Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte

2008; 41 (3): 259-64 Captulo II

BIOLOGIA DA FERIDA E CICATRIZAO

WOUND BIOLOGY AND HEALING

Maria de Ftima G S Tazima1, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade Vicente1, Takachi Moriya2

Docente da Diviso de Cirurgia Peditrica, 2Docente da Diviso de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e
1

Anatomia da FMRP-USP.
Correspondncia: Maria de Ftima G S Tazima. Diviso de Cirurgia Peditrica, Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Av. Bandeirantes, 3900. CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto /SP. (email: mftazima@terra.com.br)

Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrizao. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41
(3): 259-64.

RESUMO: O conhecimento dos complexos eventos fisiolgicos da cicatrizao da ferida de

grande importncia para o cirurgio. A reparao das feridas apresentada em suas etapas
inflamatria, proliferativa e de maturao.

Palavras-chaves: Cicatrizao de Feridas. Ferimentos e Leses/cirurgia. Ferida Operatria.

Biologia da Ferida. Biologia/Ferimentos e Leses.

O reparo de feridas, uma soluo de continui-
dade dos tecidos, decorrente da leso por agentes me-
cnicos, trmicos, qumicos e bacterianos, o esforo
dos tecidos para restaurar a funo e estruturas normais.
O conhecimento dos complexos eventos fisio-
lgicos da cicatrizao de feridas de grande impor-
tncia para o cirurgio.
A regenerao a restaurao perfeita da ar-
quitetura do tecido pr-existente, na ausncia de for-
mao de cicatriz, e embora seja o tipo ideal no uni-
verso de cicatrizao de feridas, ela s observada
no desenvolvimento embrionrio, organismos inferio-
res ou em determinados tecidos como ossos e fgado.
Na cicatrizao de feridas a acurcia da regenerao
trocada pela velocidade de reparo.
A reparao de feridas passa pelas seguintes
etapas bsicas: fase inflamatria, fase proliferativa (que
incluem reepitelizao, sntese da matriz e neovascu-
larizao) e fase de maturao.
1- FASE INFLAMATRIA
Inicia-se no exato momento da leso. O san-
gramento traz consigo plaquetas, hemcias e fibrina,
selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecni-
co, mas facilitando as trocas. O cogulo formado es-
tabelece uma barreira impermeabilizante que protege
da contaminao. Com a leso tecidual, h liberao
local de histamina, serotonina e bradicinina que cau-
sam vasodilatao e aumento de fluxo sanguneo no
local e, conseqentemente, sinais inflamatrios como
calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta cau-
sando extravasamento de lquidos para o espao ex-
tracelular, e conseqente edema.
A resposta inflamatria, que perdura cerca de
trs dias,e na qual ocorre a migrao seqencial das
clulas para a ferida facilitada por mediadores bio-
qumicos que aumentam a permeabilidade vascular, fa-
vorecendo a exsudao plasmtica e a passagem de
elementos celulares para a rea da ferida. Os media-
dores bioqumicos de ao curta so a histamina e sero-
tonina e as mais duradouras so a leucotaxina, bradici-
nina e prostaglandina. A prostaglandina um dos me-
diadores mais importantes no processo de cicatriza-
o, pois alm de favorecer a exsudao vascular, es-
timula a mitose celular e a quimiotaxia de leuccitos.
Os primeiros elementos celulares a alcanar o
local da ferida so os neutrfilos e os moncitos, com

259
Biologia da ferida e cicatrizao
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T
a funo de desbridar as superfcies da ferida e
fagocitar as partculas antignicas e corpos estranhos.
O pico de atividade dos polimorfonucleares ocorre nas
primeiras 24-48 horas aps o trauma, seguindo-se de
um maior aporte de macrfagos durante os dois a trs
dias seguintes. O macrfago, tambm ativa os ele-
mentos celulares das fases subseqentes da cicatri-
zao tais como fibroblastos e clulas endoteliais (Fi-
gura 1).
Figura 1: Evoluo do nmero relativo de clulas sangineas e fibroblastos nas fases
seqenciais do processo de cicatrizao.
2- FASE PROLIFERATIVA
A fase proliferativa composta de trs eventos
importantes que sucedem o perodo de maior ativida-
de da fase inflamatria: neo-angiognese, fibroplasia
e epitelizao. Este fase caracteriza-se pela forma-
o de tecido de granulao, que constitudo por um
leito capilar, fibroblastos, macrfagos, um frouxo ar-
ranjo de colgeno, fibronectina e cido hialurnico. Esta
fase inicia-se por volta do 3 dia aps a leso, perdura
por 2 a 3 semanas e o marco inicial da formao da
cicatriz.
2.1- Neo-angiognese
A neo-angiognese o processo de formao
de novos vasos sangneos, necessrio para manter o
ambiente de cicatrizao da ferida. Em todas as feri-
das, o suprimento sanguneo dos fibroblastos respon-
sveis pela sntese de colgeno provm de um intenso
260
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatri-
zao por segunda inteno e o tecido de granulao.
Os novos vasos formam-se a partir de brotos
endoteliais slidos, que migram no sentido da periferia
para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina de-
positada no leito da ferida. A bradicinina, a prosta-
glandina e outros mediadores qumicos oriundos dos
macrfagos, ativados, estimulam a migrao e a mitose
das clulas endoteliais. A neo-angiognese respon-
svel no apenas pela nutrio do
tecido, com uma demanda meta-
blica maior, como tambm pelo
aumento do aporte de clulas,
como macrfagos e fibroblastos,
para o local da ferida.
2.2- Fibroplasia
Aps o trauma, clulas
mesenquimais normalmente qui-
escentes e esparsas no tecido nor-
mal, so transformadas em fibro-
blastos e atradas para o local in-
flamatrio, onde se dividem e pro-
duzem os componentes da matriz
extracelular. O fibroblasto s apa-
rece no stio da leso a partir do
3 dia, quando os leuccitos poli-
morfonucleares j fizeram seu
papel higienizador da rea trauma-
tizada. A funo primordial dos
fibroblastos sintetizar colgeno,
ainda na fase celular da inflamao.
O colgeno uma protena de alto peso mole-
cular, composta de glicina, prolina, hidroxiprolina, lisina
e hidroxilisina, que se organiza em cadeias longas de
trs feixes polipeptdicos em forma de hlice, respon-
sveis pela fora da cicatriz.
A sntese de colgeno dependente da oxige-
nao das clulas, da hidroxilao da prolina e lisina,
reao essa mediada por uma enzima produzida pelo
prprio fibroblasto, em presena de co-enzimas (vita-
minas A, C e E), ferro, testosterona, tiroxina, prote-
nas e zinco.
O colgeno o material responsvel pela sus-
tentao e pela fora tensil da cicatriz, produzido e
degradado continuamente pelos fibroblastos. Inicial-
mente, a sntese de colgeno novo a principal res-
ponsvel pela fora da cicatriz, sendo substituda ao
longo de semanas, pela formao de ligaes cruza-
das entre os feixes de colgeno. A taxa de sntese
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
declina por volta de quatro semanas e se equilibra com
a taxa de destruio e, ento, se inicia a fase de
maturao do colgeno que continua por meses, ou
mesmo anos.
2.3- Epitelizao
Nas primeiras 24 a 36 horas aps a leso, fato-
res de crescimento epidrmicos estimulam a prolife-
rao de clulas do epitlio. Na pele os ceratincitos semana e caracteriza-se por um aumento da resistn-
so capazes de sintetizar diversas citocinas que esti-
mulam a cicatrizao das feridas cutneas.
As clulas epiteliais migram, a partir das bor-
das, sobre a rea cruenta, da ferida e dos folculos
pilosos prximos, induzindo a contrao e a neo-
epitelizao da ferida e, assim, reduzindo a sua super-
fcie. Os ceratincitos, localizados na camada basal
da epiderme residual ou na profundidade de apndi-
ces drmicos, revestidos de epitlio, migram para
recobrir a ferida. As clulas epiteliais movem-se, aos
saltos e desordenadamente, at as bordas, aproximan-
do-as. A epitelizao envolve uma seqncia de alte-
raes nos ceratincitos da ferida: separao, migra- primeiras seis a oito semanas.
o, proliferao, diferenciao e estratificao.
2.4- Matriz Extracelular
A matriz extracelular, tambm conhecida como
substncia fundamental, substitui rapidamente o co-
gulo depositado no leito da ferida logo aps o trauma.
A principal funo da matriz a restaurao da conti- ra inteno (fechamento primrio retardado).
nuidade do tecido lesado, funcionando como um arca-
bouo para a migrao celular. Os fibroblastos so as
maiores fontes de protenas da matriz, onde iro orde-
nar os feixes de colgeno produzidos, tambm, pelos
prprios fibroblastos, alm de ser arcabouo para os
vasos neoformados. constituda de vrias protenas,
como fibrina e colgeno, proteoglicanos (cido hia-
lurnico e condrotina), glicoprotenas (fibronectina e
laminina), gua e eletrlitos.
3- FASE DE MATURAO
3.1- Contrao da ferida
A ferida sofre um processo de contrao, por
meio de um movimento centrpeto de toda a espessu-
ra da pele circundante, reduzindo a quantidade e o
tamanho da cicatriz desordenada. Este processo um
importante aliado da cicatrizao das feridas, princi-
Biologia da ferida e cicatrizao
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T
palmente nas abertas. Porm, se ocorre de forma exa-
gerada e desordenada causa defeitos cicatriciais im-
portantes por causa da diferenciao dos fibroblas-
tos em miofibroblastos, estimulados por fatores de
crescimento.
3.2- Remodelao
A maturao da ferida tem incio durante a 3
cia, sem aumento na quantidade de colgeno. H um
equilbrio de produo e destruio das fibras de
colgeno neste perodo, por ao da colagenase. O
desequilbrio desta relao favorece o aparecimento
de cicatrizes hipertrficas e quelides. O aumento da
resistncia deve-se remodelagem das fibras de
colgeno, com aumento das ligaes transversas e
melhor alinhamento do colgeno, ao longo das linhas
de tenso. A fase de maturao dura toda a vida da
ferida, embora o aumento da fora tnsil se estabilize,
aps um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A inclina-
o da curva de maturao mais aguda durante as
3.3- Tipos de cicatrizao de feridas
Existem trs formas pelas quais uma ferida
pode cicatrizar, que dependem da quantidade de teci-
do lesado ou danificado e da presena ou no de in-
feco: primeira inteno, segunda inteno e tercei-
Primeira inteno: o tipo de cicatrizao que ocorre
quando as bordas so apostas ou aproximadas, ha-
vendo perda mnima de tecido, ausncia de infec-
o e mnimo edema. A formao de tecido de gra-
nulao no visvel. Exemplo: ferimento suturado
cirurgicamente (Figura 2).
Segunda inteno: neste tipo de cicatrizao ocorre
perda excessiva de tecido com a presena ou no
de infeco. A aproximao primria das bordas
no possvel. As feridas so deixadas abertas e
se fecharo por meio de contrao e epitelizao.
Terceira inteno: designa a aproximao das mar-
gens da ferida (pele e subcutneo) aps o trata-
mento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quan-
do h presena de infeco na ferida, que deve ser
tratada primeiramente, para ento ser suturada pos-
teriormente.
261
Biologia da ferida e cicatrizao Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T http://www.fmrp.usp.br/revista

Limpa-contaminadas: so
os ferimentos que apresentam
contaminao grosseira, em
acidente domstico por exem-
plo ou em situaes cirrgicas
em que houve contato com os
tratos respiratrio, digestivo,
urinrio e genital, porm em
situaes controladas. O risco
de infeco cerca de 10%.
Contaminadas: so consi-
deradas contaminadas as fe-
ridas acidentais, com mais de
seis horas de trauma ou que
tiveram contato com terra e
Figura 2: Representao esquemtica da cicatrizao por primiera e por segunda inteno. fezes, por exemplo. No ambi-
ente cirrgico so considera-
das contaminadas as em que
3.4- Classificao das feridas a tcnica assptica no foi devidamente respeita-
da. Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30%
As feridas podem ser classificadas de trs for- (cirurgia dos clons).
mas diferentes de acordo com o agente causal, o grau Infectadas: so aquelas que apresentam sinais n-
de contaminao e o comprometimento tecidual. tidos de infeco.
3.4.1- Agente causal 3.4.3- Comprometimento tecidual
Incisas ou cirrgicas: so produzidas por um ins- Estgio I: comprometimento da epiderme apenas,
trumento cortante. As feridas limpas so geralmente sem perda tecidual.
fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lmi- Estgio II: ocorre perda tecidual e comprometi-
na, etc. mento da epiderme, derme ou ambas.
Contusas: so produzidas por objeto rombo e ca- Estgio III: h comprometimento total da pele e
racterizadas por traumatismo das partes moles, he- necrose de tecido subcutneo, entretanto no atin-
morragia e edema. ge a fscia muscular.
Lacerantes: So ferimentos com margens irregu- Estgio IV: h extensa destruio de tecido, che-
lares e com mais de um ngulo. O mecanismo da gando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose
leso por trao: rasgo ou arrancamento tecidual. tissular.
Um exemplo clssico a mordedura de co.
Perfurantes: so caracterizadas por pequenas 3.5- Fatores que interferem na cicatrizao
aberturas na pele. H um predomnio da profundi- Vrios fatores locais e gerais podem interferir
dade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou pon- em maior ou menor grau no processo de cicatrizao,
ta de faca. entretanto em muitos deles o cirurgio pode interferir
para otimizar o resultado final.
3.4.2- Grau de contaminao
As feridas podem ser limpas, limpa-contamina- 3.5.1- Fatores locais
das, contaminadas e infectadas. Os fatores locais so relacionados s condies
da ferida e como ela tratada cirurgicamente (tcni-
Limpas: so as que no apresentam sinais de in- ca cirrgica).
feco e em que no so atingidos os tratos respi-
ratrio, digestivo, genital ou urinrio. Probabilidade Vascularizao das bordas da ferida: A boa irri-
de infeco baixa, em torno de 1 a 5 %. Exemplo: gao das bordas da ferida essencial para a cica-
feridas produzidas em ambiente cirrgico. trizao, pois permite aporte adequado de nutientes

262
Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
e oxignio. Entretanto, a boa vascularizao depende
das condies gerais e co-morbidades do paciente,
bem como do tratamento dado a esta ferida.
Grau de contaminao da ferida: uma inciso cirr-
gica realizada com boa tcnica e em condies de
assepsia tem melhor condio de cicatrizao do
que um ferimento traumtico ocorrido fora do am-
biente hospitalar. O cuidado mais elementar e efici-
ente a limpeza mecnica, remoo de corpos
estranhos, detritos e tecidos desvitalizados.
Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tc-
nica cirrgica correta (direse, hemostasia e snte-
se), escolha de fio cirrgico (que cause mnima re-
ao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados
(curativos e retirada dos pontos), so alguns dos
aspectos importantes a serem observados em rela-
o ao tratamento das feridas.
3.5.2- Fatores gerais
Os fatores gerais esto relacionados s condi-
es clnicas do paciente, e estas podem alterar a ca-
pacidade do paciente de cicatrizar com eficincia.
Infeco: provavelmente a causa mais comum
de atraso na cicatrizao. Se a contagem bacteriana
na ferida exceder 105 microorganismos/g de tecido
ou se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver
presente, a ferida no cicatriza por qualquer meio,
como suturas primrias, enxertos ou retalhos.
Idade: quanto mais idoso o paciente menos flex-
veis so os tecidos. H uma diminuio progressiva
de colgeno.
Hiperatividade do paciente: a hiperatividade di-
ficulta a aproximao das bordas da ferida. O re-
pouso favorece a cicatrizo.
Oxigenao e perfuso dos tecidos: doenas que 4- RETIRADA DOS PONTOS
alteram o fluxo sangneo normal podem afetar a
distribuio dos nutrientes das clulas, assim como
a dos componentes do sistema imune do corpo. Es-
sas condies afetam a capacidade do organismo
de transportar clulas de defesa e antibiticos, o
que dificulta o processo de cicatrizao. O fumo
reduz a hemoglobina funcional e leva disfuno
pulmonar, o que reduz o aporte de oxignio para as
clulas e dificulta a cura da ferida.
Nutrio: uma deficincia nutricional pode dificul-
tar a cicatrizao, pois deprime o sistema imune e
diminui a qualidade e a sntese de tecido de repara-
o. As carncias de protenas e de vitamina C so mais tardiamente, isto , entre o 10 e 12 dias de ps-
as mais importantes, pois afetam diretamente a sn-
Biologia da ferida e cicatrizao
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T
tese de colgeno. A vitamina A contrabalana os
efeitos dos corticides que inibem a contrao da
ferida e a proliferao de fibroblastos. A vitamina
B aumenta o nmero de fibroblastos. A vitamina D
facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na
sntese do colgeno, melhora a resistncia da cica-
triz e destri radicais livres. O zinco um co-fator
de mais de 200 metaloenzimas envolvidas no cres-
cimento celular e na sntese protica, sendo, por-
tanto, indispensvel para a reparao dos tecidos.
Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatriza-
o de ferida em todos os estgios do processo. O
paciente diabtico com neuropatia associada e
aterosclerose propenso isquemia tecidual, ao
traumatismo repetitivo e infeco.
Medicamentos: Os corticosterides, os quimiote-
rpicos e os radioterpicos podem reduzir a cicatri-
zao de feridas, pois interferem na resposta imu-
nolgica normal leso. Eles interferem na sntese
protica ou diviso celular agindo diretamente na
produo de colgeno. Alm do mais, aumentam a
atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais
frgil.
Estado imunolgico: nas doenas imunossupres-
soras, a fase inflamatria est comprometida pela
reduo de leuccitos, com conseqente retardo da
fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausn-
cia de moncitos a formao de fibroblastos defi-
citria.
Alm destes fatores acima mencionados, lon-
gos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgi-
co elevado so tambm aspectos complicadores im-
portantes para o processo de cicatrizao.
De modo geral a retirada dos pontos deve ser
feita entre o 6 e 7 dias de ps-operatrio, para sutu-
ras simples com pontos separados. Nas incises que
seguem as linhas de fora da pele e os pontos foram
dados sem tenso, os pontos podem ser retirados mais
precocemente, em torno do 4 dia de ps-operatrio.
Em suturas intradrmicas contnuas com fios no ab-
sorvveis, os pontos devem permanecer por at 12 dias.
Em condies adversas (infeco, desnutri-
o, neoplasias, diabetes, dficits de vitaminas e oli-
goelementos, etc) os pontos devem ser removidos
operatrio.
263
Biologia da ferida e cicatrizao Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T http://www.fmrp.usp.br/revista

Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Wound biology and healing. Medicina (Ribeiro Preto) 2008;
41 (3): 259-64.

ABSTRACT: A profound knowledge about the complex physiological processes underlying the
cicatrization of wounds is crucial for any surgeon. Here, the following stages of wound regeneration
are emphasized: inflammation, proliferation, and maturation.

keywords: Wound Healing. Wounds And Injuries/Surgery. Surgical Wound. Biology, Wound.
Biology/Wounds and Injuries.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 4 - Araujo ID. Fisiologia da cicatrizao. In: Petroian A. Lies de

Cirurgia, 1 ed., ed interlivros, p. 101-14, 1997.
1 - Fischer JE. Mastery of surgery. Willianas & Willians.
Philadelphia, 5 st. Ed., 2007. Recebido para publicao em 20/08/2008
2 - Brunicard FC Schwartzs principles of surgery. McGrawn
Aprovado para publicao em 30/09/2008
USA, 8 th. ed. 2007.
3 - Mimi Leong MD, Linda G, Philips MD. Cicatrizao. In: Sabiston
- tratado de cirurgia - Courtney M. Townsend Jr MD et al. 17a.
ed. Elsevier, p. 183-207, 2005.

264