiadas aos troncos lingsticos Tupi e Macro-J e s famlias
Aruk, Karib e Nambikwra. Somam-se a estas as chamadas lnguas
isoladas isto , que no revelam parentesco gentico com nenhuma
outra , a exemplo das faladas pelos Truma, Mnky e Irantxe. Sabe-se
que existem, nesse estado, grupos isolados, que ultrapassam a casa de
uma dezena (Cimi/Opan, 1987: 171).
A dinmica demogrfica da populao do estado de Mato Grosso
pouco conhecida, pois se sabe que considervel o sub-registro em
termos de morbi-mortalidade, o que tornam mais complexas as ques-
tes relativas sade indgena.
No se conta com um levantamento atualizado dos principais
agravos sade indgena. Tm-se os apresentados por Scatena et al.
(1994) para o perodo de 1990 a 1992, obtidos a partir dos mapas dirios
de consulta mdica da Chcara-Ambulatrio da Fundao Nacional
do ndio, atualmente denominada Unidade de Sade Indgena.
Note-se a prevalncia da verminose, das infeces das vias res-
piratrias, das doenas de pele e das diarrias. Na categoria todos os
demais agravos, incluem-se problemas cardiovasculares, neurolgi-
cos e neoplasias. Chama-se a ateno para as causas mal definidas,
que variam de 12,4 a 15,6%.
Os dados apresentados por Scatena et al. (1994) relativos dis-
tribuio proporcional dos agravos segundo os grupos tnicos Tapirap,
Enawen-Naw, Arara, Bororo, Umutina, Paresi, Kayab, Rikbktsa,
Apiak, Nambikwra e Mnky, em anos anteriores a 1993 (Quadro 3),
denunciam que a malria, ainda que no detectada na Unidade de
Sade da Funai, um problema para os Tapirap, Enawen-Naw,

230
 Sade indgena

Arara, Kayab, Rikbakts e Apiak, que vivem nas regies norte,

nordeste e noroeste de Mato Grosso.

Quadro 3 Distribuio percentual dos agravos sade diagnosticados

na Chcara-Ambulatrio da Funai 1990-1992
AGRAVO 1990(%) 1991(%) 1992(%)
Verminose 60,0 32,0 15,1
Infeces das vias areas superiores 7,1 18,0 16,6
e infeces respiratrias agudas
Doenas da pele e tecido celular subcutneo 10,0 12,4 14,7
Diarrias 4,6 6,2 5,7
Doenas do aparelho geniturinrio/ 4,6 8,7 15,5
gestao e parto
Tuberculose 3,5 4,1 2,6
Problemas oftalmolgicos 1,7 5,1
Acidentes/traumatismos 1,4 1,5 5,3
Problemas cardiocirculatrios - 2,1 7,2
Todos os demais agravos 7,1 8,9 17,3
Sinais e sintomas mal definidos 12,4 15,6 15,3
TOTAL 100,0 100,0 100,0

Fonte: Scatena et al., 1994: 14.

A tuberculose, em menor prevalncia, evidencia-se entre os Arara,

os Bororo, os Kayab e os Karaj. Observa-se tambm que, nas popula-
es contatadas na dcada de 70 do sculo XX, tais como os Enawen-
Naw e os Mnky, as infeces das vias respiratrias apresentam os
mais altos ndices, 71% e 53,2%, respectivamente.
Conjuntivite, infeces das vias urinrias, doenas sexualmente
transmissveis, epidemias espordicas de desidratao e problemas
dentrios so graves e denunciam condies precrias de alimentao,
moradia e alteraes do meio ambiente.
O Quadro 4 apresenta os principais agravos referidos pelos pro-
fissionais de sade que atuam junto populao indgena de Mato
Grosso, relativos a 1994, e fornece outras informaes relevantes, den-
tre elas o grave problema de alcoolismo dos Bororo e dos Zor.

231
O CLSSICO E O NOVO

Quadro 4 Principais agravos referidos pelos profissionais de sade que

atuam junto populao indgena de Mato Grosso 1994
Arara Enawen Zor Bororo Paresi Tapira Cinta Nambikwra
-Naw Umutina -p Larga
Irantxe
Verminose X X X X X X
IVAS/IRA/ X X X X X X X X
infeco
pulmonar
Malria X X X X X X X
Diarria X X X X X X X
Problemas X
musculares
Doenas de X X X X X
pele e tecido
subcutneo
Infeco X
urinria/DST
Acidentes/
traumatismos
Outras DIP X
Conjuntivites
Tuberculose X X X
Desidratao X X
Desnutrio X X X
Alcoolismo X X

Obs: Infeco das Vias Areas Superiores (IVAS); Insuficincia Respiratria Aguda
(IRA) e Doenas Infecciosas e Parasitrias (DIP).
Fonte: Scatena et al., 1994: 15.

Com relao influncia pelo grupo etrio considerado, a maior

prevalncia dos problemas respiratrios, a desidratao e as diarrias
so agravos que acometem as crianas menores de um ano. Na faixa
de um a cinco anos, associam-se aos problemas respiratrios as
verminoses, os problemas de pele e a desnutrio. A partir dos cinco
anos que surgem com mais freqncia os problemas geniturinrios,

232
 Sade indgena

a malria, a tuberculose, os problemas cardiocirculatrios, reumatolgicos

e os acidentes e traumatismos (Scatena et al., 1994). Considerando
todas as causas da mortalidade para essa faixa de idade, identificou-se
a prevalncia das infeces respiratrias agudas, gastroenterocolites,
malria e desnutrio, que respondem por 69,5% das mortes.
Segundo dados levantados nos arquivos do Conselho
Indigenista Missionrio da Operao Amaznia em algumas Adminis-
traes Regionais da Funai (Rondonpolis, Xingu, Tangar da Serra,
Nova Xavantina e Barra do Garas), insuficiente o registro da morta-
lidade em todas as reas indgenas do estado de Mato Grosso. Os da-
dos obtidos indicam que, para a totalidade das etnias, h uma concen-
trao de 58,9% das mortes na faixa etria entre zero e cinco anos
(Scatena et al., 1994).
Segundo Scatena et al. (1994), no existem registros
antropomtricos que permitam avaliar o estado nutricional da popula-
o indgena infantil. Os relatos sobre a dieta bsica possibilitaram
aos autores concluir que h problemas importantes de desnutrio em
crianas menores de cinco anos, embora haja referncia a aleitamento
materno para crianas menores de um ano. Se houvesse, de fato, uma
alimentao adequada nos primeiros cinco anos de vida, no haveria
uma elevada percentagem de bitos por desnutrio.
Esses percentuais poderiam ser reduzidos de forma significativa
com a adoo de medidas no mbito da ateno primria nas reas
indgenas e, simultaneamente, a aplicao de medidas gerais de higiene
e saneamento.
Com relao s causas das mortes para todas as idades, nota-se
que elas se devem a infeces respiratrias agudas (20,9%),
gastroenterocolites (16,5%) e desnutrio (9,3%), que juntas perfa-
zem 46,7% dos bitos.
A precariedade dos dados disponveis reflete o caos instalado na
assistncia sade dos povos indgenas de Mato Grosso. O nmero
elevado de bitos por causa desconhecida (21,4%) traduz a desassistncia
aos povos indgenas, mostrando que eles detm piores indicadores de
sade do que a sociedade brasileira (Prodeagro, 1995).
Conclui-se que a expectativa de vida para os indgenas de 48
anos, cerca de dois teros dos bitos conhecidos ocorrem em crianas
menores de cinco anos, e cerca de 25% por falta de assistncia mdica.

233
O CLSSICO E O NOVO

Os estudos realizados por Confalonieri & Garnelo (1998) rea-

firmam a trgica situao de sade dos povos indgenas que habitam o
estado do Amazonas.
Esse estado abriga o maior contingente de populao indgena
do pas, bem como o maior nmero de reas e etnias indgenas. Elas
somam cerca de 66.231 ndios (22% da populao indgena brasileira),
distribudos em 737 aldeias, localizadas em 50 municpios do estado,
37 etnias, 17% das 220 do pas (Confalonieri & Garnelo, 1998).
Apresenta estrutura demogrfica varivel, dependendo dos im-
pactos das doenas introduzidas, das respostas relativas natalidade,
desenhadas por histrias particulares de contato. variabilidade lin-
gstica, ambiental, demogrfica, de processos de transformao de
sua organizao, soma-se ainda a variabilidade de acesso aos servios
de sade. Todos esses aspectos tm impactos significativos nos perfis
de sade desses povos indgenas (Confalonieri & Garnelo, 1998).
Os estudos realizados indicam que h evidncias de que as
sociedades isoladas tm algumas categorias de processos infecciosos
como componentes principais do quadro de sade, juntamente com
os traumas por acidente e problemas de parto (Confalonieri, 1990).
Nessas sociedades, destacam-se as infeces com focos nos
ecossistemas naturais (arboviroses, leishmanioses, etc.), algumas
infeces aparentemente autctones do Continente Americano
(Epstein-Baar, hepatites, etc.), bem como microorganismos saprfitas
causadores de infeces banais (Confalonieri & Garnelo, 1998).
O contato estabelecido e continuado introduz novos agentes
infecciosos, novos hbitos alimentares e novas tecnologias de subsis-
tncia, com importantes repercusses ambientais. A exposio a situ-
aes de risco tpicas da sociedade urbano-industrial, as intervenes
da medicina preventiva (imunizaes, sobretudo) determinam mu-
danas nos padres epidemiolgicos originais.

H uma tendncia a substituio de processos infecciosos

endmicos por outros e, a longo prazo, a reduo da importncia
das enfermidades transmissveis e o aumento daquelas de etiologia
complexa (crnico-degenerativas) como causas de morbi-mortali-
dade. (Confalonieri & Garnelo, 1998)

234
 Sade indgena

Nas sociedades indgenas brasileiras, observa-se que este pro-

cesso vem ocorrendo, em muitos casos, de forma acelerada e, em
outros, mais lentamente. Nelas, mesmo aps sculos de contato, as
endemias infecciosas permanecem a categoria de enfermidades de
maior importncia.

Este o caso do Amazonas, onde, em 1993, dentre 173 bitos

registrados pela equipe do DSY/FNS, para uma populao de 38.820
ndios, 19,8% deles foram causados por doenas infecciosas e pa-
rasitrias, a causa predominante dentre aquelas conhecidas, sendo
menor percentualmente do que a categoria das causas mal defini-
das (Confaloniere, 1994).

Segundo Confalonieri & Garnelo (1998), Da mesma forma

pode-se observar a grande importncia relativa das doenas infeccio-
sas e parasitrias em um dos grupos de etnias melhor estudados no
estado, que so os do Alto Rio Negro.
A importncia relativa dos processos infecciosos e parasitrios
como determinantes da morbi-natalidade em algumas reas e regies
indgenas no ano de 1993 e sua relevncia como causa de bitos foram
apontadas por Confalonieri & Garnelo (1998):3 causas mal definidas
(variando entre 50% e 25%, sendo que dentre as mais altas 50% ocor-
rem na regio do Mdio Juru e 47,6% na rea Yanomami) e doenas
infecciosas/parasitrias, que variam entre 70% e 4,8% (regio do Purus,
70%, e a do Mdio Juru, 50%). Com relao mortalidade proporcio-
nal por grupos de causas e etrios na populao indgena do Amazonas
em 1993, destacam-se: a) para menores de um ano as nutricionais/
metablicas (30,2%), respiratrias (23,3%) e perinatais (34,9%); b) no
grupo de um a quatro anos as infecciosas/parasitrias (27,3%) e as mal
definidas (31,8%); c) para 50 anos 47% de causas mal definidas.
Os autores ressaltam que o nmero real de casos por doenas
endmicas infecciosas deve ser maior do que os valores apresentados,
no s pelas evidncias de sua alta freqncia, mas, principalmente,
pelas dificuldades diagnsticas e de subnotificao, em virtude da bai-
xa cobertura e resolutividade dos servios assistenciais de sade. Esse
fato foi igualmente demonstrado pelos altos ndices de bitos sem
causas conhecidas e perinatais (Confalonieri & Garnelo, 1998).

3
reas/regies: Javari, Purus, Yanomami, Rio Negro, Mdio Juru, Alto Solimes e Satar-Maw.

235
O CLSSICO E O NOVO

Enfim, os dados referentes a Mato Grosso e Amazonas reafir-

mam, em linhas gerais, o trgico quadro nacional, apresentado anteri-
ormente. Esses dados apontam, por um lado, que prevalece a morte
na infncia por desassistncia e por doenas controlveis atravs de
medidas bsicas no mbito da ateno primria. Por outro, indicam
que a vida mdia dessas populaes baixa e est em processo de
reduo. Isto denuncia a existncia de uma poltica indigenista genocida
com relao a essas populaes.
Os dados publicados pelo Ministrio da Sade/Coordenao de
Sade Indgena (Brasil, 1996) para todos os estados brasileiros, relati-
vos aos atendimentos realizados nesse ano, reafirmam esse perfil da
sade indgena no Brasil.
Diante desses dados resta-nos tecer outras consideraes.
Como pensar em aes em sade culturalmente coerentes sem
considerar a diversidade sociocultural? Como garantir a essas popula-
es o direito diferena sem o conhecimento de suas coordenadas
socioculturais no campo da sade e da doena?
Os dados aqui mostrados tambm atestam a necessidade de
produzir mais conhecimento sobre a diversidade sociocultural
referenciada ao campo da antropologia da sade, para que se possa,
a partir dele, estabelecer um dilogo intercultural baseado no respei-
to diferena neste caso, a responsabilidade dos etnlogos grande.
Atestam tambm a urgncia de desenvolver um dilogo
interdisciplinar entre os profissionais das reas das cincias sociais e
da sade, que, embora iniciado, se mostra muito tmido diante da
gravidade da situao exposta.

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238
 Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

Especificidades da Raa/Etnia
15 nas Questes de Sade

Estela Mara Garca de Pinto da Cunha

Introduo
Este trabalho tem por objetivo traar um panorama das discus-
ses tericas desenvolvidas na atualidade sobre a sade da populao
segundo raa/etnia, especificamente da populao negra.
Numa breve reviso bibliogrfica, so tecidas consideraes sobre
linhas exploratrias que buscam explicar os efeitos dos condicionantes
biolgicos na sade da populao negra.
Abordam-se os levantamentos feitos na literatura nacional sobre
os condicionantes socioeconmicos que, ao se traduzirem em condi-
es materiais de vida, incidiriam em padres diferenciais de adoecer
e morrer, dependendo da raa/etnia da populao.
Para fornecer uma viso internacional das linhas de pesquisa
que abordam este tema, na terceira seo, faz-se uma breve reviso
bibliogrfica, salientando-se algumas das concluses.

Sobre a Dimenso Biolgica do

Processo Sade-Doena-Morte e Raa/Etnia
Trabalhos publicados sobre a relao entre sade e raa/etnia
indicam a existncia de certas doenas que podem ser catalogadas
como raciais, por surgirem com mais freqncia ou com exclusivida-
de em determinados grupos tnicos em razo de predisposies biol-
gicas. Embora se reconhea o componente biolgico no conceito raa,
no se pode concluir que existe um determinismo provocado por ele.
239
O CLSSICO E O NOVO

Entretanto, o conceito de etnia pareceria mais adequado para enten-

der o processo sade-doena-morte porque, alm de incorporar a con-
dio biolgica humana, acrescenta os componentes relacionados s
condies socioeconmicas e aos aspectos culturais (Oliveira, 1998).
A ttulo de reflexo, vamos nos deter nas doenas sobre as quais
se tm evidncias da determinao gentica, ou seja, as que tm bero
hereditrio, destacando-se entre elas as anemias hereditrias, especial-
mente a falciforme. Esta doena, originria da frica, especificamen-
te nas zonas endmicas de malria, incide predominantemente sobre
afro-descendentes, sendo que no Brasil prevalece o tipo Banto, a forma
mais grave segundo a classificao mdica. A populao falcmica
est mais exposta a infeces graves, especialmente na primeira infncia
e nas mulheres em perodo gravdico, o que aumenta as chances de
maior nvel de mortalidade infantil, de perdas fetais e de mortalidade
materna na populao negra (Oliveira, 1999). Estimativas da Organi-
zao Mundial de Sade (OMS) assinalam, para o Brasil, o nascimento
de 2.500 crianas falcmicas a cada ano.
Estudos comparativos sobre a diabetes tipo II segundo raa cons-
tatam que os homens negros apresentam 9% a mais de probabilidade
de desenvolver diabetes que os homens brancos. Essa probabilidade
aumenta para 50% no caso das mulheres, o que aponta um alto ndice
de diabetes gestacional em mulheres negras (Brasil, 1996).
Outros autores mencionam o aparecimento, na populao ne-
gra, de maior nmero de casos de polidactilia, deficincia de enzima
heptica, que, mesmo incidindo em outros grupos raciais/tnicos,
mais grave ou de tratamento mais difcil quando acomete os negros.
E o cncer de colo de tero, que, condicionado situao
socioeconmica, igualmente se calcula ser duas vezes mais freqente
em mulheres negras.
Tambm foi constatado (Zago, 1994, 1996) que as doenas car-
dacas e a hipertenso arterial, umas das principais causas de morte,
so mais prevalentes nos negros, sendo que a ltima aparece mais
cedo e de forma mais grave nesta populao. Chama-se a ateno para
os dados apresentados por Arajo (1994), que mostra maior probabi-
lidade (9%) de aparecimento desta doena nas mulheres negras e suas
conseqncias no processo gravdico e na morte materna por toxemia
decorrente de hipertenso arterial.

240
 Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

Por ter relao com conseqncias diretas que possam causar

no desenvolvimento e morte de crianas, destacam-se os miomas
uterinos, considerados como doena racial/tnica de origem gentica
(Oliveira, 1999). Estudos realizados nos Estados Unidos apontam que
a prevalncia de miomas entre as mulheres negras cinco vezes maior
que nas brancas e que, segundo seu tamanho e localizao especial-
mente os da parede interna do tero , esses miomas provocariam
maior incidncia de abortamento espontneo e parto prematuro.
Por ltimo, nesta reviso da literatura sobre os fatores genticos
que influenciariam a sade da populao negra, destaca-se a necessi-
dade de identificar riscos diferenciais para ela, em especial os relacio-
nados mortalidade fetal e perinatal, j que as mulheres portadoras de
diabetes, de miomas submucosos e de anemia falciforme apresentam
maior incidncia de abortamento espontneo e partos prematuros.
Pelo exposto at aqui, acredita-se que importante considerar
os aspectos genticos como um dos condicionantes do processo de
sade-doena-morte, embora se deva reconhecer suas limitaes como
marco explicativo abrangente do fenmeno, j que a base gentica por
si s no desencadeia o processo de doena. Devem-se considerar, em
conjunto, as ocorrncias, condies, agravos e dificuldades de acesso
aos servios de sade e tratamento de doenas, derivados de condies
socioeconmicas desfavorveis a que essa populao est exposta.
Portanto, entende-se o processo sade-doena-morte no so-
mente condicionado por fatores biolgicos, mas, tambm, dependen-
te dos processos sociais concretos que vo formando grupos
populacionais diferenciados quanto s condies de vida, que, por sua
vez, geram padres patolgicos particulares.

Sobre a Dimenso Socioeconmica e Cultural

do Processo Sade-Doena-Morte e Raa/Etnia
O processo histrico de formao da sociedade capitalista bra-
sileira implicou o desenvolvimento de uma complexa rede de contra-
dies sociais. Assim, foram sendo criados e recriados, por meio da
industrializao e modernizao, critrios de seleo social, que gera-
ram desigualdades sociais.

241
O CLSSICO E O NOVO

A chamada revoluo burguesa transformou os grupos

populacionais considerados de categoria inferior negros, ndios e imi-
grantes em trabalhadores, porm no os converteu em cidados.
Conseqentemente, as desigualdades sociais foram compreendendo e
mesclando diversidades raciais e de classe social, provocando um efei-
to duplo de contradies de classe e raa (Ianni, 1991; Coimbra, 1997).
Esses efeitos acumulados decorrentes das desigualdades ficam
evidentes quando se analisa a apropriao econmica, de bens e servios,
e direitos sociais, polticos e culturais que a populao negra detm no
Brasil, quando comparada com a populao branca. Essas desvanta-
gens sistemticas se expressam na participao desigual no mercado
de trabalho, nos nveis de renda, no acesso ao sistema formal educacional,
enfim, nas oportunidades de mobilidade social.
Sobre como as trs subpopulaes se distribuem nas diferentes
posies socioeconmicas, segundo sua insero no processo produti-
vo, sabe-se que a questo da mo-de-obra negra vincula-se proble-
mtica do trabalho marginal, temporrio e precrio (Chaia, 1986),
conseqncia do processo histrico brasileiro desde a escravido at
os dias de hoje.
Estudos sobre o tema (Hasenbalg, 1979; Beozzo, 1984; Porcaro
et al., 1988; Chaia, 1988) mostram as dificuldades dos negros em
superar o nvel de pobreza por meio do trabalho, apesar de entrarem
no mercado muito mais precocemente que os brancos.
Observa-se tambm que eles ocupam as posies menos qua-
lificadas e apresentam pior posio relativa no que diz respeito ao de-
semprego aberto e encoberto. Os dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domiclios (Pnad) 1995, tabulados por Simes & Cardoso
(1997), evidenciam que a populao negra com dez anos e mais, inde-
pendentemente do sexo, alcana taxas de desocupao mais eleva-
das comparadas s da populao branca, no Brasil e em todas as gran-
des regies. A ttulo de exemplo, podemos citar os achados para o pas:
enquanto a estimativa deste indicador para as mulheres brancas era de
7,45%, as negras assumem 9,11%, sendo que esses valores nos homens
so de 5,35% e 6,10%, respectivamente (Simes & Cardoso, 1997).
Outro indicador importante que mostra a posio precria dos
negros em relao aos brancos o rendimento, que evidencia uma
diferena salarial significativa em todos os setores de atividade da

242
 Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

economia, mesmo em ocupaes semelhantes. Segundo as estimati-

vas de Simes e Cardoso, a proporo da populao economicamente
ativa (PEA) com renda de at dois salrios mnimos era, em 1995, de
61% para as mulheres brancas e 81% para as negras, e entre os ho-
mens, de 38% e 62%, respectivamente.
Todas estas constataes foram reafirmadas pelos dados da
pesquisa Mapa da Populao Negra no Mercado de Trabalho, rea-
lizada em 1998 pelo Departamento Intersindical de Estatsticas e
Estudos Socioeconmicos (Dieese), que coletou dados nas cinco prin-
cipais regies metropolitanas do pas. Essas informaes permitem
concluir que ainda hoje existe preconceito contra os negros no mercado
de trabalho brasileiro, j que so eles os que continuam recebendo os
menores salrios, so maioria nos postos de trabalho precrios, con-
vivem mais com o desemprego, tm menos estabilidade em suas
vagas e esto mais distantes de cargos de chefia, sejam eles de direo
e/ou planejamento.
interessante ressaltar dois fatos: o mercado de trabalho se-
letivo no que se refere ao grupo tnico negro e, ademais, este grupo
que vive sob condies de maior pobreza, devido ao montante de que
se apropria, atravs do rendimento, da distribuio dos ganhos daquilo
que produzido pela sociedade.
Vrios estudos constatam que, em igualdade de condies
socioeconmicas, existe um diferencial racial no acesso ao sistema
formal de educao. Como exemplo, citamos as concluses de
Hasenbalg & Silva (1991), que constatam que a proporo de negros
(pardos e pretos) sem nenhum acesso escola trs vezes maior que
a dos brancos; quando conseguem ingressar no sistema formal, alm
de faz-lo muito mais tardiamente, obtm nveis de escolaridade con-
sistentemente inferiores aos dos brancos da mesma origem social; os
retornos da escolaridade adquirida em termos de insero ocupacional
e renda tendem a ser proporcionalmente menores para negros que para
brancos. Outros estudos assinalam que, em 1995, do total de mulhe-
res classificadas como analfabetas funcionais, ou seja, com at trs
anos de instruo, 17% eram brancas e 38% negras. Entre os homens
esses valores eram de 19% e 40%, respectivamente.
Por todo o enunciado at aqui, conclui-se que os negros bra-
sileiros esto expostos a um ciclo de desvantagens cumulativas na

243
O CLSSICO E O NOVO

mobilidade social intergeracional, fato que os coloca em posio de

maior vulnerabilidade frente a uma srie de agravos sua sade.
Conclui-se tambm que a populao negra brasileira vivencia situa-
es de excluso, marginalidade e/ou discriminao socioeconmica,
que a expem com maior vulnerabilidade a uma srie de agravos
sade. Salienta-se que a maior suscetibilidade se deve a fatores tanto
de ordem biolgica, como socioeconmica e cultural.

Reviso da Bibliografia Internacional

sobre Mortalidade Infantil e Raa/Etnia
Vrios estudos americanos explicitam as dificuldades de traba-
lhar com raa/etnia na rea da sade, mas reconhecem a necessidade e
a importncia de sua utilizao como varivel discriminatria. Outros
apontam a falta de um marco terico especfico do tema e salientam
que os estudiosos deveriam construir um esquema terico a partir de
estudos empricos quantitativos (Herman, 1996).
Na literatura americana, constatam-se, a partir da aplicao de
vrios modelos de pesquisa, diferenciais no risco de mortalidade
de menores de um ano, segundo a raa da me e/ou da criana. Isto
mostra como a varivel raa prediz esses nveis, mesmo em estudos
que, usando tcnicas estatsticas, tentam controlar uma srie de outros
fatores de risco, como idade, estado civil e educao da me, nmero
de exames pr-natais, trimestre de incio do pr-natal, nvel
socioeconmico da famlia etc.
A maioria dos estudos calcula que a mortalidade dos filhos
menores de um ano de mes negras e brancas residentes nos Estados
Unidos se encontra prxima a um patamar duas vezes superior nas
primeiras (Sung et al., 1994; Schieve & Handler, 1996). No existe,
porm, uma explicao clara para a manuteno dessas diferenas.
Estudos epidemiolgicos ou mdicos salientam que a mortali-
dade neonatal mais acentuada entre os negros, mantendo-se a dife-
rena, mesmo que num nvel menor, nos riscos relativos de mortalida-
de ps-neonatal entre os dois subgrupos populacionais. Uma das li-
nhas explicativas ressalta que, com maior freqncia, os filhos de mes
negras nascem com menor peso, alm de ser mais freqente entre eles

244
 Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

o menor tempo de gestao, quando comparado com o dos filhos de

mes brancas (Schieve & Handler, 1996; Leland et al., 1995). Calcula-
se maior proporo de menores de 2.500 gramas nos filhos de mes
negras, e, em mdia, elas teriam gestaes inferiores a 37 semanas,
enquanto para as mulheres brancas a proporo de filhos prematuros
e com baixo peso ao nascer seria menor.
Dentre os autores que pesquisaram o tema conjugando variveis
biolgicas e socioeconmicas, parece existir uma opinio generalizada
de que as anlises por grupos socioeconmicos no alcanariam expli-
car as diferenas encontradas entre brancos e negros em relao a
vrios aspectos da sade, especificamente na mortalidade infantil.
Apontam a necessidade de levar em conta, tambm, fatores culturais
e ambientais, considerando as inter-relaes destes fatores com os
psicossociais aos quais, cronicamente, as mulheres negras esto expostas
devido discriminao racial, situao que afetaria negativamente seu
processo reprodutivo, a sade e a sobrevivncia de seus filhos
(Blackmore et al., 1993).
Outros autores (Adams et al., 1991) estimam que o risco relativo
duas vezes superior na prevalncia de hipertenso das mes negras,
assim como suas seqelas, especialmente nas idades reprodutivas mais
avanadas, e explicam como essas maiores taxas de prevalncia influ-
enciam na maior mortalidade infantil de seus filhos.

Comentrios Finais
A partir de uma reviso bibliogrfica sobre o tema sade e gru-
pos tnicos (especificamente da raa negra), nos mbitos internacio-
nal e nacional, podem-se identificar duas grandes linhas tericas que,
em geral, nortearam esses trabalhos.
Uma delas, mais centrada na dimenso socioeconmica, parte
da anlise da posio que os negros ocupam na sociedade brasileira
desde a escravido at a atualidade explicando os agravos sade e
os maiores nveis de mortalidade dessa subpopulao, quando compa-
rados aos dos brancos, como resultado do processo de discriminao
racial/social a que estiveram e esto expostos.
A segunda enfatiza a dimenso biolgica, a partir da qual se
poderiam pesquisar os condicionantes para o aparecimento de doenas
245
O CLSSICO E O NOVO

ou agravos sade, em especial as que se apresentam com exclusivi-

dade ou maior prevalncia entre os negros em funo da predisposio
gentica.
Ambas as dimenses so complementares e devem ser contem-
pladas nas pesquisas referentes ao recorte tnico na sade. Assim, pode-
riam ser identificadas as reais causas dos diferenciais existentes no pro-
cesso sade-doena-morte segundo a raa/etnia e, por sua vez, formula-
das polticas pblicas destinadas especificamente populao negra.
Para finalizar, nos valemos dos comentrios de Oliveira (1999):

Em geral, credita-se a morbidade e a mortalidade alta e precoce

entre os negros no Brasil apenas s pssimas condies de vida.
Esta viso, hegemnica entre profissionais da sade, uma abstra-
o, pois prescinde da anlise da condio humana como tambm
um fato biolgico e, como tal, regido tambm por leis biolgicas.
Ou seja, a postura simplista e economicista de que negros pade-
cem mais e precocemente de algumas doenas e de que morrem
mais e antes do tempo to somente porque so pobres parcial e
insustentvel. Diferentes estudos demonstram que ser pobre e negra
determina prognstico desfavorvel em quase todas as enfermida-
des, a comear pela dificuldade de acesso aos servios de sade.
Faltam pesquisas no Brasil sobre o papel desempenhado pela ane-
mia falciforme na morbi-mortalidade infantil e adulta, e pelos
miomas, hipertenso e diabetes no abortamento, taxa de
natimortos e infertilidade. Para mudar o cenrio da ausncia
de diagnstico, e consequentemente da falta de dados e da alta
taxa de morbi-mortalidade, urge sensibilizar clnicos(as), pedia-
tras, ginecologistas e obstetras (estamos falando de profissionais
comuns, do atendimento bsico e cotidiano da medicina, nada de
superespecialistas) e o aparelho formador na rea de sade (sobre-
tudo medicina e enfermagem) para a essencialidade da compreen-
so da singularidade do recorte racial/tnico para o ensino, a pes-
quisa biomdica e a prtica da medicina.

246
 Especificidades da raa/etnia nas questes de sade

Referncias Bibliogrficas
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247
Parte V Perspectivas Scio-Histricas
na Sade: concepes sobre
preveno
O CLSSICO E O NOVO

250
 Preveno ao HIV/Aids

Preveno ao HIV/Aids:
16 lies e dilemas

Simone Monteiro

Preveno: lies da epidemia de HIV/Aids

O presente artigo focaliza as contribuies da abordagem soci-
olgica na compreenso das prticas sociais, com o objetivo de pensar
algumas lies e dilemas das propostas educativas em sade, em par-
ticular aquelas relacionadas epidemia de HIV/Aids.1
A literatura sobre o papel das campanhas e programas educativos
no controle da Aids tem evidenciado que, durante a primeira dcada
da epidemia, o discurso preventivo enfatizou a veiculao de informa-
es bsicas das formas de (no) transmisso do vrus HIV, dentro de
uma viso fatalista, normativa e discriminatria.
Com exceo de perspectivas alternativas, criadas por organi-
zaes no-governamentais, 2 prevaleceu a abordagem alarmista, ca-
racterizada pela diviso entre os culpados pela disseminao do vrus
(homossexual, desviante, promscuo, drogado, africano, profissio-
nal do sexo) e as vtimas indefesas (crianas e hemoflicos). Tal viso
gerou aes de discriminao, principalmente entre populaes mar-
ginalizadas e contribuiu para a disseminao do vrus entre os diversos
segmentos sociais, dentre os quais aqueles considerados fora de risco.
(Bolton, 1992; Oppenheimer, 1992; Farmer, 1993; Patton, 1996).

1
Os argumentos aqui desenvolvidos integram uma reflexo mais ampla descrita em Monteiro (2002).
2
Ao analisar as respostas sociais em face da epidemia de HIV/Aids, Bastos (1998:17) afirma: A partir
da Sida, o processo de produo da cincia mdica ficou mais acessvel ao escrutnio pblico;
abriram-se janelas e portas nos muros das torres de marfim e nas paredes das caixas pretas cujos
produtos finais framos habituados a consumir sem conhecer ou questionar os detalhes do seu
fabrico. Como complemento, ver Altman (1995).

251
O CLSSICO E O NOVO

Informados pela construo do conceito de grupo de risco e

pelos pressupostos do modelo biomdico e da psicologia
comportamental, as polticas de preveno hegemnicas foram carac-
terizadas pela associao da transmisso do HIV com a noo de pro-
miscuidade, pela presuno de uma homogeneidade de representa-
es e prticas dos grupos sociais no campo da sexualidade e do uso
de drogas e pela falta de nfase em alternativas de sexo mais seguro,
para alm do uso da camisinha ou da abstinncia. Identifica-se ainda a
pouca problematizao das dificuldades de adeso s prticas preventi-
vas e do acesso aos servios de assistncia. Quer dizer, o discurso pre-
ventivo no levou em conta a complexa dinmica de fatores sociais,
histricos e econmicos envolvidos na adequao e mudana das prti-
cas do cotidiano e, em conseqncia, aquelas relacionadas sade.
No contexto brasileiro, mesmo com suas especificidades, h
semelhanas em relao realidade internacional no que se refere s
restries ao discurso preventivo hegemnico e s contribuies das
organizaes no governamentais na criao de vises e aes diferen-
ciadas, voltadas para a concepo de solidariedade e dos direitos das
pessoas contaminadas (Parker et al., 1994).
No final da segunda dcada da Aids, nota-se, em termos mun-
diais, que as crticas s polticas de interveno hegemnicas, o au-
mento de casos e as alteraes no perfil da epidemia, estimularam
reformulaes no campo da preveno. Ao fazer um balano das res-
postas sociais perante a Aids, Parker (1996) identifica que, na dcada
de 90, houve mudanas nos paradigmas das pesquisas sociais e
comportamentais voltadas para o controle da epidemia, como a nfa-
se na dimenso social, poltica, econmica e cultural na anlise das
causas relacionadas transmisso do HIV. Segundo o autor, gradual-
mente as abordagens educativas centradas na informao e na respon-
sabilidade individual foram sendo substitudas por modelos
multidimensionais, orientados pela concepo de mobilizao comu-
nitria e empowerment coletivo. Em suas palavras:

Perhaps the single most important transformation in our thinking

about HIV/Aids in the early to mid-1990s has been the attempt to
move beyond this contradiction (between risk groups and the general
population) by shifting from the notion of individual risk to a new
understanding of social vulnerability as crucial not only to our

252
 Preveno ao HIV/Aids

comprehension of the dynamics of the epidemic, but to any strategy

capable of diminishing its advance. (Parker, 1996: 28)

O contexto atual, caracterizado pelo aumento significativo do

nmero de casos de Aids entre as populaes empobrecidas e margi-
nalizadas, evidencia que as polticas de preveno precisam conside-
rar as conexes entre sade pblica, direitos humanos e transforma-
es na estrutura social.3
Orientados por essa viso, Parker & Camargo Jr. (2000) refle-
tem de que modo as formas de excluso social contemporneas
decorrentes da reestruturao da economia internacional nas ltimas
dcadas esto inter-relacionadas com a maior vulnerabilidade ao HIV
de determinados segmentos sociais. Esta conexo perversa entre pro-
blemas sociais diversos, precariedade das redes sociais de proteo e
suscetibilidade ao HIV indica que os esforos para conter a dissemina-
o da epidemia esto relacionados busca da superao das desi-
gualdades e injustias sociais, por meio de aes globais integradas.
Apenas mudanas na estrutura social, visando conquista dos direitos
bsicos de cidadania e da eqidade de oportunidade dos variados seg-
mentos sociais e do gnero, podem diminuir a exposio ao HIV.
Neste trabalho, procuro ressaltar que a discusso sobre os limi-
tes e desafios das polticas de controle do HIV deve levar em conta
que as manifestaes culturais dos diversos grupos sociais resultam da
combinao das lgicas simblicas, posies socioeconmicas e con-
textos de existncia. Nesse sentido, argumento que as propostas pre-
ventivas de alterao do comportamento da populao devem conju-
gar o plano dos valores culturais, compartilhados pelos diferentes gru-
pos sociais, com as condies materiais de existncia e a criao de
polticas comprometidas com os servios sociais, de sade e educao
de qualidade, capazes de fornecer redes sociais de proteo s popula-
es mais vulnerveis. Saliento, portanto, que um dos passos dentre
vrios para o desenvolvimento de polticas preventivas mais conse-
qentes e efetivas refere-se identificao da viso de mundo e das
prticas dos diferentes grupos sociais, que integram as sociedades com-

3
A noo de vulnerabilidade individual, social e programtica proposta por Mann, Tarantola &
Netter (1993) forneceu a base de sustentao dessa perspectiva. Para uma discusso acerca da
origem e das contribuies da noo de vulnerabilidade para o conhecimento e as intervenes
sobre as doenas, ver Ayres et al. (1999).

253
O CLSSICO E O NOVO

plexas contemporneas (Velho, 1994). No caso da Aids, tal desafio

tem contribudo para um aprofundamento das discusses no campo
da sexualidade, conforme indicam os estudos sobre as variaes em
termos das identidades, dos gneros e das representaes e prticas
relativas sexualidade.4
A constatao de tais variaes denota que a perspectiva
generalizante e unssona do discurso preventivista no contempla a
polifonia dos sentidos das prticas dos grupos sociais. Quer dizer, ao
revelar a diversidade das manifestaes culturais nas sociedades mo-
dernas, a abordagem scio-histrica tem trazido contribuies impor-
tantes no sentido de apontar para os equvocos das campanhas
educativas descontextualizadas e orientar mudanas nesse campo.
A produo acadmica brasileira referente predominncia do
iderio tradicional nas classes populares urbanas 5 permite um
aprofundamento das crticas s limitaes da universalizao das pol-
ticas preventivas hegemnicas. No basta apenas admitir as diferen-
as socioculturais entre as classes, preciso reconhecer as restries
das propostas voltadas para as camadas populares no campo da sade,
centradas numa universalizao da ideologia individualista.
A dificuldade de determinados grupos sociais aderirem con-
cepo moderna do conceito de sexo mais seguro est enraizada na
prpria concepo de mundo que advogam. Os trabalhos sobre as
implicaes para a preveno do HIV entre mulheres de baixo poder
aquisitivo, decorrentes da presena da hierarquia do gnero nas rela-
es conjugais, 6 exemplifica esse ponto de vista. Reflexes sobre a
lgica que orienta a noo de risco no universo dos(as) profissionais
do sexo (Alves, 1994; Peterson, 1994) e entre moradores de favelas
cariocas (Fernandes & Monteiro, 1997) tambm enriquecem as inter-
rogaes em torno das abordagens no mbito da educao em sade
centradas na matriz cultural moderna.
Em suma, dentre as variadas crticas s limitaes do uso do
modelo biomdico e comportamental nas polticas preventivas, optei
por enfatizar que as prticas cotidianas no resultam simplesmente de

4
Conferir: Gagnon (1990); Carrier & Bolton (1991) e Vance (1991).
5
Ver Duarte (1998); Sarti (1996) e Heilborn (1997).
6
Convm ressaltar o predomnio de estudos sobre mulheres neste campo: Simes Barbosa (1994);
Guimares (1996); Villela (1996); Goldstein (1996).

254
 Preveno ao HIV/Aids

decises racionais individuais, mas das conjugao entre as condies

materiais e simblicas de existncia.
Por meio de formulaes tericas sobre a lgica das prticas
sociais, apresentadas a seguir, pretendo desenvolver esse ponto de vis-
ta e, por conseguinte, subsidiar o entendimento de por que o conheci-
mento dos meios de transmisso de uma doena no condio sufi-
ciente para gerar novos comportamentos.

Estruturas e Prticas Sociais na Produo

do Significado
A anlise das prticas da vida cotidiana a partir de um enfoque
sociolgico nos remete para a dinmica da relao entre o indivduo e
as estruturas sociais, bem como para a discusso dos aspectos subjeti-
vos e objetivos da produo cientfica, voltada para a anlise da cultura.
De forma generalizada, pode-se dizer que a reflexo em torno desse
tema orientou a construo de mtodos de conhecimento do mundo
social, denominados de objetivismo e subjetivismo, cujas figuras
paradigmticas so Durkheim e Weber, que, junto com Marx, so con-
siderados os fundadores do pensamento sociolgico moderno.
Na busca de proposies tericas visando superao das vi-
ses orientadas pela premissa da determinao da estrutura social sobre
o indivduo (objetivismo), bem como das abordagens fenomenolgicas
centradas na experincia individual (subjetivismo), Bourdieu sugere
uma perspectiva analtica alternativa, denominada de conhecimento
praxiolgico, voltada para a anlise das relaes dialticas entre o ator
e a estrutura social.
Segundo essa viso, as prticas sociais no so o produto da
obedincia s regras objetivamente adaptadas a seu fim sem supor a
inteno consciente dos fins e o domnio expresso das operaes ne-
cessrias para atingi-los, conforme prope o objetivismo, nem
tampouco resultam de uma ao organizada de um regente, segundo
sugere o subjetivismo (Bourdieu, 1994a: 61, 65). Essa formulao pode
ser compreendida por meio do conceito de habitus, definido como um
sistema de disposies, decorrente de experincias passadas, durveis
e transponveis, que gera as percepes e aes dos indivduos.

255
O CLSSICO E O NOVO

De acordo com esse ponto de vista, o mundo social um espa-

o multidimensional caracterizado por uma rede de campos,7 com
uma dinmica e uma lgica prprias, investidos de capital (poder),
seja econmico ou cultural. A interao entre os campos marcada
por disputas que visam a manter ou a mudar a configurao dessas
foras. A classe dominante, por ter mais acesso e possuir mais capital,
tende a controlar os campos investidos de poder e estabelecer uma
distino social em relao s outras classes. Diferentes posies sociais
no interior dos campos indicam variaes de estilos de vida. O gosto
escolhas e preferncias dos indivduos, aparentemente voluntrias
forma a base do estilo de vida das prticas sociais, funcionando simbo-
licamente como sinais de posio social, status e distino. Assim, o
estilo de vida guarda estreita relao com a posio social; conforme
evidenciam os levantamentos das preferncias e prticas culturais entre
as classes populares, mdias e superiores (Bourdieu, 1994b).
Apesar de considerar a dimenso subjetiva das prticas sociais e
dos bens simblicos, sua obra sugere a forte influncia das condies
objetivas na formao das disposies orientadoras das prticas.
A interao social, pensada a partir das relaes de poder, contribui,
de forma original, para o entendimento da reproduo das condies
sociais, mas, por outro lado, limita a percepo das mudanas em ter-
mos das trajetrias pessoais e da construo histrica.
Bourdieu, no entanto, responde s crticas. Quando perguntado
sobre o vis determinista de sua teoria expresso na crtica da frmu-
la: estruturas produzem habitus, que determinam prticas, que repro-
duzem estruturas o autor argumentou que sua proposio vem de
encontro justamente aos modelos circulares pelo fato de ser um sistema
aberto de disposies, durvel, mas no eterno. Embora reconhea
que todos os estmulos exteriores so percebidos a partir de experin-
cias anteriores e que as experincias originais so prioritrias nesse
sistema de disposies, o autor sustenta que um mesmo habitus pode
produzir prticas distintas, pois um sistema de potencialidades

7
Segundo o autor, campos so espaos relativamente autnomos, nos quais as posies dos agentes
esto fixadas a priori. Tal formulao pode ser ilustrada pela anlise de Bourdieu do campo cientfico
como um campo social, ou seja, um espao de foras e lutas polticas pelo monoplio da competncia
cientfica. Nas suas palavras: no h escolha cientfica (...) que no seja uma estratgia poltica de
investimento objetivamente orientado para a maximizao do lucro propriamente cientfico, isto , a
obteno do reconhecimento dos pares-concorrentes (Bourdieu, 1994c: 126-127).

256
 Preveno ao HIV/Aids

produzidas na relao com as estruturas; portanto, capaz de repro-

duzi-las e modific-las. A concepo da prtica como resultado da
relao dialtica entre a estrutura objetiva (definidora das condies
sociais de produo do habitus) e a situao (espao social) de exerc-
cio do habitus revela o sentido de continuidade e regularidade, mas
aponta para a possibilidade de mudana (Bourdieu, 1992).
Os argumentos do socilogo francs fornecem um consisten-
te instrumental terico para a compreenso dos mecanismos de poder
e de reproduo das prticas sociais. Todavia, apresentam algumas
restries para estudar certos processos de mudana. Salienta-se que
as teorias, de um modo geral, encontram restries para explicar
todos os fenmenos sob uma certa tica, estimulando a busca de
abordagens complementares. Nesse sentido, optou-se por pensar a
contribuio de Bourdieu anlise da lgica das prticas cotidianas
no campo da sade.

Aspectos Simblicos das Prticas no Campo da Sade

Ao refletir sobre a relao entre classe, sade e estilo de vida,8
Williams (1995) argumenta que os comportamentos, inclusive no cam-
po da sade, so percebidos como naturais. As aes, em geral, no
resultam de um planejamento racional; elas refletem a reproduo de
comportamentos aprendidos e internalizados, conforme sugere o con-
ceito de habitus proposto por Bourdieu.
Dentro de um eixo similar, o estudo de Santos (1992) sobre
prticas sexuais e preveno do HIV/Aids apresenta uma anlise crti-
ca dos trabalhos voltados para comportamentos no campo da sade,
centrados ora nas crenas e no conhecimento do indivduo, ora na
determinao das condies socioeconmicas.
Para a autora, as diferentes manifestaes de interao sexual
expressam o passado estrutural dos sujeitos por meio de disposies
resultantes da sua posio na estrutura social. As investigaes acerca
das prticas sexuais devem, portanto, identificar a relao entre os

8
As clssicas obras de Boltanski (1984) e Loyola (1984) apontam para a correspondncia entre o
significado social das prticas e, conseqentemente, das noes de sade e doena e a posio do
indivduo/grupo na hierarquia social.

257
O CLSSICO E O NOVO

sistemas de disposies (habitus), que informam os indivduos sobre

os padres aceitos e valorizados e as suas condies de surgimento.
Esse ponto de vista pode ser ilustrado pela maior adeso ao uso de
camisinha entre parceiros que no compartilham de uma identidade e
uma esttica comum, por exemplo, relaes sexuais comerciais, em
oposio tendncia do no uso de preservativos nas relaes infor-
madas pela iluso da eleio mtua e pelas afinidades estticas.
Demais estudos relacionados percepo do risco diante da
epidemia de Aids demonstram que a compreenso das prticas adotadas
deve ser pensada como o resultado de um processo interativo e din-
mico, construdo a partir da experincia social e da viso de mundo
dos sujeitos. Nessa perspectiva, esto conjugadas as representaes
das formas de vulnerabilidade doena e percepo pessoal do risco
e dos meios de controle do mesmo.
Informado pelas reflexes de Douglas (1994) sobre o vis cul-
tural das construes sociais da noo de risco, Calvez (s.d.) sustenta
que as prticas preventivas so originadas na experincia social. Assim,
a percepo de risco em relao ao HIV ser mais claramente percebi-
da se estiver associada noo de perigo e incerteza compartilhada
socialmente pelo indivduo. Do mesmo modo, o envolvimento dos
atores na luta contra a Aids guarda relao com a identificao (em
termos de uma percepo comum) desse sujeito/grupo social com uma
determinada ao voltada para o controle da epidemia.
Apoiada no relato de franceses, Paicheler (1999) tambm refle-
te sobre os aspectos simblicos da percepo do risco e da
vulnerabilidade pessoal ao HIV/Aids relacionados s representaes
sociais da epidemia e dos fluidos corporais, como sangue e esperma;
: identidade social dos sujeitos, convivncia e proximidade da doena,
compreenso das vias de transmisso e preveno do HIV, percepo
do(a) parceiro(a), possibilidade de negociao do uso de preservativo,
dentre outros fatores.
Na realidade brasileira, ainda dentro desta abordagem, Jeols
(1999) analisa a influncia do processo de construo social da Aids
na construo social do risco ao HIV entre estudantes da rede pblica
e jovens atendidos em um determinado servio de sade de Londrina
(Paran). A partir das percepes e experincias do grupo pesquisado,
a autora reflete sobre as ambivalncias, tenses e paradoxos dos

258
 Preveno ao HIV/Aids

significados sociais de risco, articulando-os ao contexto social e hist-

rico. Dessa forma, aponta para os limites do discurso preventivo
centrado na racionalidade individual e nas previses probabilsticas.
De forma complementar, Knauth, Victoria & Leal (1998) ana-
lisam em que medida a familiaridade com a realidade da epidemia de
HIV/Aids em comunidades populares de Porto Alegre altera a percep-
o da mesma. No bairro com menor incidncia de casos de Aids, a
doena identificada com grupos distantes e diferenciados; em
contraposio, no bairro onde os casos so visveis e recorrentes, a
epidemia vista como algo normal, que pode acontecer com qual-
quer um da comunidade. Segundo o estudo, a banalizao da Aids
sugere a diluio da noo de risco e vulnerabilidade ao HIV.
As conexes entre a experincia social e as representaes e
prticas de risco ou de proteo podem ser melhor entendidas luz
das consideraes de Giddens (1991) sobre as mudanas nos sentidos
de confiana e risco, promovidas pelas condies da modernidade.
De acordo com o autor, na ordem pr-moderna, os ambientes de
confiana identificam-se com o valor do sistema de parentesco e das
relaes locais em termos de estabilidade e proximidade tempo-espao,
assim como na importncia das crenas religiosas e dos rituais tradicio-
nais nas interpretaes morais da ordem e prticas da vida pessoal e da
natureza. Os ambientes de risco, nesse contexto, so associados s ame-
aas do mundo fsico (doenas, desastres naturais), violncia humana
(exrcitos invasores, piratas, ladres) e perda da graa religiosa.
De forma contrastiva, na modernidade, a confiana nas rela-
es familiares (particularmente as nucleares) se mantm, mas a cons-
truo de laos sociais de amizade e da intimidade sexual ganham
relevncia. Embora as crenas religiosas no desapaream de todo, o
conhecimento reflexivo, fundamentado na observao emprica e no
pensamento lgico, substitui as explicaes mgico-religiosas e orien-
ta as aes para o futuro. As novidades, em termos da percepo do
risco em tempos modernos, decorrem das ameaas resultantes da
reflexividade, expressa no impacto da tecnologia na destruio
ambiental e material e na industrializao da guerra, bem como na
falta de sentido pessoal ou pavor existencial.
Observa-se que a reflexividade da vida social introduziu uma
dimenso de renovao e reviso do conhecimento e das prticas sociais

259
O CLSSICO E O NOVO

contraposta ao sentido de permanncia e de resistncia mudana,

caracterstico das sociedades tradicionais. A instabilidade e a
imprevisibilidade das conseqncias do conhecimento reflexivo associa-
das ao distanciamento entre tempo-espao resultaram na construo do
sentido de confiana e percepo de risco. Noes estas diferenciadas das
de crena e destino, prevalentes nas culturas pr-modernas.
A aproximao entre os argumentos apresentados se funda na
adoo de uma perspectiva scio-histrica, caracterizada pelo enten-
dimento dos comportamentos como culturamente produzidos por um
meio social, em contraposio s abordagens centradas na ao indi-
vidual e na deciso racional. Ao ressaltar a dimenso objetiva das prti-
cas subjetivas, tais anlises sugerem que a lgica das aes cotidianas
expressa a incorporao e reproduo de vises de mundo, datadas
historicamente.
Em suma, compreende-se que as prticas tendem a ser percebi-
das pelos sujeitos como naturais e espontneas. Tal ponto de vista
indica as dificuldades de se alterar o comportamento de forma
dissociada das experincias sociais compartilhadas e estimula investi-
gaes capazes de identificar as articulaes entre sistemas culturais,
discursos e aes do dia-a-dia. Face ao processo de naturalizao das
prticas, as propostas preventivas devem ser pensadas em funo das
possibilidades de mudanas dos dispositivos que estruturam o com-
portamento e as condies de sua emergncia.

A Lgica de Proteo de um Grupo de Jovens

Para ilustrar os argumentos sobre a relevncia da caracterizao da
lgica cultural subjacente aos comportamentos no planejamento
de propostas preventivas, apresento algumas concluses de um estudo
acerca da trajetria social de jovens de uma favela do Rio de Janeiro,
com nfase nos cuidados de sade.9 A partir de um olhar etnogrfico,
foi possvel mapear aspectos da biografia de jovens com poder aquisi-
tivo semelhante e que compartilham de dispositivos peculiares (ethos)
relacionados convivncia com o trfico de drogas e estigmas sociais,
como pobreza e marginalidade.
9
A pesquisa foi realizado na favela de Vigrio Geral. Para um detalhamento deste estudo ver
Monteiro (1999a, 1999b).

260
 Preveno ao HIV/Aids

As trajetrias do grupo investigado revelam uma confluncia entre

gerao e gnero de perfil tradicional,10 contraposta matriz individualis-
ta e igualitria. De modo geral, foi observado que a escolarizao, a ativi-
dade remunerada e/ou a violncia domstica motivam a sada dos(as)
jovens da casa dos pais para o mundo pblico. Todavia, diante das condi-
es materiais e simblicas de existncia, as moas tendem a retornar
para o mundo domstico da casa no papel de filhas, mes e/ou esposas.
Os rapazes, por sua vez, tendem a se manter no universo pblico em
decorrncia das expectativas sociais da funo masculina de provedor.
A experincia sexual do grupo tambm revelou que os roteiros se-
xuais do grupo pesquisado esto marcados por uma ordenao de gnero
hierrquica. Foram identificadas nas percepes sobre o universo das
mulheres, mecanismos de controle da conduta sexual feminina, valoriza-
o da virgindade e um nexo significativo entre sexo e vnculo amoroso.
Em contrapartida, as vises de mundo dos homens demonstram que a
sexualidade est conectada virilidade e distino entre relao amoro-
sa e aprendizagem sexual. Com base nos relatos, constataram-se ainda a
no utilizao de mtodos preventivos nas relaes sexuais, crticas do
grupo s prticas auto-erticas como forma de satisfao individual, bem
como uma recorrncia expressiva de casos de gravidez entre as jovens.
No que se refere a caracterizao das esferas de significao,
modeladoras dos sentidos e prticas de proteo do grupo pesquisado,
conclui-se que a proteo est referida fora e ao poder divino e ao
universo conhecido, a saber: os amigos, o local de moradia, a rede de
parentesco e de vizinhana e ainda o traficante. Todos esses elementos
aludem esfera de significao da casa. A ameaa est associada ao
mundo desconhecido (de fora, estranho comunidade), violncia
policial, ao baile, isto , rua. A lgica que vincula o conhecido (fami-
liar) noo de proteo e o desconhecido (estranho) ameaa pode
ser entendida a partir da interpretao de DaMatta (1991) para a socie-
dade brasileira, organizada nas categorias sociolgicas casa e rua. 11

10
As descries das manifestaes culturais desse grupo de jovens convergem para as anlises da
literatura antropolgica sobre a predominncia do valores hierrquicos entre segmentos populares
urbanos, citada na nota 6.
11
Salienta-se que as fronteiras entre casa e rua no so excludentes, mas relacionais e complementa-
res. No confronto entre os perigos do elemento de fora (a polcia) e o de dentro (o traficante),
registram-se vises aparentemente paradoxais em que um mesmo ator (bandido ou policial) iden-
tificado com sentido de ameaa e proteo, mas compatveis com a dimenso relacional e complemen-
tar das esferas de significao que ordenam a experincia social brasileira (DaMatta, 1991).

261
O CLSSICO E O NOVO

Os ncleos simblicos da proteo que organizam a viso do

grupo expressam a atualizao e o reforo do valor das relaes pessoais
e o enfraquecimento do papel das instituies pblicas responsveis
pela manuteno dos direitos e da segurana dos cidados. Tendo como
pano de fundo a precariedade do poder pblico e os limites das condies
materiais de existncia, o sentido de proteo apia-se nas relaes de
familiaridade, conhecimento e proximidade e at no poder do trfico
que personifica no presente uma das formas de clientelismo da socie-
dade brasileira. Em contraposio, a ameaa localiza-se no desconheci-
do, no poder legal, naqueles elementos/instituies de fora, exteriores
comunidade. Essa viso de mundo contrasta com a hegemonia de uma
nica tica, centrada no valor dos direitos do cidado, indepen-
dentemente de sua condio social, raa, credo e famlia, comum ao
iderio moderno.
Tal lgica tambm orienta os critrios sobre os cuidados com a
sade, em particular a transmisso do HIV. Nas relaes sexuais ex-
clusivas com a mulher da casa (namorada, moa de famlia) ou com
o rapaz conhecido, quando se usa algum mtodo preventivo, recorre-
se plula (previne-se a gravidez); nas relaes sexuais com a mulher
da rua (profissional, safada) ou homem desconhecido, as possibili-
dades de uso da camisinha aumentam (previne-se a doena). Embora
apresente um carter universal, a lgica de que o familiar protege
ganha relevncia no contexto em foco.
Na definio do uso do preservativo, foi observada uma avali-
ao da hierarquia de risco nas diferentes situaes, orientada pela
soma de elementos do universo da casa e da rua e pela concepo
de que a atividade sexual sempre arriscada. A camisinha torna-se
indispensvel apenas quando o sexo percebido como muito perigoso,
ou seja, remete-se aos significados da rua. 12 Nesses caso tambm
se recorre ao sexo oral para evitar a Aids. Quando se compara essas
vises com a noo de sexo seguro, divulgada pelo discurso preventi-
vo, e com a hierarquia epidemiolgica de risco em relao ao sexo
anal e vaginal, nota-se a distncia entre o enfoque da preveno e a
realidade dos jovens estudados. Tais dados iluminam a compreenso
12
O trabalho de Giami & Shiltz (1996) sobre a lgica do uso do preservativo entre diversos segmentos
sociais ilumina o entendimento desse fenmeno. Os autores identificaram que o status atribudo
ao parceiro(a), natureza das relaes em tempos de Aids e s representaes da sexualidade
informam a adoo de prticas sexuais (des)protegidas.

262
 Preveno ao HIV/Aids

da falta de convergncia entre o conhecimento dos meios de preven-

o e os comportamentos adotados. O preservativo, embora seja re-
conhecido como o principal meio de preveno da Aids e da gravi-
dez no planejada e seja acessvel ao grupo por meio da distribui-
o gratuita de uma organizao local , apenas utilizado com re-
gularidade por uma minoria.
Os nexos entre os ncleos simblicos de proteo indicam a
combinao de elementos de carter social, simblico e econmico,
que atuam de forma integrada na dinmica social. A situao
socioeconmica das camadas populares urbanas, os abusos do poder
pblico responsvel pela manuteno da ordem e da segurana, a pe-
netrao e impacto do poder paralelo (o trfico) articulados ao perfil
relacional da sociedade brasileira atualizam o valor das relaes pes-
soais em oposio noo de direitos de cidadania. dentro desse
quadro que se deve compreender a especificidade do significado de
proteo. Este depende da conjugao de elementos simblicos e
materiais que reforam a percepo de que o familiar protege.
As informaes sobre a experincia social do gnero e da sexuali-
dade do grupo e os ncleos simblicos de proteo apontam para alguns
contrastes entre as propostas dominantes de preveno s DST/Aids
centradas na concepo moderna de igualdade de direitos individuais e na
negociao de prticas do sexo seguro e as vises dos(as) jovens em
foco, de perfil tradicional. A identificao de dissonncias entre o referencial
cultural da populao-alvo da ao educativa e o discurso preventivo su-
gere que a maioria dos programas de sade no considera as formas de
apreenso das informaes transmitidas. Talvez essa seja uma das razes
de tais aes, em geral, no alcanarem as metas esperadas.
A coexistncia de diferentes sistemas simblicos (de feio
individualista ou hierrquica) no interior de uma mesma sociedade
complexa aponta para o fato de que, apesar de alguns deles serem
dominantes, existe uma multiplicidade de cdigos de leituras para os
fenmenos sociais. As campanhas educativas identificadas com o
iderio moderno individualista so interpretadas e incorporadas de
forma distinta pelos segmentos que compartilham do espao social
datado. As reflexes sobre as prticas e vises de mundo tanto em
uma perspectiva sincrnica (indicada nos estudos comparativos de
grupos sociais contemporneos) 13 quanto em uma abordagem

263
O CLSSICO E O NOVO

diacrnica permitem a identificao da persistncia ou mudana de

representaes organizadoras da percepo de mundo dos diversos
grupos sociais. 14
A reflexo das repercusses das transformaes sociais na mo-
dificao (a curto, mdio e longo prazo) das representaes e prticas
nos remete para um outro ponto, qual seja, as condies materiais de
existncia do grupo. A trajetria dos pais/familiares do grupo entre-
vistado no indicou perspectivas de mudana no padro de vida.
No contexto atual, alm da manuteno das desigualdades sociais e
da deficincia das polticas pblicas, tais jovens convivem com o forte
apelo da indstria de consumo e o enfraquecimento das redes de socia-
lizao como a igreja e a famlia. Essa realidade pode explicar a pene-
trao e crescimento do comrcio ilegal de drogas entre populaes
urbanas empobrecidas. Conquanto prevaleam traos do iderio tradi-
cional, como a assimetria do gnero caracterstica do ethos viril, nota-se
que a nfase no poder de consumo denota um enfraquecimento do valor
do trabalho e da reciprocidade, indicando a especificidade das repercus-
ses da modernizao entre diferentes segmentos sociais (Zaluar, 1997).
Os projetos de educao, sade e cultura, desenvolvidos pelas
organizaes comunitrias da localidade, procuram oferecer outras
opes para essa populao. Entretanto, possvel supor que tais ini-
ciativas da sociedade civil tm um grande desafio a realizar e muitas
vezes parecem estar em desvantagem em relao ao poder aquisitivo e
moral do poder ilegal. importante no perder de vista que a reprodu-
o e a modificao dos comportamentos so dependentes dos dispo-
sitivos que estruturam as prticas, isto , da interao entre as condi-
es sociais e simblicas de existncia.

Desafios da Preveno
Admitir as dificuldades no campo da preveno no significa,
necessariamente, desistir da mesma, mas pensar em alternativas mais
eficazes e adequadas s singularidades materiais e simblicas dos
13
O estudo de Lavinas (1997) sobre a variao entre opinies e atitudes de jovens de camadas
populares e mdias de centros urbanos, no que se refere a determinados domnios da cultura,
exemplifica esse eixo de reflexo.
14
Ver o trabalho de Bozon (1995) acerca das mudanas no comportamento sexual feminino e da
persistncia de determinadas representaes sobre o papel social feminino e masculino.

264
 Preveno ao HIV/Aids

variados segmentos sociais. Prope-se, assim, que as polticas de pre-

veno devam contemplar as especificidades das estruturas objetivas e
simblicas da populao-alvo do programa, relativizando o enfoque na
responsabilidade individual pela manuteno da sade, em particular
conexo entre exposio ao HIV e as condies de vida da populao.
As tendncias epidemiolgicas globais, que apontam para o
maior crescimento de casos de Aids nas populaes empobrecidas e
marginalizadas, indicam que o controle da epidemia depende de in-
vestimentos no mbito macrossocial, voltados para a melhoria da qua-
lidade de vida da populao em termos de educao, sade, moradia e
aumento do poder aquisitivo. sabido que a diminuio das desigual-
dades sociais e econmicas difcil de ser alcanada dada a complexi-
dade e amplitude das estruturas sociais, polticas e econmicas que
alimentam a manuteno dessa situao. Apesar das dificuldades de
se minimizar os problemas decorrentes das desigualdades sociais, faz-se
necessrio insistir na necessidade de as polticas pblicas considera-
rem as implicaes da vulnerabilidade social e econmica na defini-
o dos agravos sade.
Compreende-se que a elaborao de programas de preveno e
as discusses sobre a eficcia das mesmas tambm dependem do re-
conhecimento da natureza simblica das prticas dos sujeitos sociais.
Tal nfase nos remete para a dificuldade de se compatibilizar o intuito
do discurso preventivo de alterar, em um curto perodo de tempo, pr-
ticas sociais internalizadas, reproduzidas e naturalizadas e que nem
sempre so percebidas pelo sujeito como uma ameaa sade. Mes-
mo nos casos em que um determinado comportamento percebido
como de risco, no se pode esperar uma mudana imediata do mes-
mo, haja vista os vrios fatores envolvidos na definio de uma prtica
que escapam do mbito da deciso racional individual decorrente do
acesso informao. Uma comparao que pode ser feita diz respeito
s campanhas contra o fumo. A descrio da lgica do (no) uso do
preservativo ilustra as complicaes da tarefa da preveno. O acesso
camisinha e o reconhecimento de que a mesma o principal meio
da preveno ao HIV no garantem o seu uso continuado da mesma.
Para finalizar, a dificuldade de se mudarem representaes e
prticas internalizadas e naturalizadas sugere que os caminhos da pre-
veno devem ser variados e complementares. As aes no devem

265
O CLSSICO E O NOVO

ser isoladas, e sim integradas no sentido de melhorar as condies de

vida dos setores socialmente excludos. Estado e sociedade civil de-
vem fazer parcerias e assumir responsabilidades na implementao de
polticas sociais na rea da educao, do emprego, da cultura e da sade.15
Alterar comportamentos arraigados um tarefa longa, rdua e delica-
da, mas a confluncia de aes individuais e sociopolticas poder
favorecer a (re)construo e/ou adequao das prticas dos atores
sociais, visando adoo de aes preventivas.

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15
Sobre as diretrizes de polticas e programas de sade dirigidas para adolescentes e seus entraves, ver
Arilha & Calazans (1998).

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 Preveno ao HIV/Aids

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 Preveno ao HIV/Aids

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269
 A etiologia do beribri

A Etiologia do Beribri: histria de uma

17 crnica mdica

Jos Divino Lopes Filho

A partir da segunda metade do sculo XIX e durante as primeiras

dcadas do sculo XX, o beribri foi uma das doenas mais relatadas
em publicaes mdicas. A revista Lancet, em uma edio de 1911,
afirma que provavelmente no houve outra doena cuja etiologia tenha
sido to discutida como o beribri.1
Nesses tempos, em todo o mundo, os estudos sobre o beribri
estiveram associados aos relatos de epidemias, dando conta de ele-
vada mortalidade e morbidade pela doena. As investigaes de cien-
tistas europeus deram-se especialmente em funo da prevalncia do
beribri nas colnias europias do leste asitico, prevalncia esta que
tambm estimulou importantes estudos japoneses. No Brasil, a ocor-
rncia do beribri foi sistematicamente relatada com referncias e
marcos conceituais notadamente influenciados por estudos europeus,
especialmente franceses. As duas escolas mdicas de ento, da Bahia e
do Rio de Janeiro, produziram vrios trabalhos acerca do beribri ten-
do em vista a exigncia que havia, na poca, de se elaborar uma tese
para concluso do curso mdico.
Dos casos de beribri, que teriam ocorrido no Brasil no perodo
anteriormente referido, um dos mais comentados e analisados, sendo
inclusive objeto de teses mdicas da poca, foram as denominadas
epidemias de beribri no Colgio Caraa, tradicional educandrio
mineiro, de larga influncia no perodo imperial e onde estudaram
importantes personagens do clero e da poltica no Brasil. Entretanto, o
relato da doena no Brasil anterior a este perodo. H alguma
1
The etiology of beriberi, Lancet, II: 842, 1911.

271
O CLSSICO E O NOVO

referncia sobre a doena na obra de Guilherme Pison, que por sete

anos esteve no Brasil durante a ocupao holandesa. Este mdico e
naturalista holands descreve, entre outras enfermidades, as paralisias
vulgarmente chamadas de estupor, mas que, para alguns, apenas se
confunde com o beribri, no sendo exatamente esta.
Outro autor que menciona o beribri no interior do Brasil foi
Alexandre Rodrigues Ferreira, naturalista brasileiro muito expressivo
por suas longas pesquisas na Amaznia em fins do sculo XVIII, que
entre 1783 e 1792, percorreu os estados do Amazonas, Mato Grosso
do Sul e Norte, e Par. H quem considere seu relato sobre a doena
como sendo pioneiro no Brasil (Reis, 1922). Na primeira metade
do sculo XIX constata-se uma comunicao de Medeiros a respeito do
aparecimento da doena no Cear, durante uma das graves secas
da regio, em 1852 (Salles, 1971).
Praticamente quase todos os trabalhos sobre o beribri no Bra-
sil vm precedidos de uma ampla reviso bibliogrfica, de forma que,
no havendo contribuies decididamente originais, a maioria se as-
semelha. Para os presentes comentrios, sero considerados quatro
estudos brasileiros: Ensaios sobre o Beribri no Brasil, do mdico baiano
Lima (1872), coletnea de uma srie de artigos originalmente publi-
cados na Gazeta Mdica da Bahia entre os anos de 1866 a 1869; a tese
de concluso do curso mdico de Augusto Csar de Miranda Azeve-
do (1875), paulista de Sorocaba, intitulada Beribri, e publicada em
1875; a memria do mdico diamantinense Antnio Felcio dos San-
tos (1875), O Beribri na Provncia de Minas Gerais, que, original-
mente, foi preparado como subsdio tese de doutoramento de
Miranda Azevedo, mas que habitualmente citado como documento
avulso; e, por ltimo, a tese O Beribri no Brasil, do mdico mineiro
Theophilo de Almeida, apresentada em 1915 Faculdade de Medi-
cina do Rio de Janeiro.
Na segunda metade do sculo XIX, a nutrio, atravs do de-
senvolvimento da fisiologia e da qumica, comeou efetivamente a
constituir-se como cincia. Mas apesar das atraentes novidades que
surgiam em relao s necessidades nutricionais humanas, a associa-
o destas com a etiologia de doenas no era asseverada. Alm de
que, neste caso, fossem necessrias metodologias especficas para com-
provar alguma sobre a origem das doenas como a miasmtica, por

272
 A etiologia do beribri

exemplo comeavam a enfrentar uma teoria concorrente que chega-

va com bastante flego: a teoria bacteriolgica.
verdade que a previso de que pequenssimos seres vivos ocasi-
onassem doenas, no exatamente privilgio de cientistas da segunda
metade do sculo XIX. No entanto, as condies que possibilitaram o
xito de uma hiptese similar s vieram neste perodo. Tal teoria impactou
consistentemente os estudos sobre a etiologia do beribri. Quando em
1872 surge o livro Ensaios sobre o Beribri no Brasil, o autor, prudente-
mente, refere-se etiologia do beribri, afirmando:

Determinar qual a causa productora da molstia de que me

tenho ocupado neste trabalho, certamente um dos pontos mais
difficeis da minha tarefa, os escassos, insufficientes e incompletos
dados que disponho sobre este importante assumpto no me
permittem, infelizmente, sahir do campo vago das conjecturas.
(Lima, 1872: 127)

Na poca, a teoria palustre, assim como para a malria, procura

explicar a etiologia do beribri. Lima diverge, ponderando que o beribri
no se observa na infancia, e rarissimo em edade inferior a 18 annos;
entretanto que succede o contrario com as molestias de origem palustre
(Lima, 1872: 213).
Lima, baseado nos casos observados, ressalta que a falta de
exerccios fsicos ao ar livre constituiria um fator predisponente da
doena. Este ltimo princpio foi bastante consagrado durante toda a
segunda metade do sculo XIX, constituindo-se em um dos pilares da
moderna higiene, que norteou a regularizao da atividade em colgios
da poca. Diretamente, na moderao do enunciado cientfico que lhe
peculiar, Lima no afirma uma hegemonia de nenhuma causa em
especial. Entretanto, em outras partes do seu livro, o autor, ao discutir,
por exemplo, diagnstico e propagao da molstia, bem como o seu
tratamento e profilaxia, alude a hipteses distintas. Assim, ao comen-
tar o caso em que quatro pessoas de uma mesma famlia teriam sido
afetadas sucessivamente pela doena, o autor direciona a discusso
para a etiologia da doena:

Ainda que estes factos estejam muito longe de demonstrar a

propagao da doena por contagio ou por infeco, isto , por
meio de um producto morbido resultante da sua evoluo

273
O CLSSICO E O NOVO

pathologica, e que a reproduza como a semente reproduz a planta

de onde nascera, julgo que no deviam ser omittidos neste logar
(...). (Lima, 1872: 77)

Ou seja, apesar da ponderao do autor, que enumera uma srie

de possvel causas para a doena, o conhecimento disponvel na po-
ca, aliado especialmente racionalidade cientfica que orientava as
formulaes tericas da Escola Tropicalista Baiana, da qual Silva Lima
era um dos expoentes, levava-o a demonstrar interesse pela teoria
infecto-contagiosa como etiologia para o beribri.
Vale ressaltar que o grande mrito do trabalho do mdico baiano
era a descrio sintomatolgica e a caracterizao de um quadro, che-
gando brevemente enunciao do diagnstico diferencial, baseado
na observao e experimentao. Avanado para poca, Lima, serviu-se,
para suas concluses sobre a patologia do beribri, de algumas au-
tpsias, que, naquele tempo, se realizavam em escravos e presos sujeitos
exame policial.
Alm deste aspecto, no trabalho de Lima, destaca-se o peso
dado higiene na sua determinao do beribri. A higiene era assumi-
da como disciplina que enunciava princpios sobre os cuidados fsicos,
psquicos e ambientais com o objetivo de proteger a sade dos indiv-
duos. Na rea mdica, esta abordagem j no era original, tratava-se
de uma novidade relacionar beribri higiene, particularmente da
maneira como o fez o autor. Ele investigou minuciosamente os casos
particulares que estudou e tratou de estabelecer uma relao entre os
hbitos cotidianos dos mesmos e a doena em estudo.
Ensaios sobre o Beribri no Brasil considerado um marco no es-
tudo do beribri no Brasil. Mesmo considerando naturais divergncias
sobre um ou outro aspecto, Lima tido como o pesquisador que, indivi-
dualmente, mais contribuiu para a descrio clnica da doena sugerin-
do, inclusive, descries epidemiolgicas interessantes.
O trabalho de Azevedo (1875) considera uma constelao de
possveis causas para o beribri. Traz uma generosa reviso bibliogrfica
e procura otimizar as contribuies de mdicos brasileiros estudiosos
do assunto. A partir deste detalhado histrico de Azevedo, fica claro
que mesmo reconhecido no meio mdico, o beribri carecia de uma
abordagem detalhadamente cientfica, fato que s viria a acontecer
com os trabalhos de Lima.

274
 A etiologia do beribri

O delineamento da tese de Azevedo sustentava-se em informa-

es sobre o beribri fornecidas por mdicos de diferentes lugares do
Brasil. Projeto que no se realizou, j que apenas um ou dois mdicos
teriam respondido a ele. Quanto etiologia, as incertezas a seu respei-
to favoreciam o surgimento de muitas teorias. Alguns fatos, se no
eram enunciados como entidades causais, eram como fatores
predisponentes. Azevedo discute o aspecto alimentar na determinao
da doena, mas no reconhece, de imediato, a unicausalidade daquele
em relao a esta:

A alimentao insufficiente pde causar molestias as mais gra-

ves com o charater assustador, e predispor para as mais terriveis
epidemias (...) Entendemos por alimentao insufficiente nem s a
satisfao das exigencias das leis da Physiologia que estabelecem a
quantidade dos alimentos compativeis com a saude, mas tambem
a falta de variedade dos mesmos, produzindo uma uniformidade
perniciosa na alimentao, pois a variedade desta exigida imperio-
samente pelas necessidades do nosso organismo. (Azevedo, 1875: 39)

Sem que houvesse uma teoria que abarcasse integramente to-

das as suspeitas clnicas e epidemiolgicas acerca da etiologia do
beribri, todas estas hipteses sobreviviam de maneira mais ou menos
contundente. Dessa forma, era previsvel que a etiologia da doena guar-
dasse, at ali, relao, por exemplo, com as condies topogrficas e cli-
mticas: na etiologia e genese do beriberi, se fazem sentir as influncias
cosmicas, as emanaes e as variaes climatericas (Azevedo, 1875: 39).
Em Santa Catarina teria ocorrido uma epidemia de beribri em
1870 e sobre os fatos circundantes a ela (chuvas e enchentes), Azevedo
(1875: 41) afirmou que devem chamar a atteno dos pathologistas
para investigarem a ligao que possa existir entre estes phenomenos
metereologicos e o apparecimento da terrvel molstia, que estudamos.
A terminologia acima indica uma memria conceitual ainda
cara medicina; resduo de uma poca recente onde os sistemas
especulativos, enunciados ainda no sculo, influenciavam significati-
vamente a abordagem mdica.
Em outro momento, o autor discute outra possvel causa para a
doena. Para Azevedo (1875: 40), relacionar o consumo de arroz ao
beribri no parece uma suposio absurda, visto que Se a nutrio
pelo milho produz pellagra, cuja causa o sporisorium maydes, porque

275
O CLSSICO E O NOVO

no admitir que se tenha desenvolvido no arroz um parasita ainda no

estudado o qual seja o causador do beribri.
A suposio de que um parasita, presente no milho, causasse a
doena estimulou estudos que investigaram a possibilidade de para-
sitas, em outros alimentos, provocarem outras doenas. Mas neste
rol de hipteses beriberignicas, a mais curiosa delas, parte de um
caso clnico especfico acompanhado e descrito pelo prprio Azevedo
(1875: 42):

um indivduo, que offerecia uma symptomatologia um tanto

analoga do beribri, isto , formigamentos e fraqueza nas pernas
e nos ps, dores lombares principalmente na regio cervical, dimi-
nuio de fora muscular, etc., indgamos-lhe da historia que mui-
to veio nos esclarecer em relao pathogenia da affeco que
viamos. O doente tinha o hbito de copular de p; e sempre depois
de ter cohabitado com uma mulher por esta frma, sentia maior
intensidade dos symptomas que o affligiam. (...)
Impressionou-se esse facto e, estabelecendo o parallelo desta
affeco com o beriberi, fizemos investigaes a respeito, tendo
obtido dados muito interessantes para a sciencia, em uma ques-
to, a qual somos o primeiro a agitar. (...)
As experiencias modernas de physiologia nos ensinam o papel
do systema nervoso no acto da copula, e o abalo que deve soffrer,
quando no exercitada esta funo naturalmente; esse abalo pde
predispor os indivduos para o beribri ou ser at a causa
determinante do seu apparecimento.
A observao clinica veio confirmar as nossas previses; soube-
mos, por informaes de nosso distincto collega, o Sr. Cypriano de
Freitas, que no Maranho algumas pessoas que tinham esse mo
foram victimas da epidemia reinante, embora observassem todas
as condies hygienicas. (...) Pelas cirumstancias que revestem os
factos que acabmos de narrar, para ns fra de duvida e perfeita-
mente explicavel esta causa beriberigena. Oxal estas nossas con-
sideraes sirvam de ponto de partida para estudos completos e
perfeitos neste assumpto.

O trabalho de Miranda Azevedo ganha um importante suporte

com a memria, a ele remetida, de Antnio Felcio dos Santos, feito
mdico aos vinte anos em 1862. Trabalhando em Diamantina, Santos
descrever a ocorrncia do beribri no exatamente na provncia de
Minas Gerais em geral, mas especificamente em sua cidade, Mariana,

276
 A etiologia do beribri

e, particularmente, no Colgio Caraa. O texto O Beribri na Provncia

de Minas Gerais passar a ser a referncia sobre a eventual ocorrncia
da doena nestas localidades em todos os trabalhos publicados sobre
o assunto. Santos, em meio ao desconhecimento quanto etiologia da
molstia, insinua que o beribri pode ter como causa um agente es-
pecfico, dado que

As causas determinantes das molestias, podem-se dividir de

uma maneira geral em duas classes:
Ou so agentes ordinrios operando de um modo anormal, quer
por si mesmos, quer pelas predisposies organicas e produzindo
perturbaes organicas e produzindo perturbaes e desvios
fuccionais variaveis, vencida a resistencia vital (causas communs);
Ou so substancias especiaes, geradas no organismo ou extranhas,
deleterias, introduzidas na economia por absorpo ou penetra-
o mecanica. Nesta 2 classe, como nas offensas mecanicas, a
alterao dos solidos ou dos liquidos est por assim dizer em
relao definida com a causa geradora, de sorte que dada a
molestia tem-se a causa e vice-versa. O agente morbigero obra
electivamente e pode reproduzir-se (contagio) e transmittir-se a
outros individuos ou ser infecundo e limitar-se ao organismo
atacado (infeces). (Santos apud Azevedo, 1875: 89)

Segundo Santos escreve, o beribri surgiu pela primeira vez em

Diamantina em maro de 1871, precedido particularmente de uma
epidemia de tifo. Em seguida, alguns casos teriam ocorrido no Semi-
nrio, dando origem ao que passou a ser conhecido como epidemia
das pernas inchadas. Vinte, das cem pessoas que habitavam o local,
teriam sido acometidas pela mesma doena. Curioso que apenas os
estudantes sofreram, sendo que, entre estes, os mais velhos foram os
mais atacados.
Nenhum caso teria sido fatal, mas um em especial havia cha-
mado a ateno do mdico diamantinense: um estudante de vinte anos,
que viera do Colgio Caraa e que, em Diamantina, desenvolvera um
quadro semelhante aos alunos do seminrio. A recuperao s teria
sido possvel aps o estudante retornar sua terra natal, Gro Mogol,
cidade ao norte de Diamantina. Em continuao, Santos relata que
em maro de 1872 a epidemia das pernas inchadas reapareceu no se-
minrio, com apenas trs casos que ele consideraria graves e, destes,

277
O CLSSICO E O NOVO

apenas um rapaz de 18 anos, natural da cidade de Montes Claros, teve

recuperao difcil, mas, ao mesmo tempo, surpreendente, porque se
deu a partir do uso do jo bravo, vegetal muito empregado pelo povo
contra doenas do fgado.
Ao descrever o Caraa e os caos de beribri, Santos primeiro
admite as favorveis condies naturais da localizao do legendrio
seminrio, como escreve, para concluir que

possvel que o Beribri fosse para l importado de Marianna

onde appareceu pela primeira vez em 1858 no Seminario e mais
intenso se mostrou em 1859. Antes nem os mais antigos habitan-
tes o viro.
O mesmo aconteceu em relao ao Caraa antes de 1861, e
Diamantina, antes de 1871, Marianna est a 6 legoas do Caraa. Os
dous Seminarios, regidos pela mesma congregao de Lazaristas, en-
tretm frequentes comunicaes. (Santos apud Azevedo, 1875: 7)

Assim como j havia sido notado nos outros trabalhos, Santos

imputava transmissibilidade a razo do surgimento de casos de beribri
no Caraa. Processo ainda desprovido de uma racionalidade mais
emprica para muitos mdicos da poca, esta eventual transmissibilidade
ganhava contornos explicativos mais delicados, tratando-se de institui-
es religiosas da poca. Neste caso, no que igreja tentasse explicar
religiosamente a etiologia de molstias, apesar de que, na esfera da f,
muitos procuravam atribuir s faltas contra Deus a origem de todo mal,
mas, em uma comunidade religiosa pertencente a um perodo em que
a prpria medicina ainda buscava auxlio na religio para tentar expli-
car as causas de doenas, no deixa de ser necessrio considerar os
intricados processos genitivos que amalgamam religio e medicina.
Ao fim do sculo XIX e incio do XX, os estudos sobre o
beribri, a despeito de trabalhos que associavam positivamente o
consumo do arroz polido com o beribri, foram marcados pelo re-
crudescimento de pesquisas que abordavam esta enfermidade como
sendo de natureza infecciosa.
Vista como doena endmica exclusiva das regies tropicais e
subtropicais do planeta, os esforos, pelo mundo afora, para esclare-
cer a sua etiologia ficam concentrados na rea da medicina tropical,
cujo objeto preferencial de investigao, na poca, eram as molstias
infecto-contagiosas.

278
 A etiologia do beribri

Em muitas regies, pacientes beribricos hospitalizados foram

tratados em isolamento. Este procedimento ganhava coerncia com
uma teoria da poca, que afirmava que a infeco tornar-se-ia possvel
onde houvesse agregao de indivduos susceptveis. Por este princ-
pio, explicava-se a alta incidncia da doena em prises, quartis, co-
lgios. Mesmo quando aumentaram as evidncias da relao entre
consumo de arroz e beribri, o peso da teoria infecciosa se manteve,
e isso se devia, em parte, dificuldade de se explicar o mecanismo de
produo da doena a partir deste cereal. Assim, ao final da primeira
dcada do sculo XX, o arroz branco era apontado como o causador
do beribri, mas o modo pelo qual poderia produzi-lo era controverso
e distinto, a saber:
arroz conteria um veneno que provocaria a doena;
devido carncia de nitrognio, haveria uma deficincia de
protena na dieta do arroz branco, e isto causaria a doena;
o arroz branco no constituiria uma dieta suficientemente nu-
tritiva, tornando o organismo do paciente susceptvel inva-
so do agente especfico causador do beribri.
neste contexto que Theophilo de Almeida escreve sua tese
O Beribri no Brasil, em 1915. Pelo novo regulamento da diretoria ge-
ral de Sade Pblica de 1914, o beribri era tratado como doena in-
fecciosa e, juntamente com outras dezessete doenas entre elas fe-
bre amarela, peste, clera, tifo , era tida como sendo de notificao
compulsria (Brasil, 1914). Discutindo o beribri no Caraa, Theophilo
de Almeida afirma que:

Depois que foram realizados certos melhoramentos no edif-

cio do Collegio ultimamente, abrindo janellas, augmentando o
arejamento dos sales, tornando soalheiros os pateos, e feitas cer-
tas mudanas na dieta, consta-nos que de vez o beriberi
desappareceu dos pavilhes que eram seus velhos hospedeiros.
(Almeida, 1916: 80)

O autor, que tambm tem como referncia mdica mais impor-

tante para tratar do beribri no Caraa a memria escrita por Santos,
discute e acena simpatia pela teoria alimentar, como causa para o beribri.
Munido de informaes mais recentes de pesquisa sobre a etiologia de
doenas por deficincia alimentar, Almeida, apesar da contundncia

279
O CLSSICO E O NOVO

de sua interpretao anterior atravs da qual ele se aproxima no apenas

da opinio das autoridades sanitrias, mas, principalmente, de nomes
mundialmente respeitveis da medicina tropical, como Patrik Manson,
procura tambm filiar-se quelas que defendem a teoria alimentar:

nenhum grande obstculo separa a etiologia beribri do Brasil da

theoria alimentar, pelo contrario tudo parece cooperar para o seu
consorcio; que o arroz polido, alimento insufficiente para a especie
humana no pode ser apontado com o nico responsavel pela
etiopathogenia de nosso beribri, tal como nos paizes asiaticos
hoje considerado (...) entre ns [o beribri] mostra accentuada
predileco pelas agglomeraes humanas da vida sedentaria e
alimentao uniforme e pouco variada. (Almeida, 1916: 140)

Sob o ponto de vista epidemiolgico, h uma condio relativa

ao beribri que relatada pelos quatro autores aqui considerados, mas
insuficiente abordada. Trata-se da conduta que recomendava a remo-
o do doente do local onde adoeceu para outra regio.
Conforme foi visto, nos citados casos de beribri no Caraa a
conduta da remoo do doente exerceu, em todos eles, resultados com-
pletamente favorveis. Na poca, uma das explicaes para o sucesso
da conduta era a mudana do doente para um clima mais propcio
recuperao. O sucesso deste procedimento teraputico menciona-
do por vrios autores e alguns de forma contundente: o doente se
beneficia promptamente da mudana, no raro, de modo maravilhoso
(Gondin, 1921: 22).
Contudo, nenhum autor investiga criteriosamente esse fato, pois
mesmo sabendo que o conhecimento da etiologia de doenas no tem
sido uma condio indispensvel, ainda que fosse desejvel, para a
cura, estava em jogo tambm a primazia de se enunciar categorica-
mente a etiologia de uma doena bastante discutida. um valor subje-
tivo que costuma definir muito o posicionamento de cientistas,
independentemente da poca.
A insuficincia da teoria infecciosa para o beribri, associada ao
incremento das pesquisas de doenas provocadas por deficincia de
nutrientes, foi, aos poucos, consolidando a teoria da deficincia ali-
mentar para explicar a etiologia da doena. Destacam-se os trabalhos
de, dentre outros, Casimer Funk (1884-1967), bioqumico polons
radicado na Inglaterra e posteriormente naturalizado estadunidense,

280
 A etiologia do beribri

com estudos acerca dos fatores acessrios presentes nos alimentos,

tendo publicado, na segunda dcada do sculo XX, um artigo intitulado
A etiologia das doenas de deficincia, no qual discute algumas do-
enas, entre elas o beribri, como sendo de provvel origem nutricional,
de acordo com as evidncias presentes em diversos trabalhos. A estas
substncias, cujas deficincias geravam doenas especficas, ele cha-
mou de vitaminas.
Mas a adeso nova teoria explicativa do beribri trilhar um
caminho tortuoso, pleno de contestaes. Ou seja, a polmica sobre a
etiologia do beribri no se encerrar imediatamente com o alvorecer
da nova descoberta cientfica. Por que a descoberta das vitaminas e a
teoria das doenas por deficincia no encerraram a discusso sobre a
etiologia do beribri?
Como empreendimento cientfico, estas duas descobertas no
se deram em campo estril, isto , quando foram anunciadas, um corpo
de hipteses e teorias competiam em um campo onde praticamente
todos os grandes pesquisadores da emergente rea da medicina tropi-
cal j haviam assumido suas teorias no mbito da teoria infecto-
contagiosa da doena. Certamente, um fato cientfico em uma comu-
nidade cientfica pode ser o incio de polmicas que podem se desen-
volver a curto, mdio ou longo prazo.
Outro motivo que problematizou a adoo da nova teoria das
deficincias nutricionais localizava-se muito mais no poder de de-
nncia inerente adoo desta teoria para explicar a doena. O meio
fsico, como locus de emanao de doenas, de alguma forma
descompromete a ao humana. Domar a natureza, entendida como
obsesso ontolgica do ser humano, admite percalos dentro de um
horizonte evolucionista consentido. Contudo, a subtrao ou a priva-
o alimentar, e, portanto, as doenas oriundas destas circunstncias,
no gozam daquele mesmo beneplcito. H algum grau, varivel, de
intencionalidade humana, independentemente do nvel de conheci-
mento que se possa ter sobre o assunto. Independente porque a rela-
o entre o que se come e a existncia corporal, com relativo bem ou
mal-estar, uma experincia individual assimilada na prpria trajet-
ria de vida deste indivduo. Ou seja, com mais ou menos vigor
nutricional, os indivduos vivem, reproduzem e, o que altamente
convincente empiricamente, aumentam de nmero.

281
O CLSSICO E O NOVO

A adoo, integral e definitiva, da teoria vitamnica pelo meio

mdico, para explicar a etiologia do beribri, no seria feita nesta altu-
ra das pesquisas. Admitia-se a contribuio das pesquisas, mas seus
resultados eram relativizados. Grandes mestres das escolas mdicas
brasileiras haviam formulado hipteses especialmente na rea infecto-
contagiosa que, na prtica, nada tinham a ver com a teoria da defici-
ncia alimentar. A contundncia e originalidade com que foi avaliada,
em seus aspectos metodolgicos e ensasticos, fez da teoria da defici-
ncia alimentar, pelo menos em um primeiro instante, um poderoso
contra-argumento capacidade especulativa de muitos pesquisado-
res. Isto , de alguma forma a questo alimentar de fato foi abordada
pelos estudiosos do beribri. No entanto, esta varivel, na maioria das
vezes, foi desprezada, tomada como coadjuvante simblica, menos-
prezada, em favor de enunciados que privilegiaram complexos meca-
nismos clinicamente mais afetivos medicina das molstias tropicais.
Em 1917, um professor catedrtico de clnica mdica da Faculdade de
Medicina da Bahia escreve: A etiologia alimentar ainda o ponto mais
discutido no estudo do beribri, no obstante as ultimas contribuies
(...). A etiologia imprecisa do beribri , sem dvida, o ponto fraco na
discusso de sua autonomia nosologica (Fraga, 1917: 22-24).
As repercusses de opinies deste tipo alongavam as discusses
acerca da etiologia do beribri, considerando sobretudo a influncia
que os mestres catedrticos exerciam sobre seus alunos, especialmen-
te sobre aqueles que gravitavam em torno deles, atravs de estgios e
participao coordenada por esses mestres.
Nesses estudos (Assis, 1918; Mendona, 1919) ficam claros os
marcos tericos que orientaram no apenas as formulaes hipotti-
cas, como tambm os estudos experimentais. Os questionamentos
sobre a teoria da deficincia alimentar chegaram a ser ironizados, tan-
to em relao aos trabalhos do microbiologista holands Christiaan
Eijkman, responsveis por decisivas pesquisas que relacionavam o
beribri ao consumo do arroz polido no incio do sculo, quanto em
relao s pesquisas de Funk:

Aqui mesmo em nosso pas, de pouco, Vovelace nega a relao

da alimentao com o beribri do vale do Amazonas, e Juliano
Moreira e Murillo de Campos dedicam largos estudos em detri-
mento das esquisitas vitaminas de Funk. (...) Entretanto ainda

282
 A etiologia do beribri

domina o conceito da natureza alimentar do beribri, e as contes-

taes no bastam para dirimir a religiosidade de suas aquisies.
(Mendona, 1919: 15-16)
Aqui na Bahia, o Professor Clementino Fraga, nosso sabio mes-
tre, espirito lucido e alumiado, de sobreexcelente envergadura ci-
entfica e de fiel dedicao medicina nacional, em avantajado
tirocnio, de muito vem seguindo as pegadas de Silva Lima, quem
mais avultou estes estudos entre ns. (...) O professor Fraga parece
acreditar mais na natureza infecciosa do mal [beribri] (...) o Pro-
fessor no aceita a carencia alimentar como causa eficiente do
beribri humano. (Mendona, 1919: 32-35)

Entretanto, aos poucos, as prescries medicamentosas eram

acompanhadas de orientaes para um regime alimentar
substancioso, ainda que fosse tratada, na Europa e nos Estados Uni-
dos, como uma doena eminentemente tropical. Nesse sentido, cu-
nhou-se a expresso doenas tropicais do metabolismo, tendo em
vista as alteraes que ocorriam na composio do sangue por ocasio
de doenas como o beribri. A maior incidncia do beribri nessa re-
gio e sua conseqentemente aluso como doena tropical no teriam
contribudo para que se tentasse um agente etiolgico tpico desta
mesma regio?
Os autores que questionavam a teoria alimentar, faziam-no
sem exclu-la. Mas a contestao do beribri como resultado nico
da deficincia diettica da tiamina a vitamina B1 perdurou at
mesmo aps o isolamento da vitamina e os aparentemente conclusi-
vos estudos experimentais acerca da relao causa-efeito. Parreiras
(1936), um eminente catedrtico de doenas tropicais e infecciosas
afirmou que A epidemiologia tem aspectos francamente favorveis
natureza infecciosa do beribri (p. 138). Em seguida, ponderou
que no beribri, h sempre um terreno carencial por deficiencia
vitaminica, cuja symptomatologia outros reproduziram experimen-
talmente no homem e em animaes inferiores e curaram pela admi-
nistrao therapeutica do elemento deficitario (p. 138). Acrescenta,
ainda, o mdico: O que nos resta de duvidas, e estas accentuadas,
que a carencia da constellao vitaminica pr si s possa explicar
todos os surtos e todas as ecloses de carater epidemico que o uni-
verso, ainda hoje, comenta e registra (p. 159).

283
O CLSSICO E O NOVO

No Brasil, a continuidade dos estudos foi fundamental para

encerrar as discusses quando a etiologia do beribri, que, por exem-
plo, no Caraa, desde o final da dcada de 20 do sculo XX no foi
mais relatado. Assim, caracterizado cada vez mais como uma
avitaminose, os estudos a respeito do beribri dedicavam-se mais a
distrbios especficos produzidos pela deficincia de tiamina
(cardiopatia, paralisias etc.), atravs de investigaes de causas im-
portantes que determinavam a avitaminose. o caso do beribri em
alcolatras, grupo em que a incidncia da doena tornou-se reconhe-
cida como sendo importante. Na regio Norte do Brasil, onde sempre
foi relatada, no incio da dcada de 50, as formas de beribri encontra-
das pareciam claras: Acreditamos que atualmente casos tpicos de
beribri cardaco, no alcolico, dificilmente se encontrem no nosso
meio (Souza, 1972: 62).
Por fim, pode-se afirmar que entre as evidncias, empricas e
experimentais, que associavam o beribri deficincia diettica de
vitamina B1, no Brasil, tiveram quase um sculo de controvrsias para,
finalmente, se formar consenso sobre o assunto.

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285
Parte VI Relao Pblico e Privado
no Setor Sade
O CLSSICO E O NOVO

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 Relao pblico e privado no setor sade

Relao Pblico e Privado no Setor

18 Sade: tendncias e perspectivas
na dcada de 90

Regina Bodstein e Rosimary Gonalves de Souza

Introduo
O perfil da poltica social na Amrica Latina sofre uma profun-
da inflexo a partir da introduo, no incio dos anos 90, do plano de
ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado, que prope
uma racionalizao do gasto pblico. O setor sade particularmente
afetado, redefinindo a agenda para os pases da regio, onde o tema da
reforma setorial ganha visibilidade crescente. Apesar da variedade de
contextos e das especificidades dos sistemas nacionais de sade, algu-
mas temticas so comuns aos diversos pases da regio. Destaca-se,
nessa agenda comum, a idia de reduo do papel do Estado frente ao
controle de gastos do setor sade. Assumida como programa de gover-
no, a reforma do Estado, certamente, redefine o perfil das polticas
sociais, com impactos mais ou menos diretos sobre os gastos pblicos
e sobre o sistema de sade como um todo.
No caso brasileiro, esto em curso substantivas inovaes que
tm como marco no s o cenrio da reforma do Estado (redefinio
de suas funes) e o controle do gasto pblico, como tambm fatores
internos, potencializados pela dinmica do setor e decorrentes da
implementao do Sistema nico de Sade (SUS). O processo de
descentralizao das principais diretrizes do SUS considerado desde
o incio da dcada como estratgia adequada para a redistribuio mais
eficiente do escasso oramento pblico e um caminho ideal de
redemocratizao do sistema e de incorporao da participao popu-
lar , sem dvida, introduz por si s mudanas substanciais.

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O CLSSICO E O NOVO

O aprofundamento da descentralizao em direo

municipalizao da sade, particularmente intenso a partir de 1996,
abre inmeras inovaes no tocante ao incremento da eficcia e efici-
ncia da gesto do sistema, na alocao de gastos, com impactos di-
versificados quer nas condies de acesso, quer nos nveis de ateno,
como no desenho de novas modalidades de interseo entre pblico e
privado, enfim, no modelo de ateno em sade como um todo.
O deslocamento do processo decisrio em prol dos municpios acarreta,
portanto, impactos to diversificados como contraditrios. Introduz um
conjunto de incertezas, gerando uma reforma setorial cujo contedo,
alcance e implicaes so ainda de difcil avaliao. As inovaes
possveis a partir da gesto descentralizada do setor e da crescente
autonomia municipal configuram um dos principais desafios para os
estudiosos da reforma do sistema de sade no pas, impondo novos
aportes analticos e novas metodologias avaliativas.
Este trabalho busca uma aproximao com as inovaes em
curso no sistema, focalizando especificamente o setor privado prestador
de servios de sade, que vem mantendo, ao longo das trs ltimas
dcadas, um peso decisivo na conduo da poltica de sade. Nesse
sentido, importa mapear as diferentes modalidades sob as quais se
insere a iniciativa privada na prestao de servios de sade nos dias
correntes, apontando as significativas mutaes na relao entre p-
blico e privado, tendo como contraponto as referncias analticas das
dcadas de 70 e 80. Algumas dessas modalidades constituem, na ver-
dade, uma intensificao ou consolidao de padres e tendncias pre-
sentes desde os anos 70, como o setor que integra as seguradoras de
sade e as empresas de medicina de grupo. Outras, como a atuao
das cooperativas mdicas junto ao setor pblico, mostram-se como
tendncias que se expandem numa conjuntura de crise fiscal do Esta-
do e de relativa regressividade dos investimentos no campo social. Em
termos analticos, resta saber se, do ponto de vista gerencial, tais inici-
ativas esto ou no submetidas lgica de aumento da eficincia, da
eficcia, da resolutividade e dos princpios de eqidade das aes go-
vernamentais no setor.
A complexidade do quadro reside exatamente na interao en-
tre diversos processos e tendncias opostas. H, de um lado, ntido
empenho e compromisso na operacionalizao da atual poltica do

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 Relao pblico e privado no setor sade

SUS, assentada inequivocamente de acordo com o texto constituci-

onal de 1988 no fortalecimento da esfera pblica, cabendo ao setor
privado um carter complementar. Paralelamente, ocorre um movi-
mento de autonomia da parte da iniciativa privada em relao ao Es-
tado, passando por um processo de rearticulao interna, com clara
nfase na modernizao tecnolgica e na suposta eficincia e qualida-
de dos servios, ganhando com isso espao poltico e legitimidade
social. A relevncia que o setor privado autnomo adquire na dcada
de 90, potencializado pelo nmero expressivo de beneficirios que con-
quista, impe ao Estado a urgncia em assumir a regulao sobre este
mercado (Lei 9.656/98).
O impacto dessas inovaes sobre a conduo da poltica setorial
e sobre o gasto pblico em sade ainda est por ser dimensionado.
O cenrio de bastante incerteza, j que os conflitos em torno dos
recursos pblicos, cada vez mais escassos, vm se agravando. Entre-
tanto, certo que este complexo arranjo entre pblico e privado e a
disputa pela alocao e apropriao dos recursos federais orientaro a
poltica de sade brasileira na prxima dcada.

Intermediaes entre os Setores Pblico e Privado de

Sade: novos pactos numa conjuntura de dficit pblico
Ganham destaque no atual debate setorial estudos e investiga-
es sobre as novas modalidades de relao entre pblico e privado na
organizao e oferta dos servios de sade, convergindo quase todos
para comprovar o aumento discriminado da privatizao da sade no
Brasil. No entanto, tais proposies merecem melhor avaliao, j que
a complexidade do quadro atual, marcado pela diversidade de contex-
tos estaduais e municipais, no pode ser reduzida a indicadores gen-
ricos. O contexto atual explicita novas formas de relao entre os se-
tores pblico e privado, que se diferenciam sobremaneira das
intermediaes verificadas entre esses dois plos nas dcadas de 70 e
80. Essas inovaes configuram-se em diferentes direes.
O primeiro caminho, j assinalado, refere-se a um gradativo
processo de autonomizao do setor privado em relao ao Estado, pro-
cesso que comea a se delinear ainda no incio dos anos 80 e que vem

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O CLSSICO E O NOVO

a se firmar no final da dcada. Inicia-se um processo de mudana de

hegemonia dentro do prprio setor privado. Tal contexto dado pelo
confronto entre um setor Estado-dependente e um outro mais din-
mico e que, j no seu incio, no mantm relaes diretas com a Previ-
dncia Social (Mendes, 1993: 35). Diluem-se, assim, anis e circuitos
burocrticos que davam sustentao ao modelo mdico-assistencial
privatista consolidado nos anos 70, basicamente apoiado sobre a coo-
perao solidria e freqentemente promscua se analisada sob a
tica dos interesses pblicos entre a tecnoburocracia previdenciria
e os produtores privados de bens e servios mdicos.
Nos anos 90, assiste-se a um recuo deste setor na celebrao
de contratos com o sistema pblico, agora representado pelo SUS.
No estado do Rio de Janeiro, onde a presena das empresas mdicas
tem sido historicamente marcante, visvel o retrocesso deste setor,
especialmente em alguns files da prestao de servios, embora
quantitativamente ele continue relevante. Isso nos coloca diante de
uma mudana significativa no tocante estrutura de interesses em
torno da sade, j que se assiste a um recuo de um dos principais
atores sociais, com influncia decisiva no perfil de organizao da
ateno sade.
necessria uma anlise das motivaes que levaram a essa
retirada do setor privado do SUS, buscando compreender tanto o au-
mento na oferta de atendimento pelo poder pblico (especialmente
pela esfera municipal), quanto o desinteresse desse segmento do setor
privado em manter os convnios. preciso entender que dois fatores
simultneos parecem influir nessa mudana de cenrio. De um lado,
as baixas remuneraes pagas pelo SUS, de outro, uma possibilidade
mais lucrativa de investimentos no segmento da chamada medicina
de grupo e de seguros-sade.
Observa-se que se descredenciam do SUS os grupos privados
que tiveram capacidade de se modernizar, permanecendo vinculadas
ao sistema pblico as empresas mdicas menos capitalizadas e mais
atrasadas do ponto de vista tecnolgico.
A entrada em cena de novos atores vinculados esfera munici-
pal, com a descentralizao poltico-financeira em curso, um fator
que contribui para a recomposio do setor privado no interior da are-
na poltica setorial. Com a transferncia da responsabilidade da gesto

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 Relao pblico e privado no setor sade

para estados e, principalmente, para os municpios, ocorre uma pulve-

rizao dos espaos de negociao e disputa de interesses em torno da
sade. Tal realidade difere do modelo implementado nas dcadas an-
teriores, quando os arranjos poltico-clientelistas entre o setor privado
contratado e a tecnoburocracia ocorriam prioritariamente no espao
circunscrito esfera federal.
Mesmo o esquema de fraudes no pagamento de procedimen-
tos iniciativa privada pelo extinto Inamps teve de se adequar aos
novos tempos e s novas formas de controle e de auditoria. Esse
esquema foi alvo de inmeras denncias e, diante de uma conjuntu-
ra de grave crise econmica, responsabilizado, em parte, pela faln-
cia do sistema previdencirio.
Os anos 90 trazem para o centro do debate o tema da eficincia
nas aes governamentais imperativo numa conjuntura de dficit
pblico, onde o que importa gastar menos e melhor , imprimindo
maior racionalidade alocao e ao gerenciamento do gasto pblico.
No setor sade, tal conjuntura coincide com a entrada em cena de
outros atores, redefinindo os espaos decisrios sobre a eleio de pri-
oridades e alocao de recursos _ o nvel local, os conselhos de sade,
as cmaras tcnicas, as comisses intergestoras (bi e tripartites), a
esfera legislativa, entre outros. Assim, de um lado, h uma relativa
reduo na disponibilidade de recursos; de outro, o aparecimento de
novos grupos decisrios, buscando sobreviver por meio da redefinio
de novos arranjos setoriais. Alguns grupos, explicitamente, mostram-
se empenhados em no ser identificados com o esquema de fraudes
do passado recente. A conjugao desses dois fatores permite, em cer-
tos casos, constituir sistemas de sade locais, com maior grau de efi-
ccia e maior controle, inclusive sobre procedimentos realizados pelas
empresas mdicas contratadas. Isso define claramente uma tendncia
dentro da poltica de sade, j que o novo desenho institucional com-
porta inmeras modalidades de organizao e gesto, conforme o ar-
ranjo poltico em cada contexto local.
Ainda com o propsito de compreender as inovaes na relao
entre pblico e privado, necessrio identificar uma postura da esfera
federal, representada pelo Ministrio da Sade, de premiar as con-
cepes e prticas competentes na ateno sade, dando visibilida-
de s experincias bem-sucedidas. Isso se torna vital diante do desafio

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O CLSSICO E O NOVO

de dar respostas concretas s complexas necessidades sanitrias do

pas, driblando, inclusive, as recorrentes restries de ordem financeira.
So exemplos os programas Mdico de Famlia, de Niteri, e Sade da
Famlia, do Cear, que hoje tm o status de modelo para a sade do
pas, mediando o debate sanitrio nacional e ocupando lugar estratgi-
co na poltica do Ministrio da Sade.
O aperfeioamento do jogo democrtico com uma certa atmos-
fera de competio favorece uma racionalidade maior no emprego dos
recursos pblicos, bem como a busca, pelos gestores municipais, de
solues capazes de impactar o quadro local de sade, produzindo,
portanto, dividendos polticos. A ineficcia do modelo mdico-
assistencial privatista do perodo anterior continua sendo alvo de in-
tensas crticas, balizadas pela constatao de que boa parte do razo-
vel montante de recursos aplicados no era revertida quer em uma
melhora na oferta de servios, quer na organizao mais eficiente da
rede e muito menos em melhores nveis de sade. Ao contrrio, ou se
perdia nos meandros da administrao pblica ou era apropriada por
grupos privados com a aquiescncia do governo.
Os atuais gestores tendem a imprimir maior transparncia ao
processo de credenciamento de empresas mdicas, bem como um
monitoramento (mais quantitativo que qualitativo) dos servios con-
tratados, ameaando, em alguns casos, as relaes duvidosas e pro-
mscuas entre o pblico e o privado. Os registros e atas dos Conselhos
Municipais de Sade, pelo menos daqueles mais atuantes, atestam tal
fato. Na medida em que cada novo servio a ser credenciado seja obje-
to de debate pelos conselheiros explicitando-se a necessidade de
contratao do servio, razes pelas quais a esfera pblica no pode
prov-lo, assim como estratgias de avaliao sistemtica (nem sempre
implementada) da prestao do servio , os gestores, sem dvida,
estaro diante de novas responsabilidades e compromissos. Aqui se
estabelece uma prtica diferente das intermediaes de cunho
clientelista do passado, uma vez que o processo de contratao de
servios terceirizados passa por uma esfera de deciso coletiva.
Diante desse quadro, o posicionamento dos grupos privados
(especialmente os que mantiveram, ao longo de anos, convnios com
o extinto Inamps) orienta-se pela estratgia de desqualificar a capa-
cidade da esfera pblica na implementao do SUS, em virtude da

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 Relao pblico e privado no setor sade

proclamada ineficincia gerencial do Estado. A estratgia pauta-se,

ento, no por crticas pblicas e diretas nova poltica oficial para a
sade e muito menos por crtica aos princpios da universalidade e da
eqidade, caudatrios dos ideais democrticos e de justia social to
propalados hoje em dia. Os empresrios, especialmente aqueles que
tiveram seus interesses fragilizados pelas propostas do SUS, apostam
na inoperncia do novo formato de gesto em vigor. 1

O Setor Privado Autnomo: mecanismos regulatrios

e interaes com a esfera pblica
Outra modalidade sob a qual se apresenta o setor privado de
sade no Brasil aquela rotulada de setor privado autnomo (Reis,
1997) ou ateno mdica supletiva (Mendes, 1993), que busca con-
solidar seus interesses com autonomia e independncia em relao ao
Estado, j que este no participa de seu financiamento direto. Importa
assinalar, de incio, que o crescimento desta modalidade de prestao
de servios aparece como um efeito no previsto nos marcos da refor-
ma sanitria e no contexto de aprovao do SUS, ainda no final da
dcada de 80, bem como no decorrer de sua implementao a partir
do incio dos anos 90.
O setor integra as seguradoras de sade, as cooperativas mdi-
cas e as empresas de medicina de grupo. Segundo levantamento de
1997, o setor acolhe mais de mil empresas, movimenta cerca de
US$ 14,8 milhes por ano (2,6% do PIB) e cobre aproximadamente
27% da populao do pas (Ipea, 1998). Esse crescimento vigoroso,
que se d ao longo das duas ltimas dcadas, em grande parte se deve
universalidade proposta pelo SUS. Isto , tal crescimento mantm
uma relao direta com a expanso da clientela do sistema pblico a
partir da afirmao do direito universal sade em 1988. Por outro
1
Pesquisa recente por ns realizada no municpio de Duque de Caxias, na Regio Metropolitana do
RJ, permitiu uma aproximao com tal discurso. A partir do processo de municipalizao em 1992, h
um esforo do poder poltico local em imprimir lugar de destaque para a sade na agenda poltica,
com significativa expanso da oferta de servios e diminuio dos contratos com a extensiva rede
contratada, cujos convnios eram balizados por critrios clientelistas sem controle pblico. Frente
a essas inovaes no curso da poltica de sade local, o setor privado ex-conveniado busca estrat-
gias de desqualificao desse novo formato assentado sobre o fortalecimento da esfera pblica.
Coloca sob suspeita a forma de gesto instituda pelo SUS que se sustenta em bases colegiadas, e
portanto, segundo esse discurso, difusas e imprprias a um gerenciamento eficaz.

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O CLSSICO E O NOVO

lado, a conjuntura de crise econmica e de descontinuidade e mesmo

regressividade dos investimentos pblicos quer na manuteno, quer
na ampliao de servios para fazer face a este radical aumento de
clientela explica, em boa parte, a expanso acelerada deste setor.
Na verdade, insuficiente explicar a migrao de parte signifi-
cativa de usurios para o setor mdico supletivo acentuando apenas a
perda de qualidade do setor pblico com o advento do estatuto
universalista do sistema de sade. A nosso ver, necessrio considerar
tambm outros fatores que interferem no acesso e na utilizao de
servios de sade. De qualquer forma, ter a garantia e a segurana
de possuir um plano de sade passa a fazer parte da demanda social e das
aspiraes dos mais diversos segmentos da sociedade brasileira, inde-
pendentemente da adequao, extenso ou at mesmo da qualidade do
servio prestado. Como se sabe, os planos de sade, j em fins dos anos
80, compunham a agenda de negociao dos sindicatos de operrios e a
pauta de reivindicao dos trabalhadores mais bem organizados.
Independentemente da discusso sobre os segmentos que com-
pem a clientela dos planos de sade se constituda basicamente
da classe mdia e de trabalhadores das grandes empresas , importa
observar que a viso comum que o setor pblico de sade associa-
do no imaginrio social ausncia de mdicos e de equipamentos,
espera excessiva, ao desprezo pelas necessidades individuais, ao des-
cuido com as instalaes e conforto da clientela, fatores aos quais a
rea privada responderia com eficincia. O setor privado autnomo,
genericamente conhecido como o setor vinculado aos planos de sade,
em contrapartida, aparece representado nesse imaginrio social como
referncia assistencial de melhor qualidade frente aos riscos de agravos
sade.
Estratgias de marketing veiculadas pela mdia, sem dvida,
contribuem diretamente para a divulgao da concepo de maior efi-
cincia da ateno mdica supletiva, enfatizando sua rapidez e
resolutividade. Inclusive, convm salientar que latente entre os no
usurios dos servios prestados por essas empresas mdicas (ou seja,
os 120 milhes que dependem do SUS) o sentimento de excluso dos
benefcios que o arsenal tecnolgico moderno no campo mdico pode
hoje oferecer. As campanhas publicitrias do nfase exatamente a
estes dois pontos: 1) facilidade e comodidade no acesso aos servios e

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 Relao pblico e privado no setor sade

2) disponibilidade/acessibilidade aos mais modernos equipamentos de

diagnstico e terapia.
O contraponto a esse marketing vem, de certo modo, da quanti-
dade de aes que pleiteam na justia a reparao de danos causados
pelo atendimento precrio ou pela ausncia de atendimento aos
beneficirios da ateno mdica privada. A gama de aes e recursos
judiciais de tal ordem que fomentou um amplo debate na sociedade,
cuja direo apontou a necessidade de uma efetiva regulao do Esta-
do sobre o mercado privado de sade.
Aps inmeros conflitos e impasses no mbito legislativo, foi
promulgada, em junho de 1998, a lei que regulamenta este mercado,
estabelecendo parmetros bsicos para a prestao de servios de sade,
ampliando cobertura e direitos, incluindo doenas antes no assistidas e
regras para o cumprimento de carncias, entre outras providncias.
O pouco tempo de vigncia da lei ainda no permite aprecia-
es mais conclusivas sobre sua capacidade concreta de balizar as re-
laes empresa/clientela. Entretanto, certo que, diferentemente do
que ocorreu at pouco tempo, quando o setor no sofria qualquer re-
gulamentao, a nova legislao permitir que pelo menos novos
parmetros se interponham selvageria desse mercado.
Acresce-se a isso um atributo particular da clientela do merca-
do de servios privados: seu grau de escolarizao, de conscincia de
seus direitos e a capacidade de vocalizar demandas. Nesse aspecto,
difere fundamentalmente da mdia dos usurios do SUS, que, por
motivos bem conhecidos, tem muito mais dificuldade em formular e
dar visibilidade s suas demandas e reivindicaes.
O quadro que se desenha permite antever um aumento da pres-
so exercida sobre o Estado pelos usurios dos planos de sade, no
sentido de que seja exercida uma efetiva fiscalizao desse mercado
prestador de servios, aperfeioando ou ampliando os dispositivos le-
gais existentes. Uma resposta satisfatria a esta presso difcil, se
se tem em vista a baixa capacidade regulatria do Estado brasileiro e a
morosidade do nosso sistema jurdico.
Cabem, portanto, duas ordens de reflexo a propsito dos
efeitos da regulamentao dos planos e seguros privados de sade.
A primeira diz respeito a um certo alvio do setor pblico a partir
da nova legislao, que obriga as empresas mdicas a arcarem com

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O CLSSICO E O NOVO

o tratamento das doenas crnicas, com os procedimentos de alta

complexidade e, portanto, de alto custo, que sempre recaam sobre o
sistema pblico. De outro lado, esse alvio relativo, j que novos
encargos operacionais e financeiros so necessrios ao fiscalizadora
que o poder pblico assume.
Hoje em dia, a questo crucial para o setor e at mesmo para a
preservao dos princpios de eqidade do SUS reside na discusso so-
bre a capacidade de regulao do Estado e sobre os critrios em que se
d a articulao entre o sistema pblico e o suplementar na prestao
do cuidado mdico. Isto , o debate gira em torno do questionamento
sobre o quanto de autonomia o mercado privado de sade deve manter
em relao ao Estado e no exatamente sobre a possibilidade de o siste-
ma de sade prescindir da colaborao do setor privado.
Para Reis (1997), os mecanismos tradicionais e os diferentes
incentivos que o Estado tem fornecido a este setor vm consolidando
suas bases de sustentao e permitindo mesmo sua expanso. O prin-
cipal fator de crescimento desta modalidade de prestao de servio
de sade foi garantido por intermdio da renncia de arrecadao fis-
cal por parte do Estado, mecanismo indireto, porm, claramente, de
incentivo formao dessas empresas, evidenciando a autonomia re-
lativa deste segmento, como j expusemos.
Isso tem impacto relevante sobre o conjunto dos investimentos
no setor pblico, relativizando, portanto, o grau de autonomia deste
setor privado no contratado pelo SUS em relao ao Estado. O im-
pacto dessa modalidade de relao entre pblico e privado sobre o
gasto pblico no setor sade ainda precisa ser mais bem avaliado. Mas
o fato que este complexo arranjo dever crescer, tendo papel rele-
vante no setor sade no Brasil nos prximos anos.

As Cooperativas Mdicas no Cenrio Atual

O terceiro filo explorado pela iniciativa privada na prestao de
servios de sade compreende as chamadas cooperativas mdicas, que
tiveram crescimento vigoroso ao longo da ltima dcada. Tais entida-
des, diferentemente da assistncia mdica autnoma, mantm uma
relao de dependncia direta com o Estado, j que prestam servios s
instituies pblicas de sade, embora no exclusivamente.
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 Relao pblico e privado no setor sade

Os contratos celebrados entre as cooperativas e o sistema pblico,

representado em sua maioria pelas prefeituras, prevem que as coope-
rativas mantenham sob sua responsabilidade o recrutamento, seleo e
administrao de profissionais que atuaro em unidades pblicas.
A regulamentao do SUS prev a prestao de servios por
cooperativas e entidades sem fins lucrativos. Nessa brecha legal que
as cooperativas mdicas se organizam e se expandem. Esse processo
impulsionado pela nova distribuio de responsabilidades no interior
da poltica de sade com nfase na ao municipal. exatamente
diante da precariedade da oferta de servios pblicos e da fragilidade
da organizao administrativa da esfera municipal, frente precarie-
dade dos investimentos na sade, que as cooperativas se fortalecem.
Os profissionais cooperados representam para alguns municpios e sis-
temas locais um suporte importante para o funcionamento dos servios
e da ateno sade, notadamente nas reas onde o poder pblico, por
diversos motivos, no consegue atrair ou fixar o profissional de sade.
No estado do Rio de Janeiro, essa experincia vem se dissemi-
nando em diversos municpios, entre eles alguns de grande porte, como
a capital, Nova Iguau e Duque de Caxias. Seja na reativao de uni-
dades bsicas e maternidades na periferia, como em Duque de Caxias,
seja na reestruturao de grandes hospitais, como o da Posse, em Nova
Iguau o primeiro do estado a funcionar a partir de 1995 com coo-
perativa e o Loureno Jorge, no Rio de Janeiro, a lotao de profissionais
cooperados, principalmente mdicos, tem sido a principal estratgia
adotada pelo gestor municipal para manter a rede e os servios pbli-
cos em funcionamento.
A entrada das cooperativas mdicas no sistema pblico de sade
tem sido objeto de intensa polmica entre os segmentos envolvidos.
Essa polmica alimentada pela prpria complexidade da poltica de
sade hoje, que tem sua frente o desafio de dar respostas rpidas e
emergenciais a questes de grande amplitude e de grande apelo popu-
lar e eleitoral. Ao mesmo tempo, os gestores locais tm de contem-
plar, e mesmo harmonizar, interesses diversos e at contraditrios, fruto
deste novo arranjo poltico desencadeado pelo aprofundamento da
descentralizao/municipalizao na sade.
Do ponto de vista dos gerentes, a contratao das cooperativas
representa a possibilidade de garantir um mnimo de eficincia e

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O CLSSICO E O NOVO

resolutividade dos servios e da rede pblica como um todo, porque

os processos de admisso e demisso de profissionais se tornam mais
geis. Por outro lado, a no vinculao do profissional cooperativado
com a instituio em que atua se apresenta como um problema, dada
a intensa rotatividade e mesmo precariedade desta relao
empregatcia. Isso freqentemente resulta no no envolvimento deste
profissional com os problemas e as demandas da unidade e at com a
clientela atendida, e por extenso com a comunidade local. recor-
rente no depoimento dos gerentes locais a no incluso do profissio-
nal de cooperativa nos programas de treinamento e reciclagem. De
forma geral, tais profissionais no fazem parte das equipes dos progra-
mas de sade desenvolvidos rotineiramente pelas instituies pbli-
cas (Bodstein, 1999).
Essas questes tm um impacto direto sobre a qualidade da
assistncia, mas sua avaliao bastante complexa. preciso enten-
der que, em situaes emergenciais de dficit gritante de profissionais
e diante de situaes como desativao de leitos e fechamento de ser-
vios e unidades de sade, a contratao de profissionais cooperativados
torna-se uma soluo vivel no curto prazo para os gestores locais.
Em outros contextos onde o nvel de oferta e a organizao dos servi-
os so mais bem estruturados, provavelmente essa modalidade de
contratao cria mais problemas do que solues, haja vista os conflitos
e insatisfaes trabalhistas que suscita. Nesse sentido, importante
ter em mente que, diante da descentralizao e municipalizao ace-
lerada, as prioridades e os desafios so comumente definidos em m-
bito local, implicando uma variedade de situaes e contextos.
Um dos grandes desafios que o setor enfrenta hoje passa pela
reformulao ou definio de um novo modelo assistencial em sade.
Esto em jogo, entre outras coisas, medidas e aes concretas que
potencializem a integralidade da ateno sade, preconizada desde o
incio da criao do SUS. A idia superar a dicotomia entre aes
curativas e preventivas, garantindo o direito da populao a um atendi-
mento de qualidade em todos os nveis da ateno em sade. Est em
discusso tambm a questo da promoo sade, em que a rede de
servios uma dentre as diversas instituies e setores que a compem.
Neste sentido, a contratao das cooperativas mdicas vem con-
tribuir para a permanncia do modelo de ateno tradicional e de seu

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 Relao pblico e privado no setor sade

impacto negativo na resolutividade das aes de sade, fato que tem

sido constatado em muitas regies, apesar da significativa expanso
da oferta verificada aps a municipalizao e a conseqente reorgani-
zao das redes locais.
A entrada das cooperativas, principalmente nas reas perifri-
cas dos grandes centros urbanos, representa para a clientela local o
acesso assistncia mdica, antes mais precria ou mesmo inexistente
em certos casos, forando a busca pelo atendimento nas reas cen-
trais, que operam freqentemente alm de sua capacidade.
Polmicas e tenses polticas parte, os dados de produtivida-
de das secretarias municipais de sade onde as cooperativas atuam
demonstram claro aumento de cobertura das aes de sade, com
ntida repercusso sobre o grau de satisfao da clientela. certo que
esta varivel (grau de satisfao da clientela) por si um dado bastan-
te subjetivo e sujeito a interpretaes diversas, o que, contudo, no o
invalida como varivel relevante na anlise das inflexes presentes hoje
no contexto da poltica de sade.
O funcionamento da rede de sade por meio da contratao de
cooperativas torna-se tambm, neste momento de crise financeira, uma
soluo para as vultosas demandas dirigidas aos governos locais, por
atender a dupla funo:
a reativao de unidades de sade gera dividendos polticos
incontestveis;
a prpria provisoriedade destes contratos permite s burocra-
cias municipais lidar com as descontinuidades da receita mu-
nicipal para a rea e principalmente com as descontinuidades
dos repasses federais, que constituem ainda a principal fonte
de recursos do total de investimentos no sistema de sade.
As vicissitudes que se interpem poltica de financiamento do
setor, sujeita a toda sorte de intempries, parecem incompatveis com
os custos de contratao de um nmero expressivo de novos profissi-
onais via estatuto pblico com remunerao acima da mdia atual do
setor pblico, realidade dos mdicos cooperativados hoje. Tal provi-
dncia geraria despesas fixas das quais a administrao municipal no
poderia se desvencilhar em caso de queda da receita.
A entrada das cooperativas no setor pblico vem sendo ques-
tionada tambm pelos prprios conselhos de medicina, ator poltico

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O CLSSICO E O NOVO

relevante no contexto setorial. Tais conselhos discutem a dimenso

tica envolvida nesse processo, propiciando suporte jurdico a tais
questionamentos, como de resto questionam os contratos de
terceirizao de hospitais pblicos no estado do Rio, hoje em desar-
ticulao devido eleio de uma nova coalizo poltica para o go-
verno do estado.
Na tica das entidades de fiscalizao do exerccio da prtica
mdica, ocorre com o sistema de cooperativizao das instituies
uma fragmentao das responsabilidades ticas e civis. Isto se deve
natureza jurdica das cooperativas, cuja dinmica de funcionamento
no permite um acesso preciso alocao de profissionais, diferente-
mente da rotina usual das instituies pblicas.
Nestes termos, expe-se a ambigidade em que se vem as en-
tidades de representao mdica: por um lado, identificam e questio-
nam as diversas irregularidades do exerccio da prtica mdica segundo
o modelo de cooperativas (como restrio aos direitos trabalhistas e
no pagamento de pr-labore aos mdicos, entre outros); por outro lado,
a existncia de cooperativas representa postos de trabalho para a cate-
goria, restritos devido oferta escassa de vagas em concurso pblico.

Os Novos Convnios entre Grandes Hospitais

Pblicos e os Planos de Sade
No quadro atual, identifica-se ainda outra tendncia nas rela-
es atuais entre o setor pblico e o privado: os novos convnios esta-
belecidos entre os planos de sade e hospitais pblicos, que passam
a vender para aqueles servios de alta complexidade. Estes contratos
se do notadamente com os hospitais universitrios, mas tambm em
menor escala com grandes hospitais especializados.
No Rio de Janeiro, empresas j firmaram convnios para presta-
o de alguns servios na rea de cardiologia com o Hospital Universi-
trio Clementino Fraga Filho (UFRJ), com o Hospital Universitrio
Pedro Ernesto (Uerj) e para a realizao de cirurgias com o Hospital
de Traumato-Ortopedia (Ministrio da Sade), entre outros.
Tal tendncia, ainda que no consolidada, acirra o debate, mos-
trando desde j o potencial de conflitos ensejados em torno desta

302
 Relao pblico e privado no setor sade

iniciativa. Para os hospitais, significa poder beneficiar-se de recursos

extras em meio a uma crise financeira aguda, originada pela drstica
queda no patamar de repasse de recursos federais nos ltimos anos.
Assim, para os que esto frente da gesto dessas instituies, os
contratos com a rea privada permitem maior autonomia gerencial,
porque os recursos pblicos deixam de ser a nica fonte de financia-
mento, ainda que continuem a ser a principal.
Por outro lado, ao assumirem como clientela os usurios do
servio privado, os hospitais pblicos, na verdade, podem estar redu-
zindo o atendimento sua clientela primordial, ou seja, os atendi-
mentos do SUS, j prejudicada em funo da superioridade da demanda
em relao oferta. Aqui poderia estar embutida uma distoro ou
um efeito perverso no curso deste processo, visto que o argumento
utilizado para justificar os contratos com o setor privado a proviso
de mais recursos para poder manter e/ou ampliar a oferta pode vir a
ser um fator de agravamento, uma vez que parte da capacidade de
atendimento dessas instituies se volta para a clientela privada. Esta
distoro seria minimizada apenas com um aumento real no total de
aes prestadas por esses hospitais, o que parece no estar acontecendo.
Neste sentido, refora-se a relevncia das instncias regulatrias
nesse processo de venda de servios pela esfera pblica ao setor privado.
Primeiro, no que se refere natureza e s dimenses desses convnios,
de forma a no se incorrer no equvoco de colocar a servio da rea
privada a estrutura pblica de alta complexidade, tornando-a inacessvel
clientela do SUS.
Esta busca da esfera privada em firmar convnios com os hos-
pitais pblicos de alta complexidade potencializada pelas novas exi-
gncias da regulamentao da atuao do setor, que impe interven-
es de alto custo como constantes do contrato firmado entre empre-
sa e usurio. At a entrada em vigor desta legislao, cada empresa
oferecia a gama de servios que melhor lhe aprouvesse, cabendo ao
potencial cliente aceit-la ou no. Assim, os procedimentos de alto
custo eram, na verdade, custeados pelo setor pblico, inclusive para a
parcela da sociedade vinculada medicina privada, j que a esta no
interessava expandir a oferta destes servios em virtude de seu custo
elevado pelo alto grau de incorporao de equipamentos biomdicos e
de profissionais com alto nvel de especializao.

303
O CLSSICO E O NOVO

Os esforos de regulamentao do mercado privado de sade

visam a interferir positivamente neste quadro, de modo que o setor
privado assuma sua parcela de responsabilidade no custeio da medici-
na de alto custo, bem como das doenas crnicas e infecto-contagiosas.
Com efeito, a posio dos altos escales de poder do setor sa-
de frente a essa nova relao de compra e venda de servios entre o
sistema pblico e o privado tem se mostrado extremamente dbia.
No h qualquer iniciativa no sentido de firmar regras para o estabele-
cimento de tais contratos e nem de dificultar que eles ocorram. Sem
qualquer parmetro regulador, fica a critrio das prprias partes envol-
vidas hospitais e empresas privadas a delimitao da abrangncia e
cumprimento dos convnios.
Tambm no h qualquer controle por parte do poder pblico
sobre a sistemtica de aplicao dos recursos provindos dos contratos.
Isto agravado pelo fato de essas grandes instituies de sade esta-
rem fora da instncia da gesto municipal, devido mesmo a sua finali-
dade assistencial complexa, desempenhando a funo de referncia
regional, ultrapassando, portanto, o limite municipal.
Est embutida a a idia de permitir maior autonomia de gesto
a estas unidades, concepo que se institui com o prprio processo de
reestruturao da poltica de sade. Somada a isso, verifica-se uma
postura do poder pblico federal de ignorar as solues encontra-
das pelas instituies para gerir internamente os dficits advindos das
restries oramentrias.
Apesar de todas as distores, reais e potenciais, que podem
envolver essas experincias, certo que o poder pblico hoje dispe
de mecanismos antes inexistentes para interferir nesse processo.
As intensas crticas e denncias referentes ao chamado modelo
mdico assistencial privatista (Mendes, 1996) erigido na dcada de 70
por sua ineficincia e incapacidade de promover eqidade na ateno
sade so hoje referncias centrais para a atuao da gesto pblica.
Identifica-se, de modo geral, uma atmosfera de maior transparncia na
administrao dos recursos e das instituies de sade, reflexo no s do
processo de reforma poltico-assistencial do setor, mas tambm da aco-
modao das regras processuais inerentes ao jogo democrtico em curso.
Os interesses do setor privado e os acordos erigidos entre ele e
o setor pblico so hoje mais explcitos e visveis, ainda que continuem

304
 Relao pblico e privado no setor sade

tendo, como sabemos, acesso privilegiado agenda e tomada de

deciso na esfera pblica. Entretanto, os acertos no se do mais da
maneira escusa como no perodo autoritrio, configurando acordos
de contedo circunscrito unicamente burocracia central e s em-
presas mdicas.
Este fato pode ser exemplificado pela divulgao da notcia da
inaugurao (7/7/1999) do Centro de Tratamento Intensivo do servio
de cirurgia cardaca do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, unidade
da Uerj, considerado um dos mais modernos do pas em assistncia
cardiorrespiratria, equipado com tecnologia de ltima gerao e que,
alm de reformado, passar a oferecer assistncia tambm a pacientes
conveniados a planos de sade. A reportagem enfatiza que o atendi-
mento ser o mesmo oferecido a pacientes do SUS e que haver uma
fila diferenciada para as cirurgias. V-se claramente uma preocupao
dos atores envolvidos em enfatizar ou reafirmar o carter primordial-
mente pblico dessas instituies e s residualmente voltado para a
assistncia privada. Essa justificativa necessria inclusive pelas in-
tensas crticas que essas iniciativas sofreram dentro e fora das institui-
es onde se originam.
Apesar de tais avanos, no se pode deixar de considerar a in-
tensa e tradicional relao da categoria mdica com a esfera privada
de prestao de servios de sade, seja na condio de empregado ou
proprietrio de clnicas ou hospitais. Um alto percentual de mdicos,
como sabemos, possui contratos com os prprios planos de sade.
Ou seja, essa imbricao, que j se d fora do mbito pblico, pode
tornar difusa a linha divisria entre os interesses pblicos e os interes-
ses privados dentro dos hospitais pblicos contratados pelas empresas
para atender seus usurios.
Aqui, a nosso ver, constitui um fator primordial a no identifi-
cao a priori da corporao mdica, pelo menos enquanto coletivo,
com a concepo da sade como um bem pblico. Ou seja, no
parte da cultura profissional nem do imaginrio social da categoria a
defesa e o compromisso com a eqidade e a distribuio mais justa de
recursos, como j apontado por diversos autores (Vianna, 1989; Campos,
1992, entre outros). Isto potencializa a ocorrncia de distores na
alocao dos recursos assistenciais entre clientela privada e clientela
do SUS no interior das instituies pblicas.

305
O CLSSICO E O NOVO

Esse novo formato de relao entre estrutura pblica e estru-

tura privada constitui, ainda, pelo pouco tempo de vigncia dos con-
tratos, uma tendncia na poltica de sade. certo, entretanto, que a
crise fiscal e as restries oramentrias impem aos gestores solu-
es e iniciativas ad hoc.
No caso dos hospitais vinculados s universidades federais, os
convnios com os planos de sade coincidem com as diretrizes do
projeto de autonomia universitria anunciado em abril de 1999 pelo
Ministrio da Educao, que tem como uma de suas diretrizes a busca
de outras fontes de receita alm do repasse do ministrio.
O debate em torno do projeto de autonomia potencializado
pelo questionamento sobre a capacidade de sobrevivncia destas ins-
tituies com a reduo do financiamento pblico e seus possveis
impactos, diante das funes cada vez mais complexas da universida-
de na sociedade contempornea, particularmente em realidades como
a nossa. Nesse contexto, adquire particular relevncia o peso do cus-
teio dos hospitais universitrios frente ao oramento atual, com suas
funes de ensino, pesquisa e assistncia.
A manuteno/expanso ou, ao contrrio, o retrocesso desses
convnios depender, por certo, do jogo poltico e da pactuao entre os
diferentes projetos e interesses envolvidos. Assim, por um lado, a crise
de financiamento por que passa o setor pblico alavanca de fato inova-
es no terreno da captao de recursos para o custeio de suas ativida-
des; por outro, as foras sociais que se opem a essas iniciativas, por
interesses corporativos ou mais amplos, tm demonstrado capacidade
de interferir na agenda de mudanas encetada pelo governo, com refle-
xo inclusive nos enfrentamentos e arranjos no campo parlamentar.

Consideraes Finais
A poltica de sade e de implementao da reforma sanitria no
cenrio de conteno de gastos pblicos traz como imperativo a con-
ciliao entre os princpios da eqidade e da eficincia. A eqida-
de, baseada em valores, implica a definio de prioridades e de graus
de urgncia relativa, enfim, a hierarquizao de problemas que, em
ltima instncia, iro justificar critrios e princpios socialmente mais
justos para a alocao de recursos pblicos. A eficincia, apoiada na
306
 Relao pblico e privado no setor sade

racionalidade dos meios, na minimizao dos custos e maximizao

dos resultados, , cada vez mais, um princpio fundamental gesto
das polticas pblicas.
O debate assim se desloca no para a defesa dos princpios do
SUS, mas para questes concretas que ganham visibilidade no proces-
so decisrio, no qual os gestores das polticas de sade esto envolvi-
dos. Na definio da agenda pblica, surgem tenses e conflitos entre,
por exemplo, a necessidade de traar prioridades, definir clientelas es-
peciais, populao-alvo ou segmentos mais vulnerveis enfim, entre
focalizar e priorizar um tipo de atendimento em detrimento de outro.
Aqui a indagao se a universalidade gera mais integrao e eqi-
dade ou, ao contrrio, pode na verdade ser uma medida socialmente re-
gressiva, implicando desperdcio da verba pblica com quem de fato no
precisa. Aparentemente, a universalidade gera integrao, e a eletividade,
conflito. Mas isso no claro para um gestor em um processo decisrio
que articula e tem que conciliar prioridades e recursos limitados.
O investimento pblico no campo da sade afasta-se cada vez
mais do ideal universalista e aproxima-se na mesma proporo de uma
interveno focal, priorizando determinadas clientelas em funo da
situao de risco em que vivem. Embora polmico, o fato que a
eleio de determinados grupos sociais e/ou regies consta cada vez
mais das agendas de deciso poltica frente aos esforos de
implementao do SUS.
Com isso, legitima-se progressivamente a diviso de clientelas,
legitimando, por sua vez, o lugar ocupado pelo setor privado autnomo
no setor sade, ao qual cabe atender as necessidades de sade das
classes mais favorecidas, seja porque tais segmentos no se adaptam
lgica assistencial do setor pblico, seja porque no constituem um
grupo prioritrio para as aes governamentais.
O debate em torno da perda de qualidade pelo sistema pblico
em funo da retirada das classes mdias com sua migrao para o sis-
tema privado autnomo parece estar sendo substitudo por esforos para
imprimir maior racionalidade e eficincia gesto do sistema pblico,
em meio a uma crise fiscal que impe restries oramentrias severas.
O desafio continua sendo a necessidade impretervel de prover servios
assistenciais a cerca de dois teros da populao total do pas, popula-
o essa que dependente exclusivamente do SUS (Ipea, 1998).

307
O CLSSICO E O NOVO

Com efeito, o setor privado prestador de servios de sade

soube acomodar-se s novas regras estabelecidas no interior da po-
ltica de sade a partir do final da dcada de 80. Uma vez institudo
o SUS e definido um carter complementar iniciativa privada no
funcionamento do sistema, este grupo (hoje composto tambm por
novos segmentos empresariais) foi capaz de desviar seus investi-
mentos para outras esferas da prestao de servios de sade, alm
dos convnios tradicionais com o sistema pblico, consolidando
sua posio na poltica setorial.
O capital privado na sade encontra-se hoje diversificado em
diferentes frentes de atuao, por meio dos chamados planos de sa-
de, das cooperativas que mantm convnio com os sistemas munici-
pais ou, ainda, por intermdio da manuteno de convnios com o
SUS. certo que este segmento, visto no seu conjunto, mantm enor-
me vitalidade e capacidade de dinamizao interna e de adaptao a
mudanas nas regras do jogo.
O cenrio hoje expe um arranjo complexo, onde convivem
novas formas de relao entre a rea pblica e a rea privada, mas
tambm entre os parceiros dentro do prprio setor pblico. Neste se-
tor, com a consolidao do processo de descentralizao, definem-se
experincias locais assentadas em modelos de gesto diversificados,
com maior ou menor incorporao do setor privado ao sistema, bem
como formas diferenciadas de lidar com mecanismos de controle so-
bre os servios prestados pela estrutura conveniada.
Buscamos nesta anlise dimensionar as atuais tendncias nas
relaes entre a esfera pblica e a iniciativa privada no campo da sa-
de, analisando o contedo das inovaes em curso, tendo por refern-
cia a propalada capacidade de inovao tecnolgica e conquista de
novos mercados empreendida pelo setor privado, mas procurando com-
preender tais inovaes no contexto dos novos desafios que emergem
entre pblico e privado no setor sade.

Referncias Bibliogrficas
BODSTEIN, R. et al. Novos desafios gesto em sade: a experincia do munic-
pio de Duque de Caxias, RJ. Revista de Administrao Pblica (RAP), 33(4):
63-79, 1999.

308
 Relao pblico e privado no setor sade

CAMPOS, G. W. Reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec,

1992.
IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). Visor Ipea, ano III, n. 7, novem-
bro de 1998.
MENDES, E. V. 1993. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas
sanitrias no Sistema nico de Sade. So Paulo: Hucitec, 1993.
MENDES, E. V. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec, 1996.
REIS, C. O. O setor privado autnomo: um caso de poltica. Srie Estudos em
Sade Coletiva, 152, 1997.
VIANNA, M. L. W. Poltica Social e Transio Democrtica: o caso do Inamps. Rio
de Janeiro: UFRJ-IEI, 1989. (Mimeo.)

309
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Racionalidade Econmica
19 e Qualidade de Vida: o caso
do financiamento da sade

Solon Magalhes Vianna

Introduo
A questo sade se revela entre as de maior precedncia na
escala de valores da sociedade brasileira nos ltimos anos. Essa
evidncia pode ser aferida tanto por pesquisas de opinio, como
pela freqncia com que temas setoriais surgem na mdia. Avanos
na tecnologia mdica, dificuldades de acesso aos servios provi-
dos pelo Sistema nico de Sade (SUS), conflitos entre operado-
ras de planos de sade e usurios parecem ser, no necessaria-
mente nessa ordem, os assuntos com maior exposio nos meios
de comunicao.
A julgar pelas pesquisas de opinio, a sade pode ser conside-
rada como um dos fatores condicionantes mais importantes da qua-
lidade de vida. Quando o pas rumava para a hiperinflao, a sade
era o segundo problema mais importante percebido pela populao.
Alcanada a estabilidade econmica, manteve, junto com salrios, a
segunda posio no ranking das preocupaes da sociedade, ultra-
passada somente pelo desemprego.

311
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 1 Problemas apontados pela populao em ordem

de importncia. Brasil 1998
Problema %
Desemprego 48
SADE 37
Salrios 37
Segurana pblica 21
Rede de gua 16
Esgoto 16
Falta de lazer 13
Educao 12
Drogas 12

Fonte: Ibope (Pesquisa de opinio sobre a sade pblica), fev. 1998.

Cabe destacar que os demais problemas referidos pela popula-

o repercutem, com maior ou menor intensidade, no sistema de sa-
de e na qualidade de vida. sobre o sistema de sade, principalmente
sobre seu componente pblico, que incidem os efeitos das diferentes
formas de violncia, da falta de saneamento bsico e do uso de drogas
lcitas e ilcitas. Diminuio da renda ou perda do emprego signifi-
cam, em ltima anlise, a impossibilidade total ou parcial de comprar
medicamentos e/ou de pagar a mensalidade do plano de sade. Baixas
taxas de escolaridade, por sua vez, rebatem diretamente nas condi-
es de sade; conhecida a correlao entre escolaridade da me e
mortalidade infantil.
A importncia da sade, de resto, j estava claramente reconhe-
cida pela Constituio, que a incluiu entre os direitos sociais, junta-
mente com educao, trabalho lazer, segurana, previdncia social,
proteo maternidade e infncia e assistncia aos desamparados
(C. F., Art. 6o), e a considerou direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem redu-
o do risco de doenas e outros agravos e ao acesso universal e igua-
litrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao
(C. F., Art. 196).
Sob a tica macroeconmica, trata-se de um setor de magnitu-
de crescente em todo o mundo. Afinal, um mercado equivalente a
14% do PIB nos Estados Unidos e a pouco mais de 7% na Inglaterra,
Canad e Argentina no negligencivel. No Brasil, a participao da

312
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

sade no PIB perto de 4% no incio dos anos 80 situa-se, atualmente,

em torno de 7%. Do ponto de vista das finanas pblicas, o terceiro
item de gasto pblico (federal, estadual e municipal) depois de pre-
vidncia e educao. No mbito da Unio, o segundo. Previdncia
social o primeiro.

Este texto trata da questo do financiamento da sade em

seus aspectos gerais e em alguns pontos especficos. A abordagem
mais geral est centrada nas formas como so financiados os servi-
os de sade (Captulo II). O enfoque mais especfico objeto dos
captulos seguintes, onde so discutidos o gasto nacional com
sade, com destaque na evoluo recente do componente pblico
deste gasto, e a Emenda Constitucional no 29, promulgada em
setembro com o intuito de garantir recursos estveis para os servios
pblicos de sade.

Como so Financiados os Servios de Sade

A carga tributria nacional, da ordem de R$ 260 bilhes, equi-
vale a 30,25% do PIB. Embora Unio correspondam 67,9% dos
recursos gerados, o ICMS um imposto estadual o principal
tributo, sendo responsvel por 22,8% (6,88% do PIB) da arrecada-
o dos trs nveis de governos. Estados e municpios respondem,
respectivamente, por 27,3% e 4,8% da carga tributria nacional
(Tabela 2).
A tabela tambm mostra que, no mbito federal, cerca de 64%
da receita da Unio esto sob a governana do Tesouro Nacional
(Ministrio da Fazenda). Se, com a criao do oramento da seguridade
social (C. F., Art. 165, 5o, II), as contribuies sociais tivessem fica-
do fora da rbita fazendria, como j acontecia com a contribuio
sobre a folha de salrio, o Ministrio da Fazenda (Tesouro) teria sua
governana reduzida para apenas 30% da receita tributria federal.

313
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 2 Carga tributria global estimada por nvel de governo para

1997 Brasil
Nvel de governo R$ milhes correntes % do PIB % do total
UNIO 177.722 20,53 67,9
1
Tesouro Nacional 114.394 13,22 43,7
2
Previdncia Social 47.695 5,50 18,2
FGTS (caixa) 12.932 1,49 4,9
Outras 3 2.800 0,32 1,1
ESTADOS 71.483 8,26 27,3
ICMS 59.575 6,88 22,8
IPVA 4.100 0,47 1,6
Taxas 2.000 0,23 0,8
4
Outras receitas 5.000 0,67 2,2
MUNICPIOS 12.600 1,46 4,8
ISS 4.300 0,50 1,6
IPTU + ITBI 4.500 0,52 1,7
Taxas e contrib. melhorias 2.100 0,24 0,8
Outras receitas 4 1.700 0,20 0,7
TOTAL 261.804 30,25 100

Nota: 1) Inclui contribuies sociais geridas pelo Tesouro (Contribuio sobre

Lucro Lquido, Cofins, CPMF); 2) Contribuio de empregados e empregado-
res + Simples; 3) FNDE e demais receitas; 4) Contribuio dos servidores para
seguridade, imposto de renda retido na fonte e outras receitas.
Fonte: Carga tributria bruta global estimada para 1997 (Mimeo).

Do ponto de vista da administrao financeira, as contribuies

sociais permanecem uma fonte bastante atraente para a Unio, em
comparao com a receita de impostos, por quatro razes bsicas:
por sua magnitude, j que correspondem a mais de 57% da
receita federal;
porque no esto sujeitas obrigatoriedade constitucional de
partilha automtica com outros nveis de governo;
pela possibilidade de cobrana noventa dias depois de sua cri-
ao ou modificao (C. F., Art. 195, 6o); os impostos, sub-
metidos ao chamado princpio da anualidade, s podem ser
cobrados no exerccio posterior ao que ocorreu a sua criao
ou majorao (C. F., Art. 150, III, b);

314
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

porque, dada a sua vinculao a uma funo nobre a

seguridade social , as contribuies sociais encontram, em
comparao a outros tributos, menos resistncia do Congresso
e dos contribuintes sua criao ou aumento de alquota.
A CPMF, criada com o objetivo de ampliar o oramento do
SUS, mas que acabou se transformando em um mero meca-
nismo de substituio de fontes (Grfico 1), um exemplo
dessa aceitao. Dificilmente esse tributo, regressivo e pouco
transparente,1 teria sido aprovado se no estivesse legitimado
por sua destinao especfica.

Grfico 1 Gastos do Ministrio da Sade por fontes. Brasil 1995-1998

25,00

20,00
R$ bilhes

15,00 CPMF

10,00
F.Tradicionais

5,00

0,00
1995 1996 1997 1998

ano
Fonte: Sergio F. Piola.

Quando se considera, entretanto, apenas a receita proveniente

de impostos (excluindo contribuies sociais, taxas), a hegemonia fis-
cal da Unio desaparece, j que estados e municpios passam a res-
ponder por mais da metade (56,6%) dos recursos. Esse indicador, ao
mostrar a ndole descentralizadora da Constituio de 1988, torna-se
ainda mais expressivo quando se considera a distribuio de receitas
de impostos entre esferas de governo depois da partilha constitucional
via FPE e FPM. Nesse caso, a participao estadual e municipal, de
acordo com as estimativas para 1997, sobe para 74,2% (Tabela 3).

1
A vantagem da CPMF est no baixo custo de arrecadao, na imunidade sonegao, no baixo
ndice de iseno e na ampliao da base de contribuintes.

315
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 3 Arrecadao de impostos e receita disponvel por esfera

de governo estimada para 1997 Brasil
Nveis de Arrecadao Receita disponvel
governo R$ % do % do R$ % do % do
milhes total PIB milhes total PIB
Unio 58.050 43,4 6,71 34.871 25,8 3,99
Estados 66.483 49,7 7,68 61.947 46,3 7,16
Municpios 9.300 6,9 1,07 37.318 27,9 4,31
TOTAL 133.833 100 15,46 133.833 100 15,46

Fonte: Carga tributria bruta global estimada para 1997. (Mimeo).

Os servios providos pelo setor pblico so financiados com

recursos retirados da sociedade na forma de tributos. Considerar tais
servios gratuitos apenas uma forma simplificada de dizer que no
h pagamento pelo usurio no momento em que os utiliza. Como diz
a mxima de um economista famoso, no h almoo grtis. Invaria-
velmente, algum paga a conta. Os servios de sade, sejam pblicos
ou privados, no fogem regra.
Em tese e de modo geral, o financiamento desses servios
provm de:
impostos gerais, como acontece na maioria dos pases, so-
bretudo naqueles que contam com um sistema de sade de
acesso universal;
contribuies especficas; no Brasil, a esfera federal tem sido
a principal fonte do financiamento pblico da sade, graas
s contribuies sociais. Isto ocorre desde que a previdncia
social, at 1988 quase exclusivamente financiada pela contri-
buio de empregados e empregadores sobre o salrio, pas-
sou a ter importncia no sistema de sade;
forma mista, combinando contribuies especficas com
impostos gerais; no Brasil, nos ltimos anos, apenas em 1993
e 1998 essa combinao teve alguma importncia. Outra
forma a adoo da participao do usurio no custeio do
servio que utiliza (co-pagamento), com a finalidade de criar
receitas adicionais e/ou funcionar como fator de moderao
da demanda.

316
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Tabela 4 Participao relativa das principais fontes de financiamento

do Ministrio da Sade. Brasil 1993-1998
%
Fontes 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Recursos ordinrios 8,95 1,00 3,15 0,20 1,02 10,78
do Tesouro
Ttulos do Tesouro/ 18,15 2,81 11,32 12,44 3,28 1,52
Operaes de crdito
Recursos diretamente 1,01 2,13 2,43 2,50 2,41 2,59
arrecadados
CONTRIBUIES SOCIAIS 67,45 46,92 69,24 63,30 72,99 70,97
Lucro das empresas 10,69 12,89 20,16 20,75 19,30 7,97
Cofins 25,14 34,03 49,08 42,54 25,89 25,95
Empregadores 31,62 - - - - -
e trabalhadores
CPMF - - - - 27,79 37,04
Fundo de
Estabilizao Fiscal 0,00 36,77 11,93 17,66 19,47 13,28
Outras fontes 4,45 10,36 1,92 3,91 0,83 0,86
TOTAL 100 100 100 100 100 100
Fonte: Siafi/Sidor. Elaborao Ipea/Disoc.

Os servios de sade privados, por sua vez, so financiados se-

gundo trs modalidades: pagamento direto, pr-pagamento e a mista.
No pagamento direto (out of pocket), forma tradicional que caracteriza
a medicina liberal, o provedor fixa livremente o preo de seus servios e
recebe de seu paciente o valor estabelecido sem qualquer intermedirio.
Essa modalidade, por um lado, estreita as relaes mdico-paciente,
mas, por outro, tem diversas desvantagens e limitaes, entre as quais:
o elitismo, j que, em pases pobres e/ou com alta concentra-
o de renda, poucos podem pagar os preos de mercado;
a desigualdade, pois privilegia o provedor em detrimento do usurio;
a imprevisibilidade para o paciente, que, muitas vezes, s sabe
o preo a pagar aps concludo o tratamento, como acontece
nas internaes hospitalares.

317
O CLSSICO E O NOVO

imprevisibilidade se associa a pouca transparncia diante da

complexidade da conta hospitalar. Por isto, a prtica do pacote (in-
cluindo ou no honorrios mdicos) comea a ter importncia. Nessa
modalidade, o paciente paga um valor fixo para o tratamento a que foi
submetido, independentemente dos dias que permanea internado e
dos insumos (drogas, sangue, servios de enfermagem) que utilize.
Neste caso, h um compartilhamento de riscos entre provedor e usu-
rio. As principais vantagens do pacote previsibilidade do custo, trans-
parncia e maior acessibilidade ao setor privado para quem no tem
plano de sade podem, entretanto, ser neutralizadas pelo incentivo,
presente nessa modalidade de pagamento, minimizao de custos
mediante a reduo de cuidados, o que pode levar, por exemplo, a
altas precoces.
O pagamento direto vem sendo substitudo, universalmente, pelo
pr-pagamento. No Brasil, perto de 40 milhes de pessoas esto co-
bertas por esse sistema tpico dos seguros e planos de sade.
O seguro, caracterizado na sua forma ortodoxa pelo reembolso
de despesas, preserva a relao mdico-paciente, j que este paga o
profissional ou os servios de sua livre escolha e ressarcido a posteriori.
O inconveniente est no fato de o reembolso, na grande maioria das
vezes, ser parcial e, freqentemente, irrisrio. S os seguros mais ca-
ros, inacessveis, portanto, maioria, reembolsam o valor total (ou
prximo) despendido, sobretudo no caso de honorrios de profissio-
nais com maior notoriedade. Nos planos de sade, por disporem, in-
variavelmente, de rede de servios prpria ou referenciada, a desvan-
tagem est na pouca amplitude da livre escolha.
Alguns sistemas de pr-pagamento adotam expedientes de
penalizao do consumo de servios que considerem excessivo (moral
hazzard). A instituio de franquias, co-pagamento (taxa moderadora)
e tetos anuais de reembolso e/ou de utilizao tem esse objetivo. De
modo geral eficazes para os interesses das operadoras de planos e
seguros, esses mecanismos tm como desvantagem a impossibilidade
de distinguir o uso abusivo do necessrio.

318
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Despesas com Sade

Quanto se Gasta
Alternativas metodolgicas de apurao
No h, na verdade, uma metodologia uniforme para apurar o
gasto pblico com sade. Quando a fonte o Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (Ipea), na qual desde os anos 80 apurado o
gasto social, os valores encontrados para sade esto abaixo dos obtidos
quando se consideram, como usual, as despesas do Ministrio da
Sade (MS). Isto se deve fundamentalmente ao fato de a metodologia
Ipea agrupar as despesas sociais do setor pblico segundo o objetivo
ou finalidade desses gastos (rea de atuao)2 e no segundo o minis-
trio responsvel pelo dispndio (Ipea, s.d.).
A forma de agregao utilizada pelo Ipea no , portanto, com-
patvel com os registros das despesas por rgo setorial (critrio
institucional), nem com os levantamentos das despesas por funo ou
programas (enfoque funcional), formatos usuais de apresentao das
contas do setor pblico. O critrio institucional, embora de extrema
simplicidade, tem inconvenientes. Na rea federal:
despesas tpicas com sade, como manuteno de hospitais
universitrios e sade escolar, so computadas no MEC;
gastos com saneamento so contabilizados em vrios mi-
nistrios;
despesas com previdncia do servidor pblico esto diludas
por todos os rgos do Executivo, Legislativo e Judicirio;
gastos com inativos e pensionistas do MS so includos como
despesa com sade.
Contudo, as diferenas, na rea da sade, entre a metodologia
Ipea (rea de atuao) e o institucional (MS) tm sido declinantes
(Tabela 5). Superiores a 20% em 1994, tornaram-se residuais em
1999 (0,7%).

2
Educao e Cultura, Sade, Alimentao e Nutrio, Saneamento e Proteo do Meio Ambiente,
Previdncia Social, Assistncia Social, Emprego e Defesa do Trabalhador, Organizao Agrria,
Cincia e Tecnologia, Habitao e Urbanismo, Treinamento de Recursos Humanos, Benefcios a
Servidores.

319
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 5 Gasto federal com sade e gasto do Ministrio da Sade.

Brasil 1994-2000
R$ 1.000,00 correntes
Ano Gasto federal com sade Gasto do MS Diferena (%)
1994 7.889.547 9.544.157 20,97
1995 13.533.869 14.891.875 10,03
1996 13.233.723 14.376.084 8,63
1997 17.107.230 18.804.474 9,92
1998 19.188.562 19.323.690 0,70
1999 20.334.265
2000 20.322.387
Previsto.
Fontes: Ipea (Diretoria de Poltica Social): gasto federal com sade; MS (Con-
selho Nacional de Sade): gasto do MS.

O enfoque funcional, uma outra maneira de apurao, no explicita

determinados projetos e/ou atividades. O Programa Sade (075), por
exemplo, incorpora os gastos com merenda escolar e combate a carn-
cias nutricionais. O primeiro, uma poltica pblica federal de abrangncia
nacional com recursos superiores a R$ 900 milhes, tem clara finalida-
de educacional. Seu objetivo muito menos combater mortalidade
por desnutrio entre escolares do 1o grau, praticamente nula nessa faixa
etria, do que contribuir para a reduo de problemas escolares como o
absentesmo e o baixo ndice de aproveitamento.
Mas a metodologia Ipea, embora sem os problemas das anteriores,
tambm tem algumas limitaes, pelo menos no caso da sade. Por agre-
gar o gasto com sade dos funcionrios civis e militares em outra rea de
atuao (Benefcios a Servidores), a metodologia mostra somente o gasto
com o SUS, vale dizer, com aes e servios de acesso universal. Pelo
menos na rea federal, a despesa com assistncia mdica e odontolgica
a servidores, embora pequena em relao ao dispndio com o SUS, em
valores per capita quase 3,5 vezes superior ao que o MS destina popu-
lao como um todo. Ademais, os gastos com C&T, por seu turno, ao
serem agrupados em rea especfica, como no exemplo anterior, reduzem
o dispndio com sade, pois incorporam quase todo o oramento da
Fiocruz, algo em torno de R$ 276 milhes em 1999.3

3
Mandelli, informao pessoal, nov. 2000.

320
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Gasto nacional com sade

O gasto nacional com sade estimado para 1996 foi de pouco
mais de R$ 48 bilhes (7% do PIB), possibilitando uma despesa setorial
per capita de R$ 308,25. Ao contrrio do que, em geral, ocorre em
outros pases que tambm contam com sistemas universais de sade
onde o financiamento privado residual, no Brasil, o gasto privado
superior ao pblico (Tabela 6).

Tabela 6 Gasto com sade per capita, gasto pblico e privado como
percentual do PIB em pases selecionados com sistema de
sade de acesso universal

Per capita % do PIB

Pases (US$) Gasto pblico Gasto privado
Canad 1.945 6,8 2,4
Reino Unido 1.039 5,2 0,9
Brasil 328 3,3 3,7

Estimativas para o Brasil (1998) baseadas em Ipea/Dipos e Correia, Piola & Arilha.
Dados de 1990.
Fonte: World Bank (1993).

A participao federal no gasto total com sade da ordem de

27%, inferior, portanto, dos planos e seguros de sade (30,6%).
Considerando, porm, apenas o gasto pblico, a participao
federal sobe para 53,7%. Estimativas mais recentes do Ministrio da
Sade (SIS/Siops), com base em amostra de 1.579 municpios, apon-
tam uma distribuio entre esferas de governo bastante aproximada
da apurada pelo Ipea (Tabela 8).

321
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 7 Estimativa do gasto pblico e privado com sade. Brasil 1996

R$ correntes
Origem Em R$ 1.000.000,00 Per capita
correntes R$ 1,00 %
Federal 13.279,00 84,54 27,4
Estadual 4.579,00 29,15 9,4
Municipal 6.859,30 43,67 14,2
PBLICO 24.717,3 157,36 51,0
Planos de sade 14.800,00 94,23 30,6
Despesas diretas 8.900,00 56,66 18,4
PRIVADO 23.700,0 150,89 49,0
TOTAL 48.417,3 308,25 100
Faturamento estimado dos planos e seguro sade.
No inclui despesas com planos de sade. Refere-se apenas s regies metro-
politanas.
Obs.: Populao estimada para 1996: 157.070.163.
Fontes: Ipea (Diretoria de Poltica Social): gasto pblico; IBGE: Pesquisa de
oramentos familiares (POF-1995/1996).

Tabela 8 Distribuio percentual do gasto pblico com sade por

esfera de governo segundo estimativas do Ipea (1996) e
Siops (1998) Brasil
Nvel de governo Ipea (1996) Siops (1998)
Federal 53,73 57,47
Estadual 18,52 16,51
Municipal 27,75 26,02
TOTAL 100 100
Fontes: Tabela 9 e Ministrio da Sade (SIS/Siops).

Trs fatores explicam a maior importncia da participao fe-

deral que antecede, diga-se de passagem, a criao do SUS:
a Constituio de 1988, que atribuiu Unio competncia
exclusiva para criar e arrecadar as contribuies sociais, fontes
vinculadas seguridade social (Sade, Previdncia e Assistn-
cia Social), apesar de sade e assistncia social, por determi-
nao da prpria Constituio, serem descentralizadas;

322
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

a aparente inapetncia do Ministrio da Sade, sobretudo en-

tre 1988 e 1993, em descentralizar o sistema, o que contribuiu
para que estados e municpios comprometessem com outras
prioridades o incremento de suas receitas decorrentes da nova
partilha tributria criada pela Constituio;
a preservao na rbita do MEC e do MS de atividades
descentralizveis para estados e municpios, seja por determi-
nao legal (Lei 8.080/90) como no caso dos hospitais uni-
versitrios, do Instituto Nacional do Cncer (Inca) e da rede
de hospitais de doenas do aparelho locomotor , seja por apa-
rente falta de vontade poltica para descentralizar, como foi,
at o incio deste ano, o caso das aes e servios de controle
de doenas endmicas.
O dado mais inslito da Tabela 7 diz respeito ao gasto privado.4
Embora, em tese, o pas disponha de um sistema universal e gratuito,
empresas e famlias aportam recursos significativos para a sade (assis-
tncia mdica). As famlias brasileiras destinam, em mdia, 6,53% de
seus oramentos para atender suas necessidades de servios mdico-
hospitalares e odontolgicos. O pagamento de planos de sade o item
mais importante para o conjunto da populao (Tabela 9).
Cabe destacar que essa despesa no alcana apenas itens histori-
camente de baixa prioridade no menu assistencialista oficial, como den-
tista, remdios e culos. Engloba tambm outros servios de acesso
supostamente garantido pelo Poder Pblico, como mdicos e hospitais.
O carter no eqitativo do sistema de sade fica evidenciado
pelo fato de as famlias mais pobres despenderem um percentual de
seu oramento bem mais alto do que a mdia da populao e do que o
segmento mais rico. Entre os mais pobres, os remdios, item mais
alto de despesa, absorvem mais da metade (52,5%) dos gastos com
sade. Entre os mais ricos, a primazia o custeio dos planos de sade,
que compromete 1,9% do oramento familiar.

4
Nessa tabela, os dados sobre a participao privada esto subestimados porque o gasto das
famlias despesas diretas refere-se apenas s regies metropolitanas.

323
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 9 Percentual do oramento familiar destinado pelos segmentos

sociais mais pobres (menos de 2 SM) e mais ricos (mais
de 30 SM) assistncia sade por tipo de despesa.
Brasil 1995-1996
%
Tipos de TOTAL + pobres + ricos
despesa (< que 2 SM) (> que 30 SM)
Remdios 1,88 4,86 1,01
Planos de sade 1,90 0,76 1,90
Dentista 0,97 0,28 1,07
Mdico 0,26 0,12 0,35
Hospital 0,16 0,40 0,19
culos 0,17 0,13 0,15
Outras 1,19 2,72 1,06
TOTAL 6,53 9,26 5,73

Fonte: IBGE (Pesquisa de oramentos familiares (1995-1996).

Participao federal
A participao da sade dentro do gasto social federal tem
oscilado. O percentual mais alto (17,6%) foi registrado em 1995, e
o mais baixo (13,5%) em 1998 (Tabela 10). Apesar disso, entre
1993 e 1998, segundo estudo do Ipea/Disoc, o gasto federal per
capita com sade cresceu mais do que, por exemplo, educao e
saneamento e proteo ao meio ambiente (perdas de 2% e 8%, res-
pectivamente, no perodo), mas bem menos do que o gasto social
como um todo. Para um crescimento de 19% no valor per capita da
sade, o gasto social federal como um todo subiu o dobro (38%).
Alm disto, enquanto o gasto social per capita teve crescimento
constante nesses seis anos, o comportamento do gasto federal com
sade foi de instabilidade, ainda que com valores sempre superio-
res aos de 1993 (Tabela 10).

324
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Tabela 10 Gasto federal com sade total e per capita e como percentual
do gasto social. Brasil 1994-1998

Em R$ milhes de dezembro de 1998

Ano Gasto social federal (1) Sade (2) % (2/1) Per capita (R$ 1,00)
1993 77.714,1 12.197,0 15,7 80,90
1994 83.506,1 13.682,6 16,6 89,50
1995 98.812,3 17.419,8 17,6 112,40
1996 100.814,8 14.920,8 14,8 95,00
1997 110.101,2 17.867,3 16,2 112,20
1998 114.699,2 15.527,6 13,5 96,20

Fonte: Ipea/Disoc (com base nos dados mensais dos sistemas Siafi/Sidor).

As perdas relativas (1994-1998) parecem mais claras quando

se compara o gasto do Ministrio da Sade com a despesa total efetiva
do governo federal e com a despesa no financeira (Tabela 11).5
A queda no primeiro caso (despesa efetiva) constante. Em-
bora menos ntida, dada a pequena recuperao em 1997, a ten-
dncia tambm tem sido de diminuio quando se compara o gasto
do Ministrio da Sade com a despesa no financeira do governo.
Isto quer dizer que o oramento do Ministrio teria sido da ordem
de R$ 25 bilhes (e no R$ 19 bilhes) em 1998 se sua participa-
o na despesa no financeira do governo federal tivesse sido a
mesma observada em 1994 (13,7%). Melhor ainda teria sido, como
bvio, se no houvesse dvida. Nessa hiptese, a participao da
sade (6,8%) na despesa efetiva observada em 1994, se repetida
em 1998, propiciaria um oramento de R$ 33,8 bilhes, portanto
75% superior ao gasto observado.

5
Ver Nota da Tabela 9.

325
O CLSSICO E O NOVO

Tabela 11 Gasto do Ministrio da Sade total e como percentual da

despesa efetiva do governo federal e da despesa no finan-
ceira. Brasil 1994-1998

Em R$ milhes correntes
Ano Despesa Despesa no Gasto do MS(3) %(3/1) %(3/2)
efetiva(1) financeira(2)
1994 140.486 69.487 9.544 6,8 13,7
1995 241.270 127.991 14.892 6,2 11,6
1996 288.204 151.762 14.376 5,0 9,5
1997 390.579 164.231 18.804 4,8 11,4
1998 497.916 182.801 19.324 3,9 10,6
1999 20.384
2000 20.322

Nota: 1) Despesa efetiva: despesa total do balano geral da Unio menos as

transferncias intragovernamentais; 2) Despesa no financeira: despesa efetiva
menos despesas financeiras (juros da dvida externa e interna, amortizao da
dvida interna e externa, e despesas do Banco Central).
Fontes: Gasto do MS: Conselho Nacional de Sade; Despesas federais: Ipea/
Disoc, s. d..

Quanto se Deveria Gastar com Sade

Da dificuldade em precisar valores
A evidncia do subfinanciamento do sistema pblico de sade,
expressa na baixa remunerao dos provedores, sobretudo os assalari-
ados, e na desigualdade da distribuio espacial dos recursos
assistenciais, traz tona a pergunta sobre qual seria o oramento p-
blico ideal ou, pelo menos, satisfatrio.
No h resposta objetiva para essa questo. difcil e, de certo
modo, intil respond-la. Em primeiro lugar, porque as aspiraes
humanas so ilimitadas, e os recursos, por definio, finitos. Segundo,
porque existem outras necessidades a serem atendidas e com as quais
o sistema de sade compete. Muitas dessas necessidades esto em
reas com repercusso direta na sade, como educao, saneamento e
previdncia, esta responsvel pela renda de subsistncia de milhes de

326
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

brasileiros. E, em terceiro lugar, porque, a despeito da existncia de ins-

trumental epidemiolgico e econmico para subsidiar decises racio-
nais na alocao intra-setorial (entre programas) de recursos, a partilha
entre setores , invariavelmente, decidida segundo critrios polticos.

Que pressiona os gastos com sade?

O crescimento das despesas com sade, sejam pblicas ou pri-
vadas (famlias e empresas), tem na incorporao tecnolgica uma de
suas causas. Isto se deve no s ao dinamismo do conhecimento cien-
tfico, mas tambm natureza da tecnologia mdica, que, de modo
geral, no substitutiva, mas cumulativa. Em outras palavras, o apa-
recimento de um novo procedimento diagnstico ou teraputico no
dispensa, necessariamente, o uso de tecnologias mais antigas. De ou-
tro lado, h que considerar o emprego abusivo da tecnologia, levando
substituio da anamnese e do exame clnico do paciente por testes
laboratoriais e diagnsticos por imagem.
Mesmo que a incorporao tecnolgica passe a ser mais bem
regulada, a presso no cessar de todo. Polticas regulatrias, todavia,
se bem dirigidas, serviro no mnimo para orientar a distribuio espa-
cial da oferta de modo a evitar sua concentrao nas reas mais aflu-
entes, como acontece hoje. As regies Norte e Nordeste, embora abri-
guem cerca de 33% da populao brasileira, contam com apenas 6%
(Tabela 12) dos centros de referncia em oncologia, cardiologia, orto-
pedia e nefrologia (transplante renal).

Tabela 12 Nmero, total e nas regies Norte/Nordeste, de centros de

referncia mdica selecionados. Brasil 1995

Especialidades Brasil Norte/Nordeste %

Cncer 145 10 6,9
Cardiologia 157 8 5,1
Ortopedia 117 8 6,8
Transplante renal 111 6 5,4
TOTAL 530 32 6,0

Fonte: MS (Sade no Brasil Assessoria Tcnico-Gerencial), 1997.

327
O CLSSICO E O NOVO

O fator demogrfico no menos importante como elemento

de presso sobre as despesas. No Brasil, embora o ritmo de incremen-
to populacional tenha diminudo,6 ainda se est longe da estabilizao
j alcanada em outros pases.
O aumento do nmero de idosos, entretanto, j significativo.
As pessoas com mais de 65 anos, 4% do total em 1980, so 6% neste
final de milnio e sero quase 11% em 2020 (Tabela 13). Estimativas
preliminares do IBGE apontam para 2000 um nmero de 14 milhes
de pessoas com mais de 60 anos, o dobro do que apurou o censo de
1980 (O Globo, 2/11/2000). E este segmento consome de quatro a
cinco vezes mais servios de sade que os demais.

Tabela 13 Populao acima de 65 anos. Brasil 1980-2020

Anos Populao %
1980 4.770.418 4,0
1991 7.085.847 4,8
2000 10.084.231 6,0
2010 14.561.570 7,8
2020 22.087.097 10,9

Fonte: Ipea (Diretoria de Poltica Social).

Tambm a transio epidemiolgica tem impacto importante

nas despesas setoriais, principalmente em seu componente pblico.
Como em outros pases emergentes, o Brasil, apresenta, em ascenso,
problemas de sade pblica tpicos das naes industrializadas, tais
como doenas crnico-degenerativas e acidentes. Ao mesmo tempo,
mantm com destaque em seu quadro nosolgico doenas do subde-
senvolvimento, como a malria, com incidncia anual de 600 mil ca-
sos. Alm disto, reintroduziu molstias que j tinham sido erradicadas,
como o clera e a dengue, e incorporou novas, como a Aids.
Como sabido, na sade, a demanda fortemente condicionada
pela oferta. Assim, um aumento do nmero de leitos ou de profissionais
tende a elevar os gastos com sade tanto pblicos como privados. No
6
A taxa de crescimento anual da populao brasileira, da ordem de 3% nos anos 50/60, caiu para menos
da metade (1,4%) nos anos 90 (O Globo, 2/11/2000).

328
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

por outra razo que pases industrializados, preocupados com o cres-

cimento exponencial de suas despesas com sade, implantaram polti-
cas de reduo da oferta de leitos e de controle sobre a formao de
recursos humanos, particularmente os mdicos. Nos Estados Unidos,
por exemplo, o nmero de leitos hospitalares caiu de 6,2/1.000 habitan-
tes (1980) para 4/1.000 em 1996 (Folha de S. Paulo, 7/10/2000).
Este fenmeno se repete no Brasil. Seja em decorrncia de po-
lticas deliberadas reduo da mdia de permanncia, tratamentos
ambulatoriais para problemas que antes exigiam internao, controle
sobre internaes desnecessrias , seja como reflexo da recesso, o
fato que o Brasil perdeu cerca de 59 mil leitos entre 1992 e 1999.
Com isto, a oferta, nesse perodo, caiu de 3,8 leitos/1.000 habitantes
para 3/1.000 (Folha de S. Paulo, 7/10/2000). A perda aconteceu no
segmento privado, responsvel por cerca de 70% da oferta global de
leitos. No setor pblico, ao contrrio, houve um aumento de 6,2% (135
mil para 144 mil) segundo a mesma fonte, e h uma expanso prevista
de 20 mil at 2002 (Negri, 2000).
Se, de um lado, a queda no nmero de leitos pode ter contribu-
do para diminuir a presso sobre os gastos totais, o incremento ocor-
rido no setor pblico pode ter anulado em parte, pelo menos esse
efeito, menos pelo crescimento, que foi pequeno, mas pelo fato de os
hospitais pblicos terem um custo operacional superior ao dos estabe-
lecimentos privados. Dados de 1995 em quatro hospitais federais
mostram que o custo de uma consulta mdica chega a ser mais de dez
vezes superior ao valor da tarifa paga pelo SUS, e 43% dos pacientes
internados nesses mesmos hospitais excederam o tempo mdio de
permanncia normatizado.
Problemas organizacionais e de gesto, como ocorre em qual-
quer atividade econmica, tambm afetam os servios de sade. Na
rede estatal, isto se deve, em boa medida, administrao pouco
profissional, mais permevel ao corporativismo e a situaes de con-
flitos de interesses (dupla militncia), e carncia, em todos os
nveis de governo, de quadros permanentes qualificados e organiza-
dos em carreiras, como acontece nas instituies que compem a
elite burocrtica nacional.
Um fator adicional de ineficincia o modelo assistencial.
Baseado na livre demanda, sem base territorial e clientela adscrita, e

329
O CLSSICO E O NOVO

remunerando por item de despesa (fee for service) parcela significativa

de provedores, o modelo induz a diversas formas de desperdcios, en-
tre as quais a repetio de exames e o uso excessivo (inadequado) de
alta tecnologia7, muitas vezes para tratar molstias evitveis.
Nos Estados Unidos, uma causa importante da espiral de gas-
tos o alto custo dos seguros feitos por mdicos e instituies para se
proteger dos processos de malpractice por parte de pacientes insatisfeitos.
A moda ainda no chegou ao Brasil, mas pode ser apenas uma questo
de tempo. Recorrer ao Poder Judicirio poder se tornar uma conduta
mais freqente, j que as pessoas tm, cada vez mais, noo de seus
direitos, e o Ministrio Pblico e as agncias de defesa do consumidor
tm se revelado instituies cada vez mais importantes na defesa dos
usurios de servios de sade.

Vinculao e Racionalidade Econmica

A maior batalha durante o difcil processo de construo do
SUS tem sido, com toda certeza, a do financiamento. Para mais de
92% dos usurios do SUS, o financiamento a principal causa da
crise no sistema pblico (Ibope, 1998). O reconhecimento da neces-
sidade de mais recursos para o sistema pblico de sade conseguiu a
rara e prodigiosa faanha de mobilizar no mesmo palanque (ou trin-
cheira) atores dos mais diversos gradientes ideolgicos. Para alcan-
ar o objetivo comum, firmou-se consenso em torno da vinculao
de recursos, a exemplo do que ocorreu com a educao a partir da
Emenda Calmon.
A idia no nova. Surgiu com alguma possibilidade de xito
durante a Assemblia Nacional Constituinte (ANC). Entretanto, tal
tipo de soluo, como tambm acontece quanto se trata de reivindica-
es salariais, tem um enorme potencial de contaminar rapidamente
outros setores. Atribuiu-se ao ministro Jos Serra, quando constituin-
te, a contabilizao de pleitos setoriais que totalizavam mais de 100%
dos recursos: 18% para educao, 5 a 7% para sade,8 2% para C&T,
7
Os procedimentos de alta densidade tecnolgica, embora correspondam a apenas 1,2% do total,
absorvem 19% dos recursos destinados hospitalizao.
8
No mbito da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, ainda na fase Pr-Constituinte, foram
cogitados 10%, no do oramento, mas do prprio PIB.

330
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

1% para Foras Armadas e assim por diante. Inviabilizados pela arit-

mtica, os pleitos acabaram sendo desconsiderados, preservando-se
porm o setor de educao, que teve sua participao na receita de
impostos substancialmente ampliada.
Para a sade, o Ato das Disposies Constitucionais Transitrias
(Art. 55) vinculou 30%, no mnimo, do oramento da seguridade
social, excludo o seguro desemprego, at que fosse aprovada a Lei de
Diretrizes Oramentrias. Como se sabe, a determinao no chegou
a ser cumprida, e as primeiras leis de diretrizes oramentrias que in-
corporaram diretriz similar no tiveram qualquer efeito prtico.
No difcil, sob a tica da racionalidade econmica, elencar
argumentos contrrios a esse tipo de soluo. O mais vocalizado o
engessamento oramentrio, que retira a necessria flexibilidade na
gesto de recursos financeiros. Foi essa necessidade que levou o gover-
no atual a despender parcela importante de seu capital poltico no
sentido da alterao constitucional para desvincular recursos e, com o
produto da desvinculao, criar o Fundo de Estabilizao Fiscal.
A vinculao tambm questionada do ponto de vista poltico,
seja qual for o setor beneficiado, porque, em certa medida, anula uma
das funes importantes do Congresso no processo oramentrio, que
definir anualmente a alocao intersetorial. O carter de permanncia
inerente Constituio contra-indica utiliz-la para fixar prioridades,
que, por sua natureza conjuntural, so, em geral, transitrias. Por isto, a
prpria Constituio (C.F., Art. 165) criou dois novos instrumentos: a
Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e os planos plurianuais (PPA).
Ademais, a vinculao oferece riscos. Nesses duros tempos de
ajuste fiscal e endividamento, o contingenciamento um desses ris-
cos, se no houver salvaguarda constitucional similar que protege as
transferncias constitucionais para estados (FPE) e municpios (FPM).
Alm disto, premida pelo engessamento oramentrio decorrente da(s)
vinculao(es), 9 a autoridade econmica, seja ela federal, estadual
ou municipal, tende a fazer com que o percentual comprometido pela
vinculao como piso seja, na prtica, o teto.
No obstante, prevaleceu, democraticamente, a tese da
vinculao que culminou com a aprovao, pelo Congresso Nacional,

9
Alm das vinculaes constitucionais, existem as vinculaes de fato, como as despesas com
pessoal, sobretudo inativos e pensionistas, e com o pagamento da dvida.

331
O CLSSICO E O NOVO

da Emenda Constitucional no 29. (D. O., no 178-E de 14/9/2000). O

apelo extremo emenda constitucional decorre da crena, fortemente
arraigada em nossa cultura poltica, de que s o que for inserido na
Constituio tem maior possibilidade de ser cumprido. Isto explica,
ao menos em parte, o porqu de uma Carta Magna com mais de
trezentos artigos. Outra parte da explicao pode estar contida no
carter congressual da ANC, que tende a torn-la mais vulnervel a
presses corporativistas e de outros grupos de interesse. Presume-se
que, a despeito do trao cultural mencionado, uma Constituinte ex-
clusiva teria sido mais parcimoniosa quanto ao detalhismo de seu
produto. Uma Constituio mais enxuta, com certeza, teria poupado
o legislador ordinrio da tarefa de alter-la trinta vezes em apenas
doze anos.
A Emenda no 29 teve duas finalidades bsicas: de um lado, ga-
rantir recursos estveis para a sade diante da irregularidade no com-
portamento do gasto nos ltimos anos (Tabela 10); de outro, fazer
com que as esferas subnacionais, principalmente os estados, aumen-
tem sua participao no financiamento.
Para a Unio, na verdade, graas ao empenho do governo, no
houve uma vinculao no sentido convencional como a vigente para
educao, mas sim a obrigatoriedade de um incremento anual de re-
cursos at que uma Lei Complementar normatize a questo (E. C. no
29, Art. 6o). Dessa forma, para o ano 2000, a Unio dever aplicar o
valor empenhado em 1999 (R$ 20.334.265 mil) mais 5%. Entre 2001
e 2004, os recursos anuais correspondero ao valor do ano anterior,
corrigido pela variao nominal do PIB. Isto significa, alm da corre-
o da inflao, um acrscimo proporcional ao crescimento da econo-
mia como um todo.
Os entes subnacionais devero aplicar, at 2004, 12% e 15%,
estados e municpios (Quadro 1), respectivamente, de sua receita de
impostos; essa meta poder ser atingida gradualmente a partir de um
patamar de 7% neste exerccio fiscal.

332
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

Quadro 1 Base vinculvel dos recursos municipais para efeito da

Emenda Constitucional 29
Item Tributos
1 Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana
2 Imposto sobre a Transmisso Intervivos Bens e Direitos
3 Imposto sobre Servios de Qualquer Natureza
4 Outros Impostos
5 Receita da Dvida Tributria Impostos
6 Cota-Parte do Fundo de Participao dos Municpios FPM
7 Transferncia do Imposto de Renda Retido na Fonte (C.F., Art. 158)
8 Cota-Parte do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural
9 Cota-Parte do IPI Exportao
10 Cota-Parte do Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios
11 Cota-Parte do Imposto sobre Propriedade de Veculos Automotores (IPVA)
Fonte: Brasil, 2000.

Na verdade, boa parte dos objetivos da Emenda j foi atingida

antes de sua promulgao. Apenas nove dos 27 estados aplicavam em
1998 menos do que a Emenda exige para o primeiro ano de sua vigncia
(7%). Cinco j superaram o patamar mnimo de 12%,10 que poderia
ser alcanado somente em 2004 segundo a prudente estratgia
gradualista adotada pelo legislador.
Entre os municpios, o quadro ainda mais otimista. Se a amos-
tra analisada (1.397) for representativa das 5.507 municipalidades, pode-
se inferir que 35,4% dos municpios brasileiros j aplicavam em 1998 o
percentual previsto para 2004. Apenas 13,5% dos municpios estavam
naquele ano aqum do patamar mnimo de 7% de sua base vinculvel.
Para sua plena efetividade, a Emenda depende de Lei Comple-
mentar, que ser reavaliada pelo menos a cada cinco anos. Ser este
instrumento o de maior hierarquia jurdica depois da prpria Constitui-
o, que ir (re)definir os percentuais a serem vinculados aos servios
pblicos de sade, os critrios de rateio dos recursos federais entre os
entes federativos, objetivando reduzir as desigualdades regionais, as nor-
mas de avaliao e controle no uso dos recursos pelas trs esferas de
governo e os critrios de clculo do montante a ser aplicado pela Unio.
Pelo menos sob esse aspecto, a Emenda um avano importante.

10
Calculados sobre a base vinculvel: receita de impostos + transferncias constitucionais transfe-
rncias aos municpios.

333
O CLSSICO E O NOVO

Para essa efetividade, essencial estabelecer o conceito de

servios pblicos de sade aos quais os recursos foram vinculados.
Neste aspecto, dever ser adotada uma das seguintes alternativas:
servios pblicos de sade entendidos como aqueles de acesso
universal, isto , os providos pelo SUS;
servios pblicos de sade como sinnimo de servios esta-
tais, o que incluiria, alm do SUS, os sistema assistenciais
fechados, dos trs nveis de governo.
Adotar a segunda representaria uma perigosa concesso ini-
qidade, j que significaria admitir como socialmente justo (e consti-
tucional) o uso de recursos pblicos para proporcionar tratamento
mdico diferenciado a um segmento social especfico.11

Consideraes Finais
Parece consensual entre formadores de opinio no setor a con-
venincia e a oportunidade de incrementos substanciais no financia-
mento do sistema pblico de sade, desde que, ao mesmo tempo, seja
ampliada a descentralizao e incorporadas mudanas substanciais no
modelo atual de proviso dos servios. Sem atender a essas duas pre-
missas no h como viabilizar um sistema de sade universal, que se
prope prestar ateno integral, por mais recursos que sejam alocados
como resultado da E. C. no 29 e/ou como decorrncia de um desejvel
upgrade da sade no elenco das prioridades dos governos.
No caso especfico da opo adotada para equacionar a questo
do financiamento, ao fim e ao cabo, a almejada vinculao vai depen-
der, depois de 2004, do que for fixado pela Lei Complementar e suas
revises qinqenais, o que se configura bastante sensato. Contudo,
alm do que foi pautado pela Emenda para ser objeto de Lei Comple-
mentar, igualmente fundamental:
instituir a responsabilizao dos gestores inadimplentes no
cumprimento da emenda;
criar salvaguarda especfica para prevenir o risco de
contigenciamento;
11
Estima-se que a Unio despenda, com esse privilgio, em valores per capita, cerca de trs vezes mais
do que com a populao como um todo.

334
 Racionalidade econmica e qualidade de vida

definir o que deve ser considerado como despesa a ser atendi-

da com recursos oriundos da vinculao, como, alis, foi feito no caso
da educao;
A incluso de despesas com inativos e pensionistas do MS e dos
rgos subnacionais equivalentes, servios assistenciais destinados a
servidores civis e militares e seus dependentes e agregados nas trs
esferas de governo, saneamento e programas de alimentao parece
ferir a inteno do legislador quando designou os servios pblicos de
sade como beneficirios da vinculao. Em contrapartida, seria in-
justo e ilgico no contabilizar como despesas desses servios, por
exemplo, os recursos repassados diretamente pelo Ministrio da Fa-
zenda ao governo do Distrito Federal para atender a folha de salrio do
pessoal ativo da Secretaria de Sade/Fundao Hospitalar do Distrito
Federal e parte dos recursos destinados aos hospitais universitrios;12
institucionalizar os repasses globais e automticos em substi-
tuio s chamadas transferncias negociadas, nas quais o uso dos
recursos definido em sua origem. Esta modalidade de repasse, alm
de altamente suscetvel ao clientelismo, dificulta a execuo oramen-
tria. Neste ltimo caso, porque depende de convnios, fator, por si
s, responsvel por atrasos que se tornam ainda maiores nos anos elei-
torais, j que a legislao restringe a assinatura de convnios entre
julho e outubro (Negri, 2000). Em contrapartida, as transferncias glo-
bais, desde que automticas, tm os seguintes aspectos positivos:
regularidade inerente ao automatismo, como acontece com as

transferncias constitucionais;
transparncia, quanto mais simples forem os critrios adotados

para defini-las;
flexibilidade, na medida em que um sistema de sade descen-

tralizado em um pas de regime federativo pressupe liberda-

de alocativa pelo gestor local ou estadual;
segurana para o gestor subnacional, j que critrios de parti-

lha definidos em Lei Complementar no esto sujeitos a ins-

tabilidades decorrentes, por exemplo, de alteraes na estru-
tura de poder do Ministrio da Sade;

12
No seria difcil criar um critrio estimativo para separar, nesses hospitais, custos assistenciais
(SUS) dos custos educacionais.

335
O CLSSICO E O NOVO

justia social se as transferncias forem definidas mediante

critrios objetivos ancorados na eqidade.

Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Investimentos em Sade (SIS) e Sis-
tema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops). Braslia,
jun., 2000.
IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica). Pesquisa de oramentos
familiares (POF), 1995-1996.
IBOPE. Pesquisa de opinio sobre a sade pblica, fev., 1998
IPEA (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada). O gasto pblico social no Brasil
dos anos 90: subsdios para apresentao do Ministro Martus Tavares (Dire-
toria de Polticas e Estudos Sociais). Nota Tcnica n. 2000), s.d.
FOLHA DE S. PAULO. Brasil perde 59 mil leitos hospitalares. So Paulo, 7 out.
2000. Folha Cotidiano, p. 1.
NEGRI, B. Governo que abrir 20 mil vagas. Folha de S. Paulo. So Paulo, 7 out.
2000. Cotidiano, p. 1.
O GLOBO. Fecundidade cai no pas e o nmero de idosos dobra. Rio de Janeiro, 2
nov. 2000. Economia, p. 1.

336
Parte VII Fragmentao Social
e Formas de Solidariedade
O CLSSICO E O NOVO

338
 Solidariedade, mercado e doao de rgos

Solidariedade, Mercado
20 e Doao de rgos

Vera Schattan Ruas Pereira Coelho

O tema Fragmentao social e solidariedade nos leva a refle-

tir sobre os perigos da mercantilizao do corpo humano em uma
sociedade como a brasileira, marcada por diferenas extremas de
renda, e sobre como se poderia, nesse contexto, favorecer a doao
altrusta e a solidariedade.
Considero que os esforos que vm sendo feitos no Brasil para
a construo de instituies capazes de garantir queles que doam
rgos que suas ddivas sero distribudas segundo regras justas e por
meio de mecanismos transparentes sero decisivos para incentivar a
doao altrusta.
Pesquisa recente sobre o trfego internacional de rgos para
transplante, coordenada pela professora Nancy Scheper-Hughes, mos-
trou o medo que vrios entrevistados brasileiros sentem de que o
nosso sistema de transplante esteja contaminado pelas distores
que permeiam as relaes sociais no Brasil. Ou seja, que esse siste-
ma seja no s conivente com o comrcio de rgos, como permita
a facilitao, isto , a ocorrncia sistemtica de uma distribuio
enviesada dos rgos e fluidos disponveis em favor, por exemplo,
dos homens, jovens brancos e com maior instruo. Enfim, algo muito
diferente de um sistema justo, transparente e baseado no altrusmo e
na reciprocidade social. Estas entrevistas mostram, portanto, que pelo
menos parte dos brasileiros acredita que a fragmentao social exis-
tente no Brasil seja entre pobres e ricos, seja entre grupos raciais
ou etrios est sendo replicada no sistema de transplante. Isto
porque a venda de rgos se d no sentido do mais pobre para o

339
O CLSSICO E O NOVO

mais rico, enquanto a facilitao se d em favor dos grupos com

mais prestgio social.
Ora, vrios estudos mostraram que onde a populao acredita
que h comrcio de rgos e regras frouxas para a sua distribuio as
taxas de doao altrusta so mais baixas do que onde h confiana no
sistema de resgate e distribuio. Dois casos ilustram bem esse fato.
Um deles foi o escndalo de Taubat, onde a imprensa denunciou a
ocorrncia de eutansia com desvio de rgos para transplante. Embora
depois desmentido, o fato que imediatamente aps o escndalo as
taxas de doao em todo o pas caram de forma drstica. Algumas
regies, no entanto, foram bem menos afetadas pelo escndalo que ou-
tras. Que regies eram essas? Exatamente aquelas onde o resgate e a
distribuio de rgos estavam organizados de forma mais transparente
e, portanto, onde a populao se sentia menos exposta ao risco de que os
rgos doados fossem distribudos injustamente (Neumann & Kalil, 1989).
Outro exemplo bastante conhecido diz respeito baixa taxa de
transplante registrada entre negros americanos. Desde os anos 80, v-
rios estudos mostraram que as taxas de transplante eram menores en-
tre os negros do que entre os brancos, o que foi naquele momento
erroneamente interpretado como decorrendo do racismo dos mdicos
brancos. Entretanto, aps a realizao de estudos e alteraes no sis-
tema de distribuio de rgos, verificou-se que as baixas taxas de
transplante entre os negros decorriam do fato de estes apresentarem,
concomitantemente, um tipo raro de HLA (um fator importante na
determinao do sucesso do transplante) e baixas taxas de doao, o
que diminua sensivelmente as chances de encontrar rgos que pu-
dessem ser transplantados com sucesso em pacientes negros. Com
isso, o nmero de pacientes negros transplantados era forosamente
pequeno. Quando se procurou entender por que as taxas de doao
entre negros eram menores que entre os brancos, descobriu-se que
eles estavam convencidos de que seus rgos seriam desviados para
os brancos, o que os desestimulava doao (Dennis, 1991).
Ou seja, se as pessoas no estiverem convencidas de que os
sistemas de resgate e distribuio garantem uma distribuio justa dos
rgos captados para transplante, no se sentem inclinadas solidari-
edade e, portanto, doao altrusta, preferindo, em alguns casos, op-
tar pela venda de partes do seu corpo. Afinal, trata-se, para muitos, de

340
 Solidariedade, mercado e doao de rgos

uma situao semelhante a tantas outras em que o indivduo aceita,

por exemplo, fazer trabalhos perigosos em troca de um bom paga-
mento. Para os que concordam com esta argumentao, no h por
que no aceitar a doao entre pessoas que no tm estreitas relaes
de parentesco, ainda mais quando se reconhece que a doao familiar
tambm no est protegida de coeres externas. Ou seja, no caso da
doao familiar, no haveria por que considerar o risco moral e fsico
como sendo mnimo e, portanto, aceitvel, enquanto no caso de
doadores sem relaes de parentesco que desejam vender seus rgos
considerar esse mesmo risco como inaceitvel (Sells, 1993).
Este clculo tambm pode aparecer no caso da doao de r-
gos de cadver, uma vez que sejam criados certos incentivos, como,
por exemplo, o pagamento dos custos do funeral ou um mercado futu-
ro de rgos cadavricos que venha a operar por meio de contratos
oferecidos ao pblico em geral. Neste ltimo caso, o contrato garanti-
ria que, poca da morte do vendedor, se os rgos fossem transplan-
tados com sucesso, uma boa quantia, talvez US$ 5.000, fosse paga a
quem ele tivesse designado e que poderia ser, por exemplo, um paren-
te ou uma instituio de caridade (Cohen, 1993). Nos dois casos, a
idia incentivar a transferncia do rgo de um cadver para algum
que pudesse viver com ele.
Vemos, assim, que, apesar de se poder alcanar maior disponi-
bilidade de rgos por meio tanto do aumento da doao altrusta
como da doao remunerada, se quisermos incentivar a solidariedade
e a doao altrusta, teremos de investir na construo de um sistema
transparente de resgate e distribuio de rgos. J no caso da doao
remunerada, o corpo, ao ser tomado como mercadoria, deve respon-
der ao preo, de modo que quanto maior o preo, maior dever ser a
oferta de rgos.
Mas, para alm do altrusmo e do interesse, outros fatores tam-
bm influenciam a disposio para a doao: o medo de mdicos vi-
dos, que declarem a morte prematuramente; a ansiedade diante da
idia do desfiguramento; a crena de que se pode sofrer com a opera-
o de retirada de rgos; o incmodo frente idia da prpria morte;
e o mal-estar diante do que pode ser reconhecido como um certo ca-
nibalismo cientfico, em que at 58 partes do corpo, incluindo pele,
ossos e rgos, podem ser resgatadas, armazenadas e transplantadas.

341
O CLSSICO E O NOVO

Em que medida este conjunto de fatores explica a desconfian-

a, relatada por vrios entrevistados na pesquisa de Scheper-Hughes,
quanto transparncia do nosso sistema de resgate e distribuio de
rgos para transplante? E que iniciativas as autoridades sanitrias tm
tomado para aperfeio-lo e prover condies que permitam minorar
esses temores?
Para responder a esta pergunta e podermos refletir sobre o pro-
blema, temos de fazer alguns esclarecimentos iniciais. Do total de
transplantes realizados no Brasil, 60% so de rim, e neste caso temos
um rgo duplo, o que significa que a retirada de um dos rins permite
que o doador continue vivendo perfeitamente. Por isso, o transplante
de rins pode ser feito tanto com rgos de doador vivo, como com
rgos retirados de cadver. Os demais transplantes so feitos com
rgos retirados de cadveres. Quando se fala em comrcio de rgos,
normalmente se fala na venda de rins de doadores vivos. Entretanto,
no h qualquer garantia de que no existam mfias transacionando
rgos retirados de cadver. Por outro lado, quando se fala em facili-
tao de acesso ao transplante, estamos nos referindo a uma distri-
buio enviesada dos rgos retirados de doador cadver. Ou seja, se
quisermos garantir que o sistema de transplante esteja sob controle,
precisamos acompanhar tanto o transplante com doador vivo, quanto
aqueles realizados com rgos retirados de doador cadver.
Ter controle adequado sobre o transplante com doador cadver
significa que precisamos identificar os pacientes que tiveram morte
cerebral diagnosticada, ter um registro dos rgos retirados e das equi-
pes a que foram destinadas esses rgos, ter um registro dos pacientes
que receberam esses rgos, bem como acompanhar a evoluo dos
transplantes realizados.
Para entendermos no que consiste o que estou chamando de
institucionalizao do sistema de transplante, devemos ter uma idia
de como se d o processo de resgate e distribuio de rgos, isto ,
quais so as etapas de um transplante feito com rgos de um doa-
dor cadver.
O transplante tem incio quando se identifica um paciente em
morte cerebral, ou seja, algum que ainda apresenta uma srie de si-
nais vitais, mas cujo tronco enceflico j est morto. O diagnstico da
morte cerebral deve ser feito por um neurocirurgio que no esteja

342
 Solidariedade, mercado e doao de rgos

ligado s equipes de transplante. A morte cerebral o comeo da morte,

que neste momento j irreversvel, sendo crucial captar o doador
nesse perodo e manter seu corpo em um respirador de UTI, para que
esse estgio se prolongue at que os procedimentos cirrgicos tenham
incio. A no preservao do corpo nestas condies apressa a deterio-
rao dos rgos, tornando-os inadequados para transplante.
Atestar a morte cerebral no algo banal; durante algum tempo,
houve resistncia entre os prprios mdicos ao conceito, e o diagns-
tico, em si, requer treinamento e aparelhagem adequada. Vale notar
que muitos possveis doadores so perdidos por no se dispor de con-
dies adequadas para fazer o diagnstico da morte cerebral e outros
tantos por falta de leitos de UTI. No estado de So Paulo, os hospitais
mais sofisticados tm essas equipes e aparelhos. Para cobrir os outros
hospitais, a Secretaria do Estado da Sade conta com equipes
itinerantes aparelhadas e aptas a fazer o diagnstico. Uma vez
diagnosticada a morte cerebral, h uma lei que determina sua notifica-
o compulsria Secretaria de Sade. Em princpio, deve, ento, existir
a cada momento uma lista completa de todos os pacientes que tive-
ram morte cerebral diagnosticada.
O prximo passo de um transplante o resgate dos rgos do
paciente em morte cerebral. De cada doador se pode obter um ou
mais rgos, como, por exemplo, os rins ou as crneas, ou vrios r-
gos, como rins, crneas, fgado, pulmo, corao pncreas. Comea,
ento, a segunda srie de problemas: quem resgata? Isso porque o res-
gate pode ser feito tanto pela equipe que ir transplantar, como pela
equipe do hospital onde o doador se encontra, como, ainda, por uma
equipe profissionalizada. No estado de So Paulo, a Secretaria de Es-
tado da Sade organizou um rodzio em que os vrios hospitais
transplantadores se alternam na captao de rgos.
O problema seguinte definir como sero distribudos os r-
gos captados. A equipe que captou fica com todos os rgos, com
parte deles ou todos os rgos captados vo para um pool para serem
distribudos entre os doentes que esto inscritos em uma lista nica?
Por exemplo, uma equipe ligada ao Hospital So Paulo captou dois
rins. Ela poderia, em princpio, ficar com os dois rins para transplantar
em pacientes da sua lista, ficar com um dos rins para transplantar em
pacientes da sua lista e entregar o outro, ou, ainda, ambos, Secretaria

343
O CLSSICO E O NOVO

da Sade para que esta defina quem receber os rgos. No caso de So

Paulo, todos os rgos vo para um pool gerenciado pela Secretaria.
Entramos, assim, no terceiro momento do transplante, que a
distribuio dos rgos. Existem vrias formas de organizar a distri-
buio de rgos, e a escolha de uma ou outra delas envolve questes
mdicas, organizacionais e ticas. Vou tentar simplificar ao mximo
este assunto, que bastante complexo.
Os rgos captados podem ser distribudos de forma local ou
centralizada. Distribuir localmente , no limite, distribuir entre os pa-
cientes inscritos em um hospital. Distribuir centralizadamente dis-
tribuir regional, nacional ou mesmo internacionalmente, o que significa
adotar procedimentos padronizados de distribuio de rgos.
A distribuio descentralizada ou local garante maior liberdade
e agilidade s equipes mdicas, o que, em um sistema marcado pela
escassez de recursos, pode ser uma vantagem, pois as equipes podem
ir atrs de solues, no ficando paralisadas pelos problemas que atin-
gem o sistema de sade. Uma das maiores desvantagens desse tipo de
distribuio que ela favorece a facilitao, ou a distribuio enviesada
dos rgos, e reduz substancialmente a probabilidade de realizar trans-
plantes entre pares perfeitamente compatveis.
A centralizao permite maior visibilidade aos procedimentos
de distribuio de rgos, o que pode favorecer a justia e a recipro-
cidade social ao promover maior controle sobre os mecanismos de
facilitao. Em termos mdicos, a centralizao permite a organiza-
o de sistemas de distribuio de rgos baseados na tipagem HLA.
Esses sistemas aumentam a probabilidade de realizar transplantes en-
tre pares imunologicamente compatveis, o que eleva as chances de
que o transplante seja bem-sucedido.
Ou seja, h prs e contras com respeito tanto distribuio
descentralizada, quanto centralizada. No estado de So Paulo, at
1996, cada hospital tinha a sua lista e seus critrios de distribuio de
rgos, ou seja, a distribuio era descentralizada. A partir de 1997,
passou a vigorar uma lista nica, o que significa que todos os pacien-
tes esto inscritos em uma s fila e h um nico conjunto de critrios
para definir quem vai receber determinado rgo. O sistema de tipagem
HLA, no entanto, no foi implantado at o momento, razo pela
qual prevaleceu o uso do tempo em lista como principal critrio de

344
 Solidariedade, mercado e doao de rgos

distribuio de rgos, o que favorece a justia mas no a eficincia

nos resultados do transplante.
Assim, a Secretaria da Sade do Estado informada de todos
os pacientes em morte cerebral, ela define a equipe que ir fazer o
resgate, os rgos resgatados integram um pool de rgos e as pessoas
que vo receber esses rgos so selecionadas a partir de critrios
objetivos e previamente definidos de uma lista nica gerida por essa
Secretaria. Esse quadro sugere que, ao menos no estado de So Paulo,
onde se concentra quase metade dos transplantes realizados no Brasil,
temos um sistema de transplante com um grau de institucionalizao
j bastante avanado.
Essa experincia no se restringe ao estado de So Paulo. Ao longo
dos ltimos dez anos, alm de ter sido promulgada uma legislao
voltada para a definio de um sistema centralizado e transparente de
transplante, os estados do Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul,
Rio de Janeiro, Minas Gerias, Distrito Federal, Pernambuco e Cear
organizaram centrais de notificao, e Rio Grande do Sul, Minas
Gerais e Rio de Janeiro tambm implantaram, com sucesso, listas nicas
de receptores.
Neste momento, a pergunta inevitvel : mas, afinal, se esse
sistema de notificao, resgate e distribuio de rgos funciona
efetivamente por que o brasileiro sente tamanha desconfiana em
relao a ele?
Em boa medida porque se trata de um sistema em construo,
no qual o processo de institucionalizao tem sido gradual, difcil e
tem enfrentado vrias resistncias. Cabe indagar se essas resistncias
tm sido motivadas por obstculos criados por grupos ligados ao co-
mrcio de rgos, que trabalham contra esta institucionalizao, ou
pela dificuldade que os mdicos, que tinham maior liberdade de defi-
nir seus critrios de distribuio de rgos, tm em aceitar um sistema
centralizado ou, ainda, pela fragilidade administrativa do Ministrio
da Sade e das Secretarias, que acaba por dificultar o estabelecimento
das condies necessrias ao funcionamento de um sistema de trans-
plante eficiente e confivel.
Acredito que todos esses fatores tm tido o seu peso no retarda-
mento do processo de institucionalizao do transplante. Entretanto,
gostaria de ressaltar que o projeto de lei que prope a doao presumida

345
O CLSSICO E O NOVO

que faz de todo cidado um doador de rgos a menos que este

declare em vida seu desejo de no doar e sua posterior aprovao e
regulamentao contriburam para acelerar esse processo. Trago de
volta este assunto porque estou convencida de que a suspenso da
doao presumida ainda em 1998, ou seja, no mesmo ano em que foi
regulamentada, no foi uma resposta adequada aos problemas vividos
por nosso sistema de transplante. Afinal, a adoo da doao presumi-
da no Brasil foi uma resposta s demandas das associaes de doen-
tes, que tinham por objetivo contornar as dificuldades existentes para
abordar uma famlia em luto recente. Estas associaes, ao lado da
Sociedade Brasileira de Nefrologia, defenderam, desde o final da dca-
da de 70, a doao presumida como estratgia para aumentar a quan-
tidade de rgos disponveis para transplante.
Ocorreu que a lei da doao presumida, uma vez promulgada,
gerou um enorme mal-estar e uma infinidade de resistncias. Nesta
situao, afloraram medos suscitados pela retirada de rgos, como,
por exemplo, o temor de um atestado de bito prematuro, ou do
retalhamento e da desfigurao, assim como o temor de que os rgos
venham a ser distribudos injustamente. Ora, quando as pessoas pro-
curaram expressar esses medos declarando-se no doadoras, defronta-
ram-se com enormes filas, o que s reforou seu sentimento de esta-
rem se opondo a um sistema fadado ao descontrole. Esta lamentvel
situao no me parece, no entanto, justificar que se descarte em defi-
nitivo a doao presumida. Afinal, j existe hoje uma vasta experin-
cia internacional acumulada no que tange ao desenvolvimento de sis-
temas justos e transparentes de resgate e distribuio de rgos. E, o
que importante, a adoo da doao presumida acelerou nosso mo-
vimento em direo a esses sistemas. Assim, antes de abandonarmos
a idia da doao presumida por medo de que nosso sistema de distri-
buio de rgos seja injusto, deveramos trabalhar para garantir que
em nosso sistema de transplante no sero emitidos atestados de bi-
to prematuros e que os rgos sero distribudos de forma justa.
Com esta perspectiva, torna-se difcil julgar se precisamos pri-
meiro institucionalizar nosso sistema para depois avaliar a adequao
de adotar novamente a doao presumida, ou se a adoo desse tipo
de doao acelerar a sua institucionalizao. Pessoalmente, acredito
que a doao presumida tem suas vantagens e que elas so potencializadas

346
 Solidariedade, mercado e doao de rgos

na medida em que, com sua adoo, se consegue mobilizar a socieda-

de civil e as autoridades sanitrias para consolidar um sistema de trans-
plante que opere com justia e respeito pessoa humana, fomentando
a reciprocidade social. Nesse sentido, gostaria de registrar a convico
de que, mesmo em uma sociedade to dividida quanto a nossa, pos-
svel contribuir para a construo de espaos onde ocorra uma efetiva
desmercantilizao do corpo humano e se incentivem o altrusmo e a
solidariedade humana para garantir a vida.

Referncias Bibliogrficas
COHEN, L. R. A future market in cadaveric organs: would it work?. Transplantation
Proceedings, 25(1), fev. 1993.
DENNIS, J. M. American blacks, kidney transplantation & the politics of local
inequality. International Conference of Local Justice. Chicago: Department
of Political Science, 1991.
NEUMANN, J. & KALIL, J. Desenvolvimento dos transplantes renais no Brasil.
Jornal Brasileiro de Nefrologia; 11(3): 71-75, 1989.
SELLS, R. A. Consent for organ donation: what are the ethical principles?
Transplantation Proceedings, 25(1), fev. 1993.

347
 Aes de solidariedade na sade

Aes de Solidariedade na Sade:

21 semntica, poltica e ideologia diante da
pobreza e da doena

Eduardo Navarro Stotz

Este trabalho integra uma investigao mais ampla, orientada

pela preocupao com a situao de pobreza de grande parte da popu-
lao brasileira na atual conjuntura. Nessa pesquisa, procuro estudar o
mbito dos problemas relativos legitimao do Estado, no qual se
consideram as doenas endmico-epidmicas como fenmenos po-
tencialmente desorganizadores da vida social.1
Vale ressaltar que doenas de carter crnico, como transtornos
mentais associados ou no a drogadico, tuberculose, hansenase e Aids,
assumem uma relevncia social em contextos de crise econmica e agra-
vamento da violncia social. Os problemas, at ento latentes, em situ-
ao endmica e intransparentes para a opinio pblica, podem adqui-
rir, subitamente, visibilidade e aparecer como uma ameaa ordem.2

A Revalorizao da Filantropia
Vivemos numa poca em que, ao lado da descentralizao da
poltica pblica para os nveis subnacionais do Estado e a chamada
sociedade civil, em nome da eficincia da alocao do gasto pblico e
1
A investigao insere-se no programa de pesquisa Situao de pobreza e sade: a busca de recursos
pela populao na periferia do municpio do Rio de Janeiro, que desenvolvemos na Escola Nacional de
Sade Pblica/Fiocruz, Victor Vincent Valla e eu, cada qual a partir de uma problemtica especfica.
2
As epidemias so eventos sociais no sentido de que ultrapassam os limites de um grupo ou classe
social. Veja-se a esse respeito a seguinte informao, publicada no caderno Cotidiano da Folha de
S. Paulo, de 2 dez. 1999: [Adolescentes durante passeata na Avenida Paulista organizada pelo Frum
das ONGs que apiam portadores do vrus HIV em SP legenda da foto]. A principal reivindicao dos
ativistas a incluso de grupos marginalizados no tratamento da Aids e maior ateno do governo
municipal. A matria principal refere-se queda na incidncia de casos de Aids entre jovens no Brasil.

349
O CLSSICO E O NOVO

do controle da poltica pblica pela sociedade, tem aumentado a res-

ponsabilidade dos indivduos e de suas famlias pelo cuidado com os
problemas de sade. A descentralizao acontece tambm num mo-
mento em que, por conta de mudanas econmicas e polticas, refor-
a-se o papel do mercado, fragmenta-se o campo dos movimentos
sociais e se enfraquecem as formas de ao coletiva.
As organizaes no governamentais e outras instituies da
sociedade civil tm estado em evidncia na mdia diante do crescente
e assustador quadro dos problemas sociais nas grandes e mdias ci-
dades. A novidade nos ltimos anos no Brasil a nfase na assistncia/
preveno, inclusive da sade, promovida por instituies tradicionais
da chamada sociedade civil, como igrejas, empresas e fundaes, acom-
panhada por uma ressignificao do termo caridade ou filantropia.
A expectativa quanto a esta novidade se manifesta na matria
Problemas sociais vm diminuindo, publicada pela Folha de S. Paulo
em 28 de maro de 1999, que trata de uma pesquisa realizada por
Kanitz & Associados com diretores das quatrocentas maiores entida-
des beneficentes do Brasil, como Fundao Bradesco, Associao Con-
gregao de Santa Catarina, Legio da Boa Vontade, Centro de
Integrao Empresa-Escola. Com base nesta lista, a empresa de
consultoria no Terceiro Setor perguntou se os problemas sociais es-
to aumentando, em que locais e reas. Embora seja uma pesquisa
cientificamente discutvel porque no apresenta dados de cobertu-
ra de programas sociais ou de novos empreendimentos gerados, en-
tre outros indicadores para avaliao dos problemas sociais , tem
um sentido poltico porque conforma a chamada opinio pblica e,
portanto, a representao sobre a realidade social dos segmentos
dominantes da sociedade.
Algumas concluses a partir das declaraes dos diretores das
entidades beneficentes apontam um quadro de diminuio dos pro-
blemas sociais, mas muito mais no interior do que nas capitais, com
piores resultados na Regio Sudeste e nas duas maiores cidades, Rio
de Janeiro e So Paulo. Os problemas diminuram tambm em quase
todas as reas sociais (assistncia criana, adultos, jovens, deficien-
tes e educao). O mesmo no aconteceu com a rea da sade, na
qual a assistncia melhorou em apenas 22,2% contra uma piora de
77,8% em relao ao ano anterior. O mistrio decifra-se na declarao

350
 Aes de solidariedade na sade

de Stephen Kanitz de que a sociedade est mais engajada, mas os

donativos no acompanharam este engajamento: Percebe-se que os
problemas vm diminuindo nas reas em que possvel mais atuao
da sociedade.
Ou seja, os recursos foram direcionados para as demais reas.
O que o consultor no diz que o custo da assistncia mais elevado
e complexo na rea da sade.
Assistncia social e caridade so sinnimos no Brasil. A revista
Veja, na edio de 11 de outubro de 1999, destacou o assunto como
matria de capa. Sob o ttulo As novas faces do bem, ela informa que
a benemerncia dos ricos e instituies privadas movimenta, em doa-
es pessoais e investimentos de fundaes ligadas a grandes empre-
sas e igrejas, o fantstico valor de 12 bilhes de reais, equivalente ao
oramento do Ministrio da Sade.
Qual o interesse desses benemritos? Conscincia culpada pela
misria e concentrao de renda em nosso pas? Busca de prestgio
social? Certamente, a representao das boas aes inclui estes ele-
mentos, mas, na semntica do politicamente correto, o termo em voga
o da responsabilidade social. Fica evidente tambm como este ter-
mo se aproxima da noo ampliada de cidadania.
A reportagem de Veja se aproxima do significado da filantropia
quando afirma que: A iniciativa dos famosos apenas a poro mais
visvel de um fenmeno que em outros pases contribuiu para a cons-
truo de sociedades mais harmnicas e pacficas. Ou seja, a carida-
de, filantropia ou responsabilidade social tem por objetivo construir
uma alternativa liberal para a questo social no contexto de transfor-
mao da ordem social. Falando num portugus claro: a filantropia ser-
ve para obliterar a m conscincia das nossas elites, reacionrias como
sempre, e afirmar o iderio (neo)liberal frente misria social. Neste
sentido, interessante que a mesma revista, em seu editorial (Carta ao
Leitor), apresente a filantropia como uma forma positiva de alocao
do gasto pblico. As aes filantrpicas aparecem como expresso de
que o interesse privado aplica os recursos pblicos (sob a forma de do-
aes passveis de abatimento do imposto de renda, ou seja, de renncia
fiscal do Estado) de modo mais eficiente que a burocracia estatal.
Mas o verdadeiro temor das nossas elites a famigerada luta
de classes. A construo de sociedades efetivamente mais harmnicas

351
O CLSSICO E O NOVO

e pacficas supe, entretanto, entre outras coisas, a recomposio do

poder de compra do salrio mnimo e a imposio de um imposto
sobre a renda e as fortunas fortemente progressivo. O que, convenha-
mos (a se tomar inclusive o exemplo dos pases do hemisfrio Norte),
depende de intensa e contnua mobilizao dos trabalhadores.
A resistncia distribuio da renda e, portanto, construo
de uma sociedade efetivamente mais harmoniosa e pacfica fica evi-
dente na atitude do empresariado e das classes mdias frente ao grave
problema da violncia urbana. Em nenhum momento houve um de-
bate sobre a questo da propriedade, da renda e da misria social. Ao
contrrio, so constantes os reclamos por mais represso, inclusive a
favor da interveno das Foras Armadas. A defesa da propriedade
privada implicaria, nesta perspectiva, um brutal reforo do aparato
repressivo do Estado. Isso porque os governos estaduais vivem, pelo
menos na Regio Sudeste, o dilema de colocar mais policiais na rua,
vigiar bancos e propriedades particulares ou fazer rondas nas favelas.
Diante do impasse de no dispor dos recursos necessrios, os pro-
prietrios assumem suas prprias iniciativas de autodefesa. Uma
matria publicada no jornal O Dia informava que h cerca de 150 mil
vigilantes no setor de segurana particular, protegendo principalmen-
te os comerciantes. Eles recebem em mdia R$ 500,00, pagos com
uma espcie de caixinha composta por contribuies individuais de
R$ 30,00. um bocado de dinheiro. Entretanto, a Polcia Militar tem
um efetivo de apenas 65 mil homens e recebe em mdia salrios mais
baixos. Isso talvez ajude a entender a presena de muitos oficiais da
PM nessas empresas de vigilncia particular.

Igrejas e Entidades Populares

como Redes de Solidariedade
Retomemos aqui o fio de nossa reflexo. Ao lado daquela face
visvel do bem, porque mais famosa, h o trabalho annimo, ao qual
a revista Veja faz tambm breves referncias.
A pesquisa Redes sociais de solidariedade na Leopoldina, ini-
ciada pelo Centro de Estudos e Pesquisas da Leopoldina (Cepel) em
1996, sob a coordenao de Marise Cunha, oferece interessantes

352
 Aes de solidariedade na sade

elementos para a abordagem do que tambm aparece sob uma nova

semntica, a da solidariedade.
Foram visitadas mais de oitenta entidades responsveis por
diferentes iniciativas sociais. Creches e pr-escolas, igrejas e outras
iniciativas foram os campos cobertos por essa pesquisa. Deixando de
lado o primeiro campo das iniciativas sociais, verificamos que os grupos
e instituies religiosas so responsveis por grande parte das iniciati-
vas. Nas trinta visitas realizadas a instituies catlicas, evanglicas e
espritas, constatou-se uma ampliao e diferenciao das iniciativas.
Assim, ao lado das tradicionais atividades de apoio material em ali-
mentos ou roupas a pessoas necessitadas, das visitas a doentes, da
assistncia a asilos e orfanatos e que poderiam ser classificadas sob a
rubrica caridade, h uma preocupao com o empobrecimento, o
desemprego, a fome, o alcoolismo, a dependncia de drogas.
Na rea da sade, as iniciativas envolvem cursos, palestras de edu-
cao em sade, formao de agentes comunitrios, mas preponderam
as que procuram dar respostas a necessidades muitas vezes no atendidas
pelos servios pblicos, como a distribuio de medicamentos.
O compromisso com as classes menos privilegiadas a tnica do
discurso dos responsveis pelas igrejas catlica e batista, assumindo uma
perspectiva mais crtica. J o ponto de vista de um pastor de igreja evan-
glica ressalta o papel da igreja em fortalecer a coeso social:

A Igreja tambm ajuda a sociedade no sentido de autoridade, resol-

vendo os problemas sociais, coisa que o Estado, a polcia e governo
sozinhos no conseguem resolver, j que a Igreja d sua contribuio ao
ressocializar os indivduos que, para a maioria das pessoas, so margi-
nais, tirando essas pessoas do vcio e da misria.

Nas 18 outras iniciativas que renem as atividades desenvolvi-

das por entidades de carter no religioso, observa-se o predomnio das
reas da sade, educao, cultura e lazer. O assistencialismo clara-
mente inexpressivo. A nfase maior na educao reflete, segundo o
relatrio de pesquisa, tanto a preocupao com a dramtica situao
das crianas e jovens excludos das escolas e com a falta de perspectivas
em face da atratividade do narcotrfico, como o fato de absorver,
neste tipo de iniciativa, o trabalho de moradores das mesmas comuni-
dades que a das crianas.

353
O CLSSICO E O NOVO

Na rea da sade, predominam as iniciativas educacionais

(palestras e cursos), muitas vezes informais e voluntrias, enquanto o
treinamento de agentes multiplicadores (agentes comunitrios) se in-
tegra a programas que contam com recursos de instituies governa-
mentais e organizaes no governamentais de maior porte.
Parece, pois, que o termo solidariedade se aplicaria mais no caso
das outras iniciativas sociais, organizadas por trabalhadores sociais,
em grande nmero voluntrios e sem remunerao. Aqui seria poss-
vel distinguir um maior potencial emancipatrio e de cidadanizao.
Certamente, no se deve esquecer que muitos moradores de fave-
las esto participando de programas sociais, governamentais ou no; pro-
gramas que, em princpio, poderiam abrir caminho para a delegao de
funes pblicas, mas acabam servindo substituio da proviso estatal
de servios por cooperativas e outras formas de intermediao, nas quais
participam moradores, individualmente ou por meio de associaes.

Solidariedade, um Termo Polissmico

e Vinculado a Diferentes Tradies
A semntica poltica do termo solidariedade merece, neste ponto,
alguns comentrios. No se trata de um preciosismo lembrar que a
polissemia estrutural s palavras (lngua) porque estas esto vincula-
das ao intercmbio social que se realiza por intermdio da linguagem.
Solidariedade, lembro aqui lanando mo de um artigo de Lgia
Giovanella (1999) sobre o seguro social na Alemanha, uma palavra
com mltiplos e diferentes sentidos: preceito moral, palavra de or-
dem, vnculo de classe, promessa de segurana burguesa, justificativa
para redistribuio no interior de um sistema de proteo social. Oriunda
do latim solidum, slido, o que lhe confere o sentido de estar sobre
bases slidas, significa: estar com os outros na mesma situao, ter
interesses comuns, identificar-se com o destino do outro. Assim, soli-
dariedade a relao de responsabilidade entre pessoas unidas por
interesses comuns, de maneira que cada elemento do grupo sinta a
obrigao moral de apoiar os outros.
Duas tradies convergem para conferir solidariedade o senti-
do ocidental e moderno do termo. De um lado, na tradio judaico-

354
 Aes de solidariedade na sade

crist, a solidariedade o princpio que vincula o indivduo a uma

comunidade fundamental de homens e mulheres portadores de digni-
dade pessoal em virtude de serem criados imagem e semelhana de
Deus. Mais recente, a tradio socialista estabelece a solidariedade
como uma decorrncia da participao numa mesma classe o prole-
tariado ou aqueles que vivem de salrio.
Entretanto, o desenvolvimento das lutas sociais na Europa des-
de fins do sculo passado levou substituio da solidariedade espon-
tnea de classe pela institucionalizao do seguro social com base no
trabalho assalariado (Giovanella, 1999).
Na prtica, a igreja catlica sempre tendeu a confundir solidarie-
dade com subsidiariedade, ou seja, o princpio de que apenas cabe ajuda
queles indivduos com limitao em sua capacidade de prover o pr-
prio sustento, dada a prioridade absoluta conferida ao assistencialismo.
Na evoluo mais recente, aps a Segunda Guerra Mundial, o
princpio da solidariedade como redistribuio com base nas necessi-
dades humanas e no mais vinculada a determinadas condies, como
idade, sexo, estado de sade, renda ou classe, foi alcanado com a
universalizao do sistema de proteo social na constituio dos
Estados de Bem-Estar Social, na Inglaterra e pases nrdicos.
Mesmo nesses pases, ainda se mantm reas de proteo social
nas quais tem vigncia o princpio da subsidiariedade. A concomitncia
a e convivncia, nem sempre isenta de contradies, dos diferentes
princpios nos sistemas de proteo social em diferentes mbitos
(previdencirio, de sade, educacional etc.) so, portanto, bem mais
regra do que exceo.
No Brasil, nunca conseguimos de fato construir sistemas de pro-
teo social de base estatal e universal, com base no princpio da so-
lidariedade. Neste sentido, consagraram-se tendncias do ponto de vista
jurdico-constitucional, mas foram enfraquecidas e esto sendo pro-
gressivamente esvaziadas porque a implementao dos direitos sociais
ficou a cargo de sucessivos governos (neo)liberais. Nossa tradio
mais marcada pelo terceiro princpio a que alude Lgia Giovanella em
seu artigo, o da equivalncia, vigente nos sistemas com base na relao
de contratualidade entre contribuio e benefcio. Esta forma de pro-
teo social envolve srias questes no campo da justia social, em
virtude da excluso de grandes contingentes do mercado formal de

355
O CLSSICO E O NOVO

trabalho e do grau de concentrao de renda vigentes em nosso pas.

O problema de fundo aqui o da pobreza da maioria da populao.

Situao de Pobreza, Religio

e Limites Cidadanizao
O problema da pobreza agravou-se em conseqncia do
aprofundamento de polticas de ajuste estrutural, como a que passa-
mos a viver desde 1997-98 para c. Deve-se perguntar, neste contexto,
qual o impacto destas polticas sobre a famlia da populao
empobrecida. Infante (1994) afirma, com base em documentao do
Banco Mundial, que houve uma deteriorao maior no

desenvolvimento humano de menores e mulheres, que corresponde

aos grupos menos protegidos ou vulnerveis das famlias pobres.
(...) Esta distribuio desigual dos custos do ajuste a nvel
intrafamiliar deve-se persistncia, no mbito scio-econmico,
de fatores de desigualdade entre as pessoas, segundo sua posio
no lar, gnero e idade.

De que modo sobrevive a populao na situao de pobreza assim

caracterizada? De que recursos dispe quando se defronta com proble-
mas de sade? E, mais particularmente, o que acontece quando se trata
de doenas infecto-contagiosas, como tuberculose, hansenase ou Aids?
Qual a relevncia da situao de pobreza assim caracterizada
quando se examinam os aspectos sociais relacionados s tendncias
da feminizao, pauperizao e interiorizao (Bastos et al., 1995) da
epidemia de Aids?
Este tem sido um campo privilegiado por organizaes no
governamentais que se estruturam em torno da preveno da contami-
nao e da solidariedade aos portadores do HIV/Aids a partir da metade
da dcada passada. Recentemente, porm, observa-se uma mudana na
composio do movimento social, com a entrada em cena de entidades
sem militncia e conhecimento acumulado para enfrentar as mltiplas
dimenses do problema da Aids. ONGs que se dedicavam a atividades
educativas e culturais, igrejas e outras organizaes caritativas que esto
enraizadas no meio popular h muito tempo assumem a tarefa de lidar
com a problemtica social, cultural, tica da endemia.
356
 Aes de solidariedade na sade

Consideremos inicialmente as diversas igrejas, dado o peso

que ocupam no campo da assistncia social e, principalmente, por-
que, no contexto da vida das pessoas mais pobres das classes traba-
lhadoras, tm um papel (muitas vezes exclusivo) de proteo alta-
mente importante.
Em primeiro lugar, est a igreja catlica, que poder assumir,
em breve, um papel importante na campanha da preveno da Aids,
com a possvel parceria da Coordenao Nacional do Programa de
Controle das DST/Aids e a Confederao Nacional dos Bispos do
Brasil (CNBB). Campanhas voltadas para a reduo de parceiros
em oposio (ou detrimento) ao uso de preservativos podem resul-
tar no reforo do moralismo. de supor que, caso isto acontea,
ocorrero tambm mudanas no campo religioso, dada a compe-
tio entre as igrejas.
Como que os catlicos pensam o problema das doenas sexu-
almente transmissveis e da Aids em particular?
Frances Kissling toma a questo do aborto como central para
examinar a posio da igreja catlica. A autora, integrante da entidade
Catlicas pela Livre Opo, observa que a igreja admite a teoria da
guerra justa em circunstncias bem determinadas, como a autodefe-
sa, a defesa contra um agressor injusto, proteo da integridade nacio-
nal e dos valores vistos como idnticos vida. Mas um paradoxo que
tal teoria no se possa aplicar ao aborto. Ela conclui que a ausncia de
uma teoria do aborto justo se vincula a uma longa tradio de vises
negativas sobre as mulheres e a sexualidade. O problema que a des-
valorizao neste caso significa apreci-la como um adulto moralmente
incompetente para lidar com as circunstncias de um aborto justo
(proteo da vida, estupro).
A sexualidade um tema abordado tambm com extremo
conservadorismo quando no de maneira reacionria. o caso da
proibio do uso de preservativos, uma proibio que se torna espe-
cialmente grave nas situaes em que um dos parceiros possa estar
infectado pelo vrus HIV/Aids. O casal deveria optar pela abstinncia
sexual. Salvar o casamento neste caso mais importante do que as
relaes das pessoas casadas e, no limite, na hiptese de no ocorrer
a abstinncia sexual, mais importante do que a vida da mulher
(Kissling, 1998).

357
O CLSSICO E O NOVO

Entretanto, s podemos compreender tal posio se considerar-

mos que, para o catolicismo, a Aids uma doena do pecado, avaliada
pelos leigos como uma doena de fim de uma era.3
E quanto aos pentecostais? Que se poderia dizer desta grande
fora expansiva da religio entre a populao mais pobre nas duas l-
timas dcadas?
Na pesquisa que desenvolve sobre questes femininas na mdia
pentecostal, Maria das Dores Campos Machado afirma que h uma
abertura maior da cpula da Igreja Universal do Reino de Deus para a
idia da obrigatoriedade do aborto legal nos hospitais pblicos. Mas a
autora observa que a tradio pentecostal no se enquadra na utopia
libertria que orientou parte significativa dos processos de mobilizao
ocorridos no sculo XX. No por acaso, constata o preconceito da
liderana em relao ao feminismo. O prprio fato de ter escolhido a
violncia domstica como tema de pesquisa-ao deixa patentes as
limitaes ideolgicas dos grupos pentecostais (Machado, 1999).
Para um membro da Assemblia de Deus, a doena uma con-
seqncia do pecado original. A vinda de Cristo e seu sacrifcio pela
humanidade representaram a possibilidade da salvao, da superao
do pecado original. A persistncia em atos pecaminosos e a tentao
do demnio tambm esto na raiz das doenas que so uma predispo-
sio humana. A cura depende da obedincia palavra de Deus, por
meio da mudana de atitudes e comportamentos. A cura realizada por
Deus, expresso na trindade, realiza-se por meio de seus proclamadores.
No existe, portanto, pecado imperdovel e doena incurvel. Nesse
sentido, a cura de homossexuais doentes por HIV/Aids passa pela re-
cusa ao comportamento pecaminoso e pela crena na cura.4
Por outro lado, quando examinamos a atuao das organiza-
es no-governamentais que agora esto entrando no trabalho de pre-
veno e solidariedade no campo da Aids, verificamos outra ordem de
problemas. A leitura de documento de uma destas ONGs permite si-
tuar o problema de um pensamento social prisioneiro das representa-
es de uma doena vinculada ao risco, vulnerabilidade e excluso.

3
Opinio manifesta por uma rezadeira, convidada a falar na disciplina de Tpicos Especiais em
Endemias, Ambiente e Sociedade I, sobre Religiosidade popular e sade (Escola Nacional de Sade
Pblica/Fiocruz, segundo semestre de 1999).
4
Opinio de um membro da Assemblia de Deus, presente em outro momento na disciplina referida
anteriormente.

358
 Aes de solidariedade na sade

Fala-se, por exemplo, em segmento populacional de risco e

vulnerabilidade ao HIV/Aids representado por um milho de habitan-
tes! como se as atitudes sociais frente doena no fossem mais do
que um epifenmeno das condies sociais quer dizer, da pobreza
da populao residente nas favelas do Rio de Janeiro.
interessante observar, porm, que, ao pensarem as campa-
nhas de preveno junto populao e de solidariedade aos
soropositivos e seus familiares, tcnicos e pesquisadores considerem
a necessidade de uma aproximao ao universo cultural da popula-
o, chamada rede de significados atribudos s questes da vida,
inclusive o HIV/Aids. Ora, falar de cultura neste sentido falar de uma
esfera de valores e crenas de caractersticas transclassistas. A liber-
dade individual e a confiana que caracterizam a sexualidade e o
casamento remetem a valores e crenas vinculados historicamente ao
patriarcalismo e machismo.
A negociao do uso de camisinha envolve a confiana e a auto-
estima, a expectativa quanto a um nvel de relaes ordenadas num
mundo aparentemente catico, inseguro e violento o que contribui,
certamente, para reforar a cultura dominante.
No se deve, entretanto, exagerar esta dimenso do problema
em detrimento do perigo do contgio. O significado do contgio
intersubjetivo e, pois, objetivo para a existncia das pessoas. Contgio
quer dizer incapacidade e sofrimento e depois a morte certa. Um estu-
do comparativo com outras doenas infecto-contagiosas de carter
estigmatizante, como a hansenase, tem certa relevncia.
Um estudo sobre atendimento ambulatorial da hansenase da
Fundao Oswaldo Cruz (Ferreira apud Teixeira, 1998) constatou que
55% dos pacientes atendidos eram moradores da Baixa Fluminense.
Destes, 80% eram pacientes referenciados de outros servios de sa-
de. Mary Jane de Oliveira Teixeira constatou que os pacientes relatam
a confiana, o vnculo j estabelecido e a ateno diferenciada como
motivos preponderantes para a escolha da unidade procurada. Mas
esta qualidade superior do atendimento numa unidade distante tem
tambm outras razes, como o receio de encontrar outras pessoas
conhecidas na unidade de seu bairro de origem, vindo, assim, a ser
descobertas como portadoras de hansenase. O mesmo temor apare-
ce com efeitos colaterais de medicamentos sobre a colorao da pele

359
O CLSSICO E O NOVO

da pessoa submetida ao tratamento. Em outros termos: ocultar uma

doena estigmatizada uma forma de se proteger.
O mesmo vale para a situao dos portadores do HIV/Aids. A
situao de pobreza, a dependncia das relaes de vizinhana, o
controle social exercido pelo narcotrfico e o papel das igrejas como
alternativa de sobrevivncia interferem na vivncia de um portador do
HIV/Aids de modo particular. O anonimato pode ser, neste caso, vital
proteo dessas pessoas, em particular das mulheres soropositivas
ou doentes. Uma pesquisadora e ativista de uma ONG/Aids referiu-se
a um caso de expulso de uma mulher pelos narcotraficantes numa
favela. Considere-se aqui ainda a particularssima condio das mu-
lheres abandonadas pelos maridos, com famlias para criar. No esta-
ramos diante da mesma situao de morte civil, denunciada h anos
por Herbert Daniel?
na imprecisa fronteira entre os mbitos privado e pblico
do casamento e das relaes familiares, com sua extenso na vizi-
nhana, que se revelam com maior dramaticidade os preconceitos
sociais e o estigma caractersticos do imaginrio social sobre as
doenas infecto-contagiosas. Se o preconceito e a discriminao 5
so vivenciados pelos indivduos mas construdos socialmente (C-
mara da Silva, 1998), a resposta social a estas limitaes cidada-
nia tambm parte de um processo de reconstruo social da mes-
ma realidade.
O maior dilema aqui a vulnerabilidade das condies de vida
das populaes pobres nas cidades, particularmente das mulheres, em
virtude dos limites cidadanizao das classes trabalhadoras e, em
ltima anlise da fragilidade do Estado de direito em nosso pas
limites que h alguns anos tenho observado com crescente preocupa-
o e temor (Stotz, 1994).

5
O preconceito/estigma congruente com a categoria de causalidade. Na sociedade dos indivduos
em que vivemos, a causalidade uma categoria do pensamento que implica o entendimento da
determinao do problema (nvel explicativo do fenmeno) e, simultaneamente, a responsabilida-
de ou o papel do indivduo na soluo do problema.

360
 Aes de solidariedade na sade

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361
 Educao e sade

Educao e Sade: discutindo as formas

22 alternativas de lidar com a sade

Victor Vincent Valla

Introduo
Em pas de populao empobrecida como a do Brasil, surgem
com certa facilidade idias como a de que se preocupar com agrotxicos
na alimentao um luxo dos pases industrializados, onde a fome
crnica pouco visvel (Falco, 1999). Da mesma forma, como ques-
tionar o desmatamento da Amaznia se derrubar as rvores, mesmo
ilegalmente, uma forma de muitos driblarem o desemprego? Como
preservar o meio ambiente nas grandes cidades, se o valor do solo
urbano mais barato ocorre justamente nas reas de preservao ecol-
gica? So nestes locais que os pobres buscam sua moradia porque gran-
des espaos vazios continuam nas mos de particulares e/ou governos.
A pergunta que se faz neste trabalho segue a mesma lgica: por
que discutir formas alternativas de lidar com a sade quando uma
grande parcela das classes populares ainda no tem um atendimento
satisfatrio nos locais de sade pblica?
Esse tipo de raciocnio acaba lanando mo da misria dos po-
bres para justificar a falta de fiscalizao por parte dos governantes e,
dessa forma, naturalizar a injustia e a falta de democracia no Brasil.
Este trabalho representa um prosseguimento da discusso so-
bre educao popular e a compreenso dos caminhos das classes po-
pulares. O que est em discusso a satisfao das necessidades bsi-
cas das classes populares em face de um modelo de Estado
crescentemente incapaz de cumprir essa obrigao. No trabalho que
se apresenta, h a preocupao de discutir com os mediadores de

363
O CLSSICO E O NOVO

educao popular e com os professores das escolas pblicas os limites

do sistema de sade pblica hegemonizado pelo paradigma biomdico.
Neste sentido, esto em discusso as formas alternativas de lidar com
a sade e as condies de vida das classes populares. Que caminhos as
classes populares percorrem, em face dos limites estreitos impostos
pelo sistema de sade pblico, e qual o papel dos mediadores de
educao ao popular e dos professores das escolas pblicas ao com-
preenderem as contradies desse processo?
Os graves problemas de desemprego e crescente pobreza indi-
cam os limites do sistema de sade atual. H um questionamento que
se difunde entre profissionais de sade: se a maneira pela qual o aten-
dimento de sade se estrutura no Brasil seria capaz de lidar com o que
alguns chamam de sofrimento difuso apresentado pelas classes popu-
lares. Alguns profissionais estimam que quase 60% das consultas tra-
tam de problemas psicossomticos, e o tempo necessrio para lidar
com cada paciente no condiz com a relao eficincia-eficcia (Valla
& Siqueira, 1996).
O que est em discusso a real capacidade do Estado brasilei-
ro, como se estrutura hoje, de satisfazer as demandas que as classes
populares vm apresentando: Fazer o melhor possvel em cada uni-
dade de sade do pas certamente importante, mas no necessaria-
mente leva em conta uma grande parcela da populao que no se
apresenta mais s unidades de sade. Tambm no leva em conta se
todas as queixas apresentadas so solucionadas de forma satisfatria
(Vasconcelos, 1998).
luz deste pano de fundo, prope-se discutir algumas das idias
que apontam formas alternativas de lidar com a sade, procurando
demonstrar como elas so restritas, em grande parte, ao mbito das
classes alta e mdia.
Quando se fala de formas alternativas de lidar com a sade, refe-
re-se tanto s terapias que buscam resolver as queixas de sade por pro-
cedimentos que no so biomdicos, quanto a diversas atividades de
solidariedade e apoio social que possam resultar, intencionalmente ou
no, em melhoras de sade. Neste texto, a expresso formas alternati-
vas de lidar com a sade ser substituda por sade alternativa.

364
 Educao e sade

Uma Discusso Terico-Metodolgica

sobre a Sade Alternativa
Se houver condies mnimas de higiene e alimentao para uma
parte considervel de qualquer populao, a tendncia que menos crian-
as morram antes de completar um ano e que mais adultos ultrapassem
a idade de 65 anos. Justamente porque as condies de higiene e ali-
mentao so mnimas que os problemas conseqentes de sade
oneram ainda mais os recursos disponveis para a rea de sade pblica.
No caso do Brasil, tal quadro agravado pelos baixos salrios e
precrias condies de trabalho oferecidos aos profissionais de sade,
levando-os a desenvolver um trabalho insuficiente ou at a deixar o
servio pblico. As longas filas que se formam, tanto nos centros de
sade durante as madrugadas, como as de toda hora nos hospitais
pblicos, criam uma situao em que a escolha de Sofia um fen-
meno freqente.
Entretanto, a profunda crise da decorrente deve estimular re-
flexes e proposies capazes de redimensionar as relaes entre o
Estado e a sociedade, particularmente para favorecer a ampla maioria
dos que se encontram excludos dos benefcios da riqueza e do bem-
estar. Stotz quer com isso chamar ateno para a necessidade de supe-
rar a mera defesa do papel do Estado de prover diretamente ou de
regular a oferta privada (contratada ou autnoma) de servios. Para
que tais servios atendam de fato as necessidades sociais das popula-
es, precisam levar em conta, obrigatoriamente, o que as pessoas
pensam sobre seus prprios problemas e que solues buscam de for-
ma espontnea (Valla & Stotz, 1996).
Um problema que atinge milhes de brasileiros, por exemplo,
so as mltiplas expresses de sade mental: cobrem uma gama de
sintomas que vo desde o que a classe mdia nomeia como ansiedade
ao que as classes populares chamam de nervos (Low, 1988). Dados
recentes da Argentina indicam que mais de 50% dos medicamentos
consumidos pela populao so psicofrmacos (Bermann, 1995), e
estimativas de profissionais brasileiros colocam os ndices bem mais
altos no Brasil. Cabe perguntar se, mesmo que o sistema de sade no
Brasil estivesse funcionando satisfatoriamente, seria possvel atender
todos esses casos de forma adequada.

365
O CLSSICO E O NOVO

Se, por um lado, o acesso ao atendimento o problema princi-

pal, por outro, a questo da resolutividade secundarizada. A contra-
dio posta pela crise do Estado provedor justamente a de que
enquanto alguns pases no contam com recursos suficientes para
garantir servios de qualidade para suas populaes (muitos pases afri-
canos, por exemplo), outros, como o Estado brasileiro, embora con-
tando com os recursos, no se dispem a gast-los na direo da eficcia
(Fernandes, 1994).
A discusso sobre a sade alternativa surge desse contexto. Ser
que se trata exclusivamente de uma crise de recursos ou tambm
uma discusso dos limites do modelo biomdico? Havendo mais tem-
po e mais recursos, haveria condies de lidar melhor com os proble-
mas psicossomticos, ou tambm um problema de perspectiva?
Quando se fala de um problema de perspectiva, refere-se s
crescentes crticas eficcia do modelo biomdico. Trata-se de um
conjunto de preocupaes que inclui questes como a de que muitos
dos problemas relativos sade hoje no se relacionam estritamente
com a medicina. Outra que os sucessos da medicina com as doenas
infecciosas no tm equivalncia quando se trata das doenas crnicas.
Uma terceira trata da dificuldade de a medicina reconhecer o papel dos
homens de criar condies sociais que so, em si mesmas, agentes de
doenas. Segundo as melhores estimativas, o sistema mdico hegemnico
corresponde a 10% dos ndices para medir o estado de sade de uma
pessoa. Os outros 90% se referem a fatores sobre os quais os mdicos
no tm controle: fumar, exerccio, ansiedade, condies sociais e meio
ambiente (Waldovsky, 1977; Foss & Rothenberg, 1987).
Muitas das crticas ao modelo biomdico derivam da proposta
de que no h separao entre o corpo e a mente do homem. A
biomedicina tem sua origem na fsica newtoniana e no dualismo
cartesiano e assume que a compreenso do corpo vem do conheci-
mento apenas de suas partes e de como elas se relacionam ente si
(Foss & Rothenberg, 1987). As dificuldades das propostas das medi-
cinas holista e psicossomtica em superar o dualismo do corpo-mente
na biomedicina esto relacionadas com o enraizamento dessa propos-
ta na experincia ocidental (Kirmayer, 1988).
A questo que se coloca, ento, no se a sade alternativa
um quebra-galho para a crise que se apresenta no sistema de sade

366
 Educao e sade

brasileiro, mas se a prpria crise no aponta outras alternativas para

lidar com muitos dos problemas de sade da populao.
Muitas das propostas de sade alternativa se baseiam na cate-
goria do apoio social. Esta se define como qualquer informao, fala-
da ou no, e/ou auxlio material oferecidos por grupos e/ou pessoas
que j conhecem e que resultam em efeitos emocionais e/ou compor-
tamentos positivos. Trata-se de um processo recproco, isto , que gera
efeitos positivos tanto para o recipiente, como para quem oferece o
apoio, permitindo que ambos tenham uma sensao de coerncia e
vida, e mais sentido de controle sobre a mesma; desse processo se
apreende que as pessoas necessitam umas das outras (Minkler, 1985;
Cassell, 1976a; Cassell, 1976b; Valla, 1998). uma proposta que,
embora no fosse uma questo essencial quando o debate foi lanado
originalmente nos Estados Unidos, se aproxima muito da discusso
que se trava hoje no Brasil sobre a solidariedade.
Essencialmente, o debate em torno da questo do apoio social
se baseia em investigaes que apontam seu papel na manuteno da
sade, na preveno contra a doena e como forma de facilitar a con-
valescena. Uma das premissas principais da teoria a de que o apoio
social exerce efeitos diretos sobre o sistema de imunidade do corpo,
isto , age como um efeito tampo, no sentido de aumentar a capaci-
dade das pessoas para lidar com o estresse (Bermann, 1995).
Em momentos de muito estresse, o apoio social contribui para
manter a sade das pessoas, pois desempenha uma funo mediadora.
Assim, permite que as pessoas contornem a possibilidade de adoecer
como resultado de determinados eventos da vida, como, por exemplo,
a morte de um membro da famlia, a perda da capacidade de trabalhar
ou o despejo da casa onde residiram por muitos anos.
Cassell levanta a hiptese de que lugares de alta densidade
populacional no necessariamente aumentam a suscetibilidade do-
ena por causa da densidade em si. Uma sensao de no poder con-
trolar a prpria vida juntamente com a sensao de isolamento podem
ser relacionadas com o processo de sade-doena. A proposta do apoio
social sugere que as conseqncias dessas sensaes no atingem ne-
cessariamente todas as pessoas afetadas da mesma forma. Estudos
tm demonstrado que os apoios disponveis de determinadas organi-
zaes sociais podem influir beneficamente no sentido de proporcionar

367
O CLSSICO E O NOVO

fatores de proteo contra o aparecimento de doenas, oferecendo

melhorias de sade fsica, mental e emocional (Cassell, 1974). Trata-
se da noo de empowerment, isto , um processo pelo qual indivduos,
grupos sociais e organizaes passam a ganhar mais controle sobre
seus prprios destinos (Minkler, 1985).
Assim, um envolvimento comunitrio, por exemplo, pode ser
um fator psicossocial significante para melhorar a confiana pessoal, a
satisfao com a vida e a capacidade de enfrentar problemas. A parti-
cipao social pode reforar o sistema de defesa do corpo e diminuir a
suscetibilidade doena.
Como se pode perceber pela proposta de apoio social, est em
discusso uma forma de lidar com a relao sade-doena que pres-
supe uma unidade de corpo e mente. Uma parte importante da te-
oria do apoio social a de que as doenas tm sua origem num
desequilbrio emocional. Neste sentido, a mdica Hu Pao Yu, do Rio
de Janeiro, trabalha com a perspectiva de que cada rgo do corpo
humano est intimamente relacionado com determinada emoo.
Por exemplo, o pulmo com tristeza, o fgado com irritao, e os rins
com medo. Desse modo, afirma que as doenas surgem porque inici-
almente as emoes interferem de forma prejudicial com os rgos
(Ivanissevich, 1995; Minkler, 1985).

Uma Leitura sobre a Sade Alternativa a partir

da Grande Imprensa
Salvo engano, h pouco material escrito e/ou de carter
audiovisual disponvel para as classes populares sobre a sade alter-
nativa. O que se encontra so matrias relativamente freqentes nos
jornais da grande imprensa. Quando se analisa o contedo sobre sa-
de alternativa nesses jornais, geralmente est se tratando de uma
discusso dirigida aos leitores das classes mdia e alta. As classes
populares no so leitoras sistemticas de jornais da grande impren-
sa e, em particular, de jornais como a Folha de S. Paulo e o Jornal do
Brasil, nos quais aparece a maioria dos artigos sobre sade alternativa.
Apresentam-se, nesta parte do trabalho, as idias que predominam
nessas matrias.

368
 Educao e sade

Mdicos, atletas e executivos comeam a aderir a idias de que

tcnicas orientais de relaxamento produzem efeitos benficos para a
sade. Comprovaes cientficas tm demonstrado a contribuio
dessas tcnicas no combate s doenas relacionadas com problemas
cardiovasculares, estresse, insnia e ansiedade. As tcnicas de
introspeo e meditao freqentemente resultam num relaxamento
de seis a oito vezes maior do que durante o sono, fazendo com que o
consumo de oxignio diminua em at 60%. O resultado um aumen-
to da energia fsica e um declnio na produo de cortisol, considerado
o hormnio do estresse, que, quando produzido em excesso, deprime
o sistema imunolgico e suas clulas de defesa (Parcias, 1998).
Durante a meditao, as clulas trabalham de forma mais efici-
ente e saudvel, eliminando as impurezas do organismo e criando resis-
tncia aos estmulos do meio ambiente, aliviando o estresse e baixando
os nveis de colesterol e da presso arterial. Da mesma forma, a medita-
o ajuda a diminuir a perda de lactato da musculatura, pois a perda
dessa substncia resulta num aumento de ansiedade (Parcias, 1998).
Um estudo realizado nos Estados Unidos revelou que a tcnica
de meditao teve o efeito de diminuir os nveis de presso arterial.
Trabalhando com a idia de que a hipertenso causada em parte
por estresse crnico, pesquisadores norte-americanos entenderam que
a diminuio da tenso emocional pode se refletir numa reduo dos
nveis de presso sangnea. A pesquisa trabalhou com 111 pacien-
tes, divididos em trs grupos: o primeiro com duas sesses dirias de
vinte minutos de meditao transcendental; o segundo grupo com o
mesmo tempo dirio de relaxamento muscular progressivo; e o ter-
ceiro com uma dieta alimentar recomendada para reduzir os nveis
de presso sangnea.
Enquanto o terceiro grupo no indicou nenhuma melhora, os
dois primeiros tiveram quedas substanciais nas presses sistlica e
diastlica, tendo o grupo que meditava apresentado os maiores ndi-
ces: 10,9 e 5,6 pontos, respectivamente. Os pesquisadores afirmam
que a prtica de relaxamento e meditao reduz o metabolismo do
corpo humano, diminuindo o consumo de energia e eliminando o
estresse, e reduzindo o risco de problemas renais e derrames. Na reali-
dade, a presso alta, de acordo com os pesquisadores, estaria ligada a
uma superexcitao do organismo. Assim, quando se v algo que

369
O CLSSICO E O NOVO

assusta ou causa espanto, uma grande quantidade de adrenalina

lanada no sangue. Nesse sentido, a meditao colaboraria para redu-
zir esse estado de desequilbrio do organismo (Weiss, 1995).
McEwen (1998), de forma semelhante a outros pesquisadores,
entende que o estresse se relaciona com reaes do organismo do cor-
po humano a agresses de ordem fsica e psquica, prejudicando sua
estabilidade. Pode ser provocado tanto por causas como um ritmo de
trabalho excessivo e/ou frustrante, como pelo acmulo sistemtico
de pequenas irritaes da vida cotidiana.
O estresse aciona hormnios, isto , substncias qumicas que
vo para a corrente sangnea a fim de defender o organismo humano.
A produo excessiva desses hormnios representa problemas para a
sade da pessoa. Carga alosttica o nome que McEwen d ao con-
junto de indicadores do estresse. Essa carga nada mais que o preo
pago pelo organismo para se adaptar ao estresse. Quanto mais alta a
carga, maior a possibilidade de se sofrer de doenas cardiovasculares,
como tambm de ocorrer maior declnio mental e fsico. McEwen su-
gere o exerccio e a dieta moderada como as melhores formas de ter-
minar os crculos viciosos de alimentao, bebida alcolica e fumo
que o estresse induz (McEwen, 1998; Bonalume Neto, 1998).
Aumenta o nmero de cardiologistas que conferem muita
importncia ao apoio social. O Doutor Dean Ornish afirma que
intimidade, apoio emocional e relaes sociais so to importantes
quanto exerccios e dietas prudentes. Daniel Goleman percebeu,
em suas investigaes, que vtimas idosas de ataques de corao
conseguem sobreviver mais tempo porque contam com o apoio
emocional de duas ou mais pessoas. E que a depresso aumenta
em cinco vezes as possibilidades de morte depois de um ataque
cardaco (Ventura, 1998).
Uma pesquisa realizada em Tel Aviv demonstrou que o nmero
de infartes aumentou trs vezes quando o governo do Iraque dava in-
dicaes de que um ataque areo era iminente.
O psicanalista e psiquiatra Carlos Garrido Pereira chama ateno
para as provas de que pessoas competitivas, ansiosas e centralizadoras
so mais suscetveis s doenas do corao. Recomenda que uma das
sadas ser menos competitivo e agir de maneira desarmada, franca e
aberta nas relaes cotidianas (Ventura, 1998).

370
 Educao e sade

Segundo Henrique Figueiredo, chefe do Servio de Sade Mental

do Hospital de Laranjeiras, no Rio de Janeiro, freqentemente a baixa
auto-estima faz com que as pessoas sejam ansiosas, o que influi em
seus hbitos alimentares e faz com que prestem pouca ateno a seu
estado de sade. A depresso abaixa as defesas imunolgicas, facili-
tando o aparecimento de doenas. Figueiredo acrescenta outros dados
sobre o estresse: causa a libertao de adrenalina e cortisol, fazendo
com que o corao bata mais rpido, tensionando as artrias e contri-
buindo para que o sangue fique mais espesso. O consumo de oxignio
cresce, elevando a presso arterial (Ventura, 1998). Em contraposio,
o prazer est relacionado ao relaxamento, pois faz com que o corpo
libere endorfina, um revigorante natural que cria uma sensao de bem-
estar no corpo.
Garrido recomenda que se pratique o ato de desabafar. Teme
que o que se fala seja visto como sendo mais importante do que o
prprio ato de falar. Com isso, quando no se fala ou reclama, como
se o corpo acumulasse um veneno que um dia sair de outra forma:
diarria, impotncia ou infarte.
A cardiologista Lgia Barros aponta o perigo de engolir sapos, fa-
zendo com que o ato de sofrer sem desabafar resulte num acmulo de
tenses que mais tarde poderia gerar problemas de sade (Ventura, 1998).
Ornish, em seu livro Love and Survival, comenta que, numa pes-
quisa realizada nos Estados Unidos, voluntrios receberam por inje-
o o vrus da gripe. No entanto, nem todos ficaram doentes. Aqueles
que se encontraram com pelo menos seis ou mais pessoas durante a
semana foram menos atingidos do que os voluntrios que se encontra-
ram com apenas dois amigos. Um resultado que lembra as afirmaes
de Cassell (Sekles, 1998).
A quebra das redes sociais na sociedade est fazendo com que
haja mais isolamento e depresso. Assim, o sentido de comunidade
tem que ser descoberto de outras formas. O professor Sylvio Coutinho,
da Universidade Aberta Terceira Idade da Universidade de So Paulo,
promove um curso de pintura que tem proporcionado melhorias de
sade para os participantes. Estimulando a atividade motora e auto-
nomia de atividade fsica, os alunos tm afirmado que se sentem parte
de um grupo e que so capazes de fazer amizades. Houve uma melho-
ra nas percepes de autoconceito e auto-estima (Sekles, 1998).

371
O CLSSICO E O NOVO

As Classes Populares, suas Condies de Vida

e a Sade Alternativa
Bermann (1995) chama ateno para o efeito ideolgico do ter-
mo estresse. Normalmente, a discusso desse termo se desenvolve
em torno do resultado, e no do processo em si, que mais importan-
te. Tratar apenas os sintomas transmite a iluso de que o problema
est no mal-estar que a pessoa sente quando procura assistncia, no
sendo visto como parte de um processo mais longo, que acaba produ-
zindo o mal-estar (Stotz, 1996). Neste sentido, esconde o desgaste do
trabalho excessivo a que o trabalhador se submete para no perder o
emprego, como tambm os horrios irregulares que o trabalho prec-
rio e terceirizado impe. Quem no tem um emprego fixo que se coa-
dune com seus interesses dificilmente escapa do mercado informal e
de um trabalho frustrante. Um trabalho frustrante para as classes
populares no se trata de uma m escolha, mas quase sempre da
nica escolha, por causa das poucas ofertas no mercado.
Embora no se pretenda negar os processos de estresse que ocor-
rem aos membros das classes mdia e alta, ao mesmo tempo se quer
chamar ateno para o fato de que as classes populares nas grandes
cidades tendem a sofrer um processo de estresse muito mais intenso.
A vereadora Jurema Batista, do Rio de Janeiro, pergunta se h remdio
para presso arterial alta quando o helicptero da Polcia Militar sobre-
voa a favela procura de componentes do narcotrfico. At as pequenas
irritaes mencionadas por McEwen (1998) podem significar para as
classes mdias um engarrafamento no trnsito, mas para o morador da
favela trata-se freqentemente de falta de gua contnua ou de quedas
freqentes na voltagem e danificao de eletrodomsticos.
Uma das propostas para o combate ao estresse a introspeo
e meditao. Embora teoricamente a prtica de meditao no seja
possvel em qualquer circunstncia, um lugar relativamente espaoso
e quieto sem dvida facilita a concentrao. Normalmente, o perodo
de meditao mais curto, uma hora, dividido em duas partes: meia
hora para ouvir uma leitura, a fim de fazer a passagem da rua para a
sala de meditao, e meia hora de meditao de fato. Uma tarefa dif-
cil para quem trilha o que Chaui (1989) chama o caminho estreito,
isto , uma vida de pouco dinheiro, espao e tempo livre.

372
 Educao e sade

Num pas cujos servios de sade so to moldados pelo mode-

lo biomdico, dificilmente as atividades propostas na rea alternativa
so oferecidas pelo setor pblico, exigindo, portanto, algum tipo de
pagamento. Embora no seja impossvel que uma unidade de sade
pblica desenvolva atividades de apoio social, grupos de discusso,
relaxamento muscular ou meditao, profissionais de sade mais cr-
ticos afirmam que muitos colegas vem esse tipo de atividade como
uma forma de fugir do trabalho.
O estresse causado pelo que os profissionais chamam de
superexcitao do organismo. Trata-se de um estilo de vida em que a
pessoa est sistematicamente exposta a agresses de ordem fsica e
psquica. Dessa forma, o susto contnuo lana grandes quantidades
de adrenalina no sangue por um longo perodo de tempo. A causa tan-
to pode ser a perda de R$ 100 mil na bolsa de valores, como a ameaa
de uma guerra entre a polcia e os traficantes ou a perda do barraco
durante a chuva forte. O que importa nessa discusso que uma gran-
de parcela das classes populares est exposta ao chamado estado de
emergncia permanente (Valla & Stotz, 1996). A grande imprensa
tende a definir o termo emergncia um blecaute ou uma enchente,
por exemplo como um acontecimento passageiro. Uma vez que a
gua deixe de cobrir os automveis ou que a luz eltrica volte, para a
grande imprensa terminou a emergncia. Mas as condies de vida de
muitos moradores de favelas indicam um estado de emergncia per-
manente: distribuio irregular de gua, difcil acesso s unidades de
sade, exposio permanente s balas perdidas e ganhar a sobrevi-
vncia num mercado informal em processo de saturao.
As recomendaes de McEwen (1988) sobre uma dieta mode-
rada e prudente e exerccio fsico sistemtico esbarram em obstculos
relacionados no s com as condies de vida, mas tambm com ques-
tes culturais. De qualquer forma, jogar futebol aos domingos tarde
no parece corresponder idia de exerccio fsico sistemtico; salvo
engano, no est muita desenvolvida no Brasil a discusso do que seria
uma dieta moderada e prudente para as classes populares, levando em
conta os custos e as questes culturais.
McEwen afirma que essas recomendaes no so suficientes
em muitos casos se no houver como agir na causa imediata do pro-
blema, pois o estresse tem causas sociais complexas que a medicina

373
O CLSSICO E O NOVO

no pode resolver, como pobreza, ms condies de trabalho ou

ambiente poludo. McEwen lembra que, segundo pesquisas, quan-
to mais pobre uma pessoa, pior a sua sade, no importando se
ela tem ou no acesso a tratamento mdico (McEwen, 1988;
Bonalume Neto, 1998).
Laurell (1987) complexifica a categoria de carga utilizada
por McEwen. Por meio do exemplo da sade do trabalhador, classi-
fica as cargas em tipos distintos: fsica, qumica, biolgica, mec-
nica, fisiolgica e psquica. Quando discute a sobrecarga e subcarga
psquica, refere-se a situaes de tenso prolongada, de um lado,
conscincia do perigo do trabalho, aos altos ritmos do trabalho; de
outro, perda sobre o controle do trabalho por estar subordinado
mquina (Bosi, 1979), desqualificao do trabalho pela separa-
o da sua concepo e execuo e ao parcelamento do trabalho,
que resulta em monotonia e repetitividade. Como se pode ver, con-
dies de trabalho que diferem pouco das condies de vida das
classes populares.
As recomendaes de Garrido, segundo Ventura (1998), tm
pouco a ver com o cotidiano das classes populares. Como ser me-
nos competitivo e ansioso em um mundo onde as ofertas do traba-
lho formal esto declinando rapidamente e o mercado informal est
se saturando? Assumir uma postura desarmada, franca e aberta se
relaciona pouco com uma parcela da populao que, como forma
de sobrevivncia, emprega uma linguagem permeada do duplo c-
digo, em que o dizer e desdizer na mesma frase uma constante
(Martins, 1989).
Garrido e Barros, citados por Ventura (1998), apontam a im-
portncia do desabafo e de no engolir sapos, pois assim, em vez de
se expulsar o veneno do corpo, ele acumulado e expulso de outras
formas. Mas o que pode significar engolir sapos ou desabafar para a
maioria das classes populares? Desabafar na hora pode resultar em
vrios desfechos para esta parcela da populao: pode significar per-
der o emprego, seja na fbrica, seja como empregada domstica.
Numa cultura machista, desabafar na hora, ou seja, no engolir sapo,
no levar desaforo para casa, pode terminar num enfrentamento
com fim incerto.

374
 Educao e sade

Comentrios finais
Luz aponta a insatisfao de parcelas de todas as camadas sociais
do Brasil com os servios de sade, sejam eles pblicos ou privados.
esta insatisfao que leva as pessoas a buscarem alternativas. Teorica-
mente, nada impede que essas prprias alternativas existam no servi-
o pblico, mas no se trata s de uma questo de investimento,
preciso ver a relao sade-doena de outra perspectiva. Tudo isso faz
sentido quando nos lembramos de que as camadas populares manti-
veram sobre as questes envolvendo a sade uma cosmoviso prxi-
ma da tradicional, na medida em que (...) no separam o homem da
natureza, o corpo da alma (Luz, 1996: 275).
Segundo a perspectiva de uma educao popular transformadora,
necessrio distinguir entre propostas de sade alternativa
individualizantes das classes mdia e alta e os caminhos coletivos
das classes populares, criados a partir de suas condies de vida.
Certamente, so diversos os caminhos alternativos percorridos
pelas classes populares para aliviar seus problemas de sade. Tanto
pela questo da relao corpo-mente, quanto pela perspectiva do apoio
social, o caminho da espiritualidade e da religio parece despontar
como uma das trajetrias principais (Valla, 1998).
A questo apontada, de engolir sapos e/ou de desabafar, pode
ser uma pista para compreender melhor o uso que as classes popula-
res fazem das igrejas, especialmente as que desenvolvem cultos nos
quais o gritar e o cantar alto so constantes (Certeau, 1996; Cox, 1995).
H um estudo de Finkler (1985) sobre os quinhentos centros
espiritualistas e cinco milhes de fiis no Mxico a respeito do suces-
so das curas espirituais (...) com sofrimentos crnicos de uma forma
que a biomedicina no capaz de igualar (...) atenuam a dor, quando
no eliminam, e ajudam as vtimas do sofrimento a tornar as suas
vidas mais tolerveis e significativas. O autor os chama de smbolos
emocionalmente densos que sejam derivados da experincia coletiva
daqueles que sofrem (Finkler, 1985: 84). H de se perguntar se a
prpria coletividade presente nesses espaos no se relaciona com a
discusso de apoio social apresentada anteriormente.
Neves (1984), em seu estudo sobre a Assemblia de Deus, apon-
ta a multiplicidade de concepes de cura para quem no tem condi-
es de vida e de trabalho que permitam examinar outras alternativas.
375
O CLSSICO E O NOVO

Certamente, cabe aos mediadores de educao popular e aos

profissionais de sade e educao reivindicar um sistema de sade
que incorpore formas alternativas de lidar com a sade, seja em nvel
nacional, seja experimentalmente em algumas unidades de sade. Ao
mesmo tempo, necessrio acompanhar as experincias isoladas de
sade alternativa para as classes populares. Em terceiro lugar, preci-
so propor discusses nos partidos polticos, sindicatos, igrejas e enti-
dades associativas. Mas, principalmente, como parte do currculo da
cincia e sade nas escolas pblicas, como forma de demostrar que h
outras maneiras de pensar a questo da relao sade-doena.
Na realidade, o que est em discusso como as classes popu-
lares se apropriam de formas de lidar com seus problemas de sade
quando as propostas biomdicas no satisfazem. Parece, ento, que
no cabe tanto um julgamento de antemo sobre os caminhos escolhi-
dos pelas classes populares, porm, muito mais, por que esses cami-
nhos. Esta talvez seja a tarefa da educao popular: investigar esses ca-
minhos que parecem apontar uma vida mais tolervel e significativa.
Milton Santos (1996) dizia ultimamente que a reconstruo do
Brasil passa pela crena de que a verdade est com os pobres. E, neste
sentido, para quem se interessa em acompanhar as classes populares
em seus caminhos para resolver seus problemas de sade, h de bus-
car compreender o que Santos chama de ao criativa dos homens
lentos nos seus espaos urbanos opacos.

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378
Parte VIII Qualidade de Vida:
violncia e sade
O CLSSICO E O NOVO

380
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

Violncia, Crime e Pobreza na Regio

23 Metropolitana de Salvador: um velho
tema revisitado

Ceci Vilar Noronha

Introduo
Com este artigo, retomamos o debate acerca das relaes entre
pobreza e violncia urbana, cobrindo diferentes planos da vida social
em que os nexos dessas relaes vo se construindo.
A partir de informaes diversificadas, exploramos os novos
significados da pobreza no contexto urbano e as desvantagens com
as quais os pobres experimentam no acesso segurana: a
estigmatizao de que so alvo, inclusive, atravs da mdia, com a
conseqente difuso do medo aos bandidos a reforar esteretipos
sociais que incluem, mais freqentemente, pobres e no-brancos.
Comparamos a magnitude com que a criminalidade violenta atinge
as diferentes camadas sociais e conclumos a apresentao das nos-
sas evidncias com a face mais dura da represso aos pobres: as aes
dos grupos de extermnio.

Pobreza e Criminalidade
As associaes entre pobreza e criminalidade so recorrentes
em diferentes teorias sobre o crime. Entre elas, podemos incluir a te-
oria da desorganizao social, as formulaes acerca de fins culturais
desejveis e de meios legtimos escassos e a teoria da oportunidade
para o crime, centrada na existncia de alvos vulnerveis e atores mo-
tivados (Akers, 1997).

381
O CLSSICO E O NOVO

Contudo, tais formulaes so parciais e insatisfatrias, pois

devemos situar os novos elementos para repensar a conhecida associ-
ao. Nesse sentido, vamos argumentar, em primeiro lugar, que, na
dcada de 90, ocorre um aprofundamento da pobreza no mundo.
Nesse contexto, mais se acentuaram as condies de precarie-
dade do emprego e a instabilidade dos trabalhadores. Para Milton
Santos,1 a crise econmica da dcada de 90 se expandiu para o plano
social, cultural e poltico, gerando uma pobreza excluda. Logo aps a
II Grande Guerra, a pobreza era residual e havia a idia de desenvolvi-
mento que acenava com a possibilidade de incluso dos pobres. Hoje,
salienta o autor, a pobreza estrutural e desesperada porque at mesmo
a informalidade da economia passou a ter limites em sua expanso.
O segundo argumento a ascenso do individualismo como
valor central e orientador de condutas. Ao longo de um processo inici-
ado h sculos, este valor hoje se alastra e difunde para todas as clas-
ses sociais. Nessa perspectiva, o indivduo, sentindo-se mais livre das
amarras e liames sociais que o unia aos demais, age em proveito de
interesses prprios e encontra justificativas para isso, mesmo quando
utiliza a violncia como meio (Wieviorka, 1997).
A terceira linha de argumentao tem a ver com o que podemos
identificar como ausncia do Estado em sua vertente redistributiva e
uma face repressiva ambgua. Vemos que grande parte da ascenso
das taxas de criminalidade nas cidades brasileiras freqentemente
atribuda insuficincia de polticas sociais. Associado a isso, vem a
ineficcia das instituies de preveno e controle do crime, em espe-
cial nos espaos urbanos dos pobres.
De certo modo, essas trs grandes linhas de argumentao para
pensar em crime e pobreza coincidem com as explanaes mais
freqentemente encontradas no debate pblico brasileiro com relao
violncia da criminalidade. No h dvidas de que o senso comum
utiliza um enfoque estrutural de explicao, que radica nas desigual-
dades sociais, na ausncia de oportunidades, especialmente para os
jovens pobres, as razes para se construir uma carreira marginal.
Uma outra perspectiva focaliza as caractersticas individuais dos
sujeitos que cometem delitos. Especialmente nos casos de violncia
sexual, uma associao entre agresso e processos patolgicos peculiares

1
Em entrevista ao Jornal do Brasil (O homem produz as catstrofes), Rio de Janeiro, 14 mar. 1999.

382
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

ao protagonista esto presentes nas explanaes do senso comum.

Traos de insensibilidade e perversidade so atributos destes sujeitos e
a opo pela carreira criminal parece ser mais o cumprimento de uma
determinao bio-psicolgica. Por fim, ainda que as razes explanatrias
no sejam excludentes entre si, a referncia ao encolhimento das ins-
tituies pblicas ou retirada do Estado, como um demiurgo, para
fazer a passagem da condio de no-integrado de partcipe de uma
sociedade de consumo e de pauta cultural diversificada, tambm se
faz presente, com pesos distintos.

O Simultneo Aumento da Pobreza

e da Criminalidade
Os anos 80, no Brasil, foram caracterizados como um perodo
de crises econmicas sucessivas com o alargamento das distncias entre
os estratos de renda, o aumento do desemprego e da informalidade,
com o simultneo aumento das taxas de homicdios no pas. As vio-
lncias passaram posio de segunda causa de morte dos brasileiros.
Sem dvidas, isso produz medo e insegurana em propores sem
precedentes para todas as camadas sociais. Mas, apesar da generaliza-
o, sabemos que h variaes nos riscos ocasionados pelas mortes e
agresses violentas conforme a renda dos grupos sociais.
Nas cidades, renda e idade aparecem mais freqentemente como
condies que esto inter-relacionadas, quanto mais precria a renda,
resultante de trabalho eventual e intermitente, e maior a concentrao
de jovens, aumenta a propenso de ocorrncia de incidentes violentos.
No entanto, respeitando a caracterstica da heterogeneidade tnica da
sociedade brasileira, s mais recentemente e de modo hesitante co-
meamos a aventar os nexos entre pobreza, juventude e minorias tni-
cas como os marcadores sociais pertinentes para a anlise dos riscos
de morrer violentamente (Minayo, 1994).
De forma no menos importante, as mudanas nos padres
sociais de relacionamento no Brasil incluem a mdia como um meio
de produo de novos significados para a convivncia coletiva. Pela
cobertura proporcionada aos atos violentos, os meios de comunicao
contribuem com a elaborao de narrativas sobre as violncias do

383
O CLSSICO E O NOVO

cotidiano, conferindo visibilidade aos homicdios e interpretando tais

fatos. Em sua produo diria, fazem com que a criminalidade invada
todos os lares e se mantenha como alvo de um debate pblico movido
pelas emoes das ltimas imagens (Serra, 1980).
De qualquer ngulo que procuremos ver a questo da comunica-
o de massa e as representaes dos fenmenos violentos, parece ser
forte o impacto dos meios comunicativos na atualizao de contedos
simblicos que alimentam um imaginrio social, no qual os pobres,
freqentemente no-brancos, aparecem associados s prticas delituosas.

Regio Metropolitana de Salvador:

dimensionando a pobreza
Acompanhando as mudanas nacionais e internacionais, os l-
timos estudos elaborados sobre a rea metropolitana de Salvador tm
destacado a ocorrncia de mudanas substanciais na conformao do
seu mercado de trabalho (Azevedo, 1999; Belas, 1999; Santos, 1999;
Nascimento, 1999; Vieira, 1999).
A ordem ou nfase nos fatores explicativos dessas mudanas pode
variar de autor para autor, mas permanece uma interpretao em que os
traos comuns so: a precarizao dos vnculos do trabalho para quem
est inserido no mercado; uma reestruturao produtiva, que tem como
efeito uma reduo dos postos de trabalho; o crescimento do setor
tercirio, acompanhado da reduo do setor industrial; o aumento do
desemprego aberto; a crescente feminizao do mercado de trabalho e
a reduo do rendimento dos trabalhadores ocupados.
Existe o consenso de que as mudanas no mundo do trabalho
esto associadas ao movimento mais amplo da mundializao da eco-
nomia. Ao lado disso, interagem os fatores locais como a crnica ofer-
ta excessiva de fora de trabalho (Nascimento, 1999). Assim, Salva-
dor conjuga expressivo crescimento populacional com a mais alta taxa
de desemprego dentre todas as reas metropolitanas do pas.
Nos anos 90, Salvador passou a ser a terceira cidade mais popu-
losa do pas. No entanto, grande a pobreza dos seus habitantes. Em
1994, 61,83% deles viviam abaixo da linha de pobreza, ou seja, algo
em torno de 1.644.631. Em 1996, esse dado caiu para 44,13%, o que
significa 17,7% da populao total (Ivo, 1997).
384
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

A Dupla Presena dos Pobres

nas Estatsticas Criminais
As autoridades policiais participam ativamente da construo
de discursos em que os pobres so vistos como criminosos em poten-
cial; dentro dessa mesma viso, os bairros caracterizados pela pobreza
tendem tambm a concentrar mais crimes e violncias. Inmeras evi-
dncias podem ser arroladas no sentido da estigmatizao dos pobres.
Em matria jornalstica que discutiu porque os homens se ma-
tam, um delegado de polcia do bairro de Periperi, localizado no nico
subrbio ferrovirio de Salvador, afirmou:

Quando no por droga e bebida so os problemas de vingan-

a, desentendimentos entre vizinhos, pequenas brigas que aca-
bam culminando na morte e a gente no explica que sejam motivo
para tirar a vida de uma pessoa. As pessoas, aqui na minha rea, so
muito carentes, moram mal, no tm ocupao e vivem com os
nervos flor da pele, no raciocinam diante de qualquer pequeno
problema; basta algum dizer que o outro feio. (A Tarde, Violn-
cia gratuita, 1999)

bem verdade que a condio de pobreza no significa apenas

ausncia de condies materiais, a ela se articulam outros atributos,
tal como aparece na metfora dos nervos flor da pele utilizada pelo
orador. So condies limitantes no adestramento prprio ou a falta
de habilidade para raciocinar, em qualquer situao de disputa ou
ameaa implcita, que fazem a violncia proliferar nos bairros pobres.
Em seguida, o jornalista se refere experincia de trabalho do
mesmo delegado em um bairro de classe mdia, afirmando que nesta
localidade os homicdios no eram to freqentes. A autoridade, en-
to, consegue ser mais incisiva na determinao social do crime:

No sei se as coisas se agravaram de algum tempo para c, mas

o que ns constatamos que os crimes acontecem mais entre
pessoas que enfrentam muitas necessidades. A carncia e falta de
esclarecimento proporcionam ocorrncias deste tipo. (A Tarde,
Violncia gratuita, 1999)

Outra vez, temos a pobreza pensada em termos de no acesso a

outras qualidades pessoais que fazem falta ao convvio humano.

385
O CLSSICO E O NOVO

Pobreza e ignorncia se igualam como traos caractersticos dos

agressores. A referncia de tempo utilizada tambm confere um certo
matiz diferenciado enunciao do discurso, o personagem no atri-
bui apenas ao contexto de pobreza o aumento dos crimes, como tam-
bm admite que pode ter havido mudanas na prpria condio dos
pobres. So os pobres de hoje, mais pobres que os de outras dcadas?
Esta indagao fica apenas insinuada.
Se estamos familiarizados com declaraes e dados que nos re-
velam a presena dos pobres entre os autores de crimes, temos, em
contrapartida, o mesmo segmento como um dos mais vitimizados. As
variaes das taxas de homicdios para Salvador e outros indicadores
podem ser utilizados para fortalecer tal assertiva. Comparando as
disparidades dessa distribuio, em 1994, nos bairros mais privilegiados
da cidade, como Pituba, Graa e Barra, os coeficientes foram inferiores
a 10 homicdios por 100.000 habitantes. O oposto ocorreu nos bairros
pobres: em Fazenda Grande do Retiro tivemos 101,8/100.000, em
Valria 96/100.000, em Sete de Abril/Marechal Rondon 80,1/100.000 e
um resultado semelhante em Cosme de Farias (Cedec, 1997).
Os achados do Projeto Activa,2 tambm podem corroborar com
indicaes de que os pobres so alvos vulnerveis da criminalidade
violenta. Em 1996, 12,4% das vtimas de assalto moravam em bairros
de alta renda; 14,2% em reas de rendas mdias e 19,1% nos bairros
populares. Alm disso, as propores foram mais dspares quando au-
menta a experincia de vitimizao para mais de uma vez ao ano. Nes-
tas circunstncias encontramos: 0,9% dos habitantes de bairros mais
ricos, 5,5% dos de bairros de rendas mdias e 5,8% dos mais pobres.
Talvez em funo dessas experincias de vitimizao, os mais
pobres se mostraram mais intolerantes para com a presena dos inde-
sejveis na sua vizinhana. Quando indagados pelo Activa se se consi-
deravam no direito de expulsar os indivduos que traziam problemas
sua comunidade, a concordncia foi inversamente proporcional ren-
da: 14,4% dos que habitavam em reas ricas e 30,6% dos bairros popu-
lares. De modo semelhante, houve maior aceitao da prtica de lim-
pezas sociais (eliminao sumria dos indesejveis) quando se com-
para os entrevistados dos bairros de renda alta (9%) e baixa (18,3%).
2
Activa a denominao de um estudo multicntrico voltado para o estudo de atitudes e normas em
relao violncia, organizado pela Opas, em 1996, compreendendo, na Regio Metropolitana de
Salvador, 1.384 entrevistas domiciliares com indivduos de ambos os sexos e idade entre 18 e 70 anos.

386
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

Por conseguinte, as indicaes mais comprometedoras para a

convivncia social so as mudanas assinaladas nas atitudes e nas dis-
posies subjetivas dos indivduos. Nesse sentido, encontramos ex-
pressiva aceitao dos entrevistados para agir fazendo justia por con-
ta prpria. Concordaram com isso 17% dos moradores de bairros mais
ricos, 27,7% dos de rendas mdias e 37,8% dos mais pobres.

Os Pobres tm mais Dificuldades

de Acesso Segurana Pblica
Diferentes vozes j denunciaram a persistncia de um modelo
de policiamento desigual e discriminatrio em Salvador. Os bairros da
orla e o centro histrico, espaos que correspondem cartografia de
uma cidade turstica e de moradores afluentes, so mais bem atendidos
do que os bairros das periferias habitados por pobres.
Para o presidente da Comisso dos Direitos do Cidado da C-
mara Municipal de Salvador, as aes truculentas das polcias civil e
militar nos bairros pobres da Regio Metropolitana de Salvador so
rotineiras. Na Comisso que preside, ele est habituado a receber de-
nncias deste tipo, o que refora a sua percepo de que a segurana
pblica do estado se d dentro de uma viso de limpeza social. Isto ,
em lugar de enfrentar os problemas sociais via polticas pblicas, a
tentativa dos poderes constitudos de mascaramento das questes
(Bassuma, 1998).
Pensar a segurana de modo mais equnime, segundo este vere-
ador, tambm implica um novo redirecionamento dos efetivos, mais
ocupados em proteger o patrimnio do que a vida dos cidados. Tal
afirmativa pode ser constatada pela distribuio encontrada, hoje, en-
tre os batalhes e seus componentes no espao urbano.
Conjecturando acerca das possveis explicaes para esta pol-
tica de segurana intencionalmente mal distribuda, o deputado esta-
dual Tadeu Fernandes, oficial da reserva da Polcia Militar, sistemati-
zou trs pontos:

haveria mais policiamento nas reas nobres porque estas con-

centram bancos e outros estabelecimentos que so mais visados
pelos bandidos;

387
O CLSSICO E O NOVO

as reas nobres concentrariam um maior nmeros de ocorrncias

delituosas;
os bandidos morariam em reas pobres, saindo para atacar as
reas onde predominam grupos familiares de rendimentos altos e
mdios. (A Tarde, Policiais atuam mais em reas nobres, 1999)

Em contraponto, ele afirmou que os delitos ocorrem em todos

os pontos da cidade e que o prprio fato de haver mais policiamento
nas reas nobres faz com que as mesmas tenham maior capacidade
de registrar e processar um nmero de queixas mais elevado. Com
isso, podemos supor que nas localidades pobres existe um crnico sub-
registro de ocorrncias at porque os moradores no encontram con-
dies para fazer denncias formais. Estabelecimentos comerciais,
carros de entrega de mercadorias, carros de transporte de valores e
outros alvos da ao dos marginais se localizam ou circulam por toda
a cidade. A falta de segurana nas periferias tem tido, como efeito
perverso, o recurso aos grupos de extermnio e aos linchamentos para
a resoluo de questes locais no atendidas pela polcia.
Assim, encontra-se institudo um duplo padro de policiamen-
to que age com extrema represso quando o servio de segurana
oferecido nas localidades pobres e com urbanidade no atendimento
das elites. Sobretudo, os turistas que freqentam o centro histrico de
Salvador conhecem um tipo de policiamento especialmente corts.
A mesma ambivalncia dos poderes pblicos com relao aos cida-
dos empobrecidos est presente na implantao do modelo alternati-
vo da Polcia Comunitria, que se estabelece remanejando quadros de
reas de classes mdias e pobres para alocar nos bairros nobres.
No bairro da Fazenda Grande, onde moram 150 mil pessoas, a
falta de policiamento tem levado o comrcio local a fazer a sua pr-
pria segurana sem, contudo, reduzir o nmero de assaltos. A nica
empresa pblica que funciona no local chegou a ser assaltada duas
vezes em um s ms. O reprter descreve que o local conhecido pelo
alto nvel de criminalidade violenta e anuncia textualmente que: pode
parecer exagero, mas quase diariamente em seus domnios encontra-
do pelo menos um corpo desovado (A Tarde, Violncia e abandono
marcam Fazenda Grande, 1999).
Fatos semelhantes se multiplicam por toda a cidade, revelando
um quadro extremamente precrio acerca da condio de segurana

388
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

dos cidados nos bairros populares. O maior problema que a pobre-

za, no contexto atual da globalizao, tende a crescer junto com a
reduo das arrecadaes pblicas, o que aumenta o desencanto. Como
fazer reverter a situao crtica j delineada?

Polcia Militar e Civil: subdimensionamento

e escassez
Na distribuio dos efetivos existem grandes distores em Sal-
vador. As evidncias dessas desigualdades se expressam nos coeficien-
tes obtidos com a alocao dos policiais militares a cada 100.000 ha-
bitantes. A maior variao foi encontrada entre os bairros nobres
Pituba, Ondina, Rio Vermelho, Itaigara, Caminho das rvores, Barra e
Graa , onde a relao foi 1 policial militar para cada 150 moradores
e bairros do miolo de Salvador, com 1 policial militar para 2.272
habitantes. Esta discrepncia por reas tanto mais crtica quando
consideramos ser a proporo de 1 policial para cada 200 habitantes o
parmetro recomendado pela ONU (A Tarde, Policiais atuam mais em
reas nobres, 1999).
Se os efetivos so insuficientes para oferecer condies de se-
gurana aos moradores, o mesmo se d com relao s viaturas para
apoiar o trabalho policial e permitir a presena e mobilidade do polici-
amento preventivo em vastas subreas da cidade. Ademais, podemos
acrescentar que o trabalho policial nas reas pobres mais penoso
porque feito sem outros recursos tecnolgicos auxiliares, tais como
o hand talk, o que facilita as operaes desencadeadas e serve tambm
proteo pessoal do agente. Mas a discriminao que incide sobre os
policiais que esto servindo em bairros perifricos inclui tambm o
rebaixamento salarial. Assim, h uma diferenciao na gratificao de
atividade policial (GAP), que significa menos 20% de remunerao
para o mesmo tempo de horas trabalhadas, conforme a localidade onde
o servio prestado.
Afora isso, as prprias instalaes fsicas de mdulos policiais
revelam uma poltica de segurana diferenciada de acordo com a
estratificao social. So muitos os exemplos de postos em condi-
es precrias para acolher os efetivos a alocados e possibilitar um

389
O CLSSICO E O NOVO

atendimento adequado ao pblico. Em alguns bairros, a prpria popu-

lao se envolveu na recuperao das estruturas fsicas, a fim de man-
ter um esquema mnimo de segurana para sua localidade.
A escassez de recursos humanos nas corporaes policiais cons-
titui um problema crucial a ser solucionado para atender de modo
mais adequado s tarefas de segurana. Isso vlido tanto para a pol-
cia militar quanto para civil. No momento, os dados da Polcia Civil
do conta da existncia de 4.500 policiais para uma populao de 13
milhes de habitantes no estado da Bahia, o que gera uma proporo
de 1 policial para cada 2.900 habitantes.
Na crnica da cidade possvel identificar muitos fatos que
apontam para esta insuficiente distribuio dos recursos da segurana
pblica A propsito, a 5a Delegacia de Polcia em Periperi, que atende
a uma das reas residenciais mais pobres da cidade, no subrbio ferro-
virio, funciona em um prdio mal conservado e dispe de duas viatu-
ras velhas para resolver as questes de uma populao de quase 400
mil habitantes. Na avaliao dos delegados, os homicdios vm au-
mentando na rea, podendo ser estimados em vinte ao ms (A Tarde,
Violncia assusta moradores de Coutos, 1999).
Na mesma rea, cujas estatsticas criminais lhe confere pela
imprensa a designao de Baixada Fluminense, os efetivos da Polcia
Militar esto presentes numa proporo de 1/1.045 e trs viaturas ser-
vem localidade. Desse modo, o policiamento oferecido aos pobres
pelos poderes pblicos marcado, sobretudo, pela represso e pelas
aes sumrias, sendo repassado aos pobres o nus da sua prpria
falta de acesso segurana.

Medo dos Pobres e dio aos Bandidos

A violncia e suas conotaes negativas, especialmente quando
subverte por completo as expectativas em relao s instituies, no
podem despertar outros sentimentos alm daquilo que pode ser asso-
ciado ao perigo e impureza. Nas sociedades complexas ocidentais,
agir com violncia ou agressividade est relacionado a estados de per-
verso e degenerao fsica e mental dos seres humanos. Pessoas
com atitudes violentas correspondem a pessoas sem muito controle
das suas prprias emoes. Em meio repulsa que o uso da violncia
390
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

provoca nos indivduos, destaca-se o grupo composto pelos delinqentes,

cujas aes despertam dio.
Sublinhamos que o noticirio sobre o crime tem como marca
ser uma editoria que funciona na ausculta direta do aparato policial.
Isso tende a gerar vnculos entre os reprteres e as autoridades da segu-
rana, uma linguagem prpria partilhada entre eles, tendo como resul-
tante que o jornal funcione como uma caixa de ressonncia sobre o
modo de pensar e agir dos policiais. Por conseguinte, no estranho que
o dio aos bandidos seja constantemente alimentado via imprensa.
O efeito mais danoso nessa engrenagem que, em nome desse
dio, a sociedade silencie e consinta que o aparato policial elimine os
indesejveis como trabalho de rotina, sem mesmo necessitar de in-
quritos e apurao de responsabilidades. Os mdicos legistas tm
assinalado a rapidez com que as cenas onde esses crimes ocorrem so
rapidamente desfeitas.
Nossa situao peculiar porque o pas no tem pena de mor-
te instituda, mas a prtica de eliminar marginais se faz no cotidiano.
No estado da Bahia, entre 1988 e 1991, apenas nos primeiros seis
meses de cada ano, foram mortos quatrocentos homens, suposta-
mente marginais, em situaes de troca de tiros com a polcia
(Noronha, Daltro & Mendes, 1993).
Saber quem so os marginais no requer maior recurso
investigativo para identific-los entre as camadas pobres da popula-
o. So os habitantes das reas perifricas ou das invases que mar-
cam profundamente a paisagem de Salvador. Como uma boa matria
policial traz sempre a alcunha dos bandidos, referncia fundamental
para a caracterizao do mundo do crime, a cor das vtimas pode fazer
parte do nome de guerra. So exemplos disso: Nego, Hlio Preto,
Nego Edilson, Nego Lola, Nego Tim, Negrinho, Nego Num, Nego
Juarez etc. (Noronha et al, 1993).
Muitas vezes, a morte de um policial no exerccio de suas fun-
es pode ser o estopim para deflagrar uma ofensiva contra os margi-
nais. Desse modo, podemos acompanhar uma acirrada guerra em
curso entre policiais e delinqentes. Em um incidente deste tipo, para
descrever o cadver de um bandido morto em cerco policial, o repr-
ter sintetizou a fala de um funcionrio do hospital de urgncia na ex-
presso: chuva de balas. O assaltante, um rapaz de 23 anos, morador

391
O CLSSICO E O NOVO

de Periperi, acusado de ter atirado quatro vezes com um revlver cali-

bre 38, morreu com marcas de projteis de escopeta por todo o corpo
e um tiro de fuzil AR-15 na testa (A Tarde, Fuzilado bandido que matou
policial, 1998).
Como as metforas no so inocentes, observamos que a ex-
presso chuva de balas nos traz como sentido imediato uma natura-
lizao do fato descrito. Em toda a matria no h sequer uma aluso
brutalidade policial.
Seguindo algo comum s matrias policiais, aps anunciar a
morte violenta e as suas circunstncias, os reprteres comentam a car-
reira marginal do morto. Ele havia cometido latrocnio contra um po-
licial anteriormente. Como desfecho final da matria, temos:

Alm disso, era um assaltante bastante violento e j chegou a

ser preso por maus-tratos contra a me e irms. Era um indiv-
duo perigosssimo, que a sociedade finalmente se viu livre, co-
mentou a delegada Ktia Maria Alves, que resolveu mais um caso
em pouqussimo tempo. (A Tarde, Fuzilado bandido que matou
policial, 1998)

Especialmente no final do texto, pem-se em relevo as malda-

des praticadas por aquele que morreu. Seu carter maligno se deixa
revelar pelo uso da violncia contra seus familiares mais ntimos: me
e irm. O escritor conduz o leitor-intrprete a concordar com o se-
guinte raciocnio: se a periculosidade do bandido podia se manifestar
em seu prprio crculo de parentesco, dele a sociedade s poderia es-
perar o pior. Era um indivduo perigosssimo, que a sociedade final-
mente se viu livre, outra vez, o reprter no disse diretamente, tomou
de emprstimo a fala autorizada de uma delegada de polcia, para afir-
mar que a sociedade se v aliviada pela extino do mal personificado.
A mensagem principal que bandido merece morrer.
Como este caso parece sugerir, o reprter comemora a pronta
resoluo da investigao, pois a morte do marginal pe um ponto
final na ocorrncia. Na matria, a eficincia da delegada est direta-
mente associada eliminao do acusado. Quem ousaria ou teria inte-
resse em reabrir um inqurito contra a polcia?
Explicitar os atos perversos dos bandidos ao noticiar sua morte
parece fazer parte da estrutura padro das matrias policiais. Este um
elemento no qual a construo do discurso miditico se apia para dar
392
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

racionalidade s arbitrariedades policiais. Calligaris (1997) observou o

mesmo em Porto Alegre, quando ocorreu uma rebelio em um presdio.
O reprter publicou ao lado dos presos mortos, o catlogo dos crimes.

Os Pobres so Alvos Preferenciais de Grupos

de Extermnio
A ao dos grupos de extermnios, nos quatro primeiros meses
de 1999, atingiu 66 vtimas o que parece indicar um crescimento
dessas mortes no estado da Bahia. Retrospectivamente, os nmeros
andaram em torno de uma centena: 93 em 1997, 107 em 1996 e 104
em 1995.
Nas aes publicadas at 26 de abril de 1999, o perfil das vti-
mas compreende principalmente pessoas jovens, pois 43,9% tinham
entre 18 a 25 anos, e 21,2% eram trabalhadores. As execues dos
primeiros quatro meses de 1999 corresponderam a 15,5% dos homic-
dios do perodo (455) (Gabinete Deputado Nelson Pellegrino, 1999).
Desse modo, ao lado das mortes ocasionadas com as prticas
policiais de rotina, somam-se os mortos por grupos de extermnio.
A participao de policiais nestas atividades ilegais fato amplamente
noticiado, no sendo esse tipo de ao um privilgio da Bahia. Adorno
& Cardia (1999) vm analisando esta prtica no estado de So Paulo.
Na Grande Salvador, inclusive, h grupos chefiados por policiais, que
tratam de ganhar algum dinheiro com este engajamento, sendo o tipo
de armamento utilizado e o uso de capuz para esconder a face, traos
que os denunciam.
O modus operandi dos grupos de extermnio revela um uso exa-
cerbado da fora e de armamentos combinados ousadia nas aes, o
que prprio daqueles que se sabem impunes porque pairam acima
da lei. Atuam durante a madrugada, encapuzados, e suas aes incluem:
a eliminao dos seus alvos, o arrombamento de casas, a tortura de
pessoas em busca de informaes daqueles que esto sendo persegui-
dos, a morte de pessoas honestas s pelo fato de estarem presentes no
local. Os grupos de extermnio impem agresses a pessoas idosas e
crianas e criam uma atmosfera de medo, intimidaes e silncio en-
tre todos os que viram de perto essa violncia exorbitante. Nos textos

393
O CLSSICO E O NOVO

da imprensa, os corpos das vtimas aparecem crivados de balas e os

cadveres so abandonados nos pontos de desova (Machado, Noronha
& Cardoso, 1997).

Concluso
Para recolocar a discusso entre pobreza e violncia, necess-
rio atentarmos para os distintos significados do primeiro termo. A no-
o de pobreza no foi empregada aqui como sinnimo de desvanta-
gens econmicas, mas como uma discriminao instituda em todos
os nveis da vida social, perpassando pela excluso de bens fundamen-
tais ao exerccio da cidadania. Alm disso, tentamos agregar comple-
xidade do que discutimos a prpria heterogeneidade entre os pobres,
que se reverte em concepes de mundo diferenciadas, tendo como
resultante, um contexto de alta vitimizao, o aumento da intolern-
cia para com o outro.
Como esteio de sustentao, o pacto de dominao brasileiro
mantm uma polcia repressiva para os pobres e uma massa margina-
lizada na base da pirmide social, mas necessita dos formadores de
opinio para fazer crer que o sistema legtimo. A isso se prende a
emergncia de cidados reativos e amedrontados dispostos a substi-
tuir, tanto quanto possvel, a experincia da diversidade de trocas en-
tre desiguais por uma convivncia entre pares.
Nossa tentativa no foi a de isolar os fatos violentos para ela-
borar uma explanao sobre eles, mas identificar nas estruturas e
nos processos sociais em curso, o que tem levado produo da
violncia intencional. Assinalamos algum peso explicativo crise
institucional, s mudanas demogrficas indicando a presena de um
maior contingente jovens nas cidades e s transformaes das postu-
ras individuais. A superao do quadro dever nos levar a produzir
alternativas para a pobreza, no mais a fome e as mortes violentas.

394
 Violncia, crime e pobreza na regio metropolitana de Salvador

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O CLSSICO E O NOVO

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396
 A Fria ou a Vida

A Fria ou a Vida: violncia ocupacional,

24 sade e segurana entre rodovirios
de Salvador

Eduardo Paes Machado e Charles Levenstein

Introduo
Esse trabalho discute as caractersticas e impactos da crimina-
lidade violenta sobre o transporte coletivo, com nfase na situao
daqueles que trabalham ou permanecem encerrados mais tempo no
interior dos nibus: os motoristas e cobradores.
Focalizando as agresses contra os rodovirios, evitou-se isolar
as reaes dos trabalhadores das atitudes de outras categorias da po-
pulao sindicatos (patronal e trabalhista), usurios e autoridades
pblicas. Nessa linha de raciocnio, a noo de violncia ocupacional
d conta das inter-relaes entre violncia social e agresses no traba-
lho, permitindo explorar os efeitos de retroalimentao entre esses dois
planos (Niosh, 1996; Neuman & Baron, 1998).
O crescimento da violncia ocupacional, na viso de muitos
autores, seria uma decorrncia da expanso da economia de servios e
da multiplicao de atividades feitas com o pblico. Contrariando a
tendncia moderna de confinamento do trabalho em recintos protegi-
dos do pblico, a economia de servios d ao trabalhador a satisfao
de interagir com outros, mas cria oportunidades de conflitos difceis
de serem controlados.
Essas agresses, em especial as que so motivadas por assaltos,
seriam mais freqentes contra trabalhadores que mexem com dinhei-
ro, sob a forma de cobrana de pagamento e arrecadao de tarifas
(Niosh, 1996; Neuman & Baron, 1998).

397
O CLSSICO E O NOVO

Sublinhando o sofrimento do trabalhador, a literatura dispon-

vel d pouca ateno ao componente de classe de conflitos entre usu-
rios e empresas de transporte, ou ento, entre jovens marginalizados,
trabalhadores e passageiros. Conseqentemente, os autores perdem
de vista os rebatimentos das atribuies de culpa, acusaes morais e
efeitos prticos de medidas de combate da violncia sobre as ativida-
des e condies de existncia dos trabalhadores.
Aps inventariar os problemas de sade dos motoristas de ni-
bus, Belkie & Schnall (1998) apontam a violncia no transporte cole-
tivo como o mais comum e importante estressor dessa categoria pro-
fissional. Por sua vez, Sykes (1995) discute os determinantes psicol-
gicos, morais e materiais nas agresses de estudantes contra motoris-
tas do transporte escolar gratuito norte-americano. Sem nos oferecer
pistas sobre a identidade social dos adolescentes agressores, provavel-
mente filhos de minorias tnicas discriminadas, a autora relata as for-
mas de os trabalhadores reagirem para evitar agravos pessoais.
Na literatura brasileira, Siqueira et al. (1995) estudaram as ca-
ractersticas da gesto do transporte coletivo, que geram, minimizam
ou multiplicam os conflitos entre operadores e usurios. Os autores
vem os rodovirios como uma categoria que faz um trabalho penoso
e altamente regulamentado, mas desfruta de uma autonomia
construda, em parte, na contramo do direitos dos usurios (Siqueira
et al., 1995: 210). Nesse sentido, os autores subestimam o contra-
poder dos usurios, comuns ou especiais (assaltantes), para desaca-
tar normas, levar vantagens e agredir rodovirios.
Abordando os efeitos dos assaltos sobre o psiquismo dos traba-
lhadores, Frana (1988) estudou 144 cobradores de uma empresa de
transporte de Salvador, terceira cidade do pas nessas ocorrncias (CNT,
1998). Identificando que quase todos j haviam sido assaltados no
trabalho, o estudo encontrou altas prevalncias de estresse ocupacional.
Assim, enquanto 37,2% se sentiam nervosos, tensos ou preocupados,
30,3% se assustavam com facilidade.
Por conta da metodologia empregada, o estudo chegou con-
cluso equivocada de que esses eventos no se diferenciam de outros
estressores como ateno com o troco, conflitos com usurios, falta
de autonomia sobre o trabalho, pausas insuficientes e outros. Como
vamos procurar mostrar, embora as agresses sejam parte do quotidiano

398
 A Fria ou a Vida

estressor do rodovirio, elas vo alm deste por provocarem mortes de

trabalhadores (e outras categorias associadas ao trabalho deste) e ou-
tros efeitos que aumentam a dificuldade do trabalho e redefinem a
gesto do transporte coletivo.
Dito isso, para entender a dinmica da violncia no transporte
coletivo, foram entrevistados 130 rodovirios, compreendendo mo-
toristas, cobradores e despachantes (ou controladores de trfego) de
linhas com distintos graus de periculosidade, distribudas nas trs
grandes subreas de Salvador, Baa, Miolo e Orla. Alm deles, foram
entrevistados 2 diretores do sindicato dos rodovirios, 50 usurios,
9 representantes de empresas e 2 policiais responsveis pela operao
de combate aos assaltos. Para complementar essas informaes,
foram pesquisadas 88 fichas e 26 inquritos policiais de assaltantes,
referidas ao perodo 1998 e 1999, assim como o boletim sindical
Transporte, entre os anos de 1991 e 1999.
Alm da introduo e concluses, o texto contm seis sees que
tratam do transporte coletivo, condies de trabalho, relaes com o
pblico, formas de violncia, efeitos dos assaltos no que se refere a mortes
violentas, conflitos trabalhistas e medidas de represso adotadas.

Panorama do Transporte Coletivo

Para uma populao de quase 2.400.000 habitantes e uma rea
de 710 quilmetros quadrados, Salvador possui uma frota de 2.400
nibus que, distribudos em 424 linhas, transportam 36 milhes de
passageiros por ms ou mais de um milho por dia (Seteps, 1998/99).
Aqui, como em outras capitais brasileiras, o uso do nibus,
como o de outros veculos automotores, se generalizou sem as devi-
das precaues de engenharia, fiscalizao e educao de trnsito,
para controlar os seus riscos. Alm de numerosos acidentes dirios,
o transporte coletivo apresenta inmeras deficincias obsolescncia
parcial e m distribuio dos veculos, precariedade dos terminais,
falta de abrigos para passageiros etc. , que comprometem sua legi-
timidade junto ao pblico, formado por 52% da populao urbana
que o utiliza (Vasconcelos, 1999).
Nessas circunstncias, o uso desse transporte refora a separa-
o material e simblica entre famlias que possuem automveis
399
O CLSSICO E O NOVO

(23%) e famlias que, no possuindo esse tipo de veculo (23%), so

as mais prejudicadas pelas condies de operao dos veculos cole-
tivos (Vasconcelos, 1999).
Se nos anos 90 no se vem mais movimentos coletivos de depre-
dao dos veculos de transporte (Moiss & Martinez-Alier, 1978), nem
por isso os aumentos de tarifas so recebidos passivamente. O peso delas
no oramento dos trabalhadores torna-os sensveis s elevaes de preo
que venham aumentar seus custos e obrig-los a substituir as viagens de
nibus por caminhadas a p, como j fazem 29% da populao urbana
(Vasconcelos, 1999). Da que se originam muitos atos de resistncia
quotidiana (Scott, 1990) contra o pagamento das tarifas, em que passa-
geiros entram em conflito com os operadores dos veculos.
As dezoito empresas de nibus (controladas por treze proprie-
trios) da cidade dispem de 10.151 funcionrios, subdivididos em
4.755 motoristas, 4.879 cobradores (dos quais aproximadamente 1.000
so mulheres) e 610 despachantes (ou controladores de trfego), os
quais, somados com o pessoal de manuteno e administrao,
totalizam 12.571 funcionrios.
No topo desse sistema, a Secretaria Municipal de Transportes
Urbanos (SMTU) se encarrega de controlar as condies de operao
dos nibus, especificando linhas, frota, quadros de horrios, tarefas e
normas de conduta do pessoal de operao. Tal poder de regulamenta-
o da STMU contrasta com sua timidez para melhorar o transporte e
a segurana dos veculos (Siqueira et al., 1995).
Empresrios e trabalhadores esto representados por sindicatos atu-
antes. No caso do sindicato dos rodovirios, fundado nos anos 30, a reno-
vao da sua diretoria, em 1990, foi acompanhada pela adoo de uma
poltica combativa que aumentou o poder de barganha salarial, mas no
equacionou os problemas de sade e segurana ocupacional da categoria.

Trabalho de Rodovirio(a)
Depois de ser nicho, durante muito tempo, de trabalhadores do
sexo masculino, pouco escolarizados e no-brancos, a ocupao de
rodovirio vem se modificando no sentido de admitir mulheres e indi-
vduos mais escolarizados e brancos que no encontram outros postos
de trabalho (Castro & S Barreto, 1998).
400
 A Fria ou a Vida

Uma caracterstica marcante do trabalho dos rodovirios que

eles no atuam em um ambiente fixo, fechado e protegido como os
locais de trabalho situados em edificaes. Efetivamente, eles s com-
parecem s garagens das empresas em dois momentos da jornada di-
ria: na hora da chamada soltura, quando os nibus so liberados para o
trnsito, e no fim do turno para a prestao de contas. Outra
especificidade est relacionada com o contato estreito do rodovirio
com um pblico voltil, que, possuindo como caracterstica comum o
uso do transporte, tem acesso indistinto ao interior dos veculos coletivos.
A jornada de trabalho de sete horas e vinte minutos, prolongada
atravs de horas extras, com pausas de quinze minutos entre as viagens,
gera desgaste, tenso e insegurana generalizada. Nesse sentido, mo-
toristas e cobradores vivenciam esses problemas de forma diferente.
Gozando de maior prestgio do que os cobradores, os motoris-
tas trabalham na direo do veculo, enfrentando condies de trfego
desfavorveis, fazendo movimentos repetitivos e atendendo deman-
das dos passageiros. Menos imobilizados nos seus assentos, os cobra-
dores esto mais em contato com o pblico do que os motoristas. Entre
os cobradores, esto includas mil mulheres que, embora valorizadas
pela delicadeza e honestidade, so tidas como mais vulnerveis s pres-
ses dos usurios do que homens que ocupam a mesma funo.
Apesar de essenciais, as pausas entre as viagens so julgadas insufi-
cientes e comprometidas pelos atrasos nos percursos e pela falta de locais
apropriados, levando os trabalhadores a ficarem ao relento ou a utiliza-
rem, contra o regulamento das empresas, as instalaes de bares e botecos.
Por maior que seja a precariedade, nesses locais que se desenvolvem a
sociabilidade, a troca de informaes e os grupos de apoio mtuo.
A gesto do trabalho envolve uma complexa rede que, alm das
empresas, inclui um rgo pblico gestor e as centrais de reclamao
dos usurios. Um poderoso auxiliar para isso so aparelhos que, a exem-
plo de tacgrafos, drive-master e validadores, fazem o registro minuci-
oso dos percursos dos rodovirios.
Ademais, dois tipos de fiscais, o fiscal secreto e o controlador de
trfego (ou despachante), se encarregam do gerenciamento do trabalho.
Enquanto os fiscais secretos avaliam a conduta dos rodovirios nos per-
cursos, os despachantes ficam localizados nos fins de linha, onde, atravs
da autoridade e negociao, controlam o tempo de trabalho, trocas de
turno, recolhimento dos carros e entrega do dinheiro para as empresas.
401
O CLSSICO E O NOVO

Pressionados por todos os lados, os rodovirios desenvolveram

uma viso crtica do trabalho efetuado para empresas, que, s visando
ao lucro, no demonstram preocupao com o bem-estar de seus em-
pregados. Tal ponto de vista ganha mais concretude na fala de um
motorista, Fortunato, 48 anos, negro, quando desabafa sobre o seu
dia-a-dia na conduo de um veculo coletivo:

a gente um escravo, cem por cento (...) qualquer mnimo de erro a

gente t levando (...) polcia que bate em motorista, agresso (...) se
voc for tratar como de direito voc leva (...) tem que ser malevel (...)
inclusive na empresa, independente de sexo, punido, fica fora de
escala, tudo proibido, no tem direito, a gente trabalha sob presso.

So essas condies de trabalho que geram estresse (Frana,

Santos & Rubino, 1998) e outras doenas citadas pelos trabalhadores.
Tecendo comentrios sobre esses males, Roberto, 36 anos, pardo, co-
brador, declarou que a pessoa entra s e sai doente do colesterol,
sistema nervoso e falta de compreenso dos passageiros. Gerando
muitos atritos, as relaes com os usurios constituem um dos pontos
mais crticos da ocupao.

Comunidades Flutuantes
Se as condies de trnsito e operao dos veculos so um incen-
tivo para a incivilidade, no se pode desprezar a postura dos trabalhadores
de transferir (descontar) sua insatisfao para o pblico. Expressando
resistncia contra as condies de trabalho, os atos de imprudncia no
trnsito e os destratos dos passageiros so uma vlvula de escape que,
antipatizando a categoria junto ao pblico, gera hostilidade contra ela.
Quanto aos usurios, a insatisfao deles com os descompassos
entre oferta e demanda de veculos, as esperas prolongadas em para-
das sem abrigos e policiamento, a superlotao dos veculos, os engar-
rafamentos e o calor interno excessivo, leva-os a adotar condutas agres-
sivas uns com os outros e com os rodovirios.
Essas reaes acendem conflitos como os que se vem nos iti-
nerrios dos bairros populares do Miolo e da Baa, onde o transporte
coletivo mais precrio, ou nos dias do fim de semana, festas ou jogos
de futebol. Nessas situaes, usurios excitados fazem msica e

402
 A Fria ou a Vida

brincadeiras, mas tambm provocam brigas e cometem atos de van-

dalismo quebra de vidros e assentos, pichamentos etc. , cujos pre-
juzos, atingindo R$ 1.500,00 mensais para uma das empresas entre-
vistadas, superam o valor roubado nos assaltos.
Esses conflitos se exacerbam nas situaes em que os passageiros
procuram, s custas dos cobradores, sonegar o pagamento das tarifas (ca-
lote) por economia (defender o dinheiro) ou afirmao de um direito
exclusivista. Em contraste com a liberao voluntria de pagamento da
passagem ou carona, que agrada conhecidos, mas causa ressentimento e
legitima a sonegao entre estranhos, o calote uma afronta ao trabalha-
dor por passageiros em grupo ou armados. Causando prejuzos financei-
ros e agresses fsicas, como espancamentos e apedrejamentos dos que
tentam resistir, essa forma de sonegao tida como uma violncia insu-
portvel por acontecer sob as vistas de espectadores.
Semelhante ao calote no que se refere ao prejuzo financeiro
causado ao rodovirio, a extorso (pedgio) praticada por marginais
menos humilhante. Diante da possibilidade sempre presente de ex-
torso, o cobrador j separa o dinheiro de uma (ou duas tarifas) para
pag-la. Embora tambm o limite da recusa seja a violncia, s vezes
precedida por rixas, nas quais o rodovirio lembrado (marcado)
para apanhar, o pedgio no percebido como um ato violento. Acon-
tecendo atravs de um acordo tcito, o pedgio exclui em princpio a
desmoralizao presente no calote.
Conquanto lanceiros e cobradores de pedgio, que foram os pri-
meiros a mostrar o caminho para ganhar dinheiro no transporte coletivo,
continuem a fazer parte do cenrio dos nibus, eles vm cedendo lugar a
uma nova gerao de bandidos. Figurando nas estatsticas policiais, pela
primeira vez, em 1990, esses bandidos empregam (ou simulam empre-
gar) armas de fogo para roubar a arrecadao dos veculos e pertences dos
passageiros. Conhecidos tambm como vezeiros, esses assaltantes
responsveis por uma mdia de 2.000 ocorrncias por ano, nos ltimos
dez anos se tornaram o principal risco da profisso (Tabela 1).

A Fria ou a Vida
Embora no seja possvel estimar todas fatalidades verificadas
em uma dcada de assaltos, as cifras do sindicato dos rodovirios e da
403
O CLSSICO E O NOVO

polcia assinalam a morte de 67 pessoas nesse tipo de ocorrncia. En-

tre essas, o sindicato contabilizou 24 rodovirios mortos, de 1990 a
1996, enquanto a polcia registrou, de 1995 a 1999, 42 vtimas fatais
distribudas entre trabalhadores e passageiros (18), policiais (5) e as-
saltantes (20) (Tabela 1).
Supondo que aos 24 rodovirios mortos, entre 1990 e 1996, sejam
adicionados, pelo menos, mais 8 vtimas, no perodo de 1996 a 1999,
teremos 32 fatalidades entre os trabalhadores. Isso faz com que os rodo-
virios sejam o segundo grupo mais vitimado, depois dos assaltantes, pe-
las ocorrncias. Ou seja, enquanto o nmero de trabalhadores mortos
est distribudo ao longo do perodo, as vinte mortes de assaltantes esto
concentradas em apenas dez meses (janeiro a outubro) de 1999.
Essas mortes verificadas no transporte coletivo remetem para a
importante discusso acerca dos fatores interacionais que influenciam
na letalidade dos assaltos (Niosh, 1996).

Tabela 1 Nmero de ocorrncias, valores roubados e fatalidades nos

assaltos de nibus. Salvador 1990-1999

Anos Ocorrncias Valores Mdia Fatalidades por fontes

(R$) (R$) A 3
B4 B5 B6 A+B+B+B
1990 539
1991 964
1992 1.285
1993 1.476
1994 1.530
1995 934 1 1
1996 2.210 155.274,012 70,3 7 7
1997 4.219 345.623,47 81,9 2 2
1998 4.745 333.563,78 70,3 7 4 11
1999 1 2.670 224.023,24 83,9 2 20 20
TOTAL 20.572 1.058.484,50 51,5 24 18 5 20 67
Sem informao.
1
De janeiro a setembro de 1999.
2
S inclui os valores computados entre maio e dezembro de 1996.
3
Dados do Sindicato dos Rodovirios que incluem apenas os rodovirios mortos entre 1990
e 1996, sem especificao de ano.
4
Dados da Polcia Militar que agregam rodovirios e passageiros mortos.
5
Dados da Polcia Militar que incluem somente os policiais mortos.
6
Dados da Polcia Militar sobre assaltantes mortos.
Fonte: Polcia Civil, Polcia Militar e Sindicatos das Empresas e dos Rodovirios.

404
 A Fria ou a Vida

Ora, nos vrios tipos de assalto de nibus contra o cobrador

ou extensivos a outros ocupantes dos veculos , os infratores traba-
lham para criar a iluso da morte (ou dano) iminente da vtima, com
uma performance agressiva que visa a obter o consentimento daquela
(Wright & Decker, 1997). Contudo, entre a inteno e o resultado, h
dificuldades que, comprometendo a qualidade da representao, pre-
cipitam finais desastrosos para os participantes: uso de armas de fogo,
reaes confusas julgadas perigosas das vtimas, nervosismo dos la-
dres, tentativas de contra-ataques e presena de outras pessoas ar-
madas nos nibus.
Vistas como um fator determinante da letalidade das agresses
ocupacionais (Niosh, 1996), as armas de fogo nem sempre esto pre-
sentes nos assaltos de nibus. Ao lado de indivduos que empregam
essas armas para submeter as vtimas com uma ordem de rendio
(voz de assalto), que o orgulho do bandido (Paes Machado et al.
1997; Paes Machado & Tapparelli, 1997) , um quarto dos infratores
no porta armas de fogo (Bahia, 1999).
Na ausncia desse tipo de arma, uma parte dos ladres empre-
ga, por amadorismo, falta de dinheiro ou no querer maiores compli-
caes legais, armas brancas, faz meno de trazer armas escondidas
ou carrega revlveres de brinquedo. Poupando as vtimas, mas abusan-
do da representao, ladres desarmados arriscam ser apreendidos,
espancados ou mortos por passageiros irados, inclusive por terem sido
enganados, ou pela prpria polcia.
Para reduzir, mas sem eliminar de todo, o risco de serem domi-
nados pelos ocupantes dos veculos, infratores precavidos no abrem
mo de armas de fogo. O uso da fora, em certos casos, pode ir alm
da pura rendio, como em cenas que os assaltantes, visando imobi-
lizao completa das vtimas, ordenam que estas tirem as roupas.
Essa dramaturgia, no entanto, tem suas desvantagens. Por au-
mentar o medo, exigir mais autocontrole e capacidade de improvisao,
ela produz reaes confusas, julgadas perigosas pelos assaltantes, que
favorecem agresses contra as vtimas, como relatou Lcia, 39 anos,
parda, cobradora, ao falar sobre dois colegas mortos por besteira:

Um deles [estava com] o dinheiro no bolso de trs da cala. Quan-

do o assaltante pediu o dinheiro, ele foi pegar, a o assaltante achou
que ia pegar uma arma e atirou nele. O outro colega de trabalho j

405
O CLSSICO E O NOVO

tinha sido assaltado e ainda estava pagando o prejuzo para a empresa.

Ento quando o assaltante chegou para pedir o dinheiro, ele falou:
Voc de novo! O assaltante foi, pegou o dinheiro, desceu pela porta
de trs e deu um tiro nele, na certa com medo de que ele o identificasse.

Essa dificuldade de continuar a representao, nem que seja

atravs do improviso, de todos. Do lado dos assaltantes, quanto mais
estes so capazes de evitar o estado de medo, pnico, mais eles sabem
distinguir, no comportamento das vtimas, verdadeiras ameaas de
reaes confusas.
Isso no o que acontece com delinqentes amadores, sob
forte tenso ou efeito de substncias psicoativas, os quais tm mais
facilidade para disparar o gatilho do que outros indivduos. Esse pa-
rece ter sido o caso de dois adolescentes, de 16 e 17 anos, que, es-
tando fora de si ou nervosos, assassinaram duas rodovirias, uma por
estar sem dinheiro e a outra por tentar reagir, segundo Gildo, 32 anos,
pardo, despachante.
Enquanto muita gente, em s conscincia, logra superar o cho-
que da agresso, relativizar a perda de valores pessoais e cooperar com
os assaltantes, um nmero menor de indivduos, na maior parte do
sexo masculino, parte para o contra-ataque. Vendo a possibilidade de
tirar vantagens da fraqueza ou desateno dos assaltantes, rodovirios
e passageiros se atracam com estes para tentar domin-los. Ao lado de
tentativas bem-sucedidas, h fracassos que culminam na morte dos
contra-atacantes.
Um agravante desse quadro de violncia decorre da presena de
passageiros armados, fazendo dos veculos um campo de batalha de
uma guerra que provoca baixas entre todos os que esto no interior do
nibus (Setesp, 1996). Tal uso de armas deve ser visto em um contex-
to maior de disseminao das mesmas, seja como alternativa de auto-
defesa, seja como meio de trabalho (o caso dos vigilantes), seja para
delitos contra a lei.
Tratando-se de um quadro grave para todos que trabalham ou
utilizam os veculos coletivos como meio de transporte, os assaltos,
entre outros impactos (Paes Machado & Levenstein, 1999), acirraram
tenses entre patres e empregados e geraram protestos da parte dos
trabalhadores.

406
 A Fria ou a Vida

Conflitos Trabalhistas
Os conflitos entre patres e empregados so decorrentes da
posio dos primeiros quanto ao pagamento de roubos. Com um pre-
juzo mdio mensal irrisrio, de menos de um mil e quinhentos reais
em 1998, as empresas no se sentem motivadas a fazer um seguro
especfico contra assaltos, entretanto, tampouco esto dispostas a ar-
car sozinhas com essas perdas. A justificativa para as empresas repas-
sarem pelo menos 55% desses prejuzos, segundo diretor sindical, para
os empregados decorre da postura impositiva em relao a estes.
Por um lado, as empresas acham que prestam um grande servi-
o contratando empregados, razo pela qual estes devem assumir os
riscos dos assaltos. Por outro, confrontadas com perdas na arrecada-
o, que podem vir a comprometer a rentabilidade, as empresas inten-
sificam a presso sobre os cobradores. Trata-se de forar o rodovirio
a aumentar os cuidados com o dinheiro das passagens, dificultando o
trabalho dos ladres e reduzindo as chances de o empregado extrair
vantagens pessoais atravs da subdeclarao do valor roubado ou da
cumplicidade com os infratores. De acordo com essas possibilidades,
os cobradores, do segundo e terceiro turno, devem depositar uma parte
da arrecadao em cofres, que s so abertos nas garagens das empre-
sas, ou improvisar lugares, que podem ser a parte dianteira do nibus
ou as roupas ntimas.
Ora, se esses expedientes funcionam em assaltos breves, em
que os ladres levam o que podem, o mesmo no se aplica s ocorrn-
cias em que os assaltantes dispem de tempo para maximizar seus
ganhos. Diante o dilema da fria ou a vida, o preo da integridade
fsica, para o trabalhador, a sano de ter de ressarcir o valor roubado
que ultrapasse a importncia de R$ 80,00 ou cem tarifas de nibus por
meio de descontos dos contracheques.
Quanto aos cobradores dos nibus do primeiro turno que s
so recolhidos no final do turno seguinte eles no depositam o di-
nheiro arrecadado no cofre para evitar que este se misture com a arre-
cadao do segundo turno, mas so obrigados igualmente a pagar se
no tiverem testemunhas oculares, fato que comum, como vimos,
nos assaltos individuais.
Alm de disputas trabalhistas provocadas, segundo o mesmo di-
rigente sindical, pela cobia dos patres e ingenuidade dos empregados,
407
O CLSSICO E O NOVO

esse estado de coisas motivou mobilizaes que, comeando em 1992,

atingiram seu clmax nos protestos verificados, entre 1995 e 1996,
contra a morte de vrios rodovirios. Envolvendo a realizao de trin-
ta paralisaes, acompanhadas por apelos aos ladres para no mata-
rem rodovirios, essa campanha deu visibilidade pblica a um proble-
ma considerado, at esse momento, como exclusivo dos trabalhadores
e usurios mais pobres do transporte coletivo.
Um efeito dessa campanha foi a retirada dos painis de propa-
ganda dos pra-brisas traseiros, que comprometiam a visibilidade do
interior dos veculos, e a adoo desigual, e no muito eficaz, de ou-
tras medidas de segurana interna dos nibus alarmes luminosos,
cofres reforados etc. O outro efeito foi a criao de uma operao
policial de combate aos roubos de coletivos, em fins de 1997, cujos
resultados so apresentados a seguir.

A Represso aos Assaltos

Como resposta s presses da opinio pblica, as autoridades
destacaram um efetivo de 250 policiais para fazer a vigilncia dos ni-
bus. Empregando uma estratgia de combinar pontos fixos de aborda-
gens com rondas policiais mveis, essa operao logrou acabar, no
final de dois anos, com os assaltos nos fins de linha, mas no impediu
que eles se multiplicassem em outros pontos dos trajetos dos nibus
(Mrio, 42 anos, oficial da polcia, pardo).
A explicao para isso reside na impunidade das redes crimino-
sas vinculadas aos assaltos, desarticulao entre as polcias militar e
civil e falta de estrutura desta ltima condies de trabalho, recursos
humanos e materiais para efetivar o fichamento, registro de flagran-
tes e indiciamento de culpados. Uma prova disso o baixo nmero de
inquritos realizados em 1999, levando em conta que, para 1.869 ocor-
rncias de assaltos entre janeiro e julho do corrente ano, foram efetuados
apenas 26 inquritos.
Na dificuldade de reverter esse quadro, o aparelho de segurana
adotou medidas drsticas que parecem ser, inclusive para os rodovirios,
as nicas eficazes para demover os infratores. Podendo ser vista como
o reverso da inoperncia policial e judicial, essa orientao se expressa
tanto no nmero elevado de bitos entre estes vinte delinquentes ao
408
 A Fria ou a Vida

longo de 1999, para cinco policiais entre 1995 e 1999 quanto na

generalizao do verbo tombar, aplicado a coisas que caem, para
nomear as mortes provocadas pelas aes da polcia. Mais do que uma
punio, essas execues so um aviso aos infratores sobreviventes do
destino que lhes aguarda se continuarem investindo contra os nibus.
A esse esforo, complementado pela manipulao oficial das
cifras das ocorrncias, deve ser creditado o decrscimo de quase 1.500
assaltos ocorridos em 1999, com respeito aos dois anos anteriores.
Na falta de evidncias para afirmar que os assaltos vo continuar cain-
do, o mais provvel que eles se estabilizem em um patamar menor,
mas ainda assim significativo para a frota de 2.400 nibus.
Em outros termos, os assaltos de nibus devem persistir como
modalidade de ganho de dinheiro rpido entre jovens pobres e desem-
pregados, mas no no mesmo nmero e intensidade de antes, quando
um s assaltante chegava a cometer trs ou quatro assaltos por dia.
Em virtude das novas dificuldades, os bandidos devem redimensionar
suas aes, adotando estratgias mais cuidadosas e, provavelmente,
mais violentas.
De modo complementar, eles devem diversificar suas ativida-
des predatrias, mas manter a preferncia, que est no cerne da vio-
lncia ocupacional nos nibus, por alvos mveis, que so roubados e,
ao mesmo tempo, usados como meio de fuga txis, furges, cami-
nhes etc.
Como a polcia, por sua vez, dificilmente modificar sua orien-
tao, deve-se prever tambm a continuao das mortes decorrentes
da violncia ocupacional no transporte coletivo.

Concluses
No exame das manifestaes de violncia no transporte coleti-
vo de uma metrpole brasileira, nos debruamos sobre disputas, indi-
viduais e coletivas, ligadas apropriao e ao uso de recursos materi-
ais. Alm de muitos usurios no quererem pagar as tarifas do trans-
porte, jovens assaltantes disputam uma pequena parcela da liquidez
financeira das empresas atravs de atos de violncia contra trabalha-
dores e clientes das mesmas.

409
O CLSSICO E O NOVO

Nesse ambiente visado e degradado, alm de sofrerem fatalida-

des, os rodovirios desenvolveram patologias ocupacionais, estados
de medo, conflitos de identidade e sentimentos persecutrios (Paes
Machado & Levenstein, 1999), que no so estranhos ao fato de eles
serem vistos como culpados, aproveitadores e responsveis pelo paga-
mento dos prejuzos financeiros dos assaltos.
Sob esse impacto, a gesto do transporte, que j era coletiva por
envolver patres, gestores pblicos, empregados e usurios, foi ampli-
ada e modificada com a incorporao do aparelho de segurana pbli-
ca, por meio da aplicao de tcnicas de vigilncia sobre trabalhadores
e passageiros.
No sem razo que os rodovirios se voltem contra assaltan-
tes oriundos, na maior parte das vezes, do mesmo meio social e tnico
que eles. Assim, apesar de os entrevistados compreenderem os moti-
vos sociais dos infratores, a tenso e o medo, aliados penalizao
financeira e descrena na justia criminal, falam mais alto e leva-os
a aprovar a execuo dos agressores.
No havendo motivos para acreditar que essa ou outras medi-
das venham a acabar com as ocorrncias, torna-se urgente a produo
de informaes para dimensionar, explicar e intervir sobre os elevados
nveis de violncia ocupacional hoje existentes. Tambm devem ser
implementadas aes capazes de oferecer alternativas que
desestimulem o ingresso de jovens pobres em atividades predatrias
contra trabalhadores e usurios da economia de servios.

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412
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

Qualidade de Vida no Trabalho e Sade

25 do Trabalhador: uma viso crtica

Francisco Antonio de Castro Lacaz

Introduo
Qualidade de vida no trabalho (QVT) uma terminologia que
tem sido largamente difundida nos ltimos anos, inclusive no Brasil.
Ao incorporar uma certa impreciso conceitual, essa terminologia d
margem a uma srie de prticas que esto nela contidas, as quais ora
se aproximam, ora se confundem com qualidade de processo e de
produto, atravs dos programas de qualidade total, que hoje impreg-
nam as propostas de prticas empresariais (Rodrigues, 1991).
Se a origem do termo pode ser encontrada no longnquo ps
II Guerra Mundial, como conseqncia da implantao do Plano
Marshall na reconstruo da Europa (Vieira, 1993), a trajetria da sua
definio tem passado por vrios enfoques que enfatizam tanto aspec-
tos da reao individual do trabalhador s experincias de trabalho (anos
60), quanto aspectos de melhoria das condies e ambientes de traba-
lho, visando a maior satisfao e produtividade (anos 70) (Rodrigues,
1991). Aliada a esta ltima abordagem, a QVT tambm vista como
um movimento, no qual a utilizao de termos, como gerenciamento
participativo e democracia industrial so com freqncia adotados como
ideais (meados dos anos 70) (Zavattaro, 1999). O termo adquire ainda
importncia como um conceito globalizante para enfrentar as ques-
tes ligadas produtividade e qualidade (anos 80) (Zavattaro, 1999).
Observa-se, portanto, que a QVT dialoga com noes, como
motivao, participao, satisfao, e tambm com sade e segurana
no trabalho, envolvendo discusses mais recentes sobre novas formas
de organizao do trabalho e tecnologias (Sato, 1999).
413
O CLSSICO E O NOVO

Interessa-nos discutir a vertente que prioriza as condies e a

organizao do trabalho, advogada pela Organizao Internacional
do Trabalho (OIT). Trata-se da proposta lanada em 1976, que
fomenta o desenvolvimento do Programa Internacional para o Melho-
ramento das Condies e dos Ambientes de Trabalho (Piact). Na ver-
dade, uma proposta programtica que procura articular duas

tendncias: uma dirigida ao melhoramento da qualidade geral de

vida como uma aspirao bsica para a humanidade hoje e que
no pode sofrer soluo de continuidade no porto da fbrica. (...);
a outra, concernente a uma maior participao dos trabalhadores
nas decises que diretamente dizem respeito sua vida profissio-
nal. (Mendes, 1988: 15) (Grifos do autor)

Surgida na esteira da cada vez maior mobilizao dos trabalha-

dores europeus pelos seus direitos no trabalho, no final dos 60 e incio
dos 70 do ltimo sculo, a Piact incorpora tais demandas. Reflexo
disso que, a partir dos anos 80, consolida-se uma tendncia que
baseia a QVT na maior participao do trabalhador na empresa, na
perspectiva de tornar o trabalho mais humanizado, em que os trabalha-
dores so vistos como sujeitos, estando sua realizao calcada no de-
senvolvimento de suas potencialidades (Malvezzi apud Zavattaro, 1999).
Trata-se, ento, de uma empreitada que busca superar a mera
preveno dos acidentes e doenas tidos como diretamente relacio-
nados ao trabalho, para avanar na discusso dos agravos relacionados
ao trabalho, que, conforme proposio do National Institut of
Occupational Safety and Health (Niosh) (1982) (Quadro 1), incorpo-
ra grupos de doenas e acidentes que tambm ocorrem na populao
geral, mas, em determinadas categorias de trabalhadores, adquirem
um perfil patolgico diferenciado.
Expressando essas preocupaes, o Piact j propunha uma estra-
tgia de interveno sobre o processo de trabalho, ou seja, a carga de
trabalho, a durao da jornada, (...) a organizao e o contedo do traba-
lho e a escolha da tecnologia (Mendes, 1988: 15) (Grifos do autor).
Observa-se, pois, que estamos falando de um discurso que toca
na democracia nos locais de trabalho, como defendiam os trabalhado-
res escandinavos no incio da dcada de 70 (Ortsman, 1984). J no
extremo oposto, a QVT lida com prticas que pouco interferem na
organizao do trabalho e, em sua vertente individualista, incentiva a
414
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

prtica de hbitos de vida saudveis (Sato, 1999). Se, em princpio,

no podemos nos colocar contra tais iniciativas, mister apontar que
elas no atingem as relaes e a organizao do processo de trabalho,
categoria que, entendemos, central para explicar muitos dos proble-
mas atuais de sade dos trabalhadores.

Quadro 1 Dez principais grupos de doenas e acidentes relacionados

ao trabalho. EUA 1982

1. Doenas pulmonares: asbestose, bissinose, silicose, pneumoconiose dos

trabalhadores do carvo, cncer de pulmo, asma ocupacional.
2. Leses msculo-esquelticas: distrbios da coluna lombar, do tronco,
extremidades superiores, pescoo, extremidades inferiores, fenmeno de
Raynaud traumaticamente induzido.
3. Cnceres ocupacionais (outros que no de pulmo): leucemia, mesotelioma,
cncer de bexiga, de nariz e de fgado.
4. Amputaes, fraturas, traumas oculares e politraumatismos.
5. Doenas cardiovasculares: hipertenso, coronariopatias e infarto agudo do
miocrdio.
6. Distrbios da reproduo: infertilidade, abortamento espontneo,
teratognese.
7. Distrbios neurotxicos: neuropatias perifricas, encefalites txicas,
psicoses, alteraes de personalidade (relacionadas a exposies
ocupacionais).
8. Perdas auditivas relacionadas com exposio a barulho excessivo.
9. Afeces dermatolgicas: dermatoses, queimaduras trmicas e qumicas,
contuses (abrases).
10.Distrbios da esfera psquica: neuroses, distrbios de personalidade,
alcoolismo, dependncia de drogas.

Fonte: Niosh apud Mendes (1986).

Assim, a idia de QVT procura amalgamar interesses diversos e

contraditrios, seja em empresas pblicas ou privadas, interesses es-
tes que no se resumem apenas aos do capital e do trabalho, mais sim
queles relativos ao mundo subjetivo (desejos, vivncias, sentimen-
tos), aos valores, s crenas, s ideologias e tambm aos interesses
econmicos e polticos (Sato, 1999).
Ocorre, porm, que a possibilidade de abarcar tal gama de ques-
tes e demandas envolve uma rede e um mecanismo complexo de
relaes, em que a atuao dos trabalhadores adquire papel funda-
mental. A propsito disso, Ciborra & Lanzara (1985), assessores de
415
O CLSSICO E O NOVO

uma central sindical italiana, criticam a noo de qualidade de vida no

trabalho e propem a terminologia qualidade do trabalho mais ade-
quada, na medida em que procura incluir todas as caractersticas de
uma certa atividade humana apontando que ela encerra uma con-
cepo clnica, voltada para a mudana de hbitos de vida, por isso
atribuindo ao prprio trabalhador a responsabilidade de se adaptar de
modo a otimizar sua qualidade de vida e tambm de trabalho, o que
abre caminho para uma velha postura ideolgica: a culpabilizao da
vtima (Lacaz, 1983).
No caso do Brasil, as polticas empresariais de programas de
qualidade, conforme aponta Heloani (1994), so caracterizadas por
envolver mecanismos de controle da percepo e da subjetividade para
enquadrar os trabalhadores mediante engrenagens que tm por obje-
tivo entranhar o seu inconsciente, visando introjeo das normas e
metas da empresa.
Do lado dos trabalhadores, se considerarmos a histria recente
do movimento sindical, que data do final dos anos 70 e incio dos 80,
veremos que a QV (no trabalho) no foi uma bandeira de luta, mas
sim de melhoria das condies de trabalho e da sade como direito de
cidadania (Ribeiro & Lacaz, 1984). No seria por isso mesmo que
pode ser usada para se contrapor ao discurso sobre a sade defendido
por parcela importante do movimento sindical de trabalhadores que,
entre ns, sedimentou-se sobre uma plataforma claramente poltica
para dar conta da determinao do processo sade/doena (Rebouas
et al., 1989)?

Qualidade de Vida no Trabalho: um conceito

e prtica instrumentais
So vrias as definies do termo, ora associando-o s caracters-
ticas intrnsecas das tecnologias introduzidas e ao seu impacto; ora as-
sociando-o a aspectos econmicos, como o salrio, incentivos, abonos,
ou a fatores de sade fsica e mental e segurana e, em geral, ao bem-
estar daqueles que trabalham. Em outros casos, considera-se que

determinada por fatores psicolgicos como grau de criatividade, de

autonomia, de flexibilidade de que os trabalhadores podem desfrutar

416
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

ou (...) fatores organizativos e polticos como a quantidade de

controle pessoal sobre o posto de trabalho ou a quantidade de
poder que os trabalhadores podem exercitar sobre o ambiente
(...) a partir de seu posto de trabalho. (Ciborra & Lanzara, 1985: 25)
(Grifos nossos)

Do ponto de vista do planejamento do trabalho, a categoria

qualidade do trabalho tambm apresenta nuanas problemticas, quan-
do envolve questes abstratas, que desconsideram as relaes concre-
tas de produo no cotidiano do trabalho dos atores sociais Assim,
tais questes conceituais sobre qualidade do trabalho consubstanciam-
se, ainda conforme apontam Ciborra & Lanzara (1985: 25):

De um lado por no parecer ser definida a partir de concepes

explcitas que os atores da organizao tm acerca de sua vida de
trabalho, se assume que a dimenso qualitativa do trabalho envolve
relaes econmicas entre os indivduos e a empresa e, de outro, pelos
problemas bsicos de sade e segurana do posto de trabalho.

Alm disso, para tais autores, at as normativas e definies

legais acabam assumindo carter de abstraes sem sentido na vida
dos trabalhadores, ao que se aliam outras abstraes: as normas em-
presariais de procedimentos automatizados, chegando ao limite da
introjeo em que os nicos com capacidade para falar de qualidade
de trabalho so os membros da empresa que, ao construrem com sua
prtica diria o que a empresa, determinam as tecnologias emprega-
das e a qualidade do universo em que vivem.
Para ns, falar de QVT , em ltima instncia, buscar a
humanizao do trabalho, um dos pressupostos do campo de prticas
e saberes informado pelo encontro das formulaes emanadas da sa-
de coletiva, da medicina social latino-americana (Laurell, 1991), campo
este denominado sade do trabalhador, conforme aponta Lacaz (1996).
Diante dessas assertivas, percebe-se que dos aspectos que
envolvem a definio e a realizao da qualidade do trabalho, o
controle, que engloba a autonomia, e o poder, que os trabalha-
dores tm sobre os processos de trabalho, neles includas questes
de sade, segurana e suas relaes com a organizao do trabalho,
so elementos fundamentais e o foco principal que explica ou mes-
mo determina a qualidade de vida das pessoas. E, frisamos, elas

417
O CLSSICO E O NOVO

so o que so, e as condies, ambientes e organizao do processo

de trabalho devem respeit-las.
Estamos entendendo a noo de controle como a possibilidade
de os trabalhadores conhecerem o que os incomoda, o que os fazem
sofrer, adoecer, morrer e acidentar-se, e de interferir em tal realidade.
Controlar as condies e a organizao do trabalho implica, portanto,
a possibilidade de serem sujeitos na situao. E, o exerccio do contro-
le tem tanto uma face objetiva (poder e familiaridade com o trabalho)
como uma face subjetiva, ou seja, o limite que cada um suporta das
exigncias do trabalho.
Os problemas afetos temtica da organizao (diviso de ta-
refas, de homens, de tempo e de espao) e do (re)planejamento do
trabalho so tambm da maior relevncia para que seja colocada de
maneira produtiva e objetiva a discusso sobre qualidade do trabalho.
imperioso discutirmos como o controle e a disciplina fabris,
num extremo e, no outro, a gesto participativa com a possibilidade
de abertura de canais de negociao capital-trabalho que levem bus-
ca do encaminhamento das contradies e conflitos de interesses no
trabalho, podem interferir na sua resoluo sob uma tica coletiva,
visto que, quando falamos de sade e qualidade no trabalho, sob
este prisma que, advogamos, devem ser tratadas as questes a elas
relacionadas. , pois, equivocado basear a soluo dos aspectos que
interferem neste binmio em medidas de ordem individual como
propem os programas de qualidade difundidos pelas empresas, dada
sua ineficcia e por serem questionveis seus pressupostos, como apon-
tado anteriormente.
Trata-se, portanto, de redirecionar o foco do debate e coloc-lo
no mbito coletivo das relaes sociais de trabalho, que se estabele-
cem no processo produtivo, para que frmulas simplistas no sejam
priorizadas quando se objetiva enfrentar a complexidade das questes
que envolvem a temtica aqui analisada.
Na perspectiva de ampliar o foco de luz sobre esta temtica,
esclarecedor atentar para o que observa Cattani (1997) no que diz
respeito autonomia, ao controle e ao poder dos trabalhadores (d)no
processo de trabalho.
Trata-se da antiga discusso do que representa a disciplina fa-
bril sobre o tempo disponvel e a vida dos operrios com o advento da

418
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

chamada Revoluo Industrial na Europa Ocidental, o que veio

sofisticando-se com as mudanas introduzidas a partir das novas for-
mas de organizao do trabalho (Cohn & Marsiglia, 1994) que se
consubstanciam hoje no que se denomina reestruturao produtiva,
sempre visando cada vez maior produtividade e competitividade
de mercado (Gorender, 1997).
Do simples relgio da fbrica que regulava a hora de acordar e de
dormir da famlia operria, ao cronmetro, base da interveno racio-
nal sobre o trabalho construda e difundida por Taylor, houve um
disciplinamento e assujeitamento (Foucault, 1994) que se sofisticaram
e se aprofundaram na disciplina fabril, a qual ganhou cores mais vivas,
constituindo-se nos pilares das propostas de organizao e gesto do
trabalho ainda sob o taylorismo e, posteriormente, sob o fordismo e o
modelo japons (toyotismo) (Antunes, 1995; Hirata & Zarifian, 1991).
Vrios estudos epidemiolgicos e qualitativos tm mostrado a
importncia da falta de controle e de autonomia dos trabalhadores
sobre a organizao do trabalho para explicar diversos problemas de
sade, como os cardiovasculares, gastrointestinais, o sofrimento men-
tal e mesmo os acidentes do trabalho (Gardell, 1982; Karasek, 1979;
Karasek et al., 1981; Marmot & Theorell, 1988; Olsen & Kristensen,
1991; Seligmann-Silva, 1997; Vezina, 1998; Wnsch Filho, 1998).
disso que vamos tratar a seguir.

Perfil Patolgico e Mudanas da Qualidade n(d)o

Trabalho: os diferentes modelos explicativos
Melhorar a qualidade das condies de sade no trabalho a par-
tir do enfoque anteriormente discutido implica identificar os proble-
mas em cada situao, com a participao efetiva dos sujeitos do
processo de trabalho, e replanejar, o que envolve sempre um processo
de negociao (Laurell & Noriega, 1989).
No h, apenas um modo racional de fazer o trabalho, h di-
versos. Diante disso, no apenas aos gestores que deve caber o papel
de pensar e replanejar o trabalho. Assim, nele devem estar envolvidos
tambm os trabalhadores produtivos para, no limite, romper-se a se-
parao, advinda da administrao racional, entre o planejamento e a
execuo de qualquer trabalho (Laurell & Noriega, 1989; Sato, 1999).

419
O CLSSICO E O NOVO

Consideramos que trabalho prazeroso aquele em que cabe

ao trabalhador uma parte importante da sua concepo. Assim, a
inventividade, a criatividade, a capacidade de solucionar problemas,
o emprego da inteligncia e do cio so aspectos a serem buscados.
disso que fala De Masi (1999) quando estuda as principais experi-
ncias criativas de trabalho entre meados do sculo XIX e do sculo
XX, tanto em empresas como em instituies de pesquisa e produ-
o de conhecimento.
Se, sob o taylorismo, os indicadores sanitrios mais diretos da
nocividade e explorao do trabalho estavam relacionados aos aciden-
tes tpicos e s doenas caractersticas dos efeitos das matrias e agentes
de risco existentes nos ambientes de trabalho onde ocorria a transfor-
mao industrial as chamadas doenas ocupacionais , tambm a
ele associava-se uma maneira de compreender os agravos sade rela-
cionados ao trabalho. Tal transformao era fundamentada na medici-
na legal e na higiene do trabalho e industrial, para as quais os riscos
ocupacionais eram vistos como infortnios do trabalho, noo que
aliava a fatalidade a uma certa suscetibilidade individual para a ocor-
rncia de tais agravos (Mendes, 1995).
A prpria medicina do trabalho e depois a sade ocupacional
caminharam nessa trilha, ao vincularem, de modo redutor, sua viso
sobre a forma de adoecer e morrer em conseqncia do trabalho aos
agentes patognicos de natureza fsica, qumica, biolgica dos ambi-
entes de trabalho onde o trabalhador/hospedeiro com eles interage
(Mendes, 1980). Com isso, o perfil de adoecimento encontrava-se cir-
cunscrito s doenas e acidentes ocupacionais puros, isto , no se
concebia que os trabalhadores adoecem e morrem de maneira seme-
lhante ao que ocorre com a populao geral e em funo de sua inser-
o em processos de trabalho que se modificam ao longo do tempo
dentro do mesmo modo de produo (Lacaz, 1996).
As modificaes que ocorrem nos processos de trabalho deter-
minam formas de adoecimento e morte que devem ser analisadas his-
toricamente para que se apreenda como as transformaes do traba-
lho atuam na sade/doena. justamente a introduo da categoria
processo de trabalho, como elemento explicativo central na anlise
das relaes entre trabalho e processo sade/doena, a grande contri-
buio e ruptura epistemolgica que fazem a medicina social latino-
americana e a sade coletiva (Laurell, 1991; Lacaz, 1996).
420
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

Ainda sob o fordismo, o grau de automao que vai sendo im-

posto ao trabalho associado a mudanas importantes na forma de or-
ganizao da jornada, como o regime de turnos alternantes, produz
uma mudana no perfil da morbi-mortalidade que, no final dos 60,
associa-se ao aumento do absentesmo, insatisfao no trabalho, s
operaes tartaruga como maneiras de resistncia ao controle fordista
sinais do esgotamento desta forma de gesto, diviso e organizao
do trabalho (Frederico, 1979).
A cada vez mais clara percepo do esgotamento de um ciclo
coloca ao capital a necessidade de se pensar em novas formas de ges-
to, diviso e organizao do trabalho, o que comea a acontecer nos
anos 70, inicialmente em pases do capitalismo central, inspirados no
modelo japons, o qual vai constituir-se no novo paradigma que
reacende a discusso sobre o controle e o disciplinamento dos traba-
lhadores. E, frise-se, na organizao do trabalho, que implica a divi-
so de tarefas, delimitao das relaes sociais de trabalho, que se
deve buscar as restries para a livre manifestao da sade mental.
Ocorre, porm, que entre ns, em relao busca do padro
japons de produo como paradigma de flexibilizao produtiva, ino-
vao na organizao do trabalho, o que seria acompanhado do fim
da diviso do trabalho baseado no taylorismo e no relacionamento
autoritrio na empresa, h controvrsias (Monteiro, 1995).
Esta transio/reestruturao produtiva, que engloba a questo
da qualidade, tem sido definida como um processo que compatibiliza
uma srie de mudanas organizacionais nas relaes de trabalho,
implicando uma nova definio de papis das naes e entidades do
sistema financeiro para garantir a competitividade e a lucratividade
nas quais as novas tecnologias tm um papel central. Origina-se no
final dos anos 60 e incio dos 70, quando se evidenciam os limites do
sistema de acumulao baseado no taylorismo/fordismo at ento
hegemnicos como forma de organizao do trabalho (Correa, 1997).
O componente relativo organizao/diviso do trabalho o lugar
dos principais elementos caracterizadores da reestruturao produtiva
que traz conseqncias para a vida em sociedade. Junto com ele, im-
porta ressaltar que aparecem subprodutos ou seja: o desemprego, a
ampliao do trabalho parcial, o trabalho de crianas, adolescentes e
mulheres, e as questes de gnero correlatas, bem como a precarizao

421
O CLSSICO E O NOVO

das relaes de trabalho e dos direitos trabalhistas (Antunes, 1995;

Gomez-Minayo & Meirelles, 1997).
mister ainda ressaltar que com o aprofundamento da
automao e o avano das novas tecnologias de informtica que pas-
sam a definir os nveis da produo a ser alcanada, houve uma clara
sofisticao do disciplinamento, que veio acompanhado de uma dissi-
mulao do controle, sob o manto da idia da qualidade e da
competitividade. Tais mudanas na organizao do trabalho levam ao
abandono relativo das idias de tarefas e postos de trabalho, to caras
da organizao taylorista/fordista. Da decorrem os variados modos
de polivalncia, a articulao das atividades de operao, controle de
qualidade e manuteno (Salerno, 1994).
No Brasil, tal estratgia, tambm uma resposta atuao do movi-
mento sindical no final dos anos 70 e incio dos 80, o chamado novo
sindicalismo, parece assumir um carter de maior delegao de poderes
acoplada dissimulao do controle, representada pelos Crculos de Con-
trole de Qualidade (CCQs) (Lacaz, 1983), medida que o pas passa a se
inserir cada vez mais rapidamente no mercado internacional, conjuntura
em que a competitividade est a exigir tais mudanas com vistas melhoria
da qualidade do que produzido. Ocorre, porm, que a Gesto Participativa
e os CCQs so uma certa forma de implementar aquela estratgia quan-
do se d por iniciativa patronal episdica e reversvel (...) ocorrendo
concomitantemente intensificao forada da mo de obra e da
precarizao dos contratos (Cattani, 1997: 112) (Grifos nossos).
No por acaso que, no Brasil, a prpria possibilidade de orga-
nizao dos trabalhadores nos locais de trabalho que deveria ser um
dos pilares da busca pela qualidade do trabalho uma realidade
muito pouco encontrada, quando no considerada indesejvel ou at
ilegal, dada a histrica repulsa do patronato s manifestaes de inde-
pendncia e autonomia dos trabalhadores (Rodrigues, 1995).
A possibilidade de organizao nos locais de trabalho deveria
ser elemento norteador das relaes de trabalho, em vista da introdu-
o de novas tecnologias e da automao cada vez mais intensa que se
observa nos setores produtivos mais modernos. Assim, inadmissvel
falar-se em qualidade do produto sem tocar na qualidade dos ambien-
tes e condies e organizao de trabalho, o que seria sobremaneira
auxiliado pela democratizao das relaes nos locais de trabalho.

422
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

Diante da falta dos elementos apontados, podemos afirmar que

esta nova empresa incorpora exigncias contraditrias no que se re-
fere sade como: maior intensidade do ritmo e maior controle e
conhecimento do trabalho; polivalncia; velocidade e criatividade;
maior liberdade de ao, reconhecimento do trabalho e critrios de
avaliao. Tal contradio expressa-se em um quadro de queixas no
qual prevalecem o mal-estar difuso, como dores de cabea e nas cos-
tas, dificuldade de dormir e cansao que no melhora com o descanso
(Monteiro, 1995).
Os estudos realizados sobre as formas de gesto participativa
no Brasil apontam para uma alienao maximizada na medida em
que se exige, alm do trabalho, a afetividade ou at o inconsciente.
E, quando se trata de analisar a participao dos trabalhadores versus
poder, observa-se que ela apenas consultiva, e que o poder de deci-
so no pertence a eles, particularmente em questes cruciais, como
no caso de demisses, por exemplo (Monteiro, 1995).
Do ponto de vista sanitrio, essa realidade contraditria traz
consigo um novo perfil de morbi-mortalidade dos trabalhadores. Alm
das doenas e acidentes associados organizao taylorista/fordista,
hoje, agrega-se a tendncia de mudana neste perfil, na qual predomi-
nam doenas no reconhecidas como do trabalho, na medida em que
a organizao japonesa do trabalho o novo paradigma mundial, do
qual fazem parte a informtica, a automao, a polivalncia, a dimi-
nuio hierrquica, o enxugamento do efetivo (downsizing), o de-
semprego etc. (Antunes, 1995; Gorender, 1997).
Se, de um lado, a reestruturao exige o surgimento de um traba-
lhador participativo, escolarizado e polivalente, de outro, esta polivalncia
vivenciada de forma ambgua, ou seja, como aumento de responsabi-
lidade, maior carga de trabalho e menor autonomia (Monteiro, 1995).
Em realidades histricas de capitalismo dependente, tal quadro
associa-se chamada precarizao do trabalho, em que o vnculo tem-
porrio, a subcontratao promovem uma perda do poder de barganha
dos trabalhadores, o que tem repercusses sobre a capacidade de ne-
gociao das condies de trabalho nos contratos coletivos (Lacaz,
1996) e leva realizao de tarefas para as quais no houve treina-
mento adequado, em horrios prolongados e os mais variveis, com
ritmo acelerado (Monteiro, 1995).

423
O CLSSICO E O NOVO

Em busca da meta modernizar ou perecer, fala-se em implemento

da produtividade, o que no se d pelo aumento da produo por tra-
balhador em conseqncia de mudanas tecnolgicas, mas sim pela
intensificao do trabalho reorganizado. o que acontece, por exem-
plo, nas empresas que modernizam a tecnologia de certos momentos
produtivos e terceirizam outros, o que provoca a perda de postos de
trabalho, estratgia esta muito comum em empresas montadoras
(Villegas et al., 1997).
A este respeito valioso atentar para editorial do jornal Folha de
S. Paulo, edio do dia 14 de novembro de 1993, cujo sugestivo ttulo
era Produtividade e misria e que analisava as estatsticas ento
divulgadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE)
sobre o aumento da produtividade industrial em meio reduo do
emprego. Melhor explicando, o texto assinalava que, em meio ao im-
pressionante aumento da produtividade no complexo metal mecnico
e eletrnico, de cerca de 40% nos primeiros sete meses de 1993 e de
23% no perodo entre 1991-93 o que seria mais um recorde mundial ,
houve reduo de 10% no nvel de emprego, considerando-se o mes-
mo perodo. Esses exrcitos de desempregados, que demandam servi-
os de sade, assistncia social em funo de seu baixo consumo, vi-
vendo em situao de insegurana social, constituem a outra face da
propalada qualidade e competitividade modernizadora.
Em pases perifricos, a coexistncia de processos de trabalho
arcaicos e modernos que explica a ocorrncia de um perfil hbrido,
no qual os nexos de causalidade com o trabalho tornam-se mais com-
plexos e onde nexos anteriormente no cogitados ou desvalorizados
devem ser (re)colocados em pauta.
Deste panorama resulta tanto uma subcarga qualitativa como uma
sobrecarga quantitativa psquica, podendo ser prognosticada a perma-
nncia da heterogeneidade tecnolgica, mas com certa homogeneidade
desfavorvel das condies de trabalho e de vida (Laurell, 1991).
Diante disso, configura-se um novo perfil patolgico, constitudo
pela maior prevalncia, na populao trabalhadora, de agravos sade
caracterizados pelas doenas crnicas, cujo nexo de causalidade com o
trabalho no mais evidente como ocorria com as doenas (e acidentes)
classicamente a ele relacionadas, os chamados infortnios do trabalho.
Proliferam ento as doenas cardiocirculatrias, gastroclicas,

424
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

psicossomticas, os cnceres, a morbidade msculo-esqueltica expressa

nas leses por esforos repetitivos (LERs), s quais somam-se o desgaste
mental e fsico patolgicos e mesmo as mortes por excesso de trabalho
(karoshi) e as doenas psicoafetivas, neurolgicas ligadas ao estresse
(Gorender, 1997). Seriam, tais agravos, os indicadores mais apropriados
nos dias que correm para expressar o grau em que as condies, ambien-
tes e organizao do trabalho realmente esto enquadrados em padres
de qualidade do trabalho que incorporem os parmetros aqui defendidos.
Assim, a morbi-mortalidade tendencial da populao traba-
lhadora aponta uma prevalncia cada vez mais freqente de agravos
caracterizados por um mal-estar difuso (Seligmann-Silva, 1997) e por
doenas que ocorrem na populao geral, mas que entre os trabalha-
dores passam a ocorrer em faixa etria mais precoce quando compara-
da com a populao geral.
Dados de mortalidade da regio do ABC paulista para a dcada
de 80, na faixa etria produtiva (20 a 49 anos), demonstram que tal
tendncia configura-se de maneira clara, conforme aponta o Quadro 2.

Quadro 2 Principais causas de bito, no grupo etrio de 20-49 anos,

nas maiores cidades do ABC. Brasil 1980
Santo Andr So Caetano So Bernardo Diadema
do Sul do Campo
Tumores malignos Tumores malignos Homicdios Homicdios
Homicdios Doenas Tumores malignos Doenas
infecciosas, leses infecciosas, leses
traumticas e traumticas e
envenenamentos envenenamentos
Doenas Doenas Acidentes com Sintomas e
infecciosas, leses isqumicas veculos a motor estados mal
traumticas e do corao definidos
envenenamentos
Acidentes com Acidentes com Doenas Doenas cerebro-
veculos a motor veculos a motor isqumicas vasculares
do corao
Doenas Homicdios Doenas Acidentes com
isqumicas do infecciosas e veculos a motor e
corao e cerebro- cerebro- tumores malignos
vasculares vasculares
Fonte: Departamento e Escritrio Regional de Sade de Santo Andr (SP)/
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
425
O CLSSICO E O NOVO

Trata-se de um perfil que expressa a importncia das mortes

devido s causas externas, relacionadas violncia urbana, como os
acidentes com veculos a motor, das quais muitas no registradas
so acidentes de trajeto ou mesmo acidentes-tipo, como apontaram
De Lucca & Mendes (1993) para a regio de Campinas. As mortes em
conseqncia de tumores malignos tambm podem expressar a expo-
sio a produtos qumicos cancergenos de largo uso nas indstrias
qumicas e petroqumicas (Wnsch Filho, 1998), bem como as mor-
tes por doenas cardiocirculatrias estariam expressando uma organi-
zao do trabalho na qual a autonomia, a qualificao da atividade e
das tarefas e a solidariedade (apoio) social esto invariavelmente au-
sentes (Marmot & Theorell, 1988).
A anlise das principais causas de aposentadorias por invalidez
previdenciria1 para a dcada de 80, conforme Quadro 3, tambm
corrobora estas assertivas.

Quadro 3 Principais causas de aposentadoria por invalidez

previdenciria. Brasil 1985
Causa invalidante
Hipertenso arterial
Transtornos mentais
Doenas osteoarticulares
Doenas cardiovasculares
Epilepsias
Doenas infecto-contagiosas

Fonte: Medina (1986).

Diante disso, mandatrio que a discusso sobre qualidade (de

vida) (d)no trabalho esteja apoiada sob uma base que leve em conta
esta nova realidade na perspectiva de que indicadores sanitrios mais
adequados anlise desta nova realidade sejam pensados.

1
As aposentadorias por invalidez previdenciria so aquelas em que a Previdncia Social no faz
relao com o trabalho, sendo enquadradas como doenas comuns.

426
 Qualidade de vida no trabalho e sade do trabalhador

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429
 Prevenindo doenas intencionais

Prevenindo Doenas Intencionais: uma

26 prioridade internacional1

Graham S. Pearson

Introduo
A conscientizao global da suscetibilidade humana, animal e
vegetal s doenas est aumentando justamente quando as naes ex-
pressam o desejo de alcanar e desfrutar de melhores condies de vida.
As manchetes das notcias sobre a peste na ndia, em setembro
de 1994, e do bola no Zaire, em abril de 1995, mostram como a
propagao de doenas humanas pode se estender rapidamente por
uma vasta rea, se o mundo inteiro no se preocupar com isso.
No mundo animal, a Bovine Spongiform Encephalytis (BSE)
causou um imenso dano agricultura do Reino Unido, mostrando que
animais e vegetais no so menos vulnerveis. Tanto as plantaes,
como as criaes, podem sofrer perdas devastadoras. O aparecimento
de uma doena infecciosa em um pas de um determinado continente
pode, rapidamente, no espao de um dia, alcanar um outro, integra-
do pelo circuito de viagens areas, antes que os sinais dessa doena
tenham sido reconhecidos. A ecloso de uma doena pode, compre-
ensivelmente, levar a tentativas de fechamento de reas e regies nas
quais apareceu, com vistas preveno de sua disseminao.
Por isso, foi uma dura surpresa, a Organizao Mundial da Sade
(OMS) ter escolhido dedicar o seu Relatrio Mundial de Sade de 1996
ao tpico Lutando contra Doenas, Promovendo o Desenvolvimen-
to. No prefcio, Hiroshi Nakajima, diretor geral da OMS, no somen-
te disse que ns estamos no incio de uma nova era, na qual centenas

Traduo de Dith Medeiros de Mesquita.

431
O CLSSICO E O NOVO

de milhes de pessoas estaro protegidas de algumas das doenas

mundiais mais terrveis, mas tambm que ns estamos beira de
uma crise global de doenas infecciosas. Nenhum pas est a salvo
delas. Nenhum pas pode ignorar por mais tempo essa ameaa.
Esta preocupao mundial sobre doenas novas e emergentes
foi reconhecida na Assemblia Mundial de Sade em maio de 1995,
que aprovou uma resoluo chamando a ateno do diretor geral para
estabelecer estratgias possibilitando aes nacionais e internacionais
rpidas, para investigar e combater a ecloso de doenas infecciosas e
epidmicas. Esta resoluo, no seu prembulo, resume cuidadosa-
mente o problema como se segue:

Ciente de que, com o aumento da populao mundial, muitos

so forados a viver sob condies de aglomerao, habitao ina-
dequada e condies precrias de higiene; que viagens internacio-
nais mais freqentes levam a uma rpida troca global de patgenos
humanos; que mudanas na tecnologia de sade, na produo de
alimentos, bem como na sua distribuio (incluindo o comrcio
internacional) e manipulao criam novas oportunidades aos
patgenos humanos; que as mudanas no comportamento huma-
no expem grandes segmentos da populao global doenas an-
teriormente no experimentadas; que expandindo-se as reas de
habitao humana expem-se milhes de pessoas a patgenos
enzticos anteriormente desconhecidos como causadores de do-
enas humanas; e que micrbios continuam a evoluir e se adaptar
ao seu meio ambiente, levando ao aparecimento de novos
patgenos (...). (WHO, 1995)

Neste contexto, o que pode ser considerado como doena in-

tencional ou calculada? O Presidente Clinton em discurso na 51 a
Assemblia Geral das Naes Unidas disse: Ns devemos proteger
melhor nosso povo daqueles que usariam a doena como arma de guerra
(ONU, 1996) (grifos nossos). Por que ele disse isso e como a doena
pode ser utilizada como arma de guerra?
O uso de doena como arma de guerra remonta antigidade,
como por exemplo, utilizao de cobertores infectados com varola
dados de presente aos ndios americanos. A utilizao de doenas como
arma de guerra conhecida como guerra biolgica ataque intencional
e calculado a seres humanos, animais e vegetais. A guerra biolgica est
includa no Protocolo de Genebra de 1925, o qual proibiu o uso de
432
 Prevenindo doenas intencionais

materiais qumicos e biolgicos nas situaes de conflitos. O Acordo de

Armas Biolgicas e Txicas foi aberto para assinaturas em 1972 e pas-
sou a vigorar a partir de 1975, proibindo o desenvolvimento, produo,
armazenamento ou aquisio de toda uma classe de armamentos.
Como os agentes biolgicos (alm de toxinas) se multiplicam
na populao-alvo, as quantidades necessrias para causar doena so
muito menores do que as quantidades necessrias de agentes qumi-
cos para causar dano somente uns poucos microorganismos biolgi-
cos j so suficientes. Conseqentemente, as armas biolgicas possuem
uma rea de efeito potencial significantemente maior do que as armas
qumicas, motivo pelo qual, o efeito potencial das armas biolgicas se
aproxima ao impacto causado por armas nucleares.

A Extenso do Perigo das Armas Qumicas

e Biolgicas sob o Efeito do Vento
O vento pode aumentar para algumas centenas de quilmetros
o perigo causado pelas armas biolgicas, se as condies meteorolgicas
forem favorveis. Como as quantidades necessrias destas so meno-
res, quando comparadas s armas qumicas, elas podem ser espalhadas
pelos ventos na presena de inteno hostil. Um sistema de dissemina-
o simples, apoiado por uma nica aeronave, voando contra o vento,
numa linha de cerca de 200 Km, poderia ser utilizado para atingir uma
rea de 200 Km de extenso e de 200 Km vento; um veculo sendo
dirigido contra o vento, poderia ter uma linha de alcance mais reduzida,
em torno de 50 Km, atingindo proporcionalmente uma rea menor.
O Servio de Avaliao Tecnolgica do Congresso Americano,
na sua avaliao (EUA, 1993a, 1993b) sobre armas de destruio de
massa, mostrou que o ataque de uma nica aeronave a Washington D.C.,
usando o bacilo do carbnculo, poderia resultar em 1 a 3 milhes de
mortes. No mesmo cenrio, uma bomba de hidrognio de um megaton
causaria de 0,5 a 1,9 milhes de mortes. Tais ataques com agentes
biolgicos so um srio perigo ao pessoal de alvos militares, como por
exemplo, as foras-tarefa navais, reas de montagem ou mesmo alvos
estratgicos.
Um efeito significativamente perigoso tambm pode ser pro-
duzido se estas armas forem utilizadas para atacar plantaes ou

433
O CLSSICO E O NOVO

criaes. Ainda que as armas biolgicas no sejam consideradas total-

mente confiveis e ofeream o risco de afetarem, inadvertidamente,
as prprias foras responsveis por sua utilizao, grande potencial de
destruio de tais armas foram anteriormente demonstrados em expe-
rimentos realizados tanto pela Inglaterra como pelos Estados Unidos,
antes da condenao desses programas de retaliao. Assim, no resta
nenhuma dvida sobre o perigo representado por tais armas, e por
esta razo, que elas so totalmente proibidas pelo Acordo de Armas
Biolgicas e Txicas que entrou em vigor em 1975.
O que fez com que o Presidente Clinton expressasse sua preo-
cupao s Naes Unidas duas dcadas depois? As duas ltimas d-
cadas presenciaram a evoluo da biotecnologia, tornando mais fcil a
produo de materiais biolgicos e a modificao destes, bem como o
aumento de seus efeitos.
Avanos na microbiologia, engenharia gentica e biotecnologia
tm trazido benefcios imensos sade das pessoas e animais ao redor
do mundo, sendo a indstria biotecnolgica uma das que mais cres-
cem, oferecendo a possibilidade de novas e aperfeioadas tcnicas de
diagnstico, assim como a possibilidade do combate ao aumento
de doenas que ameaam a sade e o bem-estar das pessoas e animais
ao redor do mundo.
Se as doenas beneficiadas com esses avanos ocorrem na na-
tureza, esses contra-ataques requerem uma compreenso das manei-
ras pelas quais tais doenas atingem o alvo populacional e nisso
reside a dificuldade em se fazer cumprir o Acordo de Armas Biolgi-
cas e Txicas. Tanto os agentes causadores como os mtodos utiliza-
dos para produzi-los so passveis de terem duplo propsito, e pode-
rem, ambos, ser utilizados tanto com fins proibidos como para pro-
psitos permitidos no intuito de promover a sade e o bem-estar.
O Acordo de Armas Biolgicas e Txicas foi aprovado durante
uma poca na qual os tratados eram geralmente documentos curtos,
possui cerca de quatro pginas e no conta com nenhuma clusula
sobre verificao. Os ltimos vinte anos apresentaram uma
aceitabilidade internacional inspeo local nos tratados de contro-
les de armas o Acordo de Armas Qumicas possui um anexo de-
talhado sobre verificao, de cerca de cem pginas, que especifica
como a inspeo no local poder ser feita, tornando claro que de

434
 Prevenindo doenas intencionais

responsabilidade do pas a ser inspecionado demonstrar aos inspeto-

res o cumprimento do Acordo. Paralelamente ao aumento da aceita-
o da inspeo no local nos tratados de controle de armas, tornou-
se evidente que as armas biolgicas se tornaram uma opo atraente
para um grande nmero de pases, e sua proliferao aumentou nes-
tes ltimos vinte anos.
A preocupao com a no obedincia ao Acordo foi ficando
cada vez mais evidente durante os ltimos cinco anos, primeiramen-
te com o reconhecimento feito pelo Presidente Yeltsin de que a anti-
ga Unio Sovitica, apesar de ser uma co-depositria do Acordo de
Armas Biolgicas e Txicas juntamente com o Reino Unido e os
Estados Unidos, continuou com um ofensivo programa de armas
biolgicas at 1992, cometendo assim uma infrao ao Acordo du-
rante estes vinte anos.
Em 1995, o Iraque revelou a uma Comisso Especial das Na-
es Unidas (Unscom) que, apesar de ser um signatrio do Acordo
de Armas Biolgicas e Txicas, manteve um programa de armas bio-
lgicas significativo, envolvendo a incluso de material biolgico nas
bombas areas e msseis de Saddam Hussein durante a Guerra do
Golfo em 1991.
Tambm tornou-se evidente, com a utilizao do sarin no ata-
que ao metr de Tquio em maro de 1995, que existe um perigo real
de materiais biolgicos e qumicos serem utilizados com propsitos
terroristas , e isso levou os dirigentes dos pases integrantes do G7,
no encontro de 27 de junho de 1996, realizado em Lion, na Frana, a
estabelecer na Declarao sobre Terrorismo (United Nations General
Assembly, 1996) que ateno especial deveria ser dada a ameaa da
utilizao de materiais nucleares, biolgicos e qumicos, bem como
de substncias txicas, com propsitos terroristas.
A ltima dcada assistiu a uma mudana do posicionamento
bipolar das superpotncias estabelecida durante a era da Guerra Fria
para a emergncia de conflitos regionais e o desmoronamento de eco-
nomias ao redor do mundo. O uso proposital e deliberado de doenas
contra seres humanos, animais e plantas pode tornar-se uma opo
possvel, se ns no tomarmos uma atitude para torn-lo no atraente,
especialmente a pases menores, cujas capacidades militares so limi-
tadas. A oportunidade para se fazer isso agora, com benefcios, no

435
O CLSSICO E O NOVO

s para a segurana nacional, regional e internacional, mas tambm

com benefcios para o comrcio e a prosperidade internacional. Todos
ns precisamos nos sintonizar com esse problema crescente e fazer o
que pudermos para reduzir seu atrativo.
Os microorganismos que causam doena esto largamente pre-
sentes no meio ambiente natural. Sendo assim, para alcanarmos um
mundo mais seguro, saudvel e prspero, necessrio levar em consi-
derao todas as pequenas partes que podem contribuir para se iniciar
e gerenciar a utilizao da doena na guerra, tanto a doena natural
como a intencional.
Examinarei alguns tpicos que podem contribuir, conjuntamen-
te, para alcanar um mundo melhor.

Vigilncia e Notificao de Doenas

Existem planos regionais, nacionais e internacionais para a vi-
gilncia e notificao da ocorrncia de doenas em humanos, ani-
mais ou vegetais, visto que amplamente reconhecido que tal vigi-
lncia essencial para detectar o aparecimento de tais doenas, quais-
quer que sejam as causas, possibilitando, assim, ao pas tomar medi-
das apropriadas para cont-las e contra-atac-las (Wheelis, 1999;
Dalen, 1999).
Para o caso das doenas humanas, a OMS e a Organizao Pan-
Americana da Sade (Opas) possuem dispositivos para um rpido le-
vantamento e disseminao de informaes, baseado na coleta de da-
dos. Para doenas animais, a OIE (Repartio Internacional de
Epizootia) tem procedimentos para fazer uma rpida notificao da
ecloso de doenas, ao passo que, para doenas vegetais, o Acordo
Internacional de Proteo s Plantas (IPPC) constitui um tratado
multilateral cujo propsito assegurar uma ao comum e eficaz para
prevenir a disseminao e a introduo de pragas e produtos, promo-
vendo assim medidas para o seu controle. O Acordo tem a chancela
do Diretor Geral da Food and Agriculture Organization (FAO) das
Naes Unidas desde sua adoo na Conferncia de 1951. certo que
a confiana internacional dever crescer se os Estados tiverem a ga-
rantia de que o aparecimento de doenas em humanos, animais e plan-
tas ser rapidamente identificado e notificado.

436
 Prevenindo doenas intencionais

Conveno sobre Diversidade Biolgica

A ECO 92, realizada no Rio de Janeiro em junho de 1992, acor-
dou uma srie de medidas planejadas de modo a alcanar um desen-
volvimento sustentvel protegendo, ao mesmo tempo, o meio ambi-
ente. Estas medidas, que possuem um forte comprometimento com o
gerenciamento biotecnolgico do meio ambiente, cobrem cinco tpi-
cos: aumentar a disponibilidade de alimentos, rao e materiais
renovveis; melhorar a sade humana; fortalecer a proteo ao meio
ambiente; fortalecer a segurana e desenvolver mecanismos internaci-
onais de cooperao; e, finalmente, estabelecer medidas que permi-
tam o desenvolvimento e a aplicao segura da biotecnologia no meio
ambiente. Especialmente no penltimo tpico, reconhecida a neces-
sidade de desenvolvimentos futuros das resolues internacionais
estabelecidas sobre os riscos de avaliao e gerenciamento de todos os
aspectos da biotecnologia. O documento, aprovado no Rio, diz que

somente quando adequados e transparentes procedimentos de

segurana e controle de fronteiras forem estabelecidos, a comuni-
dade, na sua maioria, estar em melhor situao para aceitar os
benefcios e os riscos potenciais da biotecnologia.

A Conveno sobre Diversidade Biolgica (CBD) foi aberta para

assinaturas na ECO 92, e passou a vigorar em dezembro de 1993; at
15 de janeiro de 1999 congregava 175 pases participantes, sendo as
duas notveis excees os Estados Unidos e a Coria do Norte. Um dos
artigos do Acordo trata explicitamente da distribuio internacional dos
benefcios da biotecnologia e inclui consideraes sobre sua segurana e
sobre os aspectos de transferncia. O Artigo estabelece que:

Os pases participantes devem considerar a necessidade e as

modalidades de disposies protocolares para estabelecer proce-
dimentos apropriados, incluindo, particularmente, um acordo in-
formativo avanado, no campo da transferencia segura, manipula-
o e utilizao de qualquer organismo vivo modificado resultan-
te da biotecnologia que pode apresentar efeitos adversos na con-
servao e na utilizao sustentvel da diversidade biolgica.

O grupo que trabalha com a biossegurana se encontrou pela

primeira vez em julho de 1996 e, desde ento, tem se reunido para

437
O CLSSICO E O NOVO

desenvolver o esboo do protocolo que foi desenvolvido mais adiante.

Esforos continuam sendo necessrios para alcanar concordncia
quanto ao Protocolo de Biossegurana.
Os procedimentos internacionais de biossegurana do United
Nations of Envirommental Protocol (Unep) foram aprovados em um
encontro de peritos governamentais, realizado no Cairo em dezembro
de 1995, e subseqentemente editado pela instituio. Desde ento,
este documento tem sido aprimorado em outros encontros realizados
no Zimbabwe, Costa Rica, Tailndia, Hungria, bem como em
Cartagena-Colmbia e Budapeste.

Controles Regionais, Nacionais e Internacionais

para Manipulao, Armazenamento e Transferncia
de Patgenos Perigosos
Muitos pases adotaram controles nacionais para a manipula-
o, o armazenamento e a transferncia de patgenos perigosos para
salvaguardar a sade e a segurana, tanto daqueles que trabalham com
tais patgenos como no mbito da sade pblica e do meio ambiente.
Cada vez mais, tais regulamentos esto sendo ampliados para
cobrir, tambm, organismos geneticamente modificados e seu uso,
tanto os encontrados no meio ambiente como aqueles que nele so
liberados. Tais controles nacionais esto sendo cada vez mais articula-
dos, tanto no mbito regional como no internacional, visto que os
patgenos perigosos no conhecem fronteiras (Pearson, 1998a, 1998b).

Harmonizao Internacional das Boas Prticas

de Manipulao
Existe um reconhecimento crescente, muito difundido, de que
produtos qumicos, drogas farmacuticas e materiais biolgicos desti-
nados ao uso humano ou animal no devem causar dano ao meio
ambiente ou sade pblica. Isto leva a exigncias e requisitos para
sua produo e para se conseguir a realizao de vrios testes de forma
segura. Novamente, isto baseado em exigncias nacionais, as quais
vm sendo cada vez mais articuladas, regional e internacionalmente
(Pearson, 1998c).

438
 Prevenindo doenas intencionais

Protocolo de Fortalecimento do Acordo

de Armas Biolgicas e Txicas
A guerra biolgica utilizao de doenas como arma contra
humanos, animais e vegetais foi a primeira classe de armamentos a
ser completamente banida pelo Acordo de Armas Biolgicas e Txi-
cas de 1971. O alcance desse Acordo, que comeou a vigorar em 1975
e em julho de 1999, apresentava 143 pases participantes e 18 signat-
rios, sendo muito extenso. Os pases signatrios se comprometem a
no desenvolver, produzir, armazenar, adquirir ou manter micrbios
ou outros agentes biolgicos, ou toxinas, quaisquer que sejam suas
origens ou mtodos de produo, de tipos e em quantidades que no
sejam justificadas para propsitos profilticos, de proteo ou de qual-
quer carter pacifista.
Sucessivas Conferncias de Reviso do Acordo reafirmaram que
esto proibidos

todos os avanos cientficos e tecnolgicos relevantes tanto no cam-

po da microbiologia, biotecnologia, biologia molecular, engenharia
gentica e quaisquer aplicaes resultantes de estudos genoma, bem
como suas possibilidades de utilizao para propsitos incompat-
veis com os objetivos e clusulas estabelecidas pelo Acordo.

Entretanto, o Acordo de Armas Biolgicas e Txicas no possui

medidas para a verificao eficaz e para o monitoramento da obedin-
cia. Embora as medidas polticas estivessem acordadas em 1986 e
renovadas em 1991, somente um pouco mais da metade dos 143 pa-
ses participantes do Acordo fizeram, a propsito, uma nica declara-
o isolada, e s aproximadamente uma dzia de pases participantes
fizeram a declarao anual acordada, que variaram significativamente
em qualidade. O Acordo carece, por conseguinte, de poder para tornar
efetivas suas proibies.
De todas as armas de destruio de massa, as biolgicas, nos
dias atuais, so as que representam o maior perigo, visto que o regi-
mento que as probe o mais fraco e as armas envolvidas ainda so as
mais fceis de serem conseguidas, conquanto seus efeitos possam ser
comparados aos das armas nucleares.
Foi a conscientizao deste problema que levou a Conferncia
de Reviso de 1991 a estabelecer um grupo de peritos governamentais

439
O CLSSICO E O NOVO

para examinar os aspectos cientficos e tcnicos de possveis medidas

de verificao. Em 1993, o relatrio deste grupo, conhecido como Verex
(Verification Report of Experts), levou criao de um novo Grupo
Ad Hoc (AHG) para esboar possveis propostas de verificao, com o
objetivo de fortalecer o Acordo, que incluiria como adequado um
instrumento de controle legal.
Este grupo, desde ento, produziu um texto provisrio do Pro-
tocolo, que atualmente compreende 23 artigos e 8 anexos. O esboo
contm todos os elementos para a criao de um regimento efetivo,
incluindo declaraes obrigatrias, visitas no provocativas (tanto
amostrais como localizadas) das instalaes declaradas e do cumpri-
mento relativo s investigaes (tanto de instalaes como de campo).
Adicionalmente, as disposies do AHG tambm exigem, en-
tre outras coisas, consideraes sobre medidas especficas destina-
das a assegurar a efetividade e a implantao total do artigo do Acor-
do de Armas Biolgicas e Txicas, sendo que os pases signatrios se
comprometem a facilitar e tm o direito de participar de poss-
veis trocas de equipamentos, material, informao tecnolgica e ci-
entfica para o uso de agentes bacteriolgicos (biolgicos) e toxinas
com propsitos pacifistas.
As negociaes do AHG esto prximas da concluso do Pro-
tocolo que ir fortalecer a efetividade do Acordo de Armas Biolgicas
e Txicas e, dessa maneira, assegurar que doenas intencionais sejam
realmente prevenidas.

Concluso
Todas as iniciativas regionais, nacionais e internacionais, em
conjunto, iro contribuir para um mundo mais seguro, saudvel e prs-
pero. Todos ns precisamos fazer tudo o que for possvel para assegu-
rar que doenas, intencionais ou calculadas, sejam prevenidas para,
desse modo, conseguir fortalecer o Acordo. Tal protocolo pode estar
sendo concludo durante o prximo ano dada a boa vontade poltica
existente. Ns devemos estimular o resultado satisfatrio das negoci-
aes, visto que isso ir beneficiar a todos.

440
 Prevenindo doenas intencionais

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441
 Formato: 16 x 23 cm
Tipologia: Transit 521 BT
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