Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

BENILTON BEZERRA JR.

Com a virada do sculo, a Reforma Psiquitrica no Brasil deixou

definitivamente a posio de proposta alternativa e se consolidou como o
marco fundamental da poltica de assistncia sade mental oficial. Mais do
que isso, a influncia do seu iderio vem-se expandindo no campo social, no
universo jurdico e nos meios universitrios que formam os profissionais de
sade. Apesar das conhecidas dificuldades enfrentadas pelo sistema de sade
pblica no Brasil, fato que o cenrio psiquitrico brasileiro vem mudando a
olhos vistos. Os mais de mil Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) espalhados
pelo pas vm modificando fortemente a estrutura da assistncia sade mental.
A rede composta por este tipo de equipamento vem substituindo
progressivamente o modelo hospitalocntrico e manicomial, de caractersticas
excludentes, opressivas e reducionistas. Em seu lugar vem sendo construdo
um sistema de assistncia orientado pelos princpios fundamentais do Sistema
nico de Sade (universalidade, eqidade e integralidade), acrescido da proposta
de desinstitucionalizao - cujo alcance ultrapassa os limites das prticas de
sade e atinge o imaginrio social e as formas culturalmente validadas de
compreenso da loucura.
No entanto, a prpria consolidao da Reforma vem trazendo tona
uma quantidade crescente de desafios que precisam ser incorporados agenda
dos campos da Sade Mental e da Sade Coletiva. No h precedente de
implantao de uma reforma deste tipo num pas com as caractersticas
(geogrficas, polticas, sociais) do Brasil. A construo de um sistema assistencial,
um imaginrio cultural e uma rede de laos sociais inspirados nos ideais da
Reforma exige que a imaginao, a criatividade e a reflexo crtica encontrem
uma maneira de delinear com clareza quais so os desafios especficos que
este horizonte de transformao enfrenta nas condies de nosso pas.
Sendo uma proposio de mudana paradigmtica - e no apenas mais
uma proposta de modelo assistencial -, a Reforma Psiquitrica se desdobra em

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007 243

Benilton Bezerra Jr.

vrios planos, situados em diversos campos. No plano assistencial, trata-se de

pensar no apenas formas inovadoras de organizao da ateno, mas tambm
modelos de cuidado e interveno adequados aos novos dispositivos - muito
diferentes tanto dos ambientes hospitalares quanto dos espaos ambulatoriais
tradicionais, e aos novos objetivos - mais abrangentes que os da clnica individual
tradicional. Alm disso, num pas como o Brasil, de dimenses continentais e
enorme diversidade cultural, no possvel construir um modelo assistencial
que sirva igualmente para as megalpoles e as pequenas cidades do interior,
para grandes concentraes populacionais e regies de populao escassa,
como em certas reas amaznicas. As noes de rede e territrio, por exemplo,
que so centrais s proposies da Reforma, no podem ser pensadas de forma
idntica em contextos socioculturais to diferentes como os pequenos municpios
do interior do Nordeste e os imensos bairros de So Paulo ou Belo Horizonte.
Na esfera da clnica (uma dimenso, mas no a nica, do plano
assistencial), os desafios apontam para duas direes: de um lado, preciso
avanar na elaborao de dispositivos tericos e de formas de ao que ao
mesmo tempo retenham o horizonte fundamental da clnica (a ampliao da
capacidade normativa psquica, existencial e social do sujeito) e amplie o alcance
da rede (a constituio de uma clnica ampliada, a incorporao de vrias
categorias profissionais s estratgias teraputicas, o recurso a modalidades de
interveno oriundas de diversas orientaes tericas, etc.). Esse tipo de
discusso , por assim dizer, interior ao campo da Reforma.
De outro lado, existe o debate com os adversrios. O sucesso do
movimento da Reforma pode ser medido em parte pelo fato de que ningum
mais resiste abertamente ao iderio antimanicomial. Mesmo os defensores dos
hospitais psiquitricos que tentam reverter os dispositivos legais e as articulaes
polticas que sustentam o novo cenrio psiquitrico no pas afirmam estar de
acordo com as diretrizes gerais do movimento transformador da assistncia,
centrando suas crticas e reivindicaes no que apresentam como insuficincias
ou inconsistncias do novo modelo assistencial.
A resistncia s propostas reformistas aparece de forma indireta, na
defesa da hegemonia absoluta dos mdicos no campo da ateno sade, na
nfase nos tratamentos biolgicos como nica forma efetiva de tratamento, na
importao acrtica, para a Psiquiatria, do modelo da medicina baseada em
evidncias, no abuso na utilizao da nosografia descritiva dos DSMs, em
detrimento da ateno s dimenses psicodinmica, fenomenolgica e

244 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007

 Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

psicossocial das psicopatologias, e assim por diante. Deste modo, o embate que
nos primeiros anos se centrava na busca de espaos dentro do sistema poltico-
assistencial hoje tende a girar em torno de debates fortemente marcados por
questes de natureza epistemolgica, terica e tica.
Ainda no plano assistencial, h uma dimenso poltica importante,
que se manifesta no esforo de consolidao do poder de induo que os
rgos de coordenao da ateno sade mental precisam exercer para
estimular transformaes nas prticas assistenciais, tanto na rede pblica
quanto na rede privada. Isto implica defender mecanismos e critrios de
financiamento que reforcem as propostas da Reforma - como a construo
de redes territoriais de assistncia, o estmulo a dispositivos do tipo CAPS, a
implantao de programas de moradia e assim por diante.
A induo desse tipo de mudana, no entanto, exige que tenhamos
como avaliar seu impacto, e ainda no dispomos de modelos de avaliao
adequados s necessidades da sade mental, que no pode ser avaliada com
base nos mesmos critrios e medidas utilizados na clnica mdica e na sade
pblica. Na ateno ao sofrimento psquico, preciso encontrar formas de
estimar subjetivamente, e no apenas medir objetivamente, os resultados das
estratgias teraputicas. O estabelecimento de critrios de avaliao
consensualmente aceitos tornou-se hoje um fator crucial de sustentao do
movimento da Reforma.
A formao de recursos humanos outro desafio fundamental. A
maior parte dos novos profissionais da rede formada de jovens que no
passaram pelo processo de luta poltica e ideolgica que envolveu a criao
do movimento antimanicomial, no viveram o intenso intercmbio com figuras
emblemticas desse movimento no nvel internacional, como Basaglia,
Foucault, Rotelli e outros, em suas vindas ao Brasil. Boa parte desses
profissionais se tornou adulta num momento da vida do pas em que as grandes
bandeiras de transformao poltica j tinham se tornado histria, momento
em que a prpria esfera da poltica comeou a experimentar um esvaziamento
que s fez se acentuar desde ento.
Para a primeira gerao de profissionais envolvida na construo da
Reforma, o pano de fundo poltico e ideolgico em que esta construo se dava
era claro, at porque ele abarcava vrias outras reas da vida social, como a
luta contra os resqucios do regime militar e os movimentos reivindicatrios de
setores sociais. O reflexo, junto aos novos profissionais, do esmaecimento da

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007 245

Benilton Bezerra Jr.

poltica, e a hegemonia crescente do discurso tcnico tornam a formao desses

profissionais uma tarefa complexa, pois se de um lado preciso dar-lhes uma
formao terica e tcnica slida, de outro necessrio que ela suscite uma
vocao crtica e criativa, de modo a atender aos desafios que um processo de
transformao contnuo, como a Reforma, impe de modo constante. Isto implica
no apenas o entendimento e a colocao em prtica das polticas e modelos
propostos, como tambm a possibilidade de auto-reflexo, de reavaliao
constante do impacto que o trabalho cotidiano nas atividades assistenciais exerce
sobre a prpria subjetividade - nica forma de combater os insidiosos
manicmios mentais, muito mais resistentes mudana justamente por no
serem objetivos, e sim enraizados em padres cognitivos e pautas afetivas
profundamente internalizadas.
As novas formas de organizao das equipes, a transformao dos papis
destinados aos tcnicos, o trabalho interdisciplinar e intersetorial, a articulao
entre os aspectos clnicos e polticos da ateno psicossocial, o entrelaamento
entre estratgias de cuidado e estratgias de responsabilizao ou interpelao
do sujeito, todos esses so temas cruciais para a formao de profissionais capazes
de levar adiante o processo de transformao defendido pelo iderio reformista.
Nos planos jurdico e poltico, a temtica dos direitos humanos e da
defesa da dignidade da pessoa, presente desde o incio dos movimentos de
contestao da cultura manicomial, tem sido acrescida de iniciativas que avanam
na discusso dos direitos civis e sociais dos portadores de transtornos mentais.
Talvez a caracterstica mais importante do debate atual seja o deslocamento
progressivo do centro de gravidade da discusso, que vem deixando de ser uma
defesa dos mecanismos de proteo jurdica a pessoas com dficit ou
perturbao (trabalho protegido, penso protegida), para se constituir numa
discusso sobre mecanismos jurdicos que possibilitem a incluso civil e social
de pessoas com caractersticas especiais (formas de contratualidade,
mecanismos de responsabilizao) e ampliao de sua autonomia. Em outras
palavras, o debate ultrapassa os limites da argumentao mdica e se insere
progressivamente no debate poltico acerca da insero no campo da cidadania.
No plano sociocultural, o desafio fazer da loucura e do sofrimento
psquico uma questo que ultrapasse as fronteiras do discurso tcnico, e do
saber psiquitrico em especial, insistindo na dimenso existencial e humana que
facilmente se esconde por trs dos jarges e protocolos mdico-psicolgicos,
trazendo para o debate pblico do tema atores de diversos segmentos sociais.

246 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007

 Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

Vrias iniciativas bem-sucedidas tm sido realizadas neste sentido no

pas, tanto a partir das prprias unidades assistenciais (participao de blocos
organizados nos CAPS nos carnavais, presena de grupos musicais em eventos
da cidade, etc.), quanto fora delas. Filmes como Bicho de sete cabeas (2001),
de Laiz Bodanski, e Estamira (2004), de Marcos Prado, matrias jornalsticas
sobre a transformao de manicmios (como o de Barbacena) so exemplos
de como a arte e o jornalismo se tornaram atores fundamentais no processo de
sustentao social do iderio da Reforma.
Mais do que buscar a aceitao de uma nova poltica assistencial, o
desafio nesse campo produzir uma nova sensibilidade cultural para com o
tema da loucura e do sofrimento psquico. Trata-se de promover uma
desconstruo social dos estigmas e esteretipos vinculados loucura e figura
do doente mental, substituindo-os por um olhar solidrio e compreensivo sobre
a diversidade e os descaminhos que a experincia subjetiva pode apresentar,
olhar fundado numa atitude de respeito, tolerncia e responsabilidade com aqueles
que se encontram com sua normatividade psquica restringida.
Os trs artigos que se seguem retomam, cada um a seu modo, esses
desafios como tema de reflexo. Em Rodas de conversa sobre o trabalho na
rua: discutindo sade mental, Izabel Cristina Rios descreve uma experincia
realizada na periferia de So Paulo com agentes comunitrios de sade
integrados ao Programa de Sade da Famlia. Esses profissionais esto na ponta
da ateno sade mental, e sua atuao pode ser decisiva, no s no
encaminhamento precoce e bem-feito de situaes clnicas que exijam
atendimento especializado - casos de psicose, perturbaes ps-parto, autismo
infantil, etc. - como tambm na imensa maioria das situaes de sofrimento
psquico em que uma interveno sensvel e cuidadosa pode abrir caminhos
para solues que no necessariamente envolvam tratamento especializado,
reduzindo muito o processo de patologizao e medicalizao que o sistema de
sade formal tende a estimular.
Os agentes comunitrios ocupam uma posio especial, na interface
entre o campo mdico e a vida social, entre o discurso competente e a sabedoria
popular, entre a ao tcnica e a mobilizao de recursos da prpria comunidade,
e com isto se habilitam a exercer papel fundamental no cuidado do sofrimento
psquico. Para que possam dar conta desse desafio, preciso dar-lhes mais do
que uma formao tcnica bem-feita - conceitos e prticas bsicas em sade
mental. necessrio que se oferea a eles a possibilidade de uma formao

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007 247

Benilton Bezerra Jr.

continuada, que envolva no apenas o ensino formal, mas tambm a anlise dos
casos e situaes atendidas que possibilite uma discusso sobre como sua prpria
subjetividade intervm e afetada em sua prtica cotidiana, situando o centro
de sua atuao no espao relacional, na trama interpessoal, na rede de lugares
que compartilham com a populao atendida.
O essencial da experincia relatada no artigo a valorizao de um
aspecto cuja importncia quase nunca reconhecida: o cuidado para com os
profissionais e a transformao de sua experincia em fonte preciosa de informao
para a gesto e a formulao de propostas de ateno. Essa valorizao resulta
numa profunda mudana no papel exercido por esses profissionais, que passam a
ocupar o lugar (e sentirem a importncia de serem) protagonistas, e no apenas
auxiliares, nas estratgias de ateno sade. A riqueza do trabalho ultrapassa
em muito as fronteiras dos programas de sade da famlia, sendo de interesse
para todos os nveis dos programas de sade mental.
O artigo Modos de subjetivao dos trabalhadores de sade mental
em tempos de Reforma Psiquitrica, de Henrique Caetano Nardi e Tatiana
Ramminger, tambm aborda o papel dos trabalhadores na psiquiatria da Reforma,
insistindo na tese de que os modos de subjetivao dos profissionais que militam
nos novos dispositivos jogam um papel decisivo na sustentao e no
aprofundamento das propostas reformistas. Isto exigido pela prpria natureza
das propostas, que no se restringem a modificaes de ordem tcnica ou
organizacional, girando, na verdade, em torno da construo social de uma
nova relao com a loucura e o sofrimento mental.
Neste sentido, os autores descrevem um deslizamento histrico desta
relao, que passou do modelo religioso da salvao do louco (no perodo colonial)
para o modelo mdico da cura e do reparo (a partir do fim do sculo XIX), para
chegar s proposies reformistas que buscam uma superao deste modelo,
no por uma recusa romntica do sofrimento provocado pela loucura, mas pela
insistncia na incluso das formas de ateno fundadas no paradigma do cuidado
(e no apenas na busca da cura) e na ancoragem das estratgias assistenciais e
culturais de confronto com a loucura no processo mais geral de ampliao do
exerccio da cidadania. Ora, isto implica a existncia de profissionais de sade
mental capazes de levar em conta esta caracterstica especial da psiquiatria: a de
ser um campo essencialmente atravessado por determinantes biolgicos,
influncias culturais, jogos de verdade, paradigmas tericos, dinmicas sociais,
lutas econmicas e seus reflexos poltico-assistenciais, e assim por diante.

248 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007

 Desafios da Reforma Psiquitrica no Brasil

Em suma, o desafio imposto pela Reforma exige a formao de

profissionais dotados de capacidade de reflexo crtica - elemento indispensvel
para a superao das imensas dificuldades inerentes ao trabalho (desvalorizao
do servidor pblico, investimentos aqum do necessrio) - e para a sustentao
de uma prtica de cuidado que se constitua como um exerccio de transformao
para todos os envolvidos: pacientes, profissionais e as redes sociais em volta
deles. S isto permite manter a esperana de construo de uma nova atitude
epistemolgica e tica frente ao fenmeno da loucura.
justamente a natureza das premissas ticas existentes na proposta
de desinstitucionalizao - elemento nuclear da Reforma - que Maria Gabriela
Godoy e Maria Lcia Bosi apresentam e discutem em A alteridade no discurso
da Reforma Psiquitrica brasileira face tica radical de Lvinas. Em seu
artigo, as autoras pem o centro de gravidade da desinstitucionalizao na idia
de desconstruo e na concepo de alteridade, que elas analisam a partir de
uma reflexo sobre a tica radical encontrada na obra de Emmanuel Lvinas.
As autoras mostram como desinstitucionalizao um termo que se presta a
mais de uma interpretao: desospitalizao, desassistncia ou desconstruo -
sendo apenas esta ltima a adequada s premissas e projetos inscritos no iderio
da Reforma. Essa adequao est no fato de a desconstruo da cultura
manicomial implicar uma transformao radical dos pressupostos nos quais se
baseia a aproximao loucura moldada nos ltimos sculos no Ocidente,
marcada pelo racionalismo na definio do sujeito, pela abordagem
tecnocientfica do sofrimento e pela lgica de excluso social e simblica da
diferena exibida pela experincia dos loucos.
O movimento antimanicomial uma das formas de luta contra a excluso
e a favor da tolerncia e respeito pela diferena. Neste sentido, a abordagem
de Lvinas ilumina um aspecto fundamental do projeto reformista, que o
caracteriza em relao a outros movimentos de ampliao do campo da
cidadania. Como salientam as autoras, na perspectiva levinasiana a alteridade
pensada de forma radical, como diferena inassimilvel e irredutvel. O Outro
- figura multiforme desta alteridade - no um plo em relao ao qual o eu
possa entrar em sintonia, num movimento de aproximao que reduziria a
assimetria inicial. O Outro, para Lvinas, o radical e essencialmente diferente,
o desconhecido, o estranho, o estrangeiro, o inimigo, o no-representvel, o que
no sou, no experimento, no imagino. O Outro a exterioridade radical,
irredutvel e inabsorvvel, mas que - por sua prpria exterioridade - se revela
como fundamental para a prpria constituio e sustentao da experincia do

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007 249

Benilton Bezerra Jr.

mim-mesmo. A relao com o Outro, neste sentido, fundante e conclama o

mim-mesmo responsabilidade por tudo aquilo que, no sendo idntico a ele, o
constitui e sustenta.
A loucura uma das figuraes desse Outro. Portanto, uma proposta
inspirada nas proposies levinasianas no pode se restringir denncia de
excluso cultural do louco e defesa de seus direitos civis, sociais e polticos.
Ela precisa se apoiar numa reconfigurao profunda da relao com a alteridade
radical, o Outro. Essa reconfigurao molda de maneira diferente nossa prpria
experincia subjetiva, na medida em que este Outro se expressa no apenas na
experincia do louco, mas tambm nas fmbrias, desvos e mistrios que habitam
a experincia de todos ns. Esta perspectiva terica, portanto, amplia o alcance
tico e poltico contido nas propostas da Reforma, uma vez que seu horizonte
ultrapassa os limites da simples assimilao do louco realidade social
compartilhada, projetando uma transformao profunda de nossas concepes
e relaes com a subjetividade.
Ultrapassada a fase de resistncia e proposies alternativas, o projeto
reformista encontra-se de certo modo numa encruzilhada: ou aprofunda seu
movimento - deixando claro seu horizonte tico e seu projeto de transformao
social e subjetiva -, ou corre o risco de deixar-se atrair pela fora quase irresistvel
da burocracia e da institucionalizao conservadora.
Os artigos aqui publicados, pelos temas que abordam e pela perspectiva
que adotam, certamente contribuem para o diagnstico e o enfrentamento dos
desafios que encontramos na construo de uma sociedade que deixe para trs
a histria da cultura manicomial.

NOTA


Psiquiatra, doutor em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; professor
adjunto no Departamento de Polticas e Instituies de Sade do IMS-UERJ; membro da
direo do Instituto Franco Basaglia. Endereo eletrnico: benilton@superig.com.br.

250 PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(2):243-250, 2007