Eventos adversos nos cuidados

sade
Walter Mendes
 Conceito

Eventos adversos nos cuidados sade

Segurana do paciente

Qualidade em sade
Segurana do paciente

e ?
a d
v i d
o
n
s to
I
Linha do Tempo
460 AC 1818 - 1865 1820 1910 1869 1940 1919-2000

Primum Febre Dama da Acreditao Estrutura

Non Puerperal Lmpada Hospitalar Processo
Nocere Resultado

Hipcrates Ignaz Florence Ernest Avedis

Semmelweis Nightingale Codman Donabedian
Linha do Tempo
Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000

Variaes Estudos sobre Revises Diretrizes Clnicas Segurana do

na prtica inadequao Sistemticas Baseadas em Paciente
mdica procedimentos Evidncias
mdicos
Wennberg Rand Cochrane
Corporation
Dimenses da Qualidade www.proadess.cict.fiocruz.br

Donabedian Proadess
Efetividade Efetividade
E
Eficincia Eficincia Q
Acessibilidade Acesso U
Otimizao Aceitabilidade I
Legitimidade Continuidade D
A
Eficcia Adequao D
Respeito aos direitos das E
pessoas
Segurana do paciente
Equidade
A Complicada taxonomia

Erro
Evento adverso
Evento sentinela
Hospital sentinela
Near miss
Incidente, risco, segurana
do paciente e etc
Incidente http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

Evento ou circunstncia que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano
desnecessrio ao paciente. Podem ser
oriundos de atos intencionais ou no-
intencionais.

Erros so, por definio, no-intencionais

Risco: probabilidade de um incidente
ocorrer
 Incidente

Circunstncia Near Incidente com

Incidente
Notificvel Miss dano
sem dano
(Eventos adversos)

No aconteceu o incidente, Incidente que atingiu

mas um evento com Incidente que
Incidente que no o paciente e causou
expressivo potencial para atingiu o paciente,
atingiu o paciente dano
dano ao paciente mas no causou dano
Circunstncia Notificvel
Incidente com potencial dano ou leso (um desfibrilador
numa sala de emergncia que no est funcionando);

Near Miss
Incidente no atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e este incidente foi detectado antes de ser infundido);

Incidente sem dano

Incidente atinge o paciente, mas no causa
dano (uma bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e nada acontece com o
paciente);

Incidente com dano (Eventos adversos)

Incidente atinge o paciente e resulta em leso
ou dano (uma bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado, foi infundida e o paciente
morreu com uma reao hemoltica)
Glossrio
Evento Sentinela (JCI) - Ocorrncia inesperada que implique em morte
ou perda grave e permanente de funo. Erro de medicao um evento
sentinela, que significa qualquer evento evitvel que possa levar a um uso
inadequado de um medicamento ou que ponha em risco a segurana do
paciente
Evento adverso (JCI) - Ocorrncia imprevista, indesejvel ou
potencialmente perigosa na instituio de sade. Ver tambm evento
sentinela.
Erro de Medicao definido como algum erro que ocorre durante a
prescrio, transcrio, dispensao, administrao e monitoramento da
medicao e que pode resultar em
leso ou dano no paciente (Bates DW,
Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L.
Relationship between medication errors and adverse
drug events. J Gen Intern Med 1995; 10(4): 199205.
Abordagem do erro - James Reason
Pessoal - busca-se identificar a existncia de
negligncia, desateno, descuido, falta de
conhecimento, de experincia, desmotivao (names,
blames, shames).
Tendncia de esconder o erro

Sistmica
falhas latentes (exgenas)
falhas ativas (endgenas).
Slips/Mistake - Ao/Omisso
Swiss Cheese Model (Reason)
 3- A histria clnica com alergia
penicilina, mas foi dada e o
paciente teve reao alrgica

Evento
Adverso

Erro

1 - Nenhuma histria de alergia

penicilina e foi dada e o paciente
teve grave reao alrgica.
2- Penicilina dada na dose de 500mg,
ao invs dos 250 mg prescritos.
O paciente nada sofreu.
Alguns eventos sentinela notificados para JC 1995 2010 N %

Morte inexplicada ou inesperada. 201 3,0

Perda de funo permanente 209 3,1
Erro na cirurgia de local ou de paciente 908 13,4
Reao transfusional ??146 2,2
l ?
Erro de medicao
e a 547 8,1
Suicdio
r 804 11,9
Morte materna r o 94 1,4
m e
Eventos anestsicos
n 100 1,5
Fogo
t e 102 1,5
Complicaes durante a cirurgiaEesps operatrio 734 10,8
Ataque 256 3,8
Atraso no tratamento 580 8,6
Alta revelia 99 1,5
Queda 436 6,4
Reteno no intencional de corpo estranho 360 5,3
Outros eventos 799 11,8
 Detectando Eventos Adversos
Jha J Am Med Inf Assoc 1998 O'Neil Ann Int Med 1993

Mtodo EA/1000 admisses

1. Notificao de Eventos 5
2. Reviso retrospectiva de pronturios 30
3. Relatrios voluntrios estimulados 30
4. Automated Flags 55
5. Reviso diria de pronturios 85
6. Automated Flags e reviso diria de
pronturios 130
7. Trigers Tool (rastreadores) 400
Incidncia e Negligncia
(estudos com foco mdico legal)

Estudos Incidncia Negligncia

California 1977 4.6 -

Nova York 1984 3.7 25%

Utah Colorado 1992 2.9 32%

Incidncia e evitabilidade (estudo com
foco em melhoria de qualidade)
Estudos Incidncia Evitabilidade
Austrlia 1992 16,6 51%
Nova Zelndia 1998 12,9 37%
Inglaterra 1999-2000 10.8 48%
Canad 2000 7.5 37%
Dinamarca 2001 14.5 40%
Frana 2002 9.0 27%
Incidncia e evitabilidade (estudos com foco em melhoria
de qualidade publicados aps reviso)

Estudos Incidncia Evitabilidade

Espanha 2005 8.4 -
Sucia 2003 - 2004 12.3 70%

Holanda 2004 5,7 40%

Brasil 2003 7.6 66.7%

Amostra
Foi selecionada uma amostra aleatria simples de pacientes internados em
3 hospitais pblicos, gerais e de ensino do estado do Rio de Janeiro, no ano
2003.

Os hospitais foram escolhidos pela sua voluntariedade, disponibilidade e o

nvel de completude de seus pronturios

Foram excludos da amostra:

<18 anos,
<24 horas de permanncia,
casos psiquitricos
Foram includos na amostra:
Os casos obsttricos
Resultados

Houve 27350 internaes em 2003. A amostra foi de 1628 pronturios.

A internao analisada (internao ndice) foi a ltima internao ocorrida
em 2003 (data da admisso no hospital).
1103 pronturios elegveis e 438 (27%) inelegveis:
1,3% por data de admisso diferente de 2003;
17,5% <24 horas
8,1% <18 anos.

5,3% de perda.
Incidncia de EAs e a proporo de EAs
evitveis

Eventos Adversos Incidncia %(n) IC 95% Evitveis %(n)

Ao menos 1 EA todos os
casos 7,6 (84) 6,1-9,2 66,7 (56)

Ao menos 1 EA - excludos
os casos obsttricos 8,6 (76) 6,9-10,2 65,7 (50)
Estimativa da incidncia e evitabilidade
de EA
Casos
Casos Casos com EAs
com pEA com EAs Evitveis
n = 451 (40,9%) n = 84 (7,6%) n = 56 (65.7%)

Estimativa de Estimativa de
pacientes com pac. com EAs
EA evitveis
n = 2078 n = 1386

Com EAs
SIH-SUS em 2008, Com EA evitveis
Brasil 844.109 563.020
11.109.695 internaes Pacientes pacientes
Origem do Evento Adverso Total de Casos (%)

Cirurgia 35,2

Procedimento mdico 30,6

Diagnstico 10,2

Obstetrcia 8,3

Medicamentos 5,6

Fratura 1,9

Anestesia 0,9

Sistema 6,5

Outros 0,9

Total 100
 Local de ocorrncia do EA
Local da ocorrncia do Evento Adverso Total de Casos (%)

Dentro do servio de emergncia 1

Na UTI 11,9

Na enfermaria 48,5

Na rea de servio 1

No centro cirrgico 34,7

Na sala de parto 1

Na sala de procedimentos 1

Em outro local 1

Total 100
 Comparao de resultados
Caractersticas/Estudo entre o estudo
Brasileirobrasileiro,
% CAES%
excludos os casos obsttricos, e o CAES.
Incidncia de EAs 8,6 7,5
Proporo de EAs evitveis 65,7 36,9
Diagnstico 10,2 0,5
Cirrgico 35,2 34,1
Fraturas 1,9 2,2
Origem do EA Anestsico 0,9 1,9
Obsttrico 8,3 0,2
Procedimentos mdicos 30,6 7,2
Medicamentoso 5,6 23,6
Sistema 6,5 3,0
EA no citados em outros 0,9 19,9
itens
EA decorrente da ao 65 42.9 (49.2)
EA decorrente da omisso 35 57.1 (50.8)
O que fazer?

Ampliar a pesquisa
Criar as condies para o
desenvolvimento de uma
poltica de segurana do
paciente
Poltica Nacional de Segurana do
Paciente

Acesso
Direitos Humaniza SUS
Segurana do Paciente ?
Instrumentos de reduo de EAs

Eventos Sentinela (Root Cause

Analysis, Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA))
Protocolos clnicos
Dose unitria de medicamentos
Pronturio eletrnico
Empowerment
Outros
 Organizao-chave Sigla Site

Institute of Medicine IOM www.iom.edu

The Joint Commission -- www.jointcommission.org
National Quality Forum NQF www.qualityforum.org

Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ www.ahrq.gov

RAND Corporation RAND www.rand.org

World Alliance for Patient Safety WHO www.who.int/patientsafety/en

Alliance
WHO Collaborating Center for Patient Safety -- www.ccforpatientsafety.org

Institute for Healthcare Improvement IHI www.ihi.org

Australian Patient Safety Foundation APSF www.apsf.net.au

Australian Commission on Safety and Quality in The www.safetyandquality.org

Health Care Commission
ACSQHC
National Patient Safety Agency NPSA www.npsa.nhs.uk
Mendes W, Travassos C, Martins M, Marques PM. Adaptao dos
instrumentos de avaliao de eventos adversos para uso em hospitais
brasileiros. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(1): 55-66;

Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronha JC. Reviso dos estudos de

avaliao da ocorrncia de eventos adversos em hospitais. Rev Bras
Epidemiol 2005; 8(4): 393-406;

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of

adverse events in hospitals in Brazil. International Journal for Quality in
Health Care 2009; 21: 279-284;