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DA SADE
24 DE FEVEREIRO DE 2011
Sumrio executivo.............................................................................................................. 1
1. Introduo ...................................................................................................................... 6
2. Breve apresentao das caractersticas fundamentais do SNS ..................................... 8
3. Unidades Locais de Sade .......................................................................................... 11
3.1. Definio e razes para a sua criao ................................................................... 11
3.2. Enquadramento histrico-legislativo ...................................................................... 18
4. Caractersticas essenciais das ULS ............................................................................. 27
4.1. Integrao como caracterstica das ULS existentes............................................... 27
4.2. Situaes concretas analisadas pela ERS ............................................................. 29
4.3. Da internalizao de MCDT ................................................................................... 34
4.4. Financiamento ....................................................................................................... 39
5. O Direito de Acesso ..................................................................................................... 43
5.1. Do contedo nsito do direito de acesso aos cuidados de sade pelo utente do SNS
..................................................................................................................................... 43
5.2. Dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos .................................................... 44
5.3. As Portarias de regulamentao da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto................... 46
5.4. Acesso dos utentes aos MCDT.............................................................................. 53
6. Avaliao do acesso .................................................................................................... 55
6.1. Dimenses espaciais do acesso: proximidade e capacidade................................. 57
6.2. Tempos Mximos de Resposta Garantidos Anlise Economtrica ..................... 60
7. Concluses .................................................................................................................. 67
Referncias ...................................................................................................................... 70
Anexo I Rede de ULS e sua estrutura da oferta ............................................................ 72
Anexo II Clculo do IDH ................................................................................................ 91
ii
ndice de Abreviaturas
SA Sociedade Annima
UE Unio Europeia
iii
ULSNA Unidade Local de Sade do Norte Alentejano
iv
Sumrio executivo
O presente estudo incide sobre a anlise da estrutura organizacional das Unidades Locais
de Sade (ULS), nomeadamente ao nvel da sua descrio estrutural, do seu
enquadramento legislativo e do seu potencial impacto no acesso dos utentes.
Este modelo foi lanado com a criao da Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE
(ULSM) h 11 anos (1999), e pretende optimizar a resposta dos servios atravs de uma
gesto integrada das vrias unidades de sade de uma regio. Em 2007, foi criada a
Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE (ULSNA), no ano seguinte, foram
criadas a Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE (ULSAM), a Unidade Local de
Sade do Baixo Alentejo (ULSBA) e a Unidade Local de Sade da Guarda, EPE (ULSG).
Em 2009, foi criada a Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE (ULSCB).
Efectivamente, na gnese das ULS esteve o objectivo de criar, atravs de uma prestao
e gesto integrada de todos os servios, uma via para melhorar a interligao dos Centros
de Sade com os Hospitais e, eventualmente, com outras entidades, designadamente,
com unidades de cuidados continuados, por intermdio de um processo de integrao
vertical desses diferentes nveis de cuidados.
A integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem tido a sua principal expresso
em matria de MCDT, designadamente mediante a internalizao da realizao dos
mesmos, e consequente melhoria do aproveitamento da respectiva capacidade instalada,
sendo uma medida que surge como inovadora, j que a opo poltica, desde os
primrdios da criao do SNS, foi no sentido da contratualizao com o sector privado,
atravs de convenes, da realizao dos MCDT.
Nessa medida, deve ser acompanhada com especial cuidado por tais procedimentos
serem susceptveis de prejudicar os utentes quando coloquem em crise o direito de
acesso universal e em tempo til dos utentes das ULS, revelando-se fundamental
assegurar que tais cuidados de sade sejam prestados pelas ULS nas melhores
condies de acesso, isto , no inferiores quelas que se verificavam antes da criao
das ULS.
Embora fosse expectvel que da integrao vertical atravs de ULS resultasse uma
melhor articulao entre os diferentes nveis de cuidados de sade, e consequentemente
maiores benefcios, em termos de acesso aos cuidados de sade dos utentes residentes
na rea de influncia de ULS, o que se verificou foi que no acesso aos cuidados de sade
primrios e hospitalares no existem, em termos legais (na legislao sobre acesso), e
em termos prticos, diferenas nos procedimentos adoptados no seio das ULS face aos
demais estabelecimentos do SNS.
Para avaliar a dimenso capacidade, foram construdos dois indicadores: (i) o rcio entre
o nmero de mdicos e a densidade populacional (Capacidade I); e (ii) o rcio entre o
nmero de mdicos pela populao com mais de 65 anos de idade (Capacidade II). Estes
indicadores permitem avaliar a dimenso da estrutura das ULS face s necessidades dos
utentes a residentes, traduzindo a capacidade de resposta do sistema integrado das ULS
s necessidades da populao.
Por seu turno, a anlise economtrica dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos
(TMRG), teve como objectivo principal analisar a equidade de acesso entre os utentes
que fazem parte de uma ULS e os que no esto includos, para se retirarem concluses
prticas, numa perspectiva temporal, sobre a aplicao deste modelo de organizao.
Para ser possvel comparar os hospitais que pertencem s ULS com hospitais que no
pertencem a este modelo de organizao, foi criado um grupo de controlo para o qual se
tiveram em considerao os seguintes critrios: a proximidade geogrfica e o nmero de
especialidades de cada prestador.
Da anlise economtrica efectuada retiram-se as seguintes concluses:
Este resultado pode revelar um problema de acesso dentro das ULS, podendo este
sistema integrado no estar a dar a resposta mais eficiente no que diz respeito s
primeiras consultas por especialidade. No entanto, este resultado pode ficar a dever-se
no tanto ao modelo em si mesmo, mas sua incompleta ou lenta concretizao, alis
conforme tambm corroborado pelo estudo EGIOS.
Por outro lado, e no que concerne ao objectivo regulatrio de velar pela legalidade e
transparncia das relaes econmicas entre todos os agentes do sistema, incumbe
ainda ERS elaborar estudos e emitir recomendaes sobre organizao e o
desempenho dos servios de sade do SNS (cfr. alnea c) do artigo 37. do Decreto-Lei
n. 127/2009).
Quer a complexidade dos sistemas de sade dos pases desenvolvidos, como o caso
do Sistema de Sade Portugus, quer a necessidade de adaptao a transformaes do
1
Refira-se, ainda, a este respeito que na viso do Plano Nacional de Sade (PNS) 2011-2016
consta a preocupao de [m]aximizar os ganhos em sade da populao atravs do alinhamento
e integrao de esforos sustentveis de todos os sectores da sociedade, com foco no acesso,
qualidade, politicas saudveis e cidadania..
As questes de coordenao de cuidados esto, assim, a receber uma cada vez maior
ateno. A fragmentao na prestao de cuidados de sade (dada a especializao
cada vez maior e as ligaes pouco existentes entre os diferentes nveis de cuidados)
impossibilita que o sistema se centre no paciente, e, por outro lado, os custos com
cuidados de sade encontram-se concentrados numa pequena percentagem da
populao, dada a crescente prevalncia de doenas crnicas (OCDE, 2007).
Dito de outro modo, a Constituio impe que o acesso dos cidados aos cuidados de
sade, no mbito do SNS, seja assegurado em respeito pelos princpios fundamentais
plasmados naquele preceito constitucional, designadamente a universalidade,
generalidade e gratuitidade tendencial3.
Por sua vez, a Lei de Bases da Sade (Lei n. 48/90, de 24 de Agosto), aprovada em
concretizao da imposio constitucional contida no referido preceito, reitera, na sua
Base XXIV, como caractersticas do SNS:
[]].
2
Nos termos do previsto no n. 1 do artigo 64. da CRP, todos tm direito proteco sade (...).
3
Ainda que no seja feita meno expressa no artigo 64. da CRP, constitui ainda caracterstica do
SNS a necessidade de ser garantida a equidade no acesso dos utentes, com o objectivo de
atenuar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no acesso aos
cuidados cfr. Base XXIV alnea d) da Lei de Bases da Sade. Isto significa que sempre que
acedam aos cuidados de sade prestados pelos estabelecimentos integrados no SNS, os cidados
em situao idntica devem receber tratamento semelhante e os cidados em situao distinta
devem receber tratamento distinto, de modo a que todos os cidados, sem excepo, possam
usufruir, em iguais circunstncias, e em funo das necessidades, da mesma quantidade e
qualidade de cuidados de sade.
com base neste princpio que concedido a todos os cidados nacionais, residentes
em Portugal ou no estrangeiro, o direito de recorrer ao SNS, mas igualmente aos [...]
cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das
normas comunitrias aplicveis; aos [...] cidados estrangeiros residentes em Portugal;
e aos [...] cidados aptridas residentes em Portugal- cfr. Base XXV da Lei de Bases da
Sade.
Por sua vez, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro,
em desenvolvimento das bases gerais contidas no regime jurdico da sade, define o SNS
como um conjunto organizado e hierarquizado de instituies e de servios oficiais
prestadores de cuidados de sade, funcionando sob a superintendncia ou tutela do
Ministro da Sade (artigo 1. do referido Estatuto), sendo a este nvel que deve garantir
uma cobertura integral, quer quanto populao abrangida (universalidade), quer quanto
ao tipo de cuidados mdicos abrangidos (generalidade), na prestao de cuidados de
sade.
Assim, e nos termos do artigo 2. do Estatuto do SNS, este tem como objectivo a
efectivao, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na proteco da
sade individual e colectiva, atravs de cada uma das instituies que o integra e que
desempenha um papel de elevada relevncia na prossecuo de tal imposio, devendo
garantir o direito de acesso universal e igual a todos os cidados aos cuidados por si
prestados.
A) Cuidados primrios
4
Declarao resultante da Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios,
realizada em 12 de Setembro de 1978, na cidade de Alma-Ata, Casaquisto
(http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf).
5
Vide o Estudo do Acesso aos cuidados de Sade Primrios do SNS, disponvel na seco de
Estudos em www.ers.pt.
6
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7, 2008.
D) Cuidados Domicilirios
Assim, e com a diversificao do tipo de servios de sade e exigncias cada vez maiores
(ou diferenciadas) em matria de acesso e satisfao das necessidades dos utentes,
surgiu uma necessidade concomitante de diviso de tarefas e de as organizar no esforo
comum de sade, atravs de uma gesto integrada dos recursos existentes numa
determinada circunscrio geogrfica.
7
Recorde-se que a preocupao com os cuidados continuados e os cuidados domicilirios tem-se
apresentado como uma preocupao mais recente no seio do Sistema de Sade, e no tem sido
directamente includa nas actuais experincias de integrao de cuidados de sade por via da
constituio de ULS, objecto do presente estudo, com excepo da ULSM, em que o seu
Regulamento interno faz referncia expressa a esse nvel de cuidados, bem como existncia de
uma Unidade de Convalescena.
Foi neste quadro que, como veremos infra, o Decreto-Lei n. 207/99, de 9 Junho (que
procedeu criao da Unidade Local de Sade de Matosinhos), evidenciou a
necessidade de proceder a uma reengenharia do sistema de sade numa perspectiva
organizacional, criando as condies de integrao dos cuidados, colectivizando os
problemas que hoje cada nvel de cuidados enfrenta sozinho, partilhando
responsabilidades e recursos8. Assim, na gnese das ULS esteve o objectivo de criar
uma melhor interligao entre centros de sade, hospitais e outras entidades
responsveis pela sade regional ou local.
8
Cfr. prembulo do referido Decreto-Lei n. 207/99, de 9 de Junho.
9
Vide The Pew Health Professions Commission - Critical Challenges: revitalizing the health
professions for the 21st century. The Third Report of Pew Health Professions Commission, San
Francisco, December 1995.
10
No mbito do protocolo assinado entre a Escola Nacional de Sade Pblica e a Administrao
Central do Sistema de Sade em 20 de Agosto de 2009, foi iniciado um projecto com o tema
Definio de um modelo de acompanhamento da actividade desenvolvida pelas Unidades Locais
de Sade em 2009.
11
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7, 2008.
12
O Observatrio evidencia que o seu objectivo consiste na identificao das estratgias utilizadas
em cuidados de sade em diferentes pases, de forma a facilitar e encorajar a coordenao entre
os nveis de prestao de cuidados de sade, proporcionando uma melhoria dos resultados dos
diferentes sistemas de sade (Grone e Garcia-Barbero, 2001).
13
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7 2008.
14
Embora ambas sejam exemplos caractersticos de integrao estrutural, isto , na situao em
que a estrutura organizacional do sistema sofrem alteraes no sentido da modificao dos
organigramas individuais das entidades que constituem a nova estrutura, sendo alteradas
responsabilidades, relaes de comando e controlo, poder hierrquico (Byrne e Ashton, 1999;
Conrad e Shortell, 1996a).
J num processo de integrao vertical, e que est na origem das ULS, visa-se uma
agregao de inputs, a prestao, e a gesto dos servios relacionados com a preveno,
promoo, diagnstico, tratamento e reabilitao do estado de sade (Grone e Garcia-
Barbero, 2001).
Segundo Rui Santana e Carlos Costa (2008), as condies concomitantes para se poder
reconhecer a existncia de um contexto de integrao vertical so as seguintes:
Porqu (rationale): para garantir uma prestao de cuidados de sade com maior
eficincia, qualidade e satisfao ao utente no sentido de acrescentar valor ao
processo de produo e gerar ganhos em sade para a populao.
Assim, revela-se possvel, neste momento, avanar com um conceito possvel de ULS,
por recurso aos critrios acabados de referir. Assim, deve-se entender por ULS aquela
entidade (nica) que se apresenta como responsvel pelo estado de sade de uma
determinada populao, visando garantir uma prestao integrada de cuidados de sade,
com elevado grau de eficincia, qualidade e satisfao do utente, atravs da gesto dos
vrios nveis de prestao de cuidados (designadamente, cuidados primrios, cuidados
hospitalares e cuidados continuados) e da coordenao em rede de todos elementos que
fazem parte integrante do mesmo.
Por seu lado, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro,
apresentava j uma preocupao com a integrao de cuidados de sade conforme
resulta, desde logo, do seu prembulo: A tradicional dicotomia entre cuidados primrios e
cuidados diferenciados revelou-se no s incorrecta do ponto de vista mdico mas
tambm geradora de disfunes sob o ponto de vista organizativo. Da a criao de
unidades integradas de cuidados de sade unidade de sade -, que ho-se viabilizar a
15
A ttulo exemplificativo, a integrao horizontal observada na criao de Centros Hospitalares
ou Agrupamentos de Centros de Sade, e no caso da integrao vertical, na criao das ULS.
16
Note-se que actualmente mesmo os Hospitais com natureza EPE continuam a ser dependentes
do Ministrio da Sade e das ARS no que respeita ao financiamento.
17
Como exemplo, deste tipo de unidades veja-se a Unidade de Sade Setentrional A que integra
as unidades hospitalares do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de santa Maria e
Hospital Pulido Valente) e os Centros de Sade de Alvalade, Benfica e Lumiar integrados no ACES
Grande Lisboa I Lisboa Norte, o Centro de Sade de Loures integrado no ACES Grande Lisboa
VI Loures e os Centros de Sade de Odivelas e da Pontinha integrados no ACES Grande Lisboa
V Odivelas vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.
Assim, a criao de ULS constituiu uma opo de poltica de sade por um dos formatos
possveis de integrao de servios, e diferente do modelo de sistema local de sade
estabelecido pelo referido Decreto-Lei n. 156/99, de 10 de Maio18.
Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro que, para alm de ter
procedido a alteraes LBS, veio institucionalizar a empresarializao, atravs da
aprovao, em anexo, do novo Regime Jurdico da Gesto Hospitalar. O referido regime
definiu como seu mbito de aplicao subjectivo os hospitais integrados na Rede
Nacional de Prestao de Cuidados de Sade, abrangendo os estabelecimentos do SNS,
os estabelecimentos privados que prestem cuidados aos utentes do SNS e os
estabelecimentos privados puros, nos termos de contratos celebrados para esse efeito
(ns 1 e 2 do artigo 1. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar).
Por sua vez, o n. 1 do artigo 2. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar veio definir a
natureza jurdica dos hospitais que podem integrar a Rede Nacional de Prestao de
Cuidados de Sade. Assim, foi estabelecida a possibilidade de existncia de quatro tipos
distintos de hospitais pblicos, em funo do modelo de gesto adoptado:
18
Uma vez que neste modelo as diversas instituies (hospitais, centros de sade e outros)
mantm os seus rgos e competncias prprias, limitados apenas pela existncia de um rgo de
definio estratgica, o Conselho Coordenador, ao qual compete delinear estratgias de gesto e
actuao que permitam um funcionamento articulado de todos os servios e instituies que
integrem dado Sistema Local de Sade. De referir que tal modelo visa, potencialmente, integrar
no s os hospitais e centros de sade, mas tambm entidades privadas com ou sem fins
lucrativos.
A histria das ULS iniciou-se com a criao da ULSM, pelo Decreto-Lei n. 207/99, de 9
de Junho. Aqui, foi evidenciado que a melhoria da prestao de cuidados de sade pelo
SNS assenta, em parte, na criao de condies que possibilitem uma melhor gesto das
suas instituies e uma melhor articulao dessas instituies entre si e com outras
instituies na mesma rea geogrfica.
Por fora do disposto no artigo 1. do seu Regulamento Interno, a ULSM []] est
integrada no Servio Nacional de Sade e tem por objecto a prestao de cuidados de
sade, podendo, acessoriamente, explorar os servios e efectuar as operaes civis e
comerciais relacionadas directa ou indirectamente, no todo ou em parte, com o seu
objecto ou que sejam susceptveis de facilitar ou favorecer a sua realizao, bem como
participar em sociedades annimas cujo capital seja maioritariamente detido pela ULSM e
que tenham por objecto a prestao de cuidados de sade, assim como outras formas de
associao.. No referido Regulamento Interno encontra-se ainda estabelecida a sua
Viso, que consiste na []] Acessibilidade simplificada e facilitada, equidade garantida,
integrao eficaz e comprometida, produtividade e eficincia na utilizao dos recursos e
diminuio das necessidades em sade, desde logo para as doenas evitveis, e uma
populao mais consciente para assumir estilos de vida saudveis, bem como a sua
Misso ([]] Satisfazer todas as necessidades em sade populao do Concelho de
Matosinhos, assumindo a integrao dos diferentes nveis, desde a educao para a
sade e dos auto-cuidados, aos tratamentos continuados e paliativos e referenciao
Por seu turno, e j quanto organizao dos servios, prescreve ainda o referido
regulamento interno que a ULSM constituda pelas seguintes unidades de prestao de
cuidados:
c) Unidade de Convalescena;
[]]
19
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ARS Alentejo na internet
integram a ULSNA os Centros de Sade de Alter do Cho, Arronches, Avis, Campo Maior, Castelo
de Vide, Crato, Elvas, Fronteira, Gaivo, Marvo, Monforte Montargil, Nisa, Ponte de Sr,
Portalegre e Sousel - vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.
O referido Decreto-Lei, para alm de ter estabelecido um regime jurdico comum para as
trs ULS, decalcou o regime jurdico j previsto para a ULSM e ULSNA.
20
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ULSAM, nesta ltima
integram-se duas unidades hospitalares (Hospital de Santa Luzia em Viana do Castelo e Hospital
Conde de Bertiandos, em Ponte de Lima), e os Centros de Sade de Ponte da Barca; Ponte de
Lima/Freixo, Barroselas, Viana do Castelo, Vila Nova de Cerveira, Arcos de Valdevez, Darque,
Por ltimo, o Decreto-Lei n. 318/2009, de 2 de Novembro, veio mais uma vez evidenciar
que desde a criao da ULSM at aquela data, a ULS revela-se um dos modelos
organizacionais mais adequados prestao de cuidados de sade populao, cujos
interesses e necessidades importa, em primeiro lugar, salvaguardar, pelo que procedeu
criao da ULSCB, mais uma vez com igual regime jurdico, e que resultou da integrao
do Hospital Amato Lusitano Castelo Branco, com os ACES da Beira Interior Sul e do
Pinhal Interior Sul, que incluem os seguintes centros de sade: Castelo Branco, Idanha-a-
Nova, Penamacor, Vila Velha de Rdo, Oleiros, Proena-a-Nova, Sert, Mao e Vila de
Rei23.
Melgao, Caminha, Valena, Mono e Paredes de Coura - vide em Anexo I a rede ULS e sua
estrutura da oferta.
21
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ULSBA, nesta ltima
integram-se o Hospital Jos Joaquim Fernandes, em Beja, o Hospital de S. Paulo, em Serpa e os
Centros de Sade de Aljustrel, Barrancos, Serpa, Almodvar, Ferreira do Alentejo, Moura,
Vidigueira, Ourique, Alvito, Castro Verde, Beja, Cuba e Mrtola - vide em Anexo I a rede ULS e sua
estrutura da oferta.
22
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS, integram a ULSG os Hospitais de
Sousa Martins, na Guarda, e de Nossa Senhora da Assuno, em Seia, e os Centros de Sade de
Almeida, Celorico da Beira, Figueira de Castelo Rodrigo, Fornos de Algodres, Sabugal, Guarda,
Gouveia, Manteigas, Meda, Pinhel, Trancoso e Seia - vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura
da oferta.
23
Vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.
Tanto representa, assim, a consagrao do objectivo visado com a criao das ULS, isto
, de uma nica entidade ser responsvel, na sua totalidade, pelo estado de sade de
uma determinada populao, atravs de uma efectiva articulao entre os diversos nveis
de cuidados de sade (primrios, hospitalares e continuados), com elevado grau de
eficincia, qualidade e satisfao do utente, sendo expectvel que da resultem
benefcios, em termos de acesso aos cuidados de sade, para os utentes residentes na
rea de influncia de ULS.
Por outro lado, e at pelo nmero significativo de exposies que tm sido trazidas ao
conhecimento da ERS, a integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem tido
(apenas) a sua principal expresso em matria de realizao de meios complementares
de diagnstico e teraputica (de ora em diante MCDT). Ou seja, foi sendo trazido ao
conhecimento da ERS os procedimentos de internalizao de realizao de MCDT, o que
surge como inovador em face da tradicional opo, desde os primrdios da criao do
SNS, de contratualizao com o sector privado, atravs de convenes, da realizao dos
MCDT. Nesse sentido, a ERS tem prestado especial ateno a esta questo, e sido seu
entendimento que no obstante a internalizao ser um resultado da opo de integrao
de cuidados de sade, por via de criao de ULS, deve ser acompanhada da garantia que
tal procedimento no coloca em causa o direito de acesso universal e em tempo til dos
utentes das ULS a esse tipo de cuidados de sade, nem coloca os utentes residentes na
rea de influncia das ULS numa situao de desigualdade face aos utentes que sejam
residentes noutra regies de sade, onde no somente o direito de acesso universal e em
tempo til pode estar a ser melhor assegurado, como existe igualmente a garantia do
exerccio pelos utentes da liberdade de escolha da entidade onde se pretendem dirigir
para a realizao de MCDT.
Assim, a questo concreta que ora se pretende evidenciar, e que se encontra relacionada
com as implicaes resultantes da criao e funcionamento das ULS, prende-se com a
possibilidade de centralizao da prestao de MCDT dentro das ULS, e consequente
no emisso pelos Centros de Sade integrados nas ULS de credenciais (vulgos P1) aos
utentes do SNS, aps verificada a existncia de capacidade instalada para a realizao
dos referidos MCDT.
No que concerne ULSM, a ERS concluiu, no mbito do processo de inqurito que correu
termos sob o nmero ERS/008/09, que a adopo de procedimentos restritivos de
marcao e realizao de MCDT prescritos nos Centros de Sade nela integrados
constitua, naquele quadro factual concreto, uma prtica violadora do direito de acesso
equitativo aos servios pblicos de sade e publicamente financiados, bem como da
liberdade de escolha dos utentes. Efectivamente, comprovou-se que o tempo mdio de
espera entre a marcao e a realizao no Hospital de alguns MCDT prescritos no Centro
de Sade da Senhora da Hora, designadamente mamografias, TAC e densitometrias
sseas, eram significativos e muito superiores queles praticados nos prestadores
privados convencionados a que os utentes do SNS de outras regies tm acesso. Refira-
se, a ttulo de exemplo, que em Maro de 2009, o tempo mdio de espera para a
realizao de uma TAC Osteoarticular era de 3 meses e 24 dias, para uma densiometria 4
meses e 4 dias e para uma mamografia mais de 5 meses.
Em face de tais constataes, o Conselho Directivo da ERS deliberou, ento, emitir uma
instruo dirigida ULSM, nos seguintes termos:
Pelo que, o Conselho Directivo da ERS, sem prejuzo de instar a ULSNA a que os seus
procedimentos de internalizao de exames respeitem permanentemente o quadro legal
respeitante liberdade de escolha dos utentes e equidade de acesso, deliberou
proceder ao arquivamento dos referidos processo de inqurito.
No mbito deste ltimo processo de inqurito, veio a ULSG desde logo confirmar que:
Mas todas as outras ULS igualmente se pronunciaram sobre a adopo ou no, e em que
termos, possuiriam procedimentos de internalizao de MCDT.
Assim, a ULSAM, informou a ERS que []] no se rev na denncia apresentada pela
[ANL], uma vez que []] no tem institudo o mecanismo administrativo de internalizao
das prescries mdicas de MCDTs, no estando limitada a liberdade de escolha dos
utentes dos Centros de Sade da ULSAM.
A ULSCB referiu que, estando constituda apenas desde Janeiro de 2010, se encontra
[]] em fase de reorganizao dos seus servios, de forma a permitir uma melhor
articulao entre os diversos nveis de cuidados de sade [e que] este objectivo depende
substancialmente da existncia de um sistema informtico que integre todas as unidades
constituintes da ULSCB, que ainda se encontra em fase de aquisio; e da articulao
dos cuidados e da racionalizao dos recursos resultar mais eficincia e tambm mais
conforto para os utentes; [sendo] objectivo da ULSCB a utilizao primordial dos
interesses dos utentes e com respeito pelos direitos de terceiros legitimamente
constitudos.
Isto significa que os utentes de qualquer outra regio do Pas, quando recorrem a
prestadores privados convencionados na rea de radiologia, esto sujeitos a um tempo de
espera para a realizao dos exames que rondam os 10 dias teis, e a um prazo mximo
de entrega dos resultados ou relatrios de 5 dias, ao passo que os utentes residentes nos
concelhos da rea de influncia da ULSM estavam sujeitos a tempos de espera
significativamente superiores. E isto apenas porque a ULSM adoptou um procedimento de
internalizao da marcao e realizao de exames, que no deixava alternativa aos
utentes seno realizar tais exames nas unidades hospitalares em questo. Ora, quando
os utentes de uma rea de influncia de uma ULS estiverem sujeitos a um tempo de
espera superior aos utentes de qualquer outra regio do Pas, teremos uma violao dos
princpios estabelecidos na Lei de bases da Sade, designadamente, a Base II, n. 1,
alnea b), nos termos da qual dever ser assegurada a igualdade dos cidados no
acesso aos cuidados de sade, seja qual for a sua condio econmica e onde quer que
vivam realce nosso.
Mas a liberdade de escolha que aqui se cuida, e que ERS cumpre assegurar no quadro
das suas atribuies e competncias, prende-se com a liberdade de escolha nos
estabelecimentos de sade privados (alnea d) do artigo 35. do Decreto-Lei n. 127/2009,
de 27 de Maio). E existindo operadores convencionados numa determinada rea
geogrfica seria de esperar que os utentes pudessem utilizar as credenciais (P1),
emitidas pelos Centros de Sade da sua rea de residncia, para a realizao dos
exames em causa, nos prestadores privados convencionados localizados em tal rea de
influncia. Assim, como em qualquer um dos prestadores convencionados com o SNS
que se achem localizados na rea de jurisdio das ARS.
Ora, como resulta do referido supra, a centralizao da prestao de tais exames poder
impedir este procedimento, impondo a realizao daquele tipo de exames apenas no
mbito da ULS. Em tal situao, os utentes que se desloquem aos Centros de Sade que
integram as ULS, devero realizar os exames prescritos pelos mdicos de famlia
internamente quando aquela tenha capacidade para a realizao do mesmo ou em
estabelecimento privado convencionado quando a mesma no tenha capacidade para a
realizao do exame requerido.
Importa assim distinguir aquelas situaes em que as ULS constatam possuir capacidade
de resposta para realizao dos exames em causa, daquelas outras em que as mesmas
Aqui importa rememorar que, de acordo com o estabelecido nas Bases V, n. 5 e XIV, n.
1 al. a) da Lei de Bases da Sade, supra referidas, so admissveis as limitaes
liberdade de escolha que resultarem das regras de organizao do sistema de sade.
Resulta assim que a possibilidade de integrao de servios pela ULSM, que foi
apresentado como exemplo no presente estudo, estava prevista em tais diplomas legais,
sendo ento uma consequncia possvel da sua criao. Refira-se, ademais, que a
criao das ULS representa uma opo de poltica de sade que, nos termos do n. 1 do
artigo 4. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve respeitar, sendo nessa
estrita medida que eventuais limitaes liberdade de escolha decorrentes do prprio
A questo assume particular acuidade, uma vez que a ULS poderia, hipoteticamente,
adoptar um procedimento de seleco do estabelecimento privado onde o exame seria
realizado, situao em que a ULS embora sem possuir capacidade para a realizao de
determinado exame, no deixaria de controlar o processo de seleco e agendamento da
realizao do mesmo em operador por si escolhido, no tendo o utente qualquer
influncia nesse processo.
E quanto a este aspecto, sempre se dir que as ULS, enquanto entidades pblicas, esto
sujeitas s regras de contratao previstas para as entidades que integram a
Por outro lado, numa tal situao em que seriam as ULS a seleccionar o prestador
privado onde realizar a prestao de MCDT, em funo de inexistncia de capacidade
instalada na ULS, verificar-se-ia uma restrio liberdade de escolha dos utentes sem
que mesma correspondessem quaisquer limitaes, ou pelo menos limitaes
atendveis, decorrentes dos recursos existentes e da organizao dos servios.
4.4. Financiamento
Desde 2007 que tm sido desenvolvidos novos modelos de financiamento dos hospitais e
das ULS, visando quer mobilizar os recursos financeiros necessrios a assegurar a todos
os cidados o acesso a cuidados de sade de qualidade, quer uma maior eficincia na
utilizao dos recursos financeiros disponveis.
No que diz respeito aos estabelecimentos hospitalares que no fazem parte de ULS, ou
seja hospitais EPE, os hospitais SPA, e Centros Hospitalares, os mesmos so
actualmente financiados por linha de produo24, sendo que no caso especfico da
produo de internamento e ambulatrio considerada a proporo de doentes
equivalentes apurada a partir da produo classificada em GDH de 2007 agrupada na
verso AP21, mantendo-se igualmente o ndice de case-mix do mesmo ano (2007)25.
Esta situao difere do financiamento das ULS, o qual atribudo per capita, ajustado s
populaes de cada ULS atravs de um ndice, com base nas suas caractersticas, que
24
As linhas de produo a contratar, para o ano de 2011, de acordo com a ACSS so as
seguintes: internamento de agudos e de crnicos; ambulatrio mdico e cirrgico; consultas
externas (primeiras e subsequentes); atendimentos urgentes, por tipologia; sesses de hospital de
dia; hemodilise e dilise peritoneal; diagnostico pr-natal; interrupo da gravidez; novos doentes
de VIH/Sida; e servio domicilirio.
25
Vide Metodologia para a definio de preos e fixao de objectivos, publicada pela ACSS em
Novembro de 2010.
Assim, o modelo evolui, em 2010, para o reforo das vertentes de ganhos em sade e de
sustentabilidade econmico-financeira, atravs da reviso dos grupos de financiamento,
actualizao de preos e acrscimo do peso dos incentivos qualidade e sustentabilidade
econmico-financeira.
No actual contexto de conteno oramental, o modelo foi revisto para procurar assegurar
a sustentabilidade das instituies em situao mais crtica e sinalizar a necessidade de
evoluo para nveis de produo mais eficientes. Em Novembro de 2010, a ACSS
publicou a Metodologia para a definio de preos e fixao de objectivos, relativa ao
Contrato-Programa 2011, e que estabelece os princpios orientadores do processo
contratual a desenvolver pelas Administraes Regionais de Sade e respectivos
Hospitais e Unidades Locais de Sade, no que respeita aos objectivos, actividades e
resultados a alcanar no ano de 2011, no mbito do Servio Nacional de Sade. No que
diz respeito aos objectivos especficos das ULS, evidenciado em tal Metodologia que a
actividade a contratar deve assegurar a prestao integrada dos cuidados de sade,
sustentada nos cuidados de sade primrios e na sua capacidade para gerir o estado de
sade dos utentes garantindo, desta forma, a prestao dos cuidados no nvel mais
adequado e efectivo. Assim, a actividade a contratar pelas Regies de Sade deve
considerar a reorganizao da prestao em Agrupamentos de Centros de Sade
(ACES), de acordo com o Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro sendo
Pelo exposto, no caso especfico das ULS foram propostos os seguintes objectivos
adicionais no que refere a modalidade de pagamento:
Proporcionar maior consistncia estatstica ao modelo de ajustamento
do risco26;
Promover a efectividade de prestao (eg. fluxo de doentes);
Promover a qualidade da prestao;
Racionalizar a despesa com medicamentos dispensados em farmcias
de oficina.
26
A ACSS, em parceria com o Instituto Nacional de Estatstica (INE) e Hospitais do Servio
Nacional de Sade, recolheu e trabalhou um conjunto de informao demogrfica e epidemiolgica
de cada ULS que habilita os prestadores de cuidados a desenvolver as melhores respostas,
capacitando o processo de contratualizao em 2011 e anos subsequentes.
Estes indicadores no seu conjunto permitem a caracterizao das ULS, de forma a promover
localmente o planeamento das actividades assistenciais e de preveno com base nas
necessidades em sade da populao por parte das ARS.
De acordo com o quadro supra a ULSAM a que apresenta os valores Capita 2010 e
Capita 2011 mais baixos de todas as ULS. Pelo contrrio, a ULSNA a que apresenta os
preditos valores mais elevados.
Na seco 6, confronta-se os valores apresentados na tabela infra, com os valores
obtidos pelo clculo do ndice de Desenvolvimento Humano.
Recorde-se que o direito proteco da sade, consagrado no artigo 64. da CRP, atribui
o acesso dos cidados aos cuidados de sade no mbito do SNS deva ser assegurado
em respeito pelos princpios fundamentais plasmados naquele preceito constitucional,
designadamente, a universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial.
Por seu lado, a Lei de Bases da Sade, aprovada pela Lei n. 48/90, de 24 de Agosto, em
concretizao da imposio constitucional contida no referido preceito, estabelece na sua
Base XXIV como caractersticas do SNS:
O acesso aos cuidados de sade deve ser avaliado, pelo menos, numa qudrupla
perspectiva, a saber, econmica, temporal, qualitativa e geogrfica.
Na realidade, e tanto tem sido amplamente assente, o acesso aos cuidados de sade
deve ser garantido seja qual for a condio econmica de que dos mesmos necessite, da
Por outro lado, a perspectiva temporal surge, igualmente, como naturalmente associada
necessidade de obteno de cuidados de sade de forma no discriminatria, assim
como em tempo til. Sendo actualmente o conceito mais consensual de equidade de
utilizao de servios de sade o conceito de equidade horizontal, ou seja, igual
tratamento para igual necessidade ou ainda, tratamento distribudo de acordo com as
necessidades e independentemente da fonte de financiamento, tal implica uma equidade
temporal de imposio de atendimento, para satisfao de iguais necessidades, por
ordem de solicitao da prestao dos servios. Todavia, implica, ademais, uma
satisfao das necessidades de cuidados de sade em tempo til e adequado.
Finalmente, e numa vertente geogrfica, o acesso aos cuidados de sade deve ser
garantido aos utentes onde quer que vivam.
Pela Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, foram aprovados []] os termos a que deve
obedecer a redaco e publicao pelo Ministrio da Sade da Carta dos Direitos de
Acesso aos Cuidados de Sade pelos utentes do Servio Nacional de Sade []] (cfr.
artigo 1.), com o objectivo de []] garantir a prestao dos cuidados de sade pelo
Por ltimo, o artigo 6. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto determina que deva ser
aprovado um regime sancionatrio por infraco ao disposto em tal diploma legal, o que
veio a verificar-se atravs da aprovao e publicao do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27
de Maio.
27
A Carta dos Direitos de Acesso aplicvel no mbito da rede nacional de prestao de cuidados
de sade, a qual abrange os estabelecimentos do SNS e os estabelecimentos privados e os
profissionais em regime liberal com quem hajam sido celebrados contratos para prestao de
cuidados de sade aos beneficirios do SNS cfr. n. 4 da Base XII da LBS. Faz-se notar, alis,
que tais contratos com estabelecimentos privados e profissionais em regime liberal podem ser
celebrados (apenas) desde que esteja garantido o direito de acesso cfr. n. 3 da Base XII da
LBS.
28
Os tempos mximos de resposta garantidos so estabelecidos por Portaria do Ministrio da
Sade, para todo o tipo de prestaes sem carcter de urgncia, nomeadamente ambulatrio dos
centros de sade, cuidados domicilirios, consultas externas hospitalares, meios complementares
de diagnstico e teraputica e cirurgia programada, devendo, gradualmente, ser discriminados por
patologia ou grupos de patologia (cfr. n.s 1 e 2 do artigo 3. da Lei n. 41/2007). Por seu turno,
cada estabelecimento do SNS fixar anualmente, dentro dos limites mximos estabelecidos a nvel
nacional por via da referida Portaria, os seus tempos de resposta garantidos por tipo de prestao
e por patologia ou grupo de patologias, que igualmente devero constar dos respectivos plano de
actividades e contratos-programa (cfr. n. 3 do artigo 3. da Lei n. 41/2007).
Este ltimo direito garantido por via da definio e imposio do conjunto de deveres de
informao previsto no artigo 4. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, e concretamente:
1.1.2 Motivo no relacionado com doena aguda ]] 15 dias teis a partir da data
do pedido.
1.3 Consultas programadas pelos profissionais ]]]. Sem TMRG geral aplicvel;
dependente da periodicidade
definida nos programas
nacionais de sade e ou
avaliao do clnico.
3 Entidades convencionada:
Note-se que, diferentemente do que havia sucedido com a Portaria n. 615/2008, que
apenas estabelecera os TMRG para acesso primeira consulta de especialidade
hospitalar, pela Portaria n. 1529/2008 foram estabelecidos TMRG para o acesso a
diferentes nveis e tipos de cuidados, como sejam
Por outro lado, por tal Portaria foi ainda publicada a Carta dos Direitos de Acesso aos
Cuidados de Sade pelos Utentes do Servio Nacional de Sade, que contm o elenco de
direitos reconhecidos aos utentes do SNS, e concretamente
No obstante tal observao, certo que veio o mesmo legislador assumir que data da
publicao desta portaria estavam reunidas as condies no SNS para estabelecer TMRG
tal como ali considerados, de onde se retira que aos prestadores de cuidados de sade se
imponha, desde o dia 1 de Janeiro de 2009, o atendimento do utente de acordo com os
TMRG supra visto.
Refira-se alis a esse respeito que, e no que se refere ao acesso aos MCDT realizados
pelas entidades convencionadas, a Tabela dos TMRG (publicada no anexo n. 1
Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro) estabelece como tempo mximo de resposta
o tempo de resposta que conste do contrato de conveno, tomando-se aqui como
exemplo a Proposta de Contrato para Prestao de Cuidados de Sade no mbito da
realizao de exames radiolgicos (homologada por despacho do Secretrio de Estado
da Sade em 06/05/83), que estabeleceu o prazo de validade das requisies de exames
de 10 dias teis contados a partir da data de prescrio (clusula 20.), e que o prazo
mximo de entrega dos resultados ou relatrios de 5 dias teis aps a execuo do
exame radiolgico, excepto para os exames que por condies tcnicas especficas
imponham maior prazo (clusula 19.), pelo que dentro de tais prazos que devero ser
realizados os exames.
Apesar disso, existem sempre diferenas em sade entre a populao, quer a nvel
regional, nacional ou internacional. Estas diferenas surgem ao nvel de vrias
dimenses, incluindo a idade, o sexo, a raa ou grupos tnicos, a rea geogrfica e nvel
socioeconmico (Looper e Lafortune, 2009). Estas diferenas, tambm conhecidas como
variaes ou diferenciais em sade, so tambm referidas como iniquidades (ou
desigualdades) em sade (health inequalities) ou disparidades (disparities). Tendo como
princpio subjacente que as caractersticas populacionais influenciam o acesso aos
cuidados de sade, foi realizada uma anlise do ndice de Desenvolvimento Humano (de
ora em diante IDH), para se ter uma medida comparativa das regies abrangentes de
cada ULS.
O ndice foi desenvolvido em 1990 pelos economistas Amartya Sen e Mahbub ul Haq, e
usado, em vrios contextos, nomeadamente pelo Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento no seu relatrio anual. A elaborao deste ndice permite uma anlise
padronizada de avaliao e medida do bem-estar de uma populao, bem como a
comparao entre regies ou pases.
Como pode ser analisado na tabela infra, a regio abrangida pela ULSM apresenta as
melhores condies socioeconmicas, com o IDH Muito Elevado. As regies que
abrangem a ULSNA, a ULSBA e a ULCB apresentam ndice de desenvolvimento
29
O clculo do IDH encontra-se em Anexo II.
No relatrio de 2010 das Naes Unidas que avalia o bem-estar das populaes de 169
pases, Portugal est em 40 lugar no ranking do IDH, sendo-lhe atribudo o ndice de
desenvolvimento humano Muito Elevado. No entanto, com a anlise da rea de
influncia das populaes pertencentes s ULS, constatado que existem desigualdades
regionais relativas ao bem-estar das populaes, as quais podem pr em causa o acesso
das populaes abrangidas por cada rea de influncia das ULS.
Ademais, e confrontando o IDH de cada regio das ULS com o quadro publicado pela
ACSS relativo ao oramento prospectivo target de cada ULS (apresentado na seco
4.4), verifica-se que a ULSM a que apresenta um ndice de desenvolvimento Muito
elevado, mas no apresenta os valores Capita 2010 e Capita 2011 mais baixos.
A ULSAM e a ULSG apresentam um IDH Mdio (o mais baixo de todas as ULS), sendo
expectvel que apresentassem os valores mais elevados de Capita 2010 e Capita 2011, o
que no se verifica. Importa referir, que essa diferena pode ser explicvel na medida em
que as variveis utilizadas para o clculo do IDH no so exactamente as mesmas que
aquelas utilizadas para determinao do Capita.
Por outro lado, e tendo presente que numa vertente geogrfica o acesso aos cuidados de
sade deve ser garantido aos utentes onde quer que vivam, tal anlise pode ainda ser
analisada pelas dimenses de proximidade e capacidade.
Por outro lado, e numa perspectiva temporal, o acesso surge associado necessidade de
obteno de cuidados de sade de forma no discriminatria e em tempo til. Uma forma
de avaliar a aplicabilidade deste conceito consiste em analisar se os hospitais que
pertencem s ULS esto a cumprir os TMRG comparando com hospitais que no esto
integrados neste modelo de organizao. Assim, poder ser o reflexo de uma eficincia
por parte das ULS caso estejam a cumprir os TMRG e ineficincia no caso contrrio.
ULSM 24 62 0,3859
ULSNA 92 6.084 0,0151
ULSAM 42 2.218 0,0189
ULSBA 82 8.543 0,0096
ULSG 91 4.930 0,0185
ULSCB 88 5.653 0,0156
Por sua vez, a ULSBA a ULS com uma maior superfcie, mas por outro lado, tem uma
menor densidade populacional, o que poder no pr em causa a proximidade da
populao, se esta, em termos mdios, se encontrar prxima de um prestador de
cuidados de sade.
Capacidade I Capacidade II
ULS
ULSM 0,2201 0,0237
ULSNA 8,0723 0,0051
ULSAM 12,8351 0,0095
ULSBA 12,7904 0,0064
ULSG 4,3485 0,0035
ULSCB 5,2275 0,0032
No ndice capacidade II, a ULSM apresenta o melhor indicador, por possuir o maior
nmero de mdicos (599) conjugado com um nmero baixo (comparativamente s outras
ULS) da populao com mais de 65 anos.
Em sntese, verifica-se que em relao aos rcios que avaliam as dimenses espaciais, a
realidade entre as ULS muito heterognea. A ULSM apresenta, globalmente, os
melhores indicadores de proximidade e de capacidade.
30
Estes valores encontram-se nas tabelas em Anexo I.
A anlise economtrica dos TMRG, tem como objectivo principal analisar a equidade de
acesso entre os utentes que fazem parte de uma ULS e os que no esto includos, para
se retirarem concluses prticas, numa perspectiva temporal, sobre a aplicao deste
modelo de organizao.
Para ser possvel comparar os hospitais que pertencem s ULS com hospitais que no
pertencem a este modelo de organizao, foi criado um grupo de controlo. Para a criao
deste grupo de controlo, tiveram-se em considerao os seguintes critrios: a proximidade
geogrfica e o nmero de especialidades de cada prestador. Como pode ser observado
no quadro infra, o grupo de controlo composto pelos seguintes hospitais: Hospital de
Braga, Hospital do Litoral Alentejano, Hospital do Esprito Santo de vora, Hospital de
Santa Maria Maior, Hospital Distrital de Faro, Hospital Infante D. Pedro, Hospital Santo
Andr, e Hospital S. Teotnio.
Hospitais no
Hospitais includos
Especialidades includos numa Especialidades
numa ULS
ULS
H. Pedro Hispano 24 H. de Braga 29
H. do Litoral
H. Santa Luzia de Elvas 19 14
Alentejano
Correspondncia
No total existem 1.092 observaes das quais 516 so relativas aos hospitais que
pertencem s ULS e as restantes 576 observaes pertencem ao grupo de controlo (ver
Tabela 11).
Para as consultas fora dos TMRG (consultas out), os hospitais que pertencem a uma ULS
realizam, em mdia, 48 consultas out, enquanto para os hospitais do grupo de controlo,
em mdia, so efectuadas 47 consultas out.
Como tal, pretende-se determinar qual a influncia de diferentes variveis (isto das
variveis explicativas), designadamente se o hospital pertence ou no a uma ULS, os
pedidos de consulta efectuados fora dos TMRG, e o nmero de especialidades, no
nmero de consultas fora dos TMRG efectuadas por hospital (isto , na varivel
explicada). Perante esta situao, o comportamento dos hospitais pode ser equacionado
em termos de um modelo count data (Greene, 2003). Assim, o modelo de base
recomendado um count data e dentro do count data, o Modelo de Poisson o mais
indicado face tipologia da varivel dependente (i.e. trata-se de uma varivel discreta) e
aos prprios objectivos deste estudo.
! " # $%& # '"()( # *+",) )( (" # -. (1)
onde consultas out so as consultas realizadas, pelos hospitais, fora dos TMRG; ULS
uma varivel dummy (ou dicotmica), que assume o valor de 1 se o hospital pertence a
uma ULS, e zero, caso contrrio; pedidos out so os pedidos fora dos TMRG por
especialidade; especialidades so o nmero de especialidades que cada hospital oferece;
e o termo de perturbao.
Foi, tambm, realizado um estudo relativo ao Tempo mximo entre o pedido da consulta e
o seu agendamento. Ora, estando perante uma varivel explicada de contagem, o modelo
regressivo de Poisson estudado o seguinte:
Desta anlise retira-se que relativamente aos hospitais que pertencem s ULS (e quando
comparados com os que no fazem parte deste modelo de gesto), os pedidos de
consulta fora do TMRG e o nmero de especialidades aumentam o nmero de consultas
realizadas fora dos TMRG.
Desvio-
Coeficiente Estatstica t P-Value
padro
Constante 7.6290** 3,8099 2,00 0.045
ULS 7,3908*** 1,3465 5,49 0,003
Pedidos out 0,1216*** 0,0065 18,68 0,000
Especialidades 0,8626*** 0,0395 21,86 0,000
* nvel de significncia de 90%, ** nvel de significncia de 95%, *** nvel de significncia de 99%.
:; ! <>@.
Este resultado pode revelar um problema de acesso nas ULS, podendo este sistema
integrado no estar a dar a resposta mais eficiente no que diz respeito s primeiras
consultas por especialidade. Torna-se importante referir que o horizonte temporal
reduzido para se poderem retirar concluses mais robustas, apesar de se ter verificado
que em trs tipos diferentes de anlises as ULS no apresentaram resultados favorveis.
O referido relatrio evidencia que os resultados diferem entre ULS, que pode significar
diferentes nveis de integrao em termos totais em cada unidade: []] A ULS onde
existe uma maior integrao percebida a ULSM, cujos resultados so bastante
diferentes das restantes unidades. Poder daqui inferir-se que a integrao um
processo tipicamente de mdio e longo prazo, no concretizvel a curto prazo.
Este estudo conclui que existe []] falta de conhecimento por parte dos profissionais
relativamente ao ciclo de planeamento estratgico e operacional das actividades
desenvolvidas nas suas respectivas unidades. O desconhecimento da misso, viso,
valores e objectivos foi uma das lacunas evidenciadas pelo EGIOS.
1. A integrao dos cuidados de sade constitui uma resposta organizacional aos novos
desafios que os sistemas de sade se deparam;
4. Na gnese das ULS esteve o objectivo de criar, atravs de uma prestao e gesto
integrada de todos os servios, uma via para melhorar a interligao dos cuidados de
sade primrios com os cuidados hospitalares e, eventualmente, com outros
cuidados, designadamente cuidados continuados, por intermdio de um processo de
integrao vertical desses diferentes nveis de cuidados.
5. Verifica-se, porm, que a integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem
tido a sua principal expresso em matria de realizao de MCDT, designadamente
mediante a internalizao da realizao dos mesmos, e consequente aproveitamento
da respectiva capacidade instalada, sendo uma medida que surge como inovadora, j
que a opo poltica, desde os primrdios da criao do SNS, foi no sentido da
contratualizao com o sector privado, atravs de convenes, da realizao dos
MCDT.
10. No que respeita avaliao do acesso numa perspectiva temporal, verifica-se que as
primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG aumentam
(consultas out) em 4,7 pontos percentuais se os hospitais pertencerem a uma ULS em
relao aos hospitais do grupo de controlo (i.e. em relao a hospitais que no esto
includos numa ULS). Se o nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out)
as primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG
(consultas out) tambm aumentam em 11,7 pontos percentuais. Tambm se constata
que se o nmero de especialidades (especialidades) aumentar, as primeiras consultas
de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG (consultas out) tambm
aumentam em 1,01 pontos percentuais.
12. Verifica-se, tambm, que o tempo mximo entre o pedido de primeira consulta de
especialidade hospitalar at data do seu agendamento aumenta em 5,9 pontos
percentuais em relao ao grupo de hospitais de controlo. Se o nmero de pedidos
aumentar fora dos TMRG (pedidos out), o tempo mximo at data de agendamento
aumenta em 1,5 pontos percentuais. Tambm se constata que se o nmero de
especialidades (especialidades) aumentar, o tempo mximo at data de
agendamento aumenta em 2,0 pontos percentuais.
13. , ento, verificado que se o hospital pertencer a uma ULS, o nmero de primeiras
consultas de especialidade hospitalar realizadas fora do TMRG aumenta, o tempo
mdio e o tempo mximo entre o pedido de consulta at data do seu agendamento,
tambm aumentam, quando comparados com os hospitais que no pertencem a este
modelo de gesto integrado.
14. Este resultado pode revelar um problema de acesso nas regies abrangidas por ULS,
podendo este modelo de integrao no estar a produzir uma resposta eficiente no
que respeita s primeiras consultas de especialidade hospitalar.
15. Porm, tanto pode ficar a dever-se no tanto ao modelo em si mesmo, mas sua
incompleta ou lenta concretizao, alis conforme tambm corroborado pelo estudo
EGIOS.
16. Por ltimo, torna-se importante referir que o horizonte temporal (um ano e trs meses)
reduzido para se poderem retirar concluses mais robustas (embora estas revelem
um nvel de significncia estatstico elevado), pelo que revela-se pertinente a
realizao de relatrios futuros de acompanhamento, com horizontes temporais mais
alargado, para se aferir do desempenho das ULS.
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Lea da Palmeira, que inclui as extenses de sade de Santa Cruz do Bispo, Lea
da Palmeira, Lavra e Perafita, e as Unidade de Sade Familiar Maresia e Lea;
Matosinhos, que inclui a extenso de sade de Sade Atlntida e as Unidades de
Sade Familiar Horizonte e Oceanos. As Unidades de Cuidados na Comunidade
de Matosinhos e de Lea da Palmeira esto tambm includas.
So Mamede de Infesta, que inclui as Unidades de Sade Familiar Porta do Sol e
Infesta;
Senhora da Hora, que inclui as extenses de sade de Sade Privada I, Sade
Privada II e Sade Privada III e a Unidade de Sade Familiar Lagoa.
Estomatologia;
Cirurgia;
Ortopedia;
Psicologia;
Outras especialidades mdicas Nutrio;
disponveis Hematologia Clnica;
Endocrinologia (Consultadoria);
Medicina Fsica e Reabilitao (Consultadoria);
Pediatria (Consultadoria); e
Teledermatologia.
Fonte: SRER.
A ULSNA constituda pelo Hospital Santa Luzia de Elvas e pelo Hospital Dr. Jos Maria
Grande, conjuntamente com os Agrupamentos de Centros de Sade (So Mamede e
Caia). O ACES de So Mamede constitudo por nove (9) Centos de Sade:
Por seu turno, o ACES do Caia constitudo por sete (7) Centos de Sade:
Nutrio
Controlo de hipocoagulao
Outras especialidades mdicas
Psicologia
disponveis Terapia compressiva
Sade escolar
Psicologia clnica
Vacinao
Promoo da sade Preparao para o parto
Sade oral
A ULSNA tem noventa e quatro (94) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente NUTS do Alto Alentejo com uma superfcie de 6.084 km2 e
uma densidade populacional de 19,2 habitantes/Km2.
Fonte: SRER.
A ULSAM constituda pelo Hospital Santa Luzia, de Viana do Castelo, pelo Hospital
Conde de Bertiandos, de Ponte de Lima, e pelo ACES de Alto Minho, que por sua vez,
integra doze (12) Centos de Sade:
Ponte da Barca;
Ponte de Lima/Freixo, que inclu as extenses de sade Refios do Lima, S.
Martinho da Gandra, Fonto, Moreira de Lima e as Unidades de Sade Familiar
Lethes, Vale do Lima e Mais Sade;
Barroselas, que inclu a extenso de sade Alvares;
Controlo de hipocoagulao
Nutrio
Patologia vascular dos membros inferiores
Sade escolar
Aconselhamento a diabtico
Medicina Geral e Familiar Diabetes
Obesidade
Hipertenso (HTA)
Atendimento de jovens e adolescentes
Planeamento familiar
Sade materna
Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Sade oral
Promoo da sade Preparao para o parto
Avaliao da viso
Avaliao da audio
Outros programas
Pensos
Injectveis
Algaliaes
Aerossis
Aspirao de secrees
Outras actividades Remoo de cermen
Tamponamento nasal
Remoo de pontos
Domiclios de enfermagem
Avaliao da tenso arterial
Avaliao de glicemia capilar
Distribuio de metadona
Fonte: SRER.
Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Nutrio
Psicologia
Rastreio do colo do tero
Ginecologia
Teraputica de Anticoagulao Oral (TAO)
Consultas especficas Diabetes
Hipertenso (HTA)
Controlo de hipocoagulao
Sade escolar
Terapia da fala
Telemedicina
Atendimento social
Cessao tabgica
Tratamento de Doenas Respiratrias (STDR)
ECG
Meios de diagnsticos Anlises clnicas
Imagiologia (raio-X convencional)
Vacinao crianas
Vacinao adultos
Promoo sade Preparao para o parto
Avaliao da viso
Sade oral
Pensos
Injectveis
Outras actividades Algaliaes
Fisioterapia
Aerossis
Domiclios de enfermagem
A ULSBA possui oitenta e dois (82) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente NUTS do Baixo Alentejo com uma superfcie de 8.543 km2 e
uma densidade populacional de 14,8 habitantes/Km2. Os Hospitais de So Paulo e de
Jos Joaquim Fernandes tm cento e vinte e dois (122) mdicos e trezentos e noventa e
trs (393) enfermeiros. Por seu turno, os ACES tm sessenta e sete (67) mdicos e cento
e cinquenta e seis (156) enfermeiros. Relativamente ao rcio de mdicos por enfermeiros
nos hospitais de 0,310, e nos ACES de 0,429.
Fonte: SRER.
A ULSG constituda pelo Hospital Nossa Senhora da Assuno, em Seia, pelo Hospital
Sousa Martins, em Guarda, pelo Centro de Diagnstico Pneumolgico Guarda e pelo
Agrupamento de Centros de Sade da Guarda, que integra doze (12) Centros de Sade:
Diabetes
Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Rastreio do colo do tero
Sade escolar
Consultas especficas Aconselhamento a diabticos (enfermagem)
Hipertenso (HTA)
Nutrio
Cessao tabgica
Alcoologia
Telemedicina
Atendimento de jovens e adolescentes
Psicologia
Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Promoo da sade Sade oral
Avaliao da viso
Avaliao da audio
Fonte: SRER.
A ULCB constituda pelo Hospital Amato Lusitano e por dois Agrupamentos de Centros
de Sade: Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul. O ACES da Beira Interior Sul
constitudo por quatro (4) Centos de Sade:
O ACES do Pinhal Interior Sul constitudo por cinco (5) Centos de Sade:
Cessao tabgica
Alcoologia
Controlo de hipocoagulao
Medicina dentria
Nutrio
Psicologia
Consulta do viajante
Consultas especficas Atendimento de jovens e adolescentes
Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Diabetes
Hipertenso (HTA)
Rastreio do colo do tero
Desintoxicao ou desabituao alcolica
Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Promoo da sade Sade oral
Avaliao da viso
Avaliao da audio
Preparao para o parto
A ULSCB possui oitenta e oito (88) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente s NUTS da Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul, com uma
superfcie de 5.653 km2 e uma densidade populacional de 20,1 habitantes/Km2. O
Hospital Amato Lusitano conta com cento e cinco (105) mdicos e trezentos e trinta e sete
(337) enfermeiros. Relativamente ao rcio de mdicos por enfermeiros nos hospitais de
0,312, e nos ACES, de 0,823.
Fonte: SRER.
Em concluso, actualmente existem seis ULS que, na sua maioria, se situam na zona
Este de Portugal (como se pode observar na Figura 1). Relativamente superfcie
abrangida por cada ULS, a que apresenta uma superfcie maior a ULSBA, seguida pela
ULSNA e pela ULSCB, sendo que as mais pequenas so a ULSAM e a ULSM.
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CDE ! (onde L = Longevidade, E = Educao e R= Rendimento)
J
Longevidade:
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Educao:
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J
Rendimento:
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O valor do IDH varia entre 0 e 1, sendo este ltimo valor o que revela as melhores
condies socioeconmicas. Nomeadamente, se:
(i) o IDH de um pas est entre 0 e 0,499, considerado baixo (pas ou regio de
desenvolvimento baixo);
(ii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio (pas
ou regio de desenvolvimento mdio);
(iii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado (pas
ou regio de desenvolvimento alto); e
(iv) o IDH de um pas ou regio est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado
(pas ou regio de desenvolvimento muito alto).