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ENTIDADE REGULADORA

DA SADE

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E


DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE
RELATRIO PRELIMINAR I

24 DE FEVEREIRO DE 2011

Rua S. Joo de Brito, 621 L32, 4100 455 PORTO i


e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t
ndice

Sumrio executivo.............................................................................................................. 1
1. Introduo ...................................................................................................................... 6
2. Breve apresentao das caractersticas fundamentais do SNS ..................................... 8
3. Unidades Locais de Sade .......................................................................................... 11
3.1. Definio e razes para a sua criao ................................................................... 11
3.2. Enquadramento histrico-legislativo ...................................................................... 18
4. Caractersticas essenciais das ULS ............................................................................. 27
4.1. Integrao como caracterstica das ULS existentes............................................... 27
4.2. Situaes concretas analisadas pela ERS ............................................................. 29
4.3. Da internalizao de MCDT ................................................................................... 34
4.4. Financiamento ....................................................................................................... 39
5. O Direito de Acesso ..................................................................................................... 43
5.1. Do contedo nsito do direito de acesso aos cuidados de sade pelo utente do SNS
..................................................................................................................................... 43
5.2. Dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos .................................................... 44
5.3. As Portarias de regulamentao da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto................... 46
5.4. Acesso dos utentes aos MCDT.............................................................................. 53
6. Avaliao do acesso .................................................................................................... 55
6.1. Dimenses espaciais do acesso: proximidade e capacidade................................. 57
6.2. Tempos Mximos de Resposta Garantidos Anlise Economtrica ..................... 60
7. Concluses .................................................................................................................. 67
Referncias ...................................................................................................................... 70
Anexo I Rede de ULS e sua estrutura da oferta ............................................................ 72
Anexo II Clculo do IDH ................................................................................................ 91

ii
ndice de Abreviaturas

ACES Agrupamentos de Centros de Sade

ACSS Administrao Central do Sistema de Sade

ARS Administrao Regional de Sade

CRP Constituio da Repblica Portuguesa

EPE Entidade Pblica Empresarial

ERS Entidade Reguladora da Sade

INA Instituto Nacional de Administrao

IDH ndice de Desenvolvimento Humano

INE Instituto Nacional de Estatstica

LBS Lei de Bases da Sade

MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica

NUTS Nomenclaturas de Unidades Territoriais

OCDE Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico

OMS Organizao Mundial de Sade

PPP Parcerias Pblico-Privadas

SA Sociedade Annima

SPA Sector Pblico Administrativo

SNS Servio Nacional de Sade

TMRG Tempos Mximos de Resposta Garantidos

UE Unio Europeia

ULS Unidade Local de Sade

ULSAM Unidade Local de Sade de Alto Minho

ULSBA Unidade Local de Sade de Baixo Alentejo

ULSCB Unidade Local de Castelo Branco

ULSG Unidade Local de Sade da Guarda

iii
ULSNA Unidade Local de Sade do Norte Alentejano

ULSM Unidade Local de Sade de Matosinhos

USF Unidades de Sade Familiar

iv
Sumrio executivo

O presente estudo incide sobre a anlise da estrutura organizacional das Unidades Locais
de Sade (ULS), nomeadamente ao nvel da sua descrio estrutural, do seu
enquadramento legislativo e do seu potencial impacto no acesso dos utentes.

Este modelo foi lanado com a criao da Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE
(ULSM) h 11 anos (1999), e pretende optimizar a resposta dos servios atravs de uma
gesto integrada das vrias unidades de sade de uma regio. Em 2007, foi criada a
Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, EPE (ULSNA), no ano seguinte, foram
criadas a Unidade Local de Sade do Alto Minho, EPE (ULSAM), a Unidade Local de
Sade do Baixo Alentejo (ULSBA) e a Unidade Local de Sade da Guarda, EPE (ULSG).
Em 2009, foi criada a Unidade Local de Sade de Castelo Branco, EPE (ULSCB).

Revela-se de primordial importncia analisar o modelo ULS, em especial a sua


caracterstica intrnseca, que consiste na integrao da prestao dos cuidados de sade,
e verificar se a mesma susceptvel de ser potenciadora de impactos positivos no acesso
dos utentes residentes na rea de influncia de uma ULS, at quando comparados com
os demais utentes do Servio Nacional de Sade (SNS), ou seja, se o objectivo de
criao das ULS tm potenciado a melhoria do acesso dos cuidados de sade dos
utentes abrangidos por este sistema de gesto.

Efectivamente, na gnese das ULS esteve o objectivo de criar, atravs de uma prestao
e gesto integrada de todos os servios, uma via para melhorar a interligao dos Centros
de Sade com os Hospitais e, eventualmente, com outras entidades, designadamente,
com unidades de cuidados continuados, por intermdio de um processo de integrao
vertical desses diferentes nveis de cuidados.

A integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem tido a sua principal expresso
em matria de MCDT, designadamente mediante a internalizao da realizao dos
mesmos, e consequente melhoria do aproveitamento da respectiva capacidade instalada,
sendo uma medida que surge como inovadora, j que a opo poltica, desde os
primrdios da criao do SNS, foi no sentido da contratualizao com o sector privado,
atravs de convenes, da realizao dos MCDT.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 1


A possibilidade de integrao de servios pelas ULS um resultado directo e imediato da
criao das ULS, e representa uma opo de poltica de sade que, nos termos do n. 1
do artigo 4. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve respeitar, sendo
nessa estrita medida que eventuais limitaes liberdade de escolha decorrentes do
prprio conceito de ULS devem ser compatibilizadas com outros valores que compete
ERS defender.

Nessa medida, deve ser acompanhada com especial cuidado por tais procedimentos
serem susceptveis de prejudicar os utentes quando coloquem em crise o direito de
acesso universal e em tempo til dos utentes das ULS, revelando-se fundamental
assegurar que tais cuidados de sade sejam prestados pelas ULS nas melhores
condies de acesso, isto , no inferiores quelas que se verificavam antes da criao
das ULS.

Embora fosse expectvel que da integrao vertical atravs de ULS resultasse uma
melhor articulao entre os diferentes nveis de cuidados de sade, e consequentemente
maiores benefcios, em termos de acesso aos cuidados de sade dos utentes residentes
na rea de influncia de ULS, o que se verificou foi que no acesso aos cuidados de sade
primrios e hospitalares no existem, em termos legais (na legislao sobre acesso), e
em termos prticos, diferenas nos procedimentos adoptados no seio das ULS face aos
demais estabelecimentos do SNS.

A metodologia de avaliao de acesso que serviu de base ao presente estudo tem em


considerao a anlise dos indicadores de proximidade, de capacidade e da anlise
temporal.

O indicador de proximidade analisado corresponde ao nmero de pontos de oferta em


cada ULS, por quilmetro quadrado, da rea geogrfica abrangida. Pretende-se assim
caracterizar a densidade da rede de pontos de oferta de cuidados de sade pertencentes
a cada ULS. Considera-se um maior nmero de prestadores por quilmetro quadrado
como indicador de maior proximidade da oferta de cuidados de sade aos utentes.

Posto isto, e analisados todos os pontos de oferta de cuidados de sade, constatado


que a ULSM apresenta o ndice de proximidade mais elevado e a ULSBA, por sua vez,
tem o ndice mais baixo. Torna-se importante referir que a ULSM, embora apresente um
nmero baixo de prestadores, a que apresenta uma superfcie menor, resultando,

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assim, um ndice de proximidade elevado. Por sua vez, a ULSBA a ULS com uma maior
superfcie, mas por outro lado, tem uma menor densidade populacional, o que poder no
pr em causa a proximidade da populao, se esta, em termos mdios, se encontrar
prxima de um prestador de cuidados de sade. Outra realidade observada na ULSAM
um baixo ndice de proximidade, que justificado pelo nmero reduzido de prestadores.

Para avaliar a dimenso capacidade, foram construdos dois indicadores: (i) o rcio entre
o nmero de mdicos e a densidade populacional (Capacidade I); e (ii) o rcio entre o
nmero de mdicos pela populao com mais de 65 anos de idade (Capacidade II). Estes
indicadores permitem avaliar a dimenso da estrutura das ULS face s necessidades dos
utentes a residentes, traduzindo a capacidade de resposta do sistema integrado das ULS
s necessidades da populao.

observado que as ULS que apresentam os ndices de Capacidade I mais elevados so


a ULSAM e a ULSBA, mas as razes deste resultado no so idnticas. O ndice da
ULSAM justificado pelo elevado nmero de mdicos que possui em relao densidade
populacional, e o ndice de Capacidade I da ULSBA justifica-se pela densidade
populacional mais baixa de todas as ULS. A ULSM tem um ndice baixo porque embora
apresentando um nmero de mdicos elevado, possui a maior densidade populacional da
sua rea de abrangncia. No ndice capacidade II, a ULSM apresenta o melhor indicador,
por possuir o maior nmero de mdicos (599) conjugado com um nmero baixo
(comparativamente s outras ULS) da populao com mais de 65 anos.
Verifica-se, assim, que em relao aos rcios que avaliam as dimenses espaciais, a
realidade entre as ULS muito heterognea. A ULSM apresenta, globalmente, os
melhores indicadores de proximidade e de capacidade.

Por seu turno, a anlise economtrica dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos
(TMRG), teve como objectivo principal analisar a equidade de acesso entre os utentes
que fazem parte de uma ULS e os que no esto includos, para se retirarem concluses
prticas, numa perspectiva temporal, sobre a aplicao deste modelo de organizao.
Para ser possvel comparar os hospitais que pertencem s ULS com hospitais que no
pertencem a este modelo de organizao, foi criado um grupo de controlo para o qual se
tiveram em considerao os seguintes critrios: a proximidade geogrfica e o nmero de
especialidades de cada prestador.
Da anlise economtrica efectuada retiram-se as seguintes concluses:

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(i) as consultas realizadas fora dos TMRG aumentam (consultas out) em 4,7 pontos
percentuais se os hospitais pertencerem a uma ULS em relao aos hospitais do
grupo de controlo (i.e. em relao aos hospitais que no esto includos numa
ULS). Se o nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out) as
consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) tambm aumentam em 11,7
pontos percentuais. Tambm se constata que se o nmero de especialidades
(especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out)
tambm aumentam em 1,01 pontos percentuais;
(ii) o tempo mdio entre o pedido de consulta at data do seu agendamento
aumenta em sete (7) dias, se os hospitais pertencerem a uma ULS e quando
comparado com o grupo de controlo. Se o nmero de pedidos aumentar fora dos
TMRG (pedidos out), as consultas realizadas fora dos TMRG tambm aumentam
em 0,12 dias. Tambm se constata que se o nmero de especialidades
(especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG tambm
aumentam em 0,86 dias;
(iii) o tempo mximo entre o pedido de consulta at data do seu agendamento
aumenta em 5,9 pontos percentuais, se os hospitais pertencerem a uma ULS e
quando comparado com o grupo de controlo. Se o nmero de pedidos aumentar
fora dos TMRG (pedidos out), o tempo mximo at data de agendamento
aumenta em 1,5 pontos percentuais. Tambm se constata que se o nmero de
especialidades (especialidades) aumentar, o tempo mximo at data de
agendamento aumenta em 2 pontos percentuais.

Verifica-se, ento, que se o hospital pertencer a uma ULS, o nmero de consultas


realizadas fora do TMRG aumenta, o tempo mdio e o tempo mximo entre o pedido de
consulta at data do seu agendamento, tambm aumentam, quando comparados com
os hospitais que no pertencem a este modelo de gesto integrado.

Este resultado pode revelar um problema de acesso dentro das ULS, podendo este
sistema integrado no estar a dar a resposta mais eficiente no que diz respeito s
primeiras consultas por especialidade. No entanto, este resultado pode ficar a dever-se
no tanto ao modelo em si mesmo, mas sua incompleta ou lenta concretizao, alis
conforme tambm corroborado pelo estudo EGIOS.

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Torna-se importante referir que o horizonte temporal (um ano e trs meses) pequeno
para se poderem retirar concluses mais robustas (embora estas revelem um nvel de
significncia estatstico elevado), sendo, assim, pertinente realizar relatrios futuros de
acompanhamento, com horizontes temporais mais alargado, para se aferir do
desempenho das ULS.

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1. Introduo

Constituindo objectivos regulatrios da ERS, em geral, nos termos do artigo 33. do


Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, assegurar o cumprimento dos critrios de
acesso aos cuidados de sade, nos termos da Constituio e da lei; garantir os direitos e
interesses legtimos dos utentes, e velar pela legalidade e transparncia das relaes
econmicas entre todos os agentes do sistema, so suas incumbncias, entre outras,
assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade ou
publicamente financiados e zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos
estabelecimentos de sade privados (cfr. alneas a) e d) do artigo 35. do Decreto-Lei n.
127/2009).

Por outro lado, e no que concerne ao objectivo regulatrio de velar pela legalidade e
transparncia das relaes econmicas entre todos os agentes do sistema, incumbe
ainda ERS elaborar estudos e emitir recomendaes sobre organizao e o
desempenho dos servios de sade do SNS (cfr. alnea c) do artigo 37. do Decreto-Lei
n. 127/2009).

Assim, o presente estudo, no s visa alcanar o desiderato de elaborao de um estudo


sobre a organizao e desempenho das ULS, na perspectiva da equidade de acesso dos
utentes aos cuidados de sade, ademais previsto no plano de actividades da ERS para
2010, como pretende dar cumprimento s suas atribuies e objectivos regulatrios,
designadamente aqueles previstos na alnea c) do artigo 37. do Decreto-Lei n.
127/2009, de 27 de Maio.

Efectivamente, revela-se de primordial importncia analisar o modelo ULS, em especial a


sua caracterstica intrnseca que consiste na integrao da prestao dos cuidados de
sade, de forma a aquilatar dos potenciais impactos positivos no acesso dos utentes
residentes na rea de influncia de uma ULS, especialmente por comparao com os
demais utentes do Servio Nacional de Sade (de ora em diante SNS)1.

Quer a complexidade dos sistemas de sade dos pases desenvolvidos, como o caso
do Sistema de Sade Portugus, quer a necessidade de adaptao a transformaes do

1
Refira-se, ainda, a este respeito que na viso do Plano Nacional de Sade (PNS) 2011-2016
consta a preocupao de [m]aximizar os ganhos em sade da populao atravs do alinhamento
e integrao de esforos sustentveis de todos os sectores da sociedade, com foco no acesso,
qualidade, politicas saudveis e cidadania..

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contexto organizacional e institucional, obrigam procura das melhores solues, sendo
no entanto imprescindvel que as mesmas respeitem os princpios da equidade, do
acesso universal e da liberdade de escolha do utente.

Sucede que os sistemas de sade sofrem relevantes presses exgenas, nomeadamente


a nvel de constrangimentos oramentais, envelhecimento da populao, tecnologias de
sade (que abrangem os medicamentos, meios complementares de diagnstico,
equipamentos cirrgicos, entre outros), e de informao (que constituem um suporte
funcional, estratgico e operacional das organizaes prestadoras de cuidados de sade),
ou ainda aquelas resultantes de mudanas epidemiolgicas das populaes.

As questes de coordenao de cuidados esto, assim, a receber uma cada vez maior
ateno. A fragmentao na prestao de cuidados de sade (dada a especializao
cada vez maior e as ligaes pouco existentes entre os diferentes nveis de cuidados)
impossibilita que o sistema se centre no paciente, e, por outro lado, os custos com
cuidados de sade encontram-se concentrados numa pequena percentagem da
populao, dada a crescente prevalncia de doenas crnicas (OCDE, 2007).

O estudo estruturado da seguinte forma: no captulo 2 procede-se a uma breve anlise


das caractersticas fundamentais do Servio Nacional de Sade (SNS), para de seguida,
no captulo 3, se proceder anlise do modelo ULS como estrutura organizacional e de
gesto no mbito do SNS, mediante (i) a anlise do conceito e objectivos que presidiram
criao das ULS e (ii) a apresentao do seu enquadramento histrico-legislativo. No
captulo 4 sero apresentadas as caractersticas essenciais das ULS, como sejam a
integrao de cuidados de sade, bem como se efectuar a apresentao sumria de
questes concretas sobre ULS que tm sido analisadas pela ERS, e ainda a especial
situao da internalizao de meios complementares de diagnstico e teraputica (de ora
em diante MCDT) pelas ULS e o modelo de financiamento adoptado por estas
(financiamento per capita ajustado pelo risco). J no captulo 5 procede-se a uma anlise
dos procedimentos destinados a assegurar o acesso dos utentes das ULS aos cuidados
primrios, aos cuidados hospitalares e aos MCDT e, por ltimo, no captulo 6 avalia-se o
acesso tendo em considerao os indicadores de proximidade, de capacidade e da
anlise temporal (i.e. uma anlise economtrica dos TMRG).

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2. Breve apresentao das caractersticas fundamentais
do SNS

O direito proteco da sade surge consagrado no artigo 64.2 da Constituio da


Repblica Portuguesa (de ora em diante CRP), visando garantir o acesso de todos os
cidados aos cuidados de sade atravs da criao de um SNS universal, geral e, tendo
em conta as condies econmicas e sociais dos cidados, tendencialmente gratuito.

Dito de outro modo, a Constituio impe que o acesso dos cidados aos cuidados de
sade, no mbito do SNS, seja assegurado em respeito pelos princpios fundamentais
plasmados naquele preceito constitucional, designadamente a universalidade,
generalidade e gratuitidade tendencial3.

Por sua vez, a Lei de Bases da Sade (Lei n. 48/90, de 24 de Agosto), aprovada em
concretizao da imposio constitucional contida no referido preceito, reitera, na sua
Base XXIV, como caractersticas do SNS:

a) Ser universal quanto populao abrangida;

b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestao;

c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as


condies econmicas e sociais dos cidados;

[]].

Assim, a universalidade do SNS resulta de se ter constitucionalmente estabelecido que o


direito proteco da sade atribudo a todos (expresso do n. 1 do art. 64 da CRP),
ou seja, que deve ser assegurado a todos os cidados o direito de acesso aos servios de
sade integrados no SNS.

2
Nos termos do previsto no n. 1 do artigo 64. da CRP, todos tm direito proteco sade (...).
3
Ainda que no seja feita meno expressa no artigo 64. da CRP, constitui ainda caracterstica do
SNS a necessidade de ser garantida a equidade no acesso dos utentes, com o objectivo de
atenuar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no acesso aos
cuidados cfr. Base XXIV alnea d) da Lei de Bases da Sade. Isto significa que sempre que
acedam aos cuidados de sade prestados pelos estabelecimentos integrados no SNS, os cidados
em situao idntica devem receber tratamento semelhante e os cidados em situao distinta
devem receber tratamento distinto, de modo a que todos os cidados, sem excepo, possam
usufruir, em iguais circunstncias, e em funo das necessidades, da mesma quantidade e
qualidade de cuidados de sade.

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Por outro lado, na al. a) do n. 2 do artigo 64 da CRP estabelece-se que para a
realizao do direito proteco da sade o Estado dever garantir o acesso de todos os
cidados, independentemente da sua condio econmica, aos cuidados da medicina
preventiva, curativa e de reabilitao. A universalidade pressupe que todos os cidados,
sem excepo, estejam cobertos por esquemas de promoo e proteco da sade e
possam aceder aos servios pblicos prestadores de cuidados de sade.

com base neste princpio que concedido a todos os cidados nacionais, residentes
em Portugal ou no estrangeiro, o direito de recorrer ao SNS, mas igualmente aos [...]
cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das
normas comunitrias aplicveis; aos [...] cidados estrangeiros residentes em Portugal;
e aos [...] cidados aptridas residentes em Portugal- cfr. Base XXV da Lei de Bases da
Sade.

Intimamente ligada universalidade do SNS surge a generalidade, que se prende com a


determinao do tipo de cuidados de sade que devem ser abrangidos pelo SNS. Ou
seja, impe-se ao SNS que garanta, com maior ou menor grau, uma prestao de
cuidados globais de sade aos seus beneficirios. O princpio da generalidade aponta,
assim, o direito dos cidados a obter todo o tipo de cuidados de sade, para o que o
Estado dever garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o pas em recursos
humanos e servios de sade (cfr. al. b) do n. 3 do art. 64 da CRP), de forma
prestao de todos os cuidados de sade, sejam primrios, diferenciados, continuados ou
at paliativos.

Por ltimo, a gratuitidade tendencial significa que a prestao de cuidados de sade no


mbito do SNS tende a ser gratuita, sendo admissvel a cobrana de valores com funo
de moderao do consumo de cuidados de sade, tal como prosseguido pelas taxas
moderadoras, desde que no seja vedado o acesso aos cuidados de sade, por razes
econmicas, nem sejam postas em causa as situaes de iseno legalmente previstas
(cfr. artigo 2. do Decreto-Lei n. 173/2003, de 1 de Agosto).

Assim, e enquanto concretizao dos princpios fundamentais estabelecidos para um


Servio Nacional de Sade, a Lei de Bases da Sade consagrou, no n. 4 da Base I da
Lei de Bases da Sade que []] os cuidados de sade so prestados por servios e
estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalizao deste, por outros entes pblicos ou por
entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, consagrando-se nas directrizes da
poltica de sade estabelecidas na Base II que []] objectivo fundamental obter a

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igualdade dos cidados no acesso aos cuidados de sade, seja qual for a sua condio
econmica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuio de
recursos e na utilizao de servios.

Com efeito, e em concretizao de imposio constitucional de criao de um SNS, a Lei


de Bases da Sade deu forma existncia de um Sistema de Sade, que []]
constitudo pelo Servio Nacional de Sade e por todas as entidades pblicas que
desenvolvam actividades de promoo, preveno e tratamento na rea da sade, bem
como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem,
com as referidas entidades pblicas, a prestao de todas ou de algumas daquelas
actividades (n. 1 da Base XII da Lei de Bases da Sade de ora em diante LBS).

Por sua vez, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro,
em desenvolvimento das bases gerais contidas no regime jurdico da sade, define o SNS
como um conjunto organizado e hierarquizado de instituies e de servios oficiais
prestadores de cuidados de sade, funcionando sob a superintendncia ou tutela do
Ministro da Sade (artigo 1. do referido Estatuto), sendo a este nvel que deve garantir
uma cobertura integral, quer quanto populao abrangida (universalidade), quer quanto
ao tipo de cuidados mdicos abrangidos (generalidade), na prestao de cuidados de
sade.

Assim, e nos termos do artigo 2. do Estatuto do SNS, este tem como objectivo a
efectivao, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na proteco da
sade individual e colectiva, atravs de cada uma das instituies que o integra e que
desempenha um papel de elevada relevncia na prossecuo de tal imposio, devendo
garantir o direito de acesso universal e igual a todos os cidados aos cuidados por si
prestados.

Por ltimo, refira-se que o SNS, enquanto conjunto organizado e hierarquizado de


instituies e de servios oficiais prestadores de cuidados de sade, se caracteriza por ter
organizao regionalizada e gesto descentralizada e participada (cfr. alnea e) da Base
XXIV da LBS).

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3. Unidades Locais de Sade

3.1. Definio e razes para a sua criao

A Lei de Bases da Sade, para alm de incluir o j referido princpio da generalidade


entre as caractersticas essenciais do SNS, prescreve ainda que o sistema de sade
assenta nos cuidados de sade primrios, que devem situar-se junto das comunidades,
devendo ser promovida a intensa circulao entre os vrios nveis de cuidados de sade,
reservando a interveno dos mais diferenciados para as situaes deles carecidas e
garantindo permanentemente a circulao recproca e confidencial da informao clnica
relevante sobre os utentes (cfr. n.s 1 e 2 da Base XIII da Lei de Bases da Sade).

Desta forma, veio o legislador impor um sistema de sade estratificado no qual os


servios e unidades de sade se devem estruturar, funcionar e articular entre si, em favor
dos interesses dos utentes que devem, em condies de igualdade, aceder aos cuidados
de sade, sendo que, naturalmente, os cuidados primrios devem localizar-se mais perto
das comunidades e os diferenciados abrangerem um maior nmero da populao que a
eles recorrem por fora de estados de sade mais especficos.

Visa-se, portanto, um Servio Nacional de Sade que preste integradamente cuidados


globais ou garanta a sua prestao e que possibilite ao utente o acesso com carcter de
equidade e de forma integrada, [a] todos os cuidados globais, com o objectivo de
minimizar os efeitos das desigualdades econmicas, geogrficas e quaisquer outras no
acesso aos cuidados cfr. al. b) e d) da Base XXIV da Lei de Bases da Sade.

Esclarea-se, ento, que a estruturao do actual sistema de sade, assenta em nveis


diferenciados de prestao de cuidados (primrios, secundrios ou hospitalares,
continuados e domicilirios):

A) Cuidados primrios

Os cuidados de sade primrios tm vindo a ser considerados pela Organizao Mundial


de Sade (OMS) como essenciais para um sistema de sade. Desde a Declarao de

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Alma Ata4, em 1978, que se reconheceu o interesse de cuidados de sade prximos das
primeiras necessidades do cidado, sendo os cuidados de sade primrios entendidos
como os cuidados essenciais de sade baseados em mtodos e tecnologias prticas,
cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitveis, colocadas ao alcance
universal de indivduos e famlias da comunidade, mediante a sua plena participao e a
um custo que a comunidade e o pas podem manter em cada fase do seu
desenvolvimento, no esprito de autoconfiana e autodeterminao. Representam o
primeiro nvel de contacto dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema
nacional de sade, pelo qual os cuidados so levados mais proximamente possvel aos
lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um
continuado processo de assistncia sade cfr. artigo VI da Declarao da Alma-Ata
de Setembro de 1978.

No entanto, tem-se verificado ao longo das ltimas dcadas o aumento da complexidade


das estratgias de prestao de servios e tm-se desenvolvido mtodos e tecnologias
prticas para colocar os cuidados primrios ao alcance de todos os indivduos e famlias
da comunidade5. Apesar disso, pode-se definir o conceito de cuidados primrios como
abrangendo quatro elementos estruturantes: cuidados de primeiro contacto (gatekeepers);
longitudinais (ao longo da vida); compreensivos (globais, holsticos); e que devem garantir
a coordenao/integrao com os restantes nveis de cuidados (Barbara Starfield, 1998).

B) Cuidados Secundrios ou Hospitalares

Os cuidados secundrios ou hospitalares podem ser definidos como o conjunto de


actividades de preveno, promoo, restabelecimento ou manuteno da sade, bem
como de diagnstico, tratamento/teraputica e reabilitao, em ambiente hospitalar e
realizadas a doentes em fase aguda de doena, cujos episdios se caracterizam pela
necessidade de intervenes especializadas, exigindo o recurso a meios/recursos com
tecnologia diferenciada.6

4
Declarao resultante da Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios,
realizada em 12 de Setembro de 1978, na cidade de Alma-Ata, Casaquisto
(http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf).
5
Vide o Estudo do Acesso aos cuidados de Sade Primrios do SNS, disponvel na seco de
Estudos em www.ers.pt.
6
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7, 2008.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 12


C) Cuidados Continuados

Os cuidados de sade tercirios, tambm designados cuidados continuados integrados,


designam o conjunto de intervenes sequenciais de sade e/ou apoio social, decorrente
de avaliao conjunta, centrado na recuperao global entendida como o processo
teraputico e de apoio social, activo e contnuo, que visa promover a autonomia
melhorando a funcionalidade da pessoa em situao de dependncia, atravs da sua
reabilitao, readaptao e reinsero familiar e social (Decreto-Lei n. 101/2006, de 6 de
Junho).

D) Cuidados Domicilirios

Os cuidados domicilirios podem ser definidos como o conjunto de actividades de


preveno, promoo, restabelecimento ou manuteno da sade, bem como de
diagnstico, tratamento/teraputica e reabilitao, atravs de um conjunto de recursos
destinados a prestar cuidados de sade, a pessoas doentes ou invlidas, no seu
domiclio, em lares ou instituies cfr. al. r) do n. 1 do art. 1. da Portaria n. 132/2009,
de 30 de Janeiro.

Assim, e com a diversificao do tipo de servios de sade e exigncias cada vez maiores
(ou diferenciadas) em matria de acesso e satisfao das necessidades dos utentes,
surgiu uma necessidade concomitante de diviso de tarefas e de as organizar no esforo
comum de sade, atravs de uma gesto integrada dos recursos existentes numa
determinada circunscrio geogrfica.

No se pode olvidar que a necessidade de articulao dos diversos nveis de cuidados de


sade, e em especial dos cuidados primrios e dos cuidados hospitalares7, surgiu desde
logo da necessidade de se assegurar uma mais eficaz e eficiente interligao entre esses
dois nveis de cuidados, com o objectivo de se atingir uma melhor orientao dos utentes
dos cuidados primrios para o ambiente hospitalar, uma melhor resposta dos cuidados
hospitalares e subsequente retorno para os cuidados primrios. Para que tal objectivo

7
Recorde-se que a preocupao com os cuidados continuados e os cuidados domicilirios tem-se
apresentado como uma preocupao mais recente no seio do Sistema de Sade, e no tem sido
directamente includa nas actuais experincias de integrao de cuidados de sade por via da
constituio de ULS, objecto do presente estudo, com excepo da ULSM, em que o seu
Regulamento interno faz referncia expressa a esse nvel de cuidados, bem como existncia de
uma Unidade de Convalescena.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 13


seja atingido necessrio que a comunicao entre os diversos nveis de cuidados seja
constante e progressiva, podendo passar pela realizao de aces de formao
conjuntas entre os profissionais das unidades de cuidados primrios e dos
estabelecimentos hospitalares, pela criao de protocolos de referenciao com a
definio de critrios claros e de interlocutores em cada nvel de cuidados, bem como de
mecanismos eficazes de transmisso da informao.

Foi neste quadro que, como veremos infra, o Decreto-Lei n. 207/99, de 9 Junho (que
procedeu criao da Unidade Local de Sade de Matosinhos), evidenciou a
necessidade de proceder a uma reengenharia do sistema de sade numa perspectiva
organizacional, criando as condies de integrao dos cuidados, colectivizando os
problemas que hoje cada nvel de cuidados enfrenta sozinho, partilhando
responsabilidades e recursos8. Assim, na gnese das ULS esteve o objectivo de criar
uma melhor interligao entre centros de sade, hospitais e outras entidades
responsveis pela sade regional ou local.

De acordo com a Pew Commission (1998)9 e evidenciado no estudo de Definio de um


modelo de acompanhamento da actividade desenvolvida pelas Unidades Locais de Sade
em 200910 (R. Santana, C. Costa, P. Marques e S. Lopes, 2009), as prximas dcadas
ficaro marcadas por presses que interferem na conduta e gesto dos sistemas de
sade. Estas presses, nas quais se evidenciam o nvel dos constrangimentos
oramentais, o envelhecimento da populao, as tecnologias de sade e as tecnologias
de informao, vo impactar nos desafios que as ULS pretendem ultrapassar, e pelas
quais foram criadas, nomeadamente11:

[]] a rentabilizao da capacidade instalada dos hospitais e dos centros de


sade, ou seja, uma melhor reafectao de recursos. A minimizao da durao
de internamento, incidindo preferencialmente em comportamentos produtivos

8
Cfr. prembulo do referido Decreto-Lei n. 207/99, de 9 de Junho.
9
Vide The Pew Health Professions Commission - Critical Challenges: revitalizing the health
professions for the 21st century. The Third Report of Pew Health Professions Commission, San
Francisco, December 1995.
10
No mbito do protocolo assinado entre a Escola Nacional de Sade Pblica e a Administrao
Central do Sistema de Sade em 20 de Agosto de 2009, foi iniciado um projecto com o tema
Definio de um modelo de acompanhamento da actividade desenvolvida pelas Unidades Locais
de Sade em 2009.
11
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7, 2008.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 14


tendentes a gerar um efeito substituio entre o internamento e o ambulatrio
programado, parece garantir uma superior qualidade assistencial e um incremento
da eficincia tcnica e econmica;

o aumento da qualidade assistencial. A implementao de sistemas de qualidade


organizacionais e a de programas de gesto da doena permitem utilizar
protocolos, guidelines de tratamento ou processos de referenciao inter e
multidisciplinares tendentes a minorar prticas errneas, menos invasivas,
indolores, onde as fronteiras entre a organizao e o indivduo sejam minimizadas;

a focalizao no utente, mais centrado nas necessidades dos consumidores


(suas doenas) do que nos prestadores (nas especialidades e servios de sade).
Esta mudana permite responder melhor s especificidades e caractersticas
individuais de cada utente atravs de processos de ajustamento pelo risco
(severidade da doena, a sua morbilidade e co-morbilidade).

a Promoo do Bem-estar: as realidades integradas so conectadas com


sistemas de financiamento de base capitacional, situao que conduz a uma
prioridade de actuao ao nvel das fases primrias de doena, onde so
privilegiadas as actividades relacionadas com a promoo da sade e preveno
da doena;

a Disseminao do risco de negcio: com o domnio do processo de produo


pelos diferentes nveis de cuidados de sade poder-se- utilizar a subsidiarizao
cruzada entre as actividades desenvolvidas ao longo do continnum. Em termos
prticos, significa que possvel sustentar uma linha no eficiente atravs de
outras mais eficientes.

as economias de escala: atravs da coordenao dos vrios nveis de cuidados e


um aumento significativo de poder de penetrao no mercado, podero surgir
economias de escala (administrativas e/ou clnicas) resultantes do crescimento da
produo em termos quantitativos e qualitativos; e

a minimizao de conflitos atravs de uma gesto conjunta de vrias dimenses


de prestao de cuidados de sade, como a sua produo, financiamento e
avaliao de desempenho, que potencia um alinhamento estratgico e operacional

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 15


comum das etapas do continuum que uma boa articulao entre diferentes nveis
de cuidados de sade dificilmente conseguir alcanar. A gesto autnoma das
entidades responsveis pela prestao de servios de sade nas diferentes etapas
de produo pode proporcionar divergncias estratgicas, competio por
recursos comuns ou perdas de qualidade assistencial (desresponsabilizao pelo
output produzido)..

A integrao de cuidados de sade pode, assim, constituir uma resposta organizacional


aos novos desafios que os sistemas de sade se deparam. A ttulo exemplificativo, a
OMS, numa ptica de estrutura organizacional da prestao de cuidados de sade,
mencionou a urgncia no combate actual fragmentao, de forma a encaminhar o
sistema para as necessidades dos utentes, definindo prioridades e gerindo os recursos
(Calnan, Hutten e Tiljak, 2006), destacando igualmente a importncia de caminhar no
sentido de uma integrao dos sistemas de sade, onde a promoo da sade, o
diagnstico, o tratamento e a reabilitao sejam etapas de ligao contnua da prestao
de cuidados, de forma a obter ganhos em sade (Delnoij, Klazinga e Velden, 2003). A
integrao constitui, portanto, uma tendncia a nvel internacional (Kodner e
Spreeuwenberg, 2002), e o reconhecimento da OMS relativamente a tal tendncia
conduziu inclusivamente criao de um Observatrio especfico, na cidade de
Barcelona, em 200112.

Sucede que existem essencialmente dois tipos de integrao13: a integrao horizontal e a


integrao vertical14.

O processo de integrao horizontal verifica-se quando uma nica entidade responsvel


pela gesto de organizaes que prestam o mesmo nvel de cuidados de sade (Devers
et al., 1994; Grone e Garcia-Barbero, 2001). Esta entidade resulta de uma fuso entre
duas ou mais instituies que produzem o(s) mesmo(s) servio(s) que so substitutos

12
O Observatrio evidencia que o seu objectivo consiste na identificao das estratgias utilizadas
em cuidados de sade em diferentes pases, de forma a facilitar e encorajar a coordenao entre
os nveis de prestao de cuidados de sade, proporcionando uma melhoria dos resultados dos
diferentes sistemas de sade (Grone e Garcia-Barbero, 2001).
13
Vide A integrao vertical de cuidados de sade: aspectos conceptuais e organizacionais de
Rui Santana e Carlos Costa, in Revista de Sade Pblica, Vol. Temtico: 7 2008.
14
Embora ambas sejam exemplos caractersticos de integrao estrutural, isto , na situao em
que a estrutura organizacional do sistema sofrem alteraes no sentido da modificao dos
organigramas individuais das entidades que constituem a nova estrutura, sendo alteradas
responsabilidades, relaes de comando e controlo, poder hierrquico (Byrne e Ashton, 1999;
Conrad e Shortell, 1996a).

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 16


prximos. Os objectivos que norteiam este processo consubstanciam-se essencialmente
pela tentativa de gerar economias de escala e poder de mercado. O exemplo deste tipo
de integrao -nos fornecido pela criao de Centros Hospitalares que resultam da
fuso, numa nica entidade jurdica, de anteriores unidades hospitalares autnomas.

J num processo de integrao vertical, e que est na origem das ULS, visa-se uma
agregao de inputs, a prestao, e a gesto dos servios relacionados com a preveno,
promoo, diagnstico, tratamento e reabilitao do estado de sade (Grone e Garcia-
Barbero, 2001).

Segundo Rui Santana e Carlos Costa (2008), as condies concomitantes para se poder
reconhecer a existncia de um contexto de integrao vertical so as seguintes:

Quem: uma entidade nica, responsvel pelo estado de sade;

Onde: num espao geogrfico (regional) delimitado (Brown e McCool, 1986);

Objecto: uma determinada populao (Contandriopoulos et al., 2003);

O qu: coordenar em rede os elementos que fazem parte do sistema;

Como: atravs da gesto dos vrios nveis de prestao de cuidados;

Porqu (rationale): para garantir uma prestao de cuidados de sade com maior
eficincia, qualidade e satisfao ao utente no sentido de acrescentar valor ao
processo de produo e gerar ganhos em sade para a populao.

Assim, revela-se possvel, neste momento, avanar com um conceito possvel de ULS,
por recurso aos critrios acabados de referir. Assim, deve-se entender por ULS aquela
entidade (nica) que se apresenta como responsvel pelo estado de sade de uma
determinada populao, visando garantir uma prestao integrada de cuidados de sade,
com elevado grau de eficincia, qualidade e satisfao do utente, atravs da gesto dos
vrios nveis de prestao de cuidados (designadamente, cuidados primrios, cuidados
hospitalares e cuidados continuados) e da coordenao em rede de todos elementos que
fazem parte integrante do mesmo.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 17


3.2. Enquadramento histrico-legislativo

Apesar dos benefcios da coordenao de cuidados de sade serem largamente


reconhecidos, a concretizao do conceito no somente no linear como no existe um
modelo consensual para responder a esta necessidade. Em Portugal, tem-se tentado
implementar, ao longo dos ltimos anos, vrios modelos de integrao de cuidados de
sade15, e um desses novos modelos assenta, efectivamente, no conceito de ULS.

Historicamente, os Hospitais do SNS integravam-se na administrao indirecta do Estado


e regiam-se pelo disposto no Decreto-Lei n. 19/88, de 21 de Janeiro, e no Decreto-
Regulamentar n. 3/88, de 22 de Janeiro, e embora dotados de autonomia financeira e
administrativa, eram dependentes do Ministrio da Sade (e mais concretamente das
ARS) em matria de financiamento, gesto e recrutamento de recursos humanos16.

Tm-se verificado, porm, a necessidade de reforma das instituies e servios


integrados no SNS, atravs da introduo de modelos alternativos de gesto. Assim, nos
finais da dcada de noventa do sculo passado avanou-se com a implementao das
primeiras experincias de gesto atravs da criao de estatutos jurdicos alternativos,
isto , atravs da adopo de novas modalidades de gesto das unidades hospitalares,
sendo que, no entanto, foi imperativo avaliar as diversas experincias com o objectivo de
averiguar qual ou quais se revelavam mais eficientes, bem como a possibilidade da sua
coabitao com o modelo ento em vigor. Tal desiderato encontrava a sua motivao,
desde logo, no disposto no n. 1 da Base XXXVI da Lei n. 48/90, de 24 de Agosto da
LBS, por fora do qual []] a gesto das unidades de sade deve obedecer, na medida
do possvel, a regras de gesto empresarial e a lei pode permitir a realizao de
experincias inovadoras de gesto, submetidas a regras por ela fixadas..

Por seu lado, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n. 11/93, de 15 de Janeiro,
apresentava j uma preocupao com a integrao de cuidados de sade conforme
resulta, desde logo, do seu prembulo: A tradicional dicotomia entre cuidados primrios e
cuidados diferenciados revelou-se no s incorrecta do ponto de vista mdico mas
tambm geradora de disfunes sob o ponto de vista organizativo. Da a criao de
unidades integradas de cuidados de sade unidade de sade -, que ho-se viabilizar a

15
A ttulo exemplificativo, a integrao horizontal observada na criao de Centros Hospitalares
ou Agrupamentos de Centros de Sade, e no caso da integrao vertical, na criao das ULS.
16
Note-se que actualmente mesmo os Hospitais com natureza EPE continuam a ser dependentes
do Ministrio da Sade e das ARS no que respeita ao financiamento.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 18


imprescindvel articulao entre grupos personalizados de centros de sade e hospitais. A
indivisibilidade da sade, por um lado, e a criteriosa gesto de recursos, por outro lado,
impem a consagrao de tal modelo, em que radica um dos aspectos essenciais da
nova orgnica do Servio Nacional de Sade.

Resulta assim, que o primeiro modelo de articulao de cuidados de sade legalmente


constitudo, encontrava-se plasmado no artigo 14. do Estatuto do SNS, sob epgrafe
Unidades de Sade. Em tal preceito era estabelecido que os hospitais e os grupos
personalizados de centros de sade agrupam-se em unidades de sade, de dimenso a
definir, caso a caso, em despacho do Ministro da Sade, sob proposta do conselho de
administrao das ARS, cabendo a tais unidades assegurar a continuidade da prestao
de cuidados, com respeito das atribuies das instituies que as integram17.

Posteriormente, e atendendo a que o modelo de unidades de sade []] s muito


dificilmente poder[ia] dar resposta necessria flexibilidade de articulao entre hospitais,
centros de sade e outras instituies da mesma rea geogrfica, com a vista a partilha
de recursos e maior disponibilidade de oferta de servios, de acordo com as
necessidades dos cidados., o legislador entendeu instituir, no ano de 1999, e por
Decreto-Lei, um modelo de articulao/integrao de cuidados de sade, designado de
sistemas locais de sade, e que eram apresentados como []] conjuntos de recursos
articulados na base da complementaridade e organizados segundo critrios geogrfico-
populacionais, que se pretendem facilitadores da participao social que, em articulao
com a rede de referenciao hospitalar concorram para o efectivo desenvolvimento e
fortalecimento do Servio Nacional de Sade e do sistema de sade portugus.- cfr. o
prembulo do Decreto-Lei n. 156/99, de 10 de Maio .

Refira-se, ainda, a adopo de modelos alternativos de gesto, designadamente atravs


da criao, pelo Decreto-Lei n. 207/99, da Unidade Local de Sade de Matosinhos (que
integrou o Hospital Pedro Hispano e os Centros de Sade do concelho de Matosinhos), a
qual representou uma clara opo do legislador pela introduo de um modelo inovador
de organizao dos servios prestadores de cuidados de sade primrios e diferenciados

17
Como exemplo, deste tipo de unidades veja-se a Unidade de Sade Setentrional A que integra
as unidades hospitalares do Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (Hospital de santa Maria e
Hospital Pulido Valente) e os Centros de Sade de Alvalade, Benfica e Lumiar integrados no ACES
Grande Lisboa I Lisboa Norte, o Centro de Sade de Loures integrado no ACES Grande Lisboa
VI Loures e os Centros de Sade de Odivelas e da Pontinha integrados no ACES Grande Lisboa
V Odivelas vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 19


(hospitalares), e que pretendia optimizar a resposta dos servios atravs de uma gesto
integrada das vrias unidades de Sade de uma regio.

Assim, a criao de ULS constituiu uma opo de poltica de sade por um dos formatos
possveis de integrao de servios, e diferente do modelo de sistema local de sade
estabelecido pelo referido Decreto-Lei n. 156/99, de 10 de Maio18.

Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro que, para alm de ter
procedido a alteraes LBS, veio institucionalizar a empresarializao, atravs da
aprovao, em anexo, do novo Regime Jurdico da Gesto Hospitalar. O referido regime
definiu como seu mbito de aplicao subjectivo os hospitais integrados na Rede
Nacional de Prestao de Cuidados de Sade, abrangendo os estabelecimentos do SNS,
os estabelecimentos privados que prestem cuidados aos utentes do SNS e os
estabelecimentos privados puros, nos termos de contratos celebrados para esse efeito
(ns 1 e 2 do artigo 1. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar).

Por sua vez, o n. 1 do artigo 2. do Regime Jurdico da Gesto Hospitalar veio definir a
natureza jurdica dos hospitais que podem integrar a Rede Nacional de Prestao de
Cuidados de Sade. Assim, foi estabelecida a possibilidade de existncia de quatro tipos
distintos de hospitais pblicos, em funo do modelo de gesto adoptado:

a) os hospitais integrados no sector pblico administrativo (de ora em


diante SPA), como estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade
jurdica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia
patrimonial;
b) os hospitais entidades pblicas empresariais (de ora em diante EPE),
como estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade jurdica,
autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial;
c) os hospitais sociedade annima (de ora em diante SA), como
sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos; e

18
Uma vez que neste modelo as diversas instituies (hospitais, centros de sade e outros)
mantm os seus rgos e competncias prprias, limitados apenas pela existncia de um rgo de
definio estratgica, o Conselho Coordenador, ao qual compete delinear estratgias de gesto e
actuao que permitam um funcionamento articulado de todos os servios e instituies que
integrem dado Sistema Local de Sade. De referir que tal modelo visa, potencialmente, integrar
no s os hospitais e centros de sade, mas tambm entidades privadas com ou sem fins
lucrativos.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 20


d) os hospitais em regime de parcerias pblico-privadas (PPP), como
estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, com os quais sejam
celebrados contratos para a prestao de cuidados de sade no
integrados no SNS

O Regime Jurdico da Gesto Hospitalar estabelece, de igual modo, os princpios gerais


que devem ser acautelados na prestao de cuidados de sade, aplicveis a todas as
instituies e servios integrados no SNS e, portanto, tambm quelas que adoptaram o
modelo de ULS, como seja (i) a liberdade de escolha do utente do estabelecimento
hospitalar, (ii) a prestao dos cuidados com humanidade e respeito pelos utentes e (iii) o
atendimento de qualidade, com eficcia e em tempo til cfr. artigo 4. do Regime
Jurdico da Gesto Hospitalar, aprovado pela Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro.

Por outro lado, e j no mbito do Programa de Reestruturao da Administrao Central


do Estado (PRACE), a Resoluo do Conselho de Ministros n. 102/2005, de 24 de
Junho, veio impor a extino progressiva, at ao final de 2006, das sub-regies de sade
com a prxima reformulao de funes das administraes regionais de sade e dos
centros de sade, bem como a criao de unidades locais de sade onde existam
condies para a imediata integrao dos cuidados de sade primrios com os cuidados
hospitalares (alnea j) do ponto 5). A criao dos Agrupamentos de Centros de Sade
(ora em diante ACES) concretizou a extino das Sub-Regies de Sade, e permitiu que
progressivamente sucedessem nas suas atribuies, designadamente quanto gesto
dos Centros de Sade, as prprias ARS ou os ACES ou, ainda residualmente, as ULS
(art. 41. do Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro, que criou os ACES).

Actualmente, encontram-se criadas e em pleno funcionamento seis ULS: a Unidade Local


de Sade de Matosinhos, E.P.E. (ULSM), a Unidade Local de Sade do Norte Alentejano,
E.P.E. (ULSNA), a Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. (ULSAM), a Unidade
Local de Sade do Baixo Alentejo, E.P.E. (ULSBA), a Unidade Local de Sade da
Guarda, E.P.E. (ULSG) e a Unidade Local de Sade de Castelo Branco, E.P.E. (ULSCB).

A histria das ULS iniciou-se com a criao da ULSM, pelo Decreto-Lei n. 207/99, de 9
de Junho. Aqui, foi evidenciado que a melhoria da prestao de cuidados de sade pelo
SNS assenta, em parte, na criao de condies que possibilitem uma melhor gesto das
suas instituies e uma melhor articulao dessas instituies entre si e com outras
instituies na mesma rea geogrfica.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 21


Efectivamente, a criao da ULSM, como estabelecimento pblico dotado de
personalidade jurdica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza
empresarial, representou um modelo inovador de organizao dos servios prestadores
de cuidados de sade primrios e diferenciados (hospitalares). A ULSM teve como
principal especificidade o facto de competir a um nico rgo, o Conselho de
Administrao, a direco e gesto de um Hospital e de quatro Centros de Sade o
Hospital Pedro Hispano (HPH) e os Centros de Sade de Lea da Palmeira (o qual inclui
ainda as extenses de Perafita, Santa Cruz do Bispo e Lavra), Matosinhos, S. Mamede de
Infesta e Senhora da Hora.

Em 11 de Dezembro de 2002, a ULSM foi transformada, pelo Decreto-Lei n. 283/2002,


de 10 de Dezembro, em sociedade annima detida por capitais exclusivamente pblicos.
Posteriormente, atravs do Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho, que procedeu
transformao de 31 estabelecimentos hospitalares SA em EPE, a ULSM passou
novamente a ter a natureza de EPE, cuja concretizao ocorreu com a aprovao, pelo
Decreto-Lei n. 233/2005, de 29 de Dezembro, do novo regime jurdico e dos respectivos
estatutos jurdicos, e que actualmente regem, conjuntamente com o seu Regulamento
Interno (Regulamento da ULSM de 26/08/2009), a organizao e funcionamento da
ULSM.

Por fora do disposto no artigo 1. do seu Regulamento Interno, a ULSM []] est
integrada no Servio Nacional de Sade e tem por objecto a prestao de cuidados de
sade, podendo, acessoriamente, explorar os servios e efectuar as operaes civis e
comerciais relacionadas directa ou indirectamente, no todo ou em parte, com o seu
objecto ou que sejam susceptveis de facilitar ou favorecer a sua realizao, bem como
participar em sociedades annimas cujo capital seja maioritariamente detido pela ULSM e
que tenham por objecto a prestao de cuidados de sade, assim como outras formas de
associao.. No referido Regulamento Interno encontra-se ainda estabelecida a sua
Viso, que consiste na []] Acessibilidade simplificada e facilitada, equidade garantida,
integrao eficaz e comprometida, produtividade e eficincia na utilizao dos recursos e
diminuio das necessidades em sade, desde logo para as doenas evitveis, e uma
populao mais consciente para assumir estilos de vida saudveis, bem como a sua
Misso ([]] Satisfazer todas as necessidades em sade populao do Concelho de
Matosinhos, assumindo a integrao dos diferentes nveis, desde a educao para a
sade e dos auto-cuidados, aos tratamentos continuados e paliativos e referenciao

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 22


para outros nveis da rede hospitalar. Tem como rede de interveno os Centros de
Sade, o Hospital Pedro Hispano e a rede de Cuidados Continuados e todos os plos de
interveno social disponveis para parcerias em sade, sem esquecer as novas
tecnologias de informao. Acessoriamente assegurar os cuidados hospitalares
populao da Maia, e como segunda referncia, ao Centro Hospitalar da Pvoa do Varzim
- Vila do Conde.) cfr. n.s 1 e 2 do artigo 2. do Regulamento da ULSM de 26/08/2009.

So ainda atribuies da ULSM:

a) Prestar cuidados primrios e continuados de sade populao do


concelho de Matosinhos;

b) Prestar cuidados diferenciados de sade s populaes residentes na


rea de influncia da ULSM;

c) Assegurar as actividades de sade pblica e os meios necessrios ao


exerccio das competncias da autoridade de sade no concelho de
Matosinhos;

d) Participar no processo de formao pr e ps-graduada de profissionais


do sector, mediante a celebrao de acordos com as entidades
competentes. cfr. n. 4 do artigo 2. do Regulamento da ULSM de
26/08/2009.

Por seu turno, e j quanto organizao dos servios, prescreve ainda o referido
regulamento interno que a ULSM constituda pelas seguintes unidades de prestao de
cuidados:

a) Agrupamento de Centros de Sade de Matosinhos - ACES;

b) Hospital Pedro Hispano - HPH;

c) Unidade de Convalescena;

Os quais se articulam []] de forma a proporcionarem cuidados de sade centrados nas


necessidades especficas dos utentes promovendo a integrao e continuidade de
cuidados..

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 23


No mbito dos cuidados primrios, os Centros de Sade []] devem desenvolver
actividades especficas de cuidados personalizados, dirigidas ao indivduo e famlia, dos
utentes inscritos, e de sade comunitria aos indivduos residentes no Concelho de
Matosinhos., e no mbito dos cuidados hospitalares o Hospital Pedro Hispano []]
exerce funes nos domnios da prestao de cuidados assistenciais diferenciados, da
formao pr e ps-graduada e da investigao, sendo que []] a prestao de cuidados
diferenciados processa-se em regime de ambulatrio ou internamento, devendo
privilegiar-se o tratamento ambulatrio de todas as situaes que sejam com ele
compatveis. (n. 4 artigo 34. do Regulamento da ULSM de 26/08/2009);

Por ltimo, os cuidados continuados so prestados pelo designado Departamento de


Cuidados Continuados que integra:

[]]

a) Equipa de Gesto de Altas;

b) Unidade de Cuidados Paliativos;

c) Unidade de Convalescena. cfr. o artigo 54. do Regulamento da


ULSM de 26/08/2009.

Posteriormente, e atravs do Decreto-Lei n. 50-B/2007, de 28 de Fevereiro, foi criada a


ULSNA, entidade jurdica que presta cuidados assistenciais de sade primrios e
diferenciados, substituindo os servios at essa data prestados pelos Hospitais Doutor
Jos Maria Grande de Portalegre, Santa Luzia de Elvas e pelos Centros de Sade do
Distrito de Portalegre19. A rea de influncia desta ULS coincidente com a da extinta
Sub-Regio de Sade de Portalegre, uma vez que ao abrigo do art. 1. do Decreto-Lei n.
50-B/2007, de 28 de Fevereiro, e do art. 17., n. 5, do Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de
Maio, essa ULS sucedeu-lhe em todos os direitos e obrigaes.

A ULSNA uma pessoa colectiva de direito pblico de natureza empresarial dotada de


autonomia administrativa, financeira e patrimonial, e rege-se, igualmente, pelo regime
jurdico aplicvel s EPE, com as especificidades previstas no referido Decreto-Lei n. 50-

19
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ARS Alentejo na internet
integram a ULSNA os Centros de Sade de Alter do Cho, Arronches, Avis, Campo Maior, Castelo
de Vide, Crato, Elvas, Fronteira, Gaivo, Marvo, Monforte Montargil, Nisa, Ponte de Sr,
Portalegre e Sousel - vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 24


B/2007, e nos seus estatutos, bem como no regulamento interno e nas normas em vigor
para o SNS.

No que se refere sua organizao, o artigo 7. do Decreto-Lei n. 50-B/2007, de 28 de


Fevereiro, estabelece que a ULSNA []] organiza-se de acordo com as normas e critrios
genricos definidos pela tutela em funo das suas atribuies e reas de actuao
especficas, devendo o respectivo regulamento interno prever a estrutura orgnica com
base em servios agregados em departamentos e englobando unidades funcionais.. J o
n. 1 do artigo 2. dos Estatutos da ULSNA, refere que a referida instituio []] tem por
objecto principal a prestao de cuidados de sade primrios, diferenciados e
continuados populao, designadamente aos beneficirios do Servio Nacional de
Sade e aos beneficirios dos subsistemas de sade, ou de entidades externas que com
ele contratualizem a prestao de cuidados de sade e a todos os cidados em geral,
bem como assegurar as actividades de sade pblica e os meios necessrios ao
exerccio das competncias da autoridade de sade na rea geogrfica por ela
abrangida..

No ano seguinte constituio da ULSNA, o Decreto-Lei n. 183/2008, de 4 de Setembro,


procedeu criao de mais trs ULS: a ULSAM, a ULSBA e a ULSG, enquanto pessoas
colectivas de direito pblico de natureza empresarial, dotadas de autonomia
administrativa, financeira e patrimonial. Refira-se que no prembulo de tal diploma legal
era mencionado que o tempo entretanto decorrido veio a demonstrar que, nos casos em
que possvel adopt-lo, aquele um dos modelos organizacionais mais adequados de
prestao de cuidados de sade populao, cujos interesses e necessidades importa,
em primeiro lugar, salvaguardar..

O referido Decreto-Lei, para alm de ter estabelecido um regime jurdico comum para as
trs ULS, decalcou o regime jurdico j previsto para a ULSM e ULSNA.

A ULSAM resultou da integrao do Centro Hospitalar do Alto Minho, E.P.E. e dos


Centros de Sade do distrito de Viana do Castelo cfr. al. a) do artigo 1. do Decreto-Lei
n. 183/2008, de 4 de Setembro20.

20
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ULSAM, nesta ltima
integram-se duas unidades hospitalares (Hospital de Santa Luzia em Viana do Castelo e Hospital
Conde de Bertiandos, em Ponte de Lima), e os Centros de Sade de Ponte da Barca; Ponte de
Lima/Freixo, Barroselas, Viana do Castelo, Vila Nova de Cerveira, Arcos de Valdevez, Darque,

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 25


A ULSBA resultou da integrao do Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, E.P.E. e dos
Centros de Sade do distrito de Beja, com excepo do Centro de Sade de Odemira21
cfr. al. b) do artigo 1. do Decreto-Lei n. 183/2008, de 4 de Setembro.

A ULSG integrou os Hospitais de Sousa Martins, na Guarda, e de Nossa Senhora da


Assuno, em Seia, e os Centros de Sade do distrito da Guarda, com excepo dos
Centros de Sade de Vila Nova de Foz Ca e de Aguiar da Beira22.

Por ltimo, o Decreto-Lei n. 318/2009, de 2 de Novembro, veio mais uma vez evidenciar
que desde a criao da ULSM at aquela data, a ULS revela-se um dos modelos
organizacionais mais adequados prestao de cuidados de sade populao, cujos
interesses e necessidades importa, em primeiro lugar, salvaguardar, pelo que procedeu
criao da ULSCB, mais uma vez com igual regime jurdico, e que resultou da integrao
do Hospital Amato Lusitano Castelo Branco, com os ACES da Beira Interior Sul e do
Pinhal Interior Sul, que incluem os seguintes centros de sade: Castelo Branco, Idanha-a-
Nova, Penamacor, Vila Velha de Rdo, Oleiros, Proena-a-Nova, Sert, Mao e Vila de
Rei23.

Melgao, Caminha, Valena, Mono e Paredes de Coura - vide em Anexo I a rede ULS e sua
estrutura da oferta.
21
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS e no site da ULSBA, nesta ltima
integram-se o Hospital Jos Joaquim Fernandes, em Beja, o Hospital de S. Paulo, em Serpa e os
Centros de Sade de Aljustrel, Barrancos, Serpa, Almodvar, Ferreira do Alentejo, Moura,
Vidigueira, Ourique, Alvito, Castro Verde, Beja, Cuba e Mrtola - vide em Anexo I a rede ULS e sua
estrutura da oferta.
22
De acordo com a informao disponvel no SRER da ERS, integram a ULSG os Hospitais de
Sousa Martins, na Guarda, e de Nossa Senhora da Assuno, em Seia, e os Centros de Sade de
Almeida, Celorico da Beira, Figueira de Castelo Rodrigo, Fornos de Algodres, Sabugal, Guarda,
Gouveia, Manteigas, Meda, Pinhel, Trancoso e Seia - vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura
da oferta.
23
Vide em Anexo I a rede ULS e sua estrutura da oferta.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 26


4. Caractersticas essenciais das ULS

4.1. Integrao como caracterstica das ULS existentes

Recorde-se que, conforme j supra explicitado, na gnese e alargamento do modelo de


ULS esteve a necessidade de articulao dos diversos nveis de cuidados de sade, e em
especial dos cuidados primrios, dos cuidados hospitalares e dos cuidados continuados,
como forma de garantir uma mais eficaz e eficiente interligao entre esses nveis de
cuidados.

No que se refere articulao entre os cuidados primrios e hospitalares (que so os dois


nveis de cuidados mais directamente implicados no processo de constituio das ULS),
apresentou-se sempre como objectivo primordial uma constante busca das melhores
solues possveis no sentido de se atingir uma melhor orientao dos utentes dos
cuidados primrios para o ambiente hospitalar, uma melhor resposta dos cuidados
hospitalares e subsequente retorno para os cuidados primrios.

Refira-se a este respeito, a ttulo de exemplo que o Regulamento da ULSM de 26/08/2009


estabelece que a ULSM deve desenvolver a sua actividade no sentido de assegurar que
os utentes estejam no centro da sua preocupao, organizando-se no sentido de lhes
disponibilizar os cuidados adequados ao seu estado de sade de forma oportuna,
cmoda, efectiva e eficiente, determinando ainda que []] a circulao dos doentes entre
os diversos nveis de cuidados, primrios, hospitalares e continuados, sempre
acompanhada da necessria informao clnica, e que []n]as situaes de tratamentos
hospitalares prolongados, deve ser remetida equipe de sade familiar a informao
clnica da situao do doente, de modo a permitir um conhecimento continuado e
atempado da situao daquele..

Tanto representa, assim, a consagrao do objectivo visado com a criao das ULS, isto
, de uma nica entidade ser responsvel, na sua totalidade, pelo estado de sade de
uma determinada populao, atravs de uma efectiva articulao entre os diversos nveis
de cuidados de sade (primrios, hospitalares e continuados), com elevado grau de
eficincia, qualidade e satisfao do utente, sendo expectvel que da resultem
benefcios, em termos de acesso aos cuidados de sade, para os utentes residentes na
rea de influncia de ULS.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 27


Sucede que, conforme melhor se analisar no captulo seguinte, e no que se refere ao
acesso aos cuidados de sade primrios e hospitalares, no existem, nem em termos
legais (e especificamente na legislao sobre acesso), nem em termos prticos,
diferenas nos procedimentos adoptados no seio das ULS face aos demais
estabelecimentos do SNS.

Por outro lado, e at pelo nmero significativo de exposies que tm sido trazidas ao
conhecimento da ERS, a integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem tido
(apenas) a sua principal expresso em matria de realizao de meios complementares
de diagnstico e teraputica (de ora em diante MCDT). Ou seja, foi sendo trazido ao
conhecimento da ERS os procedimentos de internalizao de realizao de MCDT, o que
surge como inovador em face da tradicional opo, desde os primrdios da criao do
SNS, de contratualizao com o sector privado, atravs de convenes, da realizao dos
MCDT. Nesse sentido, a ERS tem prestado especial ateno a esta questo, e sido seu
entendimento que no obstante a internalizao ser um resultado da opo de integrao
de cuidados de sade, por via de criao de ULS, deve ser acompanhada da garantia que
tal procedimento no coloca em causa o direito de acesso universal e em tempo til dos
utentes das ULS a esse tipo de cuidados de sade, nem coloca os utentes residentes na
rea de influncia das ULS numa situao de desigualdade face aos utentes que sejam
residentes noutra regies de sade, onde no somente o direito de acesso universal e em
tempo til pode estar a ser melhor assegurado, como existe igualmente a garantia do
exerccio pelos utentes da liberdade de escolha da entidade onde se pretendem dirigir
para a realizao de MCDT.

Assim, a questo concreta que ora se pretende evidenciar, e que se encontra relacionada
com as implicaes resultantes da criao e funcionamento das ULS, prende-se com a
possibilidade de centralizao da prestao de MCDT dentro das ULS, e consequente
no emisso pelos Centros de Sade integrados nas ULS de credenciais (vulgos P1) aos
utentes do SNS, aps verificada a existncia de capacidade instalada para a realizao
dos referidos MCDT.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 28


4.2. Situaes concretas analisadas pela ERS

No que concerne ULSM, a ERS concluiu, no mbito do processo de inqurito que correu
termos sob o nmero ERS/008/09, que a adopo de procedimentos restritivos de
marcao e realizao de MCDT prescritos nos Centros de Sade nela integrados
constitua, naquele quadro factual concreto, uma prtica violadora do direito de acesso
equitativo aos servios pblicos de sade e publicamente financiados, bem como da
liberdade de escolha dos utentes. Efectivamente, comprovou-se que o tempo mdio de
espera entre a marcao e a realizao no Hospital de alguns MCDT prescritos no Centro
de Sade da Senhora da Hora, designadamente mamografias, TAC e densitometrias
sseas, eram significativos e muito superiores queles praticados nos prestadores
privados convencionados a que os utentes do SNS de outras regies tm acesso. Refira-
se, a ttulo de exemplo, que em Maro de 2009, o tempo mdio de espera para a
realizao de uma TAC Osteoarticular era de 3 meses e 24 dias, para uma densiometria 4
meses e 4 dias e para uma mamografia mais de 5 meses.

Em face de tais constataes, o Conselho Directivo da ERS deliberou, ento, emitir uma
instruo dirigida ULSM, nos seguintes termos:

a. A Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE deve proceder


realizao dos MCDT, prescritos nos Centros de Sade nela integrados,
bem como disponibilizao dos resultados respectivos, nas melhores
condies de acesso, correspondentes quelas que, na ausncia de um tal
procedimento de internalizao de exames, seriam ou so praticadas nos
prestadores privados convencionados do SNS;

b. A Unidade Local de Sade de Matosinhos, EPE deve, nos casos em que


verifique no possuir capacidade para a realizao de tais MCDT nas
melhores condies, proceder de forma efectiva e imediata entrega/envio
ao utente do documento/credencial necessrio para que o mesmo possa
recorrer aos servios de prestadores privados convencionados do SNS, o
que designada mas no limitadamente deve passar a suceder,
imediatamente, no que respeita ao TAC cervical e abdomino-plvico, ao
TAC Osteoarticular, s densitometrias e s mamografias[]].

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 29


O Conselho Directivo da ERS deliberou ainda no mbito do referido processo, proceder
abertura de um processo de monitorizao (PMT/030/10), e no mbito do qual a ULSM
informou a ERS, numa base mensal e durante um perodo inicial de 1 (um) ano, e
relativamente a todos os MCDT prescritos pelos Centros de Sade integrados na ULSM,
designada mas no limitadamente TACs, Raio X, Densitometrias, Mamografias e
Anlises Clnicas, sobre:

(i) o tempo mdio de espera, contado desde a data de prescrio pelo


Centro de Sade at sua efectiva marcao no HPH;

(ii) o tempo mdio de espera, contado desde a data da sua marcao at


sua efectiva realizao no HPH;

(iii) o tempo mdio de espera, contado desde a data da sua efectiva


realizao at disponibilizao dos resultados e sua efectiva remessa ao
Mdico de Famlia dos utentes;

(iv) o nmero de Credenciais emitidas para a realizao de MCDTs por


impossibilidade de realizao dos mesmos nas melhores condies; e

(v) identificao de todas as situaes que devessem levar emisso de


Credencial do SNS em que tanto no tenha ocorrido e justificao dos
concretos intervenientes para o sucedido..

Posteriormente, no mbito dos processos de inqurito registados sob os nmeros


ERS/079/08 e ERS/045/09, que correram termos nesta Entidade Reguladora, e relativos
internalizao de MCDT pela ULSNA, foi possvel concluir, neste caso que

(i) a ULSNA no se encontrava data a coarctar o direito aos utentes de


realizarem (exames endoscpicos e radiolgicos) noutro local,
designadamente em prestadores privados convencionados, apenas sendo
os utentes informados que na ULSNA existe capacidade para a realizao
do exame e a possibilidade de o poder realizar num dos dois hospitais nela
integrados; logo

(ii) a ULSNA estava a assegurar a liberdade de escolha de utentes, no


que respeita ao acesso realizao de MCDT, uma vez que quando os
utentes do SNS necessitassem de realizar MCDT, e os mesmos fossem
prescritos pelo Centro de Sade respectivo, as credenciais do SNS eram

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 30


entregues aos utentes, podendo estes escolher livremente se pretendiam
recorrer ao Hospital ou aos prestadores privados convencionados; ademais

(iii) na ULSNA o tempo mdio de espera para a realizao de exames nas


unidades hospitalares integradas nessa ULS, era idntico ao tempo mdio
de espera a que estavam sujeitos os utentes do SNS que recorrem a
prestadores privados convencionados, nas restantes regies do pas; pelo
que

(iv) a ULSNA se encontrava a assegurar o direito constitucionalmente


consagrado de acesso universal e equitativo de todas as pessoas ao
servio pblico de sade; e

(v) nos Centros de Sade de Portalegre e Elvas, as credenciais do SNS


so entregues aos utentes e que estes podem escolher se pretendem
recorrer ao Hospital ou aos prestadores privados convencionados.

Pelo que, o Conselho Directivo da ERS, sem prejuzo de instar a ULSNA a que os seus
procedimentos de internalizao de exames respeitem permanentemente o quadro legal
respeitante liberdade de escolha dos utentes e equidade de acesso, deliberou
proceder ao arquivamento dos referidos processo de inqurito.

Mais tarde, e no mbito do processo de inqurito registado sob o nmero ERS/021/10,


aberto na sequncia de uma exposio da Associao Nacional de Laboratrios Clnicos
(ANL), procedeu-se anlise de tal procedimento de internalizao, in casu de anlises
clnicas, em todas as ULS actualmente existentes, e a que acresceu ainda uma outra
denncia, agora relativamente ULSG, que foi objecto de anlise no mbito de processo
de inqurito autnomo registado sob o nmero ERS/046/10.

No mbito deste ltimo processo de inqurito, veio a ULSG desde logo confirmar que:

(i) []] tendo em vista optimizar a rentabilizao da capacidade instalada nos


Servios de Patologia Clnica do Hospital Sousa Martins e do Hospital Nossa
Senhora da Assuno, o Conselho de Administrao da ULSG, E.P.E. deliberou a
22/12/2009 dar incio ao processo de internalizao, nestes Servios, da
realizao dos exames que tm sido requisitados ao exterior pelos Centros de
Sade.;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 31


(ii) e acrescentou ainda que []] tal deciso corresponde a um mero acto de gesto
praticado pelo C.A. no exerccio dos seus poderes previstos nos Estatutos, que em
nada afronta as estipulaes das convenes celebradas pela ARS, pois estas
no obrigam as unidades de sade do SNS por elas abrangidas, sempre que tais
unidades deixem de necessitar dos recurso aos servios das entidades
convencionadas, por terem passado a dispor de capacidade prpria para a
realizao dessas anlises.;
(iii) quanto ao procedimento de internalizao, foi referido pela ULSG, que o seu
Conselho de Administrao decidiu que []] a internalizao das anlises clnicas
pedidas aos Centros de Sade seria um processo faseado, que teria incio nos
Centros de Sade da Guarda e Seia, dada a proximidade geogrfica com os
servios de Patologia Clnica dos Hospitais de Guarda e de Seia, respectivamente.
Somente aps consolidao deste processo nos Centros de Sade referidos e
avaliao da capacidade dos dois laboratrios para dar resposta aos utentes dos
outros concelhos da ULSG que ser tomada a deciso de avanar para os
outros Centros de Sade.;
(iv) e ainda que []] nos Centros de Sade de Seia e da Guarda, onde se iniciou este
processo, a prescrio de anlises clnicas continuou a ser efectuada
informaticamente, nos modelos constantes do SAM, tendo sido dadas instrues
aos Centros de Sade para aporem, nas mesmas, o carimbo vlido apenas na
ULSG, informando o utente que a colheita pode ser efectuada nesse Centro de
Sade ou no Hospital da sua rea de residncia, mas no num Laboratrio
Privado, sob pena de ser ele prprio a assumir os custos correspondentes.;
(v) relativamente data para a realizao da colheita, a mesma []] determinada
pela convenincia de cada utente e o protocolo a que deve obedecer determinado
tipo de anlises, podendo ser efectuada no Centro de Sade, por pessoal de
enfermagem com formao para tal, ou no Servio de Patologia Clnica de um
Hospital da ULSG, por tcnicos de diagnstico e teraputica.;
(vi) no que se refere aos tempos mdios de espera para a realizao de MCDT e para
a disponibilizao e entrega dos resultados dos utentes foi referido que, quanto ao
Laboratrio de Anlises Clnicas do Hospital da Guarda, so diariamente
realizadas colheitas aos utentes do centro de Sade da Guarda, segundo a
convenincia de cada utente;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 32


(vii) e que a disponibilizao e entrega dos resultados aos utentes depende de tipo de
anlises pedidas, podendo variar, com excepo de casos muito particulares (que
podem ir at aos 30 dias), entre apenas alguns minutos e os 4/5 dias;
(viii) quanto ao Laboratrio de Anlises Clnicas do Hospital de Seia, o mesmo efectua
as anlises no prprio dia em que o utente se apresenta nas instalaes para a
colheita; e
(ix) quanto disponibilizao e entrega dos resultados aos utentes, o tempo mdio
depende do tipo de anlises: as anlises de rotina ficam prontas no prprio dia e
os utentes podem ir levant-las no fim do dia, e se tiverem que ser enviadas para
o Centro de Sade vo no dia seguinte.

J no mbito do processo de inqurito registado sob o nmero ERS/021/10, a ULSG veio


esclarecer que o processo de internalizao da realizao de exames pedidos ao exterior
pelos Centros de Sade abrange apenas as anlises clnicas no se aplicando a outros
meios complementares de diagnstico e teraputica.

Mas todas as outras ULS igualmente se pronunciaram sobre a adopo ou no, e em que
termos, possuiriam procedimentos de internalizao de MCDT.

Assim, a ULSAM, informou a ERS que []] no se rev na denncia apresentada pela
[ANL], uma vez que []] no tem institudo o mecanismo administrativo de internalizao
das prescries mdicas de MCDTs, no estando limitada a liberdade de escolha dos
utentes dos Centros de Sade da ULSAM.

A ULSCB referiu que, estando constituda apenas desde Janeiro de 2010, se encontra
[]] em fase de reorganizao dos seus servios, de forma a permitir uma melhor
articulao entre os diversos nveis de cuidados de sade [e que] este objectivo depende
substancialmente da existncia de um sistema informtico que integre todas as unidades
constituintes da ULSCB, que ainda se encontra em fase de aquisio; e da articulao
dos cuidados e da racionalizao dos recursos resultar mais eficincia e tambm mais
conforto para os utentes; [sendo] objectivo da ULSCB a utilizao primordial dos
interesses dos utentes e com respeito pelos direitos de terceiros legitimamente
constitudos.

A ULSBA, em 29 de Julho de 2010, anotou que tem em funcionamento quatro laboratrios


[]] sediados nos Hospitais de Beja e Serpa e nos Centros de Sade de Beja I e de

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 33


Mrtola; e nestes laboratrios perguntado ao utente []] se deseja realizar o exame no
Centro de Sade, ou no, sendo passada a requisio de MCDT normalizada para os
convencionados, caso seja esta a deciso do utente.

4.3. Da internalizao de MCDT

Da internalizao dos MCDT pode resultar, em algumas situaes, no s uma eventual


impossibilidade de escolha pelos utentes da entidade a que pretendem recorrer para a
realizao de MCDT, mas principalmente uma afectao do seu direito de acesso
universal e equitativo aos servios pblicos de sade e publicamente financiados, (i) quer
em funo de lhes ser vedado ou dificultado o acesso nas melhores condies (ii) quer
em funo de tal centralizao poder ser indutora de desigualdades geogrficas em
funo da sujeio dos utentes da rea de influncia das ULS a mecanismos ou
procedimentos diferentes daqueles a que esto sujeitos os utentes do SNS residentes no
restante territrio nacional.

Nesse sentido, procede-se de seguida anlise e respectivo enquadramento jurdico das


consequncias que da adopo de tais procedimentos podem resultar para os utentes.

O imperativo constitucional de acesso prestao de cuidados de sade pode ser


avaliado, pelo menos, numa qudrupla perspectiva, a saber, econmica, temporal,
qualitativa e geogrfica. E na perspectiva temporal surge associado necessidade de
obteno de cuidados de sade de forma no discriminatria, assim como em tempo til,
o que implica uma equidade temporal de atendimento, para satisfao de iguais
necessidades de cuidados de sade.

Assim, importa assegurar que, qualquer que seja o procedimento de marcao e


realizao de exames referentes aos MCDT implementados pelas ULS, o acesso dos
utentes inscritos nos Centros de Sade das suas reas de influncia (designadamente na
sua vertente temporal) seja assegurado em igualdade de circunstncias, quando
comparado com o acesso dos utentes de qualquer outra regio do Pas.

A ttulo exemplificativo, pode-se evidenciar o que ocorreu na ULSM que adoptou um


procedimento de internalizao da marcao e realizao de exames radiolgicos dentro

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 34


da sua rea de influncia, mas em que, como visto, o tempo mdio de espera entre a
marcao e a realizao no Hospital de alguns MCDT prescritos no Centro de Sade da
Senhora da Hora, eram significativos e muito superiores queles praticados nos
prestadores privados convencionados a que os utentes do SNS de outras regies tm
possibilidade de acesso (superando mesmo os 5 meses de espera no caso das
mamografias, 4 meses nas desnitometrias e 3 meses nas TAC osteoarticulares). Na
verdade, tenha-se presente que nos termos da clusula 20. da Proposta de Contrato
para Prestao de Cuidados de Sade no mbito da realizao de exames radiolgicos
(homologada por despacho do Secretrio de Estado da Sade em 06/05/83), o prazo de
validade das requisies de exames de 10 dias teis contados a partir da data de
prescrio, sendo nesse prazo que devem ser executados os exames, e o prazo
mximo de entrega dos resultados ou relatrios de cinco dias teis aps a execuo do
exame radiolgico, excepto para os exames que por condies tcnicas especficas
imponham maior prazo (clusula 19. da referida Proposta de contrato).

Isto significa que os utentes de qualquer outra regio do Pas, quando recorrem a
prestadores privados convencionados na rea de radiologia, esto sujeitos a um tempo de
espera para a realizao dos exames que rondam os 10 dias teis, e a um prazo mximo
de entrega dos resultados ou relatrios de 5 dias, ao passo que os utentes residentes nos
concelhos da rea de influncia da ULSM estavam sujeitos a tempos de espera
significativamente superiores. E isto apenas porque a ULSM adoptou um procedimento de
internalizao da marcao e realizao de exames, que no deixava alternativa aos
utentes seno realizar tais exames nas unidades hospitalares em questo. Ora, quando
os utentes de uma rea de influncia de uma ULS estiverem sujeitos a um tempo de
espera superior aos utentes de qualquer outra regio do Pas, teremos uma violao dos
princpios estabelecidos na Lei de bases da Sade, designadamente, a Base II, n. 1,
alnea b), nos termos da qual dever ser assegurada a igualdade dos cidados no
acesso aos cuidados de sade, seja qual for a sua condio econmica e onde quer que
vivam realce nosso.

Ou seja, a existncia de desigualdades geogrficas no acesso aos cuidados de sade


poder estar em contradio com alguns dos princpios bsicos do direito sade, no
parecendo de todo defensvel que o direito constitucionalmente consagrado de acesso
prestao de cuidados de sade, que tutela todos e cada um dos utentes do SNS, possa
ser por qualquer forma coarctado, como por exemplo na situao ento existente na

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 35


ULSM mediante a sujeio dos utentes a um tempo de espera substancialmente superior
quele a que esto sujeitos os utentes residentes nas restantes regies do Pas. E tanto
justifica que sempre que seja implementado pelas ULS um procedimento de
internalizao, o mesmo deva ser avaliado em termos de impacto que uma tal
internalizao produz no efectivo acesso dos utentes aos cuidados de sade.

Outra questo que resulta directamente da implementao de um procedimento de


internalizao de MCDT prende-se com a eventual impossibilidade dos utentes de
escolherem a entidade a que pretendem recorrer para a realizao de MCDT que lhes
hajam sido prescritos pelo mdico de famlia. Ora, o direito a escolher livremente os
prestadores de cuidados de sade encontra-se plasmado na Base XIV, n. 1, alnea a) da
LBS (aprovada pela Lei n. 48/90, de 24 de Agosto). Acrescenta ainda a Base V, n. 5,
que reconhecida a liberdade de escolha no acesso rede nacional de prestao de
cuidados de sade, com as limitaes decorrentes dos recursos existentes e da
organizao dos servios.

Mas a liberdade de escolha que aqui se cuida, e que ERS cumpre assegurar no quadro
das suas atribuies e competncias, prende-se com a liberdade de escolha nos
estabelecimentos de sade privados (alnea d) do artigo 35. do Decreto-Lei n. 127/2009,
de 27 de Maio). E existindo operadores convencionados numa determinada rea
geogrfica seria de esperar que os utentes pudessem utilizar as credenciais (P1),
emitidas pelos Centros de Sade da sua rea de residncia, para a realizao dos
exames em causa, nos prestadores privados convencionados localizados em tal rea de
influncia. Assim, como em qualquer um dos prestadores convencionados com o SNS
que se achem localizados na rea de jurisdio das ARS.

Ora, como resulta do referido supra, a centralizao da prestao de tais exames poder
impedir este procedimento, impondo a realizao daquele tipo de exames apenas no
mbito da ULS. Em tal situao, os utentes que se desloquem aos Centros de Sade que
integram as ULS, devero realizar os exames prescritos pelos mdicos de famlia
internamente quando aquela tenha capacidade para a realizao do mesmo ou em
estabelecimento privado convencionado quando a mesma no tenha capacidade para a
realizao do exame requerido.

Importa assim distinguir aquelas situaes em que as ULS constatam possuir capacidade
de resposta para realizao dos exames em causa, daquelas outras em que as mesmas

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 36


constatam no possuir capacidade para a realizao do exame ou exames requeridos de
MCDT:

i) Quando a ULS tenha capacidade para a realizao do exame requerido

Confrontam-se duas posies distintas:

(i) por um lado, a ULS, enquanto entidade pblica integrada no SNS,


pode utilizar os seus recursos disponveis e, como tal, pode internalizar
a prestao de MCDT;

(ii) por outro lado, este procedimento pode restringir a liberdade de


escolha dos utentes.

Aqui importa rememorar que, de acordo com o estabelecido nas Bases V, n. 5 e XIV, n.
1 al. a) da Lei de Bases da Sade, supra referidas, so admissveis as limitaes
liberdade de escolha que resultarem das regras de organizao do sistema de sade.

Decorre do art. 2. do Decreto-Lei n. 207/99, de 9 de Junho (que criou a ULSM), que


So atribuies da ULS a prestao global de cuidados de sade populao da sua
rea de influncia, directamente atravs dos seus servios ou indirectamente atravs da
contratao com outras entidades []], prevendo-se no art. 5. do mesmo diploma que A
actividade da ULS necessria ao exerccio das suas atribuies ser desenvolvida de
modo integrado, atenta a sua organizao interna e as demais entidades prestadoras de
cuidados de sade da rea []]. E na restante legislao que criou as demais ULS, no
art. 3. em Anexo dos correspondentes Decretos-Lei, verifica-se que As atribuies das
ULS constam do respectivo regulamento interno, so fixadas de acordo com a poltica de
sade a nvel nacional e regional e com planos estratgicos superiormente aprovados e
so desenvolvidas atravs de contratos-programas, em articulao com as atribuies
das demais instituies do sistema de sade.

Resulta assim que a possibilidade de integrao de servios pela ULSM, que foi
apresentado como exemplo no presente estudo, estava prevista em tais diplomas legais,
sendo ento uma consequncia possvel da sua criao. Refira-se, ademais, que a
criao das ULS representa uma opo de poltica de sade que, nos termos do n. 1 do
artigo 4. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve respeitar, sendo nessa
estrita medida que eventuais limitaes liberdade de escolha decorrentes do prprio

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 37


conceito de ULS devem ser compatibilizadas com outros valores que compete ERS
defender.

No entanto, a adopo de procedimentos de internalizao ter sempre como limite os


princpios fundamentais, constitucional e legalmente estabelecidos, designadamente o
direito de acesso universal e equitativo aos servios pblicos de sade. E a este
propsito, torna-se necessrio reiterar que se dever considerar que as ULS tm
capacidade instalada para a realizao de MCDT quando a referida realizao e
consequente disponibilizao dos resultados seja assegurada nas melhores condies de
acesso, correspondentes quelas que, na ausncia de um tal procedimento de
internalizao de exames, seriam ou so praticadas nos prestadores privados
convencionados. Por seu turno, naquelas situaes em que os tempos de espera para a
realizao de exames e para a obteno de resultados sejam superiores aos tempos
clinicamente aceitveis, no estaro a ser respeitados os supra referidos princpios
fundamentais. E no se encontraro, igualmente, a ser cumpridos os objectivos
subjacentes prpria essncia da ULS que, como visto, assentando no conceito da
prestao integral e integrada de cuidados de sade populao da rea geogrfica
relevante, visa obter ganhos em sade.

ii) Quando a ULSM no tenha capacidade para a realizao do exame requerido

Situao diferente ocorrer quando as ULS no tm capacidade para a realizao dos


exames requeridos, seja porque no possui os recursos materiais e humanos necessrios
realizao de tais exames, seja porque em determinada situao ou momento no
consegue responder nas melhores condies de acesso, correspondentes quelas que
so praticadas nos prestadores privados convencionados.

A questo assume particular acuidade, uma vez que a ULS poderia, hipoteticamente,
adoptar um procedimento de seleco do estabelecimento privado onde o exame seria
realizado, situao em que a ULS embora sem possuir capacidade para a realizao de
determinado exame, no deixaria de controlar o processo de seleco e agendamento da
realizao do mesmo em operador por si escolhido, no tendo o utente qualquer
influncia nesse processo.

E quanto a este aspecto, sempre se dir que as ULS, enquanto entidades pblicas, esto
sujeitas s regras de contratao previstas para as entidades que integram a

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 38


Administrao Pblica directa ou indirecta , nomeadamente no que transparncia,
legalidade e imparcialidade respeita.

Por outro lado, numa tal situao em que seriam as ULS a seleccionar o prestador
privado onde realizar a prestao de MCDT, em funo de inexistncia de capacidade
instalada na ULS, verificar-se-ia uma restrio liberdade de escolha dos utentes sem
que mesma correspondessem quaisquer limitaes, ou pelo menos limitaes
atendveis, decorrentes dos recursos existentes e da organizao dos servios.

Pelo contrrio, no se verificar uma qualquer violao da liberdade de escolha dos


utentes, nas situaes em que se verifique o recurso emisso de credenciais entregues
directamente aos utentes.

4.4. Financiamento

Desde 2007 que tm sido desenvolvidos novos modelos de financiamento dos hospitais e
das ULS, visando quer mobilizar os recursos financeiros necessrios a assegurar a todos
os cidados o acesso a cuidados de sade de qualidade, quer uma maior eficincia na
utilizao dos recursos financeiros disponveis.

No que diz respeito aos estabelecimentos hospitalares que no fazem parte de ULS, ou
seja hospitais EPE, os hospitais SPA, e Centros Hospitalares, os mesmos so
actualmente financiados por linha de produo24, sendo que no caso especfico da
produo de internamento e ambulatrio considerada a proporo de doentes
equivalentes apurada a partir da produo classificada em GDH de 2007 agrupada na
verso AP21, mantendo-se igualmente o ndice de case-mix do mesmo ano (2007)25.

Esta situao difere do financiamento das ULS, o qual atribudo per capita, ajustado s
populaes de cada ULS atravs de um ndice, com base nas suas caractersticas, que

24
As linhas de produo a contratar, para o ano de 2011, de acordo com a ACSS so as
seguintes: internamento de agudos e de crnicos; ambulatrio mdico e cirrgico; consultas
externas (primeiras e subsequentes); atendimentos urgentes, por tipologia; sesses de hospital de
dia; hemodilise e dilise peritoneal; diagnostico pr-natal; interrupo da gravidez; novos doentes
de VIH/Sida; e servio domicilirio.
25
Vide Metodologia para a definio de preos e fixao de objectivos, publicada pela ACSS em
Novembro de 2010.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 39


pretende reflectir as diferenas entre entidades geogrficas de oferta e procura de
cuidados de sade. De facto, no que se refere s ULS, foi implementada uma modalidade
de pagamento de base populacional ajustada pelo risco e adequada integrao da
prestao de cuidados de sade primrios e secundrios. Ora, durante o trinio de 2007-
2009, e no mbito do processo de acompanhamento das ULS desenvolvido em parceria
com as ARS, a ACSS avaliou uma tal modalidade de pagamento. Entre outros aspectos,
pretende-se uma maior consistncia estatstica ao ajustamento do risco, incorpora-se a
efectividade de prestao (por exemplo, o fluxo de doentes), visa-se condicionar a
seleco dos doentes, controlar mais eficientemente os medicamentos dispensados em
farmcias de oficina e aumentar a componente varivel associada ao cumprimento de
metas de qualidade e sustentabilidade. Por outro lado, de tal modelo de financiamento
surge ainda uma mais clara separao dos papis de comprador de cuidados de sade
(ARS) e prestador dos mesmos (ULS), designadamente ao nvel do contrato-programa.

Assim, o modelo evolui, em 2010, para o reforo das vertentes de ganhos em sade e de
sustentabilidade econmico-financeira, atravs da reviso dos grupos de financiamento,
actualizao de preos e acrscimo do peso dos incentivos qualidade e sustentabilidade
econmico-financeira.

No actual contexto de conteno oramental, o modelo foi revisto para procurar assegurar
a sustentabilidade das instituies em situao mais crtica e sinalizar a necessidade de
evoluo para nveis de produo mais eficientes. Em Novembro de 2010, a ACSS
publicou a Metodologia para a definio de preos e fixao de objectivos, relativa ao
Contrato-Programa 2011, e que estabelece os princpios orientadores do processo
contratual a desenvolver pelas Administraes Regionais de Sade e respectivos
Hospitais e Unidades Locais de Sade, no que respeita aos objectivos, actividades e
resultados a alcanar no ano de 2011, no mbito do Servio Nacional de Sade. No que
diz respeito aos objectivos especficos das ULS, evidenciado em tal Metodologia que a
actividade a contratar deve assegurar a prestao integrada dos cuidados de sade,
sustentada nos cuidados de sade primrios e na sua capacidade para gerir o estado de
sade dos utentes garantindo, desta forma, a prestao dos cuidados no nvel mais
adequado e efectivo. Assim, a actividade a contratar pelas Regies de Sade deve
considerar a reorganizao da prestao em Agrupamentos de Centros de Sade
(ACES), de acordo com o Decreto-Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro sendo

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 40


indispensvel implementar o Plano de Desempenho dos ACES. Adicionalmente, deve-se
considerar a:

(i) Optimizao da utilizao dos recursos disponveis, reservando-se o


acesso aos cuidados secundrios, em especial, ao Servio de Urgncia,
para as situaes que exijam este grau de interveno;
(ii) Promoo da acessibilidade dos Utentes nos dois nveis de prestao
de cuidados, facilitando a referenciao inter-institucional dos Utentes;
(iii) Coordenao do acompanhamento dos Utentes que necessitem de
cuidados aps a alta.

Pelo exposto, no caso especfico das ULS foram propostos os seguintes objectivos
adicionais no que refere a modalidade de pagamento:
Proporcionar maior consistncia estatstica ao modelo de ajustamento
do risco26;
Promover a efectividade de prestao (eg. fluxo de doentes);
Promover a qualidade da prestao;
Racionalizar a despesa com medicamentos dispensados em farmcias
de oficina.

Nesse quadro, a Metodologia para a definio de preos e fixao de objectivos, da


ACSS, de Novembro de 2010, define que [a] modalidade de pagamento das ULS para o
trinio 2010/2012 estabelece que o valor per capita de cada ULS composto por uma
componente dos determinantes em sade da despesa (40%) e pelo estado de sade das
populaes (60%).

Concretamente, os ndices de cada componente e formao do oramento prospectivo


target so os que so apresentados na tabela seguinte:

26
A ACSS, em parceria com o Instituto Nacional de Estatstica (INE) e Hospitais do Servio
Nacional de Sade, recolheu e trabalhou um conjunto de informao demogrfica e epidemiolgica
de cada ULS que habilita os prestadores de cuidados a desenvolver as melhores respostas,
capacitando o processo de contratualizao em 2011 e anos subsequentes.
Estes indicadores no seu conjunto permitem a caracterizao das ULS, de forma a promover
localmente o planeamento das actividades assistenciais e de preveno com base nas
necessidades em sade da populao por parte das ARS.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 41


Fonte: ACSS.

De acordo com o quadro supra a ULSAM a que apresenta os valores Capita 2010 e
Capita 2011 mais baixos de todas as ULS. Pelo contrrio, a ULSNA a que apresenta os
preditos valores mais elevados.
Na seco 6, confronta-se os valores apresentados na tabela infra, com os valores
obtidos pelo clculo do ndice de Desenvolvimento Humano.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 42


5. O Direito de Acesso

Recorde-se que o direito proteco da sade, consagrado no artigo 64. da CRP, atribui
o acesso dos cidados aos cuidados de sade no mbito do SNS deva ser assegurado
em respeito pelos princpios fundamentais plasmados naquele preceito constitucional,
designadamente, a universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial.
Por seu lado, a Lei de Bases da Sade, aprovada pela Lei n. 48/90, de 24 de Agosto, em
concretizao da imposio constitucional contida no referido preceito, estabelece na sua
Base XXIV como caractersticas do SNS:

a) Ser universal quanto populao abrangida;

b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestao;

c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as


condies econmicas e sociais dos cidados.

Resulta que o permanente cumprimento das caractersticas de universalidade e


generalidade do SNS implica a existncia de regras que garantam que, por um lado, um
qualquer utente obter, junto do SNS, os cuidados globais de sade que efectivamente
necessite, e que, por outro, os mesmos cuidados sejam prestados dentro do tempo
medicamente aceitvel e tendente sua recuperao. Ademais, os prestadores de
cuidados de sade devem prestar todos os cuidados de sade, a cada um dos utentes
que a si se dirigem, dentro do tempo considerado til e necessrio ao efectivo
cumprimento de tal desiderato constitucional.

5.1. Do contedo nsito do direito de acesso aos cuidados


de sade pelo utente do SNS

O acesso aos cuidados de sade deve ser avaliado, pelo menos, numa qudrupla
perspectiva, a saber, econmica, temporal, qualitativa e geogrfica.

Na realidade, e tanto tem sido amplamente assente, o acesso aos cuidados de sade
deve ser garantido seja qual for a condio econmica de que dos mesmos necessite, da

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 43


decorrendo todo o quadro conformador da mera moderao no acesso aos cuidados de
sade decorrente das taxas moderadoras.

Por outro lado, a perspectiva temporal surge, igualmente, como naturalmente associada
necessidade de obteno de cuidados de sade de forma no discriminatria, assim
como em tempo til. Sendo actualmente o conceito mais consensual de equidade de
utilizao de servios de sade o conceito de equidade horizontal, ou seja, igual
tratamento para igual necessidade ou ainda, tratamento distribudo de acordo com as
necessidades e independentemente da fonte de financiamento, tal implica uma equidade
temporal de imposio de atendimento, para satisfao de iguais necessidades, por
ordem de solicitao da prestao dos servios. Todavia, implica, ademais, uma
satisfao das necessidades de cuidados de sade em tempo til e adequado.

Necessariamente, o acesso aos cuidados de sade deve igualmente ser compreendido


como o acesso aos cuidados que, efectivamente, so necessrios e adequados
satisfao das concretas necessidades dos mesmos (vertente qualitativa). Dito de outro
modo, se a concreta necessidade de um utente for satisfeita mediante prestao de
servios que no se enquadrem com aqueles que, de acordo com o estado da arte e
tcnica, so reputados como necessrios e adequados, existe consequentemente um
desfasamento entre procura e oferta na satisfao das necessidades.

Finalmente, e numa vertente geogrfica, o acesso aos cuidados de sade deve ser
garantido aos utentes onde quer que vivam.

Ora, e no que concretamente respeita vertente temporal de acesso, o legislador


ordinrio estatuiu, de forma geral e abstracta, os tempos que devem ser observados por
cada um dos prestadores consoante a natureza do cuidado de sade prestado.

5.2. Dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos

Pela Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, foram aprovados []] os termos a que deve
obedecer a redaco e publicao pelo Ministrio da Sade da Carta dos Direitos de
Acesso aos Cuidados de Sade pelos utentes do Servio Nacional de Sade []] (cfr.
artigo 1.), com o objectivo de []] garantir a prestao dos cuidados de sade pelo

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 44


Servio Nacional de Sade e pelas entidades convencionadas27 em tempo considerado
clinicamente aceitvel para a condio de sade de cada utente []] (cfr. n. 1 do artigo
2.).

Enquanto instrumentos de concretizao de tal desiderato, prev-se a definio e


estabelecimento de tempos mximos de resposta garantidos28, bem como o
reconhecimento do direito dos utentes informao sobre esses tempos (cfr. n. 2 do
artigo 2.). Este ltimo garantido por via da definio e imposio do conjunto de
deveres de informao previsto no artigo 4. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, que os
estabelecimentos do Servio Nacional de Sade e do sector convencionado devem
cumprir. Prev-se que tais estabelecimentos devem []] publicar e divulgar, at 31 de
Maro de cada ano, um relatrio circunstanciado sobre o acesso aos cuidados que
prestam, os quais sero auditados, aleatria e anualmente, pela Inspeco-Geral das
Actividades da Sade. (cfr. al. f) do artigo 4.), sendo certo que aos utentes
reconhecido []] o direito de reclamarem para a Entidade Reguladora da Sade (ERS),
nos termos legais aplicveis, caso os tempos mximos garantidos no sejam cumpridos.
(cfr. artigo 5.).

Por ltimo, o artigo 6. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto determina que deva ser
aprovado um regime sancionatrio por infraco ao disposto em tal diploma legal, o que
veio a verificar-se atravs da aprovao e publicao do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27
de Maio.

27
A Carta dos Direitos de Acesso aplicvel no mbito da rede nacional de prestao de cuidados
de sade, a qual abrange os estabelecimentos do SNS e os estabelecimentos privados e os
profissionais em regime liberal com quem hajam sido celebrados contratos para prestao de
cuidados de sade aos beneficirios do SNS cfr. n. 4 da Base XII da LBS. Faz-se notar, alis,
que tais contratos com estabelecimentos privados e profissionais em regime liberal podem ser
celebrados (apenas) desde que esteja garantido o direito de acesso cfr. n. 3 da Base XII da
LBS.
28
Os tempos mximos de resposta garantidos so estabelecidos por Portaria do Ministrio da
Sade, para todo o tipo de prestaes sem carcter de urgncia, nomeadamente ambulatrio dos
centros de sade, cuidados domicilirios, consultas externas hospitalares, meios complementares
de diagnstico e teraputica e cirurgia programada, devendo, gradualmente, ser discriminados por
patologia ou grupos de patologia (cfr. n.s 1 e 2 do artigo 3. da Lei n. 41/2007). Por seu turno,
cada estabelecimento do SNS fixar anualmente, dentro dos limites mximos estabelecidos a nvel
nacional por via da referida Portaria, os seus tempos de resposta garantidos por tipo de prestao
e por patologia ou grupo de patologias, que igualmente devero constar dos respectivos plano de
actividades e contratos-programa (cfr. n. 3 do artigo 3. da Lei n. 41/2007).

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 45


5.3. As Portarias de regulamentao da Lei n. 41/2007, de
24 de Agosto

Consistindo a Lei n. 41/2007 num avano legislativo no sentido de conformar e


concretizar, cada vez mais, o direito de acesso aos cuidados de sade, a mesma previa a
sua regulamentao de forma a objectivar, mediante regras concretas, o direito
fundamental de acesso aos cuidados de sade. E enquanto instrumentos de
concretizao de tal desiderato, estabeleceu-se que

A Carta dos Direitos de Acesso define:

a) Os tempos mximos de resposta garantidos;

b) O direito dos utentes informao sobre esses tempos. - cfr. n. 2 do


artigo 2. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto.

Este ltimo direito garantido por via da definio e imposio do conjunto de deveres de
informao previsto no artigo 4. da Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto, e concretamente:

De forma a garantir o direito dos utentes informao, previsto no artigo


2. da presente lei, os estabelecimentos do Servio Nacional de Sade e do
sector convencionado so obrigados a:

a) Afixar em locais de fcil acesso e consulta pelos utentes a informao


actualizada relativa aos tempos mximos de resposta garantidos por
patologia ou grupos de patologias, para os diversos tipos de prestaes;

b) Informar os utentes no acto de marcao, mediante registo ou impresso


prprio, sobre o tempo mximo de resposta garantido para prestao dos
cuidados de que necessita;

c) Informar os utentes, sempre que for necessrio accionar o mecanismo


de referenciao entre os estabelecimentos do Servio Nacional de Sade,
sobre o tempo mximo de resposta garantido para lhe serem prestados os
respectivos cuidados no estabelecimento de referncia, nos termos
previstos na alnea anterior;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 46


d) Informar os utentes, sempre que a capacidade de resposta dos
estabelecimentos do Servio Nacional de Sade estiver esgotada e for
necessrio proceder referenciao para os estabelecimentos de sade do
sector privado, nos termos previstos na alnea b);

e) Manter disponvel no seu stio da Internet informao actualizada sobre


os tempos mximos de resposta garantidos nas diversas modalidades de
prestao de cuidados; []].

Na esteira da Lei n. 41/2007 surgiu, ento e num primeiro estdio, a Portaria n.


615/2008, de 11 de Julho, que cria a Consulta a Tempo e Horas (CTH). Por tal Portaria n.
615/2008, veio o Legislador aprovar o Regulamento do Sistema Integrado de
Referenciao e de Gesto do Acesso Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar
nas Instituies do SNS, designado por Consulta a Tempo e Horas (CTH) e que resulta
do reconhecimento da []] existncia de insuficincias ao nvel do sistema de gesto do
acesso primeira consulta hospitalar, [que levou identificao da] necessidade de
adopo de medidas de gesto, nomeadamente em matria de regulao, normalizao e
controlo, que permitam uma monitorizao eficaz da capacidade de resposta das
instituies hospitalares do SNS, pelo que se justifica a criao de um programa
especfico cfr. prembulo da referida Portaria.

Foram assim estabelecidas as regras de organizao e procedimentos, a serem


implementados em calendarizao determinada na Portaria, que permitiram a constituio
de um tal sistema integrado de referenciao e acesso a primeiras consultas hospitalares
de especialidade, foram estabelecidas as primeiras regras especficas e efectivas sobre
os TMRG, conforme infra se destacam:

4.3. O prazo mximo do hospital de destino para avaliao do pedido e


de marcao de consulta de trs dias teis, independentemente do
nmero de triadores que intervenham no procedimento. []]

5 Tempo mximo de resposta garantido no acesso primeira consulta


de especialidade hospitalar:

5.1 O tempo mximo de resposta garantido a atribuir ao acesso


primeira consulta da especialidade hospitalar, nos termos da Lei n.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 47


41/2007, de 24 de Agosto, objecto de actualizao por portaria a publicar
anualmente.

5.2 Atendendo ao nvel da prioridade clnica atribuda pelo triador e sem


prejuzo de prazos mais reduzidos que venham a ser definidos em funo
do tipo de patologia, a realizao de primeiras consultas hospitalares tem o
seguinte tempo mximo de resposta, contado a partir da data do registo do
pedido pela unidade de cuidados de sade primrios:

5.2.1 30 dias, se a realizao da consulta for considerada como muito


prioritria;

5.2.2 60 dias, se a realizao da consulta for considerada como


prioritria;

5.2.3 150 dias, se a realizao da consulta for considerada com


prioridade normal.

Mas a regulamentao da Lei n. 41/2007 foi complementada pela Portaria n. 1529/2008,


de 26 de Dezembro, que veio, efectivamente, definir []] ao abrigo do n. 1 do artigo 3.
da Lei n. 41/2007 (cfr. prembulo da Portaria), os Tempos Mximos de Resposta
Garantidos a serem respeitados pelos estabelecimentos do SNS, mas igualmente pelos
prestadores privados convencionados com o SNS. Ou seja, esta ltima Portaria procedeu
fixao, a nvel nacional, [dos] tempos mximos de resposta garantidos (TMRG) para o
acesso a cuidados de sade para os vrios tipos de prestaes sem carcter de urgncia
e que constam do anexo n. 1 [da referida Portaria], tal como estabeleceu o dever de os
TMRG definidos na presente portaria [deverem] ser tidos em conta nos planos de
desempenho e na contratualizao para 2009 dos estabelecimentos do SNS bem como
na reviso ou estabelecimento de novos contratos com entidades convencionadas cfr.,
respectivamente, o n. 1 e o n. 2 do artigo 1. de tal diploma.

Assim, veio o legislador estabelecer os seguintes TMRG para a prestao de cuidados de


sade:

1 Cuidados de sade primrios:

1.1 Cuidados prestados no centro de sade a pedido


do utente:

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 48


1.1.1 Motivo relacionado com doena aguda ]]]]. Atendimento no dia do pedido.

1.1.2 Motivo no relacionado com doena aguda ]] 15 dias teis a partir da data
do pedido.

1.2 Necessidades expressas a serem resolvidas de


forma indirecta:
1.2.1 Renovao de medicao em caso de doena
crnica ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]] Setenta e duas horas aps a
entrega do pedido.
1.2.2 Relatrios, cartas de referenciao, orientaes e
outros documentos escritos (na sequncia de consulta
mdica ou de enfermagem) ]]]]]]]]]]]]] Setenta e duas horas aps a
entrega do pedido.

1.3 Consultas programadas pelos profissionais ]]]. Sem TMRG geral aplicvel;
dependente da periodicidade
definida nos programas
nacionais de sade e ou
avaliao do clnico.

1.4 Consulta no domiclio a pedido do utente ]............ Vinte e quatro horas se a


justificao do pedido for
aceite pelo profissional.
2 Hospitais do SNS:

2.1 Primeira consulta de especialidade hospitalar


referenciada pelos centros de sade:

2.1.1 De realizao muito prioritria de acordo com a


avaliao em triagem hospitalar]]]]]]]]]]]... 30 dias seguidos a partir do
registo do pedido da consulta
no sistema informtico da
consulta a tempo e horas
(CTH) pelo mdico assistente
do centro de sade.
2.1.2 De realizao prioritria de acordo com a
avaliao em triagem hospitalar]]]]]]]]]]]... 60 dias seguidos a partir do
registo do pedido da consulta
no sistema informtico CTH
pelo mdico assistente do
centro de sade.

2.1.3 De realizao com prioridade normal de acordo


com a avaliao em triagem hospitalar]]]]]]]]... 150 dias seguidos a partir do
registo do pedido da consulta
no sistema informtico CTH
pelo mdico assistente do
centro de sade.
2.2 Primeira consulta em situao de doena
oncolgica suspeita ou confirmada]]]]]]]]]]..
Varivel em funo do nvel
de prioridade v. n. 3.3 das

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 49


notas tcnicas.

2.3 Meios complementares de diagnstico e


teraputica em doenas cardiovasculares:
30 dias seguidos aps a
2.3.1 Cateterismo cardaco ............................................ indicao clnica.

30 dias seguidos aps a


2.3.2 Pacemaker cardaco.............................................. indicao clnica

3 Entidades convencionada:

3.1 Consultas, cirurgia, meios complementares de


diagnstico e teraputica]]]]]]]]]]]]]].. O tempo de resposta que
conste no contrato de
conveno.

Fonte: Anexo I da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro

Note-se que, diferentemente do que havia sucedido com a Portaria n. 615/2008, que
apenas estabelecera os TMRG para acesso primeira consulta de especialidade
hospitalar, pela Portaria n. 1529/2008 foram estabelecidos TMRG para o acesso a
diferentes nveis e tipos de cuidados, como sejam

(i) consultas em cuidados de sade primrios;

(ii) primeiras consulta de especialidade hospitalar (em funo de


diferentes nveis de prioridade ou de patologia oncolgica);

(iii) realizao de determinados meios complementares de diagnstico,


mormente em doenas cardiovasculares;

(iv) cirurgia programada (em funo de diferentes nveis de prioridade ou


de patologia oncolgica); e ainda

(v) consultas, cirurgias e meios complementares de diagnstico em


entidades convencionadas.

Por outro lado, por tal Portaria foi ainda publicada a Carta dos Direitos de Acesso aos
Cuidados de Sade pelos Utentes do Servio Nacional de Sade, que contm o elenco de
direitos reconhecidos aos utentes do SNS, e concretamente

I []] o utente do Servio Nacional de Sade (SNS) tem direito:

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 50


1) prestao de cuidados em tempo considerado clinicamente aceitvel
para a sua condio de sade;

2) Ao registo imediato em sistema de informao do seu pedido de


consulta, exame mdico ou tratamento e a posterior agendamento da
prestao de cuidados de acordo com a prioridade da sua situao;

3) Ao cumprimento dos tempos mximos de resposta garantidos (TMRG)


definidos anualmente por portaria do Ministrio da Sade para todo o tipo
de prestao de cuidados sem carcter de urgncia;

4) A reclamar para a Entidade Reguladora da Sade caso os TMRG no


sejam cumpridos, podendo ainda, no caso de se tratar de um
estabelecimento do SNS, reclamar atravs do Sistema Sim-Cidado.

E enquanto direitos dos utentes informao, que:

II []] o utente do SNS tem direito a:

1) Ser informado em cada momento sobre a sua posio relativa na lista de


inscritos para os cuidados de sade que aguarda;

2) Ser informado, atravs da afixao em locais de fcil acesso e consulta,


pela Internet ou outros meios, sobre os tempos mximos de resposta
garantidos a nvel nacional e sobre os tempos de resposta garantidos de
cada instituio prestadora de cuidados de sade;

3) Ser informado pela instituio prestadora de cuidados quando esta no


tenha capacidade para dar resposta dentro do TMRG aplicvel sua
situao clnica e de que lhe assegurado servio alternativo de qualidade
comparvel e no prazo adequado, atravs da referenciao para outra
entidade do SNS ou para uma entidade do sector privado convencionado;

4) Conhecer o relatrio circunstanciado sobre o acesso aos cuidados de


sade, que todos os estabelecimentos do SNS esto obrigados a publicar e
divulgar at 31 de Maro de cada ano..

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 51


Consequentemente, e atento o quadro legal vindo de referir, verifica-se que o
ordenamento jurdico possui, efectivamente e entre outras, regras relativas ao acesso aos
cuidados de sade que estabelecem:

(i) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS ao registo imediato em sistema de informao do
pedido de consulta, exame mdico ou tratamento;

(ii) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS ao agendamento, no prazo mximo de 3 dias
contados da recepo do pedido de primeira consulta de especialidade
hospitalar, da prestao de cuidados de acordo com a prioridade;

(iii) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS de prestao de cuidados em tempo considerado
clinicamente aceitvel para a sua condio de sade, que no caso significa
o cumprimento dos TMRG definidos para primeira consulta de
especialidade hospitalar referenciada pelos Centros de Sade (30, 60 ou
150 dias seguidos consoante o tipo de prioridade atribudo necessidade
de consulta);

(iv) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS de informao sobre a posio relativa na lista de
inscritos para os cuidados de sade em espera;

(v) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS de informao atravs da afixao em locais de fcil
acesso e consulta, pela Internet ou outros meios, sobre os TMRG a nvel
nacional e sobre os tempos de resposta garantidos de cada instituio
prestadora de cuidados de sade;

(vi) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos


hospitalares do SNS de informao quando uma instituio prestadora de
cuidados no tenha capacidade para dar resposta dentro dos TMRG
aplicveis;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 52


(vii) o direito e concomitante dever sobre os estabelecimentos
hospitalares do SNS de ser assegurado servio alternativo de qualidade
comparvel e no prazo adequado, atravs da referenciao para outra
entidade do SNS ou para uma entidade do sector privado convencionado
quando se verifique falta de capacidade para dar resposta dentro dos
TMRG aplicveis.

Tais regras estabelecidas na Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto e nas Portarias que a


regulamentaram so regras claras, precisas e incondicionais relativas ao acesso aos
cuidados de sade, reconhecendo porm o legislador que a fixao dos TMRG s
credvel se existirem instrumentos adequados de monitorizao do seu cumprimento. A
fidelidade e qualidade de qualquer informao a obter neste mbito obriga ao
funcionamento pleno do sistema informtico da CTH porque certamente o nico meio
capaz de alcanar tais desideratos cfr. Prembulo da Portaria n. 1529/2008, de 26 de
Dezembro.

No obstante tal observao, certo que veio o mesmo legislador assumir que data da
publicao desta portaria estavam reunidas as condies no SNS para estabelecer TMRG
tal como ali considerados, de onde se retira que aos prestadores de cuidados de sade se
imponha, desde o dia 1 de Janeiro de 2009, o atendimento do utente de acordo com os
TMRG supra visto.

5.4. Acesso dos utentes aos MCDT

De acordo com o que foi evidenciado anteriormente, a Portaria n. 1529/2008, de 26 de


Dezembro, para alm de ter publicado em anexo a Carta dos Direitos de Acesso aos
Cuidados de Sade pelos utentes do Servio Nacional de Sade, veio fixar os tempos
mximos de resposta garantidos para o acesso queles cuidados de sade em que [j se
encontravam] reunidas condies a nvel do SNS para estabelecer TMRG
[designadamente no] acesso a consultas e cuidados domicilirios dos centros de sade, a
consultas externas hospitalares, a cirurgia programada e a determinados meios
complementares de diagnstico e teraputica no mbito de cardiologia. cfr. Prembulo
da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 53


De fora ficaram os restantes MCDT, para os quais ainda no existem TMRG fixados por
Portaria. Embora isso no signifique que no se deva procurar assegurar a garantia da
prestao de cuidados de sade pelo Servio Nacional de Sade e pelas entidades
convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitvel para a condio de sade
de cada utente.

Refira-se alis a esse respeito que, e no que se refere ao acesso aos MCDT realizados
pelas entidades convencionadas, a Tabela dos TMRG (publicada no anexo n. 1
Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro) estabelece como tempo mximo de resposta
o tempo de resposta que conste do contrato de conveno, tomando-se aqui como
exemplo a Proposta de Contrato para Prestao de Cuidados de Sade no mbito da
realizao de exames radiolgicos (homologada por despacho do Secretrio de Estado
da Sade em 06/05/83), que estabeleceu o prazo de validade das requisies de exames
de 10 dias teis contados a partir da data de prescrio (clusula 20.), e que o prazo
mximo de entrega dos resultados ou relatrios de 5 dias teis aps a execuo do
exame radiolgico, excepto para os exames que por condies tcnicas especficas
imponham maior prazo (clusula 19.), pelo que dentro de tais prazos que devero ser
realizados os exames.

Ora, em face do at aqui exposto, importa ERS, em face do procedimento de


internalizao de MCDT que poder ser adoptado pelas ULS, zelar pela aplicao das
regras que garantam, de forma ampla e clara, a salvaguarda dos direitos de acesso dos
utentes. Na verdade, se houve necessidade de estender o SNS a entidades privadas,
mediante conveno, tanto constituiu assumpo, pelas entidades competentes, da
necessidade de recurso a um tal mecanismo. Disto resulta que se o recurso s entidades
convencionadas foi necessrio para garantir a prontido, continuidade, qualidade e
equidade de acesso, ento dever-se-ia igualmente garantir que a aferio da manuteno
ou alterao dessa necessidade de recurso a entidades convencionadas regular, o que
se pode achar em oposio com adopo pelas ULS de um procedimento de
internalizao de MCDT.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 54


6. Avaliao do acesso

A maioria dos pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico


(de ora em diante OCDE) tm dirigido as suas principais polticas no sentido da melhoria
do estado de sade das populaes e na reduo das desigualdades no acesso aos
cuidados de sade.

Apesar disso, existem sempre diferenas em sade entre a populao, quer a nvel
regional, nacional ou internacional. Estas diferenas surgem ao nvel de vrias
dimenses, incluindo a idade, o sexo, a raa ou grupos tnicos, a rea geogrfica e nvel
socioeconmico (Looper e Lafortune, 2009). Estas diferenas, tambm conhecidas como
variaes ou diferenciais em sade, so tambm referidas como iniquidades (ou
desigualdades) em sade (health inequalities) ou disparidades (disparities). Tendo como
princpio subjacente que as caractersticas populacionais influenciam o acesso aos
cuidados de sade, foi realizada uma anlise do ndice de Desenvolvimento Humano (de
ora em diante IDH), para se ter uma medida comparativa das regies abrangentes de
cada ULS.

O ndice foi desenvolvido em 1990 pelos economistas Amartya Sen e Mahbub ul Haq, e
usado, em vrios contextos, nomeadamente pelo Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento no seu relatrio anual. A elaborao deste ndice permite uma anlise
padronizada de avaliao e medida do bem-estar de uma populao, bem como a
comparao entre regies ou pases.

O IDH engloba informaes de mbito demogrfico, cultural e econmico em relao a


um determinado pas ou regio, de modo a permitir comparar a realizao das
necessidades humanas consideradas bsicas e prioritrias. As variveis para o clculo
deste indicador so trs: a esperana mdia de vida, para medir a longevidade; a taxa de
alfabetizao e de escolarizao, para medir o nvel de instruo; e o Produto Interno
Bruto (PIB) per capita, como indicador de rendimento29.

Como pode ser analisado na tabela infra, a regio abrangida pela ULSM apresenta as
melhores condies socioeconmicas, com o IDH Muito Elevado. As regies que
abrangem a ULSNA, a ULSBA e a ULCB apresentam ndice de desenvolvimento

29
O clculo do IDH encontra-se em Anexo II.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 55


Elevado. E, por ltimo, as regies que apresentam um desenvolvimento Mdio so as
que abrangem a ULSG e a ULSAM.

Tabela 7 - ndice de Desenvolvimento Humano (IDH)

ULSM ULSNA ULSAM ULSBA ULSG ULSCB


Esperana mdia de
79,01 78,47 78,36 77,21 78,71 78,31
vida
Taxa de alfabetizao 1,07 1,08 0,93 1,03 0,95 0,905
Taxa de escolarizao 0,51 0,279 0,14 0,20 0,15 0,72
PIB per capita 11.9495,92 15.993,32 9.954,13 13.332,38 5.240,76 6.415,96

Longevidade 0,90 0,89 0,89 0,87 0,89 0,89


Educao 0,88 0,81 0,67 0,76 0,69 0,84
Rendimento 1,18 0,85 0,77 0,82 0,66 0,69

IDH 0,99 0,85 0,77 0,81 0,75 0,81


Muito
Desenvolvimento Elevado Mdio Elevado Mdio Elevado
Elevado

Fonte: INE, 2008.

No relatrio de 2010 das Naes Unidas que avalia o bem-estar das populaes de 169
pases, Portugal est em 40 lugar no ranking do IDH, sendo-lhe atribudo o ndice de
desenvolvimento humano Muito Elevado. No entanto, com a anlise da rea de
influncia das populaes pertencentes s ULS, constatado que existem desigualdades
regionais relativas ao bem-estar das populaes, as quais podem pr em causa o acesso
das populaes abrangidas por cada rea de influncia das ULS.

Ademais, e confrontando o IDH de cada regio das ULS com o quadro publicado pela
ACSS relativo ao oramento prospectivo target de cada ULS (apresentado na seco
4.4), verifica-se que a ULSM a que apresenta um ndice de desenvolvimento Muito
elevado, mas no apresenta os valores Capita 2010 e Capita 2011 mais baixos.

A ULSAM e a ULSG apresentam um IDH Mdio (o mais baixo de todas as ULS), sendo
expectvel que apresentassem os valores mais elevados de Capita 2010 e Capita 2011, o
que no se verifica. Importa referir, que essa diferena pode ser explicvel na medida em
que as variveis utilizadas para o clculo do IDH no so exactamente as mesmas que
aquelas utilizadas para determinao do Capita.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 56


E, por ltimo, a ULSNA, a ULSCB e a ULSBA apresentam um IDH Elevado e so as que
apresentam os valores mais elevados de Capita 2010 e de Capita 2011. No entanto, e
face s consideraes supra, no deveriam em teoria ser mais elevados que os valores
relativos ULSAM e ULSG, na medida que as populaes que so abrangidas por
estas ULS apresentam, como visto, um ndice de desenvolvimento inferior.

Por outro lado, e tendo presente que numa vertente geogrfica o acesso aos cuidados de
sade deve ser garantido aos utentes onde quer que vivam, tal anlise pode ainda ser
analisada pelas dimenses de proximidade e capacidade.

No contexto do modelo de acesso a cuidados de sade de Penchansky e Thomas (1981),


considera-se na dimenso do acesso proximidade a adequao entre a distribuio
geogrfica dos estabelecimentos e os utentes, relativamente distncia ou tempo de
viagem entre os locais onde se encontram os utentes e os estabelecimentos. Por seu
turno, a dimenso capacidade refere-se ao volume existente de estabelecimentos
prestadores de servios de sade de entre os quais os utentes podem optar.

Por outro lado, e numa perspectiva temporal, o acesso surge associado necessidade de
obteno de cuidados de sade de forma no discriminatria e em tempo til. Uma forma
de avaliar a aplicabilidade deste conceito consiste em analisar se os hospitais que
pertencem s ULS esto a cumprir os TMRG comparando com hospitais que no esto
integrados neste modelo de organizao. Assim, poder ser o reflexo de uma eficincia
por parte das ULS caso estejam a cumprir os TMRG e ineficincia no caso contrrio.

A metodologia de avaliao de acesso que serviu de base ao presente estudo tem em


considerao a anlise dos indicadores de proximidade, de capacidade e da anlise
temporal.

6.1. Dimenses espaciais do acesso: proximidade e


capacidade

O indicador de proximidade analisado corresponde ao nmero de pontos de oferta em


cada ULS, por quilmetro quadrado, da rea geogrfica abrangida. Pretende-se assim

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 57


caracterizar a densidade da rede de pontos de oferta de cuidados de sade pertencentes
a cada ULS (Hospitais, ACES, Centros de Sade, Extenses de Sade, Unidade de
Sade Familiar, Unidade de Cuidados de Sade Personalizados, Unidade de Cuidados na
Comunidade, Unidade de sade pblica e Unidade de Recursos Assistenciais
Partilhados). Considera-se um maior nmero de prestadores por quilmetro quadrado
como indicador de maior proximidade da oferta de cuidados de sade aos utentes.

Posto isto, e analisados todos os pontos de oferta de cuidados de sade, constatado


que a ULSM apresenta um ndice de proximidade mais elevado e a ULSBA, por sua vez,
tem o ndice mais baixo (ver Tabela 8). Torna-se importante referir que a ULSM embora
apresente um nmero baixo de prestadores, a que apresenta uma superfcie menor,
resultando, assim, um ndice de proximidade elevado.

Tabela 8 ndice de proximidade das ULS

Nr. de Superfcie 


 
ULS ndice de Proximidade =
Prestadores em km2 

ULSM 24 62 0,3859
ULSNA 92 6.084 0,0151
ULSAM 42 2.218 0,0189
ULSBA 82 8.543 0,0096
ULSG 91 4.930 0,0185
ULSCB 88 5.653 0,0156

Fontes: SRER e INE.

Por sua vez, a ULSBA a ULS com uma maior superfcie, mas por outro lado, tem uma
menor densidade populacional, o que poder no pr em causa a proximidade da
populao, se esta, em termos mdios, se encontrar prxima de um prestador de
cuidados de sade.

Outra realidade observada na ULSAM, que apresenta um baixo ndice de proximidade,


que justificado pelo nmero reduzido de prestadores.

Para avaliar a dimenso capacidade, foram construdos dois indicadores:

o rcio entre o nmero de mdicos e a densidade populacional


(Capacidade I); e

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 58


o rcio entre o nmero de mdicos pela populao com mais de 65
anos de idade (Capacidade II).30

Estes indicadores permitem avaliar a dimenso da estrutura das ULS face s


necessidades dos utentes a residentes, traduzindo a capacidade de resposta do sistema
integrado das ULS s necessidades da populao.

Na tabela 9, observa-se que as ULS que apresentam os ndices de Capacidade I mais


elevados so a ULSAM e a ULSBA, mas as razes deste resultado no so idnticas. O
ndice da ULSAM justificado pelo elevado nmero de mdicos que a ULS possui em
relao densidade populacional, por sua vez, o ndice de Capacidade I da ULSBA
devido densidade populacional ser a mais baixa de todas as ULS. A ULSM tem um
ndice baixo porque embora apresente um nmero de mdicos elevado, a ULS com
maior densidade populacional da sua rea de abrangncia.

Tabela 9 ndices de capacidade nas ULS

Capacidade I Capacidade II
ULS      

  
 
   
 

 
ULSM 0,2201 0,0237
ULSNA 8,0723 0,0051
ULSAM 12,8351 0,0095
ULSBA 12,7904 0,0064
ULSG 4,3485 0,0035
ULSCB 5,2275 0,0032

Fontes: SRER e INE.

No ndice capacidade II, a ULSM apresenta o melhor indicador, por possuir o maior
nmero de mdicos (599) conjugado com um nmero baixo (comparativamente s outras
ULS) da populao com mais de 65 anos.

Em sntese, verifica-se que em relao aos rcios que avaliam as dimenses espaciais, a
realidade entre as ULS muito heterognea. A ULSM apresenta, globalmente, os
melhores indicadores de proximidade e de capacidade.

30
Estes valores encontram-se nas tabelas em Anexo I.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 59


6.2. Tempos Mximos de Resposta Garantidos Anlise
Economtrica

A anlise economtrica dos TMRG, tem como objectivo principal analisar a equidade de
acesso entre os utentes que fazem parte de uma ULS e os que no esto includos, para
se retirarem concluses prticas, numa perspectiva temporal, sobre a aplicao deste
modelo de organizao.

Para ser possvel comparar os hospitais que pertencem s ULS com hospitais que no
pertencem a este modelo de organizao, foi criado um grupo de controlo. Para a criao
deste grupo de controlo, tiveram-se em considerao os seguintes critrios: a proximidade
geogrfica e o nmero de especialidades de cada prestador. Como pode ser observado
no quadro infra, o grupo de controlo composto pelos seguintes hospitais: Hospital de
Braga, Hospital do Litoral Alentejano, Hospital do Esprito Santo de vora, Hospital de
Santa Maria Maior, Hospital Distrital de Faro, Hospital Infante D. Pedro, Hospital Santo
Andr, e Hospital S. Teotnio.

Tabela 10 - Hospitais das ULS e Grupo de Controlo

Hospitais no
Hospitais includos
Especialidades includos numa Especialidades
numa ULS
ULS
H. Pedro Hispano 24 H. de Braga 29
H. do Litoral
H. Santa Luzia de Elvas 19 14
Alentejano
Correspondncia

H. Dr. Jos Maria H. do Esprito


15 28
Grande Santo de vora
H. Santa Luzia 22 H. de Santa Maria
34
H. Conde de Bertiandos 10 Maior
H. Jos Joaquim
23
Fernandes H. Distrital de Faro 23
H. So Paulo 2
H. Nossa Senhora da
16 H. Infante D. Pedro 27
Assuno
H. Sousa Martins 19 H. Santo Andr 21
H. Amato Lusitano 24 H. S. Teotnio 28

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 60


Os dados analisados neste estudo foram fornecidos pela ACSS e so relativos ao ano de
2009 e ao primeiro trimestre de 2010. Na Tabela 11 so apresentadas as estatsticas
descritivas relativas ao grupo de hospitais que pertencem s ULS e as referentes ao
grupo de controlo, para as variveis:

consultas realizadas (consultas) por especialidade e por hospital,


dentro e fora do TMRG;

consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) por especialidade


e por hospital;

pedidos efectuados fora dos TMRG (pedidos out) por especialidade e


por hospital; e

especialidades por hospital (especialidades).

No total existem 1.092 observaes das quais 516 so relativas aos hospitais que
pertencem s ULS e as restantes 576 observaes pertencem ao grupo de controlo (ver
Tabela 11).

Tabela 11 Estatsticas descritivas

Hospitais includos numa Hospitais no includos numa


ULS ULS
Mdia Desvio-Padro Mdia Desvio-Padro
Consultas 133,5698 255,6961 147,4618 238,6098
Consultas out 47,7035 145,7894 46,9427 103,8504
Pedidos out 37,2287 128,3930 31,3559 106,5218
Especialidades 19,8663 4,4920 26,3420 4,9606
Nmero de Observaes 516 576

No horizonte temporal de um ano e trs meses, os hospitais includos numa ULS


realizam, em mdia, 134 consultas, e os hospitais que no esto includos numa ULS
realizam, em mdia, 147 consultas (ver Tabela 11).

Para as consultas fora dos TMRG (consultas out), os hospitais que pertencem a uma ULS
realizam, em mdia, 48 consultas out, enquanto para os hospitais do grupo de controlo,
em mdia, so efectuadas 47 consultas out.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 61


Relativamente ao total de pedidos fora dos TMRG (pedidos out), verifica-se que para os
hospitais que pertencem s ULS, em mdia, tm 37 pedidos out e os hospitais que no
pertencem s ULS tm, em mdia, 31 pedidos out.

Em relao ao nmero de especialidades (especialidades), os hospitais que pertencem s


ULS, em mdia tm 20 especialidades e o grupo de controlo tem, em mdia, 26
especialidades.

A anlise economtrica tem dois objectivos subjacentes. O primeiro objectivo analisar


se as consultas realizadas fora dos TMRG podem ser explicadas pelo tipo de gesto dos
hospitais. Dito de outra forma, se o nmero de consultas fora dos TMRG aumenta ou
diminuem, consoante os hospitais pertencerem ou no s ULS.

Como tal, pretende-se determinar qual a influncia de diferentes variveis (isto das
variveis explicativas), designadamente se o hospital pertence ou no a uma ULS, os
pedidos de consulta efectuados fora dos TMRG, e o nmero de especialidades, no
nmero de consultas fora dos TMRG efectuadas por hospital (isto , na varivel
explicada). Perante esta situao, o comportamento dos hospitais pode ser equacionado
em termos de um modelo count data (Greene, 2003). Assim, o modelo de base
recomendado um count data e dentro do count data, o Modelo de Poisson o mais
indicado face tipologia da varivel dependente (i.e. trata-se de uma varivel discreta) e
aos prprios objectivos deste estudo.

A regresso de Poisson , ento, a mais indicada para a determinao das consultas


realizadas fora dos TMRG, face presena de dados de contagem (Greene, 2003). O
modelo regressivo de Poisson estudado o seguinte:

  !  " # $%& # '"()( # *+",) )( (" # -. (1)

onde consultas out so as consultas realizadas, pelos hospitais, fora dos TMRG; ULS
uma varivel dummy (ou dicotmica), que assume o valor de 1 se o hospital pertence a
uma ULS, e zero, caso contrrio; pedidos out so os pedidos fora dos TMRG por
especialidade; especialidades so o nmero de especialidades que cada hospital oferece;
e o termo de perturbao.

Se as consultas realizadas fora do TMRG aumentam ou diminuem em relao ao modelo


de gesto que cada hospital integra observado atravs do coeficiente que a varivel

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 62


dummy assume. A ttulo exemplificativo, se esta varivel apresentar um coeficiente
positivo significa que as consultas realizadas fora do TMRG aumentam se o hospital
pertencer a uma ULS, quando comparados com as consultas realizadas fora do TMRG
realizadas pelos hospitais que no pertencem a este modelo de gesto (o chamado grupo
de controlo).

O segundo objectivo da anlise economtrica consiste em verificar se o tempo mdio


desde o pedido da consulta at ao seu agendamento (tempo mdio) significativamente
distinto entre hospitais integrados numa ULS e os que no pertencem a uma ULS. Para
alm disso, tambm foi includa na anlise as variveis pedidos out e especialidades.
Uma vez que estamos perante uma varivel contnua, foi estudado o modelo regressivo
Linear Simples (OLS):

/"0+01() !  " # $%& # '"()( # *+",) )( (" # - (2)

Foi, tambm, realizado um estudo relativo ao Tempo mximo entre o pedido da consulta e
o seu agendamento. Ora, estando perante uma varivel explicada de contagem, o modelo
regressivo de Poisson estudado o seguinte:

/"0+023)0 !  " # $%& # '"()( # *+",) )( (" # - (3)

Na Tabela 12, so apresentados os resultados da estimao da equao (1), e verifica-se


que as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, com excepo da
varivel explicativa especialidades que tem um nvel de significncia de 95%. Da
estimao da referida equao, observa-se que as consultas realizadas fora dos TMRG
aumentam (consultas out) em 4,7 pontos percentuais se os hospitais pertencerem a uma
ULS em relao aos hospitais do grupo de controlo (i.e. em relao aos hospitais que no
esto includos numa ULS). Se o nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos
out) as consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out) tambm aumentam em 11,7
pontos percentuais. Tambm se constata que se o nmero de especialidades
(especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG (consultas out)
tambm aumentam em 1,01 pontos percentuais.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 63


Tabela 12 Resultados do Modelo de Poisson

Varivel dependente: consultas fora dos TMRG (consultas out)

Coeficiente Efeitos Marginais


Constante 2,9152*** -
ULS 0,1186*** 0,0469***
Pedidos out 0,0030*** 0,1166***
Especialidades 0,0258** 0,0101**
* nvel de significncia de 90%, ** nvel de significncia de 95%, *** nvel de significncia de 99%. 456789:; !
<=><?.

Desta anlise retira-se que relativamente aos hospitais que pertencem s ULS (e quando
comparados com os que no fazem parte deste modelo de gesto), os pedidos de
consulta fora do TMRG e o nmero de especialidades aumentam o nmero de consultas
realizadas fora dos TMRG.

Tabela 13 Resultados do Modelo de regresso Linear Simples (OLS)

Varivel dependente: Tempo mdio at data de agendamento (em dias)

Desvio-
Coeficiente Estatstica t P-Value
padro
Constante 7.6290** 3,8099 2,00 0.045
ULS 7,3908*** 1,3465 5,49 0,003
Pedidos out 0,1216*** 0,0065 18,68 0,000
Especialidades 0,8626*** 0,0395 21,86 0,000
* nvel de significncia de 90%, ** nvel de significncia de 95%, *** nvel de significncia de 99%.
:; ! <>@.

Na Tabela 13, so apresentados os resultados da estimao da equao (2), onde


evidenciado que as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, com
excepo da constante que tem um nvel de significncia de 95%. Nesta estimao
verifica-se que o tempo mdio entre o pedido de consulta at data do seu agendamento
aumenta em sete (7) dias, se os hospitais pertencerem a uma ULS e quando comparados
com os hospitais que no pertencem a este modelo de gesto. Se o nmero de pedidos
aumentar fora dos TMRG (pedidos out) as consultas realizadas fora dos TMRG tambm
aumentam em 0,12 dias. Tambm se constata que se o nmero de especialidades

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 64


(especialidades) aumentar, as consultas realizadas fora dos TMRG tambm aumentam
em 0,86 dias.

Na Tabela 14, so apresentados os resultados da estimao da equao (3), onde se


verifica que as variveis explicativas so estatisticamente significativas a 99%, com a
excepo da varivel explicativa ULS que tem um nvel de significncia de 95%. Verifica-
se que o tempo mximo entre o pedido de consulta at data do seu agendamento
aumenta em 5,9 pontos percentuais em relao ao grupo de hospitais de controlo. Se o
nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out), o tempo mximo at data
de agendamento aumenta em 1,5 pontos percentuais. Tambm se constata que se o
nmero de especialidades (especialidades) aumentar, o tempo mximo at data de
agendamento aumenta em 2,0 pontos percentuais.

Tabela 14 Resultados do Modelo de Poisson

Varivel dependente: Tempo mximo at data de agendamento (em dias)

Coeficiente Efeitos Marginais


Constante 3,7498*** -
ULS 0,0708** 0,0586**
Pedidos out 0,0019*** 0,0154***
Especialidades 0.0244*** 0,0202***
* nvel de significncia de 90%, ** nvel de significncia de 95%, *** nvel de significncia de 99%.
:; ! <AB.

Em sntese, verificado que se o hospital pertencer a uma ULS o nmero de consultas


realizadas fora do TMRG aumenta, tal como tambm aumentam o tempo mdio e o
tempo mximo entre o pedido de consulta at data do seu agendamento, quando
comparados com os de hospitais no pertencentes a este modelo de gesto integrado.

Este resultado pode revelar um problema de acesso nas ULS, podendo este sistema
integrado no estar a dar a resposta mais eficiente no que diz respeito s primeiras
consultas por especialidade. Torna-se importante referir que o horizonte temporal
reduzido para se poderem retirar concluses mais robustas, apesar de se ter verificado
que em trs tipos diferentes de anlises as ULS no apresentaram resultados favorveis.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 65


No entanto, e relativamente avaliao do grau de integrao, foi publicado em Outubro
do presente ano, Estudo sobre o Grau de Integrao de Organizaes de Sade
(EGIOS), realizado pela Escola Nacional de Sade Pblica no mbito do protocolo
assinado com a ACSS, e no qual evidenciada a percepo de integrao reduzida nas
ULS a nvel nacional, com cerca de 41% do total de respostas a concentrarem-se no
extremo relativo a falta de integrao. O que significa que o modelo ULS no sinnimo
de integrao, sim uma forma organizacional cujos instrumentos de gesto permitiro
criar condies que no longo prazo permitiro ter unidades funcionais mais interligadas e
coordenadas entre si.

O referido relatrio evidencia que os resultados diferem entre ULS, que pode significar
diferentes nveis de integrao em termos totais em cada unidade: []] A ULS onde
existe uma maior integrao percebida a ULSM, cujos resultados so bastante
diferentes das restantes unidades. Poder daqui inferir-se que a integrao um
processo tipicamente de mdio e longo prazo, no concretizvel a curto prazo.

Este estudo conclui que existe []] falta de conhecimento por parte dos profissionais
relativamente ao ciclo de planeamento estratgico e operacional das actividades
desenvolvidas nas suas respectivas unidades. O desconhecimento da misso, viso,
valores e objectivos foi uma das lacunas evidenciadas pelo EGIOS.

Ora, as concluses do estudo EGIOS corroboram as atingidas no presente estudo,


relativas s eventuais dificuldades de acesso nas ULS e da possibilidade de este sistema
no estar a dar a resposta mais eficiente no que respeita s primeiras consultas por
especialidade.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 66


7. Concluses

1. A integrao dos cuidados de sade constitui uma resposta organizacional aos novos
desafios que os sistemas de sade se deparam;

2. Verifica-se a tendncia, tanto a nvel nacional como internacional, de caminhar no


sentido de uma integrao dos sistemas de sade, onde a promoo da sade, o
diagnstico, tratamento e reabilitao devam ser etapas encaradas como uma
interligao contnua de cuidados de forma a obter ganhos em sade;

3. A nvel nacional, tem-se verificado um processo de integrao vertical nas ULS,


enquanto modelo lanado com a criao da ULSM h 11 anos (1999), e que pretende
optimizar a resposta dos servios atravs de uma gesto integrada das vrias
unidades de sade de uma regio. Em 2007, foi criada a ULSNA, no ano seguinte,
foram criadas as ULSAM, a ULSBA e a ULSG. Em 2009, foi criada a ULSCB.

4. Na gnese das ULS esteve o objectivo de criar, atravs de uma prestao e gesto
integrada de todos os servios, uma via para melhorar a interligao dos cuidados de
sade primrios com os cuidados hospitalares e, eventualmente, com outros
cuidados, designadamente cuidados continuados, por intermdio de um processo de
integrao vertical desses diferentes nveis de cuidados.

5. Verifica-se, porm, que a integrao de cuidados de sade no mbito das ULS tem
tido a sua principal expresso em matria de realizao de MCDT, designadamente
mediante a internalizao da realizao dos mesmos, e consequente aproveitamento
da respectiva capacidade instalada, sendo uma medida que surge como inovadora, j
que a opo poltica, desde os primrdios da criao do SNS, foi no sentido da
contratualizao com o sector privado, atravs de convenes, da realizao dos
MCDT.

6. Resulta assim que a possibilidade de integrao de servios pelas ULS foi um


resultado directo e imediato da sua criao, e representa uma opo de poltica de
sade que, nos termos do n. 1 do artigo 4. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de
Maio, a ERS deve respeitar, sendo nessa estrita medida que eventuais limitaes
liberdade de escolha decorrentes do prprio conceito de ULS devem ser
compatibilizadas com outros valores que compete ERS defender.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 67


7. No obstante a internalizao ser um resultado directo e imediato da opo de
integrao de cuidados de sade, por via de criao de ULS, deve ser acompanhada
com especial cuidado na medida em que tais procedimentos so susceptveis de, em
certas condies, colocar em crise o direito de acesso universal e em tempo til dos
utentes das ULS a esse tipo de cuidados de sade, pelo que se revela fundamental
assegurar que tais cuidados de sade sejam prestados pelas ULS nas melhores
condies de acesso, isto , em condies temporais no inferiores quelas que se
verificavam antes da criao das ULS.

8. Embora fosse expectvel uma melhor articulao entre os diferentes nveis de


cuidados de sade, e consequentemente maiores benefcios em termos de acesso
aos cuidados de sade dos utentes residentes na rea de influncia de ULS, verificou-
se a inexistncia de diferenas, legais (na legislao sobre acesso) e prticas, nos
procedimentos para o acesso aos cuidados de sade primrios e hospitalares
adoptados no seio das ULS face aos demais estabelecimentos do SNS.

9. Atendendo a que o acesso pode ser avaliado tendo em considerao indicadores de


proximidade, de capacidade e de anlise temporal (i.e. uma anlise economtrica dos
TMRG), verifica-se que em relao aos rcios que avaliam as dimenses espaciais, a
realidade entre as ULS muito heterognea. A ULSM apresenta, globalmente, os
melhores indicadores de proximidade e de capacidade.

10. No que respeita avaliao do acesso numa perspectiva temporal, verifica-se que as
primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG aumentam
(consultas out) em 4,7 pontos percentuais se os hospitais pertencerem a uma ULS em
relao aos hospitais do grupo de controlo (i.e. em relao a hospitais que no esto
includos numa ULS). Se o nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out)
as primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG
(consultas out) tambm aumentam em 11,7 pontos percentuais. Tambm se constata
que se o nmero de especialidades (especialidades) aumentar, as primeiras consultas
de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG (consultas out) tambm
aumentam em 1,01 pontos percentuais.

11. Relativamente ao tempo mdio entre o pedido de primeira consulta de especialidade


hospitalar at data do seu agendamento, o mesmo aumenta em sete (7) dias se os
hospitais pertencerem a uma ULS e quando comparados com o grupo de controlo. Se

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 68


o nmero de pedidos aumentar fora dos TMRG (pedidos out) as primeiras consultas
de especialidade hospitalar realizadas fora dos TMRG tambm aumentam em 0,12
dias. Tambm se constata que se o nmero de especialidades (especialidades)
aumentar, as primeiras consultas de especialidade hospitalar realizadas fora dos
TMRG tambm aumentam em 0,86 dias.

12. Verifica-se, tambm, que o tempo mximo entre o pedido de primeira consulta de
especialidade hospitalar at data do seu agendamento aumenta em 5,9 pontos
percentuais em relao ao grupo de hospitais de controlo. Se o nmero de pedidos
aumentar fora dos TMRG (pedidos out), o tempo mximo at data de agendamento
aumenta em 1,5 pontos percentuais. Tambm se constata que se o nmero de
especialidades (especialidades) aumentar, o tempo mximo at data de
agendamento aumenta em 2,0 pontos percentuais.

13. , ento, verificado que se o hospital pertencer a uma ULS, o nmero de primeiras
consultas de especialidade hospitalar realizadas fora do TMRG aumenta, o tempo
mdio e o tempo mximo entre o pedido de consulta at data do seu agendamento,
tambm aumentam, quando comparados com os hospitais que no pertencem a este
modelo de gesto integrado.

14. Este resultado pode revelar um problema de acesso nas regies abrangidas por ULS,
podendo este modelo de integrao no estar a produzir uma resposta eficiente no
que respeita s primeiras consultas de especialidade hospitalar.

15. Porm, tanto pode ficar a dever-se no tanto ao modelo em si mesmo, mas sua
incompleta ou lenta concretizao, alis conforme tambm corroborado pelo estudo
EGIOS.

16. Por ltimo, torna-se importante referir que o horizonte temporal (um ano e trs meses)
reduzido para se poderem retirar concluses mais robustas (embora estas revelem
um nvel de significncia estatstico elevado), pelo que revela-se pertinente a
realizao de relatrios futuros de acompanhamento, com horizontes temporais mais
alargado, para se aferir do desempenho das ULS.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 69


Referncias

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ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 70


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ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 71


Anexo I Rede de ULS e sua estrutura da oferta

Unidade Local de Sade de Matosinhos (ULSM)

A ULSM constituda pelo Hospital Pedro Hispano, pelo Centro Diagnstico


Pneumolgico, pela Unidade de Convalescena e pelo ACES de Matosinhos. O ACES de
Matosinhos constitudo por quatro (4) Centos de Sade:

Lea da Palmeira, que inclui as extenses de sade de Santa Cruz do Bispo, Lea
da Palmeira, Lavra e Perafita, e as Unidade de Sade Familiar Maresia e Lea;
Matosinhos, que inclui a extenso de sade de Sade Atlntida e as Unidades de
Sade Familiar Horizonte e Oceanos. As Unidades de Cuidados na Comunidade
de Matosinhos e de Lea da Palmeira esto tambm includas.
So Mamede de Infesta, que inclui as Unidades de Sade Familiar Porta do Sol e
Infesta;
Senhora da Hora, que inclui as extenses de sade de Sade Privada I, Sade
Privada II e Sade Privada III e a Unidade de Sade Familiar Lagoa.

Esto, tambm includos, como prestadores associados do ACES de Matosinhos o Centro


de Diagnstico Pneumolgico, o SASU (Servio de Atendimento a Situaes de Urgncia)
de Matosinhos e a Unidade de Sade Pblica (USP) de Matosinhos.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Pedro Hispano so as seguintes:


Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Maxilo-facial, Cirurgia Plstica
Reconstrutiva, Dermato-venereologia, Doenas Infecciosas, Endocrinologia Nutrio,
Gastrenterologia, Ginecologia, Hematologia Clnica, Imuno-alergologia, Medicina Fsica e
de Reabilitao, Medicina Interna, Nefrologia, Neurocirurgia, Neurologia, Obstetrcia,
Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia e Urologia.

Nos Centros de Sade que pertencem ULSM so oferecidos os tratamentos ou


actividades mdicas descritas no Quadro 1.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 72


Quadro 1 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSM

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Sade Infantil (Grupo etrio: 0-14 anos);


Sade Juvenil (14-19 anos);
Sade Sexual e Reprodutiva (Planeamento Familiar) -
Mulheres entre os 15-49 anos;
Sade Materna;
Sade dos Idosos (> 65 anos);
Outros Programas Prioritrios em Execuo: mellitus;
Medicina Geral e Familiar Hipertenso arterial; Risco cardiovascular; Asma;
DPOC;
Consulta Domiciliria;
Servio social;
Psicologia clnica;
Nutrio clnica;
Consulta de Enfermagem;
SASU - Unidade Bsica de Urgncia; e
Gabinete do Utente.

Estomatologia;
Cirurgia;
Ortopedia;
Psicologia;
Outras especialidades mdicas Nutrio;
disponveis Hematologia Clnica;
Endocrinologia (Consultadoria);
Medicina Fsica e Reabilitao (Consultadoria);
Pediatria (Consultadoria); e
Teledermatologia.

Unidade Operativa de Sade Programas de promoo e educao para a sade:


Pblica: Equipa Multidisciplinar Sade escolar e Sade oral.

PAII (Plano de apoio integrado a idosos);


Programas de Sade em Parceria ADI (Apoio domicilirio integrado); e
CAJ (Centro de atendimento a jovens).

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 73


A ULSM tem vinte e quatro (24) estabelecimentos de servios de sade, com uma rea
de influncia correspondente a uma superfcie de 62 km2 e uma densidade populacional
de 2.721,2 habitantes/Km2.

Na Tabela 1 evidenciado que o Hospital Pedro Hispano tem quatrocentos e trinta


mdicos (430) e seiscentos e oitenta e trs (683) enfermeiros e o ACES de Matosinhos
tem cento e sessenta e nove mdicos (169) e cento e trinta e oito (138) enfermeiros. O
hospital apresenta um rcio de mdicos por enfermeiros de 0,630 e o ACES tem um rcio
de 1,225.

Tabela 1 Recursos humanos na ULSM

 1   1 


Hospital ACES
     
Mdicos 430 169 Hospital ACES
Enfermeiros 683 138
0,630 1,225
Total 1.113 307

Fonte: SRER.

Unidade Local de Sade do Norte Alentejano (ULSNA)

A ULSNA constituda pelo Hospital Santa Luzia de Elvas e pelo Hospital Dr. Jos Maria
Grande, conjuntamente com os Agrupamentos de Centros de Sade (So Mamede e
Caia). O ACES de So Mamede constitudo por nove (9) Centos de Sade:

Nisa, que inclui as extenses de sade de Monte do Arneiro, Sade Montalvo, P


da Serra, Salavessa, Tolosa, Monte Claro, Velada, Alpalho, Amieira do Tejo e
Arez;
Gavio, que inclui as extenses de sade de Atalaia, Belver, Comenda, So
Bartolomeu e Vale de Gavies;
Castelo de Vide, que inclui as extenses de sade de Pvoa e Meadas;
Marvo, que inclui as extenses de sade de Alvarres, Beir, Escusa, Galegos,
Porto da Espada, Santo Antnio das Areias e So Salvador de Aramenha;
Ponte de Sr, que inclui as extenses de sade de Torre das Vrgens, Vale de
Aor, Tramaga, Longomel e Galveias;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 74


Crato, que inclui as extenses de sade de Monte da Pedra, Vale do Peso, Aldeia
da Mata, Gafete e Piso;
Portalegre, que inclui as extenses de sade de Alagoa, Alegrete, Assentos,
Atalaio, Caia, Carreiras, CDP - mbito Distrital, Fortios, Reguengo, Ribeira de
Nisa, S. Julio e Urra e as Unidades de Sade Familiar de Portus Alacer e
Pltano;
Alter do Cho, que inclui as extenses de sade de Cunheira, Chana e Seda; e
Montargil, que inclu a extenso de Foros do Arro.

Por seu turno, o ACES do Caia constitudo por sete (7) Centos de Sade:

Arronches, que inclu as extenses de sade de Esperana e Mosteiros;


Campo Maior, que inclu as extenses de sade de Degolados e Ouguela;
Elvas, que inclu as extenses de sade de Varche, de St. Eullia e de S. Vicente,
e a Unidade de Sade Familiar de Amoreira.
Fronteira, que inclu as extenses de sade de Vale de Maceiras, Vale de Seda, e
Cabeo de Vide;
Monforte, que inclu as extenses de sade de Assumar, St. Aleixo e Vaiamonte;
Sousel, que inclu as extenses de sade de Cano, Casa Branca e Santo Amaro;
e
Avis, que inclu as extenses de sade de Alcorrego, Aldeia Velha, Benavila,
Ervedal, Figueira e Barros, Maranho e Valongo.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Santa Luzia de Elvas so as seguintes:


Angiologia/Cirurgias Vasculares, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Plstica
Reconstrutiva, Doenas Infecciosas, Ginecologia, Imuno-alergologia, Imuno-hemoterapia,
Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Obstetrcia, Oncologia Mdica,
Ortopedia, Pediatria e Psicologia.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Dr. Jos Maria Grande so as seguintes:


Angiologia/Cirurgias Vasculares, Cardiologia, Cardiologia Peditrica, Cirurgia Geral,
Dermato-venereologia, Gastrenterologia, Ginecologia, Hematologia Clnica, Medicina
Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Nefrologia, Obstetrcia, Oftalmologia,
Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Psiquiatria - Consulta geral e
Urologia.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 75


Nos Centros de Sade que pertencem ULSNA so oferecidos os tratamentos ou
actividades mdicas descritas no Quadro 2.

Quadro 2 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSNA

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Sade Infantil (Grupo etrio: 0-14 anos);


Sade Juvenil (14-19 anos);
Sade Sexual e Reprodutiva (Planeamento Familiar) -
Mulheres entre os 15-49 anos;
Sade Materna;
Medicina Geral e Familiar Sade dos Idosos (> 65 anos);
Aconselhamento a diabticos
Consulta domiciliria
Servio social
Consulta de enfermagem
Rastreio do colo do tero
Teraputica de anticoagulao oral

Nutrio
Controlo de hipocoagulao
Outras especialidades mdicas
Psicologia
disponveis Terapia compressiva
Sade escolar
Psicologia clnica

Vacinao
Promoo da sade Preparao para o parto
Sade oral

Avaliao da tenso arterial


Distribuio de metadona
Domiclios de enfermagem
Fisioterapia
Injectveis
Outras actividades Pensos
Algaliaes
Fisioterapia
Remoo de cermen
Aerossis
Tamponamento nasal
Remoo de pontos

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 76


Avaliao de glicemia capilar

A ULSNA tem noventa e quatro (94) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente NUTS do Alto Alentejo com uma superfcie de 6.084 km2 e
uma densidade populacional de 19,2 habitantes/Km2.

Na Tabela 2 apresentada a descrio dos recursos humanos na ULSNA, e verifica-se


que o Hospital de Santa Luzia de Elvas e o Hospital de Dr. Jos Maria Grande, tm cento
e onze (111) mdicos e duzentos e setenta e cinco (275) enfermeiros. Os ACES tm
quarenta e quatro (44) mdicos e sessenta e quatro (64) enfermeiros. Relativamente ao
rcio de mdicos por enfermeiros nos hospitais de 0,404, e nos ACES de 0,688.

Tabela 2 Recursos humanos na ULSNA

 1   1 


Hospitais ACES
     
Mdicos 111 44 Hospitais ACES
Enfermeiros 275 64
0,404 0,688
Total 386 108

Fonte: SRER.

Unidade Local de Sade do Alto Minho (ULSAM)

A ULSAM constituda pelo Hospital Santa Luzia, de Viana do Castelo, pelo Hospital
Conde de Bertiandos, de Ponte de Lima, e pelo ACES de Alto Minho, que por sua vez,
integra doze (12) Centos de Sade:

Ponte da Barca;
Ponte de Lima/Freixo, que inclu as extenses de sade Refios do Lima, S.
Martinho da Gandra, Fonto, Moreira de Lima e as Unidades de Sade Familiar
Lethes, Vale do Lima e Mais Sade;
Barroselas, que inclu a extenso de sade Alvares;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 77


Viana do Castelo, que inclu as extenses de sade de Afife, Carreo, Dr. Tiago de
Almeida - SLAT, Meadela, EDP - EP, Estaleiros Navais - Posto de Empresa,
Lanheses e Unidade de Cuidados de Sade Personalizados;
Vila Nova de Cerveira que inclua a extenso de sade de Covas;
Arcos de Valdevez, que inclu as extenses de sade de Soajo e Loureda e as
Unidades de Sade Familiar Uarcos e Vale do Vez;
Darque, que inclu as extenses de sade de Chaf, Vila Nova de Anha, Castelo
do Neiva, Geraz do Lima e Vila Franca;
Melgao;
Caminha, que inclu a Unidade de Sade Familiar Vale do ncora;
Valena;
Mono, que inclu a extenso de sade de Tangil; e
Paredes de Coura.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo so as


seguintes: Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Plstica Reconstrutiva,
Dermato-venereologia, Endocrinologia Nutrio, Estomatologia, Gastrenterologia,
Ginecologia, Imuno-alergologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna,
Obstetrcia, Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia,
Psiquiatria - Consulta geral, Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia e Urologia.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Conde de Bertiandos de Ponte de Lima so as


seguintes: Cardiologia, Dermato-venereologia, Endocrinologia Nutrio, Medicina
Interna, Neurologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Psiquiatria - Consulta geral,
Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia e Reumatologia.

Nos Centros de Sade que pertencem ULSAM so oferecidos os tratamentos ou


actividades mdicas descritas no Quadro 3.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 78


Quadro 3 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSAM

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Controlo de hipocoagulao
Nutrio
Patologia vascular dos membros inferiores
Sade escolar
Aconselhamento a diabtico
Medicina Geral e Familiar Diabetes
Obesidade
Hipertenso (HTA)
Atendimento de jovens e adolescentes
Planeamento familiar
Sade materna

Consultas de especialidades Medicina geral e familiar


disponveis Sade pblica

Imagiologia (raio-X convencional)


Meios de diagnsticos ECG prova de esforo
Audiogramas

Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Sade oral
Promoo da sade Preparao para o parto
Avaliao da viso
Avaliao da audio
Outros programas

Pensos
Injectveis
Algaliaes
Aerossis
Aspirao de secrees
Outras actividades Remoo de cermen
Tamponamento nasal
Remoo de pontos
Domiclios de enfermagem
Avaliao da tenso arterial
Avaliao de glicemia capilar
Distribuio de metadona

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 79


A ULSAM tem quarenta e dois (42) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente NUTS do Minho-Lima e com uma superfcie de 2.218 km2 e
uma densidade populacional de 113,1 habitantes/Km2.

Os Hospitais Santa Luzia, de Viana do Castelo, e de Conde de Bertiandos, de Ponte de


Lima, tm duzentos e oitenta e sete (287) mdicos e quinhentos e cinquenta e cinco (555)
enfermeiros. Os ACES tm duzentos e sete (207) mdicos e duzentos e noventa e dois
(292) enfermeiros. Relativamente ao rcio de mdicos por enfermeiros nos hospitais de
0,517, e nos ACES de 0,709.

Tabela 3 Recursos humanos na ULSAM

 1   1 


Hospital ACES
     
Mdicos 287 207 Hospitais ACES
Enfermeiros 555 292
0,517 0,709
Total 842 499

Fonte: SRER.

Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo (ULSBA)


A ULSBA, EPE, constituda pelo Hospital Jos Joaquim Fernandes, em Beja, pelo
Hospital So Paulo, em Serpa, e pelo ACES de Baixo Alentejo, que integra treze (13)
Centos de Sade:

Aljustrel, que inclui as extenses de sade de Ervidel, Messejana, S. Joo de


Negrilhos e de Rio de Moinhos;
Almodvar, que inclui as extenses de sade de Dogueno, Gomes Aires, Rosrio,
S. Barnab, Santa Clara, Santa Cruz, Semblana e Aldeia dos Fernandes;
Alvito, que inclui a extenso de sade de Vila Nova da Baronia;
Barrancos;
Beja, que inclui as extenses de sade de Baleizo, Albernoa, Beringel, Cabea
Gorda, S. Matias, Mombeja, Quintos, Salvada, Santa Vitria, Trindade, Mina da
Juliana, Trigaches e Unidade de Sade Familiar ALFABeja;
Castro Verde, que inclui as extenses de sade de Entradas, So Marcos da
Ataboeira, Sete, Santa Brbara dos Padres e Casvel;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 80


Cuba, que inclui as extenses de sade de Albergaria dos Fusos, Vila Alva, Vila
Ruiva e Faro do Alentejo;
Ferreira do Alentejo, que inclui as extenses de sade de Aldeia de Ruins,
Alfundo, Canhestros, Figueira de Cavaleiros, Gaspares, Odivelas, Peroguarda e
Margarida do Sado;
Mrtola, que inclui a extenso de sade de Mina de So Domingos;
Moura, que inclui as extenses de sade de Santo Aleixo da Restaurao, Sobral
da Adia, Pvoa de So Miguel, Safara, Amareleja e Santo Amador;
Ourique, que inclui as extenses de sade de Garvo, Panias, Santa Luzia e
Santana da Serra;
Serpa, que inclui as extenses de sade de Vale Vargo, Brinches, Vales Mortos,
Santa Iria, Vila Verde de Ficalho, A-do-Pinto, Pias e Vila Nova de S. Bento; e
Vidigueira, que inclui as extenses de sade de Alcaria, Marmelar, Pedrgo,
Selmes e Vila Frades.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Jos Joaquim Fernandes em Beja so as


seguintes: Anestesiologia, Angiologia/Cirurgias Vasculares, Cardiologia, Cirurgia Geral,
Cirurgia Maxilo-facial, Endocrinologia Nutrio, Gentica Mdica, Ginecologia, Medicina
Interna, Nefrologia, Neurocirurgia, Neurologia, Obstetrcia, Oftalmologia, Oncologia
Mdica, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Psicologia, Psiquiatria -
Consulta geral, Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia e Urologia.

As especialidades de Medicina Fsica e de Reabilitao e Medicina Interna so oferecidas


pelo Hospital So Paulo, em Serpa.

Nos Centros de Sade que pertencem ULSBA so oferecidos os tratamentos ou


actividades mdicas descritas no Quadro 4.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 81


Quadro 4 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSBA

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Nutrio
Psicologia
Rastreio do colo do tero
Ginecologia
Teraputica de Anticoagulao Oral (TAO)
Consultas especficas Diabetes
Hipertenso (HTA)
Controlo de hipocoagulao
Sade escolar
Terapia da fala
Telemedicina
Atendimento social
Cessao tabgica
Tratamento de Doenas Respiratrias (STDR)

Medicina geral e familiar


Consultas de especialidade Sade pblica
Medicina fsica e de reabilitao
Pediatria

ECG
Meios de diagnsticos Anlises clnicas
Imagiologia (raio-X convencional)

Vacinao crianas
Vacinao adultos
Promoo sade Preparao para o parto
Avaliao da viso
Sade oral

Pensos
Injectveis
Outras actividades Algaliaes
Fisioterapia
Aerossis
Domiclios de enfermagem

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 82


Domiclios de mdicos
Avaliao da tenso arterial
Avaliao de glicemia capilar
Aspirao de secrees
Remoo de cermen
Remoo de pontos
Imobilizao com talas
Tamponamento nasal
Distribuio de metadona

Internamento Nove camas de internamento em Medicina Geral no


Centro de Sade de Ourique.

A ULSBA possui oitenta e dois (82) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente NUTS do Baixo Alentejo com uma superfcie de 8.543 km2 e
uma densidade populacional de 14,8 habitantes/Km2. Os Hospitais de So Paulo e de
Jos Joaquim Fernandes tm cento e vinte e dois (122) mdicos e trezentos e noventa e
trs (393) enfermeiros. Por seu turno, os ACES tm sessenta e sete (67) mdicos e cento
e cinquenta e seis (156) enfermeiros. Relativamente ao rcio de mdicos por enfermeiros
nos hospitais de 0,310, e nos ACES de 0,429.

Tabela 4 Recursos humanos na ULSBA

 1   1 


Hospitais ACES
     
Mdicos 122 67 Hospitais ACES
Enfermeiros 393 156
0,310 0,429
Total 526 223

Fonte: SRER.

Unidade Local de Sade da Guarda (ULSG)

A ULSG constituda pelo Hospital Nossa Senhora da Assuno, em Seia, pelo Hospital
Sousa Martins, em Guarda, pelo Centro de Diagnstico Pneumolgico Guarda e pelo
Agrupamento de Centros de Sade da Guarda, que integra doze (12) Centros de Sade:

Almeida, que inclui as extenses de sade de Monteperobolso, Miuzela e Vilar


Formoso;

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 83


Celorico da Beira, que inclui a extenso de Lageosa do Mondego;
Figueira de Castelo Rodrigo, que inclui as extenses de sade de Vermiosa,
Escalho, Reigada, Algodres e Freixeda Torro;
Fornos de Algodres;
Sabugal, que inclui as extenses de Aldeia da Ponte, Aldeia Velha, Alfaiates,
Bendada, Bismula, Casteleiro, Cerdeira do Ca, Foios, Quadrazais, Santo
Estevo, Soito e Vale de Espinho;
Guarda, que inclui as extenses de Castanheira, Guarda Gare, Rochoso, Trinta,
Valhelhas, Vela, Videmonte, Vila Fernando, Aldeia Viosa, Ado, Corujeira,
Famalico, Gonalo, Marmeleiro, Pega e Porto da Carne e a Unidade de Sade
Familiar Ribeirinha;
Gouveia, que inclui as extenses de Folgosinho, Arcozelo da Serra, Cativelos,
Melo, Moimenta da Serra, Nespereira, Ribamondego, Vila Nova de Tzem e Vila
Cortez da Serra;
Manteigas, que inclui as extenses de Sameiro e Vale de Amoreira;
Meda;
Pinhel, que inclui as extenses de Alverca da Beira, Freixedas e Pnzio;
Trancoso, que inclui as extenses de Guilheiro, Reboleiro, Vila Franca das Naves,
Freches e Cogula; e
Seia, que inclui as extenses de Girabolhos, Alvoco da Serra, Lages, Loriga,
Paranhos, Pinhanos, S. Romo, Sameice, Sandomil, Sazes da Beira, St. Eullia,
St. Marinha, Teixeira, Torrozelo, Tourais, Travancinha, Valezim, Vide, e Vila
Verde.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Nossa Senhora da Assuno so as


seguintes: Cardiologia, Cirurgia Geral, Dermato-venereologia, Endocrinologia Nutrio,
Ginecologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Neurologia, Obstetrcia,
Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pneumologia, Psicologia, Psiquiatria -
Consulta geral e Urologia.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Sousa Martins so as seguintes:


Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Dermato-venereologia, Gastrenterologia,
Ginecologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Neurologia, Obstetrcia,

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 84


Oftalmologia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria, Pneumologia, Psiquiatria -
Consulta geral, Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, Reumatologia e Urologia.

Nos Centros de Sade que pertencem ULSG so oferecidos os tratamentos ou


actividades mdicas descritas no Quadro 5.

Quadro 5 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSG

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Diabetes
Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Rastreio do colo do tero
Sade escolar
Consultas especficas Aconselhamento a diabticos (enfermagem)
Hipertenso (HTA)
Nutrio
Cessao tabgica
Alcoologia
Telemedicina
Atendimento de jovens e adolescentes
Psicologia

Consultas de especialidades Medicina geral e familiar


disponveis Sade pblica

Meios de diagnsticos Imagiologia (raio-X convencional)


ECG prova de esforo

Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Promoo da sade Sade oral
Avaliao da viso
Avaliao da audio

Outras actividades Pensos


Injectveis

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 85


Algaliaes
Remoo de pontos
Domiclios de enfermagem
Avaliao da tenso arterial
Avaliao de glicemia capilar
Fisioterapia
Aerossis
Aspirao de secrees
Tamponamento nasal
Remoo de cermen
Imobilizao com talas
Distribuio de metadona

Internamento No Centro de Sade Figueira de Castelo Rodrigo.

A ULSG possui noventa e um (91) estabelecimentos de servios de sade, a sua rea de


influncia correspondente NUTS da Beira Interior Norte e Serra da Estrela, com uma
superfcie de 4.930 km2 e uma densidade populacional de 31,7 habitantes/Km2. Os
Hospitais Nossa Senhora da Assuno e Sousa Martins possuem, no total, cento e treze
(113) mdicos e trezentos e cinquenta e um (351) enfermeiros. Relativamente ao rcio de
mdicos por enfermeiros nos hospitais de 0,322, e nos ACES, de 1,923.

Tabela 5 Recursos humanos na ULSG

 1   1 


Hospital ACES
     
Mdicos 113 25 Hospitais ACES
Enfermeiros 351 13
0,322 1,923
Total 464 38

Fonte: SRER.

Unidade Local de Sade de Castelo Branco (ULSCB)

A ULCB constituda pelo Hospital Amato Lusitano e por dois Agrupamentos de Centros
de Sade: Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul. O ACES da Beira Interior Sul
constitudo por quatro (4) Centos de Sade:

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 86


So Tiago, que inclui as extenses de sade de Cebolais de Cima, Malpica do
Tejo, Monforte da Beira, Santo Andr dos Tojeiras, Sarzedas, Escalos de Cima,
Lardosa, Lourial do Campo, Lousa, Pvoa Rio de Moinhos, S. Vicente da Beira,
Sobral do Campo, Tinalhas e Alcains;
Idanha-a-Nova, que inclui as extenses de sade de Segura, Torre, S. Miguel de
Acha, Salvaterra Extremo, Rosmaninhal, Proena-a-Velha, Penha Garcia, Oledo,
Monsanto, Monfortinho, Medelim, Idanha-a-Velha, Cegonhas, Aldeia Santa
Margarida, Soalheiras, Termas de Monfortinho, Toules, Zebreira, Ladoeiro e
Alcafozes;
Penamacor, que inclui as extenses de sade de Aldeia do Bispo, Aldeia J. Pires,
guas, Aranhas, Bemposta, Benquerena, Meimo, Meimoa, Pedrgo, Salvador
e Vale Sr. da Pvoa; e
Vila Velha de Rodo, que inclui as extenses de sade de Sarnadas do Rodo,
Perais e Fratel.

O ACES do Pinhal Interior Sul constitudo por cinco (5) Centos de Sade:

Mao, que inclui as extenses de sade de Penhascoso, Amndoa, Cardigos,


Envendos, Carvoeiro e Ortiga;
Oleiros, que inclui as extenses de sade de Cambas, Estreito, Isna, Madeir, Foz
do Giraldo, Orvalho, Sarnadas S. Simo e Sobral;
Proena-a-Nova, que inclui as extenses de sade de Alvito da Beira, Montes da
Senhora, Cunqueiros, Peral, Sobreira Formosa e So Pedro do Esteval;
Sert, que inclui as extenses de sade de Cernache do Bomjardim, Cabeudo,
Pedrogo Pequeno, Castelo, Carvalhal, Cumeada, Palhais, Vrzea de Cavaleiros,
Troviscal e Marmeleiro; e
Vila de Rei que inclui a extenso de sade de Fundada.

As especialidades oferecidas pelo Hospital Amato Lusitano so as seguintes:


Anestesiologia, Cardiologia, Cirurgia Geral, Dermato-venereologia, Endocrinologia
Nutrio, Estomatologia, Gastrenterologia, Ginecologia, Imuno-alergologia, Imuno-
hemoterapia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Medicina Interna, Nefrologia, Neurologia,
Obstetrcia, Oftalmologia, Oncologia Mdica, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Pediatria,
Pneumologia, Psicologia, Psiquiatria - Consulta geral e Urologia.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 87


Nos Centros de Sade que pertencem ULSCB so oferecidos os tratamentos ou
actividades mdicas descritas no Anexo I Tabela 6.

Quadro 6 Promoo da Sade nos Centros de Sade da ULSCB

Promoo Sade Tratamentos ou outras actividades

Cessao tabgica
Alcoologia
Controlo de hipocoagulao
Medicina dentria
Nutrio
Psicologia
Consulta do viajante
Consultas especficas Atendimento de jovens e adolescentes
Planeamento familiar
Sade materna
Sade infantil
Diabetes
Hipertenso (HTA)
Rastreio do colo do tero
Desintoxicao ou desabituao alcolica

Consultas de especialidades Medicina geral e familiar


disponveis Sade pblica
Medicina Interna

Imagiologia (raio-X convencional)


Meios de diagnsticos ECG prova de esforo
Anlises clnicas

Vacinao Crianas
Vacinao adultos
Promoo da sade Sade oral
Avaliao da viso
Avaliao da audio
Preparao para o parto

Outras actividades Pensos


Injectveis

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 88


Aspirao de secrees
Algaliaes
Remoo de pontos
Domiclios de enfermagem
Domiclios de mdicos
Avaliao da tenso arterial
Avaliao de glicemia capilar
Aerossis
Tamponamento nasal
Remoo de cermen
Imobilizao com talas
Distribuio de metadona

Internamento No Centro de Sade da Sert.

A ULSCB possui oitenta e oito (88) estabelecimentos de servios de sade, com rea de
influncia correspondente s NUTS da Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul, com uma
superfcie de 5.653 km2 e uma densidade populacional de 20,1 habitantes/Km2. O
Hospital Amato Lusitano conta com cento e cinco (105) mdicos e trezentos e trinta e sete
(337) enfermeiros. Relativamente ao rcio de mdicos por enfermeiros nos hospitais de
0,312, e nos ACES, de 0,823.

Tabela 4 Recursos humanos na ULSBA

 1   1 


Hospitais ACES
     
Mdicos 105 158 Hospitais ACES
Enfermeiros 337 192
0,312 0,823
Total 442 350

Fonte: SRER.

Em concluso, actualmente existem seis ULS que, na sua maioria, se situam na zona
Este de Portugal (como se pode observar na Figura 1). Relativamente superfcie
abrangida por cada ULS, a que apresenta uma superfcie maior a ULSBA, seguida pela
ULSNA e pela ULSCB, sendo que as mais pequenas so a ULSAM e a ULSM.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 89


Figura 1 Unidades Locais de Sade.

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 90


Anexo II Clculo do IDH

Para calcular o IDH de uma localidade, faz-se a seguinte mdia aritmtica:

FGHGI
CDE ! (onde L = Longevidade, E = Educao e R= Rendimento)
J

 Longevidade:

HKLMNOPQORMSTROUPOKVMPQOW;X
%! ;
YZ

 Educao:

;[\O[ORMO]^O_M`TaOQbcG\O[ORMMKVc]ONTaOQbc
*! ;
J

 Rendimento:

]cefg hijkl W;
d! .
;.YZ;ZY

O valor do IDH varia entre 0 e 1, sendo este ltimo valor o que revela as melhores
condies socioeconmicas. Nomeadamente, se:

(i) o IDH de um pas est entre 0 e 0,499, considerado baixo (pas ou regio de
desenvolvimento baixo);

(ii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,500 e 0,799, considerado mdio (pas
ou regio de desenvolvimento mdio);

(iii) o IDH de um pas ou regio est entre 0,800 e 0,899, considerado elevado (pas
ou regio de desenvolvimento alto); e

(iv) o IDH de um pas ou regio est entre 0,900 e 1, considerado muito elevado
(pas ou regio de desenvolvimento muito alto).

ESTUDO SOBRE A ORGANIZAO E DESEMPENHO DAS UNIDADES LOCAIS DE SADE 91


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